FICHA DE SAÚDE - CEKO
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<strong>FICHA</strong> <strong>DE</strong> SAÚ<strong>DE</strong> - <strong>CEKO</strong><br />
ALUNO: SÉRIE/ANO: _________________________________________<br />
01.Tem pediatra ou médico próprio? ( )Sim( )Não<br />
Nome: ____________________________________________________________________________________________<br />
End. do Consultório: ___________________________________________________________________________________<br />
Tel.: Cel.:<br />
02.Tem convênio com alguma instituição médica? ( )Sim ( )Não<br />
Nome: ____________________________________________________________________________________________<br />
Pronto Atendimento/Hospital: ____________________________________________________________________________<br />
N° da Carteira: ______________________________________________________________________________________<br />
Endereço: _________________________________________________________________________________________<br />
03.Em caso da necessidade de ministrar medicação:<br />
� Ligar para o responsável e avisar antes? ( )Sim ( )Não<br />
� Medicar com o remédio indicado pela escola e autorizado pelo responsável? ( )Sim ( )Não<br />
� Não medicar a criança? ( )Sim ( )Não<br />
04.Em caso de emergência, realizar os cuidados iniciais na escola? ( )Sim ( )Não<br />
05.Está submetido a algum tipo de tratamento médico? ( )Sim ( )Não<br />
Especifique:<br />
06.Está ingerindo medicação específica? ( )Sim ( )Não Qual? ____________________________________________________<br />
07.É alérgico a algum tipo de medicamento comum (mercúrio, água oxigenada, band-aid, etc), oral, a insetos, alimentos ou a alguma outra<br />
coisa? ( )Sim ( )Não Quais: ___________________________________________________________________________<br />
Reações?<br />
Providências?<br />
08.É epilético? ( ) Sim ( ) Não Providências: _____________________________________________________<br />
09.É hemofílico? ( ) Sim ( ) Não Providências: _____________________________________________________<br />
10.É diabético? ( ) Sim ( ) Não Providências: _____________________________________________________<br />
11.É asmático? ( ) Sim ( ) Não Providências: _____________________________________________________<br />
12.Como deve ser medicado em caso de: (Indique nome do remédio e posologia – nome do genérico se disponível).<br />
a)Febre Dosagem:<br />
b)Enjôo Dosagem:<br />
c)Dor de ouvido Dosagem:<br />
d)Dor de cabeça Dosagem:<br />
e)Dor muscular Dosagem:<br />
f)Cólica intestinal Dosagem:<br />
13.Que procedimento você deseja que seja efetuado em caso de:<br />
a)Corte:<br />
b)Pancadas (contusões):<br />
c)Tonturas:<br />
d)Sangramento de nariz:<br />
e)Oscilação da pressão arterial:
<strong>FICHA</strong> <strong>DE</strong> SAÚ<strong>DE</strong> - <strong>CEKO</strong><br />
* Legenda: (A) autorizada, (NA) não autorizada.<br />
Nome A NA Dosagem<br />
01. Água boricada<br />
02. Água oxigenada 10 v.<br />
03. Algodão<br />
04. Arnica<br />
05. ASS Infantil<br />
06. Atroveran (gotas)<br />
07. Bandaid<br />
08. Buscopam (composto)<br />
09. Dramin (gotas ou comp.)<br />
10. Dorflex<br />
11. Dórico Gotas (paracetamol)<br />
12. Elixir paregórico<br />
13. Espasmo Luftal<br />
14. Gaze<br />
15. Hirudoid/Gelol/Reparil<br />
16. Lerin (descongestionante)<br />
17. Micropore 25X 4,5<br />
18. Nebacetin<br />
19. Neosaldina (comprimido)<br />
20. Novalgina (gotas)<br />
21. Novalgina (infantil e adulto)<br />
22. Otomicina (para dores no ouvido)<br />
23. Otoxilodase<br />
24. Plasil Infantil<br />
25. Pomada de Arnica<br />
26. Polaramine<br />
27. Reparil Gel<br />
28. Tylenol Gotas<br />
29. Tylenol Comprimido<br />
14.Apresentando-se a necessidade das medicações acima, poderíamos ministrá-las sem consultá-los?<br />
Sim ( ) Não ( )<br />
EM CASOS <strong>DE</strong> EMERGÊNCIA<br />
Pessoas a quem recorrer não sendo encontrados os pais:<br />
Nome: Parentesco Fone Residencial. Celular<br />
Observação: Quaisquer alterações ocorridas nos dados contidos nesta ficha de informação deverão ser imediatamente comunicadas à<br />
secretaria, por escrito. As informações contidas nesta ficha são de inteira responsabilidade dos pais.<br />
Belém (PA),_____de ___________________de ________<br />
Assinatura do Responsável