Gestão Hospitalar N.º29 1994

Consumou-se uma
orientação política
com 28anos
FINANCIAMENTO
"A situação actual a nível dos serviços de
saúde evidencia problemas financeiros
preocupantes que se poderão traduzir em
rupturas financeiras graves"
COMPETIÇAO
-
GERIDA
Entrevista com Caldeira
da Silva, presidente
do Conselho Directivo
da Escola Nacional
de Saúde Pública
Augusto Mantas
"Os passos para a reforma podem começar no terreno
do debate público, bem antes da iniciativa privada"
António Correia de Campos
REFORMA CLINTO
"Todos os cidadãos deverão dispor de um nível básico de
cuidados de saúde, independentemente da sua capacidade
. "
para pagar os serviços
Janet Guptill

Revista da Associação Portuguesa
de Administradores Hospitalares
Nº 29 • ANO VIII • SET 94 • 800$00
Membro da Associação Europeia
de Directores Hospitalares
Revista da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares
DIRECTOR
Armanda Miranda
CONSELHO REDACTORIAL
António Paulino
Ana Isabel Gonçalves
Manuel Ligeiro
Manuel Delgado
Manuela Mota Pinto
PROPRIEDADE
Associação Portuguesa
de Administradores Hospitalares
Empresa jornalística nº 209259
Apartado 40031 1517 Lisboa Codex
ADMINISTRAÇAO,
PUBLICIDADE E ASSINATURAS
APAH
Apartado 40031 1517 Lisboa Codex
PRODUÇÃO GRÁFICA
Augusto Teixeira
MONTAGEM
Montalito
DISTRIBUIÇÃO
JMToscano
Tel.: 34 79735 Fax:34 79736
ASSINATURA ANUAL
3.000$00
PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL
TIRAGEM
2.000 exemplares
Nº Registo 109060
Depósito legal nº 16288/87
ISSN: 0871 - 0776
EDITORIAL 4
MARCO do CORREIO · 5
SAIBA QUE... 6
Agenda de Cursos e Congressos
OPINIÃO
Financiamento da Saúde:
equívocos e preconceitos
- artigo de Manuel Delgado.
DOCUMENTO 1 11
Saúde: a crua realidade
da Guiné-Bissau por Paulo Salgado
DOCUMENTO li 15
A reforma dos cuidados
de saúde nos EUA e os contributos
para o sistema de saúde português
por Janet Guptill
ENTREVISTA 19
Entrevista com o Presidente
da Escola Nacional de Saúde
Pública, professor Caldeira da Silva
INVESTIGAÇÃO 1 25
O financiamento do sistema
de saúde - a situação em Portugal
analisada por Carlos Costa
e Augusto Mantas
7
INVESTIGAÇÃO il 33
Competição gerida - contributos
para o debate indispensável.
Comunicação apresentada no Forum
"Gestão Hospitalar, Novos Rumos",
realizado em Lisboa,
em Dezembro de 1993,
por António Correia de Campos.
ACONTECIMENTO 40
Visita de estudo aos EU A.
Ciclo de Encontros/94
- A Gestão da Saúde em Portugal:
Que opções? Que futuro?
1 º Encontro no Porto: A Gestão
Privada dos Hospitais Públicos
2º Encontro: O Seguro Alternativo
de Saúde no contexto do SNS
PERFIL
46
Joaquim Nogueira da Rocha,
presidente do Conselho
de Administração do Serviço
de Utilização Comum dos Hospitais.
GESTÃO 48
A Unidade de Cuidados Leves por ··
Carlos Gante e Gregório dos Santos.
HOSPITAL ABERTO 55
O Hospital de Mirandela.
LEITURAS 58
ASSOCIAÇÃO
PORTUGUESA DE
ADMINISTRADORES
HOSPITALARES----------- --
,. ,
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1ª A Revista aceita trabalhos sobre qualquer assunto relacionado
com o tema geral da gestão de serviços de saúde entendida esta no
seu mais amplo sentido.
2ª Os artigos deverão ser envindos ao Director. A este caberá a
responsabilidade de aceitar, rejeitar ou propor modificações.
3ª Os artigos deverão ser enviados em duplicado (incluindo quadros
e figuras), dactilografados a duas entrelinhas em folha de
formato A4. Em cada folha não deverão ser dactilografadas
mais de 35 linhas. As folhas serão numeradas em ordem
sequencial.
4ª Os art~· os deverão ser acompanhados, sempre que possível, por
fotogra ia do(s) autor(es), tipo passe.
5ª Os tra alhos deverão conter em folhas separadas o seguinte:
a)-Título do trabalho, nome(s) do(s) autor(es) e pequeno esboço
curricular do(s) autor(es), principais funções ou titulos, até ao
máximo de dois;
b)-Pequena introdução ao artigo até ao máximo de uma página
dactilografada;
c )-0· texto·
d)-Quadrbs com títulos e legendas (folhas autónomas);
e)-Gráficos desenhados a traço de tinta-da-china sobre papel
vegetal sem números ou palavras;
3 Gestão Hospitalar
f)· Títulos, legendas ou elementos dos gráficos escritos em folhas
de fotocópias destes, à parte;
g)-Fotografias numeradas no verso, a lápis, segundo a ordem de
entrada no texto e respectivas legendas;
h)-Peguenos resumos do artigo em língua francesa e inglesa,
incluindo títulos;
i)-Os originais não deverão conter pés-de-página. Todas as
referências bibliográficas completas serão insertas no final do
artigo.
~Nas referências bibliográficas, os autores são colocados por ordem
alfabética (apelido seguido das iniciais do nome), seguindo-se o
título completo do artigo, o título abreviado da Revista, o número
do volume, os números da primeira e última páginas e o ano da
publicação.
ES:-:·_.· . .' '.'.; ~
L DE
O Editorial e os Artigos não assina s são .da responsabilidade da
Direcção da Associação. ' - · - ' - -· ·
Os Artigos assinados são da exclus va responsabilidade dos seus
autores, não com_prometendo a Asso iação com os pontos de vista
neles expressos. Embora merecendo a melhor atenção, a colaboração
não solicitada não será devolvida, reservando-se o direito de a
publicar ou não.
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ll , e; 1 1 v T [ C A

Marce> de> Ce>rr~ie>
ideia de entregar a gestão dos hospitais a entidades
privadas teve, no fim do mês de Julho, um desenvolvimento
importante com a publicação da Portaria nº
704/94, em que se aprova o programa do concurso e
caderno de encargos tipo, para a celebração dos respectivos
contratos de gestão.
Parecem estar assim, reunidas as condições objectivas para a
implementação da ideia, pese embora as dúvidas ou omissões
que possam suscitar, bem como a oposição de políticos,
técnicos ou investidores que se sintam directa ou indirectamente
envolvidos no processo.
Revelando-se a impotência do Estado para realizar, ainda
que através da Administração Indirecta dos respectivos
Conselhos de Administração, uma gestão eficiente dos
hospitais portugueses, surge como solução a outorga dessa
tarefa a entidades privadas.
Não se privatiza a titularidade nem a lógica de funcionamento
dos hospitais. Apenas se concede a terceiros a
competência para administrar os bens públicos, retirando
deles a máxima efici_ência.
Deduz-se que o "ambiente" privado permite ganhos de
produtividade, racionalização na utilização dos meios,
maior disciplina e responsabilização dos profissionais e
redução significativa dos quadros.
A consistência do raciocínio que vê no "Direito Privado" a
solução para problemas essenciais do funcionamento hospitalar,
não resiste todavia a uma análise minimamente
aprofundada.
Parece-nos, desde logo, comprometedor equacionar apenas
as questões internas das instituições e dos serviços de saúde,
de forma isolada e desenquadrada de uma reforma profunda e
necessária do próprio sistema de saúde.
As rneficiências dos hospitais portugueses têm causas
exógenas, porventura de importância maior do que as
endógenas e, muitas vezes, determinantes destas:
- Um sistema de saúde desarticulado, em que o hospital é
objecto de uma procura indiscriminada e, em grande parte,
pela via mais onerosa: os serviços de urgência;
- Um sistema de financiamento "monopolista" e "miserabilista"
que inibe a adopção de estratégias ofensivas que
cativem e proporcionem conforto e dignidade acrescida aos
consumidores;
- A ausência de um verdadeiro mercado de saúde em que as
transacções entre os clientes, os prestadores e os financiadores,
com base nalguma liberdade de escolha, sejam factor
que estimule a racionalização de procedimentos e a satisfação
dos intervenientes;
- A falta de mecanismos credíveis de avaliação e garantia da
qualidade dos cuidados;
Privatizar o quê[
- A existência de um estatuto profissional burocratizado,
carreirista e desincentivador.
Se o Estado quer continuar a manter a titularidade dos
hospitais e a responsabilidade pelos princípios constitucionais
subjacentes ao direito à Saúde de todos os cidadãos,
deveria, antes de mais, dar respostas, ele próprio, a estas
questões, de forma .global, sistematizada e politicamente
coerente.
Não duvidamos da bondade dos governantes, ao encarar a
privatização da gestão como um factor de melhoria das
condições de acesso e atendimento dos cidadãos, mas temos
fortes reservas quanto ao seu sucesso.
O carácter avulso e pretensamente "privatizador" desta
medida, para além de gerar na opinião pública a ideia de
que os gestores dos hospitais são incompetentes, não
corresponde tão pouco aos princípios políticos do liberalismo
moderno. Ao contrário do que se possa pensar, não se
estão a criar condições para o desenvolvimento de uma
iniciativa privada que seja titular dos meios de produção e
simultaneamente responsável pelas suas própr1as regras de
organização e produção. Esta seria, concerteza, uma opção
de alto risco, mas teria o mérito de se revelar como uma
estratégia política clara e inovadora.
As meias-tintas e as falsas partidas, poderão fazer algum
ruído mas logo caem no esquecimento ...
***
Eleições
stão aí as eleições para os corpos sociais da APAH.
A participação dos associados, constituindo listas,
apresentando e discutindo programas, apontando
críticas ou sugerindo novos caminhos é um imperativo
indiscutível.
Preconizamos sempre o envolvimento activo dos colegas na
defesa dos seus interesses profissionais e no prestígio da sua
profissão.
Nem sempre o nosso trabalho tem sido fácil e o reconhecimento
público dos administradores hospitalares, tem deparado
nos últimos anos com variadíssimos obstáculos.
Estaremos, eventualmente, numa fase conjunturalmente
mais favorável que deveremos saber approveitar.
Por isso o reforço do papel da Associação como parceiro
reconhecido pelo Governo e outros grupos profissionais é
tarefa inadiável que a todos nós e a cada um individualmente
diz directamente respeito.
Mantendo a nossa autonomia e distanciamento político, sem
seguidismos oportunistas ou oposições revanchistas, acreditamos
numa APAH forte e permanentemente renovada. 1
;
Homem certo
no lugar certo
No artigo que assina na revista
anterior sobre gestão hospitalar,
Manuel Delgado oferece ao ministro
Paulo Mendo uma mão cheia de
boas sugestões para reformular a
actual legislação. "Esperamos ( ... )
que na eventual revisão da lei de
gestão se consagre o princípio de
que o exercício do cargo de administrador-delegado
está reservado
a administradores hospitalares diplomados",
escreve a dado passo do
seu artigo de opinião.
Tenho o mesmo ponto de vista e
penso ser essa a posição mais
acertada. Tão acertada mesmo
como atribuir a direcç~o exclusivamente
aos médicos. E razoável e
lógico que assim seja. No fundo
não é mais do que defender o
conhecido princípio do homem
certo para o lugar certo.
Satisfação
J. Santos, médico
Porto
Os administradores hospitalares
que leram a entrevista dada pelo
dr. Paulo Mendo à GESTÃO HOS­
PITALAR ficaram com bons motivos
para se sentir satisfeitos. Se o
que disse o dr. Paulo Mendo, então
ainda na qualidade de director do
Hospital de Santo António, corresponder
agora à sua vontade como
ministro, é uma das principais
aspirações dos administradores
hospitalares a ficar reconhecida.
Isto é, a necessidade de que quem
exerce a gestão hospitalar tenha
uma preparação adequada para o
efeito.
E não há dúvida de que em
Portugal, através da Escola Nacional
de Saúde Pública, só os administradores
hospitalares de
carreira possuem habilitação específica
para gerir hospitais.
Leitor identifica,do, técnico de saúde
Lisboa
Coerência
O dr. Paulo Mendo afirmou, ainda
como director do Hospital de Santo
António, que "( .... ) a experiência
que Portugal vem arrecadando
desde que a Escola Nacional de
Saúde Pública começou os seus
cursos de pós-graduação em Administração
Hospitalar tem sido extremamente
positiva e mesmo
exemplar para alguns países nossos
amigos ( ... )." Oxalá não mude
de ideias como ministro. Para
marcar a diferença entre alguns
dos seus antecessores.
Leitor identificado, adm. hospitalar
Coimbra
Todos sabemos
"Todos sabemos como os hospitais
privados, especíalmente os com
fins lucrativos, tendem a concentrar
a sua actividade nos casos
mais fáceis e, por isso, mais lucrativos,
enquanto que os hospitais
públicos têm que tratar todos os
doentes".
Quem o afirma é João Urbano, com
a autoridade que todos os administradores
hospitalares, entre os
quais me incluo, lhe reconhecem.
O que se pretende, pois, é que as
regras de gestão para hospitais
públicos e privados sejam claras e
as mesmas. Que milagres - quanto
disparate se tem escrito sobre a
"gestão privada" do Amadora-Sintra!
- não há!
Leitor identificado, adm. hospitalar
Lisboa
Distância
Ao folhear, por mero acaso, num
consultório médico de Lisboa, a
revista GESTÃO HOSPITALAR,
enquanto esperava pela consulta,
li com agrado a secção "Hospital
Aberto", referente ao hospital da
minha cidade - Castelo Branco.
E não posso deixar de dizer,
perante a realidade apresentada,
quão injustas são algumas críticas
e quão distantes nos encontramos
já da situação ali vivida há cerca
de duas dezenas de anos. Mais
parecem milénios!
Maria Arminda, comerciante
Lisboa
4 Gestão Hospitalar
5 Gestão Hospitalar

Saiba qu .....
Agenda
- De 22 de Agosto a 23 de Setembro,
está a realizar-se em San Francisco
(USA), na Universidade da Califórnia
um Programa Internacional de
Saúde, sob o tema da prevenção da
SIDA.
- De 14 de Setembro a 16 de Setembro,
em Maastricht (Holanda), Curso intensivo
de Verão em Ciências de
Saúde, sob o tema "Estratégia de
investigação: a ligação entre o trabalho
de enfermagem e os resultados nos
doentes".
- De 28 de Setembro a 30 de Setembro,
em Antuérpia (Bélgica), 3º Workshop
europeu sobre Economia da Saúde.
- De 6 a 8 de Outubro, em Y okohama
(Japão), Conferência Pan-regional
da Federação Internacional dos
Hospitais.
- De 7 a 28 de Outubro, em Santarém,
Jornadas sobre Qualidade Global -
-Interacção entre Humanização e
Excelência "Técnica", organizadas
pela Comissão Nacional de Humanização
e Qualidade dos Serviços de Saúde.
- De 7 a 18 de Novembro, em San
Francisco (EUA), na Universidade da
Califórnia, Programa Internacional
de Saúde, sob o tema "Instrumentos e
Técnicas de Gestão".
- De 10a11 de Novembro, em Coimbra,
4º Encontro de Economia da Saúde,
sobre o tema "Reforma dos Sistemas de
Saúde".
- De 14 a 17 de Novembro, em
Jerusalém (Israel), 10ª Conferência
Internacional da Sociedade Israelita
para a Qualidade, sobre os temas
"Gestão, Software, Economia, Sistemas
de Informação, Legislação, Educação,
Métodos e Instrumentos e
Qualidade e Ambiente".
Prémio Apifarma 93
Os nossos colegas Artur Morais Vaz,
Jorge Almeida Simões e Rui Janeiro da
Costa, de parceria com Paula Santana
(da Faculdade de Letras da Universidade
de Coimbra), foram galardoados
com o Prémio Apifarma/93, pelo seu
trabalho "Desenvolvimento de um
modelo de avaliação do estado de
saúde das populações", entretanto
publicado na Revista Portuguesa de
Saúde pública de Abril/Junho de 1994.
GESTAO HOSPITALAR felicita os
premiados e aconselha vivamente a
leitura daquele trabalho.
Direcção da Associação
Portuguesa de Administradores
Hospitalares tem
acompanhado com extrema
atenção as dramáticas ocorrências
com doentes hemodializagos
do Hospital Distrital de
Evora, tendo tomado a propósito
a atitude pública que a seguir se
dá conhecimento.
Imperativos de ordem ética e
deontológica e o profundo respeito
pela vida e pelo bem-estar dos
doentes que frequentam os nossos
hospitais impuseram-nos, todavia,
extremos cuidados e algum
distanciamento emocional face às
graves ocorrências verificadas. O
relatório da Procuradoria do
I
Círculo de Evora cotejado com o
Despacho do Senhor Inspector­
-Geral de Saúde de 5 de Abril
último, levam-nos a, sobre os
factos, tornar agora pública a
seguinte posição:
1. A Direcção da APAH lamenta
profundamente a ocorrência dos
factos relacionados com ·as deficiências
de funcionamento da
unidade de hemodiálise , do Hospital
Distrital de Evora e solidariza-se
com as vítimas e seus
familiares.
2. Considera, a propósito, que é
urgente, que a A.R. ou o Governo
legislem em matéria de responsabilidade
por forma a que
se institua o princípio da responsabilização
objectiva fundada
no risco. Desse modo e com
base na definição rigorosa do
dano em matéria de prestação
de cuidados de saúde as vítimas
e os seus familiares poderão ser
dos mesmos imediatamente ressarcidos.
3. Face às acusações de economicismo,
de incúria e crime que
à cerca de um ano vêm repetidamente
sendo feitas contra a ex­
-Administr~ção do Hospital Distrital
de Evora e particularmente
no que toca ao então
6 Gestão Hospitalar
Desagravo-·
Administrador-Delegado dr. Manuel
Fialho, conclui-se agora
que as mesmas não tinham
qualquer fundamento já que
fica provado que todos os pedidos
de aquisição e substituição
de equipament9 da Central de
tratamento de Aguas e de toda a
unidade de Hemodiálise do HDE
foram sempre deferidas de imediato
bem como todas as recomendações
propostas pela firma
especializada Enkrott.
4. Congratula-se, assim, esta
Direcção com a postura responsável
e competente do então
Administrador-Delegado e sócio
desta Associação dr. Manuel
Fialho, por isso ilibado de qualquer
procedimento criminal civil
ou disciplinar, esperando
deste modo contribuir para o
desagravo público da sua conduta
ética e profissional.
5. Não cabe a esta Direcção
ajuizar sobre a demissão do ex­
-Conselho de Administração do
HDE, nem tão pouco opinar
sobre a atitude dos seus membros
em se manterem em funções
após os factos ocorridos.
Entram, nesta matéria, questões
de natureza política e do foro
íntimo dos protagonistas que
não nos compete comentar.
6. Inversamente, parece-nos propositado
referir que não concordamos
com a politização da
gestão hospitalar em má hora
iniciada com Leonor Beleza. A
lei de gestão que produziu e a
forma pouco sensata como em
muitos casos foi aplicada, permitiu,
como neste caso, a incontornável
partidarização das
questões, a falta de dircernimento
nas análises e a ocorrência de
julgamentos precipitados.
A DIRECÇÃO
* Comunicado enviado ao Ministro
da Saúde e à imprensa escrita,
em 28 de Abril.
. ' .
1
Manuel Delgado *
Imagina-se e diz-se que
se gasta pouco em Saúde,
mas não se analisa e
não se diz que se gasta
sem prioridades, sem
critérios e, mais grave,
sem os resultados que,
apesar de tudo, seriam
'
passiveis.
.
Financiamento da Salide:
' .
equ1vocos e preconceitos
a área da Saúde, a
agenda política
tem sido, nos últimos
tempos, marcada
pela questão
do financiamento.
O debate, todavia, tem sido, a meu
ver, escasso, com poucas ideias e
quase sempre sem metodologias
minimamente perceptíveis pelo cidadão
comum.
I
E desde logo interessante verificar-
-se que tem sido o Governo, ainda
que involuntariamente nalguns
casos, a lançar e a conduzir o
debate sobre o financiamento:
a) Fê-lo com a reforma do Estatuto
do SNS de Arlindo de Carvalho, ao
introduzir no sistema a figura
(mítica) do Seguro Alternativo de
Saúde. A insuficiência de recursos
financeiros, ainda que nunca assumida
de forma explícita pelo ex­
-ministro, despertou a vontade de se
criar, por aquela via, uma fonte
alternativa de financiamento do
SNS. Do desejo à realidade vai,
no entanto, um passo de gigante,
pois o desenvolvimento dum seguro
integral, verdadeiramente alternativo
ao SNS, exige muito estudo e
um clima de confiança entre todos
os agentes envolvidos, coisas que
estão longe de estar conseguidas.
b) Fê-lo, mais recentemente, com o
Gestão Hospitalar 7
novo ministro Paulo Mendo, ao
assumir a existência de um "subfinanciamento
crónico do SNS"
(sic.), e ao propor como solução,
que os cidadãos economicamente
mais favorecidos . paguem, em percentagens
progressivas em função
do rendimento, parte substancial
dos cuidados de saúde recebidos.
Curiosamente, partindo de um
diagnóstico semelhante, ainda que
encapotado no primeiro cenário e
assumido no segundo, o Governo
propõe, em momentos diferentes,
terapêuticas diferentes.
A originalidade da situação reside
mais na ausência de um discurso
técnico-político alternativo (à esquerda
e à direita) do que no
enunciado das soluções.
De facto, é estranho que, perante
um diagnóstico desde logo discutível
e redutor (o subfinanciamento
crónico do SNS), e um quadro de
soluções assente em critérios meramente
contabilísticos, não apareçam,
designadamente por parte dos
restantes partidos políticos e porque
é essa a sua fulcral função
cívica, um discurso político · alternativo,
coerente, global e inovador
~obre o nosso sistema de Saúde.
E que pôr o assento tónico na
questão do financiamento esquecendo
a árvore de problemas que
se colocam no nosso sistema de ..,.

