CASO CLÍNICO 1 – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E ... - pucrs
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<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> 1 <strong>–</strong> <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO II<br />
TUMORES DERMATOLÓGICOS<br />
IDENTIFICAÇÃO: feminina, branca, 74 anos, casada, trabalhadora rural, natural e procedente<br />
de Santo Antônio.<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: mancha em tronco posterior de crescimento lento no último<br />
ano.<br />
REVISÃO <strong>DO</strong>S SIST<strong>EM</strong>AS: paciente na revisão dos sistemas não relatou nada digno de nota,<br />
além do problema cutâneo.<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: hospitalizações prévias para 2 partos normais, demais OK.<br />
HISTÓRIA FAMILIAR: marido e dois filhos saudáveis.<br />
HISTÓRIA PSICOSOCIAL: moradora da zona rural refere exposição solar prolongada e sem<br />
proteção.<br />
EXAME FÍSICO: bom estado geral, lúcida, orientada e coerente.<br />
T 36,6°C P 48 kg A 158 cm T 120/80 mm Hg.<br />
Apresenta placa eritematosa com bordo ligeiramente elevado em tronco posterior, assintomático<br />
e com 3,5 cm de diâmetro.<br />
Demais OK.<br />
EXAMES COMPL<strong>EM</strong>ENTARES: realizada biopsia cutânea com punch N° 2.<br />
Resultado AP. carcinoma basocelular superficial.<br />
Demais: sem alterações<br />
EVOLUÇÃO: tratamento proposto: curetagem da lesão e após crioterapia com nitrogênio liquido.<br />
Uso contínuo de filtro solar.<br />
Paciente com boa evolução e alta por cura.
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> 2 <strong>–</strong> <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO II<br />
TUMORES DERMATOLÓGICOS<br />
IDENTIFICAÇÃO: masculino, branco, 47 anos, agricultor, casado, natural e procedente de Dois<br />
Irmãos.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: lesões em face, tronco e membros superiores com vários anos de<br />
evolução. Refere lesão em braço esquerdo com crescimento rápido nos últimos 2 meses.<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: paciente refere que há vários anos notou desenvolvimento de<br />
lesões descamativas em face, tronco superior e membros superiores. Nos últimos 2 meses notou<br />
crescimento rápido de lesão em braço esquerdo com sangramentos esporádicos.<br />
REVISÃO <strong>DO</strong>S SIST<strong>EM</strong>AS: nenhuma queixa em outros sistemas ou órgãos, referindo somente o<br />
problema cutâneo.<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: além das doenças de infância, nada mais foi encontrado.<br />
HISTÓRIA FAMILIAR: pais, esposa e 3 filhos saudáveis.<br />
HISTÓRIA PSICOSOCIAL: mora e trabalha em pequeno sítio em Dois Irmãos, na atividade<br />
rural com muita exposição solar e sem nenhuma proteção.<br />
EXAME FÍSICO: bom estado geral, lúcido, orientado e coerente.<br />
T 36,5° C P 68 Kg A 172 cm TA 120/85 mm Hg.<br />
Apresenta ao exame físico em áreas de exposição à luz solar, localizada em tronco superior, face<br />
e dorso das mãos lesões eritematosas recoberta por escamas secas, duras, superfície áspera e<br />
coloração amarelada formando placas. Em braço esquerdo com lesão nodular queratótica<br />
infiltrada e endurecida com sangramentos esporádicos.<br />
EXAMES COMPL<strong>EM</strong>ENTARES: biópsia cutânea com punch N 4 da lesão do braço esquerdo. AP.<br />
Carcinoma epidermóide. Demais exames de rotina normais.<br />
EVOLUÇÃO: paciente com diagnóstico clínico de ceratose actínica em áreas fotoexpostas e<br />
laboratorial de carcinoma epidermóide em braço esquerdo. Tratamento proposto: crioterapia com<br />
nitrogênio liquido na ceratose actínica e excisão cirúrgica com AP para o carcinoma epidermóide.<br />
Uso continuo de filtro solar FPS 30 com aplicações a cada 2 horas.<br />
Boa evolução e alta por cura.
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> 1 <strong>–</strong> <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO II<br />
TUMORES DERMATOLÓGICOS<br />
Paciente com pele clara, 78 anos, história de longa exposição ao sol durante o período em<br />
trabalhava na lavoura. Apresenta diversas lesões na face, sendo que a mais extensa está<br />
localizada na região malar e pálpebra inferior apresentando área ulcerada.<br />
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> <strong>–</strong> 2<br />
Pescador de 46 anos, fumante, apresenta lesão ulcerada no lábio inferior, com 1 ano de evolução<br />
com episódios de sangramento que não cicatrizou com tratamento conservador.
