Gestão Hospitalar N.º 17 2019

ABRIL MAIO JUNHO 2019
Edição Trimestral
Nº 17
GESTÃO
HOSPITALAR
DISTRIBUIÇÃO GRATUITA aSSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES
HISTÓRIA
Evolução
dos hospitais
portugueses
FORMAÇÃO
Políticas
e práticas
de formação
ESTRATÉGIA
Hospitalização
domiciliária
COMEMORAÇÃO
50 anos de história
da AH
ENTREVISTA
teresa
sustelo
de freitas

GH SUMÁRIO
abril maio junho 2019
GESTÃO
HOSPITALAR
PROPRIEDADE
APAH − Associação Portuguesa
de Administradores Hospitalares
Parque de Saúde de Lisboa Edíficio, 11 - 1.º Andar
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1749-002 Lisboa
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EDIÇÃO E COMERCIALIZAÇÃO
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DISTRIBUIÇÃO
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PERIODICIDADE
Trimestral
DEPÓSITO LEGAL N.º
16288/97
ISSN N.º
0871–0767
TIRAGEM
2.000 exemplares
IMPRESSÃO
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Esta revista foi escrita segundo as novas regras
do Acordo Ortográfico
Estatuto Editorial disponível em www.apah.pt
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Editorial
Responsabilização e profissionalização
Alexandre Lourenço
Evolução Hospitalar
A evolução dos hospitais portugueses
José António Meneses Correia
Evolução Hospitalar
Hospitais públicos, níveis intermédios de gestão e administradores hospitalares
Júlio Pereira dos Reis
Gestão da Formação
As políticas e práticas de formação dos hospitais do SNS
Tiago André Gomes de Oliveira
Inspeção Geral
O papel da Inspeção Geral das Atividades em saúde nas organizações de saúde
Paulo Jorge Mantas Parreira
Reflexões de Direito Biomédico
Responsabilidade penal médica por negligência
Sónia Mariza Florêncio Fidalgo
Entrevista
Teresa Sustelo de Freitas: É imperioso fazer uma reforma profunda no modelo
de prestação de cuidados de saúde
Registos Clínicos
Registos clínicos, codificação, financiamento: que triângulo queremos ter?
Maria José Costeira
Hospitalização Domiciliária
Hospitalização domiciliária, uma boa alternativa ao internamento hospitalar
para um grupo específico de pacientes
Ana Marques da Silva
Iniciativa APAH | Conferência de valor
APAH discute modelos de gestão da qualidade e melhoria continua em saúde
Iniciativa APAH | Conferência de valor | Testemunho
Marcia Makdisse: Alocar valor aos pacientes
Iniciativa APAH | Conferência de valor
Desempenho hospitalar como determinante na criação de valor em saúde
Dora Melo, Tânia Portugal Henriques
Iniciativa APAH | Barómetro
Barómetro da adoção da telessaúde e inteligência artificial no sistema de saúde:
Resultados da 1ª edição
Teresa Magalhães
Iniciativa APAH | Barómetro
Análise aos resultados do Barómetro da adoção da telessaúde e inteligência artificial
Eduardo Castela, Fernando Mota
Prémio Healthcare Excellence | 2ª Menção Honrosa
Telemonitorização de doentes com insuficiência cardíaca crónica: Serviço de Cardiologia
do Centro Hospitalar Universitário Cova da Beira, E.P.
João Pedro Reis Serra Garra, Luís Vítor Clemente Oliveira, Maria Gabriela Ramalhinho
50 anos Administração Hospitalar
Evocação do professor Coriolano Ferreira
José Nogueira da Rocha
50 anos Administração Hospitalar
Prémio Coriolano Ferreira
Mavilde Vitorino
50 anos Administração Hospitalar | Livro 50 Anos em 20 olhares
Vivências e testemunhos de 50 anos de história
Carla Pedro
Cerimónia Comemorativa
Homenagem aos sócios de honra e mérito da APAH
50 anos Administração Hospitalar
Cerimónia comemorativa dos 50 anos da Administração Hospitalar em Portugal
APAH marca a agenda
3

GH editorial
Alexandre Lourenço
Presidente da APAH
Medalha de Ouro
atribuída à APAH
pelo Ministério da Saúde
Responsabilização
e profissionalização
No passado mês de junho decorreram
as eleições para a Associação Portuguesa
de Administradores Hospitalares
(APAH), tendo sido eleitos os
novos corpos sociais para o período
2019-2022. Uma equipa renovada tem agora como
compromisso liderar a gestão de serviços de saúde
através da responsabilização e profissionalização desta
atividade.
A linha editorial da Revista Gestão Hospitalar suporta
esta agenda e, como podem testemunhar, esta edição
mantém a sua excelência de conteúdos. Começamos
com a clarividência de dois sócios de mérito da
APAH. José António Menezes Correia contextualiza o
momento atual dos hospitais portugueses numa perspetiva
histórica, destacando os sequenciais equívocos
ao nível da sua governação, nomeadamente os atuais
limites à descentralização dos hospitais públicos. Falanos,
ainda, da empresarialização do Hospital Privado e
o seu impacto num Hospital Público sem os mesmos
instrumentos. Na mesma linha, Júlio Pereira dos Reis
pronuncia-se sobre a nunca obtida autonomia de gestão
intermédia do Hospital Público para alcançar não
só a eficiência (do ponto de vista do prestador), mas
também a satisfação do consumidor (doente/utente).
É, também, neste alinhamento de recentramento no
doente que Márcia Makdisse (oradora nas últimas
Conferência de Valor em Peniche - comunicação disponível
no Canal Youtube da APAH) considera que
o passo mais importante para a agenda de valor é o
compromisso da administração hospitalar.
Assim, não é por acaso que nas páginas centrais, a
administradora hospitalar Teresa Sustelo de Freitas
crítica o modelo de prestação dos cuidados de saúde
e defende um novo enfoque que promova um maior
nível de exigência, de rigor e competitividade positiva
no Sistema de Saúde.
Para o presente, Ana Marques da Silva fala-nos da hospitalização
domiciliária, Tiago de Oliveira de formação
no SNS e Maria José Costeira de registos clínicos e
financiamento. Ao nível das parcerias institucionais, do
Centro de Direito Biomédico, Sónia Fidalgo aborda a
responsabilidade penal médica por negligência e, da
Inspeção-Geral das Atividades em Saúde, Paulo Parreira
fala-nos do papel desta entidade nas organizações
de saúde.
A pensar no futuro, a APAH e a Glintt apresentaram
os resultados da primeira edição do “Barómetro da
adoção da telessaúde e inteligência artificial no sistema
de saúde”. Teresa Magalhães explica a iniciativa e
descreve os resultados obtidos e a Associação Portuguesa
de Telemedicina faz uma apreciação da mesma.
Demonstração da vitalidade da telessaúde é o artigo
da equipa do Centro Hospitalar e Universitário da
Cova da Beira, a qual apresenta o projeto de telemonitorização
de doentes com insuficiência cardíaca
(segunda menção honrosa do Prémio Healthcare Excellence
2018).
É nesta GH que damos, ainda, nota da cerimónia comemorativa
da administração hospitalar em Portugal,
onde tivemos a oportunidade de homenagear figuras
incontornáveis da gestão em saúde deste último meio
século. Nesta edição, José Nogueira da Rocha evoca a
figura maior: Coriolano Ferreira.
A sabedoria que só o passado nos dá, o pragmatismo
do presente e a esperança regeneradora na construção
de serviços de saúde melhores para todos. É esta
a vossa GH. Ã
4

GH evolução hospitalar
A EVOLUÇÃO DOS
HOSPITAIS PORTUGUESES
José António Meneses Correia
Sócio de Mérito da APAH
A
evolução do hospital português foi
idêntica à dos restantes países europeus.
O que sucede na Europa
acaba, mais tarde ou mais cedo,
por acontecer em Portugal. Normalmente,
muito mais tarde. Ainda que a legislação
acolha, precocemente, novas ideias, passa muita água
debaixo das pontes, antes de serem operacionalizadas.
No passado, como no presente, a realidade, no
nosso país, fica muito longe da norma jurídica.
A lei 2011, publicada em 1946, é disso um bom
exemplo. Muito antes de outros países o terem feito
definia-se, em Portugal, um sistema hospitalar regionalizado,
baseado em princípios de hierarquia técnica,
complementaridade de valências e coordenação
de atividades.
Contra a corrente da doutrina assistencial então em
vigor, estipulava a Lei 2011 que os encargos da assistência
competiriam ao Estado, nos seus estabelecimentos
próprios, e seriam custeados, em regime
de cooperação, nos pertencentes a outras entidades.
A Lei 2011 nunca foi regulamentada. Dezassete anos
depois era aprovado o Estatuto da Saúde e Assistência
(Lei 2120) que reservava ao Estado uma ação
meramente supletiva em relação às iniciativas e instituições
particulares, que deveria favorecer, sempre
que oferecessem “as condições morais, financeiras e
técnicas mínimas para a prossecução dos seus fins”.
A responsabilidade pelo pagamento de serviços de
saúde e assistência, para quem não fosse beneficiário
da Previdência Social, cabia aos próprios assistidos e
às suas famílias ou às câmaras municipais, no caso da
“
A CRIAÇÃO DOS HOSPITAIS SA
PRETENDIA CONFIGURAR
UM MODELO DE
DESCENTRALIZAÇÃO
ADMINISTRATIVA.
assistência prestada aos pobres indigentes que tivessem
o domicílio de socorro no respetivo concelho.
À Santa Casa da Misericórdia da sede do concelho
competia “o primeiro lugar nas atividades hospitalar
e assistencial, por ação dos seus serviços próprios
ou como centro coordenador daquelas atividades”.
O direito à saúde só viria a ser plasmado em lei em
1971, na Reforma de Gonçalves Ferreira. Ou seja,
até à sua fase final, o regime anterior foi profundamente
assistencialista e valeu-se das Misericórdias
para assistir os mais desprotegidos.
“O processo paulatino de secularização da sociedade
portuguesa, de modernização do aparelho de
Estado e de construção duma economia capitalista
não impediu um aparente renascimento das Misericórdias,
no final do Séc. XIX e sobretudo durante o
Estado Novo.” 1
A construção, remodelação ou ampliação de hospitais
é largamente comparticipada pelo Estado e outros
fundos (receitas do Totobola e Fundação Gulbenkian).
É também a época “da mobilização popular, através
dessa típica instituição do Estado Novo que se chamava
cortejo de oferendas”. 2
O Hospital da Misericórdia era ainda, nesse tempo, o
hospital dos pobres. Como reconhecia, em 1998, o
Conselho de Reflexão para a Saúde, os “membros da
classe média alta do setor produtivo” e os “detentores
de altos rendimentos” usavam “o setor privado de
prestação de cuidados, consultórios e Casas de Saúde,
de maior ou menor dimensão, de gestão privada, com
ou sem fins lucrativos e pagavam do seu bolso”.
Com a revolução de Abril os hospitais da Misericórdia
foram nacionalizados. Se bem que a oficialização
dos hospitais mais não tenha feito “do que reconhecer
um caráter quase público preexistente, dada a
finalidade não lucrativa e o facto de já serem financiados
a 95% pelo Estado” 3 , ainda hoje há setores da
sociedade portuguesa que consideram essa decisão
um grave prejuízo para o País. Numa entrevista à Voz
das Misericórdias afirmava, em 2004, o Provedor de
uma delas:
“Os 350 hospitais que foram retirados às Santas Casas
em 1975 constituem, para mim, um golpe na saúde
e do qual até hoje o País está ainda a ressentir-
-se. Foi realmente um mau ato de gestão e um erro
histórico na área da saúde. Os governantes de então
não sabiam o que eram os hospitais das Misericórdias.
Com exceção dos hospitais escolares e civis,
eram as Misericórdias que faziam a saúde em todo o
País. Era garantido o apoio às populações, e a rede
funcionava bem.”
O Estado Novo já tinha reconhecido que estávamos
longe da visão idílica do senhor Provedor. Por isso,
lançara um vasto programa de construção de novos
hospitais. Antes de 1974 foram inaugurados e começaram
a funcionar os Hospitais de Beja, Bragança,
Portalegre e Funchal. Todos construídos pelo Estado.
Todos hospitais oficiais.
Se é verdade que as Misericórdias não tinham recursos,
nem capacidade de gestão, para garantir o funcionamento
dos novos hospitais distritais, situação
diferente acontecia com os pequenos hospitais concelhios.
O Prof. Correia de Campos, ao comentar
as obras neles realizadas, com dinheiros do Estado,
escrevia em 1983:
“Se durante os anos sessenta se chegou a considerar
desperdício tanta construção nova nas sedes dos
pequenos concelhos, sobretudo do interior, e hoje
ainda desesperamos de delas extrair o rendimento
digno para o volume do investimento, amanhã
rejubilaremos quando muitos deles puderem ser
transformados em hospitais para crónicos e convalescentes.
Nessa altura veremos talvez transformado
em obra válida o fruto dum investimento onde
a demagogia da politiquice local desempenhou papel
importante”. 4
Alguns dos hospitais concelhios foram promovidos
a distritais e desenvolveram-se por impulsos políticos
(partidários) sem nenhuma perspetiva de rede, fugindo
a normas de planeamento do próprio Ministério
e contrariando as mudanças demográficas e tecnológicas,
entretanto ocorridas.
A Oficialização dos Hospitais das Misericórdias ocorreu
em plena crise energética, num tempo em que,
nos países mais avançados, o Estado Social começava
a dar sinais de dificuldades. Daí o subfinanciamento
crónico, que teve como reflexo uma tecno estrutura
praticamente inexistente, com consequências na
qualidade da gestão.
Persistindo nos hospitais um problema de gestão,
entendeu-se, em 1988, que ele residiria nos administradores
da carreira hospitalar e abriu-se a possibilidade
legal de recrutar para o cargo de administrador
delegado “gestores de reconhecido mérito, vinculados
ou não à função pública e com currículo adequa-
”
do às funções a exercer” (nº1 Art.º 9.º do Decreto
Regulamentar n.º 3/88).
Bastaria ter lido Drucker para saber que as coisas
não são assim tão simples. “As forças que impedem
o espírito empresarial e a inovação numa instituição
de serviços públicos são-lhe inerentes, fazem parte
dela e são dela inseparáveis.” 5
No mesmo diploma, o legislador também introduziu
alterações na estrutura, ao prever a criação de Centros
de Responsabilidade, que se não vieram a concretizar
porque entre o modelo burocrático e a descentralização
administrativa há uma contradição insanável.
Em 1996 foi nomeado um Grupo de Trabalho, coordenado
pelo Prof. Vasco Reis, com o objetivo de
identificar as situações comprometedoras da eficiência
dos hospitais e de equacionar um modelo, ou
modelos estruturais, apropriados à superação dos
problemas identificados.
As conclusões desse trabalho abriram caminho a experiências
inovadoras de gestão: primeiro hospital e
primeira Unidade Local de Saúde com o estatuto
de estabelecimento público de natureza empresarial.
Sem que estas experiências tivessem sido avaliadas,
foram transformados 31 hospitais em sociedades
anónimas de capital público (Hospital SA). A uma
abordagem gradual e experimentalista preferiu-se
uma solução top-down sem preparação adequada.
A criação dos Hospitais SA pretendia, naturalmente,
configurar um modelo de descentralização administrativa,
com delegação de poderes nos conselhos de
administração. Para acompanhar essa descentralização
foi criada uma Unidade de Missão que construiu }
6 7

GH evolução hospitalar
“
AS INEFICIÊNCIAS
DO SETOR PÚBLICO
FORAM DETERMINANTES
NO CRESCIMENTO
DO SETOR PRIVADO.
”
o “Tableau de Bord dos Hospitais SA”. A informação
de gestão tornou-se mais ampla e rigorosa, mas quase
exclusivamente focada em objetivos financeiros e
de eficiência.
A monitorização da atividade dos hospitais passou
assim a ser feita por várias entidades (IGIF, ARS e
UMHSA), com base em critérios nem sempre coincidentes
e sem os melhores resultados.
Apesar das múltiplas tutelas, considerou o relatório
da Comissão de Avaliação dos Hospitais SA (2006)
(CAHSA) que “o sistema funciona de uma forma bastante
autónoma, sobretudo nos SA, e não só pouco
articulada como pouco controlada”.
O controlo insuficiente ficou a dever-se a um dos
equívocos do processo de empresarialização: “Havia
um contrato-programa nas mãos das agências
de contratualização (ARS), instrumento de aquisição
de serviços ao hospital e da regulação da procura
e oferta de cuidados na região (função compra e distribuição
de recursos do SNS). Porém, o contrato
necessário era da função acionista (Ministério das
Finanças e da Saúde) com a gestão, um contrato de
gestão. Assim, nunca existiu verdadeira prestação de
contas da gestão dos Hospitais SA.” 6
Não foi, também, previamente negociado um Acordo
Coletivo de Trabalho (ACT), capaz de acomodar
a regulamentação das carreiras e fixar retribuições
fixas e variáveis. Pior do que isso, foram prometidos
incentivos que nunca se concretizaram, com reflexos
evidentes na motivação dos funcionários.
A disponibilidade de capital social, a inexistência do
ACT e a falta do contrato de gestão permitiram uma
prática perversa de remunerações e o desenvolvimento
de projetos ao arrepio das mais elementares
normas de planeamento.
A manutenção do regime de funcionário público
promoveu a extensão aos médicos das políticas de
aposentação na AP, fazendo-os desertar para um
setor privado progressivamente inflacionado, pela
incapacidade do MS de planear e regular a oferta
de cuidados.
Apesar de tudo, os resultados mostraram que, na
generalidade das áreas, os Hospitais SA apresentaram
alguns ganhos de eficiência. Natural, por isso,
a transformação em Hospitais EPE, com o objetivo
de impedir a sua putativa privatização.
A comparação dos indicadores de saúde, em 1970
e nos nossos dias, mostra-nos o extraordinário progresso
registado em Portugal, que nos aproximou
dos países desenvolvidos.
A melhoria da saúde dos portugueses não tem apenas
a ver com a melhoria das condições de vida e das
infraestruturas sanitárias, mas também com a criação
do SNS que, nos termos da Constituição, obriga
o Estado a assegurar o direito à proteção da saúde.
Apesar da grande melhoria da qualidade dos hospitais
públicos, na tripla vertente da estrutura, do
processo e dos resultados, a eficiência do setor não
acompanhou o aumento da procura.
As ineficiências do setor público foram determinantes
no crescimento do setor privado. Até final do
século passado, o tipo de oferta em hospitalização
privada pouco se alterou, continuando a assentar na
Casa de Saúde. Propriedade de confrarias, ordens
religiosas, ou de privados, as Casas de Saúde são, essencialmente,
plataformas logísticas, cujo cliente primário
é o médico. O médico da Casa de Saúde é
também o médico que trabalha no setor público,
o que, desde sempre, deu origem a uma relação
equívoca entre os dois setores.
“A promiscuidade entre os setores privado e público
é, claramente, a principal causa da falta de produtividade
nos serviços hospitalares.” 7
A procura de cuidados privados de saúde alterou-se
muito nas últimas décadas, com o desenvolvimento
dos seguros de saúde.
Os seguros e os subsistemas de saúde, principalmente
a ADSE, proporcionaram o aparecimento de
um novo tipo de oferta - O Hospital Privado - com
características diversas das da Casa de Saúde. Propriedade
de grandes grupos económicos, apoia-se
em sistemas de gestão evoluídos, dispõe de quadros
técnicos próprios e equipamento sofisticado. A procura
deixa de ser fundamentalmente determinada
pelo médico, na sua faceta de médico liberal, estando
agora mais dependente da “marca” institucional.
Trata-se, afinal, do processo de empresarialização
da hospitalização privada.
Numa perspetiva holística, a empresarialização dos
hospitais, públicos e privados até podia ser um facto
positivo, caso se tratasse de uma oferta substitutiva
das Casas de Saúde. Afinal, tem sido mais aditiva que
substitutiva, sendo que a uma oferta não planeada, se
acrescenta ainda à dos renovados hospitais das Misericórdias,
não já com as características caritativas, mas
em concorrência privilegiada com o setor privado.
Ultimamente tem havido migração de equipas de
médicos altamente qualificados, do setor público
para os hospitais privados. Sendo esses médicos
contratados em regime de exclusividade, este pode
ser o começo da clarificação entre os dois setores.
Será agora necessário que o Estado crie, mesmo que
num cenário de médio prazo, condições para a dedicação
exclusiva nos serviços oficiais, assegurando
a progressão na carreira e a atribuição de incentivos
em função dos resultados.
A situação atual não parece, contudo, muito favorável
a que tal aconteça. Sob o pretexto de controlar
a despesa, “o Ministério das Finanças tem uma estratégia
assente na suborçamentação e na tentativa
administrativa de adiamento da despesa", afirmou
Alexandre Lourenço, presidente da APAH numa entrevista
ao Negócios/Antena 1.
É verdade que no SNS “não existe, como se verifica
no NHS, um conjunto de metas nacionais para
os hospitais EPE em áreas que assegurem equidade
e qualidade mínimas. Também não existe uma função
estruturada de apoio à gestão dos hospitais e
o acompanhamento apresenta problemas, quer na
contratualização quer na função acionista. As auditorias
realizadas por IGAS, IGF e Tribunal de Contas
são positivas, embora com limitações quanto à
frequência e âmbito. As previstas para a ACSS na
área económico-financeira não acontecem. Dadas
as debilidades de controlo externo e avaliação da
gestão ganha ainda maior importância, diria mesmo
imprescindibilidade”. 8
Por deliberação do C. Ministros, de 8 de maio de
2018, foi criada a Estrutura de Missão para a Sustentabilidade
do Programa Orçamental da Saúde, “tendo
como missão o acompanhamento do desempenho
financeiro global das entidades do Serviço
Nacional de Saúde (SNS) e do Ministério da Saúde
(MS) e a proposição de medidas que contribuam para
a sustentabilidade do SNS”.
O seu coordenador Julian Perelman, nomeado por
Despacho conjunto do Ministério das Finanças e do
Ministério da Saúde, reconheceu, em reunião parlamentar
de 9 de janeiro deste ano, as consequências
da suborçamentação e anunciou um projeto de autonomia
e financiamento dos hospitais em 2019.
"A ideia deste projeto é que tem de haver um reforço
orçamental para os hospitais para aproximar
os orçamentos às suas necessidades", mas, "é preciso
haver uma segurança clara de que o dinheiro vai ser
bem alocado".
A melhor forma de conseguir esses dois objetivos,
como o Presidente da APAH tem inúmeras vezes
referido e foi reconhecido pelo Ministro das Finanças,
em entrevista de 2 de abril ao jornal Público, é
restituir a autonomia aos Hospitais EPE e monitorizar
permanentemente a sua performance.
A empresarialização dos hospitais públicos resultou
da necessidade de adotar um modelo descentralizado
capaz de eliminar as disfunções burocráticas.
A descentralização pressupõe a delegação de poderes,
enquadrada por dois princípios:
• O princípio da integração: cada responsável orgânico
deve ter poder de decisão sobre o conjunto dos
aspetos funcionais que condicionam o resultado da
sua atividade;
• O princípio da coerência na ação: devem ser definidos
rigorosamente os limites dentro dos quais se
exerce a autonomia dos responsáveis orgânicos.
Acredito firmemente nas vantagens da descentralização
e na motivação que ela traz aos profissionais.
Como dizia Alfred Sloan, o lendário CEO da General
Motors: “É impossível saber a medida do que um
indivíduo pode conseguir, a não ser que lhe seja dada
responsabilidade.” Ã
1. Graça, Luís - htpps/www.ensp.unl.pt/luis.graça/textos70.html.
2. Graça, Luís - htpps/www.ensp.unl.pt/luis.graça/textos70.html.
3. Campos, A.C. e Simões, Jorge - 40 anos de abril na Saúde.
4. Campos, A. C. - Saúde, o custo dum valor sem preço.
5. Drucker, Peter - Inovação e Gestão.
6. Alves, A. Dias - Responsabilidade e governação na Moderna Gestão Hospitalar
- Tese de Doutoramento.
7. Antunes, Manuel - A doença da saúde.
8. Alves, A. Dias - Responsabilidade e governação na Moderna Gestão Hospitalar.
8 9

GH evolução hospitalar
HOSPITAIS PÚBLICOS, NÍVEIS
INTERMÉDIOS DE GESTÃO
E ADMINISTRADORES
HOSPITALARES
Júlio Pereira dos Reis
Sócio de Mérito da APAH
Com o aproximar do momento previsto
para a entrada em funcionamento do
NHCC (HUC), em meados dos anos
80, colocou-se à equipa encarregada de
cumprir essa tarefa, a qual integrava, a
necessidade de encontrar resposta para uma questão
complexa, que era a de saber como organizar a nova
unidade por forma a potenciar uma gestão capaz de
criar a eficiência exigida pelo vultuoso investimento feito
em instalações, equipamentos e recursos humanos
(como teoricamente aprendíamos com Peter Druker,
Frederick Taylor, Henry Ford, Henri Fayol, etc.).
Em simultâneo, foi necessário atender a outro desafio,
nomeadamente a grande dimensão da estrutura em
causa (mais de 1.600 camas, dispersas em 3 polos: central,
celas e maternidade).
Fechada esta deriva teórico/filosófica, tínhamos, também,
a convicção de que os tradicionais serviços fragmentavam
o desempenho assistencial, com dificuldade
de integração e, por isso, não facilitariam práticas
de gestão desconcentrada e participada, bem como
a utilização comum de recursos técnicos e humanos.
Além disso, tínhamos a preocupação de ligar os administradores
hospitalares à gestão dos serviços de prestação
direta, responsabilizá-los mesmo, na medida do
possível, pelos resultados dessa gestão, não limitando,
assim, a sua ação a meros responsáveis pelos setores
tradicionais de apoio, também chamados, na altura, de
serviços adjetivos.
Hoje, provavelmente, perante as mesmas circunstâncias,
estaríamos igualmente preocupados, a par da eficiência,
com a criação de mais valor social no contexto da eficácia
da prestação, face a um mais moderno conceito de
gestão, bem explicado e fundamentado pela professora
e investigadora Joan Magretta, no seu livro intitulado “O
que é a gestão”. Ensina ela que a criação de valor se
faz de fora para dentro, donde “a questão, ao mesmo
tempo subtil e óbvia, é que o valor é definido não pelo
que uma organização faz, mas pelos clientes que compram
os seus bens ou serviços”, ou também “uma organização
só pode ter um bom desempenho se for ao
encontro das necessidades dos consumidores, que, por
sua vez, são definidas pelos próprios consumidores”.
Em saúde, nomeadamente na área da prestação pública,
cumprirá então aos gestores, na ótica do que fica dito,
aquilatar do grau de satisfação do consumidor (doente/
/utente), face ao que lhes é prestado. É que não basta
a prestação ser eficiente e eficaz (do ponto de vista do
prestador) para que o dito consumidor sinta que a sua
necessidade foi bem satisfeita. Poderá haver sempre, na
sua perspetiva, a noção de que o desempenho do dito
prestador pecou por falhas, carências, especialmente
de informação, incumprimentos de datas e horas, incompreensões,
desconforto, indiferença, etc. Identificar
estes aspetos e procurar resolvê-los será certamente
uma preciosa maneira de criar valor e, talvez mesmo,
descortinar algumas razões para o facto de atualmente
se registar um gradual e significativo aumento das despesas
das famílias na aquisição de serviços em saúde de
prestação privada.
A decisão foi então a de criar, para o novo complexo
hospitalar, um nível intermédio de gestão, a que
chamámos, à falta de melhor, áreas de administração,
constituídas pelo agrupamento de serviços do hospital
segundo o critério de homogeneidade da atividade dos
mesmos, na medida do possível, e onde seriam colocados
administradores hospitalares, com os poderes/deveres
de administração que foi possível estabelecer, no
contexto da organização legal interna das instituições
hospitalares públicas na altura.
Por este motivo, mas não só, a margem de manobra
de gestão dos administradores foi sempre algo limitada,
não lhes permitindo, contra o que seria desejável, uma
intervenção direta no planeamento, orçamentação,
gestão de recursos humanos e materiais, controlo de
custos, análise crítica de resultados, ou seja, verdadeiros
gestores, essencialmente dos serviços de ação médica
e de MCDT da sua responsabilidade, facto que emerge,
com muita evidência, da leitura das tarefas algo modestas
que se lhes foram confiadas.
Embora o decreto-lei 16/87 e decreto regulamentar
3/87 previssem a criação de centros de responsabilidade
e de custos, mais numa ótica contabilística, afigura-se-me,
o pioneirismo da nossa estratégia de ação,
veio a ter algum acolhimento legal no decreto-lei 19/88,
de 21 de janeiro, e no decreto regulamentar 3/88, de
22 de janeiro, que no seu artigo 32º confere apenas
(sublinho) a coordenação das atividades das Áreas de
Administração a um profissional da carreira hospitalar.
Na verdade, estes diplomas nada resolveram relativamente
aos constrangimentos legais e comportamentais
(derivados de conflitos de interesses socio-corporativos,
essencialmente) implicados na experiência levada
a efeito e, por isso, não ajudaram os administradores a
ter um papel mais relevante, em termos de real gestão,
nas suas áreas de atuação. Da minha vivência, enquanto
profissional ativo em ambiente hospitalar, pude constatar,
com alguma pena, resultados algo aquém do que
era esperado e desejado, quer por alguma relutância
de adesão de diretores dos serviços, receosos de quebra
de poder e/ou controlo das suas atividades, quer
também por alguma resistência em desconcentrar poderes
por parte do órgão central interno de comando,
quer por, num ou noutro caso, alguma descrença do
administrador na sua capacidade de ultrapassar as contrariedades,
e daí algum parco empenho em atuar. Mas
é bom dizer, em abono da verdade, que muito do relativo
insucesso da gestão intermédia residiu fortemente
nos constrangimentos legais já referidos.
Entretanto, o decreto-lei 374/99 vem criar os centros
de responsabilidade integrados, dirigidos por médicos,
que deverão integrar, para ações de gestão especificadas,
administradores hospitalares de carreira, de preferência,
e depois o disposto no decreto-lei 188/2003, de
20 de agosto, que fala em centros de responsabilidade
e de custos, de gestão descentralizada, com entrega de
tarefas de assessoria a profissionais com o perfil adequado
(administradores hospitalares?).
No CHUC são criadas as chamadas UGI, Unidades
de Gestão Intermédia, enquanto segundo nível intermédio
de gestão, dirigidas por médicos, aparecendo o
administrador como um dos elementos da equipa de
gestão, não se especificando o conteúdo da respetiva
função no conjunto. Entretanto, prevê-se que as UGI
possam integrar outra unidade de gestão intermédia
(um terceiro nível de gestão intermédia, a par dos tradicionais
serviços de ação médica, que se podem transformar
em unidades de gestão operacional, UGO), ou
seja, o CRI (Centro de Responsabilidade Integrada) a
funcionar com poderes delegados, cujo diretor será um
profissional com experiência reconhecida em administração
hospitalar (administrador hospitalar de carreira?).
O decreto-lei 233/2005, no seu n.º 2 do artigo 9.º, que
cria mais hospitais EPE, volta a determinar uma organização
orgânica baseada em centros de responsabilidade,
referindo, a propósito, palavras-chaves de gestão
como contratualização, autonomia, responsabilidade,
modelo que é retomado o decreto-lei nº 18/2017, de
10 de fevereiro, que agora cria os CRI como forma
de se conseguir mais acessibilidade aos cuidados, mais
eficiência e eficácia, e onde o administrador hospitalar
aparece integrado numa equipa de profissionais, responsáveis
pela gestão deste patamar de gestão e respetivos
resultados.
Do que fica exposto, conclui-se que não será por falta
de legislação que não existam eventualmente nos hospitais
públicos, quer tenham o estatuto de EPE ou de
SPA, níveis intermédios de gestão devidamente estruturados,
não meramente em termos formais, mas em
concreto funcionamento, para assim dar cumprimento
aos objetivos, sempre preconizados, de mais eficiência,
mais eficácia e qualidade da prestação, mais produtividade,
maior proximidade com os utentes, etc. Naturalmente,
tudo no pressuposto de atribuição de mais
autonomia de gestão com a correspondente responsabilização,
contratualização adequada na base de objetivos
devidamente ponderados, etc.
Efetivamente afastado, há muito tempo, das lides profissionais,
desconheço, nesta matéria, a realidade nos
nossos hospitais públicos, embora tenha a convicção,
pelos ecos que me vão chegando, que, em boa verdade,
persiste genericamente, na prática, uma gestão
centrada na estrutura orgânica instituída, em 1968, pelo
saudoso Mestre Coriolano Ferreira, ou seja, o "velho"
serviço de ação médica. Pode ser que os CRI, ora legalmente
criados, venham alterar a situação, embora isso
me pareça algo difícil, dadas as condicionantes impostas.
A ver vamos. Ã
10 11

