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CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO I DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: masculino, 56 anos, branco, casado, natural e residente em Porto Alegre, funcionário público, vem à consulta no Ambulatório do HSL encaminhado do Posto de Saúde. QUEIXA PRINCIPAL: Dor no Peito HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Refere que há 1 ano observou o aparecimento de desconforto retroesternal após grandes esforços, como jogar futebol, o que faz eventualmente nos finais de semana. Nos últimos meses, tal desconforto também se manifesta após atividades como subir lombas ou escadas e ocasionalmente após refeições, desaparecendo com o repouso. Tabagista crônico, fuma 20 cigarros por dia, nega etilismo e não pratica atividade física regular. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA História prévia de Hipertensão Arterial, (com diagnóstico há aproximadamente 6 anos, em uso regular de hidroclortiazida 25 mg ao dia) e de ¨gastrite¨ (sic). HISTÓRIA FAMILIAR Pai falecido aos 50 anos por ¨problema cardíaco¨ e mãe diabética . Dois irmãos hígidos. EXAME FÍSICO Ao exame físico está em bom estado geral, hidratado, eupneico, apirético, acianótico, sem sinais congestivos e com boa perfusão periférica. Pulsos periféricos simétricos. IMC= 30 Kg/cm 2 PA: 154X106 mmHg, FV: 92 bpm. Ausculta cardíaca com B2 hiperfonética em foco aórtico, sem sopros ou bulhas acessórias. Pulmões com alguns roncos esparços. Abdomem sem particularidades. Fundo de olho normal. EXAMES COMPLEMENTARES Eletrocardiograma: ritmo sinusal e alterações inexpecíficas de repolarização ventricular em parede antero-lateral do VE. Glicemia: 112 mg/dl, Creatinina: 0,9, Potássio: 3,5 mEq/l Colesterol total 268 mg/dl, HDL colesterol: 30 mg/dl, Triglicerídeos: 250 mg/dl. Hemograma e EQU normais PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS 1- Estabelecer lista de problemas 2- Formular as hipóteses diagnósticas 3- Estabelecer os diagnósticos diferenciais 4- Identificar os fatores de risco coronarianos 5- Discutir os métodos de investigação diagnóstica não invasivos e invasivos 6- Propor a conduta terapêutica não farmacológica e farmacológica 7- Avaliar o prognóstico CONSENSO EM GRANDE GRUPO - Aspectos fisiopatológicos da DAC - Caracterização clínica da DAC - Abordagem diagnóstica - Rotina de investigação - Orientação terapêutica REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Selwin AP, Braunwald E. In: Harrison´s Principles of Internal Medicine – Cardiopatia Isquêmica, New York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15ª ed. P. 1480-1495,2002.
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO I ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 65 anos, branco, natural e residente em Porto Alegre, casado, aposentado, chegou à emergência do Hospital da PUCRS às 7h15min do dia 15/07/2007, trazido por sua esposa em um táxi. QUEIXA PRINCIPAL: falta de força do lado direito e fala arrastada HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: esposa relata que, no dia 15/12, por volta das 6h30min da manhã, foi acordada por seu esposo, referindo dificuldade para movimentar o lado direito ao acordar para ir ao banheiro. Neste instante, observou que o mesmo estava falando de forma enrolada. O paciente conseguia ficar em pé sem apoio, mas precisava de ajuda para caminhar. Havia também diminuição da força do braço e mão direita, deixando cair objetos. Sua esposa observou que a boca estava puxada para o lado esquerdo. Após ajudá-lo a vestir-se, trouxe-o ao Prontopuc. Quando indagado, o paciente referiu estar com uma cefaléia de leve intensidade, holocraniana, mas sem náuseas. Negou parestesias, alterações visuais ou de deglutição. Foi a primeira vez que aconteceu algo semelhante, exceto por ter apresentado, há poucos meses, episódio de dormências no braço esquerdo, ao acordar, que aliviaram em 2 a 3 minutos. Dia 14/12 tinha apresentado elevação de sua pressão arterial para 160x100mmHg, mensurada por vizinha que é auxiliar de enfermagem. Vinha em uso irregular de propranolol 40 mg, duas vezes ao dia, para o diagnóstico de hipertensão arterial há 10 anos. Sua última consulta cardiológica tinha sido há 6 meses. REVISÃO DOS SISTEMAS: palpitações episódicas tendo negado dor precordial; tosse com relativa freqüência e escarro eventual, transparente; pirose freqüente nos últimos dois meses. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: além da história de hipertensão arterial sistêmica, foi identificada, há mais de um ano, dislipidemia para a qual não aceitou a orientação dietética. Ë fumante há mais de 40 anos, consumindo em torno de 1 carteira de cigarros por dia. Consome álcool de forma moderada apenas em ocasiões festivas. Não pratica exercícios ou esportes. Há 3 anos foi submetido à cirurgia por fratura em fêmur direito após queda, sem complicações pré ou pós operatórias. Prostatectomia há 8 meses por provável hiperplasia benigna de próstata. HISTÓRIA FAMILIAR: mãe com 85 anos de idade, com história de artrose, osteoporose, hipertensão arterial em acompanhamento médico. Pai faleceu aos 68 anos por acidente vascular cerebral. Tem duas irmãs e um irmão sendo que a mais velha, com 67 anos, também tem história de hipertensão arterial. O irmão, com 62 anos, já teve infarto do miocárdio. Tem um tio paterno e outro materno com história de falecimento por câncer. HISTÓRIA PSICOSOCIAL: mora apenas com a esposa em um apartamento de dois dormitórios, na Chácara das Pedras. Tem dos filhos casados, hígidos, um morando em Caxias do Sul e o outro em Canoas. Estudou até o 2 º grau e trabalhou como bancário. A renda familiar atual vem de sua aposentadoria, dos trabalhos de sua esposa como costureira e do auxílio dos filhos, quando necessário. Não tem tido grandes dificuldades em manter suas necessidades e da esposa com relação ao seu padrão de vida atual. Passa a maior parte do tempo em casa lendo ou assistindo televisão, mas gosta de visitar os filhos e seus dois netos, e, eventualmente, irmãos e alguns amigos. É católico, mas não praticante. Tem resistência ao uso de medicamentos e consultas aos médicos. Tem consciência que não vinha cuidando adequadamente de sua saúde. IMPRESSÃO DO PACIENTE: paciente mostrou-se um informante confiável, assustado com o seu problema atual (risco de vida) e indicando desconforto pelo desleixo com sua saúde. Preocupado com as conseqüências do seu problema para consigo, esposa e família. Parece ter potencial para aceitar as orientações médicas a partir deste momento.
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