2010 Clínica Médica Prova de Respostas Curtas
2010 Clínica Médica Prova de Respostas Curtas
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Nome do Candidato:<br />
CADERNO DE QUESTÕES<br />
INSTRUÇÕES<br />
• Verifique se você recebeu um CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS.<br />
• Verifique se os dois ca<strong>de</strong>rnos contém um total <strong>de</strong> 60 questões, numeradas <strong>de</strong> 1 a 60.<br />
Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro ca<strong>de</strong>rno completo.<br />
Não serão aceitas reclamações posteriores.<br />
• Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no CADERNO DE<br />
RESPOSTAS, no espaço <strong>de</strong>limitado para cada questão, atentando para o enunciado.<br />
• Não escreva seu nome fora do local indicado. Isto anulará sua prova.<br />
• Responda as questões com caneta <strong>de</strong> tinta azul ou preta.<br />
ATENÇÃO<br />
• Este CADERNO DE QUESTÕES e o CADERNO DE RESPOSTAS DEVERÃO ser<br />
entregues ao final da prova.<br />
RESIDÊNCIA MÉDICA - <strong>2010</strong><br />
<strong>Clínica</strong> <strong>Médica</strong><br />
<strong>Prova</strong> <strong>de</strong> <strong>Respostas</strong> <strong>Curtas</strong><br />
• Não será permitida qualquer espécie <strong>de</strong> consulta, nem o uso <strong>de</strong> aparelhos eletrônicos.<br />
As imagens <strong>de</strong> pacientes e <strong>de</strong> exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação.<br />
"Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia".<br />
edudata<br />
ASSINE SOMENTE NESSE QUADRO<br />
_________________________________________<br />
assinatura<br />
Novembro/2009
FMUSP - Residência <strong>Médica</strong> <strong>2010</strong> – <strong>Clínica</strong> <strong>Médica</strong> – Resp. <strong>Curtas</strong> - 2
Caso 1<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 1 a 3 referem-se ao caso abaixo. Utilize o ca<strong>de</strong>rno <strong>de</strong> respostas,<br />
no lugar <strong>de</strong>limitado para essas questões.<br />
Homem <strong>de</strong> 30 anos, com crises frequentes <strong>de</strong> asma que necessitam <strong>de</strong> atendimento <strong>de</strong> urgência,<br />
<strong>de</strong>u entrada no pronto socorro com quadro <strong>de</strong> dor abdominal, febre e náuseas há 1 dia. Exame físico:<br />
BEG, fácies cushingói<strong>de</strong>, pletora facial, FC=100bpm, PA= 140x85mmHg, T=38ºC. A tomografia<br />
abdominal revelou imagem compatível com apendicite e o paciente foi submetido a cirurgia. Mantevese<br />
estável no primeiro dia pós-operatório, mas a partir do 2º dia evoluiu com queda nos níveis da<br />
pressão arterial sem melhora após a administração vigorosa <strong>de</strong> soro fisiológico. A avaliação<br />
laboratorial revelou hemoglobina= 12g/dL, Leucócitos: 13000/mm 3 sem <strong>de</strong>svio, lactato:12mEq/L;<br />
PCR: 15, Na= 125mEq/L, K= 4,0 mEq/L, uréia = 25 mg/dL, Cr= 1mg/dL .<br />
QUESTÃO 1. Cite sua principal hipótese diagnóstica, para explicar a evolução pós-operatória.<br />
QUESTÃO 2. Cite quais exames <strong>de</strong>vem ser solicitados para confirmação diagnóstica<br />
QUESTÃO 3. Cite a conduta terapêutica imediata<br />
Caso 2<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 4 a 6 referem-se ao caso abaixo.<br />
Homem <strong>de</strong> 35 anos, diabético tipo 1 em uso <strong>de</strong> 40 UI <strong>de</strong> insulina NPH por dia, com insuficiência renal<br />
crônica dialítica em diálise peritoneal (anúrico), amaurótico e com disestesias em bota em membros<br />
inferiores procurou o pronto socorro com queixa <strong>de</strong> febre <strong>de</strong> 39ºC, mal estar, inapetência, fraqueza e<br />
dor abdominal difusa há 2 dias. Hoje a dor concentrou-se em fossa ilíaca direita.<br />
Ao exame físico:<br />
REG, Boa perfusão periférica, corado, <strong>de</strong>sidratado, acianótico, febril (38,5ºC)<br />
Glasgow 15 sem déficits<br />
FC = 120 bpm; PA = 80x50 mmHg; FR = 35 ipm<br />
MV presente e bilateral s/RA; BRNF sem sopros em 2T<br />
Abdome com <strong>de</strong>scompressão brusca positivo em fossa ilíaca direita<br />
Ver exames <strong>de</strong> entrada na tabela<br />
Recebeu antibióticos e 2000 mL <strong>de</strong> solução salina 0,9% com melhora da PA para 110x70 mmHg e<br />
FC = 100 bpm. Foi levado ao centro cirúrgico para realizar apendicectomia. Recebeu no<br />
intraoperatório 4000 mL <strong>de</strong> Ringer lactato. No pós operatório o paciente foi levado para a UTI:<br />
Extubado, FR = 25, FC = 110 bpm, PA = 120x80 mmHg, boa perfusão periférica.<br />
Confortável, sem dor; com incisão para apendicectomia <strong>de</strong> bom aspecto. Os exames do pósoperatório<br />
são exibidos na tabela abaixo.<br />
(continua na próxima página)<br />
FMUSP - Residência <strong>Médica</strong> <strong>2010</strong> – <strong>Clínica</strong> <strong>Médica</strong> – Resp. <strong>Curtas</strong> - 3
(continuação do Caso 2)<br />
Hb (g/dL) 10,9<br />