Opiniao
..._ Saúde, é fonte geradora de
alguns equívocos e da assunção de
alguns preconceitos.
Vejamos:
1. O subfinanciamento
crónico do SNS
Numa análise meramente contabilística
do SNS verifica-se, de facto,
a existência de um deficit que se
vem acentuando, e que poderemos
cifrar em cerca de 100 milhões de
contos para 1994, para 600 milhões
de despesas orçamentadas.
Todavia, uma leitura atenta de
alguns indicadores importantes,
obriga-nos a outras reflexões:
a) Gastamos cerca de 6, 7% do PIB
na Saúde, o que nos coloca praticamente
na média dos países da
OCDE. O esforço do Estado é, no
entanto, dos mais baixos nesse
ranking (4,1 % contra 6% ou mais
da Alemanha, Bélgica, França e
Luxemburgo, para só referirmos
alguns dos nossos parceiros comunitários),
cabendo aos _cidadãos um
esforço directo ou por via de outros
subsistemas para os quais descontam
(ADSE, SAMS, Seguros, etc.)
uma fatia que equivale a cerca de
40% das despesas da Saúde em
Portugal, só ultrapassada pelos
EUA (60%), com os nossos parceiros
comunitários a exigirem um
esforço menor aos seus cidadãos
(Alemanha - 25%; Bélgica - 17%;
Dinamarca - 15%; Holanda - 25%;
Luxemburgo - 7%; Espanha - 20%;
França -21 %; Itália -19%; Irlanda -
-11 %; Grécia - 18%; Reino Unido -
-10%).
b) O perfil de consumos de saúde
das famílias portuguesas é, em
mais de 55%, destinado a medicamentos
e meios complementares de
diagnóstico, apenas 4% para hospitalização,
cabendo uma fatia não
desprezível de cerca de 7% em
despesas de transporte por razões
de saúde (ambulâncias p. ex.)!
Na maior parte dos países da
OCDE o consumo de medicamentos
e exames não atinge os 20%, a
hospitalização consome cerca de
50% e os transportes apresentam
valores irrelevantes.
Os contrastes são evidentes e
obrigam-nos a pensar sobre as
razões que fazem convergir recursos
para certas categorias de despesas;
c) A produtividade dos recursos
disponíveis no SNS é francamente
baixa. Há excesso de médicos
nalguns hospitais centrais e carência
noutros, mais periféricos. Há
uma confrangedora subutilização
de equipamentos e de instalações
(blocos operatórios, por ex.). Há
uma inapropriação comprovada na
utilização de camas hospitalares,
que nalguns casos ronda os 40%
dos dias de internamento. Há um
claro deficit no cumprimento de
horários de trabalho. Pede-se um
esforço desproporcionado dos Serviços
de Urgência hospitalar, ao
arrepio das verdadeiras necessidades
e de uma gestão programada e
eficiente das instituições.
Há uma frequente repetição de
exames complementares, penosa e
incómoda para os doentes e ineficiente
para o sistema, etc. etc. Ou
seja, imagina-se e diz-se que se
gasta pouco em Saúde, mas não se
analisa e não se diz que se gasta
sem prioridades, sem critérios e,
mais grave, sem os resultados que,
apesar de tudo, seriam possíveis.
2. O papel dos cidadãos
no financiamento
Como sabemos, o sistema de Saúde
português assenta fundamental-
mente no SNS, putativamente universal,
geral e tendencialmente
gratuito e financiado em mais de
90% pelo Orçamento do Estado.
Ou seja, todo o cidadão português,
que paga impostos directos (proporcionais
ao rendimento) e indirectos
(relacionados com o consumo,
e, portanto, em grande medida
proporcionais também ao rendimento)
é um contribuinte líquido
do SNS.
O conceito de gratuidade inserido
na Constituição é, assim, um conceito
que se reporta apenas à
situação de doente ou utente efectivo
do SNS, já que este é financeiramente
suportado pelos cidadãos,
de acordo, no essencial, com os
seus rendimentos.
Para além disso, os cidadãos portugueses
fazem um esforço adicional
para a sua saúde individual ou
familiar quando descontam para
subsistemas (ADSE, SAMS, etc),
contratualizam seguros complementares,
pagam medicamentos
nas farmácias ou internamentos e
exames em clínicas ou hospitais,
taxas moderadoras em serviços
públicos, deslocações e tratamentos
no estrangeiro, etc. E isso,
repita-se, . corresponde a 40% das
despesas de Saúde!
As hipóteses aventadas de solicitar
ao cidadão um novo esforço financeiro
para a sua saúde, levantam
assim fortes interrogações, pese
embora, as formas diferentes que
os dois cenários governamentais
indiciam, a saber:
a) Via Seguro Alternativo
de Saúde (SAS)
Ao cidadão é-lhe facultada a hipótese
de optar por um seguro que se
substituirá ao orçamento do Estado
no financiamento da sua saúde,
seja em instituições públicas ou
privadas. Se for esta a opção
escolhida, ao cidadão é-lhe "devolvida"
a sua capitação (em 600
milhões de contos gastos no SNS, a
capitação seria de 60 contos), pois
não fará sentido mantê-lo como
contribuinte liquido para o financiamento
do SNS.
b) Via co-pagamento
dos cuidados
Aos cidadãos ser-lhes-ia cobrada
uma parte substancial dos custos
dos cuidados de saúde recebidos em
serviços públicos (30, 50 ou 70%),
conforme o seu escalão de rendimentos,
ressalvando-se as situações
de excepção (indigentes ou
doenças catastróficas).
Sem prejuízo dos dois cenários se
poderem conciliar, da análise de
cada um deles, resultam algumas
consequências que convém dissecar:
1 ª - O SAS, tal como está enunciado,
parece socialmente razoável.
No entanto, como já referimos, os
prémios a pagar, as franquias a
esportular nos momentos de consumo
e a extensão dos benefícios, são
questões de tal modo complexas e
tão mal estudadas, que poderemos
correr o risco de ter que concluir
que não há cidadãos interessados,
nem companhias seguradoras dis-
O co-pagamento, a vingar, representaria um
retrocesso de décadas quanto aos princípios hoje
consagrados em todos os países da OCDE, da
equidade no acesso e da solidariedade na distribuição
dos custos.
, .
pomve1s para avançar;
2ª - O co-pagamento dos cuidados, é
ao contrário da anterior, uma ideia
socialmente incomportável e politicamente
madrasta.
A vingar, representaria um retrocesso
de décadas quanto aos princípios
hoje consagrados em todos
os países da OCDE, da equidade no
acesso e da solidariedade na distribuição
dos custos.
O co-pagamento de cuidados de
saúde compromete irremediavelmente
estes dois princípios, já
que, por um lado, inibe o acesso a
quem não tem conjuntural ou
estruturalmente dinheiro para pagar
e não permite a redistribuição
de rendimentos que o mecanismo
da tributação, pelo menos em
teoria, consegue.
Convirá, a propósito, introduzir
aqui a dimensão ideológica do -
financiamento da Saúde.
Assumida que está a falência do
Estado Providência, os amantes do
liberalismo, apressam-se a comparar
6 consumo de cuidados de
saúde ao de outro qualquer bem
ou serviço. Se vamos ao supermercado
comprar pão ou batatas com o
dinheiro que temos na carteira, por
que não ir ao médico ou ao hospital
seguindo o mesmo processo? Dessa
forma, pensaríamos duas vezes
antes de ficarmos doentes e, neste
caso, consumiríamos cuidados de 3ª
de 2ª ou de 1ª, de acordo com a
nossa bolsa, como quem compra
carne no talho.
Esquecem-se esses fundamentalistas
do liberalismo, que a doença é
fenómeno imponderável que, desde
logo,
.
depende das condições
.
económ1co-socia1s
em que se vive.
Níveis de vida mais baixos desencadeiam.
geralmente uma morbilidade
mais elevada, mais complexa
e etariamente precoce.
Por outro lado, os custos da saúde
são muito elevados e sobem muito
mais depressa do que os rendimentos,
ao ponto de serem tendencialmente
incomportáveis, para os
indivíduos e para as sociedades.
Acresce ainda o facto de que
elevados índices de morbilidade
têm um efeito de arrastamento
significativo, penalizando a vida
familiar e o tecido produtivo.
Ou seja, e é esse o esforço que se
tem vindo a fazer nos países líderes
da OCDE, é necessário encontrar
um ou vários modelos que, associando
mecanismos de mercado,
de responsabilização individual e
de racionalização, mantenham
compromissos ideológicos fundamentais
ligados à equidade e à .,..
8 Gestão Hospitalar
Gestão Hospitalar 9

De»cum~nte»
-41111 solidariedade, na distribuição
dos recursos e na partilha dos
custos.
E há sobre esta matéria muito
estudo feito e algumas ideias já
concretizadas.
No essencial, e mesmo nos países
tradicionalmente com um modelo
tipo SNS, começa-se por separar o
financiamento da prestação de
cuidados, o que, a ser aplicado
entre nós, poderia trazer ganhos
importantes na produtividade e no
desempenho do nosso SNS.
De facto, o modelo de financiamento
que temos assenta em orçamentos
globais de natureza retrospectiva
para cada serviço ou instituição,
o que, desde logo, é um convite
' . /'\ .
e, as vezes uma ex1gencia, para se
produzir menos ou com pior qualidade.
Por outro lado, não há verdadeira
autonomia técnica, administrati~a
e financeira das entidades públicas
prestadoras, fazendo com que a sua
gestão' se sinta pouco motivada e
apenas sensível à ideia do reequilíbrio
financeiro, mesmo que isso
pressuponha encerramento de valências,
listas de espera agravadas,
menos qualidade hoteleira.
Esta situação não é excl~siva do
nosso SNS. Todos os modelos de
financiamento assentes em orçamentos
globais e centralmente
controlados tendem para a entropia,
para o empobrecimento técnico
dos cuidados e para a crescente
insatisfação dos utentes.
Estudos transversais levados a
cabo em vários países da OCDE
com modelos tipo SNS e nos países
do leste europeu confirmaram
aqueles postulados.
No caso português, essa separação
(entre financiador e prestador),
mesmo admitindo que o Estado
continuasse a ser a entidade financiadora,
permitiria aos serviços de
saúde e às unidades hospitalares
serem financiadas com base na sua
produção, assente em preços uniformes
para públicos e privados. Se
acrescentarmos a isto uma certa
liberdade de escolha por parte dos
cidadãos, teríamos uma competição
mitigada que flexibilizaria o
sistema e estimularia a qualidade.
Resta a magna questão de se saber
Mais dinheiro para a Saúde não representa
necessáriamente melhor sistema de saúde, nem
cidadões mais satisfeitos
de onde poderá vir, eventualmente,
mais dinheiro.
As verbas da Saúde deveriam ter
origem em fundo~ próprios para os
q.uais os cidadãos descontariam
directamente, em função do seu
rendimento. O Orçamento do Estado
não incluiria, assim, verbas
para a prestação de cuidados de
saúde, cabendo a esses fundos
autónomos o financiamento do
sistema.
Cada um de nós saberia exactamente
o seu esforço financeiro para
a saúde e, o que é mais importante,
essa contribuição seria feita em
prestações periódicas. Nos episódios
de doença, ou em situações
preventivas facilmente tipificáveis,
o cidadão pagaria apenas uma
pequena taxa de utilização.
O essencial deste modelo, apenas
sinteticamente formulado e que
poderá ter ulteriores desenvolvimentos,
radica em dois princípios
fundamentais:
1. Quando se está doente,
independentemente da situação
sócio-económica, não se
deve pagar o custo dos cuidados
recebidos.
2. O sistema deve ser financiado
essencialmente com base
em mecanismos contributivos
assentes na solidariedade
e não no risco.
Em síntese, e para que o debate
sobre o financiamento da Saúde se
posicione nos seus verdadeiros
limites, seria interessante que os
responsáveis políticos encarassem
as seguintes questões:
1 - Em primeiro lugar deve-se
delinear um novo modelo de Saúde,
que abra as portas à eficiência,
à competição, à qualidade e a
algumas possibilidades de escolha
para o cidadão. Reduzir a questão à
montagem de dispositivos para
obter mais receitas não responde
àqueles desafios e pode manter
tudo na mesma.
2 -·Os mecanismos de financiamento,
embora de âmbito instrumental,
podem ter consequências estratégicas
e políticas importantes.
Veja-se, por exemplo, a simplicidade
com que se propõe que os
cidadãos co-paguem os cuidados
que recebem e as iniquidades que
tal mecanismo representa na esteira
do mais seródio neoliberalismo e
cujos resultados estão à vista no
sistema de saúde dos Estados
Unidos da América.
3. Mais dinheiro para a Saúde não
representa necessariamente melhor
Sistema de Saúde, nem cidadãos
mais satisfeitos. Os exemplos
abundam, partindo da comparação
entre países da OCDE, EUA/Canadá,
Dinamarca/Holanda, por exemplo.
4. O país não está em condições de
exigir um terceiro esforço aos
cidadãos portugueses para o financiamento
do Sistema de Saúde. São
já os que mais gastam em despesas
privadas no concerto europeu e da
OCDE. Pelo contrário, terá que ser
o Estado, depois de se definir um
modelo de saúde credível, em
termos de eficiência e de resultados,
a coordenar um esforço financeiro
eventualmente maior, através
de uma canalização directa, selectiva
e preferencial de recursos. •
* Administrador hospitalar,
presidente da Direcção da
Associação Portuguesa de
Administradores Hospitalares.
Saúde: a crua realidade
da Guiné-Bissau
No quadro do projecto de reabilitação do Hospital Nacional Simão
Mendes, de Bissau, financiado pelo Banco Africano de Desenvolvimento,
.uma das vertentes era a formação de pessoal "visando reforçar,
por meio de cursos teóricos e práticos de dois níveis, a capacidade de
gestão e de administração do pessoal existente, e eventualmente de
pessoal a recrutar".
acção de formação prevista
no quadro do projecto de
reabilitação do Hospital Nacional
Simão Mendes, já levada
a efeito, entroncava na noção
de desenvolvimento coordenado dos
recursos humanos e sanitários
(DCRHS), conceito tão caro à Organização
Mundial de Saúde. Reconhecemos,
todavia, que, à semelhança do
que se tem passado com outras
iniciativas na área da formação de
pessoal do sector saúde, seria fundamental
a intervenção de um órgão
técnico-político que introduzisse o
elemento "coordenação" nesta actividade.
O grupo de trabalho da OMS sobre o
desenvolvimento integrado dos sistemas
e dos profissionais de saúde
reunido em Genebra de 6 a 10 d ~
Novembro de 1989, formulou algumas
recomendações aos Estados
Membros, com vista a promover o
desenvolvimento dos recursos humanos
e sanitários. Estas recomenda-
Paulo Salgado *
ções vêm enunciadas no Rapport
Technique da OMS, nº 801, Genéve,
1990, pelo que não cairemos na
tentação de aqui as referir. No
entanto, pelo interesse relevante
para a Guiné-Bissau, apresentaremos
as suas ideias fundamentais.
Em primeiro lugar, lembra esse
g~upo de trabalho, os países deveriam
passar em revista as suas
actividades ligadas aos recursos
humanos e, depois, elaborar um
plano nacional, actualizado e claramente
definido, sobre a política de
pessoal.
Em segundo lugar, os países deveriam
privilegiar a atenção ao desenvolvimento
de um sistema educativo
colaborante com o sistema de saúde.
Outra recomendação diz respeito à
criação de um órgão dotado de
poderes suficientes para assegurar,
em tempo oportuno, a elaboração, a
execução, a coordenação e a avaliação
das políticas relativas ao desenvolvimento
dos recursos humanos no
domínio da saúde.
Finalmente, os países deveriam procurar
meios e processos para suscitar
um interesse e uma participação
envolventes por parte de grupos
vários (profissionais, colectividade
grande público ...)
'
Ideias para reflexão
~p~esentamos, de seguida, algumas
ideias para eventual reflexão pelas
autoridades guineenses envolvidas,
decorrentes da nossa experiência
enquanto cooperante.
Distribuição Desiquilibrada
dos Recursos Humanos
Há falta de recursos humanos em
certas categorias profissionais, . em
especial no que respeita a determinadas
valências médicas ou de enfermagem.
Mas existe também
penúria ou excedente numa ou
várias categorias profissionais, nesta
ou naquela região. Em concreto
(veja-se o quadro) as discrepâncias
são significativas. Mas o que nele -..
10 Gestão Ho"spitalar
Gestão Hospitalar 11

