Aviso de Sinistro - POSTALIS

Relatório Médico
A ser preenchido pelo Médico Assistente do Sinistrado
Morte Natural (MN)
Data do Óbito Local
Causa Mortis Primária Secundária Outras
Há quanto tempo vinha o segurado sofrendo da moléstia que o vitimou? Data da 1ª Consulta
O segurado submeteu-se a alguma cirurgia ou biópsia? Se positivo qual o resultado? (anexar cópia laudo de anatomia patológica) Data
Houve internação hospitalar?
Caso positivo informar
Hospital Período
Informar nomes de outros médicos que trataram o segurado
Nome Endereço
Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA)
Data do Acidente Histórico do Acidente
Descrever a(s) lesão(ões) ocorrida(s)
Encontrou no segurado outros defeitos físicos, moléstias ou doenças existentes antes do acidente? Especifique:
Qual(ais) o(s) tratamento(s) realizados(s)?
Data da alta médica definitiva Todos os tratamentos (Clínicos, cirúrgicos, fisioterapêuticos) foram esgotados?
Informar as seqüelas deixadas pelo acidente (0 – 100%) em cada segmento anatômico distinto (desconsiderar as seqüelas subjetivas ex.: dor, dormência,
calor e as seqüelas estéticas)
Invalidez Funcional Permanente por Doença (IFPD)
Qual a doença incapacitante?
Outras doenças? Quais?
A que exames o segurado foi submetido? Data do Exame
Escrever o quadro clínico atual
Despesas Médicas Hospitalares (DMH)
Data do Acidente A que tratamento o segurado(a) foi submetido(a)
Nome do Médico Endereço
Qual a história e quais as lesões ocorridas?
Causa
Queda Pancada Torção Corte Outros (especifique)
Assumo inteira responsabilidade pela exatidão das informações prestadas neste documento (IMPORTANTE: A firma do Médico deverá ser reconhecida obrigatoriamente)
Local e Data Assinatura do Médico sobre o carimbo com CRM/CPF
Endereço Completo do Médico Telefone para Contato
Data da Recepção na Seguradora Carimbo e Visto do Funcionário
1040.0373.0002