FICHA DE SAÚDE - CEKO

FICHA DE SAÚDE - CEKO
ALUNO: SÉRIE/ANO: _________________________________________
01.Tem pediatra ou médico próprio? ( )Sim( )Não
Nome: ____________________________________________________________________________________________
End. do Consultório: ___________________________________________________________________________________
Tel.: Cel.:
02.Tem convênio com alguma instituição médica? ( )Sim ( )Não
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Pronto Atendimento/Hospital: ____________________________________________________________________________
N° da Carteira: ______________________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________________
03.Em caso da necessidade de ministrar medicação:
� Ligar para o responsável e avisar antes? ( )Sim ( )Não
� Medicar com o remédio indicado pela escola e autorizado pelo responsável? ( )Sim ( )Não
� Não medicar a criança? ( )Sim ( )Não
04.Em caso de emergência, realizar os cuidados iniciais na escola? ( )Sim ( )Não
05.Está submetido a algum tipo de tratamento médico? ( )Sim ( )Não
Especifique:
06.Está ingerindo medicação específica? ( )Sim ( )Não Qual? ____________________________________________________
07.É alérgico a algum tipo de medicamento comum (mercúrio, água oxigenada, band-aid, etc), oral, a insetos, alimentos ou a alguma outra
coisa? ( )Sim ( )Não Quais: ___________________________________________________________________________
Reações?
Providências?
08.É epilético? ( ) Sim ( ) Não Providências: _____________________________________________________
09.É hemofílico? ( ) Sim ( ) Não Providências: _____________________________________________________
10.É diabético? ( ) Sim ( ) Não Providências: _____________________________________________________
11.É asmático? ( ) Sim ( ) Não Providências: _____________________________________________________
12.Como deve ser medicado em caso de: (Indique nome do remédio e posologia – nome do genérico se disponível).
a)Febre Dosagem:
b)Enjôo Dosagem:
c)Dor de ouvido Dosagem:
d)Dor de cabeça Dosagem:
e)Dor muscular Dosagem:
f)Cólica intestinal Dosagem:
13.Que procedimento você deseja que seja efetuado em caso de:
a)Corte:
b)Pancadas (contusões):
c)Tonturas:
d)Sangramento de nariz:
e)Oscilação da pressão arterial:

FICHA DE SAÚDE - CEKO
* Legenda: (A) autorizada, (NA) não autorizada.
Nome A NA Dosagem
01. Água boricada
02. Água oxigenada 10 v.
03. Algodão
04. Arnica
05. ASS Infantil
06. Atroveran (gotas)
07. Bandaid
08. Buscopam (composto)
09. Dramin (gotas ou comp.)
10. Dorflex
11. Dórico Gotas (paracetamol)
12. Elixir paregórico
13. Espasmo Luftal
14. Gaze
15. Hirudoid/Gelol/Reparil
16. Lerin (descongestionante)
17. Micropore 25X 4,5
18. Nebacetin
19. Neosaldina (comprimido)
20. Novalgina (gotas)
21. Novalgina (infantil e adulto)
22. Otomicina (para dores no ouvido)
23. Otoxilodase
24. Plasil Infantil
25. Pomada de Arnica
26. Polaramine
27. Reparil Gel
28. Tylenol Gotas
29. Tylenol Comprimido
14.Apresentando-se a necessidade das medicações acima, poderíamos ministrá-las sem consultá-los?
Sim ( ) Não ( )
EM CASOS DE EMERGÊNCIA
Pessoas a quem recorrer não sendo encontrados os pais:
Nome: Parentesco Fone Residencial. Celular
Observação: Quaisquer alterações ocorridas nos dados contidos nesta ficha de informação deverão ser imediatamente comunicadas à
secretaria, por escrito. As informações contidas nesta ficha são de inteira responsabilidade dos pais.
Belém (PA),_____de ___________________de ________
Assinatura do Responsável