RESIDÊNCIA MÉDICA - 2012 Clínica Médica Prova de Respostas

Nome do Candidato:
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2012
Clínica Médica
Prova de Respostas Curtas
CADERNO DE QUESTÕES
INSTRUÇÕES
• Verifique se você recebeu um CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS.
• Verifique se os dois cadernos contém um total de 44 questões, numeradas de 1 a 44.
Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo.
Não serão aceitas reclamações posteriores.
• Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no CADERNO DE
RESPOSTAS, no espaço delimitado para cada questão, atentando para o enunciado.
• Não escreva seu nome fora do local indicado. Isto anulará sua prova.
• Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta.
ATENÇÃO
• Para as questões em que se solicita um número definido N de respostas, serão consideradas na
correção apenas as N primeiras respostas do candidato.
Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, serão consideradas apenas as 5 primeiras.
• Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos.
• Utilize apenas nomes farmacológicos das drogas e não nomes comerciais.
As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação.
• Este CADERNO DE QUESTÕES DEVERÁ ser entregue ao final da prova.
"Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia".
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Novembro/2011

FMUSP - Residência Médica 2012 – Clínica Médica – Resp. Curtas - 2

Caso 1
Atenção: As questões de números 1 a 3 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Mulher de 27 anos procurou médico com queixa de fadiga, perda ponderal e episódios frequentes de
sinusite e tonsilite há 6 anos. No último ano teve duas pneumonias com má resposta à
antibioticoterapia e necessidade de internação nos dois episódios, sendo o último em terapia
intensiva. Refere diarréia frequente desde a infância. Durante a investigação laboratorial foi solicitada
CT de tórax (foto). Nega tabagismo.
QUESTÃO 1. Qual é o diagnóstico radiológico?
QUESTÃO 2. Qual é o diagnóstico clínico mais provável?
QUESTÃO 3. Como comprovar laboratorialmente?
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Caso 2
Atenção: As questões de números 4 e 6 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Homem de 57 anos procura serviço médico de emergência por desconforto torácico retroesternal em
queimação. O quadro apareceu ao acordar com duração entre 10 e 15 minutos e irradiação para a
garganta. Refere diversos episódios recorrentes mais leves ao longo desta manhã com duração de
poucos minutos e sem correlação com esforço. Nega sintomas associados. Há cerca de 3 anos
apresentou desconforto torácico similar. À época, submeteu-se a cinecoronariografia e endoscopia
digestiva alta. O médico referiu que não havia obstrução grave da circulação do coração nem
alteração à endoscopia, recomendando o uso de AAS 100 mg. Durante a internação descobriu ser
portador de hipertensão e dislipidemia. A despeito de serem prescritas losartana 50 mg e sinvastatina
40 mg, fez uso irregular da medicação. Recebeu também a recomendação de perder peso porque
estava com um “começo de diabetes”. Nega tabagismo e etilismo. Pais falecidos em acidente
automobilístico aos 36 anos de idade. Admitido no serviço de emergência sem sintomas e sem
alterações do exame físico. O ECG segue anexo. Os marcadores cardíacos colhidos depois de 8
horas do início dos sintomas eram: CK-MB: 3,8 ng/mL (normal < 4,0 ng/mL) e Troponina I: 0,87 ng/mL
(Troponina I negativa < 0,2 ng/mL e normal < 1,0 ng/mL).
QUESTÃO 4. Qual o diagnóstico mais provável?
QUESTÃO 5. Qual a prescrição medicamentosa a ser adotada na admissão?
QUESTÃO 6. Quais exames solicitar antes da alta ?
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Caso 3
Atenção: A questão de número 7 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar
delimitado para essa questão.
Homem de 65 anos refere dor lombar de moderada intensidade há 2 meses. Fez uso de analgésicos.
Nega uso de anti-inflamatórios. Realizou tomografia de coluna lombar que demonstrou lesão em L4
cuja biópsia foi compatível com plasmocitoma. Investigação laboratorial: hemoglobina: 9,0 g/dL,
creatinina: 2,0 mg/dL, cálcio sérico normal, eletroforese de proteinas: albumina de 3,5 g/dL e
hipogamaglobulinemia. Imunofixação de proteínas séricas: ausência de proteínas anômalas,
Mielograma: 30% de plasmócitos, Raio X de esqueleto: lesões osteolíticas disseminadas. Feito
diagnóstico de mieloma múltiplo não secretor.
