Versão 20210506

Manual de 

Ecografia Clínica Pulmonar 

Manual de apoio ao 

curso básico de ecografia pulmonar 

1ª edição - 2021

Índice 

Prefácio 3 

A ecografia clínica e o pulmão 4 

Princípios gerais 8 

Sinais semiológicos 15 

Síndromes intersticiais 23 

Consolidações 28 

Pneumotórax 35 

Derrame Pleural 41 

Dor pleurítica 47 

Via aérea 52 

Manual de ecografia clínica pulmonar - 1ª edição 2021 2

Prefácio 

(António Carneiro) 

É-me particularmente gratificante prefaciar este Manual dos Curso de Ecografia Pulmonar da Reanima. 

A Reanima é uma Associação sem fins lucrativos, dedicada à formação pós-graduada de Médicos e 

Enfermeiros desde 1997. As primeiras iniciativas da Reanima para incorporar a formação em ecografia 

clínica no seu portfólio remontam a 2005, mas os apoios previstos falharam e o projeto só se 

concretizou em 2015, quando José Pazelli (formador Winfocus Brasileiro) e o Miguel Montorfano 

(Argentino, à data Presidente da Winfocus Mundial) se envolveram pessoalmente neste projeto. 

A Reanima, assume a ecografia clínica como a 5ª dimensão do exame objetivo (observação, palpação, 

percussão, auscultação e agora ultrassons). A observação complementada pelas mãos que palpam e 

percutem são a base do exame objetivo desde Hipócrates. Há dois séculos atrás passou a ser possível 

auscultar e agora somos presenteados com a possibilidade de perscrutar para além da epiderme com 

recurso aos ultrassons e doppler. A semiologia ecográfica colhe-se ao lado do doente em função dos 

achados e das questões clínicas equacionadas nesse momento para essa situação. As quatro 

primeiras dimensões são preferencialmente sistematizadas por segmentos / sistemas e orientadas 

pela anamnese. A ecografia clínica mantém esses atributos, mas refina duas dimensões: 1º) Responde 

a questões concretas surgidas na avaliação semiológica – é preciso formular a questão: há líquido 

livre? o coração contrai normalmente? as veias colapsam com os movimentos respiratórios? as veias 

colapsam com a pressão? há linhas B no pulmão; 2º) É intermediada por aparelhos cujo manejo e 

utilização exigem treino, têm a sua curva de aprendizagem e evoluem em acelerado processo de 

miniaturização (bolso). O clínico treinado pode responder de imediato à questão que formulou e 

monitorizar a evolução nos casos em que tal se justifique. 

Neste contexto a Reanima estabeleceu um protocolo com a Winfocus Internacional, fundando a 

Winfocus Portugal (presidida pelo Nuno Cortesão) e posteriormente estabeleceu uma parceria para 

constituir a Winfocus Ibérica com envolvimento de Ramón Nogué e Tomas Villén. 

A estratégia da Reanima foi a mesma de todos os seus cursos com certificação internacional. 

Iniciamos o processo com cursos dirigidos e ministrados por formadores certificados. Treinamos e 

certificamos os nossos próprios formadores e passamos a fazer formação de formadores com 

certificação Winfocus. O Rui Barros, o Nuno Cortesão e o João Neves dinamizaram o processo, 

inicialmente com a colaboração dos imagiologistas Daniel Fonseca, Manuela Certo e Paulo Fonseca, 

e hoje a reanima tem 16 instrutores dispersos pelo País. 

O Manual de Ecografia Pulmonar, reflete a metodologia pedagógica da Reanima, a incorporação de 

formação à distância, a formação prática presencial e descentralizada, a oportunidade de tutoria para 

formandos que pretendam ver as suas competências certificadas e a ainda a criação de condições de 

certificação da competência pelo Winfocus. 


A ecografia clínica e o pulmão 

(Rui Barros) 

A ecografia clínica, exame efectuado no local de prestação de cuidados, realizado e interpretado pelo 

clínico e em tempo real, é a quinta dimensão do exame físico. Preferimos chamar-lhe ecografia clínica 

a usar o acrónimo internacional POCUS (“point-of-care ultrasonography”) porque nos parece ser este 

o termo que melhor resume as características e alcance de um exame efectuado pelo médico 

responsável pelo doente e orientado pela clinica. 

Hoje, o exame físico clássico integrando os dados da inspeção, palpação, percussão e auscultação, 

pode ser complementado com uma ferramenta poderosa capaz de aumentar a precisão de diagnóstico 

e de lhe acrescentar novos dados. Com a inclusão da ecografia como complemento da exploração 

física convencional, podemos não só ver por fora, ouvir e sentir, mas também ver por dentro e ver o 

que ouvimos. A ecografia clínica não vem substituir nenhum dos componentes do exame físico, mas 

complementá-los com mais informação, acrescentando sensibilidade e especificidade aos dados 

previamente recolhidos. 

À medida que os aparelhos se foram tornando mais portáteis, simples e baratos a ecografia pôde ser 

generalizada a qualquer médico e aplicada virtualmente em qualquer ambiente de prestação de 

cuidados, desde a consulta externa, à urgência, enfermaria ou cuidados intensivos. O ponto comum 

é ser realizada e interpretada pelo clínico, no momento da avaliação, ou seja em tempo real, e com o 

objectivo primário de esclarecer dúvidas que surjam durante essa avaliação. 

É um exame dirigido pela clínica e normalmente pretende responder a questões simples que exijam 

respostas dicotómicas como, por exemplo: tem ou não tem derrame, a estrutura observada é grande 

ou pequena, está ou não está dilatada, etc. Não dispensa nem substitui os exames convencionais de 

ecografia, que são diferidos para um tempo diferente e compreendem uma avaliação anatómica, 

funcional e mais detalhada dos órgãos avaliados. 

A confirmação de um problema ou de uma suspeita levantada na exploração convencional, durante a 

avaliação, em tempo real, permite a tomada de decisões imediatas que podem passar por atitudes 

terapêuticas urgentes, levar a uma orientação diferente na estratégia de diagnóstico e de requisição 

de exames complementares ou até na redefinição de níveis de monitorização adequados à situação 

encontrada. 

Sendo um exame não invasivo e com a possibilidade de ser repetido ao longo do tempo, permite uma 

monitorização dinâmica da evolução e da resposta às intervenções terapêuticas efectuadas. 

Este aspecto é particularmente útil no doente crítico em que as alterações anatomofuncionais em 

resposta ao tratamento são rápidas e a própria resposta condiciona a atitude seguinte, mas também 

o é no doente mais estável, onde a monitorização da resposta ao tratamento pode ser avaliada de 

forma mais frequente e mais precoce com o apoio da ecografia. A ecografia clínica é também útil no 

apoio às técnicas invasivas, tornando-as mais seguras e eficazes, mas a sua utilidade estende-se para 

lá do momento do procedimento. Ela permite não só confirmar o sucesso da intervenção, mas também 

verificar a presença de complicações e, se presentes, a sua monitorização. 

Não menos importante, a ecografia clínica potencia a aproximação do médico ao doente. Ao contrário 

de muitas outras evoluções tecnológicas aplicadas à saúde, em que o médico se encerra na própria 

execução do exame ou procedimento e utiliza-o com frequência como barreira na relação médicodoente, 

a ecografia obriga o clínico, muitas vezes pressionado pelo tempo e sem disponibilidade para 


se ocupar dos pequenos detalhes do exame físico e da anamnese, a regressar ao seu doente, 

aplicando o tempo necessário à realização do exame a rever pequenos detalhes da história clínica, a 

revisitar alguns dados esquecidos ou que escaparam à inspeção ou palpação, ou apenas a conversar, 

reforçando a relação e a confiança. 

Quando aplicada ao pulmão, a ecografia clínica é uma técnica fácil de aprender com uma curva de 

aprendizagem rápida. Baseia-se na identificação e interpretação de sinais simples, que são na sua 

maioria artefactos resultantes da relação entre o conteúdo de ar e de líquido dentro do pulmão. 

Noutros casos são imagens reais, fáceis de adquirir e de interpretar. É uma técnica simples que usa 

aparelhos simples, sondas simples e processamentos de imagem pouco complexos, idealmente sem 

filtros para magnificar os artefactos. Após um curto período de treino certificado, pode ser efectuada 

de forma segura e com um elevado grau de concordância entre peritos e não peritos. Durante o treino, 

o operador deve ter sempre presente o contexto clínico, as perguntas que pretende ver respondidas 

com a ecografia e uma boa execução técnica, por forma a obter as melhores imagens possíveis. Por 

seu lado, a aquisição da imagem depende sempre das características ecográficas do doente e das 

características do equipamento a ser utilizado, 

Como ferramenta de diagnóstico na patologia pulmonar tem a vantagem de ser um exame barato, 

facilmente disponível, de execução rápida e livre de radiações, que pode ser utilizado em 

complemento ou em substituição dos exames radiológicos convencionais (radiografia e TC). É útil no 

diagnóstico de patologias frequentes como, por exemplo, o pneumotórax, derrames pleurais livres e 

loculados, pneumonias, atelectasias, fibrose pulmonar, insuficiência cardíaca e embolia pulmonar, 

possuindo para muitas destas patologias, alta sensibilidade e especificidade. Permite avaliar e 

monitorizar o grau de congestão pulmonar, útil no tratamento da insuficiência cardíaca, na 

hemodiálise ou na avaliação hemodinâmica do doente critico. Permite complementar técnicas 

invasivas com visualização direta de estruturas como por exemplo na toracocentese, colocação de 

cateter venoso central ou entubação traqueal, diminuindo o risco de complicações e facilitando o seu 

diagnóstico precoce quando acontecem, como, por exemplo, a presença de hemotórax após 

colocação de cateter central ou de pneumotórax após toracocentese. Como complemento à entubação 

traqueal permite o diagnóstico imediato de entubação esofágica e estimar a adequação da 

profundidade da entubação, identificando precocemente a presença de entubação selectiva. Em 2012 

a primeira conferência de consenso internacional levou à publicação de recomendações para o uso 

de ecografia clínica pulmonar. 

É importante reconhecermos as suas limitações. Um tempo de treino adequado e certificado que 

permita a aquisição da técnica e da competência na interpretação dos dados é fundamental. Alguns 

aspectos na execução do exame não estão padronizados nem são ainda consensuais como, por 

exemplo, a definição das zonas torácicas a avaliar, a metodologia do exame, o tipo de sonda a usar e 

o processamento da imagem. Sendo uma técnica com alta sensibilidade para algumas patologias mais 

frequentes, pode levar à identificação de achados com significado clínico incerto e consequente 

sobrediagnóstico e sobretratamento. Por outro lado, a falta de experiência na interpretação de um 

exame aparentemente simples, pode levar à uma noção falsa de domínio da técnica e de segurança, 

e condicionar erros de diagnóstico e subdiagnósticos, sobretudo quando o clínico executa o exame 

com baixo nível de treino e sem tutoria. 

O exame pulmonar, à semelhança do que acontece em todo o âmbito da ecografia clínica, é integrador, 

sempre dirigido pela clínica. A sua análise é condicionada pelos restantes dados recolhidos na 

avaliação, incluindo se possível, a avaliação ecográfica de outros órgãos. Esta avaliação 


multiorgânica inclui para a maioria das patologias pulmonares a integração de dados do coração e do 

sistema vascular periférico. 

Questões relacionadas com o controlo da infecção hospitalar, nomeadamente a limpeza e desinfecção 

dos aparelhos devem ser equacionadas quando se pretende a generalização de exames realizados 

por aparelhos partilhados por diferentes doentes e profissionais de saúde, muitas vezes em cenários 

com alto risco de aquisição e transmissão vírus e de bactérias multirresistentes. 

Atualmente, o uso generalizado da ecografia clínica por médicos de diferentes especialidades, após 

formação e treino adequados, desmistificou a noção de que a ecografia é uma técnica restrita a 

peritos. Cardiologistas, ginecologistas, obstetras, urologistas e mais recentemente emergencistas, 

intensivistas, cirurgiões, anestesistas e internistas modificaram o papel da ecografia, ampliando as 

suas aplicações ao doente crítico e não crítico, médico ou cirúrgico, independentemente da patologia. 

Esta generalização estende-se à formação pré e pós graduada. A visualização direta de um órgão ou 

estrutura permite complementar o ensino da anatomia e da fisiologia transformando a ecografia numa 

poderosa ferramenta de ensino nas disciplinas basilares da formação médica. Aplicada ao sistema 

respiratório, permite uma melhor compreensão da ventilação, da função diafragmática, da 

fisiopatologia dos síndromes intersticiais, das consolidações e atelectasias. Permite ainda 

compreender melhor as relações anatómicas e funcionais do pulmão com os órgãos intra-abdominais, 

diafragma e sistema cardiovascular. Como complemento do exame físico convencional é uma 

ferramenta de diagnóstico que pode alterar a forma como as gerações futuras vão aprender e exercer 

a medicina. Com este enorme potencial parece inevitável que as próximas gerações passem a usar a 

ecografia como a quinta dimensão do exame físico. 


Bibliografia 

Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med 2011; 364:749-57. 

Mouratev G, Howe D, Hoppmann, et al. Teaching medical students ultrasound to measure liver size: 

comparison with experienced clinicians using physical examination alone. Teach Learn Med 2013; 

25:84-8 

Mayo PH, Copetti R, Feller-Kopman D, Mathis G, Maury E, Mongodi S, Mojoli F, Volpicelli G, Zanobetti 

M. Thoracic ultrasonography: a narrative review. Intensive Care Med 2019 

Volpicelli G. Lung sonography. Ultrasound Med 2013; 32:165–171 

Solomon SD, Saldana F. Point-of-care ultrasound in medical education - stop listening and look. N Eng 

J Med 2014;270: 1083-85 

Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations for pointof-care 

lung ultrasound. Intensive Care Med 2012; 38: 577–591 

Índice 


Princípios gerais 

(Luís Magalhães) 

Geração da imagem 

A ecografia é a representação gráfica dos sinais obtidos pela emissão e recepção de ultrassons 

através da superfície que queremos observar. Estes ultrassons são produzidos por um cristal 

piezoelétrico que se encontra no topo da sonda e são propagados ao longo do meio. Ao interagirem 

com as diversas estruturas, as ondas são refletidas de novo para a sonda, sendo posteriormente 

processadas de forma a gerarem a imagem que vemos no monitor. 

Esta imagem depende de dois fatores: características do feixe de ultrassons que utilizamos e 

características do meio que os ultrassons atravessam. 

a) Características do feixe de ultrassons: 

A sonda é a responsável pela emissão e recepção dos ultrassons. Estes ultrassons podem ter 

diferentes frequências, comprimentos de onda e amplitudes. A frequência é definida pelo número de 

ciclos da onda num segundo e medida em Hertz (Hz). Quanto maior a frequência, menor o 

comprimento de onda e maior a resolução, permitindo ver com mais “detalhe” as estruturas mais 

superficiais. Por outro lado, quanto menor a frequência, maior o comprimento de onda e maior a 

penetração nos tecidos, uma vez que perdem menos energia ao longo do percurso, permitindo ver em 

maior profundidade, mas com menor resolução. A amplitude é a altura máxima da onda, que traduz a 

intensidade do eco. Quanto maior a amplitude, mais brilhante ou branca aparece a imagem (figura 

2.1). 

