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<strong>Caso</strong> <strong>Clínico</strong><br />
Luana Silva Bessa Guimarães
Identificação<br />
• Id: sexo masculino, 31 anos, natural e procedente de<br />
Fortaleza, pardo, católico, auxiliar de produção.
• “Cansaço e inchaço nas pernas"<br />
Queixa Principal
História da Doença Atual<br />
• Há 6 meses, paciente refere que vem sentindo<br />
dispnéia, após libação alcoólica. Há 3 meses passou a<br />
ter piora do quadro dispnéico aos esforços, e<br />
progressivamente até mínimos esforços (como falar),<br />
sem relação com bebida. Na mesma época iniciou<br />
edema maleolar, simétrico, ascendente<br />
progressivamente. Refere tosse seca apenas durante<br />
dispnéia intensa e refere discreta dor em MMII ao<br />
deambular. No inicio do quadro, refere também febre<br />
vespertina, não mensurada por duas semanas,<br />
cedendo espontaneamente (SIC). Nega sincope, dor<br />
precordial, náuseas e vômitos.
História Patológica Pregressa<br />
• Etilismo desde 16 anos: cerca de 1 litro de cachaça por<br />
dia (chegava a 4 ou 5 litros em alguns dias), mas<br />
parou há 3 meses com o início do quadro. Extabagista<br />
(3-4 cigarros/ dia desde os 16 anos. Parou<br />
há 7 anos). Refere ter feito uso de drogas ilícitas até 1<br />
ano atrás (crack, cocaína, maconha). Nega uso de<br />
drogas injetáveis.
Interrogatório por Órgãos e<br />
Aparelhos<br />
• Geral: refere sonolência, nega febre<br />
• TGU: refere urina "mais amarelada" e "urina presa",<br />
não espumosa.<br />
• TGI: Nega icterícia, dor abdominal, alteração em fezes<br />
ou hematêmese.<br />
• Cardíaco: Nega palpitações. Refere ortopnéia e DPN<br />
(DPN diariamente há 1 mês).
Exame Físico<br />
• PA = 130x90mmHG, FC: 116bpm, FR: 41irpm. Paciente em<br />
anasarca.<br />
• EGC, afebril, acianótico, anictérico, normocorado, com<br />
cateter de O2 nasal<br />
• AC fisiológica<br />
• AP: MVU com "sibilos inspiratórios" em ápices principalmente<br />
à direita, MV abolido em base direita.<br />
• Abdome globoso, tenso, com edema de parede, dor à<br />
palpação profunda (paciente não deita porque tem ortopnéia)<br />
• Extremidades: edema de MMII (++++/4+), algo endurecido,<br />
cacifo positivo, indolor à palpação. Edema de MMSS (++/4+)
Exames complementares<br />
• Sumário de Urina limpo. Raros piócitos.<br />
• Hemograma Completo:<br />
Hb 14,9g/dL Ht 46,2%<br />
Leucócitos 8670 cel/uL Plaquetas 341 k/uL<br />
• Glicemia 82mg/dL Uréia 26mg/dL<br />
Creatinina 0,7mg/dL Ac. Úrico 4,5 mg/dL<br />
TGO 10mg/dL TGP 8mg/dL<br />
• GGT 139mg/dL<br />
FA 310 mg/dL<br />
• Gasometria Arterial:<br />
Alcalose respiratória sem compensação metabólica, o que<br />
indica que é um processo agudo (3-5 dias).<br />
• T4 livre=102,2nanog/dl TSH=8,79mUI/mL<br />
• D-dímero: 2852,6 (até 494)
• ECG<br />
Exames Complementares
• Laudo do ECG:<br />
Hipovoltagem<br />
Taquicardia sinusal<br />
Onda QR em V1<br />
Exames Complementares
Exames de Imagem<br />
• Ultra som abdominal:<br />
Congestão passiva do fígado em grau leve, com<br />
dilatação discreta de veias supra-hepáticas, bem como<br />
Veia Cava Superior;<br />
Pequeno derrame pleural bilateral<br />
Ascite discreta
• Raio X de Tórax<br />
Exames de Imagem
Exames de Imagem<br />
• Laudo do Raio-X de tórax<br />
Tórax mal expandido (por dispnéia), congestão<br />
pulmonar, aumento de área cardíaca e derrame<br />
pleural.
• Ecocardiograma<br />
Exames de Imagem
Exames de Imagem<br />
• Laudo do ECO:<br />
Função sistólica normal (FE=73%)<br />
Hipertrofia de VD<br />
PSAP=68mmHg<br />
Derrame pericárdico moderado, sem sinais de<br />
tamponamento.
• TC de tórax com contraste<br />
Exames de Imagem
E agora, pessoal?
