Gestão Hospitalar N.º 17 2019

GH evolução hospitalar
“
AS INEFICIÊNCIAS
DO SETOR PÚBLICO
FORAM DETERMINANTES
NO CRESCIMENTO
DO SETOR PRIVADO.
”
o “Tableau de Bord dos Hospitais SA”. A informação
de gestão tornou-se mais ampla e rigorosa, mas quase
exclusivamente focada em objetivos financeiros e
de eficiência.
A monitorização da atividade dos hospitais passou
assim a ser feita por várias entidades (IGIF, ARS e
UMHSA), com base em critérios nem sempre coincidentes
e sem os melhores resultados.
Apesar das múltiplas tutelas, considerou o relatório
da Comissão de Avaliação dos Hospitais SA (2006)
(CAHSA) que “o sistema funciona de uma forma bastante
autónoma, sobretudo nos SA, e não só pouco
articulada como pouco controlada”.
O controlo insuficiente ficou a dever-se a um dos
equívocos do processo de empresarialização: “Havia
um contrato-programa nas mãos das agências
de contratualização (ARS), instrumento de aquisição
de serviços ao hospital e da regulação da procura
e oferta de cuidados na região (função compra e distribuição
de recursos do SNS). Porém, o contrato
necessário era da função acionista (Ministério das
Finanças e da Saúde) com a gestão, um contrato de
gestão. Assim, nunca existiu verdadeira prestação de
contas da gestão dos Hospitais SA.” 6
Não foi, também, previamente negociado um Acordo
Coletivo de Trabalho (ACT), capaz de acomodar
a regulamentação das carreiras e fixar retribuições
fixas e variáveis. Pior do que isso, foram prometidos
incentivos que nunca se concretizaram, com reflexos
evidentes na motivação dos funcionários.
A disponibilidade de capital social, a inexistência do
ACT e a falta do contrato de gestão permitiram uma
prática perversa de remunerações e o desenvolvimento
de projetos ao arrepio das mais elementares
normas de planeamento.
A manutenção do regime de funcionário público
promoveu a extensão aos médicos das políticas de
aposentação na AP, fazendo-os desertar para um
setor privado progressivamente inflacionado, pela
incapacidade do MS de planear e regular a oferta
de cuidados.
Apesar de tudo, os resultados mostraram que, na
generalidade das áreas, os Hospitais SA apresentaram
alguns ganhos de eficiência. Natural, por isso,
a transformação em Hospitais EPE, com o objetivo
de impedir a sua putativa privatização.
A comparação dos indicadores de saúde, em 1970
e nos nossos dias, mostra-nos o extraordinário progresso
registado em Portugal, que nos aproximou
dos países desenvolvidos.
A melhoria da saúde dos portugueses não tem apenas
a ver com a melhoria das condições de vida e das
infraestruturas sanitárias, mas também com a criação
do SNS que, nos termos da Constituição, obriga
o Estado a assegurar o direito à proteção da saúde.
Apesar da grande melhoria da qualidade dos hospitais
públicos, na tripla vertente da estrutura, do
processo e dos resultados, a eficiência do setor não
acompanhou o aumento da procura.
As ineficiências do setor público foram determinantes
no crescimento do setor privado. Até final do
século passado, o tipo de oferta em hospitalização
privada pouco se alterou, continuando a assentar na
Casa de Saúde. Propriedade de confrarias, ordens
religiosas, ou de privados, as Casas de Saúde são, essencialmente,
plataformas logísticas, cujo cliente primário
é o médico. O médico da Casa de Saúde é
também o médico que trabalha no setor público,
o que, desde sempre, deu origem a uma relação
equívoca entre os dois setores.
“A promiscuidade entre os setores privado e público
é, claramente, a principal causa da falta de produtividade
nos serviços hospitalares.” 7
A procura de cuidados privados de saúde alterou-se
muito nas últimas décadas, com o desenvolvimento
dos seguros de saúde.
Os seguros e os subsistemas de saúde, principalmente
a ADSE, proporcionaram o aparecimento de
um novo tipo de oferta - O Hospital Privado - com
características diversas das da Casa de Saúde. Propriedade
de grandes grupos económicos, apoia-se
em sistemas de gestão evoluídos, dispõe de quadros
técnicos próprios e equipamento sofisticado. A procura
deixa de ser fundamentalmente determinada
pelo médico, na sua faceta de médico liberal, estando
agora mais dependente da “marca” institucional.
Trata-se, afinal, do processo de empresarialização
da hospitalização privada.