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> <strong>–</strong> <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO II<br />
HANSENÍASE<br />
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 57 anos, pescador, pardo, casado, natural e procedente de Itaqui.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: lesões cutâneas de lenta evolução.<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: paciente refere que iniciou com lesões de pele há 10 anos, em<br />
forma de ulcerações, dor em queimação evolução para hipoestesia em MsIs. Também notou nos<br />
últimos anos aumento de volume do pavilhão auditivo esquerdo, do nariz e escurecimento geral<br />
da pele. Relata dificuldade de deambulação devido às lesões em pés.<br />
REVISÃO SIST<strong>EM</strong>AS:<br />
Geral: emagrecimento<br />
Cabeça: sp.<br />
Boca: lesões em cavidade oral, rouquidão<br />
Olhos: sp.<br />
Nariz: aumento de volume<br />
Cardiovascular: sp.<br />
Respiratório: tosse, dispnéia aos pequenos esforços, DBPOC, tabagista desde os 15 anos, média<br />
1 carteira / dia.<br />
Gastrointestinal: sp.<br />
Endócrino: sp.<br />
Pele: ver HDA.<br />
Demais sistemas: sp.<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Doenças comuns da infância.<br />
Imunizações: não lembra.<br />
Cirurgias: nega.<br />
Traumatismo: nega.<br />
Hospitalizações prévias: duas vezes por infecção respiratória<br />
Medicações em uso: nenhuma fixa.<br />
Alergias: nega<br />
Hábitos alimentares: três refeições por dia, uso de álcool esporádico.<br />
HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 65 anos por problema cardíaco, Mãe, irmãos, filhos e<br />
esposa sadios.<br />
HISTÓRIA PSICOSOCIAL: Mora na cidade com esposa e três filhos em casa com água, luz e<br />
sanitários.<br />
EXAME FÍSICO: Regular estado geral, emagrecido, desidratado, lúcido, orientado, coerente, voz<br />
rouca.<br />
T=36,5°C; P=98bpm; R=25 mpm; P=62Kg; A=176cm; TA=130/85 mmHg<br />
Pele e anexos: seca, apergaminhada, descamativa e escurecida. Madarose caudal e ciliar total,<br />
espessamento de pavilhões auditivos e fronte. Lesões papulo-nodulares, delimitadas, simétricas,<br />
esparsas e anestésicas em MsIs e tronco, hipoestésicas em MsSs. Espessamento dos nervos<br />
ulnar, tibial e fibular bilateralmente. Baqueteamento digital, onicomicose extensa em mãos e pés<br />
com infecção secundária.<br />
Cavidade oral: Lesões ulceradas em dorso da língua e palato, dentes sépticos.<br />
Gânglios linfáticos móveis, indolores com cerca de 1 cm em cadeia cervical.<br />
Olhos: sp.<br />
Cabeça: sp.<br />
Ausculta pulmonar: Estertores creptante de base.<br />
Ausculta cardíaca: ritmo regular, sem sopros.
Abdômen: Sem dor à palpação, fígado e baço impalpáveis. Ruídos hidroaéreos normais.<br />
Neurológico: sp.<br />
EXAMES COMPL<strong>EM</strong>ENTARES<br />
Ht. 36 Hg. 11,5 Leucócitos: 16.000<br />
Laringoscopia indireta: Ulcerações no bordo superior da epiglote e base da língua. Lesões<br />
leucoplásicas e hiperemia em pregas vocais, sugestivas de lesões fúngicas.<br />
Endoscopia digestiva alta: normal<br />
Raio X de tórax: sinais de DBPOC.<br />
Anti-HIV: não reagente.<br />
Pesquisa de BAAR: lóbulo e cotovelo <strong>–</strong> positiva IB 2<br />
Lesões tronco <strong>–</strong> positiva IB 4 com globias<br />
Reação de Mitsuda: negativa<br />
Rinoscopia: Ulcerações em mucosa septal<br />
Outros exames: sp.<br />
EVOLUÇÃO: Tratamento com antióticos e antifúngicos tópicos e sistêmicos para infecção<br />
respiratória, lesões cutâneas impetiginizadas e fúngicas com boa resposta. Notificação<br />
