Gestão Hospitalar N.º24/25 1991

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES 

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Revista da Associação Portuguesa 

de Administradores Hospitalares 

G E S T Ã O 

Membro da Associação Europeia 

de Directores Hospitalares 

ISSN: 0871 - 0776 N.º 24/25 ·ANO VII· JULHO/DEZEMBRO· 500$00 

DIRECTOR 

Artur Morais Vaz 

, 

SUMARIO 

Juntos, 

servimos 

• 

a VIDA 

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bioMérieux Portuguesa, Lda. Calçada de Santa Catarina Nº 9 C 1495 LISBOA T el. 41 50 278 Fax 41 50 118 

Colaboram neste número: 

J. D. Freitas 

J. Simões 

M. Mota Pinto 

Fátima Rosado 

José Soares 

Carlos Pinho 

Jaime Batista 

Reis Abreu 

V asco Pinto Reis 

Ana Dias 

Ana Infante 

Rosa Matos 

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2685 SACA VEM 

Publicação Trimestral 

CAP A: Hospital Garcia de Orta 

TIRAGEM 

5000 exemplares 

DEPOSITO LEGAL N.º 41825/90 

Editorial . . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .. .. .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . . . . .. . . .. . .. . .. . 2 

Menção Especial do Júri - Projecto de Hospital de Dia do 

Serviço de Dermatologia - Hospitais da Universidade de 

11 

C 01m . b ra U ma AI ternatlva . a ' H osp1ta . 1· izaçao - 11 

........................ 3 

Morte no Hospital . .. . . .. . . .. . . . . . .. . .. . . .. . .. . . . . . .. .. .. . . .. .. . . .. . . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. . . 15 

Menção Honrosa - Sistema Informático para Registo de 

Endoscopia Digestiva Alta ...................................................... 19 

Organização Interna dos Hospitais: O Caso dos Açores ............. 22 

Clínica Privada e Hospitais Públicos - Comentários ao 

Despacho 14/90 do Ministro da Saúde .................................... 34 

NORMAS EDITORIAIS 

l ª A Revista aceita trabalhos sobre qualquer assunto relacionado com o tema geral da gestão de serviços 

de saúde entendida esta no seu mais amplo sentido. 

2ª Os artigos deverão ser enviados ao Director. A este caberá a responsabilidade de aceitar, rejeitar ou 

propor modificações. 

3ª Os artigos deverão ser enviados em duplicado (incluindo quadros e figuras), dactilografados a duas 

entrelinhas em fo lha de formato A4. Em cada folha não deverão ser datilografadas mais de 35 linhas. 

As folhas serão numeradas em ordem sequencial. 

4ª Os artigos deverão ser acompanhados, sempre que possível, por fotografia do(s) autor(es), tipo passe. 

5ª Os trabalhos deverão conter em folhas separadas o seguinte: 

a) Título do trabalho, nome(s) do(s) autor(es) e pequeno esboço curricular do(s) autor(es), principais 

funções ou títulos, até ao maximo de dois; 

b) Pequena introdução ao artigo até máximo de uma página dactilografada; 

c) O texto; 

d) Quadros com títulos e legendas (folhas autónomas) 

e) Gráficos desenhados a traço de tinta-da-china sobre papel vegetal sem números ou palavras; 

f) Títulos, legendas ou elementos dos gráficos escritos em folhas de fotocópias destes, à parte; 

g) Fotografias númeradas no verso, a lápis, segundo a ordem de entrada no texto e respectivas 

legendas; 

h) Pequenos resumos do artigo em língua francesa e inglesa, incluindo títulos; 

i) Os originais não deverão conter pés-de-página. Todas as referências bibliográficas completas 

serão insertas no final do artigo. 

O Editorial e os Artigos não assinados são da responsabilidade d~ Direcção da Associação. 

Os Artigos assinados são da exclusiva responsabilidade dos s~u s autores, não comprometendo a 

Associação com os pontos de vista neles expressos. Embora mere ndo a melhor atenção, a colaboraç o 1 1 

não solicitado não será devolvida, reservando-se o direito de a p blicar ou não. 

-f.-- 

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1' I BT.J I O TECA

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2 1 

Este é, certamente, o último editorial da respOfJ_sabilidade da equipa que, nos 

dois anos findos, assegurou a Direcção da APAH. 

Dois anos em que, se algo se modificou no sector da saúde, foi o "tom" da 

intervenção do Ministério responsável. Mas, na substância, continuam a 

verificar-se os problemas e ambiguidades que, desde há muito, e por vezes em 

estranha consonância, vêm sendo denunciados pelas diversas partes envolvidas. 

Na falta de uma política de Saúde para Portugal, decorrente da ausência 

sistemática de reflexão séria, consenso e aprendizagem com a experiência 

própria e alheia, continuam a perpetuar-se a indefinição de um sistema que 

garanta, com qualidade, a prestação de cuidados de saúde às populações, o 

amadorismo de muitas soluções de gestão dos serviços, a concupisciência dos 

sectores público e privado, a desregulamentação, a falta de linhas estratégicas 

de actuação ... 

Não basta a lei de Bases da Saúde, saítla mais da pena dos tribunos que da 

capacidade técnica de quem, diariamente, lida com os problemas. Não basta 

o constante "rodopio" das carreiras médica e de enfermagem, com os 

consequentes impactos negativos nos orçamentos dos serviços públicos e pouco 

evidentes aos níveis da qualidade dos cuidados ou da produtividade dos 

profissionais. Não basta a dispersa publicação de peças legislativas ou de 

orientação da tutela com desprezo pelo seu impacto económico-financeiro e no 

funcionamento dos serviços. Não 'basta a substituição de gestores de nomeação 

ministerial se se mantém o clientelismo político e o amadorismo de substancial 

número de situações. 

Torna-se necessário, sim, como aliás aAPAH tem vindo a defender publicamente 

há muito, estabelecer, em ambiente de consenso social despido de prepotências 

corporativas ou outras, uma verdadeira Política de Saúde para Portugal, 

política cujos horizontes se não esgotem nos quatro anos de uma legislatura e 

cujas intenções se não limitem a meras promessas eleitorais. 

E tal objectivo apenas se alcança com a participação de todos os envolvidos - 

Utilizadores, serviços públicos, investidores e prestadores privados de cuidados 

de saúde, organizações profissionais e políticos. 

Sem demagogias, que o país é pobre e não pode dar-se ao luxo de mudar de 

política de saúde cada quatro anos. Com realismo, que a verdadeira justiça 

social reside em tratamento diferenciado para cada cidadão, de acordo com a 

sua específica situação. Com qualidade, que os joelhos de onde saem algumas 

decisões não podem, definitivamente, substituir as cabeças de tantos que já 

reflectiram sobre as matérias em causa. Com consistência, que a saúde de todos 

e a de cada um de nós não se compadece com soluções transitórias, titubeantes 

e amadorísticas. 

E a APAH será, sempre, um parceiro a ter em conta nas tarefas que urge 

desenvolver. 

, , 

E esta a mensagem que fica de um mandato de dois anos à frente da APAH. E 

esta a esperança que a nova equipa que dirigirá a Associação deve assumir. 

HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA 

uma alternativa à hospitalização 

O futuro do Hospital público português depende em grande medida de 

factores exógenos. A evolução social, cultural, científica e técnica da sociedade 

e da doença, obrigam a repensar o conceito de Hospital e a provocar a 

adaptação das suas estruturas à mudança. 

Abrir o Hospital à comunidade, praticar uma medicina próxima dos cidadãos 

e do seu habitat, repensar o investimento em camas hospitalares, promover 

uma melhor articulação entre os serviços prestadores de cuidados de saúde 

e a segurança social, pública ou privada, planear as necessidades sanitárias 

e sociais dos idosos, incentivar soluções ambulatórias, nomeadamente a 

hospitalização de dia (ou de noite), a cirurgia ambulatória, são questões que 

se colocam aos planeadores, aos gestores, aos técnicos prestadores de 

cuidados e necessariamente aos políticos. 

Formas alternativas à hospitalização tradicional podem encontrar-se no 

desenvolvimento dos cuidados primários, mas também numa nova organizaçji-o 

dos cuidados hospitalares. 

E d~ntro deste quadro que cabem projectos como o HOSPITAL DE DIA, por 

razoes que decorrem do interesse directo do próprio doente - evitar ou 

atenuar o constrangimento associado à hospitalização - num ambiente de 

melhoria das condições de vida dos cidadãos e da acessibilidade às instituições 

prestadoras de cuidados de saúde, da necessidade de assegurar a hospitalização 

a doentes que ef ectivamente dela estejam carecidos, de promover o 

aumento da eficiência hospitalar. 

J. D. Freitas*, J. Simões** 

e M. Mota Pinto** 

*Assistente de Dermatologia dos HUC 

**Administrador Hospitalar dos HUC

Hôsiif TÃtifi 

HôsPijÃtifi 

4 1 

1. OilJECTIVOS 

A criação do Hospital de Dia em 

Dermatologia, fundamenta-se nos seguintes 

princípios gerais e prossegue os 

seguintes objectivos: 

1 - Em termos conceptuais, este 

projecto parte de uma nova definição da 

disciplina DERMATOLOGIA, sendo 

um passo necessário para a concretização 

de um programa integrado e global 

da Especialidade, aglutinador de uma 

moderna dimensão médico-cirúrgica. 

Além di sso, é uma das possibilidades de 

resposta adequada-a par da disponibilização 

dos meios preventivos e de 

tratamento - às recentes questões eco 

-sanitárias neste âmbito, de que o cancro 

cutâneo constitui exemplo paradigmático; 

2 - Em termos tecnológicos, representa 

a oportunidade de integrar-com 

celeridade - novos métodos de diagnóstico 

e tratamento, que abrangendo 

um vasto conjunto de doenças dermatológicas, 

progressivamente se têm 

imposto pela eficácia e economia de 

meios. Por outro lado, pretende corresponder 

às responsabilidades que o Serviço 

de Dermatologia dos HUC tem 

vindo a assumir no campo da luta contra 

o Cancro, nomeadamente através do 

Grupo Cooperativo do Melanoma 

Maligno [GCMM] e em concertação 

com a European Organization for Researc 

h on Treatment of Cancer 

[EORTC]; 

3 - Em termos de actualidade, é uma 

etapa de transição entre as tradicionais 

práticas da Dermatologia - quase 

sempre geradoras de uma hospitalização 

com demoras médias elevadas - e, 

a moderna tendência evolutiva da Especialidade, 

que privilegia o tratamento 

em regime ambulatório. Trata-se, portanto, 

de uma alternativa à hospitalização, 

em consonância com uma melhoria 

qualitativa e quantitativa dos cuidados 

dermatológicos a prestar. 

A previsão do movimento nosológico 

e de doentes para este tipo de Hospital 

de Dia, comporta algumas dificuldades, 

dada a inexistência de experiências 

anteriores em Portugal no âmbito 

dermatológico. Este problema é acrescido 

pela alta especificidade do modelo 

em estudo, não havendo esquemas 

organizativos testados noutros países, 

susceptíveis de serem importados e 

adaptados. 

2. CARACTERIZAÇÃO DOS 

GRUPOS NOSOLÓGICOS 

Um vasto conjunto de doenças do 

foro dermatológico são susceptíveis de 

tratamento em regime de Hospital de 

Dia. 

Na realidade, a maioria das hospitalizações 

em Dermatologia, são determinadas 

pela necessidade de realização 

de tratamentos e/ou exames especializados 

em doentes que requerem cuidados 

particulares, ou, ainda, devido à 

necessidade de utilização de técnicas ou 

equipamentos especiais. Só num reduzido 

número de casos, as dermatoses 

são acompanhadas da deterioração 

importante do estado geral do paciente, 

que justifiquem uma hospitalização, a 

fim de serem instituídas medidas gerais 

de suporte. 

O órgão Pele, dada a particularidade 

de se encontrar completamente exposto 

à observação, e directamente acessível 

aos diferentes métodos de tratamento, 

permite a concretização de dois importantes 

items: 

1 - um rigoroso controlo da evolução 

clínica da doença; 

2 - uma avaliação permanente dos efeitos 

terapêuticos ( directos ou colaterais) 

. 

São as especificidades acima mencionadas 

- relativas a uma Especialidade 

que os autores anglo-saxónicos 

designam de directa - que permitem 

um amplo aproveitamento em diferenciados 

programas assistenciais, compatíveis 

com o funcionamento de um 

Hospital de Dia. 

Para efeitos de sistematização, os 

diferentes métodos ou técnicas de tratamento 

aplicáveis na presente concepção 

de Hospital de Dia em Dermatologia, 

podem ser agrupados em 4 

categorias, segundo métodos ou técnicas 

de tratamento: 

QUIMIOTERAPIA ONCOLÓGICA 

QUIMIOTERAPIA 

ONCOLÓGICA 

Melanoma Maligno 

Carc. Espinocelular 

FOTOQUIMIO- 

TERAPIA 

Psoríase 

Parapsoríase 

Pitiriase rubra pilar 

Linfomas Cutâneos 

D. de Kaposi Dermite atópica 

Sarcomas Cutâneos Líquen plano 

FOTOQUIMIOTERAPIA 

CIRURGIA DERMATOLÓGICA 

OUTROS 

No Quadro I desenvolve-se com 

maior detalhe as afecções dermatológicas 

que integramos nesta sistematização 

por categorias terapêuticas. 

Os critérios que estão subjacentes a 

este enquadramento, baseiam-se essencialmente 

em três parâmetros: 

1) necessidade de terapêuticas muito 

diferenciadas e repetitivas; 

2) prestação de cuidados pré e/ou pós 

-tratamento de curta duração; 

3) doentes com bom estado geral 

(Escala de "performance" da OMS). 

No rubrica designada por "OU 

TROS", para além das afecções catalogadas 

por pediátricas e da senescência, 

cuja especificação será progressi vamente 

desenvolvida com a implementação 

deste projecto, pretende-se, desde já, 

integrar nos futuros esquemas de tratamento 

do Hospital de Dia, duas situações 

clínicas particulares: a úlcera da 

perna e os biians coordenados em 

"diagnósticos pesados". 

A Úlcera da Perna constitui, por um 

conjunto de motivos médico-sociais, 

uma situação penosa relativa a uma 

afecção crónica e de evolução arrastada, 

frequentemente "rejeitada" pelas 

Instituições de Saúde, e que atinge 

preferencialmente os utentes idosos e ' 

de estratos sociais economicamente 

mais desfavorecidos. Para os serviços 

que lhe dão "acolhimento" - como é o 

caso do Serviço de Dermatologia -, 

traduz-se num pesado encargo no 

cômputo geral da hospitalização, dada 

a expressão elevada que assume a 

demora média. Daí que se justifique a 

sua inclusão neste projecto. 

Os Biians coordenados de "diagnósticos 

pesados", é um galicismo que 

referencia um conjunto complexo de 

exames clínicos e complementares de 

diagnóstico (laboratoriais, imagiológi- 

DERMATOLOGIA 

CTRÚRIGICA 

Tumores malignos 

OUTRAS 

Af. Pediátricas 

D. pré-cancerosas Af. Senescência 

Tumores benignos Úlcera da perna 

Genodermatoses Bilans coordenados em 

Cirurguia cosmética_ diagnósticos "pesados" 

QUADRO I - Grupos nosológicos susceptíveis de integrar o Hospital de Dia 

cos, endoscópicos, etc.), de realização 

periódica num quadro coordenado de 

follow-up, respeitante a afecções de 

prognóstico e evolução reservados, cujo 

exemplo paradigmático é representado 

pelas conectivites. A utilização do 

Hospital de Dia como centro coordenador 

e base de apoio destes doentes, 

permitindo a sua realização num só dia, 

traduz-se numa grande poupança de 

deslocações, diminui o incómodo do 

utente e proporciona um aumento da 

eficácia no controlo da doença. 

3. CARACTERIZAÇÃO DA PRO 

CURA 

Os futuros utentes do Hospital de 

Dia - que obedeçam às características 

clínicas gerais definidas no capítulo 

anterior - devem satisfazer um conjunto 

de particularidades, que tornem 

compatíveis e rentáveis a sua integração 

no regime especial de assistência a 

implementar. Tais como: 

1 - Terem boas condições de acessibilidade 

ao Hospital de Dia; 

2 - Não serem integráveis nos esquemas 

de cuidados primários de saúde; 

3 - Não ser aconse1hável o tratamento 

em regime domiciliário. 

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Tendo em consideração que a área 

de influência do Serviço de Dermatologia 

dos HUC é extremamente vasta - 

é o único Serviço Hospitalar polivalente 

da Região Centro - as condições de 

acessibilidade ao Hospital constituem 

um factor decisivo na selecção destes 

doentes, e além disso, um dado fundamental 

para elaborar a previsão do 

movimento assistencial desta nova 

Unidade de tratamento. Fundamentalmente 

devem verificar-se duas condições 

que são complementares: 

l - Residirem no concelho de Coimbra 

ou concelhos limítrofes (periféricos 

ou ultra-periféricos); 

2 - Disporem de meios de transporte 

(próprios, rodoviários ou ferroviários). 

Para a concretização destas condições, 

utilizamos como base um estudo 

efectuado pela Comissão de Coordenação 

da Região Centro, que com fundamento 

no conceito de distância-tempo, 

define como mínimo aceitável para a 

acessibilidade aos diversos Serviços de 

Coimbra, uma duração máxima previsível 

da deslocação de 1 hora e 30 

minutos, de certo modo independente 

da distância. 

Desta configuração, pode concluir- 

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-se que o Hospital de Dia de Dermatologia, 

vai servir um amplo sector populaciona1 

da Região Centro [QUADRO II]. 

Utilizando os dados referentes ao 

XII Recenseamento Geral da População, 

os concelhos de Coimbra e os 

considerados periféricos - naturalmente 

os principais utentes do Hospital de 

Dia-, envolvem um universo populacional 

residente de cerca de meio milhão 

de habitantes. Os "ultra-periféricos" 

têm uma expressão numérica idêntica. 

Na globalidade, a área populacional 

abrangida por este projecto é aproximadamente 

de 1 milhão de habitantes. 

A eventual entrada em funcionamento 

de uma instituição de rectaguarda, 

que trabalhando em conexão com os 

HUC, optimizasse serviços do tipo 

hoteleiro apoiada por uma assistência 

médica e de enfermagem com baixo 

grau de dependência, poderia vir a alargar 

substancialmente a área de influência 

do Hospital de Dia, com considerável 

redução de custos em relação à 

actual hospitalização. 

Tendo por base o conjunto de doenças 

a tratar no Hospital de Dia [QUA 

DRO I] , procedeu-se a um estudo retrospectivo 

do movimento de hospitalização 

verificado no Serviço de Dermatologia 

dos HUC, referente aos anos de 

1987, 88, 89 e primeiro semestre de 

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. 

