Raspunsul imun mediat celular in neoplasmul de col uterin

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE 

“GR. T. POPA IAŞI” 

REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT 

Răspunsul imun mediat celular în neoplasmul de 

col uterin 

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC 

PROF. UNIV. DR. Carasevici Eugen 

2009 

DOCTORAND 

Ancuţa Gigel-Eugen 

Cercet. Ştiinţ. Grd. III.

CUPRINS 

1 

Răspunsul imun mediat celular în neoplasmul de col uterin 

Rezumat 

CAPITOLUL I .......................................................................................................................... 3 

MECANISME IMUNO-PATOGENICE IMPLICATE ÎN NEOPLASMUL DE COL 

UTERIN ..................................................................................................................................... 3 

CAPITOLUL II ........................................................................................................................ 8 

DIAGNOSTICUL CLINIC ŞI PARACLINIC ÎN NEOPLASMUL DE COL UTERIN ........ 8 

CAPITOLUL III ..................................................................................................................... 11 

CONCEPTE TERAPEUTICE ÎN NEOPLASMUL DE COL UTERIN ............................... 11 

CAPITOLUL IV ..................................................................................................................... 12 

STUDIUL INFILTRATULUI INFLAMATOR ŞI MARKERILOR TUMORALI ÎN 

NEOPLASMUL DE COL UTERIN ....................................................................................... 12 

SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII ..................................................................... 13 

MATERIAL ŞI METODĂ ................................................................................................... 14 

REZULTATE ....................................................................................................................... 15 

CAPITOLUL IV ..................................................................................................................... 49 

CONCLUZII ........................................................................................................................... 49 

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ............................................................................................ 53

INTRODUCERE 

2 


Rezumat 

Cancerul de col uterin este o afecţiune cu o incidenţă şi o rată a mortalităţii mult 

crescute, fără a putea fi eliminat, dar care a înregistrat un declin în ultimele decade datorită 

introducerii în practică ginecologica a programelor de screening pentru citologia cervicală 

(doar în SUA fiind diagnosticate anual circa 1 milion de femei cu ajutorul examenului 

citologic vaginal), recunoaşterii precoce a leziunilor preinvazive (prin accesibilitatea 

examenului direct al colului uterin şi studiului histologic) şi a unui tratament eficient al 

acestora, ameliorînd supravieţuirea şi calitatea vieţii femeilor. 

Recentele progrese realizate in domeniul imunologiei, geneticii medicale si biologiei 

moleculare au permis demonstrarea rolului central al infectiei cu Human Papillomavirus 

(HPV) in etiopatogenia leziunilor cervicale intraepiteliale (CIN) si a neoplasmului de col 

uterin (NC). 

Răspunsul imun celular antitumoral local presupune intervenţia celulelor 

mononucleare imunocompetente care se acumulează în şi peritumoral; aceste celule alcătuiesc 

ceea ce cunoaştem sub denumirea de infiltrat limfocitar tumoral (Tumor infiltrating 

Limphocytes, ILT). 

Informaţii detaliate asupra ILC în cancerul cervical sunt de importantă crucială întrucît 

se ştie în prezent că iniţierea şi evoluţia bolii sunt strict dependente de statusul sistemului 

imun celular. Infecţia persistenţă HPV, condiţie necesară dar nu suficientă pentru dezvoltarea 

cancerului cervical, reflectă de fapt un răspuns imun ineficient şi insuficient; de aici rezultă 

ideea manipulării celulelor imune şi implicit a răspunsului imun în direcţia combaterea 

infecţiei HPV sau chiar a cancerului cervical. Această face ca o cunoaştere exactă a numărului 

şi distribuţiei celulelor imune să fie esenţială pentru dezvoltarea şi evaluarea imunoterapiei, 

dar, în acelaşi timp,avînd şi răsunet asupra prognosticului [4, 5, 8, 9, 10]. 

Mecanismul prin care celulele infectate cu HPV scapă sau supravieţuiesc răspunsului 

imunconducînd în cele din urmă la carcinom cervical invaziv este reprezentat de implicarea 

citokinelor prin producerea locală a acestora sau tipul de răspuns imun pe care îl declanşează 

cît şi prin amplitudinea acestuia. 

Prezenta si persistenta infectiei HPV nu este suficienta pentru dezvoltarea NC, fiind 

necesara implicarea cofactorilor etiologici (genetici, nongenetici), intre care raspunsul imun 

mediat celular(RIC) la infectia virala este determinant. 

Incidenţa cancerului de col uterin a scăzut simţitor în ţările industrializate, dar ramine 

in continuare a două cauza de deces ( prin cancer ) la femeile din intraga lume. 

În acest sens în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Cuza Voda” 

Iaşi au existat preocupări în ce priveşte diagnosticul precoce prin citologie şi conduită în 

leziunile precanceroase şi cancerul de col uterin încă din anul 1990. Acestea s-au îndreptat în 

special asupra implicaţiilor pe care le are infecţia HPV în carcinogeneză colului uterin, 

tipurile virale existenţe la noi, grade şi timp de evoluţie a leziunilor preinvazive către 

carcinom invaziv, cocarcinogenii implicaţi etc 

Există studii în colaborare cu Institutul de Virusologie al Academiei Române în 

legătură cu mecanismele celulare şi moleculare implicate în regresia displaziilor severe de col 

uterin. 

Astfel, cercetarea pe care am realizat-o în cadrul acestei teze de doctorat, reprezintă o 

continuare a celor deja existenţe în cadrul instituţiei în care lucrez, în scopul determinării unei 

căi mai noi şi mai sigure pentru viitoarele investigaţii întreprinse şi a identifica un tratament 

adaptat realităţii specifice ficarei paciente. 

Luînd în considerare toate aceste date, în lucrarea de faţă am fost în primul rînd 

interesaţi de evaluarea răspunsului imun celular anti-tumoral local prin analiză cantitativă a 

populaţiilor celulare ce alcătuiesc infiltratul imun peri şi intratumoral.

3 


Rezumat 

Am fost deopotrivă interesaţi de compararea răspunsului imun celular local în diferite 

tipuri histologice ale cancerului cervical şi diferite stadii evolutive/clinice FIGO precum şi de 

valoarea potenţială a acestor diferenţe că factor de predicţie a prognosticului sau ca model 

pentru imunoterapie adjuvantă. 

De asemenea, am urmărit identificarea de posibile corelaţii între răspunsul imun 

celular în situ şi markeri de agresivitate şi proliferare tumorala, respectiv KI67, CD34, Ecadherina, 

ca şi rolul acestora în determinarea prognosticului cancerului de col. 

Datele obţinute în urmă acestor cercetări de laborator, au fost prelucrate prin metode 

variate de analiză statistica, prezentate în capitolele tezei mele de doctorat, atingerea scopului 

lucrării, demonstrînd valoarea şi utilitatea lor în atingerea scopului propus iniţial, făcînd 

posibilă evocarea concluziilor şi scoaterea în relief a elementelor de noutate. 

CAPITOLUL I 

MECANISME IMUNO-PATOGENICE IMPLICATE ÎN 

NEOPLASMUL DE COL UTERIN 

Numeroasele studii epidemioplogice efectuate în ultimele doua decenii au demonstrat 

implicarea a diferiţi factori etiologici în determinismul neoplaziei cervicale intraepiteliale 

(CIN) şi al cancerului cervical (CC). Acesti factori de risc au fost clasificaţi în funcţie de 

legătura de cauzalitate (directă, indirectă), precum şi posibilitatea de a putea fi modificaţi 

(modificabili, nemodificabili). 

Intre factorii cu cauzalitate directă reţinem: 

comportamentul sexual/ activitatea sexuală 

infecţiile cu transmitere sexuală: 

infectia cu Human Papilloma Virus (HPV), deţine rol major, fiind detectată 

în peste 90% din cancerele cervicale, în special tipurile HPV-16, 18, 31, 

33, 45; 

factorii biologici şi de mediu 

factorii socio-economici si psiho-sociali 

INFECTIILE TRANSMISIBILE SEXUAL IN ETIOPATOGENIA 

NEOPLAZIEI CERVICALE: 

infectia cu chalamidia trachomatis 

infectia cu Herpes simplex virus tip 1 (HSV-1) 

co-infectia hiv/hpv 

CONCEPTE MODERNE ALE IMPLICARII HPV IN PATOGENIA 

NEOPLAZIEI CERVICALE 

Structura HPV: 

Toate tipurile HPV(100 identificate, circa 30 cu potential inductor NC) au structura 

similara: genom(ADN dublu catenar circular) si capsida virala(structura eicosaedrica, 

alcatuita din proteine majore, L1, si minore, L2). Genomul HPV cuprinde trei regiuni 

principale: regiunea initiala E1-E8, „early region” (responsabila de transcriptie, replicare si 

transformare, evenimente precoce ale ciclului viral; E6 si E7 sunt esentiale pentru 

oncogeneza); regiunea terminala L1-L2, „late region” (codifica proteinele structurale ale 

capsidei); regiunea de control, „upstream regulatory region” (contine elemente reglatoare ale 

replicarii si transcriptiei secventelor regiunii initiale, participind la raspunsul specific HPV). 

Toate tipurile HPV au structură şi organizare genomica similară: sunt virioni cu un 

genom ADN dublu catenar circular, constituit din circa 8000 perechi de baze, înconjurat de 72

4 


Rezumat 

capsomere, şi o capsida virală cu structură eicosaedrica, alcătuită din proteine minore şi 

majore [30, 31]. 

Informaţia genetică este codificată pe o singură spirală, iar procesul transcripţiei are 

loc pe direcţia acelor de ceasornic pornind de la o singură regiune promotor (P97). 

Genomul HPV, cu configuraţie episomala, conţine ADN dublu catenar şi poate fi 

clasificat din punct de vedere funcţional în trei regiuni [30, 31, 32, 33]: 

-regiunea genica initiala (early region) E1-E8 

-regiunea genica terminala (late region) L1-L2 

-regiunea de control (control region, upstream regulatory region) URR 

tipuri de HPV: 

HPV cu risc scazut de malignitate, prototipul fiind HPV-6 şi -11, tipuri asociate cu 

dezvoltarea condiloma acuminată la nivel cervical şi neoplazie cervicală intraepiteliale 

de severitate joasă (CIN1). Grupa include şi tipurile HPV-42 şi 44, evidenţiate foarte 

rar sau chiar ocazional în infecţiile genitale. Nu se asociază niciodată cu cancerul 

cervical invaziv; 

HPV cu risc inalt de malignitate, avînd ca reprezentanţi HPV-16 şi -18, tipuri 

decelate în procent de 50 pînă la 80% din neoplaziele cervicale severe (CIN2, CIN3) şi 

în proporţie de pînă la 90% din cancerele cervicale; de asemenea pot fi incluse în 

această grupă şi HPV-31, -33, -35, -39, -45, -51, -52,- 56, -58,- 59,- 66 şi -68 [Ayan 

2009]. 

Modalitati evolutive ale infectiei cu HPV: 

- infectie virală latentă 

- infecţie activă 

E7: 

INTEGRAREA 

ONCOGENELOR 

GENOMULUI VIRAL SI EXPRESIA 

. 

Integrarea HPV are două consecinţe majore dependenţe de expresia oncogenelor E6 şi 

imortalizarea celulei gazdă infectate („salvarea” de la senescenţă), 

prin inhibarea procesului de apoptoza şi 

inducerea anomaliilor cromosomiale (între care aneuploidia este 

cea mai importantă) şi instabilităţii genomice. 

MECANISMELE CARCINOGENEZEI INDUSE DE HPV 

Teoria carcinogenezei indusă de HPV este un proces lent care include 4 paşi [30, 31]: 

a. infecţia cu un subtip HPV cu risc crescut; 

b. instalarea unei infecţii persistente cu HPV; 

c. transformarea keratinocitelor în celule neoplazice invazive; 

d. transformarea maligna a neplaziei intraepiteliale în cancer invaziv. 

Evenimentele patogenice ce conduc la apariţia şi dezvoltarea neoplaziei cervicale 

HPV-induse implică anumite etape (figură nr.1)

INOCULARE 

INCUBATIE 

(1-8 luni) 

ISTORIA NATURALA A INFECTIEI HPV 

Leziune initiala Raspuns imun Cca 9 luni 

CRESTERE 

ACTIVA 

(3-6luni) 

RASPUNS 

GAZDA 

(3-6luni) 

5 


Rezumat 

Stadiu 

tardiv 

Fig. nr. 1. Evolutia naturala a infectiei HPV 

REMISIUNE 

CLINICA 

INFECTIE PERSISTENTA/ 

RECURENTA 

Etapele evoluţiei naturale a infecţiei HPV sunt următoarele: 

-infectia virala latenta. 

-infectia virala productiva 

raspunsul imun al gazdei. 

Un răspuns imun competent presupune următoarea secvenţa de evenimente: 

recunoaşterea şi procesarea antigenelor virale de către celulele prezentatoare de 

antigen activate (în special celulele Langerhans), migrarea acestora în ganglionii 

limfatici regionali, activarea limfocitelor T nediferenţiate, apariţia limfocitelor T HPVspecifice 

citotoxice, cu rol în distrugerea celulelor HPV-infectate, reducerea 

dimensiunii leziunii şi eventual clearance-ul acesteia (figura nr. 2). 

HPV 

↓SUPRAVEGHEREA IMUNA PERSISTENTA HPV 

CELULE BAZALE EPITELIALE 

CELULE BAZALE EPITELIALE 

HPV HPV LATENT – MORFOLOGIC NORMAL 

ATIPIE SCUAMOASA 

ATIPIE SCUAMOASA 

CIN1/2, CIN1/2, PAPILOAME 

•REPLICARE •REPLICARE ADN ADN VIRAL VIRAL 

EPISOMAL EPISOMAL 

•PROLIFERARE •PROLIFERARE EPIT EPIT SCUAM SCUAM 

VIRSTA 

20 20 

Fig. nr. 2. Implicarea HPV in neoplazia cu severitate joasa (CIN I si II) 

25 25 

30 30 

45 45

6 


Rezumat 

Figura 3 reda un potential model patogenic si terapeutic pentru cancerul cervical. 

Cofactori: 

ACO ACO 

Paritatea 

Fumat 

Nutritie 

Factori gazda 

(HLA, p53) p53) 

EXPUNERE 

HPV HPV 

INFECTIE/CIN I 

INFECTIE/CIN I 

CIN II 

CIN II 

CIN CIN III/ III/ CARCINOM 

IN IN SITU SITU 

CANCER 

VACCIN 

PROFILACTIC 

INFECTIE 

PERSISTENTA 

VACCIN 

TERAPEUTIC 

Fig. nr. 3. Modelul mecanismelor patogenice ale cancerului cervical si posibilele 

interventii terapeutice 

Raspunsul imun mediat celular in infectia genitala cu HPV 

Mecanismele imuno-celulare implicate în patogenia neoplaziei de col uterin şi, în 

special, cele legate de persistenţă infecţiei cu HPV, dezvoltarea displaziei cervicale şi 

progresia spre cancer cervical invaziv, constituie încă o provocare pentru numeroşi cercetători 

şi clinicieni. 

Rolul esenţial în răspunsul imun la infecţia genitală cu HPV îl deţine imunitatea 

celulară, în cele ce urmează acesta fiind detaliat. 

IMUNITATEA CELULARA ANTIVIRALA IN CONDITII NORMALE 

Este recunoscută următoarea secvenţialitate: 

Penetrarea virusului si infectarea celulelor tinta 

Interventia imunitatii locale 

Aparitia raspunsului imun specific eficient sau raspunsului imun adaptativ 

(tolerabilitate) 

MECANISMELE RASPUNSULUI IMUN IN INFECTIA HPV 

Penetrarea HPV in tractul genital 

Cele mai susceptibile la infecţia HPV s-au dovedit celulele epiteliale bazale cervicale, 

în special joncţiunea scuamo-columnara. Celulele bazale infectate prezintă semne de afectare 

dar îşi continuă procesul de diferenţiere şi migrare spre suprafaţa epiteliala; genele regiunii 

terminale, L1 şi L2, sunt exprimate în straturile celulare diferenţiate, nivel la care are loc şi 

sinteză proteinelor capsidei virale (L1 şi L2) şi asamblarea particulelor virale [11, 47]. Infecţia

7 


Rezumat 

HPV, în mod particular cu tipuri cu risc oncogenic crescut, poate progresa spre: displazie 

cervicală moderată HPV-indusă (CIN II), displazie cervicală severă (CIN III) şi, eventual, 

cancer invaziv. În keratinocitele transformate malign şi imortalizate, genele HPV sunt 

integrate în cromozomii celulei gazdă, proteinele E6 şi E7 fiind exprimate şi legindu-se de 

proteinele supresoare tumorale p53 şi pRB [11, 32, 47, 69]. 

Disfunctia imuna locala 

HPV induce disfuncţie imună locală caracterizată prin scăderea numărului CPA intraepiteliale 

şi limfocitelor T citotoxice. Practic, infecţia HPV va interfera cu funcţia 

normală de supraveghere imună, atât în fază de prezentare antigenică cît şi în etapa 

efectorie, de activare a limfocitelor T citotoxice şi a limfocitelor B, cu producere de 

autoanticorpi specifici. Mecanismul prin care se produce această interferare a 

procesului de supraveghere imuna nu este pe deplin elucidat, intervenţia citokinica 

fiind însă elementul de referinţă. 

scaderea numarului si capacitatii de prezentare antigenica a celulelor 

Langerhans. 

Mb. 

bazala 

Cervix normal 

Infectia HPV 

Zona de transformare 

Epiteliu 

columnar 

INFECTIA INFECTIA HPV HPV 

Eliberarea HPV 

Celule scuamoase 

Diferentierea 

si migrarea cel 

Celule bazale 

Epiteliu 

scuamos 

Formarea HPV cu 

infectiozitate ↑ 

Expresia L1, L2 

Replicare 

episomala 

E1, 2 

E4-7 

Transformare maligna 

Integrarea HPV in CRS gazda 

Afectarea arhitecturii 

Cel epiteliale 

HPV-transformate 

invazie 

CIN3 Cancer invaziv 

Expresia E6, E7 (legare de 

P53, pRB) 

Fig. nr. 4. . Infectia cervicala cu HPV (dupa Mann, 1998) 

cresterea expresiei moleculelor HLA-DR pe suprafaţa celulelor Langerhans, 

cresterea expresiei HLA-DQ pe suprafaţa CPA 

scaderea sintezei TNFα; 

scaderea expresiei moleculei co-stimulatorii B7.1 

keratinocitele 

Macrofagele 

Mecanismele ”scaparii” de sub controlul imun caracteristice 

HPV 

Aceasta se poate realiza prin cîteva mecanisme, şi anume [16, 38, 46, 50]: 

limitarea expunerii antigenelor virale 

modularea raspunsului imun de catre anumite proteine virale;

susceptibilitate scazuta la citotoxicitatea mediata celular; 

8 


Rezumat 

Componentele infiltratului inflamator IN CANCERUL CERVICAL 

Componentele infiltratului inflamator sunt [8, 9, 10, 72, 73]: 

granulocite: neutrofile si eozinofile; 

limfocite; 

macrofage; 

mastocite; 

celule NK; 

fibrocite si fibroblasti; 

celule dendritice. 

