Padrões morfológicos da inflamação aguda - CAAL
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Thiago M. Zago medUnicamp XLVI<br />
Inflamação Agu<strong>da</strong><br />
A <strong>inflamação</strong>, uma resposta própria de tecidos vascularizados, é uma reação complexa a vários agentes<br />
nocivos, como os microrganismos e células <strong>da</strong>nifica<strong>da</strong>s, geralmente necróticas, que consiste de respostas<br />
vasculares, migração e ativação de leucócitos e reações sistêmicas. As reações inflamatórias estão<br />
intimamente liga<strong>da</strong>s ao processo de reparo tecidual.<br />
A <strong>inflamação</strong> é fun<strong>da</strong>mentalmente um mecanismo de defesa, cujo objetivo final é a eliminação <strong>da</strong> causa<br />
<strong>da</strong> lesão (microrganismo) e <strong>da</strong>s conseqüências <strong>da</strong> lesão (células necróticas). Sem a <strong>inflamação</strong>, as<br />
infecções se desenvolveriam descontrola<strong>da</strong>mente, as feri<strong>da</strong>s nunca cicatrizariam e o processo destrutivo<br />
nos órgãos atacados seria permanente. No entanto, a <strong>inflamação</strong> e o reparo podem ser prejudiciais em<br />
alguns casos.<br />
A resposta inflamatória consiste basicamente de dois componentes:<br />
1- Reação vascular;<br />
2- Reação celular.<br />
A <strong>inflamação</strong> termina quando o agente agressor é eliminado e os mediadores secretados são destruídos ou<br />
dispersos.<br />
Inflamação agu<strong>da</strong><br />
A <strong>inflamação</strong> agu<strong>da</strong> se inicia rapi<strong>da</strong>mente (segundos a minutos) e tem uma duração relativamente curta<br />
(horas a dias). Suas principais características são:<br />
1- Edema� resultado <strong>da</strong> exsu<strong>da</strong>ção de fluídos e proteínas plasmáticas;<br />
2- Migração de leucócitos� principalmente neutrófilos.<br />
A <strong>inflamação</strong> agu<strong>da</strong> possui três componentes principais:<br />
1- Alterações no calibre vascular� ↑ fluxo sanguíneo;<br />
2- Alterações estruturais na microcirculação� permitem que proteínas plasmáticas e leucócitos<br />
deixem a circulação;<br />
3- Emigração de leucócitos <strong>da</strong> circulação, seu acúmulo e ativação.<br />
As reações inflamatórias agu<strong>da</strong>s podem ser desencadea<strong>da</strong>s por:<br />
- infecções e toxinas microbianas<br />
- trauma<br />
- agentes físicos e químicos<br />
- necrose tecidual<br />
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- corpos estranhos<br />
- reações imunológicas<br />
Alterações vasculares. Na <strong>inflamação</strong>, os vasos sanguíneos sofrem várias alterações que visam a<br />
facilitar o movimento de proteínas plasmáticas e células sanguíneas <strong>da</strong> circulação para o local <strong>da</strong> lesão ou<br />
infecção. As principais alterações vasculares são:<br />
1- Vasodilatação� envolve primeiro as arteríolas e, a seguir, resulta na abertura de novos leitos<br />
capilares na região. Isso leva a um aumento no fluxo sanguíneo, o que causa calor e rubor. A<br />
vasodilatação é induzi<strong>da</strong> pela ação principalmente de histamina e NO.<br />
A vasodilatação é rapi<strong>da</strong>mente segui<strong>da</strong> de um aumento na permeabili<strong>da</strong>de <strong>da</strong><br />
microcirculação. A per<strong>da</strong> de líquido resulta em uma concentração de hemácias nos vasos de<br />
menor calibre e, conseqüente, aumento <strong>da</strong> viscosi<strong>da</strong>de sanguínea, que se reflete pela presença<br />
de pequenos vasos dilatados repletos de hemácias e um fluxo sanguíneo mais lento, quadro<br />
