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CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO I
EPIGASTRALGIA
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 42 anos, branco, casado, motorista de táxi, natural de Canguçu,
procedente de Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: dor no estômago.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Paciente vem a mais uma consulta dizendo ser portador de “gastrite” há muitos anos. O quadro
iniciara há cerca de 20 anos. Apresentava dor epigástrica em ardência sem irradiação que costumava
ocorrer algum tempo antes das refeições aliviando quase sempre após; algumas vezes acordava de
madrugada pela dor que era bastante intensa, sentia-se nauseado e com bastante produção de
saliva. Nestas ocasiões um copo de leite morno aliviava-lhe os sintomas. Os períodos de dor
duravam de 8 a 15 dias passando após vários meses com poucos ou sem sintomas. Algum tempo
atrás teve episódio de fezes pretas moles, com cheiro intenso após ter tomado por alguns dias
remédio para a coluna. Desta vez, consulta referindo que os sintomas estão com características
diferentes das outras vezes. A dor tem aspecto de cólica na área do estômago, a ingesta de
alimentos aumentava os sintomas e em conseqüência começou a comer menos o que lhe dava
sensação de fraqueza e dificuldade em manter o mesmo número de horas de trabalho. Algumas
vezes acordou de manhã com náuseas e vomitou restos de alimentos junto a grande quantidade de
líquido azedo. Diz ter feito algumas consultas na Rede Pública e quase sempre recebia o diagnóstico
de “gastrite nervosa”; era medicado com antiácido ou cimetidina com alívio temporário dos
sintomas. Em uma ocasião realizou um Rx que “não deu nada”.
Vem à consulta tendo ingerido apenas líquido, cerca de 4 horas antes, pois achava que poderia fazer
um exame mais aprofundado do estômago na consulta.
REVISÃO DOS SISTEMAS
Dores nas costas que era atribuída a atividade profissional, para isso usava remédios sob orientação
do balconista da farmácia ou de colegas de profissão. Dor de cabeça que era atribuída a pressão
alta. Foi aconselhado a diminuir de peso e manter atividade física regular. Nervosismo: consideravase
muito tenso, preocupado com a baixa remuneração e riscos da profissão. Trabalha 12 horas por
dia. Receia não mais poder trabalhar pela doença e manter suas responsabilidades familiares.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: doenças próprias da infância, herniorrafia inguinal há 20 anos.
HÁBITOS: tabagismo – 20 cigarros por dia; álcool – nos finais de semana, por vezes em grande
quantidade; chimarrão e café com freqüência.
HISTÓRIA FAMILIAR: mãe obesa e hipertensa; pai faleceu aos 72 anos por problema de
estômago; irmão hipertenso, obeso, sofre de pirose; esposa e 3 filhos sem problemas clínicos ou
psicológicos significativos.
EXAME FÍSICO
Bom estado geral, 86kg, 174cm, lúcido, mucosas coradas. Fc 84bpm,
PA 170/90mmHg, FR 16 mpm. Tax. 36,6ºC
Gânglios: palpáveis na região inguinal, pequenos elásticos e móveis.
Não apresenta gânglios cervicais ou supra claviculares.
Tórax: ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações.
Abdômen: globoso, cicatriz de herniorrafia, timpanismo aumentado no epigástrio e hip.D. Fígado
palpável a nível do rebordo costal, bordo fino, liso. Baço não palpável. Ruídos hidro-aéreos normais.
À asculta do epigástrio ruído de vasculejo quando o paciente se movimenta ou ao se comprimir
rapidamente o epigástrio.
CONTEÚDO PROPOSTO
1. Quais as hipóteses diagnósticas que podem ser formuladas somente pela anamnese?
2. Existem dados na história clínica que podem indicar diferenças entre lesão orgânica e
distúrbio funcional? Quais?