RASPUNSUL IMUN UMORAL IN INFECTIA GENITALA 

CU HPV 

Infecţia genitală cu HPV amorsează atât mecanismele imunităţii celulare cît şi ale 

imunităţii umorale. Răspunsul imun umoral se realizează împotriva diferitelor structuri 

antigenice specifice ale HPV, reprezentate atât de proteinele regiunii iniţiale (în 

special E6 şi E7, dar şi E4 sau E5) cât şi cele ale regiunii terminale, proteinele L1 şi 

L2. 

Ne reţin atenţia anticorpii implicaţi în recunoaşterea epitopilor 

conformaţionali ai virus-like particle (VLP), în special împotriva proteinei L1 a 

capsidei virale. Aceşti anticorpi sunt de tip IgG, titrul lor fiind stabil în evoluţia 

infecţiei HPV. VLP ale fiecărui tip viral induc răspuns umoral genotipic-specific, cu 

excepţia HPV tip 6 şi 11 care reacţionează încrucişat şi HPV tip 31 şi 45 care prezintă 

reacţii încrucişate cu anticorpii anti-HPV tip 33 şi 18. 

VLP pot fi obţinute prin expresia crescută a proteinei majore a capsidei HPV- 

L1 izolat sau în combinaţie cu proteina capsidică minoră L2. au o structură similară cu 

virionii cu infecţiozitate crescută, avînd structură şi antigeniciate similară cu virionii 

nativi. Pot induce anticorpi neutralizanţi în concentraţii comparabile cu cele induse de 

virioni. VLP nu conţin ADN, deci nu sunt infecţioşi sau oncogenici, puţind fi incluşi 

într-]. un vaccin anti-HPV. 

Frecvenţa şi titrul anticorpilor anti-HPV are variabilitate crescută, dependenţa 

de specificitatea tipului de HPV, epitopii recunoscuţi şi specificitatea metodei de 

determinare folosită. 

Anticorpii anti-HPV pot fi de tip IgA, IgM sau IgG, atingind nivelul maxim în 

interval de 6-12 luni de la iniţierea infecţiei. A fost demonstrată o prevalenţă crescută 

a anticorpilor anti-proteine E7 şi E4 la paciente cu neoplazie intră-epitelială şi 

carcinom cervical. 

CAPITOLUL II 

DIAGNOSTICUL CLINIC ŞI PARACLINIC ÎN NEOPLASMUL 

DE COL UTERIN 

METODE PENTRU DIAGNOSTICUL PRECOCE AL CANCERULUI 

CERVICAL 

Primul pas este reprezentat de analiză frotiului cervical care evidenţiază evntualele 

anormalităţi celulare prin examen microscopic.

9 


Rezumat 

O îmbunătăţire a calităţii frotiului a fost obţinută prin utilizarea citologiei în mediu 

lichid (LBC). Frotiurile nesatisfăcătoare sau limitate de prezenţa sîngelui sau inflamaţiei sunt 

mult mai puţine din punct de vedere statistic decît cele convenţionale. 

Marea majoritate a infecţiilor HPV regresează spontan iar neoplazia este o 

complicaţie a infecţiei HPV care devine productivă, se caracterizează prin prezenţa 

koilocitelor şi corespunde la LSIL în acord cu terminologia Bethesda [100, 101, 102]. 

Infecţia cu subtipuri oncogene de HPV este asociată prin anormalităţi celulare definite 

prin HSIL. Diagnosticul şi tratamentul HSIL determină o scădere a incidenţei carcinomului 

scuamos cervical invaziv [99]. 

După un diagnostic de ASC-US identificarea HPV DNA prin hibridizare în situ sau 

PCR au dovedit o sensibilitate mai mare comparativ cu citologia pentru diagnosticul CIN ÎI- 

III. În multe ţări clinicianul poate alege între testare HPV urmată de citologie sau colposcopie 

directă [92]. 

Pentru screeningul primar au fost propuse femeile HPV pozitive cu citologie negativă 

care reprezintă aproximativ 5-10% din screeningul populaţional.Clinicianul va proceda 

imediat la examinarea colposcopica în caz de CIN ÎI-III [72, 103, 104, 105]. 

O metodă relativ modernă şi inovativa este reprezentată de utilizarea unui instrument 

denumit cervicore destinat biopsiei cervixului fără a provocă distrugeri ale mucoasei şi 

submucoasei, care este ieftin, oferă comfort pacientei şi oferă specimene tisulare 

satisfăcătoare cantitativ şi calitativ pentru un diagnostic corect şi precoce. 

În prezent agenţiile naţionale nu recomanda utilizarea testării HPV că metodă de 

screening pentru cancerul cervical. 

DIAGNOSTICUL ANATOMO-PATOLOGIC 

Au fost descrise variate subtipuri de carcinom scuamos: 

carcinom cheratinizat cu celulă mare (cu grad înalt de diferenţiere); 

carcinom necheratinizat cu celulă mare (cu grad mediu de diferenţiere); 

carcinom cu celulă mică (nediferenţiat); 

alte subtipuri ale carcinomului scuamos sunt intilnite mult mai rar: bazaloid 

(“CIN-like”),verucos, condilomatos, papilar, limfoepiteliom-like şi scuamotranzitional. 

Adenocarcinomul : adenocarcinom mucinos, endometrioid, cu celule clare, seros 

şi mezonefroid. 

Carcinomul adenoscuamos 

Tumori neuroendocrine 

Carcinomul bazaloid 

Carcinosarcomul (tumoră mixtă mezodermica/mulleriana) 

Sarcomul: rabdomiosarcomul embrionar, leiomiosarcoamele,tumorile 

mezodermale mixte. 

Melanomul malign. 

Tumorile metastatice 

Diagnosticul clinic si paraclinic 

Urmează toate etapele clasice: 

anamneză; 

palparea sinilor, regiunilor axilara şi supraclaviculara; 

inspecţia vulvei şi biopsie dacă este indicate;

10 


Rezumat 

inspecţia vaginului şi cervixului cu colposcopie, citologie şi biopsie dacă e 

indicată; 

examinarea membrelor inferioare urmărind comparative eventuale tumefacţii; 

examinare recto-vaginala; 

markeri tumorali (SCC-scuamos, CĂ-125-adeno); 

palparea abdomenului şi foselor iliace; 

ecografie aparat renal; 

computer tomografia (CT), imagistică în rezonanţă magnetică (IRM), PET, 

scintigrafie osoasă, cistoscopie, rectoscopie, laparoscopie dacă sunt indicate [106, 

107, 108]. 

FACTORI DE PROGNOSTIC 

Factori clasici de prognostic negativ 

Prognosticul este condiţionat de o serie de factori de risc care au fost validaţi 

prin numeroase studii clinice şi între care menţionam: (i) mărimea tumorii, (îi) 

profunzimea invaziei, (iii) grading-ul tumoral şi (iv) stadiul clinic, (v) prezenţa 

invaziei vasculo-limfatice, (vi) invazia parametrelor şi a (vii) ganglionilor limfatici 

[1]. 

Markeri moleculari moderni 

Biomarkeri tumorali 

Ki-67 

Biomarker al proliferării tumorale, recunoscut şi validat că factor de predicţie pentru 

dezvoltarea tumorala, Ki-67 este un antigen nuclear (asociat atât hetero- cât şi euchromatinei) 

exprimat în toate fazele de activitate ale ciclului celular (G1, S, G2 şi M) cu excepţia fazei 

G0; de obicei, expresia Ki-67 este utilizată că indice de apreciere a statusului proliferării 

tumorale. 

Poate fi detectat prin diferite metode calitative şi cantitative ce includ analiza 

imunohistochimica şi utilizarea anticorpilor monoclonali, microscopie electronic, ELISA, 

flow-citometrie, imunocitochimie. 

CD34 

Deşi nu sunt pe deplin identificate, principalele funcţii biologice ale CD34 sunt legate 

de intervenţia în adeziunea intercelulara, şi, în mod particular, de capacitatea CD34 de a 

media adeziunea celulelor stem la matricea extra-celulară medulara sau direct la celule 

stromale; mai mult, fiind exprimată pe suprafaţa endoteliala ganglionara prezenţa să este 

mandatorie pentru adeziunea limfocitului T, ce exprimă ca moleculă complementară Lselectina 

[Nishio] 

Celulele CD34+ pot fi izolate prin tehnici imuno-magnetice şi în imuno-fluorescenţă, 

în timp ce anticorpii anti-CD34 sunt utilizaţi pentru cuantificarea celulelor stem 

hematopoetice, evaluarea angiogenezei tumorale în diferite tumori (între care şi cancerul 

cervical), în cercetare, şi pentru transplantul medular. 

E-cadherina 

O serie de cercetări recente ce au avut drept obiectiv principal investigarea 

modificărilor adeziunii intercelulare în diferite tumori, au evidenţiat rolul pivot al Ecadherinei 

în cursul progresiei şi invaziei tumorale. Pierderea expresiei E-cadherinei este în

11 


Rezumat 

mod particular legată de modificarea fenotipului celular şi funcţiilor vitale, creşterea 

motilităţii şi invazivitatii tumorale. E-cadherina reprezintă cea mai importantă cadherina din 

epiteliu iar alterarea ei da o predispoziţie pentru cancer şi declanşează toate celelalte căi ce pot 

derivă ulterior. 

Pierderea adeziunii intercelulare reprezintă un factor important în progresia tumorala, 

datorită favorizării invaziei tumorale prin perturbarea mecanismului cadherina-catenina. 

De asemenea cateninele activează transcripţia genelor de creştere în nucleu 

reprezentind un factor de proliferare în tumoră. 

În concluzie E-cadherina este implicată în controlul diferitelor evenimente celulare, în 

care pot fi incluse polaritatea, diferenţierea, creşterea şi migraţia celulară, scăderea adeziunii 

intercelulare fiind asociată cu progresia diverselor tumori maligne la oameni iar absenţa Ecadherinei 

este asociată cu invazivitatea crescută, stadii avansate de cancer cervical şi 

prognostic nefavorabil. Nivelul E-cadherinei se corelează invers cu stadiul cancerului, 

metastazele, recidiva şi supravieţuirea, de aceea căpăta o importantă deosebită introducerea 

unor markeri tumorali precum E-cadherina în studiul cancerului de col. 

CAPITOLUL III 

CONCEPTE TERAPEUTICE ÎN NEOPLASMUL DE COL UTERIN 

În cazul cancerului cervical include excizia leziunii primare cît şi a posibilelor zone de 

diseminare. Modalităţile de tratament sunt chirurgical, radioterapie, chimioterapie. Spre 

deosebire de tratamentul chirurgical, radioterapia poate fi utilizată în toate stadiile bolii, 

chimioterapia înainte de histerectomia radicală fiind denumită chimioterapie neoadjuvanta. 

De asemenea, vreau să amintesc despre tehnici moderne, precum histerectomia 

radicală prin tehnici chirurgicale robotice, care sunt indicate pacientelor cu cancer cervical în 

care este prezenţa invazia limfatica şi tumoră< 2cm în diametru ( pînă la stadiul IIA). Rezectia 

se poate extinde la vagin dacă tumoră a cuprins şi fornixul vaginului. Este indicată şi 

pacientelor cu cancer endometrial cu invazie stromala cervicală. 

Imunoterapia anti-tumorala 

Imunoterapia anti-tumorala, cunoscută şi sub denumirea de terapie biologică, bioterapie, 

biological response modifier therapy, presupune stimularea sistemului imun prin diferite 

antigene (între care loc primordial revine vaccinurilor, infuziei de celule T şi citokinelor) în 

vederea recunoaşterii şi tratării tumorii. Aceste antigene declanşează evenimentele imune prin 

unul din următoarele mecanisme [1]: 

stimularea răspunsului imun anti-tumoral prin creşterea numărului celulelor 

efectorii sau prin producerea de mediatori solubili de tipul limfokinelor; 

inhibarea mecanismelor supresorii, anti-tumorale; 

modificarea celulelor tumorale în sensul creşterii imunogenicitatii şi a 

susceptibilităţii la mecanismele imune de apărare; 

ameliorarea toleranţei la medicaţia citotoxica şi/sau radioterapie, prin 

stimularea funcţiei măduvei osoase cu granulocyte colony-stimulating factor (G- 

CSF). 

Design-ul vaccinurilor anti-tumorale 

Strategiile obţinerii unui vaccin anti-tumoral eficient, capabil să eradicheze cancerul 

sunt următoarele: 

manipularea mediului citokinic; 

utilizarea celulelor prezentatoare de antigen optime;

12 


Rezumat 

utilizarea fracţiunii imunogenice a antigenului; 

folosirea tehnicilor de inginerie genetică în vederea optimizării imunogenicitatii 

antigenice; 

creşterea imunogenicităţii self-ului prin folosirea de activatori ai sistemului imun, 

celule prezentatoare de antigen sau transformarea (prin digestie) a antigenelor 

proteice tumorale în peptide cu imunogenicitate crescută. 

Vaccinurile anti-tumorale de noua generaţie presupun folosirea de: 

celule tumorale modificate, care să amelioreze mecanismele de recunoaştere 

imună; 

peptide imunogenice; 

celule dendritice sau alte celule prezentatoare de antigen; 

imunizarea mediată de ADN. 

CAPITOLUL IV 

STUDIUL INFILTRATULUI INFLAMATOR ŞI MARKERILOR TUMORALI ÎN 

NEOPLASMUL DE COL UTERIN 

Cancerul cervical reprezintă şi în perioada actuală o cauză majoră de morbiditate şi 

mortalitate la femeie. 

În ciuda unei abordări complexe în concordanţă cu protocoalele terapeutice naţionale 

dar şi raportată la riscul de recidivă, care presupune clasică triplă intervenţie (i) chirurgicală 

(histerectomie totală cu sau fără limfadenectomie bilaterală pelvină), (ii) radioterapie pre- 

şi/sau postoperatorie, (iii) chimioterapie, un procent de până la 40% din cancerele cervicale 

invazive vor recidiva în intervalul de 2 ani de la diagnostic [1, 93, 177, 178]. 

Mai mult, progresele efectuate în înţelegerea mecanismelor imuno-patogenice ale bolii 

au generat dezvoltarea şi introducerea în practică cotidiană a imunoterapiei; vaccinarea anti- 

Human Papilloma Virus oferă însă protecţie anti-virală şi, în consecinţă, împotriva dezvoltării 

CC doar la anumite categorii de paciente [1, 93, 178]. 

Este recunoscută actualmente intervenţia infecţiei virale Human Papilloma Virus cu 

sub-tipuri oncogene, cel mai frecvent 16 şi 18 (până la 70%), în determinismul a peste 98% 

din CC, procent ce atinge 100% pentru unii autori [1, 93, 178]. 

Human Papilloma Visus prezintă o serie de particularităţi care îi permit un anumit 

comportament imun tradus prin poşibilitatea să de a “ocoli” răspunsul imun, de a perşistă în 

tractul genital inferior şi de a induce şi favoriza progreşia cancerului cervical. Principalele 

caracteritici la care facem referire sunt legate de (i) localizarea preferenţial intraepiteliala a 

infecţiei HPV; (îi) absenţa impactului infecţiei virale asupra keratinocitelor; (iii) capacitatea 

HPV de a interfera activarea imunităţii înnăscute; şi (iv) exprimarea tardivă a proteinelor 

antigenice responsabile de generarea răspunsului anticorpic [32]. 

Mai mult, un răspuns inadecvat sau eşecul imunităţii celulare sunt responsabile de 

persistenţă celulelor infectate viral şi, în general, de persistenţă infecţiei virale cu HPV. Deşi 

evenimenetele esenţiale în rapunsul imun la infecţia HPV sunt legate de capacitatea de a 

“evita” sistemul imun, la circa 50-70% din femeile care prezintă infecţie genitală cu HPV 

depistăm un răspuns anticorpic seric (cel mai adesea anticorpi neutralizanţi împotriva 

proteinei capsidei virale L1); acest răspuns este însă limitat, iar rolul în protecţia completă 

împotriva (re)activării sau unei reinfectii este încă controversat [1, 32, 93, 178].

13 


Rezumat 

Rolul esenţial pe care îl deţine răspunsul imun, în mod particular răspunsul imun 

celular local, împotriva cancerului cervical în ceea ce înseamnă controlul şi, chiar, eradicarea 

infecţiei virale a suscitat, în ultima decadă, interesul cercetătorilor. Evaluarea componentelor 

celulare ce infiltrează tumoră primară poate oferi informaţii pertinente şi este conşiderată de 

relevanţă majoră pentru clasificarea formelor de cancer în funcţie de riscul de recidiva, puţind 

orienta intervenţia terapeutică şi, în acelaşi timp, constituind potenţiale ţinte şi modele pentru 

imunoterapie [1, 93, 177]. 

Informaţii detaliate asupra limfocitelor ce infiltrează local tumoră (compoziţie şi 

subtipuri celulare; distribuţie în ţesuturile intră-tumorale, distribuţie stromala sau peritumorală; 

număr de celule) reflectă, în fapt, statusul şi implicarea şistemului imun celular în 

cancerul cervical şi au fost deja abordate într-o serie de studii [8, 9, 10]. Aceste studii au avut 

în atenţie analiza imunohistochimică a diferitelor sub-tipuri celulare imune, în special legate 

de limfocitul T, în biopsiile din ţesutul tumoral (TCD4, TCD8, TCD3, BCD20,CD45, CD57, 

CD68, etc), analiza fiind calitativă, semi-cantitativă sau cantitativă, prin diferite metode, 

inclusiv prin metodă stereologică [8, 9, 10, 57, 66, 67, 86, 179]. 

Majoritatea cercetătorilor au relevat rolul esenţial al celulatităţii intra- şi peri-tumorale 

în promovarea evoluţiei favorabile în CC, sugerând rolul anumitor factori predictivi pentru 

supravieţuire respectiv recidiva în cancerul cervical invaziv [8, 9, 10], între care menţionăm: 

rolul infiltratului inflamator dens în promovarea supravieţuirii pe termen lung, rolul 

celularitatii joase CD3 în predicţia recidivei, implicarea densităţii celulare CD8 înalte în 

prognosticul favorabil al cancerului cervical, dar şi valoarea nivelui scăzut al celularitatii CD4 

în stadiile avansate de boală [8, 9, 10, 66, 67, 86, 179]. 

Pe de altă parte, este de menţionat existenţa unor factori de risc validaţi cancerul 

cervical, factori care includ în principal (i) dimensiunile tumorale, (ii) invadarea ganglionară, 

(iii) stadiul clinic, (iv) profunzimea invaziei, (v) invadarea vasculară [1, 93]. 

