CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO ... - pucrs

EXAME FÍSICO
No setor de emergência do HSL foram observados os seguintes sinais vitais:
Pressão arterial: 200/100 mmHg FC: 104bpm, irregular
FR: 20 mrpm Ta: 36,9 o C Peso e altura: não mensurados.
Bom aspecto geral com estado nutricional e de hidratação adequados. Alerta e cooperativo. Sem
anormalidades significativas perceptíveis em pele, anexos, gânglios linfáticos, cabeça, olhos,
ouvidos, nariz, boca, orofaringe e pescoço.
O exame do aparelho respiratório mostra aumento do diâmetro anteroposterior da caixa torácica,
amplitude pulmonar normal, bilateral, sem frêmito, com diminuição do murmúrio vesicular e roncos
bilaterais.
Ao exame do aparelho cardiovascular não foi palpado ictus, as bulhas eram hipofonéticas, ritmo
irregular, sem sopros. Sem turgência jugular. Pulsos periféricos femorais e carotídeos palpáveis e
simétricos. Presença de sopro à ausculta carotídea direita. Extremidades sem cianose ou edema.
Sem anormalidades identificáveis no exame do abdômen e músculo-esquelético.
Ao exame neurológico:
Fundoscopia: KWII. Isocórico com reflexos fotomotores presentes. Paralisia facial central à direita.
Sem alterações significativas nos demais pares cranianos. Disartria.
Tônus muscular preservado bilateralmente. Hemiparesia direita com força muscular grau 3-4
(MRC) em membro superior, com fraqueza predominantemente extensora, e grau 4-5 em membro
inferior, com fraqueza predominantemente flexora. Reflexos profundos simétricos, observando-se
cutâneo-plantar extensor à direita.
Equilíbrio: Romberg com queda para direita. Coordenação: prejudicada pela redução de força à
direita. Marcha hemiparética à direita. Sem alterações de sensibilidade. Sem sinais meningoradiculares.
Linguagem adequada, sem dispraxias ou agnosias. Orientado no tempo, espaço e pessoa. Sem
deficits de memória imediata ou recente. Mini-exame do estado mental: 28 pontos. Escala de Coma
de Glasgow: 15 pontos. Escala de Rankin Modificada: 4 pontos.
OBJETIVOS
A partir da história e exames clínico e neurológico discutir:
a) Hipóteses diagnósticas.
b) Diagnóstico diferencial, topográfico e Fisiopatogênico.
c) Plano de investigação complementar.
d) Manejo terapêutico geral inicial.
e) Terapêutica específica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
L. Goldman et al Cecil. Textbook of Medicine. 21th ed. Wb Sauders. Doenças cerebrovasculares.
A Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14 th ed. Doenças cerebrovasculares.