Exames de Imagem<br />
• Laudo da TC de tórax<br />
Oligemia bilateral, mas principalmente à esquerda<br />
(sugerindo que há trombo na Artéria Pulmonar<br />
Direita);<br />
Padrão mosaico do interstício;<br />
Trombo visualizado na Artéria Pulmonar Esquerda;<br />
Derrame pericárdico;<br />
Derrame pleural bilateral;<br />
Ascite leve.
• Tromboembolismo Pulmonar (TEP).<br />
Diagnóstico
O que é TEP?<br />
• O Trombo Embolismo Pulmonar é uma relativamente<br />
comum emergência cardiovascular (23 em 100.000<br />
habitantes - Ann Intern Med 1991;151:933-938),<br />
dados americanos.<br />
• Ocorre a oclusão da artéria pulmonar, que pode levar a<br />
uma falência do ventrículo direito aguda, porém<br />
reversível! É necessário, portando o diagnóstico e<br />
tratamento precoce.<br />
• TEP é um diagnóstico difícil por não ter apresentações<br />
específicas.
Quais os Principais Sintomas?<br />
• Os sintomas são inespecíficos. Entretanto a instalação<br />
súbita (que não ocorreu ao nosso paciente) de alguns<br />
sintomas, como dispnéia, dor torácica e tosse, deve<br />
nos fazer pensar nessa hipótese diagnóstica e iniciar a<br />
condução da investigação diagnóstica.
Quais os principais achados no<br />
exame físico?<br />
• O principal sinal no exame físico é a taquipnéia. Outros<br />
sinais são descritos em menor freqüência.
Quais as principais apresentações<br />
clínicas?<br />
• Dispnéia aguda<br />
O quadro é muito inespecífico e exige grande suspeição clínica para o<br />
diagnóstico, pois a lista de diagnósticos possíveis é extensa. Os dados mais<br />
característicos são dispnéia e taquipnéia de instalação aguda. Os demais<br />
sintomas e sinais podem ocorrer em maior ou menor freqüência. As presenças<br />
de trombose venosa profunda clinicamente manifesta ou de fatores de risco<br />
para eventos tromboembólicos devem ser consideradas para reforçar a<br />
possibilidade diagnóstica.<br />
• Infarto pulmonar<br />
O indivíduo geralmente apresenta dispnéia e taquipnéia, dor torácica pleurítica<br />
e tosse com hemoptise. O exame físico do tórax pode revelar discretos<br />
estertores, sibilos ou sinais de pequeno derrame pleural.<br />
• Cor pulmonale agudo (TEP maciço)<br />
É a apresentação mais grave da TEP, manifestando-se sob a forma de choque<br />
cardiogênico. Ocorre quando há obstrução de 65-75% da circulação pulmonar,<br />
ou mesmo em níveis menores em pacientes com doença cárdio-pulmonar<br />
prévia. O paciente apresenta-se com taquicardia, hipotensão, palidez e<br />
sudorese fria, turgência jugular, terceira bulha, hiperfonese de P2. Pode haver<br />
síncope ou mesmo morte súbita.
Quais os principais achados<br />
radiográficos?<br />
• Alargamento da artéria pulmonar descendente direita, que pode passar despercebida<br />
quando a hipótese de TEP não foi previamente aventada. Guarda uma relação direta com o<br />
número de segmentos pulmonares embolizados (quanto maior esse número , maior o<br />
alargamento vascular);<br />
• Elevação do diafragma, cujo reconhecimento pode ser prejudicado quando a elevação é<br />
bilateral;<br />
• Alargamento da borda cardíaca direita, que também pode ter seu reconhecimento<br />
prejudicado quando há elevação diafragmática concomitante, em radiografias realizadas<br />
com o paciente na posição supina, no leito, e em pacientes com alterações prévias da área<br />
cardíaca;<br />
• Atelectasias laminares, mais freqüentemente localizadas nas bases, sobre os diafragmas;<br />
• consolidações pulmonares, que correspondem ao infarto pulmonar e ocorrem em torno de<br />
14% dos pacientes com TEP. Podem apresentar-se sob a forma de cone, localizando-se<br />
junto ao diafragma, quando são classicamente denominadas de sinal de Humpton (não são<br />
freqüentes);<br />
• Áreas de oligoemia, ou seja, áreas radioluscentes, por diminuição da circulação pulmonar<br />
de determinada região. É o sinal mais característico de TEP, embora pouco comum<br />
(encontrado em 16% dos pacientes), sendo denominado sinal de Westermark;<br />
• Derrame pleural, mais freqüentemente unilateral e de pequeno volume;<br />
• Outras alterações: alargamento da veia ázigos, edema intersticial ou alveolar.
Obrigada!!<br />
Obrigada!