GH Gestão da Formação
AS POLÍTICAS
E PRÁTICAS DE FORMAÇÃO
DOS HOSPITAIS DO SNS
Tiago André Gomes de Oliveira
Técnico Superior no Centro Académico e de Formação
do Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães
A
humanização, modernização e evolução
qualitativa na prestação de
cuidados de saúde das instituições
de saúde exige que a qualificação
dos seus recursos humanos seja
atingida através de processos de educação/formação
ao longo da vida, contextualizados em programas de
formação adequados às necessidades dos recursos
humanos, das populações, das instituições, da evolução
científica e da política global de saúde. A conceção
dos referidos processos de formação carece de
uma identidade definida.
Em qualquer organização, área de trabalho e/ou serviço
é relevante a identificação da política e prática de
gestão de recursos humanos adotada na administração,
por forma a delinear o seu caminho, os objetivos
a alcançar.
Neste sentido, compreender, refletir e interpretar o
modo de atuação dos atores/unidades responsáveis
pela formação dos profissionais do setor da saúde tornou-se
essencial, pelo que através de um estudo multicasos,
nomeadamente de cinco unidades hospitalares
portuguesas da zona Norte, no âmbito de uma investigação
realizada num projeto de estágio de mestrado
por Oliveira (2017), procurou-se satisfazer essa necessidade,
identificando as políticas e práticas de formação
adotadas pelas referidas unidades hospitalares.
A formação profissional dos profissionais de saúde
A formação dos profissionais da saúde é essencial no
suporte de um processo de mudança, pois “novos paradigmas
de formação induziram reformulações profundas
nos conteúdos e nas metodologias de ensino-
-aprendizagem e de avaliação que urge assimilar”, no
entanto, não é suficiente a transmissão de conhecimentos,
sendo imperioso o desenvolvimento das capacidades
(Grupo Técnico para a Reforma da Organização
Interna dos Hospitais, 2010, pp.3-4).
As posturas, comportamentos e profissionalismo são
qualidades fulcrais no exercício das atividades da saúde,
que devem ter peso curricular e ser objeto de treino e
avaliação constante (idem).
Baganha, Ribeiro, & Pires (2002, p.16), complementam,
referindo que “a formação constitui, aliás, uma outra
vertente decisiva na determinação das necessidades de
profissionais numa área com níveis de qualificação cada
vez mais exigentes, como é o caso da saúde. Com
efeito, só a partir de um conhecimento aprofundado
das necessidades de formação é possível vislumbrar,
ao longo prazo, a capacidade de renovação interna do
próprio sistema”.
Especificamente no campo hospitalar, Feuerwerker
& Cecílio (2007, p.966) acentuam a necessidade da
formação dos profissionais de saúde, citando que “o
hospital está nas duas pontas da questão da formação:
como qualquer outro equipamento de saúde, necessita
de trabalhadores formados adequadamente - para
a gestão e para a atenção - e, ao mesmo tempo, cumpre
um papel fundamental na conformação do perfil
dos trabalhadores da área da saúde, como espaço privilegiado
de aprendizagem durante a formação - técnica,
de graduação e de pós-graduação. Mas o hospital
não é qualquer equipamento de saúde. É uma organização
complexa - atravessada por múltiplos interesses,
que ocupa lugar crítico na prestação de serviços de
saúde, lugar de construção de identidades profissionais,
com grande reconhecimento social”.
O Grupo Técnico para a Reforma da Organização Interna
dos Hospitais (2010), vem realçar que a forma
de concretização da formação nos hospitais não
poderá continuar a ser realizada com base em modelos
estáticos e clássicos, como aconteceu na segunda
metade do século passado, fundamentados apenas
pela divulgação dos conhecimentos técnicos e científicos
e respetiva atualização, desadequados às
realidades e necessidades formativas, suscetíveis de
produzirem modificações nas práticas, quer ao nível
individual, quer ao nível organizacional.
O referido Grupo Técnico releva que “o estímulo ao
conhecimento científico tem que ser enquadrado numa
cultura de gestão, cujo paradigma deverá ser a
transferência do brio profissional individual para o Serviço
Público, a preocupação constante com a qualidade
e continuidade da prestação de cuidados, a resposta
efetiva às necessidades de saúde da população e com
a correta utilização de recursos” (idem, pp.33-34).
Importa explorar a questão da política da gestão da
formação, na vertente contínua, definida também por
política de educação permanente em saúde, sendo que
na opinião de Sarreta (2009, p.14-15), “esta política foi
arquitetada como estratégia para a formação e o desenvolvimento
dos trabalhadores do setor”.
A exploração da referida temática “levou a questionar
se é possível modificar a ação dos trabalhadores na saúde,
fazendo com que a formação profissional provoque
o desenvolvimento da crítica e autocrítica e a reflexão
do mundo do trabalho, o qual reproduz a dominação
nas relações sociais. Do mesmo modo, poder-se-ia observar
se a educação, como instrumento de transformação,
nesse processo, pode ampliar o conhecimento
e os saberes existentes e desenvolver uma postura
ativa que transforme a ação desses sujeitos. Portanto,
essa formação deve ser permanente, uma vez que
os sujeitos estão, permanentemente, reinterpretando,
redefinindo novos sentidos e modificando comportamentos”.
(idem, p.15)
Sarreta (2009, p.25) acrescenta ainda que a política de
formação em saúde “aponta o fortalecimento da gestão
participativa e da responsabilidade compartilhada,
com dispositivos que ampliem os espaços para o exercício
do diálogo, integração, participação, troca de experiências
e de conhecimentos e a busca de respostas
e soluções coletivas para problemas que impedem a
atenção integral e de qualidade”, para além de “ao mesmo
tempo, estimula a formação e o desenvolvimento
de profissionais que atendam às necessidades dos serviços
públicos, a partir de interesses e prioridades identificados
pelos próprios sujeitos envolvidos na saúde”.
Refere-se ainda que, atualmente, dependendo dos interesses
e das conceções de saúde e de cuidado, as
“
NÃO SE PODE DEIXAR DE OBSERVAR
QUE A FORMAÇÃO E/OU EDUCAÇÃO
PERMANENTE, “ESTIMULA A REFLEXÃO
NO MUNDO DO TRABALHO E PODE
CONTRIBUIR PARA MELHORAR
A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA,
INCORPORANDO NAS AÇÕES
DE SAÚDE OS PRINCÍPIOS E VALORES
”
expectativas em relação aos hospitais vão-se alterando
a dois níveis, sendo que o primeiro diz respeito em
“relação às práticas de saúde e à gestão hospitalar”
e o segundo em relação ao processo interno de “formação
dos profissionais para o cuidado em saúde”,
sendo que existem intensas disputas, muitos desafios e
poucas respostas prontas, tornando-se pertinente abrir
este debate, “enfrentando todas as suas complexidades,
ampliando referenciais” e procurando “envolver
todos os atores interessados na construção de novos
arranjos, que possibilitem a superação dos impasses
atuais (Feuerwerker & Cecílio, 2007, p.970).
Não se pode deixar de observar que a formação e/
/ou educação permanente, na opinião de Sarreta (2009,
p.26), “estimula a reflexão no mundo do trabalho e pode
contribuir para melhorar a qualidade da assistência,
incorporando nas ações de saúde os princípios e valores
(…) da integralidade da atenção, da humanização
do cuidado e do reconhecimento da autonomia e dos
direitos dos usuários dos serviços de saúde. A construção
desse aprendizado é necessária para um novo
modo de fazer saúde”.
Por fim, importa aludir sobre motivações dos profissionais
no que diz respeito à procura da formação, aferindo
evidentemente que essas motivações são muito variadas,
sendo que “as mais profícuas são as que partem
da resposta à insegurança relativa ao domínio dum }
12 13

GH Gestão da Formação
saber necessário para o desempenho duma atividade”,
pelo que as organizações não podem, obviamente, ficar
alheias a esse apelo, a essa necessidade (Rodrigues et al,
2002, p.224).
Investigação: enquadramento metodológico
Tendo em consideração o contexto, o público-alvo
e o objeto de estudo, a nossa intervenção entroncou
no paradigma qualitativo/interpretativo.
No que diz respeito ao método, o mais adequado ao
objeto da investigação foi o “estudo de caso”, tendo o
mesmo recaído sobre um conjunto de cinco centros
de formação de hospitais portugueses da zona Norte
- estudo multicasos.
As técnicas de recolha de dados aplicadas na investigação
realizada foram a entrevista semi-estruturada
e a análise documental, seguida da análise de conteúdo.
As entrevistas foram realizadas, entre fevereiro
e março de 2017, aos responsáveis dos centros de
formação de cinco hospitais do SNS da zona Norte
de Portugal.
Investigação: resultados
O Sistema de Saúde Português, representado pelo
Serviço Nacional de Saúde, é composto por diversas
unidades de saúde, das quais se destacam os hospitais
pela prestação de serviços de saúde de forma permanente,
como resposta a uma necessidade comum
a toda a sociedade civil. Para melhor resposta a essa
necessidade, os hospitais necessitam de ter quadros
de pessoal devidamente qualificados e permanentemente
atualizados, pelo que surgem aqui os centros
de formação como responsáveis pela manutenção
dos portefólios de competências de todos os profissionais.
Para que essa garantia seja assegurada, torna-
-se necessário que os próprios quadros de pessoal dos
centros de formação sejam devidamente qualificados
e compostos por um número de recursos humanos
suficiente para a execução dos processos de gestão
da formação de forma integral.
A questão das políticas e práticas de gestão da formação
profissional é muito subjetiva. Não há uma política
totalmente definida para o processo de gestão da formação
dos profissionais de saúde. Todos os centros
de formação são acreditados pela mesma entidade
(ACSS), que é responsável pela verificação dos pressupostos
exigidos nos processos de formação a todas
as entidades formadoras acreditadas. No entanto, parece
ausente a atuação da ACSS neste campo. Temos
a questão da falta de autonomia, reconhecida integralmente
por todos os centros de formação sobre
a área financeira, causando alguma instabilidade no
desempenho destes e dos próprios ciclos formativos,
pela turbulência oriunda das políticas adotadas pelos
diversos governos estatais nos seus orçamentos de
Estado, pela dependência permanente dos programas
de financiamento da União Europeia, pelas diferentes
estratégias dos conselhos de administração de cada
hospital e pela importância, atribuída por estes, ao
campo formativo dos seus quadros de pessoal. Neste
domínio, manifestou-se também a falta de poder de
decisão e o grau de dependência hierárquica. Cada
centro de formação atua de forma diferente e de
acordo com os recursos que dispõe. Todos têm um
documento (norma, procedimento, regulamento) da
atividade formativa. Embora todos apresentam anualmente
um plano de formação, cada um tem o seu
“modelo” de gestão da formação.
Subjacente à questão anterior temos o processo de
análise de necessidades, elaboração do plano de formação
e avaliação da formação. No que diz respeito
à análise de necessidades, verifica-se ausência de mecanismos
definidos para esta etapa, nomeadamente
instrumentos metodológicos, assim como o envolvimento
dos profissionais no diagnóstico do processo.
São tidos em conta outros instrumentos, tais como a
avaliação de desempenho, as reclamações dos utentes
e os relatórios das comissões e órgãos de apoio aos
conselhos de administração dos hospitais. Pelo facto
de não se envolver os profissionais na identificação
das necessidades formativas, manifesta-se aqui um
comportamento altruísta, numa perspetiva positivista,
por parte das organizações. Este processo deveria ser
partilhado, permitindo a negociação de interesses, desejos
e racionalidades, possibilitando articular objetivos
individuais e organizacionais. Quanto à elaboração do
plano de formação, identifica-se um mero tecnicismo
ideológico virado para o inventário de carências
e produção de competências técnicas/instrumentais,
uma vez as ações planeadas, por todos os centros de
formação, são sobretudo de cariz técnico. O cariz relacional
tem uma presença muito reduzida. No que
concerne à avaliação da formação, produzem-se diversas
dificuldades na sua produção. São aplicados em
algumas ações instrumentos de avaliação dirigidos aos
formandos para aferição das aprendizagens. É atribuído
e reconhecido o valor da avaliação da formação,
propriamente dita, no entanto apresentam carência
de recursos na avaliação do impacto. A legitimidade
e a objetividade da formação parece ináquia. Emerge
a aposta no desenvolvimento da função da avaliação
por todos os centros de formação, pela essência que
apresenta na valorização dos processos formativos,
pela adequação à realidade que deve assistir.
Conclusões
Os modelos de gestão da formação, de gestão das
atividades dos centros de formação, estão muito
centrados na execução, olvidando a monitorização
e a produção de efeitos dessa mesma gestão. Há a
necessidade de se instituir a gestão por objetivos e
a responsabilização pelos resultados. Para o efeito,
os hospitais têm de olhar para a formação como um
custo orçamentado à semelhança de todos os outros
custos.
É necessário instituírem na sua política e cultura organizacional
mecanismos condutores a uma prática
formativa eficiente, capaz de reconhecer o custo-benefício
que um processo formativo pode trazer para
o desenvolvimento dos seus recursos humanos e da
própria organização. Para isso, é também fundamental
que os trabalhadores sejam reconhecidos como
elementos essenciais do seio organizacional, sejam
ouvidos e envolvidos nos processos formativos e que
as organizações proporcionem a igualdade de acesso
à formação. Ã
Baganha, M. I., Ribeiro, J. R., & Pires, S. (2002). O sector da saúde em Portugal:
funcionamento do sistema e caracterização sócio-profissional. Coimbra:
Oficina do CES.
Feuerwerker, L. C., & Cecílio, L. C. (2007). “O Hospital e a formação em
saúde: desafios atuais”. Ciência & Saúde Coletiva, 12(4), pp.965-971.
Grupo Técnico para a Reforma da Organização Interna dos Hospitais
(2010). A Organização Interna e a Governação dos Hospitais. Matriz organizacional
para os hospitais do SNS. Lisboa.
Oliveira, T. A. G. (2017). Políticas e práticas de formação das unidades de
saúde hospitalares: um estudo multicasos dos centros de formação dos
hospitais. Braga: Relatório de estágio de mestrado, Instituto de Educação
da Universidade de Minho.
Rodrigues, L. A. C., Ginó, A., Sena, C. & Dahlin, K. (2002). Compreender os
Recursos Humanos do Serviço Nacional de Saúde. Lisboa: Edições Colibri.
Sarreta, F. O. (2009). Educação permanente em saúde para os trabalhadores
do SUS. São Paulo: Cultura Académica.
14

GH Inspeção geral
O PAPEL DA INSPEÇÃO GERAL
DAS ATIVIDADES EM SAÚDE
NAS ORGANIZAÇÕES
DE SAÚDE
Paulo Jorge Mantas Parreira
Inspetor da Inspeção-Geral das Atividades em Saúde
A
Inspeção-Geral das Atividades em
Saúde (IGAS), que integra o Sistema
de Controlo interno da Administração
Financeira do Estado,
preside ao Grupo Coordenador
do Controlo Interno do Ministério da Saúde (GCCI)
e faz parte da Rede Europeia de Luta Contra a Fraude
e Corrupção na Saúde (EHFCN), tem por missão
auditar, inspecionar, fiscalizar e desenvolver a ação
disciplinar no setor da saúde, com vista a assegurar
o cumprimento da lei e elevados níveis técnicos de
atuação em todos os domínios da atividade e da
prestação dos cuidados de saúde desenvolvidos.
E, enquanto serviço central da administração direta
do Estado, dotado de autonomia administrativa,
assume compromissos estratégicos assentes num
conjunto de pressupostos (missão, visão, valores,
objetivos estratégicos, entre outros), que visam a sua
consolidação como instância de controlo em todos
os domínios da prestação dos cuidados de saúde,
quer pelas instituições, serviços e organismos do Ministério
da Saúde, ou por este tutelados, quer ainda
pelas entidades privadas, pessoas singulares ou coletivas,
com ou sem fins lucrativos.
A atividade levada a cabo pelos inspetores da IGAS
rege-se por princípios éticos e regras de atuação
bem definidas, credíveis e sustentadas em referências
idóneas para este tipo de atividade. Para que se
concretize a diversidade das ações, os âmbitos de
intervenção e a sua tradução ao nível das competências
e funções, impõe-se a previsão de mecanismos
de adequabilidade que permitam um leque aberto,
mas comum de opções e que seja assegurado o estado
permanente de atualização do gesto profissional
inspetivo, ou apenas, e tão só, do gesto inspetivo.
O quadro imperativo a considerar em toda a atividade
inspetiva, do seu início ao seu termo, decorre das
diversas leis que regem as competências, as formas,
os procedimentos e os conteúdos da atividade inspetiva,
sendo de destacar a sua base legal e enquadramento
regulamentar, ou seja, a atividade inspetiva
é desenvolvida ao abrigo dos seguintes diplomas
fundamentais: Decreto-Lei n.º 33/2012, de 13 de fevereiro
(Lei Orgânica da IGAS - LOIGAS), Decreto-
-Lei n.º 276/2007, de 31 de julho (Regime Jurídico da
Atividade de Inspeção), Decreto-Lei n.º 170/2009, de
3 de agosto (Regime da Carreira Especial de Inspeção),
Despacho n.º 10715-B/2015, de 22 de setembro
(Regulamento da Atividade Inspetiva).
Neste particular, a LOIGAS enquadra, entre outras,
as ações de natureza contraordenacional e disciplinar,
assim como as ações inspetivas que podem assumir
diversas modalidades, consoante a natureza da
função exercida assume um caráter preventivo, pedagógico
e repressivo. A ação contraordenacional é
aquela que se concretiza na instrução dos processos
relativos a ilícitos de mera ordenação social, cuja
competência seja determinada à IGAS.
A ação disciplinar, que se concretiza no exercício do
poder disciplinar, é regulado pelas disposições dos
artigos 176.º a 240.º, da Lei do Trabalho em Funções
Públicas (LTFP), encontra-se sujeito aos princípios
gerais da atividade administrativa - artigo 2.º, n.º 3 e 5,
do Código do Procedimento Administrativo (CPA) e,
subsidiariamente, às normas de direito penal e de direito
processual penal - artigos 18.º, 29.º, n.ºs 4 e 5,
32.º, 266.º, 269.º, n.º 3, todos da Constituição da República
Portuguesa (CRP), permitindo, enquanto instrumento
jurídico de garantia da relação jurídica de
emprego público, assegurar o normal funcionamento
dos serviços da Administração Pública.
O ato inspetivo pode ainda revestir-se de diversas
formas e procedimentos consoante o tipo de processo
que concretiza. A ação de auditoria é a ação inspetiva
que visa a análise e a conformidade de procedimentos,
regras, normas, princípios, ou objetivos de
execução ou de funcionamento de determinadas entidades,
serviços ou atividades, consistindo num exame
sistemático e objetivo, utilizando técnicas específicas
de auditoria como, por exemplo, a amostragem,
com vista à emissão de uma avaliação devidamente
sustentada, que pode conter uma apreciação de natureza
qualitativa.
A ação de inspeção é a ação inspetiva dirigida ao
controlo da legalidade através do apuramento e da
correção de irregularidades, visando a conformidade
legal e procedimental de determinada atividade, e
que pode ser: (i) inspeção stricto sensu - a ação dirigida
ao apuramento de uma realidade fundada em
facto ou factos participados à IGAS ou determinada
por esta; ou (ii) fiscalização - a ação dirigida à verificação
da regularidade de procedimentos ou normativos
implementados de acordo com quadro sancionatório
próprio.
Por cada um dos instrumentos processuais referidos,
reconhecendo o importante contributo individual
que cada um pode oferecer, uma Inspeção-Geral
materializa o seu core essencialmente pela realização
de inspeções. Com efeito, a inspeção stricto sensu é
um tipo processual com uma práxis muito própria }
16 17

GH Inspeção geral
“
EM TERMOS JURÍDICOS,
INSPECIONAR TRADUZ
UM PROCEDIMENTO
ADMINISTRATIVO DIRECIONADO
À VERIFICAÇÃO DO CUMPRIMENTO
DE CERTAS REGRAS LEGAIS
E PROCEDIMENTAIS PELA
ENTIDADE INSPECIONADA.
”
que se desenrola num quadro que se pauta, sobretudo,
pela dinâmica da ação, pela rapidez operacional,
pela flexibilidade de execução e pela agilidade
de procedimentos. Por outras palavras, esta opção
processual amplia uma vasta panóplia de potencialidades,
porquanto: (i) facilita a proatividade; (ii) gera
ganhos em prevenção; (iii) cria conhecimento; (iv)
promove a pedagogia; (v) permite o estudo, consoante
as necessidades do momento; e é, em si mesma,
(vi) garantia de resultado.
Igualmente, é neste espírito que se pode afirmar que,
também, na vertente endógena do próprio inspetor,
é o tipo processual que mais ensina, forma e melhor
ajuda a consolidar a construção de cada um em si
mesmo no conhecimento da realidade apreendida
e a apreender. A IGAS ao colocar em prática um
conjunto de ações desta natureza, previamente planeadas
e devidamente preparadas, dando-lhes execução
pelo país, acaba por transformar este tipo de
intervenção inspetiva, numa verdadeira ferramenta
de mudança.
Em termos jurídicos, inspecionar traduz um procedimento
administrativo direcionado à verificação do
cumprimento de certas regras legais e procedimentais
pela entidade inspecionada que implica três tipos
de análise: (i) diagnóstica, da factualidade identificada,
podendo implicar o exame da organização, de serviços
ou dos procedimentos; (ii) descritiva, da conformidade
ou desconformidade normativa dos factos
apurados; e (iii) prescritiva, com a enunciação das
medidas corretivas e recomendações.
Em termos práticos, inspecionar implica saber interpretar
de forma pragmática os factos descritos no
objeto do processo inspetivo, devidamente balizado
no plano de atividades e na ordem de serviço e
adotar o conjunto de atos processuais adequados
à respetiva prossecução e materialização dos objetivos
traçados, entre os quais, a identificação de medidas
corretivas e a formulação de recomendações.
Por isso, este trabalho, enquanto sistematização de saberes
e condutas, pode contribuir decisivamente para
simplificar, facilitar, uniformizar, harmonizar e sistematizar
procedimentos relativos à organização e funcionamento
das organizações de saúde, permitindo, ao
mesmo tempo, um maior apetrechamento de todos
os intervenientes no desempenho das suas tarefas,
uma melhoria nas metodologias adotadas, a promoção
generalizada de atitudes proativas, um maior respeito
pelo quadro legal vigente, a melhoria contínua
dos padrões de qualidade, eficácia e eficiência, pelos
quais se devem pautar e até, em determinadas situações,
o reforço da capacidade dos conselhos de administração
no exercício dos poderes decorrentes das
prerrogativas em que se encontram investidos.
Porém, não pode ignorar-se que, sem embargo da
criação de figuras organizacionais e até da implementação
de dispositivos legais abrangentes e inovadores,
a verdadeira mudança só pode ocorrer por via
da ação dos seus intérpretes e dos quais depende
e dependerá sempre, em grande medida, o sucesso
das mesmas.
Se, em abstrato, todos os modelos são bons, os problemas
surgem quando são aplicados na prática, isto
é, quando testados e postos verdadeiramente à prova,
sendo que, as condutas, os processos e os procedimentos
das organizações, dos seus profissionais e
de todos aqueles que as utilizam, não mudam de um
dia para o outro. Levam o seu tempo e por vezes,
ainda assim, mudam pouco ou muito simplesmente
não mudam.
Há um trabalho de grande persistência e continuidade
a desenvolver junto das organizações de saúde
por forma a impedir eventuais retrocessos sistémicos
e, simultaneamente, garantir os necessários avanços.
Por isso, talvez pelo conhecimento global que o ato
inspetivo potencia, e fruto da vivência próxima que
se vai desenvolvendo, o país visto pelos inspetores
tem muitas cores. Ã
18