compulsória da hanseníase virchoviana e tratamento com poliquimioterapia multibacilar por 12<br />
meses.<br />
Prevenção de incapacidades.<br />
CONTEÚ<strong>DO</strong> PROPOSTO:<br />
1. Discutir em pequenos grupos as questões relativas à hanseníase.<br />
2. Etiologia<br />
3. Transmissão<br />
4. Manifestações clínicas<br />
5. Diagnóstico<br />
6. Diagnóstico diferencial<br />
7. Tratamento<br />
8. Epidemiologia
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> <strong>–</strong> <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO II<br />
MORTE E MORRER<br />
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 53 anos, branca, casada, natural e procedente de Porto Alegre.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: dispnéia e dor torácica<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: paciente refere que há três anos foi submetida a uma cirurgia<br />
para retirada de um “cisto de ovário”. Após a cirurgia realizou “umas aplicações” com injeções<br />
que lhe provocaram muito mal estar: náusea, diarréia e queda de cabelo. Informa que tal<br />
tratamento foi indicado para prevenir que sua doença se transformasse em “doença ruim”.<br />
Ficou relativamente bem até 3 meses atrás quando começou a sentir um dolorimento no baixo<br />
ventre e um certo “endurecimento” na região.<br />
Na última semana começou a sentir falta de ar e dor localizada em hemitórax esquerdo. Esta dor<br />
piora quando tosse e quando inspira muito fundo. Desde ontem sente respiração “mais curta” que<br />
é percebida como dispnéia a médios e longos esforços sem ortopnéia. Refere que a dispnéia piora<br />
quando deita em decúbito lateral esquerdo.<br />
Informa ter emagrecido 3 Kg nos último mês por ter diminuído o seu apetite.<br />
REVISÃO SIST<strong>EM</strong>AS<br />
Geral: emagrecimento e sensação de fadiga.<br />
Cabeça: nega sintomas.<br />
Boca: refere apresentar problemas na gengiva e dentes.<br />
Olhos: sem queixas.<br />
Nariz e seios paranasais: sem queixas.<br />
Pescoço: sem queixas.<br />
Cardiovascular: ver HDA.<br />
Respiratório: nega tosse ou expectoração.<br />
Gastrointestinal: constipada crônica que se tornou mais importante nos últimos 30 dias.<br />
Geniturinário: nega sintomas urinários. Amenorréia desde a sua cirurgia. Multípara: 4 filhos de<br />
parto natural. Nega abortamentos.<br />
Endócrino: nega intolerância ao frio ou ao calor, tremores, agitação, sudorese, polidipsia, poliúria,<br />
polifagia.<br />
Demais sistemas: sp.<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Doenças da infância: somente lembra catapora.<br />
Imunizações: não sabe informar.<br />
Cirurgias: apendicectomia aos 15 anos; retirada de “cisto de ovário” há 3 anos.<br />
Traumatismo: nenhum.<br />
Hospitalizações prévias: somente para suas cirurgias e partos. Nega transfusões de sangue.<br />
Medicações em uso: óleo mineral e “produtos naturais” para controlar sua constipação.<br />
Alergias: nega.<br />
Hábitos alimentares: três refeições por dia (café, almoço e janta). Sem intolerâncias alimentares.<br />
Sono normal.<br />
HISTÓRIA FAMILIAR: Pais vivos e sadios. Irmã mais velha sadia. Filhos vivos e sadios.<br />
HISTÓRIA PSICOSOCIAL<br />
Mora com o marido e 3 filhas. Marido informa que a paciente não foi informada de seu<br />
diagnóstico que na realidade se trata de um tumor de útero com invasão de estruturas vizinhas<br />
segundo o médico teria informado. Acha que mulher não deve saber a verdade, porque como se<br />
trata de “uma doença ruim” ela não se beneficiaria em saber a verdade e poderia ficar muito<br />