Leucócitos (cels/mL) 22000 c/<strong>de</strong>svio E<br />
Plaquetas (un/mL) 350000<br />
EXAMES<br />
Entrada Pós operatório<br />
pH 7,34 7,29<br />
PaO2 (mm Hg) 90 110<br />
PaCO2 (mm Hg) 30 25<br />
SBE (mEq/L) - 8 - 16<br />
HCO3 (mEq/L) 14 9<br />
Sat O2 (%) 98<br />
Lactato – mg/dL (mEq/L) 18 (2) 27 (3)<br />
Na (mEq/L) 130<br />
Cl (mEq/L) 109<br />
K (mEq/L) 4,0<br />
Glicemia (mg/dL) 120<br />
Albumina (g/dL) 3,0<br />
QUESTÃO 4. Cite o diagnóstico sindrômico <strong>de</strong>ste paciente na admissão.<br />
QUESTÃO 5. Cite o principal motivo da piora da acidose metabólica <strong>de</strong>ste paciente no pós<br />
operatório<br />
QUESTÃO 6. Cite as três principais medidas a serem tomadas para evitar a piora da acidose<br />
metabólica<br />
Caso 3<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 7 e 8 referem-se ao caso abaixo.<br />
Homem <strong>de</strong> 68 anos é trazido ao pronto socorro com história <strong>de</strong> hemiparesia esquerda <strong>de</strong>s<strong>de</strong> o<br />
momento em que acordou pela manhã. Refere ser hipertenso e diabético há 5 anos em uso irregular<br />
<strong>de</strong> captopril 75 mg/dia e glibenclamida 5 mg/dia. Nega tabagismo ou etilismo. Nega história <strong>de</strong><br />
trauma.<br />
Ao Exame Físico: Bom estado geral, eupneico, corado, hidratado, <strong>de</strong>sorientado. Glasgow 14<br />
PA= 172 x 100 mmHg FC= 88 bpm sat O2= 95%<br />
CV= BRNF sem sopros P= MV+ s/ RA<br />
Hemiparesia esquerda completa <strong>de</strong> predomínio braquial.<br />
QUESTÃO 7. Cite os dois exames que <strong>de</strong>vem ser solicitados imediatamente na sala <strong>de</strong><br />
emergência.<br />
Você recebe os seguintes resultados:<br />
ECG= ritmo sinusal, sem evidências <strong>de</strong> alterações isquêmicas. Hipertrofia ventricular<br />
esquerda.<br />
Tomografia <strong>de</strong> crânio = normal.<br />
Na= 138 mEq/L, K= 4,4 mEq/L, U= 39 mg/dL Cr= 1,2 mg/dL glicemia = 175 mg/dL<br />
Hb= 14,1 g/dL Leuco= 5600/mm 3 plaq = 156.000/mm 3<br />
Coagulograma normal<br />
QUESTÃO 8. Faça uma prescrição para este paciente para as próximas 12 horas.<br />
FMUSP - Residência <strong>Médica</strong> <strong>2010</strong> – <strong>Clínica</strong> <strong>Médica</strong> – Resp. <strong>Curtas</strong> - 4
Caso 4<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 9 a 12 referem-se ao caso abaixo.<br />
Homem <strong>de</strong> 72 anos, procurou o pronto socorro com história <strong>de</strong> mal estar, dor abdominal em<br />
hipocôndrio direito, náuseas e vômitos há 2 dias. Ao exame físico:<br />
Ictérico 2+/4+, <strong>de</strong>sidratado 3+/4+, corado, regular perfusão periférica<br />
FC = 130 bpm; PA = 80x50 mmHg; FR = 45 ipm<br />
Abdome com dor à palpação profunda <strong>de</strong> hipocôndrio direito, com sinal <strong>de</strong> Murphy positivo<br />
Radiografia <strong>de</strong> abdome e tórax normal<br />
Ultrassonografia <strong>de</strong> abdome com vesícula biliar distendida, líquido peri-vesicular, pare<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>laminadas e um cálculo impactado no infundíbulo.<br />
Paciente recebeu 3000 mL <strong>de</strong> solução salina, ceftriaxona, metronidazol e necessitou <strong>de</strong> noradrenalina<br />
até 0,4 mcg/Kg/minuto para atingir um PAm = 70 mmHg. Foi levado ao centro cirúrgico, on<strong>de</strong> foi<br />
realizada colecistectomia clássica. Introduzido cateter central, recebeu mais 8000 mL <strong>de</strong> solução<br />
fisiológica e urinou 200 mL em 4 horas <strong>de</strong> cirurgia. Foi levado para UTI em ventilação mecânica.<br />
Exame físico: curativo em incisão infra costal à direita, extremida<strong>de</strong>s pálidas e temperatura<br />
central = 34,8ºC<br />
Noradrenalina = 0,8 mcg/kg/minuto Volume corrente = 400 mL<br />
PAm = 65 mm Hg FR = 16<br />
PVC = 18 mm Hg PEEP = 5 cm H2O<br />
FiO2 = 0,5<br />
Gasometrias coletadas:<br />
Arterial Venosa<br />
pH 7,30 7,32<br />
PCO2 32 35mm Hg<br />
PO2 80 45mm Hg<br />
HCO3 10 12 mEq/L<br />
Sat O2 96 75%<br />
SBE- 15 - 14mEq/L<br />
Lactato 80 (8,9) 84 (8,9)mg/dL (mEq/L)<br />
Creatinina = 2,5 mg/dL<br />
Hb = 10,5 g/dL<br />
Leuco = 29000 com <strong>de</strong>svio à E<br />
Plaquetas = 60000<br />
Bilirrubinas totais = 8,0, direta = 6 mg/dL<br />
Realizada expansão volêmica com 1500 mL <strong>de</strong> solução salina 0,9% colhidas novas gasometrias<br />
após 90 minutos das primeiras (com a mesma ventilação):<br />
Gasometrias coletadas:<br />
Arterial Venosa<br />
pH 7,29 7,33<br />
PCO2 31 33mm Hg<br />
PO2 65 40mm Hg<br />
HCO3 10 12mEq/L<br />
Sat O2 94 70%<br />
SBE - 19 - 19mEq/l<br />
Lactato 72 (8) 72 (8)g/dL (mEq/L)<br />
QUESTÃO 9. Cite o(s) diagnósticos sindrômico(s) e etiológico(s).<br />
QUESTÃO 10. Você concorda com a última expansão volêmica na UTI com 1500 mL? Justifique<br />
sucintamente.<br />
(continua na próxima página)<br />
FMUSP - Residência <strong>Médica</strong> <strong>2010</strong> – <strong>Clínica</strong> <strong>Médica</strong> – Resp. <strong>Curtas</strong> - 5