Se pare însă că este necesară identificarea şi validarea de noi factori de predicţie la 

nivel molecular, biomarkeri tumorali (indicele de proliferare tumorală KI-67, E-cadherina, 

markerul neoangiogenezei CD34) sau biomarkeri ai răspunsului imun, care să permită 

stratificarea riscului de recidiva şi, în acelaşi timp, să optimizeze management-ul şi să 

promoveze supravieţuirea pe termen lung în cancerul cervical precoce sau invaziv [1, 93, 177, 

178, 181, 182, 183, 184, 186, 187]. 

Întrucât, în etapa actuală nu ne aflăm încă în posesia unui nou biomarker predictiv 

validat, subiectul propus în teză de doctorat a avut în atenţie analiză complexă a răspunsului 

imun celular local la paciente diagnosticate cu cancer cervical invaziv încercând să 

evidenţieze particularităţi în diferite sub-grupuri de paciente, raportat la recidiva respectiv 

supravieţuire, şi să identifice noi biomarkeri de prognostic negativ în neoplasmul de col 

uterin. 

SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII 

Scopurile lucrării de doctorat au fost urmatoarele: 

studiul răspunsului imun celular local anti-tumoral în cancerul cervical prin 

analiza sub-populaţiilor celulare ce alcătuiesc infiltratul tumoral limfocitar; 

identificarea de particularităţi de expresie a răspunsului imun local în diferite 

sub-grupuri de cancer cervical, precum şi raportat la supravieţuire şi recidiva;

14 


Rezumat 

identificarea de factori de predicţie pentru evoluţia negativă a bolii cu 

potenţiale implicaţii terapeutice. 

Obiectivul primar a fost evaluarea răspunsului imun celular anti-tumoral local la 

paciente cu cancer cervical prin analiză unor sub-populaţii celulare ce infiltrează tumoră 

(celule TCD3+, BCD20+, celule CD45+), iar obiectivele secundare (i) evaluarea expresiei 

biomarkerilor moleculari tumorali ai proliferării (indicele de prioliferare Ki-67), invazivităţii 

(E-cadherina) şi (neo)angiogenezei tumorale (CD34); precum şi (ii) stabilirea de relaţii între 

răspunsul imun celular anti-tumoral local şi biomarkerii tumorali. 

In plan fundamental am fost interesati de: 

identificarea posibilelor diferenţe între răspunsul imun celular în diferite subgrupuri 

de CC (în funcţie de tipul histologic, stadiul de boală, supravieţuire, 

recidiva); 

determinarea semnificaţiei prognostice a răspunsului imun celular la nivelul 

tumorii primare; 

identificarea posibilelor diferente între biomarkeri tumorali (Ki-67, CD34, Ecadherina) 

in diferite sub-grupuri de CC (tipuri histologice CC, stadii de boala, 

recidiva, supravieţuire); 

investigarea semnificaţiei prognostice a biomarkerilor tumorali menţionaţi. 

In plan clinic, ne-am dorit sa investigam: 

relaţionarea componentelor infiltratului inflamator-imun şi biomarkerilor 

tumorali moleculari cu parametrii consacraţi ai prognosticului negativ în CC 

(dimensiunile tumorii, profunzimea invaziei, invadarea ganglionară şi 

vasculara, tipul histologic şi grading-ul histopatologic); 

relaţionarea componentelor infiltratului imun şi biomarkerilor tumorali 

moleculari cu supravieţuirea şi recidiva în CC; 

identificarea de noi factori de prognostic negativ ai CC; 

identificarea unor markeri tumorali în vederea stabilirii unui algoritm de 

screening, diagnostic, eventual, de tratament pornind de la particularităţile 

răspunsului imun anti-tumoral în cancerul cervical. 

MATERIAL ŞI METODĂ 

ASPECTE METODOLOGICE GENERALE 

Am realizat un studiu retrospectiv observaţional ce a avut atenţie un număr de 61 

cazuri consecutive de cancer cervical spitalizate cadrul clinicilor Spitalului Clinic de 

Obstetrica şi Ginecologie “Cuza-Vodă” Iaşi, în intervalul 2000-2003. 

Toate cazurile au fost tratate chirurgical conform ghidurilor naţionale în vigoare 

(histerectomie totală cu sau fără limfadenectomie pelvina bilaterală) şi protocolului utilizat în 

clinicile menţionate, asociind sau nu radioterapie şi/sau chimioterapie neoadjuvanta şi au fost 

urmărire pe o perioadă de minimum 5 ani (perioadă follow-up). 

Piesele de exereză tumorală respectiv blocurile incluse la parafină procesate la data 

diagnosticării, au fost obţinute de la Laboratorul de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic 

de Obstetrică şi Ginecologie “Cuza-Vodă”, iar prelucrarea complexă imunohistochimică a 

fost realizată în cadrul Laboratorului de Genetică şi Imunologie al Spitalului Clinic de 

Urgenţă “Sf. Spiridon” Iaşi. 

Datele despre recidivă şi deces au fost preluate din registrele regionale de oncologie. 

Toate pacientele au semnat un consimţământ informat în momentul spitalizării, iar 

studiul s-a desfăşurat cu avizul Comitetului Local de Etică.

15 


Rezumat 

Nu au fost luate în atenţie pacientele cu vârstă peste 70 ani în momentul diagnosticării 

cu cancer de col uterin. 

FIŞA DE EVALUARE A CANCERULUI CERVICAL 

Toate pacientele diagnosticate cu cancere cervicale înrolate în studiu au fost evaluate 

în bază unui protocol standard predefinit ce a avut în atenţie: (i) date de ordin general 

(demografice, antecedente personale), (ii) date clinice, paraclinice şi terapeutice, precum şi 

o explorare imunohistochimică complexă ce a vizat în principal determinarea (iii) 

biomarkerilor răspunsului imun (CD3, CD20, CD45) şi a (iv) biomarkerilor tumorali 

(indicele de proliferare tumorală Ki-67, E-cadherina, CD34). 

Au fost înregistrate, de asemenea, datele legate de supravieţuire şi recidivă la 5 ani de 

la data diagosticării. 

Am efectuat o analiză complexă a datelor atât pe întregul lot de cancere cervicale cât 

şi detaliat, pe sub-grupuri specifice. Principalele sub-grupuri pe care le-am avut în atenţie au 

fost următoarele: CC care au supravieţuit (n= 35 cazuri); CC care au recidivat (n= 34 cazuri); 

CC scuamos invaziv (n= 42 cazuri); CC în stadiul clinic IIB (n= 24 cazuri); CC la care s-a 

determinat şi identificat infecţia virală cu Human Papilloma Virus sub-tipuri cu înaltă 

oncogenicitate 16 şi/sau 18 (n=18 cazuri). 

REZULTATE 

Cele 61 de cazuri consecutive de cancer cervical înrolate au fost incluse într-un studiu 

observaţional retrospectiv cu durată de 5 ani care a avut în vederea studiul sub-populaţiilor 

celulare imune ce infiltrează local tumoră, identificarea de particularităţi ale răspunsului imun 

legate de diferite sub-grupuri particulare de CC, raportate la recidiva şi supravieţuire şi 

definirea de factori de predicţie pentru evoluţia agresivă a CC invaziv. 

Analiza şi prelucrarea statistică a datelor a fost realizată utilizând programul SPSS- 

12, reprezentările grafice fiind realizate prin intermediul aplicaţiei Microsoft Excel. 

Dacă într-o prima etapă au fost utilizate instrumente ale statisticii descriptive, în 

cea de-a două etapă, studiul descriptiv a fost completat de un studiu analitic care a urmărit în 

principal identificarea corelaţiilor între biomarkerii răspunsului imun celular (CD3, CD20, 

CD45) şi diferiţi factori clasici de risc ai CC, precum şi biomarkeri tumorali, şi stabilirea de 

factrori de predicţie în CC. Au fost utilizate teste specifice de corelaţie non-parametrică 

Spearman (în cazul distribuţiei anormale a valorilor, demonstrată prin analiza histogramelor şi 

a curbei frecvenţelor), testele chi pătrat şi Mann-Whitney, analiza regresională uni- şi 

multivariată ANOVA, testul t-student, adaptat diferitelor mărimi studiate. De asemenea, am 

utilizat analiza de supravieţuire Kaplan-Meier atât pe lotul întreg de cancere cervicale, cât şi 

în sub-grupuri [189].

16 


Rezumat 

STUDIUL STATISTIC DESCRIPTIV AL CANCERELOR 

CERVICALE STUDIATE 

Studiul descriptiv al pacientelor cu carcinom de col uterin a permis caracterizarea 

lotului din punct de vedere al (i) factorilor clasici de prognostic negativ (vârstă, stadializare 

clinică, varianta histologică şi grading tumoral, mărimea tumorii, invadarea ganglionară şi 

vasculară), (ii) infecţiei HPV, (iii) protocolului terapeutic utilizat, având în atenţie, în 

acelaşi timp, (vi) recidiva şi (viii) supravieţuirea. 

Tabelul 1. 

Repartiţia CC în funcţie de factorii clasici de prognostic negativ raportat la 

supravieţuire respective recidivă 

Variabila Supravietuire (n=35) Recidiva (n=34) 

Varsta de diagnostic 

- Sub 35 de ani 

- 35-55 ani 

- Peste 55 ani 

Stadiu FIGO 

- IA 

- IB 

- IIA 

- IIB 

- III 

- IV 

Varianta anatomopatologica 

- CCSI 

- Adenocarcinom 

- Adenoscuamos 

- CCMI 

Grading-ul tumoral 

- G1 

- G2 

- G3 

Invadarea ganglionara 

- Cu invadare 

- Fara invadare 

Invazia vasculara 

- Da 

- Nu 

- Necunoscut 

Marimea tumorii 

- < 4 cm 

- > 4 cm 

Radioterapie 

- Da 

- Nu 

4 (11%) 

23 (66%) 

8 (23%) 

12 (34%) 

17 (49%) 

3 (9%) 

2 (6%) 

- 

1 (3%) 

18 (51%) 

2 (6%) 

3 (9%) 

12 (34%) 

4 (11%) 

25 (71%) 

4 (11%) 

25 (71%) 

10 (29%) 

7 (20%) 

1 (3%) 

27(77%) 

29 (83%) 

6(17%) 

28(80%) 

7(20%) 

2 (6%) 

19 (56%) 

13 (38%) 

2 (6%) 

6 (18%) 

1 (3%) 

23 (68%) 

1 (3%) 

1 (3%) 

26 (76%) 

3 (9%) 

2 (6%) 

3 (9%) 

13 (38%) 

8 (23%) 

5 (15%) 

22 (65%) 

12 (35%) 

9 (26%) 

1 (3%) 

24(71%) 

8(23%) 

26(77%) 

9(26%) 

25(74%) 

Principalele elemente de statistica descriptiva a lotului de CC inrolate in studiu, 

raportat la supravietuire si recidivă sunt sistematizate in tabelul 1. 

STUDIUL STATISTIC ANALITIC AL NEOPLASMULUI 

DE COL UTERIN 

Aplicarea testelor non-parametrice a permis identificarea de corelaţii semnificative 

statistic (Spearman, p

17 


Rezumat 

standardizat utilizat în studiu; au fost raportate o serie de corelaţii definite pe întreg lotul de 

CC selectate în studiul de faţă, unele dîntre ele menţinându-se şi în analiza efectuată pe 

diferite sub-loturi, în mod principal raportat la recidivă şi supravieţuire, varianta histologică 

respectiv cancerul cervical scuamos invaziv, sau în anumite stadii clinice. 

CORELAŢII PE ÎNTREG LOTUL STUDIAT 

Studiul efectuat a relevat o serie de corelaţii semnificative statistic la nivelul întregului 

lot de CC, si anume: Invadarea ganglionară şi infecţia HPV (r=0.312; p=0.014); 

Supravieţuire şi diagnosticul anatomo-patologic (r=0.417, p=0.001); supravieţuire şi stadiu 

clinic (r=-0.755, p=0.000); supravieţuire şi mărimea tumorii (r=-0.744, p=0.000). 

Supravieţuire şi recidivă (Spearman r=-0.768, p=0.000); Recidiva şi stadiu clinic( r=0.618, 

p=0.000); Recidiva şi mărimea tumorii (r=0.613, p=0.000); Diagnosticul anatomo-patologic 

şi mărimea tumorii (r=-0.416, p=0.001); Tipul de cancer şi grading-ul tumoral (r=0.256, 

p=0.039); Stadiul clinic şi mărimea tumorii (r=0.912, p=0.000; Infecţia HPV şi invazia 

vaselor (r=0.420, p=0.001). 

PARTICULARITĂŢI LEGATE DE SUB-GRUPURI 

CORELAŢII PE SUB-GRUPUL CARCINOM CERVICAL SCUAMOS INVAZIV 

În sub-grupul de carcinoame cervicale scuamos invazive au fost înregistrate, de 

asemenea, câteva corelaţii cu semnificaţie statistică între parametri care reprezintă, de fapt, 

factori clasici de prognostic negativ şi supravieţuire, respectiv recidivă. Au fost stabilite relaţii 

între următorii parametri: 

Invadare ganglionară şi infecţia HPV (r=0.388, p=0.011).; Supravieţuire şi stadiul 

clinic conform claşificării FIGO (r=-0.710, p=0.000). Supravieţuire şi mărimea 

tumorii (r=-0.660, p=0.000).Stadiul clinic şi mărimea tumorii (r=0.897, p=0.000). 

Infecţia HPV şi invazia vasculară (r=-.376, p=0.014). 

CORELAŢII PE SUB-GRUPUL CANCERULUI CERVICAL STADIUL IB 

RESPECTIV IIB FIGO 

Diagnosticul anatomo-patologic şi tipul de cancer (r=0.708, p=0.001).Diagnosticul 

anatomo-patologic şi invazia vasculară (r=-0.546, p=0.016).Tipul de cancer şi infecţia 

HPV (r=-0.504, p=0.028).Infecţia HPV şi invazia vasculară (r=0.571, 

p=0.011).Invadarea ganglionară şi infecţia HPV (r=0.492, p=0.015). 

CORELAŢII PE SUB-GRUPUL DE CANCERE CERVICALE CARE AU 

SUPRAVIEŢUIT 

Grading-ul tumoral şi stadiul clinic (r=0.477, p=0.004).Grading-ul tumoral şi 

mărimea tumorii (r=0.547, p=0.001).Diagnosticul anatomo-patologic şi tipul de 

cancer (r=0.575, p=0.000).Tipul de cancer şi invazia vasculară (r=-0.591, 

p=0.000).Stadiul clinic şi mărimea tumorii (r=0.710, p=0.000).Infectia HPV şi invazia 

vasculară (r=0.556, p=0.001). 

CORELAŢII PE SUB-GRUPUL CANCERE CERVICALE CARE AU RECIDIVAT 

Supravieţuire şi diagnosticul anatomo-patologic (r=0.675, p=0.000).Supravieţuire şi 

stadiul clinic (r=-0.726, p=0.000).Supravieţuire şi mărimea tumorii (r=-0.673,

18 


Rezumat 

p=0.000).Supravieţuire şi tipul de cancer (r=0.379, p=0.027).Tipul de cancer şi 

grading-ul tumoral (r=0.341, p=0.049).Stadiul clinic şi mărimea tumorii (r=0.888, 

p=0.000).Infecţia HPV şi invazia vasculară (r=0.418, p=0.014). 

Evaluarea biomarkerilor răspunsului imun în cancerul cervical 

STUDIUL CD3+ 

Antigenul CD3 este un biomarker pan-limfocitar T, identificat pe subpopulatiile T 

helper, T regulator şi T citotoxic [8, 9, 10, 35]. 

În studiul realizat am urmărit distribuţia expresiei CD3 în infiltratul inflamator imun 

anti-tumoral local şi relaţionarea să cu (i) factorii de risc clasici ai CC, (ii) markerii tumorali, 

precum şi (iii) celelalte componente celulare partipante în răspunsul imun local, atât că date 

de statistica descriptivă cât şi că date analitice. Evaluarea a fost realizată conform scorului 

semicantitativ deja enunţat, 0-3 ce acordă un punctaj diferit funcţie de intensitatea şi 

distribuţia celularitatii CD3, mergând de la absenţa infiltratului (scor 0) la o intensitate 

redusă a infiltratului (scor 1 sau 1+), la o intensitate mare infiltratului (scor 2 sau 2++), la 

care se adaugă scorul 3 sau 3+++ ce defineşte suplimentar distribuţia mansonala, foliculara 

sau cordonală. Mai mult, am fost interesaţi şi de rolul limfocitului TCD3+ în evoluţia CC pe 

intervalul de 5 ani de monitorizare propus, analizând curbele de supravieţuire Kaplan-Meier, 

pe lotul întreg şi particularizând pe subgrupurile de CC precizate în momentul definirii 

protocolului de studiu. Menţionam că aceeaşi secvenţialitate de organizare şi prezentare a 

datelor a fost respectată şi pentru CD20 şi CD45. Figurile 5a-f evidenţiază expresia 

imunohistochimică a CD3 raportat la variabilele supravieţuire şi recidivă. 

a b 

c d. 

e. f 

Fig. nr. 5. CD3. a. CCMI - scor 2+ (supravieţuire); b. CC SI nekeratinizat - scor 1+ (decedată); c. CC 

adenoscuamos invaziv - scor 2+ (supravieţuire); d. Adenocarcinom mucinos de tip endo-cervical asociat cu 

focare de carcinom adenoscuamos. - scor 2+ (supravieţuire); e. CCSI keratinizat - scor 1+ (decedată); f. CC SI 

nekeratinizat - scor 1+ (decedată) (coloraţie brună membranară, DAKO, 10x)

STUDIUL DESCRIPTIV AL CD3 

19 


Rezumat 

Studiul efectuat ne-a demonstrat că majoritatea CC cercetate (83.6%) sunt 

caracterizate prin prezenţa unei celularităţi TCD3+ reduse în infiltratul inflamator local, 

diferenţă faţă de sub-grupul de cancere definit printr-o densitate crescută a TCD3+ fiind 

statistic semnificativă (χ 2 = 27.557, p=0.000) [192] 

În consecinţă, studiul efectuat relevă date comparabile cu cele din literatură de 

specialitate referitoare la răspunsul imun celular TCD3+ local: infiltratul intens cu celule ce 

exprimă biomarkerul CD3 intervine favorabil în evoluţia şi prognosticul CC, fără a permite 

invadarea ganglionară sau recidivarea procesului neoplazic, favorizând supravieţuirea la 5 ani 

de la diagnosticare [8, 9, 10, 66, 67, 179, 192]. 

STUDIUL ANALITIC AL CD3. CORELAŢII 

1.Corelaţii între CD3 şi factorii clasici de prognostic negativ 

Au fost demonstrate urmatoarele corelatii semificative statistic: 

• CD3 si Mărimea tumorii (r=-0.436, p=0.000), precum si raportat la grupul CC 

scuamos invaziv (r=-0.493; p=0.001) [192]. 