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Concelhos ultra-periféricos 

QUADRO II - Coimbra, concelhos periféricos [tempo de e:1ccssihil idadc < 60 minutos] e concelhos ultra periféricos [tempo 1 5 

de acessibilidade> 60 e< 90 minutos].

1990. No estudo rectrospectivo efectuado, 

seleccionamos por representarem 

cerca de 90% dos utentes previsíveis, os 

seguintes grupos nosológicos: 

MELANOMA MALIGNO 

OUTROS TUMORES MALIGNOS 

LINFO:MASCUfÂNEOS 

PSORÍASE 

ÚLCERADAPERNA 

Nos Quadros referentes ao Melanoma 

Maligno e Outros Tumores Cutâneos 

Malignos [Basalioma e Carcinoma 

Espinho celular] - estão incluídos 

tratamentos cirúrgicos e de quimioterapia. 

Os outros dois Quadros- Linfomas 

Cutâneos e Psoríase- sistematizam um 

painel que salienta o papel do outro 

componente fundamental do Hospital 

de Dia: a Fotoquimioterapia. 

ANO 

1. MELANOMA MALIGNO 

N.ºDE N. 0 DE HOS- MÉDIA DE DIAS DE DEMORA 

DOENTES PIT AL!ZAÇÕES IDADES INTERNAMENTO MÉDIA 

- o incremento da casuística de Melanoma 

e outros tumores (Quadros III 

e IV), deve-se ao facto de, só nos 

finais de 1987, ter entrado em pleno 

funcionamento a Unidade de Cirurgia 

Dermatológica; 

- as variações da demora média referentes 

ao Melanoma (Quadro III), 

bastante notórias nos anos de 1988 e 

89, dizem respeito ao início dos 

programas de quimioterapia oncológica; 

- verifica-se uma elevada média de 

idades, constatando-se que a grande 

maioria dos doentes está compreendida 

no grupo etário dos 55 aos 65 

anos; 

- salienta-se, uma vez mais, relativamente 

à Ulcera de Perna (Quadro 

Vll), a existência de uma demora 

média extraordinariamente alta, 

1987 4 5 71 79 15,8 1987 - 

1988 15 24 51 337 14,Ô 1988 2 

1989 15 17 67 507 29,8 1989 2 

1990* 9 10 58 160 16,0 1990* 1 

ANO 

1987 

1988 

1989 

* Referente ao l.º semestre 

QUADRO li - Sistematização dos dados referentes ao Melanoma Maligno 

2. OUTROS TUMORES CUTÂNEOS MALIGNOS 

(inc. D. de Kaposi) 

N.º DE N.'DE HOS- MÉDIA DE DIAS DE 

DOENTES PITAL!ZAÇÕES IDADES INTERNAMENTO 

13 13 66 ·. 295 

86 98 65 1234 

93 98 64 1954 

DEMORA 

MÉDIA 

22,7 

12,6 

19,9 

ANO 

ANO 

N.ºDE 

DOENTES 

facto que, em certa medida, vai 

hipotecar os indíces de rentabilidade 

global da hospitalização. 

É óbvio que a proposta de tratamento 

da Úlcera da Perna em regime de hospitalização 

de dia, terá de obedecer a 

rigorosos critérios médicos de triagem e 

estará subordinada a um programa terapêutico 

sequencial, que, passando pela 

utilização de técnicas especiais intervenientes 

no processo de cicatrização, terminará 

eventualmente na reparação cirúrgica 

da ferida. 

Finalmente, verifica-se que este 

conjunto de afecções dermatológicas, é 

representativo das categorias terapêuticas 

e grupos nosológicos seleccionados 

como integráveis no esquema geral de 

funcionamento do Hospital de Dia, e 

tem uma expressão considerável quer 

3. LINFOMAS CUTÂNEOS 

N.' DE HOS- MÉDIA DE DIAS DE DEMORA 

PlTALlZAÇÕES IDADES INTERNAMENTO MÉDIA 

- - - - 

IO 48 114 11 ,4 

3 52 60 20,0 

1 47 10 10,0 

* Referente ao 1. 0 semestre 

QUADRO V - Casuística e sistematização dos linfomas cutâneos 

4. PSORÍASE 

N.º DE N.° DE HOS- MÉDIA DE DIAS DE DEMORA 

DOENTES PITALIZAÇÕES IDADES lNTERJ\'AMENTO MÉDIA 

1987 10 11 53 170 15,4 

1988 39 62 44 1065 17,1 

1989 47 55 46 1468 26,6 

1987 *88 

Doentes saídos 34 16 1 

N.ºde 

hospitalizações 

Dias de 

Internamento 

40 230 

871 3.794 

Demora média 21.7 16-4 

*89 

177 

195 

5.284 

27.0 

QUADRO VIII - Quadro geral dos diagnósticos seleccionados 

desta nova Unidade, em contraste com 

o regime normal de hospitalização em 

Dermatologia. 

5. PREVISÃODAACTUALIDADE 

Para a estimativa do movimento 

nosológico e de doentes, e consequentemente 

do número de camas a 

afectar ao Hospital de Dia, tomamos em 

consideração os seguintes parâmetros: 

5.1. MOVIMENTO GLOBAL DE 

DOENTES HOSPITALIZA 

DOS NO SERVIÇO DE DER 

MATOLOGIA DOS IIUC, RE 

FERENTE AO PERÍODO EM 

ESTUDO [1987-90] 

Durante os três anos e meio referentes 

ao estudo rectrospecti vo efectuado 

para a elaboração da previsão do 

movimento do futuro Hospital de Dia, 

foram efectuadas 1767 hospitalizações 

no Serviço, que incidiram sobre um 

amplo conjunto de situações clínicas. 

Dados mais pormenorizados sobre as 

características do movimento assistencial 

na Unidade de Internamento, estão 

expressos no Quadro IX: 

•90 

69 

5.2. ESTUDO 

COMPARATIVO 

O Quadro X 

82 mostra o estudo 

comparativo entre o 

1.792 movimento assistencial 

global e o conjunto 

dos principais 

21.8 

quadros nosológicos 

seleccionados para 

tratamento em Hospital 

de Dia de Dermatologia, no período 

em estudo. 

Deste quadro infere-se que, em 

1987-90 (l.ºs) Doentes saídos Dias de Internamento 

Dados Globais 1.767 29.164 

Hospital de Dia 

(previsíveis 547 11-741 

utentes) 

QUADRO X - Dados comparativos enrre o movimenro global e os 

previsíveis utentes do H. de Dia 

termos quantitativos, o peso absoluto 

dos doentes a transferir para tratamento 

em regime de Hospital de Dia, é bastante 

significativo. 

Assim: 

a. -Em relação ao 

movimento de 

doentes (n.º de 

hospitalizações) 

Durante o período 

em estudo, 

o movimento 

dos doentes 

pré--seleccionados 

em relação 

ao computo 

N.º DE DOENTES 

Dados globais 

Doentes selec. p/H. de Dia 

% 

Dias. de Internamento 

Dados globais 

Doentes selec. p/H. de Dia 

% 

global, representa 31 % do número 

total de doentes tratados. 

b.- Em relação aos dias de 

hospitalização 

O mesmo tipo de cálculo revelou 

que cerca de 40 % dos dias de 

hospitalização, são ocupados pelos 

doentes, em princípio, integráveis 

num esquema de tratamento compatível 

com o Hospital de Dia. 

5.3. DADOS PARA O CÁLCULO 

DO MOVIMENTO ASSISTEN 

CIAL ESPERADO NO HOS 

PITAL DE DIA EM DER 

MATOLOGIA 

Demora média 

16,50 

21,46 

Para a elaboração deste 

cálculo, assume particular 

importancia o número de dias 

de hospitalização, em detrimento 

do número de doentes 

tratados. Tal facto, deve-se ao 

tipo de utilização predestinado para esta 

nova Unidade, que funcionará como 

uma "placa giratória" de tratamentos a 

que se pretende impôr uma alta 

1987 1888 1989 1990* 

41 1 586 499 542 

34 161 177 138 

8.27 27.47 35.47 25.46 

7.243 8.838 8.586 8.994 

87 1 3.794 5.284 3.584 

12.02 42.92 6 1.54 39.84 

*Os dados referentes a 1990, são estimativas calculadas a partir do !.ºsemestre 

QUADRO TX 

Mapa do n.º de doentes e dos dias de hospitalização, referentes aos 

diagnósticos seleccionados para o Hospital de Dia. 

1990* 

31 42 68 849 

* Referente ao 1. 0 semestre 

QUADRO IV - Outros tumores cutâneos malignos. 

20,2 

1990* 19 20 47 372 18,6 

* Referente ao l .º semestre 

QUADRO VI - Casuística e sistematização da psoríase 

1987 

Doentes saídos 411 

*88 *89 

586 499 

*90 

27 1 

rotatividade de doentes. No Quadro XI, 

colocam-se em evidência estas duas 

variáveis. 

6 1 

COMENTÁRIO: 

Da análise destes quadros 

parcelares, podem verificar-se 

algumas discrepâncias, nomeadamente, 

na incidência das 

doenças, grupo etário e perfil 

evolutivo das demoras médias 

de hospitalização. 

Assim: 

ANO 

1987 

1988 

1989 

1990* 

5. ÚLCERA DE PERNA 

N.'DE N.'DEHOS- MÉDIA DE DJAS DE 

DOENTES PITALIZAÇÕES IDADES INTERNAMENTO 

7 li 66 327 

19 36 65 1044 

20 22 64 1295 

9 9 63 401 

* Referente ao I.º semestre 

QUADRO Vll - Sistematização dos dados referentes à Úlcera de Perna 

DEMORA 

MÉDIA 

30 

29 

58,8 

44,5 

em número de doentes, quer no 

volume global das hospitalizações 

(Quadro Vlll). 

Decorrente da análise dos 

quadros atrás expostos- que se 

processará adiante após a 

introdução de factores de 

correcção - foi possível 

proceder a urna projecção da 

procura; e, simultaneamente, 

inferir das consequências 

imediatas resultantes da criação 

N.º de 

hospitalizações 

Dias de 

Internamento 

7 .243 

35 

Demora média 17,62 

Taxa de 

ocupação 

56,6 

8.838 8.586 

35 35 

15 ,08 17 ,21 

68,9 67,2 

4.497 

35 

16, 10 

QUADRO IX Movimento global de doentes na Unidade de Internamento do 

Serviço de Dermatologia em 1987, 88, 89 e primeiro semestre de 

1990. 

70,9 

5.4.FACTORESDECORRECÇÁO 

Em relação às bases sobre as quais 

estão elaboradas as estatísticas do 

movimento assistencial da Unidade de 

Internamento do Serviço de Dermatologia, 

há necessidade de introduzir os 

seguintes factores de correcção: 

a) Horário de funcionamento do 

Hospital de Dia / Ano; 1 7 

Em princípio o Hospital de Dia,

H ôsliifAllii 

8 1 

funcionará no horário diurno hospitalar, 

7 horas/dia, apenas em dias 

úteis, representando cerca de 240 

dias/ano, ou seja, 1680 horas/ano. 

b) Cálculo da percentagem de doentes 

reais utilizadores; 

Nem todos os doentes pré-seleccionados 

como potenciais utentes do 

Hospital de Dia, poderão vir a usufruir 

do tipo de tratamentos aí 

administrados, por vários motivos: 

sanitários, geográficos, económicos 

e sociais. Sendo estes parâmetros de 

difícil ponderação- nomeadamente 

devido a carências de dados estatísticos 

hospitalares - procede-se, em 

relação aos diagnósticos considerados 

"nucleares", a uma colheita de 

dados que incidiu exclusivamente 

sobre as áreas de residência. 

Verificou-se que uma média de 72 %, 

residiam em localidades com 

acessibilidade geográfica compatível 

com a utilização do Hospital de 

Dia. 

e) Tendência evolutiva dos doentes 

seleccionados para o H. de Dia; 

A tendência evolutiva dos doentes, 

calculada por uma recta de regressão 

de X em Y, com os dados constantes 

do Ouadro IX, mostra existir 

uma estimativa de duplicação do 

número de doentes nos próximos 3 

anos - Quadro XII. 

A interpretação deste quadro, deve 

200 

150 

100 

50 

o 

V\ 

.. 41 

.., 

e 

-- ~ 

"O 

.. 

-e 

- :/ 

Ir" 

QUADRO XII - 

~ 

87 88 

... 

Melano ... a 

Outros Tu ... ores rnw • 

Total de 

sessões 

Linfonas mm• • •mm• • •mm• I• • füj1 I• • • i~rn 24 - 36 

Psoriase mrn. • • rnrn. • • wrn. I• • i~m I• • • 11W 18 - 24 

me. de pem• mm • 1•mm • ·Wm ~ • !!!!! • • !W! 16 - 20 

QUADRO XIII - 

Ritmo e periodicidade [mensal] dos tratamentos dos referentes aos principais 

diagnósticos previstos na utilização do H. de Dia. Na coluna da di· 

reita, o número total de sessões de tratamento previstas. 

resultante da saturação do Serviço 

em termos de respostas diferenciadas, 

dada a sobrecarga no sector das 

Consultas Externas, que trabalhando 

em ritmo de progressiva expansão, 

numa situação carenciada de 

meios humanos e materiais, "ocupou" 

a capacidade de resposta do 

Serviço em tarefas de rotina e fez 

submergir as possibilidades de desenvolvimento 

das Unidades diferenciadas 

e especializadas. 

d) Ritmo e periodicidade dos Tratamentos 

em Hospital de Dia; 

Uma importante alteração dos cálculos 

deriva dos ritmos de tratamento 

em Héfspital de Dia, que são substancialmente 

diferentes da hospitalização 

habitual. 

k 

y= - 3090,9+36,4x R=0,72 

1 1 1 

1 1 

89 90 Anos 

Tendência evolutiva esperada para os utentes do Hospital dE! Dia 

tomar em linha de conta, um conjunto 

de factores que lhe estão subjacentes, 

nomeadamente a explicação 

do "salto" brusco verificado 

entre os anos 87 e 88, e a progressiva 

estabilização a partir daí verificada. 

Na verdade, como atrás foi referido 

foi nestes anos que se proporcionou 

uma maior oferta de serviços assistenciais, 

particularmente na área 

cirúrgica. 

Uma subsquente estabilização, é 

Tendo em consideração 

os 

principais diagnósticos 

seleccionados, 

prevê-se 

a seguinte 

distribuição semanal 

do total 

de sessões estimado 

[Quadro 

XIII]: 

Na rubrica 

CATEGORIA 

TERAPtllT.ICA 

QlllMIOTERAl'IA 

O l\CO LÓG ICA 

FOTOQUIMIOTERAl'IA 

CIRURGIA 

DEl{MATOLÓG ICA 

TRATAMENTOS 

ES PEC IAIS 

"MELANOMA" considera-se unicamente 

a programação dos tratamentos 

por Quimioterapia, dado que a cirurgia 

nestas situações-devido às suas características 

especiais - implica obrigatoriamente 

um período de hospitalização 

em regime normal. 

Na rubrica "OUTROS TUMORES" 

incluem-se essencialmente os actos 

cirúrgicos referentes a títulos especiais 

malignos (não-melanoma), 

funcionando o Hospital de Dia nessa 

situação como Sala de Recobro. 

As rubricas "LINFOMAS e PSO 

RÍASE" dizem respeito aos tratamentos 

por fotoquimioterapia - 

PUVA e RE- PUVA. Nas situações 

- excepcionais - em que os Linfomas 

Cutâneos e Psoríase obriguem 

a um tratamento por Quimioterapia, 

o esquema de uti !ização do Hospital 

de Dia é sobreponível ao estipulado 

para o Melanoma. 

e) Tempodispendido: doente/sessão; 

No Quadro XVI, apresenta-se o 

tempo dispendido por sessão relativamente 

às diferentes categorias de 

tratamento e grupos de principais 

diagnósticos. 

As variações expressas, relacionam- 

GRUPO 

DIAGNÓSTICO 

Melanoma 

Linfomas 

Psoríase 

Linfomas 

Outros 

tumores 

Úlcera de 

.perna 

Míxlmo 

1 

TEMPO(h«u) 

Mínimo 

6 4 

4 2 

. 

6 

1 4 

Ql/t\DRO XIV · Te mpo a dispenJer por sessão (di agnóstico· tratamento) 

1987 1988 

Melanoma maligno 4 15 

Outros Tumores 12 86 

Linfomas - 2 

Psoríase 10 39 

Úlcera de Perna 7 19 

1989 

1990 . 

(estimativa) 

15 18 (9x2) 

98 62 (31x2) 

2 2 (lx2) 

47 38 (19x2) 

20 18 (9x2) 

* Resultados após a introdução de factores de correcção 

QUADRO XV - Previsão do número de doentes esperados para o ano de 1991 

-se com as características clínicas 

dos grupos diagnósticos e particularidades 

do doente. Por outro lado, 

estão também dependentes do treino 

do pessoal afecto à Unidade, e, ainda, 

da prontidão do apoio em pessoal 

técnico, logístico e material. 

De seguida, procede-se à projecção, 

para o ano de 1991, do número de 

doentes por grupos nosológicos. 

Com base nos dados anteriores, e 

utilizando rectas de regressão de X em 

Y para cada um dos principais diagnósticos 

seleccionados, procedeu-se à elaboração 

do Quadro XV que prefigura o 

total de doentes esperados para o próximo 

ano, dentro de condições de estabilidade 

e normalidade. 

6. CÁLCULO DA LOTAÇÃO 

Para o cálculo da lotação do Hospital 

de Dia do Serviço de Dermatologia 

dos Hospitais da Universidade de Coimbra, 

utilizamos a seguinte formulação: 

(ver Quadro Formula 1) 

Logo, a lotação em número de cadeiras 

- relax do futuro Hospital de Dia 

do Serviço de Dermatologia, é de: 

4 cadeiras - relax. 

7. PREVISÃO DO NÚMERO DE 

EFECTIVOS 

Para o cálculo do número de efectivos 

de Enfermagem, que designaremos 

por ETC (Equivalentes a Tempo Completo), 

necessários à realização do esperado 

volume de produção, utilizamos 

1991 

(projecção) 

22 (1 6)* 

90 (65)* 

3 (3)* 

55 (40)* 

25 (1 8)* 

a seguinte sequência: (ver Quadro 

Formula 2) 

Não consideramos o número de ETC 

de substituição, visto que, em situações de 

faltas, a equipe de Enfermagem do 

Internamento, apoiará o Hospital de 

Dia. Tendo em consideração o volume 

de produção esperado, utilizámos o 

método analítico de fixação de 

"standards ", que assenta na observação 

directa das tarefas já realizadas 

pelos enfermeiros no tratamento de 

doentes hospitalizados, constante do 

QUADRO XVII. 