QUESTÃO 7. Os dados apresentados são suficientes para confirmar este diagnóstico? Justifique
Caso 4
Atenção: As questões de números 8 a 10 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Mulher de 24 anos é trazida ao pronto-socorro por dores musculares difusas e febre. Refere o
diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há 10 meses após aparecimento de eritema malar,
fotossensibilidade e poliartrite. Estava em uso regular diário de cloroquina 250 mg, azatioprina 100
mg, e prednisona 10 mg. Nega tosse e alterações urinárias. Exame clínico: REG, orientada, febril.
frequência cardíaca: 110 bpm; pressão arterial: 100x60 mmHg, e temperatura axilar: 38,1ºC; sem
déficits motores ou sinais meníngeos; bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros; murmúrios
vesiculares presentes bilateralmente, sem ruídos adventícios, abdômen flácido, ruídos hidroaéreos
presentes, fígado palpável a 1,0 cm do rebordo costal direito; calor e derrame articular em joelho D.
Exames: hemoglobina: 11,4 g/dL, leucócitos: 9.500/mm 3 , (7% de bastonetes, 75% de segmentados,
11% de linfócitos, 5% de monócitos), plaquetas: 140.000/mm 3 , uréia: 52mg/dL, creatinina: 0,9 mg/dL,
aspartato aminotransferase (AST): 38U/L, alanina aminotransferase (ALT): 32 U/L, VHS: 29mm e
PCR: 34 mg/dL. Sedimento urinário: 2 hemácias e 7 leucócitos por campo, sem proteinúria.
QUESTÃO 8. Cite a principal hipótese diagnóstica
QUESTÃO 9. Como confirmar a hipótese diagnóstica?
QUESTÃO 10. Quais as condutas terapêuticas?
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Caso 5
Atenção: As questões de números 11 e 12 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Homem de 55 anos é internado com história recente de tosse, febre, cefaleia , diarreia e vômitos.
Apresenta antecedente de diabetes mellitus, asma, cardiopatia e hepatopatia com uso diário de
losartana, espironolactona, furosemida, fenoterol e metformina. É feito o diagnóstico de Aids, com
pneumocistose pulmonar e neurocriptococose e introduzido sulfametoxazol/trimetoprim, prednisona e
anfotericina B. Devido glicemias oscilando entre 320 e 430 mg/dL, são prescritas insulinas NPH e
regular. Exames: pH: 7,51, bicarbonato: e 29 mEq/L, creatinina: 1,2 mg/dL, potássio: 1,9 mEq/L,
cálcio total: 7,0 mg/dL e magnésio: 1,0 mEq/L.
QUESTÃO 11. Quais os possíveis fatores envolvidos na gênese da hipopotassemia apresentada
pelo paciente?
QUESTÃO 12. Cite dois achados clínicos e dois achados de exames complementares que poderão
ser encontrados neste paciente em decorrência do nível sérico de potássio.
Caso 6
Atenção: A questão de número 13 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar
delimitado para essa questão.
Mulher de 30 anos tem história de fraqueza intensa há 7 dias. Não teve febre. Não tem doenças
conhecidas, nem toma medicações. Exame clínico: descorada ++++, ictérica+. PA: 130 X 70 mmHg,
P: 100 rítmico. O restante é normal. Exames complementares: Hb: 5 g/dL, VCM: 82 ft, anisocitose ++,
policromasia +; numerosos esferócitos; reticulócitos: 15%, desidrogenase láctica: 550 U/L; bilirrubina
total: 3,2 mg/dL; bilirrubina indireta: 2,2 mg/dL; haptoglobina indetectável; creatinina 0,8 mg/dL.
QUESTÃO 13. Quais os 3 exames a serem pedidos para investigar a etiologia do quadro?
Caso 7
Atenção: A questão de número 14 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar
delimitado para essa questão.
Paciente masculino de 16 anos, sem doenças conhecidas, procura o Ambulatório dos Viajantes,
encaminhado por agência de turismo, porque fará viagem ecológica pela Amazônia. Na sua carteira
de vacinação estão registradas apenas BCG e vacina anti-pólio das campanhas anuais de vacinação.
QUESTÃO 14. Para atualizar sua carteira vacinal, quais vacinas esse jovem deverá receber e
quantas doses de cada uma delas?
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Caso 8
Atenção: A questão de número 15 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar
delimitado para essa questão.