• CD3 si stadializarea clinică FIGO raportat la infecţia HPV (r=-0.914, p=0.000), 

corelatie ce se menţine în sub-tipul CC SI (r=-0.524, p=0.000); 

• CD3 si tipul de cancer cervical raportat la recidiva (r=0.461, p=0.006); 

• CD3 si diagnosticul anatomo-patologic raportat la recidivă (r=0.358, p=0.038) 

2.Corelaţii între CD3 şi biomarkerii de agresivitate tumorală (Ecadherina, 

Ki-67, CD34) 

În studiul nostru nu au fost înregistrate corelaţii semnificative statistic între expresia 

CD3, biomarker ce caracterizează implicarea celulei T în patogenia cancerului cervical, şi rată 

de proliferare tumorală (Ki-67), E-cadherina şi vascularizaţia tumorală (CD34), atât pe toată 

populaţia înrolată, cât şi în cadrul sub-grupurilor precizate iniţial (p>0.05). 

3.Corelaţii între CD3 şi alti biomarkeri ai răspunsului imun (CD20, 

CD45) 

Deşi analiza efectuată la nivelul întregului grup de CC incluse în studiu nu a permis 

identificarea de relaţii între expresia CD3 şi alte componente celulare ale răspunsului antitumoral 

(CD20, CD45), analiza pe sub-grupuri a evidenţiat următoarele [192]: corelaţie 

TCD3+ şi BCD20+ raportat la recidivă (r=0.696, p=0.000) precum si relatia CD3 şi CD20 

raportate la supravieţuire (r=0.798, p=0.000).. 

Au fost identificate şi o serie de corelaţii semnificative statistic între CD3 şi CD45 în 

lotul studiat, care vor fi prezentate în sub-capitolul aferent rezultatelor evaluării CD45. 

4. Corelaţii între CD3 şi recidiva respectiv supravieţuire 

În ceea ce priveşte supravieţuirea şi recidiva, ne aflăm în faţa unor asocieri 

semnificative statistic (p

20 


Rezumat 

sub-grupul HPV 16 şi/sau 18 pozitiv (r=0.800, p=0.000); pe lotul de CC SI (r=0.424, 

p=0.005). 

STUDIUL CD20+ 

CD20, Human B-Lymphocyte-Restricted Differentiation Antigen sau Bp35, este o 

fosfoproteină trans-membranară non-glicozilată de 297 aminoacizi exprimată specific pe 

suprafaţa liniei B celulare umane, în toate etapele de diferenţiere cu excepţia celulelor foarte 

tinere (celule stem, pro-B) şi a celor înalt diferenţiate (plasmocite) [8, 9, 10]. 

În studiul de faţă am fost interesaţi de identificarea rolului pe care îl joacă limfocitele 

BCD20+ în răspunsul local anti-tumoral. Pentru această am evaluat expresia CD20+ prin 

metoda imunohistochimică folosind scorul semi-cantitativ 0-3 pentru definirea intensităţii 

celularitatii BCD20+ (unde scorul “0” înseamnă absenţa infiltratului inflamator, “1+” - 

infiltratul redus, valoarea “2++” defineşte infiltratul intens, în timp ce scorul “3+++” este 

acordat infiltratului intens cu organizare specială - foliculars, manşonală sau cordonală). 

Figurile 6a-f evidenţiază expresia imunohistochimică a CD20 raportat la variabilele 

supravieţuire şi recidivă. 

a b 

c d 

e f 

Fig. nr. 6. CD20+ . a CCSI nekeratinizat invaziv - scor 2+ (10x) (supravieţuire); b. CCSI nekeratinizat 

- scor 1+ (10x) ( decedată); c. CCSI keratinizat - scor1+(10x) (decedată); d. CCSI keratinizat - scor2+(10x) 

(supravieţuire); e. CCSI keratinizat - scor 2+ (10x) (supravieţuire); f. CCSI - scor1+ ( 20x) ( decedată) 

(coloraţie brună membranară, DAKO)


21 


Rezumat 

Majoritatea cancerelor cervicale (82%) din lotul de studiu au avut ca element 

definitoriu prezenţa unui infiltrat sărac în celule BCD20+, ca şi în cazul limfocitelor TCD3+; 

diferenţa între distribuţia pe sub-grupuri raportat la densitatea celulară CD20 locală a fost 

semnificativă statistic (χ 2 = 24.934, p0.005) între răspunsul CD20+ şi factorii clasici de prognostic negativ. 

Aplicarea testelor de corelaţie non-parametrică Spearman pe sub-grupuri de studiu a 

evidenţiat însă o serie de corelaţii cu semnificaţie statistică şi potenţiale implicaţii în practica 

cotidiană. Astfel: 

• CD20 şi stadiul clinic in subgrupul HPV 16 şi/sau 18 pozitiv (r=0.914, p=0.000); 

in CC ce au recidivat (r=-0.431, p=0.011); in CC SI (r=-0.524, p=0.000); raportat 

la supravieţuire (r=-0.358, p=0.03). 

• CD20 si Tipul de cancer cervical raportat la recidivă (r=0.611, p=0.000); 

raportat la stadiul invaziv IB (r=0.504, p=0.028). 

• CD20 si diagnosticul anatomo-patologic raportat la recidivă (r=0.472 p=0.005). 

• CD20 si mărimea tumorii in CC care au recidivat (r=-0.451, p=0.007); CC 

scuamos invaziv (r=-0.493, p=0.001). 


Ki-67, CD34) 

Atât pentru studiul CD3+ cât şi pentru cel ce a implicat celulele CD20+ nu au fost 

demonstrate corelaţii semnificative statistic între exponenţii răspunsului imun anti-tumoral al 

celulei T respectiv B şi markerii tumorali ce definesc proliferarea (Ki-67), invazivitatea (Ecadherina) 

sau neoangiogeneza (CD34). Afirmaţia este valabilă atât pentru întreg lotul de 

cancere cervicale studiate cât şi pentru sub-grupurile evaluate (p>0.05). 

3.Corelaţii între CD20 şi alti biomarkeri ai răspunsului imun (CD3, 

CD45) 

Deşi analiza efectuată la nivel de întreg grup de neoplasme de col incluse în studiu nu 

a permis identificarea de relaţii între expresia CD20 şi alte componente celulare ale 

răspunsului anti-tumoral (CD3, CD45), analiza pe sub-grupuri a evidenţiat următoarele 

corelaţii semnificative între expresia CD20 şi CD3 în funcţie de recidiva tumorală, dar şi 

raportat la supravieţuire, elemente ce au fost deja prezentate în studiul CD3 [192]. 

Am înregistrat, de asemenea, o corelaţie directă importantă între expresia BCD20+ şi 

cea a CD45+ (r=0.804, p=0.000) în lotul studiat, corelaţie care va fi detaliată în sub-capitolul 

ce prezinta rezultatele evaluării biomarkerului CD45. 

4. Corelaţii între CD3 şi recidiva respectiv supravieţuire 

Nu au fost raportate corelaţii semnificative (p>0.05) între expresia CD20 şi recidivă 

respectiv supravieţuire pe tot lotul studiat, ci doar: CD20 şi supravieţuire raportat la recidivă 

(r=0.451, p=0.007); CD20 şi supravieţuire la paciente cu CC scuamos invaziv (r=0.424, 

p=0.005); CD20 (expresie şi intensitate a infiltratului inflamator) şi supravieţuire în sub-

22 


Rezumat 

grupul de cancere la care a fost determinată infecţia virală cu sub-tipurile oncogenice HPV 

16 şi/sau 18 (r=0.800, p=0.000). 

STUDIUL CD45+ 

Figurile 7a-f evidenţiază expresia imunohistochimică a CD45 raportat la variabilele 

supravieţuire şi recidivă. 

a b 

c d 

e f 

Fig. nr. 7. CD45. a. CCSI nekeratinizat - scor 1+ ( decedată); b. CCSI nekeratinizat - scor 1+ ( 

decedată); c. CCSI nekeratinizat invaziv - scor 2+ ( supravieţuire); d.. CCSI keratinizat - scor 2+ 

(supravieţuire); e. CCSI nekeratinizat - scor1+/ 2+ ( decedată); f. CCSI nekeratinizat - scor 2+ ( supravieţuire) 

(coloraţie brună membranară, DAKO, 10x) 


Pe lotul de CC selectate pentru studiu predomină formele de boală definite printr-un 

infiltrat inflamator CD45 redus (77%); comparativ cu formele în care densitatea celulară 

CD45 este crescută, diferenţa fiind semnificativă statistic, fapt demonstrat prin analiza chi 

pătrat (χ 2 =53.344, p=0.000) [192] . 


Am identificat o serie de corelaţii semnificative (p

23 


Rezumat 

biomarkeri tumorali şi imuni. 


Analiza efectuată la nivelul întregului grup de CC nu a relevat relaţii semnificative 

(p>0.005) între răspunsul CD45 şi factorii clasici de prognostic negativ, cu excepţia 

dimensiunilor tumorale; cu toate acestea, evaluarea pe sub-grupuri de CC a evidenţiat o serie 

de corelaţii cu semnificaţie statistică cu: 

• Mărimea tumorii (r=-0.443, p=0.000); precu şi in (i) sub-grupul de CC scuamos 

invazive (r=-0.388, p=0.011) şi în (ii) cazurile CC ce au supravieţuit (r=-0.343, 

p=0.044); 

• Stadializarea clinică FIGO pentru sub-grupul HPV+ (r=-0.914, p=0.000); subgrupul 

de CC scuamos invaziv (r=-0.422, p=005) respectiv în CC ce au 

supravieţuit (r=-0.403, p=0.016). 

• Tipul de cancer cervical in CC ce au recidivat în cursul studiului (r=0.453, 

p=0.007) si CC ce au supravieţuit în intervalul monitorizat (r=0.401, p=0.017). 


Ki-67, CD34) 

Nu au fost demonstrate corelaţii semnificative statistic (p>0.05) între expresia CD45, 

exponent al răspunsului imun global anti-tumoral local, şi biomarkerii tumorali evaluaţi în 

studiul de faţă (Ki-67, E-cadherina, CD34), condiţiile fiind aceleaşi ca şi cele raportate la CD3 

şi CD20. 

Absenţa relaţiei între elementele ce susţin implicarea unui răspuns imun mediat 

celular, pe de o parte, şi parametrii de proliferare tumorală, invazivitate şi neoangiogeneză 

tumorală, pe de alta parte, a fost remarcată pe întreg lotul de studiu, precum şi în sub-grupuri. 

3. Corelaţii între CD45 şi alti biomarkeri ai răspunsului imun (CD20, 

CD3) 

Au fost înregistrate corelaţii directe importante între intensitate expresiei CD45 şi 

CD20 atât în întreg grupulul de neoplasme studiat (r=0.804; p=0.000) cât şi în sub-grupurile 

(i) de CC care au recidivat pe durata cercetării (r=0.790, p=0.000), (ii) CC care au 

supravieţuit la 5 ani (r=0.793, p=0.000), precum şi în cazul (iii) în CC scuamos invaziv 

(r=0.874, p=0.000) şi (iv) în cazul CC invazive aflate în stadiul IB (r=0.649, p=0.003) [192]. 

Mai mult, am demonstrat aceleaşi corelaţii directe moderate sau importante între 

CD45 şi CD3 în lotul principal (r=0.761, p=0.000) şi pe sub-grupuri în funcţie de (i) apariţia 

recidivei (r=0.523, p=0.000), (ii) supravieţuirea la 5 ani (r=0.745, p=0.000) şi, (iii) legat de 

varianta anatomo-patologică, în condiţiile în care discutăm de CC scuamos invaziv (r=0.874, 

p=0.000). 

Cele două coordonate esenţiale ale răspunsului imun (imunitatea T-mediata şi cea Bmediata) 

sunt deopotrivă angajate în răspunsul complex anti-tumoral local în neoplasmul de 

col uterin în general şi dar şi în condiţiile particulare pe care le-am definit. De menţionat că 

angajarea populaţiilor celulare caracterizate prin biomarkerul CD45 respectă trend-ul pe care 

îl au componentele individuale, populaţia celulară majoritar implicată fiind cea care ghidează 

sensul acestui răspuns imun [192]. 

4. Corelaţii între CD45 şi recidivă respectiv supravieţuire 

Au fost identificate corelaţii semnificative statistic (p

24 


Rezumat 

infiltratul inflamator local şi supravieţuire (r=0.376, p=0.003) respectiv recidivă (r=-0.345 

p=0.005). 

ANALIZA SUPRAVIEŢUIRII RAPORTAT LA BIOMARKERII 

IMUNI: CURBELE KAPLAN MEIER 

CD3 

Analiza în funcţie de intensitatea infiltratului inflamator local CD3+ a relevat o 

supravieţuire bună (98%) la 3 ani de la diagnosticare pentru formele de cancer cervical 

caracterizate printr-o densitate celulară redusă [192]. 

Fig. nr. 8. Supravieţuirea în CC raportată la CD3 (analiza Kaplan Meier): 

analiza la 3 si 5 ani 

Analiza supravieţuirii la 5 ani de la diagnostic relevă faptul ca formele de cancer 

cervical definite prin infiltrat inflamator CD3+ redus supravieţuiesc mai bine comparativ cu 

pacientele caracterizate prin infiltrat CD3+intens. Remarcăm ca indicele de supravieţuire 

(speranţa de viaţă) pentru pacientele cu infiltrat redus a fost situat în jurul valorii de 50% , iar 

pentru pacientele cu infiltrat intens în jurul valorii de 20% (figura nr.8). 

Particularităţi ale carcinomului scuamos invaziv 

Evaluarea supravieţuirii la 3 ani în sub-grupul de paciente cu cancer cervical scuamos 

invaziv a relevat o serie de particularităţi. Astfel, în acest interval supravieţuirea a fost foarte 

bună în condiţiile în care ne raportăm la un infiltrat TCD3+ local intens; în acelaşi timp, 

pentru primul interval luat în atentie, aceeaşi tendinţă este menţinută şi pentru TCD3+ în 

infiltrat redus. 

Urmărind tendinţa la 5 ani, în condiţiile particulare ale cancerului cervical de tip 

scuamos invaziv remarcăm următorele: pacientele cu un infiltrat TCD3+ redus au o speranţă 

de viaţă de 40-45% [192] (figura nr.9).

25 


Rezumat 

Fig. nr. 9 Supravieţuirea în CC raportată la CD3 în CC scuamos invaziv (analiza Kaplan 

Meier): analiza la 3 si 5 ani 

CD20 

Analiza Kaplan Meier la 3 ani relevă supravieţuirea majorităţii formelor de CC 

caracterizate prin infiltrat BCD20+ redus (95%); mai mult, în studiul de faţă, un procent 

comparabil (90%) de CC cu infiltrat CD20 intens sunt încă în viaţă la interval de 3 ani de la 

diagnostic, sugerând că, pentru intervalul menţionat, (i) fie intensitatea infiltratului inflamator 

CD20 nu influenţează semnificativ supravieţuirea, (ii) fie nu reprezintă un factor predictiv 

independent pentru supravieţuire [192](figura nr. 10). 

Fig. nr. 10. Supravieţuirea CC raportat la CD20 (analiza Kaplan Meier): 


Analiza curbelor de supravieţuire Kaplan Meier la 5 ani ne demonstrează elemente 

distincte raportat la densitatea celulara BCD20+ şi impactul său asupra speranţei de viaţă: 

formele de cancer caracterizate prin infiltrat inflamator BCD20+ redus au o speranţă de viaţă 

40-45%, în timp ce formele cu infiltrat intens prezintă o scădere semnificativă (sub 30%), care 

se menţăne până la sfârşitul perioadei de follow-up.


26 


Rezumat 

Analiza Kaplan Meier referitoare la supravieţuirea la 3 ani de la diagnostic în subgrupul 

de CC scuamos invaziv nu pare a fi influenţată semnificativ de intensitatea infiltratului 

inflamator BCD20+. Formele de cancer cu un răspuns imun celular BCD20+ intens îşi menţin 

speranţa de viaţă observată la 3 ani (100%) pe toata durata studiului. Spre deosebire de 

acestea, formele de cancer caracterizate printr-un infiltrat limfocitar BCD20+ redus, deşi la 3 

ani au o speranţă de viaţă comparabilă cu formele de boala cu infiltrat inflamator intens, pe 

măsura trecerii timpului prezintă o scădere dramatică până în jurul valorii de 25-30% [192] 

(figura nr. 11). 

Fig. nr. 11. Supravieţuirea raportată la CD20 în CC scuamos invaziv 

(analiza Kaplan Meier): analiza la 5 ani 

CD45 

Analiza curbelor de supravieţuire Kaplan Meier la 3 ani de la diagnosticare a relevat 

faptul ca formele de cancer caracterizate printr-un infiltrat inflamator local CD45+ intens au o 

supravieţuire semnificativ mai bună comparativ cu cele definite printr-o densitate joasă a 

populaţiilor celulare ce exprimă CD45. Dacă speranţa de viaţă la 36 luni atinge 85-90% 

pentru cazurile cu infiltrat intens, aceasta scade dramatic la 50% în condiţiile în care asistăm 

la o celularitate CD45+ redusă, aferentă unui răspuns imun deficitar [192] (figura nr. 93). 

Mai mult, studiul curbelor Kaplan Meier la 5 ani de la diagnostic susţine acelaşi fapt, 

şi anume: supravieţuirea a fost mai bună în condiţiile unui infiltrat inflamator local intens, 

deci a intervenţiei agresive a răspunsului imun, cu ambele sale componente pivot, T- şi Bmediat. 

Pe lotul studiat, speranţă de viaţă a CC cu infiltrat inflamator CD45+ intens a fost de 

75-80% la 5 ani, în timp ce speranţă de viaţă în limitele unui infiltrat redus a atins doar 

valoarea procentuală de 40% [192] (figura nr. 12).

Cum Cum Survival Survival 

1,0 

1,0 

0,8 

0,8 

0,6 

0,6 

0,4 

0,4 

0,2 

0,2 

0,0 

0,0 

0 20 40 60 80 100 120 

0 20 40 60 80 100 120 

Durata in luni - supravietuirea la 3 ani - 36 luni 

Durata in luni - supravietuirea la 3 ani - 36 luni 

CD45 

CD45 

infiltrat intens 


infiltrat redus 


27 


1,0 

1,0 

0,8 

0,8 

0,6 

0,6 

0,4 

0,4 

0,2 

0,2 

0,0 

0,0 


Rezumat 

0 20 40 60 80 100 120 

0 20 40 60 80 100 120 

Durata in luni - supravietuirea la 5 ani - 60 de luni 


Fig. nr. 12. Supravieţuirea CC raportată la CD45 (analiza Kaplan Meier): 


Particularităţi ale carcinomului cervical scuamos invaziv 

CD45 

CD45 





infiltrat intenscensored 

infiltrat intenscensored 

infiltrat reduscensored 


In condiţiile CC scuamos invaziv se observă o diferenţă şi mai accentuată între CC 

definite prin infiltrat inflamator CD45+ redus comparativ cu CC cu infiltrat local CD45+ 

intens raportat la supravieţuire. 


