Gestão Hospitalar N.º 17 2019

GH registos clínicos
REGISTOS CLÍNICOS,
CODIFICAÇÃO,
FINANCIAMENTO: QUE
TRIÂNGULO QUEREMOS TER?
Maria José Costeira
Médica, Consultora de Neonatologia
Espera-se do Serviço Nacional de Saúde
(e dos hospitais do SNS) que satisfaça
as necessidades em saúde da
população, de uma forma integrada,
equitativa e tendencialmente gratuita
(Lei 48/90 de 24 de agosto, base XII). Contudo, um
sistema de saúde para subsistir e evoluir tem de ter
sustentabilidade financeira e, a nível mundial, a despesa
em saúde tem vindo a aumentar significativamente,
o que condiciona a viabilidade dos sistemas e conduz
a imperiosas mudanças na gestão, financiamento e
contratualização das instituições.
Em Portugal, nos últimos anos, passou-se de um modelo
de financiamento com base nos custos históricos
para um pagamento que financia a atividade realizada/
/contratualizada, sendo feito o pagamento por ato/episódio
em várias linhas de produção, medida em “unidades”
de Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH);
associado a este pagamento pelo montante de atividade
produzida foram introduzidos, sobretudo desde 2012,
indicadores do âmbito da qualidade e segurança dos
doentes, mas também estes em estreita relação com a
classificação dos doentes nos GDH. A tutela (Ministério
da Saúde/ACSS) utiliza a informação dos GDH para o
planeamento, alocação e organização dos recursos, sendo
os hospitais financiados e o seu desempenho medi-
do, comparado e monitorizado mediante, uma vez mais,
a classificação da atividade nos GDH, feita com base
na codificação que, por sua vez, recolhe a informação
nos registos clínicos efetuados pelos médicos na prestação
de cuidados aos doentes.
Assim, poder-se-á dizer que a sustentabilidade financeira
de qualquer hospital assenta em dois pilares: registos
clínicos, que traduzam com rigor a qualidade dos cuidados
prestados e os recursos consumidos; e a codificação
clínica dos diagnósticos e procedimentos efetuados,
realizada de forma fiel e exaustiva, devendo estas áreas
ser objeto de particular atenção e intervenção pelos
órgãos de gestão.
Evolução dos sistemas de classificação de doentes
em Portugal
Existem vários sistemas de classificação e agrupamento
dos doentes internados em hospitais de agudos, sendo
os GDH um dos mais utilizados. Este sistema remonta
às décadas de 60/70 nos EUA, em que o objetivo era
classificar doentes em grupos relativamente homogéneos
do ponto de vista das características clínicas e dos
recursos alocados, identificando variáveis com maior
efeito no consumo de recursos, permitindo assim comparar
os hospitais. A cada grupo é associado um peso
relativo, ie, um coeficiente de ponderação que reflete
o custo esperado com o tratamento de um doente típico
agrupado nesse GDH, expresso em termos relativos,
face ao custo médio do doente típico a nível nacional.
O Índice de Case Mix de um hospital resulta assim
do rácio entre o número de doentes equivalentes
ponderados pelos pesos relativos dos respetivos GDH
e o número total de doentes equivalentes.
Os GDH foram introduzidos em Portugal, em 1989,
utilizando posteriormente a Classificação Internacional
das Doenças, 9ª Revisão, Modificação Clínica (ICD-9-
CM). Tendo como pressuposto a aproximação da clas-
sificação dos doentes à perspetiva clínica (características
clínicas comuns, similitude nos consumos, alocação
de recursos com variação mínima) a ICD-9-CM evoluiu
para a versão 10 (criada pela OMS) e adaptada pelos
EUA para a versão ICD-10-CM/PCS. Em Portugal, foi
decidida a sua implementação a partir de 01/01/16 1 ,
sendo criada uma equipa de projeto, com competências,
responsabilidades e cronograma definidos; contudo,
a sua introdução foi protelada para 01/01/17 2, 3
e as atividades planeadas para a transição não se encontram
ainda terminadas. Esta necessidade de mudança
foi determinada pelo facto da ICD-10-CM/PCS
caracterizar melhor a morbilidade hospitalar, permitindo
modelos de financiamento mais equitativos,
devendo Portugal também acompanhar as tendências
internacionais (utilização da ICD-10-CM/PCS) de forma
a que a morbilidade, indicadores e financiamento
pudessem ser comparáveis.
Depois da recolha dos elementos clínicos e posterior
classificação em linguagem de codificação clínica, os códigos
são introduzidos num “agrupador informático”
(aplicação informática que contém os algoritmos necessários
para agrupar os registos codificados), bem como
um conjunto de variáveis “administrativas”, como
o sexo, idade, peso de nascimento (no caso de recém-
-nascidos) e destino após a alta, sendo os resultados
expressos em Grupos de Diagnósticos Homogéneos,
os quais se repartem em 26 grandes categorias diagnósticas.
Em Portugal, utilizaram-se vários agrupadores
ao longo dos anos, sendo que desde 01/10/2013 estava
em uso o agrupador AP-DRG 27, tendo sido alterado
para o APR-DRG em 01/01/15 4 .
A mudança do agrupador AP27 para APR-DRG (atualmente
na versão 31), implicou a revisão e redefinição
dos doentes equivalentes, demora hospitalar, pesos relativos
para cada GDH, tabela de preços, sendo que a
maior parte dos hospitais sofreu variação (diminuição)
do seu ICM global e, por mudança do conceito de pequena
cirurgia, um aumento do ICM de ambulatório
cirúrgico 5 . Este agrupador apresenta maior rigor e
poder discriminativo da morbilidade hospitalar, subdividindo
cada GDH em quatro níveis de severidade, em
vez dos três níveis prévios do AP-DRG 27, bem como
em quatro níveis de risco de mortalidade. A severidade
correlaciona-se com os diagnósticos adicionais, para
além do diagnóstico principal, e com o consumo de recursos
usados para tratamento dos doentes, sendo que
a mortalidade reflete a probabilidade de ocorrência de
óbito. Esta mudança de agrupador foi orientada, apoiada
e monitorizada pela ACSS, sendo referido que a
SPMS procederia posteriormente à adaptação dos sistemas
de informação 3, 6 , situação essa ainda em curso. }
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