GH Reflexões de direito biomédico
RESPONSABILIDADE PENAL
MÉDICA POR NEGLIGÊNCIA
Sónia Mariza Florêncio Fidalgo
Professora da Faculdade de Direito
da Universidade de Coimbra
Investigadora do Centro de Direito Biomédico
Introdução
O Direito Penal é o conjunto de normas
1.
jurídicas que definem as condutas que são
crimes e as consequências jurídicas que
lhes correspondem. Quem pratica um
comportamento previsto na lei como crime pode
ser sancionado com uma pena ou com uma medida
de segurança.
A função do Direito Penal é a de proteção de bens
jurídicos. Bem jurídico é “a expressão de um interesse,
da pessoa ou da comunidade, na manutenção ou
integridade de um certo estado, objeto ou bem em
si mesmo socialmente relevante e por isso juridicamente
reconhecido como valioso” 1 . São exemplos
de bens jurídicos a vida, a integridade física, a liberdade,
a honra, etc.
O Direito Penal não protege todos os bens jurídicos;
protege apenas certos bens jurídicos e somente contra
determinadas formas de agressão. O Direito Penal
é um ramo do direito de intervenção subsidiária,
de ultima ratio - só intervém quando os bens em causa
não puderem ser suficientemente tutelados por
outro ramo do direito (v.g. o Direito Civil), que tenha
consequências menos gravosas para o agressor.
O Direito Penal descreve claramente os bens juridicos
que quer proteger e os comportamentos que
quer punir - nisto se traduz o princípio da legalidade
(não há crime nem pena sem lei). Para que um sujeito
seja responsabilizado criminalmente tem de praticar
um comportamento previsto na lei como crime,
correntes da violação das regras normais de atuação
poderão fundamentar a responsabilidade do médico
a título de negligência 4 . Por outro lado, nem todos
os comportamentos que violam as regras normais
de atuação e que causam uma ofensa ao paciente
serão punidos - pode atuar, no caso concreto, por
exemplo, uma causa de exclusão da ilicitude ou uma
causa de exclusão da culpa.
II. O paradigma da compreensão jurídico-penal dos
atos médicos
O legislador português reconhece a relevante função
social exercida pela classe médica - o nosso Código
Penal (CP) dedica um tratamento diferenciado
e privilegiado à atividade médica, através do regime
específico das intervenções e tratamentos médico-
-cirúrgicos (artigo 150.º). Nos termos do artigo 150.º
do CP, a intervenção médico-cirúrgica medicamente
indicada, realizada por um médico, com finalidade
terapêutica e segundo as leges artis não preenche
o tipo legal de crime de ofensa à integridade física. E
a intervenção será atípica mesmo nos casos em que
falhe nos seus objetivos, isto é, mesmo que agrave a
lesão ou a doença ou provoque a morte do paciente.
A produção de resultados indesejáveis só relevará,
entre nós, como ofensa corporal típica quando representar
a consequência da violação das leges artis 5 .
Por outro lado, a intervenção médico-cirúrgica não
preencherá o tipo de crime de ofensa à integridade
física, independentemente de o paciente ter dado
ou não o seu consentimento. A inexistência de consentimento
do paciente pode conduzir à punição do
médico pelo crime de intervenções e tratamentos
médico-cirúrgicos arbitrários (artigo 156.º do CP),
que consubstancia um crime contra a liberdade pessoal
e não um crime contra a integridade física 6 .
Porém, se o médico atuar negligentemente e se dessa
atuação advier uma lesão para o corpo ou para
saúde ou mesmo a morte do paciente, o médico
pode vir a ser punido por ofensa à integridade física
por negligência (artigo 148.º do CP) ou por homicídio
por negligência (artigo 137.º do CP).
III. O tipo de ilícito negligente: a violação do dever
de cuidado
1. Nos crimes negligentes, diferentemente do que
sucede nos crimes dolosos, a vontade do agente não
se dirige ao resultado. O tipo de ilícito negligente
consubstancia-se na violação, por parte do agente,
de um dever objetivo de cuidado que sobre ele impende
e que conduz à produção de um resultado
típico que seria previsível e evitável pelo homem
“
O LEGISLADOR PORTUGUÊS
RECONHECE A RELEVANTE
FUNÇÃO SOCIAL EXERCIDA
PELA CLASSE MÉDICA.
O CÓDIGO PENAL DEDICA
UM TRATAMENTO DIFERENCIADO
À ATIVIDADE MÉDICA.
atuando com dolo ou com negligência, preenchendo
o tipo de ilícito e o tipo de culpa respetivos - tipo de
ilícito, tipo de culpa e punibilidade são as categorias
dogmáticas do conceito de facto punível 2 .
2. A atividade médica é uma atividade que se desenvolve
num contexto de risco. Atendendo à natureza
dos bens jurídicos que podem ser afetados no decurso
de uma intervenção médica - a vida, a integridade
física e a liberdade do paciente, o direito penal não
poderá deixar de intervir. Se o médico, no exercício
da sua profissão, levar a cabo um comportamento
que viole as regras normais de atuação e, consequentemente,
não melhorar ou prejudicar a saúde do
paciente, ou descurar o seu consentimento para a
intervenção em causa, ofende (por ação ou omissão)
bens jurídicos penalmente protegidos e, como tal,
poderá vir a ser penalmente responsabilizado.
São, no entanto, infundados os receios dos médicos
“que veem o Direito como uma máquina rígida e
implacável, pronta para reprimir o menor desvio no
exercício da sua atividade” 3 . O paciente não tem o
direito à cura. Tendo em conta os conhecimentos
da medicina e as circunstâncias de tempo e de lugar,
pode apenas exigir-se ao médico que faça tudo o
que estiver ao seu alcance para melhorar o estado
de saúde do paciente. Mesmo quando o médico comete
um erro que provoca uma ofensa ao doente,
tal não significa que o médico venha a ser criminalmente
responsabilizado - erro médico não é sinónimo
de negligência médica. Só os erros médicos de-
”
médio, pertencente à categoria intelectual e social
e ao círculo de vida do agente (artigo 15º do CP) 7 .
Para que se possa imputar a um profissional de saúde
um crime de ofensa à integridade física por negligência
ou de homicídio por negligência, este agente
tem de ter violado o dever de cuidado que sobre
ele impendia e o resultado que se verificou (lesão
do corpo ou da saúde, ou morte do doente) tem
de ser imputada, precisamente, àquela violação do
dever. Consequentemente, é necessário saber com
exatidão quando se dá a violação do dever objetivo
de cuidado.
2. Quais são as fontes concretizadoras do dever objetivo
de cuidado no exercício da medicina? 8
Na aferição do preenchimento do tipo de ilícito negligente
tem de averiguar-se se o agente violou o dever
objetivo de cuidado no caso concreto - o legislador,
no artigo 15.º do CP, utiliza a expressão “segundo
as circunstâncias”.
Há, desde logo, que ter em consideração um conjunto
de regras jurídicas de comportamento que regulam
a atividade médica. Pense-se, por exemplo, no
Estatuto da Ordem dos Médicos 9 e na legislação que
regula a colheita e transplante de órgãos e tecidos de
origem humana 10 , a investigação clínica 11 e a procriação
medicamente assistida 12 .
No entanto, tendo conta, por um lado, a permanente
evolução da medicina e, por outro, a multiplicidade
e complexidade das diversas especialidades, seria
impossível o legislador criar normas jurídicas concretizadoras
do dever de cuidado em cada caso. Nos }
20 21

GH Reflexões de direito biomédico
domínios como o da medicina, o dever objetivo de cuidado
há-de ser determinado atendendo também a um
conjunto de regras fixadas pelo próprio círculo profissional
- as leges artis medicinae. Entre nós, a expressão
mais acabada desta autorregulação dos profissionais
de medicina é o Código Deontológico da Ordem dos
Médicos (CDOM) 13 . Para além do CDOM, há a considerar
ainda, por exemplo, as declarações de princípios
formuladas por organizações nacionais e internacionais
de médicos, as guidelines resultantes de protocolos de
atuação e de reuniões de consenso e os pareceres das
Comissões de Ética.
Nem todas as leges artis medicinae assumem a forma de
regras escritas - na sua grande parte, as regras da arte
médica são regras não escritas. Frequentemente, para
se concretizar o dever de cuidado no caso concreto
é necessário, assim, fazer-se apelo aos costumes profissionais
comuns ao profissional prudente 14 .
Tratando-se da atuação de uma equipa médica, a determinação
do dever de cuidado de cada um dos profissionais
há-de ser feita também a partir do designado
princípio da confiança. Segundo o princípio da confiança,
“quem se comporta no tráfico de acordo com a
norma de cuidado deve poder confiar que o mesmo
sucederá com os outros; salvo se tiver razão concretamente
fundada para pensar ou dever pensar de outro
modo” 15 . O princípio da confiança deve ser visto como
um princípio delimitador dos deveres de cuidado em
caso de pluralidade de agentes: quem atua ao abrigo
do princípio da confiança não viola o dever objetivo de
cuidado, logo, não preenche com o seu comportamento
o tipo de ilícito negligente 16 .
IV. O tipo de culpa negligente: a atitude de leviandade
ou descuido por parte do médico
Para que um agente seja punido por homicídio por negligência
ou por ofensa à integridade física por negligência
não é suficiente que viole o cuidado objetivamente
imposto - é necessário ainda que não afaste o perigo
ou evite o resultado, “apesar de aquele se apresentar
como pessoalmente cognoscível e este como pessoalmente
evitável” 17 . Este é o problema do tipo de culpa
negligente (artigo 15º do CP). O que está em causa
agora é aferir se o médico, segundo os seus conhecimentos
e as suas capacidades pessoais, se encontrava
em condições de cumprir o dever de cuidado que integra
o tipo negligente. Só respondendo afirmativamente
a esta questão poderá afirmar-se que o médico documentou
no facto qualidades pessoais de descuido ou
leviandade perante o direito e as suas normas, pelas
quais tem de responder - por outras palavras, só assim
poderá dizer-se que o médico atuou com culpa negligente.
Diferentemente do que vimos suceder em sede
de tipo de ilícito, no âmbito do tipo de culpa negligente
não se vai ter em consideração o “homem médio”, mas
sim o “tipo de homem da espécie e com as qualidades
e capacidades do agente” 18 .
V. A valoração jurídico-penal da conduta do médico
em caso de agravação do estado de doença ou de
morte do doente
1. Para que se possa responsabilizar um médico por
ofensa à integridade física ou por homicídio por negligência,
é necessário que ele tenha violado o dever objetivo
de cuidado que sobre ele impendia, criando, deste
modo, um perigo não permitido que se concretizou no
resultado (tipo de ilícito negligente); e é necessário, ainda,
que o médico revele, na sua conduta, uma atitude
de leviandade ou descuido perante o direito (tipo de
culpa negligente). A valoração jurídico-penal da conduta
do médico é, naturalmente, da competência do juiz.
2. A doutrina tem entendido que a violação das normas
jurídicas de comportamento ou das leges artis constituirá
um indício de contrariedade ao cuidado objetivamente
devido, mas “não pode em caso algum fundamentá-la
definitivamente” 19 . Na esclarecedora expressão de Roxin,
“o que in abstracto é perigoso, pode deixar de o ser
no caso concreto” 20 .
Na sua decisão acerca da violação do dever objetivo
de cuidado, o juiz há-de ter em atenção a situação
considerada na sua globalidade. O juiz tem de atender,
desde logo, às condições de lugar e de tempo em que
se realizou a intervenção. As exigências de cuidado (derivadas
das leges artis) que se dirigem a um médico que
trabalha num grande hospital universitário não serão
as mesmas que se dirigem, por exemplo, a um outro
profissional que desempenhe a sua atividade numa pequena
instituição de saúde.
3. Para proceder à valoração do comportamento do
médico no caso concreto, o juiz terá de determinar previamente
o modelo ao qual deve referir essa valoração.
Não tendo o juiz (em princípio) formação médica, não
lhe será fácil aceder ao conhecimento das regras técnicas
da medicina. Tarefa dificultada também pela escassa
regulamentação da atividade médica - grande parte das
leges artis medicinae são regras não escritas. Na generalidade
dos casos, para aceder ao conhecimento do estádio
da ciência médica e da atuação adequada no caso
concreto, o juiz terá de solicitar pareceres e relatórios
à própria comunidade médica.
VI. Conclusão
O legislador penal português reconhece a relevante
função social da atividade médica, dedicando um re-
gime diferenciado e privilegiado às intervenções e tratamentos
médico-cirúrgicos. Todavia, o direito penal
não poderá deixar de intervir se o médico, violando
o seu dever objetivo de cuidado, de modo leviano ou
descuidado, agravar o estado de saúde do paciente ou
provocar a morte deste.
Afirmando-se, porém, o direito penal como um direito
de ultima ratio e tendo em conta todas as características
da valoração jurídico-penal da atuação médica, serão
infundados quaisquer receios dos médicos no que diz
respeito à responsabilidade penal: só haverá lugar à intervenção
do direito penal nos casos de clara violação
das regas da boa prática médica. Ã
1. Dias, Jorge de Figueiredo, Direito Penal. Parte Geral I, 2.ª ed., Coimbra:
Coimbra Editora, 2007, 6.º Cap., § 16.
2. Idem, 10.º Cap., § 24 e ss.
3. Romeo Casabona, Carlos María, El médico y el derecho penal, I. La actividad
curativa (Licitud y responsabilidad penal), Barcelona: Bosch, Casa
Editorial, S.A., 1981, p. 8.
4. Fidalgo, Sónia, Responsabilidade Penal por Negligência no Exercício da
Medicina em Equipa, Coimbra: Coimbra Editora, 2008, p. 13 e ss. e 31 e ss.
5. Andrade, Manuel da Costa, in: Comentário Conimbricense do Código
Penal, Parte Especial, dirigido por Jorge de Figueiredo Dias, t. I, 2ª ed., Coimbra:
Coimbra Editora, 2012, artigo 150.º, § 9.
6. Andrade, Manuel da Costa, in: Comentário Conimbricense do Código
Penal, Parte Especial, dirigido por Jorge de Figueiredo Dias, t. I, 2ª ed., Coimbra:
Coimbra Editora, 2012, artigo 156.º, § 1 e ss.
7. Dias, Jorge de Figueiredo, Direito Penal…, cit., 34.º Cap., § 9, e 35.º Cap., § 4.
8. Cf. Faria, Paula Ribeiro de, in: Comentário Conimbricense do Código Penal,
Parte Especial, dirigido por Jorge de Figueiredo Dias, t. I, 2ª ed., Coimbra:
Coimbra Editora, 2012, artigo 148º, § 20; e Fidalgo, Sónia, Responsabilidade
penal por negligência…, cit., p. 69-70.
9. Lei n.º 117/2015, de 31 de agosto.
10. Lei n.º 12/93, de 22 de abril (com sucessivas alterações).
11. Lei n.º 21/2014, de 16 de abril (com sucessivas alterações).
12. Lei n.º 32/2006, de 26 de julho (com sucessivas alterações).
13. Regulamento n.º 707/2016, de 21 de julho.
14. Dias, Jorge de Figueiredo, Direito Penal…, cit., 35.º Cap., § 19 e 23.
15. Idem, 35.º Cap., § 28 (itálico do autor).
16. Fidalgo, Sónia, Responsabilidade penal por negligência…, cit., p. 107 e ss.;
e, da mesma autora, Princípio da Confiança e Crimes Negligentes, Coimbra:
Almedina, 2018, p. 319 e ss.
17. Dias, Jorge de Figueiredo, Direito Penal…, cit., 36.º Cap., § 5.
18. Idem, 36.º Cap., § 7.
19. Idem, 35.º Cap., § 21.
20. Roxin, Claus, Strafrecht. Allgemainer Teil. Band I. Grundlagen. Aufbau der
Verbrechenslehre, 4. Auf., München: Verlag C. H. Beck, 2006, § 24, n.º 16.
22

GH entrevista
TERESA SUSTELO
DE FREITAS
PRESIDENTE DO CONSELHO DIRETIVO DO CENTRO HOSPITALAR PSIQUIÁTRICO DE LISBOA
É IMPERIOSO FAZER
UMA REFORMA PROFUNDA
NO MODELO DE PRESTAÇÃO
DE CUIDADOS DE SAÚDE
Atualmente Teresa Sustelo de Freitas é presidente do Conselho Diretivo do Centro
Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa e exerce funções na Administração Hospitalar desde 1985.
Crítica do modelo de prestação dos cuidados de saúde, defende um novo enfoque que
promova um maior nível de exigência, de rigor e competitividade positiva no Sistema de Saúde.
Licenciada em direito pela Universidade
Clássica de Lisboa, foi em 1985 que
deu início à sua carreira na Administração
Hospitalar, concretamente nos
Hospitais Civis de Lisboa, como Administradora
Hospitalar de 3.ª classe. O seu percurso
profissional tem sido marcado por desempenhar funções
de gestão de topo em vários hospitais, no Instituto
Nacional de Sangue e inclusive na Direcção-Geral
dos Hospitais. Dada a vasta experiência comprovada,
como pode descrever a importância da Administração
Hospitalar na gestão destas estruturas reconhecidamente
complexas? Quais os principais desafios com
que se tem deparado na gestão de instituições hospitalares,
tendo em consideração as diversas mudanças
estruturais no modelo de gestão e financiamento?
É indiscutível que a profissionalização é atualmente
imprescindível para o bom desempenho. Essa constatação
foi surpreendentemente feita, na área da gestão
hospitalar e de serviços de saúde, muito cedo, por alguém
que eu considero um visionário, pela forma lúcida
e inteligente como defendeu e promoveu a criação de
um curso de especialização nesta área. Estou a falar,
como é óbvio, do Prof. Coriolano Ferreira. Percebeu
cedo que a complexidade da gestão em saúde implicava
uma série de conhecimentos que ultrapassava em
muito as áreas clássicas da gestão e o conhecimento
exclusivamente académico, implicando uma proximidade
do terreno muito grande, capaz de dotar os
profissionais de competências muito específicas ligadas
à prática clínica e à atividade assistencial. Durante um
grande período da minha vida profissional, o modelo
de gestão e financiamento não sofreu alterações significativas.
Vigoravam regras do setor público administrativo
e o financiamento baseava-se nos indicadores
mais tradicionais e rudimentares, como sejam a demora
média, a percentagem de ocupação e o número de
doentes saídos. Só a partir da transposição dos Grupos
de Diagnóstico Homogéneos dos EUA, que se deve
ao fantástico e entusiástico trabalho de alguns colegas
nossos, como os saudosos João Urbano e Margarida
Bentes, se alterou o sistema de financiamento. Mais
tarde, em 2002, a criação dos Hospitais SA, veio revolucionar
a gestão hospitalar em Portugal. A ideia de
que se tornava indispensável dar a estas instituições
níveis significativos de autonomia e responsabilidade
e, simultaneamente, a agilidade necessária para adaptações
permanentes que as tornassem competitivas, perante
um ambiente de instalação crescente de unidades
privadas na área da saúde, foi determinante para uma
mudança radical nos processos gestionários. Esta foi,
a meu ver, a época mais rica, interessante e altamente
motivadora para os profissionais, já que foi possível
relacionar a remuneração com níveis de desempenho
e resultados, foi possível introduzir sistemas de acreditação
para garantia da qualidade e realizar investimentos
sempre que se considerassem prioritários por gerarem
ganhos em saúde. A transformação da natureza jurídica
destas instituições em entidades públicas empresariais
(EPE) não teve alterações significativas numa primeira
fase mas, paulatinamente, foram-se perdendo as principais
características da gestão empresarial, nomeadamente
através da perda da autonomia e da capacidade
de manter o nível de motivação dos profissionais dada
a impossibilidade de relacionar o desempenho com a remuneração
e a produtividade e os resultados com o orçamento.
Nessa altura deu-se um movimento de concentração
com a criação de inúmeros Centros Hospitalares
visando gerar uma economia de meios e uma melhor
rentabilização das estruturas. Lamentavelmente
nenhum destes modelos foi avaliado tanto na sua vertente
económica como na vertente assistencial. Ao longo
dos tempos manteve-se a matriz hospitalocêntrica
do nosso modelo de prestação de cuidados. Este modelo
não favorece os cuidados de proximidade contribuindo
para o crescimento da despesa, sem que os ganhos
em saúde ocorram na mesma proporção. É imperioso
fazer uma reforma profunda no modelo de prestação
de cuidados de saúde que tenha em conta as características
socio-demográficas da população e a uti- }
24 25

GH entrevista
lização racional e adequada dos recursos existentes.
Porque não concentrar competências e diferenciação
tecnológica e profissional num número mais reduzido
de hospitais, convertendo os restantes em unidades de
cuidados de proximidade com uma diferente panóplia
de serviços partilhados por cuidados primários e hospitalares?
Porque não construir uma cultura de meritocracia
premiando níveis de desempenho associados aos
resultados? Na minha opinião tem de ser alterada a visão
administrativista e espartilhada por regras obsoletas
que, como temos visto e sentido, em nada fomentam
uma visão empresarial, o empreendedorismo e a motivação
dos atores. Com este novo enfoque promovese,
naturalmente, um maior nível de exigência, de rigor
e competitividade positiva no Sistema de Saúde.
Os hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) prosseguem
com fortes restrições à sua autonomia que
limitam a capacidade gestionária dos seus Conselhos
de Administração. Contudo, os Secretários de Estado
do Tesouro e Adjunto e da Saúde assinaram, a 21
de junho, o despacho conjunto que enquadra o processo
de reforço da autonomia de gestão das entidades
públicas empresariais do SNS. Como Administradora
Hospitalar, no seu entender qual o impacto deste
despacho no dia-a-dia dos gestores de serviços de
saúde, com funções de gestão de topo e intermédia,
das instituições que por ele são abrangidas?
Não creio que este despacho conjunto, assinado em 21
de junho pelas Finanças e Saúde, possa produzir efeitos
na gestão dos hospitais EPE a curto prazo. Constitui
seguramente uma intenção louvável e um passo importante
embora pudesse ter ido mais longe, pois, não prevê
a possibilidade de negociar níveis de remuneração
dos profissionais relacionados com a produtividade e os
resultados. O SNS fica com poucos instrumentos para
reter talentos que são absolutamente indispensáveis,
não só para fomentar o “espírito de pertença”, mas
também garantir um ambiente sereno e de menor incerteza
neste setor e um melhor desempenho no cumprimento
da necessidade de elevar os níveis de acesso
aos cidadãos e oferecer atempadamente os cuidados
que os nossos utentes precisam. Acredito que seja
o passo seguinte.
Ainda a este respeito, considera que a autonomia para
a contratação e substituição de recursos humanos,
bem como para a realização de investimentos aprovados,
poderá refletir-se, per si, necessariamente em
resultados positivos?
Considero que a concretização da autonomia prevista
neste diploma fica dependente do tempo e do modo
como decorrerá todo este processo. A aprovação
do PAO, do Contrato Programa e do Contrato de
Gestão dos membros dos CA não pode ser demasiado
longo nem implicar uma burocracia demasiado
pesada. Por um lado, fico com dúvidas relativamente
às questões emergentes e muitas vezes imprevisíveis
que acontecem no quotidiano destas Instituições. Depreendo
que só o previsto e aprovado é que fazem
parte da recuperação da autonomia! É preciso libertar
a gestão hospitalar de dificuldades desnecessárias. A agilização
inteligente de todo este processo vai determinar
o maior ou menor grau de sucesso e o impacto na
Gestão Hospitalar. Por outro lado, importa sublinhar
que é minha convicção que a competência e o empenho
dos órgãos de gestão é, ela também, a grande força
transformadora que permitirá um melhor desempenho
e influenciar decisiva e positivamente o poder político.
Sobretudo numa era em que a saúde mental é reconhecidamente
uma prioridade, quer ao nível de programas
de saúde nacional, regionais e locais, quer ao nível
dos diversos parceiros da comunidade, qual a estratégia
que se definiu para que o Centro Hospitalar
Psiquiátrico de Lisboa continue a ser uma referência
na resposta aos desafios desta área da saúde pública?
A Saúde Mental é sim reconhecidamente uma área
com um impacto muito relevante na saúde das pessoas
e consequentemente nas relações na comunidade
e na sociedade. No entanto, continua a ser o “parente
pobre” do SNS, pois não tem sido tratada nem como
importante, nem como prioritária em termos de
investimento, tanto ao nível das infraestruturas como
ao nível dos recursos humanos e materiais. Acredito
que o caminho tem de ser construído com uma discriminação
positiva alocando verbas específicas para
concretizar os Planos Nacional, Regionais e Locais de
Saúde Mental. A concretização destes Planos implica
também a construção e aplicação de indicadores de
desempenho desta área, com unidades de medida concretas,
que permitam comparar, monitorizar e avaliar
os Serviços de Saúde Mental. Só assim podemos ser
rigorosos na sua implementação e desenvolvimento,
traçando objetivos concretos, nomeadamente de eficiência
e eficácia, permitindo realizar uma adequada avaliação
de resultados. O CHPL desenvolve a sua atividade
assistencial tratando os doentes agudos e os residentes
e apostando fortemente no tratamento em ambulatório,
que se consubstancia, para além do seguimento
em consultas, hospital de dia, centro de dia, também no
apoio domiciliário e apoio comunitário. O CHPL definiu
quatro eixos prioritários de atuação: A reabilitação
psicossocial, os cuidados na comunidade, a psiquiatria
geriátrica e a Alcoologia e novas Dependências. Importa
realçar a área da reabilitação psicossocial que é uma
atividade que seguramente nos diferencia das demais
instituições. Nesta área destacamos a Unidade de Terapia
Ocupacional, com vários ateliers tais como Carpintaria,
Artes Plásticas, Cerâmica, Fotografia, Papel, Lavandaria,
Culinária, Costura, Cabeleireiro e Jardinagem.
Existe ainda o Grupo de Teatro Terapêutico, a Dançaterapia,
a Unidade de Formação Profissional e de Emprego
Protegido e a Rádio Aurora. Todos estes ateliers
têm em vista a reabilitação dos doentes de forma a proporcionar-lhes
o máximo de autonomia nas suas atividades
de vida diária e na participação social, de forma a
tornar possível a sua reinserção no mundo do trabalho
“
O CHPL DESENVOLVE A SUA
ATIVIDADE ASSISTENCIAL
TRATANDO OS DOENTES AGUDOS
E OS RESIDENTES E APOSTANDO
FORTEMENTE NO TRATAMENTO
EM AMBULATÓRIO.
”
e na comunidade. Para isso também existem várias residências
com níveis diferentes e progressivos de apoio
ao treino de vida autónoma. Para além das residências
dentro do Centro Hospitalar, existem três na comunidade
nas freguesias de Alvalade e Marvila. Os resultados
têm sido animadores, muito embora nos deparemos
frequentemente com a dificuldade de conseguir
casas com rendas acessíveis onde colocar estes doentes
em fase posterior, quando capazes de se inserirem de
novo na comunidade. Estamos a tentar desenvolver
um programa concreto que dê resposta a esta questão,
com a Junta de Freguesia de Alvalade, com a Paróquia
do Campo Grande, com a Câmara Municipal de
Lisboa e com outros parceiros que apoiam este programa.
Quanto aos cuidados na comunidade temos
sete Núcleos de Intervenção Comunitária que prestam
cuidados de proximidade e desenvolvem atividades de
apoio, reabilitação e ocupação de tempos livres. Pretende-se
com isto acompanhar o mais de perto possível os
utentes na transição para a comunidade garantindo respostas
integradas e especializadas no contexto sóciocultural
dos utentes, assegurando também a integração
da Psiquiatria e Saúde Mental nas estruturas locais de
saúde. O terceiro eixo prioritário é a Psiquiatria Geriátrica
que assume um papel cada vez mais necessário face
ao aumento da esperança de vida e ao consequente
envelhecimento da população, com uma percentagem
de população idosa sempre crescente. É vocacionada
para o tratamento das demências e patologia psiquiátrica
do idoso. Nesta população verifica-se um aumento
dramático da incidência de doenças neurodegenerativas.
Este serviço é dotado de uma equipa multidisciplinar
que proporciona o suporte no internamento }
26 27

GH entrevista
e desenvolve uma intensa atividade ao nível dos cuidados
ambulatórios. O quarto eixo prioritário é a Alcoologia
e novas dependências nomeadamente o tratamento
de doentes com co-morbilidades psiquiátricas
associadas. O aumento das taxas de prevalência de consumo
de álcool e o crescimento do número de doentes
com novas dependências como o uso problemático
da internet e de videojogos justificam esta prioridade.
Relativamente à integração de cuidados, como descreve
a articulação dos cuidados especializados de saúde
mental com os cuidados de saúde primários e/ou
outros setores conexos? Pode-nos dizer em que medida
tem o Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa
sido um dinamizador desta integração, para a qual se
pressupõe a criação de valor para as instituições de
saúde e para o doente? Poderá, se possível, dar um
exemplo que considere passível de replicação noutras
instituições hospitalares?
O CHPL está sempre aberto ao desenvolvimento
de parcerias onde se partilham recursos, diminuindo
a despesa com ganhos para os doentes e que sejam
enriquecedoras para os profissionais. Sem ser minimamente
exaustiva e a título meramente exemplificativo
refiro que temos protocolos com a Câmara de Mafra
e com o Centro de Saúde onde se partilham efetivamente
os recursos. O espaço é cedido pela Câmara
e os recursos são partilhados com o Centro de Saúde.
Em Sacavém estamos a abrir um núcleo com o mesmo
modelo. Em Sintra temos também protocolos idênticos.
Estes protocolos facilitam e agilizam o tratamento
e encaminhamento do doente atempadamente, quer
para os cuidados de Medicina Geral e Familiar, quer
para os Cuidados Psiquiátricos. Temos ainda desenvolvido
um programa único com a Câmara Municipal
de Lisboa e a SCML e ISS, IP., ARS e muitos outros
parceiros sociais, denominado NPISA (Núcleo de Planeamento
e Intervenção Sem-Abrigo) que visa intervir
junto dos sem abrigo da cidade detetando problemas
psiquiátricos ou ao nível das dependências que se verifiquem
nesse grupo. O CHPL disponibiliza uma equipa
que se desloca pela cidade e funciona como retaguarda
para o follow up através de uma consulta aberta ou
internamento dos casos que dele necessitem. Temos
ainda uma Unidade Partilhada com o Centro Hospitalar
e Universitário de Lisboa Central para adolescentes
e jovens adultos (pedopsiquiatria e psiquiatria) cujo funcionamento
é assegurado nas instalações do CHPL com
equipas das duas instituições. Pretende-se criar um contínuo
de cuidados que assegure, numa eventual crise
que muitas vezes ocorre na transição para a idade adulta,
a proteção e o tratamento do doente o mais cedo possível,
prevenindo que a doença se instale e se torne crónica.
Este projeto é extremamente desafiante na medida
em que tira os profissionais da sua zona de conforto
e os faz partilhar e desenvolver em conjunto as suas
competências. Citei apenas alguns dos imensos exemplos
que fazem do CHPL uma instituição aberta, parceira
de tantos e tão variados protagonistas da comunidade
com o objetivo sempre presente de melhorar o
acesso e facilitar a vida daqueles que necessitam de nós.
Na sua opinião, o que tem falhado na implementação
de respostas efetivas aos principais problemas de saúde
mental da população, que favoreça uma abordagem
de intervenção transversal e o envolvimento de
todos os intervenientes, desde os prestadores de cuidados
de saúde formais e informais, ao envolvimento
de toda a sociedade?
O principal obstáculo, que subsiste, é o estigma e preconceito
social que infelizmente ainda existe relativamente
à doença mental. Foi ele que esteve na base
do relativo abandono a que foram votadas, ao longo
de décadas, as instituições de Saúde Mental. Os doentes
mentais foram durante muito tempo “escondidos”
e esquecidos e talvez por isso não se criou uma rede de
cuidados que suportasse as várias fases do tratamento
e da reabilitação, bem como a reinserção na sociedade.
Ainda hoje temos doentes institucionalizados há muitos
anos, embora atualmente em muito menor número.
Muito recentemente foi criada a Rede de Cuidados
Continuados para a Saúde Mental que infelizmente
é ainda muito incipiente. Era fundamental encontrar
respostas na Comunidade que pudessem rentabilizar
o investimento feito pelos hospitais no tratamento,
através da disponibilização de alojamentos que permitissem
a reinserção social sempre que estejam criadas as
condições necessárias para uma vida autónoma, já que,
na sua maioria, estes doentes dificilmente têm apoio
familiar. De facto, as famílias estão muitas vezes desestruturadas
e incapazes de lidar com a situação, para a
qual não têm nem recursos, nem apoios, nem os instrumentos
que permitam reintegrar o doente no meio
familiar. É importante perceber que a Rede de Cuidados
a desenvolver para esta área tem características
que a diferencia significativamente das tradicionais redes
de cuidados continuados. Com efeito esta rede pressupõe
a existência de alojamentos, a disponibilização de
emprego protegido, e uma capilaridade que permita
que os doentes não tenham de ser desinseridos do
seu meio ambiente. Importa referir que esta questão
extravasa o âmbito do Ministério da Saúde, havendo
um papel determinante a ser cumprido pelo Ministério
do Trabalho e Segurança Social. Existem, é justo referir,
parcerias com outras entidades, nomeadamente do setor
social, que podem e devem ser aprofundadas.
Tendo em consideração a sua coordenação do grupo
de trabalho criado pelo Despacho n.º 13585-A/2016,
de 10 de novembro, que veio proceder à análise, revisão
e implementação da carreira de administração
hospitalar, como explica a atual ausência de regulamentação
no acesso à profissão de Administrador
Hospitalar e, por inerência, à carreira? O que tem faltado
para que este desígnio se torne uma realidade?
Temos de reconhecer que todas as carreiras da área da
saúde foram secundarizadas com as alterações do estatuto
dos hospitais. A criação dos Hospitais SA e a subsequente
transformação em EPE, bem como o regime
de contrato individual de trabalho que passou a vigorar,
levou a que, durante muitos anos, as carreiras permanecessem
sem dinâmica. A carreira de Administração
Hospitalar não foi exceção. Face ao desenvolvimento
recente que as carreiras têm tido, acredito que também
a carreira de Administração Hospitalar seja rapidamente
revista. O anterior ministro da saúde solicitou ao
grupo de trabalho a que presidi uma proposta de revisão
da carreira que tivesse em conta a nova realidade.
O trabalho foi produzido e entregue mas infelizmente
ainda não foi discutido. Não creio que seja por falta de
vontade política mas sim de oportunidade. O reconhecimento
da competência dos profissionais de AH não
está em causa, já que têm um papel cada vez mais relevante
na administração de serviços de saúde. É bom recordar
que em regra os Conselhos de Administração/
Conselhos Diretivos integram estes profissionais na sua
composição por nomeação da tutela. Se olharmos para
“
ESTA É UMA PROFISSÃO
VERDADEIRAMENTE APAIXONANTE,
QUE EXIGE GRANDE DEDICAÇÃO,
ENORME SENSIBILIDADE,
FORMAÇÃO CONTÍNUA
E PROFUNDO RIGOR.
”
o setor privado da área da saúde vemos exatamente
o mesmo: administradores hospitalares com funções de
topo e intermédias nessas estruturas, um sinal claro de
que são reconhecidamente competentes para a gestão
de serviços de saúde quer no setor público, quer no
setor privado. Importa pois sensibilizar os governantes
para a necessidade de rapidamente se concretizar a revisão
e aprovação da carreira.
Por último, que conselho daria a um Administrador
Hospitalar em início de carreira, que hoje ingressasse
numa instituição hospitalar?
Esta é uma profissão verdadeiramente apaixonante, que
exige grande dedicação, enorme sensibilidade, formação
contínua e profundo rigor. Por isso diria que quem
nela ingresse tem necessariamente de ter um espírito
empreendedor, ter a noção de que o curso é apenas
um meio e não um fim em si mesmo, apostar na permanente
atualização de conhecimentos, não permanecer
numa zona de conforto e estar permanentemente
atento às mudanças e à inovação. Aconselharia que
desenvolvesse a sua capacidade negocial, que conhecesse
muito bem o terreno, não permanecendo fechado
nos gabinetes e que fosse criativo e exigente, desenvolvendo
a inteligência emocional. A sua gestão deve basear-se
em conhecimentos técnicos bem alicerçados,
fundamentando solidamente as suas decisões, divulgando
e discutindo permanentemente os objetivos, focando-se
com ambição e inteligência nos resultados e na
qualidade dos mesmos e desenvolvendo a investigação.
Nunca me arrependi, nem por um minuto que fosse, de
nela ter ingressado. Ã
28 29