nervosa. Refere que no início foi várias vezes questionado por ela para saber do diagnóstico e que<br />
ele sempre lhe falou em cisto de ovário seguindo a combinação com seu médico. Paciente está
animada e acha que com tratamento clínico ela ficará curada para acompanhar a formatura de<br />
sua filha em engenharia dentro de 2 meses.<br />
EXAME FÍSICO: Alerta, lúcida, orientada e coerente. Mucosas úmidas, pouco descoradas e<br />
anictéricas. Sinais de emagrecimento, mas em bom estado geral.<br />
Tax: 36,5° C Pulso: 95 bpm Respiração: 24 mpm.<br />
Peso: 55 Kg Altura: 1,68 m TA: 100/80 mmHg<br />
Pele e anexos: sp.<br />
Gânglios linfáticos: micropoliadenopatia cervical bilateral com gânglios macios e móveis.<br />
Cabeça: sp<br />
Olhos: visão normal. Pupilas isocóricas e normorreagentes. Fundo de olho normal.<br />
Ouvidos e nariz: sp.<br />
Boca e faringe: Dentes em bom estado de conservação com falta de algumas peças dentárias.<br />
Gengiva normal.<br />
Pescoço: sp<br />
Ausculta pulmonar: pulmão direito com som claro à ausculta. Ausência de murmúrio vesicular à<br />
esquerda. Percussão torácica normal a D e macicez à E. Ausência de ruídos adventícios.<br />
Ausculta cardíaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros.<br />
Abdômen: dor à palpação superficial e profunda em hipogástrio. Palpa-se massa dura nesta<br />
região. Ausência de dor a descompressão súbita. Fígado e baço impalpáveis. Ruídos hidroaéreos<br />
normais.<br />
Músculo-esquelético: normal<br />
Neurológico: pares cranianos, função motora e reflexos tendinosos profundos sp.<br />
EXAMES COMPL<strong>EM</strong>ENTARES<br />
Hematócrito: 30 % Hemoglobina: 10 g %<br />
Creatinina: 2,5 mg% Glicose: 85 mg%<br />
Na: 135 mEq % K: 3,9 mEq % CO2: 20 mEq%<br />
Estudo radiológico de campos pulmonares: extenso derrame pleural à esquerda comprometendo<br />
todo hemitórax.<br />
Exame parasitológico de fezes (6 amostras): negativo.<br />
Ecografia abdominal: massa que ocupa espaço na pelve. Dilatação ureteral e hidronefrose<br />
bilateral. Cinco nódulos hiperecogênicos difusos no fígado. Ausência de outros achados<br />
significativos.<br />
Revisão ginecológica: massa pélvica ocupando todo o fundo de saco de Douglas compatível com<br />
recorrência de neoplasia maligna uterina.<br />
Ecografia transvaginal confirma estes achados.<br />
CONTEÚ<strong>DO</strong> PROPOSTO<br />
Pequenos grupos deverão discutir as seguintes questões, tentando elaborar uma justificativa<br />
moral para suas respostas. Redigir estas respostas para posterior leitura em público frente ao<br />
grande grupo.<br />
1- Está correto omitir a verdade para a paciente?<br />
2- Quais os cuidados em se transmitir uma má notícia para um paciente?<br />
3- Considerando que a família mudou de opinião e deseja que a equipe “fale a verdade” para<br />
a paciente, como encaminhar tal tipo de conversa?<br />
4- A equipe da ginecologia consulta o Comitê de Bioética para saber se deve ou não<br />
descomprimir os ureteres da paciente. Qual o parecer do grupo?<br />
5- Caso a paciente desenvolva insuficiência respiratória aguda ou outra intercorrência clínica<br />
grave, deverá ser ela encaminhada para a CTI?<br />
6- Considerando a possibilidade da paciente ter sido informada de seu diagnóstico e ter<br />
solicitado à equipe a mantivesse viva por pelos menos 2 meses para que possa<br />
acompanhar a formatura de seu filho, deve este fato ser levado em consideração ao se<br />
cogitar das estratégias de tratamento da paciente ou devem os médicos definir o que é<br />
melhor para a paciente?
