CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO ... - pucrs
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<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> <strong>–</strong> <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO I<br />
EPIGASTRALGIA<br />
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 42 anos, branco, casado, motorista de táxi, natural de Canguçu,<br />
procedente de Porto Alegre.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: dor no estômago.<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL<br />
Paciente vem a mais uma consulta dizendo ser portador de “gastrite” há muitos anos. O quadro<br />
iniciara há cerca de 20 anos. Apresentava dor epigástrica em ardência sem irradiação que costumava<br />
ocorrer algum tempo antes das refeições aliviando quase sempre após; algumas vezes acordava de<br />
madrugada pela dor que era bastante intensa, sentia-se nauseado e com bastante produção de<br />
saliva. Nestas ocasiões um copo de leite morno aliviava-lhe os sintomas. Os períodos de dor<br />
duravam de 8 a 15 dias passando após vários meses com poucos ou sem sintomas. Algum tempo<br />
atrás teve episódio de fezes pretas moles, com cheiro intenso após ter tomado por alguns dias<br />
remédio para a coluna. Desta vez, consulta referindo que os sintomas estão com características<br />
diferentes das outras vezes. A dor tem aspecto de cólica na área do estômago, a ingesta de<br />
alimentos aumentava os sintomas e em conseqüência começou a comer menos o que lhe dava<br />
sensação de fraqueza e dificuldade em manter o mesmo número de horas de trabalho. Algumas<br />
vezes acordou de manhã com náuseas e vomitou restos de alimentos junto a grande quantidade de<br />
líquido azedo. Diz ter feito algumas consultas na Rede Pública e quase sempre recebia o diagnóstico<br />
de “gastrite nervosa”; era medicado com antiácido ou cimetidina com alívio temporário dos<br />
sintomas. Em uma ocasião realizou um Rx que “não deu nada”.<br />
Vem à consulta tendo ingerido apenas líquido, cerca de 4 horas antes, pois achava que poderia fazer<br />
um exame mais aprofundado do estômago na consulta.<br />
REVISÃO <strong>DO</strong>S SIST<strong>EM</strong>AS<br />
Dores nas costas que era atribuída a atividade profissional, para isso usava remédios sob orientação<br />
do balconista da farmácia ou de colegas de profissão. Dor de cabeça que era atribuída a pressão<br />
alta. Foi aconselhado a diminuir de peso e manter atividade física regular. Nervosismo: consideravase<br />
muito tenso, preocupado com a baixa remuneração e riscos da profissão. Trabalha 12 horas por<br />
dia. Receia não mais poder trabalhar pela doença e manter suas responsabilidades familiares.<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: doenças próprias da infância, herniorrafia inguinal há 20 anos.<br />
HÁBITOS: tabagismo <strong>–</strong> 20 cigarros por dia; álcool <strong>–</strong> nos finais de semana, por vezes em grande<br />
quantidade; chimarrão e café com freqüência.<br />
HISTÓRIA FAMILIAR: mãe obesa e hipertensa; pai faleceu aos 72 anos por problema de<br />
estômago; irmão hipertenso, obeso, sofre de pirose; esposa e 3 filhos sem problemas clínicos ou<br />
psicológicos significativos.<br />
EXAME FÍSICO<br />
Bom estado geral, 86kg, 174cm, lúcido, mucosas coradas. Fc 84bpm,<br />
PA 170/90mmHg, FR 16 mpm. Tax. 36,6ºC<br />
Gânglios: palpáveis na região inguinal, pequenos elásticos e móveis.<br />
Não apresenta gânglios cervicais ou supra claviculares.<br />
Tórax: ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações.<br />
Abdômen: globoso, cicatriz de herniorrafia, timpanismo aumentado no epigástrio e hip.D. Fígado<br />
palpável a nível do rebordo costal, bordo fino, liso. Baço não palpável. Ruídos hidro-aéreos normais.<br />
À asculta do epigástrio ruído de vasculejo quando o paciente se movimenta ou ao se comprimir<br />
rapidamente o epigástrio.<br />
CONTEÚ<strong>DO</strong> PROPOSTO<br />
1. Quais as hipóteses diagnósticas que podem ser formuladas somente pela anamnese?<br />
2. Existem dados na história clínica que podem indicar diferenças entre lesão orgânica e<br />
distúrbio funcional? Quais?