~ ressalta com nitidez é a escassez de
pessoal técnico quer na área médica
quer na área de enfermagem quer
ainda na área dos meios complementares
de diagnóstico e terapêutica.
Baixa Produtividade
A baixa produtividade resulta essencialmente
do fraco nível de utilização
das instalações e equipamentos,
principalmente do bloco operatório e
dos gabinetes de consulta. Resulta
ainda da constante avaria de alguns
equipamentos que não podem 'ser
reparados ou recuperados para o
seu normal funcionamento.
Trata-se, portanto, de uma baixa
produtividade induzida.
Sistemas de Carreiras
e de Promoção
A recente aprovação em Conselho de
Minis_tros de algumas carreiras específicas
veio alterar a situação neste
particular aspecto. Haverá que pôr
em execução o diploma, regulamentando,
corrigindo ou melhorando
alguns dos seus aspectos. Não se
deve esquecer que há carreiras comuns
a toda a administração cujo
sistema deverá ser objecto de regulamentação
adequada.
Formação
Neste aspecto, são notórias as deficiências
no nível da planificação da
formação e respectiva gestão, o que
provoca a frequência repetida de
acções formativas por alguns profissionais,
às vezes em domínios muito
diferentes da sua vocação ou formação
de base, ou mesmo desperdícios
financeiros que poderiam ser canalizados
para outros domínios.
A frequência de cursos, seminários, estágios
ou outras formas de aperfeiçoamento
profissional realizados no estrangeiro tem
contribuído para a fuga de profissionais que,
não regressando ao seu País, provocam uma
sangria nos já débeis recursos humanos mais
qualificados.
Formação no Estrangeiro
A frequência de cursos, seminários,
estágios ou outras formas de aperfeiçoamento
profissional realizados no
estrangeiro tem contribuído para a
fuga de profissionais que, não regressando
ao seu País, provocam uma
sangria nos já débeis recursos humanos
mais qualificados.
Motivação
Existem alguns factores de insatisfação:
falta de responsabilização pessoal
nas decisões tomadas, salários
baixos, falta de formação contínua,
não pagamento de trabalho extraordinário.
Tais factos têm provocado,
pelo menos em alguns profissionais,
desvio para as actividades privadas,
com eventual prejuízo para o trabalho
realizado nos serviços públicos,
(independentemente da necessidade
que há da iniciativa privada ... ).
Pressupostos para o DCRHS
Uma das soluções, preconizada pela
OMS, é, como aliás foi referido, o
lançamento ou o reforço do conceito
de desenvolvimento coordenado dos
recursos humanos e sanitários
(DCRHS), que esta Organização pretende
ajudar a implementar nos
países em vias de desenvolvimento.
Um primeiro aspecto é difundir os
conceitos inerentes à DCRHS e
construir um consenso nacional
com base num plano donde constem
as opções fundamentais, a estratégia,
os objectivos e planificação da execução
e respectiva avaliação.
Para o efeito, seria vantajoso que a
OMS (e outras Instituições e Organizações
Internacionais) canalizassem
fundos disponíveis para a cooperação
bilateral, privilegiando propostas
que valorizem a realidade
concreta local e que não sejam
intelectualmente levianas. Este
apoio seria prestado ao mais alto
nível, envolvendo mesmo departamentos
ministeriais de países vocacionados.
Neste particular aspecto,
pela experiência e pragmatismo que
tem, por razões linguísticas, pelos
laços históricos e afectivos que unem
os Povos dos dois Países, Portugal
reune condições excelentes para
realizar um apoio efectivo no âmbito
RECURSOS HUMANOS (MÉDICOS, ENFERMEIROS E TÉCNICOS) E SUA DISTRIBUIÇÃO TERRITORIAL
. Regiões Superfície Habitantes Densidade Número de Nº médicos Nº Enferm.* Nº Enferm. Número de Nº Técnicos
(Km 2 ) (Censo prov.) populacional Médicos p/1000Hab. p/1000Hab. Técnicos** p/1000Hab.
Sect. Aut. Bissau 77,5 197.610 2.549,0 63 0,32 629(a) 3, 18 183 0,93
Biombo 839 60.420 72,0 1 0,17 52 8,60 6 0,10
OiO 5.403 156.084 28,9 2 0,01 123 0,79 16 0,10
Bafatá 5.981 143.367 23,9 4 0,03 114 0,80 15 0,10
Bolama/Bijagós 2.624 26.961 1O,1 3 0, 11 79 2,93 10 0,37
Cacheu 5.175 146.981 28,4 3 0,02 115 0,78 24 0,16
Gabu 9.150 134.981 14,7 3 0,02 122 0,90 22 0,16
Quínara 3.138 44.793 14,3 1 0,02 96 2,14 . 7 0,16
Tombali 3.737 72.441 19,4 3 0,04 112 1,55 13 0,18
TOTAL 36.124,5 983.637 27,23 83 0,08 1442 1,47 296 0,30
Fonte: "A Saúde em Números", A. Barai e J. Correia (Funcionários do MINSAS), elaborado no âmbito do Projecto de Reabilitação
do HNSM (Curso de Base de Administração Hospitalar) Julho/1992.
* ..., Inclui todas as categorias de enfermeiros, parteiras e enfermeiros auxiliares
** ~- Inclui técnicos auxiliares, estatísticas, de apuramento, social, etc ...
(a) - Incl4ídos os enfermeiros professores
12 Gestão Hospitalar
do DCRHS, sem perder de vista a
harmonização de métodos e as orientações
da OMS, e sem prejuízo, como
é óbvio, da realidade local e das
políticas definidas pelo Ministério
da Saúde e Assuntos Sociais da
Guiné-Bissau.
Outro aspecto a desenvolver é a
criação de um Órgão político-técnico
dentro do Ministério da Saúde e
Assuntos Sociais, dotado de meios
técnicos e humanos, capaz de definir
objectivos, de promover acções inovadoras,
de mobilizar todos os profissionais
e de dialogar com o
departamento ministerial que tem a
cargo a cooperação internacional.
Um terceiro aspecto é a interligação
entre os Ministérios da Saúde e
Assuntos Sociais e da Educação que
em conjunto equacionariam as necessidades
em recursos humanos,
estabeleceriam prioridades e promoveriam
as acções tendentes à resolução
dos problemas.
Finalmente, um ponto· importante: a
participação da população em geral e
dos profissionais em particular.
Sugestões
No que respeita à Guiné-Bissau, não
pretendendo embora apresentar uma
proposta de DCRHS (pois tal tarefa
compete às autoridades guineenses)
gostaríamos de sugerir algumas
ideias fundamentais para a sua
aplicação no terreno:
Planificação
A República da Guiné-Bissau é um
País pouco extenso e com uma
população que não ultrapassa
1.000.000 de habitantes; apesar de
alguma diversidade geográfica e da
regionalização ser uma palavra de
ordem erri muitos sectores de activi-
Documento
A Faculdade de Medicina, que "produziu" em
1992 os primeiros licenciados, há-de responder
às necessidades comunitárias, pondo o acento
tónico no justo equilíbrio dos cuidados de saúde
primários e cuidados de saúde secundários.
dade, penso que a planificação, a
coordenação e a avaliação dos recursos
humanos envolvidos na saúde
deverão ser ef ectuadas por um órgão
central. Por uma razão fundamental:é
preciso escolher pessoas qualificadas
e fazer todos os esforços para
as reter e motivar - as autoridades
guineenses não podem subvalorizar
este aspecto.
Mas se a planificação deve ser
centralizada, ela não pode pôr em
causa o "engajamento" de todos os
participantes envolvidos no clima do
"sistema de saúde": direcções regionais
de saúde, estabelecimentos de
saúde, Escola Superior de Medicina,
Escola de Formação de Quadros de
Saúde, grupos e associações de profissionais,
associações de estudantes
e a própria colectividade.
Na RGB as experiências participativas
têm sido ricas ao longo destes
últimos anos, pelo que não será
difícil promover esta forma de envolvimento.
Aprendizagem
em meio profissional
São várias as razões que suscitam a
defesa deste modelo de aprendizagem,
preconizado pela OMS e UNES­
CO: permite dar aos estudantes o
sentido do social, abrangendo igualmente
a interconexão entre os facto-
Gestão Hospitalar 13
res sanitários e outros factores de
desenvolvimento da comunidade;
possibilita fazer a ligação entre a
teoria e a prática, como a verdadeira
dimensão para o futuro profissional
de cada jovem; provoca o enriquecimento
e a actualização constantes do
processo educacional através do
confronto permanente com as dificuldades
reais, sempre com o objectivo
de ultrapassar as barreiras entre
os profissionais e a comunidade; e
permite melhorar a qualidade dos
serviços de saúde comunitários, porque
os formandos (estudantes), dispondo
da lição recente, pretendem­
-na ver imediatamente aplicada.
O papel da Faculdade
de Medicina
Esta Escola, que "produziu" em 1992
os primeiros licenciados em Medicina
há-de responder às necessidades
comunitárias, pondo o acento tónico
no justo equilíbrio dos cuidados de
saúde primários e cuidados de saúde
secundários, sendo certo que os
licenciados verão a sua formação e
profissionalização completa através
da realização de estágios em meio
hospitalar e centros de saúde, considerados
idóneos, em contacto directo
com outros profissionais e com os
utentes dos serviços de saúde.
Outras questões fundamentais: ....

Documento
~ quantos licenciados "produzir"?
Quais as valências médicas requeridas
pela realidade concreta? Como
cobrir, e qual o período de tempo
exigido, todas as valências médicas
hospitalares? Estas questões, e outras
proventura com el~s relacionadas,
só terão resposta se houver
ligação entre o departamento central
planificador e a própria Faculdade
de Medicina.
O papel da Escola Técnica de
Formação de Quadros da Saúde
Valem aqui os princípios enunciados"
no ponto anterior.
Apenas se destaca mais a necessidade
de diversificar e regionalizar os
estágios a realizar no~ serviços de
saúde.
Legislação sobre
recursos humanos
O estabelecimento das carreiras de
saúde (algumas já aprovadas em
Conselho de Ministros), a regulamentação
sobre a classificação de
serviço, a criação de incentivos reais
ao trabalho na periferia, a participação
efectiva por parte dos profissionais
de saúde na gestão dos
estabelecimentos de saúde (designadamente
dos hospitais), o pagamento
do trabalho extraordinário quer nocturno
quer fora das horas normais de
serviço, são alguns dos aspectos que
constituiriam motivo de satisfação
dos profissionais.
Interligação dos Ministérios
Nos aspectos que percorrem simultâneamente
os Ministérios da Saúde e
Assuntos Sociais e da Educação ao
nível da formação de base e de
aperfeiçoamento profissional, há
que fomentar o diálogo nas estruturas
correspondentes.
Informação
O processo de informação deverá
incluir dois aspectos.
Em primeiro lugar, deverá ser criado
um sistema de informação descendente
dirigida a todos os funcionários,
que contemple, nomeadamente,
condições de trabalho, mobilidade de
pessoal, classificação de serviço,
direitos e deveres. No sentido ascendente,
deverão ser criados mecanismos
que possibilitem a audição dos
problemas e anseios que se colocam a
todos os trabalhadores.
Em segundo lugar, para uma correcta
gestão dos recursos, torna-se
imperioso utilizar e criar indicadores
nos serviços na justa medida em
que eles fazem parte do sistema
gestionário:
- despesas com pessoal (remunerações,
trabalho extraordinário, formação)
- taxas de absentismo geral e grupal
-acidentes de trabalho geral e grupal
- diferença entre as remunerações
mais baixas e as mais elevadas
- diversos rácios (médico/cama; enfer:
meiro/cama; médico/consultas; etc)
Conclusões
A dinâmica proporcionada pelo
DCRHS envolve não apenas a educação
e a formação, mas também a
política e planificação e a própria
gestão.
Somente uma visão sistemática, integrada
e abrangente da problemática
e dos recursos humanos favorecerá a
instauração de um clima tendente a
uma saúde melhor e para todos no
ano 2000.
Foram mencionados alguns vectores
necessários a alcançar tal desiderato,
sempre reportados ao envolvimento
e às orientações defendidas pela
Organização Mundial de Saúde. 1
* Administrador hospitalar do Hospital
Geral de Santo António
A reforma dos cuidados
de Saúde nos EUA
- Contributos para o Sistema de Saúde português
enhum país do mundo está
imune a um constante debate
sobre a prestação dos cuida -
dos de saúde aos seus cidadãos:
como garantir o acesso sem que
os custos disparem ou · a qualidade
diminua?
A resposta passa pela definição e
desenvolvimento dos mecanismos de
financiamento. A solução inicia-se
com a formulação dos resultados
desjados, ponderando o comportamento
dos vários protagonistas do
sistema, através de incentivos financeiros.
Os objectivos de qualquer sistema de
saúde são hoje relativamente consensuais
e universalmente aceites:
1- Todos os cidadãos deverão dispôr
de um nível básico de cuidados de
saúde independentemente da sua
capacidade para pagar os respectivos
serviços;
2- O dinheiro gasto nos cuidados de
saúde deve ser utilizado da forma
mais eficiente possível, através de
níveis apropriados de prestação ao
mais baixo custo;
3- O sistema deverá ser efectivo,
garantindo níveis de saúde satisfatórios
para a população, face aos
recursos disponíveis.
O Sistema de Saúde norte-americano
assenta fundamentalmente no sector
Janet Guptill *
privado. Todavia, o Governo Federal
disponibiliza programas de âmbito
nacional para colmatar as desigualdades
que possam ocorrer, na perspectiva
do livre jogo do mercado.
São particularmente bem conhecidos
o "Medicare" (cuidados de saúde
para as pessoas de idade superior a
65 anos e para portadores de certas
doenças catastróficas ou crónicas), e
o "11edicaid" (cuidados de saúde
para os cidadãos de baixos rendimentos),
em vigor desde meados dos
anos 60. Os restantes cidadãos estão
maioritariamente cobertos por segu-
ros privados, suportados frequentemente
pelas entidades empregadoras.
Os resultados proporcionaram
uma rede hospitalar completamente
modernizada e uma prática clínica
com meios tecnológicos sempre actualizados,
aos diferentes níveis:
cuidados em ambulatório, consultórios
particulares, cuidados domiciliários,
com toda a gama de meios de
d~agnóstico, terapêutica e de urgência.
O resultado é hoje, em síntese, um
sistema da mais elevada qualidade,
mas sem olhar a custos.
O crescimento dos custos dos seguros
de saúde tem, todavia, impedido
o acesso àqueles que se tornam
incapazes de pagar os respectivos
prémios, estimando-se em 34 milhões
o número de pessoas não cobertas,
nem por programas governamentais,
nem por qualquer plano de seguro.
As entidades pagadoras do sistema -
governo, empregadores e os próprios
indivíduos directamente - clamam
por uma profunda reforma, que
ponha cobro à explosão dos custos
do sistema.
Assim, a reforma em curso tem como
objectivo prioritário a contenção dos
_custos, por forma a garantir o acesso
financeiro a todos os cidadãos norte­
-americanos. Simultaneamente, os
programas previstos pretendem, cautelosamente,
preservar os altos padrões
de qualidade, já habituais no
sistema de saúde norte-americano.
. Procura-se, assim, por entre as
diferentes alternativas, um novo
tipo de sistema, de "com petição
gerida", onde os incentivos à eficiência
e à efectividade coexistam
com os priscípios do livre acesso e
dos custos controlados. Esta ideia -
"competição gerida" - pode ser .,..
14 Gestão Hospitalar
Gestão Hospitalar 15

Documento
.,... extremamente útil para outros
países, que também procuram soluções
novas para os respectivos
sistemas de saúde, já que incorpora
o exercício privado da medicina e a
responsabilidade do governo como
entidade financiadora.
O comportamento do consumidor
Qualquer governo deseja que os
cidadãos tenham um acesso fácil
aos cuidados de saúde, em função
das suas necessidades.
Todavia, deseja-se também que os
consumidores utilizem o sistema de
forma responsável - ou seja, procurando
pertinentemente os cuidados ··e
sempre que possível no início das
doenças, quando o seu tratamento é
menos dispendioso.
O papel do consumidor no financiamento
dos cuidados de saúde deve,
assim, incluir os seguintes incentivos:
- o pagamento dos cuidados básicos
deve corresponder à capacidade de
pagar (ao rendimento);
- Os cuidados suplementares deverão
ser pagos directamente pelos indi víd
uos;
- Os exames de "check-up" e as
intervenções precoces devem realizar-se
em tempo oportuno e apropriadamente;
- O consumidor deverá tender para
uma relação consciente com os prestadores
e com os seguradores, com
base no princípio do custo-efectividade,
elevada qualidade e eficiência.
O comportamento do prestador
Os prestadores de cuidados de saúde
deverão ser recompensados por tomarem
opções judiciosas no equilíbrio
entre um tratamento eficaz e o
respectivo custo. Deverão ser penalizados
quando sobreutilizam desnecessáriamente
os recursos. Contudo,
deverão ser advertidos contra a
sonegação de tratamentos necessários
quando está em causa a qualidade
dos cuidados prestados. Os
Todos os cidadãos deverão dispor de um
nível básico de cuidados de saúde,
independentemente da sua capacidade para
pagar os respectivos serviços
incentivos aos prestadores deverão,
assim, maximizar quer a eficiência
quer a efectividade:
- Deverão ser pagos para manter a
saúde dos indivíduos e não apenas
para tratar doenças;
- Os seus honorários deverão encorajar
a inovação, privilegiando modalidades
de tratamento de custo
mais baixo e igualmente efectivas;
- Os pagamentos deverão, sempre
que necessário, cobrir a prestação
de cuidados catastróficos;
- Os prestadores deverão manter um
contacto permanente com os seus
clientes, por forma a identificar
precocemente a emergência das
doenças (quando o seu tratamento é
menos dispendioso) e preservar o seu
estado de saúde.
O comportamento do pagador
Deverá haver um intermediário entre
o governo e o prestador, que exerça
uma pressão constante sobre o sistema,
que faça com que as técnicas de
tratamento sejam mais baratas e
altamente. efectivas. As companhias
de seguros podem desempenhar aqui
um papel crítico e singular, habilitando
o consumidor para discernir
entre diferentes padrões de prestação
por parte dos diferentes prestadores.
A concorrência entre companhias
permitirá, ou não, a cada uma delas
Os prestadores de cuidados de saúde
deverão ser recompensados por tomarem
opções judiciosas no equilíbrio entre um
tratamento eficaz e o respectivo custo.
Deverão ser penalizados quando
sobreutilizam desnecessáriamente os
recursos
ganhar quotas de mercado, jogando
na oferta de planos de seguros mais
baratos ou numa qualidade de
serviços mais elevada para um
dado preço. Elas têm, assim, um
incentivo intrínseco para identificar
e promover prestadores que
melhor estabeleçam a relação custo-efectividade,
e avaliar continuamente
as atitudes e os níveis de
satisfação dos consumidores, funcionando
como uma espécie de
controlo global do sistema:
- Os cuidados de saúde básicos
devem estar incluídos em todos os
planos de seguro;
- Os prémios deverão ser estabelecidos
com base no risco ajustado,
dos respectivos subscritores, mas
iguais para todos os subscritores
do plano;
- As tabelas negociadas entre seguradoras
e prestadores deverão maximizar
a qualidade e minimizar os
custos;
- Os indivíduos que de.sejem ter
acesso a serviços que ultrapassem
a cobertura básica poderão aderir a
programas de seguro suplementares;
- As doenças catastróficas deverão
ser objecto de uma cobertura especial
através de programas governamentais.
A reforma da saúde nos EUA
A estratégia emergente para atingir
aqueles objectivos (acesso, custo­
-efectividade e qualidade) no sistema
de saúde norte-americano, inclui
as seguintes componentes
fundamentais:
1-Acesso Universal
Este a~pecto da actual reforma
considera que o pagamento dos
cuidados de saúde deve assentar
na capacidade de pagar. Adicionalmenet,
o governo garantirá que o
plano básico de saúde oferecido
por qualquer companhia, disponibilize
o mesmo conjunto básico de
serviços de saúde compreensivos:
- Os empregadores serão chamados
a suportar a cobertura de
todos os seus empregados a um
nível correspondente a 80% dos
respectivos prémios de seguro;
- As pessoas, individualmente,
suportarão a parte remanescente
dos respectivos prémios;
- O governo federal dará subsídios
aos indivíduos de baixos rendimentos,
aos desempregados, aos
precocemente aposentados e a
algumas profissões.
2-A Contenção dos Custos
Para a consecução deste objectivo,
têm sido concebidos incentivos
de natureza financeira que encoragem
os prestadores a serem mais
eficientes na prestação de cuidados
de saúde, por um lado, e
encoragem os seguradores a delinear
planos de saúde de baixo
custo que se dirijam efectivamente
às necessidades do consumidor,
por outro.
A componente crítica desta reforma
assenta em planos de saúde
competitivos, que incluirão Organizações
de Manutenção de Saúde
(HMO), Organizações de Prestadores
Preferenciais (PPO), Alianças
de Saúde, etc ...
Será revisto o conceito de "malpraxis",
por forma a limitar as
indemnizações por negligência
médica e reduzir o custo da
"medicina defensiva".
Serão introduzidas restrições orçamentais,
com tectos anuais de ·
crescimento tolerável, por forma a
controlar o nível das despesas em
cuidados de saúde.
lilJi.
w
t"1
e
---:::>

O programa para a gestão da qualidade (QM)
exigirá um poderoso sistema de informação e
o ·desenvolvimento de um certificado do perfil
dos prestadores ("report cards") que permita
ao consumidor avaliá-los quanto aos custos,
qualidade e outros indicadores do seu
desempenho