Homem de 74 anos, tabagista, apresenta dores em região lombar há 6 semanas. Fez uso de alguns
analgésicos (diclofenaco e paracetamol) com pouca melhora. Procurou atendimento há 15 dias,
sendo realizada radiografia de coluna lombar que não mostrou alterações. Procurou hoje atendimento
devido à piora das dores, especialmente quando se deita e fraqueza nas pernas. Tem antecedentes
de hipertensão controlada com dieta e cirurgia para retirada de vesícula biliar e ressecção de próstata
há cerca de 5 anos. Seu exame clínico é normal, exceto por discreta diminuição de força em
membros inferiores (força muscular grau IV) com hiperreflexia e dor a palpação de região lombar.
Resultados de exames prévios realizados: hemograma (normal), eletrólitos (Ca, K, Na – normais),
antígeno prostático específico total (PSA): 84 ng/mL. Radiografia de tórax normal. FC: 90 bpm;
PA: 130x80 mmHg; FR: 18 ipm.
QUESTÃO 15. Faça a prescrição inicial deste paciente.
Caso 9
Atenção: As questões de números 16 a 18 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Você está de plantão à noite e é chamado para avaliar um senhor na enfermaria que está muito
confuso, agitado e se recusa a tomar os medicamentos prescritos por via oral. No prontuário está
descrito que o paciente tem 85 anos, tem hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e
encontra-se no 3º dia de pós-operatório de ressecção transuretral de próstata por hiperplasia
prostática benigna. Exame clínico: regular estado geral, descorado 1+/4, hidratado, afebril,
PA: 130x80 mmHg; pulso: 92 bpm, rítmico. Desorientado têmporo-espacialmente, sem déficits
motores, sem rigidez de nuca. Está com sonda vesical de demora. Demais aparelhos e sistemas sem
alterações.
QUESTÃO 16: Cite o diagnóstico sindrômico deste paciente.
QUESTÃO 17: Cite 3 diagnósticos etiológicos que podem explicar o quadro clínico atual do
paciente
QUESTÃO 18. Qual é a conduta imediata para a agitação?
Caso 10
Atenção: As questões de números 19 e 20 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Mulher de 82 anos previamente hígida vem ao ambulatório, acompanhada do marido. Ambos contam
que a paciente está tendo perda de memória há 6 meses, associada à fraqueza, mal-estar, cansaço e
emagrecimento de 2 kg no período. A paciente conta que tem insônia, inapetência e tem medo de
ficar esclerosada. Procurou um serviço médico, onde realizou hemograma, glicemia, uréia, creatinina,
TSH, Na, K, Ca, vitamina B12, todos normais. Tomografia computadorizada de crânio mostrou atrofia
cortical difusa sendo prescrito um complexo vitamínico. Ela apresenta suas atividades preservadas,
apenas com diminuição na complexidade dos pratos que cozinha. O exame clínico não mostra
alterações. Mini-exame do estado mental=25 (normal)
QUESTÃO 19. Qual é a hipótese diagnóstica?
QUESTÃO 20. Como confirmá-la?
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Caso 11
Atenção: As questões de números 21 a 23 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Mulher de 34 anos está internada em UTI por trauma crânio-encefálico com hipertensão intracraniana,
em ventilação mecânica invasiva há 96 horas. Nas últimas 24 horas, apresenta-se taquicárdica,
hipotensa com necessidade de vasopressor e febril. Tem piora da secreção traqueal com aumento
dos níveis de proteína C reativa e da contagem de leucócitos. Sem uso de antimicrobianos.
Radiografia de tórax abaixo (da entrada – Figura A e atual – Figura B)
Figura A Figura B
QUESTÃO 21. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
QUESTÃO 22. Como confirmar?
QUESTÃO 23. Após 8 dias da admissão, a paciente encontra-se em modo espontâneo de
ventilação mecânica. Cite 5 itens a serem checados para indicar a progressão de desmame da
ventilação mecânica e extubação.
Caso 12
Atenção: As questões de números 24 e 25 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Homem de 48 anos apresenta tosse seca diária, predominantemente noturna, há oito meses. O
quadro começou após ter mudado de cidade do interior para a capital. Nega dispneia, sibilos ou
limitação funcional. Hipertenso em uso de enalapril 20 mg/dia há 1 ano. Refere sintomas dispépticos
eventuais, principalmente relacionados à ingestão de bebida alcóolica nos finais de semana.
Antecedente de tabagismo dos 17 aos 21 anos (10 cigarros por dia). O exame clínico não revela
nenhuma alteração relevante e a radiografia de tórax está normal. Foi realizada prova de função
pulmonar que está (abaixo):
QUESTÃO 24. Dê as 4 hipóteses diagnósticas mais prováveis.
QUESTÃO 25. Cite 3 exames complementares que auxiliam na investigação diagnóstica.