Figura 2.1 - Características da onda: As ondas têm a mesma amplitude (medida em decibéis), mas frequências diferentes. A 

onda de cima tem uma frequência menor e comprimento de onda maior que a onda de baixo. A frequência mais alta permite 

distinguir os dois pontos brancos mais superficiais (maior resolução) mas penetra uma menor distância no tecido (menor 

profundidade) impedindo de ver o ponto preto. 

Além de possuírem frequências diferentes, as sondas diferem também na sua forma, principalmente 

na secção que entra em contacto com o doente, estando adaptadas à função que desempenham. As 

três sondas mais usadas estão representadas na figura 2.2: 

• Sonda linear (6-13MHz): superfície plana, alta frequência, adequada para vasos superficiais, 

via aérea superior, pleura e tecidos moles. 

• Sonda convexa (2-5MHz): também conhecida por sonda abdominal, superfície curvilínea, baixa 

frequência, adequada para abdómen e pulmão. 

• Sonda sectorial (1-5MHz): também conhecida por sonda cardíaca, superfície plana e 

quadrangular, baixa frequência, adequada para o coração. 


Todas as sondas possuem um marcador que se relaciona com uma marca no ecrã, facilitando a 

orientação. 

Figura 2.2 - Exemplos das 3 sondas mais utilizadas na ecografia clínica e, para cada uma, um exemplo da imagem obtida. 

b) Características do meio ecografado: 

Os ultrassons são refletidos de forma diferente consoante o meio (sólido, líquido ou gasoso) pelo qual 

se propagam, sendo a imagem gerada através das diferenças acústicas entre os tecidos justapostos. 

A impedância acústica é a resistência de um meio à propagação do feixe de ultrassons. Quanto mais 

denso é um objeto, maior a impedância acústica, originando uma maior reflecção de sons de volta 

para a sonda. Por exemplo, o osso é denso e, por esse motivo, reflete a maioria dos ultrassons que 

lhe chegam. Como a intensidade de retorno dos feixes de ultrassons (designada por brilho) é elevada, 

ele é processado na imagem como uma estrutura hiperecogénica (imagem “branca”), associado a 

uma região anecoica (“preta”) posterior, impossibilitando a aquisição de imagens abaixo do osso 

porque todos os ultrassons foram refletidos. 

Os meios líquidos têm baixa impedância, fazendo que poucos ecos sejam refletidos, o que se traduz 

por imagens hipoecoicas (“cinzento escuro”) no monitor. Estruturas mais heterogéneas, como o 

tecido muscular ou visceral, tendem a refletir mais ultrassons tendo, por isso, ecogenicidade 

intermédia entre o osso e o líquido. Exemplos de alguns meios podem ser vistos na figura 2.3. 


Figura 2.3 - A: imagem da parede torácica. As costelas (*) são identificáveis pela hiperecogenecidade superficial e cone de 

sombra profundo. Destaque também para a transição entre o tecido muscular e o pulmão, identificada pela linha hiperecoica 

designada de linha pleural (cabeça da seta); B: Tecido muscular e visceral (tiroide, “T”) hiperecoicos, em oposição ao vasos do 

pescoço (carótida, “C”, e jugular, “J”) que aparecem hipoecoicos. 

A geração da imagem é condicionada não só pela impedância acústica de uma determinada estrutura, 

mas também pelas diferentes interfaces acústicas (separações de estruturas com diferentes 

impedâncias acústicas). 

Quando o feixe de ultrassons passa por uma interface acústica ele pode sofrer um dos seguintes 

fenómenos que modificam a sua direção: reflexão, refração, difusão e absorção (figura 2.4). 

• Reflexão: parte das ondas são redirecionadas de volta para a fonte. A quantidade de energia 

refletida é diretamente proporcional à diferença de impedância entre as estruturas. Quando a 

diferença é muito grande, quase toda a energia é reflectida, originando uma interface 

hiperecoica (por exemplo entre os tecidos moles e o ar do pulmão, originando a linha pleural 

hiperecoica) 

• Refração: parte das as ondas são redirecionadas em pequenos ângulos quando atravessam 

fronteiras entre meios com diferentes impedâncias (por exemplo entre meios líquidos e 

sólidos). 

• Difusão: Dispersão dos ultrassons de forma aleatória em todas as direções quando encontram 

estruturas pequenas ou irregulares. Quando este fenómeno acontece de forma significativa, 

como no caso dos meios gasosos, deixamos de conseguir visualizar uma imagem real e 

passamos a ver artefactos. 

• Absorção: uma pequena parte da energia é absorvida pelo próprio meio, sendo transformada 

em energia térmica. 

Em determinadas circunstâncias, são representadas no monitor imagens que não correspondem à 

realidade “anatómica”. Chamamos a estes achados artefactos. A maioria dos artefactos afeta a 

qualidade de imagem, mas alguns podem conter informação importante, pelo que o seu 

reconhecimento é fundamental. 

A sombra acústica posterior é provocada quando uma estrutura com alta impedância acústica (ex. 

cálcio) impede a passagem dos ultrassons, criando uma imagem hiperecoica seguida por um cone 

anecoico posterior. Em sentido inverso, quando os ultrassons passam num meio que os transmite de 


forma muito eficaz (fluídos), pode dar-se o reforço acústico posterior visível, por exemplo, quando 

observamos a bexiga repleta (figura 2.5). 

Imagens em espelho ocorrem quando os ultrassons encontram uma estrutura muito refletora que gera 

uma imagem profunda que é simétrica à imagem mais superficial (por exemplo, o fígado refletido no 

diafragma, figura 2.6). 

Figura 2.4 - A: reflexão dos ultrassons na linha pleural (seta amarela); B: refração dos ultrassons no diafragma (seta amarela); 

C: difusão dos ultrassons no parênquima pulmonar (setas amarelas). 

Figura 2.5 - Reforço acústico posterior (seta) 

Figura 2.6 - Imagem em espelho: os ultrassons atravessam 

o fígado e são reflectidos no diafragma, criando uma 

imagem em espelho do fígado abaixo do diafragma. 

Em especial na ecografia pulmonar, o artefacto mais importante a ter em conta é a reverberação. Esta 

acontece quando os sons são refletidos entre duas estruturas muito refletoras no plano exato da 

sonda, levando à formação de linhas paralelas ao longo do ecrã a uma distância fixa, designadas de 

linhas A. Estas podem ser visualizadas, por exemplo, no pulmão normal, em que os ultrassons são 

reflectidos entre a pleura e a sonda, originando as linhas A, que se repetem a espaços equidistantes, 

correspondendo esses espaços, à distância entre a sonda e a linha pleural. Um segundo exemplo de 

reverberação também visível no pulmão são as linhas B, um artefacto em cauda de cometa 

representado por linhas verticais hiperecoicas e possivelmente originadas pelos ultrassons presos 

na interface entre o ar e componente intersticial do parênquima pulmonar (figura 2.7). 


Figura 2.7 - Artefactos de reverberação. A: Linha pleural (seta) e linhas A (pontas da seta) resultantes da reverberação na 

interface tecidos moles / ar. De notar que têm a mesma distância entre elas que a distância entre a sonda e a linha pleural; B: 

Linhas B (#) que se originam na linha pleural e se prolongam distalmente até ao final da imagem sem se extinguirem. 

Modos da ecografia 

Há 5 tipos de modos principais de representação dos ultrassons obtidos: 

• Modo B 

• Modo M 

• Doppler colorido 

• Doppler de amplitude 

• Doppler espectral 

O modo B, bidimensional ou 2D, é o modo que estamos mais familiarizados e consiste numa projeção 

a duas dimensões em tempo real da área observada. O modo M, ou “motion”, é utilizado para 

representar graficamente a variação das estruturas num determinado plano ao longo do tempo (figura 

2.8). O efeito doppler é observado quando um objeto está em movimento em relação ao observador, 

permitindo representar o seu movimento no ecrã. No Doppler colorido, o ecógrafo atribui uma cor 

consoante a estrutura se está a mover na direção da sonda ou a afastar da sonda (habitualmente 

vermelho e azul, respectivamente, devendo-se confirmar a correspondência das cores na escala) 

(figura 2.9). 


Figura 2.8 - Modo M sob a linha pleura e parênquima 

pulmonar. Em cima, uma imagem em Modo B com uma linha 

vertical a demarcar o plano que está a ser registado e, em 

baixo, o gráfico da variação das estruturas ao longo do tempo 

naquele plano. 

Figura 2.9 - Doppler de cores sobre a artéria carótida. A cor 

vermelha representa o sangue a mover-se em direção à 

sonda. 

Ajustes da imagem 

Para melhorar a qualidade da imagem obtida, existem alguns parâmetros que podem ser otimizados 

nos diversos aparelhos. 

A profundidade determina até quantos centímetros são visualizados no monitor (figura 2.10). A 

profundidade ideal varia consoante o que estamos a observar, mas como regra, a estrutura que 

queremos identificar deve ficar no meio da imagem. Devemos incluir outras estruturas que possam 

ser do interesse (por exemplo, incluir na imagem a artéria carótida quando queremos abordar a veia 

jugular). A profundidade é habitualmente representada em centímetros desde a superfície da sonda e 

pode ser verificada na régua presente no bordo lateral do monitor. 

Figura 2.10 - Vasos do pescoço em diferentes profundidades. A imagem da esquerda encontra-se demasiado superficial 

(perdemos a noção das estruturas envolventes), enquanto a imagem do meio está demasiado profunda (as estruturas que 

queremos analisar ocupam uma porção muito pequena do ecrã). A imagem da direita mostra uma profundidade adequada para 

os vasos do pescoço. 

Outra variável que podemos alterar é o ganho. Este parâmetro ajusta o brilho sem alterar a resolução 

da imagem (figura 2.11). Alguns aparelhos permitem manipulações mais finas no ganho, dividindo o 

monitor em duas ou mais secções e permitindo ajustes de forma sectorial, ou seja, apenas num dos 

sectores da imagem. 


Figura 2.11 - Fígado em diferentes ganhos. A imagem da esquerda tem ganho aumentado e a da direita ganho diminuído. 

As sondas mais modernas são extremamente complexas e incluem mecanismos para melhorar a 

qualidade das imagens e diminuir os artefactos. Estes filtros vêm habitualmente ativos por definição 

e são úteis em diversos cenários, mas podem ser um obstáculo à nossa observação, principalmente 

na ecografia do pulmão que depende da geração e análise de artefactos. Assim, é importante aprender 

a desligar estes filtros no nosso aparelho para melhorar a qualidade de imagem em função do nossos 

objectivos. São exemplos o Multibeam (MB) e o Tissue Harmonic Imaging (THI). 

Conclusão 

A sonda emite um feixe de ultrassons que interatua com as estruturas a observar, recebe-o de volta 

(reflexão) e processa a imagem. As propriedades físicas dos feixes de ultrassons (frequência, 

comprimento de onda e amplitude), dos tecidos (impedância acústica) e a interface entre diferentes 

tecidos (interfaces acústicas) determinam modificações no feixe de ultrassons que condicionam os 

ecos recuperados e processados na imagem final. 

Os artefactos surgem porque a velocidade do feixe de ultrassons não é constante e a reflexão não é 

linear. Na ecografia pulmonar a análise e a interpretação dos artefactos é muito importante, 

principalmente os artefactos de reverberação, responsáveis pela formação das linhas A e B. 

Índice 


Sinais semiológicos 

(Luís Magalhães) 

Limitações da ecografia pulmonar 

Classicamente o tórax era considerado como uma região onde a ecografia tinha poucas 

potencialidades. As estruturas ósseas da parede torácica, ao absorverem e refletirem o feixe de 

utrassons, impedem a visualização das estruturas subjacentes. O ar, presente nos pulmões, dissipa 

os ultrassons impedindo a formação de uma imagem real e o gradiente de impedância formado ao 

nível da linha pleural, entre os componentes do espaço intercostal e o ar dentro do pulmão, condiciona 

uma reflexão da totalidade do feixe de ultassons a esse nível. Estes fenómenos impossibilitam a 

formação de uma imagem com correspondência anatómica ao parênquima pulmonar e foram 

considerados, durante muitos anos, limitações impeditivas da utilização da ecografia para o 

diagnóstico de patologia pulmonar. No entanto estas limitações podem ser ultrapassadas: 

A caixa torácica: O pulmão é um órgão intratorácico protegido pela caixa torácica e, por este motivo, 

parte do pulmão não está diretamente acessível à ecografia. Esta limitação pode ser parcialmente 

ultrapassada através do posicionamento da sonda, colocando-a paralela os espaços intercostais e 

usando movimentos de basculação. Nos doentes colaborantes, os movimentos respiratórios forçados 

permitem mover o pulmão sob o espaço intercostal, aumentando a área acessível à ecografia. Assim, 

pelo menos 70% da superfície pulmonar é acessível à ecografia, sendo os pontos de mais difícil 

acesso aqueles que se encontram profundos à omoplata, ao esterno e adjacentes à coluna vertebral. 

A presença de ar no pulmão: O ar é o principal constituinte do pulmão e tal como descrito 

anteriormente a sua presença impede a visualização direta do parênquima pulmonar por fenómenos 

de difusão e reflexão. 

O reconhecimento de que o ar produz artefactos ecográficos e que a interação entre o componente 

gasoso e não gasoso do pulmão, dependendo da proporção relativa de cada um deles, pode produzir 

diferentes artefactos, é o conceito basilar da ecografia pulmonar. Os diferentes artefactos produzidos 

por esta interação traduzem indiretamente (porque não são imagens reais), o estado do pulmão 

subjacente e podem ser usados como ferramentas de diagnóstico. Quando a proporção relativa do 

componente não gasoso vai aumentando, os artefactos vão-se modificando. À medida que a 

densidade do parênquima pulmonar aumenta, os feixes de ultrassom passam a conseguir penetrar na 

profundidade do pulmão podendo, a partir de um determinado nível de densidade, passar a produzir 

imagens reais, de maneira semelhante ao que acontece nos órgãos sólidos. A ecografia é, deste modo, 

usada como um sensor da densidade pulmonar, um verdadeiro “densitómetro”. 

Exame de superfície: Devido à dispersão dos ultrassons aquando da interface com o meio gasoso, a 

ecografia pulmonar não consegue identificar patologia que afete exclusivamente o parênquima 

pulmonar profundo. Basta haver uma pequena quantidade de pulmão normalmente arejado entre a 

superfície pleural e uma qualquer lesão, que esta não será visível, independentemente da sua 

etiologia. Apenas a patologia que toca a pleura é detectável na ecografia pulmonar. 

Esta limitação é minimizada na prática clínica, uma vez que a maioria da patologia pulmonar aguda 

afeta, de alguma forma, as zonas mais periféricas do pulmão e a pleura. 


Semiologia da ecografia pulmonar 

A avaliação do pulmão centra-se em duas regiões principais: a pleura e o parênquima pulmonar, e é 

complementada pela avaliação de outras estruturas anexas, tais como o diafragma. 

