Curso_ECG_Modulo1_Aula1

ECG na infância:
Os 10 mandamentos
Manual de apoio ao
Curso de Interpretação Manual do para ECG interpretação na infância do ECG na infância - 1ª edição -2022
1 a edição - 2022

ECG NA INFÂNCIA
Os 10 mandamentos
Índice
Introdução ________________________________________________________ 3
Agradecimentos ___________________________________________________ 3
Módulo 1 - Introdução à eletrocardiografia _____________________________ 3
1. Aspectos históricos ______________________________________________________ 4
2. Eletrofisiologia básica ____________________________________________________ 7
3. Convenções eletrocardiográficas__________________________________________ 9
Módulo 2 – Os 10 mandamentos da interpretação do ECG na infância _____ 15
1º Ritmo cardíaco____________________________________________________________ 15
2º Frequência cardíaca _______________________________________________________ 15
3º Atividade atrial ____________________________________________________________ 15
4º Condução atrioventricular _________________________________________________ 15
5º Cálculo do eixo elétrico ____________________________________________________ 15
6º Condução intraventricular _________________________________________________ 15
7º Critérios de hipertrofia ____________________________________________________ 15
8º Repolarização ventricular __________________________________________________ 15
9º Sístole eletromecânica ____________________________________________________ 15
10º _________________________________________________________________________ 15
Módulo 3 – Exercícios de interpretação _______________________________ 15
Exercício 1 __________________________________________________________________ 16
Exercício 2 __________________________________________________________________ 16
Exercício 3 __________________________________________________________________ 16
Exercício 4 __________________________________________________________________ 16
Exercício 5 __________________________________________________________________ 16
Exercício 6 __________________________________________________________________ 16
Exercício 7 __________________________________________________________________ 16
Exercício 8 __________________________________________________________________ 16
Exercício 9 __________________________________________________________________ 16
Referências bibliográficas __________________________________________ 16
Manual para interpretação do ECG na infância - 1ª edição -2022

Introdução
Este manual acompanha o Curso de Eletrocardiografia na Infância: os 10 mandamentos cujo
objetivo é fornecer os elementos básicos para a interpretação do traçado eletrocardiográfico de
crianças.
Ele não se aprofunda em considerações teóricas nem se detém em detalhes da interpretação do
traçado.
O seu objetivo é dar ao aluno os elementos básicos para “decifrar o código” do traçado
eletrocardiográfico de forma a avaliar se ele está dentro dos limites da normalidade para a idade
da criança.
Assuntos abordados incluem a avaliação do ritmo e cálculo da frequência cardíaca, a avaliação
da sequência de ativação cardíaca e o cálculo dos eixos elétricos, a identificação de
crescimento ou hipertrofia de cavidades que possam sugerir uma cardiopatia estrutural, assim
como sinais de efeito de drogas, processos inflamatórios, utilização de marcapasso e
isquemia miocárdica.
O público alvo deste manual são profissionais ou estudantes de Medicina, não cardiologistas.
Agradecimentos
Aos muitos alunos que passaram pelo Caduceus desde 1994 e que com sua curiosidade, seu
espírito crítico através de perguntas e observações nos levaram a aperfeiçoar a forma de
transmitir conceitos médicos de forma segura e concisa, contribuindo assim para sua
formação e principalmente para a triagem e manuseio de cardiopatias na infância.
Índice
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MÓDULO 1
INTRODUÇÃO À ELETROCARDIOGRAFIA
Aspectos históricos
O traçado eletrocardiográfico é um registro gráfico, de voltagem x tempo, da atividade elétrica
do coração, obtido através de eletrodos colocados na superfície do corpo.
Até o final do século XIX, o sistema de geração e condução dos estímulos elétricos do coração
humano era desconhecido.
Vários pesquisadores contribuíram para a criação e o desenvolvimento da eletrocardiografia.
Dentre eles, destacamos ainda no século XVIII, o médico italiano, Luigi Gavani que
trabalhando junto à sua esposa Lucia em experimentos animais, percebeu a bioeletricidade
e deu início ao estudo da eletrofisiologia.
No século seguinte, outro italiano, o neurofisiologista Carlo Matteucci, impulsionou o estudo
da eletrofisiologia quando, ainda trabalhando com animais, demonstrou o potencial de ação
das células.
Já no século XX, o físico de Luxemburgo, Gabriel Lippmann, laureado com o prêmio Nobel
em 1908, desenvolveu um “eletrômetro capilar” que registrava pequenos potenciais elétricos
e células animais.
Mas foi o francês Augustus Desiree Waller que, colocando as mãos ou os pés em jarras
metálicas cheias de água salgada ligadas ao eletrômetro capilar de Lipmann, percebeu e
documentou pequenas oscilações e após análises minuciosas, provou que em uma fração
de segundo antes de cada batimento cardíaco uma oscilação elétrica era registrada.
Desta forma Waller “inventou” o eletrocardiograma, tendo sido a primeira pessoa a
documentar a eletricidade do coração humano.
Mas foi o holandês Willem Einthoven que aperfeiçoou o galvanômetro permitindo a utilização
de eletrodos na superfície do corpo e cunhou, pela primeira vez o termo
ELETROCARDIOGRAMA em 1893.
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Einthoven percebeu, amplificou e nomeou as deflexões do traçado, reduziu o número de
eletrodos de 5 (Waller) para 3 e definiu as três derivações bipolares no plano frontal.
Por todo este trabalho ele recebeu o prêmio Nobel de Medicina em 1924 e é conhecido até
hoje como o “Pai da Eletrocardiografia”.
Os primeiros eletrocardiógrafos entraram em funcionamento clínico na primeira década do
século passado, na Universidade de Edinburgo na Escócia em 1908 e no ano seguinte no
Hospital Monte Sinai em Nova York, EUA e no University College de Londres, na Inglaterra.
Foi em Londres, que o médico gaulês Thomas Lewis, descreveu pela primeira vez, sob o
termo "Delirium Cordis", a fibrilação atrial. Dr. Lewis foi um grande estudioso das arritmias
cardíacas, descrevendo muitas delas e passando a ser conhecido como o pai da
eletrofisiologia clínica.
Dois últimos cardiologistas, ambos norte-americanos, trouxeram contribuições importantes
ao aperfeiçoamento da técnica da eletrocardiografia por perceberem que o ECG de três
derivações deixava lacunas, ou áreas “vazias” para análise da eletricidade cardíaca.
O primeiro, Dr. Frank Wilson (1890-1952), além de enormes contribuições clínicas, propôs
a introdução do fio terra, ou central terminal, permitindo a criação das derivações percordiais
V1 a V6, transformando o ECG em 9 derivações. A posição dos eletrodos no tórax do paciente
foi subsequentemente padronizada pelas sociedades de cardiologia.
Em seguida, outro grande estudioso da eletrocardiografia, o Dr. Emanuel Goldberger no
hospital Lincoln de Nova York, utilizou a “central terminal” do Dr. Wilson para introduzir as
derivações unipolares aumentadas no plano frontal, aVR, aVL e aVF, desta forma “cobrindo”
as últimas áreas silenciosas na captação da atividade elétrica do coração humano.
Através da contribuição destes pesquisadores, o ECG inicial de Eithoven, de 3 derições
evoluiu e atingiu o ECG moderno de 12 derivações.
Paralelamente, o aparelho reduziu de tamanho e ganhou outras funcionalidades para facilitar
a sua utilização e inúmeros estudos foram conduzidos para validar a sua eficácia na detecção
de diversas patologias. Hoje o ECG é um exame totalmente incorporado à prática da
cardiologia clínica e traz inúmeras informações para o diagnóstico e manuseio dos pacientes.
A Figura 1 mostra esses 8 precursores e pioneiros da eletrocardiografia clínica.
Índice
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Luigi Galvani
1737-1798
Carlo Matteucci
1811-1768
Gabriel Lipmann
1845-1921
Augustus Waller
1856-1922
Willem Einthoven
1860-1927
Thomas Lewis
1881-1945
Frank Wilson
1890-1952
Emanuel Goldberger
1914-1994
Figura 1 – Principais cientistas responsáveis pelo desenvolvimento da eletrocardiografia e sua validação na prática clínica.
Curiosidade: o primeiro Galvanômetro, em 1901, pesava 270 Kg e necessitava de água
para esfriar e cinco pessoas para fazê-lo funcionar
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Eletrofisiologia básica
O coração é um músculo que, diferentemente dos demais músculos do corpo, é capaz
de gerar o seu próprio estímulo elétrico para se contrair e relaxar. Juntamente com
artérias, arteríolas, capilares, vênulas e veias ele forma uma grande central de
distribuição para todo o corpo.
Eletrofisiologia Básica
POTENCIAL TRANSMEMBRANA DE REPOUSO
Célula em repouso = polarizada
ETAPAS DO POTENCIAL TRANSMEMBRANA DE AÇÃO
0 Rápida entrada de Na na célula
1 Diminui a entrada de Na, aumenta a saída de K
2 Em plateau, equilíbrio entre influxo de Na e efluxo de K
3 Aumento do efluxo de K
4 Saída de Na e entrada de K (bombas de Na e K)
Eletrofisiologia Básica
Célula em repouso = Polarizada
Negativa no interior - Positiva no exterior
Distribuição desigual de íons inorgânicos
Estímulo
Despolarização e repolarização
Fases (0-4) do Potencial Transmembrana de Ação
Principal diferença entre as células miocárdicas e as do sistema especializado de condução
FASE 4
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DO POTENCIAL TRANSMEMBRANA DE AÇÃO
3.000.000.000 de vezes em uma vida!
SISTEMA ESPECIALIZADO DE CONDUÇÃO
NO SINUSAL
Marcapasso do coração.
Átrio direito - - -> VCS.
Células elétricas com capazes de se despolarizar espontaneamente.
DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL
A partir do nó sinusal o estímulo difunde-se pelo miocárdio dos átrios e chega ao nó atrioventricular (AV)
NÓ ATRIOVENTRICULAR
Retarda o estímulo por alguns milisegundos (para permitir o esvaziamento dos átrios) e depois o libera para os
ventrículos
FEIXE DE HIS e FIBRAS DE PURKINJE
Rápida transmissão do estímulo elétrico para os ventrículos
TEORIA DO DIPOLO
Eletricidade é uma força com direção e magnitude e, portanto, pode ser representada como um
VETOR
Os eletrodos são como “olhos” que observam e registram o fenômeno elétrico de várias posições.
DESPOLARIZAÇÃO
CELULAR
REPOLARIZAÇÃO
CELULAR
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Se o estímulo se APROXIMA do eletrodo, registra-se uma deflexão POSITIVA
Quando ele se aproxima, cruza e se afasta do eletrodo, registra-se uma deflexão com duas fases (isodifásica)
Se o estímulo se afasta do ELETRODO, registra-se uma deflexão NEGATIVA
1. Convenções eletrocardiográficas
PAPEL DO ECG
QUADRICULADO (1mm – 5mm)
VELOCIDADE PADRÃO = 25mm/s
AMPLITUDE PADRÃO (N)
10mm = 1mV
Outras velocidades (50 mm/s e 100 mm/s)
Outras amplitudes (N/2: 5mm = 1mV e 2N: 20mm = 1mV)
POSIÇÃO DO ELETRODOS NOS MEMBROS
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AS 12 DERIVAÇÕES
Plano frontal (6)
DI = ddp BD-BE
DII = ddp BD-PE
DIII = ddp BE-PE
aVR = BD
aVL = BE
aVF = PE
Plano horizontal (6)
V1 = 4 o EIE – D
V2 = 4 o EIE – E
V3 = Entre V2 e V4
V4 = 5 o EIE – LM
V5 = 5 o EIE – LAA
V6 = 5 o EIE – LAM
DERIVAÇÕES NO PLANO HORIZONTAL – PRECORDIAIS
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Como se chama o ponto anatômico formado pela junção do manúbrio com o corpo do osso esterno.
A) Crista manubriocorpoesternal
B) Ângulo de Laennec
C) Crista de Fallot
D) Ângulo de Louis
E) Nenhuma das acima
Como se chama o ponto anatômico formado pela junção do manúbrio com o corpo do osso esterno.
A) Crista manubriocorpoesternal
B) Ângulo de Laennec
C) Crista de Fallot
*D)
Ângulo de Louis
E) Nenhuma das acima
DERIVAÇÕES NO PLANO HORIZONTAL
PRECORDIAIS
V1 = 4 o EICD, à direita do externo
V2 = 4 o EICE, à esquerda do externo
V3 = Entre V2 e V4
V4 = 5 o EICE, linha mamilar
V5 = 5 o EICE, linha axilar anterior
V6 = 5 o EICE, linha axilar média
DII
Diferença de potencial entre o braço direito e a perna esquerda. Orientação espacial: direita (sup) para a
esquerda (inf)
DI
Diferença de potencial entre os braços direito e esquerdo. Orientação espacial: direita para a esquerda.
Diferença de potencial entre o braço esquerdo e a perna esquerda. Orientação espacial: superior (esq) para
inferior (dir).
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aVR
Potenciais que
se dirigem ao braço
direito.
aVL
Potenciais que
se dirigem ao braço
esquerdo.
aVF
Potenciais que se dirigem à perna esquerda.
SISTEMA HEXA-AXIAL
COMPONENTES DO ECG
Ondas
Segmentos
Intervalos
Ondas
ONDA P
Despolarização atrial
COMPLEXO QRS
Despolarização ventricular
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ONDA T
Repolarização ventricular
ONDA U
Repolarização dos m. pap.?
Segmentos
SEGMENTO PR
Entre o final da despolarização atrial até o início da despolarização ventricular
SEGMENTO ST
Entre o final da despolarização e
início da repolarização ventricular
Intervalos
INTERVALO PR
Despolarização atrial completa
Intervalo QRS
Condução intraventricular
INTERVALO QT
Sístole eletromecânica
Nomenclatura do QRS
Toda deflexão positiva é chamada de R.
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Se houver várias derivações positivas, estas ganham o nome de R’, R’’ e assim por diante
A primeira deflexão negativa (antes da positiva) do ECG é chamada de Q
A deflexão negativa após uma positiva é chamada de S. Havendo várias, ganham o nome S’,
S’’, etc.
Caracteres maiúsculos e minúsculos são utilizados para definir os tamanhos relativos das
deflexões
Resumo: Componentes do ECG
Onda P
Segmento PR
Ondas (Complexo) QRS
Segmento ST
Onta T
Onda U
Intervalo PR
Intervalo QRS
Intervalo QT
= corresponde à despolarização atrial
= medido do final da despolarização atrial até o início da
despolarização ventricular
= corresponde à despolarização ventricular
= medido do final da despolarização ventricular até o início da
repolarização ventricular
= corresponde à despolarização ventricular
= provavelmente corresponde à repolarização dos músculos
papilares
= corresponde à condução atrioventricular
= corresponde à condução intraventricular
= corresponde à sístole eletromecânica
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Módulo 2 – Os 10 mandamentos da interpretação do ECG
na infância
1º Ritmo cardíaco
2º Frequência cardíaca
3º Atividade atrial
4º Condução atrioventricular
5º Cálculo do eixo elétrico
6º Condução intraventricular
7º Critérios de hipertrofia
8º Repolarização ventricular
9º Sístole eletromecânica
10º
Módulo 3 – Exercícios de interpretação
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Exercício 1
Exercício 2
Exercício 3
Exercício 4
Exercício 5
Exercício 6
Exercício 7
Exercício 8
Exercício 9
Referências bibliográficas
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