Gestão Hospitalar N.º 24 2021

GH opinião
Modelo hierárquico
(centrado na pessoa)
Modelo centrado
no projecto
Tabela: Modelo Centrado no Projecto.
Vantagens
Automatismo na escolha
Aceitação apriorística pelos pares
Centrado no valor
Obriga a auto-regulação programada
Maior facilidade perante a necessidade
de substituição das equipas/projectos
Sem ónus pessoal para o destituído
tivo, atrativo e contemporâneo. Por outras palavras,
uma mudança que permita a sua própria mudança. No
artigo “Hospitals Can’t Improve Without Better Management
Systems”, John S. Toussaint, propõe uma transição
de um modelo antiquado de gestão por objetivos,
que é frequentemente contraproducente para as
equipas que pretendem desenvolver bons resultados,
para um modelo de gestão por processo, à semelhança
do sistema de produção desenvolvido pela Toyota. Em
rotura com o modelo atual, no modelo de gestão por
processo, não se trata de meramente alcançar alguns
objetivos-chave, mas antes exige que os líderes saibam
exatamente como o atendimento é prestado para que,
de seguida, acompanhem os profissionais da linha da
frente na melhoria diária desses processos 2 .
Ter-se-á esgotado a lógica de input/output, que tem
conduzido à insatisfação crescente dos utentes que
procuram soluções no setor privado; à insatisfação dos
prestadores que por não verem reconhecido o seu esforço,
seguem o mesmo caminho; e dos pagadores que
perante esta sangria potencial se vêm limitados nas alternativas,
por um modelo conceptualmente blindado.
Concretamente, e no cenário nacional, quando se assiste
à migração dos utentes e dos profissionais, para o
setor privado, cada vez mais robusto, torna-se obrigatório
tentar perceber porquê. Segundo os dados do Instituto
Nacional de Estatística, o ano de 2016 representa
um marco histórico, em que, pela primeira vez, dos 225
hospitais do país, 114 (51,7%) eram particulares. Feito o
diagnóstico, passemos ao tratamento.
Como mudar?
Seleção (de projetos e não pessoas)
Quando considerado o SNS, historicamente, a seleção
dos líderes tem vindo a seguir uma lógica quase dinástica,
com a atribuição de cargos relevantes aos profissionais
com mais anos e de carreia e maior graduação,
Desvantagens
Tensão no momento do insucesso
Foco no indivíduo
Centrado na visão individual
Tendência à perpetuação do cargo
Impacto negativo na imagem do destituído
Mecanismo de auto-regulação menos eficaz
Selecção inicial mais laborosa
Hipotética rejeição por parte dos “sucessores naturais”
preteridos
sendo que estes dois fatores estão intrínseca e automaticamente
relacionados. A maior graduação é quase
inevitável com a acumulação de mais anos de carreira.
Se, imbuídos de boa-fé e crença na competência adquirida
pelo tempo, este método de alguma forma retira
pressão às administrações hospitalares, no momento da
seleção dos sucessores para cargos de direção, quando
confrontados com o insucesso e com a necessidade de
mudança/substituição, o preço a pagar por esse automatismo,
é elevado. O embaraço criado para ambas as partes
é, frequentemente, relevante a começar pela conceção
individualista da responsabilidade pelo insucesso,
associada ao método de seleção: seleciona-se um líder
e não o seu projeto.
Estas circunstâncias associadas à nomeação de profissionais
para cargos de direção, tem conduzido à manutenção
e perpetuação de modelos que apresentam sucessivamente
resultados sub-ótimos, participando a desmotivação
das equipas, como causa/consequência, ou ambas.
E se o ónus da seleção transitasse para um determinado binómio
projeto/líder, apresentado por um determinado líder,
a executar num determinado período, durante o qual
exerceria funções? Terminado esse período, o projeto e a
sua execução seriam devidamente avaliados, bem como o
desempenho das equipas, a par das iniciativas do líder para
fazer face às dificuldades encontradas.
Na impossibilidade de incumprimento desse mesmo
projeto nos moldes acordados, mas perante a demonstração
concreta dos esforços nesse sentido, apenas vencidos
pelas circunstâncias, poder-se-ia estender o mesmo
projeto por novo período, reconduzindo o seu líder/
diretor. Findo um período, tanto o líder quanto os colaboradores
estão preparados (à priori) para o seu terminus
bem como o ónus da substituição de um líder não é
automaticamente colocado em si mesmo, contornando
tensões e atritos associados.