O número total de horas de trabalho 

necessário, resulta do cálculo ponderado 

do volume de produção esperado a 

multiplicar pelos "standards" deter- 

N º Médio Sessões/ 

/Doente T ratado - 

- Grupo N osológico 

minados, constante no QUADRO XVIII: 

O número básico de ETC é igual à 

razão do número total de horas de trabalho 

necessário [2.396] pelo horário 

semanal do pessoal de enfermagem [35 

horas], multiplicado por 52 semanas, 

ou seja: 1,3 . 

Não foi utilizada a mesma formulação 

para o cálculo das necessidades em 

pessoal médico e auxiliar, na medida 

em que, um médico assegurará a coordenação 

da actividade do Hospital de 

Dia, e, uma unidade auxiliar executará 

todas as tarefas inerentes ao funcionamento 

da Unidade, não sendo possível 

reparti-los por outros centros de custo. 

A secretária clínica do Internamento 

apoiará o Hospital de Dia. 

Assim, a previsão de recursos humanos 

para o Hospital de Dia é a constante 

do Quadro XIX. 

8. 11\IJ>ACTO FINANCEIRO 

O funcionamento do Hospital de 

Dia em 1991, irá distrair para esta área 

doentes que, até então, eram tratados 

em regime de hospitalização. 

Para o cálculo do custo dos doentes 

tratados actualmente em regime de 

hospitalização, dos grupos nosológicos 

determinantes na actividade futura do 

Hospital de Dia, considerámos a projecção 

da procura para 1991 e o custo 

ponderado dos GDH's correspondentes 

aqueles grupos nosológicos. 

X T empo Médio/Sessão X N º Doentes a Tratar em 9 1 

Nº Dias Trabalho/ Ano X N º Horas Funcionamento/Dia 

Fonnula 1 

n.º méd./sess./ tempo méd./ n. 0 doentes n. 0 dias n.º horas/ 

Grupo /doente trat. /sess. trat. 91 trab./ano /dia AxBxC 

nosológico 

Dx E 

A B e D E 

Mefanoma 35 5 16 L6 

O.Tumores 1 6 65 0.23 

Linfomas 30 3 3 240 7 0.16 

Psoríase 21 3 

. 40 1.S 

Úlc. Perna 18 2.5 18 0.48 

TOTAL ............................. 3.97 

~ 

QUADRO XVI - Tabela de cálculo da lotação em cadeiras-relax do Hospital de Dia 1 9

a) 

b) 

Nº de Unjdades de 

Medjda Estimado 

(volume de produção) 

GRUPO 

NOSOLÓGICO 

Melanoma 

X 

"Standard" 

Nº Total de Horas de Trabalho Necessário 

Horário Semanal de Grupo Profissional x 52 

TAREFAS 

Formula 2 

pré-medicação 

preparação dos citostáticos 

administração dos citostáticos 

vigilância de 15' em 15' 

= 

Nº Total de Horas 

de Trabalho 

Nº Básico de ETC 

TEMPO 

(em minutos) 

10 ' 

5 

5 

70 

tratamento das reacções adversas 60 

TOTAL 150 

Outros vigilância dos sinais vitais 40 

Tumores mudança de dreno ou penso 10 

administração de fármacos 

TOTAL 55 

Linf omas administração de fármacos 10 

medidas de suporte PUY A 25 

TOTAL 35 

Psoríase administração de fármacos 15 

tratamento tópico prévio 25 

TOTAL 40 

Úlcera de limpeza 15 

perna desbridamento 15 

tratamento tópico 15 

ligadura e/ou penso 

TOTAL 60 

QUADRO XVII - 

Método analítico de fixação de "standards" 

grupos profissionais referidos no Quadro 

XIX. O seu custo global foi dividido 

pela previsão do número de doentes a 

tratar no Hospital de Dia. 

Despesas com consumos 

Tomamos em consideração a 

seguinte formulação: 

Despesas/ sessão x n.º de sessões x 

n.º de doentes 

Amortizações 

Foram calculadas em função da 

intensidade da utilização dos equipamentos 

por Grupo Nosológico e tendo 

em consideração os investimentos referidos 

no Quadro XXIII. 

Se calcularmos o custo por doente 

tratado em regime de hospitalização 

normal e em Hospital de Dia, as dif e 

renças são significativas: 

Regime de Hospitalização --· -- ·-- ------ 202 133$/doente * 

Hospital de Dia ........ ....................... 64 910$/doente ** 

* Em 1989, para o conjunto de doentes tratados em 

regime de hospitalização 

* * A preços de 1990 

O custo diário também apresenta 

valores desiguais: 

GRUPO Nº 

CUSTO 

GDH CUSTO 

NOSOLÓGICO DOENTES PONDERA 

Melanoma 4 265 323.000$ 

2 266 107.000$ 

l 269 234.300$ 

3 273 131.700$ 

Outros Tumores l 40 059.300$ 

Cutâneos Malignos 34 266 107.000$ 

3 269 234.300$ 

7 270 061.200$ 

3 283 149.900$ 

10 284 060.700$ 

213.540$ 

101.370$ 

Linfonas Cutâneos 3 404 181.000$ 181.000$ 

Psoríase 2 241 161.100$ 

4 270 061.200$ 

26 273 13 1.700$ 

l 272 203.400$ 

Ulcera de Perna 02 264 297.300$ 

15 271 227.700$ 

Fonte: Serviço de Estatística dos Hospitais da Universidade de Coimbra 

128.970$ 

235.890$ 

QUADRO XX. Mapa da determinação dos custos ponderados relativos aos GDH's 

(1990) 

Dia, é o constante no QUADRO XXIII. 

O investimento global previsto em 

meios materiais e de equipamento é de 

aproximadamente sete milhões e 

quinhentos mil escudos. 

10. ORGANIZAÇÃO E FUNCIONA 

MENTO 

GRUPO 

NOSOLÓGICO 

Melanoma 

Outros Tumores 

Linfomas 

Nº DOENTESA 

TRATAREM 1991 

A 

16 

65 

03 

Dermatologia Cirúrgica, Alergologia 

Cutânea, etc.-na sua estratégia global 

assistencial. 

O seu funcionamento não justifica 

uma organização pesada e rígida, tão só 

a reafirmação de alguns princípios 

indispensáveis à sua boa operacionalidade. 

Algumas especificidades, que lhe 

advêm do tipo e características da assistência 

a prestar, merecem ser explicitadas. 

Em primeiro lugar, trata-se de uma 

Unidade cujos doentes terão de ser 

submetidos a medidas especiais de triagem, 

baseadas em critérios clínicos da 

patologia em causa, e, de acessibilidade 

geográfica. 

Em segundo lugar, as características 

intensivas dos tratamentos a efectuar, 

bem como, um estreito controlo da 

programação da rotatividade dos doen- 

CUSTO 

PONDERADO DO 

GCH (contos) 

B 

CUSTO 

GLOBAL 

AxB 

213.54 3 416.64 

101.37 6 589.05 

181.00 543.00 

GRUPO n.º doentes n.º médio "standard" n. 0 total de horas GRUPO PROFISSIONAL 

NOSOLÓGICO a tratar 91 sessões (minutos) de trabalho 

doente [A X B X CJ: 60 Médico 

Melanoma 16 35 150 1.400 Enfermagem 

Outros Tumores 65 1 55 59.5 

Linfomas 3 30 35 52.5 Auxiliar de acção médica 

Psoríase 40 21 40 560 

UNIDADES 

1 

2 

1 

O HOSPITAL DE DIA DO SERVI 

ÇO DE DERMATOLOGIA, será uma 

nova Unidade do Serviço que actuará 

integrada - a exemplo de outras Unidades 

ou Sectores: Consulta Externa, 

Psoríase 

Ulcera de Perna 

40 

18 

128.97 

235.89 

5 158.80 

4 246.02 

TOTAL 19 953.51 

QUADRO XXII - Previsão dos custos globais do Hospital de Dia para 1991 

Ulc. de Perna 18 18 60 324 Secretariado Clínico 

1* 

10 

QUADRO XVlll - 

ENFERMAGEM: Cálculo do número total de horas de trabalho necessário. 

Estudámos, para o efeito, todos os 

doentes tratados entre Janeiro e Agosto 

de 1990, por GDH's identificados com 

os grupos nosológicos, resultando um 

custo ponderado, tendo em atenção o 

peso relativo de cada GDH, conforme 

resulta do QUADRO XX: 

O custo dos doentes-grupo nosológico 

principal seleccionado para o 

Hospital de Dia em 1991-tratados em 

regime de hospitalização normal, a 

preços de 1990, é o constante no 

1 

TOTAL 2.396 * Em regime de acumulação com a Unidade Cirúrgica e Sector de Internamento 

QUADRO XIX - 

QUADRO XXI. 

A previsão dos custos dos mesmos 

doentes tratados em regime de Hospital 

de Dia, no ano de 1991, a preços de 

1990, é a seguinte [QUADRO XXII]: 

O cálculo de cada um destes valores 

obedeceu aos seguintes critérios: 

Despesas com pessoal 

Tomaram-se em consideração 

vencimentos médios anuais (14 meses), 

acrescidos do subsídio de refeição, dos 

RECURSOS HUMANOS: Mapa da previsão do pessoal permanente. 

Regime de Hospitalização .............. .. 11 865$/doente * 

Hospital de Dia ............ ..................... 4 905$/doente ** 

* Valores referentes a 1989 

** A preços de 1990 

9. INVESTIMENTO 

O investimento necessário em materiais 

e equipamento para o Hospital de 

• 

GRUPO NºDOENTES DESPESAS DESPESAS AMORTIZA- CUSTO 

NOSOLÓGICO 1991 PESSOAL CONSUMO ÇÃO GLOBAL 

Melanoma 16 593 520$ 1 023 729$ 120 115$ 1 737 427$ 

Outros 

Tumores 

65 2 411 175$ 175 799$ 487 968$ 3 074 942$ 

Linfomas 3 11 285$ 206 631$ 300 288$ 618 204$ 

Psoríase 40 1 483 800$ 716 940$ 135 129$ 2 335 869$ 

Ulcera de Perna 18 667 710$ 760 563$ 22 521$ 1450 794$ 

TOTAIS 142 5 267 490$ 2 883 725$ 1066021$ 9 217 236$ 

QUADRO XXII - Previsão dos custos globais do Hospital de Dia para 1991 

tes - medida indispensável para ser 

conseguida uma boa gestão das cadeiras 

- relax- atribuiem-lhe responsabilidades 

acrescidas de coordenação. 

Finalmente, algumas incertezas e 

dúvidas existentes - dada a sua novidade-quanto 

à dificuldade [e exequibilidade] 

de certos programas de 

tratamento quando aplicados ao regime 

de Hospital de Dia, impõem-lhe uma 

metodologia de trabalho assente na 

disciplina de processos e na coesão da 

equipa prestadora de cuidados. 

Do anteriormente exposto, se infere 

que esta Unidade constituirá um Centro 

1 l l 

de Custos autónomo, com um responsá-

HôsPif Ãiifi 

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D 

HUC 

Escala 

1 :200 

' ' ' 

' 

Piso 

10 

' 

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, 

, ' 

DERMATOLOGIA 

D 

Unida.de de lntema.-.ento 

situação actual 

,../· 

NºDE VALOR 

DESCRIÇAO DO MATERIAL 

UNIDADE GLOBAL 

Cadeiras - relax 4 140 000$ 

Armários 2 80 000$ 

Prateleiras 10 20 000$ 

Secretárias 2 70 000$ 

Cadeiras 2 30 000$ 

Câmara de fluxo laminar 1 1700000$ 

Bombas perfusoras 2 556 000$ 

Equipamento fotoquimioterapia 1 4 170 000$ 

Caixas de material cirúrgico 3 67 500$ 

Portas de fole 5 250 000$ 

Divisórias 4 400 000$ 

Armaduras 4 20 000$ 

TOTAL 7 503 500$ 

Anexo 1 - 

Planta das actuais instalações: a. afectar a.o Hospital de Dia 

QUADRO XXIII - Mapa do investimento em materiais e equipamento 

12 1 

AneXG 11 - 

000 

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N 

1 

- - - 2.70--ilt-1 .60 - ,ii;--- 2.70--- 

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E 

HUC DERMA.TOLOGIA - PROJECTO DE HOSPITAL DE DIA 

LEGENDA 

Escala. A - ca.deira-f'elax D - ge.b . de apoió G - inst . ssnit é.rias 

1 :200 utentes 

B - cêmarafl~>

HôsiiíTÃLifi 

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A AJUDA-LO 

o ~eu donativo pode salvá- lo 

para 

, 

Nos, 

Um gesto 

pode ser o 

suficiente 

o salvar. 

médicos 

e enfermeiros 

voluntários 

da AMI, 

estamos na 

Guiné, Cabo 

Verde, S. 

Tomé e 

Roménia. 

Ajude-nos a 

continuar 

envie donativos para: 

Ass1srêNc1A 

MÉDICA 

1 

1 

1 

; 

! 

1 

1 

. 

1 

1 

1 NTERNACIONAL 1 

organização humanitária não governamental 

AMI. Av. GagoCoutinho. 66 - 1700 LISBOA 

Telef.: 895192 

l ! 

1 

i 

J 

• 

Fátima Rosado 

Lic. em Filosofia Técnica de 

Diagnóstico e Terapêutica 

(HUC). Formadora da área 

das relações humanas (HUC) 

Candidata ao mestrado de 

Ciências da Educação - 

Pedagogia na Saúde 

Até meados do séc. XX a morte é vivida e ressentida de forma 

colectiva. O traumatismo da morte, provocava junto do moribundo, 

e do seu grupo social, todo um processo de rituais e luto que 

patenteavam e exorcizavam esse sofrimento. 

Hoje, morre-se preferencialmente no Hospital, mas a instituição 

hospitalar no seu conjunto não está vocacionada para a morte, 

nem para o acompanhamento dos moribundos. Aqui, "deve-se" 

morrer discretamente, sem rituais e sem luto. As equipas de 

saúde, estão vocacionadas para a cura, para o sucesso e a morte 

aqui, é sentida, como um fracasso, que urge ultrapassar o mais 

rapidamente possível. 

Como conjugar então, este escamoteamento da morte, com a 

existência de cada vez mais doentes, com diagnósticos de cancro 

e de SIDA, e de outras doenças igualmente letais e por isso 

destinados a cuidados meramente paliativos, dentro dos Hospitais? 

O que será mais correcto, humano, e possível? 

Um outro lugar, para estes doentes viverem os últimos dias? 

Ou dar às equipas de saúde um tipo deformação específica, com 

vista a uma nova lógica de acompanhamento destes doentes, 

dentro do hospital. 

. Até meados do séc. XX, a morte foi 

sentida, vivida e exorcizada, de· forma 

colectiva (1). A História e a Etnografia 

mostram-nos que o traumatismo 

provocado pela morte, desencadeava 

junto do moribundo, da farru1ia, um 

processo de sofrimento, rituais e luto, 

que simultaneamente patenteavam, mas 

atenuavam e integravam . 1 

esse sofrimento. 

Era esta comunicação e partilha de 

dor, que dava sentido à vida e tomava a 

morte mais humana mais natural, pela 

assumpção plena dum facto, que era 

assim entendido, como parte integrante 

da realidade humana: Homem, animal 

racional, mas mortal. 

Na sociedade antiga, a morte é vista 

como um acontecimento importante da 

vida, com uma solenidade própria. 

Como tal, em volta do agonizante, 

estavam presentes a farru1ia e os amigos, 

para despedidas e o padre para os últimos 

sacramentos. Era assim, um acontecimento 

partilhado por todos, os funerais 

eram cortejos mortuários públicos, que 

faziam parar e participar o grupo social 

a que o morto pertencia (1). 

Mas os últimos 50 anos foram 

retirando à morte o seu sentido e a 

contextualização familiar e social 

própria. Aos poucos, foi perdendo o seu 

rosto natural, transformando-se em 

números, estatísticas, percentagens, em 

A sociedade em que vivemos, 1 

suma - anónima. 1 5

HôsPiTÃtii 

16 1 

sobretudo nas zonas mais industrializadas, 

está em vias de ocultar completamente, 

uma das realidades mais 

importantes da vida: o seu fim. 

Hoje em dia, dá-se preferencialmente, 

num contexto de discrição e 

de solidão, no quarto ou enfermaria 

dum hospital, sem rituais, sem família e 

sem luto. 

Ainda no séc. passado, 90% das 

mortes, sedavam no domicílio, hoje em 

dia, embora com variações geográficas 

assiste-se a uma migração da morte 

para o Hospital e para outras instituições 

de cuidados de saúde. 

1 

Figura 1 

O elevado custo destas tecnologias, 

que fazem com que elas se concentrem 

num hospital, ou estabelecimentos 

afins. 

- A gradual transformação e desagregação 

da farrulia, sobretudo nos meios 

mais urbanizados, gerado por 

condições económicas difíceis que 

levam todos os membros da família 

a trabalhar, e ao consequente esvaziamento 

do domicílio. 

Desta forma, a hospitalização dos 

doentes, dos idosos e dos moribundos 

torna-se uma necessidade, pois o lar, na 

ANOS MORTES DOMICILIO HOSPITAL 

Totais Doença Internamento 

1986 88.884 

>- ' 

49.633 

1 

36.880 

1987 88.157 47.443 38.412 

1988 91.208 47.411 41.030 

1989 89.509 45.005 41.843 

Fonte: Estatística da Saúde (INE) 

As estatísticas francesas de 1984 

(INSERM) dizem que 68% dos óbitos, 

dão-se no Hospital e estabelecimentos 

similares e apenas 30% acontecem em 

casa, quando ainda em 1964, 63,2% se 

davam no domicílio e isto apesar de 

7 5 % dos franceses inquiridos desejarem 

morrer em casa (2). 

Entre nós, o fenómeno da migração 

da morte, do domicílio para o hospital, 

também se verifica, segundo o "INE" e· 

assiste-se a uma diminuição dos óbitos 

por doença no domicílio e a um 

consequente aumento do internamento 

e morte, no hospital (fig. nº 1). 

Se observarmos agora, o gráfico 

feito a partir dos números obtidos nos 

últimos quatro anos, do quadro anterior, 

facilmente concluimos que se a 

tendência se mantiver, no presente ano 

de 1991, já se devem verificar, mais 

óbitos no hospital, do que em casa (fig. 

nº 2). 

São vários os factores que geram 

esta transferência: 

- O avanço da medicina e da cirurgia 

e o consequente desenvolvimento de 

aparelhos e técnicas sofisticadas, que 

contribuem para manipulações cada 

vez mais precisas e mais intervencionistas. 

maior parte dos casos, é "um local de 

solidão e de sórdido abandono" (3). 