-4111 fazer apreciações isentas e descomprometidas.
A melhor resposta que encontro para
a sua questão é encaminhá-lo para
apreciações diversas que têm sido
feitas ao longo do tempo por entidades
nacionais, estrangeiras e internacionais,
no sentido de prezar a
Instituição, o Programa de Gestão
Hospitalar e muitos ·dos seus ex­
-alunos e docentes. Anote-se, também,
cargos da maior relevância que
têm sido desempenhados por elementos
da ENSP, na área da administração
hospitalar e de cuidados de
saúde, no nosso país e em diversos
organismos internacionais.
Quanto à batalha da conquista de
prestígio pelos administradores (titulados)
no contexto dos profissionais
e dos serviços de saúde, não se
trata de problema sui generis da
sociedade portuguesa.
No contexto português julgo que a
questão está ultrapassada, numa
(chamemO$-lhe) "guerra" em que
uma forte testa-de-ponte foi lançada
há decénios, já, por Coriolano Ferreira
e depois consolidada, permitindo o
progresso .das operações até à "paz"
profissional.
O Curso regular de especialização em
Administração Hospitalar - que irá
recomeçar em Novembro do corrente
ano, com algum refrescamento -
beneficiará, segundo prevejo, de
uma remodelação curricular, a enquadrar
na reorganização das estruturas
e dos programas de ensino da
Escola e no aproveitamento das
sinergias possibilitadas pelas diversas
escolas que integram a UNL.
nos do Curso de Administração
Hospitalar, e digo isto porque, nos
últimos tempos, tenho estado sobre o
fogo, em rajada, de contactos e
pressões questionando os critérios
de selecção e sugerin~o uma revisão
da matéria.
Claro que a Associação Portuguesa
de Administradores Hospitalares e a
Revista não podem ficar de fora, a
olhar.
A questão que é levantada não tem
uma resposta nem simples nem fácil.
Que os candidatos devem possuir
uma licenciatura é pacífico. Mas
qual? Somente a de Gestão de Em-
0 "choque" que representa a integra- presas? Poucas mais, tradicionalção
da Escola na Universidade terá ... mente aceites? A licenciatura em
que ser aproveitado como a oportuni- Medicina, sim ou não? E porque não
dade, a não desperdiçar, para desper- todas?
tar de um certo entorpecimento e dar O que a direcção do Curso decidiu,
respostas bem actuais e adequadas às desde já, foi recorrer a critérios
exigências colocadas por uma moder- muito mais exigentes nas provas de
nidade onde abundam mudanças selecção dos candidatos.
drásticas.
E mais não digo, para manter o
suspense.
GH- Nos últimos anos temos sido
confrontados com críticas quanto
à forma de recrutamento dos
alunos do Curso de Administração
Hospitalar. Concorda com
uma base de recrutamento alargada
a todas as licenciaturas ou
preferiria, hoje, uma opção mais
restritiva?
CS - Já cá faltava o tema do
recrutamento dos candidatos a alu-
Entrei para o Conselho num momento que poderá representar o início de
uma notável viragem da Organização, de uma autêntica reforma, a que
chamam eufemisticamente "A Resposta da OMS à Mudança Global"
GH- Uma das facetas porventura
menos conhecidas da sua actividade
profissional, prende-se com
os seus variadíssimos e prestigiados
contactos internacionais, o
que lhe atribui uma posição privilegiada
na análise dos sistemas de
saúde da Europa e do Mundo. Foi
Presidente da Federação Internacional
dos Hospitais. Que expe-
22 Gestão Hospitalar
riência recolheu do desempenho
desse cargo? Integra hoje o quadro
de dirigentes da OMS. Como
anali_sa a actividade dà OMS,
comparando a sua missão e as
suas finalidades com o seu impacto?
Que prestígio e autoridade tem
a o~s l)OS países ~o Norte e do
Sul? E semelhante? E diferente? E
porquê?
CS - Seria falsa modéstia não reconhecer
que, de facto, tive e tenho
prestigiados contactos e cargos internacionais.
Tive a sorte de ser aluno,
visitante convidado e frequentador
assíduo de uma instituição fabulosa,
para introduzir no meio e· iniciar nas
lides internacionais alguém que se
inter.esse muito por estas questões de
política e administração de saúde, o ·
King' s Fund de Londres:
Servir nos quadros dirigentes da
Federação Internacional dos Hospitais
tem sido uma experiência interessantíssima.
Foram 12 anos no
Conselho, foi o cargo de vice-presidente
e, mais recentemente, o de
presidente.
Confesso-lhe que algumas vezes tive
suores frios, ao consciencializar as
responsabilidades da função·, ou as
dificuldades das reuniões e assembleias.
Mas tem sido uma experiência que
muito me enriqueceu e fortaleceu,
nomeadamente para conduzir processos
e para enfrentar com serenidade
-"'
O Serviço Nacional de Saúde (SNS)
representa uma conquista e uma peça
muito importante no sector da saúde e
por isso deve ser tratado com muita
cautela e com muito respeito
problemas e obstáculos caseiros... Medicamentos, ou o Código Interna-
0 mesmo sucedeu com a presidência cional sobre o Marketing de Substida
EHMA e com o Conselho Execu- ' tutos do Leite Materno, ou, ainda, a
tivo da OMS.
' , Estratégia para a Segurança, Eficá­
Desta vivência rica e maravilhosa, cia e Qualidade dos Medicamentos e
das atenções recebidas, dos formalismos,
e das pompas que tantas vezes Entrei para o Conselho num momen­
outras Tecnologias Médicas.
me rodearam, das angústias e das to que poderá representar o início de
dificuldades sentidas e das personalidades
que contactei, guardo uma ção, de uma autêntica reforma, a que
uma notável viragem da Organiza­
recordação muito forte e recompensanteposta
da OMS à Mudança Global" e
chamam eufemisticamente "A Res­
Quanto à OMS, que começo agora a que visa, afinal, uma maior transparência
e eficiência, uma visão dos
conhecer melhor, depois de 2 anos de
Conselho Executivo, creio que ela fenómenos menos doutrinária e mais
tem as qualidades e os defeitos de realista e numa postura e gestão mais
todas as agências das Nações Unidas. modernas.
Uma organização e um processo Neste contexto e ambiente, a minha
administrativo impecáveis, aliados a posição crítica, ligeiramente irreverente
segundo os cânones da OMS,
uma elevadíssima qualidade técnica,
mas vergando ao peso de uma estru-
levou a que tivesse sido convidado
tura e burocracia complica- ----------
das. Tudo isto temperado
com o terror de um orçamento
muito cintado.
Todos sabem que tenho sido
um crítico da Organização e
posso informar os leitores
que tenho mantido esta
posição no seio do Conselho.
Com razão ou sem ela
nunca me agradaram certas
abordagens em alguns programas,
um certo radicalismo,
o pendor doutrinário
socializante, o recurso abusado
ao normativismo, a
aversão pelos hospitais e
pelo "management", a "Estratégia
Global Saúde para
Todos", etc, etc.
Conhece-se pouco de várias
coisas boas, êxitos e méritos
da Organização. Os programas
e os resultados conseguidos
no controlo, na eliminação
e na erradicação
Outra das fraquezas do SNS está no tipo de médicos
de clínica geral e modelo de cuidados de saúde
primários, que desenvolveram segundo figurinos,
para mim, desastrosos
Gestão Hospitalar 23
Entrevista
das doenças a nível mun­
dial, são um exemplo.
Como são, também, as !niciativas
sobre Critérios Eticos
para a Promoção de
pelo director geral, Dr. N akajima,
para participar, na semana passada,
numa reunião de trabalho de um
grupo muito restrito de altas patentes
da Organização (eu era o único
membro do Conselho), destinado a
rever e fazer propostas sobre a
Missão, Política e Estratégia Global
da OMS.
Calcule-se! Isto dá bem a noção de
que as coisas estão a mudar... ou
poderão mudar, já que há sempre que
contar com o peso, inércia e tradição
enormes deste organismo internacional.
Poderemos vir a assistir ao desenvolvimento
de conceitos interessantes
na política da OMS e tão importantes
como solidariadade, segurança-saúde,
marketing da saúde, responsabilidade
e obrigações pessoais e colectivas
em saúde.
Sabe que os governos dos países em
desenvolvimento e mais pobres se
apoiam muito na OMS para irem,
eles, buscar prestígio e força, o que
dá à Organização, nesses países, uma
enorme autoridade no campo da
saúde.
Os países muito desenvolvidos e ricos
detêm autoridade sobre a OMS,
nomeadamente através das suas contribuições
para o orçamento.
Imagine-se, por exemplo, o
peso dos EUA, que contribuem
com 24 % para o orçamento
regular e igualmente
de um modo preponderante
para os orçamentos dos programas
especiais.
Mas assiste-se a uma certa
"vingançazinha" por parte
dos países em desenvolvimento
e que surte efeito
devido ao seu peso numérico:
enquanto que os países
desenvolvidos dominam no
lobying, os países pobres
têm tendência para dominar
nas sessões da Assembleia e
do Conselho.
GH - Com a autoridade
que tem, com os conhecimentos
e experiência que
acumulou ao longo de
muitos anos, como médico
hospitalar, como quadro
superior do Ministério
da Saúde e como académico,
tem com certeza uma
visão muito própria do
nosso sistema de saúde . ..,.

_,.. esta realidade, referindo a existência
de um sub-financiamento crónico
do SNS.
Por outro lado, o actual estado da
arte em Saúde e na Medicina, aponta
igualmente para a necessidade de
maiores recursos financeiros, designadamente
pelos seguintes aspectos:
• o agravamento do peso dos idosos
na sociedade portuguesa;
• o rápido e crescente desenvolvimento
tecnológico na área da saúde·
• a '
crescente consciência dos consumidores
portugueses no que respeita
aos problemas de saúde, o que
aumenta as suas expectativas e
concomitantemente as respectivas
' A •
ex1gencias.
Mas, será que a realidade a nível
micro, elaborada essencialmente
através de um diagnóstico "soft", ou
seja, sem um levantamento criterioso
da utilização e aplicação dos recursos
financeiros, bem como da respectiva
eficiência, é comprovada pela
perspectiva macro?
Ou seja, será que Portugal quando
comparado com os outros parceiros
internacionais, tanto no âmbito da
OCDE, como no da União Europeia
(UE), apresenta um esforço financeiro
diferente no sector da saúde? E
nesta eventualidade, este esforço é
inferior ou superior ao dos outros
países?
Observem-se os valores do Quadro 1.
Portugal, em 1991, último ano em que
é possivel proceder a comparações
internacionais, gastou no sector da
saúde 6.77% do PIB.
Estes valores, para a média dos
países da OCDE e da UE foram,
respectivamente, de 9.80% e de ..
7.94%.
Esta proporção de gastos em relação
ao PIB confere a Portugal as últimas
posições para o conjunto da OCDE e
o 8º posto na UE. Os países com
níveis de gastos totais inferiores são
a Dinamarca, a Grécia, a Espanha e
o Reino Unido.
Em termos de gastos totais em saúde
per capita, Portugal só tem dois
países com gastos inf eriqres - a
Grécia e a Turquia. ·
Até ao presente momento, esta análise
descritiva tem sido a única que
sustenta, a nível macro, a insuficiência
de recursos financeiros na saúde
em Portugal.
Mas, será que esta análise mera-
QUADRO 1
Gastos totais em Saúde: % em
relação ao PIB e gastos per capita
1991
Países DTS/PIB DTS-P
AUSTRÁLIA 8.62 1407
AUSTRIA 8.38 1448
BELGICA 7.88 1377
CANADA 10.01 1915
DINAMARCA 6.53 1151
FINLANDIA 8.91 1426
FRANÇA 9.05 1650
ALEMANHA 8.50 1659
GRECIA 5.19 404
ISLANDIA 8.38 1447
IRLANDA 7.34 840
ITALIA 8.33 1408
JAPAO 6.59 1267
LUXEMBURGO 7.24 1494
HOLANDA 8.32 1360
N. ZELANDIA 7.59 1050
NORUEGA 7.58 1305
PORTUGAL 6.77 624
ESPANHA 6.66 848
SUECIA 8.63 1443
SUIÇA 7.88 1713
TURQUIA 4.00 142
UK 6.61 1051
USA 13.40 2867
OCDE (média ) 9.80 1727
UE (média) 7.94 1302
Fonte: OCDE, 1993
# DTS/PIB -:-- % gastos totais de
saúde em relafão ao PIB
# DTS-PC - gastos totais em saúde
per capita, valores com paridade
do poder de compra
mente descritiva é suficiente para
caracterizar o financiamento da saúde?
A resposta em termos técnicos
deve ser claramente negativa.
Essencialmente porque está inteiramente
comprovada, teórica e empiricamente,
a associação entre a
riqueza dos países e o respectivo
nível de gastos de cada país (Newhouse,
1977; Leu, 1986; Poullier, 1986;
Parkin et al. 1987; Schieber e Poullier,
1989; Gerdtham e Jonsson 1991;
Milne e Molana, 1991; Schieber e
Poulier, 1991; Gerdtham, 1992; Gerdtham
e Jonsson,'1992; Gerdtham et al.,
1992; Hitiris e Posnett, 1992; Murthy,
1992; Letsch, 1993).
Esta associação apresenta ainda uma
maior intensidade, visto que os
gastos totais em saúde per capita
crescem mais que proporcionalmente
do que o rendimento per capita (PIB
per capita).
Em termos económicos, este facto
pode ser explicado pela grande elasticidade
dos gastos em saúde em
função da respectiva riqueza.
Qual será, então, a situação de
Portugal, face a esta nova realidade?
Metodologicamente, procedeu-se a
uma análise de regressão simples,
em que a variável dependente é a
despesa total em saúde per capita e a
variável explicativa é o rendimento
per capita.
Os valores utilizados, tanto para as
despesas em saúde, como para o
rendimento per capita, traduzem as
diferenças cambiais e as diferenças
do poder de compra existentes entre
os diversos países (OCDE, 1992).
Através da transformação Box-Cox,
prova-se que o ajustamento duplamente
logarítmico é o mais adequado
para se proceder à análise (Costa e
Nogueira, 1994).
A possibilidade estatística de utilizar
este ajustamento (duplamente logarítmico)
apresenta ainda uma vantagem
em termos económicos: os
coeficientes de regressão são simultaneamente
elasticidades, pelo que
representam a propensão marginal
para o consumo em saúde, em função
da respectiva riqueza.
Deverá proceder-se a um levantamento
rigoroso e aprofundado sobre a efi
ciência na aplicação dos recurso
financeiros e somente após a análi e
e discus ão destes resultado , per -
pectivar a estratégia financeira para o
sector da saúde.
26 Gestão Hospitalar
Os resultados desta análise (ver Anexo
I), são os seguintes (Quadro II):
tamento dos países da UE apresenta
gastos totais em saúde per capita
QUADRO li - Gastos totais em Saúde per capita: comparação entre os
valores reais e os esperados -1991
Países DTSPC reais DTSPC es erados Diferen a
BÉLGICA 1377 1353 24
DINAMARCA 1151 1369 -218
FRANÇA 1650 1432 218
ALEMANHA 1659 1572 87
GRECIA 404 453 -49
IRLANDA 840 763 76
ITALIA 1408 1293 115
LUXEMBURGO 1494 1693 -199
HOLANDA
PORTUGAL
1360
624
1237
571
123
54
ESPANHA
848
881
-33
UK 1051 1192 -140
Fonte: OCDE, 1993
#DTS-PC - gastos totais em saúde per capita valores com paridade do
poder de compra
• Portugal, em funç ão da sua
riqueza, medida pelo rendimento
per capita, e em relação ao comporsuperiores
aos esperados;
• os países que apresentam uma
relação inversa são a Dinamarca, a
Investigação
Grécia, o Luxemburgo, a Espanha e
o Reino Unido.
Esta contradição existente entre os
níveis micro (falta de recursos) e
macro (valores superiores aos esperados
para o nível de riqueza de
Portugal), deve ser profundamente
analisada.
Pelo que se afigura mais adequado
proceder a um levantamento rigoroso
e aprofundado sobre a eficiência
na aplicação dos recursos financeiros
e somente após a análise e
discussão destes resultados, perspecti
var a estratégia financeira para o
sector da saúde.
A actual estrutura da origem dos
fundos financeiros é racional e
eficiente?
A estrutura dos gastos públicos e
privados em saúde, em Portugal, é
agora amplamente conhecida (Quadro
III).
Destacam-se os seguintes aspectos:
• os 61. 7% de gastos públicos em llJJll>
QUADRO Ili
Gastos Públicos em Saúde - % em relação ao PIB, aos Gastos Totais em Saúde e ao Total da Despesa Pública
Gastos Privados em Saúde - % em relação ao PIB e aos Gastos Totais em Saúde
Despesa Pública Total - % em relação ao PIB
~ 990 DPrS/DTS 1990 DPS/TDP 1989 TDP/PIB 1989
AUSTRÁLIA 5.59 2.63 68.00 32.00 15.25 35.00
AUSTRIA 5.58 2.73 67.10 32.90 11.28 49.74
BELGICA 6.77 0.86 88.79 11.21 12.21 55.29
CANADA 6.85 2.64 72.18 27.82 14.72 44.41
DINAMARCA 5.25 1.09 82.78 17.22 9.10 59.18
FINLANDIA 6.32 1.49 80.94 19.06 15.14 38.17
FRANÇA 6.57 2.26 74.43 25.57 13.21 49.30
ALEMANHA 5.96 2.36 71.59 28.41 13.1 o 45.BO
GRECIA 4.14 1.24 77.00 23.00 12.68 31.66
ISLANDIA 7.24 1.09 86.91 13.09 19.18 38.61
IRLANDA 5.20 1.75 74.78 25.22 11.97 41.96
ITALIA 6.28 1.81 77.61 22.39 14.05 41.79
JAPAO 4.71 1.84 71 .95 28.05
LUXEMBURGO 6.59 0.62 91.43 8.57 30.70 15.42
HOLANDA 5.82 2.34 71.30 28.70 10.45 55.86
N. ZELANDIA 5.85 1.31 81.71 18.29
NORUEGA 7.09 0.35 95.25 4.75 13.01 54.69
ESPANHA 5.30 1.29 80.49 19.51 11.79 42.96
SUECIA 6.88 1.75 79.76 20.24 12.77 59.96
SUIÇA 5.05 2.34 68.31 31.69 15.03 34.13
TURQUIA 1.41 2.56 35.59 64.41 2.65 53.89
UK 5.18 1.02 83.53 16.47 12.02 42.08
USA 5.22 7.14 42.23 57.77 14.78 32.94
OCDE {média) 5.43 3.9 58.21 41.79 14.55 36.04
UE {méaia) 5.88 1.82 76.4 23.6 . 12.66 45.5 ~
FONTE: OCDE, 1992 e 1993
# DPWPIB - % despesa pública de saúde em relai;ão ao PIB; # DPrS/PlB - % despesa privada de saúde em relação ao
PIB; DPS/DTS - % da despesa ~ública em saúde em relação à despesa total em saúde; # DPrS/DTS - % da despesa
privada em saúde em relação à espesa total em saúde
Gestão Hospitalar 27