Linha Pleural: 

Percorrendo a imagem ecográfica partindo superfície da sonda para a profundidade, podemos 

identificar primeiro as estruturas mais superficiais da parede torácica (tecido subcutâneo e músculo), 

depois as costelas e, num plano ligeiramente mais profundo em relação à superfície das costelas, uma 

linha hiperecoica que percorre a imagem entre as duas costelas adjacentes, designada de linha 

pleural, que marca a interface entre os tecidos e o ar intratorácico (figura 3.1). Esta linha corresponde 

ao local anatómico da pleura parietal e é originada pela diferença das impedâncias acústicas (sólido / 

gasoso) nesse local. Abaixo desta linha são visíveis os artefactos ou outros achados que caracterizam 

a ecografia pulmonar. 

Figura 3.1: Aspeto ultrassonográfico do pulmão com uma sonda linear, mostrando o espaço intercostal, a linha pleural entre 

duas costelas e as linhas A 

Linhas A e Padrão A: 

No pulmão normal (mas não exclusivamente neste) são características as linhas A (figura 3.1). São 

linhas hiperecoicas perpendiculares ao eixo dos ultrassons que aparecem abaixo da linha pleural, à 

mesma distância que separa a sonda da linha pleural e equidistantes entre elas. Estas linhas são o 

resultado de um artefacto de reverberação dos ultrassons entre a linha pleural e a superfície da sonda. 

Sempre que os ultrassons são refletidos na superfície pleural em direção à sonda, são interpretados 

pelo aparelho como uma nova linha pleural, equidistante e abaixo da precedente. A identificação de 

linhas A é totalmente dependente do operador: o feixe de ultrassons tem de incidir perpendicular à 

superfície pleural para que os ultrassons refletidos regressem à sonda, de forma a provocarem este 

artefacto. Devem fazer-se pequenas angulações até à aquisição otimizada da imagem. A sua presença 


sinaliza a existência de ar, mas não distingue se o ar se encontra na cavidade pleural ou dentro do 

pulmão. 

Deslizamento Pulmonar: 

No pulmão normal e em ventilação, a pleura visceral move-se sob a pleura parietal. Este movimento 

das pleuras origina um sinal ecográfico designado de deslizamento pleural, caracterizado por um 

trémulo horizontal da linha pleural, que pode ser melhor observado usando uma sonda de alta 

frequência e com os ganhos diminuídos. A presença deste sinal garante que existe uma aposição das 

duas pleuras, ou seja, não existe ar ou líquido entre elas, e que há ventilação. 

A presença de deslizamento pleural com linhas A subjacentes constitui o Padrão A, que é o padrão 

observado no pulmão normal. No entanto, este padrão não exclui patologia, nomeadamente doença 

das vias aéreas (ex. asma, doença pulmonar obstrutiva crónica) ou doença vascular (ex. embolia 

pulmonar). 

Pulso pulmonar e ponto pulmonar: 

Há outros dois sinais relacionados com a linha pleural com importância semiológica. O pulso 

pulmonar é um movimento pulsátil ritmado com os batimentos cardíacos que traduz a transmissão da 

pulsatilidade do coração e grandes vasos através do pulmão até à superfície pleural (vídeo 3.1). A sua 

presença indica que a pleura visceral e a pleura parietal estão justapostas e, consequentemente, que 

o pulmão está expandido e que não existe ar ou líquido entre as pleuras na zona avaliada. O ponto 

pulmonar é um ponto de intersecção sobre a linha pleural que separa a presença e ausência de 

deslizamento (vídeo 3.2). Isto acontece no ponto de separação da pleura visceral com a pleura parietal 

na presença de pneumotórax parcial. Assim, a sua identificação afirma o diagnóstico de pneumotórax. 

Vídeo 3.1: Pulso pulmonar. A linha pleura possui um 

movimento ritmado, pulsátil, que acompanha os batimentos 

cardíacos. 

Vídeo 3.2: Ponto pulmonar. Na metade esquerda da imagem 

existe deslizamento da linha pleural enquanto na metade 

direita a linha pleural está fixa. A intersecção dos dois pontos 

corresponde ao ponto pulmonar 


Linhas B e Padrão B ou síndrome intersticial: 

Quando a percentagem de ar no pulmão diminui o padrão A é substituído por outro tipo de artefactos. 

O Padrão B ou síndrome intersticial é caracterizado pelo aumento do componente não gasoso no 

interstício pulmonar mantendo-se, no entanto, algum conteúdo de ar no espaço alveolar. Esta 

modificação do conteúdo intersticial permite a formação de um artefacto de reverberação vertical 

distinto, designado de linhas B (figura 3.2). As linhas B são caracterizadas por um feixe hiperecoico 

vertical que se estende desde a linha pleural até ao fundo do ecrã sem se extinguir, que se move 

sincronamente com a pleura e que apaga as linhas A (vídeo 3.3). 

A presença de múltiplas linhas B define o Padrão B ou síndrome intersticial. O número de linhas B 

aumenta à medida que aumenta a proporção do componente não gasoso presente no interstício 

pulmonar. Uma ou duas destas linhas B podem ser vistas em doentes saudáveis, principalmente em 

zonas pendentes do pulmão, sem significado patológico. A presença de três ou mais linhas B por 

campo deve ser considerada patológica. 

* 

* 

* 

* 

Figura 3.2: Múltiplos artefactos de reverberação verticais 

que se originam na linha pleural e se propagam até ao final 

da imagem, designadas linhas B (asteriscos), constituindo 

o padrão B ou síndrome alveolointersticial 

Vídeo 3.3: Padrão B. As linhas B são artefactos verticais com 

origem na linha pleural, que acompanham o movimento da 

linha pleural, percorrem todo o campo da imagem sem se 

extinguir e apagam as linhas A 

Linhas E e Linhas Z: 

As linhas E e linhas Z são dois tipos distintos de artefactos que pelas suas características podem ser 

confundidas com as linhas B. 

As linhas E são formadas na presença de enfisema subcutâneo. São também linhas verticais que, ao 

contrário das linhas B, não se originam na linha pleural mas sim no tecido subcutâneo, apagam a linha 

pleural e não acompanham o movimento da linha pleural. 

As linhas Z são artefactos verticais sem conotação patológica, frequentemente identificadas em 

exames normais. Diferenciam-se das linhas B porque são menos hiperecoicas que a linha pleural, são 

mal definidas, desvanecem na profundidade em alguns centímetros (2-4cm) e não apagam as linhas 

A. 

Padrão C, de consolidação ou síndrome alveolar: 

A substituição progressiva do componente gasoso pode levar ao preenchimento alveolar, ficando 

essa área praticamente sem ar. Nesta situação os ultrassons penetram na profundidade do pulmão e 

são refletidos (em vez de dissipados), fazendo com que o pulmão seja visível como uma imagem real 

e anatómica, correspondente à consolidação (figura 3.3 e vídeo 3.4). 

Dentro da consolidação podem existir áreas de aspeto ramificado, hiperecoicas (broncogramas 

aéreos) ou hipoecoicas (broncogramas líquidos) que traduzem a presença de ar ou liquido 


espetivamente dentro dos brônquios rodeados por pulmão afetado. Na consolidação pneumónica, 

ao contrario da atelectasia, o volume pulmonar está mantido, a imagem é mais hiperecoica e irregular 

(por existir mais ar) e podem existir broncogramas aéreos dinâmicos (movimento de ar dentro dos 

brônquios não colapsados acompanhando os movimentos respiratórios). Habitualmente em redor das 

consolidações, podemos identificar um padrão B que se transforma em padrão A à medida que nos 

afastamos do processo pneumónico. 

Figura 3.3: Acima do diafragma podemos ver que o pulmão 

adquire uma ecogenecidade semelhante à do baço, 

representando o padrão C ou de consolidação. De notar a 

presença de focos hiperecoicos dentro da consolidação, 

compatíveis com presença de ar podendo formar 

broncogramas aéreos (seta). 

Vídeo 3.4: Consolidação pneumónica sobre o diafragma. 

Padrão C com broncograma aéreo dinâmico. Á periferia da 

lesão o padrão C transforma-se em padrão B. Adjacente à 

pneumonia identifica-se pequena quantidade de derrame 

pleural 

Derrame pleural: 

Os derrames pleurais são facilmente identificados usando a ecografia. O líquido aparece como uma 

área anecoica ou hipoecoica entre a pleura, o pulmão e o diafragma (figura 3.4). Tal como as 

consolidações, estas imagens não constituem artefactos, mas sim imagens reais. A ecogenecidade 

do líquido, bem como a presença de septos, pode dar indicações sobre as suas características (livre 

ou locudado; transudado, exsudado ou empiema) (vídeo 3.5). A ecografia pode ainda auxiliar na 

localização, quantificação e definição do local mais adequado para a abordagem invasiva do espaço 

pleural. 


Técnica do exame pulmonar 

A avaliação é feita varrendo todo o campo pulmonar com a sonda à procura de alterações, quer na 

sua face anterior, lateral ou posterior. Cada hemitórax pode ser dividido em 6 áreas conforme a figura 

3.5, com o objetivo de facilitar a descrição e comunicação dos achados. As regiões P1 e P2 são 

separadas da P3 e P4 pela linha axilar anterior e estas últimas da P5 e P6 pela linha axilar posterior. 

Nos doentes estáveis a posição sentada pode ajudar a observar as bases pulmonares e as regiões 

posteriores. Já no doente crítico, estamos muitas vezes limitados ao decúbito dorsal, pelo que somos 

obrigados a rodar ligeiramente o doente (se possível) para observar as regiões posteriores. 

Figura 3.5: Localização das 6 zonas para descrição da ecografia pulmonar. A sonda deve ser colocada perpendicularmente à 

pleura e aos espaços intercostais. 

A pleura é uma estrutura superficial, melhor caracterizada utilizando uma sonda de alta frequência. Já 

para a avaliação do parênquima pulmonar, necessitamos de ter uma maior profundidade, pelo que 

uma sonda de menor frequência, como a convexa, é mais indicada. Com esta sonda é mais fácil detetar 

os artefactos e padrões descritos, bem como evitar alguns erros de localização. A sonda deve ser 

orientada com o marcador para a zona cefálica, atravessando perpendicularmente os espaços 

intercostais e fazendo um ângulo reto com a pleura, de modo a maximizar os artefactos de 

reverberação. 

Figura 3.4: Derrame pleural hipoecóico delimitado pelo Vídeo 3.5: Adjacente a uma zona com padrão C - consolidação 

diafragma, pulmão e parede torácica. O pulmão apresenta-se - identifica-se a presença de derrame pleural com múltiplos 

consolidado, em provável relação com atelectasia passiva 

Uma vez que o pulmão está dentro da caixa torácica, septos, a principal aspeto característico referência do anatómica derrame parapneumónico. 

que vamos ter 

pelo derrame. 

são os arcos costais. O exame deve começar sempre pela identificação de dois arcos costais 


consecutivos e o respectivo espaço intercostal, com a linha pleural entre as duas costelas, a costela 

superior do lado do marcador do ecrã e a costela inferior no lado oposto. À imagem composta pelas 

duas costelas, respectivas sombras acústicas e espaço intercostal dá-se o nome de sinal do morcego 

ou “bat sign” (figura 3.1). A segunda referencia obrigatória a identificar é o diafragma, fundamental 

para nos garantir que estamos a avaliar estruturas intratorácicas. A sua identificação é 

particularmente útil quando estamos a analisar os campos inferiores, onde é fácil confundir artefactos 

ou imagens intra-abdominais e retroperitoneais com patologia pulmonar. 

Conclusões 

A semiologia da ecografia pulmonar é baseada na análises de artefactos gerados pela relação entre o 

componente gasoso e não gasoso do pulmão e a ecografia funciona como um densitómetro do 

pulmão. Podemos distinguir 3 padrões ecográficos: Padrão A, caracterizado pelas linhas A (padrão 

da normalidade), Padrão B ou síndrome intersticial, caracterizado pelas linhas B (diminuição do ar e 

aumento do líquido) e Padrão C, consolidação ou síndrome alveolar (substituição quase completa do 

ar por líquido). 

É importante reconhecer as principais limitações da ecografia pulmonar. Patologias que não 

aumentem o componente não gasoso não terão tradução ecográfica e lesões profundas, sem contacto 

com a pleura, não são visíveis pela ecografia pulmonar. 

O exame deve ser efetuado de forma sistematizada e orientado pela clínica, sendo as duas principais 

referências anatómicas a identificação da linha pleural no sinal do morcego e a identificação do 

diafragma. 


Bibliografia 

Volpicelli G. Lung sonography. J Ultrasound Med. 2013;32(1):165-71. 

Lichtenstein DA, Meziere GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory 

failure: the BLUE protocol. Chest. 2008;134(1):117-25. 

Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al. International 

evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 

2012;38(4):577-91. 

Índice 


Síndromes intersticiais 

(Raquel Martins) 

Introdução 

As síndromes intersticiais são definidas como um conjunto de patologias heterogéneas que têm em 

comum entre si o facto de atingirem preferencialmente o interstício pulmonar. Estas doenças podem 

apresentar um curso crónico (ex. fibrose pulmonar) ou agudo (ex. insuficiência cardíaca, pneumonia 

intersticial), ter uma expressão mais difusa (ex. síndrome da dificuldade respiratória aguda, fibrose 

pulmonar) ou localizada (ex. contusão pulmonar, pneumonia). Nestas patologias, o processo 

patológico intersticial provoca o espessamento dos septos interlobulares, seja por edema 

(hidrostático ou inflamatório), seja por fibrose, permitindo uma propagação do feixe de ultrassom em 

profundidade, de uma forma diferente do que acontece habitualmente no pulmão normal. Tal resulta 

no aprisionamento das ondas no espaço intersticial, provocando artefactos de reverberação que se 

traduzem pela formação de linhas B ou sinal do cometa - que são linhas verticais hiperecoicas, bem 

definidas, originadas na pleura e que se movem de forma síncrona com o deslizamento pleural, 

prolongando-se até ao final do ecrã sem se desvanecerem, apagando as usuais e não patológicas 

linhas A à sua passagem (figura 4.1). 

Figura 4.1: Ecografia pulmonar onde se identifica o sinal do morcego (composto pela sombra da duas costelas ladeando a linha 

hiperecogénica pleural), uma linha A e uma linha B hiperecogénica e bem definida que se prolonga desde a linha pleural até ao 

final do ecrã, apagando a linha A à sua passagem. 

Estas linhas podem surgir em indivíduos saudáveis (frequentemente visíveis nas bases pulmonares), 

mas quando se apresentam em número igual ou superior a 3 num único espaço intercostal 

(constituindo assim o denominado padrão B) apresentam grande sensibilidade e especificidade para 

patologia com envolvimento do interstício pulmonar. Efetivamente já vários estudos mostraram que 

a ultrassonografia pulmonar tem precisão superior à radiografia e semelhante à TC torácica para o 


diagnóstico de síndrome intersticial, com a vantagem em relação a este último de não ter radiação, 

ser mais barata e executável à cabeceira do doente. 

