Gestão Hospitalar N.º 17 2019

GH registos clínicos
Por seu turno, a introdução da ICD-10 (ICD-10-CM/
/PCS) funcionou como uma revolução e um desafio
à atividade de codificação, dado o enorme rigor, especificidade
e discriminação da mesma; o número de
códigos aumentou drasticamente (90000 versus os
14000 da ICD-9-CM), bem como o número de procedimentos,
tendo existido inclusivamente uma reformulação
da sua metodologia de codificação (72000
versus os 4000 existentes na ICD-9-CM), melhorando
significativamente a caracterização da morbilidade
hospitalar - este aumento do rigor e discriminação
necessários à correta classificação só são possíveis, naturalmente,
se a informação clínica estiver presente de
forma clara, precisa e detalhada... A ACSS orientou,
em parceria com a Escola Nacional de Saúde Pública,
a formação dos médicos codificadores, tendo sido
feito um investimento considerável na formação de
novos elementos e atualização dos médicos que já
exerciam essa atividade previamente.
Refira-se ainda que, em 2013, foi introduzido um indicador
que permite monitorizar a qualidade dos cuidados
prestados: o indicador PNA - Presente Na Admissão 7 .
Este indicador permite identificar e discriminar quais as
condições que o doente apresenta no momento da
admissão e adquiridas na comunidade, das desenvolvidas
ao longo do internamento, sejam como complicações,
iatrogenia, efeitos secundários e eventos adversos,
sendo exemplos as infeções associadas aos cuidados
de saúde, úlceras de decúbito ou fraturas pós admissão
hospitalar.
Uniformização e consensualização da codificação
clínica
Apesar da codificação clínica proporcionar a uniformização
da informação clínica é, em si mesma, uma atividade
pouco estandardizada, subjetiva, propensa ao
erro e com fraca consistência, havendo estudos que
apontam variações entre 42-73% 8-10 ; por esses motivos
a própria ICD-10-CM/PCS tem com um conjunto de
orientações gerais e específicas para cada capítulo (“IC-
D-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting“),
que apoiam a codificação e, periodicamente, são feitas
atualizações e esclarecimentos (“guidelines”). Na formação,
desenvolvimento e esclarecimento da ICD-10-CM/
PCS intervêm instituições como a American Hospital
Association (responsável pela publicação do “Coding
Clinic” e “ICD-10-CM and ICD-10-PCS Coding Handbook”),
a American Health Information Management
Association (a principal associação americana nesta
área, com publicação de jornais, newsletters e cursos online),
a Centers for Medicare & Medical Services e National
Center for Health Statistics.
Apesar destas normalizações propostas e impostas pela
ICD-10-CM/PCS, a maior parte dos países reconhece
a necessidade de criar consensos nacionais e de estabelecer
uma política de codificação clínica, com o objetivo
de promover a boa prática de codificação e a
consistência dos resultados. Em Portugal, os recursos
disponibilizados aos médicos codificadores e a normalização
da atividade de codificação são mais limitados,
sendo de destacar, entre outros: o Portal da Codificação
Clínica e dos GDH (ativo entre 2009 e 2014, em
versão ICD-9-CM pelo que atualmente inacessível, não
existindo ainda o equivalente em ICD-10-CM/PCS); as
atividades desenvolvidas pela Associação dos Médicos
Auditores e Codificadores Clínicos (nomeadamente
realização de congressos anuais dedicados à codificação
clínica e estabelecimento de consensos, bem como
ações formativas em codificação clínica, com o patrocínio
da Ordem dos Médicos); os seminários de codificação
clínica mensais realizados pelo Departamento
de Medicina da Comunidade Informação e Decisão e
Saúde (MEDCIDS) da FMUP e o Fórum Codificação
Global. As orientações e normalização da codificação
clínica na versão ICD-10-CM/PCS, política de codificação,
auditorias à qualidade dos registos e formação de
médicos auditores de codificação clínica, atividades da
inteira responsabilidade da ACSS têm sido algo ténues.
O recentemente criado “Grupo de Trabalho de
Apoio à Codificação Clínica” da ACSS 11 terá um papel
crucial no estabelecimento de orientações e na vinculação
a consensos. Igualmente importante será o seu
papel na uniformização dos procedimentos, evitando
a variação de atitudes entre os hospitais e entre os
próprios médicos codificadores. A título exemplificativo,
refiro dois aspetos que merecerão normalização,
dada a possibilidade de grande variação na sua codificação:
as guidelines da ICD-10-CM/PCS preveem
que num procedimento realizado com apoio de ecografia,
a mesma possa ser codificada de acordo com
“a política da instituição”; a oxigenoterapia é referida
pelo Coding Handbook como um “procedimento de
caráter não obrigatório” ("Hospitals can choose to code
the administration of oxygen. However, it is not necessary
to report this procedure, and many hospitals may opt not
to code it.”), pelo que cabe a cada instituição definir se
deve ser valorizada, sendo que, para todos os efeitos,
o oxigénio é um medicamento...