GH registos clínicos
REGISTOS CLÍNICOS,
CODIFICAÇÃO,
FINANCIAMENTO: QUE
TRIÂNGULO QUEREMOS TER?
Maria José Costeira
Médica, Consultora de Neonatologia
Espera-se do Serviço Nacional de Saúde
(e dos hospitais do SNS) que satisfaça
as necessidades em saúde da
população, de uma forma integrada,
equitativa e tendencialmente gratuita
(Lei 48/90 de 24 de agosto, base XII). Contudo, um
sistema de saúde para subsistir e evoluir tem de ter
sustentabilidade financeira e, a nível mundial, a despesa
em saúde tem vindo a aumentar significativamente,
o que condiciona a viabilidade dos sistemas e conduz
a imperiosas mudanças na gestão, financiamento e
contratualização das instituições.
Em Portugal, nos últimos anos, passou-se de um modelo
de financiamento com base nos custos históricos
para um pagamento que financia a atividade realizada/
/contratualizada, sendo feito o pagamento por ato/episódio
em várias linhas de produção, medida em “unidades”
de Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH);
associado a este pagamento pelo montante de atividade
produzida foram introduzidos, sobretudo desde 2012,
indicadores do âmbito da qualidade e segurança dos
doentes, mas também estes em estreita relação com a
classificação dos doentes nos GDH. A tutela (Ministério
da Saúde/ACSS) utiliza a informação dos GDH para o
planeamento, alocação e organização dos recursos, sendo
os hospitais financiados e o seu desempenho medi-
do, comparado e monitorizado mediante, uma vez mais,
a classificação da atividade nos GDH, feita com base
na codificação que, por sua vez, recolhe a informação
nos registos clínicos efetuados pelos médicos na prestação
de cuidados aos doentes.
Assim, poder-se-á dizer que a sustentabilidade financeira
de qualquer hospital assenta em dois pilares: registos
clínicos, que traduzam com rigor a qualidade dos cuidados
prestados e os recursos consumidos; e a codificação
clínica dos diagnósticos e procedimentos efetuados,
realizada de forma fiel e exaustiva, devendo estas áreas
ser objeto de particular atenção e intervenção pelos
órgãos de gestão.
Evolução dos sistemas de classificação de doentes
em Portugal
Existem vários sistemas de classificação e agrupamento
dos doentes internados em hospitais de agudos, sendo
os GDH um dos mais utilizados. Este sistema remonta
às décadas de 60/70 nos EUA, em que o objetivo era
classificar doentes em grupos relativamente homogéneos
do ponto de vista das características clínicas e dos
recursos alocados, identificando variáveis com maior
efeito no consumo de recursos, permitindo assim comparar
os hospitais. A cada grupo é associado um peso
relativo, ie, um coeficiente de ponderação que reflete
o custo esperado com o tratamento de um doente típico
agrupado nesse GDH, expresso em termos relativos,
face ao custo médio do doente típico a nível nacional.
O Índice de Case Mix de um hospital resulta assim
do rácio entre o número de doentes equivalentes
ponderados pelos pesos relativos dos respetivos GDH
e o número total de doentes equivalentes.
Os GDH foram introduzidos em Portugal, em 1989,
utilizando posteriormente a Classificação Internacional
das Doenças, 9ª Revisão, Modificação Clínica (ICD-9-
CM). Tendo como pressuposto a aproximação da clas-
sificação dos doentes à perspetiva clínica (características
clínicas comuns, similitude nos consumos, alocação
de recursos com variação mínima) a ICD-9-CM evoluiu
para a versão 10 (criada pela OMS) e adaptada pelos
EUA para a versão ICD-10-CM/PCS. Em Portugal, foi
decidida a sua implementação a partir de 01/01/16 1 ,
sendo criada uma equipa de projeto, com competências,
responsabilidades e cronograma definidos; contudo,
a sua introdução foi protelada para 01/01/17 2, 3
e as atividades planeadas para a transição não se encontram
ainda terminadas. Esta necessidade de mudança
foi determinada pelo facto da ICD-10-CM/PCS
caracterizar melhor a morbilidade hospitalar, permitindo
modelos de financiamento mais equitativos,
devendo Portugal também acompanhar as tendências
internacionais (utilização da ICD-10-CM/PCS) de forma
a que a morbilidade, indicadores e financiamento
pudessem ser comparáveis.
Depois da recolha dos elementos clínicos e posterior
classificação em linguagem de codificação clínica, os códigos
são introduzidos num “agrupador informático”
(aplicação informática que contém os algoritmos necessários
para agrupar os registos codificados), bem como
um conjunto de variáveis “administrativas”, como
o sexo, idade, peso de nascimento (no caso de recém-
-nascidos) e destino após a alta, sendo os resultados
expressos em Grupos de Diagnósticos Homogéneos,
os quais se repartem em 26 grandes categorias diagnósticas.
Em Portugal, utilizaram-se vários agrupadores
ao longo dos anos, sendo que desde 01/10/2013 estava
em uso o agrupador AP-DRG 27, tendo sido alterado
para o APR-DRG em 01/01/15 4 .
A mudança do agrupador AP27 para APR-DRG (atualmente
na versão 31), implicou a revisão e redefinição
dos doentes equivalentes, demora hospitalar, pesos relativos
para cada GDH, tabela de preços, sendo que a
maior parte dos hospitais sofreu variação (diminuição)
do seu ICM global e, por mudança do conceito de pequena
cirurgia, um aumento do ICM de ambulatório
cirúrgico 5 . Este agrupador apresenta maior rigor e
poder discriminativo da morbilidade hospitalar, subdividindo
cada GDH em quatro níveis de severidade, em
vez dos três níveis prévios do AP-DRG 27, bem como
em quatro níveis de risco de mortalidade. A severidade
correlaciona-se com os diagnósticos adicionais, para
além do diagnóstico principal, e com o consumo de recursos
usados para tratamento dos doentes, sendo que
a mortalidade reflete a probabilidade de ocorrência de
óbito. Esta mudança de agrupador foi orientada, apoiada
e monitorizada pela ACSS, sendo referido que a
SPMS procederia posteriormente à adaptação dos sistemas
de informação 3, 6 , situação essa ainda em curso. }
30 31

GH registos clínicos
Por seu turno, a introdução da ICD-10 (ICD-10-CM/
/PCS) funcionou como uma revolução e um desafio
à atividade de codificação, dado o enorme rigor, especificidade
e discriminação da mesma; o número de
códigos aumentou drasticamente (90000 versus os
14000 da ICD-9-CM), bem como o número de procedimentos,
tendo existido inclusivamente uma reformulação
da sua metodologia de codificação (72000
versus os 4000 existentes na ICD-9-CM), melhorando
significativamente a caracterização da morbilidade
hospitalar - este aumento do rigor e discriminação
necessários à correta classificação só são possíveis, naturalmente,
se a informação clínica estiver presente de
forma clara, precisa e detalhada... A ACSS orientou,
em parceria com a Escola Nacional de Saúde Pública,
a formação dos médicos codificadores, tendo sido
feito um investimento considerável na formação de
novos elementos e atualização dos médicos que já
exerciam essa atividade previamente.
Refira-se ainda que, em 2013, foi introduzido um indicador
que permite monitorizar a qualidade dos cuidados
prestados: o indicador PNA - Presente Na Admissão 7 .
Este indicador permite identificar e discriminar quais as
condições que o doente apresenta no momento da
admissão e adquiridas na comunidade, das desenvolvidas
ao longo do internamento, sejam como complicações,
iatrogenia, efeitos secundários e eventos adversos,
sendo exemplos as infeções associadas aos cuidados
de saúde, úlceras de decúbito ou fraturas pós admissão
hospitalar.
Uniformização e consensualização da codificação
clínica
Apesar da codificação clínica proporcionar a uniformização
da informação clínica é, em si mesma, uma atividade
pouco estandardizada, subjetiva, propensa ao
erro e com fraca consistência, havendo estudos que
apontam variações entre 42-73% 8-10 ; por esses motivos
a própria ICD-10-CM/PCS tem com um conjunto de
orientações gerais e específicas para cada capítulo (“IC-
D-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting“),
que apoiam a codificação e, periodicamente, são feitas
atualizações e esclarecimentos (“guidelines”). Na formação,
desenvolvimento e esclarecimento da ICD-10-CM/
PCS intervêm instituições como a American Hospital
Association (responsável pela publicação do “Coding
Clinic” e “ICD-10-CM and ICD-10-PCS Coding Handbook”),
a American Health Information Management
Association (a principal associação americana nesta
área, com publicação de jornais, newsletters e cursos online),
a Centers for Medicare & Medical Services e National
Center for Health Statistics.
Apesar destas normalizações propostas e impostas pela
ICD-10-CM/PCS, a maior parte dos países reconhece
a necessidade de criar consensos nacionais e de estabelecer
uma política de codificação clínica, com o objetivo
de promover a boa prática de codificação e a
consistência dos resultados. Em Portugal, os recursos
disponibilizados aos médicos codificadores e a normalização
da atividade de codificação são mais limitados,
sendo de destacar, entre outros: o Portal da Codificação
Clínica e dos GDH (ativo entre 2009 e 2014, em
versão ICD-9-CM pelo que atualmente inacessível, não
existindo ainda o equivalente em ICD-10-CM/PCS); as
atividades desenvolvidas pela Associação dos Médicos
Auditores e Codificadores Clínicos (nomeadamente
realização de congressos anuais dedicados à codificação
clínica e estabelecimento de consensos, bem como
ações formativas em codificação clínica, com o patrocínio
da Ordem dos Médicos); os seminários de codificação
clínica mensais realizados pelo Departamento
de Medicina da Comunidade Informação e Decisão e
Saúde (MEDCIDS) da FMUP e o Fórum Codificação
Global. As orientações e normalização da codificação
clínica na versão ICD-10-CM/PCS, política de codificação,
auditorias à qualidade dos registos e formação de
médicos auditores de codificação clínica, atividades da
inteira responsabilidade da ACSS têm sido algo ténues.
O recentemente criado “Grupo de Trabalho de
Apoio à Codificação Clínica” da ACSS 11 terá um papel
crucial no estabelecimento de orientações e na vinculação
a consensos. Igualmente importante será o seu
papel na uniformização dos procedimentos, evitando
a variação de atitudes entre os hospitais e entre os
próprios médicos codificadores. A título exemplificativo,
refiro dois aspetos que merecerão normalização,
dada a possibilidade de grande variação na sua codificação:
as guidelines da ICD-10-CM/PCS preveem
que num procedimento realizado com apoio de ecografia,
a mesma possa ser codificada de acordo com
“a política da instituição”; a oxigenoterapia é referida
pelo Coding Handbook como um “procedimento de
caráter não obrigatório” ("Hospitals can choose to code
the administration of oxygen. However, it is not necessary
to report this procedure, and many hospitals may opt not
to code it.”), pelo que cabe a cada instituição definir se
deve ser valorizada, sendo que, para todos os efeitos,
o oxigénio é um medicamento...
Morbilidade hospitalar e avaliação do desempenho
das instituições
A informação relativa aos GDH de todos os hospitais
do SNS é recolhida de forma a integrar a base de dados
da morbilidade hospitalar (Sistema de Informação da
“
A ATIVIDADE DE CONTROLO
DAS INSTITUIÇÕES E DA ACSS
PASSA, OBRIGATORIAMENTE,
PELA REALIZAÇÃO
DE AUDITORIAS À QUALIDADE
DA CODIFICAÇÃO CLÍNICA.
”
Morbilidade Hospitalar - SIMH). O SIMH foi desenvolvido
no sentido de responder a uma série de requisitos:
possibilidade de integração de dados administrativos
de vários sistemas, que a codificação do episódio fosse
feita diretamente na aplicação, o envio automático dos
dados para o sistema de faturação, bem como dispor
de um módulo de apoio à codificação clínica, sistema
de pesquisa de códigos de diagnóstico por índice e de
procedimentos por construção em cascata; contudo, o
seu funcionamento a pleno pressupõe: a inclusão de
alertas de não-conformidades (ainda em reduzido número,
face aos 177 alertas do programa Auditor, ferramenta
prévia descontinuada em 2013), a não-interrupção
da sua atividade (esteve inoperacional cerca de dois
meses no início de 2019, impedindo o agrupamento
dos episódios codificados), a ligação a outras aplicações
informáticas hospitalares como o SONHO, SIGLIC e
SClínico (somente neste momento em vias de implementação
em vários hospitais), tendo de haver substituição
da ICD-9-CM pela ICD-10-CM/PCS nestas aplicações,
com a consequente formação aos utilizadores,
situação ainda não acautelada em muitas instituições -
procedimentos estes todos previstos no Ofício Circular
da ACSS em 2017 12 e ainda não finalizados.
A atividade de monitorização e benchmarking das instituições
é concretizada pelo BIMH (Business Intelligence
da Morbilidade Hospitalar), o qual permite que cada
instituição tenha acesso aos seus dados codificados,
bem como aos das outras instituições. Os dados clínicos
codificados são relevantes para a classificação
dos doentes, avaliação do desempenho dos hospitais,
definição de metodologias de custeio e modelos de
financiamento, estudos epidemiológicos, avaliação da
qualidade e segurança dos cuidados prestados, entre
outros objetivos. No caso concreto, a informação do
BIMH permite a avaliação do desempenho (e da qualidade)
das instituições e o benchmarking das mesmas,
ajustando sempre os resultados ao risco, destacando,
uma vez mais, o papel crucial da ACSS na monitorização
dos indicadores a nível nacional (e internacional).
Dada a necessidade de acompanhamento dos resultados
e do desempenho das instituições, alguns hospitais
portugueses têm ainda optado por soluções privadas
como a IASIST, em que a monitorização dos indicadores
e benchmarking são feitos entre os hospitais aderentes
nacionais e espanhóis.
A atividade de controlo das instituições e da ACSS
passa, obrigatoriamente, pela realização de auditorias
à qualidade da codificação clínica, dado que o agrupamento
incorreto (por excesso ou por defeito) dos
diagnósticos e procedimentos realizados pode ter consequências
no Índice de Case Mix e no montante de financiamento
recebido. Nos hospitais, a monitorização
e controlo da atividade desenvolvida é da responsabilidade
dos conselhos de administração, os quais têm
a responsabilidade da gestão corporativa (“corporate
governance”), assegurando o cumprimento da lei, políticas,
regulamentações e prestações de contas, a par
da gestão clínica (“clinical governance”), cujo foco primordial
é assegurar a prestação de cuidados com qualidade
e segurança, pelo que, uma vez mais, se destaca
a importância da codificação clínica como instrumento
de avaliação da produção, qualidade e financiamento
dos hospitais 13 .
Responsabilidades dos médicos (clínicos) e codificadores
A classificação dos doentes pela ICD-10-CM/PCS implica
um rigor e complexidade, que não estarão a ter
a devida atenção por todos os intervenientes no processo
(ACSS, conselhos de administração, médicos codificadores/auditores
e médicos prestadores de cuidados
e responsáveis pela elaboração da informação clínica),
embora a questão seja reiteradamente alertada
e discutida, inclusivamente neste espaço 5 .
Em relação aos médicos responsáveis pela prestação de
cuidados há, historicamente, uma grande resistência (ou
indiferença) pela elaboração de registos adequados e
fidedignos, que transmitam com rigor e exatidão o nível
de cuidados prestados, bem como insuficiente alocação
de tempo para esta tarefa, não compreensão e subva- }
32 33

GH registos clínicos
lorização do papel crítico desempenhado pelos registos
médicos, apesar da sua obrigatoriedade estar prevista
no Art 100 do Código Deontológico Médico 14 .
As mudanças e desafios dos últimos anos, sobretudo
via processo clínico eletrónico (com o recurso excessivo
ao copy and paste, escrita sintética e abreviaturas),
também não têm propiciado que os médicos colaborem
muito, sendo que as aplicações informáticas são
pouco amigáveis, nem parecendo ser construídas com
o intuito de servir os utilizadores 5, 15 .
Por outro lado, a formação feita aos médicos sobre
os dados relevantes (e obrigatórios) a constar do processo
clínico continua a ser insuficiente. Para além do
diagnóstico principal (aquele que, depois do estudo do
doente, é considerado responsável pela sua admissão
no hospital para tratamento/investigação, podendo ser,
ou não, o mais grave), é também necessário referir todas
as situações que tenham tido impacto no nível de
cuidados (diagnósticos adicionais). A título de exemplo,
se um doente é internado num Serviço de Ortopedia
por uma fratura do colo do fémur, motivada por uma
queda, é importante que os médicos refiram, para além
do local e da lateralidade da fratura, a existência de situações
predisponentes (por exemplo, osteoporose),
todas as patologias e condições associadas (nomeadamente
infeções), medicação prévia e concomitante, o
local onde se deu a queda, se foi fora da instituição ou já
internado, se houve intenção, a atividade que o doente
se encontrava a realizar, a valorização dos resultados
dos exames (e não somente a transcrição dos mesmos),
bem como todos os procedimentos realizados
e devices implantados. É fundamental que os médicos
prestadores de cuidados saibam que tudo aquilo que
lhes suscitar preocupação no doente, tudo o que seja
considerado situação patológica a requerer investigação
ou tratamento, tudo aquilo que seja responsável pelo
aumento da demora ou consumo de recursos, deve
estar vertido nos registos clínicos (registos completos e
precisos) e, obrigatoriamente, deve ser recolhido e codificado
pelos médicos codificadores em ICD-10-CM/
PCS (diagnóstico principal, diagnósticos adicionais e
procedimentos), sob pena dos GDH não refletirem
adequadamente a produção realizada, nem a complexidade
dos cuidados prestados, pelo que o financiamento
será desadequado.
Por seu turno, os codificadores clínicos assumem que,
durante a atividade de codificação, não são médicos
(apesar de sermos um dos poucos países em que a atividade
de codificação clínica é realizada exclusivamente
por médicos) e que a sua função é codificar somente
o que está (e da forma em que está) registado, destacando-se
completamente da atividade assistencial e
não codificando segundo critérios clínicos, dado que as
linguagens são diferentes 16 . Também relevante é a fonte
da informação clínica: estão definidos pela ACSS os
locais de análise e consulta de registos clínicos para a
codificação - nota de alta (documento principal do episódio,
embora não o exclusivo, para ser consultado no
decurso da atividade de codificação), diários clínicos,
relato operatório, resultados de anatomia patológica e
outros meios complementares de diagnóstico 17 ; contudo,
o rigor e a profundidade de recolha da informação
clínica pelos médicos codificadores têm obrigatoriamente
de ser monitorizados, assegurando que não
existe leveza na recolha da informação clínica. Naturalmente
que os médicos codificadores têm ética profissional
mas, considerando que todo o processo assenta
na sua atividade, teriam de existir mecanismos de controlo
que confirmassem a devolução dos processos
clínicos com informação insuficiente, a exatidão, rigor e
uniformidade da sua recolha de informação, assegurando
que não se envereda pela corrente minimalista de
codificação de um número reduzido de diagnósticos/
/procedimentos, se os mesmos constarem do processo
clínico, bem como minimizando/eliminando a ocorrência
de fenómenos como o upcoding (codificar o que
não está registado), undercoding (não codificar o que
não está registado) ou unbending (utilizar códigos múltiplos
quando existem entradas de códigos agregados).
A velha questão se os médicos codificadores devem
codificar os processos das suas especialidades continua
por resolver: embora o conhecimento da área possa
aumentar o risco de upcoding 9 , permite igualmente
maior acuidade da codificação clínica, sobretudo com
o rigor e discriminação dos procedimentos exigidos pela
ICD-10.
Os codificadores clínicos integram-se num gabinete
de codificação e auditoria clínica com competências
específicas definidas pela ACSS 18 ; para além das funções
inerentes de codificação e auditoria, está previsto
que exista um trabalho desenvolvido com os serviços
clínicos e com os médicos, no sentido de clarificação
da informação clínica e promoção da melhoria da qualidade
dos registos, bem como articulação estreita com
a direção clínica/conselho de administração visando a
melhoria do conteúdo e da qualidade da informação
e a análise de situações irregulares (internamentos de
curta duração, óbitos de doentes com nível de severidade
baixo, internamentos acima do limiar máximo,
para exemplificar).
De uma forma sucinta, para que todo este circuito seja
eficiente, é absolutamente crítico que os médicos traduzam
os cuidados prestados aos doentes em registos
clínicos e, por seu lado, que os codificadores traduzam
o mais fielmente possível os registos clínicos em códigos
ICD, tentando compatibilizar as duas linguagens (clínica
e de codificação), trabalhando os dois em parceria... Infelizmente,
na prática, continua a verificar-se um grande
destacamento e distância entre estas duas atividades.
Sugestões de melhoria
Sendo os hospitais medidos (e financiados) pelos dados
reportados, dever-se-ia tentar uma aproximação
das três vertentes (registos clínicos, codificação, financiamento),
transformando o clássico triângulo de ferro
da saúde num triângulo de ouro!
De uma forma pragmática, algumas medidas, mais ou
menos inovadoras, poderiam ser estratégicas:
1. Em relação aos médicos prestadores de cuidados:
• Motivação, envolvimento e formação: envolvimento
dos médicos de forma a que se possa garantir que a
informação constante nos processos clínicos seja clara
e completa; esclarecimento que, muito mais do que o
diagnóstico principal, é também necessário referir todas
as situações que tenham tido impacto no nível de cuidados;
formação (individualizada a cada especialidade
médica, nas reuniões de serviço) de quais os elementos
(e em que forma) são determinantes registar no processo
clínico; formação na linguagem da ICD-10 para os
médicos utilizadores das aplicações SIGLIC e SClínico,
dado que a inscrição na lista de espera cirúrgica ou o
diagnóstico de alta do Serviço de Urgência para o internamento
serão feitos nessa linguagem; formação dos
novos médicos inserida no processo de integração dos
mesmos nas instituições, particularmente porque serão
os internos e médicos mais novos que ficarão responsáveis
pelas atividades de registos clínicos;
• Revisão das notas de alta e dos processos clínicos,
particularmente dos que corresponderam a situações
de maior complexidade (e óbitos), por médicos dos
serviços com formação em codificação e com tempo
atribuído a essa tarefa, cuja função seria assegurar
que toda a informação clínica relevante constasse do
processo clínico, e em formato adequado para ser valorizado
pelos codificadores, antes deste seguir para
a codificação;
• Utilização de instrumentos de normalização dos registos
(metodologia SOAP ou critérios sugeridos pelos
diferentes referenciais de acreditação e qualidade hospitalar)
e do uso de siglas e abreviaturas;
• Realização de auditorias clínicas e avaliação da qualidade
e eficiência dos cuidados prestados;
• Utilização da qualidade dos registos na avaliação do
desempenho médico e na atribuição de incentivos;
• Integração da formação da qualidade e rigor nos registos
clínicos no currículo da formação médica pré-graduada.
“
DESTACA-SE A IMPORTÂNCIA
DA CODIFICAÇÃO CLÍNICA
COMO INSTRUMENTO
DE AVALIAÇÃO DA PRODUÇÃO,
QUALIDADE E FINANCIAMENTO
DOS HOSPITAIS.
”
2. Em relação aos médicos codificadores e auditores:
• Formação obrigatória e recorrente dos codificadores;
• Obrigação de devolução dos processos clínicos com informação
contraditória ou insuficiente para codificação;
• Auditorias à qualidade da codificação que garantam
a fiabilidade e a uniformidade dos critérios utilizados;
• Disponibilização de recursos aos médicos codificadores
de forma a que possam realizar a sua atividade de
forma adequada (por exemplo: livros, computadores,
acesso VPN às aplicações informáticas hospitalares);
• Revisão do modo de pagamento dos codificadores,
dado o incremento de complexidade e morosidade de
codificação em ICD-10-CM/PCS, com atribuição de incentivos
e penalizações de acordo com a qualidade da
sua codificação;
• Aproximação dos gabinetes de codificação das instituições
aos serviços clínicos, com análise dos fatores
mais impactantes na variação dos níveis de severidade
para cada GDH e reuniões periódicas para discussão
dos resultados obtidos;
• Integração, valorização e reconhecimento dos gabinetes
de codificação e auditoria clínica como um serviço
hospitalar, estreitamente alinhados com as orientações
dos conselhos de administração e da tutela.
3. Em relação às aplicações informáticas:
• Estruturação e facilitação do Sclínico, tornando-se um
sistema informático amigável do utilizador, permitindo a
importação de diagnósticos e procedimentos de outros
episódios do mesmo doente (nas situações patológicas
crónicas), bem como de informação registada por ou- }
34 35