Aspetos técnicos 

Posição do doente: O exame pode realizado em decúbito dorsal ou sentado. No doente colaborante, 

a posição de sentado pode permitir uma avaliação mais detalhada e completa do padrão de 

distribuição. É importante lateralizar sempre o doente incapaz de se sentar, para avaliação das regiões 

posteriores. 

Escolha da Sonda: Devemos usar preferencialmente a sonda convexa (2-5MHz) pela capacidade de 

observar em maior profundidade e identificar outros sinais ou padrões concomitantes. A sonda linear 

pode ser uma opção quando se pretende uma melhor caracterização da pleura e artefactos por esta 

gerados. A sonda cardíaca permite uma melhor visualização de cada espaço intercostal 

individualmente, mas oferece uma visão menos global porque não inclui vários espaços em 

simultâneo na mesma avaliação. 

Otimização da imagem: Para caracterização das linhas B é importante programar uma profundidade 

de pelo menos 12 a 13cm de forma a garantir que essas linhas se prolongam até ao final do ecrã, sem 

se extinguir. É importante não confundir as linhas B com outras de aspeto semelhante. As linhas E 

são artefactos em cometa com origem acima da linha pleural e que não se movem com o ciclo 

respiratório; representam a presença de enfisema subcutâneo. As linhas Z são também artefactos em 

cometa que se desvanecem ao longo da tela sem apagar as linhas A e não possuem significado 

patológico. Devem ser feitos pequenos movimentos de basculação da sonda para otimizar a 

visualização da pleura e os artefactos por esta produzidos. Uma vez que as linhas B são artefactos, 

os aparelhos mais recentes e melhor equipados tendem a tentar corrigi-las. Para uma correta 

avaliação das linhas B devemos desativar os filtros e os ajustes automáticos de imagem (figura 4.2). 

Figura 4.2: Ecografia pulmonar demonstrando uma mesma linha B captada com os filtros de correção do ecógrafo ativos (à 

esquerda) e desativados (à direita), sendo a linha mais facilmente notada, e mais evidentemente distinguível como uma única 

linha B em vez de várias, quando observada sem filtros. 


Planos de aquisição: As imagens devem ser inicialmente adquiridas em posição longitudinal, 

identificado o Sinal do Morcego e posteriormente em posição transversal, para uma exploração mais 

detalhada de toda a extensão de cada espaço intercostal, procurando e caracterizando as linhas B em 

cada espaço. Estas só são valorizadas como patológicas se presentes num número superior a 3. 

Áreas a Explorar: Para um exame completo devem ser realizadas pelo menos 12 observações, 

correspondendo às seis zonas de avaliação (P1 a P6) em cada hemitórax (figura 3.5). 

Aplicação clínica 

Pelo previamente exposto facilmente se depreende a enorme utilidade da ecografia pulmonar, com 

pesquisa de padrão B, no apoio ao diagnóstico diferencial de múltiplas patologias respiratórias. 

As linhas B estão ausentes nas doenças que não interferem com o interstício (ex.: DPOC, asma, 

pneumotórax, tromboembolia pulmonar sem enfarte pulmonar) e presentes nas doenças que afetam 

o interstício por edema, inflamação ou fibrose. 

Quando presentes podemos classifica-las como difusas, se ocupam pelo menos duas áreas 

pulmonares ou envolvem ambos os hemitóraxes ou localizadas, se presentes em uma ou duas áreas 

limitadas a um hemitórax. Podemos ainda classificar o padrão de distribuição em gravitacional 

(predomínio nas áreas pendentes), homogéneo ou heterogéno. Esta caracterização pode auxiliar no 

diagnóstico diferencial: se o padrão for bilateral e difuso com carácter gravitacional é sugestivo de 

insuficiência cardíaca; se for bilateral e difuso de distribuição mais homogénea sugere fibrose 

pulmonar, enquanto um padrão difuso mas heterogéneo é característico da síndrome da dificuldade 

respiratória aguda (ARDS). Se localizado pode apontar para pneumonia, contusão pulmonar, 

atelectasia ou tromboembolia pulmonar com enfarte pulmonar. A associação a outros sinais e padrões 

ecográficos como a presença de derrames pleurais, irregularidades da linha pleural e consolidações 

subpleurais ajudará ainda mais no refinamento das hipóteses de diagnóstico. 

Em algumas patologias como, por exemplo, nas pneumonias, contusões pulmonares ou enfartes 

pulmonares periféricos, as linhas B podem representar o sinal mais precoce de doença pulmonar 

(figura 4.3). 

Figura 4.3: TC pulmonar de doente com pneumonia, a mostrar consolidação que apesar de muito próxima não chega a tocar a 

pleura (painel A) e ecografia pulmonar síncrona onde, apesar de ainda não se identificar consolidação, já são visíveis linhas B 

(seta verde) que apagam a linha A (seta rosa). 48h depois foi repetida ecografia na mesma localização (painel C), já com padrão 

de consolidação visível (estrela azul), uma vez que com o crescimento da consolidação esta passou a estar em contacto com 

a pleura a sua imagem passou a ser diretamente visualizável. 


A presença das linhas B serve não apenas para diagnóstico, mas também para monitorização, uma 

vez que a diminuição do seu número pode ser um sinal fidedigno da reposta ao tratamento. Por serem 

muito dinâmicas e rapidamente se alterarem, a sua avaliação semiquantitativa pode ser usada como 

indicador de resposta ao tratamento em diferentes patologias como a insuficiência cardíaca, 

hemodiálise, ARDS ou pneumonias (figura 4.4). A análise quantitativa parece também ser útil, contudo 

não foi ainda definido um método universalmente aceite de proceder à valorização do número e 

características das linhas B. 

Figura 4.4: Ecografia pulmonar de doente admitido com clínica de insuficiência cardíaca descompensada. À admissão (painel 

A) com múltiplas linhas B basais que na reavaliação após 24 horas de diurético endovenoso tinham desaparecido (painel B), 

passando a apresentar apenas linhas A. 

Conclusões 

A ecografia pulmonar demonstrou ser um método mais eficaz que a radiografia para a detecção de 

síndrome intersticial, parecendo ser comparável à TC pulmonar, mas de muito mais rápida e fácil 

execução e acessibilidade. 

A caracterização do padrão B relativamente à localização (focal vs difusa), distribuição (homogénea, 

heterogénea ou gravitacional) e a sua associação com outros sinais ecográficos (derrame pleural, 

consolidações, irregularidades pleurais), é uma ferramenta útil no diagnóstico diferencial da patologia 

respiratória. Demonstra ainda valor na monitorização da evolução e resposta ao tratamento. 


Bibliografia 

Lichtenstein D, Meziére G. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory 

Failure: The BLUE Protocol. Chest. Jul 2008; 134 (1): 117-25 

Lichtenstein D. Novel approaches to ultrasonography of the lung and pleural space: where are we 

now? Breathe 2017; 13(2): 100–111 

Lichtenstein D et al. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. 

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Nov 1997; 156(5):1640-6 

Volpicelli G. et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. The 

American Journal of Emergency Medicine. Out 2006; 24(6):689-96 

Danish M. et al. Diagnostic Performance of 6-Point Lung Ultrasound in ICU Patients: A Comparison 

with Chest X-Ray and CT Thorax. Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation. Ago 2019; 

47(4): 307–319 

Volpicelli G. et al. Bedside ultrasound of the lung for the monitoring of acute decompensated heart 

failure. The American Journal of Emergency Medicine. Jun 2008; 26(5):585-91. 

Torres-Macho, et al. Point-of-care ultrasound in internal medicine: A position paper by the ultrasound 

working group of the European federation of internal medicine. European Journal of Internal 

Medicine. 

Índice 


Consolidações 

(Nuno Cortesão) 

Introdução 

A B 

C 

Uma consolidação pulmonar identificada por ecografia caracteriza-se pela presença de uma imagem 

real, anatómica, de aspecto tecidular (semelhante aos órgãos sólidos) em íntima relação com a pleura 

e com ecogenicidade, dimensão e morfologia variáveis. Pode associar-se a diferentes causas como a 

pneumonia, atelectasia, enfarte pulmonar, tumores (benignos e malignos) e contusão pulmonar. A 

distinção entre estas diferentes entidades requer sinais ecográficos adicionais tais como a morfologia 

das margens da consolidação, a presença de linhas B à periferia da consolidação, a presença de 

broncograma (aéreo e/ou líquido) ou o padrão vascular no interior da consolidação. 

Localizam-se maioritariamente, e independentemente da etiologia, nas regiões posteriores e basais, 

facto explicado pela ação da gravidade. Naturalmente que há consolidações noutras áreas 

pulmonares, de distribuição não-gravitacional, em particular nas consolidações de causa 

infeciosa/inflamatória e traumática. Este facto justifica uma exploração sistemática de todas as áreas 

ecográficas pulmonares. 


A execução de uma ecografia torácica para identificar consolidações obedece às regras gerais de 

manuseio técnico dos equipamentos. O correto posicionamento do doente, a escolha do tipo de sonda 

e a otimização da imagem são vertentes técnicas importantes para a obtenção de imagens de 

qualidade. 

Posição do doente: Idealmente o doente deve estar sentado uma vez que esta posição permite a 

exploração detalhada de todas as áreas torácicas. Porém, na doença aguda, a posição mais frequente 

é o supino, facto que dificulta a avaliação das áreas torácicas posteriores. Nestas condições, é 

importante avaliar, pelo menos, as regiões posterolaterais, lateralizando o doente com auxílio de uma 

terceira pessoa. 

Escolha da Sonda: A sonda mais útil na identificação de consolidações é a convexa pela melhor 

informação anatómica que fornece. A observação das consolidações, ao contrário dos restantes 

elementos semiológicos da ecografia pulmonar para os quais a maximização de artefactos é 

importante, beneficia da boa noção anatómica, quer sob o ponto de vista da lesão principal, quer na 

relação que estabelece com as restantes estruturas. Na presença de uma consolidação pneumónica, 

é importante saber se há broncograma aéreo dinâmico ou estático, broncograma líquido, abcesso 

intraparenquimatoso e identificar estruturas vasculares, factos só possíveis com bom detalhe 

anatómico. Nas consolidações neoplásicas, é importante saber se há invasão da parede torácica, da 

pleural parietal ou das estruturas ósseas. Neste caso, a sonda convexa tem também vantagens sobre 

a linear. Na presença de derrames parapneumónicos, o uso da sonda convexa favorece a observação 

das características do líquido, a sua quantificação e a identificação de sinais sugestivos de derrame 

complicado. Todos estes são exemplos da maior utilidade da sonda convexa quando comparada com 

a sonda linear. Esta última, é, contudo, uma alternativa válida sempre que o nosso interesse se centra 

em detalhes próximos da pleura/lesões periféricas (ex. análise vascular com doppler no caso de 

enfarte pulmonar ou neoplasia). Nestes contextos, o detalhe anatómico oferecido pela sonda linear 


pode ser mais útil, em detrimento da amplitude do campo de observação obtido com uma sonda 

convexa. 

Otimização da imagem: A otimização da imagem durante a ecografia torácica obedece, de forma 

genérica, a 2 princípios: 1) Se o interesse é observar estruturas de expressão anatómica (como o caso 

das consolidações ou derrames pleurais), deve ser privilegiada uma parametrização que elimine 

artefactos e deve ser ajustada uma profundidade que permita uma boa amplitude de visualização. 

Geralmente a sonda convexa é mais adequada; 2) Se o interesse é observar padrões assentes em 

imagens artefactuais, geralmente gerados a pouca profundidade (linha pleural) o equipamento deve 

ser preparado para intensificar os artefactos (suspensão dos filtros e ajuste da predefinição, ambos 

dependentes das características de cada ecógrafo), reduzir a profundidade e otimizar a imagem a curta 

profundidade. A escolha da sonda deve recair na linear de alta frequência. Estas linhas gerais de 

orientação devem ser ajustadas ao doente em causa e às questões clínicas elencadas. 

Planos de aquisição: Na presença de uma consolidação, as imagens devem ser inicialmente 

adquiridas em posição longitudinal, identificado o Sinal do Morcego e, posteriormente, em posição 

transversal (paralelo ao espaço intercostal), para apreciar a totalidade da extensão da lesão. Em cada 

janela, deve manter-se a sonda fixa, durante 1 ciclo respiratório, para visualizar a inspiração e 

expiração. 

Áreas a Explorar: Na avaliação das consolidações, a exploração ecográfica deve abranger a totalidade 

das 6 áreas torácicas (1D a 6D e 1E a 6E). Na presença de dor pleurítica a observação ecográfica pode 

(e deve) começar pela zona das queixas. Já no caso das pneumonias, a sua localização não tem 

nenhuma preferência em particular, pelo que deve ser feita uma avaliação ecográfica sistemática, 

bilateral, de todas as áreas torácicas. Na suspeita de embolia/enfarte pulmonar ou de metástases 

pulmonares a sua localização preferencial é postero-inferior, pelo que estas áreas devem ser sempre 

avaliadas. Na dispneia aguda, em que geralmente o doente tem que estar sentado, se a exploração 

das áreas anteriores mostrar linhas B com um padrão simétrico, pode indiciar EAP. Portanto, se a 

condição do doente for estável, a ecografia clínica deve abranger, de forma sistemática, todas as áreas 

torácicas, bilateralmente. No doente agudo, no qual a primeira avaliação pretende apenas excluir com 

rapidez condições de risco de vida, a ecografia clínica pode abranger, preferencialmente, as áreas nas 

quais, com maior probabilidade, se encontrarão alterações patológicas, dependendo da suspeita 

clínica e da condição do doente. 

Aplicação clinica 

Na pneumonia a ecografia permite um diagnóstico mais precoce que a radiografia torácica e é mais 

sensível que esta a variações no tempo, facto que traz vantagem no seguimento dos doentes. O uso 

da ecografia clínica no diagnóstico de pneumonia da comunidade tem uma sensibilidade que varia de 

85% a 97% e uma especificidade que oscila entre 80% e 96%, com uma precisão de diagnóstico > 90%. 

Em associação com a auscultação pulmonar, a ecografia clínica tem um likelihood ratio positivo e 

negativo de 42.9 e 0.04, respetivamente. Ainda no âmbito do diagnóstico, o uso de ecografia permite 

identificar potenciais focos de complicação, nomeadamente abcessos ou derrame pleural. É 

importante realçar que a ausência de consolidação identificável na ecografia não exclui o diagnóstico 

de pneumonia, por 2 motivos: a pneumonia pode não ter expressão à periferia ou a pneumonia tem 

expressão à periferia, mas apenas sob a forma de linhas B (no contexto clínico adequado um padrão 

B pode fazer o diagnóstico de pneumonia). 


Vídeo 5.1: Padrão C com imagens hiperecogénicas no seu 

interior, correspondentes a broncograma aéreo que, por se 

moverem de acordo com o ciclo respiratório, denomina-se 

broncograma aéreo dinâmico. Neste caso, associa-se 

também a derrame pleural. 

Vídeo 5.2: Linhas B, em número e espessura compatíveis 

com Padrão B, tradutor de síndrome alveolointersticial. No 

contexto clínico adequado, estes achados são compatíveis 

com pneumonia. 