1 nvestigação

1 nvestigação

Relarão entre a despesa pública
e a riqueza dos países
Os resultados da regressão são os seguintes:
Ordinary least squares regression. Dep. Variable = TDP89
Observations = 11 Weights = ONE
Mean of LHS = 0.8652530E + 01 Std.Dev of LHS = 0.4562278E + 00
StdDev of residuais = 0.1353322E + 00 Sum of squares = 0.1648332E + 00
R-squared = 0.9208080E + 00 Adjusted R-squared = 0.9120089E + 00
F[ 1, 9] = 0.1046479E + 03 Prob value 0.2960224E-05
Log-likelihood = 0.7495616E+01 Restr.(á=O) Log-1 = -0.6451726E+01
Amemiya Pr. Criter. = -0.9992030E + 00 Akaike lnfo.Crit. = 0.2164477E-01
ANOVA Source Variation Degrees of Freedom Mean Square
Regression 0.1916605E+01 1. 0.1916605E+01
Residual 0.1648332E+OO 9. 0.1831480E-01
Total 0.2081438E+01 10. 0.2081438E+OO
Durbin-Watson stat. = 1.4928249 Autocorrelation = 0.2535876
Variable Coefficient Std. Errar t-ratio Prob-t-óx Mean of X Std.Dev.of X
························································································································ ··············
Constant -4.4554 1.282 -3.475 0.00699
RPC89 1.3888 0.1358 10.230 0.00000 9.4385 0.31523
Na generalidade os resultados são semelhantes
aos descritos anteriormente, designadamente o
aumento mais que proporcional da despesa
pública per capita em função do rendimento per
capita, o elevado poder explicativo do modelo e a
certeza que os coeficientes de regressão são
estatisticamente diferentes de zero. Os valores
esperados para o total da despesa pública per
capita são apresentados no Quadro IV. 1
* Assistente da Disciplina Autónoma de
Economia da Saúde, da ENSP - Universidade
Nova de Lisboa
** Prof. Auxiliar da Cadeira de Administração
Hospitalar da ENSP - Universidade
Nova de Lisboa
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Valor por insérção
Cor
· Contra capa 190 c.
Verso capa 160 c.
Verso contra capa 150 c.
Página 140 c.
1/2 página 85 c.
1/3 página (ao alto) 54 c.
1/4 página ou rodapé 40 c.
Separata (por página) 70 c.
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32 Gestão Hospitalar
r
1 nvestigação
Competição gerida:
contributos para o debate indispensávell 11
O debate acerca da competição gerida (managed competition) dentro
dos sistemas de financiamento e prestação pública de cuidados de
saúde está a dominar os anos noventa, como" Saúde para todos no ano
2000" dominou o debate nos anos oitenta.
egundo Enthoven, "para se
compreender o movimento a
favor da competição e a ideia
de competição gerida, é necessário
compreender a história dos
sistemas não competitivos que hoje
ainda temos. Existindo competição
nos preços, os prestadores competirão
para servir os utentes que
pretendem obter os máximos resultados
pelo dinheiro que gastam. Mas o
conceito de competição nos preços
não significa que seja o preço o
único factor que influencia a escolha
do consumidor. A qualidade e as
características do produto também
aí entram. Talvez até se deva falar
com mais propriedade em competição
pelo valor que o dinheiro pode
comprar" 1 .
Seguindo esta autorizada sugestão,
resolvemos analisar o actual sistema
de organização e administração de
hospitais em Portugal, no que respeita
aos atributos "propriedade",
"tutela", "modelo de gestão", "financiamento"
e "responsabilização".
As características mais
negativas do sistema no que respeita
à sua incapacidade de responder às
exigências de uma gestão estratégica
não são de agora, mas certamente se
acentuaram nos últimos anos devido
a vários factores, entre os quais se
deverão destacar a opção restritiva
no financiamento dos encargos correntes
da saúde a par de uma quase
plétora de recursos para investimento,
a centralização absoluta das
decisões, a destruição das pequenas
ilhas de liberdade institucional ou
profissional com a governamentalização
do aparelho de administração
e de direcção técnica, a renúncia
António Correia de Campos *
tácita à procura de novas fontes e
métodos de financiamento e à sublimação
da responsabilidade pública
na administração central do Estado.
Propõe-se um novo modelo de orga-
nização de hospitais que, sem mudanças
de maior, poderá ser
transposto para todo o sistema prestador,
baseado no conceito da competição
gerida. Para tal, alinham-se
as grandes reformas prévias na área
da propriedade, do modelo de gestão,
da forma de financiamento e da
responsabilização. Reformas que
não são isentas de riscos, alguns
dos quais se identificam, seguidos
das contramedidas para o seu combate.
O objectivo primário deste trabalho
é propiciar um debate inevitável na
inteligência portuguesa que se preocupa
com os problemas de saúde a
nível estratégico. Um debate que
será longo, mas que será tão mais
útil quanto mais cedo começar a ser
travado.
Organização e administração
de hospitais: dois modelos
No final do século XX as opções que
se colocam à organização e administração
dos hospitais em Portugal
oscilam entre dois modelos, referidos
no quadro 1 como A e B. Os
modelos são analisados à luz de
cinco atributos: a propriedade dos.,._
A tendência para a desprofissionalização
dos gestores hospitalares não
encontra suporte doutrinal em nenhum
a teoria organizativa, antes se
opondo a elas: o modelo de gestão
empresarial a cargo de especialistas
independentes do capital, uma das
características d_a sociedade pós-industrial
e tão celebrizado por Sloan e
Drucker, não encontra qualquer eco
nesta prática.
Gestão Hospitalar 33

~estabelecimentos e serviços, quem
é responsável pela sua tutela, isto é,
quem neles determina o sentido geral
da sua acção, qual o modelo de
gestão que adoptam ou por que leis
e sistemas pautam a sua conduta,
quem os financia e como, e perante
quem respondem.
QUADRO I
Modelos-tipo de organização e administração de hospitais
ATRIBUTOS MODELO A MODELO B
A. PROPRIEDADE administração central empresas públicas;
administração local;
ONG's; Universidades;
privados
E.TUTELA
C. MODELO
DE GESTÃO
administração central;
administração corrente
não-profissional
lei geral:
função pública
compras públicas
contas públicas
D. FINANCIAMENTO administração central
(orçamento do Estado)
E. RESPONSABILIZAÇÃO administração
central
Acontece que a situação presente se
aproxima muito mais do modelo A
que do modelo B, a ponto de com
aquele se confundir. Por tal importará
que analisemos as consequências
a que nos tem conduzido a adopção e
o progressivo reforço de tal modelo
de organização e administração.
Iremos seguir de perto os cinco
atributos atrás identificados.
O modelo
de gestão centralizada
O Estado é em Portugal o proprietário
dos· hospitais públicos; um estado­
· proprietário e decisor, não um
estado-regulador. Um estado "pai e
patrão". A ele cabe, através da
admnistração central, decidir da
construção de um novo hospital,
ampliação ou grande remodelação,
da suspensão ou encerramento de
estabelecimentos ou serviços. Cada
investimento hospitalar compete no
orçamento de investimento do estado,
como estradas, portos, escolas e
prisões. O poder municipal não
órgãos delegados dos
proprietários;
administração corrente
profissionalizada
lei geral ajustada;
gestão empresarial
competitiva
terceiros pagadores,
administração local
e central, utilizadores
proprietários;
cidadãos
mente alheios a tais decisões. Daqui
decorrem duas consequências extremas:
o subequipamento, em tempos
de restrição macroeconómica (todo o
período dos anos sessenta a meados
dos oitenta) ou o sobre-equipamento
(no recente período de expansão
económica); conhecem-se os exemplos
da plétora de camas nos distritos
de Santarém e de Aveiro, sem que
o Estado tivesse força de vontade
para se opor às pressões partidárias
locais com base em necessidades de
discutível justificação.
Semelhantemente, quando, por razões
de economia de despesas correntes,
a administração central decide
suspender ou encerrar serviços (o
caso de urgências e de maternidades
em pequenos hospitais) nem uma voz
se ergue fora de Lisboa em defesa da
racionalização económica; o estado
li . li
pai e patrão tem que se defender
sem aliados, suportando as consequências
do seu excessivo paternalismo.
A forma mais visível de exercício da
34 Gestão Hospitalar
costuma ser ouvido nem achado
para tais decisões, quando muito
exige-se-lhe que disponibilize terrenos
e infra-estruturas a preceito. As
instituições não-governamentais
(ONG's), como misericórdias, associações
de socorros mútuos, bem
como o sector privado, são totaltutela
consiste na nomeação dos
órgãos de governo ou de gestão
hospitalar. Cabendo à administração
central essa nomeação, a distância
a que ela se encontra do terreno
leva a afrouxar as restrições da lei ao
livre arbítrio do poder central; não se
estranha que ao longo da última
meia década se tenha acentuado a
tendência para escolhas onde vagos
critérios de "bom senso para gerir"
prevalecem sobre os de especialização
técnica; daí que se tenda a
escolher nem sempre por critérios
de estrita competência profissional.
O tipo de escolha de gestores assim
induzido privilegia a aderência às
directivas centrais à consideração
das ideossincrasias locais, tende a
desconfiar da inovação científica e
tecnológica que contrarie as instruções
centrais de poupança, e a cair
no primarismo anti-grupo profissional,
considerando a profissão médica
como principal responsável pelos
bloqueios com que se confronta.
Esta tendência para a desprofissionalização
dos gestores hospitalares.
não encontra suporte doutrinal em
nenhuma teoria organizativa, antes
se opondo a elas: o modelo de gestão
empresarial a cargo de especialistas
independentes do capital, uma das
características da sociedade pós­
-industrial e tão celebrizado por
Sloan e Drucker, não encontra qualquer
eco nesta prática. Como consequência,
aguardam-se instruções em
questões importantes, quando se
requereria a decisão imediata. A
administração central, enleada por
mil casos, tenderá a confundir estratégia
cóm táctica sempre que sentir
atacadas as base da sua sobrevivência
no poder.
O mode'lo de gestão é inteiramente
dependente das leis da função pública
em matéria de recrutamento '
despedimento, promoção, remuneração,
formação. Tem que suportar as
inelutáveis servidões induzidas pelo
modelo de gestão pública: excesso e
carência de pessoal, impossibilidade
de encerrar ou remodelar serviços
ineficientes, de abrir outros de melhor
balanço ·custo-efectividade (sem
o directo apadrinhamento da administração
central). Não tem liberdade
para premiar ou punir o
pessoal em função do seu desempenho,
para além do previsto nos
estatutos disciplinares. Está inibida
Haverá que Inventar uma nova relação
da administração com os administrados
que permita tirar o melhor
partido dos volumosos meios que
hoje estão ao seu serviço: hospitais,
escolas, grandes organizações públicas
não se podem acolher à mesa
do orçamento com passividade bovina.
de intervir em competição no mercado
interno, ou no mercado público­
-privado. Vive em permanente risco
de ilegalidade para acomodar as leis
públicas às necessidades de uma
gestão flexível. Vê-se obrigada a
duplicar registos contabilísticos para
cumprir leis formais e necessidades
de gestão. Não lhe é permitido
associar a componente financeira à
gestão por objectivos e inovar é-lhe
quase sempre vedado, a menos que a
iniciativa provenha da própria administração
central.
No que respeita a financiamento,
este modelo de gestão encontra-se
na total dependência dos critérios da
administração central. Quando pressionada
pela escassez de recursos
correntes, a administração central
tende a baixar da gestão financeira
estratégica para a gestão de tesouraria.
A confusão na mesma entidade
das funções de proprietário, pagador
e gestor conduzem a dificuldades de
avaliação da performance, pelos
possíveis conflitos de interesse entre
aquelas. Por outro lado, sendo o
financiamento central altamente
fungível, esbate-se a noção de objectivos
e não se procuram ligações
obrigatórias entre recursos, produção
e resultados. Os critérios-limite
de gestão empresarial, como a falência
ou a expansão obrigatória, não se
podem aqui utilizar pela inexistência
de competição, quer a competição
interna, quer a competição externa
gerida (managed competition)2.
Finalmente, no que respeita à responsabiliz;lção,
observa-se alongamento
da cadeia hierárquica e
sublimação 'de responsabilidades. A
responsabilidade primária da instituição
ou dos seus gastores transfere­
-se para o nível de decisão política.
Qualquer pequena crise local acaba
por ter retumbância nacional. Perde­
-se a componente comunitária da
responsabilidade perante a sociedade
civil directamente servida pela
instituição. Daqui decorre que perante
crises, os resultados oscilem entre
os extremos
. .
da impunidade e do
mamque1smo.
Reinventar
a administração da saúde
Ao longo deste século, o estado
moderno absorveu responsabilidades
individuais, familiares e das
comunidades locais, no intuito generoso
de aumentar a segurança dos
cidadãos. Assim se reduziam as
incertezas do amanhã, numa rede
social que regrediu da família pluricelular
para a monocelular e uni­
-individual até, e na mobilidade
geográfica dita da pela passagem
rápida pelos estadias industriais e
pós-industrial. Acontece que esta
mesma administração se não ajustou
à digestão de tais responsabilidades.
As regras básicas da administração
pública portuguesa no que respeita à
função pública, às aquisições e obras
públicas e às contas dos serviços
mantêm-se ao nível de há cinquenta
anos, com pequenos ajustamentos
pouco mais que cosméticos. Haverá
que modernizar profundamente, mas
também que inventar. Inventar uma
nova relação da administração com
os administrados que permita tirar q
melhor partido dos volumosos meios
que hoje estão ao seu serviço: hospitais,
escolas, grandes organizações
públicas não se podem acolher à
Gestão Hospitalar 35
1 nvestlgaçao
mesa do orçamento com passividade
bovina. Têm que assumir o seu papel
de agentes económicos num ambiente
onde cada custo tem que ser
comparado com as vantagens que
traz, dado ser impossível cobrir
todas as necessidades.
Nos países onde a palavra governo
engloba toda a administração, a
expressão "reinventar o governo"
aparece associada ao sentimento
generalizado de excesso de peso de
uma administração federal ou estadual
que pouco foi associada ao
Welfare State 3 . Perante uma administração
pequena, mais reguladora
que tutora, onde o sector privado
ocupa uma gigantesca parte do PIB,
os esforços de reforma têm uma
componente mais imaginativa que
restruturadora. Não será assim em
Portugal onde o peso da administração
entronca na tradição napoleónica
de actuação central mais gestora
que reguladora, mais controladora
que incentivadora. Todavia, as distâncias
estreitam-se com o progresso
das comunicações, os media transformam
um país na aldeia global e a
tecnologia da informação permite
uma partilha do encargo decisório
que não justifica mais a centralização
administrativa.
E num contexto de reforma da
administração que estas propostas
devem ser entendidas. Não se trata
de propôr a destruição do estado de
bem-estar, inscrito sob esse ou outro
nome em todos os cadernos políticos
europeus e em discussão acesa nos
Estados Unidos da América. Não se
trata de o trocar por qualquer
solução milagrosa e de grande alívio
financeiro que transporte para os
indivíduos ou famílias o ónus da
insegurança de que haviam sido
aliviados. Trata-se antes de gerir
mais sabiamente a generosidade
social para que a sua manta cubra
mais e melhor. Trata-se de gerir o
estado de bem-estar de acordo com as
exigências de eficiência na gestão de
grandes agregados económicos. Só
assim o Welfare State sobreviverá
às crises periódicas do crescimento
económico e se manterá o pano de
fundo da justiça social em que
assenta. A sua má gestão, além de
desperdiçar recursos, deseduca os
utilizadores. Fragiliza-se também
com o ser periodicamente utilizada
como objecto de marketing eleitoral. ~

1 nvestigação

1 nvestigação
A condição básica do sistema de
financiamento será a universalidade
de cobertura através da atribuição
pelo orçamento do estado de uma
dotação capitacional a cada cidadão,
destinada a cobrir um esquema
universal de cuidados ou serviços.
Esta dotação variará ligeiramente de
acordo com o sexo, idade e risco de
saúde individual, devido a condicionamentos
geográficos ou ocupacio-
.
na1s
~a integração progressiva dos subsistemas
públicos·. Serão criadas
agências regionais de financiamento,
por conversão parcial das administrações
regionais de saúde, a
quem incumbe proceder ao pagamento
aos prestadores. Os utentes
terão à sua escolha a inscrição na
agência financiadora regional ou
numa companhia ou mútua de
seguros. Caso optem por estas
últimas, serão elas a administrar
as capitações respeitantes aos seus
inscritos. Naturalmente, se as companhias
entenderem oferecer mais
cuidados que os previstos no esquema
universal terão que angariar dos
clientes os prémios necessários para
cobrir os encargos adicionais.
Agências regionais de financiamento
e seguradoras terão a liberdade
de celebrar contratos de prestação
de serviços de saúde com hospitais,
centros de saúde e prestadores
privados, singulares ou colectivos,
sem vinculação de área geográfica,
com base na melhor relação qualidade-preço.
Existirá um sistema
integrado de gestão financeira e
estatística relativa a todos os segurados,
o qual é acessível a seguradores
e prestadores. Tal serviço
publicará informações regulares
sobre a utilização de serviços,
custos e performances. Esta informação
constituirá a base das escolhas
dos indivíduos em relação à
sua seguradora e das seguradoras
em relação aos prestadores. O duplo
mecanismo de competição assegurará
o funcionamento do mercado
interno de cuidados de saúde dentro
do SNS. O pagamento dos serviços
prestados será feito com base em
sistemas de classificação de doentes,
oscilando os preços entre limites
máximos e mínimos. Os
orçamentos de funcionamento das
instituições serão prospectivos, podendo
receber adiantamentos periódicos
das agências de
financiamento que com elas contratam,
com acerto de contas no final
do ano. Os orçamentos de investimento
serão fixados a nível da
instituição, pendente de aprovação
da entidade de tutela. Os recursos
de investimento poderão ser originados
no auto-financiamento, em
empréstimos no mercado financeiro,
em subvenções do orçamento do
estado ou em contratos-programa
com as agências financiadoras.
Responsabilização: A responsabilização
das administrações será assegurada
perante os proprietários e
por estes perante a tutela. Será
criada uma comissão nacional de
acreditação que visitará cada estabelecimento
pelo menos uma vez por
ano; as decisões desta comissão terão
carácter executório. Será incentivada
a associação de hospitais a nível
geográfico e a nível nacional, esta
última sob a forma de federação de
associações, com funções que podem
incluir o planeamento e a garantia
de qualidade.
O modelo de administração de saúde
que atrás se apresenta deverá condu-
zir à integração progressiva de todos
os serviços, começando pelos hospitais.
Mais tarde passará aos cuidados
de saúde primários e à saúde
mental.
Alguns riscos
A cnaçao de um mercado interno
nos cuidados de saúde financiados
pelo Estado não é isenta de problemas;
para além das dificuldades
operacionais de iniciar um modelo
de gestão estratégica da saúde completamente
novo, haverá (a) questões
associadas à escassez de informação
necessária às escolhas dos agentes
económicos (utentes, seguradoras e
prestadores), (b) problemas gerados
pela minimização de risco por parte
dos seguradores, (c) encargos adicionais
com a complexa regulação do
sistema, ( d) riscos de cartelização
por parte de seguradores e prestadores
e (e) dificuldades em fazer reflectir
os valores societais num mercado
que se pretende competitivo?
Informação necessária a escolhas
livres é hoje escassa: os cidadãos,
ao escolherem entre a agência seguradora
pública ou uma das privadas,
terão de início as maiores dificuldades
por falta de informação sobre a
conduta passada das seguradoras e
tenderão a deixar-se conduzir por
argumentos de prestígio empresarial,
e mais eficaz publicidade de
benefícios ilusórios. Legislação de
protecção do consumidor terá que
ser criada para esta área de actividade
e mecanismos provisórios de
regulação administrativa poderão
ter que ser preparados, até que a
experiência faculte incentivos auto­
-reguladores. Problemas semelhantes
poderão ocorrer no mercado prestador:
insuficiente informação sobre a
efectividade, qualidade e custo dos
cuidados prestados poderão levar os
pagadores-seguradores a escolhas
sub-óptimas. A solução para este
problema terá uma gestação lenta,
dependente da capacidade de implantação
de sistemas integrados de
informação associando as condições
de saúde às actividades necessárias
para as manter e melhorar. Será
porventura necessário correr o risco
de considerar como necessidades de
saúde os cuidados utilizados para
aliviar dadas formas de morbilidade,
o que será uma medida operacional
conceitualmente incorrecta e potencialmente
prejudicial. O estudo dos
tratamentos mais custo-efectivos para
cada doença será um indispensável
método para ajudar seguradores
e prestadores a maximizarem as suas
funções de utilidade.
Os problemas da selecção adversa de
utentes por parte das seguradoras e
de descarte de utentes (patient dumping)
por parte de prestadores terá
que ser resolvido pela autoridade
reguladora: cada seguradora que
pretenda intervir no mercado deve
ter que aceitar uma amostra representativa
de todos os grupos em risco
existentes na sociedade; cada prestador
terá que aceitar um código de
conduta que o deverá impedir de se
descartar de clientes indesejáveis.
Certamente que as diferenças de
capitação-prémio podem contribuir
para uma distribuição mais aleatória
do risco, mas nunca expurgarão o
mercado das potenciais distorções da
selecção adversa. Mas também não é
de excluir que a especialização
produtiva de certos prestadores em
áreas aparentemente não-atractivas
gere correspondentes ganhos de
eficiência.
Os encargos adicionais com a complexa
regulação do sistema são
inevitáveis e têm um custo de
oportunidade que deve ser confrontado
com o custo de se manter uma
situação onde não há mecanismos de
contenção de custos para além do
envelope orçamental, o risco de se
gerarem dívidas cada vez mais perturbadoras
de uma gestão eficiente.
Acresce que os mecanismos administrativos
de garantia de qualidade
estão longe de razoável eficácia,
quando comparados com a alternativa
de competição gerida entre prestçi.dores.
Os riscos de cartelização do sistema
são reais: no mercado segurador a
ausência de interessados em áreas de
menor densidade populacional e
económica levará ao domínio pela
agência pública dessa área geográfica,
com eventuais acréscimos de
custos médios. Porém,· a associação
ou fusão de seguradoras para obtenção
. de economias de escala nos
custos de transacção do sistema não
será forçosamente uma má consequência;
tal como a procura de
economias de escala na prestação
de serviços pode aumentar a eficiência
interna dos prestadores. Salva-
Os passos para a reforma podem
começar no terreno do debate público,
bem antes da iniciativa legislativa,
como aconteceu nos Países
Baixos: o relatório Dekker de 1987
foi precedido de discussão propiciadora
e de uma reforma do financiamento
hospitalar em 1992, que abriu
o caminho à reforma integral do
sistema de saúde ..
guardas da livre concorrência têm
que ser criadas por via reguladora.
A necessidade de se fazerem reflectir
os valores societais nestes mercados
que se pretendem competitivos tem
que ser garantida através de órgãos
de tutela de nível regional que
controlem o funcionamento do sistema
face aos valores da equidade, da
satisfação dos utilizadores e do
sentido de participação comunitária.
A multirepresentatividade de
tais órgãos de tutela e a realização
de auditorias e avaliações regulares
poderão fazer aproximar dos valores
societais a actividade desenvolvida
no sector.
Conclusão
Uma reforma desta complexidade e
extensão não pode ser implantada
por uma milagrosa e singular mudança
de legislação. Ela tem de ser
· precedida de inúmeros estudos da
administração, dos meios académicos
e dos agentes económicos e de
um intenso debate político, para
testar a sua viabilidade. Os passos
para a reforma podem começar no
terreno do debate público, bem antes
da iniciativa legislativa, como aconteceu
nos Países Baixos: o relatório
Dekker de 1987 foi precedido de
discussão propiciadora de uma reforma
do financiamento hospitalar em
1992, que abriu o caminho à reforma
integral do sistema de saúde. E, seis
anos passados, está-se ainda longe de
uma aplicação total das conclusões
do relatório. Todavia, o caminho foi
claramente iniciado e não será maís
possível regredir ao modelo antigo.
O tecido empresarial do sector segurador
foi profundamente reorganiza-
do e os prestadores passaram a
responder a estímulos de custo-efectividade.
Para já a administração central do
Estado pode iniciar a construção do
sistema informativo que suportará o
modelo decisório. Mesmo que a
reforma nunca seja adaptada, o
esforço não será perdido. Mais e
melhor informação sobre as complexas
relações entre as necessidades de
saúde da população e o que a
sociedade oferece para as tentar
satisfazer será um importante contributo
para o progresso. 1
(1) Comunicado apresentado no Forum "Gestão
Hospitalar, Novos Rumos", realizado em Lisboa
em Dezembro de 1993
* Professor catedrático da ENSP - Lisboa,
em comissão de serviço no Banco Mundial -
Washington DC
REFERÊNCIAS
1. Enthouen, Alain C. Managed Competition in
Health Gare Financing and Deliuery: History,
Theory and Practice, Paper yresented for a
Robert Wood Johnson Foundation Under its
Changes in Health Gare Financing lnitiatiue,
Washington, DC, January 1993
2. Congress of the United States. Congressional
Budget Office, Manag_ed Competition and its
Poteritial to Reduce Health Spending, a CBO
Stu_dy, May 1993
3. Více·President Al Gore, Creating a Government
that Works Better and Costs Less, The
Report of the National Performance Review,
SeQt_ember 1993, Plume-Penguin Books
4. Maarse J. The insurer-provider relationship in
health care, from administration to strategic
management: the Dutch case, Eur. J. Public
Health 1993; 3: 72·76
5. Campos A. C. Ref arma da Saúde em Portugal.
Cenários de f antes de Financiamento e Estatuto
de Prestadores, Nova Economia, Reu. Ass. Est.
Fac Econ. UN Lisboa, 6·3. Trim.1992
6. Ouretueit J., Purchasing f ar health gain; the
problems and prospects for purchasing for health
gain in the "managed markets" of the NHS and
other European health systems, Eur. J. Public
Health 1993; 3: 77·84
38 Gestão Hospitalar
Ge.stão Hospitalar 39