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Caso 13
Atenção: As questões de números 26 e 27 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Mulher de 48 anos queixa-se de emagrecimento, irritabilidade e insônia há 1 mês. Exame clinico:
PA:140/70 mmHg, pulso:112 bpm, afebril, leve retração palpebral bilateral, sem exoftalmia ou bócio.
Os exames laboratoriais evidenciam aumento do T4 livre e supressão das concentrações do TSH. O
US da tireoide revelou ausência de nódulos ou cistos e volume normal. A cintilografia com iodo
radioativo de 24 horas está muito baixa.
QUESTÃO 26. Quais as duas hipóteses diagnósticas mais prováveis?
QUESTÃO 27. Quais exames devem ser solicitados para auxiliar as hipóteses diagnósticas?
Caso 14
Atenção: A questão de número 28 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar
delimitado para essa questão.
Mulher de 54 anos procura posto de saúde com dor em hipocôndrio direito há aproximadamente um
mês, contínua, diária, de moderada intensidade, sem irradiação, sem fatores associados de alívio ou
piora. Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e osteoporose há 3
anos. Em uso de amlodipina 5 mg/dia e metformina 850 mg/dia. Exame clínico: Peso=78 Kg;
Altura=160 cm; IMC=30 Kg/m 2 ; PA deitada= 150/100 mmHg e PA em pé= 150/94 mmHg;
Pulso: 90 bpm nas duas posições. Restante do exame clínico normal. Feito ultrassonografia
abdominal por suspeita de colelitíase que mostrou apenas um nódulo em topografia de glândula
suprarrenal direita medindo 2,5 cm em seu maior diâmetro. Após orientação dietética houve melhora
da dor.
QUESTÃO 28. Como prosseguir na investigação diagnóstica do achado ultrassonográfico?
Caso 15
Atenção: As questões de números 29 e 30 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Homem de 45 anos, fumante de 1 maço e meio por dia desde os 12 anos, vem em consulta
solicitando tratamento para cessação do tabagismo. Encontra-se motivado e considera-se apto a
marcar uma data parar de fumar. Refere acender o primeiro cigarro logo ao acordar e diz sentir-se
desconfortável ao permanecer longos períodos em ambientes livres do tabaco. Diz também que o
primeiro cigarro do dia é o mais difícil de evitar e informa fumar mais pela manhã que no resto do dia.
Teve um infarto há 3 meses e nega angina desde então. Tem insuficiência cardíaca e fibrilação atrial.
Tem o diagnóstico de epilepsia, mas está há 15 anos sem crises e recebeu alta do neurologista.
Para orientá-lo, responda às seguintes perguntas:
QUESTÃO 29. Quais opções de tratamentos farmacológicos de primeira linha poderiam ser
prescritas a esse paciente?
QUESTÃO 30. O uso de cigarros conhecidos como light ou de baixos teores pode servir como
“ponte” para o abandono do fumo ou trazer menos riscos de doenças? Justifique.
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Caso 16
Atenção: As questões de números 31 e 32 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Homem de 47 anos, jardineiro, vem encaminhado do dermatologista para atendimento em consultório
de clínica médica. Iniciou há dois meses com lesões cutâneas sendo diagnosticada dermatite
herpetiforme. O dermatologista encaminhou o paciente por ter recebido os seguintes resultados de
exames laboratoriais:
Anticorpo anti-endomísio positivo 1/80 (normal:

Caso 18
Atenção: As questões de números 35 a 37 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Mulher de 68 anos vem ao pronto-socorro com queixa de cansaço e palpitação há 2 dias. Refere que
há 6 meses apresentou infarto do miocárdio tratado com cateterismo de urgência e desde então
percebe episódios auto-limitados de aceleração cardíaca acompanhados de cansaço. Desta vez, os
sintomas não passaram espontaneamente. Nega desconforto torácico. É hipertensa e tem glicemia de
jejum alterada. Em uso de enalapril 20mg, carvedilol 12.5 mg, espironolactona 25mg e metformina
1,0g. Exame clínico: corada, levemente dispnéica (FR 26 resp/min), PA: 100 x 60 mmHg e FC:
120bpm. Ausculta cardíaca: leve sopro regurgitativo em foco mitral. Ausculta pulmonar: estertores em
terços inferiores de ambos hemitóraces com discretos sibilos. O ECG segue abaixo. Troponina I: 2,13
ng/mL (valor normal < 1,0 ng/mL).
QUESTÃO 35. Quais os diagnósticos eletrocardiográficos da paciente?