Mas a instituição Hospitalar, é 

entendida como uma equipa de quadros 

técnicos que tem como objectivo 

prioritários: curar, fazer desaparecer 

a doença e sobretudo, prolongar a 

vida. 

O Hospital, tal como a sociedade 

actual, rege-se por valores de eficácia, 

de vitórias: nesta constelação de valores, 

a morte é sentida como um insucesso e 

nunca poderá ser vista, como um 

momento grande da vida do homem, 

mas sim, como um sub-produto, em 

alguns casos, ela é mesmo sentida como 

um fracasso, na medida em que a ciência 

médica é vocacionada para travar as 

causas da doença e lutar contra a morte. 

O próprio espaço, na instituição 

hospitalar, porque limitado e exíguo, 

não está preparado para este evento, 

dado que nem se pode acolher a família, 

sem que a presença deles se torne 

incómoda para os técnicos de saúde e 

para os outros doentes. 

Também em relação à formação 

das equipas de saúde, porque essencialmente 

técnica e curativa, se verifica 

uma lacúna, na especificidade, do 

acompanhamento dos moribundos: a 

formação profissional é feita no sentido 

do fazer, do agir, e não no sentido de 

escutar, de acompanhar, de comunicar. 

Por tudo isto, se verifica que a 

instituição hospitalar no seu conjunto, 

está pouco preparada para a morte. 

Como conciliar então todos estes 

pressupostos, com o facto de haver cada 

vez mais doentes com diagnósticos, 

com o cancro, a SIDA e outras patologias 

igualmente letais? 

Como e onde tratar estes doentes, 

destinados a cuidados paliativas 

terminais? 

Por outro lado cabe-nos perguntar 

ainda, haverá um lugar ideal para estes 

ou outros doentes morrerem? 

- O melhor sítio, será o Hospital? 

- Será um Hospício/Lar/Instituição de 

caridade? 

- Será uma Unidade de Cuidados 

Paliativas? 

É sabido, que não há um lugar "ideal" 

para morrer, nem uma resposta única, 

definitiva, para todos os casos, dado 

que é necessário ponderar um conjunto 

de factores, como: 

- A qualidade e adequação_ dos 

serviços. 

- O estado de evolução da doença e o 

seu prognóstico. 

As caracteristícas físicas da doença e 

as representações sociais que lhe são 

inerentes. 

- A existência de farru1ia e a qualidade 

das relações familiares. 

A personalidade do doente, etc. ( 4 ). 

Todos estes parâmetros, devem ser 

tomados em conta na escolha do local 

mais adequado para morrer. Contudo, 

seja qual for a solução adaptada, em 

relação ao espaço físico, existem 

elementos que devem estar sempre 

presentes: são as equipas de saúde. 

Como tal, compete-nos estar 

preparados e nesta situação muito 

específica, ao nível da qualidade das 

relações interpessoais, a ter, com o 

moribundo e com a família. 

Nessa perspectiva, parece-nos da 

maior urgência, a mudança de atitude, 

nos hospitais, face à morte e ao doente 

terminal, de maneira a evitar que estes 

morram, abandonados no meio da maior 

solidão. 

Essa mudança de atitude só é 

possível, se a exemplo do que se tem 

feito noutros países e aliás, ·como a 

"OMS" (5) recomenda, estabelecermos 

; 

• 

três linhas de actuação: 

1. formação específica dos profissionais 

de saúde. 

2. constituição de equipas interdisciplinares. 

3. cuidados com o equilíbrio da equipa. 

- 

1. A FORMAÇAO DA EQUIPA 

Os modernos conceitos médicos e 

sanitários que orientam os diversos 

procedimentos médicos e terapêuticos 

face às doenças consumptivas, originam 

aquilo que os autores anglo-saxónicos 

denominam de coping strategy. 

Trata-se de um conjunto de proce- 

50000 

40000 

30000 

1986 

dimentos terapêuticos, que tem uma 

perspectiva de cuidados globais, para 

estes doentes, de forma a que possa 

haver uma interacção entre os universos 

habitados pelo doente. 

Assim, os cuidados físicos, tais como 

tratamentos médicos, controlo da dor, 

etc., são da maior importância para a 

manutenção da qualidade de vida, mas 

um doente que vai morrer, tem além 

disso, outras necessidades que é preciso 

ter em conta. 

Por exemplo, a necessidade de 

comunicar é vital: ele precisa de dar 

livre expressão aos seus sentimentos, 

de partilhar os seus medos, a sua 

ansiedade, mas também a sua esperança:. 

Por isso.-precisa de uma equipa, que o 

trate como·um ser vivo, enquanto tal, 

que tenha disponibilidade para o ouvir 

e compreender e sobretudo, que lhe 

ajude a encontrar, se ele precisar, o 

respeito por si próprio e o sentido da sua 

vida. 

Para a família, deve haver também, 

uma atenção especial e um programa de 

suporte e acompanhamento,·no luto. A 

família é muito mais do que um conjunto 

de pessoas e pode organizar-se de 

maneira negativa ou positiva em função 

Figura 2 

. . ... ~ " 

depois de devidamente preparados e 

integrados pelas equipas médicas, o 

doente não terá o sentimento de ser 

rejeitado, isolado e de já não fazer parte 

da sociedade. Este novo olhar, tornado 

possível noutros países, pelos cuidados 

paliativas, pretende ser uma resposta, 

mais humana aos pedidos de Eutanásia, 

feitos frequentemente, pelos doentes 

pelos familiares e até por técnicos de 

saúde. Nos locais onde se praticam os 

cuidados paliativas terminais, não é 

comum os doentes pedirem a Eutanásia, 

como referem alguns autores (7) pois 

que a filisofia subjacente a estes 

cuidados, é conduzir o doente, liberto 

de sofrimento e de soli~ão, a uma morte 

Í][- DOMICÍLIO 

H- HOSPITAL 

1987 1988 1989 

do familiar doente e tem um notável 

poder de apoio e de sustentáêulo. 

Daí decorre a necessidade de 

mobilização dos recursos familiares, 

com vista a intensificar a relação da 

família entre si e com o doente. Só 

assim se estabelecerá a cadeia de 

corresponsabilização e suporte, chama- · 

da "aliança terapêutica", constituida 

pela equipa, família e doente (6). 

Com controle antiálgico, com um 

acompanhamento adequado, com o 

suporte da família e até de voluntários, 

serena, digna e humana. 

2 . . EQUIPA INTERDISCIPLINAR 

Na constituição das equipas de 

cuidados paliativas terminais devem 

constar não só médicos (normalmente 

oncologistas), enfermeiros, e outros 

terapêutas, mas também assistentes 

sociais, psicólogos e psiquiatras. Todos 

estes elementos, são imprescindíveis 

numa equipa que tem por funções um 1 17

acompanhamento de suporte e cuidados 

globais, durante a doença até à morte e 

em·relação à família, até mesmo depois 

da morte do familiar, durante o luto, se 

for necessário. 

3. CUIDADOS COM O 

EQUILÍBRIO DA EQUIPA 

Finalmente, a equipa destinada a 

Cuidados Paliativas Terminais, pelo 

stress específico a que está constantemente 

submetida, deve cuidar de si 

própria, do seu próprio equilíbrio, para 

não se deixar conduzir ao "bornout" (8) 

(está descrito como uma espécie de 

strees crónico, ou sindroma de exaustão 

emocional, que aparece nos "profissionais 

de ajuda"). 

Visando esse objectivo, é essencial 

a existência dum protocolo de cuidados 

paliativos, com o fim de dar sentido ao 

seu trabalho e diminuir o sentimento de 

insucesso, de impotência e até de 

inutilidade, de que se podem ressentir 

os seus membros. 

A equipa deverá, também fazer 

pausas para discutir, analisar e identificar 

os problemas que se lhe colocam, tendo 

sempre bem presente a noção, dos seus 

limites (não é Deus). 

Os serviços, deverão ser alternados 

com outros grupos, o que lhes permitirá, 

descanso e distanciamento dos problemas. 

Por fim deverá participar em 

encontros semanais com um consultor 

(psicólogo, ou psiquiatra), com vista à 

manutenção do seu equilíbrio e da sua 

sobrevivência psicológica, pois que o 

permanente contacto com doentes 

terminais, pode desmotivá-los, e leválos 

a diminuir o valor do seu trabalho, 

em face de outras equipas com 

intervenções mais técnicas. 

CONCLUSÃO 

O progressivo desenvolvimento da 

nossa sociedade, tem como consequência 

o desaparecimento sistemático 

das culturas tradicionais, e o escamoteamento 

da morte do nosso quotidiano. 

Todos os rituais relativos à morte, que 

se praticavam ainda há cinquenta anos 

atrás, nas sociedades ocidentais, 

praticamente desapareceram. As 

farm1ias já não podem guardar, dos seus 

parentes mortos, uma recordação de 

calma e de dignidade, que era dada por 

esses rituais funerários, na medida que 

a morte acontece cada vez mais dentro 

da instituição hospitalar, onde não há 

rituais; 

Sem pretender voltar ao passado, 

como poderemos nós, técnicos de saúde, 

devolver ao moribundo e à família uma 

morte digna e com um acompanhamento 

adequado, que recrie os rituais da morte 

que dão sentido à vida? 

O conhecimento e utilização das 

pesquisas de E. Kubler-Ross, sobre a 

psicologia do moribundo, e as investigações 

da escola Inglesa, iniciada por 

Cicely- Saunders, sobre o controle da 

dor e o apoio dado ao doente e à família, 

representam na opinião de alguns autores 

(9) uma forma de ritualização moderna 

do morrer, nas sociedades ocidentais 

avançadas. 

Entre nós, por enquanto, duma 

sociedade avançada só temos os 

problemas, resta-nos procurar soluções. 

Se concretizarmos os três parâmetros, 

descritos antes (formação específica 

dos técnicos de saúde, constituição 

de equipas interdisciplinares 

e cuidados com o equilíbrio da equipa) 

poderemos por certo, fazer um melhor 

acompanhamento dos moribundos e 

desta maneira humanizar o morrer, 

dentro do hospital, uma vez que é aí, 

que ele se dá, cada vez com mais 

frequência. 

REFERÊNCIAS 

BIBLIOGRÁFICAS 

(1) ARIES, P., L' Homme devant la 

mort, Seuil, Paris, 1977, trad. Port., O 

Homem Perante A Morte, vol. I, II, Europa 

América. 

(2) SEBAG-LENOE, CASAS, A , O 

Acompanhamento do velho moribundo, in 

"Servir" vol. N 36, nº 5 (1988). 

(3) ZIELGLER, J., Les vivants et la 

mort, Seuil, 1975, trad. Port., Os Vivos e a 

morte, Zahar, Rio de Janeiro. 

(4) WILKES, E., The "Best'' place to 

die: Hospital, hospice or home? in 1 º 

Congrés de L'association Européenne de 

Soins Palliatifs, Paris. 1990. 

(5) Raport d' un Comité d' experts de 

I'OMS, Traitement de ladouleurcancéreuse 

et soins palliatifs, Geneve, 1990. 

( 6) Ruszniewski, et al, la collaboration 

thérapeutique dans ['equipe soignante, in 

Bull. du Cancer, vol. 73,6 (1986). 

(7) ABIVEN, M., Pour une mort plus 

humaine, InterEditions, Paris, 1990; BETH, 

B., L ' Accompagnement du mourant en 

milieu hospitalier, Doin, Paris, 1985. 

(8) Fawzy et al, Burnoult in the Health 

Professions, in Judd/Burrows/Lipsitt, 

Handbook of Studies on General Hospital 

Psychiatry, Elsevier Science Publ., 

Amesterdam, L 991. 

(9) SEBAG-LANOE, R. , Les Soignants 

Face Aux Soins Palliatifs, "revue L'infirmiere", 

Maio, 1989, nº 10. 

) 

Autores: José Soares (* ), 

Carlos Pinho (* ), 

Jaime Batista(**), 

Reis Abreu(**). 

Local de Trabalho: 

*Serviço de 

Gastrenterologia do Centro 

Hospitalar do Vale do Sousa 

** Comissão Regional de 

Informática do Norte 

1. INmODUÇÃO 

. 

O grande desenvolvimento que a 

Gastrenterologia tem tido nos últimos 

anos, sobretudo nas possibilidades que 

a Endoscopia Digestiva oferece no 

diagnóstico mais preciso e precoce e na 

prevenção de doenças de grande prevalência 

na nossa população (por exemplo 

Cancro Digestivo, Ulcera Péptica e 

Cirrose Hepática), obrigaram à sua 

expansão. 

Como resultado deste desenvolvimento 

e expansão, nos últimos 10 anos 

têm sido distribuídos pelos Hospitais 

Distritais vários Especialistas, por vezes 

com pouco critério e sell! condições 

de trabalho. 

Estes Especialistas, trabalhando 

muitas vezes isolados e quase sempre 

separados por longas distâncias, mas 

cientes da importância do seu contributo 

para um exercício actual e correcto 

em cuidados diferenciados, souberam 

lutar e motivar-se unindo-se na primeira 

associação hospitalar por especialidade 

surgida em Portugal - o Núcleo 

de Gastrenterologia dos Hospitais Distritais 

(Novembro de 1984). 

Baseando-se toda a acção humana 

nas "informações", recebidas, conservadas, 

transmitidas e tratadas , tornouse 

óbvia a necessidade de dotar o. 

18 1 

1 19

20 1 

N.G.H.D. e seus associados, de instrumentos 

eficazes para tratar de forma 

automática toda a Informação colhida e 

gerada pelos próprios, no sentido de 

cada um por si ter um auxiliar de trabalho 

e todos em conjunto poderem 

comparar e analisar a sua actividade e 

rentabilidade dos seus serviços. Nasce 

então, em 1986, a ideia de Informatizar 

os Serviços de Gastrenterologia dos 

Hospitais Distritais. 

Contudo a complexidade do desiderato 

proposto, para muitos quimera, 

para outros panaceia, faria pressupor 

que o tempo necessário à sua implementação 

fosse suficiente para o tornar 

desactualizado logo que operacional. 

Por este motivo, optamos por um 

método de trabalho com "módulos 

compatíveis" entre si, fornecendo cada 

um o seu resultado próprio. 

Da análise da situação existente na 

área da Informática da Saúde, mormente 

do seu plano Director, e do conhecimento 

da realidade existente nos Hospitais 

Distritais, após trabalho de levantamento 

nesse sentido, optamos por 

proceder numa primeira fase à Informatização 

da Endoscopia Digestiva Alta, 

pois representa a técnica mais desenvolvida 

e divulgada nestes Centros. 

doente, referências de carácter admini_strati 

vo, indicações do exame, dados 

de cirurgia prévia, dados de radiologia 

prévia, medicação usada para o exame, 

especificidades da técnica, diagnóstico 

endoscópico, diagnóstico histológico, 

complicações e diagnóstico definitivo. 

Em cada um destes grupos foi analisado 

e classificado o valor das di versas 

informações, para proceder à escolha 

das informações a reter no fluxo 

diário disponível. 

1 - Informações fundamentalmente 

úteis 

2 - Informações susceptíveis de serem 

úteis · 

3 - Informações provavelmente inúteis 

A hierarquização destas categorias 

resulta de um compromisso 

entre o registo da informação 

clínica necessária para a 

assistência dos doentes e o re-· 

gisto dos dados numa forma adequada 

para a sua análise científica 

posterior. 

Toda a informação passível 

de originar investigação de ordem 

Clínica e/ou análise de 

indicadores de saúde, foi considerada 

de nível 1. Foram consideradas 

de nível 2 todas as infor- 

2. OBJECTIVOS mações clinicamente relevan 

Pretenderam os autores desenvolver 

um sistema que permitisse: 

1 - Realizar recolha diária validada da 

informação relativa a exames no 

âmbito da Gastrenterlogia - Endoscopia 

Digestiva Alta. 

2 - Constituir e manter dois ficheiros 

permanentes: "Identificação dos 

doentes" e "Exames endoscópicos". 

3 - Constituir Tabelas Permanentes para 

consolidação da informacão. 

4 - Explorar a informação armazenada, 

em cada Centro. 

5 - Comunicar a Informação de cada 

Centro para uma Base de dados 

Nacional para exploração mais 

complexa e/ou conjunta de vários 

Hospitais. 

3. MÉTODO E MA TEIUAIS 

Após análise dos meios tradicionais 

de registo desta técnica, da informação 

contida nestes registos, esta foi subdividida 

em vários grupos: Identificação do 

tes para o suporte assistencial 

individual de cada doente. 

Todas as informações de tipo 

1 e 2 foram consideradas, e 

codificadas, de forma a constituirem 

tabelas permanentes. As 

informações de tipo 1 foram 

consideradas de preenchimento 

obrigatório, e as de tipo 2 facultativo. 

As de tipo 3 não foram 

consideradas, pois a sua retenção 

diminuiria a eficácia da 

gestão dos dados armazenados. 

Para definir as codificações, base 

das tabelas permanentes, procedeu-se à 

normalização da terminologia a utilizar. 

Assim, utilizou-se para a terminologia 

Endoscópica uma adaptação da 

nomenclatura proposta por Marekta e 

aprovada pela Sociedade Europeia de 

Endoscopia Digestiva, para a terminologia 

Histológica, utilizou-se a classificação 

da O.M.S. e para as codificações 

dos grupos profissionais dos doentes 

seguiu-se a classificação de Collin-Clark 

adaptada. 

Estas, assim como as restantes codificações, 

foram objecto de longa e cuidadosa 

discussão entre todos os utilizadores, 

de forma a obter um amplo consenso 

para a sua utilização. 

Optou-se por programação em Basic 

Compilado, e o programa foi inicialmente 

desenvolviqo para correr em 

microcompu.tadores com sistema operativo 

MS-DOS, em monoposto, podendo 

contudo ser adaptado a multi posto. 

4. RESULTADOS 

Foi construído um sistema, que 

embora lide com um protocolo de registo 

necessariamente pesado pela 

quantidade de informações retidas, não 

se torna muito oneroso, em termos de 

utilização de memória de hardware. 

Para o registo de 1.000 exames serão 

necessários aproximadamente 1,5 Mb. 

Preparado para funcionar em tempo 

real, foi esquematizado de forma a 

permitir o registo fácil e rápido dos 

achados endoscópicos por pessoal não 

treinado no uso de computadores e com 

experiência mínima de dactilografia, 

tendo-se evitado o mais possível a digitação 

de texto. Permite o arquivo e a 

consulta dos registos individuais de cada 

doente, bem como a correcção e/ou 

anulação, em parte ou no todo, dos 

registos anómalos. 

l 

1 

Em rotina normal, são possíveis dois 

tipos de procedimento: 

a) os doentes são todos identificados 

no início do dia de trabalho pela 

Secretária do serviço/unidade seguindo-se 

o registo das endoscopias 

pelo Médico à medida que forem 

executadas; 

b) Nos Serviços/Unidades que não 

disponham de Secretária , o Médico 

procede à identificação do doente , 

seguindo-se a execução do exame e 

registo imediato do protocolo estabelecido, 

para regressar de novo ao 

bloco da identificação. 