GH registos clínicos
tros profissionais de saúde (nutricionistas, enfermeiros,
assistentes sociais...), necessitando somente de ser validados
pelo médico responsável pelo doente;
• Utilização de textos pré-formatados, por exemplo
nos relatos cirúrgicos;
• Aplicações informáticas que facilitem os registos, não
obrigando os médicos com tarefas assistenciais a duplicar
registos ou a escrever os diagnósticos de acordo
com a nomenclatura ICD (9 ou 10), particularmente
quando não foi feita formação nem proporcionado
tempo acrescido para esse efeito;
• Interoperabilidade das aplicações e importação automática
da informação relevante.
4. Em relação à ACSS e conselhos de administração:
• Elaboração de consensos, esclarecimentos e orientações
com obrigatoriedade de cumprimento das
mesmas;
• Tradução do manual da ICD-10-CM/PCS para
português;
• Discussão e benchmarking interno e externo (com
publicação dos dados) da atividade realizada, respetivos
níveis de severidade e mortalidade, bem como análise
da demora média, internamentos acima do limiar máximo,
óbitos em doentes com baixo risco de mortalidade,
complicações, readmissões no bloco operatório,
readmissões na instituição, infeções nosocomiais, casos
sociais, nº de diagnósticos e procedimentos na alta, entre
outros aspetos;
• Reinício do hábito de realização de auditorias efetivas
e frequentes à codificação realizada em cada hospital,
promovendo a boa prática de codificação, bem como
a consistência dos resultados;
• Valorização da avaliação dos doentes feita por outros
profissionais de saúde, mediante validação simples
(rápida) da mesma pelos médicos (exemplo: inclusão
facilitada da informação relativa ao rastreio da desnutrição
ou da avaliação social, dado serem dois fatores
responsáveis pelo aumento da morbilidade e de complexidades
dos GDH e habitualmente negligenciados
em termos de registos e de codificação);
• Delineamento de estratégias que, duma forma correta
e efetiva, aumentem o Índice de Case Mix da instituição
(exemplo: investimento prioritário nos serviços
com maior repercussão institucional, nos serviços
com maior potencial de melhoria ou nos GDH com
maior peso);
• Monitorização dos gabinetes de codificação e auditoria
clínica dos hospitais considerando que, com
alguma frequência, são organismos externos às organizações
funcionando “em circuito fechado” e com
(ainda) pouca concorrência de mercado.
Conclusão
Sendo a produção e o ressarcimento das despesas dos
hospitais feitos com base nos GDH, secundariamente
à correta codificação da informação clínica constante
dos processos clínicos, há um enorme potencial de
melhoria em todos os estádios intermédios do macro
processo registos clínicos-codificação-financiamento.
Enquanto tal facto não for encarado por todos os intervenientes
como uma verdadeira prioridade, temos um
enorme potencial de desperdício!
Por outro lado, os médicos ainda não tomaram consciência
de que são eles (nós), mediante os seus registos
clínicos corretamente codificados, que condicionam/permitem
o financiamento e a sustentabilidade
dos hospitais. Ã
1. Despacho nº 10537/2013, de 13/08/2013, criou a equipa de projeto para
a implementação em Portugal da ICD-10-CM/PCS.
2. Despacho nº 9090/2015, de 13/08/2015, determinou a utilização da
ICD-l0-CMlPCS, em substituição da ICD-9-CM, a partir de 1 de janeiro
de 2017.
3. Circular Informativa nº 24/2016/DPS/ACSS, 05/07/2016, “Implementação
do sistema de codificação clínica ICD-10-CM/PCS em Portugal, em
substituição da atual ICD-9-CM”.
4. Circular Normativa ACSS nº22/2014/DPS/ACSS, 20/08/2014, “Agrupador
de GDH All Patient Refined DRG”.
5. Lopes Fernando, março 2015 “A importância da codificação clínica como
ferramenta de apoio à gestão hospitalar e os desafios que se colocam à sua
evolução no contexto do SNS”, Gestão Hospitalar, pag 8-13.
6. Circular normativa nº31/2014, 22/12/2014, “Agrupador de GDH All
Patient Refined”.
7. Circular Normativa nº 8/2013/DPS, 04/03/2013, 04/03/2013, “Atribuição
do indicador PNA”.
8. Aliaos N et al, 2010, “Financial and clinical governance implications of
clinical coding accuracy in neurosurgery: a multidisciplinar audit”. British
Journal of Neurosurgery, vol 24, issue 2, pag 191-195.
9. Roberts Luke et al, 2018 “Clinical coding - an insight into healthcare data”,
The British Student Doctor; 2(2): 36-43.
10. Andrew Tatham, 2008 “The increasing importance of clinical coding”,
British Journal of Hospital Medicine, vol 69, nº7.
11. Ofício Circular nº 5137/2019/DPS/ACSS, “Grupo de Trabalho de
Apoio à Codificação Clínica”.
12. Ofício Circular nº 8052/2017/DPS/ACSS, “Processo de implementação
da ICD10CM/PCS nos sistemas de informação SONHO, SClínico, SIGLIC
e sistemas de informação alternativos”.
13. Santana Rui, Lopes Sílvia, “Codificação clínica e gestão hospitalar: uma
relação biunívoca?”, Revista Gestão Hospitalar, vol 1, pág 56-57.
14. Regulamento nº 14/2009 da Ordem dos Médicos, 13/1/2009.
15. Oliveira, Paulo Jorge Moreira Gil, 2015, “A importância da qualidade dos
registos médicos para os hospitais”. Dissertação de Mestrado em Gestão
de Serviços de Saúde, ISCTE.
16. Pires, Vera Lúcia Alonso, 2018, “A codificação clínica e os problemas associados
à qualidade dos dados: perspetiva dos codificadores”. Dissertação
de Mestrado em Informática Médica, FMUP.
17. Circular normativa da ACSS nº23/2014/DPS, 27/08/2014: Codificação
clínica: documentos ou registos médicos que devem estar presentes no
momento da codificação clínica do episódio e de auditoria (interna e externa).
18. Circular Informativa nº 19/2010/UOFC, de 22/11/2010, “Regulamento
do Gabinete de Codificação e Auditoria Clínica”.
36 37

GH Hospitalização domiciliária
HOSPITALIZAÇÃO
DOMICILIÁRIA,
UMA BOA ALTERNATIVA
AO INTERNAMENTO
HOSPITALAR PARA UM GRUPO
ESPECÍFICO DE PACIENTES
Ana Marques da Silva
Healthcare Strategic Consultant da Lean Health Portugal
Decorreu no passado dia 5 e 6 de abril,
em Madrid, o primeiro Hospital at Home
World Congress (#HAHWC19).
O evento reuniu na capital espanhola
cerca de 500 congressistas, todos
com o propósito de saber mais, aprender e partilhar
experiências sobre um tema que está na agenda política
como nunca.
Portugal esteve presente com a 3ª delegação mais numerosa,
em 37 países registados.
A proposta de valor (melhorar os cuidados, aumentar
a satisfação dos pacientes e diminuir custos) é suficientemente
cativante para que a evolução dos cuidados
hospitalares no domicílio se torne uma realidade. Importa
ser efetivo na definição do que é valor acrescentado,
pelo impacto que tem nos modelos operacionais
e no financiamento.
Acontece, porém, que os modelos apresentados, durante
o congresso, traduzem realidades diferentes, onde
se realçam as dissemelhanças dos sistemas de saúde
de país para país. Tornar a hospitalização domiciliária
uma prioridade poderá fazer toda a diferença.
Durante o congresso, foi visível a vontade da organização
em promover uma visão transversal do tema, não
só do ponto de vista organizacional, como também
operacional, partilhando uma abordagem de benefício
inequívoco para os doentes e para os sistemas que se
salda pela:
• Diminuição de infeções hospitalares;
• Redução da taxa de reinternamentos;
• Redução e efeitos adversos (em particular de quedas);
• Redução de risco de desenvolvimento de delirium;
• Aumento da mobilidade funcional (permitindo ao
doente retomar a sua vida normal mais rapidamente);
• Reabilitação funcional a iniciar no ambiente do doente.
Encontrando-se reunidas as condições, aliadas ao desejo
de fazer mais pelo doente, reduzindo custos assistenciais,
conclui-se estar disponível a base para o avanço
da hospitalização domiciliária em qualquer país.
A hospitalização domiciliária pode ser considerada
como uma boa alternativa ao internamento hospitalar
para um grupo específico de doentes. Medir o impacto,
nomeadamente através da demora média de
internamento, custos evitáveis/poupanças geradas e
reinternamentos, possibilitará ter uma noção da evolução
desta aposta.
A forma como cada um vai decidir a sua implementação,
isso sim, diferirá de país para país, dos meios disponíveis
(técnicos e humanos) e do nível de prioridade/
/oportunidade que cada sistema governativo atribuir
a este, relativamente recente, modelo de cuidados.
O caminho, apesar de promissor, é desafiante. A questão
organizacional é pedra basilar, desde logo na definição
destes doentes (Quem são?/Quem pode ser
considerado?) e de onde vêm - a rede de referenciação.
Definir bem este percurso é essencial e é aqui
que identificamos diversas realidades assentes em diferentes
modelos. A comunidade de Valência, em Espanha,
apresentou uma segmentação de doentes muito
bem estruturada, em que a definição de critérios para
o doente poder ser tratado em casa é muito clara,
permitindo, pela análise da informação, estimar custos
destes novos modelos, evidenciando o custo, mas
também a poupança.
Parece, no entanto, ser condição sine qua non haver infraestruturas
de apoio, compostas por recursos humanos
competentes e adequados, meios que permitam
a mobilidade das equipas e tecnologia que permita dar
um suporte à distância fiável e seguro. A monitorização
remota e o apoio telefónico são apenas dois exemplos.
Espanha, França, Holanda, Itália, Brasil, Estados Unidos,
Canadá, Israel e Taiwan foram alguns dos casos partilhados,
pondo em evidência o percurso feito e os desafios
que têm pela frente. Destaca-se Espanha, ou até França,
com modelos mais próximos de Portugal, no entanto
com um percurso mais longo e mais sustentado.
A experiência nacional impele-nos a olhar para o caminho
percorrido pelas unidades de hospitalização domiciliária
pioneiras, tais como as dos Hospital Garcia de
Orta, EPE e Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho,
EPE e que muito têm contribuído para a constituição
das novas equipas. A título de exemplo, a Unidade
de Hospitalização Domiciliária (UHD) do Hospital Garcia
de Orta, EPE exibiu três trabalhos neste congresso
cujos temas, Implementation of a Home Hospitalization
Unit - an innovative experience in the portuguese healthcare
system, Hospital at Home a pioneering Reality in
Portugal e Hospital’s at Home pulmonary rehabilitation - in
patients with acute pulmonary disease, refletem a aposta
e nos deixam claras pistas para o futuro. }
38 39

GH Hospitalização domiciliária
GH Iniciativa APAH | Conferência de valor
FINANCIAMENTO
EQUIPAS
HOSPITALIZAÇÃO
DOMICILIÁRIA
(HD)
PRESTADOR
APAH DISCUTE MODELOS
DE GESTÃO DA QUALIDADE
E MELHORIA CONTINUA
EM SAÚDE
Figura1: Hospitalização Domiciliária (HD), variáveis.
Os desafios
Envolver stakeholders, constituir equipas, dotar de meios
e avançar.
O relevo dado aos stakeholders é significativo, não sendo
claro para todos os benefícios destes modelos. Ministério
da Saúde, administradores hospitalares, famílias,
pagadores, decisores, equipas de hospitalização domiciliária,
outros profissionais e, claro, doentes, fazem parte
desta rede que é necessário ativar por forma a serem
criadas as condições que facilitem a expansão consolidada
deste novo paradigma de assistência.
Relativamente às equipas, enfermeiros, médicos, assistentes
sociais, assistentes operacionais, farmacêuticos,
são parte integrante desta equação, num equilíbrio de
recursos que deverá ir crescendo com o alargamento
da assistência. Cativar todos para esta nova realidade,
estimulando a iniciativa e as boas práticas, deverá ser
uma aposta forte.
Depois os meios, que, a todos os níveis, confiram a
mobilidade necessária mas a segurança também. Assegurar
a tranquilidade à distância, com o doente em
sua casa, permanentemente monitorizado, permitindo
à UHD conhecer a condição de saúde do doente
a qualquer momento, é só um passo. Só assim se
asseguram ganhos de eficiência que permitam escalar
e que, do ponto de vista da gestão, ajudará na rentabilização
dos recursos alocados e na atuação em tem-
NOVO PARADIGMA
DE CUIDADOS
po real, sendo uma aspiração cada vez mais próxima.
Finalmente o financiamento. A viabilização de toda esta
dinâmica apenas será possível com uma aposta clara
por parte da tutela, mas também, em Portugal, parece
haver boas notícias nesta matéria.
Se conseguirmos estabelecer KPI que nos ajudem a estabelecer
a baseline da despesa e os custos evitáveis,
estaremos a aferir do sucesso deste modelo, e, por outro
lado, os ganhos em saúde que poderá potenciar,
estamos perante uma importante contribuição para o
alargamento da rede e a expansão dos cuidados.
A terminar, focar o mote inspirador que Ron Sabar i nos
deixou na sua intervenção Professional Guest - the art of
caring for patients at home, relatando-nos um algoritmo
de intervenção em que observar e absorver são apenas
dois exemplos de como fazer, alertando para o novo
paradigma “ir visitar”, sendo preciso estar preparado
para ser surpreendido e para improvisar, mas com a
certeza de que quando se visitam os doentes em suas
casas passam a ser pessoas que bem conhecem, com
quem criam uma relação e que têm um nome que lhes
ficará na memória. Ã
i Sabar Health Home Hospital, Israel
Os desafios e oportunidades associados
aos “Modelos de gestão de qualidade
e melhoria contínua” foram o tema
central da 6ª Conferência de Valor
APAH, que decorreu em Peniche a 5
e 6 de abril de 2019. O evento promovido pela APAH
reuniu responsáveis de inúmeras entidades e instituições
nacionais, assim como um vasto painel de oradores nacionais
e internacionais e parceiros do setor da saúde.
A 6.ª Conferência de Valor APAH foi presidida por Jorge
Varanda, administrador hospitalar, sócio de Mérito
e Presidente da APAH (1988-1992). Contextualizando
o problema o Presidente da Conferência analisou a
evolução do sistema de saúde português, para atingir o
objetivo estratégico de assegurar a segurança e qualidade
dos cuidados prestados, e dos ciclos de governação,
nos últimos 40 anos, dos seus sucessos e fracassos e
dos ensinamentos recolhidos. Deu especial destaque
ao papel dos gestores na liderança para uma cultura
de melhoria continua da qualidade visando a excelência
dos serviços prestados e a criação de valor para o
cidadão e para a sociedade. Lançando o desafio aos
participantes da Conferência, Jorge Varanda reforçou a
necessidade de serem encontradas respostas inovadoras
em articulação com todos os atores para transformação
do setor da saúde.
O programa da 6.ª Conferência de Valor APAH teve
inicio com a palestra “APAH talksˮ dedicada ao “Roteiro
estratégico para uma cultura de melhoria contínua
de cuidados” que nos foi apresentada por Márcia Makdisse,
Medical Manager no Value Management Office
do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) em São
Paulo (Brasil). Na sua palestra, Márcia apresentou o que
gosta de chamar como “A jornada de Valor do Einstein”
referindo-se às várias dimensões da gestão que
conduziram o HIAE a ser considerado o melhor hospital
da América Latina, com inúmeras distinções internacionais.
Reforçando a importância da alta liderança e do
alinhamento estratégico como promotor das dinâmicas
de mudança organizacional partilhou os 3 pilares em
que assentam o roteiro de criação de valor:
• Eficiência operacional: assente numa cultura de melhoria
continua suportada em metodologias Lean transversais
a toda a instituição e profissionais que funciona em
matriz e estimula a apresentação e desenvolvimento de
soluções em todos os níveis operacionais e assistenciais;
• Gestão e engajamento do corpo clínico: assente
num modelo de gestão do corpo clínico com recurso
a uma avaliação anual de desempenho, agrupamento
de profissionais por níveis de evolução e atribuição de
incentivos através de programa de reconhecimento de
privilégios e benefícios. Em paralelo detalhou a estrutura
criada para envolver estes médicos na padronização da
prática clínica e na estandartização de cuidados;
• Assistência baseada em valor: em alinhamento com a
gestão de topo, que promove uma prática clínica que
monitoriza, com recurso à incorporação das tecnologias
de informação e análise de dados, os resultados
clínicos em relação aos recursos utilizados.
No sábado, Alexandre Lourenço, Presidente da APAH,
abriu o segundo dia da Conferência com a apresentação
dos resultados finais do 3.º Barómetro de Internamentos
Sociais (BIS). Esta iniciativa anual da APAH
conta com o apoio institucional da Sociedade Portuguesa
de Medicina Interna (SPMI) e o suporte técnico
da EY, tem por objetivo monitorizar periodicamente o
fenómeno dos internamentos inapropriados, permitindo
a sua quantificação e o desenvolvimento de ações
conjuntas para minimização do seu impacto.
A 3ª edição do BIS contou com a representatividade de
79% do número total de camas de Internamento do
Serviço Nacional de Saúde (SNS), representadas por
33 unidades hospitalares de Norte a Sul do país (69%
do SNS). A 18 de fevereiro de 2019, data da recolha }
40 41

GH Iniciativa APAH | Conferência de valor
de dados desta edição do BIS, 829 camas, o equivalente
a 4,7% do total de camas disponível, estava ocupado
com internamentos inapropriados, predominantemente
justificados pela falta de resposta na Rede Nacional
de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI). No entanto,
relativamente ao número de dias de internamentos
inapropriados, a principal razão prende-se com a
incapacidade de resposta do familiar/cuidador. Mais de
metade destes casos concentram-se em duas regiões:
região Norte (37%) e Lisboa e Vale do Tejo (41%).
A nível geral, os hospitais participantes apresentam uma
média de internamento inapropriado de 98,4 dias (aumento
de 46% face à edição de 2018), correspondendo
a uma despesa estimada de 31,5 milhões de euros.
A extrapolação deste valor para um ano de internamentos
inapropriados evidencia um impacto estimado
superior a 83,7 milhões de euros para o Estado. A
3ª edição do BIS revelou ainda que os episódios de
internamento inapropriados são, maioritariamente, de
origem médica (77%). O género feminino predomina,
com uma percentagem de 58%. Quanto às idades, 36%
referem-se ao intervalo entre os 65 e os 80 anos e 44%
dizem respeito a internamentos de utentes com mais
de 80 anos.
O painel de comentadores aos resultados finais do 3.º
BIS contou com a participação de Ana Gomes, (Diretora
da Unidade de Gestão e Apoio à Rede Nacional
de Cuidados Continuados do Instituto da Segurança
Social), João Araújo Correia (Presidente da SPMI), José
Ribeiro (Presidente da Associação de Diretores de
Enfermagem), Luís Pisco, (Presidente da Administração
Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo) e Teresa
Anjinho (Provedora-Adjunta, Provedoria de Justiça).
De seguida, iniciou-se a Sessão I, com o tema “Dinâmicas
inovadoras de melhoria contínua da qualidade” que
contou com uma palestra a cargo de Danny Havenith,
Diretor da Belgian Association of Healthcare Managers
(Bélgica). Na sua intervenção, Danny Havenith trouxe-nos
uma visão de como evoluíram no seu país os
modelos de governança estratégia e organizacional associadas
à gestão da qualidade em saúde e deu especial
destaque ao papel fundamental dos gestores em saúde
na liderança desta mudança por forma a assegurar a sua
implementação efetiva, que no seu entender, devem
estar sedimentada numa cultura de melhoria contínua
que promova respostas eficientes aos desafios atuais e
futuros associados às dinâmicas da inovação tecnológica
e das expetativas dos cidadãos.
A moderação desta Sessão esteve a cargo de Elsa Baião,
Presidente do Centro Hospitalar do Oeste, e contou,
também, com a participação de um painel de distintos
comentadores entre os quais se incluiram José Laranja
Pontes (Presidente do Instituto Português de Oncologia
do Porto), Luís Campos (Diretor do Serviço Medicina
Interna no Centro Hospitalar Lisboa Ocidental), Luís
Rocha (Diretor de Market Access e Public Affairs da
Novartis Portugal), Margarida Filipe (Enfermeira Diretora
da Unidade Local de Saúde de Matosinhos) e Rita
Sousa Kadic (Diretora de Qualidade e Segurança do
Doente do Hospital de Cascais). Todos partilharam as
suas visões e experiências profissionais na implementação
de modelos de prestação de cuidados suportados
numa dinâmica de melhoria continua da qualidade de
cuidados que promova a integração da oferta de serviços
e a sua costumização às necessidades dos cidadãos.
A Sessão II foi dedicada ao “Caminho para a excelência
no serviço ao cliente” e teve como moderadora Rosa
Matos, Presidente do Conselho de Administração do
Centro Hospitalar Lisboa Central. Esta Sessão contou
com a palestra de Teresa Rodrigues, Senior Project Officer
na Deco Proteste que na ocasião partilhou com os
presentes os resultados do estudo que avaliou a satisfação
e experiência dos utentes em 42 hospitais nacionais
(37 hospitais públicos e 5 privados; representativos do
território nacional).
O estudo que teve inicio em 2013 com a definição dos
aspetos-chave a avaliar e a abordagem metodológica,
comtemplou uma revisão da literatura, a realização de
entrevistas estruturadas, de grupos focais e de painéis
de delphi que incluíram profissionais de saúde, doentes,
cuidadores, decisores e académicos. No âmbito deste
estudo procedeu-se à identificação das dimensões e
dos indicadores da experiência do utente tendo-se definido
as seguintes dimensões de avaliação: i) Acessibilidade
(circulação na instituição e tempo de espera, etc.),
ii) Condições do hospital (por exemplo: higiene, ruido,
alimentação, etc.) e Contacto com os profissionais de
saúde (apoio, respeito, privacidade, suporte emocional,
simpatia e empatia, etc.). Na segunda fase do estudo
que decorreu de maio a dezembro de 2017, foram realizadas
1723 entrevistas completas, onde se procedeu
à aplicação do questionário de forma aleatória e em
horários alargados abrangendo utentes que utilizaram
os serviços de urgência e/ou consultas externas e/ou
internamento há menos de 6 meses.
Os resultados obtidos tiveram em consideração uma
análise global dos hospitais e uma análise por contexto
de utilização dos serviços. A pontuação global das experiências
dos utentes variou entre Bom e Muito Bom
com todos os hospitais a obter resultados de satisfação
acima de 74%, registando 3 hospitais resultados acima
de 95% (2 públicos e 1 privado). Já ao nível das dimensões
em análise no estudo a que obteve melhor classificação
por parte dos utentes foi a associada ao “Contacto
com os profissionais de saúde”, seguida das “Condições
do hospital” e por último da “Acessibilidade”.
Os resultados obtidos permitiram também identificar
por contexto de utilização qual a matriz de valores que
fazem da sua experiência e quais os indicadores que
os utentes consideram mais relevantes na sua avaliação.
O painel de comentadores desta sessão contou ainda
com os contributos de Alexandre Guedes da Silva
(Presidente da Sociedade Portuguesa de Esclerose
Múltipla), Alexandre Valentim Lourenço (Presidente da
Secção Regional Sul da Ordem dos Médicos), Guilherme
Victorino (Vogal da Comissão Executiva do SAMS
e Professor na NOVA IMS), Rosário Reis, (Vogal Executiva
do Instituto Português de Oncologia de Coimbra)
e Sofia André (Diretora de Market Access e Public
Affairs da Bayer Portugal).
A última Sessão do dia foi moderada por Ana Infante
(Presidente do Hospital de Santarém) teve como
tema as “Novas parcerias para melhoria contínua de
cuidados”e contou como convidada principal e proveniente
de Espanha, Eva Aurín, Diretora de Inovação
e e-Health do Hospital Universitari Vall d’Hebron em
Barcelona. A gestora partilhou com os presentes as
modalidades de parcerias para a inovação atualmente
existentes e quais as suas caraterísticas, especificidades
e dinâmicas de contratação [PTP (Public Purchase of
Inovation Techonology) e PCP (Pre-Comercial Public
Purchase)] assim como o seu enquadramento no âmbito
do financiamento europeu e a experiência da Catalunha
nesta matéria.
A sessão contou ainda com os contributos de Artur
Mimoso (Vogal Executivo dos Serviços Partilhados do
Ministério da Saúde), Paulo Sintra (Diretor Clínico do
Hospital de Santarém), Luís Ferreira (Coordenador da
Unidade de Valorização de Políticas, Agência Nacional
de Inovação), Maria Celeste Silva (Vogal Executiva do
Centro Hospitalar e Lisboa Ocidental e membro si
Grupo de Trabalho para a Contratação Pública e Eliminação
do Desperdício da APAH) e Pedro Lomba
(Consultor PLMJ – Sociedade de Advogados, RL),
que foram unanimes na necessidade de aprofundar em
Portugal o conhecimento e a necessidade de dinamizar
estas novas modalidades de contratação.
A 6.ª Conferência de Valor APAH 2019 contou com
o apoio anual dos seguintes parceiros: Abbvie, Bayer,
Gilead Sciences, Novartis e Vifor Pharma. Pode ver a
reportagem fotográfica da Conferência em https://just-
news.pt/galeria/album/6a-conferencia-de-valor-apah-
-peniche
A 7.ª Conferência de Valor APAH decorrerá em Braga
nos próximos dias 18 e 19 de outubro, sendo dedicada
ao tema "Modelos de gestão centrados no cidadão e na
comunidade”, marque já na sua agenda - a APAH conta
com a Sua participação! Ã
42 43

GH Iniciativa APAH | Conferência de valor | testemunho
Concorda com aqueles que apontam o
Value-based Health Care como a "estratégia
que irá consertar a saúde"? Pode
especificar em que termos?
Acho que é um dos caminhos para a
transformação do sistema de saúde. E é claro que há
várias iniciativas para o melhorar, como a medicina
baseada no valor, através da eficiência do processo,
garantindo qualidade para o mesmo.
Mas para o transformar é preciso mudar a forma de
remuneração pelo serviço de saúde. Acredito que enquanto
não houver uma transição do fee-for-service,
do custo de uma taxa pelo serviço, para o pagamento
baseado em resultados, o fee-for-value, não vai haver
as mudanças que são necessárias de forma a gerar
valor para o paciente. A fórmula para conseguir isso,
passa também por remunerar melhor o médico ou
o hospital, tornando-se um incentivo para transformar
o sistema.
Na sua opinião, de que forma é que o Value Management
Office (VMO) contribuiu para acelerar a disseminação
e adoção de uma agenda de valor no
hospital? Tendo isso em consideração, pode-nos
MARCIA MAKDISSE
COFUNDADORA E CHIEF VALUE OFFICER DA CARECYCLE
VALUE BASED HEALTHCARE
ALOCAR VALOR
AOS PACIENTES
Marcia Makdisse foi responsável pela implementação do VMO (Value Management Office)
no Hospital Israelita Albert Einstein, na cidade brasileira de São Paulo.
Ao longo desta entrevista, explica que o Value-Based HealthCare propõe a criação
de valor para os pacientes, através de um sistema que prevê o pagamento do serviço
baseado nos resultados obtidos.
identificar os principais passos que já tomaram nesse
sentido?
Esta proposta foi uma provocação de Robert Kaplan,
em 2015, no sentido de que os hospitais precisavam
de ter um escritório, com uma equipa dedicada, que
conseguisse disseminar os conceitos de valor, mas que
tem uma interpretação incorreta do que é o valor.
O valor não é reduzir custos, mas sim melhorar o resultado
do paciente a um determinado custo. As duas
grandes missões são disseminar esse conhecimento
e, ao mesmo tempo, implementar uma agenda de
valor, mas ela não é a mesma em todos os hospitais.
O grande objetivo do escritório de valor é trazer um
modelo para o contexto de cada hospital, de forma
a que isso se torne possível de implementar. No fundo,
é tornar palpável o valor da instituição.
É preciso garantir que o paciente correto, no tempo
certo, vá fazer o procedimento adequado. Daí ser necessária
uma avaliação rigorosa, de forma a preparar
o paciente para o procedimento, dando ainda as garantias
de eventuais complicações que possam suceder
ao longo de um episódio, que pode ser de 60
ou 90 dias, medindo a qualidade do atendimento ao
longo desse período.
Esta é uma forma completamente diferente de pensar
em relação ao que se cobra hoje no fee-for-service,
no qual existe um valor para uma determinada cirurgia
e, caso o paciente tenha complicações pós-operatórias
e volte a ser internado, é novamente cobrado
um valor mais o médico mais.
No bundle que propomos, existe apenas um valor que
é cobrado, seja por um episódio ou um ciclo completo
de atendimento, incluindo a avaliação inicial, o internamento
para a realização da cirurgia e uma garantia
após a alta em caso de complicações.
Um outro ponto muito importante é a padronização
dos resultados clínicos. O modelo é composto por nove
condições, que são medidas item por item, nos cerca
de quatro mil pacientes. Isto implica padronizar desfechos,
medir resultados e, muito importante, criar um
sistema de business intelligence, que incorpora no mesmo
ambiente os dados financeiros e clínicos e um prontuário
eletrónico.
No Value Management Office do Hospital que integra,
também atuam ao nível da previsão do risco
clínico? Antecipando, por exemplo, com base na informação
existente, probabilidades de determinado
evento adverso ocorrer e, assim, gerir melhor o fluxo
de doentes e, consequentemente, a instituição?
Sim, mas não só, já que trabalhamos ainda na definição
do risco a ocorrer no modelo de remuneração, escolhendo
para isso um médico que ofereça um risco
menor. Acreditamos que os bundles são uma boa opção,
porque se traçarmos uma matriz de risco financeiro,
versus a necessidade de coordenação do cuidado,
temos, por um lado, o risco assegurado por quem paga
a conta e, por outro, o risco de quem presta o serviço.
E o bundle está exatamente no meio, é preciso
coordenar o cuidado e partilhar o risco.
Face às mudanças inerentes à implementação de
um modelo de cuidados de saúde baseados em valor,
tiveram também de adequar os vossos sistemas
de informação? O que precisaram de fazer e
como implementaram?
O primeiro investimento aconteceu em 2015, com
a adoção do sistema DRG (Grupos de Diagnósticos
Homogéneos), para dois anos depois implementarmos
o Cerner Millenium, o nosso prontuário eletrónico.
E o terceiro investimento surgiu no ano passado,
quando conseguimos pôr em funcionamento
o sistema de business intelligence, começando a integrar
todas estas informações.
Há muito ainda por fazer, mas estes são três grandes
passos, os chamados potenciadores da mudança,
sem eles é impossível fazer o resto. Através de
uma plataforma eletrónica, que analisa os dados de
desfecho e do custo, o risco é avaliado. É então
proposto o modelo e criada uma equipa, comprometendo-se
com os resultados ao longo de todo o
tempo dedicado.
Por último, quais as medidas que considera estruturantes
para a valorização dos cuidados de saúde
baseados em valor no setor da Saúde? Qual o papel
do Administrador Hospitalar/Gestor de Serviços
de Saúde nesse âmbito?
Acho que o passo mais importante é que haja um compromisso
da administração hospitalar com a agenda de
valor. Não basta implementar um VMO e esperar que
ele traga uma mudança, se não houver uma mudança
também ao nível da alta liderança hospitalar.
O nosso modelo de VMO inclui um comité de VBHC
(Value-Based Health Care), liderado pelo presidente,
no qual participam o CEO e vários diretores e é por
aí que a estratégia é definida.
O segundo ponto, que não depende única e exclusivamente
das organizações, é a capacidade de criamos
uma plataforma a nível nacional de benchmarking,
porque para as instituições demonstrarem que integram
valor, têm de ser comparadas. Para isso, é preciso
não só a medir os resultados de desfecho, mas
também um sistema de ajuste de riscos, que permita
a comparação. E que, de alguma maneira, essa informação
seja auditada, para que possa ser utilizada em
modelos de remuneração.
O terceiro ponto estruturante, passa por selecionar
os médicos. Se não formos capazes de trazer os médicos
para essa discussão, nada acontece, porque o valor
é gerado na relação médico/paciente. É a equipe
médica que entrega valor.
A visão de valor diz: faça o que você faz, bem feito.
E é essa redistribuição que precisa de acontecer de
alguma maneira nas instituições hospitalares. O paciente
não se vai fidelizar a uma organização para qualquer
tipo de tratamento, mas sim aquela que for especializada,
que seja uma referência.
O valor é gerado nessa interação e também numa
condição clínica, porque só posso demonstrar valor,
se conhecer o histórico, saber qual o resultado esperado
e a que custo.
De cada vez que desenhamos um novo modelo no
VMO, o médico está sempre presente, seja qual for
a sua especialidade ou cargo que tenha, e ajuda a elaborar
o modelo, o guia do cuidado. Depois, é que entra
em ação o departamento comercial para colocar
um custo e preço. Ã
44 45