Ace»nt~cim .. nte»
Visita de Estudo
aos Estados Unidos
viagem de estudo aos EUA
promovida pela Associação
Portuguesa de Administradores
Hospitalares (AP AH),
de 25 de Março a 8 de Abril de 1994,
tinha em vista o contacto com
organismos públicos e privados de
saúde, de particular relevo e renome
internacional, que dessem uma
visão dos avanços técnico-científicos
na área da gestão hospitalar e
uma percepção alargada das novas
correntes actuais da política americana
para a Saúde.
O conjunto de visitas e meetings
realizados foi importante para a
nossa formação, pela variadíssima
gama de comunicações que nos
foram apresentadas, abrangendo aspectos
plurifacetados da organização
da saúde na América e dos movimen-
Arminda Cepeda *
tos de opinião particularmente efervescentes
a propósito da reforma
Clinton.
Para se ter uma perspectiva global do
programa de visitas efectuado, apresentarei
a seguir os tópicos das
principais visitas e encontros oficiais
que nos foram proporcionados.
GREATER NEW YORK HOSPITAL
ASSOCIATION (GNYHA) - Nova Iorque
Este encontro realizou-se na sede da
GNYHA, uma associação de 152
hospitais e estabelecimentos de saúde
para doentes de evolução prolongada
(long term care facilies) da área
metropolitana de Nova Iorque, que
tem por objectivo desenvolver acções
conjugadas para a melhoria do acesso
e dos cuidados prestados à população,
designadamente intervindo na política
de saúde, propondo reformas e defendendo
os interesses dos seus
associados (instituições de saúde)
junto das instâncias do poder ou dos -
próprios tribunais.
Este meeting envolveu a apresentação
de várias comunicações sobre o sistema
de saúde americano e, em contraponto,
sobre as alterações previstas
para este sistema na reforma Clinton,
cujo projecto se encontra em aceso
debate no Senado.
O ponto alto deste encontro foi, sem
dúvida, a intervenção do dr. Ruy V.
Lourenço, reitor da N ew Jersey
Medical School, um médico português
radicado nos EUA há 20 anos, e
simultaneamente uma individualidade
de grande renome científico e técnico
em Nova Iorque.
Deu-nos um panorama assaz vivo da
organização e funcionamento dos
Hospitais na América, em confronto
com os hospitais portugueses, que
tem visitado nos últimos anos.
BETH ISRAEL SOUTH HOSPITAL
- Nova Iorque
O Beth Israel South Hospital é um
hospital privado, de fundação judaica,
situado na baixa de Manhattan ( lower
Neil Neuberger, representante da CPSC ·Empresa de Comunicação que preparou a viagem, durante a recepção, oferecida
pelo embaixador português Francisco Knopfeli
40 Gestão Hospitalar
1.
Intervenção de Scott Parker, presidente da Federação Internacional dos Hospitais e presidente do Grupo IHC, que gere uma
importante cadeia hospitalar do Utah
Manhattan), que é apenas uma peça
de um sistema de cuidados de saúde
extremamente vasto - The Beth Israel
Health Care System, envolvendo uma
rede de 13 estabelecimentos de saúde
nas áreas de Manhattan e Bronx, e
departamentos vários de investigação
e ensino médico em ligação com
importantes centros uiniversitários.
A visita foi breve, sendo, porém, de
destacar os Serviços de Imagiologia,
de alto avanço tecnológico na área da
tomografia cardiológica, e com sofisticados
sistemas computorizados.
Outra vertente de interesse foi o
projecto-piloto do Departamento de
Educação para o Acolhimento do
Utente, que desenvolve uma matriz
de atendimento personalizado ao
doente, em todos os níveis do seu
percurso hospitalar, e está ensaiando
formas de habitat familiar, em alguns
serviços, por forma a que o doente
possa recriar um ambiente idêntico ao
do seu quotidiano em família (sala de
convívio, kitchnette, jogos, leitura,
visitas privadas, auto-administração
de medicamentos, etc.)
Esta visita envolveu ainda, durante o
almoço de trabalho, a apresentação de
várias comunicações com dados estatísticos
relativos ao Beth Israel Hospital
e à sua rede de serviços integradas,
salientando-se a articulação
com as estruturas comunitárias de
saúde.
U.S. PUBLIC HEALTH SERVICE OFFICE
- Washington
Este encontro teve lugar na sede do
U.S. Public Health Service Office,
organismo central do Department of
Health Human Services (correspondente
ao nosso Ministério da Saúde),
estando presentes vários representantes
de departamentos ou direcções­
-gerais, que integram a rede de gabinetes
ministeriais dedicados à saúde
pública.
Este conjunto de comunicações permitiu-nos
uma visão global das áreas
de intervenção destes organismos
centrais, que cobrem a política geral
para a saúde pública, a pesquisa e
disseminação de informação para a
melhoria da qualidade dos serviços,
estudos científicos sobre eficiência e
eficácia nos cuidados de saúde, a
distribuição equitativa de recursos
humanos para áreas de população
desfavorecida, e ainda um importante
enfoque na política de medicamentos e
de nutrição, salientando-se as normàs
estritas para avaliação e controlo da
qualidade dos medicamentos e produtos
alimentares.
Gestão Hospitalar 41
DYRKSEN SENATE OFFICE BUILDING
- Washington
Esta sessão teve lugar na sede dos
Serviços Centrais do Senado americano,
a Assembleia Legislativa, que
juntamente com a Câmara dos Representantes
integra o Congresso, órgão
supremo legislativo nos EU A.
No Dirksen Building funcionam efectivamente
todos os serviços técnicos e
administrativos de apoio ao Senado,
envolvendo uma gama multiforme de
comités, secretariados, e gabinetes
técnicos que permanentemente estudam
os projectos legislativos a apresentar
ao Senado, polarizando-se em
torno dos 100 senadores, que dispõem,
individualmente, de um alargado
staff de consultores e executivos.
O meeting constou de um painel de
curtas exposições que se centraram
essencialmente em abordagens sucessivas
e sob vários prismas do projecto
· da reforma Clinton, proferidas por
elementos qualificados do staff dos
senadores que integram o comité que
deverá apresentar o parecer final ao
Senado.
. Através do painel foi-nos dado constatar
as múltiplas discussões em curso
e o leque alargado de consultas que os
senadores promovem junto das suas
"bases de apoio" e, por outro lado, o ...

-11111 sistema complexo de lobbies que
actuam nos bastidores para influenciar
as decisões do Senado em favor dos
seus grupos de interesses.
Intervieram ainda representantes de
associações de hospitais (a District of
Columbia Hospital Association e a
American Hospital Association), entidades
que têm grande peso político e
comunitário nos Estados Unidos, bem
como representantes de organizações
privadas de saúde, que funcionam na
óptica do seguro de saúde (Blue
Cross/Blue Shields).
JOHNS HOPKINS UNIVERSITY SCHOOL
OF HYGIENE AND PUBLIC HEALTH
- Baltimore
O programa incluia esta visita, como
prioritária, dado o renome internacional
e o prestígio científico desta escola
universitária, considerada "referência
obrigatória" para todos os institutos
universitários de Saúde Pública, a
nível mundial.
A J ohns Hopkins School detém
actualmente o top dentro das suas
congéneres nos EUA (a par de
Harvard, em Dallas), e nele estão
sediados inúmeros centros de pesquiza
que colaboram activamente com a
Organização Mundial de Saúde em
Hospital de Crianças em Utah em Salt Lake City
estudos e proj ectos no terreno em 40
países do mundo.
A Escola dispõe de um quadro de 365
docentes full time e é frequentada por
mais de 1300 alunos, oriundos de 78
países.
Neste meeting colaboraram o reitor e
vários docentes qualificados, com
temas de actualidade, como programas
de ·educação para a saúde em
zonas rurais, desenvolvimento de
planos de saúde pública de emergência
nos países subdesenvolvidos, o
planeamento da Saúde na Europa
versus sistema de saúde americano.
Foi interessante a este propósito a
ênfase dada ao Serviço Nacional de
Saúde existente em Portugal, pela sua
filosofia subjacente de solidariedade e
protecção social de base igualitária,
que seria lamentável destruir, para
correr atrás de soluções liberalizantes,
quando na América se procura
neste momento controlar os prejuízos
que resultaram de posições excessivamente
liberalizantes.
O momento mais interessante deste
painel foi, porém, a intervenção de um
jovem médico português, que está a
concluir a sua especialidade em Oncologia
(transplante de medula) no
Hospital da Universidade de Johns
42 Gestão Hospitalar
Hopkins, após ter feito Medicina
Interna no Hospital de Dallas.
O dr. José Luís Passos Coelho
(H.S.M.) deu-nos. uma panorâmica
muito viva da organização hospitalar
americana, esbatendo certos tabús,
como o da "menor qualidade" dos
hospitais públicos. Considera que
estes são, em muitos casos, modelares
e que o ensino é de elevado nível.
Mas o reitor da J ohns Hopkins
deixou, por fim, uma mensagem
urgente para os portugueses: não
construam mais hospitais; melhorem
os hospitais existentes; façam a conexão
dos centros de saúde com os
hospitais.
STANFORD UNIVERSITY HOSPITAL
- Stanford (San Francisco)
Este moderno hospital universitário,
situado a 30 milhas a sul de San
Francisco, na Califórnia, é peça­
-chave do Stanford University Medical
Center, um campus universitário
que integra, além de uma escola
médica, um vasto conjunto de clínicas
(centros de consultas especializadas)
e um hospital pediátrico.
Este campus universitário é o mais
famoso do Oeste Americano e para ele
acorrem doentes dos mais variados
pontos do mundo, em busca dos
tratamentos mais avançados em certos
domínios (transplante da medula,
cirurgia cardiovascular, multitransplantes,
cirurgia pulmonar, nefrologia
e diálise, hematologia, epilepsia,
etc.).
O Stanford University Hospital, com
uma lotação de 549 camas, está assim
vocacionado para "serviços de ponta",
sendo, pois, um hospital de 3º nível,
ou seja, de último recurso, na hierarquia
da prestação de cuidados. A ele
só acorrem os doentes triadas pelos
hospitais centrais dos vários Estados,
ou credenciados pelas autoridades
máximas de saúde de países estrangeiros,
e após um estudo prévio rigoroso
do Stanford Hospital em que intervêm
as telecomunicações e as bases de
dados computorizados.
As suas instalações têm sofrido beneficiações
sucessivas ao longo dos seus
30 anos de existência, sendo extremamente
modernas algumas alas do
edifício, que privilegiam o acolhimento
ao utente e aos seus familiares, com
enormes salas de lazer e de actividades
culturais (música ao vivo, galeria de
pintura, etc.).
Esta visita contou também com uma
sessão prévia, de várias comunicações,
pelas autoridades máximas do Hospital,
que apresentaram as linhas de
orientação da sua actividade, com
ênfase na orgânica de administração,
em que dominam os circuitos informatizados,
com aplicação dos mais
avançados programas na área da
informação para a gestão e da informática
médica, procurando-se na fase
actual ultrapassar os programas sectoriais
para obter uma gestão integral
dos sistemas, numa óptica globalizante
de controlo de custos/eficácia.
LDS HOSPITAL - Salt Lake City
O LDS Hospital (Later Day Saints
Hospital) é um hospital muito moderno,
de 500 camas, em Salt Lake City,
capital do Estado de Utah.
Este Hospital faz parte de um sistema
integrado e completo de serviços de
saúde, do Estado de Utah (abrangendo
ainda dois Estados limítrofes -
Idaho e Wyoming), designado por
Intermountain Health Care (IHC),
que contém uma rede de 90 estabelecimentos.
prestadores de cuidados,
desde cuidados primários a serviços
de evolução prolongada para idosos ou
doentes crónicos, pretendendo-se um
acompanhamento e apoio à população,
ao longo de toda a sua vida, e em todas
as situações de crise ou doença, sem
descurar uma gama vasta de acções e
serviços vocacionados para a prevenção
e educação para a saúde.
O nome do Hospital provém da sua
fundação pelo grupo religioso Later
Day Saints (Igreja Mormon's), que
tem a sua sede em Salt Lake City.
Recentemente, porém, o Hospital foi
adquirido por uma sociedade independente,
de fins beneficentes, que
gere a rede de Serviços do Intermountain
Health Care.
Num meeting realizado num.a das
salas de conferências, foi-nos apresentado
um completo programa de informática
médica - (HELP), o mais
avançado nesta área, que se desenvolve
a partir de um computador central
com terminais em todos os serviços de
Apoio Médico e computadores pessoais
na cama de cada doente, e tem
por base uma gestão integrada e
interactiva de todas as informações
laboratoriais, de terapêutica medicamentosa,
registos de sinais vitais pelos
Serviços de Enfermagem, de diagnóstico
clínico e sucessivas correcções
evolutivas deste, em função de novos
dados complementares, que permitem
a aferição constante do diagnóstico e
das terapêuticas , num f ead-back
permanente do circuito, de base
sistémica.
PRIMARY CHILDREN'S MEDICAL
CENTER - Salt Lake City
Esta última visita teve lugar no
Hospital Pediátrico mais moderno do
Estado de UT AH, que foi inaugurado
apenas há 2 anos e está integrado no
Sistema de Cuidados IHC.
Este Centro Pediátrico tem ainda
várias extensões ao longo da região,
clínicas de consulta e serviços de
reabilitação e ainda uma unidade de
Psiquiatria Infantil, de 36 camas.
O Hospital Pediátrico, de 250 camas,
dispõe de avançados serviços na área
Acontecimento
da cirurgia cardiovascular e uma
unidade de Cuidados Intensivos de
alta tecnologia.
As áreas de ludoterapia e psicomotricidade
são muito atractivas, sendo
dado particular relevo ao bem-estar
das crianças para além das horas de
tratamento.
Todo o Hospital revela um clima de
humanização, onde a serenidade, a luz
e a decoração dos interiores é reconfortante.
Durante o almoço de boas-vindas, em
que fomos recebidos com grande
gentileza, o presidente da Intermountain
Health Care Inc., Mr. Scott
Parker, que é também o presidente ·
da Federação Internacional dos Hospitais,
expôs as linhas gerais deste
sistema integrado de cuidados, que
pretende ser um modelo completo de
saúde global comunitária.
Em seguida foi aberto um interessante
debate sobre a reforma Clinton, de
que Mr. Parker é um dos principais
consultores, a nível federal.
CONCLUSÃO
Para concluir penso que devo salientar
o óptimo programa que nos foi
proporcionado, não só a nível profissional,
mas também social (também
neste campo foi muito aliciante) sendo
aqui de realçar a qualidade dos
serviços do Center for Public Service
Communications - uma sociedade
americana, de consultadoria e public
relations, na área da saúde, sediada
em Washington, que programou toda
a viagem e prestou apoio constante aos
participantes ao longo do percurso.
Mas um agradecimento final deve ser
feito à Associação Portuguesa de
Administradores Hospitalares, cuja
direcção, e em especial, o seu presidente,
dr. Manuel Delgado, desenvolveram
os melhores esforços para o seu
êxito. 1
* Administradora hospitalar
Destaque-se a recepção do Embaixador de
Portugal em Washington, dr. Francisco Knopfeli,
pela total disponibilidade e simpatia inexcedível,
e o convívio com a colónia portuguesa de S. José
da Califórnia {oriund@ essencialmente do arquipélago
dos Açores), sob o patrocínio do nosso
cônsul-geral em San Francisco.
Gestão Hospitalar 43