Numa perspetiva holística, a empresarialização dos
hospitais, públicos e privados até podia ser um facto
positivo, caso se tratasse de uma oferta substitutiva
das Casas de Saúde. Afinal, tem sido mais aditiva que
substitutiva, sendo que a uma oferta não planeada, se
acrescenta ainda à dos renovados hospitais das Misericórdias,
não já com as características caritativas, mas
em concorrência privilegiada com o setor privado.
Ultimamente tem havido migração de equipas de
médicos altamente qualificados, do setor público
para os hospitais privados. Sendo esses médicos
contratados em regime de exclusividade, este pode
ser o começo da clarificação entre os dois setores.
Será agora necessário que o Estado crie, mesmo que
num cenário de médio prazo, condições para a dedicação
exclusiva nos serviços oficiais, assegurando
a progressão na carreira e a atribuição de incentivos
em função dos resultados.
A situação atual não parece, contudo, muito favorável
a que tal aconteça. Sob o pretexto de controlar
a despesa, “o Ministério das Finanças tem uma estratégia
assente na suborçamentação e na tentativa
administrativa de adiamento da despesa", afirmou
Alexandre Lourenço, presidente da APAH numa entrevista
ao Negócios/Antena 1.
É verdade que no SNS “não existe, como se verifica
no NHS, um conjunto de metas nacionais para
os hospitais EPE em áreas que assegurem equidade
e qualidade mínimas. Também não existe uma função
estruturada de apoio à gestão dos hospitais e
o acompanhamento apresenta problemas, quer na
contratualização quer na função acionista. As auditorias
realizadas por IGAS, IGF e Tribunal de Contas
são positivas, embora com limitações quanto à
frequência e âmbito. As previstas para a ACSS na
área económico-financeira não acontecem. Dadas
as debilidades de controlo externo e avaliação da
gestão ganha ainda maior importância, diria mesmo
imprescindibilidade”. 8
Por deliberação do C. Ministros, de 8 de maio de
2018, foi criada a Estrutura de Missão para a Sustentabilidade
do Programa Orçamental da Saúde, “tendo
como missão o acompanhamento do desempenho
financeiro global das entidades do Serviço
Nacional de Saúde (SNS) e do Ministério da Saúde
(MS) e a proposição de medidas que contribuam para
a sustentabilidade do SNS”.
O seu coordenador Julian Perelman, nomeado por
Despacho conjunto do Ministério das Finanças e do
Ministério da Saúde, reconheceu, em reunião parlamentar
de 9 de janeiro deste ano, as consequências
da suborçamentação e anunciou um projeto de autonomia
e financiamento dos hospitais em 2019.
"A ideia deste projeto é que tem de haver um reforço
orçamental para os hospitais para aproximar
os orçamentos às suas necessidades", mas, "é preciso
haver uma segurança clara de que o dinheiro vai ser
bem alocado".
A melhor forma de conseguir esses dois objetivos,
como o Presidente da APAH tem inúmeras vezes
referido e foi reconhecido pelo Ministro das Finanças,
em entrevista de 2 de abril ao jornal Público, é
restituir a autonomia aos Hospitais EPE e monitorizar
permanentemente a sua performance.
A empresarialização dos hospitais públicos resultou
da necessidade de adotar um modelo descentralizado
capaz de eliminar as disfunções burocráticas.
A descentralização pressupõe a delegação de poderes,
enquadrada por dois princípios:
• O princípio da integração: cada responsável orgânico
deve ter poder de decisão sobre o conjunto dos
aspetos funcionais que condicionam o resultado da
sua atividade;
• O princípio da coerência na ação: devem ser definidos
rigorosamente os limites dentro dos quais se
exerce a autonomia dos responsáveis orgânicos.
Acredito firmemente nas vantagens da descentralização
e na motivação que ela traz aos profissionais.
Como dizia Alfred Sloan, o lendário CEO da General
Motors: “É impossível saber a medida do que um
indivíduo pode conseguir, a não ser que lhe seja dada
responsabilidade.” Ã
1. Graça, Luís - htpps/www.ensp.unl.pt/luis.graça/textos70.html.
2. Graça, Luís - htpps/www.ensp.unl.pt/luis.graça/textos70.html.
3. Campos, A.C. e Simões, Jorge - 40 anos de abril na Saúde.
4. Campos, A. C. - Saúde, o custo dum valor sem preço.
5. Drucker, Peter - Inovação e Gestão.
6. Alves, A. Dias - Responsabilidade e governação na Moderna Gestão Hospitalar
- Tese de Doutoramento.
7. Antunes, Manuel - A doença da saúde.
8. Alves, A. Dias - Responsabilidade e governação na Moderna Gestão Hospitalar.
8 9