GH Iniciativa APAH | Conferência de valor
DESEMPENHO HOSPITALAR
COMO DETERMINANTE
NA CRIAÇÃO DE VALOR
EM SAÚDE
Dora Melo
Aluna do XLVI Curso de Especialização
em Administração Hospitalar
Tânia Portugal Henriques
Aluna do XLVI Curso de Especialização
em Administração Hospitalar
O
envelhecimento da população, a alteração
dos ciclos de vida e das próprias
patologias e a necessidade de
mudanças sistemáticas pelos avanços
da medicina e da tecnologia,
propiciam a procura e o consumo de cuidados e impõem
novos desafios aos sistemas de saúde. Este novo
paradigma, conduz a necessárias revisões aos modelos
de gestão das organizações de saúde e obriga
os decisores a repensar novas medidas de melhoria
contínua dos cuidados prestados em Portugal.
Com este desígnio de encontrar soluções para ultrapassar
as barreiras que são impostas pelas novas
necessidades e novas tecnologias, a Associação Portuguesa
de Administradores Hospitalares (APAH)
tem vindo a organizar desde 2017 as Conferências
de Valor APAH, proporcionando o debate entre os
diferentes stakeholders na saúde, criando sinergias e
potenciando respostas para a melhoria dos resultados
em saúde.
Foi neste âmbito que se realizou nos dias 5 e 6 de
abril de 2019, em Peniche, a 6ª Edição destas conferências,
subordinada ao tema “Modelos de Gestão da
Qualidade e Melhoria Contínua”.
Da relação de colaboração que existe entre a APAH
e a Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP-NO-
VA), foram criadas condições especiais para a participação
de estudantes nesta conferência e disponibilizados
convites a dois alunos do Curso de Especialização
em Administração Hospitalar (CEAH) da
ENSP-NOVA. Fomos as contempladas destes dois
convites, os quais desde já agradecemos, pela possibilidade
de formação em real time, junto de quem faz
acontecer a mudança em saúde, quer seja ela política,
de gestão ou operacional.
As conferências foram presididas por Jorge Varanda,
Administrador Hospitalar e sócio de mérito da
APAH, e coordenadas por Alexandre Lourenço, Presidente
da APAH, contando com a participação de
vários intervenientes na área da saúde, entre os quais
gestores e administradores hospitalares, representantes
do Ministério da Saúde, da Segurança Social
e da Justiça, associações de doentes e do consumidor
e elementos da indústria farmacêutica, permitindo a
integração de ideias e o debate de novas articulações
de cuidados em prol de um bem comum: a saúde.
Durante as palestras, foram apresentadas algumas estratégias
de melhoria dos resultados em saúde e do
desempenho hospitalar a nível nacional e internacional.
Pela voz e experiência da preletora Marcia Mak-
disse, médica e gestora do Escritório de Gestão de
Valor do Hospital Israelita Albert Einstein, em São
Paulo, Brasil, foi apresentado o roteiro estratégico
desta instituição para uma cultura de melhoria contínua
dos cuidados de saúde, baseados em valor, no
qual as principais áreas de atuação para a transformação
do sistema de saúde são os sistemas de business
intelligence, os novos modelos de remuneração e de
performance clínica, a padronização de resultados
e a inovação, geração e difusão do conhecimento.
Dos exemplos dos hospitais portugueses, foi realçada
a necessidade da cooperação e do trabalho de
equipa e da definição das funções de cada um dentro
dessa equipa. Tal como referido por um dos preletores,
as equipas de cuidados de saúde podem ser
comparadas a uma orquestra - se cada um tocar para
seu lado, sem uma coordenação e liderança, o
resultado não será o mais agradável. É assim necessária
esta integração e melhoria da comunicação entre
diferentes áreas para criação de valor em saúde.
É também imperativo um adequado planeamento
de cuidados, através do plano individual do doente
e do planeamento da sua alta. Nos dias de hoje, os
exames de diagnóstico realizados e as terapêuticas
prescritas prolongam os dias de internamentos aos
nossos doentes, sendo que estes, ao longo do seu
percurso de hospitalização, vão ficando mais dependentes.
Já como referia António Lobo Antunes,
mencionado por um dos preletores: “Estamos mais
velhos, mais doentes e mais caros”. Muitos destes
internamentos, de acordo com os dados do 3º Barómetro
de Internamentos Sociais (BIS), são considerados
como inapropriados, essencialmente por
falta de resposta social. Atualmente, estes internamentos
correspondem a 829 camas do SNS (4,7%
do total de internamentos), a uma demora média
de 98,4 dias e a um impacto financeiro de 84,8 milhões
de euros.
É assim importante repensar os modelos de gestão
existentes e vencer as barreiras das profissões - é um
dos desafios culturais que se coloca, uma vez que as
organizações de saúde estão estruturadas em função
dos seus profissionais e não estão centradas no
doente. Só a própria existência do termo “internamento
social”, denuncia o problema existente nos
hospitais portugueses, os quais pretendem garantir
a estes doentes a manutenção de direitos básicos,
como a saúde, a alimentação e a higiene. É necessário
pensar em estratégias conjuntas, centradas na
pessoa, no doente, com uma visão holística das suas
necessidades, criando parcerias sociais, de saúde e
políticas, aumentando a sustentabilidade do Serviço
“IF NOT WE, WHO THEN?”,
“IF NOT NOW, THEN WHEN? ”
”
Danny Havenith,
Diretor da Belgian Association of Healthcare
Managers, Bélgica
Nacional de Saúde (SNS) e promovendo a equidade
e a eficiência dos cuidados prestados.
Por último, e não menos importante, é preciso que
seja desenvolvida uma cultura de avaliação, assente
num adequado sistema de informação, com vista à
digitalização e simplificação dos processos, para que
se possam desenhar estratégias de mudança efetivas
e avaliar o desempenho dos profissionais de saúde,
das organizações e da satisfação, não só dos doentes,
mas de todos os parceiros que permitem o aumento
do valor em saúde no SNS.
O local escolhido para esta edição foi o MH Peniche
Hotel, o qual envolveu todos os participantes
num ambiente muito acolhedor, integrado numa
paisagem deslumbrante sobre o mar…, a lembrar
os nossos descobrimentos e a vontade de conquista
de novos desafios. Muitos foram os que pararam um
pouco a olhar para a paisagem, tirando fotografias,
nos intervalos das conferências e entre conversas
animadas. Foi este o ambiente que se viveu durante
os dois dias de trabalho, de grande cumplicidade
e vontade de fazer sempre, a cada dia, um pouco
melhor para a saúde em Portugal.
Esta conferência deixou-nos com uma vontade de
mudar comportamentos e com novas ferramentas
para o pensar e o agir em prol da melhoria dos cuidados
de saúde.
Um bem haja à APAH e a todos os que trabalham
diariamente para uma melhor prestação de cuidados
e resultados em saúde, e um agradecimento especial
à APAH pela oportunidade que foi dada aos alunos
do CEAH da ENSP-NOVA de fazerem parte desta
excelente iniciativa. Ã
46 47

GH Iniciativa APAH | barómetro
BARÓMETRO DA ADOÇÃO
DA TELESSAÚDE
E INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL
NO SISTEMA DE SAÚDE
RESULTADOS DA 1 a EDIÇÃO
Teresa Magalhães
Professora Auxiliar convidada da ENSP
e Coordenadora do Grupo Trabalho para
a Gestão da Informação em Saúde da APAH
O
“Barómetro da adoção da telessaúde
e inteligência artificial no sistema
de saúde” é uma iniciativa da Associação
Portuguesa de Administradores
Hospitalares (APAH) e da Glintt
- Global Intelligent Technologies, S.A que conta com
a parceria científica da Escola Nacional de Saúde
Pública (ENSP) e o apoio institucional dos Serviços
Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS) tendo os
resultados da 1.ª edição do “Barómetro” sido apresentados
no passado dia 4 de junho na sede da Associação
Nacional de Farmácias, em Lisboa.
1. Enquadramento
A Telessaúde é atualmente uma ferramenta que permite
a prestação de cuidados de saúde à distância,
a organização de serviços e a formação de profissionais
e utentes. Trata-se de uma área cujas vantagens
se encontram amplamente discutidas na literatura
científica. A este respeito a Organização Mundial de
Saúde (OMS) considera que um dos principais benefícios
da Telessaúde é melhorar o acesso e também
promover a equidade nesse acesso. Independentemente
de onde estão localizados geograficamente os
doentes, todos têm a mesma possibilidade de acesso
a cuidados de saúde, para além de uniformizar processos
e práticas clínicas (OMS 2016). A Telessaúde
é vista como uma ferramenta chave para providenciar
cobertura de saúde universal e para uma melhor
integração de cuidados, em especial em condições
de doenças crónicas (OMS, 2016; Stroetmann, et al,
2010), com resultados evidentes na efetividade e na
eficiência (Totten, et al, 2016).
É ainda reconhecida na literatura como um exemplo
de inovação disruptiva que afeta a forma como
os profissionais de saúde e o próprio sistema de saúde
interage com os doentes (Fatehi, et al , 2017).
A seguir à inteligência artificial, a Telessaúde é considerada
a segunda tecnologia com maior potencial de
inovação disruptiva nos próximos cinco anos, em particular
a monitorização remota (Research 2 Guidance,
2017). De referir que a Telessaúde é considerada na
Estratégia Nacional para o Ecossistema de Informação
de Saúde 2022 (ENESIS 2022) como um programa
estratégico e tem uma linha de financiamento próprio
nos Contratos-Programa dos Hospitais do SNS, em
particular Teleconsultas e Telemonitorização.
Por sua vez, a Inteligência Artificial (IA) tem um contributo
relevante a dar no apoio à decisão clínica,
na otimização de recursos e capacidade instalada,
na melhoria da jornada do cidadão e seu contacto
com as instituições, bem como na antecipação de
estados de saúde quer do indivíduo, quer na saúde
pública (OMS, 2015). O conceito de IA abordado
neste Barómetro diz respeito à vertente de Advanced
Analytics que compreende as soluções ou sistemas
que utilizam técnicas de exploração de dados, de modelação,
de simulação, de otimização e de aprendizagem
automática com o objetivo de descrever, prever
e compreender um conjunto de fenómenos de interesse
para os decisores (Boobier, 2018; Gandomi
e Haider, 2015).
2. Objetivos
O presente estudo é um estudo exploratório e servirá
de base para a construção de escalas de adoção
da Telessaúde e da Inteligência Artificial em Portugal
tendo como objetivos gerais: i) Compreender o nível
de adoção da Telessaúde e da Inteligência Artificial
nas Instituições do Sistema de Saúde Português; ii)
Identificar áreas de potencial utilização no Sistema de
Saúde Português; e, iii) Clarificar os pontos críticos (facilitadores
e barreiras) para a sua adoção e utilização.
Como objetivos específicos para a componente de
Telessaúde foram definidos: i) Identificar o nível de
adoção de Telessaúde no Sistema de Saúde Português
e em que áreas; ii) Identificar os facilitadores
e barreiras na adoção da Telessaúde; iii) Relacionar
o nível de adoção com as atitudes face à Telessaúde.
Já para Inteligência Artificial foram definidos os seguintes
objetivos específicos: i) Identificar o nível de adoção
da Inteligência Artificial no Sistema de Saúde Português
e em que áreas; ii) Identificar os facilitadores
e barreiras na adoção da Inteligência Artificial; iii) Identificar
o nível de maturidade auto percecionada pelas
instituições de saúde e relacionar o com o nível de
adoção da Inteligência Artificial.
3. Metodologia
O “Barómetro” teve como destinatários todos os profissionais
em exercício de funções de gestão de topo
nos diversos agentes do Sistema de Saúde Português
(entidades centrais, prestadores públicos e privados
de cuidados de saúde, setor social e seguradoras,
etc.) e foi materializado através da construção de um
questionário utilizando como suporte de recolha de
respostas a ferramenta Microsoft Forms que foi disponibilizado
online através de weblink de 15 de abril a 6
de maio de 2019.
Foram recolhidas 77 respostas correspondentes a 57
instituições diferentes. Das 77 respostas obtidas ex- }
48 49

GH Iniciativa APAH | barómetro
cluíram-se aquelas em que não foi possível identificar
a instituição (n=2). A partir das 75 instituições conhecidas,
foram consideradas as respostas provenientes
de membros do Conselho de Administração (n=24)
e apenas os casos onde as respostas dos membros
do mesmo Conselho de Administração não foram
incoerentes (n=15), tendo-se obtido 36 respostas
válidas consideradas para análise.
Considerou-se para a análise das atitudes de telessaúde
as 75 respostas.
Paralelamente realizou-se uma análise apenas dos
hospitais pertencentes ao Serviço Nacional de Saúde
(SNS) (n=24) – Centros Hospitalares (CH) e Hospitais
EPE (HH) e Parcerias Público Privadas (PPP),
Unidades Locais de Saúde (ULS) e hospitais geridos
pelas misericórdias. Caracterizaram-se os respondentes,
através das variáveis: anos no Conselho de Administração,
tipologia da instituição onde exercem o
cargo e género.
Para análise estatística consideraram-se três grupos:
Agrupamentos de Centros de Saúde (n=2); CH/HH/
ULS (n=27) onde estão incluídos centros hospitalares
ou hospitais públicos até 500 camas (n =13) ou
mais de 500 camas (n=3), os hospitais em parceria
publico privada (n=3), as unidades de saúde do setor
social (n=2), as unidades de saúde privadas (n=1)
e as ULS (n=5); e Outras entidades (n=7), onde se
incluíram seguradoras (n=1), unidades do setor social
fora do contexto dos cuidados hospitalares (n=1),
unidade de saúde privada fora do âmbito dos cuidados
hospitalares (n=2) e outras tipologias que não
se enquadram nas categorias anteriormente referidas
(n=3). Para a amostra dos hospitais pertencentes ao
SNS (n=24), foi também realizada uma análise por
região de saúde: Norte, Lisboa e Vale do Tejo, Centro,
Alentejo e Algarve.
Ressalva-se que o questionário elaborado é um estudo
exploratório e servirá de base para a construção
de escalas de adoção da telessaúde e da inteligência
artificial. Tendo esta restrição como base, os resultados
apresentados são apenas indicativos e devem ser
lidos com cautela.
3.1. Metodologia utilizada na Telessaúde
Tanto para a amostra das respostas válidas (n=36),
como para a amostra do universo de hospitais pertencentes
ao SNS, foi analisado o número de áreas diferentes
de Telessaúde implementado por tipologia de
instituição, onde 0 corresponde a nenhuma área de
serviços prestados, 1 significa que presta cuidados apenas
numa área de Telessaúde, e assim sucessivamente
até ao 8 que corresponde à prestação de serviços em
todas as áreas de Telessaúde identificadas. As áreas
de Telessaúde consideradas para análise foram Teleconsulta
síncrona, Teleconsulta assíncrona, Telediagnóstico,
Telereabilitação, Telerastreio, Teletriagem, Telemonitorização
e outras.
Excecionalmente na análise das atitudes face à Telessaúde
foi utilizada a amostra integral (n=75). Para tal,
foi utilizada uma escala de 5 pontos, onde 0 refere-se
à resposta Discordo totalmente, 1 refere-se a Discordo,
2 a Indiferente/Neutro, 3 a Concordo e, finalmente
4 Concordo Totalmente.
De forma a identificarem-se facilitadores e barreiras
na adoção da Telessaúde realizou-se uma pesquisa
bibliográfica (literatura científica, literatura cinzenta
e consulta a peritos na área), tendo-se apurado um
conjunto de 8 facilitadores e 8 barreiras. Realizouse
uma análise de forma a identificar os facilitadores
e barreiras na adoção da Telessaúde mais frequentes
para a amostra total das respostas válidas (n=36)
e para a amostra dos hospitais pertencentes ao SNS
(n=24).
3.2. Metodologia utilizada na IA
O apuramento do nível de adoção de IA, foi realizado
identificando um conjunto relevante de áreas de
aplicação da IA. Estas áreas de aplicação resultaram
de pesquisas bibliográficas que incluem a literatura
científica, relatórios de consultoras e experiências
semelhantes (por exemplo, no NHS inglês), e a consulta
a peritos.
Foram identificadas 12 áreas de aplicação agrupadas
em 4 grandes grupos:
• Apoio à decisão clínica: i) Avaliação/estratificação
do risco (reinternamento, patologia, mortalidade,
sépsis, interações entre fármacos, etc.); ii) Interpretação
de imagem; iii) Interpretação e extração de informação
clínica;
• Gestão da Saúde / Saúde Pública: i) Deteção precoce
de surtos ou de eventos com impacto na Saúde
Pública de uma determinada população; ii) Estratificação
do risco ao nível da população, região/local
ou período temporal; iii) Gestão do doente crónico
(telemonitorização);
• Otimização do desempenho e eficiência operacional:
i) Agendamento de atividades clínicas (consultas,
sessões de HD, cirurgias, MCDT, etc.); ii) Transcrição
de voz; iii) Faturação (deteção de fraude, pré-faturação,
etc.); iv) Gestão de Stocks; v) Gestão de rotas
e de transportes;
• Novos canais de atendimento: i) Atendimento automático
(Chatbot).
Para medir o nível de adoção de cada uma das áreas
acima foi utilizada a seguinte escala de 5 itens: 1) Não
espera vir a ter nos próximos dois anos; 2) Espera
vir a ter durante os próximos dois anos; 3) Em fase
de conceção/ arranque; 4) Piloto implementado; 5)
Projeto com implementação à escala da instituição
e sustentado. Foi ainda incluído o campo “outros”,
para que os respondentes possam colocar áreas de
aplicação não incluídas nas identificadas acima.
Para cada uma das instituições inquiridas, foi calculada
a percentagem de áreas de aplicação cuja resposta
foi “Não espera vir a ter nos próximos dois anos”,
a percentagem de respostas “Espera vir a ter durante
os próximos dois anos” e a percentagem total das
respostas “Em fase de conceção/ arranque”, “Piloto
implementado” e “Projeto com implementação à escala
da instituição e sustentado”. A última percentagem
foi considerada como proxy do nível de adoção.
Para a identificação dos facilitadores e das barreiras
à adoção de IA, foram realizadas pesquisas bibliográficas
que incluem a literatura científica, relatórios de
consultoras e experiências semelhantes (por exemplo,
no NHS inglês), e a consulta a peritos.
Foram apuradas 13 facilitadores e 13 barreiras e avaliadas
as suas frequências absolutas quer para o total
de respostas válidas (n=36), quer para as respostas
relativas aos hospitais pertencentes ao SNS (n=24).
Para o apuramento do nível de maturidade auto-percecionada,
foi utilizada a escala desenvolvida por João
Vidal de Carvalho e Álvaro Rocha (Carvalho, Rocha
e Vasconcelos, 2019).
Resultados
Os resultados obtidos na dimensão da Telessaúde
demostram que 75% das instituições participantes
têm pelo menos um projeto implementado na área
sendo que no universo dos hospitais do SNS, que
responderam ao barómetro (n=24; 48% dos hospitais
do SNS), esse valor é de 87%. As ULS são as
Instituições que têm implementadas mais áreas de
Telessaúde por instituição (3,6/ULS), seguidas dos
HH Públicos (>500 camas) (2,3/HH).
O Telerastreio é a área de Telessaúde mais utilizada
(44%), seguida da Teleconsulta síncrona (36%) e do
Telediagnóstico (36%). Já nos hospitais do SNS esses
valores são superiores e correspondem a 58% no telerastreio
e 54% na Teleconsulta síncrona.
Em relação à Telemonitorização remota de doentes
96% dos participantes considera que a Telessaúde
desempenha um papel muito importante na monitorização
remota de doentes crónicos mas apenas
25% dos hospitais SNS disponibilizam cuidados com
recurso a estas tecnologias sendo as áreas de maior
“
O “BARÓMETRO” TEVE COMO
DESTINATÁRIOS TODOS
OS PROFISSIONAIS EM EXERCÍCIO
DE FUNÇÕES DE GESTÃO
DE TOPO NOS DIVERSOS
AGENTES DO SISTEMA
DE SAÚDE PORTUGUÊS.
”
implementação a telemonitorização na Insuficiência
Cardíaca Crónica (13%) e na Diabetes Mellitus (13%).
Quando analisadas as atitudes face à Telessaúde, 53%
dos inquiridos considera que a Telessaúde é uma
prioridade da sua instituição, 47% considera que
a Telessaúde promove a relação Utente - Profissional
de Saúde e 87% que a partilha de dados clínicos por
telemedicina promove a adequada orientação e adesão
à terapêutica dos utentes por ultimo 75% considera
que a Telessaúde permite uma redução das
readmissões hospitalares.
Relativamente ao TOP3 das componentes facilitadoras
e barreiras à adoção da Telessaúde, 61% das
instituições aponta como principal barreira ao desenvolvimento
da telessaúde a infraestrutura tecnológica
(42% aponta a cobertura de banda larga e acesso
à internet reduzido), já 53% das instituições considera
como principal barreira a baixa literacia em Telessaúde
e 44% aponta a baixa motivação na adoção de
Telessaúde por parte dos profissionais de saúde.
Os resultados relativos à adoção da Inteligência Artificial
revelam que 47% das instituições participantes
afirmam ter projetos implementados ou em fase piloto.
25% dos inquiridos já realiza a transcrição de voz, }
50 51

GH Iniciativa APAH | barómetro
“
OS RESULTADOS OBTIDOS
NA DIMENSÃO DA TELESSAÚDE
DEMOSTRAM QUE 75%
DAS INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
TÊM PELO MENOS UM PROJETO
IMPLEMENTADO NA ÁREA.
”
cimento do potencial de IA por parte dos profissionais
de saúde (oportunidade para formação) e 33%
indicam a disponibilidade e a qualidade dos dados
existentes. Em contraponto, as Barreiras principais à
adoção da IA identificadas destaca-se a ausência de
“Cientistas de Dados” e de “Infraestrutura Tecnológica”
para 44% dos inquiridos e a ausência de recursos
financeiros para 33% das instituições.
Conclusões
Deste primeiro barómetro há a destacar diversos
pontos que se poderão estruturar da seguinte forma:
• A participação das diversas instituições
• Os resultados da telessaúde
• Os resultados da IA
• Os desenvolvimentos futuros
Quanto à participação das Instituições destaca-se
a resposta de 48% das Instituições Hospitalares do
SNS, representando um bom princípio para os futuros
barómetros. No entanto, a área de telessaúde
tendo como princípio a integração de cuidados
e uma maior participação do utente exige-se uma
maior adesão na resposta ao inquérito por parte dos
cuidados de saúde primários. São muitos os projetos
implementados que há que dar voz e conhecimento
dos mesmos.
Este barómetro assume-se como um espaço de observador
destas áreas, pretendendo ser a alavanca
para ultrapassar barreiras e disseminar conhecimento
nesta área tanto para profissionais de saúde, como
para doentes, academia e população em geral.
Nos resultados de telessaúde há que destacar que
apesar de ser um consenso que a telessaúde desempenha
um papel muito importante na monitorização
remota de doentes crónicos, apenas 25% dos hospitais
do universo do SNS têm projetos implementados,
apesar do incentivo para estes programas no
financiamento dos contratos-programa. Destacam-se
nestes programas a maior percentagem de telemonitorização
da insuficiência cardíaca crónica e a diabetes
mellitus, com 13% cada.
De referir também que a seguir à infraestrutura tecnológica
é apresentada como principal barreira para
a implementação de programas de telessaúde a baxa
literacia tanto de profissionais como de utentes.
Poderá ser esta uma das justificações para a baixa
implementação dos programas de telemonitorização
que exigem a forte participação do doente e dos profissionais
de saúde e, principalmente, como colocar
um programa destes em marcha porque exige que
estejam alinhadas uma série de condições que nem
sempre são do conhecimento de todos. E por isso,
14% fazem o agendamento de atividades clínicas e
11% a interpretação e extração de informação clínica.
Já quanto à maturidade auto-percepcionada, 33%
das Instituições revêm-se no nível de maturidade mais
baixo e 14% das Instituições revêm-se no nível de
maturidade mais elevado.
Na análise ao potencial de implementação da IA a 2
anos são as áreas de apoio à decisão clínica as que
apresentam mais potencial de realização: No TOP3
das áreas de implementação de IA surge com 69%
a avaliação/estratificação do risco, com 67% a interpretação
e extração de informação clínica e com 64%
o agendamento de atividades clínicas e a gestão do
doente crónico (telemonitorização).
Os participantes no estudo identificaram igualmente
outras aplicações da IA por exemplo na pré-autorização
de financiamento, na identificação e combate
à fraude e abuso; no Processo Clínico de Enfermagem,
na utilização de cateteres vesicais (objetivo para
a diminuição de infeções associadas à sua utilização)
e na robotização de processos administrativos (agendamento,
reagendamento, faturação, emissão de faturação,
relatórios automáticos).
Relativamente ao TOP3 das componentes facilitadoras
à adoção da IA, 58% consideraram importante
a inclusão da sua utilização no Plano Estratégico da
Instituição, 50% colocam a necessidade de reconhea
necessidade de informar tanto profissionais como
associações de doentes, podendo aqui a APAH ter
um importante papel na sua formação e divulgação.
Quanto aos resultados da IA é um tema que deverá
ser melhor trabalhado em futuros inquéritos porque
nos parece que 47% das Instituições respondentes
terem projetos implementados ou em fase piloto de
inteligência artificial é um valor elevado e que não
conseguimos cientificamente comprovar este valor
com o resultado da maturidade. É preciso mais respostas
e mais evidência.
Apesar desta nota é de evidenciar que as áreas com
mais potencial e que geram mais interesse pelo seu
retorno são o apoio à decisão clínica.
Como desenvolvimentos futuros há que ressalvar a
necessidade de validação científica desta ferramenta
que poderá ser assim um importante instrumento
não só para barómetro como para investigação.
Como já se referiu será necessário fazer um trabalho
de proximidade de divulgação da importância da resposta
a este inquérito não só por parte dos hospitais
mas também dos cuidados de saúde primários. Ã
• Boobier T. Advanced analytics and AI: impact, implementation, and the
future of work. 1st ed. John Wiley & Sons, Inc.; 2018. 286 p.
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52 53

GH Iniciativa APAH | barómetro
ANÁLISE AOS RESULTADOS
DO BARÓMETRO DA ADOÇÃO
DA TELESSAÚDE
E INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL
Eduardo Castela
Presidente da Associação
Portuguesa de Telemedicina
Fernando Mota
Vice-Presidente da Associação
Portuguesa de Telemedicina
A
oportunidade do lançamento da iniciativa
para criar um Barómetro da
Adopção da Telessaúde e da Inteligência
Artificial é por demais evidente,
num cenário em que se reconhece
a aposta do Governo em apoiar estas técnicas e
em que se anuncia um Plano Estratégico para a área.
Neste contexto, a Associação Portuguesa de Telemedicina
(APT) saúda a iniciativa, não apenas pela qualidade
dos promotores - a Associação Portuguesa de Administradores
Hospitalares (APAH), a Glintt, e o parceiro
científico, a Escola Nacional de Saúde Pública, mas também
pelos objetivos estabelecidos:
• A compreensão dos níveis de adopção da telessaúde
(e da Inteligência Artificial) nas instituições do Sistema
de Saúde - ainda que nos preocupe prioritariamente o
universo do Serviço Nacional de Saúde;
• A identificação dos pontos críticos - facilitadores e inibidores,
da adopção da presente técnica da telemedicina/telessaúde.
Assinale-se ainda, e saúde-se, o apoio institucional da
SPMS, na expectativa de uma transformação colaborativa
e dialogante com os diferentes atores que intervêm
nos processos técnicos e tecnológicos da prestação
de cuidados de saúde, no caso vertente, no uso das
ferramentas de suporte da telessaúde/telemedicina.
Como atrás referido, a oportunidade do Barómetro é,
por demais, evidente: as diretivas para a adoção da telemedicina/telessaúde
são um facto, pelo que se torna necessário
proceder à avaliação independente dos resultados
obtidos perante métricas claras, suportadas cientificamente
e adaptadas à realidade assistencial do País.
Embora o questionário que a equipa do Barómetro
elaborou seja um estudo exploratório, de que decorre
que os resultados obtidos sejam apenas indicativos, não
desmerece o trabalho apresentado - trata-se de uma
etapa obrigatória para o conhecimento e para a construção
de escalas de adoção da telessaúde e da inteligência
artificial.
Da metodologia e da amostra
Será oportuno debruçarmo-nos inicialmente sobre alguns
aspetos exploratórios relativos ao capítulo da metodologia
e da representatividade da amostra.
Releva, contudo, antes de mais, reafirmar que é incontestável
a valia e o esforço feito nesse sentido, das bases
científicas do estudo. Contudo, a APT, gostaria de
propor algumas reflexões em torno dos aspetos a seguir
discriminados.
1. A equipa de trabalho
A equipa de trabalho que elaborou o estudo é composta
por um elemento da APAH, dois elementos da }
54 55