conhecido como estase. Com a evolução <strong>da</strong> estase, leucócitos, especialmente os neutrófilos,<br />
acumulam-se ao longo do endotélio vascular. Os leucócitos aderem ao endotélio e a seguir<br />
migram através <strong>da</strong> parede vascular para o interstício;<br />
2- Aumento <strong>da</strong> permeabili<strong>da</strong>de vascular� a per<strong>da</strong> de proteína do plasma para o interstício<br />
leva à seguinte situação:<br />
Thiago M. Zago medUnicamp XLVI<br />
↓ [proteínas plasmáticas]<br />
↓ pressão osmótica intravascular ↑ pressão osmótica do fluído intersticial<br />
Extravasamento acentuado de fluido<br />
Edema<br />
O vazamento através do endotélio na <strong>inflamação</strong> ocorre pelos seguintes mecanismos:<br />
a- Formação de fen<strong>da</strong>s no endotélio venular� causa<strong>da</strong> principalmente por<br />
histamina, bradicinina, leucotrienos e neuropeptídeos. Esse fenômeno ocorre<br />
principalmente em vênulas, assim como os processos de adesão e migração.<br />
Esse processo é responsável por uma resposta imediata transitória;<br />
b- Lesão endotelial direta, resultando em necrose e separação <strong>da</strong>s células<br />
endoteliais� a lesão é causa<strong>da</strong> principalmente por neutrófilos que aderem ao<br />
endotélio. Esse processo é responsável por uma resposta tardia;<br />
c- Extravasamento retar<strong>da</strong>do prolongado� inicia-se de 2 a 12 horas após a lesão<br />
inicial, dura por várias horas ou dias e envolve vênulas e capilares;<br />
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d- Extravasamento de vasos sanguíneos recém-criados� responsável pelo<br />
edema característico <strong>da</strong>s fases iniciais <strong>da</strong> cicatrização que ocorre após a<br />
<strong>inflamação</strong>.<br />
Lesão tecidual<br />
Citocinas<br />
Abertura de junções<br />
Edema/ inchaço ↑ permeabili<strong>da</strong>de<br />
Alterações celulares. Os eventos celulares são basicamente:<br />
1- Extravasamento de leucócitos� a sequência de eventos na jorna<strong>da</strong> dos leucócitos do lúmen<br />
vascular para o tecido intersticial, chama<strong>da</strong> de extravasamento, pode ser dividi<strong>da</strong> nas<br />
seguintes etapas:<br />
a. Marginação� acúmulo de leucócitos na periferia do fluxo;<br />
b. Rolamento� aderência transitória media<strong>da</strong> principalmente pelas selectinas;<br />
c. Adesão� media<strong>da</strong> principalmente pelas integrinas;<br />
d. Transmigração através do endotélio (diapedese) � ocorre predominantemente nas<br />
vênulas (exceto nos pulmões). Esse processo é mediado principalmente por PCAM;<br />
e. Migração no interstício na direção do estímulo quimiotático� várias substâncias<br />
podem agir como quimiotáticos. Entre elas estão: produtos bacterianos, C5a,<br />
leucotrienos e citocinas.<br />
f. Ativação leucocitária� as respostas funcionais induzi<strong>da</strong>s na ativação de leucócitos<br />
incluem:<br />
1. Produção de metabólitos do ácido aracdônico a partir de fosfolipídios,<br />
resultante <strong>da</strong> ativação <strong>da</strong> fosfolipase A2;<br />
2. Desgranulação e secreção de enzimas lisossomais e ativação do burst<br />
oxi<strong>da</strong>tivo;<br />
3. Secreção de citocinas� os macrófagos são os principais secretores de<br />
citocinas;<br />
4. Modulação <strong>da</strong>s moléculas de adesão leucocitária.<br />
2- Fagocitose. A fagocitose consiste de três etapas:<br />
a. Reconhecimento e ligação <strong>da</strong> partícula a ser ingeri<strong>da</strong>;<br />
b. Captura;<br />
c. Morte ou degra<strong>da</strong>ção.<br />