Em ambos os casos são produzidas 

cópias imediatas em papel de um relatório 

descritivo e pormenorizado dos 

achados endoscópicos, e um relatório 

final após inclusão dos achados anatomopatológicos, 

quando houver lugar à 

realização de técnicas complementares. 

Este Sistema Informático dispensa 

pois qualquer suporte manuscrito. 

O programa utiliza nomenclatura 

normalizada em todos os parâmetros, 

permitindo contudo, a cada utilizador, a 

introdução de códigos próprios, sem 

prejuízo dos primeiros, em 16 das áreas 

codificadas. 

Possibilit(l a análise e correlação 

dos dados registados, permitindo fácil 

acesso ao histórico de cada doente e 

elaboração de estudos clínicos. 

O acesso e consulta ao histórico de 

cada doente é possível por 3-vias : 

Identificação, número do exame, ou por 

pesquis ~ de datas ou intervalos das 

mesmas. 

Para a elaboração de estudos clínicos, 

epidemiológicos, ou simplesmente 

de contagens de ocorrrências, o programa 

dispõe de um poderoso sistema de 

interrogação que permite: 

1 - Proceder a contagens de ocorrências 

em todos os parâmetros codificados, 

com separação imediata por 

sexos. 

2 - Seleccionar ocorrências, previamente 

definidas pelo utilizador , mediante 

Intersecções e Uniões simpies 

ou múltiplas, em todos os parâmetros 

codificados. 

A uniformização institucional dos 

registos, com o apoio de um computador 

central, permite estudos multicêntricos, 

nomeadamente no campo epidemiológico, 

sendo para esse efeito realizadas 

semestralmente recolha e trata- apetrechamento humano e material , 

mento de todos os registos Informatiza- para uma ainda maior eficácia de actuados 

a nível Nacional. 

ção. 

Este programa tem-se desenvolvido Os diversos trabalhos de índole 

de forma dialogante com todos os Científica já apresentados, têm revelautilizadores, 

com acções de formação, do a possibilidade de, num futuro próxi- 

·recolhendo as·SlJgestões e apreciando as mo, os dados informatizados poderem 

dificuldades por forma a adequá-lo definir de forma clara desideratos tão 

perfeitamente às necessidades. importantes como o conhecimento da 

Este programa entrou em funciona- Carta Epidemiológica Nacional de 

mento experimental em Setembro de doenças tão importantes como por 

1988 em 3 Centros. Em Janeiro de 1989 exemplo a Úlcera Péptica e suas compassou 

a funcionar em pleno em 22 plicações, Esofagite e Cancro Digesti- 

Centros. Em Julho de 1990 existiam já vo. 

17. 722 registos informatizados de exames 

de Endoscopia Digestiva Alta , 

representando desde já a maior base de 6. BIBLIOGRAFIA 

dados de Endoscopia Digestiva Alta do 

País e uma das maiores do mundo. 1 - Carlos Albuguerque Pinho - Situa- 

Actualmente e,stão equipados com ção da Gastrenterologia nos Hospitais 

este software 28 Centros, 5 dos quais · Distritais ·- 1987 - Rev Port. Gasnão 

hospitalares (Zona Norte 9, Zona trenterologia, suplemento do numero 

Centro 8 e Zona Sul 11), estando ainda 28, pag 5-11 

a funcionar em termos experimentais 2 - Castel Branco da Silveira - A Gasem 

mais um Centro. 

trenterologia nos Hospitais Distritais 

A recolha e análise semestral dos - Rev. Port. de Gastrenterologia, 

registos de todos os Centros utilizado- suplemento do número 28, pag. 3-44 

res, tem actuado como feed-back posi- 3 - Reis Abreu - Abordagem à Infonnátitivo, 

incentivando os utilizadores e ca Médica - I Reunião Nacional do 

traduzindo-se na prática pela subida Núcleo de Gastrenterologia dos Hossignificativa 

dos exames registados pitais Distritais 

(110% e 173% respectivamente do pri- 4 - Cotê R.A and col. - Progress in medimeiro 

para o segundo semestre e do cal information management. Stansegundo 

para o terceiro). dardazided nomenclature of 

medicine(SNO-MED). J. Am. Med 

Ass 1980 ;243:756-762 

s. CONCLUSÕES 5 - Dambrosia JJ.M and col- Statistical 

consideration for a medical data base. 

A metodologia adoptada para o tra- Biometrics 1980; 36: 337-342 

tamento informático dos dados colhi- 6 - A.G. Oliveira - Estrutura de um Sistedos 

na vivência hospitalar de Médicos ma de informação clínica para Servi- 

Gastrenterologistas, revelou-se eficaz. ços Hospitalares: Baseline* - Acta 

De facto o tratamento modular ini- Médica Portuguesa 1990; 1:21 -26 

ciando a informatização pela Endosco- 7 - José Madureira Pinto - Estruturas 

pia Digestiva Alta, permitindo desde Sociais e prátricas Simbólica-Ideolólogo 

a apresentação de resultados, gicas nos campos - Biblioteca das 

motivou de sobremaneira a adesão dos Ciências do Homem - Afrontamento 

utilizadores, na grande maioria inicia- - 1985 

dos no uso de computadores. A solução 8 - Maratka - Tenninology, Definitions 

de compromisso adoptada, com a obri- and diagnostic Criteria in Digestive 

gatoriedade de registo apenas dos parâ- Endoscopy - 1984 

metros considerados fundamentais, e a 9 - Vasco Trancoso - Investigação Clípossibilidade 

de introdução de codifi- nica nos Hospitais Distritais - Reviscações 

próprias, permitiu adequar os ta da Soe. Port. Anest., vol. 2 - 4 pag. 

registos de cada doente às característi- 45-47 

cas institucionais, mantendo a possibi- 10 - H. Briond, C. Cochet - Analyse 

lidade de proceder a análises globais. fonctionelle en informatique de ges- 

A análise institucional e global dos tion - Dunod, Paris, 1977 

dados registados tem confirmado e 11 - Roger. F.H. - Medecine et informaobjectivado 

a enorme importância e tique - Centre de Informatique 

rentabilidade dos Serviços de Gastren- Médicaie de Université de Louvain , 

terologia, reforçando a necessidade de Belgique, 1979 

1 21

HõsPiTÃLii 

22 1 

Vasco Pinto dos Reis 

Administrador Hospitalar 

Professor da Escola Nacional 

de Saúde Pública 

A Região Au~ónoma dos Açores, 

dispondo embora de legislação própria 

em matéria de organização e gestão dos 

hospitais que integram o Serviço 

Regional de Saúde, optou pela adopção 

de modelos em tudo semelhantes aos 

que, também recentemente, haviam sido 

perfilhados a nível de Serviço Nacional 

de Saúde. 

Assim, também o Decreto Regulamentar 

Regional nº 12/90/ A de 20 de 

Março de 1990, prevê no seu articulado 

novas e diversificadas formas de 

organização interna dos hospitais, cuja 

implantação deverá por isso ser 

equacionada ou até promovida. 

O presente estudo, realizado em 

resposta a uma solicitação da Direcção 

Regional de Saúde dos Açores, tem por 

objecto a análise dos problemas 

decorrentes de alguns aspectos desse 

normativo que pela sua natureza 

inovadora, foi julgado justificarem uma 

reflexão que passando pelo seu 

enquadramento jurídico, integrasse 

igualmente uma breve discussão teórica 

que contribuindo para a sua consolidação, 

propiciando uma interpretação_ 

correcta de diferentes normativos 

vigentes e permitindo ensaiar resposta 

adequadas às questões que se põem. 

Embora, por razões relacionadas 

com o processo de diferenciação que a 

Região vive num sector hospitalar com 

uma dimensão quantitativamente 

restrita, os problemas de organização 

da acti vidade hospitalar possam 

conhecer uma e special acuidade 

nosAçores, é indiscutível (e não apenas 

por razões normativas) o seu interesse 

para a rede hospitalar nacional que, 

com outra dimensão quantitativa se 

defronta com problemas de integração 

de actividade idênticos. 

Por isso se julgou que poderia ser 

interessante adi vulgação com pequenos 

ajustamentos do estudo, já que o quadro 

legal é, substancialmente, idêntico 

apesar da diversidade formal dos seus 

suportes. 

1 - ENQUADRAMENTO DO 

TEMA 

A análise do tema, quer no que se 

refere aos hospitais portugueses em geral 

quer no caso dos hospitais dos Açores 

em particular é facilitada pela ponderação 

de um conjunto heterogéneo de 

parâmetros que, permitindo caracterizar 

a situação, poderão contribuir para um 

seu melhor esclarecimento. 

1.1 - A ORGANIZAÇÃO 

INTERNA DOS HOSPITAIS 

PORTUGUESES 

O art. 40º do decreto lei 48 358 de 27 

de Abril de 1968 (Estatuto Hospitalar), 

estabelece que: 

1. "Os estabelecimentos hospitalares 

organizam-se em serviços que devem 

constituir um conjunto actuando 

coordenada e integradamente, sob a 

responsabilidade dos órgãos de administração 

e direcção técnica. 

2. Os serviços classificam-se em dois 

grupos: 

a) Serviços de assistência; 

b) Serviços de apoio geral. ( ... )" 

E, os artigos 41.º, 42.º e 43.º, 

acrescentam o seguinte: 

Art. 4 1.º 

l . "Sem prejuízo da autonomia e da 

responsabilidade técnica atribuída a 

cada serviço, todos ficam sujeitos à 

orientação geral que superiormente 

for definida através dos órgãos de 

administração e de direcção técnica 

dos estabelecimentos hospitalares a 

que pertençam. 

2. Os serviços respondem pelos resultados 

do exercício da sua actividade 

perante os órgãos de administração e 

direcção técnica dos respecti vos 

estabelecimentos, competindo a cada 

um conseguir a máxima eficiência 

com o mais económico aproveitamento 

dos meios de acção ao seu 

dispôr" . 

Art. 42.º 

"Para cada serviço deve haver sempre 

um director, chefe ou encarregado 

que o oriente, em ordem a obter o 

maior rendimento possível. ( .. . )" 

Art. 43.º 

"Para estabelecer, a título normal, a 

ligação entre os serviços que em 

cada hospital actuem em matéria de 

interesse comum, devem ser constituídos 

grupos ou comiss.ões ·interserviços, 

permanentes ou eventuais". 

O art. 10.º do decreto regulamentar 

48 358 (Regulamento Geral dos 

Hospitais), também de 27 de Abril de 

1968, estabelece, regulamentando o 

acima transcrito art. 40 do DL 48 

357: 

1. Os serviços de um hosp ital 

agrupam-se pela forma seguinte: 

1.º Serviços de assistência: 

a) Serviços de acção médica; 

b) Serviços farmacêuticos; 

c) Serviços de enfermagem: 

d) Serviços sociais. ( ... )" 

1.2 OS JIOSPJTAIS DA REGIÃO 

A Região Autónoma dos Açores, 

dispõe de três hospitais de diferente e 

variada dimensão que abrigam diversas 

"especialidades". 

Será importante recordar que estes 

três hospitais vivem um assinalável 

processo de diferenciação que, não tendo 

tido, até ao presente momento consequências 

significativas na sua lotação - 

diferente será o caso do Hospital de 

Ponta Delgada quando dispuzerdas suas 

novas instalações - determinam, com 

uma dimensão muito menor, situações 

de complexidade estrutural próximas 

das típicas em hospitais centrais', 

tendencialmente totivalentes mas com 

grandes lotações. 

- O Hospital de Angra do Heroísmo 

tem 208 camas. 

O s dados oficiais recebidos e 

relativos a Janeiro de 1991, apontam a 

e xistência de 7 "Serviços" com 

internamento - Cardiologia, Cirurgia, 

E specialidades Cirúrgicas, Infectocontagiosas, 

Medicina, Obstetrícia e 

Pediatria - e uma "Unidade de Cuidados 

Intensivos". 

Dispõe ainda das "especialidades" 

de Ortopedia ( 15 camas no Serviço de 

Cirurgia), Estomatologia (dentro de 

" especialidades cirúrgicas" e sem 

referência à existência de um número 

de camas especificamente afectado ), 

Oftalmologia (6 camas), Otorrinolaringologia 

(7 camas), Gastroenterologia e 

Neurologia (ambas sem camas especificamente 

afectadas e a funcionar dentro 

do Serviço de Medicina Interna). 

- o Hospital da Horta tem 102 camas. 

Os dados oficiais recebidos e 

referentes a Janeiro de 1991, apontam 

para a existência de 4 "Serviços" com 

internamento - Cirurgia, Medicina, 

Obstetrícia e Pediatria - e de um 

"Berçário". 


de Ortopedia (8 camas no Serviço de 

Medicina), Estomatologia, Otorrinolaringologia 

e Oftalmologia (estas três 

com 6 camas.no Serviço de Medicina). 

- o Hospital de Ponta Delgada tem 

338 camas. 

O s dados oficiais recebidos e 

relati vos a Janeiro de 1991, revelam a 

existência de 1 O "Serviços" com 

internamento - Cardiologia, Cirurgia, 

Ginecologia, Infecto-contagiosas, 

Medicina, Neurocirurgia, Obstetrícia, 

Ortopedia, "Especialidades", Pediatria 

- de uma unidade de Prematuros e de 9 

camas em duas Unidades de Cuidados 

Intensivos. 


de Gastroenterologia e Urologia (no 

Serviço de Cirurgia", sem camas 

especificamente afectadas), Nefrologia, 

Neurologia, Pneumologia e Endocrinologia 

(no "Serviço de Medicina", sem 

camas especificamente 

afectadas) e 

Otorrinolaringologia e Oftalmologia (no 

Serviço de especialidades"). 

Há que referir que, por uma questão 

de hemogeneidade de fontes, utilizaram 

-se, também para este hospital, os dados 1 23

Hôsiiif ÃLifi 

24 1 

remetidos mensalmente para efeitos 

estatísticos. 

No entanto e em relação ao Hospital 

de Ponta Delgada, há elementos que 

apontam para um ri úmero: muito· maior 

de "Serviços" com intetnarnetíto (13), a 

que se deverão acrescentar 11 unidades 

médiéas e ~Ci~úrgiéas. · 

1.3 • A LEGISLAÇÃO DE 

GESTÃO IIOSPITALARA 

NÍVEL DA REGIÃO 

Na Região Autónoma do Açores, a 

actividade de gestão dos hospitais é 

regulada pelo Decreto Regulamentar 

Regional n.º 12/90/Ade20deMarçode 

1990. 

Nos termos do seu preâmbulo, este 

diploma procurou seguir de perto os 

princípios integradores do modelo 

adoptado na administração central, sem 

contudo deixar de ter em conta a 

realidade regional. 

Não constituindo nesta perspectiva 

um instrumento legal totalmente 

iriovador em' termos nacionais, certo é 

que iD.troduz; mbrmente no que ao tema :. 

em epígrafe se refere, potencialidades _: 

de · alteração · profunda no quadro 

normativo anteriormente vigente. 

Mantendo a linha de orientação 

preconizada pela legislação de 1968 

(Estatuto Hospitalar e Regulamento 

Geral dos Hospitais) que aliás mantém 

expressamente em vigor em tudo quanto 

não é por si regulado, renova o apelo à 

"eficiência técnica e social" como 

referências de gestão para o subsistema 

hospitalar. 

Art. 13.ª 

1. "A fim de ser conseguida uma maior 

eficiência técnica e social, os 

hospitais devem organizar-se e ser 

administrados de forma a utilizar 

com a máxima rendibilidade todos 

os recursos disponíveis, garantindose 

à colectividade o mínimo custo e 

o máximo benefício no seu funcionamento. 

2. Com vista ao disposto no número 

anterior, os hospitais deverão elaborar 

planos de administração anuais e 

plurianuais, a submeter à aprovação 

do Secretário Regional da Saúde e 

Segurança Social, juntamente com 

os respectivos orçamentos. 

3. Uma vez aprovados os planos e 

orçamentos referidos no número 

anterior, compete ao Secretário 

Regional da Saúde e Segurança 

Social ou aos órgãos de administração 

dos/ hospitais, em tudo quanto se 

situe dentro dos limites da sua 

competência própria, a prática de 

todos os actos neces-&ários à sua 

·execução". 

Mas é no art.º .14.º 'e 15.º, adiante 

transcritos, que a sua previsão procura 

introduzir, na "área, de prestação de 

cuidados", novos conceitos, cuja aplicação 

poderá determinar modificações 

profundas na estrutura interna dos 

hospitais. 

Art.º 14.º - "Sempre que as circunstâncias 

o possibilitem e mediante 

autorização do Secretário Regional da 

Saúde e Segurança Social, poderão ser 

introduzidos novos modelos estruturais, 

a título experimental, na área de 

prestação de cuidados, no sentido de 

introduzir no hospital novas formas de 

divisão de trabalho por universos mais 

extensos, proporcionando uma visão 

global do doente, uma melhor cooperação 

interdisciplinar e uma utilização 

mais eficaz ·dos. meios tecnológicos". 

Art. 15.º 

1. "Para a prossecução dos princípios 

definidos no art.º 13.º os hospitais 

devem, de forma gradual, organizarse 

e desenvolver a sua acção por 

cefl.tros de responsabilidade e de 

custos. 

2. Os centros de responsabilidade são 

estruturas funcionais que devem 

agrupar, como regra, vários centros 

de custo com actividades homogéneas 

ou afins e podem constituir 

níveis intermédios de administração. 

3. A cada centro de responsabilidade 

será atribuída a necessária autonomia, 

a fim de se conseguir a adequada 

desconcentração de poderes e correspondente 

repartição de responsabilidades. 

4. Os centros de responsabilidade e, 

sempre que necessário, os centros de 

custo devem ter um responsável 

profissionalizado que desenvolverá 

a sua acção em colaboração com os 

elementos de direcção e chefia dos 

respectivos departamentos e serviços". 

Também o art.º 58.º se refere a estas 

novas estruturas funcionais, referindo: 

Art.º 58.º 

1. "Nos centros de responsabilidade, 

estruras funcionais que devem 

agrupar, como regra, vários centros 

de custo, têm lugar, para além de 

outras funções e responsabilidades 

.que a sua criação e desenvolvimento 

progressivos tornem necessário 

atribuir-lhes, as seguintes actividades: 

a) Preparação do plano de acção e 

proposta de orçamento para cada 

centro de custos que o constitui, em 

colabG>r~ção com as respectivas 

direcções e chefias técrii'cas; · 

b) Comparação dos níveis de produtividade 

e dos custos alcançados com 

os previstos; 

c) Resolução ou propostas de resolução 

dos problemas impeditivos de os 

níveis de produtividade e de custos 

se aproximarem dos previstos; 

d) Identificação de oportunidades para 

melhorar a produtividade e reduzir 

os custos, em: colaboração com as 

respecti vas direcções e chefias 

técnicas. 