Morbilidade hospitalar e avaliação do desempenho
das instituições
A informação relativa aos GDH de todos os hospitais
do SNS é recolhida de forma a integrar a base de dados
da morbilidade hospitalar (Sistema de Informação da
“
A ATIVIDADE DE CONTROLO
DAS INSTITUIÇÕES E DA ACSS
PASSA, OBRIGATORIAMENTE,
PELA REALIZAÇÃO
DE AUDITORIAS À QUALIDADE
DA CODIFICAÇÃO CLÍNICA.
”
Morbilidade Hospitalar - SIMH). O SIMH foi desenvolvido
no sentido de responder a uma série de requisitos:
possibilidade de integração de dados administrativos
de vários sistemas, que a codificação do episódio fosse
feita diretamente na aplicação, o envio automático dos
dados para o sistema de faturação, bem como dispor
de um módulo de apoio à codificação clínica, sistema
de pesquisa de códigos de diagnóstico por índice e de
procedimentos por construção em cascata; contudo, o
seu funcionamento a pleno pressupõe: a inclusão de
alertas de não-conformidades (ainda em reduzido número,
face aos 177 alertas do programa Auditor, ferramenta
prévia descontinuada em 2013), a não-interrupção
da sua atividade (esteve inoperacional cerca de dois
meses no início de 2019, impedindo o agrupamento
dos episódios codificados), a ligação a outras aplicações
informáticas hospitalares como o SONHO, SIGLIC e
SClínico (somente neste momento em vias de implementação
em vários hospitais), tendo de haver substituição
da ICD-9-CM pela ICD-10-CM/PCS nestas aplicações,
com a consequente formação aos utilizadores,
situação ainda não acautelada em muitas instituições -
procedimentos estes todos previstos no Ofício Circular
da ACSS em 2017 12 e ainda não finalizados.
A atividade de monitorização e benchmarking das instituições
é concretizada pelo BIMH (Business Intelligence
da Morbilidade Hospitalar), o qual permite que cada
instituição tenha acesso aos seus dados codificados,
bem como aos das outras instituições. Os dados clínicos
codificados são relevantes para a classificação
dos doentes, avaliação do desempenho dos hospitais,
definição de metodologias de custeio e modelos de
financiamento, estudos epidemiológicos, avaliação da
qualidade e segurança dos cuidados prestados, entre
outros objetivos. No caso concreto, a informação do
BIMH permite a avaliação do desempenho (e da qualidade)
das instituições e o benchmarking das mesmas,
ajustando sempre os resultados ao risco, destacando,
uma vez mais, o papel crucial da ACSS na monitorização
dos indicadores a nível nacional (e internacional).
Dada a necessidade de acompanhamento dos resultados
e do desempenho das instituições, alguns hospitais
portugueses têm ainda optado por soluções privadas
como a IASIST, em que a monitorização dos indicadores
e benchmarking são feitos entre os hospitais aderentes
nacionais e espanhóis.
A atividade de controlo das instituições e da ACSS
passa, obrigatoriamente, pela realização de auditorias
à qualidade da codificação clínica, dado que o agrupamento
incorreto (por excesso ou por defeito) dos
diagnósticos e procedimentos realizados pode ter consequências
no Índice de Case Mix e no montante de financiamento
recebido. Nos hospitais, a monitorização
e controlo da atividade desenvolvida é da responsabilidade
dos conselhos de administração, os quais têm
a responsabilidade da gestão corporativa (“corporate
governance”), assegurando o cumprimento da lei, políticas,
regulamentações e prestações de contas, a par
da gestão clínica (“clinical governance”), cujo foco primordial
é assegurar a prestação de cuidados com qualidade
e segurança, pelo que, uma vez mais, se destaca
a importância da codificação clínica como instrumento
de avaliação da produção, qualidade e financiamento
dos hospitais 13 .
Responsabilidades dos médicos (clínicos) e codificadores
A classificação dos doentes pela ICD-10-CM/PCS implica
um rigor e complexidade, que não estarão a ter
a devida atenção por todos os intervenientes no processo
(ACSS, conselhos de administração, médicos codificadores/auditores
e médicos prestadores de cuidados
e responsáveis pela elaboração da informação clínica),
embora a questão seja reiteradamente alertada
e discutida, inclusivamente neste espaço 5 .
Em relação aos médicos responsáveis pela prestação de
cuidados há, historicamente, uma grande resistência (ou
indiferença) pela elaboração de registos adequados e
fidedignos, que transmitam com rigor e exatidão o nível
de cuidados prestados, bem como insuficiente alocação
de tempo para esta tarefa, não compreensão e subva- }
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