(continuação do Caso 4)<br />
Após 48 horas o paciente está acordado, confortável, sem queixa <strong>de</strong> dor, oligúrico (300 mL nas<br />
últimas 24 horas) e ventilando com pressão <strong>de</strong> suporte = 6 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O e FiO2 = 0,4<br />
(Volume corrente = 400 mL e FR = 19). Sem uso <strong>de</strong> vasopressores, inotrópicos ou expansão<br />
volêmica há mais <strong>de</strong> 12 horas.<br />
PVC = 20 mm Hg; PAm = 80 mm Hg; FC = 80 bpm<br />
Exame físico inalterado em relação ao último.<br />
Radiografia <strong>de</strong> tórax abaixo:<br />
Gasometrias coletadas:<br />
Arterial Venosa<br />
pH 7,36 7,37<br />
PCO2 36 39 mm Hg<br />
PO2 62 35 mm Hg<br />
HCO3 17 18 mEq/L<br />
Sat O2 94 67 %<br />
SBE - 9 - 9 mEq/L<br />
Lactato 27 (3) 28 (3) mg/dL (mEq/L)<br />
Creatinina = 2,8 mg/dL<br />
Uréia = 90 mg/dL<br />
Hb = 10,5 g/dL<br />
Leuco = 21000/mm 3 com <strong>de</strong>svio à esquerda<br />
Plaquetas = 52000/mm 3<br />
Bilirrubinas totais = 9,0 mg/dL, direta = 7,5 mg/dL<br />
QUESTÃO 11. Cite a conduta mais a<strong>de</strong>quada em relação ao suporte hemodinâmico e renal <strong>de</strong>ste<br />
paciente.<br />
QUESTÃO 12. Cite conduta mais a<strong>de</strong>quada em relação ao suporte respiratório <strong>de</strong>ste paciente.<br />
FMUSP - Residência <strong>Médica</strong> <strong>2010</strong> – <strong>Clínica</strong> <strong>Médica</strong> – Resp. <strong>Curtas</strong> - 6
Caso 5<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 13 a 20 referem-se ao caso abaixo.<br />
São apresentados abaixo alguns pacientes com distúrbios <strong>de</strong> coagulação.<br />
Consi<strong>de</strong>re como valores <strong>de</strong> referência:<br />
TP tempo <strong>de</strong> protrombina 18 a 22 segundos<br />
TTPA tempo <strong>de</strong> tromboplastina parcial ativada 25 a 35 segundos<br />
TS tempo <strong>de</strong> sangramento 2 a 7 minutos<br />
Paciente 1: Mulher <strong>de</strong> 55 anos, portadora <strong>de</strong> diabetes, hipertensão, dislipi<strong>de</strong>mia, osteoartrose e<br />
<strong>de</strong>pressão, apresenta algumas petéquias e gengivorragia.<br />
Os exames mostram creatinina <strong>de</strong> 1,1 mg/dL, 150.000 plaquetas/mm 3 , TP = 20”, TTPA =30” e TS =<br />
11 min.<br />
QUESTÃO 13. Cite a provável fisiopatologia do distúrbio <strong>de</strong> coagulação.<br />
QUESTÃO 14. Cite a provável etiologia <strong>de</strong>ste distúrbio.<br />
Paciente 2: Homem <strong>de</strong> 50 anos, em acompanhamento por neoplasia <strong>de</strong> pâncreas, apresenta<br />
petéquias e gengivorragia. Os exames mostram TP = 32”, TTPA = 45”, 45.000 plaquetas/mm 3 e<br />
D-dímero elevado.<br />
QUESTÃO 15. Cite a provável causa <strong>de</strong>ste distúrbio.<br />
QUESTÃO 16. Cite o provável achado no esfregaço <strong>de</strong> sangue periférico.<br />
Paciente 3: Mulher <strong>de</strong> 35 anos com quadro há 1 ano <strong>de</strong> aci<strong>de</strong>nte vascular cerebral isquêmico e sem<br />
uso <strong>de</strong> quaisquer medicamentos apresenta 95.000 plaquetas/mm 3 , TP = 20” e TTPA = 47” que<br />
permaneceu igual após diluição 1:1 com plasma normal.<br />
QUESTÃO 17. Cite a provável etiologia <strong>de</strong>ste distúrbio.<br />
QUESTÃO 18. Cite dois outros achados clínicos que po<strong>de</strong>riam ser encontrados nesta paciente.<br />
Paciente 4: Homem <strong>de</strong> 20 anos apresenta hematomas em membros inferiores. Os exames mostram<br />
350.000 plaquetas/mm 3 , TS = 4 min, TP = 21” e TTPA = 47” que após diluição 1:1 com plasma fresco<br />
passou a valer 30”.<br />
QUESTÃO 19. Cite a provável etiologia <strong>de</strong>ste distúrbio.<br />
Paciente 5: Mulher <strong>de</strong> 25 anos , apresenta petéquias palpáveis em membros inferiores.<br />
Os exames mostram 280.000 plaquetas/mm 3 , TP = 19”, TTPA = 26”.<br />
QUESTÃO 20. Cite o provável diagnóstico clínico.<br />
FMUSP - Residência <strong>Médica</strong> <strong>2010</strong> – <strong>Clínica</strong> <strong>Médica</strong> – Resp. <strong>Curtas</strong> - 7
Caso 6<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 21 a 23 referem-se ao caso abaixo.<br />
A seguir são apresentados 2 pacientes com crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas:<br />
Paciente 1<br />
Homem <strong>de</strong> 17 anos, com história <strong>de</strong> crises convulsivas há 3 anos, não controladas com<br />
anticonvulsivantes, além ganho <strong>de</strong> peso progressivo. As crises ocorrem, preferencialmente,<br />
durante a madrugada ou no período matinal, antes do café da manhã. Ocasionalmente, o<br />
paciente apresenta, antes das refeições ou após exercícios, episódios <strong>de</strong> sudorese, palpitação e<br />
fraqueza, que melhoram com a ingestão <strong>de</strong> alimentos. Deu entrada no pronto socorro após crise<br />
convulsiva. Paciente encontrava-se em estado pós ictal, confuso, pálido, sudorêico, FC= 100 bpm<br />
PA= 135x80mmHg . Restante do exame físico normal.<br />