Thiago M. Zago medUnicamp XLVI<br />
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A eficácia <strong>da</strong> fagocitose é extremamente aumenta<strong>da</strong> quando o organismo está opsnonizado por<br />
proteínas específicas (opsoninas) para as quais as células fagocitárias expressam receptores de alta<br />
afini<strong>da</strong>de. As principais opsoninas são: IgG, C3b e lecitinas plasmáticas.<br />
Na maioria dos tipos de <strong>inflamação</strong> agu<strong>da</strong>, os neutrófilos predominam no infiltrado inflamatório durante<br />
as primeiras 6 a 24 horas, sendo substituídos pelos monócitos depois de 24 a 48 horas. As razões para<br />
isso são:<br />
- os neutrófilos são mais numerosos no sangue;<br />
- respondem mais rapi<strong>da</strong>mente às quimiocinas;<br />
- ligam-se mais firmemente às moléculas de adesão;<br />
- possuem uma sobrevi<strong>da</strong> curta e sofrem apoptose;<br />
No entanto, há algumas exceções a esse padrão de exsu<strong>da</strong>ção celular. As reações à infecção a<br />
Pseudomonas possuem um quadro de predomínio de neutrófilos por 2 a 4 dias. Já nas infecções viróticas,<br />
os linfócitos podem ser as primeiras células a chegar ao local <strong>da</strong> infecção e em algumas situações de<br />
hipersensibili<strong>da</strong>de, os eosinófilos podem ser as células predominantes.<br />
Defeitos na função leucocitária:<br />
1- Defeitos na adesão leucocitária� as deficiência genéticas nas moléculas de adesão dos<br />
leucócitos (LAD tipo 1 e 2) são caracteriza<strong>da</strong>s por infecções bacterianas recorrentes e<br />
deficiência na cicatrização de feri<strong>da</strong>s;<br />
2- Defeitos na função do fagolisossomo� a síndrome de Chédik-Higashi caracteriza-se por<br />
neutropenia, desgranulação defeituosa e ativi<strong>da</strong>de microbici<strong>da</strong> mais demora<strong>da</strong>. Os neutrófilos<br />
apresentam grânulos gigantes. Nessa síndrome também ocorrem anormali<strong>da</strong>des nos<br />
melanócitos levando ao albinismo. Desordens hemorrágicas também são comuns;<br />
3- Defeitos na ativi<strong>da</strong>de microbici<strong>da</strong>� há um grupo de desordens congênitas com deficiências<br />
na destruição bacteriana, chama<strong>da</strong>s de doenças granulomatosas crônicas. A principal<br />
manifestação dessas doenças é infecção bacteriana recorrente.<br />
4- Supressão <strong>da</strong> medula óssea� leva a uma redução na produção de leucócitos. Isso ocorre<br />
após o tratamento de tumores cancerosos (radio e quimioterapia) e quando o espaço <strong>da</strong> medula<br />
está comprometido por metástases ósseas.<br />
Término <strong>da</strong> resposta inflamatória agu<strong>da</strong>. A <strong>inflamação</strong> diminui simplesmente porque os<br />
mediadores têm uma meia-vi<strong>da</strong> curta, são degra<strong>da</strong>dos após serem liberados e são produzidos em surtos<br />
rápidos, somente enquanto o estímulo persistir. Além disso, conforme a <strong>inflamação</strong> se desenvolve, o<br />
processo desencadeia vários sinais que atuam ativamente para terminar a reação.<br />
Resultados <strong>da</strong> <strong>inflamação</strong> agu<strong>da</strong>. Geralmente a <strong>inflamação</strong> agu<strong>da</strong> tem um destes três<br />
resultados finais:<br />
Thiago M. Zago medUnicamp XLVI<br />
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1- Resolução completa� ocorre normalmente quando a lesão é limita<strong>da</strong>, de curta duração ou<br />
quando houve pouca destruição tecidual e as células parenquimatosas <strong>da</strong>nifica<strong>da</strong>s podem ser<br />