A natureza inflamatória das pneumonias cria um espectro da proporção entre o conteúdo 

gasoso/conteúdo não-gasoso no pulmão afetado, que vai desde a consolidação ao síndrome 

alveolointersticial (padrão B) (figuras 5.1 e 5.2). Com frequência, há coexistência de diferentes padrões 

morfológicos, dispersos pelas diferentes zonas pulmonares, em ambos os pulmões. Nas fases mais 

inflamatórias da doença há substituição total do ar por inflamação/líquido, pelo que o pulmão assume 

uma ecoestrutura similar à do fígado (hepatização). Nas verdadeiras consolidações podem encontrarse 

brônquios preenchidos por ar, formando no interior da consolidação imagens hiperecogénicas 

punctiformes ou ramificadas (broncograma aéreo). Nas pneumonias, o broncograma aéreo é, 

tipicamente, dinâmico (vídeo 5.1), ou seja, as imagens hiperecogénicas sofrem modificação em 

relação com os movimentos respiratórios porque, nos brônquios arejados, o ar circula de acordo com 

o ciclo respiratório. O broncograma aéreo dinâmico é característico das pneumonias estando presente 

em 70 a 95% dos casos. De contrário, quando não há movimento do ar intra-brônquico, estamos 

perante broncograma aéreo estático (vídeo 5.3), mais característico das atelectasias reabsortivas, mas 

que também pode estar presente nas pneumonias. Quando os brônquios ficam preenchidos por 

líquido, passam a ter uma estrutura hipo/anecogénica denominada broncograma líquido (vídeo 5.4). 

As margens das consolidações pneumónicas são tipicamente irregulares, com o bordo inferior 

serreado ou esbatido, num continuum com áreas de linhas B de pulmão adjacente mais arejado (sinal 

de Shred) (vídeo 5.5). A vascularização pulmonar numa pneumonia está aumentada, embora com uma 

distribuição normal. Pelo contrário, no enfarte pulmonar vascularização está amputada enquanto nas 

neoplasias não tem uma distribuição anatómica anormal. Nas consolidações pneumónicas é 

importante identificar a presença de derrame pleural, visível em cerca de 50% dos casos, porque a sua 

presença reforça o diagnóstico e pode ser um sinal de complicação, em particular se identificarem 

septos de fibrina ou sinais de organização do líquido pleural (figura 5.1). Outra complicação 

identificável na ecografia são os abcessos pulmonares, caracterizados por zonas hipoecoicas fixas, 

de conteúdo homogéneo ou heterogéneo, localizadas no interior da consolidação. 


Vídeo 5.3: Padrão C, com broncograma aéreo que, por não se mover de acordo com o ciclo respiratório, se denomina 

broncograma aéreo estático. 

Vídeo 5.4: Padrão C com broncograma líquido expresso sob a forma de imagens anecogénicas, arredondadas, delimitadas 

por margens hiperecogénicas, correspondendo a planos axiais de brônquios preenchidos por material líquido. A distinção 

entre broncograma líquido e um vaso baseia-se numa parede mais espessa do brônquio (huperocogénico) e na presença de 

fluxo Doppler no caso do vaso. 

Vídeo 5.5: Padrão C com broncograma aéreo e margens irregulares, “desfiadas” (shred), para além das quais há um padrão B 

marcado, de acordo com a alteração ecográfica espectral que se espera encontrar num quadro inflamatório-infecioso. 

No enfarte pulmonar a ecografia clínica tem uma sensibilidade e especificidade, quando comparado 

com a TC torácica, que varia de 57% a 98% e de 82% a 95%, respetivamente. No enfarte pulmonar as 

consolidações são mais frequentes nas regiões inferiores e posteriores do tórax, mas todas as áreas 

devem ser exploradas. No caso de dor pleurítica associada, é desejável focar a avaliação nessa área. 

Os enfartes pulmonares originam habitualmente pequenas consolidações, com limites bem definidos, 

triangulares ou arredondadas, de base pleural (interrupção da linha pleural), sem broncograma aéreo 


e com > 5mm de diâmetro. A vascularização pulmonar numa consolidação resultante de um enfarte 

pulmonar está diminuída ou ausente. Na suspeita de embolia pulmonar a avaliação deve ser 

complementada com ecocardiografia e exploração das grandes veias dos membros inferiores. 

As atelectasias assemelham-se às consolidações pneumónicas mas não possuem broncograma 

dinâmico. Associam-se frequentemente à presença de derrame pleural com movimento sinusoidal da 

ponta do pulmão atelectasiado. A ventilação artificial com pressão positiva reduz ou elimina a 

presença de broncogramas aéreos dinâmicos, pelo que dificulta o diagnóstico diferencial entre 

pneumonia e atelectasia. Na ausência destes aspectos diferenciadores, o enquadramento clínico é 

decisivo no seu diagnóstico diferencial. 

As neoplasias, primárias ou metastáticas, manifestam-se, sob o ponto de vista ecográfico, por um 

padrão C, denso, sem broncograma, de limites bem definidos e com uma estrutura vascular anómala 

e irregular. Pode, inclusivamente, associar-se a sinais de invasão de estruturas ósseas (no caso, as 

costelas), com perda da linha perióstea e associar-se a derrame pleural metastático. 

A 

B 

Figura 5.1 (A) Derrame pleural com septos/locas de fibrina, atestando a sua natureza exsudativa. (B): Derrame pleural com 

septos espessos, adesivos à superfície diafragmática. 

Para alguns doentes o uso da ecografia no diagnóstico de consolidações parenquimatosas surge 

como exame de primeira linha, seja porque o risco da exposição à radiação não é aceitável ou deve 

ser evitado, seja porque a imagem por radiação ionizante (radiografia e TC) não pode ser feita (não 

existe equipamento disponível ou o doente não pode ser mobilizado). No primeiro caso, as crianças e 

as grávidas são o exemplo mais típico. Nestes grupos, a possibilidade de diagnosticar consolidações 

pulmonares sem recurso a radiação são uma clara vantagem oferecida pela ecografia. No caso de 

doentes admitidos numa UCI ou em situação de difícil mobilização, a ecografia é uma boa alternativa 

à radiografia e à TC. 

Para além do diagnóstico, a ecografia pode ser útil na monitorização da evolução da doença. No caso 

da pneumonia, são sinais de boa evolução a diminuição da área da consolidação (padrão C), que vai 

sendo substituído por linhas/Padrão B e o desaparecimento de broncograma líquido (indiciador de 

menor exsudação). O aumento dimensional, o aparecimento de um abcesso intrapneumónico ou o 

desenvolvimento de outros focos pneumónicos são sinais de má evolução passíveis de serem 

identificados com a ecografia. A monitorização ecográfica das características e dimensão de um 

derrame pleural associado a uma consolidação (ou a um enfarte pulmonar) permite identificar com 

precocidade se há uma evolução negativa ou, pelo contrário, se a evolução é favorável (vídeos 5.6). A 


função diafragmática pode ser também avaliada por ecografia e, no contexto de uma opacidade 

pneumónica, identifica se há ou não excursão adequada (geralmente a inflamação local induz 

hipomotilidade diafragmática relativa) e de que forma evoluiu. A importância desta avaliação é 

autoexplicativa, mas, no caso de doentes sob ventilação mecânica invasiva, pode ser usada como um 

critério (entre outros) para planeamento do momento da extubação. 

D1 

D3 

D8 

Vídeo 5.6. Evolução da imagem ecográfica de uma pneumonia (aquisição em P4 direito). Na imagem do dia 1 (D1) observa-se 

uma extensa consolidação com uma ecogenicidade parecida com a do fígado (hepatização), um padrão B à periferia e um 

derrame pleural de pequeno volume. No dia 3 (D3) o padrão B passa a ser mais notório e o padrão C passa a estar mais 

arejado, facto traduzido pela presença de mais broncograma aéreo. A extremidade do pulmão oscila mais do que no primeiro 

dia, o que significa que o derrame pleural não está organizado, mas também que o pulmão está menos consolidado (menos 

denso). Por fim, oitavo dia (D8) observa-se apenas um padrão B. Assim, neste caso, a ecografia permitiu monitorizar a boa 

evolução do foco pneumónico, excluindo complicações como por exemplo abcesso pulmonar ou derrame pleural 

parapneumónico complicado. 

No caso do enfarte pulmonar, da mesma forma, a ecografia avalia no tempo a evolução dimensional 

da área enfartada e inclusivamente a perfusão dessa área. Neste contexto, a avaliação 

ecocardiográfica simultânea permite também identificar uma possível sobrecarga de câmaras direitas. 

No caso das atelectasias, a diminuição da área de padrão C e a substituição do broncograma estático 

por broncograma dinâmico são sinais ecográficos de melhoria/resolução da atelectasia. De igual 

forma, a integração destes dados com a evolução do derrame pleural (quando presente e 

etiologicamente responsável pela atelectasia) e da mobilidade diafragmática podem ser obtidos com 

a ecografia. 

Por último, a portabilidade dos ecógrafos, a sua inocuidade e amplitude de dados que fornece, permite 

a sua utilização repetida, em qualquer momento do dia, de acordo com a evolução clínica e as 

intervenções terapêutica, de forma autónoma e independente. 

Conclusões 

A utilidade da ecografia clínica no diagnóstico e monitorização de consolidações é um facto bem 

documentado, que assenta numa semiologia própria, muito sensível, mas pouco específica e que, 

portanto, precisa de estar indexada a um adequado enquadramento clínico. A sua utilização regular, 

integrada no exame físico habitual, permite o treino e adaptação a uma semiologia muito diferente da 

habitual (dimensão formativa - pedagógica), permite melhorar as imagens obtidas (dimensão técnica) 

e acrescenta valor à clínica pela sua capacidade de diagnóstico e de monitorização. 


Bibliografia 

Laursen CB, Rahman NM, Volpicelli G. Thoracic Ultrasound (ERS Monograph). Sheffield, European 

Respiratory Society, 2018; pp. xiii–xv. 

Volpicelli G et all. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. 

Intensive Care Med (2012) 38:577–591 

Nazerian P et all. Accuracy of Point-of-Care Multiorgan Ultrasonography for the Diagnosis of 

Pulmonary Embolism. Chest 2014; 145(5):950–957 

Gargani L, Volpicelli G. How I do it: Lung ultrasound. Cardiovascular Ultrasound 2014, 12:25 

Índice 


Pneumotórax 

(Raquel Martins) 

Introdução 

O pneumotórax é uma patologia frequente no serviço de urgência e o diagnóstico é habitualmente 

confirmado por radiografia torácica. No entanto, sabe-se que esta tem uma sensibilidade 

relativamente baixa, sobretudo se realizada em supino, e que pode ser negativa até mesmo em casos 

de pneumotórax de dimensões significativas, sobretudo se efetuada em decúbito na incidência 

anteroposterior. A TC torácica, tida como o gold-standard para o diagnóstico, permite uma 

identificação precisa de pneumotórax, mesmo que de muito pequeno volume, porém tem importantes 

desvantagens relacionadas com a acessibilidade, a dificuldade do transporte no caso de doentes 

críticos ou politraumatizados, a exposição a radiação ionizante e o custo elevado. 

A ecografia possui um elevado valor preditivo negativo para o diagnostico de pneumotórax e o 

diagnóstico pode ser afirmado com a detecção do ponto pulmonar. A identificação deste sinal permite 

estabelecer o diagnóstico de pneumotórax com especificidade próxima dos 100% e quantifica-lo, uma 

vez que quanto mais lateralmente e inferior se encontrar o ponto pulmonar, maior será o volume de 

pneumotórax subjacente. Esta avaliação semiquantitativa pode ser útil na decisão de colocação de 

dreno torácico. 

Aspetos Técnicos 

Posição do doente: O exame pode ser feito em decúbito dorsal ou na posição de sentado, recordando 

que o ar livre tende a acumular-se nas zonas superiores. Assim, a pesquisa de ponto pulmonar (que 

representa o ponto de separação das pleuras visceral e parietal provocada pelo ar acumulado na 

cavidade pleural) deve ser feita das zonas mais elevadas para as zonas inferiores e posteriores. 

Escolha da Sonda: Na suspeita de pneumotorax devemos usar preferencialmente a sonda linear, de 

alta frequência. As sondas abdominal (convexa) e cardíaca (sectorial), com frequências mais baixas, 

não facultam uma observação tão nítida da linha pleural. Apesar disso é igualmente possível fazer o 

diagnóstico de pneumotorax com sondas de baixa frequência, com a vantagem de permitir uma 

visualização em maior profundidade o que pode permitir a deteção de outros diagnósticos nos casos 

em que se existe um padrão A sem deslizamento pleural mas sem identificação do ponto pulmonar. 

Otimização da imagem: Para melhor visualizar o deslizamento pleural devemos reduzir o ganho de 

maneira a aumentar o contraste sobre a linha pleural. Se a dúvida persistir em modo B podemos alterar 

a avaliação para modo M. O deslizamento pleural é representado em modo M pelo sinal da praia. Na 

ausência de deslizamento, este sinal é substituído pelo sinal da estratosfera ou sinal do código de 

barras, podendo identificar-se a transição entre ambos no ponto pulmonar (figura 6.1). Não obstante, 

devemos ter cuidado na utilização de modo M porque a própria manipulação da sonda facilmente 

produz artefactos que podem induzir erros na interpretação. 

A presença de enfisema subcutâneo invalida a observação de pneumotórax, uma vez que a existência 

de ar entre o tecido subcutâneo e a pleura vai tornar impossível a visualização da linha pleural. Num 

doente traumatizado e instável, a presença de enfisema subcutâneo será, por si só, um forte indicador 

da possibilidade de pneumotórax. 


A B C 

Figura 6.1 - Diagnóstico de pneumotorax em modo M. No pneumotórax podemos observar do ponto pulmonar em Modo M, 

notando-se a transição entre sinal da praia e sinal da estratosfera. 

Planos de aquisição: Devemos iniciar o exame com a sonda em posição sagital com o ponteiro e 

direção cefálica, ao nível do 2º espaço intercostal na linha medioclavicular, identificando o “sinal do 

morcego. Podem ser necessários pequenos movimentos de basculação para otimizar a visualização 

da linha pleural e das linhas A, se presentes, e procurar o deslizamento pleural, o pulso pulmonar ou 

linhas B. Na ausência destes progredir lateral e inferiormente com a sonda pesquisando pelo ponto 

pulmonar (figura 6.2). 


A 

B 

Figura 6.2 - Posicionamento da sonda (preferencialmente sonda linear) perpendicular à pele, com marcador cefálico (A). Iniciar 

exame na região torácica anterior e superior. e posteriormente movendo a sonda lateral e inferiormente em busca de ponto 

pulmonar (B). 

Áreas a explorar: Na suspeita de pneumotorax a exploração deve começar pelo lado correspondente. 