1,0 

1,0 

0,8 

0,8 

0,6 

0,6 

0,4 

0,4 

0,2 

0,2 

0,0 

0,0 

Lot Lot de de studiu - - scuamos invaziv - - 42 42 de de cazuri 

0 

0 

20 

20 

40 

40 

60 

60 

80 

80 

100 

100 

Durata Durata in in luni luni - - supravietuirea la la 3 ani ani - - 36 36 luni luni 

CD45 

CD45 

infiltrat 


intens 

intens 



redus 

redus 


1,0 

1,0 

0,8 

0,8 

0,6 

0,6 

0,4 

0,4 

0,2 

0,2 

0,0 

0,0 

Lot 

Lot 

de 

de 

studiu 

studiu 

- 

- 

scuamos 

scuamos 

invaziv 

invaziv 

- 

- 

42 

42 

cazuri 

cazuri 

0 20 40 60 80 100 

0 20 40 60 80 100 



Fig. nr. 13. Supravieţuirea raportată la CD45 în CC scuamos invaziv 

(analiza Kaplan Meier): analiza la 3 si 5 ani 

CD45 

CD45 







Curba de supravieţuire Kaplan Meier la 5 ani în cazul cancerului cervical scuamos 

invaziv relevă o tendinţă comparabilă cu cea înregistrata pe tot lotul de CC studiat (figura nr. 

13), cu unele precizări [192]: 

(i) CC scuamos invazive cu infiltrat inflamator local intens CD45+ prezintă o curbă a 

speranţei de viaţă superioară celei aferente întregului lot; astfel, se observă două mari 

zone de platou, care se menţin şi în jurul datei de 60 luni (5 ani) (perioada maximală 

de urmărire a CC), unde supravieţuirea este peste 80%; 

(ii) CC scuamos invazive cu infiltrat inflamator CD45+ redus prezintă o curbă a 

supravieţuirii inferioară curbei generale, observându-se o degradare precoce a 

speranţei de viaţă; dacă în prima porţiune a curbei evoluţia CC este mai agresivă, după

28 


Rezumat 

etapa de 40 luni se temperează, astfe încât la punctul final de evaluare (5 ani) este 

raportată o speranţă de viaţă de 40%; 

(iii) Analiza comparativă a curbelor de supravieţuire pe CC SI raportat la răspunsul 

CD45+ denotă o speranţă de viaţă dublă în cazul pacientelor cu CD45+ infiltrat intens 

faţă de cele cu CD45+ infiltrat redus, fapt susţinut atât de corelaţia directă cu 

supravieţuirea (r=0.376 p=0.003) (CC SI cu celularitate CD45+ bogată supravieţuiesc, 

în timp ce CC SI caracterizate prin CD45+ infiltrat redus se asociază cu decesul) cât şi 

corelaţia indirectă cu recidiva (r=-0.345 p=0.005)(CC cu infiltrat redus recidivează 

semnificativ mai mult comparativ cu CC infiltrat intens); mai mult, există o corelaţie 

semnificativă între supravieţuire şi recidivă: CC care recidivează sunt predispuse, după 

cum era, de alfel, de aşteptat, la deces. 

EVALUAREA BIOMARKERILOR TUMORALI 

INDICELE DE PROLIFERARE TUMORALĂ KI-67 

Colorarea în brun a nucleului celular, relevând pozitivitatea expresiei Ki-67, a fost 

cotată astfel: rata de proliferare tumorală joasă – 10-30%; rata de proliferare tumorală medie – 

30-50%; rata de proliferare înaltă – peste 50%. 

a b 

c d 

e f 

Fig. nr. 14 Ki-67. a. CC scuamos invaziv ( 60x) (supravieţuire); b. CC SI keratinizat proliferare joasă (20%)( 

20x) (supravieţuire); c. CCSI keratinizat invaziv proliferare medie(40%) (20x) (decedată); d.. CC SI keratinizat 

proliferare înaltă (60%) (20x) (decedată); e. CC scuamocelular nekeratinizat invaziv proliferare medie (10x) 

(supravieţuire); f. CC MI proliferare înalta (10x) (decedată)

29 


Rezumat 

STUDIUL DESCRIPTIV AL EXPRESIEI KI-67 

Nu au fost definite particularităţi semnificative statistic legate de incadrarea în diferite 

grade de activitate proliferativă conform evaluării imunohistochimice a expresiei Ki-67 

raportat la stadializarea FIGO, variantele anatomo-patologice, mărimea tumorală, parametri 

recunoscuţi ca fiind factori clasici de risc pentru evoluţia negativă a CC [195]. 

STUDIUL ANALITIC AL KI-67. CORELAŢII 

Aplicarea testelor de corelaţie non-parametrica Sperman a condus la evidenţierea de 

asocieri relevante între proliferarea tumorală (Ki-67) şi factorii clasici de prognostic negativ 

recunoscuţi pentru neolpasmul de col, alţi biomarkeri tumorali (E-cadherina şi CD34), precum 

şi markerii răspunsului imun local (CD3, CD20 şi CD45) [195]. 

1.Corelaţii între Ki-67 şi factorii clasici de prognostic negativ 

In studiul efectuat nu au fost demonstrate alte corelaţii semnificative între rata de 

proliferare tumorală (definita prin expresia Ki-67) şi factorii clasici de prognostic ai CC 

(mărimea tumorii, grading-ul tumoral, varianta histologică, invadarea ganglionară) raportat la 

întreg lotul de CC selectate., cu exceptia varstei de diagnostic (r=0.341, p=0.007). 

Analiza detaliată pe sub-grupuri de CC a permis însă identificarea de corelaţii 

semnificative, în mod particular pe sub-grupul de CC care au recidivat (n=34 cazuri, 55.7%), 

între care [195]: Ki-67 şi grading-ul tumoral (r=0.386, p=0.024); Ki-67 şi invazia vasculară 

(r=-0.394, p=0.021); Ki-67 şi grading-ul tumoral raportat la supravieţuire (r=0.443, p=0.023). 

2.Corelaţii între Ki-67 şi biomarkerii de agresivitate tumorală (Ecadherina 

şi CD34) 

Au fost observate următoarele asocieri pentru rata de proliferare tumorală Ki-67 şi 

ceilalalti doi markerii tumorali pe care i-am studiat, E-cadherina (r=-0.461, p=0.000): cu cât 

proliferarea tumorală este mai bine exprimată, cu atât asistăm la pierderea expresiei Ecadherinei; 

corelaţie se menţine şi raportat la (i) CCSI (n=42 cazuri; r=-0.549, p=0.001), (ii) 

stadiul FIGO IB (n=19 cazuri; r=-0.578, p=0.009) şi IIB (n=24 cazuri; r=-0.585, p=0.003), 

(iii) raportat la supravieţuirea la 5 ani (n=26 cazuri, r=-0.641, p=0.000), precum şi la (iv) 

recidivă (n=34 cazuri; r=-0.525, p=0.001); este vorba despre corelaţii indirecte, importante, 

semnificative statistic; 

3.Corelaţii între Ki-67 şi biomarkerii răspunsului imun (CD3, CD20 

şi CD45) 

In studiul de faţă nu au fost raportate corelaţii semnificative statistic între indicele de 

proliferare tumorală Ki-67 şi CD20, CD3, CD45, cei trei biomarkeri ai răspunsului imun 

investigaţi [195]. 

4. Corelaţii întreKi-67 şi recidivă respectiv supravieţuire 

De asemenea, nu au fost obţinute corelaţii semnificative între Ki-67 şi recidivarea 

locala respectiv supravieţuirea la 5 ani în lotul de CC studiat (p>0.05), sugerând faptul că 

acest biomarker nu poate fi considerat unul dintre factorii de prognostic negativ monovalenţi 

în cancerul cervical.

30 


Rezumat 

E-CADHERINA 

Am avut în atenţie cuantificarea IHC a E-cadherinei utilizand următoarea cotaţie a Ecadherinei, 

înregistrând colorarea brună a epiteliului: (i) negativarea sau pierderea expresiei, 

ceea ce semnifică pierderea adeziunii celulare, semnând agresivitatea tumorală; (ii) “1+ 

heterogen”, celule cu diferite aspecte ale E-cadherinei; (iii) “2+” – epiteliu normal. 

a b 

c d 

e f 

Fig. nr. 15. E-cadherina (20x, DAKO). a. Adenocarcinom mucinos de tip endocervical: pierderea 

expresiei (decedată); b.Adenocarciom cervical: prezenţa expresiei (supravieţuire); c. CCMI: prezenţa 

expresiei (supravieţuire); CC SI: pierderea expresiei (decedată); CC: prezenta expresiei 

(supravieţuire); CCSI nekeratinizat: pierderea expresiei (decedată) (20x, DAKO) 

STUDIUL DESCRIPTIV AL E-CADHERINEI 

Analiza expresiei E-cadherinei în funcţie de factorii clasici de 

prognostic negativ ai CC 

Datele raportate în studiul de faţă sugerează că odată cu creşterea vârstei de apariţie a 

cancerului cervical (în mod particular după 55 ani) asistăm la forme de boală caracterizate 

printr-un fenotip particular al celulelor tumorale – invazivitate şi motilitate crescută – prin 

negativarea expresiei moleculei de adeziune intercelulară E-cadherina [195]. 

Majoritatea pacientelor la care expresia E-cadherinei s-a dovedit a fi negativă (68%) 

au recidivat pe durata studiului, fiind raportată o diferenţă semnificativă faţă de CC care nu 

au recidivat în intervalul de 5 ani (χ 2 =7.759, p=0.005). 

Analiza E-cadherinei în funcţie de supravieţuirea la 5 ani a evidenţiat aceeaşi 

tendinţă cuantificată anterior, în sensul că pierderea expresiei E-cadherinei este considerată o

31 


Rezumat 

premisă a agresivităţii tumorale în CC: 69% din cancerele care au decedat au fost incluse în 

sub-grupul E-cadherina-negativ. În consecinţă, studiul efectuat sugerează că expresia Ecadherinei 

poate fi considerată un factor predictiv pentru supravieţuire în CC. 

Sunt de reţinut două aspecte esenţiale legate de E-cadherina în neoplasmul de col 

uterin, şi anume: (i) prezenţa recidivei, pierderea expresiei E-cadherinei şi dimensiunile 

tumorale mari sunt factori de agresivitate şi prognostic negativ, în timp ce (ii) absenţa 

recidivei, prezenţa E-cadherinei şi dimensiunile tumorale reduse se erijează în factori de 

prognostic pozitiv, favorizând supravieţuirea [195]. 

STUDIUL ANALITIC AL E-CADHERINEI. CORELAŢII 

1.Corelaţii între E-cadherina şi factorii clasici de prognostic negativ 

Am identificat relatii semnificative statistic cu vârsta (r=-0.302, p=0.018), cu 

dimensiunea tumorii (r=-0.311, p=0.015), grading-ul tumoral raportat la recidivă (r=-0.439, 

p=0.009) si supravieţuire. (r=-0.519, p=0.007). 

Nu au fost decelate corelaţii semnificative statistic cu alţi factori clasici de prognostic 

negativ în studiul de faţă (p>0.05) [195]. 

E-cadherina şi markerul CD34 al neoangiogenezei tumorale 

Deşi în grupul principal de studiu nu a fost demonstrată corelaţie între invazivitatea 

tumorală şi (neo)vascularizaţie (indiferent de aria de interes tumorală evaluată), analiza pe 

sub-grupuri a permis identificarea de relaţii între expresia E-cadherinei şi (neo)angiogeneza 

stromală şi periferică, peri-tumorală, atât în cancerele care au recidivat, cât şi în cazul 

particular al CC scuamos invaziv: 

E-cadherină şi CD34 în stroma şi periferie pe sub-grupul CC care au recidivat în 

intervalul de 5 ani (r=-0.368, p=0.032; 

E-cadherina şi CD34 în stromă şi periferie pe sub-grupul CCSI (r=-0.476, 

p=0.001); 

Nu au fost însă evidenţiate relaţii cu vascularizaţia în ariile centrală şi mediană 

tumorală. 

3.Corelaţii între E-cadherina şi biomarkerii răspunsului imun (CD3, 

CD20, CD45) 

Studiul de faţă nu a evidenţiat corelaţii între expresia E-cadherinei şi infiltratul 

inflamator imun (CD3, CD20, CD45) pe întreg lotul de CC. 

Singurul sub-grup de studiu în care au fost raportate corelaţii cu markerii imuni este 

cel al CC aflate în stadiul FIGO IB; a fost evidenţiată o corelaţie indirectă medie 

semnificativă statistic între expresia E-cadherinei şi răspunsul imun anti-tumoral (subpopulatiile 

limfocitare C20 şi CD3) (r=-0.457, p=0.049): negativarea expresiei E-cadherinei 

se asociază cu densitate celulară ridicată atât pentru CD3, marker al limfocitelor T, cât şi 

pentru CD20, marker al limfocitelor B. În consecinţă, răspunsul imun tumoral mixt, complex, 

ce implică atât imunitatea celulara cât şi cea umorală, este un factor protectiv pentru evoluţia 

CC. Relaţia menţionată nu include şi biomarkerul imun CD45+. 

4. Corelaţii între E-cadherină şi recidivă, respectiv supravieţuire 

Raportarea E-cadherinei la recidivă respectiv supravieţuirea la 5 ani a înregistrat 

următoarele corelaţii semnificative statistic: E-cadherinei şi recidivă (r=-0.386, p=0.002) 

respectiv E-cadherina şi supravieţuire (r=0.374, p=0.003).

32 


Rezumat 

EVALUAREA (NEO)ANGIOGENEZEI: CD34 

Cuantificarea densităţii micro-vasculare în studiul nostru a fost realizată de către un 

singur evaluator, fiind luată în atenţie expresia CD34 în gradient tumoral pe cinci câmpuri 

tumorale semnificative şi raportata la trei compartimente de interes la nivel tumoral, şi anume: 

(i) zona centrală (CD34 ZC), (ii) zona mediană (CD34ZM) şi (iii) stromă şi periferia 

tumorală (CD34SP). 

Intensitatea micro-vascularizaţiei a fost clasificată în funcţie de numărul de elemente 

vasculare identificate pe câmpul evaluat: 0-33 elemente / câmp – vascularizaţie joasă, 33-66 

elemente vasculare/ câmp evaluat – vascularizaţie medie, în timp ce 66-99 elemente 

vasculare/câmp a fost încadrată în vascularizaţia înaltă, abundentă. 

Figurile evidenţiază expresia imunohistochimică a CD34 în compartimentele tumorale 

analizate, diferenţiat în funcţie de densitatea microvasculară şi raportat la variabilele 

demografice, clinico-patologice, supravieţuire şi recidivă. 

a b 

c d 

e f 

Fig. nr. 16. a. CCSI: CD34 înaltă (coloraţie brună, DAKO, 20x) (decedată); b. Carcinom cervical 

scuamos invaziv: CD34 medie (coloraţie brună, DAKO, 20x) (decedată); c. Carcinom cervical scuamos 

invaziv: CD34 joasă (coloraţie brună, DAKO, 20x) (supravieţuire); d. CC SI nekeratinizat: CD34 medie 

(DAKO, 10x) (decedată); e. CC SI: CD34 înaltă (coloraţie brună, DAKO, 20x) (supravieţuita); f. 

Adenocarcinom mucinos de tip endocervical asociat cu focare de carcinom adenoscuamos: CD34 medie 

(coloraţie brună, DAKO, 20x) (supravieţuire)

33 


Rezumat 


Am demonstrat un pattern distinctiv de organizare a CD34 în cadrul celor trei arii de 

interes evaluate, ce implică: o expresie joasă a CD34 în aria tumorală centrală, expresie medie 

a CD34, reflectînd o angiogeneza medie, în compartimentul tumoral median, în timp ce 

expresia CD34 în stroma şi periferia tumorală sunt apanajul unei vascularizaţii înalte; 

diferenţa între cele trei regiuni investigate a fost statistic semnificativă (χ 2 , p=0.001). În 

consecinţă, densitatea microvasculară creşte semnificativ de la ariile tumorale centrale spre 

ariile periferice şi tesutul peritumoral. 



Corelaţii între expresia CD34 in diferite arii de interes şi factorii clasici de prognostic 

negativ (mărimea tumorii, profunzimea invaziei, grading-ul tumoral, invadarea ganglionară) – 

au fost identificate două corelaţii statistic semnificative (Spearman, p0.05) între expresia CD34 – 

exponent al neo-angiogenezei tumorale pe cele trei zone luate în atenţie, pe de o parte, şi nici 

unul din biomarkerii răspunsului imun – CD20, CD3 sau CD45, pe de alta parte. 

(Neo)Vascularizaţia, deşi considerată un aspect esenţial al agresivităţii, progresiei şi 

metastazării tumorale, nu promovează nici un răspuns imun particular în CC studiate. 

4. Corelaţii între CD34 şi recidivă respectiv supravieţuire 

Mai mult, nu au fost decelate corelaţii semnificative statistic între expresia CD34 în 

nici una din ariile de interes monitorizate (centrul tumoral, zona mediană, stromă şi periferie)

34 


Rezumat 

şi supravieţuirea respectiv recidiva pe tot locul de CC sau pe analiza detaliată pe sub-grupuri 

de studiu (p>0.05). 

ANALIZA SUPRAVIEŢUIRII RAPORTATĂ LA BIOMARKERII 

TUMORALI: CURBELE KAPLAN MEIER 

E-cadherină 

Analiza curbelor de supravieţuire Kaplan Meier în studiul de faţă sugerează că la 3 ani 

invazivitatea nu reprezintă elementul principal care să genereze deces; atât în cazul CC ce au 

pierdut expresia E-cadherinei cât şi a celor la care expresia este încă prezentă nu se 

înregistrează nici un deces până în jurul perioadei de 60 luni. 

În această etapă, pacientele la care expresia biomarkerului este prezentă îşi păstrează o 

speranţă de viaţă ce evoluează constant în jurul valorii 90% (înregistrându-se decese atât 

înainte cât şi după aceasta), în timp ce formele de neoplasm de col care au pierdut expresia Ecadherinei 

se menţin constant, până în jurul perioadei de 60 luni, înregistrează decese pentru 

ca apoi curba speranţei de viaţă să înregistreze o cădere puternică ajungând la 40-45% până la 

finalul studiului (figura nr.17). 

Fig. nr. 17. Supravieţuirea în CC raportată la E-cadherină (analiza Kaplan Meier): analiza 

la 3 si 5 ani 

Curbele de supravieţuire Kaplan Meier la 5 ani pe întreg lotul de studiu relevă o 

speranţă de viaţă medie, situată în jurul valorii de 40%. Reţinem o tendinţă favorabilă în subgrupul 

CC ce a pierdut expresia E-cadherinei, dar fără semnificaţie statistică. În final, 

pacientele ce au pierdut expresia E-cadherinei, deci CC agresive, au decedat mult mai repede 

comparativ cu cele la care asistăm la menţinerea expresiei E-cadherinei (figura nr. 168). 


Nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative între pacientele ce au pierdut expresia E- 

cadherinei şi pacientele la care aceasta se menţine pozitivă în ceea ce priveşte speranţa de 

viaţă la 3 ani conform analizei Kaplan Meier în sub-grupul CC scuamos invazive (figura 

nr.169 ). Mai mult, analiza Kaplan Meier de supravieţuire la 5 ani pentru pacientele ce aparţin 

sub-grupului de CC scuamos invaziv sugerează o diferenţiere netă între CC care au pierdut 

expresia E-cadherinei, caracterizate printr-o speranţă de viaţă mai bună (în jur de 40%), şi 

cele la care este încă prezentă expresia E-cadherinei şi a căror speranţă de viaţă se prezintă în 

jurul valorii de 20-25% (figura nr. 18).

35 


Rezumat 

Fig. nr. 18. Supravieţuirea în CC raportată la E-cadherină pentru CC scuamos invaziv 

(analiza Kaplan Meier): analiza la 3 si 5 ani 

Ki-67 

Cea mai bună rată de supravieţuire este cea aferentă formelor de CC cu activitate 

proliferativă (Ki-67) medie conform curbelor de supravieţuire Kaplan Meier la 3 ani; mai 

mult, cercetarea de faţă situează pe locul imediat următor CC cu rată de proliferare joasă 

(speranţă de viaţă de 90% în intervalul de 3 ani de la diagnosticare), în timp ce un status 

proliferativ înalt activ limitează rata de supravieţuire la 80% pentru intervalul menţionat 

(figura nr.19). 

Fig. nr. 19. Supravieţuirea în CC raportată la Ki-67 (analiza Kaplan Meier): 

analiza la 3 si 5ani 

Pe termen lung, situaţia poate fi definită astfel: (i) formele de CC caracterizate prin 

proliferare joasă prezintă cea mai mare speranţă de viaţă, indicele de supravieţuire fiind de 

circa 90% (vezi curba de supravieţuire cu platoul aferent); (ii) formele de CC cu proliferare 

moderată/ medie prezintă o speranţă de viaţă bună, inferioară însă cancerelor cu activitate 

proliferativă joasă; (iii) CC cu rată de proliferare înaltă, cu potentialul cel mai agresiv, 

prezintă o scădere semnificativă a speranţei de viaţă; încă din faza iniţială acestea prezintă o 

speranţă de viaţă inferioară celorlalte două grupe, menţinând tendinţa şi obţinând per total cel 

mai scăzut indice de supravieţuire.

36 


Rezumat 

Particularităţi ale cancerului cervical scuamos invaziv 

La 3 ani, nu a existat o diferenţiere semnicativă privind speranţa de viaţă raportat la 

indicele de proliferare Ki-67 pentru CC scuamos invaziv. Rata de supravieţuire este situată în 

jurul valorii de 95% indiferent de intensitatea proliferării tumorale (figura nr. 20). 

Dacă la 5 ani pe întregul tot de CC nu a putut fi decelată o diferenţă clară între cele trei 

grade de proliferare tumorală (scăzută, medie şi înaltă), pe lotul de paciente cu forme de CC 

scuamos invaziv se observă o diferenţă netă: cel mai bine supravieţuiesc pacientele cu 

proliferare înaltă (60-65%); urmează pacientele cu proliferare medie (35-40%), în timp ce 

pacientele cu proliferare joasă supravieţuiesc cel mai prost, speranţa de viaţă fiind în jur de 

10% (figura nr. 20). 

Fig. nr. 20. Supravieţuirea în CC raportată la Ki-67 pentru CC scuamos invaziv (analiza 

Kaplan Meier): analiza la 3 si 5 ani 

CD34 

CD34 centrul tumorii. CC caracterizate prin vascularizaţie moderată (33-66 

elemente /câmp) în regiunea centrală a tumorii prezintă un indice de supravieţuire mai mic 

comparativ cu formele de cancer la care am identificat vascularizaţie joasă (0-33 elemente 

vasculare /câmp). Supravieţuirea la 3 şi respectiv 5 ani este în consecinţă mai bună în CC slab 

vascularizate în centrul tumoral comparativ cu cele moderat vascularizate, fapt demonstrat de 

analiza Kaplan –Meier. (figura nr. 21). 

CD34 zona mediana. Analiza curbelor de supravieţuire Kaplan Meier la 3 ani 

raportat la expresia CD34 în zona mediană subliniază cea mai bună supravieţuire aferentă CC 

slab vascularizate, situând, în ordine, CC moderat şi intens vascularizate. 

Indicele de supravieţuire la 5 ani de la diagnostic este de circa 40% atât pentru CC cu 

vascularizaţie moderată cât şi pentru cele cu vascularizaţie abundentă în zona de interes luată 

în atenţie, în timp ce speranţă de viaţă în condiţiile în care asistăm la forme de CC cu slab 

vascularizate este superioara (circa 60%). Mai mult, prezenţa neoangiogenezei înalte corelată 

cu prezenţa invadării ganglionare scade semnificativ speranţa de supravieţuire la 5 ani (figura 

nr. 22).

37 


Rezumat 

Fig. nr. 21. Supravieţuirea în CC raportată la CD34 centrul tumorii 

(analiza Kaplan Meier) 

Fig. nr. 22. Supravieţuirea în CC raportată la CD34 zona mediană 


CD34 stroma şi periferie. Analiza Kaplan Meier la 3 ani reclamă o supravieţuire 

bună a CC cu expresie joasă a CD34 în stromă şi periferia tumorală (100%), urmată de 

formele cu vascularizaţie medie (90%) şi, cu aceeaşi tendinţă, de CC cu densitate crescută a 

elementelor vasculare în stroma şi periferia tumorală. La 5 ani a fost raportată o evoluţie 

negativă a procesului neoplazic; vascularizaţia abundentă în stromă şi periferie conduce la o 

slabă speranţă de supravieţuire; astfel, CC cu vascularizaţie puternică au un indice de 

supravieţuire situat în jurul valorii de 30%. Cancerele cu vascularizaţie moderată diferă uşor 

urcând până la 40%, în timp ce CC slab vascularizate păstrează aceeaşi tendinţă pozitivă în 

jurul valorii de 90% observată în tot intervalul de timp şi consemnată la 3 ani de zile (figura 

nr. 23).

38 


Rezumat 

Fig. nr.23. Supravieţuirea în CC raportată la CD34 în stromă şi periferie 


Particularităţi ale CC scuamos invaziv 

CD34 centrul tumorii. Formele slab vascularizate de cancer cervical prezintă o 

speranţă de viaţă uşor negativă (90%) spre deosebire de CC moderat vascularizate care au 

supravieţuit 100% la această etapă de analiză; rezultatul aparent diferit de literatura poate fi 

explicat prin existenţa unor factori de agresivitate specifici CC scuamos invaziv; La 5 ani, a 

fost demonstrată accelerarea evoluţiei bolii, CC cu vascularizaţie moderată în ariile tumorale 

centrale prezentând un indice de supravieţuire de circa 25% comparativ cu formele slab 

vascularizate, a căror speranţă de viaţă se şituează în jurul valorii de 30% (figura nr. 24). 

Fig. nr. 24. Supravieţuirea în CC SI raportată la CD34 centrul tumorii 


CD34 zona mediană. Remarcăm o bună speranţă de viaţă aferentă CCSI slab 

vascularizate în zona mediană la 3 ani de la diagnostic, această tendinţă menţinându-se 

constantă; mai mult, CC caracterizate prin expresie moderată a CD34 au, aparent, o speranţă 

de viaţă foarte bună, însă decad repede în intervalul de 0-3 ani, ajungând la o speranţă de viaţă

39 


Rezumat 

de 85%, în timp ce CC înalt vascularizate au o speranţă de viaţă în jurul valorii de 90%. 

Evaluarea supravieţuirii la 5 ani demonstrează o scădere dramatică a speranţei de viaţă (20%) 

aferentă CCSI cu vascularizaţie abundentă în zona mediană; CC cu vascularizaţie moderată 

(33-66 elemente/câmp), deşi prezintă cele mai multe decese după 3 ani de la diagnosticare, se 

situează în jurul valorii de 30%. CCSI cu slabă angiogeneză înregistrează cea mai bună 

speranţă de viaţă (40%) (figura nr.25). 

Fig. nr.25. Supravieţuirea în CCSI raportată la CD34 în zona mediană 


CD34 stromă şi periferie. Analiza efectuată la 3 ani confirmă datele din 

literatură care situează cea mai bună speranţă de viaţă în zona CC cu vascularizaţie slabă. Pe 

cercetarea de faţă, se observă că formele de CCSI cu vascularizaţia cea mai joasă (CD34) în 

stroma şi ţesutul peritumoral au un indice de supravieţuire bun, în jurul valorii de 100%. 

La 5 ani sunt demonstrati indici de supravieţuire comparabili (circa 20%) în formele 

de CCSI moderat şi înalt vascularizate; formele slab vascularizate au cea mai bună rată de 

supravieţuire, de circa 80% (figura nr.26). 

Fig. nr.26. Supravieţuirea în CC raportată la CD34 în stromă şi periferie 

(analiza Kaplan Meier)

40 


Rezumat 

STUDIUL CANCERULUI CERVICAL HPV 16 ŞI/SAU 18 POZITIV 

Infecţia virală cu Human Papilloma Virus cu sub-tipurile înalt oncogenice, condiţie 

necesară pentru dezvoltarea cancerului cervical, poate fi evidenţiată printr-o serie de metode. 

Între acestea, un loc particular îl ocupă hibridizarea in situ, ce a fost aplicată şi în studiul de 

faţă, pentru un număr limitat de cazuri, pentru a evidenţia statusul infecţios viral. 

Analiza statistică efectuată pe sub-grupul (n=18 cazuri) de CC la care a fost investigat 

şi definit statusul infecţiei HPV a urmărit identificarea relaţiilor între markerii răspunsului 

imun anti-tumoral local (CD20, CD3, CD45), biomarkerii ce definesc agresivitatea CC (Ki-67 

asociat proliferării; E-cadherina pentru invazivitate; CD34 pentru neoangiogeneză) şi factorii 

clasici de prognostic negativ (mărimea tumorii, invadarea ganglionară, vascularizaţia 

tumorală), elemente raportate la supravieţuire şi recidivă. 

Dat fiind distribuţia identică a expresiei celor trei markeri ai răspunsului imun antitumoral 

în condiţiile depistării infecţiei HPV cu sub-tipurile oncogenice 16 şi 18 pe cazurile 

studiate, corelaţiile demonstrate sunt aceleaşi indiferent la markerul la care ne referim. 

Astfel, reţinem corelaţie între răspunsul imun şi supravieţuirea în CC HPV+ 

(r=0.800, p=0.000); răspunsul imun şi recidivă (r=-0.892, p=0.000); markerii imuni şi stadiul 

clinic al CC (r=-0.914, p=0.000); răspunsul imun şi mărimea tumorii (r=-1, p=0.000); indicele 

de proliferare tumorală Ki-67 şi expresia E-cadherinei în sub-grupul de CC HPV+ (r=-0.504, 

p=0.033); CD34 stromă şi periferie şi E-cadherină (r=-0.626, p=0.005); expresia CD34 în 

centrul tumorii şi invadarea ganglionară (r=–0.479, p=0.045). 

Nu au fost identificate însă relaţii semnificative între CD3, CD20 şi CD45 ca markeri 

ai răspunsului imun local şi biomarkerii de agresivitate tumorală (Ki67 proliferare, CD34 

neoangiogeneză, E-cadherină invazivitate), precum şi alţi factori clasici de prognostic negativ 

(invadarea ganglionară, tipul de cancer, grading-ul tumoral, etc). 

De asemenea, am evidenţiat şi câteva asocieri semnificative statistic între diferiţi 

parametri studiaţi. Între acestea subliniem următoarele corelaţii semnificative statistic: 

supravieţuire şi diagnosticul anatomo-patologic (r=0.548, p=0.019); supravieţuire şi stadiul 

clinic (r=-0.834, p=0.000); supravieţuire şi mărimea tumorii (r=-0.800, p=0.000); 

supravieţuire şi grading-ul tumoral (r=0.611, p=0.007); diagnosticul anatomo-patologic şi 

tipul de cancer (r=0.822, p=0.000); stadiul clinic şi mărimea tumorii (r=0.914, p=0.000). 

Figurile 27a-f redau imagini HPV pozitiv cu sub-tipurile înalt oncogenice 16 şi/sau 18 

obţinute prin hibridizare in situ.

41 


Rezumat 

a b 

c d. 

e. f 

Fig. nr. 27. A. Cancer cervical HPV pozitiv – sonda 16 (hibridizare in situ, 40x); b. Cancer cervical 

HPV pozitiv – sonda 16 (hibridizare in situ, 40x); c. Cancer cervical HPV pozitiv – sonda 16 (hibridizare in situ, 

40x); d. Cancer cervical HPV pozitiv – sonda 18 (hibridizare in situ, 40x); e. Cancer cervical HPV pozitiv – 

sonda 18 (hibridizare in situ, 40x); f. Cancer cervical HPV pozitiv – sonda 18 (hibridizare in situ, 40x) 

STUDIUL FACTORILOR PREDICTIVI ÎN NEOPLASMUL DE 

COL UTERIN RAPORTAT LA SUPRAVIEŢUIRE ŞI RECIDIVĂ 

Studiul imunohistochimic al expresiei biomarkerilor tumorali şi markerilor ce 

caracterizează celulele care alcătuiesc infiltratul inflamator local anti-tumoral a fost completat 

de o analiză complexă a factorilor de predicţie pentru cele două elemente considerate ca 

outcome-uri principale în evoluţia cancerului cervical, şi anume supravieţuirea şi recidiva. 

Validarea statistică a factorilor de risc pentru supravieţuire respectiv recidivă a fost 

realizată prin intermediul analizei de varianţă ANOVA şi a testului t-Student.

SUPRAVIEŢUIRE 

42 


Rezumat 

Modelul I. Regresie liniară multiplă: factor de predicţie independent – Ecadherina, 

variabila dependentă – supravieţuirea (R 2 =0.283; ANOVA: F=3.557, 

p=0.005; t-Student: t=3.030, p=0.004) 

Expresia E-cadherinei reprezintă un factor de predicţie independent semnificativ 

pentru supravieţuire în CC, pierderea expresiei putând avertiza asupra faptului ca pacienta 

are şanse reduse de supravieţuire. 

Modelul II. Regresie liniară multiplă: factori de predicţie multivalentă – Ecadherina 

şi CD45+, variabila dependentă – supravieţuirea (R 2 =0.357; ANOVA : 

F=4.200, p=0.001; t-Student pentru E-cadherina : t=2.984, p=0.004; t-Student pentru 

CD45: t=2.847; p=0.006) 

Prezenţa expresiei biomarkerului tumoral asociată cu un infiltrat inflamator cu 

celule CD45+ intens sunt premise ale supravieţuirii, în timp ce pierderea expresiei Ecadherinei 

asociată cu infiltratul redus avertizează asupra şanselor ca pacienta să 

decedeze. 

Modelul III. Regresie liniară multiplă: factori de predicţie asociaţi – E-cadherina 

şi BD20+, variabila dependentă – supravieţuirea (R 2 =0.357; ANOVA: F=3.610, 

p=0.002; t-Student pentru E-cadherina: t=3.153, p=0.003; t-Student pentru CD20: 

t=2.2461, p=0.017) 

Prezenţa expresiei E-cadherinei asociată cu infiltratul BCD20+ intens sunt 

premise ale supravieţuirii . O relevanţă deosebită pentru supravieţuire/deces în CC şi, în 

consecinţă, posibilitatea de a utiliza expresia CD20+ ca biomarker pentru clasificarea 

precoce a CC în sub-grupe raportat la supravieţuire revine, prin urmare, limfocitului B. 

Modelul IV. Regresie liniară simplă: factor de predicţie independent – intervalul 

liber de boală, variabila dependentă – supravieţuirea (R 2 =0.665; ANOVA: 

F=117.132, p=0.000; t-Student: t=10.823 p=0.000) 

Intervalul liber de boală este un factor de predicţie monovalent pentru 

supravieţuire. 

Modelul V. Regresie liniară simplă: factor de predicţie independent - mărimea 

tumorii, variabila dependentă – supravieţuirea (R 2 =0.553 ; ANOVA : F=72.939; 

p=0.000; t-Student : t=-8.540; p=0.000) 

Mărimea tumorii este un factor de predicţie monovalent pentru supravieţuire în 

studiul de faţă. 

Modelul VI. Regresie liniară simplă: factor de predicţie independent – stadiul 

clinic, variabila dependentă supravieţuirea (R 2 =0.532; ANOVA: F=67.123, p=0.000; 

t-Student: t=-8.193, p=0.000) 

Stadiul clinic IIB este un factor de predicţie independent pentru supravieţuire. 

Modelul VII. Regresie liniară simplă: factor de predicţie independent – recidiva, 

variabila dependentă supravieţuirea (R 2 =0.590; ANOVA: F=84.873, p=0.000); t- 

Student: t=-9.213, p=0.000) 

Recidiva este un factor de prognostic negativ independent pentru supravieţuire.

43 


Rezumat 

RECIDIVA 

Modelul I. Regresie liniară simplă: factor de predicţie independent – CD3, 

variabila dependentă – recidiva (R 2 =0.166; ANOVA: F=11.766, p=0.001; t-Student: 

t=-3.430, p=0.001). 

Predicţia ca o pacientă sa recidiveze este corelată cu prezenţa infiltratului 

inflamator local anti-tumoral CD3+ redus. 

Modelul II. Regresie liniară simplă: factor de predicţie independent – CD20, 

variabila dependentă – recidiva (R 2 =0.126; ANOVA: F=8.844, p=0.005; t-Student: 

t=2.913, p=0.005) 

CD20 este un factor de prognostic pentru recidivă (factor negativ raportat la o 

celularitate BCD20+ redusă, respectiv factor pozitiv raportat la o densitate celulară 

CD20+ intensă; 93% dîntre pacientele care au prezentat infiltrate inflamatorii BCD20+ 

locale reduse au recidivat). 

Modelul III. Regresie liniară simplă: factor de predicţie independent – CD45, 

variabila dependentă – recidiva (R 2 =0.081; ANOVA: F=5.255; p=0.026; t-Student: 

t=-2.286, p=0.026) 

CD45 este un factor de prognostic pentru recidivă (factor negativ dacă ne 

raportăm la infiltratul redus CD45+, respectiv factor pozitiv dacă ne referim la 

infiltratul intens CD45+). 

Modelul IV. Regresie liniară multiplă 

Varianta a. factori de predicţie - (Constant), CD34-în centrul tumorii, CD34-în zona 

mediană, CD34-stroma şi periferie, Ki67-proliferare tumorală, Expresia Ecadherinei; 

Predictor valid: E-cadherina (R 2 =0.202; ANOVA: F=2.803, p=0.025; t- 

Student: t=-2.898, p=0.005). 

E-cadherina este un factor de prognostic pentru recidivă, fiind considerat un 

factor negativ dacă ne raportăm la pierderea expresiei, care determină agresivitate 

tumorală, şi un factor pozitiv dacă ne referim la prezenţa expresiei şi la infiltratul 

hetereogen. 