2. A coordenação das actividades do 

centro de responsabilidade, tendo em 

conta a sua natureza e a necessidade 

de as globalizar, e, sempre que necessário, 

do centro de custos, será 

confiada a um profissional da carreira 

de administração hospitalar. 

3. A criação de centros de responsabilidade 

e de custos será feita de 

'forma progressiva, .c'aso a caso, nos 

termos que vierem a ser fixados por 

despacho do Secretário Regional da 

Saúde e Segurança Social". 

1.4 • A CARREIRA MÉDICA 

HOSPITALAR 

A carreira médica hospitalar é hoje 

regulada pelo Decreto-Lei 73/90 de 6 

de Março. 

No que à matéria em apreço se 

refere, este diploma prevê o seguinte: 

Art.º 40.º 

1. "Nos serviços de acção médica 

hospitalar, de acordo com as 

condições estabelecidas, poderão 

existir os seguintes cargos de 

direcção: 

a) Director de departamento; 

b) Director de serviço. 

2. O director de serviço está hierarquicamente 

dependente do director 

de departamento, quando o haja, 

e ambos do conselho de administração 

do hospital, incluindo nos 

casos em que haja ensino médico 

pre-gra / d ua d o " . 

E, o art.º 44.º acrescenta o seguinte: 

1. "Aos médicos que exerçam as 

funções de direcção são atribuídos, 

pelo exercício dessas funções os 

seguintes acréscimos, a incidir sobre 

a renumeração estabelecida para a 

respectiva categoria em dedicação 

exclusiva e horário de 35 horas 

semanais: 

a) Director de departamento - 15%; 

b) Director de serviço - 10%. 

2. Só há lugar ao acréscimo salarial 

previsto no número anterior em 

relação ao director de um serviço que 

comporte pelo menos dois chefes de 

serviço previstos no quadro ou mapa 

de pessoal. 

3. Sempre que o departamento não 

abranja direcções de serviço, o 

director respectivo é remunerado 

como director de serviço". 

1.5 • SÍNTESE 

nos hospitais portugueses e de acordo 

com a legislação de 1968 ainda em 

vigor, a unidade funcional básica na 

área de prestação de cuidados, designadamente 

no internamento, continua 

a ser o "serviço de acção médica"; 

os hospitais da Região Autónoma 

dos Açores, com diferentes lotações, 

têm naturalmente adaptado o mesmo 

modelo organizacional; 

à progressiva actualização e enriquecimento 

dos seus quadros 

verificada nos últimos anos com o 

sentido de promover uma mais 

completa e diferenciada actividade, 

tem correspondido, num quadro de 

"lotações" relativamente estabilizadas, 

um aumento do número de 

unidades funcionais ("serviços") e o 

aparecimento de outro tipo de 

unidades funcionais ("unidades" 

médicas e/ou cirúrgicas); 

- a actual lei de gestão hospitalar 

regional, permite a criação de novos 

modelos estruturais com o sentido 

de introduzir no hospital novas 

formas de divisão de trabalho por 

universos mais extensos; 

a mesma lei refere também, agora 

em termos indicativos, que os 

hospitais deverão organizar-se e 

1 25

HôlPiTÃtifi 

26 1 

desenvolver a sua acção por "centros 

de responsabilidade" e "centros de 

custo"; 

a lei estipula ainda que esses "centros 

de responsabilidade" deverão 

agrupar como regra vários "centros 

de custo" com actividades homogéneas 

ou afins, podendo constituir 

níveis intermédios de administração 

e dispondo da necessária autonomia. 

Na acção daqueles, deverá procurar 

-se que seja salvaguardado o papel das 

direcções e chefias técnicas dos "centros 

de custo" que os integram; 

a mesma lei, identifica, como "direcções 

e chefias técnicas", o "director 

de serviço hospitalar" e o "enfermeiro-chefe"; 

no entanto, a legislação da carreira 

médica hospitalar, recentemente 

publicada prevê nos, "serviços de 

acção médica", para além do cargo 

de "director de serviço", o cargo de 

"director de departamento" de quem 

o primeiro está hierarquicamente 

dependente. 

2 - ALGUMAS QUESTÕES 

CONCRETAS 

O enquadramento que se fez do 

tema e particularmente a "síntese" que 

o encerrou, terão permitido precisar 

dentro dele algumas questões que, 

evidenciando os problemas que ele 

encerra, se poderão consubstanciar do 

seguinte modo: 

a) Deverão os hospitais da Região 

Autónoma dos Açores continuar o 

seu processo de diferenciação 

mantendo o serviço como unidade 

funcional básica e possibilitando 

assim, através da multiplicação 

destes, uma crescente desintegração 

na sua actividade, com mais do que 

prováveis reflexos negativos na sua 

"eficiência técnica e social"? 

b) Qual a via de reorganização interna 

que deverá ser utilizada perante 

diferentes (pelo menos aparentemente) 

normativos, em vários (ou 

até no mesmo) diplomas? 

c) Quais os critérios a utilizar nessa 

reorganização interna, por forma a 

garantir a sua correspondência às 

actuais referências de gestão estipuladas 

para o hospital? 

Questões cuja resposta não deve 

decorrer apenas da interpretação da 

legislação sendo mester, numa matéria 

desta natureza, dispôr de algumas 

referências teóricas prévias que abram 

pistas para equacionar uma tomada de 

decisão. 

3 - DISCUSSÃO TEÓRICA DO 

TEMA 

A questão subjacente ao pedido de 

preparação deste estudo tem a ver com 

o desenvolvimento de um processo de 

mudança na organização interna dos 

hospitais dos Região Autónoma dos 

Açores. 

O que deverá determinar uma 

reflexão sobre os motivos dessa 

mudança, passo essencial para que os 

resultados que se venham a obter 

correspodam a uma efectiva promoção 

da situação das organizações em causa. 

Reflexão que, na economia do 

normativo que determina ou pelo menos 

abre as portas à mudança e onde é 

patente a preocupação de "eficiência 

técnica e social", não pode deixar de ser 

sediada no problema. da relação entre a 

estrutura interna dos hospitais e a sua 

eficiência ou, se se preferir, o seu 

"sucesso". 

Quando uma organização tem 

sucesso na sua actividade - e é particularmente 

difícil no hospital público 

definir com rigor os critérios de 

avaliação do seu sucesso (COSTA, C.; 

REIS, V. 1989) - a que variáveis pode 

ou deve ser imputada essa situação? 

- À sua estrutura interna? 

- À estratégia que adaptou? 

- À qualidade do seu sistema de 

informação? 

- À capacidade dos seus dirigentes? 

- À bondade dos seus produtos? 

A todos estes factores e/ou a outros 

não referidos? 

No que se refere às organizações em 

geral, as respostas não são pacíficas, 

muito embora se reconheça generalizadamente 

a relevância (não 

exclusiva) da variável estrutura interna 

na eficiência das organizações (WOOD 

W ARD, 1980, LAWRENCE, P. et alii, 

1973). 

KALIKA (1985) baseado num 

estudo feito sobre 79 empresas francesas 

de dimensão variável (entre 50 e 2500 

empregados), defende que a estrutura 

não contituiria senão um dos factores 

que influenciariam a "perfomance" das 

organizações. 

Já quanto aos hospitais, valerá a 

pena recordar que eles são pacificamente 

reconhecidos como organizações 

altamente complexas e diferenciadas, 

não sendo de estranhar que 

as opiniões sejam mais peremptórias. 

KALUZNY (1982), cita vários estudos 

desenvolvidos nos Estados Unidos 

referindo que eles permitem evidenciar 

que as características da estrutura 

organizacional são de extrema influência 

na "performance" do Hospital. 

Todos eles apontariam para o facto 

da variável estrutura interna surgir como 

a primeira condicionante do seu sucesso. 

Estrutura interna que, num hospital 

(designadamente num hospital geral 

para doentes em situação aguda), difere 

substancialmente dos modelos identificáveis 

noutro tipo de organizações, 

ainda que de idêntico porte. 

Isto por variadas razões, de que, 

nesta circunstância, se destacarão duas, 

uma relacionada com a estrutura de 

poder outra decorrente da diferenciação 

do hospital. 

Com efeito: 

- por um lado, no hospital há um 

relacionamento muito específico 

entre a autoridade formal (representada 

pela chamada "hierarquia") e a 

autoridade técnica (representada 

pelos profissionais, sobretudo os 

médicos). 

Esse modo de relacionamento tem 

como consequência "uma estrutura 

formal algo difusa e única" (KAST, 

ROSENZWEIG, 1976) que alguns 

autores qualificam como de "dupla linha 

de autoridade" (JACOBS, 1974 e 

MCGUIRE, 1985). 

- e, por outro lado, sobretudo no 

hospital geral, assume crescente 

nitidez a profunda diferenciação e 

especialização de actividades, o que 

determina que, para o desempenho 

da sua missão, o hospital dependa de 

uma clara divisão do trabalho dos 

seus profissionais agrupados em 

diversificadas unidades funcionais 

(MOULET, 1985). 

Como consequência desta divisão 

do trabalho e da especialização de 

actividades que, nuns casos a justifica e 

noutros é a sua consequência, praticamente 

todo o trabalho de qualquer 

profissional que actue no hospital 

depende também de terceiros para a sua 

cabal efectivação (GIBSON, et alii 

1981). 

O que é verdadeiro, não só no seio de 

cada unidade operacional como 

sobretudo no plano inter-unidades 

funcionais, determinando a necessidade 

dos hospitais serem dotados de modelos 

de coordenação e integração de 

actividades bastante elaborados e 

complexos. 

No plano da autoridade, a existência 

de uma situação multipolar, tem 

conhecido diferentes ensaios de resposta. 

Numa abordagem de tipo longitudinal, 

valerá apena reter três modelos, 

cronologicamente bem diferenciados: 

- um, mais afastado, reconhecendo a 

inaplicabilidade dos modelos próximos 

da tradicional pirâmide de 

autoridade e o facto desta, nos 

hospitais, não ser representável por 

uma linha simples, estando repartida, 

ainda que em proporções desiguais, 

identifica duas fontes de poder que, 

aliás, muitas vezes se desdobra em 

três: 

a administração - em que se destaca 

progressivamente do órgão colegial 

que sob diferentes nomes, com 

composições diversas e variadas 

legimidades assume a responsabilidade 

externa da organização, um 

executivo (com frequência o administrador 

individual); 

')S médicos que, assumindo o papel 

primordial na definição e prestação 

de cuidados, encabeçam naturalmente 

a dimensão de poder de extracção 

técnica. 

HENNESSY (1965), sumaria as 

bases em que se fundamentaria a 

regulação desse exercício de autoridade 

dividida: 

o orgao colegial, normalmente de 

funcionamento não permanente, 

legalmente responsável, interna e 

externamente, pela actividade do 

hospital e como tal depositário da 

capacidade de definir políticas e 

estratégias; 

os médicos, que prosseguindo a mais 

importante actividade do hospital - 

tratar os doentes - assumiriam as 

responsabilidades da sua definição a 

nível operacional; 

o administrador executivo, a entidade 

que "mais conhece todas as actividades 

que se exercem no hospital, o 

único profissional em tempo integral, 

o único que dispõe da mais ampla 

perspectiva panorâmica'', situação 

que lhe conferiria uma autoridade 

singular. 

É uma situação do tipo da que, ainda 

hoje se pode identificar no hospital 

público francês e muito semelhante à 

que resultava do Estatuto Hospitalar 

e Regulamento Geral dos Hospitais 

na sua versão original de 1968. 

Só que as faixas de exercício de 

autoridade assim divididas em termos 

teóricos, não estão, na prática, tão 

claramente delineadas e separadas 

como isso. 

Existem áreas de "interface" e até, 

inúmeras zonas de sobreposição. 

E os conflitos, apesar da introdução 

de comissões e grupos de coordenação 

"horizontais", surgiram 

naturalmente, justificando novas 

abordagens da questão do poder e da 

autoridade no hospital. · 

Das quais, na economia deste trabalho, 

parece pertinente referir 

apenas duas das que têm conhecido 

maior divulgação e utilização. 

- Uma que procura, através da fusão 

na mesma pessoa - o médico - de 

papéis diferentes (prestador e 

administrador), reconduzir a diversificação 

de linhas de autoridade ao 

modelo clássico de linha hierárquica 

sem repartição de autoridade (GUT 

HRIE), 1988). 

Outra via, só mais recentemente 

prosseguida, que procura ultrapassar, 

na perspectiva da integração, a 

pluralidade de linhas de autoridade 

no hospital, associando, a nível de 

órgão de gestão colegial, o médico, o 

especialista em administração e o 

enfermeiro, profissional que, entretanto, 

tem visto reconhecida uma 

progressiva autoridade e intervenção 

na actividade hospitalar. 

Sem prejuízo da responsabilidade 

externa poder estar assacada a um outrç 

órgão (normalmente não permanente) 

do qual dependeriam directamente, as 

decisões mais importantes estariam ali 

sediadas, incumbindo ao especialista 

em administração, com maior ou menor 

latitude, as dimensões executivas 

daquelas competências. 

Tratar-se-ia, em ambos os casos, de 

uma forma de resposta à "independência" 

dos profissionais (sobretudo 

médicos) do hospital, procurando 

responsabilizá-los também pela gestão 

ou, pelo menos, associá-los a ela, 

fazendo-os participar no seu exercício 

(WIELAND, 1981). 

O primeiro dos modelos, não teve 

uma grande divulgação e sobrevivência, 

designadamente em Portugal onde foi 

esboçada nas alterações que, em 1970, 

foram introduzidas no Regulamento 

Geral dos Hospitais de 1968 e que, de 

facto, resistiram um pouco mais de um 

ano. 

Desde logo não é fácil candidatos 

com condições de sucesso para essa 

dupla actividade diferenciada. 

Os seus titulares, tendo que suportar 

individualmente um papel de fronteira 

com uma carga de planos de intervenção 

muito diversificada e pesada, dificilmente 

conseguem desempenhar uma 

actividade integradora. 

E, em muitos casos até, acumulam 

em si os problemas de exercício de 

autoridade sentidos quer a nível dos 

quadros de gestão quer a nível do corpo 

médico (KALUZNI et alii, 1982). 

O outro modelo, tem tido uma 

divulgação crescente e, genericamente, 

é o que entre nós foi adaptado pela 

legislação de 1977 e mantido (em termos 

de modelo) pela actual. Sem superar 

totalmente a partilha de autoridade que 

a actividade hospitalar parece segregar 

e exigindo uma clarificação das relações 

de linha e de "staff' e um aprofundamento 

do conceito de autoridade 

funcional que supere a potencial criação 

de posições de múltipla subordinação, 

forçou ao desenvolvimento de modelos 

de comunicação, coordenação e 

cooperação no tecido hospitalar que 

tiveram um papel fortemente positivo 

na actividade do hospital. 

No plano da diferenciação / especialização 

da actividade hospitalar, 

recorde-se que, tradicionalmente, a 

organização interna do hospital foi 

fundada no conceito de "serviço" 

enquanto unidade polarizadora de 

recursos homogéneos do ponto de vista 

técnico e científico e por isso com sede 

de intervenção relativamente bem 

definida. 

Só que, o processo de crescimento 

mas sobretudo de diferenciação do 

hospital -explosivo nas últimas décadas 

- tornando-o mais especializado, 1 27

HôsPiTÃtifi 

28 1 

potenciou a sua complexidade, sendo 

certo que a proliferação de novas 

competências, se é de inequívoca 

vantagem para os utentes em termos de 

qualidade dos cuidados, pode determinar 

inconvenientes no plano organizacional. 

Efectivamente, a organização 

interna do hospital, tem acompanhado a 

diferenciação do conhecimento científico 

levando a que, a sedimentação de 

novas competências adquiridas e o seu 

reconhecimento como "especialidades" 

autónomas, tenha repercussões praticamente 

directas sobre a malha estrutural 

do hospital, cujas unidades 

funcionais básicas se têm visto assim 

desmultiplicadas. 

Ora ocorre que, o grau de "performance" 

ou se se preferir o "nível de 

sucesso" dos hospitais, entendido como 

a capacidade de formular correctamente 

objectivos e de articular e coordenar 

adequadamente as suas unidades funcionais 

por forma a obter a melhor 

prestação de cuidados hospitalares aos 

utentes, será significativamente menor 

em hospitais maiores ou mais complexos 

(STARKWEATHER, D. 1970). 

Já WOODEN (1958), referia haver 

um ponto crítico para além do qual a 

obtenção do grau de "performance" 

surge como inversamente proporcional 

ao grau de complexidade operacional 

do hospital. 

Já KLARMAN ( 1965), reconhecia 

haver limites para as vantagens da 

divisão do trabalho, designadamente 

quando, como no hospital, a actividade 

requer uma coordenação delicada, 

gerando dúvidas sobre o balanço entre 

as percas de não especialização e os 

ganhos de efecti vidade viabilizados pela 

coordenação. 

E ST ARKWEATHER (1970), num 

estudo empírico realizado sobre seis 

hospitais, encontra uma relação muito 

forte entre a dimensão e complexidade 

dos hospitais e o seu grau de performance, 

evidencia o que, teoricamente, 

já vinha sendo afirmada: 

os maiores hospitais têm as piores 

performances. 

o que seria função, não da menor 

qualidade das componentes individuais 

na prestação de cuidados, mas 

sim da sua estrutura interna e 

administração o que colocaria o 

problema em sede de inovação 

estrutural. 

Será assim comprensível que, num 

quadro de preocupações deste tipo, se 

tenha procurado compatibilizar especialização 

com integração de actividades 

em busca de melhores "performances", 

com recurso a novas combinações e 

agrupamentos das tarefas individuais e 

das unidades funcionais. Isto é, que se 

tenham procurado definir novos 

modelos de divisão do trabalho que 

ultrapassem o conceito de "serviço" 

que muitos consideram hoje um quadro 

limitativo e inadequado a uma assumpção 

global, qualitativamente satisfatória 

e tecnicamente eficiente, do doente. 

Os "departamentos", surgem então 

nos hospitais como "unidades de 

organização e prestação de cuidados, 

baseados num trabalho pluridisciplinar 

que permita a colaboração de diversos 

especialistas médicos no seio da mesma 

equipa que, assim, assume globalmente 

a responsabilidade pelas prestações 

perante o doente e perante o hospital" 

(MOULET, 1984). 