A avaliação deve iniciar-se nas zonas mais superiores e, na ausência de deslizamento, progredir em 

direção lateral e inferior até ás zonas mais posteriores e dependentes. Uma alternativa é procurar 

deslizamento na zona mais superior e em seguida na zona mais inferior. Se não houver deslizamento 

na avaliação superior e e houver nas zonas mais inferiores é provável que se consiga identificar o 

ponto pulmonar no trajeto entre uma e outra zona. Se não se identificar deslizamento em nenhuma 

das zonas isto poderá sugerir a presença de pneumotorax completo, mas é necessário equacionar 

outras causas de ausência de deslizamento e enquadrar os achados ecográficos com a clinica e 

restantes dados do exame objectivo. 

A comparação em modo B com o hemotórax contralateral pode tornar mais evidente a ausência de 

deslizamento pleural no lado com pneumotórax: o paciente funciona como o seu próprio controlo, 

excetuando os raros casos de pneumotórax bilateral. 


Diagnóstico e monitorização do pneumotórax 

No pneumotórax o ar acumula-se na cavidade pleural, interpondo-se entre a pleura parietal e a 

visceral. Uma vez que se mantém a presença de ar abaixo da pleura parietal, o padrão habitual de 

linhas A mantém-se (vídeo 6.1). No entanto, a perda de justaposição entre pleura parietal e visceral 

implica a perda sinais formados a partir do contacto entre ambas, nomeadamente a ausência de 

deslizamento pleural, de linhas B ou de pulso pulmonar (vídeos 6.3, 6.4 e 6.5). A presença de qualquer 

um destes sinais exclui o diagnóstico de pneumotórax com uma sensibilidade de 100%. No entanto, 

a identificação de um padrão A sem deslizamento pleural não permite, só por si, afirmar o diagnóstico 

de pneumotórax porque pode aparecer noutras condições em que o pulmão se mantém arejado mas 


com compromisso ou mesmo ausência de ventilação como, por exemplo, na intubação seletiva, na 

fase precoce de uma atelectasia maciça, na apneia, nas crises de asma ou na DPOC. 

Video 6.1: Padrão A sem deslizamento pleural. Existe 

movimento vertical da linha pleural que reflete o movimento 

da parede torácica durante os ciclos respiratórios, mas não 

há deslizamento pleural. A presença de ar na cavidade 

pleural produz um padrão A sem deslizamento. 

Video 6.2: Ponto Pulmonar. Na suspeita de pneumotórax em 

que é identificado um padrão A sem deslizamento pleural nas 

zonas superiores, deve ser pesquisado o ponto pulmonar. A 

identificação do ponto pulmonar confirma o diagnóstico de 

pneumotorax 

Para confirmar o diagnóstico de pneumotórax, a ausência de deslizamento deve ser sempre 

complementada com a pesquisa do ponto pulmonar (vídeo 6.2), que correspondente ao ponto de 

transição entre a área de pneumotórax em que não há deslizamento pleural e a área em que o pulmão 

expandido toca a parede torácica voltando a observar deslizamento pleural. Como é fácil de perceber, 

o ponto pulmonar só é detetável no pneumotórax parcial, porque no pneumotórax completo não existe 

nenhum ponto de contacto do pulmão colapsado com a pleura parietal. 

Na suspeita de pneumotórax o deslizamento pleural é o primeiro sinal a ser pesquisado e é 

normalmente facilmente identificável na observação direta em modo B. Em caso de dúvida pode ser 

utilizando o modo M no qual, em casos de pneumotórax, se encontra o sinal de estratosfera (aspeto 

de “código de barras”) em vez do normal sinal da praia, presente quando há deslizamento pleural. O 

ponto pulmonar é representado no modo M pelo ponto de transição dos sinais da praia e da 

estratosfera (figura 6.1). 

Vídeo 6.3 (A), 6.4 (B) e 6.5 (C): Sinais que excluem pneumotórax. O deslizamento pleural (A), o pulso pulmonar (B) e as linhas B 

(C) necessitam, para a sua formação, que as pleuras visceral e parietal estejam justapostas. A presença destes artefactos exclui 

o diagnóstico de pneumotórax na zona explorada 

A ecografia é também útil para monitorizar a evolução. A marcação cutânea do ponto pulmonar por 

reavaliação periódica ao longo do tempo permite avaliar a evolução de forma instantânea e não 

invasiva. A deslocação num curto período de tempo do ponto pulmonar em sentido lateral e inferior 


significa que o pneumotórax está a aumentar e alerta para a necessidade de estratégia terapêutica 

diferente. 

A documentação de deslizamento após drenagem torácica afirma a expansão completa do pulmão, 

reduzindo o número de radiografias necessárias para as decisões terapêuticas. 

Apoio a procedimentos invasivos 

Nos procedimentos com risco de pneumotórax (toracocentese, cateterização venosa central) deve ser 

feita sempre uma avaliação do deslizamento pleural do próprio hemitórax antes e depois da 

intervenção. Isto permite uma valorização mais segura dos achados ecográficos pós-procedimento. 

Em resumo, na pesquisa ecográfica de pneumotórax existem três sinais com alto valor preditivo 

negativo (presença de deslizamento pleural, linhas B e pulso pulmonar) e um sinal com alto valor 

preditivo positivo (ponto pulmonar). A observação deste conjunto de sinais permite a identificação de 

pneumotórax à cabeceira do doente, com elevada sensibilidade e especificidade, de forma rápida, 

inócua e semiquantitativa. Por tudo isto, esta aplicabilidade da ecografia clínica tem vindo a ser cada 

vez mais reconhecida e já foi mesmo incorporada em protocolos de abordagem de doentes 

politraumatizados (protocolo e-FAST) e no protocolo BLUE, descrito por David Lichtenstein para 

avaliação ecográfica de doente crítico. Abaixo segue uma proposta de protocolo de pesquisa de 

pneumotórax adaptado a partir do protocolo BLUE. (figura 6.3) 

Figura 6.3 - Algoritmo de diagnóstico de pneumotórax 

Conclusões 

A ecografia pulmonar já é amplamente reconhecida como um método simples, rápido e seguro para 

estabelecer o diagnóstico de pneumotórax com um elevado valor preditivo negativo. É também útil 

para a monitorizar a evolução e avaliar a resposta às intervenções terapêuticas. A expectativa é que o 

seu uso continue a crescer, face à maior sensibilidade em relação à radiografia de tórax e maior 

facilidade de utilização em relação ao TC torácico. 


Bibliografia 

Volpicelli G. Sonographic diagnosis of pneumothorax. Intensive Care Med. Feb 2011; 37(2):224-32. 

Lichtenstein D. Lung Ultrasound in the Critically Ill. Ann Intensive Care. Jan 2014; 9;4(1):1. 

Lichtenstein D et al. The “Lung Point”: An Ultrasound Sign Specific to Pneumothorax. Intensive Care 

Med. Oct 2000; 26(10):1434-40. 

Bahner D et al. AUIM practice guidelines for the performance of the focused assessment with 

sonography for trauma (FAST) examination. J Ultrasound Med. Nov 2014; 33(11):2047-56. 

Lichtenstein D et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med. Jun 

2005;33(6):1231-8 

Índice 


Derrame Pleural 

(José Miguel Maia) 

B 

Introdução 

O derrame pleural é um achado frequente nas enfermarias e unidades de cuidados intensivos. Pode 

ser identificado através do exame físico, radiografia, tomografia computorizada ou ecografia. Se a 

tomografia for considerada o gold standard, a ecografia torácica é claramente superior à radiografia, 

com maior sensibilidade (94%) e especificidade (98%). É pouco provável que no exame físico sejam 

identificados derrames pleurais com menos de 300mL. A radiografia consegue detetar apenas 

derrames pleurais em posição ortostática se o volume for de pelo menos 200mL e a sensibilidade do 

exame diminui quando realizado em decúbito dorsal. Em contrapartida, a ecografia consegue 

identificar derrames com cerca de 20mL. Além de detetar o derrame, também permite avaliar o seu 

volume, fornece informações sobre as suas características e indica o local apropriado para a 

realização de procedimentos pleurais, com consequente redução da taxa de complicações. 

A ecografia consegue não só confirmar facilmente a presença de derrame pleural mas também 

identificar patologias que podem ser confundidas com o derrame no exame físico ou na radiografia 

como, por exemplo, consolidações e atelectasias da base pulmonar, doença pleural sem derrame ou 

paresia diafragmática com elevação da hemicúpula. 

É importante reconhecermos algumas limitações. A inexperiência do operador com a aquisição ou 

interpretação da imagem pode levar a falsos positivos ou falsos negativos. É fundamental garantir um 

ensino de qualidade e uma metodologia de treino que permita o desenvolvimento de competências na 

aquisição e interpretação das imagens. 

Aspetos Técnicos 

Posição do doente: Se possível o exame deve ser efetuado com o doente sentado. Nesta posição o 

líquido livre vai acumular-se nas zonas pendentes, em localização posterior, permitindo a 

identificação de quantidades mínimas de derrame. No entanto, nem sempre é possível este 

posicionamento, pelo que o exame pode ter de ser realizado em decúbito lateral ou decúbito dorsal. 

Nestas posições, o local ideal para deteção do derrame pleural livre é ao nível da linha axilar posterior 

acima do diafragma. Aqui a identificação da coluna torácica pode ser útil para confirmar a presença 

de derrame. 

Escolha da sonda: A sonda habitualmente utilizada é a convexa com frequência entre 2-5MHz porque 

permite uma boa penetração nas estruturas profundas, com boa resolução lateral sem se perder uma 

visão global da parede torácica. A sonda sectorial, usada em ecocardiografia, pode também ser usada. 

Permite uma boa penetração em profundidade, com a vantagem de facilitar a visualização entre os 

espaços intercostais, possibilitando a avaliação ecográfica do tórax, incluindo coração, apenas com 

uma sonda. Para uma imagem detalhada da superfície pleural deve ser usada a sonda linear, com 

consequente má penetração em estruturas profundas. O exame é efectuado em modo B podendo em 

casos excepcionais ser complementado com modo M e Doppler colorido. 

Áreas a explorar: A exploração pode ser realizada em todo o tórax quando se pretende uma avaliação 

mais completa ou apenas na zona mais dependente quando se pretende apenas verificar a presença

do derrame. Quando pesquisamos apenas o derrame pleural devemos iniciar a aquisição da imagem 

ao nível do diafragma na linha axilar posterior (doente em decúbito ou semilateralizado) ou na linha 

medioescapular (doente sentado). Deve haver a preocupação de identificar as principais referências 

anatómicas, nomeadamente o diafragma e a superfície pleural visceral. Isto é particularmente 

importante para evitar erros de interpretação das imagens e também para orientar procedimentos 

invasivos, a fim de evitar lesões em órgãos adjacentes. 

Planos de aquisição: A avaliação deve ser efetuada orientando a sonda longitudinalmente 

(perpendicular às costelas) e obliquamente (ao longo dos espaços intercostais), sempre com o 

ponteiro da sonda orientado em posição cefálica ou para a direita do doente. Pode ser necessária 

alguma angulação na orientação dos espaços intercostais para escapar às costelas. 

Otimização da imagem: Quando se pesquisa derrame pleural a profundidade do campo deve ser 

aumentada de forma a permitir a avaliação dos ângulos costofrénicos. O foco deve ser posicionado 

ao nível do local a avaliar e os ganhos devem ser ajustados para uma correta identificação do derrame 

e das estruturas adjacentes, incluindo as áreas de interface do tórax com o abdómen. 


Diagnóstico e caracterização do derrame pleural 

O derrame pleural é identificado em modo B como uma área habitualmente escura que corresponde 

ao componente líquido, entre o diafragma, o pulmão e a parede torácica. Partindo do Sinal do Morcego 

pode ser identificado em modo B pelo Sinal do Quadrilátero ou “Quad sign” (vídeo 7.1) ou o seu 

correspondente em modo M Sinal do Sinusoide (figura 7.1) que corresponde à variação do espaço 

interpleural contendo líquido durante os ciclos respiratórios e representa o movimento do pulmão a 

flutuar em direção à parede torácica com a respiração. 

Vídeo 7.1 - Sinal do quadrilátero: Pela sua composição 

liquida, o derrame pleural caracteriza-se pelo movimento das 

estruturas adjacentes. O quad sign é representado por quatro 

estruturas: a linha pleural, as sombra acústica das duas 

costelas e o pulmão. A estrutura dentro do quadrilátero é o 

derrame pleural. A superfície do pulmão move-se em direção 

à linha pleural durante a inspiração 

Figura 7.1 - Sinal do Sinusoide: No modo M podemos 

observar o pulmão a mover-se dentro do derrame pleural, 

aproximando-se e afastando-se da parede torácica. 

O derrame pleural pode apresentar quatro diferentes padrões. O padrão anecoico (vídeo 7.2) é o mais 

frequentemente encontrado na prática clínica. É o aspeto típico dos transudados mas também pode 

ser visto em exsudados. pelo que a toracocentese deve ser sempre realizada quando é necessária 


uma caracterização etiológica. A identificação do Sinal da Medusa ou “Jelly Fish Sign” traduz 

atelectasia do pulmão a mover-se dentro do derrame. Isto pressupõe ausência de aderências e sugere 

que o derrame é pouco denso e, deste modo, a favor de transudado. (vídeo 7.2). 

No padrão complexo não septado o derrame possuiu ecos no seu interior (partículas móveis 

representando elevado conteúdo celular ou proteico). A presença de partículas ecogénicas móveis no 

líquido pleural é definida como “Plankton Sign” (vídeo 7.3) e é tradicionalmente descrita como sendo 

associada a exsudados ou hemotorax embora também pode ser encontrado numa percentagem 

significativa de transudados. O Sinal do Hematócrito (video 7.4) aparece quando os restos celulares 

sofrem deposição nas zonas mais dependentes do derrame criando um efeito de camada e é frequente 

nos hemotoraxes. 

Vídeo 7.2 - Sinal da medusa: a extremidade do pulmão 

normal ou atelectásico move-se livremente no interior do 

derrame 

Vídeo 7.3 - “Plankton sign”: elevado conteúdo celular 

representado por ecos brancos dentro do derrame que se 

movem com os ciclos respiratórios e batimentos cardíacos 

O padrão complexo septado (vídeo 7.5) é definido pela presença de septos ou bandas de fibrina dentro 

do líquido pleural e é sugestivo de exsudado. Por último o padrão homogéneo hiperecogénico é mais 

comum no hemotórax ou no empiema. Por vezes os empiemas organizados podem adquirir um 

aspecto semelhante a uma consolidação, sobretudo se possuírem ar no seu interior (vídeo 7.6 e figura 

7.2). A ecografia torácica pode ainda identificar e caracterizar derrames pleurais loculados. 

A presença de espessamento pleural ou nódulos pleurais é mais frequente nos exsudados e nos 

derrames malignos. O espessamento da pleura parietal > 10mm, a presença de nódulos pleurais ou o 

espessamento diafragmático > 7mm possuem alta especificidade para patologia pleural maligna. 