Paciente 2<br />
Homem <strong>de</strong> 15 anos <strong>de</strong>u entrada no pronto socorro <strong>de</strong>vido a crise convulsiva . Após<br />
hidantalização, o paciente encontrava-se consciente e orientado. Negava febre, uso <strong>de</strong><br />
substâncias ilícitas, doenças crônicas e convulsões prévias. Informava que, há 2 anos, vinha<br />
apresentando parestesias em extremida<strong>de</strong>s e espasmos musculares relacionados a esforço<br />
físico. Exame físico: normal exceto reflexos exacerbados e fundo <strong>de</strong> olho com suspeita <strong>de</strong><br />
papile<strong>de</strong>ma bilateral. A tomografia <strong>de</strong> crânio revelou calcificações dos núcleos da base e ausência<br />
<strong>de</strong> lesões expansivas.<br />
QUESTÃO 21. Cite a hipótese diagnóstica para a causa da crise convulsiva para cada um dos dois<br />
pacientes.<br />
QUESTÃO 22. Cite como confirmar as hipóteses diagnósticas.<br />
QUESTÃO 23. Baseado na história clínica, cite a provável origem etiológica das causas das crises<br />
convulsivas e como confirmar esses diagnósticos.<br />
Caso 7<br />
Atenção: A questão <strong>de</strong> número 24 refere-se ao caso abaixo.<br />
Homem <strong>de</strong> 58 anos, em acompanhamento para cessação do tabagismo há 03 meses. No início<br />
fumava 40 cigarros ao dia, chegou a parar por 2 dias, mas voltou por ter ficado muito nervoso. Fez<br />
parte <strong>de</strong> terapia <strong>de</strong> grupo semanalmente no primeiro mês, atualmente frequentando uma vez ao mês.<br />
Está fumando neste momento 10 cigarros ao dia. Fumo o primeiro cigarro antes do café da manhã,<br />
aproximadamente 10 minutos após acordar. Tem dificulda<strong>de</strong> em se manter sem fumar quando está<br />
em locais fechados. Ficou em observação há 15 dias atrás por suspeita <strong>de</strong> insuficiência coronariana,<br />
mas mesmo assim fumava escondido no banheiro. Quando consegue ficar um período maior sem<br />
fumar fica muito irritado, sem paciência, só melhorando quando volta a fumar.<br />
Antece<strong>de</strong>ntes: Angioplastia com stent há 2 anos; hipertensão arterial em uso <strong>de</strong> propranolol; diabetes<br />
melitus em uso <strong>de</strong> metformina e dislipi<strong>de</strong>mia em uso <strong>de</strong> sinvastatina.<br />
QUESTÃO 24. Cite os próximos passos no tratamento do tabagismo <strong>de</strong>ste paciente.<br />
FMUSP - Residência <strong>Médica</strong> <strong>2010</strong> – <strong>Clínica</strong> <strong>Médica</strong> – Resp. <strong>Curtas</strong> - 8
Caso 8<br />
Atenção: A questão <strong>de</strong> número 25 refere-se ao caso abaixo.<br />
Homem <strong>de</strong> 85 anos, internado há 1 dia por infecção <strong>de</strong> trato urinário por Echerichia coli<br />
multissenssível, em uso <strong>de</strong> ciprofloxacino 500 mg 12/12h. Houve remissão da febre e disúria, mas<br />
evolui com piora do estado geral. Passou a noite acordado segundo o acompanhante <strong>de</strong> quarto,<br />
inquieto e preocupado, pois não esquecia que estava no hospital e insistia em voltar para sua casa.<br />
Durante a noite teve suas mãos restringidas, pois retirou o acesso venoso por 2 vezes. Pela manhã<br />
está sonolento e pouco colaborativo.<br />
Antece<strong>de</strong>ntes pessoais: Depressão, hipertensão arterial sistêmica, dislipi<strong>de</strong>mia, insuficiência cardíaca<br />
classe funcional II.<br />
Em uso <strong>de</strong> amitriptilina 75 mg a noite, carvedilol 25 mg 2x dia, enalapril 5 mg 2x dia, furosemida 40<br />
mg dia, digoxina 0,25 mg dia, AAS 100 mg dia e sinvastatina 20 mg/dia.<br />
Exame Clínico: REG, sonolento (Glasgow 14), corado, <strong>de</strong>sidratado, acianótico e eupneico.<br />
PA=140x60 mmHg, FC=54 bpm, FR=22 ipm, T= 37º C, mãos restritas<br />
Cardiológico: bulhas rítmicas Sopro sistólico ++/6+ em foco mitral.<br />
Respiratório: Murmúrios vesiculares sem ruidos adventicios<br />
Abdome: normotenso e indolor à palpação. Sem visceromegalias ao exame.<br />
Membros inferiores: sem e<strong>de</strong>mas nem empastamento <strong>de</strong> panturrilhas.<br />
Neurológico: sem <strong>de</strong>ficits focais e sem rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> nuca.<br />
Exames complementares: Na=138 mEq/L, K=4,1 mEq/L, Cálcio total= 10,1 mEq/L,<br />
Glicemia=98 mg/dL, uréia=80 mg/dL, creatinina=1,2 mg/dL TGO= 34 mg/dL e TGP=29 mg/dL,<br />
Hemoglobina=13,1 g/L, Leucócitos=15.800 cel/mm 3 e Plaquetas=220.000/mm 3 .<br />
QUESTÃO 25. Cite a conduta neste momento.<br />
FMUSP - Residência <strong>Médica</strong> <strong>2010</strong> – <strong>Clínica</strong> <strong>Médica</strong> – Resp. <strong>Curtas</strong> - 9
Caso 9<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> número 26 a 30 referem-se ao caso abaixo.<br />
Em uma metanálise comparando-se o uso <strong>de</strong> betabloqueadores com outros anti-hipertensivos ou<br />
placebo para o tratamento inicial <strong>de</strong> hipertensão arterial, parte dos resultados são representados na<br />