regenera<strong>da</strong>s. A resolução envolve a neutralização ou degra<strong>da</strong>ção espontânea de mediadores<br />
químicos, com o retorno <strong>da</strong> permeabili<strong>da</strong>de vascular ao normal, o término <strong>da</strong> infiltração<br />
leucocitária, a morte dos neutrófilos e a remoção de líquido e proteína do edema, de<br />
leucócitos, de agentes estranhos e de fragmentos necróticos. Os vasos linfáticos e as células<br />
fagocitárias participam desse evento. A membrana basal dos vasos linfáticos possui áreas de<br />
descontinui<strong>da</strong>de uni<strong>da</strong>s por fibras colágenas. Em caso de edema essas fibras são distendi<strong>da</strong>s,<br />
o que leva a um aumento do diâmetro dos linfáticos, causando aumento do fluxo linfático até<br />
os linfonodos. O aumento do fluxo facilita a detecção do agressor;<br />
2- Cicatrização pela substituição do tecido conjuntivo (fibrose) � ocorre após uma<br />
destruição tecidual considerável, quando a lesão inflamatória envolve tecidos incapazes de se<br />
regenerar, ou quando existe um abun<strong>da</strong>nte exsu<strong>da</strong>to de fibrina;<br />
3- Cronificação <strong>da</strong> <strong>inflamação</strong>� pode se seguir à <strong>inflamação</strong> agu<strong>da</strong> ou a resposta pode ser<br />
crônica praticamente desde o início. A transição de agu<strong>da</strong> para crônica ocorre quando não há<br />
uma resolução <strong>da</strong> resposta inflamatória agu<strong>da</strong> devido à persistência do agente nocivo ou a<br />
alguma interferência com o processo normal de cicatrização.<br />
<strong>Padrões</strong> <strong>morfológicos</strong> <strong>da</strong> <strong>inflamação</strong> agu<strong>da</strong>:<br />
1- Inflamação serosa� extravasamento exagerado de um fluido diluído com baixo teor de<br />
proteína que é derivado do plasma ou <strong>da</strong> secreção de células mesoteliais que recobrem as<br />
cavi<strong>da</strong>des peritoneal, pleural e pericárdica. Tal exsu<strong>da</strong>to está dentro ou imediatamente sob a<br />
epiderme;<br />
2- Inflamação fibrinosa� ocorre em situações de grande permeabili<strong>da</strong>de vascular, como em<br />
lesões mais graves. Um exsu<strong>da</strong>to fibrinoso se desenvolve quando o extravasamento vascular é<br />
grande o suficiente ou quando existe um estímulo no interstício que inicie a coagulação<br />
(células cancerosas). O exsu<strong>da</strong>to fibrinoso é rico em proteínas e é característico na <strong>inflamação</strong><br />
dos tecidos que recobrem as cavi<strong>da</strong>des corporais, como as meninges e o pericárdio.<br />
Microscopicamente a fibrina aparece como uma malha eosinofílica;<br />
3- Inflamação supurativa ou purulenta� há produção de grandes quanti<strong>da</strong>des de pus ou<br />
exsu<strong>da</strong>to purulento consistindo de neutrófilos, células necróticas e edema. Os abscessos são<br />
coleções localiza<strong>da</strong>s de tecido inflamatório purulento causados pela supuração dentro de um<br />
tecido, um órgão ou um espaço confinado, sempre com a formação de uma nova cavi<strong>da</strong>de. Os<br />
abscessos são produzidos por infecção profun<strong>da</strong> dos tecidos por bactérias piogênicas;<br />
4- Úlceras� defeito local, ou escavação, <strong>da</strong> superfície de um órgão ou tecido, produzido pela<br />
descamação do tecido inflamatório necrótico. A ulceração ocorre somente quando a necrose e<br />
o processo inflamatório resultante ocorrem em uma superfície ou próximo a ela;<br />
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