Em alguns casos a presença de outros sinais ecográficos externos ao derrame podem ajudar no 

diagnostico diferencial da etiologia derrame. Um consolidação com broncograma aéreo aumenta a 

probabilidade do derrame ser parapneumónico enquanto a presença de linhas B bilaterais com 

carácter gravitacional aponta para insuficiência cardíaca. A identificação destes padrões na ecografia 

ajuda na determinação da etiologia do derrame, no entanto deve ser sempre interpretada à luz dos 

achados clínicos, e complementada pela caracterização citoquímica do líquido sempre que indicado. 


Vídeo 7.4 - Sinal do Hematócrito : na base pulmonar visualizase 

derrame pleural com área hiperecogénica “decantada” no 

fundo de saco posterior; a imagem do derrame é “apagada” 

pela interposição de ar durante os movimentos respiratórios 

Vídeo 7.5 - Padrão complexo septado: Observa-se 

consolidação na base pulmonar com “Schred sign” e 

pequeno derrame pleural associado com septos móveis no 

seu interior. No seu conjunto estes dados sugerem tratar-se 

de derrame parapneumónico 

Vídeo 7.6 e Figura 7.2 - Empiema: Derrame adquire aspecto organizado, por vezes com imagens hiperecogénicas no seu interior 

correspondentes a bolhas de ar e que pode ser confundido com broncograma aéreo numa consolidação. A tomografia do 

mesmo paciente mostra o empiema com múltiplas bolhas gasosas no seu interior. 

O derrame pleural pode ser quantificado qualitativamente em pequeno, moderado ou grande. Existem 

várias formas de quantificar o volume, mas a sua utilidade clínica é reduzida. Uma forma prática 

envolve a medição da distância entre a pleura visceral e parietal na expiração (distância interpleural 

expiratória máxima ou DIEM). Esta distância é maior nas regiões mais dependentes pelo que deve ser 

medida na li 

nha axilar posterior nos doentes em decúbito dorsal e na linha médio escapular nos doentes sentados. 

Um DIEM de 5cm medido num plano transverso é preditivo de um volume superior a 500mL com 

sensibilidade (83-100%) e especificidade (67-90%). 

Apoio a procedimentos pleurais invasivos 

A ecografia torácica também pode ser utilizada para guiar (com visualização direta durante o 

procedimento) ou assistir (sem visualização direta) a realização de exames invasivos pleurais, com 

maior taxa de sucesso e menor risco de complicações. A localização do melhor local para a punção 

depende da identificação do maior espaço entre a pleura parietal e visceral e, idealmente, o mais 


afastado possível do baço, fígado e coração. É importante medir a distância entre a pele e a pleura 

visceral para assegurar que, durante a punção, agulha não toca a superfície pulmonar. Na localização 

do sítio para a punção devemos analisar os movimentos do diafragma durante a respiração, 

assegurando que, no nível puncionado, não há contacto em nenhum momento do ciclo respiratório 

com o fígado ou baço. A ecografia pode ainda ser útil para identificar variações anatómicas de vasos 

intercostais que contraindiquem a punção numa determinada localização. A localização do local da 

picada por outro imagiologista, fora do sítio onde vai ser realizada a toracocentese não reduz a taxa 

de complicações. 

Conclusões 

A ecografia é uma ferramenta com utilidade crescente e ganho progressivo de popularidade devido à 

sua capacidade diagnóstica não invasiva. Na abordagem do derrame pleural a ecografia pode ser 

essencial desde o diagnóstico até o tratamento final. É um método não invasivo com sensibilidade e 

especificidade superior ao exame físico e radiografia de tórax. Além da sua capacidade diagnóstica 

também pode ajudar, como complemento dos achados clínicos, na distinção dos diferentes tipos de 

derrame e consequente decisão estratégica. É também uma mais valia durante a realização de 

procedimentos pleurais, com redução do número de complicações. 


Bibliografia 

Volpicelli, G., Elbarbary, M., Blaivas, M. et al. International evidence-based recommendations for pointof-care 

lung utrasound. Intensive Care Med (2012) 38: 577. 

Prina E, Torres A, Carvalho CR. Lung ultrasound in the evaluation of pleural effusion. J Bras Pneumol. 

2014;40(1):1–5. 

Brogi E, Gargani L, Bignami E, et al. Thoracic ultrasound for pleural effusion in the intensive care unit: 

a narrative review from diagnosis to treatment. Crit Care. 2017;21(1):325. 

Cotton, D. W., Lenz, R., Kerr, B., Ma, I. Point of Care Ultrasound for the General Internist: Pleural 

Effusions. Canadian Journal of General Internal Medicine, 13(2). 

Gargani L, Volpicelli G. How I do it: lung ultrasound. Cardiovasc Ultrasound. 2014;12:25. 

Índice 


Dor pleurítica 

(Rui Barros) 

B 

Introdução 

A dor pleurítica caracteriza-se por uma dor localizada numa determinada região do tórax, geralmente 

unilateral, e que é agravada pela inspiração profunda ou tosse. Por vezes pode sofrer irradiação para 

o ombro homolateral ou região cervical. A sua instalação é habitualmente aguda e ela é tipicamente 

descrita como “pontada” ou “facada”. Na maioria dos casos é causada por patologia da parede 

torácica, traduzindo geralmente doença menos grave, autolimitada e sem necessidade de 

investigação etiológica adicional. Num número menor, mas significativo, deve-se a patologia 

pulmonar ou pleural potencialmente grave podendo ser a forma de apresentação de um grupo 

heterogéneo de doenças, como a embolia pulmonar, pneumonia, metástases pleurais ou 

pneumotórax. Estas têm em comum a possibilidade de envolver a superfície pulmonar estendendo o 

processo patológico à pleura. Como a pleura parietal é a única estrutura pulmonar que possui 

receptores da dor, quando a dor pleurítica é causada por patologia pulmonar, ela obrigatoriamente 

atinge a superfície pleural, sendo deste modo visível por ecografia. 


Posição do doente: O exame pode ser realizado com o doente sentado ou em supino. No doente 

estável e colaborante a posição de sentado permite um acesso mais fácil a todas as áreas a explorar, 

nomeadamente as regiões posteriores, e facilita a identificação de derrame pleural. 

Escolha da sonda: Deve ser utilizada uma sonda linear para potenciar a resolução da imagem 

superficial. O objectivo é obter uma boa visualização da linha pleural e de potenciais alterações 

subpleurais. Caso sejam identificadas alterações, pode ser útil complementar o exame com a sonda 

convexa para melhor caracterização em profundidade e da relação com as estruturas adjacentes. 

Áreas a explorar: A sonda deve ser colocada no espaço intercostal correspondente ao ponto de maior 

intensidade da dor. Toda a extensão desse espaço intercostal deve ser visualizada, bem como os 

espaços intercostais imediatamente adjacentes, acima e a abaixo. Cada espaço intercostal deve ser 

avaliado em inspiração e expiração forçada para ganhar acesso a áreas cobertas pelas estruturas 

ósseas e aumentar a superfície de área explorada. Na suspeita de pneumotórax devem ainda ser 

exploradas cuidadosamente as zonas superiores (no doente sentado) ou anteriores (no doente em 

supino) para avaliar a presença de deslizamento e deteção do ponto pulmonar. Quando são 

identificadas alterações, o exame deve estender-se a todo o tórax para uma caracterização completa. 

Planos de aquisição: A avaliação deve ser iniciada no plano longitudinal, com identificação do sinal 

do morcego e completada no plano oblíquo, paralelo aos arcos costais. Se o ponto doloroso se 

localizar sobre uma costela devemos avaliar toda a extensão a linha da cortical óssea procurando 

soluções de continuidade que apontem para fracturas costais. 

Otimização da imagem: O ajuste da profundidade é necessário conforme a avaliação se centre na linha 

pleural ou em alterações encontradas num plano subpleural. Para melhor identificação do

deslizamento pleural devemos reduzir o ganho, aumentando o contraste entre a linha pleural e 

estruturas vinhas. 


Na avaliação da dor pleurítica, o primeiro objetivo é distinguir patologia da parede torácica, 

habitualmente sem gravidade e de prognóstico favorável, de patologia pulmonar ou pleural que pode 

ser potencialmente grave e até fatal. A radiografia de tórax é normalmente o primeiro exame 

complementar realizado, mas mesmo na presença de patologia pulmonar, a radiografia pode ser 

normal, seja porque o processo ainda se encontra numa fase precoce sem tradução radiológica, seja 

porque se desenvolve em zonas não visíveis na radiografia. A ecografia tem uma elevada sensibilidade 

(96%) e especificidade (96%) para a deteção de lesões pleuropulmonares radio-ocultas quando existe 

dor pleurítica e deve ser usada sempre que a causa da dor não é evidente. O segundo objetivo é 

determinar a etiologia da patologia pulmonar quando presente. Dependendo da experiência do 

operador, a ecografia pode também aqui ajudar no diagnóstico diferencial das diferentes causas de 

dor pleurítica com origem em patologia do parênquima pulmonar. 

Devemos iniciar a avaliação ecográfica na zona de maior intensidade da dor. O exame é considerado 

positivo ou anormal na presença de 1) ausência de deslizamento pleural (vídeo 8.1); 2) síndrome 

intersticial focal (vídeo 8.2), definido pela presença de 3 ou mais linhas B espaçadas a menos de 7mm, 

em pelo menos dois espaços intercostais contíguos; 3) consolidações alveolares periféricas (vídeo 

8.3); 4) aspeto espessado e irregular da linha pleural, com ou sem derrame pleural associado (vídeo 

8.4). O exame só é considerado positivo ou diagnóstico quando as alterações encontradas têm 

correspondência anatómica com a localização da dor. 

Vídeo 8.1 - Ausência de deslizamento pleural. Podemos 

observar o movimento da parede torácica durante o esforço 

da respiração, mas não existe deslizamento da a linha pleural. 

Vídeo 8.2 - Padrão B focal. Na figura identificam-se várias 

linhas B no espaço intercostal analisado 

A identificação destes sinais é simples e exige conhecimentos básicos de ecografia pulmonar. 

Quando estão presentes devemos considerar que a dor pleurítica é de causa pleuropulmonar e que 

carece de investigação adicional. Quando a dor não é acompanhada dos sinais descritos acima 

podemos considerar que é, com grande probabilidade, causada por patologia da parede torácica e o 

doente pode ter alta com tratamento sintomático e vigilância clínica. Em situações particulares o 

exame ecográfico no ponto doloroso pode até confirmar a presença de patologia muscular ou óssea, 

como por exemplo hematomas ou fraturas costais que tenha não tenha sido identificada na radiografia 

de tórax. 


Vídeo 8.3 - Pequena consolidação subpleural de forma 

poliédrica de bordos irregulares e com broncagrama aéreo, 

traduzindo pequeno foco pneumónico. 

Vídeo 8.4 - Irregularidade da linha pleural com pequeno 

derrame pleural associado. Na figura são também visíveis 

linhas B na zona das alterações pleurais. 

Quando a exploração ecográfica é positiva ela deve ser complementada por TC tórax ou avaliação 

ecográfica avançada, caso o operador seja perito em ecografia pulmonar (figura 8.2). Neste caso 

podemos caracterizar as consolidações subpleurais em 3 tipos que representam diferentes etiologias: 

• Tipo 1: em forma de cunha, de base pleura e bordo bem definidos sem broncograma aéreo 

(vídeo 8.5; figura 8.1). Sugestivas de enfartes pulmonares. 

• Tipo 2: de forma irregular e margens esbatidas, que podem conter broncograma aéreo no seu 

interior (vídeo 8.3). Sugestivas de pneumonia. 

• Tipo 3: redondas ou ovaladas, de margens irregulares e sem broncograma aéreo. Sugestivas 

de metástases pulmonares. 

Vídeo 8.5 - Consolidação subpleural. O formato triangular, de 

bordos bem definidos e sem broncograma aéreo é sugestivo 

de enfarte pulmonar. 

Figura 8.1 - TC tórax do mesmo doente a documentar embolia 

pulmonar e enfarte pulmonar (seta) correspondente à 

imagem no vídeo 8.5) 

A caracterização etiológica adicional pode ser completada pela pesquisa de ponto pulmonar quando 

não se identifica deslizamento pleural (vídeo 8.6). A presença de síndrome intersticial focal sugere 

pneumonia ou embolia pulmonar enquanto a presença de irregularidade da linha pleural com ou sem 


derrame associado levanta as hipóteses de pleurisia, pneumonia, embolia pulmonar ou neoplasia. 

Todas estas hipóteses têm de ser enquadradas com a clínica e restantes exames complementares de 

diagnóstico. 

Vídeo 8.6 - Dois exemplos de ponto pulmonar. (A) com sonda linear, (B) com sonda convexa, Em ambos, na metade esquerda 

da linha pleural existe deslizamento enquanto na metade direita não há deslizamento. A identificação do ponto pulmonar 

confirma o diagnóstico de pneumotórax. 

Figura 8.2 - Algoritmo avaliação da dor pleurítica radio-oculta. no serviço de urgência 

Conclusão 

Na avaliação da dor pleurítica, a ecografia pulmonar é mais sensível que a radiografia de tórax na 

deteção de patologia pulmonar ou pleural subjacente e deve ser realizada sempre que a radiografia 

de tórax é normal. É um bom método complementar ao exame objetivo, que permite reduzir o número 

de doentes que necessita de investigação adicional, diminuindo custos e exposição a radiação. Um 

resultado negativo na exploração da zona dolorosa aponta com grande probabilidade para patologia 

da parede torácica. 


Bibliografia 

Volpicelli G, Caramello V, Cardinale L, Cravino M. Diagnosis of radio-occult pulmonary conditions by 

real-time chest ultrasonography in patients with pleuritic pain. Ultrasound Med Biol 2008;34:1717- 

23 

Volpicelli G, Cardinale L, Berchialla et al. A comparison of different diagnostic tests in the bedside 

evaluation of pleuritic pain in the ED. Am J Emerg Med 2012;30:317-24 

Lichtenstein DA, Mezière G, Lascols N, et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care 

Med 2005;33:1231-8 

A 

Índice 


Via aérea 

(Luis Magalhães) 

Introdução 

Recentemente, tem sido publicada evidência crescente sobre a utilidade da ecografia na gestão da via 

aérea em diversos cenários, desde a emergência pré-hospitalar, unidade de cuidados intensivos ou 

bloco operatório. Tal como descrito em capítulos anteriores, o seu uso está centrado na resposta a 

problemas e contextos específicos. 

Neste capítulo será abordada a anatomia cervical, bem como a utilização da ecografia no contexto do 

trauma, intubação orotraqueal e acesso invasivo da via aérea difícil. Especialmente no doente crítico, 

é importante reforçar que a ecografia é um complemento à avaliação clínica, não devendo atrasar 

procedimentos que se considerem emergentes. 


Posição do doente: Preferencialmente o doente deverá estar em decúbito dorsal e com o pescoço em 

extensão, sempre que a situação clínica o permita. 

Escolha da sonda: Uma vez que a maioria das estruturas da via aérea que queremos observar são 

relativamente superficiais, a sonda mais indicada será uma sonda de alta frequência, como a linear. 

Planos de aquisição: A via aérea deverá ser observada em dois eixos, um transverso, em que a sonda 

se encontra orientada perpendicularmente à traqueia com o ponteiro para a direita do doente e um 

longitudinal, em que a sonda se encontra paralela ao eixo maior da traqueia, com o ponteiro em 

direcção cefálica. 