7- Caso a dispnéia não melhore (disseminação linfática do tumor) e a dor se torne<br />
insuportável e a paciente venha a solicitar que seu médico lhe dê um remédio para “<br />
acabar com o sofrimento”, está seu médico autorizado a atendê-la?<br />
8- O preceptor orienta o residente a colocar no prontuário da paciente a orientação de SPP<br />
(“se parar parou”), sem ter compartilhado essa decisão nem com a paciente nem com a<br />
família, tampouco com os demais membros da equipe. É correta essa decisão? Comente<br />
todas as variáveis implicadas nesta decisão.<br />
Sugestão Bibliográfica: http://www.bioetica.ufrgs.br<br />
ACTA MÉDICA 1999, 383-395.<br />
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> <strong>–</strong> <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> SAUDE <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO II<br />
<strong>DO</strong>ENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS<br />
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 37anos, auxiliar de pedreiro, pardo, natural e procedente de<br />
Viamão.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: lesões eritematosas disseminadas.<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: lesões eritematosas disseminadas, de surgimento recente,<br />
acompanhadas de papulas vegetantes na região perianal.<br />
HISTORIA MEDICA PREGRESSA: doenças comuns da infância.<br />
Imunizações: não lembra<br />
Cirurgias: nega<br />
Traumatismos: nega<br />
Hospitalizações prévias: nega<br />
Medicações em uso: nenhuma fixa<br />
Alergias: nega<br />
Hábitos alimentares: três refeições diárias,uso eventual de álcool<br />
HISTORIA FAMILIAR: Pai. mãe e irmãos (3 saudáveis).<br />
EXAME FÍSICO: Regular estado geral, lúcido, coerente, orientado.<br />
T=36,5ºC, P=60kg, A=168CM, TA=120/80mmHG. Apresenta exantema morbiliforme, não<br />
pruriginoso, bem como pápulas nas regiões palmo-plantares. Adenopatia generalizada. Paulas<br />
vegetantes perianais. Apresenta alopecia em clareira e madarose.<br />
EXAMES COMPL<strong>EM</strong>ENTARES:<br />
VDRL quantitativo 1/32<br />
FTABS reagente<br />
EVOLUÇÃO: face ao diagnóstico de Sífilis secundária foi tratado com penicilina benzatina e<br />
orientado a retornar ao serviço em três meses para repetir exames.<br />
CONTEÚ<strong>DO</strong> PROPOSTO:<br />
1. Discutir em pequenos grupos as questões relativas sífilis em particular e as demais DST<br />
em geral.<br />
2. Etiologia.<br />
3. Transmissão e orientações de prevenção.<br />
4. Diagnóstico, exames complementares.<br />
5. Diagnóstico diferencial.<br />
6. Tratamento.<br />
7. Epidemiologia.
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> <strong>–</strong> <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO II<br />
NEOPLASIA DE ESTÔMAGO<br />
IDENTIFICAÇÃO: Homem, branco, 65 anos, casado, agricultor.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: Dor abdominal.<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: Paciente relata dor abdominal em aperto em região epigástrica<br />
há +- 7 meses, sem irradiação. Refere melhora da dor com uso de antiácidos. Veio à consulta por<br />
apresentar piora dos sintomas, com episódios de vômitos alimentares nos últimos 10 dias. Refere<br />
emagrecimento de 8 kg no último mês. Nega disfagia ou alterações no hábito intestinal.<br />
REVISÃO <strong>DO</strong>S SIST<strong>EM</strong>AS:<br />
Orofaringe: pigarro matinal<br />
Pele: normal<br />
Ap. C-Vasc: HAS em uso de bloqueador de canal de cálcio há 12 anos<br />
Ap. Resp: sem alterações<br />
Ap. Digest: Ver HDA<br />
Ap. Neurol: sem queixas<br />
MMII: Sem alterações.<br />
Fumante crônico de 1 carteira de cigarros ao dia desde os 16 anos.<br />
Ingere +- 300 ml bebida destilada / dia.<br />
Nega alergias.<br />
Antecedentes Médicos Pessoais: Nega cirurgias, transfusão sanguínea.<br />
Antecedentes Familiares: Pai falecido por cardiopatia isquêmica (72 anos) e mãe falecida por Ca<br />
colo de útero (62 anos). Irmãos hígidos.<br />
EXAME FÍSICO:<br />
Bom estado geral, mucosas coradas e hidratadas.<br />
TA 130/90<br />
FC 88 bpm<br />
Peso: 62Kg Altura: 1,80m<br />
Cabeça e pescoço:<br />
Corado, conjuntivas anictéricas, sem lesões orais, pupilas fotoreagentes, fundoscopia sem<br />
anormalidades. Sem linfadenopatias cervicais ou supraclaviculares. Tireóide sem nódulos.<br />
Pulmão:<br />
Aumento do diâmetro anteroposterior do tórax.<br />
Diminuição difusa do murmúrio vesicular bilateralmente.<br />
Sem frêmito, roncos ou estertores. Percussão timpânica.<br />
Cardiovascular:<br />
Não se palpa ictus<br />
Bulhas hipofonéticas. Ritmo regular em 2 tempos, sem sopros.<br />
Pulsos periféricos simétricos.<br />
Abdômen:<br />
Flácido, indolor à palpação.<br />
Punho percussão lombar e percussão dos processos espinhosos sem dor.<br />
Toque retal:<br />
Esfíncter com tônus preservado. Próstata levemente aumentada de tamanho sem nódulos.<br />
Extremidades:<br />
Sem baqueteamento digital, sem edema<br />
Neurológico:<br />
Alerta, orientado, sem sinais focais. Motricidade e sensibilidade preservadas.<br />