figura abaixo:<br />
Adaptado <strong>de</strong> The Cochrane Library 2007, Issue 1; Circulation May 20, 2008<br />
Betabloq Outras drogas<br />
Houve um aumento <strong>de</strong> 0,2% na incidência <strong>de</strong> aci<strong>de</strong>ntes vasculares cerebrais (AVC) no grupo que<br />
usou betabloqueadores em relação ao grupo que usou outras drogas, com Risco Relativo (RR): 1,16<br />
(IC95%: 1,04-1,30).<br />
Quando comparado com o placebo, o uso <strong>de</strong> betabloqueadores diminui em 0,5% a incidência <strong>de</strong><br />
aci<strong>de</strong>ntes vasculares cerebrais.<br />
Na figura apresentada, o que representam os seguintes símbolos?<br />
QUESTÃO 26. - quadrado<br />
QUESTÃO 27. - reta que cruza o quadrado<br />
QUESTÃO 28. – losango ou diamante<br />
QUESTÃO 29. Cite quantos pacientes precisam ser tratados com betabloqueador ao invés outras<br />
drogas antihipertensivas para causar um AVC<br />
QUESTÃO 30. Cite quantos AVCs são evitados a cada 1000 pacientes tratados com<br />
betabloqueadores ao invés <strong>de</strong> placebo.<br />
FMUSP - Residência <strong>Médica</strong> <strong>2010</strong> – <strong>Clínica</strong> <strong>Médica</strong> – Resp. <strong>Curtas</strong> - 10
Caso 10<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 31 a 34 referem-se ao caso abaixo.<br />
Homem <strong>de</strong> 30 anos, com diagnóstico <strong>de</strong> esquizofrenia há 9 anos, encaminhado ao clínico geral para<br />
avaliação <strong>de</strong> ganho <strong>de</strong> peso. Refere que sempre foi magro, mas que há alguns anos vem<br />
apresentando ganho progressivo <strong>de</strong> peso. Se<strong>de</strong>ntário, tabagista 1 maço por dia há 15 anos. Nega<br />
etilismo. Atualmente em uso <strong>de</strong> fluoxetina 20 mg/dia, clonazepam 1 mg/dia e olanzapina 10 mg/dia.<br />
Ao exame físico:<br />
Peso= 91 Kg, alt= 1,70 m, índice <strong>de</strong> massa corpórea= 31,4 Kg/m 2 .<br />
Cintura abdominal = 106 cm; PA= 130x82 mmHg<br />
Traz os seguintes exames:<br />
Glicemia <strong>de</strong> jejum = 134 mg/dL<br />
Colesterol total = 265 mg/dL, HDL = 35 mg/dL, LDL= 158 mg/dL, Triglicéri<strong>de</strong>s = 689 mg/dL<br />
QUESTÃO 31. Cite as duas causas provavelmente relacionadas ao ganho <strong>de</strong> peso do paciente.<br />
O paciente foi orientado a realizar dieta hipocalórica e hipogordurosa, além <strong>de</strong> iniciar ativida<strong>de</strong> física.<br />
Retorna ao consultório após 3 meses. Peso atual = 94 Kg. Traz os seguintes exames:<br />
Glicemia <strong>de</strong> jejum = 159 mg/dL<br />
Hemoglobina glicada = 7,3%<br />
Colesterol total = 274 mg/dL, HDL= 36 mg/dL, LDL = 159 mg/dL, Triglicéri<strong>de</strong>s = 789 mg/dL<br />
Na= 135 mEq/L, K= 3,9 mEq/L, U=38mg/dL, Cr= 1,1 mg/dL, Ácido úrico = 8,0 mg/dL<br />
TGO = 34, TGP = 65, CPK= 184<br />
Hb= 14,8 g/L, Leuco = 5400/mm 3 , Plaquetas = 234.000/mm 3<br />
QUESTÃO 32. Cite quais medicações <strong>de</strong>vem ser prescritas neste momento.<br />
QUESTÃO 33. Cite quais orientações <strong>de</strong>vem ser fornecidas ao paciente em relação aos efeitos<br />
colaterais das medicações prescritas.<br />
QUESTÃO 34. O médico assistente <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> prescrever uma medicação para o tratamento da<br />
obesida<strong>de</strong>. Cite a medicação inicial mais segura para este paciente.<br />
Caso 11<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 35 a 37 referem-se ao caso abaixo.<br />
Mulher <strong>de</strong> 28 anos com diagnóstico <strong>de</strong> lupus cutâneo, articular e renal há 2 anos. Em uso <strong>de</strong><br />
fluoxetina 40mg por <strong>de</strong>pressão (<strong>de</strong>s<strong>de</strong> o diagnóstico <strong>de</strong> LES), cloroquina 250mg e prednisona 10mg<br />
ao dia em <strong>de</strong>smame (usava 40mg por dia ate 8 semanas atras). Queixa-se <strong>de</strong> astenia (já acorda<br />
cansada) e dores generalizadas; nega febre, rash cutâneo ou alterações urinárias. Sem artrite ao<br />
exame clínico. Exames mostram leucograma normal.<br />
Sedimento urinário com 2 hemácias e 7 leucócitos por campo sem proteinúria. Glicemia <strong>de</strong><br />
jejum=108mg/dL, função renal normal, VHS=12mm e PCR=3. Complemento sérico normal.<br />
QUESTÃO 35. Cite as duas principais hipóteses diagnósticas.<br />
QUESTÃO 36. Como diferenciar as duas hipóteses diagnósticas?<br />
QUESTÃO 37. Cite a conduta terapêutica para cada uma das hipóteses.<br />
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Casos 12 e 13<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 38 a 43 referem-se ao caso abaixo.<br />
Homem <strong>de</strong> 22 anos, préviamente hígido, procurou pronto socorro em 23/07/2009 por apresentar, há 4<br />
dias, mialgia e há 2 dias febre (39º - 40ºC), tosse seca, dispnéia <strong>de</strong> piora progressiva, cefaléia e<br />
inapetência. Ao exame físico:<br />
Em REG, corado, hidratado e boa perfusão periférica.Temperatura = 39 ºC<br />