O departamento nasceria assim da 

"cinzados actuais serviços hospitalares" 

(MOULET, 1984), com o objectivo de: 

melhorar a qualidade e a rapidez da 

tomada de decisão e a eficiência da 

coordenação quer a nível operacional 

quer a nível logístico; 

- dar melhor resposta aos utentes quer 

globalmente quer considerando as 

suas necessidades individuais. 

Esta preocupação de reunir pessoas 

e equipamentos que têm objectivos 

comuns, é pois de índole predominantemente 

técnica e recorre a métodos 

e critérios muito próximos dos 

que são utilizados, para o mesmo fim 

pelas organizações em geral. 

Sem a intenção deesgotaros critérios 

utilizados na departamentação podem 

distinguir-se diferentes lógicas: 

- funcional: o hospital tem diferentes 

funções - medicina, cirurgia, cardiologia 

(GIBSON et alii, 1981); 

- dos sistemas fisiológicos: aactividade 

hospitalar cobre, tendencialmente 

pelo menos, todos eles, - sistema 

cardio vascular, neurológico, etc.; 

- de afinidades de actuação: o hospital 

tem actividades cuja afinidade não 

resulta exclusivamente de um único 

sistema fisiológico - obstetrícia, ginecologia 

e pediatria; 

- das patologias comuns: o hospital 

trata uma pluralidade de casos da 

mesma patologia - oncologia, 

doenças infecciosas (DENOIX, 

Pierre, 1985); 

- da realização de actividades de 

interesse comum: diferentes actividades 

interessam múltiplas unidades 

funcionais do hospital ou, várias 

unidades utilizam directamente o 

mesmo equipamento comum a todas 

elas - a consulta externa e a urgência 

(ou a actividade em ambulatório se 

se quizer ser mais compreensivo), o 

bloco operatório, etc. (SA V AIGNY, 

Jean, 1985). 

mista, isto é, agregando unidades 

funcionais da mesma organização 

segundo diferentes lógicas, procurando 

enfrentar o crescimento e a 

diversificação de actividades e 

garantir a melhor utilização dos 

recursos (GIBSON, et alii, 1981). 

Só que e se se retomar o primeiro 

plano abordado nesta discuss·ão - o do 

poder ou da autoridade - quase todas 

estas alternativas, criando círculos de 

poder técnico mais vastos, tendem a 

agravar as situações de partilha de 

autoridade e de confronto, o que acaba 

por pôr em causa, agora por outras 

razões, a integração e a coordenação 

das actividades no hospital. 

Isto é, a departamentação, sendo 

feita numa óptica técnica (de tipo mais 

ou menos profissional), se corresponde 

a uma resposta eficaz à diferenciação 

dos hospitais enquanto factor de 

desintegração da sua actividade, pode 

levar o hospital a uma situação idêntica, 

agora pela via da repartição da 

autoridade. 

Mas se no plano . técnico surgiu a 

figura do "departamento", também no 

plano mais vasto da gestão das 

organizações e do seu controlo, se tem 

registado alterações que influenciam a 

divisão do trabalho e que o hospital, 

naturalmente, tem absorvido. 

No quadro de preocupações de 

responsabilização dos diferentes 

protogonistas, nos vários níveis, do 

processo de gestão, o conceito de "centro 

de responsabilidade" tem assumido 

relevo crescente na prática organizacional 

das empresas e também dos 

hospitais. 

Trata-se como refere SA VIGNY 

(1985), de uma integração de unidades 

funcionais, não por razões apenas do 

tipo predominantemente técnico, "mas 

para uma gestão comum". 

"Centro de responsabilidade" será 

então "uma unidade da organização 

chefiada por um gestor que é responsável 

' 

pelas suas áctividades" (JORDAN et 

alii 1990). 

O que pressupõe, obrigatoriamente, 

a existência ou a criação de estruturas 

desconcentradas e de delegações de 

autoridade. 

De facto, segundo aqueles autores, 

o "centro de responsabilidade" deverá 

corresponder a uma entidade que 

disponha de objectivos próprios que 

sejam orientadores da sua actividade e 

de um responsá velcom poder de decisão 

sobre os meios necessários à realização 

desses seus objectivos, podendo assumir 

diferentes modelos consoante a extensão 

do poder de decisão conferido a esse seu 

responsável. 

Teríamos assim: 

- "centros de custo": o responsável 

teria poder de decisão sobre os 

recursos utilizados; 

- "centros de resultados": o responsável 

teria poder de decisão, não 

apçnas sobre os recursos utilizados 

(despesas) mas também e através da 

produção do centro, sobre as receitas 

da organização; 

- "centros de investimento": em que o 

responsável teria, não só poder de 

decisão sobre custos (despesas) e 

proveitos (receitas) mas igualmente 

sobre outros elementos patrimoniais, 

activos ou passivos. 

Trata-se de um outro modo de divisão 

de trabalho mas que não se esgota em 

preocupações de integração técnica das 

actividades, procurando também uma 

correcta integração da autoridade no 

plano vertical (através da sua desconcentração, 

por exemplo pela via da 

delegação) sem suscitar, pelo reforço 

do poder técnico, . condições de 

desintegração da actividade hospitalar, 

pela repartição de autoridade no plano 

horizontal. 

Nesta perspectiva, um "centro de 

responsabilidade" não é uma entidade 

singela, podendo agregar - e agregando 

habitualmente mais do que uma unidade 

da organização ou, por outras palavras, 

mais do que um "centro de custo", 

entendido agora este conceito na sua 

utilização mais habitual, originada na 

contabilidade.analítica e em que o traço 

distintivo não é a extensão do poder de 

decisão mas sim a sua capacidade de 

funcionar como elemento agregador de 

desp~ sas, directas e indirectas, geradas 

pela produção ou prestação de um dado 

bem ou serviço. 

A escolha do tipo de "centros de 

responsabilidade", tema verfundamentalmente 

com: 

- a avaliação correcta das actividades 

desenvolvidas a nível de cada 

unidade; 

- a maior responsabilização dos seus 

dirigentes; 

- a adequação dos objectivos parcelares 

aos objectivos globais da 

organização. 

No caso dos hospitais, a apção que 

parece mais correcta será a de conceituar 

"centros de responsabilidade" como 

"centros de resultados" ou "centros de 

investimento'', consoante a extensão de 

poderes que se lhes quizer atribuir, 

agregando neles os "centros de custo" 

entendidos na sua mais vulgarizada 

acepção, a contabilística, isto é, 

enquan to unidades com capacidade de 

agrega~ão de despesas, directas e 

indirectas, determinadas pela prestação 

de um dado bem ou serviço. 

O que não afasta critérios do tipo 

dos que se enumeraram antes para a 

departamentação. 

Sugere até a sua utilização, o que 

poderia permitir, pela coincidência do 

"centro de responsabilidade" com o 

"departamento", associar à gestão 

daquele o responsável por este, 

reconstituindo a um nível descentralizado 

e com competências delegadas, 

o modelo de gestão, colegial e 

plurisdisciplinar a que atrás se imputou 

a detenção de maiores potencialidades 

de integração da actividade do hospital. 

E que, se for o adaptado no nível de 

gestão institucional, encontrará assim a 

nível intermédio uma correcta emulação. 

Em síntese: 

- a questão que foi colocada determina 

uma reflexão sobre a relação entre a 

estrutura interna e a "eficiência 

técnica e social" do hospital; 

- mais do que noutro tipo de organizações, 

essa relação é, no caso do 

hospital, generalizadamente aceite e 

qualificada como extremamente · 

consistente; 

- isto porque, no hospital e particularmente 

no hospital geral para 

doentes em "situação aguda", a 

estrutura interna difere substancialmente 

da identificável nbu tro tipo 

de organizações, ainda que de 

idênticas dimensões, sendo particularmente 

complexa a integração das 

actividades das diferentes unidades 

produtivas; 

- sublinharam-se duas das importantes 

razões que contribuirão para aquela 

diferença e para este problema: 

- a estrutura de autoridade que, no 

hospital, pouco tem a ver com a 

autoridade formal típica dos modelos 

hierarquizados, antes se configurando 

em situações qualificáveis como de 

"dupla linha de autoridade"; 

- a profunda diferenciação e crescente 

especialização da acti vidade hospitalar, 

geradora de interdependências 

que potenciam a necessidade 

de uma adequada divisão do trabalho, 

atenta a sua natureza condicionante 

do sucesso da organização. 

- em cada um destes planos, foram 

referidos alguns ensaios de ultrapassagem 

dos problemas da não 

integração e sucintamente enunciadas 

alguns dos seus inconvenientes: 

- no plano da autoridade interna, foi 

valorizada a tendência de integração 

mais recente, através dajunção num 

órgão de cúpula, colegial e plurisdisciplinar, 

da autoridade e dos 

poderes que, doutra forma, seriam 

repartidos; 

- no plano da diferenciação e da 

centrifugação de unidades que habitualmente 

lhe corresponde, foram 

enunciadas duas abordagens diferentes 

mas que permitiriam congraçar 

a especialização com a integração de 

acti vidades diferenciadas; 

- a departamentação: uma forma de 

divisão de trabalho (de que foram 

listados alguns critérios) que 

privilegia a vertente técnica da 

questão mas pode agudizar o efeito 

desagregador da repartição de 

autoridade que, nesta abordagem é 

reforçada na pessoa dos profissionais 

prestadores; 

- a criação de centros de responsabilidade 

(relativamente aos quais 

foram conceituados alguns modelos) 

e que com uma óptica diferente - a da 

gestão dos recursos e da extensão de 

poderes que para tal são conferidos 

aos seus responsáveis - poderão 

associar uma correcta e integradora 

divisão do trabalho com um correcto 

e integrador exercício da autoridade. 

- Foi valorizada a possibilidade de 

haver correspondência entre "departamentos" 

e "centros de respon- 1 29

H ôsíiiiÃtifi 

30 1 

sabilidade", o que poderia permitir, 

também a este nível descentralizado, 

uma gestão com características 

integradoras. 

4- ANÁLISE DA SITUAÇÃO 

CONCRETA 

Antes de dar resposta às questões 

que se deixaram em 3, haverá agora que 

procurar uma leitura dos diferentes 

textos legais que os compatilize 

minimamente, criando condições de 

coerência que viabilizem essa tarefa. 

Já se referiu que, em nossa opinião, 

a unidade funcional básica no hospital 

português, na área da prestação de 

cuidados, continua a ser o "Serviço de 

Acção Médica". 

Tal resulta da manutenção em vigor 

do Estatuto Hospitalar e do Regulamento 

Geral dos Hospitais, mas é 

confirmado, no caso da Região Autónoma 

dos Açores, pelo próprio Decreto 

Regulamentar Regional 12/90/ A de 20 

de Março. 

Assim sendo e salvo decisão em 

contrário, os hospitais portugueses 

estruturam-se internamente em "Serviços", 

cuja actividade é dirigida pelo 

respectivo "Director" que tem as 

competências estipuladas no art.º 44.º 

do Dec. Regul. Reg. 12/90/A nas 

condições previstas no art.º 40.º e 

seguintes do Dec.-Lei 73/90 de 6 Março. 

Esta estrutura interna é, de certo 

modo, supletiva, sendo possível nos 

hospitais e no caso nos hospitais da 

Região Autónoma dos Açores, ·a 

adopção de outros modelos. 

O art.º 14.º do Dec. Regul. Reg. 12/ 

90/ A, possibilita a introdução de "novas 

formas de divisão do trabalho por 

universos mais extensos, proporcionando 

uma visão global do doente, 

uma melhor cooperação interdisciplinar 

e uma utilização mais eficaz dos meios 

tecnológicos". 

O art.º 15.º do mesmo diploma 

estabelece que, para a pressecução dos 

objectivos que lhe são definidos, "os 

hospitais devem, de forma gradual, 

organizar-se e desenvolver a sua acção 

por centros de responsabilidade e de 

custos". 

Trata-se, salvo melhor opinião, de 

duas vias distintas mas não contraditórias. 

A primeira que a lei introduz como 

uma possibilidade da iniciativa dos 

hospitais, tem a ver com aquilo a que no 

ponto 3 se chamou "departamentação", 

isto é, com um processo de divisão de 

trabalho que se esgota na vertente 

exclusivamente técnica. 

E, nesta perspecti va, pretende 

contrariar, pela integração de actividades, 

a centrifugação que a diferenciação 

e a especialização provocam 

sem no entanto as impedir. 

De uma leitura conjugada com o 

diploma das carreiras médicas (Dec. 

Lei 73/90), resulta que nada impede 

que, para além do "Departamento", se 

mantenha o "Serviço" que assim 

continuaria a ser a unidade básica. 

Isto é, a criação de departamentos 

de "Serviços" que no entanto e a 

manterem-se, neles seriam integrados, 

ficando os respectivos directores na 

dependência directa dos "Directores de 

Departamento". 

"Departamentos" e "Serviços", 

podem pois coexistir ou não. 

A segunda, com características 

substancialmente diferentes, sem deixar 

de representar nova forma de divisão de 

trabalho, tem um alcance diferente, 

situando-se na área da gestão e prevendo 

a concessão de autonomia, a desconcentração 

de poderes e a atribuição de 

responsabilidades. 

Nesta, a legislação é mais peremptória 

relativamente: 

- à sua criação: "os hospitais devem, 

de forma gradual, organizar-se e 

desenvolver a sua acção por centros 

de responsabilidade e de custos"; 

- à coordenação das suas actividades: 

"tendo em conta a sua natureza" será 

confiada a um "responsável profissionalizado" 

(art.º 15.º) que deverá 

ser um profissional da carreira da 

administração hospitalar (art.º 58.º); 

- ao seu desenvolvimento: feito por 

"forma progressiva e caso a caso, nos 

termos que vierem a ser fixados por 

despacho do Secretário Regional da 

Saúde e Segurança Social". 

Também neste modelo, a criação de 

"centros de responsabilidade" não 

determina o desaparecimento do 

"Serviço". 

Com efeito, nesta via, o "centro de 

responsabilidade" deve agrupar vários 

"centros de custo". 

Designação que aqui deve ser 

entendida, não como um tipo de "centro 

de responsabilidade", mas no seu sentido 

contabilístico (aliás o mais vulgarizado 

no meio hospitalar) já atrás mencionado, 

de unidade funcional "com capacidade 

para funcionar como elemento agregador 

de despesas, directas ou indirectas, 

geradas pela produção ou prestação de 

um dado bem ou serviço". 

Aliás a própria legislação, refere 

expressamente a coexistência das duas 

entidades ao referir no art.º 15.º que o 

referido "responsável profissionalizado" 

"desenvolverá a sua acção em 

colaboração com os elementos de direcção 

e chefia dos respectivos departamentos 

e serviços". 

Estar-se-á assim perante aquilo a 

que no ponto 3 já se designou ppr "centro 

de responsabilidade", definido como 

uma unidade de gestão a nível intermédio, 

com objectivos próprios e a quem 

é atribuído, em maior ou menor extensão, 

poder de decisão e responsabilidades. 

Esta dupla e diversificada perspectiva 

que a lei das carreiras médicas 

não clarifica e o modo diferente como o 

Dec. Regul. Reg. 121901 A se lhes refere, 

poderá suscitar a questão de saber da 

compatibilidade de desenvolvimento 

das duas figuras no mesmo hospital. 

- Poderá haver "centros de responsabilidade" 

sem departamentação? 

- Poderá haver criação de "departamentos" 

sem haver a criação de 

"centros de responsabilidade"? 

- Deverá haver total coincidência entre 

o "departamento" e o "centro de 

responsabilidade''? 

Questão que deve ser analisada em 

dois planos, o legal e o doutrinal, um 

balizando os limites da actuação, outro 

indicando, dentro daqueles limites, as 

soluções teoricamente mais c01Tectas. 

No plano estritamente legal, a 

resposta é positiva. 

A própria legislação, se apenas 

permite a departamentação, estabelece 

para os hospitais o dever de se 

organizarem em "centros de responsabilidade". 

A implantação dos "centros de 

responsabilidade" pode até ser gradual, 

nada impedindo que todo um hospital já 

esteja organizado departamentalmente 

e que só estejam a funcionar alguns 

"centros de responsabilidade" que não 

o cobrem totalmente. 

Quanto à terceira questão e ainda no 

mesmo plano, também a lei não aponta 

nenhum caminho quanto à coincidência 

entre "departamentos" e "centro_s de 

responsabilidade'', referindo até que 

.. 

.. 

estes podem integrar diversos departamentos 

e serviços (art.º 15.º). 

Já no plano teórico os resultados da 

análise não são exactamente iguais. 

Com efeito, é no mínimo duvidoso 

que haja vantagem em criar "centros de 

responsabilidade" no hospital, escolhida 

que seja a extensão de poder a neles 

depositar e, através dele, o tipo de 

"centro" (ver ponto 3), sem definir 

previamente a agregação de "centros de 

custo" que corresponda, também do 

ponto de vista técnico, à melhor divisão 

do trabalho, face à diferenciação do 

hospital e com respeito pelos seus 

objectivos globais. 

Por outro lado, a criação de 

departamentos com as respectivas 

direcções, poderá permitir reconstituir, 

neste nível intermédio de gestão, uma 

intervenção pluridisciplinar do tipo da 

que a lei estipula para o nível 

institucional (Conselho de Administração) 

e que se considerou particularmente 

positiva em anterior discussão. 

Também suscita as maiores dúvidas, 

a possibilidade de a departamentação 

ser desenvolvida, sem a criação (pelo 

menos a prazo) de "centros de responsabilidade" 

. 

Referiu-se ser inequívoca a vantagem 

da departamentação enquanto instrumento 

de conciliação entre a diferenciação 

do hospital e a integração da sua 

actividade. 

Não se ocultou que essa integração 

da actividade se poderia esgotar no 

plano técnico, proporcionando "uma 

visão global do doente, uma melhor 

cooperação interdisciplinar e uma 

utilização mais eficaz dos meios 

tecnológicos". 

Mas, por outro lado e no plano da 

autoridade, poderia conduzir a si tu ações 

de reforço do "poder técnico" com 

repartição da autoridade no nível 

intermédio de gestão o que prejudicaria 

aquela integração da acti vidade, criando 

a este nível uma multipolarização tanto 

mais indesejável quanto é certo que se 

procurou, no caso dos Açores, evitá-la 

a nível institucional. 

Tal não significa que deva haver 

uma coincidência total entre "departamento" 

e "centro de responsabilidade" 

. 

A criação de "departamentos" e de 

"centros de responsabilidade" obedece, 

como atrás ficou indicado, a critérios 

fundados em diferentes perspectivas. 

Diferentes mas não inconciliáveis, 

podendo pois conjugar-se para definir 

uma única rede mesmo que com malhas 

de diferentes dimensões. 