GH Iniciativa APAH | barómetro
“
A INFRAESTRUTURA
TECNOLÓGICA INCLUI
NÃO APENAS A REDE
DE COMUNICAÇÕES, MAS
TAMBÉM A(S) APLICAÇÃO(ÕES)
INFORMÁTICA(S).
”
Glintt e três elementos da ENSP, um dos quais coordenou
o grupo.
Será de repensar a equipa de modo a integrar:
a) Profissionais de saúde com actividade reconhecida
no âmbito da prática da telessaúde/telemedicina (um
médico e/ou um enfermeiro);
b) Gestores de unidades de saúde, igualmente reconhecidamente
empenhados e com resultados na utilização
da telessaúde/telemedicina (administrador de hospital,
director executivo de ACeS, coordenador de uma
Unidade de Saúde Familiar (USF));
c) Cidadãos, utentes do SNS.
2. A amostra
Não nos ateremos em considerandos sobre a validade
da amostra: a metodologia utilizada e os questionários
elaborados encontram-se devidamente tipificados e caracterizados
no estudo.
Para a APT a prática da telessaúde/telemedicina envolve
um conjunto de atores que integra não apenas profissionais
de saúde e utentes, mas também, entre outros,
corpos técnicos diversos, desde o que garante a
operacionalidade da infraestrutura tecnológica, passando
pelo administrativo que operacionaliza a formalização
da contratualização dos serviços prestados, até aos
membros do conselho de administração com intervenção
no esforço inicial de lançamento das iniciativas de
telessaúde/telemedicina e na continuidade da respe-
tiva prática.
Entende a APT que este é o público alvo de questionários
futuros que aproximam o estudo da adoção da telessaúde/telemedicina
ao terreno operacional em que
esta prática se desenvolve e acontece.
Os membros dos conselhos de administração são um
grupo essencial na realização de qualquer inquérito/
estudo sobre a presente problemática. Porém, tal como
os demais grupos profissionais do ecossistema da
telessaúde/telemedicina, estão sujeitos aos constrangimentos
próprios da sua intervenção no processo. A título
de exemplo, como reflexão, 96% dos inquiridos
considera que “a telessaúde promove a relação utente-profissional
de saúde”. Será que os profissionais de
saúde subscrevem esta afirmação?
Neste contexto apenas a inquirição dos diversos atores
poderá dar uma imagem mais aproximada do que realmente
se passa no terreno.
3. O questionário
Acredita a APT que a identificação e monitorização da
adoção da telemedicina/telessaúde beneficiaria com
a recolha de algumas informações adicionais:
a) Qual o papel da legislação no impulsionar da telemedicina/telessaúde?
Se o telerastreio é a área com maior utilização
(44%) e sabendo que existe um despacho que
obriga à sua utilização e que foi impedida a referenciação
dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) para a consulta
de dermatologia presencial, será legítimo pensar que
mais medidas como esta devam ser adotadas? Isto é, que
o “empurrãozinho” legislativo ajuda ou é necessário?
b) Qual é o número de atos de prestação de cuidados
de saúde que foram efetuados recorrendo ao uso da telessaúde/telemedicina
e qual é o número total dos
mesmos atos na instituição (na região, no País)? Qual
a relação entre estes dois dados? Qual a percentagem
de atos efetuados no âmbito da telesaúde (que expressão
têm)?
Se:
• 96% dos inquiridos considera que “a telessaúde promove
a relação utente-profissional de saúde”;
• 96% dos inquiridos considera que “a telessaúde ajuda
a colmatar a falta de resposta das instituições de saúde”;
• 96% dos inquiridos considera que “a telessaúde promove
uma melhor autogestão da doença”;
• 87% dos inquiridos considera que “a partilha de dados
clínicos por telemedicina promove adequada ori-
-entação e adesão terapêutica”.
Então porque há tão poucas teleconsultas (cerca de
3%) no universo de consultas em Portugal?
c) Qual a regularidade da prática da telemedicina/telessaúde
na instituição? A APT considera que apenas a
prática regular da telessaúde determina a adoção desta
técnica. De resto são conhecidos, no SNS, experiências
e pilotos que se iniciaram e concluíram sem que
a adoção se tivesse concretizado, para além dos casos
em que, apesar de bem-sucedidos inicialmente, caíram
posteriormente em desuso; e nestes casos importava
identificar os motivos que justificaram a não adoção.
Das conclusões
Finalmente, uns poucos comentários e reflexões sobre
algumas das conclusões do Relatório Final do Barómetro,
as primeiras relativas aos facilitadores e às barreiras
na adoção da telessaúde/telemedicina, e as segundas
sobre algumas conclusões que nos motivam outras tantas
interrogações.
Assim, relativamente aos facilitadores e barreiras:
Em primeiro lugar, 61% dos inquiridos identifica a infraestrutura
tecnológica desadequada, como sendo a
maior barreira, o que significa que é urgente investir
nesta área. Não se pode pedir aos utilizadores médicos
(entre outros) que lidem com plataformas desadequadas
e que não sejam facilitadores. A telessaúde é uma
ferramenta que tem de ser vista como facilitadora e o
sistema de informação de suporte deve acompanhar
este ensejo.
A APT identificou desde sempre este problema. Conhecida
que é a génese da Associação Portuguesa de
Telemedicina 1 permitimo-nos trazer à colação a experiência
dramática e as dificuldades sentidas na estabi-
lização e adequação da infraestrutura tecnológica na
Cardiologia Pediátrica do CHUC que presta serviços
de telemedicina - consultas em linha (síncronas) com
tele-ecocardiografia em tempo real, com hospitais das
regiões Norte e Centro e com países africanos de língua
portuguesa.
E relembrar que a infraestrutura tecnológica inclui não
apenas a rede de comunicações, mas também a(s) aplicação(ões)
informática(s) que permite(m) a realização
do ato clínico à distância. E que ambos apresentam
problemas que inibem a prática da telemedicina que a
SPMS não resolve, e por isso inibe a adopção, desde há
cerca de oito (!) anos a esta parte.
Não é objeto do Barómetro, mas de elevado interesse
para os diversos profissionais, para os diferentes responsáveis,
para as instituições e para a Tutela, a revisão da
estratégia da SPMS nesta matéria, de modo a alcançar a
total disponibilidade das infraestruturas para a viabilização
da adoção da telemedicina/telessaúde. Para quando,
pois, por parte do Ministério da Saúde, uma aposta
clara numa plataforma tecnológica que satisfaça os quesitos
técnicos e funcionais dos agentes envolvidos?
Um segundo aspeto dos “Facilitadores e Barreiras”, é a
muito interessante reflexão sobre o papel da “Motivação
na adoção da telessaúde dos profissionais”. Com
efeito, 67% dos inquiridos apontam-na como facilitador.
Uma vez mais recorrendo à génese da APT, o seu }
56 57

GH Iniciativa APAH | barómetro
“
O BARÓMETRO É A GÉNESE
DE UMA FERRAMENTA
QUE TRARÁ O CONHECIMENTO
DO NÍVEL DE ADOÇÃO
DA TELESSAÚDE
EM PORTUGAL.
”
Presidente pode testemunhar esse papel, uma vez que,
tendo sido, desde cedo, um “evangelizador” da telemedicina,
foi facilitador e motivador da sua prática no
Hospital Pediátrico, no CHUC e na Região Centro.
Contraditoriamente, contudo, 44% dos inquiridos citam-na
como barreira à adoção! Importaria perceber
a que se deve esta barreira: à gestão de topo (os conselhos
de administração), aos responsáveis pelos Serviços
de Ação Médica? Haverá necessidade de formação
de profissionais de saúde (médicos)?
Vem a propósito lembrar que 53% dos respondentes
identificaram a “Baixa literacia em telessaúde” como
barreira na adoção, imediatamente a seguir à “Infraestrutura
tecnológica”! Note-se que a questão da literacia
enquanto barreira, coloca-nos uma outra questão
a incluir nos questionários: será necessário identificar
o nível de literacia de cada respondente? E identificar
necessidades de formação?
No que diz respeito às restantes conclusões do barómetro,
apenas algumas interrogações se nos colocam.
Porque é que “As ULS são as instituições que têm implementado
mais áreas de telessaúde por instituição”
designadamente mais áreas do que os Centros Hospitalares/Hospitais?
• Porque estão sob a gestão de um só órgão (conselho
de administração)?
• Pela necessidade de partilha de informação clínica intra-ULS?
58
• Porque focam no cidadão o centro dos cuidados
prestados na ULS (intra-ULS)?
• Porque têm uma visão mais integradora da medicina?
• Porque têm uma visão mais integradora da complementaridade
de cuidados primários e hospitalares?
Esta questão traduz a preocupação hospitalar na área
da complementaridade e integração de cuidados: que
perguntas poderiam ser introduzidas no questionário
para encontrar respostas?
Porque é que o telerastreio tem mais projetos que a
teleconsulta ou o telediagnóstico?
• E porque não a teleconsulta síncrona, por exemplo?
• Por orientações políticas de cariz regional?
• Por se identificar uma aposta clara de algumas especialidades
médicas com maior propensão para a
telessaúde?
Como se incentiva o desenvolvimento e a adoção das
áreas da telessaúde no SNS? Que ideias poderão ter
os grupos profissionais - a inquirir doravante, sobre esta
questão?
Que bloqueios e dificuldades poderão ser identificados
aos diversos níveis - central, regional e local, no
cumprimento da vontade política para se desenvolverem
projetos que conduzam à adoção da telessaúde
no âmbito da rede de referenciação entre os
diversos níveis de cuidados de saúde: primários, hospitalares,
continuados?
• Qual a opinião sobre esta matéria dos conselhos de
administração (Hospitais, Centros Hospitalares, Unida-des
Locais de Saúde), dos conselhos directivos das
Administrações Regionais de Saúde (ARS), da Administração
Central do Sistema de Saúde (ACSS), dos
directores executivos dos Agrupamentos de Centros
de Saúde (ACeS), dos Coordenadores das USF, dos
directores de Serviço Hospitalares, entre outros?
• E qual a opinião dos pacientes e dos utentes, de um
modo geral?
Conclusão
Foram estas algumas das questões que a Associação
Portuguesa de Telemedicina entendeu por bem equacionar,
no âmbito do estudo elaborado pelo Barómetro
da adoção da telessaúde e da inteligência artificial
no Sistema da Saúde que, em boa hora, a APAH decidiu
promover.
Trata-se de uma iniciativa de inegável mérito que merece
a maior atenção das instituições de saúde, particularmente
do Serviço Nacional de Saúde, do Ministério da
Saúde e de todos os atores que compõem o ecossistema
da telessaúde/telemedicina.
E merece também que não fique por aqui, que se aperfeiçoe
de modo a alcançar um grau de maturidade que
permita periodicamente dar uma visão independente,
cientificamente sustentada, do estado da arte da adoção
da telessaúde em Portugal.
A Associação Portuguesa de Telemedicina tem por finalidade
apoiar, implementar e dinamizar a prática da
telemedicina nas suas várias vertentes - teleconsulta, teleurgência,
teleformação, teleconsultadoria, etc., de modo
a potenciar as suas principais vantagens, nomeadamente,
a obtenção de ganhos em saúde, o incremento
da acessibilidade da população à prestação de cuidados
de saúde, a melhoria da articulação entre cuidados de
saúde, a rentabilização dos recursos instalados e a consequente
redução de custos diretos e indiretos, a formação
continuada uma vez que o contacto entre os
diversos profissionais no âmbito da prática clínica concreta,
permite a constante atualização bilateral de conceitos,
técnicas e procedimentos.
A APT entende que o Barómetro é a génese de uma
ferramenta que trará o conhecimento do nível de adoção
da telessaúde em Portugal: o relatório apresentado
demonstra que estão criadas todas as condições
para que tal realidade seja alcançada. A APT tudo fará
para apoiar esta iniciativa. Ã
Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares
Proteção das Equipas de Gestão e dos Gestores Intermédios
A Abordagem
Na Aon, consideramos o setor da saúde
como estratégico, procurando centrar
esforços na identificação de
tendências, exposições e riscos e no
desenvolvimento de soluções de
transferência de risco específicas e
adaptáveis à cultura de risco dos
nossos clientes.
Administradores e Gestores
Hospitalares são, mais do que nunca,
sensíveis às responsabilidades que
enfrentam no exercício das suas
funções (podendo culminar na afetação
do seu próprio património) muito por via
da elevada complexidade e possíveis
impactos das suas decisões e ao
elevado grau de escrutínio que terceiros
(como entidades reguladoras)
promovem junto do setor.
É este contexto que estabelecemos, em
parceria com a APAH, uma solução
especificamente dedicada à proteção
do património pessoal das equipas
de gestão das unidades de prestação
de cuidados de saúde.
As Soluções
BASIC
Indemnizações: 50.000 euros
Apoio jurídico: 25.000 euros
Prémio anual: 294,30 euros
PLUS
Indemnizações: 100.000 euros
Apoio jurídico: 50.000 euros
Prémio anual (*): 436,00 euros
PREMIUM
Indemnizações: 250.000 euros
Apoio jurídico: 75.000 euros
Prémio anual (*): 654,00 euros
(*) Opção de fracionamento semestral, com agravamento de 4%
1. O embrião da APT foi efetivamente o Serviço de Cardiologia Pediátrica
(SCP) do anterior Centro Hospitalar de Coimbra (CHC), atual CHUC -
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Criada em 2007, reuniu personalidades
dos mais variados quadrantes, nomeadamente, profissionais de
saúde – não apenas do SCP, e das tecnologias de informação, mas também
atores anónimos dos processos de saúde, com um interesse comum: o da
divulgação e promoção da prestação de cuidados de saúde à distância (telemedicina
e telessaúde). O facto de esta prática ter atingido, no SCP, um índice
de regularidade único (ainda hoje!) no País, representando uma importante
inovação com impactos assinaláveis quer na acessibilidade na prestação
de cuidados de saúde especializados, quer nos resultados clínicos obtidos,
quer ainda na formação contínua resultante da partilha de conhecimento
interpares, a que acrescia o facto de se ter internacionalizado a prática
regular da telemedicina com os PALOP, foi o principal leitmotiv para o
surgimento da Associação.
Proteções
As indemnizações a pagar a Terceiros
financeiramente lesados, pelos atos de
gestão dos Administradores e Diretores,
podem ser transferidos para a apólice,
sem afetar o património do Segurado
Permite o pagamento dos
honorários de advogados incorridos
na preparação da defesa do Segurado
em reclamações (processos civis)
apresentadas por Terceiros
Permite o pagamento dos honorários de
advogados incorridos na preparação da
defesa do Segurado decorrente de em
investigações (processos administrativos)
iniciadas por entidades públicas (reguladores)
Contatos
secretariado@apah.pt

GH Prémio Healthcare Excellence | 2 a Menção Honrosa
TELEMONITORIZAÇÃO
DE DOENTES COM
INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA CRÓNICA
SERVIÇO DE CARDIOLOGIA DO CENTRO
HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO COVA DA BEIRA, E.P.E.
ção de episódios de urgência, internamentos e consultas
presenciais.
Este programa permite reforçar a ligação entre os
profissionais de saúde e os doentes, aumentando a
capacidade de monitorização remota dos doentes
e uma gestão personalizada de casos de alto risco/
/crónicos, através do acesso a mais e melhor informação
sobre a evolução do estado de saúde do doente,
objetivando-se assim uma efetiva melhoria da informação
clínica.
Também se pretende alterar o papel do doente,
passando o próprio doente a reconhecer/visualizar
o seu estado de saúde, com impacto no seu estilo de
vida e na auto-gestão da sua condição crónica. Promove-se
deste modo uma visão de cidadania para a
saúde centrada na corresponsabilização do doente
no processo e não simplesmente como destinatário
deste, assumindo deste modo um papel mais ativo.
“
O PROGRAMA
DE TELEMONITORIZAÇÃO
DE DOENTES COM ICC
ARRANCOU NO CHUCB
COM A INCLUSÃO DE
10 DOENTES, EM JULHO
DE 2017, E TEM VINDO A CRESCER.
ATUALMENTE ESTÃO A SER
João Pedro Reis Serra Garra
Centro Hospitalar Universitário
Cova da Beira, E.P.E.
Luís Vítor Clemente Oliveira
Centro Hospitalar Universitário
Cova da Beira, E.P.E.
A
insuficiência cardíaca é uma condição
crónica que atinge cerca de
380 mil pessoas em Portugal, nos
indivíduos com 70 ou mais anos
a prevalência é de 10%, sendo
a 1º causa de hospitalização após os 65 anos. Na
última década verifica-se um aumento de 33% nos
internamentos por ICC. Com uma elevada taxa de
mortalidade, 5 anos após o diagnóstico a taxa de
mortalidade é de 50%, sendo que 17% falecem no
primeiro ano. Apresenta a maior taxa de mortalidade
intra-hospitalar entre todas as doenças cérebrocardiovasculares,
na ordem dos 12,5%. 1
Tipicamente os doentes com esta condição crónica
são seguidos em regime de ambulatório, com visitas
frequentes ao hospital, em consultas e em sessões
de hospital de dia. Não havendo uma forma de detetar
deterioração do estado de saúde do doente
fora do ambiente hospitalar. As descompensações
dão origem a episódios de urgência e/ou internamentos/reinternamentos.
Maria Gabriela Ramalhinho
Centro Hospitalar Universitário
Cova da Beira, E.P.E.
Equipa do projeto
Este projeto é co-financiado pela Fundação EDP,
através da obtenção de uma bolsa e nele participam
membros do CHUCB e de um consórcio empresarial
constituído pela NOS Comunicações, pela Hope
Care, e pela Axa Assistance. A equipa do projeto é
multidisciplinar, constituída por médicos, enfermeiros
e técnicos especialistas.
Objetivos
Os objetivos deste programa passam essencialmente
pela melhoria no tempo e na qualidade de vida
dos doentes com ICC, contribuindo nomeadamente
para:
• Deteção precoce de episódios de descompensação;
• Diminuir e prevenir hospitalizações;
• Melhorar a qualidade de vida, a esperança de vida,
o bem-estar físico e psicológico do doente;
• Aumentar o auto-conhecimento dos doentes em
relação à sua condição crónica;
• Redução de custos financeiros, através da diminui-
Ações implementadas
Foram seleccionados doentes com episódios de internamento
por ICC descompensada nos 12 meses
prévios, fracção de ejecção ventricular esquerda inferior
a 40%, a vontade e capacidade de garantir (autonomamente
ou com ajuda de familiares) a medição
domiciliária dos parâmetros para análises.
A solução implementada no CHUCB consiste num
sistema de monitorização inovador onde uma equipa
multidisciplinar faz o acompanhamento permanente
centrado no doente com ICC, através dos meios de
telemonitorização que permitem medições diárias,
com gestão de alertas em casos de não medição ou
de medições com valores anómalos.
Em resultado das medições a equipa clínica toma as
medidas protocoladas, que poderão passar por pequenos
ajustes da medicação ou dos hábitos diários ou
a chamada do utente ao hospital para ser observado.
O Programa de Telemonitorização de Doentes com
ICC arrancou no CHUCB com a inclusão de 10 doentes,
em julho de 2017, e tem vindo a crescer.
Atualmente estão a ser telemonitorizados 31 doentes
em simultâneo.
O programa de telemonitorização de doentes com
ICC funciona da seguinte forma:
• É distribuído a cada doente um kit com um conjunto
de equipamentos de medição de dados de saúde
que o doente vai utilizar de forma autónoma ou com
a ajuda de familiares para realizar as medições prescritas
pelo médico;
• Os dados de saúde recolhidos nos equipamentos
de medição são transmitidos, via bluetooth para um
tablet (também integrante do kit);
TELEMONITORIZADOS 31
DOENTES EM SIMULTÂNEO.
”
• O tablet colecta a informação recolhida de todos
os dispositivos médicos e envia esses dados para
uma plataforma online, através de uma ligação 4G,
para o Centro de Monitorização e Triagem;
• O Centro de Monitorização e Triagem é um serviço
de acompanhamento de doentes, responsável
por analisar numa primeira linha os parâmetros enviados
pelos doentes, emitindo alarmes para os profissionais
de saúde, de acordo com o protocolado;
• Diariamente, os profissionais de saúde observam e
analisam os dados enviados pelos doentes e os alarmes
emitidos pelo Centro de Monitorização e Triagem;
• A informação é apresentada sob a forma numérica
e gráfica possibilitando visualizar rapidamente a evolução
do utente e alarmística;
• A equipa de profissionais atua depois em conformidade
com aquilo que são os resultados das medições
efetuadas pelos doentes, (esclarecimento, alteração
terapêutica, ou outras).
O kit de telemonitorização é constituído pelos seguintes
equipamentos: }
60 61

GH Prémio Healthcare Excellence | 2 a Menção Honrosa
N=24 Telemonitorização Período prévio homólogo Variação
Internamentos por IC 14 32 -56%
Dias hospitalização por IC 156 286 -45%
Episódios urgência por IC 4 38 -89%
Mortalidade 1 (4,2%)
Tabela 1: Resultados de 24 doentes que concluíram 12 meses de telemonitorização, em comparação com os 12 meses prévios.
• Tablet;
• Esfingmomanómetro digital;
• Balança digital;
• Oxímetro;
• Termómetro digital;
• Pedómetro/Monitor de Atividade Física.
Alguns doentes, verificando-se a necessidade, recebem
detetores de eventos arrítmicos.
Ao nível da inovação tecnológica este programa
utiliza equipamentos homologados pela CE, dotados
com a mais moderna tecnologia de telemonitorização.
Além disso, o facto de as medições serem
efetuadas pelos doentes na sua residência, sem a
necessidade de se deslocarem ao Hospital e o resultado
dessas medições ficar disponível em tempo real
constitui por si só uma inovação.
Complementarmente, perspetiva-se que no futuro
possa ser possível obter uma maior precisão na deteção
de episódios de descompensação e, portanto,
mais informação e conhecimento desta doença, através
da análise de dados de saúde por soluções AI.
Resultados
Um ano após a implementação deste programa no
CHUCB, já é possível começar a perceber o impacto
em números, tal como a redução do número de
internamentos (diminuição de 56%), do número de
dias de internamento (diminuição de 45%) e de episódios
de urgência (diminuição de 89%), bem como
na taxa de mortalidade dos doentes integrados no
programa.
No primeiro ano de projeto, registou-se uma taxa
de mortalidade dos doentes em programa de 4,2%,
sendo que a taxa de mortalidade nos doentes diagnosticados
com ICC com acompanhamento tradicional
se situa nos 19%, segundo os dados apresentados
pela British Heart Foundation.
Em paralelo, conseguiram-se alcançar outros benefícios
intangíveis, como sendo o aumento da qualidade
de vida dos utentes e a promoção de uma visão
da cidadania para a saúde, pelo facto de os doentes
aprenderem a reconhecer/visualizar o seu estado de
saúde, com impacto no seu estilo de vida e na autogestão
da sua condição crónica, coresponsabilizando
os doentes no processo e não simplesmente como
destinatário deste.
Em Portugal este programa de telemonitorização de
doentes com ICC tem o mérito de se posicionar ao
nível da inovação por ser uma iniciativa pioneira a
nível nacional.
Indicadores de resultado
• 31 doentes em telemonitorização, 24 concluíram
um ano;
• 3 doentes não aderiram por desinteresse (2) ou
falta de cobertura de rede (1);
• 52% etiologia isquémica;
• Fracção de ejecção ventricular esquerdo 29,2±
7,0%. Ã
1. Insuficiência Cardíaca em números: estimativas para o século XXI em
Portugal.
Cândida Fonseca, Daniel Brás, Inês Araújo, Fátima Ceia; Errata a "Insuficiência
Cardíaca em números: estimativas para o século XXI em Portugal",
Revista Portuguesa de Cardiologia, Volume 37, outubro de 2018, Paginas
871-872.
62