PROPOSTA PARA DISCUSSÃO:<br />
1. Qual o seu diagnóstico diferencial neste caso?<br />
2. Quais exames iniciais você pediria para investigar este paciente?<br />
3. Qual a sua conduta após estes exames?<br />
4. Qual sua conduta após estabelecido o diagnóstico?<br />
5. Qual o tratamento mais adequado?
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> <strong>–</strong> <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO II<br />
AN<strong>EM</strong>IA FERROPRIVA<br />
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 67 anos, branco, casado, natural e procedente de Livramento, RS.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: cansaço e palidez.<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: Refere fraqueza progressiva há 2-3 meses não conseguindo<br />
realizar suas caminhadas diárias devido ao cansaço. Em algumas situações refere falta de ar.<br />
Familiares comentaram sobre sua palidez. Refere alimentar-se normalmente, sem perda do<br />
apetite. Tem notado predileção por alimentos que não tinha antes,como alface, por exemplo.<br />
Notou discreta ardência na língua, motivo pelo qual tem mastigado gelo com alguma freqüência.<br />
Consultou seu médico do posto de saúde que lhe solicitou exames laboratoriais, encaminhando-o<br />
para este hospital após ver os resultados.<br />
REVISÃO SIST<strong>EM</strong>AS<br />
Geral: sensação de fadiga e palidez cutânea e mucosa.<br />
Cabeça: nega sintomas.<br />
Boca: refere apresentar problemas na língua, com algumas pequenas úlceras.<br />
Olhos: sem queixas.<br />
Nariz e seios paranasais: refere anosmia leve.<br />
Pescoço: sem queixas.<br />
Cardiovascular: ver HDA.<br />
Respiratório: nega tosse ou expectoração.<br />
Gastrintestinal: constipado crônico, sem alteração do hábito intestinal nos últimos 60 dias. Nega<br />
dor abdominal, hematêmese, enterorragia, melena, história de hemorróidas, de icterícia ou de<br />
hepatite.<br />
Geniturinário: refere freqüência miccional aumentada com noctúria, sem alterações do aspecto da<br />
urina.<br />
Endócrino: nega intolerância ao frio ou ao calor, tremores, agitação, sudorese, polidipsia, poliúria,<br />
polifagia.<br />
Hematológico: sem história de anemia ou sangramentos anormais, sem passado de transfusões.<br />
Demais sistemas: sp.<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:<br />
Doenças da infância: catapora.<br />
Imunizações: não sabe informar.<br />
Cirurgias: há três anos foi submetido a uma cirurgia de próstata, por hiperplasia benigna.<br />
Traumatismo: nenhum.<br />
Hospitalizações prévias: somente para cirurgia de próstata. Nega transfusões de sangue.<br />
Medicações em uso: “produtos naturais” para controlar a constipação. Usa cloridrato de<br />
oxibutinina (incontinência urinária) e sinvastatina.<br />
Alergias: nega.<br />
Hábitos alimentares: três refeições por dia (café, almoço e janta), sem intolerâncias alimentares.<br />
Sono normal.<br />
HISTÓRIA FAMILIAR: Pais mortos (pai por IAM aos 80 anos e mãe por AVC aos 76 anos). Um<br />
irmão mais novo sadio. Filhos vivos e sadios.<br />
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL<br />
Mora com a esposa. Filhos moram em outra cidade, mas os visitam periodicamente. Está<br />
preocupado com a mudança de cidade para investigar sua anemia e o que poderia estar<br />
provocando seu problema.