Ciclo de Encontros/94
Gestão da Saúde em Portugal:
Que opções? Que Futuro?
1 Encontro: "A Gestão Privada
dos Hospitais Públicos"
PORTO- 29 de Abril, 94
Convidado: José Lopes Martins,
secretário de Estado da Saúde
A Direcção da APAH decidiu, este ano,
abrir o Ciclo de Encontros na cidade do
Porto. O tema e a personalidade
convidada mobilizaram um elevado
número de participantes e o debate,
bastante vivo, prendêu durante cerca
de 4 horas, a atenção de todos.
Gestão Privada do Hospital Público.
Era necessário delimitar cQm rigor o
objecto a privatizar. E foi justamente
essa uma das principais preocupações
presentes no discurso do Secretário de
Estado.
Não questionando o Direito dos cidadãos
à protecção da sua saúde, que
decorre do texto constitucional, o dr.
Lopes Martins esclareceu, desde logo,
que não estavam em causa, nem a
titularidade nem a responsabilidade
do Estado. De facto, acrescentou,
esses princípios são intocáveis e o
conceito de privatização subjacente
apenas abrange a perspectiva da
"gestão indirecta" do Estado, que por
razões de estrutura, administrativas e
operacionais, pode ser cedida a terceiras
entidades. Pretende-se, assim, retirar
a máxima utilidade dos ben&
públicos numa lógica de micro e
macro eficiência, outorgando à sociedade
civil capacidade de iniciativa para
fazer melhor. .
"A expressão gestão privada é, neste
contexto, igual à gestão indirecta - por
entidades privadas - e não forma de
alienar a responsabilidade e titularidade
do Estado", esclareceu. E por isso
mesmo, adiantou, há que encontrar
formas que associem a flexibilidade e
virtualidades da gestão privada ao
imperativo de se criarem mecanismos
de fiscalização, supervisão e acreditação
por parte do Estado.
Depois de passar em revista os contratos-tipo
que a legislação contempla (o
contrato de gestão, a convenção com
grupos de médicos e o contrato­
-programa), Lopes Martins centrou a
sua atenção nos mecanismos processuais
indispensáveis para o bom êxito
destas iniciativas: existirá, por princípio,
concurso público; será elaborado
um caderno de encargos tipo, por
modalidade de contrato a estabelecer
será, obviamente, elaborado um contrato
com a entidade terceira a quem a
exploração for atribuída. Entrou, então,
na parte porventura nuclear e ao
mesmo tempo mais controversa em
matéria de privatização, colocando
três questões fundamentais:
1 º - Como retribuir os serviços
prestados, incentivando por um lado
a eficiência e controlando, por outro, o
so breconsumo?
2º - Como se regerão as relações entre
a entidade terceira, que faz a gestão, e
o pessoal que aí trabalha?
3º - De que forma será exercido o
poder regulador do Estado, atendendo
ao facto de esses contratos produzirem
uma "Gestão Indirecta do Estado"?
Para a primeira questão, levantou
várias hipóteses, desde o pagamento
por envelope global até ao pagamento
dos actos, sempre referenciados por
padrões de utilização préviamente
definidos e cujo cumprimento será
incentivado e a sua ultrapassagem
tendencialmente penalizada.
Admitiu, para a segunda questão, o
direito de opção dos profissionais de
saúde entre as regras do Direito do
Público e as regras do Direito Privado
com suspensão do vínculo à função
pública.
Quanto à terceira questão, admitiu a
integração de representantes do Estado
na própria Administração das
unidades "privatizadas" ou, em alternativa,
a criação de protocolos de
controlo de gestão bem definidos e
executados dentro de uma periodiciqade
pré-estabelecida.
A intervenção do Secretário de Estado,
em que frisou sempre a importância
do debate para que novos contributos
surgissem e pudessem ser
eventualmente incorporados nas peças
procedimentais a criar, seguiram­
-se as perguntas, as dúvidas e as
ópiniões de muitos dos participantes.
Destaquemos, fundamentalmente
duas: a do dr. Moreno Rodrigues e a
do sr. Manuel Agonia.
O administrador-delegado do Hospital
de Santo António, colocou três
problemas ligados à "gestão privada":
1 º problema - Se o objectivo da
privatização é aumentar a eficiência,
Lopes Martins, secretário de Estado da Saúde, com Manuel Delgado, presidente
da APAH
44 Gestão Hospitalar
verifica-se, todavia,
que custos unitários
mais baixos, representam
custos globais
mais elevados.
Como controlar este
crescimento das
despesas?
2º problema - No
sector público há
espartilhos que dificultam
a eficiência
técnica. Parece que
o Estado os reconhece,
mas simultaneamente
mostra a
sua incapacidade
para os ultrapassar,
ao optar pela "gestão
privada".
3º problema - Haverá,
no futuro pró­
generalizado da procura
e o aumento descontrolado
das despesas e
dos custos, o prof.
Vasco Reis afirmou
que nós, em Portugal,
nunca levamos as reformas
de saúde, entretanto
delineadas, até às
suas últimas consequências.
Daí não termos
soluções para o
subfinanciamento, para
a ineficiência técnica,
para a utilização dos
serviços sem critério e
sem definição de prioridades.
Traçou, em
seguida, os principais
objectivos do SAS
(mais escolhas para o
cidadão, mais qualidade
e maior eficiên­
óa) e as regras subjacentes ao modelo
de ;eguro preconizado: um seguro
voluntário; de base familiar; de natureza
vitalícia; com total liberdade de
aceitação por parte do cidadão; sem
limites de idade; compreenssivo ou
geral; com prémios em concorrência;
com comparticipação estatal.
Revelou dados inéditos correspondentes
ao estudo de mercado patrocinado
pelo Ministério de Saúde, em que se
verifica haver níveis interessantes de
adesão por parte dos cidadãos tenden·­
cialmente mais novos. Apresentou
ainda simulações referentes ao impacto
do modelo de seguro no financiamento
do sistema.
A sua extensa intervenção foi acompanhada
com grande interesse pelas
pessoas presentes e, dado o ineditismo
de alguns dados apresentados, deu
aso a várias perguntas, predominantemente
por parte dos representantes do
sector segurador. Estes, colocando-se
numa posição diferente da esboçada
pelo prof. Vasco Reis, afirmaram não
ser viável um seguro verdadeiramente
alternativo e opcional, antes um
seguro complementar, limitado e,
obviamente, selectivo, em que os
pressupostos de perenidade, idade
ilimitada e compreensividade seriam
sempre postergados.
Gerou-se, neste ponto, uma interessante
polémica que, no essencial, tinha
subjacente diferentes naturezas de
seguro: tendencialmente social ou
eminentemente comercial.
Obviamente que não houve consenso! 1
ximo, o risco de nos
confrontarmos com duas lógicas de
gestão de unidades hospitalares: uma,
em que a procura e a casuística são
ilimitadas, incluindo o ensino, investigação,
estágios, etc - a administração
pública; outra, em que a procura é
"controlada" e as exigências de outra
natureza não se colocam - a administração
"privada" . As performances
serão, naturalmente diferentes e enganadoramente
comparáveis.
A intervenção do accionista principal
da Clipóvoa, sr. Manuel Agonia,
embora se tivesse desviado dos propósitos
deste Encontro, não deixou de
se revestir de algumas notas interessantes.
Centrando-se na diferença
entre privatização da gestão e iniciativa
privada em saúde, Manuel Agonia
disse esperar do Governo uma política
de abertura à iniciativa privada em
competição com o sector público e não
"falsas" soluções como a privatização
da gestão, que pouco ou nada acrescentarão
ao panorama da saúde em
Portugal. Reivindicou o direito a
posicionar-se no mercado da saúde
em pé de igualdade com o sector
público, pois sem condições, não
haverá qualquer hipótese de sucesso
da iniciativa privada neste importante
sector social.
'
As diferentes questões que lhe foram
colocadas, Lopes Martins respondeu
de forma satisfatória e esclarecedora,
tendo a oportunidade de desenvolver
alguns pontos da sua intervenção
inicial. •
Vasco Reis, durante a sua comunicação, extremamente aprofundada
li Encontro: "O Seguro
Alternativo de Saúde
no contexto do SNS"
Convidado: Prof. Vasco Reis
Lisboa, 24 de Junho/94
Com a elevada participação de gestores
hospitalares e representantes de
empresas seguradoras, o II Encontro
de 1994 teve na figura do prof. Vasco
Reis, o protagonista central para
abordar o tema do Seguro Alternativo
de Saúde.
Tema porventura crucial para a
reforma de saúde, a questão do
financiamento em que necessariamente
se inclui este Seguro Alternativo,
pode desencadear consequências
estratégicas importantes quer ao nível
. da oferta de cuidados (diversidade,
competição, eficiência, efectividade e
qualidade), quer ao nível de procura
(opções de escolha, acesso racionalizado,
eventualmente, também, efeitos
descriminatórios e elitistas).
O prof. Vasco Reis acompanhou,
desde o início, os estudos preliminares
do Ministério da Saúde para
futura negociação com as seguradoras
e eventual implementação de um
modelo de seguro de saúde verdadeiramente
alternativo. Por isso, a comunicação
que apresentou foi extremamente
aprofundada e sempre
suportada por uma expressiva base
de dados.
Começando por enquadrar o tema na
questão mais vasta da crise dos
sistemas de saúde, com o crescimento
Gestão Hospitalar 45
Acontecimento

Uma Rocha na gestão hospitalar
ascido a 6 de Agosto de 1936, na vila de Rio
de Moinhos, concelho de Penafiel, distrito
do Porto, Joaquim Nogueira da Rocha é
hoje, reconhecidamente, uma das figuras
mais destacadas da gestão hospitalar em Portugal.
Licenciado em Direito pela Faculdade de Direito
de Lisboa em 1965, diplomou-se em Administração
Hospitalar pela Escola Nacional de Saúde Pública
(II curso) em 1971, atingindo, como profissional, o
topo da carreira no ano seguinte. Actualmente é
presidente do Conselho de Administração do
Serviço de Utilização Comum dos Hospitais,
depois de ter estado à frente da sua Comissão
Directiva de Abril de 1990 a Junho de 1993. Antes,
porém, como o seu recheado currículo regista,
passou pela Direcção-Geral dos Hospitais, onde
desempenhou os cargos de Técnico de Organização
(1965) e Chefe de Repartição (1965-68); fez parte da
administração dos Hospitais Civis. de Lisboa -
Desterro, Arroias, Curry Cabral e Dona Estefânia
(1968-78) - e foi seu administrador geral de Maio de
1978 a Setembro de 1979. A partir daí, durante
praticamente seis anos consecutivos, dirigiu a
Organizâção e Recursos Humanos da Segurança
Social, tendo sido depois, de Junho de 1986 a
Junho de 1990, o responsável pelas Instalações e
Equipamentos de Saúde. Entretanto prestara
colaboração e assessoria, na área da saúde, aos
ministros dos Assuntos Sociais do VI e VIII
I
Governos Constitucionais. E sobretudo nesta
altura que se regista importante contribuição ao
nível legislativo.
Com efeito, Nogueira da Rocha, para além de ser
autor de vários projectos de diplomas na esfera da
Segurança Social, designadamente os que visaram
a criação, de 1979 a 1985, dos Centros
Regionais, é também autor ou co-autor de
diversos projectos de diplomas no âmbito da
saúde. A título ilustrativo, valerá a pena citar
alguns exemplos mais relevantes. Em 1987:
projecto de decreto-lei e de decreto destinados a
reformular a gestão hospitalar, trabalho que viria
a dar lugar ao Decreto-Lei nº 19/88, de 21 de
Janeiro e Decreto Regulamentar nº 3/88, de 22 de
Janeiro; em 1988: projecto de decreto regulamentar
regional destinado a aplicar na Região
Autónoma dos Açores o Decreto-Lei nº 19/88 e
Decreto Regulamentar nº3/88; de 1990 a 1993:
projecto de Estatuto do Serviço Nacional de
Saúde e projecto de decreto-lei com vista a
reformular a orgânica do Ministério da Saúde.
Nogueira da Rocha foi, além disso, em 1993, um
dos membros do grupo encarregado de proceder à
regulamentação do_ Estatuto do Serviço Nacional
de Saúde, tendo colaborado, no ano seguinte, na
preparação de novos quadros legais destinados à
gestão privada de unidades de saúde.
A docência tem sido, ao longo da sua carreira, o
complemento da actividade profissional propriamente
dita. De 1976 a 1986 leccionou, como
assistente da Escola Nacional de Saúde Pública,
a cadeira de Administração Hospitalar, de que há
oito anos passou a ser professor auxiliar após
prestação de provas públicas. A partir de 1987 é
director do Gabinete de Direito da Saúde da
ENSP, sendo igualmente professor coordenador
sem agregação da Universidade Internacional
desde 1988.
Decorrente da sua actividade docente e carreira
académica, muitas têm sido as acções de formação
por si orientadas ou realizadas, através de cursos,
seminários e conferências. Destacam-se cursos
monográficos na ENSP; seminários sobre Direito
da Saúde, organizados conjuntamente pela Faculdade
de Direito de Lisboa e pela ENSP; cursos de
formação, aperfeiçoamento e reciclagem realizados
em diversos hospitais do país; cursos de
formação e aperfeiçoamento em Angola, na
qualidade de consultor do Instituto Nacional de
Administração e de várias empresas. Além disso,
foi prelector em diferentes escolas de enfermagem
e foi a figura central em múltiplas conferências
sobre temas de saúde e segurança social, nomeadamente,
política de saúde, sistemas de saúde,
hospital do futuro e organização administrativa
da Segurança Social.
Ao nível da consultoria várias são, e de relevo,
algumas das tarefas desempenhadas por Nogueira
da Rocha. Foi consultor de várias entidades:
Governo Regional dos Açores (Secretaria Regional
dos Assuntos Sociais) para a reorganização
dos Serviços de Saúde (1982-88); Empresa Geral de
Fomento, com a responsabilidade de preparar o
concurso de adjudicação do Hospital Conde S.
Januário, em Macau, análise de propostas e
escolha do adjudicatário (1985-86); Governo
Regional da Madeira, para chefiar o projecto de
reestruturação do Centro Hospitalar do Funchal
(1989); Partex/CPS, para a realização de acções de
formação em gestão destinadas a dirigentes do
Ministério da Saúde da República Popular de
Angola (1990); ENSP, na qualidade de professor
auxiliar, para o Programa de Assistência Técnica
à Reabilitação do Hospital Américo Boavida, em
Luanda (1991); e do Instituto Nacional de
Administração e das Nações Unidas (Programa
para o Desenvolvimento), com a responsabilidade
da implementação de acções de formação em
gestão para dirigentes do Ministério da Saúde de
Angola (1992).
Diversos foram também, os grupos de trabalho e
as comissões a que pertenceu: Comissão de
Escolha dos novos hospitais de Lisboa e Coimbra
(1973-74); Comissão de Programação do Hospital
Oriental de Lisboa (1974); Comissão de Reestruturação
da Carreira de Administração Hospitalar
(1976); Comissão de Informática do Ministério dos
Assuntos Sociais (1978); Comissão para a Desconcentração
(1980); Conselho Superior da Reforma
Administrativa (1980-85); Grupo de Modernização
Administrativa do Ministério da Saúde (1990);
Grupo de Trabalho para a Regulamentação do
Estatuto do Serviço Nacional de Saúde (1993); e
da Comissão para a Qualidade e Racionalização
da Administração Pública.
De 1979 a 1985 Nogueira da Rocha foi representante
dos Ministérios dos Assuntos Sociais e do­
Em prego e Segurança Social em encontros
internacionais sobre informática em Segurança
Social, e de 1986 a 1990 desempenhou a mesma
função ao nível do Ministério da Saúde sobre
arquitectura e engenharia hospitalares.
Inúmeros são ainda cursos, estágios e visitas de
estudo sobre temas de saúde e segurança social,
quer em Portugal quer no estrangeiro (Brasil,
Espanha, França, Angola, Inglaterra, Finlândia,
Grécia, Luxemburgo, Holanda, Polónia, Estados
Unidos, Canadá).
Nogueira da Rocha é autor de algumas dezenas de
artigos publicados em revistas nacionais e
estrangeiras, destacando-se a autoria exclusiva
de dois trabalhos académicos: "O hospital público
- empresa pública", trabalho final do curso de
Administração Hospitalar (1971); "O hospital,
estrutura, dinâmica de gestão, desenvolvimento
organizacional - três propostas convergentes",
tese do concurso para professor auxiliar da
Escola Nacional de Saúde Pública (1985). •
46 Gestão Hospitalar
Gestão Hospitalar 4 7

G~stãe>
Unidade de Cuidados Leves
Com a publicação da Lei de Bases
da Saúde, a Lei n 48/90 de 24 de
Agosto, foi aberto o caminho para
a introdução de alterações relativamente
profundas no cenário da
prestação de cuidados de saúde.
' 1 uz da Lei de Bases da Saúde
são expressamente definidas,
como principais directrizes
da política de saúde, entre
outras, a garantia de igualdade dos
cidadãos no acesso aos cuidados de
saúde e a garantia da equidade na
distribuição dos recursos, o que
constitui uma emanação de princípios
de natureza constitucional: o
princípio da subordinação da organização
.estrutural e funcional dos
serviços de saúde aos interesses dos
utentes; a gestão dos recursos de
forma a evitar desperdícios e a
utilização indevida dos serviços.
Indicado o caminho com a Lei de
Bases, era imperioso prosseguir com
a regulamentação dos aspectos mais
importantes, sendo um deles, a aprovação
de um novo Estatuto do.
Serviço Nacional de Saúde (SNS).
A barreira estrutural e funcional que
separa cuidados primários de cuidados
hospitalares é abolida por, comprovadamente,
se revelar
"incorrecta do ponto de vista médico
e geradora de disfunçõs sob o
ponto de vista organizativo".
Carlos Gante *
Preocupações de compreensividade
de cuidados, e de articulação e
integração de serviços são constantes
desta reforma do SNS.
I
E neste clima de mudança e inovação
que surge o projecto da criação
de uma Unidade de Cuidados Leves
no Hospital Distrital da Figueira da
Foz que pretende, a um tempo,
contribuir para uma gestão mais
racional dos recursos, aumentar o
índice de adequação e apropriação
dos cuidados prestados e dar um
importante passo para a destruição
do muro entre cuidados primários e
l)ospitalares.
E assumidamemte uma nova experiência
de gestão e organização de
cuidados, na linha do que é preconizado
nas leis de gestão hospitalar de
1988 e pretende-se que esta unidade,
à semelhança do que é afirmado no n
2 da Base II de Lei 48/90 para a
política de saúde, tenha "(...) carácter
evolutivo, adaptando-se permanentemente
às condições da
QUADRO 1 - Movimento assistencial do internamento de cirurgia,
medicina e ortopedia no ano de 1990
CIRURGIA MEDICINA ORTOPEDIA
Lotação 33 . 34 34
Doentes tratados 1202 980 704
Dias de tratamento 10200 11549 10838
Demora média (dias} 8,49 11,79 15,40
Taxa de ocupação (%} 93, 16 95,89 87,34
48 Gestão Hospitalar
Gregório dos Santos **
realidade( ... ), às suas necessidades e
aos seus recursos".
Definição, finalidades, objectivos
O proj ecto de criação de uma unidade
de cuidados leves no Hospital
Distrital da Figueira da Foz surge da
confluência de dois vectores fundamentais.
O primeiro decorre da busca de
soluções tendentes à obtenção de
uma maior eficiência interna por
efeito da aplicação, à prestação de
cuidados em internamento, de um
modelo do tipo "cuidados degressivos"
que genericamente se caracterizará
pela possibilidade de alocar,
I I •
apenas e so, os recursos necessar10s
e suficientes a cada uma das fases do
ep~sódio de internamento.
O segundo vector traduz-se na possibilidade
de se obterem maiores
níveis de adequação na prestação
de cuidados, reduzindo o risco de
prestação de cuidados excessivos ou
inapropriados, a fim de se alcançarem
índices de qualidade elevados e
altos níveis de satisfação dos cidadãos.
A Unidade de Cuidados Leves (UCL)
é, inequivocamente, uma unidade de
internamento, embora destinada a
situações clínicas com baixo grau
de severidade, em fase de pré-alta. .
Admite doentes provenientes dos
serviços de medicina, cirurgia e
ortopedia, de acordo com critérios a
explicitar adiante, relativamente aos
quais seja previsível terem alta
clínica nos três a quatro dias posteriores
à admissão na U CL.
A lotação da unidade, a definir em
capítulo ulterior deste trabalho, não
se traduz num aumento rígido do
número de camas daqueles três
serviços. Ao invés, todas as camas
da UCL estão ao serviço das três
valências, de forma flexível e elástica,
consoante a pressão da procura.
Uma unidade funcional deste tipo, é
também um novo espaço gestionário
que reclama um modelo de gestão
mais flexível, mais actuante e mais
sensível a alterações ambientais.
Com estas características sumariamente
descritas, a UCL é algo que se
situará entre o internamento clássico
de agudos e o regime ambulatório.
Não porque seja um "tercium genus"
mas porque, num "continuum" temporal
que vai da admissão à transfe-
QUADRO li - Movimento assistencial do internamento de cirurgia,
medicina e ortopedia no ano de 1991
CIRURGIA MEDICINA ORTOPEDIA
Lotação 30(a) 34 34
Doentes tratados 1038 11 62 660
Dias de tratamento 11052 11549 11520
Demoramédia(dias) 8,45 11,79 17,45
Taxa de ocupação (%) 100,93 95,89 92,83
{a) O serviço dispunha de mais três camas para recobro
neste projecto a criação das condições
necessárias ao desenvolvimento
da cirurgia ambulatória.
A UCL terá um papel privilegiado na
ligação do Hospital à Comunidade,
trazendo o cidadão (familiar, amigo
do doente) para dentro da organização
e procurando inseri-lo num
conceito mais vasto de equipa terapêutica
norteada por critérios de
recuperação e reintegração.
Poder-se-á com esta unidade, e devido
à sua situação estratégica, lançar
as bases para uma política de trans-
O que se pretende com a criação da UCL
é, antes de mais, adequar o nível de
cuidados às necessidades de saúde dos
cidadãos, aumentar os níveis de efi ...
ciência, obter ganhos em sede de
organização e promover maiores índices
de qualidade e satisfação
rência de cuidados, passando pela
alta hospitalar, a UCL reúne as
condições privilegiadas, para a prestação
dos cuidados de saúde em
sentido amplo que preparem o cidadão
para um "check out" apoiado.
Em resumo, o que se pretende com a
criação da UCL é, antes de mais,
adequar o nível de cuidados às
necessidades de saúde dos cidadãos,
aumentar os níveis de eficiência,
obter ganhos em sede de organização
e promover maiores índices de
qualidade e satisfação.
Outros grandes objectivos estratégicos
estão associados à U CL, tais
como o aumento da capacidade de
resposta do internamento programa·
do e resposta diferenciada às situações
que solicitam internamento de
curta duração, com destaque para a
cirurgia electiva que poderá ver
ferência de cuidados, com verdadeira
integração de serviços.
Caracterização
Localização
Nos anos 60, foi construído um
edifício, do lado sul do Mondego
destinado a Sanatório Helio-Marítimo
e depois a Hospital Ortopédico e
de Recuperação, que esteve devoluto
durante cerca de dez anos. Em 1975 o
Hospital Distrital da Figueira da Foz
transitou para estas instalações,
desvinculando-as do Centro Hospitalar
de Coimbra, instituição a que
estavam afectas.
A área organizacional de internamento,
embora com uma lotação
oficial de 220 camas, pratica uma
lotação de 187 e é constituída, no
bloco central, por quatro serviços:
cirurgia, ortopedia, obstetrícia e
especialidades cirúrgicas, respectivarnente
com 33, 34, 26 e 32 camas. O
restante internamento está instalado
em construção anexa de um só piso
com amplos e longos corredores de
acesso internos, para as especialidades
de medicina e pediatria, com 34 e
28 camas. Junto a estes, encontra-se
um serviço de internamento temporariamente
ocupado com o serviço de
urgência, enquanto se processam as
obras de remodelação deste serviço.
I
•
E neste espaço que se proJecta,
depois de efectuar algumas obras de
adaptação, a instalação da Unidade
de Cuidados Leves e provavelmente o
hospital de dia de quimioterapia.
No capítulo destinado aos elementos
de programação falar-se-á da sua
estrutura física; no entanto, importa
desde já sublinhar que a UCL terá
acesso directamente ao exterior.
Lotação
Para a definição da lotação da
unidade atendeu-se a uma série de
factores:
Em primeiro lugar ao histórico de
doentes tratados nos últimos anos ..,.
QUADRO Ili - Movimento assistencial do internamento de cirurgia,
· medicina e ortopedia no ano de 1992
CIRURGIA MEDICINA ORTOPEDIA
Lotação 33 34 34
Doentes trtados 1301 1624 971
Dias de tratamento 10774 11568 10017
Demora média (dias) 8,28 7, 12 13,91
Taxa de ocupação(%) 89,20 92,96 80,50
Gestão Hospitalar 49

