Aviso de Sinistro - POSTALIS

Aviso de Sinistro – Seguro de Pessoas
A ser preenchido pelo Estipulante, Sucursal, Segurado/Beneficiário
Apólice VG Apólice AP Estipulante Número da RS
Gr. De Faturamento Nome do Sub-Estipulante Início de Vigência da Aplólice
Certificado Nome do Segurado Principal Início de Vigência do Seguro
Certificado Nome do Segurado Sinistrado Estado Civil Início de Vigência
Endereço Residencial Bairro
Cidade UF CEP Telefone Residencial Telefone Comercial
Data de Admissão do Segurado Principal Último Dia de Trabalho Situação na Data do Sinistro
Afastado do serviço anteriormente por enfermidade ? Se positivo indique data(s) e motivo(s).
Dados do Sinistro
Data Hora Local / Endereço
Ativo Aposentado Afastado Outros
Tipo de Sinistro Causa do Sinistro
Morte Invalidez Cobertura Funeral Despesa Médico-Hospitalar Outros Natural Acidental
Descrição da Ocorrência (Narração Clara Circunstanciada)
Testemunhas
Nome Endereço Telefone
Ocorrência registrada por autoridade policial?
Não Sim Especifique:
Data(s) Sofreu acidente anteriormente? Conseqüência(s) Indenização(ões) recebida(s)
Possui seguro registrado em outras companhias?
Não Sim Especifique:
Dados do Declarante
Nome Endereço
Bairro Cidade UF CEP Telefone
Declaração do Declarante
Assumo inteira responsabilidade pela exatidão das informações prestadas acima, e autorizo a quaisquer médicos, hospitais e outras
Entidades, a quem dispenso da obrigatoriedade do sigilo profissional, a prestar todas as informações que forem solicitadas, acerca de
Tratamento médico/hospitalares prestados ao Segurado Sinistrado.
Beneficiário (Anexar dados bancários/comprovante de endereço)
Local e Data de Emissão
Nome Parentesco Idade Percentual
Dados a serem preenchidos pelo Núcleo/Sucursal
Grupo de Faturamento Nº. Segurado Principal / Sinistrado Nº. do Plano
1040.0373.0002
Aviso de Sinistro – Seguro de Pessoas
Protocolo
Apólice VG Apólice AP Estipulante
Nome do Sinistrado Data do Sinistro
Tipo de Sinistro
Morte Invalidez Despesa Médico-Hospitalar Outros
1040.0373.0002

Relatório Médico
A ser preenchido pelo Médico Assistente do Sinistrado
Morte Natural (MN)
Data do Óbito Local
Causa Mortis Primária Secundária Outras
Há quanto tempo vinha o segurado sofrendo da moléstia que o vitimou? Data da 1ª Consulta
O segurado submeteu-se a alguma cirurgia ou biópsia? Se positivo qual o resultado? (anexar cópia laudo de anatomia patológica) Data
Houve internação hospitalar?
Caso positivo informar
Hospital Período
Informar nomes de outros médicos que trataram o segurado
Nome Endereço
Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA)
Data do Acidente Histórico do Acidente
Descrever a(s) lesão(ões) ocorrida(s)
Encontrou no segurado outros defeitos físicos, moléstias ou doenças existentes antes do acidente? Especifique:
Qual(ais) o(s) tratamento(s) realizados(s)?
Data da alta médica definitiva Todos os tratamentos (Clínicos, cirúrgicos, fisioterapêuticos) foram esgotados?
Informar as seqüelas deixadas pelo acidente (0 – 100%) em cada segmento anatômico distinto (desconsiderar as seqüelas subjetivas ex.: dor, dormência,
calor e as seqüelas estéticas)
Invalidez Funcional Permanente por Doença (IFPD)
Qual a doença incapacitante?
Outras doenças? Quais?
A que exames o segurado foi submetido? Data do Exame
Escrever o quadro clínico atual
Despesas Médicas Hospitalares (DMH)
Data do Acidente A que tratamento o segurado(a) foi submetido(a)
Nome do Médico Endereço
Qual a história e quais as lesões ocorridas?
Causa
Queda Pancada Torção Corte Outros (especifique)
Assumo inteira responsabilidade pela exatidão das informações prestadas neste documento (IMPORTANTE: A firma do Médico deverá ser reconhecida obrigatoriamente)
Local e Data Assinatura do Médico sobre o carimbo com CRM/CPF
Endereço Completo do Médico Telefone para Contato
Data da Recepção na Seguradora Carimbo e Visto do Funcionário
1040.0373.0002