EXAME FÍSICO: Alerta, lúcido, orientado e coerente. Mucosas úmidas, pouco coradas e<br />
anictéricas. Sem sinais de emagrecimento e em bom estado geral. Tax: 36,5°C; Pulso: 90bpm;<br />
Respiração: 24 mpm; Peso: 72 Kg; Altura: 172cm; TA=130/80 mmHg; Pele e anexos: sp.<br />
Gânglios linfáticos: sp. Cabeça: SP Olhos: visão normal. Pupilas isocóricas e normorreagentes.<br />
Fundo de olho normal.<br />
Ouvidos e nariz: sp.<br />
Boca e faringe: Dentes em bom estado de conservação com falta de algumas peças dentárias.<br />
Gengiva normal.<br />
Pescoço: sp<br />
Ausculta pulmonar: pulmões com murmúrio vesicular normal. Percussão torácica normal e<br />
ausência de ruídos adventícios.<br />
Ausculta cardíaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros.<br />
Abdômen: Sem dor à palpação superficial e profunda. Ausência de dor a descompressão súbita.<br />
Fígado e baço impalpáveis. Ruídos hidroaéreos normais.<br />
Músculo-esquelético: normal<br />
Neurológico: pares cranianos, função motora e reflexos tendinosos profundos sp.<br />
EXAMES COMPL<strong>EM</strong>ENTARES<br />
Hemácias 3.5 6 /µl Hematócrito: 27 % Hemoglobina: 9 g % VCM: 77 fl<br />
Reticulócitos: 1.1 (corrigido 0.6%) Ferritina: 8 ng/ml Ferro: 25 µg/dL<br />
Capacidade ferropéxica: 400 µg/dL Saturação da transferrina: 6.25%<br />
Creatinina: 1,5 mg% Glicose: 85 mg% Na: 135 mEq/L K: 3,9 mEq/L<br />
Estudo radiológico de campos pulmonares: sp.<br />
Exame parasitológico de fezes (6 amostras): negativo.<br />
Ecografia abdominal: Ausência de achados significativos.<br />
CONTEÚ<strong>DO</strong> PROPOSTO<br />
Pequenos grupos deverão discutir as seguintes questões, tentando elaborar uma justificativa para<br />
suas respostas. Redigir estas respostas para posterior leitura frente ao grande grupo.<br />
1- Como a queixa do paciente pode ajudar no diagnóstico diferencial de anemia?<br />
2- Qual a relação do tempo de manifestação dos sintomas com a intensidade e o tipo de anemia?<br />
3- Há possibilidade de haver anemia hemolítica? Quais os dados para não ser pensar em anemia<br />
hemolítica ou sangramento agudo?<br />
4- Qual a classificação da anemia?<br />
5- Qual o diagnóstico diferencial desta anemia?<br />
6- Qual a conduta a ser seguida após esta constatação, no presente caso? Necessita exames<br />
complementares? Quais?
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> <strong>–</strong> <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO II<br />
NEOPLASIA DE ESÔFAGO<br />
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 53 anos, branco, procedente de Tramandaí.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: Disfagia.<br />
HMAP: Paciente refere que, há 4 meses, começou com tosse, engasgos e regurgitação. Há 2<br />
meses, vem apresentando disfagia e odinofagia para sólidos, aceitando somente líquidos por via<br />
oral. Emagrecimento 6 kg em 2 meses.<br />
REVISÃO DE SIST<strong>EM</strong>AS: Nega HAS e DM2.<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:<br />
Nega alergias<br />
Tabagismo 20 cigarros/dia há 20 anos.<br />
Etilismo 1.000mL de cachaça/dia nos últimos dias.<br />
Nega internações ou cirurgias prévias.<br />
EXAME FÍSICO<br />
Bom estado geral, lúcido, orientado, coerente, hidratado.<br />
FC: 88bpm TA: 130/90mmHg FR: 22mrpm<br />
AP: MVUD, sem ruídos adventícios<br />
ACV: BNF, 2T, RR, Sem sopro<br />
Abdome: Ruídos hidroaéreos presentes, flácido, depressível, indolor, sem massas palpáveis<br />
Ausência de linfadenomegalias periféricas.<br />
Laboratório<br />
Htc 42% Hb 14,6 VCM 81fL L 9600 (N47,4%) Bilirrubina total(BT) 0,2 KTTP 24/25s<br />
TP 92% RNI 1,06 Albumina 3,8 ASO 22 (14-36 UI/L) AST 18 (9-52 UI/L)<br />
DISCUSSÃO<br />
1- Hipótese diagnóstica 3- Abordagem diagnóstica<br />
2- Diagnóstico diferencial 4- Abordagem terapêutica<br />
CONTEÚ<strong>DO</strong> PARA DISCUSSÃO<br />
1- Diagnóstico diferencial de disfagia<br />
- Doenças benignas<br />
- Doenças malignas<br />
2 <strong>–</strong> Carcinoma epidermóide de esôfago<br />
- Estadiamento<br />
- Tratamento<br />
- Intenção curativa<br />
- Paliação (cirúrgica / endoscópica)<br />
- Papel Qumio/Radioterapia
<strong>CASO</strong> <strong>CLÍNICO</strong> <strong>–</strong> <strong>PRÁTICA</strong> <strong>EM</strong> <strong>SAÚDE</strong> <strong>DO</strong> <strong>ADULTO</strong> E <strong>DO</strong> I<strong>DO</strong>SO II<br />