QUESTÃO 36. Qual a conduta durante a permanência no hospital?
QUESTÃO 37. Qual a prescrição após a alta hospitalar?
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Caso 19
Atenção: As questões de números 38 a 40 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Mulher de 52 anos, portadora de cirrose secundária a hepatite C crônica, em lista de para transplante
hepático, vem ao Pronto Socorro com história de queda do estado geral e astenia. Tem história de
paracenteses de repetição por ascite refratária. Em uso de espironolactona 100mg, furosemida 40mg
2xdia, lactulose 30ml 3xdia e propranolol 40mg 2xdia. Exame clínico: regular estado geral,
descorada+, PA: 90x60 mmHg, FC: 75bpm. Ausculta cardíaca normal. Murmúrio vesicular diminuído
em bases. Ascite volumosa, abdome tenso. Edema de MMII++. Exames de entrada: creatinina:
1,0mg/dL; ureia: 40mg/dL; K: 3,6mEq/L; Na: 130mEq/L; pH: 7,35; bicarbonato: 21mEq/L; Hb: 10g/dL
Leucócitos: 12800/mm³ com 15% de bastonetes; Plaquetas: 80 mil/mm³; tempo de
protrombina (INR): 2,50; albumina: 2,0g/dL; bilirrubina total: 4,0mg/dL; PCR 60 mg/dL.
Realizada paracentese e feito o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea e iniciado tratamento
com ceftriaxona. A paciente evoluiu com piora progressiva da função renal: creatinina 4,54mg/dL;
ureia: 168mg/dL; K: 5,6mEq/L; Na: 130mEq/L; pH 7,30; bicarbonato: 16mEq/L; Hb: 10 g/dL;
leucócitos: 5800/mm³ sem desvio; plaquetas: 75 mil/mm³; INR: 2,50; albumina 2,0g/dL; PCR 15mg/dL.
Urina tipo 1: normal. Ultrassom de rins e vias urinárias: Normal.
QUESTÃO 38. Qual o diagnóstico mais provável da Injúria Renal Aguda?
QUESTÃO 39. Como confirmar o diagnóstico?
QUESTÃO 40. Qual a conduta terapêutica? Indicar dose e tempo da terapia
Caso 20
Atenção: As questões de números 41 a 44 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Mulher de 35 anos, sem doenças conhecidas, sem uso de medicações, vem ao Pronto Socorro com
queixa de adinamia, artralgias e lesões cutâneas há 1 mês, com piora na última semana. Relata
também edema em membros inferiores e ganho de peso de 3 kg neste período. Não sabe informar
sobre alterações de aspecto urinário, mas observou redução do ritmo de diurese. Nega doenças da
infância; antecedente de apendicectomia aos 9 anos com necessidade de transfusão; nega outras
internações. Nega vícios. Exame clínico: regular estado geral, descorada +, hidratada, afebril,
eupneica. Ausculta pulmonar: raras crepitações em bases, FR:18ipm, sat O2: 96% em ar ambiente.
Ausculta cardíaca; bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros, FC: 98bpm, PA: 148x94mmHg
Abdome flácido, indolor, sem massas palpáveis. Membros inferiores com edema ++
Lesões purpúricas em membros inferiores, bilateralmente. Sinovite em punho direito.
Exames Laboratoriais: Hb:10,5 g/dL, leucócitos totais: 6200 /mm³, neutrófilos 2100/mm³, plaquetas:
96 mil/mm³, INR: 0,9, R:1,0, Creatinina sérica: 1,8mg/dL, uréia:99mg/dL, Na:142mEq/L, K:4,4 mEq/L.
Glicemia:98mg/dL; ALT:115U/L, AST:95U/L, FA:180U/L, GGT:44U/L. Albumina: 3,5g/dL,
Urina I: pH:6,5, densidade 1015, proteína > 1,0g, leucócitos 8/campo, eritrócitos 80/campo, proteinúria
de 24h: 1,0g/vol, Complemento: C3:35 mg/dL, C4: 6 mg/dL, FAN: 1/80 pontilhado fino;
ANCA: negativo, VHS:115mm/h, proteína C reativa 34mg/dL.
QUESTÃO 41. Qual é o diagnóstico sindrômico desta paciente?
QUESTÃO 42. Qual o diagnóstico etiológico mais provável desta paciente?
QUESTÃO 43. Cite 3 diagnósticos diferenciais mais prováveis
QUESTÃO 44. Que exames são necessários para a elucidação do diagnóstico etiológico principal e
dos diagnósticos diferenciais?
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