PA = 80 / 40 mm Hg; FC = 120 batimentos/min; FR= 30 inspirações por minuto<br />
Pulmões: MV+ com Estertores crepitantes em todo hemitórax esquerdo e na base direita.<br />
Sem outras alterações ao exame físico.<br />
A radiografia <strong>de</strong> entrada é apresentada abaixo:<br />
Introduzido ceftriaxone e claritromicina (D0 - 23/07), realizada expansão volêmica com 3000 mL <strong>de</strong><br />
solução salina 0,9%, com melhora da PA para 100x60 mm Hg e FC = 108 batimentos por minuto.<br />
QUESTÃO 38. Cite o(s) diagnóstico(s) sindrômico(s) e etiológico(s) que po<strong>de</strong>mos fazer até este<br />
ponto.<br />
QUESTÃO 39. Você concorda com a terapia empregada? Porque?<br />
O paciente foi transferido para UTI , on<strong>de</strong> foram colhidos exames:<br />
Usando máscara com sistema <strong>de</strong> não re-inalação e fluxo <strong>de</strong> 15 L/minuto.<br />
pH = 7,28 Creatinina = 3,4 mg/dL<br />
PaO2 = 110 mmHg Hb = 14 g/L<br />
PaCO2 = 28 mmHg Leucócitos = 9000 cel / mm3<br />
HCO3 = 8 mEq/L Plaquetas = 90000<br />
SBE = - 26 mEq/L DHL = 7000<br />
SatO2 = 94% ELISA anti-HIV negativo<br />
Lactato = 27 mg/dL (3 mEq/L)<br />
(continua na próxima página)<br />
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(continuação dos Casos 12 e 13)<br />
Ao exame físico:<br />
REG, dispneico (FR = 40 insp / minuto), extremida<strong>de</strong>s bem perfundidas<br />
PA = 70x40 mmHg; FC = 140 bpm<br />
Realizada intubação orotraqueal, passado cateter arterial, venoso central e realizada nova radiografia:<br />
Iniciada infusão <strong>de</strong> noradrenalina 0,1 mcg/kg <strong>de</strong> peso i<strong>de</strong>al/minuto (peso i<strong>de</strong>al calculado pela formula<br />
do NIH <strong>de</strong> 65 kg) e titulada até PAm = 65 mmHg. Após 3h <strong>de</strong>stas intervenções, o paciente<br />
encontrava-se anúrico e com as seguintes medidas:<br />
PAm = 65 mmHg Ventilação Mecânica:<br />
FC = 105 bpm VC = 550 mL<br />
PVC = 15 mmHg (em linha axilar média) FR = 26 ipm<br />
ScvO2 = 65% PEEP = 10 cm H2O<br />
pH = 7,02 Pplat = 47 cm H2O (pausa = 2 seg)<br />
PaO2 = 40 mmHg FiO2 = 1<br />
PaCO2 = 60 mmHg<br />
SBE = - 28 mEq/L<br />
Anúrico<br />
QUESTÃO 40. Cite como conduzir a ventilação mecânica <strong>de</strong>ste paciente<br />
Após 4 horas <strong>de</strong> ventilação protetora com FiO2 = 1 as gasometrias arterial e venosa do paciente<br />
eram:<br />
pHa = 7,01 pHv = 7,01<br />
PaO2 = 38 mmHg PvO2 = 30 mmHg<br />
PaCO2 = 75 mmHg PvCO2 = 79 mmHg<br />
SBEa = - 29 mEq/L SBEa = - 30 mEq/L<br />
Lactato = 1,5 mEq/L<br />
QUESTÃO 41. Cite três intervenções que possam corrigir a situação respiratória atual <strong>de</strong>ste<br />
paciente.<br />
QUESTÃO 42. Cite como conduzir a reanimação hemodinâmica <strong>de</strong>ste paciente nas próximas<br />
horas.<br />
QUESTÃO 43. Cite três intervenções que po<strong>de</strong>riam ser realizadas em relação à aci<strong>de</strong>mia <strong>de</strong>ste<br />
paciente.<br />
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Caso 14<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 44 e 45 referem-se ao caso abaixo.<br />
Mulher <strong>de</strong> 59 anos, refere obstipação intestinal crônica com piora há 2 anos. Tem antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong><br />
fratura <strong>de</strong> vértebra após queda da própria altura há 1 ano. Ex- tabagista (1 maço por dia durante 20<br />
anos). Nega etilismo.<br />
Traz os seguintes exames:<br />
Na = 139 mEq/L, K= 4,5 mEq/L, U= 28 mg/dL, Cr= 0,9 mg/dL, Ca total = 11,8 mg/dL,<br />
Ca iônico = 5,9 mg/dL, P = 2,3 mg/dL<br />
Hb = 11,5 g/L, Leuco = 6500/mm 3 , Plaquetas = 189.000/mm 3 .<br />
Exame físico sem alterações, exceto discreta dor à palpação <strong>de</strong> coluna lombar.<br />
QUESTÃO 44. Cite três hipóteses diagnósticas para este caso.<br />
QUESTÃO 45. Cite o próximo exame a ser solicitado para elucidação diagnóstica.<br />
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Caso 15<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 46 a 48 referem-se ao caso abaixo.<br />
Homem <strong>de</strong> 56 anos, portador <strong>de</strong> hipertensão em uso <strong>de</strong> captopril e amlodipina e diabético sob<br />
controle dietético, foi admitido no PS <strong>de</strong> um gran<strong>de</strong> hospital terciário às 6 horas da manhã com queixa<br />
<strong>de</strong> dor torácica opressiva <strong>de</strong> forte intensida<strong>de</strong> com irradiação para o dorso acompanhada <strong>de</strong> sudorese<br />
e falta <strong>de</strong> ar. A dor torácica o acordou por volta da meia-noite, piorando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> o seu aparecimento. O<br />
exame físico <strong>de</strong> admissão mostrava PA: 180x100 mmHg, FC: 80 bpm Sat O2: 94% (AA). A ausculta<br />
cardíaca mostrava RCR com sopro mesositólico suave em foco mitral +/4+ com irradiacao axilar. A<br />
ausculta pulmonar mostrava MV bilatateral com ESC em bases <strong>de</strong> AHT. O ECG aparece a seguir.<br />