Gestao
QUADRO IV - Doentes tratados nos internan;tentos de cirurgia, medicina e
ortopedia nos primeiros semestres de 1991, 1992 e 1993
CIRURGIA MEDICINA ORTOPEDIA
Lotação 33
1993 660
1992 687
1991 645
-

G
e
s t a - o
~ GDH, o doente tem alta no mesmo
serviço onde foi admitido (salvaguardadas,
as situações de verdadeira
transferência). Apenas passa pela
UCL porque é suposto que aí tenha
recebido cuidados mais apropriados
com os consequentes reflexos ao nível
da qualidade, que a sua "transição"
para a UCL, permitirá à organização
obter enormes ganhos de eficiência e,
tudo visto, que a capacidade de
intervenção do hospital junto da
população será reforçada.
Modelo de financiamento
De tudo quanto ficou dito pode
concluir-se que o funcionamento de
uma unidade com estas características
terá que ser facilmente ajustável
às solicitações do momento.
Esta capacidade de ajustamento
funcional está intimamente ligada
ao modelo de gestão a adoptar o
qual terá que ser concebido de
acordo com a filosofia "JIT" (Just in
Time).
A selecção dos diversos profissionais
deverá fazer-se de acordo com critérios
objectivos que privilegiem não
só as capacidades cognitivas(saber­
-saber), mas também as capacidades
de execução(saber-fazer) e de relacionamento(saber-estar,
saber-ser).
Requer-se de toda a organização um
esforço de adaptação às novas situações
que uma unidade deste tipo,
muito mais aberta e em permanente
contacto com o exterior, inevitavelmente
produzirá.
Requer-se de todo o pessoal a adopção
de atitudes e comportamentos
que facilitem o relacionamento, agora
muito mais intenso, com a envolvente
familiar e social do doente. ·
A par dos efeitos positivos esperados
de uma unidade como a UCL, há que
saber antecipar e reduzir o impacto
de alguns efeitos perversos ·que irão
surgir desde os perigos decorrentes
da maior exposição do hospital ao
exterior até fenómenos mais ou
menos extensos de resistência à
mudança.
Em termos funcionais, é incentivada
a colaboração de outras especialidades
no seguimento/vigilância do
doente , por solicitação da equipa/
médico responsável, sem contudo pôr
em causa o princípio da responsabilidade
pela alta clínica que será
sempre do serviço a que essa equipa
ou médico pertençam.
A UCL terá uma forte ligação à
comunidade, será altamente permeável
ao exterior e estará muito mais
próxima dos cuidados em ambulatório e
da saúde domiciliária e familiar do que
qualquer outra unidade clássica
Considerando que qualquer admissão
na UCL deve ter já alta programada
para o 3º ou 4º dias seguintes,
qualquer intercorrência que prejudique
esse calendário, determinárá o
retorno à unidade inicial.
O horário das visitas deverá ser o
mais alargado possível, tendencialmente
12 ou mais horas por dia,
devendo convidar-se os familiares, e
amigos do doente a participar activamente
no processo de terapêutica,
reabilitação e de reinserção.
Esta q.uestão prende-se com outra
vertente fundamental da UCL que é
o ensino ao doente e aos seus
familiares tendo em vista a preparação
da alta e a continuidade de
cuidados.
Deverão ser elaborados programas
de ensino teórico e prático a operacionalizar
de acordo com a grelha
dos horários de visitas por forma a
transmitir aos cidadãos um corpo de
conhecimentos que lhes permita proporcionar
ao doente um acompanhamento
de qualidade.
Deverá investir-se na criação de um
sistema de informação ao público
que lhe permita conhecer e explorar
todas as virtualidades da unidade.
Deverá igualmente apostar-se na
troca constante de informação com
os vários agentes do sistema de saúde
e da segurança social da zona funcional
da Figueira da Foz (Centro de
Saúde, médico assistente, serviços de
saúde ocupacional de empresas, Centro
Regional de Segurança Social, ... )
numa perspectiva de verdadeira integração
de cuidados.
Poderão ser frutíferas experiências
de desenvolvimento de sistemas telemáticas,
geradores de fluxos de
informação que permitam ao utente
uma correcta utilização das diversas
linhas de serviço, colocando-o verdadeiramente
no centro do sistema.
Uma primeira aposta será feita na
52 Gestão Hospitalar
informatização da "nota de alta".
Definição de competências
Não é, naturalmente, intenção dos
autores proceder de forma exaustiva
à definição das competências do
director e do enfermeiro chefe da
UCL.
Em primeiro lugar porque não é esta
a sede própria para um trabalho
desta natureza. Em segundo lugar
porque tais competências estão clara
e expressamente definidas na lei.
O que se pretende é, tão só, realçar
alguns dos aspectos materiais do
exercício de competências fundamentais
para a operacionalização do
modelo conceptual definido para a
Unidade de Cuidados Leves.
Assim, ao Director e ao Enfermeiro
chefe da UCL compete, em especial:
- Elaborar o plano de acção da
unidade, procuran

"'4pela análise dos níveis de utilização,
pela selecção e explicação e
correcção pronta dos eventuais desvios
aos "standards" estabelecidos.
No que diz respeito à lotação, ela foi
definida tendo em conta diversos
factores oportunamente invocados.
Todavia, caso se venha a revelar
incorrecta, quer por defeito quer
por excesso, poderá ser rapidamente
corrigida. Tanto o modelo de gestão
como a estrutura física das instalações
onde a UCL se situará, permitem
a rápida adopção de mecanismos
de ajustamento da oferta de camas às
eventuais variações da procura salvaguardadas
as finalidades que a
Unidade pretende atingir.
A escolha da "diária de internamento"
como unidade de medida de
produção da UCL não é pacífica. De
facto, outras hipóteses se colocaram
e competiram antes de se optar. O
que se pretendeu foi acima de tudo
garantir a satisfação de duas condições
fundamentais: escolher uma
unidade de medida que não fosse
conflituante com a unidade de classificação
de doentes em GDH ou de
algum modo subverter a lógica do
seu funcionamento e, por outro lado,
garantir a medição da produção
intermédia na qual são consumidos
recursos relativamente homogéneos.
Concebida desta forma, a diária de
internamento terá um valor a apurar
em cada período de avaliação e será
esse valor a base para se ef ectuar a
ulterior imputação de custos aos
serviços de origem dos doentes.
Conclusão
Tudo quanto se escreveu sobre a
UCL, embora assente na convicção
dos autores, são apena~ conceitos e
opções em aberto, que a realidade,
sempre mais rica que a actividade de
concepção e planeamento, se há-de
encarregar de mudar, de inflectir ou
de confirmar. 1
*, ** Administradores hospitalares
do Centro de Oncologia de Coimbra
BIBLIOGRAFIA
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from maintaining the levei o{ acute services with
fewer beds., "International Journal Of Health
Planning and Management", vol. 5, nº2, Apr/Jun
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CAETANO, Eduardo. Elementos de Programação
de Hospitais e Centros de Saúde. Lisboa, 1987.
CALDEIRA DA SILVA, J.M. - Caracterização
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Separata dos "Arquivos do Instituto Nacional
de,Saúde", vol. VII. Lisboa 1982.
DURAN, Hernán. Planeamento da Saúde. Aspectos
conceptuais e operativos. Ministério da
Saúde, Departamento de Estudos e Planeamento
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HA WTHORNE, D.D. - Hospital-based unit
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KALUZNY, A. e outros. Management of Health
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ROCHA, J.J.N. - O hospital em mudança,
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WILLIAMS, S.J. - Ambulatory Care: Can
Hospitais Compete?, "Hospital and Health Services
Administration", vol. 28, nº5, September/
October 1983.
He»!E5pitc.I
~b.erte»
Um distrito que nos últimos 1 O anos perdeu mais de 15% da sua população activa, que nos últimos 5 anos teve
um decréscimo de cerca de 25% de nascimentos e onde se vendem mais caixões que berços, tem de ser
repensado, sob todas as vertentes.
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_______ com o nº ------ - - 1
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• Hospitalares.
: Preço da assinatura anual: 3.000$00
Assinatura
• Início em Janeiro de 1994 e fim em Janeiro de 1995
onhecedores que somos do
interior profundo de Trás-os-
-Montes, não havendo medidas
globais para toda esta
região, temos a certeza de que nos
próximos anos a tendência é de um
maior agravamento e desertificação
de algumas zonas
da região.
Com uma população envelhecida,
onde a acessibilidade
viária ainda é um
tormento para algumas
gentes, é necessário criar
a nível de saúde e apoio
social algumas estruturas
próprias, nomeadamente a
nível geriátrico.
O sector da saúde é, sem
margem para dúvidas, um
dos que mais incremento
Dispõe de três hospitais bem equipados,
foram construídos novos centros
de saúde e outros estão programa-
dos.
Se a nível de estruturas físicas foram
Mais caixões
do que
berços
resolvidas as necessidades básicas, o
mesmo ainda se não verificou relativamente
ao grave problema dos
recursos humanos. As paredes não
tratam doentes!
I
E um problema humano, que não
passa só pelo sector da
saúde, tendo muito mais a
ver com as condições sócio­
-económicas de toda a região,
as condições de vida,
a acessibilidade aos grandes
centros do· litoral, em
suma, com o desenvolvimento.
Com a criação das Unidades
de Saúde, as boas condições
físicas e técnicas
que podemos oferecer aos
profissionais, a conclusão
da via rápida, que nos ~
54 Gestão Hospitalar
Gestão Hospitalar 55

l-lospital aberto
.. ligará aos grandes centros, e
algum optimismo, pensamos que
paulatinamente se preencherão
os nossos quadros médicos.
O Hospital Distrital de Mirandela
foi inaugurado em 1956
com uma lotação de 70 camas.
Em 1972 concluiu-se uma ampliação
que lotou o Hospital
com 120 camas, sem que qualquer
área de apoio existente
tenha sido reestruturada. Hoje
dispomos de 150 camas.
O problema da ampliação do
HDM foi discutido ao longo de
duas décadas sem que houvesse
qualquer resultado.
Apresentou o actual Conselho
de Administração em 1989 um
projecto de ampliação que mereceu
aprovação ministerial,
tendo iniciado em Outubro de
1990 a 1 ª fase das obras, concluídas
e inauguradas em Julho
de 1993.
Tal ampliação e equipamento orçou
em 800 mil contos. Obra moderna e
excelentemente equipada, dotou o
Hospital dos seguintes sectores:
uma ala de Consulta Externa, com 10
gabinetes e respectivos apoios; um
novo Laboratório de Análises Clínicas,
com óptimas instalações e excelente
equipamento; um novo Serviço
de Imagiologia, com excelente equipamento
convencional e ecográfico;
uma urgência com todos os requisitos,
a todos os níveis, nomeadamente
Consulta externa
,,...va,,...1e....,.n_c..,.-ia_s -------:-:----':-=-=------==-=--
Medicina
Cardiologia
Cirurgia
Obstetrícia
Ginecologia
Neurologia
Oftalmologia
Otorrinolaringologia
Pediatria
Urõlogia
TOTAL
1991 ~992 1993
1500 1334 776
215 247
4045 3370 3786
958 631 607
1410 921 809
179
3062 3200 3102
1140 1999 1359
494 315 382
1409 735 433
14018 12720 11680
Internamento
.~tli.MJfül~(~]irii:;jj:i~Jl~,lil!lill
1991 1992 1993
Lotação 156 142 142
Doentes tratados 4732 4390 4298
Dias de internamento 31115 30285 31028
Demora média 6, 70 6,97 7,35
Taxa de ocupação 55,23 58,27 59,86
equipamento de emergência em Bloco
Operatório próprio; um bloco
autónomo de partos com quatro
salas de dilatação e duas de expulsão,
preparadas para cirurgia obstétrica
e ginecológica; um bloco médico/cirúrgico
central com 3 suites
operatórias, equipamento de ponta e
todos os apoios, nomeadamente uma
sala de recobro com quatro camas;
uma esterilização central moderna e
funcional.
Toda a ampliação ficou dotada de
56 Gestão Hospitalar
sistema de ar condicionado .
Para apoio do Hospital foi construída
uma central técnica com
quatro centrais: hidropressora,
- . ..
gases, cogeraçao e mcmeraçao
-
e oficinas.
O velho edifício foi remodelado
no seu exterior, estando já o
projecto da remodelação interior
elaborado, prevendo-se o
início das obras para Novembro.
Irá dispor de enfermarias de
duas e três camas mantendo
sensivelmente a mesma lotação.
Um hospital pensado fundamentalmente
para a vertente de
ambulatório, com poder de resposta
em tempo útil e de dimensão
realista, com atendimento
personalizado e humanizado.
Com as estruturas e tecnologia
de que dispõe e resolvido a curto
prazo o problema médico, conseguir-se-á
uma unidade de excelência.
Após publicação da nova legislação
de saúde, com a regionalização e a
criação das novas unidades funcionais,
mercê da experiência adquirida
com o nosso plano integrado,· foi
escolhido este hospital para experiência
piloto na criação de uma
Unidade de Saúde composta pelos
Hospitais de Mirandela e Macedo de
Cavaleiros, especializado em Ortotraumatologia
e Fisiatria, e por sete
Centros de Saúde, que garantirá a
cobertura de toda a zona sul do
distrito, com cerca de 86 mil
habitantes.
O Hospital de Mirandela dispõe
do serviço de 14 especialidades
médicas: anestesiologia,
cjrurgia, ginecologia,
imagiologia, medicina, neonatologia,
obstetrícia, oftalmologia,
otorrinolaringologia,
pediatria, patologia clínica,
urologia, neurologia e cardiologia.
Estas últimas três especialidades
fazem apenas consulta
externa. Além do internamento
faz-se a cobertura de 24
horas no Serviço de Urgência.
A nível de especialidades,
anestesiologia, cirurgia e medicina,
funcionam 24 horas em
presença física, mantendo prevenção,
como as outras especialidades,
até às 8 horas.
Em primeira linha, a equipa de
urgência está já integrada com
clínicos gerais, dando cumprimento
às novas directrizes ministeriais.
Mercê da sua localização, é o Serviço
de Urgência com maior movimento
do distrito. Cerca de 33 mil
utentes/ano.
O quadro de pessoal encontra-se
relativamente bem dimensionado,
estando com grandes dificuldades
apenas no preenchimento do quadro
médico. Neste grupo profissional
64 % dos lugares estão por preencher.
A produtividade, mercê dos melhoramentos
incrementados, como hospital
vocacionado para o ambulatório,
aumentou significativamente, como
se observa nos quadros. Foram feitos
vários acordos de colaboração com a
Sub-Região de Saúde, para a qual
fornecemos grande parte da nossa
produção.
Com a criação da Unidade de Saúde
e o melhoramento da interligação
funcional estamos aptos, porque nos
preparamos, a prestar um serviço
eficaz e eficiente.
A nível cirúrgico e nas especialidades
de que dispomos, ou não existem
listas de· espera ou são pouco significativas.
Quanto ao internamento, a procura
tem-se mantido estável ao longo dos
RECURSOS HUMANOS EXISTENTES
Bragança 25
Mirandela 16
Macedo de
Cavaleiros 6
TOTAL 47
% lugares
vagos
em quadro 64
anos pelo que o número de camas,
cerca de 150, é razoável a mé.dio
prazo.
Como referimos, remodelar-se-á este
sector, criando apenas as condições ·
necessárias, sem qualquer aumento
de camas.
Como se observa no quadro, os
índices dg produtividade, para um
hospital desta dimensão são bons. ·
O financiamento hospitalar constitui
uma das nossas principais preocupações.
Os actuais subsídios estatais de
Gestão Hospitalar 57
Médicos Enferm. Administ. Técnicos Auxiliares
147 40 27 151
89 26 26 76
47 9 8 22
283 75 61 249
10 24 31 18
exploração têm exigido um enorme
esforço a todas as instituições e
criado os problemas por demais
. conhecidos.
É de referir que, apesar de a instituição
ter aumentado siginificativamente,
não obteve qualquer reforço
financeiro.
Uma coisa, porém, poderá garantir­
-se: não será por falta de verbas que
deixará de se apostar na qualidade e
no aumento da produtividade.
As instituições são o que os seus
profissionais querem que sejam. •

evistà "Health Affairs"
e o Centro de Estudos
de Política Interna da
Escola para os Assuntos
Públicos e Internacionais da
Universidade de Princeton,
promoveram nos últimos dias
de Outubro de 1993 um
workshop para discussão do
plano de saúde do Presidente
Clinton.
Estiveram em confronto os
defensores do Plano, designadamente
através de um conjunto
de especialistas em saúde da
própria Administração Clinton,
e os seus críticos mais
proeminentes, através de um
grupo, especialmente convidado,
de peritos em economia da
saúde.
Um painel de gestores de serviços
de saúde, com a sua visão
predominantemente prática e 75
personalidades da vida política
norte-americana, representando
um justo equilíbrio das forças em
presença no Congresso, ou pertencentes
a organismos governamentais
directamente envolvidos na
reforma da saúde, completaram o
elenco de participantes.
Os resultados dessa iniciativa foram
posteriormente compilados
numa edição especial da "Health
Affairs" e é essa a proposta de
LEITURAS neste número da G ES-
. TÃO HOSPITALAR.
Trata-se, de facto, de uma reunião
de documentos e apontamentos de
raro valor académico, político e
operacional, que para além de
ilustrar diferentes opm10es, apresenta
ainda duas carecterísticas
singulares:
- Aborda de forma aprofundada
diversos aspectos do Plano de
Saúde da Administração Clinton,
desde os de natureza política,
percorrendo desenvolvidamente as
questões económicas, a perspectiva
da indústria e das seguradoras, os
aspectos específicos da saúde men-
---l-1iJl.J.,-"'.w.;....a-~~~~ n tação de um
ES ca.s~ i~vél> Ed dados sobre a
' .. ~in iãomd .&onsu idores, a situação
econom1ca os seguros de
saúde e os níveis e cobertura dos
trabalhadores por seguros da responsabilidade
dos · mpregadores;
rJ).
... ·;:r:: Hí/laryRo&wmClinwn
•
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9 The Rationale bclünd d>oClimon H..lth R•funn Plan
\~ã!ter A. Ze!m.Jn
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B.manl S. Arons. RidumlG. Fnmk, HowardH. Goidman, Thomss G.
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