GH 50 anos Administração Hospitalar
EVOCAÇÃO DO PROFESSOR
CORIOLANO FERREIRA
José Nogueira da Rocha
Sócio de mérito da APAH
Agradeço à Associação Portuguesa
de Administradores Hospitalares
(APAH) a oportunidade que me
deu para evocar Coriolano Ferreira,
que conheci em 1965 e com quem,
nesse ano, comecei a minha vida profissional.
Não é tarefa fácil fazê-lo nos dez minutos que me foram
concedidos, já que, tendo sido a sua vida particularmente
multifacetada, bem mais tempo seria necessário.
Sacrificarei o conteúdo ao tempo.
Vida multifacetada: na Administração Pública, no ensino,
no governo do País e em outras áreas.
Na Administração Pública, na área da Saúde, particularmente
no setor hospitalar, a sua ação foi tão notória
que, afinal, seria escusado relembra-la. Mas nunca será
por demais fazê-lo.
Coriolano Ferreira abandonou a advocacia e outras atividades
profissionais na área da Assistência e Previdência
e entrou na Saúde em 1944 para as funções de Chefe
dos Serviços Administrativos dos Hospitais da Universidade
de Coimbra, que manteve até 1950, ano em
que passou a desempenhar o cargo de administrador.
Depois de, em 1954, ter sido nomeado para a Comissão
Instaladora do Hospital de São João, passou, em
1959, a ocupar o cargo de administrador do Hospital
de Santa Maria.
Como consequência natural da sua destacada ação
nestes cargos e, uma vez criada, em 1961, a Direção
Geral dos Hospitais, foi nomeado seu primeiro Diretor-
Geral, funções que exerceu até 1972, em acumulação
com a presidência de diversas Comissões no âmbito do
Ministério da Saúde.
Antes e depois desta nomeação teve uma intensa
atividade internacional de que se destacam o ter sido
membro de um Grupo de Peritos que, em 1959, a Organização
Mundial de Saúde (OMS) convidou para
preparar Cursos de Administração Hospitalar, membro
do Conselho Diretivo da Federação Internacional dos
Hospitais (FHI) durante 6 anos, sendo seu Vice-Presidente
entre 1973 e 1975 e um dos fundadores da
European Healthcare Managente Association (EHMA).
É no exercício do cargo de Diretor-Geral que Coriolano
Ferreira se torna o grande paladino de marcantes
inovações em matéria de organização e gestão hospitalares.
Muito em particular, e para além do muito
mais que o País lhe ficou a dever, todos certamente
nos lembramos do seu quase que exclusivo contributo
para que dois importantes diplomas vissem a luz do dia
e dessem os seu frutos:
• O Decreto-Lei n.º 48.357, de 27 de abril de 1968,
mais conhecido por Estatuto Hospitalar;
• O Decreto-Regulamentar n.º 48.358, daquela data
igualmente mais conhecido por Regulamento Geral
dos Hospitais;
• Do seu contributo, a começar pelo consignado naqueles
dois diplomas, para a criação do Curso e da Carreira
da Administração Hospitalar, bem como para a profissionalização
do exercício desta atividade;
• De ter sido o principal impulsionador de cursos de
curta duração sobre o tema “Novas Conceções de Gestão
Hospitalarˮ ministrados por personalidades estrangeiras
de renome;
• De ter sido, em 1965, o grande mentor e impulsionador
do Serviço de Utilização Comum dos Hospitais
(SUCH), de que foi o seu primeiro Diretor, numa ação
cujo desenvolvimento tive o privilégio de acompanhar
e apoiar.
Seja-me permitido que, por ter sido seu colaborador
direto na Direção-Geral dos Hospitais, dê conta do
respeito e admiração pelo Dirigente que impressionava
pela sua determinação, saber, inteligência e capacidade
de organização, de decisão e de liderança. Além de uma
outra unânime e igualmente reconhecida e cujas consequências
se tornaram particularmente visíveis: “Fazedor
de Equipasˮ, permita-se-me a expressão.
Numa mudança de cargo cuja razão então não compreendi
e continuo a não compreender - mas a vida tem
os seus mistérios (será este o caso?) - em 1972 foi nomeado
Secretário-Geral do Ministério da Saúde, funções
que desempenhou até 1982, ano em que cessou
funções para se dedicar exclusivamente à Escola Nacional
de Saúde Pública.
Ao longo da sua vida profissional sempre atribuiu grande
atenção ao ensino. Desde cedo, ainda em Coimbra,
ensinou em diversos Estabelecimentos da área da Saúde,
designadamente Escolas de Enfermagem.
Em 1968, por concurso de avaliação curricular ingressou
como professor ordinário (correspondente a professor
catedrático) da cadeira de Administração Hospitalar
da recentemente criada Escola Nacional de Saúde
Pública e Medicina Tropical.
Na sequência deste ingresso desenvolveu de imediato
diligências para a criação do Curso de Administração
Hospitalar, cujo início teve lugar em 1970.
Entre 1976 e 1980 foi Presidente da Comissão Instaladora
da Escola Nacional de Saúde Pública, cargo a que
se seguiu o de Presidente do Conselho Diretivo, desempenhado
até 1986.
Permaneceu nas suas funções de Dirigente e de Professor
Catedrático de Administração Hospitalar até à sua
jubilação em 1986, funções que só interrompeu duranta
a sua permanência no Governo.
Mas a sua atividade no ensino situou-se também na
extinta Universidade Internacional e no igualmente extinto
Instituto Superior Politécnico Internacional, tendo,
em 1984, no segundo destes Estabelecimentos de
ensino, criado o Curso Superior de Segurança Social
e desempenhado o cargo de Vice-Reitor da Universidade
Internacional a partir de 1991.
Entre setembro de 1978 e janeiro de 1980 integrou o
III, IV e V Governos Constitucionais como Secretário de
Estado da Segurança Social. Voltei de novo a ser testemunha
presencial da sua ação à frente deste Departamento
Governamental não hesitando em afirmar que
vieram de novo ao de cima as suas reconhecidas capacidades
e qualidades de decisão e de organização e,
também aqui, de “Fazedor de Equipasˮ. Ainda hoje se
ouve de alguns dirigentes por eles nomeados para os
cargos de Presidentes das Comissões Instaladoras dos
primeiros Centros Regionais de Segurança Social o reiterar
dessas qualidades.
Mas há outros aspetos da vida de Coriolano Ferreira
que, embora menos conhecidos, não posso deixar de,
aqui e agora, recordar.
Foi associado fundador, em 1983, do Instituto de Apoio
à Criança (IAC), tendo nele desempenhado os cargos
de Presidente da Assembleia Geral e do Conselho Fiscal,
cargo em que tive a honra de lhe suceder.
Na sua atividade editorial há que destacar, sem ser a
única - o papel que teve no desenvolvimento da Revista
Portuguesa de Saúde Pública, da Escola Nacional de
Saúde Pública foi preponderante - o facto de ter sido
fundador, em 1948 da revista Hospitais Portugueses -
durante duas dezenas de anos a única revista dedicada
à organização e administração hospitalares - verdadeiramente
decisiva para a criação e desenvolvimento da
carreira de administração hospitalar.
Menos conhecida, mas, interessante, foi a sua atividade
como etnógrafo. Grande admirador do Abade de Baçal,
ficou-lhe o gosto pela etnografia que cultivou de
forma amadora.
Mas, antes de tudo, houve o Homem, para o que não
há palavras. E como Homem há uma biografia que não
posso omitir nesta minha intervenção.
Nasceu em 12 de maio de 1916, em Valpereiro, pequena
aldeia do concelho de Alfândega da Fé.
Na sua infância coabita com os Pais e avós maternos -
ainda conheci bem sua Mãe, a D.ª Emília - no seio de
uma Família de tradições católicas e também recetiva
às novas ideias republicanas.
Estudou em Bragança onde concluiu, em 1933, os seus
estudos liceais.
Em Coimbra frequentou a Faculdade de Direito, licenciando-se
em 1939 em Ciências Jurídicas e em 1940
em Ciências Político-Económicas.
Do seu casamento com a D.ª Maria José, em 20 de
março de 1946, nasceram dez filhos.
Faleceu em 1996 em plena atividade.
Permitam-me, para concluir, que leia o que tive oportunidade
de escrever quase logo após a sua morte no
“álbum” de recordações que lhe dedicou a Universidade
Internacional:
“Três dias antes da sua morte saí de sua casa com o último
e mais difícil caderno de encargos que dele recebi:
assegurar a continuidade da sua obra na Universidade
Internacional”. Não esquecerei jamais esse dia. Nele revivi
toda a caminhada que Deus permitiu fazer com ele.
Termino como em parte o fiz neste local na Sessão
que, em 28 de outubro de 2016, muito justamente o
homenageou pela passagem do seu centenário.
“Num dueto a todos os títulos exemplar e particularmente
fecundo, também aqui tem lugar a verdade, nem
sempre absoluta, de que atrás de um grande Homem
há sempre uma grande Mulher”.
Amplio agora esta verdade. Não houve, afinal, uma
grande Mulher. Há duas. Sua mãe, a D.ª Emília, que
muito bem conheci e admirei e a D.ª Maria José, companheira
de mais de 50 anos, que, igualmente bem conheci
e admirei. Ã
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GH 50 anos Administração Hospitalar
GH 50 anos Administração Hospitalar | Livro 50 Anos em 20 olhares
PRÉMIO CORIOLANO FERREIRA
Mavilde Vitorino
Aluna do XLV CEAH
Enf.ª Chefe da UCIP do CHLO
O
prémio Coriolano Ferreira foi entregue
no passado dia 24 de abril de
2019, através de uma iniciativa conjunta
da Associação Portuguesa de Adminitradores
Hospitalares (APAH) e
da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade
Nova de Lisboa (ENSP), com o apoio da IQVIA (The
Human Data Science Company). Um prémio atribuído
ao melhor aluno do curso e que coincidiu este ano de
2019 com a comemoração dos 50 anos do Curso de
Administração Hospitalar.
Duas razões relevantes que me permitem hoje afirmar
que receber este prémio foi não só uma honra como
muito relevante para a minha carreira profissional e académica.
Como se sabe o Professor Coriolano Ferreira
foi um homem que se fez notar pelo seu exemplo de
esforço, de liderança, de dinamismo, de resiliência e
de inovação na área da Administração Hospitalar, para
além das outras conhecidas qualidades pessoais e profissionais.
Relevantes competências humanas e profissionais
com as quais me permito identificar na atualidade
enquanto pessoa e profissional de saúde. Um prémio
duplamente relevante porque permite não só fazer
uma justa homenagem à carreira notável do Professor
Coriolano Ferreira, evidenciando a pessoa e a sua notável
carreira, mas também porque de forma simultânea,
pretende salientar e dinamizar o que de melhor a investigação
em Administração Hospitalar faz em benefício
da boa prática gestionária a nível hospitalar, não só ao
nível nacional como internacional. Razões suficientemente
robustas para afirmar que este é um prémio
que me permite dar visibilidade internacional ao meu
trabalho final de campo, assim como me permite ainda
adquirir novos conhecimentos e experiências pessoais
e profissionais no âmbito da Administração Hospitalar
fora de Portugal. Sabemos hoje que a carreira de
Administração Hospitalar é uma atividade profissional
que se confronta regularmente com elevados níveis de
complexidade gestionária. Os Administradores Hospitalares
têm hoje que ser capazes de gerir profissionais
com diferentes níveis de autoridade associados a conhecimentos
altamente especializados, gerir estruturas
tecnicamente complexas, gerir recursos quase sempre
escassos associados quase sempre aos contínuos problemas
de financiamento, gerir os problemas quotidianos
associados aos problemas da logística, gerir os contínuos
conflitos entre os diferentes grupos profissionais,
entre outras relevantes áreas de intervenção. Razões
suficientes para se exigir que os atuais e futuros Administradores
Hospitalares sejam na sua essência bons
líderes capazes de conjugar competências que lhes permitam
envolver e unir os profissionais em torno de caminhos
comuns e ao mesmo tempo sejam capazes de contribuir
para melhorar os níveis de eficiência e eficácia que
permitam alcançar os objetivos da instituição. Áreas do
conhecimento que ao longo de todo o curso nos foram
apresentadas por notáveis e reconhecidos professores
do panorama nacional e que nos permitiram fortes debates
e profundas reflexões. No entanto sugeria-se o reforço
de outras áreas do conhecimento ao nível dos curricula
como por exemplo a melhoria de conceitos como
a liderança, a gestão da mudança e gestão de conflitos.
Ainda assim este é um curso muito exigente e consistente
porque entendo que sabe aliar a exigência pedagógica
e a excelência científica a uma sociedade complexa
e em constante mudança.
Apesar deste elevado grau de exigência, importa reconhecer
que foi muito enriquecedor e gratificante participar
neste curso não só pelos conhecimentos adquiridos,
consubstanciados na qualidade das aulas lecionadas,
mas também pela importante e constante partilha
de conhecimentos com colegas de diferentes atividades
profissionais e de diferentes faixas etárias.
Um curso consistente que me permite afirmar que hoje
reúno mais e melhores competências que me permitem
responder de forma mais eficiente e eficaz aos velhos
desafios que enfrento diariamente no âmbito da
minha atividade profissional assim como, estou certa
disso, a aquisição de novos conhecimentos que me ajudarão
a enfrentar os novos desafios que espero poder
abraçar brevemente. Ã
VIVÊNCIAS E TESTEMUNHOS
DE 50 ANOS DE HISTÓRIA
Carla Pedro
Jornalista
Quando fui convidada para realizar uma
série de entrevistas a personalidades
relevantes no percurso da Administração
Hospitalar em Portugal, por ocasião
da celebração dos 50 anos da carreira
no país, sendo o objetivo da APAH fazer um livro de
homenagem à carreira com estes testemunhos, aceitei
sem hesitar, pensando que teria pela frente um desafio
muito interessante. Não me enganei. Aliás, a realidade
superou todas as minhas expectativas. As pessoas
com quem me cruzei enriqueceram a minha vida com
as suas histórias, as suas vivências e a sua sabedoria.
A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares
tinha objetivos muito claros: pretendia criar um
acervo com histórias contadas na primeira pessoa, sendo
que as entrevistas deveriam ser presenciais. Um enorme
desafio, algumas vezes pelas distâncias, outras vezes
pelas agendas, mas que foi superado com o suporte
de todos.
Ter o Miguel Baltazar como fotógrafo deste projeto foi
muito importante, pois além de ser um profissional
exemplar é também uma óptima companhia, pelo que
as nossas viagens foram sempre revigorantes. Depois
das entrevistas conversávamos sobre o que tínhamos
acabado de ouvir - e quando tínhamos viagens de regresso
mais longas, o debate estendia-se durante horas.
Nunca nos faltou tema de conversa porque todos os
entrevistados nos deram muito por onde olhar.
As entrevistas repartiram-se geograficamente por Lisboa,
Oeiras, Coimbra, Vila Nova de Gaia e Funchal,
e trouxeram a lume a realidade da carreira de Administração
Hospitalar ao longo dos últimos 50 anos,
sem esquecer o contexto político e a área em que a
profissão se desenvolve: a Saúde. Todas as conversas
acabaram por ser bastante descontraídas, o que torna
a memória desta obra ainda mais especial. Deliciámonos
com episódios mais caricatos que nos foram contados
por entre gargalhadas, surpreendemo-nos com histórias
nunca antes contadas e ficámos gratos pelos sorrisos
abertos e afáveis. Pessoas de corpo inteiro, genuínas,
com muito para dar, e que na fase de produção do
livro continuaram a mostrar uma grande disponibilidade.
Por entre os cargos que se ocuparam, foram contando
as revoluções que se fizeram, as reestruturações
e remodelações que se impuseram, as tentativas e erros,
e as novas tentativas para se alcançar um exímio
desempenho - sempre com um olhar direto e franco.
Desde os acasos na escolha desta carreira até à convicção
de era ali que queriam estar, todos os entrevistados,
sem exceção, deixaram bem claro que a
saúde é ‘um bichinho’ que fica. Porque se lida com a
vida e a morte, porque se lida com a dignidade humana.
Porque todos nós, mais cedo ou mais tarde,
iremos precisar dos seus serviços e queremos ser
bem tratados.
O Professor Doutor Coriolano Ferreira, ‘pai’ da carreira
de Administração Hospitalar, via os hospitais como um
“mundo fascinante e absorvente”. E são também fascinantes
e absorventes as caminhadas feitas pelas 20 personalidades
que deram os seus testemunhos - e com
as quais tive o gosto de aprender.
De cada um dos entrevistados guardo uma lembrança
que fica para memória futura e guardo muito especialmente
um enorme carinho. Por me terem feito sorrir,
mas também por me terem emocionado muitas outras
vezes. E por me terem ensinado.
Tenho a agradecer à Associação Portuguesa de Admi-nistradores
Hospitalares por este projeto magnífico
e que me fez conhecer melhor esta carreira. As escolhas
diárias que se fazem não são fáceis. Quase nunca
o são. E sinto-me honrada por ter podido conhecer
pessoas tão especiais.
Na APAH, pude contar com todo o apoio para o bom
desenrolar do livro, nomeadamente nas pessoas do seu
presidente, Alexandre Lourenço, e de Raquel Chantre,
Miguel Lopes e Margarida Silvestre. Ã
66 67

GH cerimónia comemorativa
HOMENAGEM AOS SÓCIOS
DE HONRA E MÉRITO DA APAH
oração dos 50 Anos da Administração
l, a APAH presta homenagem às
e distinguindo-as como:
A
a
e C a m p o s
S i l v a
SÓCIOS DE MÉRITO SÓCIOS DE HONRA
António Correia de Campos
Don C. Holloway Jr.
António Menezes Duarte
João Urbano
Jorge Simões
S Ó C I O S d e M É R I T O
José Meneses Correia
Margarida Bentes
Augusto Mantas
Eduardo Caetano
Eduardo Sá Ferreira 1
A n t ó n i o M e n e z e s D u a r t e
E d u a r d o S á F e r r e i r a
F á t i m a N o g u e i r a
F e r n a n d a D i a s
J o ã o U r b a n o
J o ã o S a n t o s C a r d o s o
J o r g e S i m õ e s
J o r g e V a r a n dJosé a Nogueira da Rocha
J o s é C a r l o s L o p e s M a r t i n s
J o s é M e n e s e s C o r r e i a
J o s é N o g u e i r a d a R o c h a
J ú l i o R e i s
M a n u e l D e l g a d o
M a r g a r i d a B e n t e s
R a u l M o r e n o
V a s c o R e i s
Maria de Fátima Nogueira
Coriolano Ferreira
José Caldeira da Silva
Fernanda Dias
João Santos Cardoso 2
Jorge Varanda 3 José Carlos Lopes Martins 4
Júlio Pereira dos Reis
Manuel Delgado 5
Raúl Moreno Rodrigues
Vasco Reis
1 Presidente da APAH
(1981-1984),
2 Presidente da APAH
(1984-1987),
3 Presidente da APAH
(1988-1992),
4 Presidente da APAH
(1986-1989),
5 Presidente da APAH
(1992-2008).
www.apah.pt
68

GH 50 anos Administração Hospitalar
CERIMÓNIA COMEMORATIVA
DOS 50 ANOS DA
ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR
EM PORTUGAL
Em Portugal, a Profissão de Administrador
Hospitalar, então chamada de
“provedor”, já vem expressa no “Regimento
do Hospital de Todos os Santos”
de 1504. Mas é com a revista
“Hospitais Portugueses”, editada em 1948 por Coriolano
Ferreira, que a criação da profissão é relançada.
Nos anos subsequentes, a administração hospitalar
vai alastrando pelos hospitais portugueses num
contexto de controvérsia em que se discutia, com
vários pretextos, a quem devia ser entregue o poder
nos hospitais: médicos, e de entre estes, docentes
universitários de Medicina, ou figuras de emanação
política. Ao mesmo tempo, reforçando a argumentação
favorável à profissionalização da administração
hospitalar, e seguindo à distância o percurso dos Estados
Unidos onde esta opção surgira no final da década
de 20 do século passado, defendia-se a criação
de uma formação específica.
Em 1968, o Decreto-lei n.º 48.357 e o Decreto-lei n.º
48.358, ambos de 27 de abril, para além de estabelecerem
que “os estabelecimentos e serviços hospitalares
devem organizar-se e ser administrados em termos
de gestão empresarial” (artigo 35.º do Decreto-Lei n.º
48.357) criam e regulamentam a carreira de Administração
Hospitalar.
Decorrido meio século de história, a APAH realizou no
passado dia 24 de abril, pelas 14h30, no Salão Nobre da
Escola Nacional de Saúde Pública, a Cerimónia Comemorativa
dos "50 anos da Administração Hospitalar em
Portugal", cuja Sessão de Abertura contou com a participação
da Ministra da Saúde, Prof.ª Doutora Marta
Temido, acompanhada pelo Prof. Doutor João Pereira,
Diretor da Escola Nacional de Saúde Pública e por Alexandre
Lourenço, Presidente da APAH.
No decurso desta Cerimónia, foram vários os momentos
de homenagem ao contributo dos Administradores
Hospitalares para a construção do Serviço Nacional de
Saúde, começando pela exibição do vídeo de tributo
à vida e obra do Professor Coriolano Ferreira, seguida
de uma intervenção do Professor Nogueira da Rocha.
Foi igualmente atribuído o Prémio Professor Coriolano
Ferreira, que visa distinguir anualmente o melhor aluno
do Curso de Especialização em Administração Hospita-
lar (CEAH) da Escola Nacional de Saúde Pública, e que
nesta edição foi entregue à aluna Mavilde Vitorino.
Respeitando o mote dado pelo Presidente da APAH,
Alexandre Lourenço, no seu discurso inicial: “Foram várias
as gerações de homens e de mulheres que ao longo
do tempo contribuíram para a construção de melhores
e mais eficientes serviços de saúde. Esta Cerimónia é
sobre estas pessoas”, a Cerimónia prosseguiu com a homenagem
e distinção entregue aos Sócios de Honra e
Sócios de Mérito da APAH.
A APAH distinguiu António Correia de Campos, Augusto
Mantas, Coriolano Ferreira, Don Holloway, Eduardo
Caetano e José Caldeira da Silva como Sócios de
Honra; e distinguiu António Menezes Duarte, Eduardo
Sá Ferreira, Fernanda Dias, João Urbano, João Santos
Cardoso, Jorge Simões, Jorge Varanda, José Carlos Lopes
Martins, José Meneses Correia, José Nogueira da
Rocha, Júlio Reis, Maria de Fátima Nogueira, Manuel
Delgado, Margarida Bentes, Raúl Moreno e Vasco Reis,
como Sócios de Mérito.
A Cerimónia terminou com a sessão de lançamento do
livro “50 anos em 20 olhares. O percurso da Adminis-
tração Hospitalar em Portugal”, que pretende ser uma
reconstrução histórica dos principais marcos que diferenciaram
esta carreira profissional, contada na primeira
pessoa, através de um conjunto de entrevistas a grandes
nomes da Administração Hospitalar cujo legado muito
contribuiu para a desenvolvimento das Instituições de
Saúde e do SNS, nas últimas cinco décadas. A apresentação
contou com os comentários de anteriores Ministros
da Saúde, Maria de Belém Roseira e Paulo Macedo. Ã
70

MARCA A AGENDA
A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) promoveu e apoiou as seguintes iniciativas (abril - julho 2019):
ACADEMIA
A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) promoveu no âmbito da Academia APAH as seguintes iniciativas formativas (abril - julho 2019):
6.ª Conferência de VALOR APAH | Modelos de gestão
da qualidade e melhoria continua em saúde
5 e 6 de abril de 2019, MH Peniche Hotel - Peniche
Inserido no Ciclo de Conferências de Valor APAH 2019 esta foi a 1.ª
de duas conferências que decorrem em 2019.
Todos os conteúdos apresentados no âmbito desta Conferência estão
disponíveis para visualização no “Canal APAH - Gestão em Saúde”
no Youtube. Veja reportagem nesta edição e para mais informações
consulte https: //apah.pt/portfolio/conferencias-de-valor-apah/
Barómetro dos Internamentos Sociais | 3.ª edição
6 de abril de 2019, MH Peniche Hotel - Peniche
Iniciativa da APAH com o apoio institucional da Sociedade Portuguesa
de Medicina Interna (SPMI) e o suporte técnico da EY,
tem como objetivo monitorizar de forma regular a problemática
dos internamentos inapropriados fomentando ações conjuntas
que minimizem este impacto. Os resultados da edição 2019 foram
apresentados no dia 6 de abril no decurso da 6.ª Conferência
VALOR APAH em Peniche e estão disponíveis em https://apah.
pt/iniciativas-projetos/barometro-de-internamentos-sociais/ Todos
os conteúdos apresentados no âmbito desta Conferência estão
disponíveis para visualização vídeo no “Canal APAH - Gestão em
Saúde” no Youtube. Veja reportagem nesta edição.
18.º Caminho dos Hospitais | Hospital Reynaldo dos
Santos
12 de abril de 2019, Hospital Vila Franca de Xira (HVFX)
Pela 1.ª vez o Caminho dos Hospitais chegou a uma Parceria Público
Privada tendo promovido a Conferência/Debate “Boas Práticas
na Prestação de Cuidados de Saúde” partilhando as boas práticas
e soluções desenvolvidas pela instituição em prol de dois grandes
desafios: Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência aos
Antimicrobianos e a Transição Segura para a Comunidade dos utentes
com Diabetes Infantil. Todos os conteúdos apresentados no
âmbito desta iniciativa estão disponíveis para visualização no “Canal
APAH - Gestão em Saúde” no Youtube. Veja reportagem na edição
da Revista Gestão Hospitalar e para mais informações consulte https://apah.pt/portfolio/caminho-dos-hospitais/
50 Anos da Administração Hospitalar em Portugal | Cerimónia
Comemorativa
24 de abril de 2019, Salão Nobre Coriolano Ferreira - Escola
Nacional de Saúde Pública em Lisboa
Cerimónia comemorativa dos 50 anos da Administração Hospitalar
em Portugal, celebrando a publicação do Estatuto Hospitalar e
Regulamento Geral dos Hospitais a 27 de abril de 1968, que criaram
a carreira de Administração Hospitalar em Portugal. Todos os
conteúdos apresentados no âmbito desta iniciativa estão disponíveis
para visualização no “Canal APAH - Gestão em Saúde” no Youtube.
Veja reportagem nesta edição e para mais informações consulte
https://apah.pt/noticia/comemoracoes-dos-50-anos-da-administracao-hospitalar/
Prémio Coriolano Ferreira | Cerimónia Entrega Prémio
ao Vencedor 2019
24 de abril de 2019, Salão Nobre Coriolano Ferreira - Escola
Nacional de Saúde Pública em Lisboa
Cerimónia de entrega do Prémio Coriolano Ferreira, uma iniciativa
conjunta da APAH e da Escola Nacional de Saúde Pública da
Universidade Nova de Lisboa (ENSP), a qual tem como objetivo
homenagear o Professor Coriolano Ferreira e dinamizar a investigação
em administração hospitalar, distinguindo anualmente o
melhor aluno do Curso de Especialização em Administração Hospitalar
(CEAH) da ENSP. O Vencedor da Edição 2019 foi atribuído
a Mavilde Vitorino. Todos os conteúdos apresentados no âmbito
desta iniciativa estão disponíveis para visualização no “Canal APAH
- Gestão em Saúde” no Youtube. Veja reportagem nesta edição
e para mais informações consulte https://apah.pt/noticia/mavilde-vitorino-recebe-premio-coriolano-ferreira-2018/
Iº Encontro Nacional de Integração de Cuidados | The
Portuguese Association for Integrated Care (PAfIC)
9 de maio de 2019, Centro de Artes e Espetáculos - Figueira da Foz
A APAH apoiou a iniciativa e participou no programa da iniciativa
de forma ativa. Mais informações em: http://www.pafic.pt/pafic/
Barómetro da adoção de Telesaúde e de Inteligência
Artificial no Sistema de Saúde | Apresentação pública
de resultados
4 de junho de 2019, Sede da Associação Nacional de Farmácia
em Lisboa
Iniciativa do Grupo de Trabalho para a Gestão da Informação em
Saúde da APAH em parceria com a Glintt e com o apoio cientifico
da Escola Nacional de Saúde Pública e institucional dos Serviços
Partilhados do Ministério da Saúde. Todos os conteúdos apresentados
no âmbito desta Conferência estão disponíveis para visualização
no “Canal APAH - Gestão em Saúde” no Youtube. Veja reportagem
nesta edição e para mais informações consulte https://
apah.pt/portfolio/barometro-telessaude-inteligencia-artificial /
EHMA 2019 Annual Conference | HEALTH MANA-
GEMENT 2.0
17 a 19 de junho de 2019, Eespo - Finlandia
O Presidente da APAH participou como moderador da sessão “Digital
Transformation”. Mais informações em: https://ehma.org/events/
annual-conference/
6.º Webinar do Ciclo Luso-Brasileiro "Gestão em Saúde"
| "Cuidados integrados: A gestão de caso"
18 de junho de 2019, Webconferência
O Ciclo Luso-Brasileiro de “Webinars de Gestão de Serviços de
Saúde” é uma iniciativa, da APAH e do Colégio Brasileiro de Executivos
da Saúde (CBEXs), com o objetivo de estreitar relações e
promover a excelência na gestão da saúde através da discussão de
temas relevantes para os gestores de saúde que exercem funções
no Brasil e em Portugal.
Esta edição foi dedica à “Gestão de caso (case management) como
modelo da integração de cuidados" e teve como oradora, Adelaide
Belo, Presidente da Portuguese Association for Integrated Care
(PAfIC). Todos os conteúdos apresentados no âmbito deste webinar
estão disponíveis para visualização no “Canal APAH - Gestão
em Saúde” no Youtube.
“3F - Financiamento, Fórmula para o Futuro” | Apresentação
pública dos resultados inquérito no Parlamento
2 de julho de 2019, Assembleia da República - Lisboa
Iniciativa da APAH com o suporte técnico da IQVIA e apoio da Roche
Farmacêutica. Todos os conteúdos apresentados no âmbito
desta apresentação pública estão disponíveis para visualização no
“Canal APAH - Gestão em Saúde” no Youtube. Mais informações
em https://apah.pt/portfolio/3f/
“AVC e Doenças Cardiovasculares” | Momento Expresso
3 de julho, Montes Claros - Lisboa
A iniciativa contou com a participação de Delfim Rodrigues, Vice-
-Presidente da APAH, no painel de debate “Mudar a primeira causa
de morte em Portugal - uma missão de todosˮ incluído no evento
“AVC e Doenças Cardiovascularesˮ. Uma organização do Expresso
com o apoio da Bayer Portugal que incluiu a apresentação das primeiras
conclusões do estudo “Impacto económico da aterosclerose
em Portugal”, liderado pelo Centro de Estudos de Medicina Baseada
na Evidência.
Curso Avançado de Direito da Saúde
De janeiro a maio de 2019 - Faculdade de Direito da Universidade
de Lisboa, Lisboa
Inserido na Academia APAH este curso é uma organização do
Instituto de Ciências Jurídico-Políticas da Faculdade de Direito da
Universidade de Lisboa. Os sócios efetivos da APAH beneficiaram
de um desconto de 25% na propina.
Programa Avançado de Gestão do Medicamento
(PAGeM)
De 22 de fevereiro a 22 de junho de 2019 - Faculdade de Farmácia
da Universidade de Lisboa, Lisboa
O PAGeM é uma parceria entre a APAH, a Ordem dos Farmacêuticos
e a Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa.
EVENTOS +
Deixamos aqui algumas sugestões de eventos futuros em 2019:
ORGANIZAÇÃO APAH
Prémio Healthcare Excellence | Reunião Final de eleição
do Vencedor 2019
Data: 18 de outubro de 2019
Local: Hotel Vila Galé, Braga
Mais informações em: http://www.apah.pt
7.ª Conferência de VALOR APAH | Modelos de gestão
centrados no cidadão e na comunidade
Data: 18 e 19 de outubro de 2019
Local: Hotel Vila Galé, Braga
Mais informações em: http://www.apah.pt
XI Fórum do Medicamento | Equidade, Efetividade e
Sustentabilidade no Acesso à Inovação
Data: 15 de novembro de 2019
Local: Centro Cultural de Belém (Sala Fernando Pessoa), Lisboa
Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/forumdo-
medicamento/
CO-ORGANIZAÇÃO APAH
Caminho dos Hospitais – Conferência/debate
Organização: APAH em parceria com Hospitais do SNS e Serviços
Regionais de Saúde
Data: Periodicidade Trimestral
Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/caminhodos-hospitais/
Ciclo Luso-Brasileiro “Gestão em Saúde” | Webinars
Organização: Parceria APAH + CBEXs
Data: Periodicidade mensal
Local: Webconferência
Mais informações em: www.apah.pt
Liga Portuguesa da Gestão em Saúde (LEGOS)
Parceria APAH + NOVA IMS destinada a promover a mudança
efetiva na gestão em saúde.
Data: Brevemente
Local: Coimbra, Lisboa e Porto
Mais informações em: www.apah.pt
Medicina e Administração de Sistemas de Saúde - Ciclo
Conferências 2019
Organização: Parceria APAH e Secção Regional Norte da Ordem
dos Médicos (SRNOM)
Visita à Unidade Industrial da Generis®
Dia 15 de maio de 2019 - Unidade Industrial da Generis®, Amadora
Numa parceria com a APAH, a visita à Unidade Industrial da Generis
® traduziu-se numa oportunidade única de aprendizagem,
destacando a contextualização do mercado global dos medicamentos
genéricos e desafios no presente e futuro próximo, e o
conhecimento sobre a cadeia de produção do medicamento, com
foco na aplicação da metodologia Kaizen.
Seminário PADIS “Controlo de Gestão Hospitalar”
Dias 1 e 2 de julho de 2019 - Instalações da AESE em Lisboa
Realizado no âmbito da Academia APAH e com o apoio da empresa
ViforPharma, este Seminário PADIS é organizado pela AESE
e dedicado ao tema “Controlo de Gestão Hospitalar”.
Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/medicina-e-
administracao-de-servicos-de-saude/
APAH RECOMENDA em 2019
Webinars - Integrated Care Matters Series 3
Esta série de webinars terá um foco particular no envelhecimento ativo
e saudável e na prevenção e gestão da fragilidade.
Local: Webconferência
Mais informações em: https://integratedcarefoundation.org/events/
webinar-integrated-care-matters-series-3-3#1540194957625- c2-
0d3dc8-c1cd
6th EuHEA PhD Student-Supervisor and Early Career
Researcher Conference
Organização: European Health Economics Association e Associação
Portuguesa de Economia da Saúde
Data: 4 a 6 de setembro de 2019
Local: Católica Porto Business School, Porto - Portugal
Mais informações em: www.apes.pt
EAHM 2019 | 6 Hospitals 6 Themes
Organização: European Association of Hospital Managers (EAHM)
e Belgian Association of Hospital Managers (BVZD/ABDH)
Data: 12 e 13 de setembro de 2019
Local: Ghent, Bélgica
Mais informações em: http://eahm2019.eu/venue/ghent-belgium
22th European Health Forum
Organização: European Health Forum Gastein (EHFG)
Data: 2 e 4 de outubro de 2019
Local: Bad Hofgastein, Austria
Mais informações em: http://www.ehfg.org/
43rd World Hospital Congress | “People at the heart
of health services in peace and crisis”
Organização: International Hospital Federation (IHF)
Data: 7 a 9 de novembro de 2019
Local: Muscat - Oman
Mais informações em: https://worldhospitalcongress.org/
Conferência SNS no Feminino
Organização: Associação Portuguesa para o Desenvolvimento
Hospitalar (APDH) e PWN Lisbon
Data: 22 de novembro de 2019
Mais informações em: www.apdh.pt
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