Gestão Hospitalar N.º 17 2019

GH registos clínicos
lorização do papel crítico desempenhado pelos registos
médicos, apesar da sua obrigatoriedade estar prevista
no Art 100 do Código Deontológico Médico 14 .
As mudanças e desafios dos últimos anos, sobretudo
via processo clínico eletrónico (com o recurso excessivo
ao copy and paste, escrita sintética e abreviaturas),
também não têm propiciado que os médicos colaborem
muito, sendo que as aplicações informáticas são
pouco amigáveis, nem parecendo ser construídas com
o intuito de servir os utilizadores 5, 15 .
Por outro lado, a formação feita aos médicos sobre
os dados relevantes (e obrigatórios) a constar do processo
clínico continua a ser insuficiente. Para além do
diagnóstico principal (aquele que, depois do estudo do
doente, é considerado responsável pela sua admissão
no hospital para tratamento/investigação, podendo ser,
ou não, o mais grave), é também necessário referir todas
as situações que tenham tido impacto no nível de
cuidados (diagnósticos adicionais). A título de exemplo,
se um doente é internado num Serviço de Ortopedia
por uma fratura do colo do fémur, motivada por uma
queda, é importante que os médicos refiram, para além
do local e da lateralidade da fratura, a existência de situações
predisponentes (por exemplo, osteoporose),
todas as patologias e condições associadas (nomeadamente
infeções), medicação prévia e concomitante, o
local onde se deu a queda, se foi fora da instituição ou já
internado, se houve intenção, a atividade que o doente
se encontrava a realizar, a valorização dos resultados
dos exames (e não somente a transcrição dos mesmos),
bem como todos os procedimentos realizados
e devices implantados. É fundamental que os médicos
prestadores de cuidados saibam que tudo aquilo que
lhes suscitar preocupação no doente, tudo o que seja
considerado situação patológica a requerer investigação
ou tratamento, tudo aquilo que seja responsável pelo
aumento da demora ou consumo de recursos, deve
estar vertido nos registos clínicos (registos completos e
precisos) e, obrigatoriamente, deve ser recolhido e codificado
pelos médicos codificadores em ICD-10-CM/
PCS (diagnóstico principal, diagnósticos adicionais e
procedimentos), sob pena dos GDH não refletirem
adequadamente a produção realizada, nem a complexidade
dos cuidados prestados, pelo que o financiamento
será desadequado.
Por seu turno, os codificadores clínicos assumem que,
durante a atividade de codificação, não são médicos
(apesar de sermos um dos poucos países em que a atividade
de codificação clínica é realizada exclusivamente
por médicos) e que a sua função é codificar somente
o que está (e da forma em que está) registado, destacando-se
completamente da atividade assistencial e
não codificando segundo critérios clínicos, dado que as
linguagens são diferentes 16 . Também relevante é a fonte
da informação clínica: estão definidos pela ACSS os
locais de análise e consulta de registos clínicos para a
codificação - nota de alta (documento principal do episódio,
embora não o exclusivo, para ser consultado no
decurso da atividade de codificação), diários clínicos,
relato operatório, resultados de anatomia patológica e
outros meios complementares de diagnóstico 17 ; contudo,
o rigor e a profundidade de recolha da informação
clínica pelos médicos codificadores têm obrigatoriamente
de ser monitorizados, assegurando que não
existe leveza na recolha da informação clínica. Naturalmente
que os médicos codificadores têm ética profissional
mas, considerando que todo o processo assenta
na sua atividade, teriam de existir mecanismos de controlo
que confirmassem a devolução dos processos
clínicos com informação insuficiente, a exatidão, rigor e
uniformidade da sua recolha de informação, assegurando
que não se envereda pela corrente minimalista de
codificação de um número reduzido de diagnósticos/
/procedimentos, se os mesmos constarem do processo
clínico, bem como minimizando/eliminando a ocorrência
de fenómenos como o upcoding (codificar o que
não está registado), undercoding (não codificar o que
não está registado) ou unbending (utilizar códigos múltiplos
quando existem entradas de códigos agregados).
A velha questão se os médicos codificadores devem
codificar os processos das suas especialidades continua
por resolver: embora o conhecimento da área possa
aumentar o risco de upcoding 9 , permite igualmente
maior acuidade da codificação clínica, sobretudo com
o rigor e discriminação dos procedimentos exigidos pela
ICD-10.
Os codificadores clínicos integram-se num gabinete
de codificação e auditoria clínica com competências
específicas definidas pela ACSS 18 ; para além das funções
inerentes de codificação e auditoria, está previsto
que exista um trabalho desenvolvido com os serviços
clínicos e com os médicos, no sentido de clarificação
da informação clínica e promoção da melhoria da qualidade
dos registos, bem como articulação estreita com
a direção clínica/conselho de administração visando a
melhoria do conteúdo e da qualidade da informação
e a análise de situações irregulares (internamentos de
curta duração, óbitos de doentes com nível de severidade
baixo, internamentos acima do limiar máximo,
para exemplificar).