LEUC<strong>EM</strong>IA / LINFOMA<br />
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 23 anos, branca, solteira, universitária, procedente de Porto Alegre.<br />
QUEIXA PRINCIPAL: cansaço, adenomegalias e hemograma com anemia e leucocitose.<br />
HISTÓRIA DA <strong>DO</strong>ENÇA ATUAL: a paciente refere que há três semanas iniciou com dificuldade<br />
progressiva em executar exercícios usuais na academia de ginástica. Familiares comentaram que<br />
ela estaria mais pálida nas últimas semanas. Notou febre (37.5 C° a 38.5° C), algumas vezes<br />
com sudorese no fim da tarde e início da noite há duas semanas. Refere sangramento gengival<br />
incomum com o uso de fio dental na última semana. Notou algumas equimoses nos membros<br />
inferiores há dois dias. Sua última menstruação apresentou sangramento mais intenso e<br />
consultou seu ginecologista três dias atrás que, ao observar alterações no hemograma solicitado,<br />
encaminhou-a ao clínico geral.<br />
REVISÃO DE SIST<strong>EM</strong>AS<br />
Geral: perda de 4kg no último mês.<br />
Pele: algumas manchas violáceas (equimoses) nos membros inferiores.<br />
Pescoço: aparecimento de gânglios, indolores, há duas semanas em ambos os lados do pescoço.<br />
Nariz, boca e garganta : refere leve “irritação” na garganta há uma semana<br />
Ginecológico: menstruação a cada 28 dias, durando 4 dias; a última teve sangramento mais<br />
intenso usando 3 pacotes de 10 absorventes.<br />
Respiratório: nega asma ou bronquite; apresentando falta de ar de leve intensidade após<br />
atividade física moderada (caminhadas em aclive, subir escadas, etc.)<br />
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Fuma 10 cigarros/dia desde os 15 anos. Não usa drogas.<br />
Nega cirurgias ou uso de medicamentos. Nega exposição a agrotóxicos ou radiação.<br />
HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido de câncer de estômago aos 40 anos. Avô paterno falecido de<br />
câncer de próstata com mais de 70 anos. Avó materna falecida de derrame cerebral aos 60 anos.<br />
Tia materna de 42 anos está em tratamento para câncer de mama.<br />
EXAME FÍSICO: Bom estado geral. Sistema neurológico: lúcida e orientada. Mucosas descoradas<br />
e anictéricas. Pele: algumas equimoses e raras petéquias nas pernas. Cavidade oral: hiperemia<br />
de orofaringe; uma bolha de sangue na gengiva na região do primeiro molar. Região cervical:<br />
dois linfonodos palpáveis na região supraclavicular esquerda e três na região supraclavicular<br />
direita, todos com diâmetro em torno de 2.5 cm, de consistência elástica,indolores e móveis.<br />
Sinais vitais com PA 130/70mm/Hg, FC 112 bpm, temperatura axilar 37.5 C, FR 18 mpm. Pulsos<br />
palpáveis e simétricos. Ausculta cardíaca com RR 2T, sopro sistólico em foco mitral (2/4).<br />
Aparelho respiratório mostrando murmúrio vesicular uniformemente distribuído em ambos<br />
campos pulmonares, sem ruídos adventícios. Abdômen: fígado palpável a 3 cm RCD; baço<br />
palpável a 4 cm do RCE, na linha hemiclavicular.<br />
EXAMES COMPL<strong>EM</strong>ENTARES: Hemograma: Ht 25%; Hb 7.7 g%; hemácias 2,99 x 106 mm3;<br />
VCM 83 fl; reticulócitos corrigidos 1,1%; leucócitos 42.200 (Bastões 5%, neutrófilos 10%,<br />
Monócitos 15%, Linfócitos 30%, células mononucleares imaturas (células atípicas ou blastos)<br />
40%; plaquetas 10.000/mm³, ácido úrico 11 mg%, LDH 1.000 UI/L).<br />
DISCUSSÃO:<br />
1. Quais as hipóteses formuladas somente com a anamnese e exame físico?<br />
2. Qual o diagnóstico diferencial de adenomegalias e esplenomegalia?<br />
3. Quais as características que sugerem neoplasia na avaliação de adenomegalia?<br />
4. Qual é o mecanismo da anemia e da plaquetopenia neste caso?<br />
5. Qual a importância da avaliação do sangue periférico (esfregaço)?
6. Qual o diagnóstico diferencial da leucocitose neste caso?<br />
7. Como costuma ser a apresentação clínica de linfoma?<br />
8. Qual o diagnóstico mais provável ?<br />
9. Mais exames laboratoriais são necessários para confirmação diagnóstica? Quais?<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
• L. Goldman et al. Cecil. Textbook of Medicine. 21th ed.<br />
• A Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed.