Apostila folheto

ACADEMIA DE
MERCADO
Módulo
I

O que é plano de
saúde?
Entende-se por Plano Privado de
Assistência à Saúde uma prestação de
serviços ou cobertura de custos assistenciais
à saúde, que possibilite acesso ao
atendimento de profissionais ou serviços de
saúde integrantes ou não de rede
credenciada, contratada ou referenciada,
que possam ser livremente escolhidos pelo
consumidor. O plano de saúde tem por
objetivo garantir assistência médica,
hospitalar e odontológica, que poderá ou não
ser paga integralmente pela operadora.
Já a Operadora de Plano de Assistência
à Saúde se trata de uma figura de pessoa
jurídica, podendo ser de modalidade de
sociedade civil ou comercial, uma
cooperativa, ou entidade de autogestão,
responsável por operar o produto, o serviço
ou o contrato de Plano Privado de Assistência
à Saúde.
Qualquer modalidade de produto
ofertado pelas operadoras estará sujeita a
atender as normas e sofrer fiscalização por
parte da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS). Situações como oferta
de rede credenciada ou referenciada,
reembolso de despesas, mecanismos de
regulação, restrições contratuais, cobertura,
custeio e outras estão subordinadas à
vigilância da ANS.
Os planos de saúde poderão seguir dois
tipos de padrão de acomodação em
internação: enfermaria ou apartamento. O
padrão enfermaria de refere à acomodação
coletiva, enquanto o padrão apartamento se
trata de uma acomodação individual no
âmbito de internamentos.
Também poderão ser divididos por
área geográfica de abrangência, ou área de
atuação. O plano pode ter abrangência
nacional, ou seja, que atende em todo o
território nacional. Pode também se
estender para um grupo de estados (plano
grupo de estados), ou um único estado
(plano estadual). Existem ainda o plano
grupo de municípios, que atende alguns
municípios de um ou mais estados, e o plano
municipal, que atende um único município.
Qual a diferença entre plano de
saúde e seguro de saúde?
Ambos são fiscalizados pela ANS e
atuam na área da saúde, porém apresentam
algumas diferenças em sua essência.
O plano de saúde é uma prestação de
serviços que abrange uma rede de
atendimentos credenciada entre médicos,
laboratórios, hospitais, clínicas, entre
outros. O consumidor poderá, portanto, ser
atendido em qualquer local da rede de
atendimento, dentro das especialidades prédefinidas
em contrato. Em casos específicos
onde não há possibilidade de atendimento
em estabelecimentos credenciados, e em
situações previstas em contato, poderá
haver reembolso por parte da operadora.
O oposto acontece nos seguros de
saúde. Não existe uma rede credenciada,
sendo assim, o consumidor tem livre escolha
de onde será atendido. Após esse
atendimento, o consumidor será
reembolsado conforme uma tabela que
consta no contrato, dentro de um valor
limitado. Muitas vezes, o reembolso não é
integral, devido o valor cobrado pelo
prestador de serviços ser maior que o valor
definido contratualmente.
Pode-se notar, portanto, que se tratam
de tipos diferentes de contrato, onde caberá
ao consumidor buscar a informação, analisar
e definir qual escolha se enquadra melhor
em suas necessidades.
Quais são os tipos de plano de saúde?
Existem três modalidades de Plano
Privado de Assistência à Saúde, sendo eles:
Individual ou familiar, coletivo por adesão, e
coletivos empresariais.
Planos Individuais ou familiares: São
aqueles que oferecem cobertura para a livre
adesão de beneficiários de pessoas físicas,
com ou sem grupo familiar. Quem contratar
o plano individual/familiar terá carências a
cumprir, também é permitido que a

operadora impute cláusula de cobertura
parcial temporária ou oferecimento de
agravo, e sua cobertura será conforme o
contrato e o rol de procedimentos
determinado pela ANS. A cobrança é feita
diretamente ao beneficiário, e a rescisão
contratual por parte da operadora só poderá
ser feita em casos de fraude comprovada ou
falta de pagamento.
Planos coletivos por adesão: São
aqueles que têm sua população delimitada e
vinculada à pessoa jurídica de caráter
profissional, classista ou setorial. Tratam-se
de conselhos profissionais e entidades de
classe, sindicatos, centrais sindicais e suas
federações e confederações, associações
profissionais legalmente constituídas há pelo
menos um ano, cooperativas que agrupem
membros de categorias ou classes
profissionais, caixas de assistência e
fundações de direito privado, e entidades
representativas de estudantes de
estabelecimentos de ensino de 1º e 2º grau,
e de ensino superior.
A contratação desse tipo de plano deve
se ater à legitimidade, abordada pelo artigo
9º da Resolução Normativa Nº 195/2009. A
elegibilidade se dará após a avaliação do
estatuto social, que irá provar o vínculo
entre beneficiário e a pessoa jurídica
contratante. Os beneficiários também estão
sujeitos à cumprimento de carência, salvo
para aqueles que ingressarem no plano em
até 30 dias da celebração do contrato ou no
aniversário do mesmo.
A cobrança é realizada diretamente ao
beneficiário pela pessoa jurídica contratante
ou pela Administradora de Benefícios,
enquanto a rescisão do contrato só poderá
ser feita em situações previstas em contrato
e podendo ser feita apenas para o contrato
como um todo.
Planos coletivos empresariais: São
aqueles que oferecem cobertura para uma
população delimitada e vinculada à pessoa
jurídica por relação empregatícia ou
estatuária. Poderão também fazer parte dos
planos coletivos empresariais os sócios e
administradores da pessoa jurídica
contratante, demitidos ou aposentados que
tenham sido vinculados anteriormente à
contratante, agentes políticos,
trabalhadores temporários, estagiários e
menores aprendizes, além do grupo familiar
do titular.
Para aderir ao plano, o beneficiário
precisará ter vínculo com a pessoa jurídica,
seja por relação empregatícia ou estatuária.
Caso o contrato possua mais de 30 ou mais
beneficiários, ou o beneficiário ingresse no
contrato em até 30 dias da celebração do
vínculo com a empresa, não será necessário
cumprir períodos de carência. Nos demais
casos, esses prazos poderão ser imputados
pela operadora. A cobertura, assim como nas
demais modalidades de plano de saúde,
também deverá seguir o contrato e o rol de
procedimentos previsto pela ANS.
A cobrança é realizada diretamente ao
beneficiário pela pessoa jurídica contratante
ou pela Administradora de Benefícios,
enquanto a rescisão do contrato só poderá
ser feita em situações previstas em contrato
e podendo ser feita apenas para o contrato
como um todo.
Quais são os tipos de segmentação
assistencial e cobertura?
Ambulatorial: Só para consultas,
exames e terapias, sem limite de
quantidade. Em casos de
urgência/emergência, o atendimento é
limitado às primeiras 12 horas e em unidade
de pronto-atendimento. Demais
procedimentos que exijam internação
hospitalar no mesmo local não serão
cobertos pelo plano de saúde, sendo de
responsabilidade da operadora realizar o
transporte do beneficiário para um hospital
público caso o mesmo não possa arcar com
as despesas médicas.
Hospitalar sem obstetrícia: Só para
internação sem cobertura para parto,
incluindo os atendimentos e procedimentos
realizados durante a internação hospitalar.
Não dá direito a consultas, exames,
tratamentos e demais procedimentos
realizados sem internação hospitalar.
Hospitalar com obstetrícia: Só para
internação com cobertura para parto,
incluindo pré-natal, parto e pós-parto,
garantindo atendimento ao recém-nascido

por 30 dias, assim como sua inscrição como
dependente sem cumprimento de carências
desde que as mesmas tenham sido cumpridas
pelo titular do plano.
Ambulatorial + Hospitalar sem
obstetrícia: Para consultas, exames,
terapias e internação, sem cobertura para
parto.
Ambulatorial + Hospitalar com
obstetrícia: Para consultas, exames,
terapias, internações, com cobertura para
parto.
Exclusivamente odontológica: Só para
consultas e exames odontológicos realizados
em consultório.
Referência: Para consultas, exames,
terapias, internação, parto e cobertura total
após 24 horas da adesão ao plano em
acomodação enfermaria. O plano referência
deve ser obrigatoriamente oferecido pelas
operadoras de plano de saúde.
As operadoras poderão oferecer
combinações diferentes de plano, como, por
exemplo ambulatorial + hospitalar com
obstetrícia + odontológico, ou hospitalar sem
obstetrícia + odontológico, entre outros.
Saúde Suplementar no
Brasil
A saúde suplementar é um conjunto de
ações, atividades e serviços desenvolvidos
por operadoras de planos e seguros privados
de assistência à saúde. No Brasil, surgiu na
década de 1960, mas passou a conviver com
o sistema público, consolidado pelo Sistema
Único de Saúde, nascido a partir da
Constituição Federal de 1988.
Com a publicação da Constituição
Federal, a saúde passou a ser considerada
um direito fundamental e assegurado, ou
seja, um dever do Estado. A Constituição de
88 ainda determina que a saúde deve ser
garantida através de políticas sociais e
econômicas, e que estas deverão assegurar
que todos possuam acesso à saúde e à
prevenção de doenças. Com o SUS, a saúde
foi legitimada como um direto da cidadania,
assumindo status de bem público.
Além disso, a Constituição Federal
permitiu que a iniciativa privada tivesse a
possibilidade de prestar o serviço de saúde,
desde que atendendo os termos da lei em
relação à regulamentação, fiscalização e
controle das ações. Portanto, o Estado
poderá executar os serviços de saúde ora
mencionados através do serviço público de
saúde ou por meio da iniciativa privada,
contanto que exerça sobre ela fiscalização e
controle. Sob permissão constitucional, o
Estado transferiu para a iniciativa privada
uma parcela de sua responsabilidade estatal,
permitindo sua atuação na área da saúde,
ficando de responsabilidade do poder
público a fiscalização de sua atuação para
proteger os usuários que poderiam vir a ser
lesados.
Foi a partir de uma realidade de falta
de qualidade e condições de assistência por
parte da área saúde pública, que deixou
claro que não teria condições de suprir a
demanda da população, que se iniciou a
valorização do sistema privado, surgindo
como alternativa de acesso à saúde. Com o
crescimento da demanda surgiu também o
crescimento da oferta de diversas formas de
seguro de saúde, dos quais o Estado não
detinha qualquer forma de controle. A saúde
suplementar passou a assumir
responsabilidade por atender cerca de 50
milhões de brasileiros e tornou-se
indispensável para o Estado.
Diante desse cenário, surge então a Lei
9656, publicada em 1998, que regulamentou
o setor de planos de saúde, minimizando
falhas existentes e buscando o equilíbrio do
sistema.
O que é ANS?
A Agência Nacional de Saúde
Suplementar, conhecida por ANS, é a agência
responsável por realizar a regulação dos
planos de saúde no Brasil. A agência é

vinculada ao Ministério da Saúde e tem por
missão promover a defesa do interesse
público na assistência suplementar à saúde.
É seu papel regular as operadoras que atuam
na área da saúde, assim como normalizar as
relações da operadora com prestadores e
consumidores, e contribuir para o
desenvolvimento das ações de saúde no país.
Seu papel regulamentador tem por
base estabelecer um conjunto de medidas e
ações que envolvem a criação de normas, o
controle e a fiscalização desse segmento de
mercado.
A ANS foi extraída a partir de um setor
do Ministério da Saúde, e coube a ela
cumprir a Lei 9656, de 1998. A agência em si
foi criada pela Lei 9961, de 28 de janeiro de
2000, já com o objetivo de regular um setor
que estava atuando sem padrão de
funcionamento.
Entre seus papéis estão: fiscalização da
atuação das operadoras de planos de saúde
e seu cumprimento da lei; regulação do
relacionamento entre operadora de saúde e
prestador de serviços, como médicos,
laboratórios e hospitais; regulação do
relacionamento entre operadora de saúde e
consumidor; especificar aspectos da Lei de
Planos de Saúde; autorizar reajustes das
mensalidades dos planos individuais e
familiares; entre outras disposições descritas
em lei.
Todas as suas resoluções devem
respeitar a Lei dos Planos de Saúde, o Código
de Defesa do Consumidor e a Constituição
Federal, que se tratam de normativas
superiores.
A agência regula algumas situações
como, por exemplo, a obrigatoriedade de
entrega de alguns documentos para os
beneficiários como a cópia do contrato
assinado, uma relação com todo a rede
credenciada, o Guia de Leitura Contratual, e
o Manual de Orientação para Contratação de
Planos de Saúde.
Lei 9656/98
Publicada em 3 de junho de 1998, a Lei
9.656 é considerada um marco para a saúde
no Brasil. Ela foi a responsável por permitir
melhor flexibilidade e por trazer mais
garantias para o consumidor. Desde que foi
aprovada, vem ajudando as operadoras de
plano de saúde a exercer suas funções com
equilíbrio, e ofertar seus produtos e serviços
com qualidade.
A lei trouxe ainda maior conformidade
para os contratos de plano de saúde,
segmentando os serviços oferecidos e
estabelecendo regras mais rígidas quanto à
reajuste de preços e faixas etárias. Com a
lei, a ANS passou a conseguir fiscalizar os
planos do país A aprovação da lei trouxe
diversas vantagens para os consumidores,
porém passou a exigir que as operadoras
estivessem em conforme com os pontos
abordados pela lei.
Os principais tópicos abordados pela lei
são os seguintes:
Reembolso de contratos: A Lei
9.656/98 passou a definir uma política de
reembolso mais clara. Assim, é permitido
que o reembolso seja solicitado em casos de
emergência ou urgência, ou em casos onde o
consumidor comprove que não pode utilizar
os serviços ofertados. Os valores também
ficaram definidos que deverão ser iguais ao
preço que está na tabela. O reembolso
ocorre quando o atendimento é realizado
fora da rede de prestadores da operadora.
Política de reajuste: Existem
atualmente dois tipos de reajuste permitidos
pela legislação: o reajuste por variação de
custos e reposição de perdas inflacionárias,
e o reajuste por mudança de faixa etária.
O reajuste por mudança de faixa etária
passou a regulamentado que é possível
aumentar os preços de acordo com a faixa
etária, definidas agora em 10 faixas, que
deverão possuir diferença de valor entre a
menor faixa e a maior de menos de seis
vezes. A variação acumulada entre a sétima
e a décima faixas não poderá ser superior à
variação acumulada entre a primeira e a

sétima faixas, assim como as variações pode
mudança de faixa etária não poderão possuir
percentuais negativos. Dessa forma, foi
possível evitar o pagamento de taxas
abusivas dependendo da idade.
Já o reajuste anual seguirá regras
diferentes de acordo com o tipo de plano.
Para os planos individuais e familiares o
reajuste se dará somente com a autorização
da ANS. Para isso, todo ano a operadora
deverá encaminhar à agência uma
solicitação de autorização de percentual,
seguindo a todos os requisitos da RNº
171/2008. Será preciso aguardar a emissão
de um ofício autorizativo ou a negativa para
reajuste.
A operadora não poderá impor um
reajuste maior do que o que for definido pela
ANS como teto máximo, válido para todo o
mercado. Esse índice de reajuste máximo
será publicado no Diário Oficial da União e
no site da agência.
Os reajustes serão aplicados a partir do
mês de aniversário do contrato, podendo ser
cobrado retroativo caso haja diferença entre
o período de divulgação do percentual e a
data de aplicação de reajuste anual. Se a
diferença for maior que dois meses, não será
permitida a cobrança retroativa. É
obrigatório também que a operadora
informe de forma clara e precisa o
percentual autorizado de reajuste no boleto
de pagamento enviado aos beneficiários,
contendo ainda o número do ofício da ANS
que autorizou o reajuste, nome, código e
número de registro do plano, e ainda o mês
previsto para o próximo reajuste.
Já o reajuste anual para os planos
coletivos terá sua aplicação realizada de
outra forma. Para os planos coletivos, não é
necessário aguardar um índice máximo a ser
autorizado e divulgado pela ANS, visto que
possuem uma abertura maior para livre
negociação entre as partes. O percentual
que for definido na negociação deve ser
informado à ANS pela internet, seguindo os
padrões definidos na Instrução Normativa nº
13/2006.
A cada 12 meses, deverá haver ao
menos um comunicado de reajuste, revisão
ou manutenção da contraprestação
pecuniária. Portanto, mesmo que não haja
reajuste durante o período, a operadora
deverá comunicar a decisão para a ANS da
mesma forma.
Assim como nos planos individuais e
familiares, a operadora também possui a
obrigatoriedade de comunicar previamente
sobre a variação da mensalidade, além de
manter sob guarda os documentos que
comprovem a alteração ou manutenção da
contraprestação pecuniária por, no mínimo,
5 anos.
Para os contratos coletivos agrupados,
ou seja, para um grupo determinado de
contratos coletivos que possuam menos de
30 vidas, o percentual de reajuste deverá ser
aplicado para todo o agrupamento,
independentemente do plano contratado. A
exceção se dá para os subagrupamentos,
previstos no artigo 5º da RN nº 309/12.
Prazos de carência: Com a aprovação
da lei, foi definido que os prazos de carência
obrigatórios a serem cumpridos poderão ser
de, no máximo, 24 horas para casos de
urgência e emergência, 180 dias para
consultas, exames, internações e cirurgias,
300 dias para partos a termo, e 24 meses
para doenças preexistentes.
Para os planos coletivos empresariais,
não é permitida a imputação de carências
quando o número de participantes no
contrato for igual ou superior a 30
beneficiários. Para os planos coletivos por
adesão, não é permitida a obrigatoriedade
de cumprimento de carências quando o
beneficiário estiver ingressando no plano em
até 30 dias da celebração do contrato
coletivo, independente do número de
beneficiários já inscritos no contrato.
Também será permitida a adesão de novos
beneficiários sem cumprir prazos de carência
no período de aniversário do contrato.
Lesões preexistentes: Ficou definido
com a publicação da lei que o indivíduo que
quiser aderir ao plano de saúde deverá
declarar antecipadamente a existência de
alguma lesão ou doença preexistente. A
operadora, por sua vez, não poderá negar
atendimento, porém tem a permissão de
definir a adoção de período de carência (de
no máximo 24 meses) ou aplicar um valor de

agravo. Agravo é um acréscimo no valor pago
ao plano de saúde para que o beneficiário
tenha direito integral à cobertura contratada
para as doenças ou lesões preexistentes após
os prazos de carências contratuais.
A omissão de declaração de doença ou
lesão preexiste da qual o consumidor tenha
ciência saiba ser portador no momento da
contratação do plano pode acarretar na
suspensão ou cancelamento do contrato. Ao
mesmo tempo, a operadora não poderá
impedir a contratação do plano, mesmo
quando o beneficiário informar a existência
de uma doença ou lesão.
Vigência e renovação: A lei 9.656
garante que os planos de saúde sejam
renovados automaticamente, no prazo
mínimo de 1 ano, não permitindo que sejam
cobradas taxas de renovação para contratos
individuais/familiares.
Rescisão: Para os planos
individuais/familiares, o cancelamento
unilateral por parte da operadora só pode ser
feito em cause de fraude comprovada e/ou
falta de pagamento por mais de 60 dias
consecutivos. Para os contratos coletivos, há
ainda a possibilidade de rescisão imotivada
após a vigência do período de 12 meses
desde que haja prévia notificação da outra
parte com antecedência de no mínimo 60
dias. Nenhum beneficiário poderá ser
excluso por questão de idade ou condição de
saúde
Coparticipação: É a participação na
despesa assistencial a ser paga pelo
beneficiário à operadora de plano de saúde,
não podendo ser caracterizada como
pagamento integral do procedimento. Ela
pode ser de, no máximo, 50% sobre o valor
do procedimento. Em casos de internação,
não é possível estabelecer coparticipação.
Guia prático ANS
O guia prático da ANS foi elaborado
com a intenção de ajudar o consumidor que
deseja ter um plano de saúde a entender as
regras de contratação e de utilização. O guia
foi lançado inicialmente em 2012 pela ANS,
contendo informações para esclarecer
dúvidas, após uma série de ações do Dia do
Consumidor.
O guia descreve o papel da ANS e
apresenta um passo a passo com orientações
para contratação de um plano, assim como
recomendações ao consumidor e dados sobre
a cobertura mínima obrigatória de acordo
com o tipo de plano e acomodação, reajustes
de preço, e portabilidade de carências.
O guia prático descreve os passos que
o consumidor deverá tomar para contratar
um plano de saúde, sendo eles:
1. Identificar o tipo de plano
(individual/familiar, coletivo empresarial
ou coletivo por adesão);
2. Identificar as necessidades de quem
vai usar os serviços (número de pessoas,
condições de saúde, idade,
disponibilidade financeira, etc);
3. Escolher a segmentação do plano que
melhor irá atender as necessidades do
consumidor (ambulatorial, hospitalar,
odontológico, e as combinações entre
eles);
4. Escolher o tipo de acomodação,
podendo ser individual ou coletiva;
5. Escolher a abrangência ou local de
atendimento;
6. Identificar a rede credenciada do
plano;
7. Juntando com as informações acima,
a faixa etária também irá determinar o
preço do plano;
8. Saber que o plano de saúde por ou
não ter coparticipação, ou seja,
acrescentar um valor a ser pago por cada
atendimento;
9. Os planos poderão ser consultados em
www.ans.gov.br;
10. Antes de fechar o plano, o
consumidor pode verificar se a operadora
possui registro na ANS.
Além das informações já descritas
acima, o guia traz também os canais de
relacionamento da Agência Nacional de
Saúde Suplementar com os consumidores,
sendo eles o meio telefônico ou eletrônico,
e atendimento presencial nos núcleos da
ANS. Sua última atualização foi em 2013.

REFERÊNCIAS
Guia ANS – 2013
Manual de Regulamentação
Lei 9.656/1998
Cartilha de plano de saúde – Atualizada
Guia prático - Planos de saúde -
ans.gov.br
planalto.gov.br
bvsms.saude.gov.br
jus.com.br
limc.jusbrasil.com.br
idec.org.br
marianaccirillo.jusbrasil.com.br
portaldaindustria.com.br
clinicanasnuvens.com.br