De uma forma sucinta, para que todo este circuito seja
eficiente, é absolutamente crítico que os médicos traduzam
os cuidados prestados aos doentes em registos
clínicos e, por seu lado, que os codificadores traduzam
o mais fielmente possível os registos clínicos em códigos
ICD, tentando compatibilizar as duas linguagens (clínica
e de codificação), trabalhando os dois em parceria... Infelizmente,
na prática, continua a verificar-se um grande
destacamento e distância entre estas duas atividades.
Sugestões de melhoria
Sendo os hospitais medidos (e financiados) pelos dados
reportados, dever-se-ia tentar uma aproximação
das três vertentes (registos clínicos, codificação, financiamento),
transformando o clássico triângulo de ferro
da saúde num triângulo de ouro!
De uma forma pragmática, algumas medidas, mais ou
menos inovadoras, poderiam ser estratégicas:
1. Em relação aos médicos prestadores de cuidados:
• Motivação, envolvimento e formação: envolvimento
dos médicos de forma a que se possa garantir que a
informação constante nos processos clínicos seja clara
e completa; esclarecimento que, muito mais do que o
diagnóstico principal, é também necessário referir todas
as situações que tenham tido impacto no nível de cuidados;
formação (individualizada a cada especialidade
médica, nas reuniões de serviço) de quais os elementos
(e em que forma) são determinantes registar no processo
clínico; formação na linguagem da ICD-10 para os
médicos utilizadores das aplicações SIGLIC e SClínico,
dado que a inscrição na lista de espera cirúrgica ou o
diagnóstico de alta do Serviço de Urgência para o internamento
serão feitos nessa linguagem; formação dos
novos médicos inserida no processo de integração dos
mesmos nas instituições, particularmente porque serão
os internos e médicos mais novos que ficarão responsáveis
pelas atividades de registos clínicos;
• Revisão das notas de alta e dos processos clínicos,
particularmente dos que corresponderam a situações
de maior complexidade (e óbitos), por médicos dos
serviços com formação em codificação e com tempo
atribuído a essa tarefa, cuja função seria assegurar
que toda a informação clínica relevante constasse do
processo clínico, e em formato adequado para ser valorizado
pelos codificadores, antes deste seguir para
a codificação;
• Utilização de instrumentos de normalização dos registos
(metodologia SOAP ou critérios sugeridos pelos
diferentes referenciais de acreditação e qualidade hospitalar)
e do uso de siglas e abreviaturas;
• Realização de auditorias clínicas e avaliação da qualidade
e eficiência dos cuidados prestados;
• Utilização da qualidade dos registos na avaliação do
desempenho médico e na atribuição de incentivos;
• Integração da formação da qualidade e rigor nos registos
clínicos no currículo da formação médica pré-graduada.
“
DESTACA-SE A IMPORTÂNCIA
DA CODIFICAÇÃO CLÍNICA
COMO INSTRUMENTO
DE AVALIAÇÃO DA PRODUÇÃO,
QUALIDADE E FINANCIAMENTO
DOS HOSPITAIS.
”
2. Em relação aos médicos codificadores e auditores:
• Formação obrigatória e recorrente dos codificadores;
• Obrigação de devolução dos processos clínicos com informação
contraditória ou insuficiente para codificação;
• Auditorias à qualidade da codificação que garantam
a fiabilidade e a uniformidade dos critérios utilizados;
• Disponibilização de recursos aos médicos codificadores
de forma a que possam realizar a sua atividade de
forma adequada (por exemplo: livros, computadores,
acesso VPN às aplicações informáticas hospitalares);
• Revisão do modo de pagamento dos codificadores,
dado o incremento de complexidade e morosidade de
codificação em ICD-10-CM/PCS, com atribuição de incentivos
e penalizações de acordo com a qualidade da
sua codificação;
• Aproximação dos gabinetes de codificação das instituições
aos serviços clínicos, com análise dos fatores
mais impactantes na variação dos níveis de severidade
para cada GDH e reuniões periódicas para discussão
dos resultados obtidos;
• Integração, valorização e reconhecimento dos gabinetes
de codificação e auditoria clínica como um serviço
hospitalar, estreitamente alinhados com as orientações
dos conselhos de administração e da tutela.
3. Em relação às aplicações informáticas:
• Estruturação e facilitação do Sclínico, tornando-se um
sistema informático amigável do utilizador, permitindo a
importação de diagnósticos e procedimentos de outros
episódios do mesmo doente (nas situações patológicas
crónicas), bem como de informação registada por ou- }
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