QUESTÃO 46. Cite a melhor forma <strong>de</strong> tratamento para esse paciente, justificando sucintamente.<br />
QUESTÃO 47. Cite as medicações a serem administradas para esse paciente nesse momento.<br />
Após tratamento bem sucedido, o paciente apresentou piora progressiva da dispneia ao longo da<br />
semana seguinte associada a tosse seca mais intensa ao <strong>de</strong>cúbito. A ausculta pulmonar evi<strong>de</strong>nciava<br />
a presença <strong>de</strong> estertores em meta<strong>de</strong> inferior <strong>de</strong> AHT. A ausculta cardíaca mostrava sopro sistólico<br />
regurgitativo mitral ++/4+. PA: 90x60 mmHg, FC 108 rítmico, Sat: 90% com catéter <strong>de</strong> O2. O ECG<br />
segue abaixo.<br />
QUESTÃO 48. Cite a principal hipótese diagnóstica para a piora clínica <strong>de</strong>sse paciente e qual seria<br />
a melhor conduta terapêutica para essa hipóteses<br />
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Caso 16<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 49 a 51 referem-se ao caso abaixo.<br />
Homem <strong>de</strong> 65 anos, com neoplasia <strong>de</strong> próstata metastática para ossos (coluna torácica e lombar) e<br />
<strong>de</strong>rrame pleural neoplásico pequeno à direita, em atendimento domiciliar. Paraplégico há dois anos<br />
por <strong>de</strong>sabamento <strong>de</strong> lesão metastática na oitava vértebra torácica. Diminuiu a ingesta nos últimos 10<br />
dias e não se alimenta há 4dias. Queixa-se <strong>de</strong> náuseas, vômitos pós prandiais e astenia.<br />
Atualmente em uso <strong>de</strong>: morfina 60mg/dia, dipirona 4g/dia, naproxeno 750mg/dia, gabapentina<br />
600mg/dia, bisacodil 30mg/dia, bromoprida 30mg/dia.<br />
Karnowski = 50 até 7 dias atrás (ajudava no auto cuidado).<br />
Exame físico: MEG, caquético, <strong>de</strong>scorado, <strong>de</strong>sidratado, eupnéico, Temp=35,5ºC, PA=88x50mmHg,<br />
FC=102 bpm, FR=20 ipm, sat O2=90% ar ambiente.<br />
Resp: MV diminuído na base D<br />
Abd: escavado, colon esquerdo palpável, toque retal com fezes endurecidas na ampola.<br />
OA: Atrofia muscular, dor à mobilização do tronco (nível <strong>de</strong> T8)<br />
Pele: úlcera <strong>de</strong> pressão sacral grau IV, sem sinal <strong>de</strong> infecção.<br />
Neuro: sonolento, orientado. Paraplegia com nível sensitivo-motor em T8. Dor torácica em faixa nesse<br />
nível, nota 7 em 10.<br />
Sem condições <strong>de</strong> acesso venoso periférico.<br />
QUESTÃO 49. Cite três causas possíveis para a náusea.<br />
QUESTÃO 50. Cite a via <strong>de</strong> administração mais a<strong>de</strong>quada para hidratar e medicar este paciente<br />
num primeiro momento no domicílio.<br />
Ainda <strong>de</strong>sidratado +, inapetente, com dor score 5, conseguiu transporte para o hospital 24h <strong>de</strong>pois.<br />
Na admissão, os exames colhidos mostraram:<br />
Hb/Ht=6,5g/dL/23%, leucograma e plaquetas normais<br />
Glicemia=72g/dL, U/C=20/0,4 mg/dL, Na/K=147/3,4 mEq/L, albumina=3,0 g/dL, P:1,2 mg/dL;<br />
Mg:0,9 mg/dL; Cai: 3,9 mg/dL; Urina I com sedimento inocente.<br />
Foi internado para compensação clínica,com a seguinte prescrição.<br />
QUESTÃO 51. Classifique os itens da prescrição como a<strong>de</strong>quados (A) ou ina<strong>de</strong>quados (I) e<br />
comente os ina<strong>de</strong>quados, suscintamente.<br />
a - Solução fisiológica 1000ml IV rápido<br />
b - Metoclopramida 10mg IV <strong>de</strong> 8 em 8h<br />
c - Morfina 10mg IV <strong>de</strong> 4 em 4h<br />
d - Enteroclisma com solução glicerinada VR 1000ml<br />
e - SG10% 1000ml + NaCl 20% 30ml + KCl19,1% 10ml IV <strong>de</strong> 8 em 8h<br />
f - Concentrado <strong>de</strong> hemácias 2 unida<strong>de</strong>s IV<br />
g - Passagem <strong>de</strong> sonda nasoenteral<br />
h - Dieta por sonda 1200mL + água 800mL ao dia<br />
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Caso 17<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 52 a 54 referem-se ao caso abaixo.<br />
Mulher <strong>de</strong> 33 anos, primigesta na 35ª semana <strong>de</strong> gestação, previamente assintomática, queixa-se <strong>de</strong><br />
dispnéia rapidamente progressiva ao longo das últimas três semanas até pequenos esforços. Há<br />
quatro dias percebeu aceleração muito intensa do coração associada a ortopnéia e dispnéia<br />
paroxística noturna. Procurou o serviço <strong>de</strong> emergência pela extrema limitação física e sensação <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sfalecimento. Ao exame <strong>de</strong> admissão encontrava-se pálida e sudoreica, taquidispneica<br />
(FR=40 ipm), taquicárdica (FC=165 bpm) com extremida<strong>de</strong>s frias e pulsos filiformes. À ausculta<br />
cardíaca, as bulhas eram arrítmicas com aumento <strong>de</strong> B2. PA=90x60 mmHg. Ausculta respiratória com<br />
estertores crepitantes bilaterais até terço médio <strong>de</strong> AHT, Sat O2 85% (AA) em uso <strong>de</strong> musculatura<br />