Varianta b. Predictori: (Constant) CD3, CD20, CD45 – analiza modelului ce are în 

atenţie toti markerii celulelor imune s-a dovedit a fi nerelevanta statistic. 

Varianta c. Predictori: (Constant), CD3, CD20, CD45, Expresia E-cadherinei, Ki67proliferare 

tumorală, CD34-stroma şi periferie, CD34-în zona mediană, CD34-în 

centrul tumorii; Predictori: E-cadherina şi CD34 zona mediană (R 2 =0.368; ANOVA: 

F=4.085, p=0.001; t-Student pentru E-cadherina: t=-2.227, p=0.030; t-Student pentru 

CD34 zona mediana: t=2.233 p=0.030). 

E-cadherina şi biomarkerul angiogenezei - CD34 în zona mediană sunt factori 

multivalenţi de prognostic pentru recidivă, fiind consideraţi factori negativi dacă ne 

raportăm la pierderea expresiei şi număr mare de vase pe câmp, elemente ce determina 

agresivitate tumorală şi invazie, şi un factor pozitiv dacă ne referim la prezenţa expresiei şi la 

infiltratul hetereogen şi absenta invaziei. 

Varianta d. Ecadherina (R 2 = 0.149; ANOVA: F=10.311; p=0.002; t-student: t=- 

3.211; p=0.002). 

E-cadherinei ca factor singular şi că aceasta prezice bine recidiva.

44 


Rezumat 

ANALIZA DE CLUSTER MARKERI IMUNI VERSUS MARKERI 

TUMORALI 

Studiul complex al markerilor răspunsului imun şi markerilor tumorali (Ki-67, Ecadherina 

şi CD34) a fost completat de analiza de cluster ce are în atenţie identificarea 

variabilelor ce au un acelaşi profil de răspuns respectiv o analiză ce urmareşte identificarea de 

similitudini în răspunsul a două sau mai multe variabile (figura nr. 28). 

În studiul de faţă au fost identificaţi doi clusteri majori, (i) primul ce reuneşte toţi 

biomarkerii răspunsului imun investigaţi (CD45, CD3, CD20), E-cadherina şi densitatea 

micro-vasculară (CD34) evidenţiată în centrul tumoral şi (ii) cel de-al doilea ce are în atenţie 

doar variabile ale agresivităţii tumorale, şi anume expresia CD34 în zona mediană, expresia 

CD34 în stromă şi periferia tumorală, precum şi indicele de proliferare tumorală Ki-67. 

Fig. nr. 28. Analiza de cluster efectuată pe lotul de CC studiat: markeri imuni versus markeri 

tumorali 

Markerii infiltratului tumoral se regăsesc grupaţi în sub-cluster-ul răspunsului imun; 

În concluzie, pe baza analizei de cluster efectuate şi a analizei de regresie se pot 

identifica pattern-uri de prognostic evolutiv cu implicaţii terapeutice deosebite. O analiză 

relativ simplă a biomarkerilor tumorali şi biomarkerilor răspunsului imun local anti-tumoral 

va permite stratificarea, încă de la inceput, în sub-grupe de CC cu o anumită tendinţă 

evolutivă, un anumit prognostic şi, în acelaşi timp, o monitorizare strictă a variabilelor 

menţionate va putea sesiza momentul recidivei. 

DISCUŢII 

Corelaţiile obţinute în cercetarea de faţă reflectă, de fapt, în marea majoritate a 

cazurilor, relaţii aşteptate între factorii clasici de prognostic negativ ai cancerului cervical 

(dimensiunile tumorale, varianta histologică, invadarea limfatică, vasculară, parametrială, 

etc), supravieţuire şi recidivă [1, 93]. 

Atât analiza statistică a întregului lot de CC cat şi cea detaliată, pe sub-grupuri, a 

înregistrat, în primul rând, corelaţii semnificative statistic între mărimea tumorii, diagnosticul 

anatomo-patologic, tipul de CC, stadiul clinic şi recidiva pe de o parte, şi supravieţuire, pe de 

altă parte. 

Astfel, reţinem relaţia semnificativă statistic, indirectă, puternică, ce are în atenţie 

dimensiunile tumorii şi supravieţuirea ca element caracteristic întregului lot de cancere

45 


Rezumat 

cervicale selectate, cu aceeaşi tendinta pe sub-grupul de CC scuamos invaziv şi pe sub-grupul 

de recidive. Dimensiunile tumorale (apreciate atât prin mărimea cât şi prin volumul tumoral) 

reprezintă cel mai important dîntre factorii consacraţi de prognostic negativ nu numai pentru 

CC în general, ci şi raportat la recidivă sau stadiul IB FIGO [127, 179, 191]. Valoarea prag de 

4 cm pe bază căreia sunt clasificate stadiile IB1 (< 4cm) şi IB2 (> 4cm), stabileşte limitele 

prognosticului negativ legat de dimensiunile tumorale: tumori cu dimensiuni mici (< 4cm) 

sunt apanajul unui indice de supravieţuire superior comparativ cu tumorile cu dimensiuni 

peste 4 cm [1, 93, 178] 

De asemenea, relaţia directă, medie între diagnosticul anatomo-patologic şi 

supravieţuire observată în lotul întreg de CC dar şi raportat la recidiva subliniază faptul că 

variantă histologica de cancer scuamos invaziv crează premizele unei evoluţii agresive a CC 

în studiul nostru, cu potenţial negativ respectiv speranţa de viaţă scăzută la 5 ani de la 

diagnosticare. 

Deşi agresivitatea cea mai mare şi în consecinţă prognosticul negativ este cel mai 

adesea apanajul variantei histologice de CC adenoscuamos [1, 93, 178], este posibil că 

rezultatul studiului de faţă ce situează pe primul loc că agresivitate variantă de CC SI să fie 

mai degrabă consecinţă faptului că CC SI constituie marea majoritate a lotului (n=42 cazuri). 

Şi alte variante histo-patologice se pot însoţi de prognostic negativ, incluzând 

carcinomul microinvaziv, principalul factor de prognostic în acest tip de CC fiind invazia 

spaţiului limfo-vascular [178]; varianta histologica de adenocarcinom cervical poate fi 

conşiderat factor de risc monovalent pentru prognostic negativ [118] . 

Relaţia raportată în studiul nostru între stadiul clinic conform claşificării FIGO şi 

supravieţuire în cadrul întregului lot de CC este directă, puternică; aceeaşi tendinţa de 

asociere a stadiului clinic cu supravieţuirea este menţinută şi în cancerele cervicale scuamos 

invazive condiţie în care pornind de la stadiul IIB aşistăm la o scădere semnificativă a raţei de 

supravieţuire la 5 ani de la diagostic, conformând literatură de specialitate. 

Astfel, conform datelor din literatură, rata de supravieţuire la 5 ani este de peste 95% 

în stadiul IA, se menţine la 80-90% în stadiul IB şi cancerul cervical avansat local indiferent 

de conduită terapeutică (radioterapie sau chirurgie) cu potenţial de a diminua în condiţiile 

invadării ganglionare; începând cu stadiul II, indicele de supravieţuire la 5 ani scade la 75- 

80% respectiv 60% după cum ne raportăm la stadiul IIA respectiv IIB, atingând pragul de 

40% în stadiul III şi sub 20% în stadiul IV, conform conferinţei FIGO 2006 (26th Annual 

FIGO report Pecorelli 2006) [93, 121, 122, 123, 178]. 

Mai mult, relaţia între tipul de cancer şi supravieţuire raportat la recidiva susţine 

agresivitate crescută a cancerului de exocol, fiind în relaţie directă cu un indice scăzut de 

supravieţuire, mai ales în condiţiile în care ne raportăm la sub-grupul particular al CC ce au 

recidivat în intervalul de 5 ani menţionat. 

Corelaţia între recidiva şi supravieţuire, inversă şi puternică, respectă datele din 

literatura de specialitate [1, 178]: recidiva crează condiţiile unei speranţe de viaţă reduse, 

promovând o evoluţie negativă, dramatică a CC; analiză detaliată pe sub-grupuri nu a 

respectat însă relaţia definită pe întregul lot de CC studiat. 

Circa 80% din recidive apăr în primii 2 ani de la diagnostic, factorii de prognostic 

negativ pentru recidiva fiind, în mare parte, comuni cu factorii consacraţi de prognostic 

negativ pentru CC, şi anume: invadarea ganglionară, volumul şi mărimea tumorii, 

profunzimea invaziei stromale, invazia parametrelor, invazia spaţiului vascular, şi tipul 

histologic non-scuamos [1, 93, 178]. 

Deşi literatura clasică face referire la invadarea ganglionară că modalitate evolutiva 

agresivă a CC invazive (mai puţin în stadiul IA în care relevanţa sa evolutivă nu este clar 

statuată) [1, 93, 178] şi menţionează relaţia între afectarea ganglionilor limfatici pelvini şi o 

serie de factori clasic recunoscuţi a semna prognosticul negativ al bolii [178], studiul nostru a

46 


Rezumat 

relevat corelaţii semnificative statistic doar între invadarea ganglionară şi prezenţa infecţiei 

virale HPV cu sub-tipurile 16 şi/sau 18 apreciată prin metode de hibridizare. Această relaţie 

directă, de intensitate medie, este definită în lotul mare de CC, dar se menţine şi în condiţiile 

CC scuamos invaziv. 

IV.4.3.5.. Markerii răspunsului imun celular local 

Răspunsul imun anti-tumoral în cancerul cervical este complex, diferite tipuri celulare 

interacţionând şi influenţându-se reciproc în cadrul infiltratului inflamator mono-nuclear local 

[8, 9, 10, 65]. 

Cuantificarea sub-tipurilor celulare şi, mai ales, a densităţilor celulare este considerată 

cu relevanţă deosebită pentru studiul răspunsului imun local în diferite tipuri de cancere, în 

mod particular pentru cancerul cervical [8, 9, 10, 66, 67]. 

Astfel, literatura de specialitate prezintă numeroase studii ce evaluează răspunsul imun 

anti-tumoral, intensitatea fiind apreciată prin diverse metode, calitative, semi-cantitative sau 

cantitative de tipul scorurilor sau sistemelor de evaluare gradată, metode cu grade diferite de 

reproductibilitate. Estimarea cantitativă a densităţii şi numărului de celule implicate, folosind 

metode cu înaltă reproductibilitate şi acuratete, de tipul stereologiei (metodă aplicată de 

Nedergaard şi colab.), este însă singura în măsura să ofere o evaluare concomitentă a 

densităţii şi numărului de sub-tipuri celulare implicate în patologia neoplazică [8, 9, 10, 89]. 

Nedergaard şi colab., în 2007 au demonstrat existenţa unor diferenţe semnificative 

între răspunsul imun celular în cancerul cervical scuamos invaziv stadiul IB în funcţie de 

apariţia sau nu a recidivei în intervalul de 5 ani de la stabilirea diagnosticului, ceea ce 

sugerează utilizarea datelor ca factori de prognostic şi pentru ghidarea unei imunoterapii 

ţintite. Deşi studiul luat în discuţie a avut în atenţie un panel larg de celule imune, elementele 

cu relevanţă deosebită s-au dovedit a fi CD3+, CD4+, CD8+ şi CD57+ atât în ţesuturile intra- 

cat şi peritumoral. CD3+ (cuantificat prin stereologie bi-dimensională ca număr de 

celule/mm 2 ) a fost considerat cel mai bun factor de predicţie al recidivei, fapt relevat şi de 

studiul nostru: pacientele cu cea mai joasă densitate celulară CD3+ locală au şansele cele mai 

mari de a recidiva şi trebuie atent monitorizate în vederea decelării momentului recidivei [8, 

9, 10]. 

Studiul nostru a avut ca obiectiv esenţial investigarea răspunului imun celular local în 

relaţie cu recidiva respectiv supravieţuirea şi identificarea de potenţiale diferenţe şi corelaţii 

cu factorii clasici de prognostic. 

Am fost interesaţi de evaluarea frecvenţei şi densităţii celulare a trei sub-seturi 

celulare imune, respectiv TCD3+, BCD20+ şi celulele CD45+ (limfocite, leucocite, 

macrofage), precum şi distribuţia lor în diferite compartimente tumorale în cancerul cervical 

invaziv. Mai mult, am fost interesaţi de cuantificarea infiltratului inflamator imun local din 

perpectiva identificării de noi factori predictivi pentru o evoluţie negativă (invadare tisulară, 

recidivare, deces) a CC şi stratificarea, încă din momentul diagnosticării, pacientelor funcţie 

de potenţialul evolutiv, cu finalitate legată de stabilirea strategiei terapeutice. 

Compoziţia şi densitatea infiltratului inflamator local sunt comparabile în toate 

compartimentele tumorale examinate, ceea ce aduce în atenţie un răspuns imun complex care 

implică participarea, deopotrivă, a răspunsului imun celular T şi B [192]. 

În cercetarea realizată am demonstrat o serie de diferenţe semnificative între 

densităţile imune celulare şi, în consecinţă, în răspunul imun celular raportat la supravieţuire 

şi, mai ales, la recidivă în cancerul cervical. 

În general, densităţile celulare înalte au fost evidenţiate pe secţiunile tisulare 

provenite de la CC ce nu au recidivat, în timp ce densitatea celulară joasă, indiferent de sub-

47 


Rezumat 

tipul celular investigat, s-a asociat frecvent cu recidiva, susţinând datele din literatura de 

specialitate [8, 9, 10, 66, 67, 89, 192]. 

Peste 50% dintre CC care au recidivat în intervalul de 5 ani de monitorizare au 

prezentat o expresie joasă a tuturor markerilor imuni luaţi în atenţie, respectiv CD3+, CD20+ 

şi CD45+ conform evaluării biostatistice efectuate în cercetarea de faţă. 

Corelaţiile descrise în studiul nostru între expresiile celulare ale CD3+, CD20+ şi 

CD45+, pe de o parte, şi recidivă respectiv supravieţuire, pe de altă parte, chiar dacă sunt de 

intensitate medie îndeplinesc valenţele de semnificaţie statistică (p

48 


Rezumat 

gradingul tumoral, mărimea tumorii, tipul histopatologic, supravieţuirea sau recidiva în lotul 

studiat [195]. 

IV.4.CD34 

(Neo)Angiogeneza sau formarea de noi vase este un proces crucial implicat în 

dezvoltarea, progresia şi metastazarea tumorală, fiind rezultanta interacţiunii complexe între 

factori pro- şi anti-angiogenici care au ca punct de plecare celulele endoteliale, tumorale şi 

stromale [139]; neoformarea vasculară reflectă, de fapt, activitatea angiogenică tumorală şi 

este cuantificată prin evaluarea densităţii microvasculare în ţesutul tumoral. 

Diferiţi biomarkeri au fost evaluaţi şi propuşi de-a lungul timpului pentru cuantificarea 

angiogenezei tumorale, între care, cu relevanţă şi în cancerul de col uterin amintim factorul 

VIII von Willebrand, CD31 (Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule, PECAM-1), VEGF 

(Vascular Endothelial Growth Factor), şi CD34. 

Majoritatea cercetărilor realizate ce au în atenţie CD34 au definit corelaţii 

semnificative statistic (p

49 


Rezumat 

metastazare ganglionară). Aceeaşi corelaţie între nivelul CD34 şi invadarea ganglionară a fost 

menţionată şi de Francu şi colab., 2007: cu cât vacularizaţia este mai abundentă în zona 

menţionată, cu atât este mai mare potenţialul de diseminere şi prognosticul. 

Analiza descriptivă şi cea analitică (testele de corelaţie non-parametrica Spearman, 

testele Mann-Whitney şi chi pătrat) au fost completate de o analiza complexă de regresie 

liniară, univariată sau multivariată, care a permis evidenţierea unor factori de predicţie, 

individuali sau multipli, pentru evoluţia negativă a bolii, această însemnând fie recidivă, fie 

deces. 

Pentru recidivă sunt de menţionat următorii factori de predicţie: (i) CD3+,CD45 şi 

CD20, precum şi E-cadherina, ca factori independenţi, precum şi (ii) E-cadherina şi CD34 în 

zona mediană ca factori multivalenţi. 

Pentru supravieţuire, reţinem, de asemenea, o serie de factori de predicţie 

independenti, între care doar E-cadherina ca biomarker nou explorat, restul aparţinând celor 

consacrati (dimensiunile tumorale, stadiul clinic), dar şi o serie de factori multivalenţi Ecadherina 

şi CD20, E-cadherina şi CD45. 

Mai mult, analiza de cluster propusă alături de analiza de regresie au identificat 

pattern-uri de prognostic evolutiv cu implicaţii terapeutice deosebite. O analiză relativ simplă 

a biomarkerilor tumorali şi biomarkerilor răspunsului imun local anti-tumoral va permite 

stratificarea, încă de la început, în sub-grupe de CC cu o anumită tendinţă evolutivă, un 

anumit prognostic. În acelaşi timp, o monitorizare strictă a variabilelor menţionate va putea 

sesiza momentul recidivării. 

CAPITOLUL IV 

CONCLUZII 

Studiul complex, descriptiv şi analitic efectuat pe un lot de paciente consecutive 

diagnosticate cu cancer de col uterin invaziv (diferite stadii clinice, variante histologice) a 

permis definirea rolului răspunsului imun celular anti-tumoral local, identificarea unor 

particularităţi ale răspunsului imun celular raportate la supravieţuire respectiv recidivă, 

stabilirea unor corelaţii pertinente între markerii imuni, biomarkerii tumorali şi factorii clasici 

de prognostic negativ, precum şi identificarea de factori de predicţie. 

Au fost stabilite următoarele concluzii pertinente pentru practica clinică: 

1. Răspunsul imun celular anti-tumoral local joacă un rol esenţial în imunopatogenia 

cancerului cervical, intervenţia sa fiind decisivă pentru evoluţia favorabilă sau 

nefavorabilă (recidivă, deces) a neoplaziei genitale. 

2. Analiza complexă, multivalentă a infiltratulului inflamator-imun local în diferite 

compartimente tumorale (intratumoral, stromal, peritumoral), din perspectiva sub-tipurilor 

şi densităţii celulare, organizării, respectiv a histo-arhitectonicii, oferă informaţii 

valoroase asupra implicării diferitelor componente celulare ale răspunsului imun în 

determinismul cancerului cervical. Mai mult, o analiză imunohistochimică minuţioasă şi 

pertinentă este în măsură să precizeze importanţa unui anumit tip de răspuns imun celular 

(B sau T) în ghidarea cursului evolutiv şi prognosticului neoplaziei genitale. 