Áreas a explorar: Começando pelo plano transverso, iniciamos o exame medialmente acima da 

incisura jugular do esterno e progredimos em direção cefálica sempre com a sonda perpendicular à 

traqueia. Os anéis traqueais são identificáveis como estruturas arredondadas hipoecoicas, com uma 

linha hiperecoica subjacente que corresponde à interface sólido/ar (figura 9.1A). Ainda num plano 

transversal, mas a um nível mais cefálico, é possível observar a cartilagem cricoide (figura 9.1B), uma 

estrutura habitualmente hipoecogénica arredondada, maior e mais superficial que os anéis traqueias 

e, num plano ainda mais cefálico, a cartilagem tiroide, de aspeto triangular. As cordas vocais podem 

ser visualizadas através da cartilagem tiroide (figura 9.1C). Entre o bordo superior da cartilagem 

cricoide e o bordo inferior da cartilagem tiroide (ou seja, quando estamos a mover a sonda 

cefalicamente e deixamos de ver a cartilagem cricoide e ainda não estamos a ver a cartilagem tiroide) 

encontramos a região onde se encontra a membrana cricotiroideia. Dependendo do nível em que 

estamos, podem ser identificadas outras estruturas da região cervical: lateralmente o feixe vascular 

do pescoço (veia jugular e artéria carótida) e os lobos da tiroide e anteriormente o istmo da tiroide. No 

plano transversal, o esófago pode ser identificado numa posição posterior e à esquerda da traqueia 

(figura 9.2). Tem um aspeto estratificado e e facilmente reconhecido através dos movimentos de 

peristálticos pedindo ao doente colaborante para engolir. 


Figura 9.1 (à esquerda) – Janela transversal da via aérea com a sonda linear, de caudal para cefálico: A: Anel traqueal (a azul), 

com a glândula tiroide em ambos os lados (T); B: Cartilagem cricoide (a amarelo), maior e mais superficial; C: Cartilagem 

tiroide (a vermelho), com forma triangular. 

Figura 9.2 (em baixo): O esófago(seta) ao lado da via aérea (VA). 

No eixo longitudinal (figura 9.3), obtido através da rotação da sonda em 90º no sentido dos ponteiros 

do relógio a partir do transversal – o marcador fica orientado cefalicamente – podemos ver um corte 

dos anéis traqueais (aspeto de colar em missangas), seguidos pela cartilagem cricoide (maior e mais 

superficial) e pela cartilagem tiroide. Atenção ao primeiro anel traqueal que normalmente é maior que 

os restantes e pode ser confundido com a cartilagem cricoide. 


Figura 9.3: Via aérea em janela longitudinal. Imagem de cima num plano mais caudal e imagem inferior num plano mais 

cranial. A azul, os anéis traqueais, a amarelo a cartilagem cricoide e a vermelho a cartilagem tiroide. A seta branca marca o 

local da membrana cricotiroideia. 

De relembrar que os ultrassons são dissipados em contacto com o meio gasoso, pelo que abaixo da 

interface sólido/ar, caracterizada pela linha hiperecoica localizada sob anéis traqueais, são 

projectados artefactos que não permitem a análises de estruturas profundas a esta (são imagens 

virtuais). 

Otimização da imagem: Principalmente nos homens, por possuírem uma cartilagem tiroide mais 

angulada, pode ser difícil ter a sonda no eixo medial e manter contacto com toda a superfície. Uma 

maior quantidade de gel pode aumentar a área de contacto com a pele. Deve ter-se especial atenção 

em diminuir a profundidade, uma vez que são estruturas muito superficiais, e adequar o ganho às 

estruturas que queremos observar. 


a) Confirmação da posição do tubo orotraqueal 

Sabemos que estabelecer uma via aérea segura no doente crítico é fundamental para o processo de 

reanimação, uma vez que a colocação errada do tubo orotraqueal pode significar um aumento 

significativo da morbimortalidade destes doentes. A incidência estimada de intubações esofágicas 

em situações de emergência pode chegar aos 15%, sendo essencial a sua rápida identificação e 

correção. No momento da intubação queremos responder a duas perguntas: se a intubação foi 

endotraqueal ou esofágica e se estamos a ventilar ambos os pulmões ou se a intubação foi seletiva. 

Existem vários métodos para esta avaliação (visualização direta, auscultação pulmonar, capnografia, 

radiografia do tórax) cada um com as suas vantagens e limitações. A ecografia pode ser um meio 

complementar a estes, com sensibilidade e especificidade que variam entre 90 e 100%, de acordo com 

a metodologia usada, tipo de doentes e ambiente onde é efectuada (bloco operatório, emergência ou 

reanimação). As guidelines de reanimação da AHA 2015 e as recomendações da ACEP 2016 já incluem 

a ecografia como um dos métodos complementares a utilizar para a confirmação da posição correta 

do tubo endotraqueal. O protocolo mais utilizado e validado é o Tracheal Rapid Ultrasound Exam 


(T.R.U.E), que consiste na confirmação da intubação endotraqueal através da exclusão da intubação 

esofágica. 

A sonda é colocada num plano transversal à traqueia acima da incisura jugular do esterno. Se 

possível, toda a via aérea deve ser observada previamente ao procedimento para detetar alterações 

preexistentes. É importante visualizar simultaneamente a traqueia e o esófago. Para ser mais fácil de 

encontrar o esófago, a sonda pode ser desviada ligeiramente para a esquerda do doente (figura 9.2). 

Com as duas estruturas identificadas (traqueia e esófago), a ecografia é realizada em tempo real, à 

medida que o tubo orotraqueal é introduzido por um operador adicional. Uma intubação esofágica irá 

mostrar uma segunda estrutura oval com uma linha hiperecoica posterolateral à traqueia que 

corresponde ao tubo orotraqueal a passar através do esófago, criando como que duas “duas 

traqueias” (figura 9.4). Neste momento, o operador deve avisar que a intubação não foi bem sucedida 

e nova tentativa deve ser feita. Caso a imagem não se altere significativamente quando há a 

progressão do tubo, podemos assumir que o tubo avançou, mas não entrou no esófago, indicando 

assim, de forma indireta, que entrou na traqueia. A confirmação de intubação traqueal não depende 

da visualização direta do tubo no interior da traqueia que pode ser difícil devido à presença de ar entre 

a traqueia e o tubo orotraqueal. 

As principais vantagens da verificação da posição endotraqueal do tubo através da ecografia em 

relação aos restantes métodos mais vezes utilizados são: 

• Não depender do fluxo ventilatório 

• Diagnosticar intubação esofágica antes de se iniciar a ventilação 

• Em caso de paragem cardiorespiratória não ser preciso parar as compressões para auscultar 

b) Exclusão de intubação seletiva 

A segunda questão a responder envolve a exclusão de intubação seletiva ou endobrônquica. Como 

referido anteriormente, na maioria das vezes o tubo orotraqueal não é visualizado dentro da traqueia, 

pelo que recorremos mais uma vez a sinais indiretos para excluir esta complicação. A mesma sonda 

que utilizamos para visualizar a traqueia durante a intubação pode ser utilizada para procurar sinais 

de ventilação em ambos os hemitóraxes através da documentação de deslizamento pleural (Figura 

9.4). No entanto, a ausência de deslizamento pleural pode não significar necessariamente ausência de 

ventilação. Para aumentar o grau de confiança, sempre que possível, deve-se proceder a uma 

avaliação do deslizamento antes da intubação para perceber se existem, à partida, regiões sem 

deslizamento pleural antes da intubação (por exemplo, por pneumotórax ou atelectasia). Esta 

metodologia está validada contra a confirmação da posição do tubo orotraqueal através da radiografia 

do tórax, com a vantagem de ser significativamente mais rápida de realizar. A ecografia traz um valor 

acrescido à avaliação clínica na deteção de intubação seletiva, aumentando a especificidade (50% vs 

22%), exatidão (88% vs 72%) e valor preditivo positivo (86% vs 70%) na determinação da correta 

posição de tubos orotraqueais de duplo lúmen. 


Figura 9.4: Algoritmo T.R.U.E para verificação da posição do tubo orotraqueal. 

c) Tamanho da via aérea 

A ecografia pode ser utilizada para avaliar o tamanho do tubo orotraqueal a utilizar. Habitualmente, o 

diâmetro mais pequeno da via aérea situa-se ao nível da cartilagem cricoide, sendo o diâmetro 

transversal mais pequeno que o anteroposterior. Utilizando a ecografia, podemos visualizar o 

diâmetro transversal da via aérea nesse ponto (de relembrar que, devido aos artefactos gerados pela 

interface sólido/ar, não conseguimos avaliar o diâmetro anteroposterior). Para tal, deve ser localizada 

a cartilagem cricoide, preferencialmente varrendo a via aérea na linha média desde a sua região 

inferior para evitar confusão com os anéis traqueais. Em seguida mede-se a distância entre as os 

bordos internos da cricoide na sua maior distância, imediatamente antes dos artefactos gerados pela 

interface sólido/ar (figura 9.5). Esta medição pode ter especial interesse na população pediátrica, uma 

vez que mostrou ser superior às fórmulas baseadas na idade e no peso. De ressalvar que devemos 

pensar sempre no diâmetro externo do tubo endotraqueal - se medirmos um diâmetro de 9 mm, 

podemos utilizar um tubo 6 (6mm de diâmetro interno e cerca de 8-9mm de diâmetro externo). 

As calcificações das cartilagens dependentes da idade podem ser uma limitação importante a esta 

técnica, uma vez que criam artefactos de sombra acústica que podem comprometer a correta 

avaliação do diâmetro da via aérea no adulto. 


Figura 9.5: Janela transversal da via aérea ao nível da cartilagem cricoide. A linha vermelha representa a medição do diâmetro 

da via aérea que deve ser utilizada para prever o tamanho do tubo orotraqueal. 

d) Técnicas de abordagem invasiva da via aérea 

Existem situações que necessitam de abordagem invasiva da via aérea. A ecografia pode aumentar a 

taxa de sucesso e diminuir o número de complicações destes procedimentos através da definição da 

anatomia da via aérea, principalmente útil em doentes obesos e com pescoços curtos, antecipação de 

variações anatómicas e exclusão de patologias que alteram a normal anatomia, tais como hematomas 

e massas cervicais ou desvio da traqueia por patologia torácica. A cricotiroidostomia é um 

procedimento de emergência em situações em que não é possível entubar nem ventilar o doente. No 

entanto, a membrana cricotiroideia nem sempre é facilmente identificável através de referências 

anatómicas, sendo especialmente importante a sua identificação nos doentes que se antevê uma 

intubação difícil ou quando a sua identificação pela palpação não é esclarecedora. A ecografia revelase 

um método complementar nestes casos, sendo que a membrana cricotiroideia pode ser visualizada 

tanto no eixo transversal como longitudinal. 

No eixo transversal, iniciamos com a sonda perpendicularmente à via aérea na região inferior do 

pescoço e ascendemos até identificar a cartilagem cricoide. Cefalicamente à cartilagem, será 

identificável a membrana cricotiroideia como uma linha hiperecoica sem nenhuma estrutura 

hipoecogénica superficialmente. Continuando o movimento em direção cefálica iremos encontrar a 

cartilagem tiroide, mais triangular. Movendo a sonda no sentido caudal, encontramos novamente a 

membrana cricotiroideia. O mesmo princípio é utilizado com a sonda em posição longitudinal, 

começando a varrer cefalicamente a via aérea desde a região inferior ao longo da linha média até ser 

possível visualizar na mesma imagem a cartilagem cricoide e a cartilagem tiroide (figura 9.3). Entre 

estas duas estruturas é visível a linha hiperecoica que corresponde à membrana cricotiroideia. Para 

identificar com maior precisão o local na pele, podemos passar uma agulha entre a sonda e a pele do 

doente, causando um artefacto de sombra acústica posterior. Quando este artefacto se encontra sobre 

o local da membrana, podemos levantar a sonda e marcar o local onde se encontra a agulha com uma 

caneta. 

Nos doentes que necessitam de traqueostomia, a ecografia pré-procedimento ajuda na escolha da 

técnica de abordagem da via aérea, através da identificação da traqueia e dos espaços entre os anéis 

traqueais, determinação da profundidade a que se encontram e identificação de vasos ou outras 

estruturas superficiais à traqueia. Os aspectos técnicos são sobreponíveis aos descritos previamente, 

podendo a traqueia ser observada ao longo do eixo transverso ou longitudinal. 


e) Traumatismo da via aérea 

O conhecimento da anatomia normal da via aérea é útil nas situações de traumatismo. A incapacidade 

de visualizar corretamente as estruturas anatómicas cervicais pela presença de enfisema subcutâneo, 

no contexto clínico adequado, deve levantar a suspeita de trauma da via aérea e à realização de meios 

complementares de diagnóstico mais específicos, nomeadamente a tomografia computadorizada. 

Conhecendo a anatomia expectável da via aérea e tecidos envolventes, podemos identificar estruturas 

que alteram essa anatomia, mais frequentemente hematomas resultantes de traumatismos ou como 

complicação de colocação de acessos venosos cervicais. A ecografia pode ser útil para monitorizar a 

sua evolução e o seu efeito sobre a via aérea. 

Conclusão: 

A ecografia é uma técnica complementar útil na avaliação do doente crítico com problemas da via 

área. Permite de forma rápida confirmar a posição correta do tubo endotraqueal através da exclusão 

de intubação esofágica e da verificação de deslizamento pleural bilateral. 

Por outro lado, pode ser uma ajuda importante aos procedimentos de acesso invasivo à via aérea e 

permite reduzir a taxa de complicações associadas a estas técnicas. É também um complemento 

importante na avaliação de lesões traumáticas cervicais. 


Bibliografia: 

Chou HC, Tseng WP, Wang CH, et al. Tracheal rapid ultrasound exam (T.R.U.E.) for confirming 

endotracheal tube placement during emergency intubation. Resuscitation 2011 Oct;82(10):1279-84. 

Chou HC, Dickman E, Tsou PY et al. Ultrasonography for confirmation of endotracheal tube intubation: 

A systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2015 May;90(1):97-103. 

Lakhal K, Delplace X, Cottier J, et al. The Feasibility of Ultrasound to Assess Subglottic Diameter. 

Anesthesia & Analgesia 2007, 104(3), 611–614. 

Kristensen MS. Ultrasonography in the management of the airway. Acta Anaesthesiol Scand 

2011;55:1155-73. 

Sim SS, Lien WC, Chou HC, Chong KM, Liu SH, Wang CH, et al. Ultrasonographic lung sliding sign in 

confirming proper endotracheal intubation during emergency intubation. Resuscitation. 

2012;83(3):307-12. 

Sustic A, Protic A, Cicvaric T, Zupan Z. The addition of a brief ultrasound examination to clinical 

assessment increases the ability to confirm placement of double-lumen endotracheal tubes. J Clin 

Anesth. 2010;22(4):246-9. 

American College of Emergency Physicians Policy Statement: Verification of Endotracheal Tube 

Placement, approved January 2016 

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