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DECLARAÇÃO DE SAÚDE DO VIAJANTE/ TRAVELER’S HEALTH DECLARATION/ DECLARACIÓN DE SALUD DEL VIAJERO
1. Local de entrada/ Port of Arrival/ Lugar de entrada
Aeropuerto Internacional de Carrasco
2. Empresa: N° de vóo/ Company: Fly N°/ Empresa: N° vuelo
Air Europa, UX044
Data/ Date/ Fecha ingreso
02/06/2022
Assento/ Seat/ Asiento
3. Nome Completo / Full Name / Nombre Completo:
Gustavo Russi Torre
Nº do Passaporte ou C. de Identidade e País Emissor/
Passport Number or Identity Card and Issuing Country/
Nº de Pasaporte o Cédula de Identidad y País emisor
PASAPORTE Nro. PAF744844, España
Móvel/ Mobile/
Celular
Data Nascimento/ Birth Date/
Fecha de nacimiento
03/11/1964
Sexo / Sex / Sexo
MASCULINO
Correio eletrônico/ Email/
Correo electrónico
grussitorre64@hotmail.com
e626d82e9a06
País de Residência/ Country of residence/ País de residencia
4 - Endereço(s) para contato durante sua quarentena /Address(es) where you can be found during your quarantine / Dirección(es)
para contacto durante su cuarentena
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Número de dias/ Number of days/ Cantidad de días : 0
Telefone/ Phone/Teléfono:
671581122
Cidade(s)/City(ies)/Ciudad(es):
Estado(s)/State(s)/Provincia/Depto/Region:
5 - Informação de saúde /Health information / Información sanitaria
Curso da doença anteriormente/ Course the disease previously/ Curso la enfermedad anteriormente :
Data/ Date/ Fecha 26/12/2020
Teste realizado nas últimas 72 horas/ Test performed in the last 72 hours/ Test realizado en las últimas 72 horas:
Data/ Date/ Fecha / /
Resultado/ Result/ Resultado:
Vacinado contra COVID/ Vaccinated against COVID/ Vacunado contra el COVID :
Vacina/ Vaccine/ Vacuna Pfizer BioNtech
Data/ Date/ Fecha / /
Dose/ Dose/ Dosis 2

10 - Informação de saúde /Health information / Información salud
Provedor de saúde no Uruguai/ Health provider in Uruguay/ Prestador de salud en Uruguay :
Seguro de viagem/ Travel insurance/ Seguro de viaje:
Número da polícia/ Policy number/ Número de póliza
Telefone/ Phone/Teléfono
Correio eletrônico/ Email/
Correo electrónico
E dreems
11. Data/Date/Fecha 30/05/2022
DIVISIÓN EPIDEMIOLOGÍA – DEPARTAMENTO DE VIGILANCIA EN FRONTERAS
18 de Julio 1892 – tel. 1934-4032