“
TANTO A PROMOÇÃO COMO A PREMIAÇÃO,
DE FORMA A CONSOLIDAR O PRINCÍPIO
DE JUSTIÇA E DE IGUALDADE QUE PAUTAM
O SNS, REQUEREM O INVESTIMENTO
CONTÍNUO NUM SISTEMA INTEGRADO
DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO,
DE PROMOÇÃO E INCENTIVO À QUALIDADE,
SISTEMA ESTE QUE POSSA GERAR
UM AMBIENTE DE CONFIANÇA PARA
COM AS CHEFIAS E ENTIDADES DECISÓRIAS.
”
Promoção e premiação
Tendo por base o conceito de organização de Amaru
Maximiano, como uma combinação de esforços individuais
que tem por finalidade realizar propósitos coletivos,
apenas será possível tornar inteligível o comportamento
coletivo dessa mesma organização após compreender
o funcionamento ou comportamento individual
dos membros que dela fazem parte 3 .
No behaviorismo, reforço, é a consequência de um
comportamento que o torna mais provável, ou seja,
são estímulos a um determinado comportamento. Os
reforços podem ser de dois tipos: reforço positivo e
reforço negativo. Um reforço positivo aumenta a probabilidade
de um comportamento pela presença de uma
recompensa. Um reforço negativo também aumenta a
probabilidade de um comportamento pela retirada de
um estímulo aversivo após o indivíduo apresentar o
comportamento pretendido 4 .
Estando o SNS sujeito a princípios globais de igualdade
e níveis remuneratórios indexados a tabelas salariais
rígidas dependentes da carreira, as possibilidades são
balizadas, ao inverso de um setor privado onde este
parâmetro relevante é, em abstrato, ilimitado. Resta-nos
uma estratégia combinada de reforços positivos e negativos.
Contemplando que o retorno relacionado com o
trabalho foi identificado como um dos fatores determinantes
para a saída do SNS de uma parte significativa do
seu capital humano, e, os constrangimentos contratuais
não permitem um passo óbvio e direto que se relaciona
com aumentos salariais, é possível fazê-lo de forma
indireta, através da promoção da evolução na carreira,
mediante resultados, bem como através da premiação
dos mesmos. Neste capítulo da premiação, implica
maior liberdade aos diferentes Serviços, Departamentos
e Centros de Respostas Integrados (CRIs), no que
concerne a gestão de horários de trabalho, recompensa
por objetivos com dias de férias extra e/ou costeio de
formação complementar, entre outros, que de alguma
forma se assumissem como verdadeiros reforços positivos,
em alternativa aos incentivos remuneratórios. Não
obstante, a recompensa remuneratória nas Unidades de
Cuidados de Saúde Primários (UCSP) foi iniciada em
território nacional em 2005, com o aparecimento das
Unidades de Saúde Familiar (USF) modelo B, e num estudo
recente foram demonstrados os bons resultados
associados a este modelo, pela eficiência e pela satisfação
dos utentes.
A satisfação dos utentes é indispensável para a avaliação
da qualidade dos cuidados e há evidência da sua correlação
com os próprios resultados em saúde. A satisfação
global nos centros de saúde era de 56,9% em 2005,
e mostraram um aumento muitíssimo significativo, para
79,5%, em 2015, nas USF-B. Se toda a população inscrita
em UCSP estivesse inscrita em USF B teríamos uma
melhoria significativa dos resultados em saúde e uma
redução significativa dos custos globais, mesmo considerando
o aumento com os recursos humanos, gerando
uma poupança de 103.611.995€ no ano de 2015. Em
2018, num estudo realizado foi possível demonstrar que
as USF-B representam maior eficiência com ganhos em
saúde imediatos e a médio/longo prazo (custo global
inferior em 352.832 €) 5-8 .
Se o espaço está criado dentro do próprio SNS, ainda
que exclusivo das UCSP, porque não mimetizar o modelo
nos cuidados hospitalares?
No âmbito dos reforços negativos, a evicção de fatores
geradores de stress e contraproducentes para a qualidade
do serviço prestado, como redução da carga horária,
do trabalho extraordinário indesejado, a melhoria
das condições de trabalho, afiguram-se como parâmetros
de intervenção simples e mais imediatos. Tanto a
promoção como a premiação, de forma a consolidar o
princípio de justiça e de igualdade que pautam o SNS,
requerem o investimento contínuo num sistema integrado
de avaliação de desempenho, de promoção e incentivo
à qualidade, sistema este que possa gerar um
ambiente de confiança para com as chefias e entidades
decisórias, e não seja visto como um meio de controlo,
ameaça e potencial punição. }
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