Descargar - Federación Galega de Automobilismo

INSCRICIÓN
CONCURSANTE:
Nome e Apelidos:
Licencia nº GA- -EC
INDICA-LO RÉXIME ELEXIDO PARA O COBRO DOS RECIBOS
Persoa física nome:
Licencia Fiscal: Sociedade N.I.F./C.I.F.:
Á PRESENTE SOLICITUDE DÉBESE ACHEGAR:
•Fotocopia do D.N.I. (Piloto e copiloto). (Junior: obrigatorio adxuntar partida de nacemento orixinal).
•Fotocopia das licencias(Concursante, Piloto e copiloto) autonómicas de Galicia para a tempada 2012.
•Fotocopia da tarxeta N.I.F. ou Licenza Fiscal do perceptor dos premios en metálico.
•Factura Orixinal da compra de 8 pneumáticos da marca PIRELLI, a un axente designado por “Pirelli Neumáticos,
S.A.”, e que se notificará en complemento.
PILOTO:
Nome e Apelidos:
Dirección:
Teléfono:
Poboación: C.P.
Licencia nº GA- -E
A ENTIDADE BANCARIA:
SELO E SINATURA
NAVEGANTE:
Nome e Apelidos:
Dirección:
Teléfono:
Poboación: C.P.
Licencia nº GA- -NV
PILOTO: Data de Nacemento: N.I.F.:
VEHÍCULO MARCA: MODELO: GRUPO:
Número de Chasis: Matrícula:
Con esta solicitude de inscrición o abaixo firmante inscribese no “3ª COPA TOP TEN DRIVER PIRELLI” e declara
coñece-lo regulamento que o rixe, así como o C.D.I. aceptando sen ningunha reserva e comprométese a cumprir
cantas normas complementarias sexan dictadas polo Comité Organizador.
O Concursante.
a de de 2012.
T E M P A D A 2012
BOLETÍN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
NOME E APELIDOS:
ENTIDADE: CAIXA OU BANCO:
OFICINA:
DIRECCIÓN:
LOCALIDADE: C.I.F. / N.I.F.:
CÓDIGO CONTA DO CLIENTE
ENTIDADE OFICIÑA DIG.
PREGASE REVISA-LOS VINTE DÍXITOS
ASDO.:
Nº DE CONTA
SINATURA
OBRIGATORIO DEVOLVER DEBIDAMENTE CUBERTO Ó FAX 988-271461 (FEDERACIÓN GALEGA DE AUTOMOBILISMO).