acessória. O ECG e a radiografia <strong>de</strong> tórax são apresentados abaixo.<br />
QUESTÃO 52. Cite as duas principais hipóteses diagnósticas etiopatogênicas para essa paciente<br />
QUESTÃO 53. Cite três possíveis causas da <strong>de</strong>scompensação cardíaca abrupta da paciente<br />
QUESTÃO 54. Cite o tratamento imediato a ser instaurado nessa paciente<br />
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Caso 18<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 55 a 57 referem-se ao caso abaixo.<br />
Homem <strong>de</strong> 40 anos apresenta quadro <strong>de</strong> diarréia e, após 2 semanas, inicia fraqueza simétrica em<br />
membros inferiores, que em seguida acomete membros superiores culminando com dificulda<strong>de</strong><br />
respiratória, sendo necessário entubação traqueal e ventilação mecânica.<br />
Ao exame físico chamava atenção diminuição dos reflexos profundos.<br />
Pressão arterial que oscilava <strong>de</strong> 160 x 110 mmHg a 110x 60 mmHg<br />
Bexigoma, sendo necessário sondagem vesical.<br />
Hemograma, eletrólitos, creatinina, glicemia e CPK foram normais.<br />
Na coprocultura isolou-se Campylobacter jejuni , sendo introduzido ciprofloxacina.<br />
QUESTÃO 55. Cite a principal hipótese diagnóstica.<br />
QUESTÃO 56. Cite dois exames que po<strong>de</strong>riam corroborar a hipótese diagnóstica, <strong>de</strong>screvendo os<br />
prováveis resultados.<br />
QUESTÃO 57. Cite as duas principais condutas terapêuticas a serem adotadas.<br />
Caso 19<br />
Atenção: A questão <strong>de</strong> número 58 refere-se ao caso abaixo.<br />
Homem <strong>de</strong> 70 anos com queixa <strong>de</strong> dor lombar <strong>de</strong> início há 15 dias, <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rada intensida<strong>de</strong>, sem<br />
irradiação, que piora com esforço físico e no final do dia e melhora com repouso. Procurou o pronto<br />
socorro há 5 dias, on<strong>de</strong> realizou radiografia <strong>de</strong> coluna que tinha apenas “bico <strong>de</strong> papagaio”, segundo<br />
o médico que o aten<strong>de</strong>u. Foi receitado AINH sem melhora importante do quadro.<br />
Paciente obeso, com hipertensão arterial controlada com captopril e trabalha com entregas para uma<br />
farmácia <strong>de</strong> manipulação.<br />
Ao exame: corado, hidratado, cardiopulmonar sem alterações, abdome inocente; sem déficits motores<br />
ou sensitivos <strong>de</strong> MMII, Lasègue negativo bilateralmente. Dor a palpação <strong>de</strong> apófises espinhosas das<br />
vértebras da coluna lombar<br />
Trouxe alguns exames solicitados pelo seu cardiologista há 3 meses, que não foram avaliados ainda:<br />
Colesterol total: 178 mg/dL; LDL: 132 mg/dL; HDL: 33 mg/dL; Creatinina:0,98 mg/dL; Na:141 mEq/L;<br />
K:4,2 mEq/L; glicemia:99 mg/dL; PSA total: 29,8 mg/dL (valor normal até 4mg/dL).<br />
QUESTÃO 58. Cite como <strong>de</strong>ve ser a condução a partir <strong>de</strong>sse momento.<br />
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Caso 20<br />
Atenção: As questões <strong>de</strong> números 59 e 60 referem-se ao caso abaixo.<br />
Homem <strong>de</strong> 78 anos, será submetido a enxerto ilíaco–femoral esquerdo por isquemia crítica <strong>de</strong><br />
membro inferior esquerdo. Refere dor em repouso em membro inferior esquerdo, com piora<br />
importante ao <strong>de</strong>ambular poucos metros.<br />
Antece<strong>de</strong>ntes: Ex-tabagista 60 anos.maço; hipertensão arterial; hipertrigliceri<strong>de</strong>mia<br />
IAM há 9 meses, sendo feito cateterismo e colocado um stent não farmacológico.<br />
Em uso <strong>de</strong>: AAS; Clopidogrel; ciprofibrato; verapamil e ramipril<br />
Exames: função renal normal; hemograma normal; eletrólitos normais; radiografia <strong>de</strong> tórax normal<br />
ECG com área inativa antero-septal; Ecocardiograma: FE:66%, hipocinesia septal e alteração <strong>de</strong><br />
relaxamento ventricular<br />
Exame Clínico: PA: 130x88 mmHg; FC: 88bpm; Cianose <strong>de</strong> pododáctilos e ausência <strong>de</strong> pulsos em<br />
membro inferior esquerdo<br />
QUESTÃO 59. Cite como <strong>de</strong>ve ser o manejo farmacológico <strong>de</strong>sse paciente no perioperatório.<br />
Este paciente evoluiu no segundo pós operatório com queda da satO2. Exame clínico:<br />
PA: 120x80 mmHg; FC: 96bpm; exame cardíaco e pulmonar sem alteração; abdome bastante<br />
doloroso no local da cicatriz cirúrgica, <strong>de</strong>scompressão brusca negativa, ruídos hidroaéreos presentes,<br />
evacuou pela manhã.<br />
Radiografia <strong>de</strong> tórax sem sinais <strong>de</strong> congestão ou infecção. Radiografia <strong>de</strong> abdome normal. ECG sem<br />
alterações com relação ao realizado no pré-operatório.<br />
Hemograma, eletrólitos, uréia e creatinina normais<br />
QUESTÃO 60. Cite três possíveis causas para hipoxemia pós operatória<br />
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