3. Au fost identificate o serie de corelaţii cu relevanţă statistică şi implicaţii directe în 

practica cotidiană între markerii răspunsului imun (CD20, CD3, CD45) şi factorii clasici 

de risc în cancerul cervical, după cum urmează:

50 


Rezumat 

- Raportat la CD20: mărimea tumorii în funcţie de la recidivă şi varianta scuamos 

invazivă a CC; stadializarea clinică FIGO în funcţie de prezenţa infecţiei HPV +, 

recidivei, supravieţuirii, precum şi în formele de CC scuamos invaziv; tipul de 

cancer raportat la recidivă şi stadiul IB FIGO; diagnosticul anatomo-patologic 

raportat la recidivă; invazia vasculară raportată la stadiul IB; 

- Raportat la CD3:mărimea tumorii raportat la grupul de cancere cervicale varianta 

scuamos invaziv; stadializarea FIGO raportată la infecţia HPV; stadiul clinic 

raportat la CC scuamos invaziv; tipul de cancer raportat la recidivă; diagnosticul 

anatomo-patologic raportat la recidivă; infecţia HPV raportată la supravieţuire şi 

CC scuamos invaziv; 

- Raportat la CD45: Mărimea tumorii raportat la CC scuamos invaziv, care nu au 

supravieţuit; stadiul CC raportat la infecţia HPV+, CC scuamos invaziv, CC care 

au supravieţuit; tipul de cancer raportat la recidivă şi supravieţuire. 

Nu au fost raportate relaţii semnificative (p>0.05) între markerii infiltratului 

inflamator (CD20+, CD45+, CD3+ ) şi factorii clasici de prognostic negativ pe lotul întreg de 

CC studiate. 

4. Nu au fost demonstrate corelaţii semnificative statistic (p>0.05) între expresia CD45, CD3 

şi CD20, exponenţi al răspunsului imun global anti-tumoral local, şi biomarkerii tumorali 

evaluaţi în studiul de faţă (Ki-67, E-cadherina, CD34); absenţa relaţiei între elementele ce 

relevă implicarea unui răspuns imun mediat celular sau umoral, pe de o parte, şi 

parametrii de proliferare, invazivitate şi (neo)angiogeneza tumorală, pe de altă parte, a fost 

cuantificată pe întreg lotul de studiu şi pe sub-grupuri. 

5. Au fost decelate corelaţii semnificative între markerii răspunsului imun şi supravieţuire 

respectiv recidivă, cele două modalităţi evolutive principale în cancerul cervical, de 

asemenea cu potenţiale implicaţii în stratificarea pacientelor raportat la finalitatea 

evolutivă dar şi cu implicaţii terapeutice; CD3 şi CD45 s-au dovedit a fi în relaţii de 

supravieţuire respectiv recidivă pe întreg lotul de CC studiat, în timp ce răspunsul celular 

tip B CD20 nu pare a avea rol imediat în determinismul evolutiv al CC (p>0.05) în 

general. 

6. Interventia complexă şi inter-relaţia limfocit B – limfocit T în imunopatologia cancerului 

cervical deţine o pondere diferită şi particularităţi raportate la stadiul de boală, varianta 

anatomo-patologică, şi, mai ales, etapa evolutivă (supravieţuire sau recidivă), fapt susţinut 

de asocierea între expresiile imunohistochimice ale biomarkerilor răspunsului imun 

inflamator; reţinem corelaţiile semnificative între CD20+ şi CD3+ raportat la recidivă şi 

supravieţuire; între CD20+ şi CD45+ pe întregul lot de CC studiat dar şi în sub-grupul de 

CC care au recidivat respectiv supravieţuit, CC scuamos invaziv sau stadiul IB; între 

CD45+ şi CD3+ în lotul principal şi pe sub-grupuri în funcţie de recidivă, supravieţuire, 

CC scuamos invaziv. 

7. Densitatea diferitelor sub-populaţii celulare studiate intervine major în prognosticul 

evolutiv al cancerului de col uterin: valorile joase ale CD3, CD20, CD45 reflectă evoluţia 

negativă a neoplaziei genitale, promovând recidiva locală, în timp ce densităţile celulare 

înalte reprezintă premize ale unei evoluţii favorabile în cancerul cervical. 

8. Agresivitatea în CC, şi în mod particular în carcinomul scuamos invaziv, HPV16 şi/sau 18 

pozitiv, stadiile IB şi IIB FIGO, precum şi în formele recidivate, este dependentă de doi 

factori pivot ce se potenţează, rata proliferării tumorale (Ki-67) şi invazivitatea tumorală 

(E-cadherina). 

9. Cercetarea realizată pe lotul selectat a permis stabilirea următoarelor concluzii referitoare 

la expresia CD34 ca marker al (neo)angiogenezei în CC cu implicaţii în practica cotidiană 

legată de intervenţia diagnostică şi terapeutică în cancerul cervical:

51 


Rezumat 

Există un pattern specific de distribuţie a neoangiogenezei tumorale în CC invaziv 

în compartimentele de interes evaluate, raportat la densitatea microvasculară: 

predominanţa expresiei scăzute a CD34 în ariile tumorale centrale, vascularizaţie 

medie în zona mediană şi neoangiogeneza abundentă în stroma şi periferia 

tumorală, susţinând potenţialul de agresivitate, progresie şi metastazare al CC 

(analiza chi pătrat, corelaţia non-parametrică Spearman; p

52 


Rezumat 

CD20: factor negativ raportat la o celularitate BCD20+ redusă, respectiv 

factor pozitiv raportat la o densitate celulară CD20+ intensă; 93% dintre 

pacientele care au prezentat infiltrate inflamatorii BCD20+ locale reduse au 

recidivat; 

CD45: este un factor de prognostic pentru recidivă (factor negativ dacă ne 

raportăm la infiltratul redus CD45+, respectiv factor pozitiv dacă ne 

referim la infiltratul intens CD45+;. 

E-cadherina: este un factor de prognostic pentru recidivă, fiind considerat 

un factor negativ dacă ne raportăm la pierderea expresiei care determină 

agresivitate tumorală şi un factor pozitiv dacă ne referim la prezenţa 

expresiei şi la infiltratul hetereogen; evidenţierea pierderii expresiei Ecadherinei 

în două cazuri poate conduce la prognostic negativ în apariţia 

unui caz de recidivă; 

Factori de predicţie multipli pentru recidivă în CC: 

E-cadherina şi biomarkerul angiogenezei - CD34 în zona mediană sunt 

factori multivalenţi de prognostic pentru recidivă, fiind consideraţi factori 

negativi dacă ne raportăm la pierderea expresiei şi număr mare de vase pe 

câmp, elemente ce determină agresivitate tumorală şi invazie, şi un factor 

pozitiv dacă ne referim la prezenţa expresiei şi la infiltratul hetereogen şi 

absenţa invaziei; 

CD3, CD20, CD45 – analiza modelului ce are în atenţie toţi markerii 

celulelor imune s-a dovedit a fi nerelevantă statistic. 

12. Analiza complexă a permis identificarea de pattern-uri de prognostic evolutiv cu 

implicaţii terapeutice deosebite. O analiză relativ simplă a biomarkerilor tumorali 

şi biomarkerilor răspunsului imun local anti-tumoral va permite stratificarea, încă 

de la început, în sub-grupe de CC cu o anumită tendinţă evolutivă, un anumit 

prognostic şi, în acelaşi timp, o monitorizare strictă a variabilelor menţionate va 

putea sesiza momentul recidivei.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 

53 


Rezumat 

[1] Hatch D. K., Fu Y. S., Cervical and vaginal cancer. In: Berek J. S. (ed), Novak’s 

Gynecology, Callisto Medical Press, Turkey, 1999, 1111–115 

[4] Harper DM, Franco EL, Wheeler CM et al, for the GlaxoSmithKline HPV vaccine study 

group: Efficay of a bivalent L1-virus like particle vaccine in prevention of infection with 

human papillomavirus types 16 si 18 in young women: a randomised controlled trail. Lancet 

2004, 364: 1757-65 

[5] Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, Moscicki AB, Romanowski B, Roteli-Martins CM, 

et al, Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1-virus like particle vaccine against 

Human Papilloma Virus types 16 and 18: follow-up for a randomised control trial. Lancet 

2006, 367 (9518): 1247-55 

[8] Nedergaard B. S., Nielsen K., Nyengaard J. R., Ladekarl M., Stereologic estimation of the 

total numbers, the composition and the anatomic distribution of lymphocytes in cone biopsies 

from patients with stage I squamous cell carcinoma of the cervix uteri, APMIS, 2007, 

115(12):1321–1330. 

[9] Nedergaard B. S., Ladekarl M., Thomsen H. F., Nyegaard J. R., Nielsen K., Low density of 

CD3+, CD4+ and CD8+ cells is associated with increased risk of 

relapse in squamous cell cervical cancer, Br J Cancer, 2007, 97(8):1135–1138 

[10] Nedergaard B. S., Ladekarl M., Nyengaard J. R., Nielsen K., A comparative study of 

cellular immune response in patients with stage IB cervical squamous cell carcinoma. Low 

number of several immune cell subtypes are strongly associated with relapse of disease within 

5 years, Gynecol Oncol, 2008, 108(1):106–111 

[11] Gonçalves M. A. G., Donadi E. A., Immune cellular response to HPV: current concepts, 

Braz Journal Infect Dis, 2004, 8(1):1–9. 

[14] E. Ancuţa, C. Ancuţa, M. Onofriescu, Actualităţi în imuno-patogenia neoplasmului de 

col uterin, Rev Med Chir 2006, 110, 3 (supl 1): 186-188 

[16] Brady CS, Bartolomeu JS, Burd DJ, et al, Multiple mechanisms undelie LA dysregulation 

in cervical cancer. Tissue Antigens 2000, 55: 401-11 

[30] Taylor G, Ely L, Wolff T, Davis C et al - Immunotherapy with Leukocyte Interleukin, 

Injection for Human Papilloma Virus (HPV) Induced Cervical Dysplasia In HIV Patients 

[31] Roberts S, Lawrance YS, Role of HPV in cervical carcinogenesis, In Stern PL, 

Kitchener HC (eds), Vaccines for the prevention of cervical cancer, Oxford University Press 

2008, New York, United States, pp 25-35 

[32] Singer A, Jordan JA (eds) 2009, HPV and the vaccines: myths and misconceptions; HPV 

beyond the cervix: focusing on ano-genital infection and disease, SW Health Ltd, UK 

[33] Liu HL, Li WS, Lei T et al - Expression of human papillomavirus type 16 L1 protein in 

transgenic tobacco plants, Acta Biochim Biophys Sin (Shanghai) 2005;37:153–158 

[46] Mariuzzi GM, Montironi R, Di Loreto C, Sisti S. – Multiparametric quantitation 

of the progression of uterine cervix preneoplasia towards neoplasia. Pathol Res 

Pract, 1989, 185, 606-11 

[47] Barnard P, McMillan NA, The human papillomavirus E7 oncoprotein abrogates 

signaling mediated by interferon alpha. Virology 1999, 259: 305-13 

[66] Bell M. C., Edwards R. P., Partrige E. E., Kuykendall K., Conner W., Gore H., Turbat- 

Herrara E., Crowley-Nowick P. A., CD8+ T lymphocytes are recruited to neoplastic cervix, J 

Clin Immunol, 1995, 15(3):130–136.

54 


Rezumat 

[67]. Bethwaite P. B., Holloway L. J., Thornton A., Delahunt B., Infiltration by 

immunocompetent cells in early stage invasive carcinoma of the uterine cervix: 

a prognostic study, Pathology, 1996, 28(4):321–327 

[69] Clerici M et al, Cytokine production patterns in cervical intraepithelial neoplasia: 

association with human papillomavirus infection. The Journal of National Cancer Institute 

1997, 89: 245-50 

[72] Rosin Mitra, Sing S, Kar A, Antitumor immune response. Experts reviews 2003, 5: 1-19 

[73] Gallin J, Snyderman R, Inflammation basic principles and clinical correlates. 3rd edition 

1999, Lippincott Williams and Wilkins 

[89] Sheu BC, Hsu SM, Ho HN, Lin RH, Torng PL, Huang SC, Reversed CD4/CD8 ratios of 

tumor infiltrating lymphocytes are correlated with the progression of human cervical 

carcinoma. Cancer 1999, 86 (8): 1573-43 

[93] Arvas M, Early stage cervical cancers, in Ayan A, Gultekin M, Dursun P, eds, 2009, 

Textbook of Gynecological Oncology, Gunes Publishing, Ankara, Turkey, pp 157-163 

[101] Austin RM, Ramzy I, Increased Detection of Epithelial Cell Abnormalities by 

Liquid-Bases Gynecologic Cytologic Preparations. A Review of Accumulated Data. 

Acta Cytol, 1998, 42:178-84 

[103] Eddy DM, Screening for cervical cancer, Ann Int Med 1990, 113: 214-26 [102] 

Awen C, Hathway S, Eddy W, Efficacy of ThinPrep preparation of cervical smears. 

Diagn Cytopathol., 1994, 11:33-7 

[104] Greenberg MD, Campion MJ, Rutledge LH, Cervicography as an adjunct to 

cytologic screening. Obstet Gynecol Clin North Ametica, 1993, 20:13-29 

[105]. Walker P, Dexeus S, DePalo G, International terminology of colposcopy. An 

updated report from the International Federation for Cervical Pathology and 

Colposcopy. Obstet Gynecol, 2003, 101(1):175-7 

[106] Zaitoun AAM, Coppen M, Thomas S, Persistent borderline nuclear changes: 

cytology, colposcopy and histology correlations: a study of 257 women with follow 

up. Electronic J Pathol Histol, 1999, 5.3., 993-09 

[107] Dornhofer N, Hockel M, New developments in the suegical therapy of cervical 

carcinoma, Ann NY Acad Sci 2008, 1138: 233-252 

[107] Querleu D and Morrow CP, Classisification of radical histerectomy. Lancet Oncol 

2008, 9 (3): 297-303 

[121] Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker NF, eds, Staging, Classification and Clinical 

Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A collaboration between FIGO and 

IGCS, 3rd ed. London: FIGO 2006 

[122] Pecorelli S, History of the FIGO staging system and current update, in Ayan A, 

Gultekin M, Dursun P, eds, 2009, Textbook of Gynecological Oncology, Gunes Publishing, 

Ankara, Turkey, pp 550-557 

[123] Pecorelli S, Zigliani l, Oldicino F, Revised FIGO staging for carcinom of the 

cervix. Int J Gynaecol Obstet 2009, 105 (2): 107-8 

[127] Bosze P. Prognostic factors and staging: the role of molecular markers. CME J 

Gynecol 2001, 6: 232-234 

[173] E. Ancuţa, C. Ancuţa, D. Dragomir, Actualităţi în imuno-terapia neoplasmului de col 

uterin: vaccinarea profilactică şi terapeutică, Rev Med Chir 2006, 110, 3 (supl 1): 189-191 

[178] Marnitz S, Advanced stage cervical cancers, in Ayan A, Gultekin M, Dursun P, eds, 

2009, Textbook of Gynecological Oncology, Gunes Publishing, Ankara, Turkey, pp 164-172 

[179] Chao HT, Wang PH, Tseng LY, Lai CR, Chiang SC, Yuan CC, Lymphocyte-infiltrated 

FIGO Stage IIB squamous cell carcinoma of the cervix is a prominent factor for disease-free 

survival, Eur J Gynaecol Oncol, 1999, 20(2):136–140

55 


Rezumat 

[181]. Kuo K.T., Chang C.H., Hsiao C.H., Lin M.C., Increased KI-67 proliferative index and 

absence of p 16 INK4 in CIN-HPV related pathogenic pathways different form cervical 

squamous intraepithelial lesion, Br J Ophthalmol, 2006, 90:894-899 

[182] Keating J.T., Cviko A., Riethdorf S., KI-67, cyclin E, and p16INK4 are complimentary 

surrogate biomarkers for human papilloma virus-related cervical neoplasia, Am J Surg 

Pathol, 2001, 25: 884-91 

[183] Kainz, C., Speiser, P., Wanner, C., Obermair, A., Tempfer, C., Sliutz, G., Reinthaller, 

A., Breitenecker, G. 1995., Prognostic value of tumour microvessel density in cancer of the 

uterine cervix stage IB to IIB, Anticancer Res., 15(4):1549-1551 

[184] Kruse A.J., Baak J.P.A., Bruin P.C., Jiwa M., Snijders W., Boodt G.F., KI-67 

immunoquantitaton in cervical intraepithelial neoplasia (CIN): a sensitive marker for 

grading, J Pathol, 2001, 193: 48-54 

[185] Tjalma W, van Marck E, Weyler J, Dirix L, van Daele A, Goovaerts G et al., 

Quantification and prognostic relevance of angiogenic parameters in invasive cervical 

cancer. Br. J. Cancer 78 (1998), pp. 170–174 

[186]. Lee JS, Kim S, Jung JJ, Lee MC, Park CS, Angiogenesis, cell proliferation and 

apoptosis in progression of cervical neoplasia. Anal. Quant. Cytol. Histol. 24 (2002), pp. 

103–113 

[187] Linden MD Clinical application of morphologic and immunocytochemical 

assessment of cell proliferation. Am J Clin Pathol, 1992, 97, 504-13 

[191] Hutchinson M, Measurement of subvisual changes in cervical squamous 

metaplastic cells carcinoma stage Ib. Anal Quant Cytol Histol, 1992, 330-4 

[192] E. Ancuţa, C. Ancuţa, F. Zugun-Eloae, C. Iordache, R. Chirieac, E. Carasevici, 

Predictive value of cellular immune response in cervical cancer, Romanian Journal of 

Morphology and Embryology 2009, 50(4):651–655 

[195] E. Ancuţa, C. Ancuţa, L.G. Cozma, C. Iordache, I. Lupaşcu Anghelache, E. Anton, E. 

Carasevici, R. Chirieac, Tumor biomarkers in cervical cancer: focus on Ki-67 proliferation 

factor and E-cadherin expression, Romanian Journal of Morphology and Embryology 2009, 

50(3):413–418 

[207]. Vieira S.C., Zeferino L.C., da Silva B.B., Pinto G.A., Vassallo J., Carasan G.A.F., de 

Moraes N.G., Quantification of angiogenesis in cervical cancer: a comparison among three 

endothelial cell markers, Gynecologic Oncology, 2004, 93 (1): 121-124 

[208]. Vieira S.C., Silva B.B., Pinto G.A., Vassallo J., Moraes N.G., Santana J.O.I., Santos 

L.G., Carvasan G.A.F., Zeferino L.C., CD34 as a marker for evaluating angiogenesis in 

cervical cancer, Pathology - Research and Practice, 2005, 201 (4): 313-318 

[209]. Hirakawa L, Kamura T, Kaku T, Amada S, Ariyoshi K, Kinukawa N, Nakano H, 

Prognostic significance of epithelial-stromal vascular cuffing and microvessel density in 

squamous cell carcinoma of the uterine cervix, Gynecol. Oncol. 74 (1999), pp. 369–374 

[210]. di Leo S, Caschetto S, Garozzo G, Nuciforo G, Cassaro N, Meli MT, Di Mauro R, 

Caragliano L, Angiogenesis as a prognostic factor in cervical carcinoma, Eur. J. Gynaecol. 

Oncol. 19 (1998), pp. 158–162

Raspunsul imun mediat celular in neoplasmul de col uterin

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?