Ou seja, poderá ocorrer, partindo de 

um modelo de departamentação fundado 

num ou até em vários dos critérios que 

atrás se enunciaram que os critérios 

também então apresentados para a 

definição de "centros de responsabilidade", 

conduzam à opção por 

universos mais vastos que, sem 

intersecções, cubram mais de um 

"departamento". 

Isto para além do conceito de "centro 

de responsabilidade" se não esgotar na 

área da prestação de cuidados. 

5 - CONCLUSAO 

Regressando às questões que 

constituem o ponto 2, parece agora 

mais clarificado o seu conteúdo. 

Quanto à primeira questão. 

De v~rão os hospitais da Região 

Autónoma dos Açores continuar o seu 

processo de diferenciação mantendo o 

serviço como unidade funcional básica 

e possibilitando assim, através da 

multiplicação destes, uma crescente 

desintegração na sua actividade, com 

mais do que prováveis reflexos negativos 

na sua "eficiência técnica e social"? 

a resposta parece agora mais fácil. 

Os hospitais da Região Autónoma 

dos Açores deverão manter o seu 

processo de diferenciação; 

- Podem, se essa for a orientação da 

tutela, manter o serviço como unidade 

funcional básica; 

- Devem no entanto combater os mais 

do que prováveis efeitos centrífugos 

que aquela diferenciação provocará 

na actividade dos hospitais (particularmente 

nos dois maiores), agregando 

"centros de custo" em universos 

mais vastos correspondentes a uma 

nova divisão do trabalho hospitalar. 

E, quanto à segunda questão, 

Qual a via de reorganização interna 

que deverá ser utilizada perante 

diferentes (pelo menos aparentemente) 

norma ti vos, em vários (ou até no mesmo) 

diploma? 

1 31

32 1 

a resposta parece resultar igualmente 

evidente. 

- Não se deve privilegiar uma abordagem 

exclusivamente técnica do 

tipo da que refere o art.º 14.º já 

citado, mas ensaiar uma perspectiva, 

conjunta mas não simultânea, com a 

previsão do art.º 15.º. 

Mas enquanto a propositura dos 

critérios técnicos impende sobre os 

órgãos hospitalares, a definição quanto 

ao tipo de "centro de responsabilidade" 

que vier a ser adoptado (o que, repetes 

e, tem a ver com a extensão da 

autoridade a desconcentrar), compete à 

tutela. 

Isto é, o L4.º e 15.º, devem ser 

"lançados" conjuntamente, ainda que a 

criação e o desenvolvimento dos 

"centros de responsabilidade" possa e 

deva ser mais lenta. 

Quanto à terceira questão, 

Quais os critérios a utilizar nessa 

reorganização interna, por forma a 

garantir a sua correspondência às actuais 

referências de gestão estipuladas para o 

hospital? 

a resposta parcialmente já foi dada. 

Enunciou-se um leque de critérios 

possíveis para a departamentação 

segundo lógicas diferentes. 

Apresentaram-se os requisitos que 

devem ser valorizados para uma 

adequada definição de "centros de 

responsabilidade". 

Julga-se que a metodologia a utilizar 

deverá ser a seguinte: 

a) A tutela, em função dos poderes que 

quer atribuir aos "centros de 

responsabilidade", define o tipo que 

quer ver adoptado. E que, pelo menos 

numa primeira fase, deverá ser o de 

"centros de resultados". 

b) Os órgãos de gestão dos hospitais, 

ouvidos os órgãos técnicos competentes, 

proporão a formulação 

concreta que em cada hospital, 

assumirá a execução do art.º 15.º do 

Dec. Regul. Reg. 12/90/A. 

c) Neste quadro, deverão ponderar a 

aplicação do art.º 14.º do mesmo 

diploma, elegendo os princípios 

orientadores dessa formulação de 

entre os referidos anteriormente para 

a departamentação. 

Provavelmente e ainda que com 

predomínio de alguma das lógicas 

então referidas, a opção será por uma 

solução mista, a mais adaptada ao 

perfil interno de cada hospital. 

d) Definido o modelo e a forma concreta 

que a departamen tação assumirá para 

o ou os hospitais e iniciada provavelmente 

a sua implementação, a tutela 

deverá depois definir qual o nível de 

associação à gestão do "centro de 

responsabilidade" dos níveis técnicos 

que nele serão integrados. 

e) Em qualquer dos casos, só depois 

poderá ser calendarizada, a execução, 

mais ou menos progressiva, da 

passagem a esse modelo de gestão 

descentralizado e responsabilizado, 

preferencialmente apoiado por outros 

projectos em curso na Região (gestão 

participativa por objectivos). 

Com BRADY E CARPENTER 

( l 986), julgamos que a aprovação de 

critérios no que se refe~e aos departamentos 

e aos "centros de responsabilidade" 

exigirá uma prévia resposta 

positiva às seguintes questões. 

A divisão de responsabilidades e de 

trabalho proposta: 

- permite a melhor utilização dos 

recursos médicos e do tempo 

disponível? 

- facilita a compreensão das implicações 

das decisões tomadas a nível 

institucional? 

- promove a consciência da interdependência 

e o sentido da colegialidade 

(colaboração, busca de 

consensos, cooperação e respeito 

mútuo)? 

- as decisões serão tomadas tão 

próximo quanto possível do nível do 

hospital em que (principalmente) 

serão sentidas? 

- a responsabilidade acompanhará a 

autoridade distribuída? 

- a inovação será encorajada? 

REFERÊNCIAS 

BIBLIOGRÁFICAS 

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Defining the Management Role of the 

Departtment Medical Director; "Hospital 

& Health Services Administration, Setembro/Outubro 

de 1986, pág.69. 

- COSTA, C.; REIS, V. - Avaliação e 

Perfomance do hospital, O Sucesso nas 

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apresentada às VIII Jornadas de Administração 

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Comment? Pourquoi ?; "L'Hospital à Paris'', 

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Executive" ( ed. by Wesley Curry ), American 

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and Policy Process; "Hospital Administration", 

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- JACOBS, P. - A Survey of Economic 

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1974, pág. 83. 

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Gestão ao Serviço da Estratégia e dos 

Gestores; CIP AG (Lisboa), 1990. 

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"Revue Française de Gestion" (Paris), Jan/ 

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Jersey), 1982. 

- KAST, F., ROSENZWEIG, J. - 

Organização e Administração. Um Enfoque 

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- WOODW ARD, J. - Industrial Organization: 

Theory and Practice; Oxford 

University Press (London), 1980, 2.ª ed. 

.. 

H ôsiiíf Ãiifi 

t~H t~~AYO ~ODt ~rn oc~~ADO ~º~ ~ Ili 

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Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares 

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Ana Dias* 

Ana Infante** 

Rosa Matos*** 

* 

** 

*** 

Administradora Hospitalar do C.H. C. 

Administradora Hospitalar do I.P.S. 

Administradora Hospitalar do H.D.E. 

Neste texto pretendem definir-se as linhas que balizam a aplicação 

do Despacho 14190 do Ministro da Saúde (cria o enquadramento 

legal do exercício da clínica privada nos estabelecimentos 

hospitalares públicos), discutem-se algumas das respectivas opções 

e analisam-se os efeitos previs'íveis desta medida junto das estruturas 

hospitalares. Apresenta-se, ainda, um regulamento-tipo que, mais 

do que uma norma de aplicação indiscriminada, constituirá, 

certamente, um ponto de partida para a discussão das soluções 

que, em cada caso, serão exigidas. 

utilização de meios é, sem dúvida, uma 

solução a que correspondem fortes 

vantagens. 

O desenvolvimento de sectores privados 

de internamento, de intervenções 

cirúrgicas e de consultas no interior do 

hospital, torna-se um incentivo financeiro 

para o médico e um modo de 

aumentar as receitas da instituição, 

criando ganhos de produtividade e tornando 

o hospital público mais atractivo 

para consumidores e prestadores. Deste 

modo, a transferência da oferta privada 

para o quadro hospitalar parece vir 

aumentar os benefícios da interacção 

directa entre a actividade pública e 

privada. 

A linha de demarcação entre o exercício 

destes dois tipos de actividade não 

poderá depender de soluções circunstanciais. 

Está em causa, antes de mais, 

a procura de modelos de implementação 

que assegurem um ponto óptimo de 

benefício mútuo. Parecem dever confluir 

aqui três zonas de interesse. Para o 

médico trata-se de utilizar instalações 

e equipamentos tecnicamente adequados 

sem o recurso a investimentos financeiros, 

facultando-se-lhe, ainda, um 

complemento remuneratório. Do ponto 

de vista do hospital abre-se a possibilidade 

de explorar fontes complementares 

de receita aumentando a produtividade 

da capacidade técnica instalada 

sem um acréscimo proporcional de 

encargos. Considerando o sistema de 

saúde em termos globais, será importante 

alargar e diversificar a oferta de 

cuidados e potenciar a complementaridade 

entre os serviços, corrigindo os 

desvios existentes em termos de 

adequação da oferta e procura de 

cuidados. 

Em última análise, o índice de utilidade 

desta solução medir-se-á pela 

existência de um máximo denominador 

comum entre o interesse institucional, 

as condições concretas de viabilidade 

do empreendimento e a disponibilidade 

do(s) médico(s) para ser( em) sujeito(s) 

activo(s) de uma solução intermédia no 

interior do sistema de saúde público. 

3. Neste dominío de interactuação 

entre o privado e o público, a orientação 

legislativa é, desde o início, bastante 

lúcida e cautelosa. O DL 46 30 l de 27 

de Abril de 1965 (arts. 9 nº3 e 22 nº 1), 

o nº 5 do preâmbulo do Estatuto Hospitalar 

de 1968, o art. 17 nº 1 e 2, o art nº 

67 nº 5 do DL 48 385 e mais recentemente 

o art 32 nº5 do DL nº 310/82 e o 

DR nº 35/88 de 17 de Outubro no seu art. 

único nº 1, identificavam já a necessidade 

de se criarem mecanismos que 

prolongassem os elos de ligação dos 

médicos aos hospitais. No entanto, foi o 

DL nº73/90 de 6/3 (art. 32), regulamentado 

pelo Despacho nº 14/90 do Ministro 

da Saúde, que veio permitir às estruturas 

institucionais encarar positivamente, do 

ponto de vista da sua realização prática, 

esta possibilidade. 

Compete, nos termos do nº 2 do 

Despacho 14/90, a cada instituição 

def1nir as normas internas que viabilizem 

a concretização das disposições legais. 

Assim, a realização de protocolos entre 

a organização e o particular constitui 

um mecanismo flexível que facilita os 

ajustamentos micro-regionais e as adequações 

pontuais necessárias. De outro 

modo, a uniformização de situações 

desiguais certamente impediria o equilibrio 

entre a máxima e a miníma oportunidade 

desta medida. 

4. Para além dos efeitos que a aplicação 

do Despacho 14/90 terá ao nível 

de cada estabelecimento revelar-se-ão, 

certamente, efeitos de produção generalizada. 

Torna-se, assim, importante a 

análise dos impactos positivos e negativos 

que, em termos potenciais, esta 

medida poderá induzir ao nível do funcionamento 

hospitalar. 

Assim, e como factores de impacto 

positivo, salienta-se: 

- a rendibilização de instalações e 

equipamentos hospitalares actualmente 

sub-aproveitados, sem pre- 

34 1 

1. A carência de recursos financeiros 

ao dispôr dos hospitais públicos e as 

pressões exógenas no sentido da diminuição 

do tempo de trabalho restringem, 

progressivamente, a margem de 

manobra dos gestores, designadamente, 

no que respeita ao aproveitamento e 

optimização das instalações e equipamentos. 

Por outro lado, o desenvolvimento 

da oferta privada e a consciencialização 

da procura, em termos da 

qualidade das prestações auferidas, 

pressionam o sistema de saúde a construir 

cenários de inter-ligação público/ 

privado. 

Desde logo, os circulos privado e 

público não se tocam; por um lado, o 

sector público assume o exclusivo do 

tratamento da gama de patologias mais 

pesada no que diz respeito ao consumo 

de recursos, aparecendo também, como 

o principal financiador do sector privado. 

Por outro lado, a distribuição geográfica 

da oferta privada é cumulativa 

em relação à pública; corolário do facto 

de grande parte dos prestadores exercerem 

a sua acti vidade nos dois sectores. 

Esta prestação paralela é geradora 

de ambiguidades prejudiciais quanto à 

qualidade dos cuidados e produtividade 

dos serviços. São conhecidas as razões 

desta falta de clarificação e, especialmente, 

da tolerância do sector público 

em relação ao "status quo". São, também, 

evidentes os mal entendidos que 

esta situação potencia e as ineficiências 

que acumula. 

Como ponto de intersecção do sistema 

encontramos o médico e, por vezes, 

involuntariamente, o próprio utente. A 

linha de separação existente entre a 

actividade pública e privada não impede 

a respecti va acumulação, beneficia a 

falta de transparência e contribui para a 

complexificação do sistema. Ao crescimento 

e afirmação da actividade privada 

deve corresponder, por parte do sector 

público, uma estratégia de clarificação 

na definição das respectivas fronteiras, 

flexibilização no que respeita aos 

modelos de desenvolvimento adaptados 

e captação de recursos, especialmente 

de recursos humanos qualificados. 

2. A fixação do médico é uma condição 

"sine qua non" da política de 

sobrevivência e competitividade das 

instituições hospitalares. Neste sentido, 

a prática da ciínica privada em 

instituições públicas e a correspondente 

1 35

( 

HôsPf TÃtlfi 

36 1 

juízo das funções públicas que lhes 

estão cometidas; 

o incentivo à fixação de quadros 

médicos especializados no hospital 

público, através de um complemento 

remuneratório dissuasor do recurso à 

acumulação com a prática privada 

no exterior do hospital; 

maior permanência do médico na 

instituição e maior disponibilidade 

para atender os doentes, inclusivamente 

os do regime público; 

a diversificação da oferta do hospital 

público, dotando-o de maior capacidade 

competitiva face ao previsível 

desenvolvimento da oferta privada; 

o incremento da interacção entre o 

sistema público e os sistemas 

privados de prestação de cuidados de 

saúde. 

Esta solução pode, ainda, perspectivar-se 

como fonte complementar de 

financiamento e como factor de abertura 

em relação à implementação de 

modelos tecnológicos e técnicas médicas 

mais avançadas ou inexistentes no 

hospital. 

O impacto efectivo destes elementos 

depende da forma como esta medida 

for implementada. Assim, aspectos que 

numa primeira análise se classificam 

como positivos, podem, se mal 

controlados, contribuir para o aumento 

dos níveis de entropia de cada instituição. 

Os vectores de potencial impacto 

negativo deverão ser tidos em especial 

atenção. 

A coexistência de dois sistemas 

baseados em concepções de funcionamento 

e objectivos diferentes 

(público/privado) dentro da mesma 

instituição poderá, se o respectivo 

âmbito não for exactamente delimitado, 

constituir uma fonte de conflitos 

para profissionais e utentes. 

- A possível emergência de clivagens 

entre a classe médica, em decorrência 

no estipulado no art. 32 do DL 73/ 

90 que veda o acesso a esta prática a 

determinadas categorias de médicos. 

Mantém-se válida, no entanto, a 

necessidade de condicionar o acesso 

em função das . instalações e equipamentos 

disponíveis. 

- O acentuar de desigualdades sociais 

no acesso aos cuidados de saúde; o 

utente pode ser público de manhã e 

privado à tarde.Nem todos os doentes 

públicos terão capacidade económica 

para aceder a serviços privados. 

O risco de que o clima organizacional 

se deteriore em resultado do 

acréscimo de conflitualidade entre 

categorias, pois de entre todos os 

profissionais hospitalares, são os 

médicos quem mais possibilidades 

tem de aderir ao processo. 

Mais grave, do ponto de vista da 

ética do sistema, seria o surgimento de 

diferentes padrões de desempenho distinguindo 

os doentes públicos e privados. 

Estes aspectos de coloração negativa 

podem ser controlados e minimizados 

dentro de um processo de implementação 

participado e assente em critérios 

consensuais de aplicação rigorosa. 

5. O Regulamento do Exercício da 

Clínica Privada nos Estabelecimentos 

Hospitalares Públicos (vide Despacho 

14/90) deixa em aberto algumas questões 

de fundo. Há que evitar o risco de 

que este modelo signifique o desempenho 

da acti vidade clínica num mesmo 

estabelecimento, com base em duas 

lógicas de funcionamento diferentes, 

senão antagónicas, e a diferentes ritmos. 

Os hospitais terão, ainda, de 

encontrar instrumentos de fixação da 

clientela que impeçam a fuga generalizada 

de extractos sócio-económicos 

menos dependentes, designadamente os 

doentes de subsistemas, terceiros pagadores, 

que poderão "fugir" para a clínica 

privada. Haverá, também, que estabelecer 

e controlar patamares de produtividade 

mínimos dentro dos serviços 

públicos de modo a preservar o princípio 

da concorrência. Este Regulamento 

não esclarece quais os mecanismos de 

correção destes factores de conflito e 

disfunção. 

Por outro lado, não se explicita 

aquele que parece ser o objectivo 

primordial: o aumento da eficácia e 

eficiência da acti vidade hospitalar, bem 

como a diversificação das prestações. 

Não se esclarece, também, até que ponto 

esta actividade se deve assumir como 

fonte de financiamento suplementar de 

cada estabelecimento. Ao deixar-se todo 

o processamento administrativo a cargo 

do hospital, sobrecarregam-se estruturas 

por vezes muito sumárias e aumentam-se 

os custos indirectos. 

O facto de se incluir na esfera de 

competências do orgão de administração 

a regulamentação de um vasto leque 

de zonas brancas, v.g. a determinação 

dos custos, significa, por outro lado, 

a possibilidade de adequar em termos 

casuísticos a heterogeneidade do parque 

hospitalar e as necessidades regionais 

efectivas. 

Na prática, confere-se aos Conselhos 

de Administração um poder que, 

embora extremamente salutar do ponto 

de vista da desconcentração de poderes, 

implica rigor e atenção redobrados no 

que diz respeito aos critérios a definir. 

Nesta matéria, a responsabilidade 

política de delimitar o âmbito de aplicação 

do Despacho Ministerial cabe, quase 

por inteiro, ao orgão de gestão através 

das normas de aplicação interna do 

Regulamento. Este será um das maiores 

ganhos do Despacho 14/90: o reconhecimento 

da importância e o reforço da 

autonomia das instituições hospitalares, 

pelo menos nesta matéria. 

O Regulamento não responde à 

pergunta sobre sintonia com a adesão, 

por parte dos médicos, ao regime da 

exclusividade. Trata-se de duas medidas 

que se dirigem ao mesmo público e 

são, pelo menos aparentemente, contraditórias. 

Se, no que respeita à exclusividade 

o que se pretende obter do médico 

é a máxima disponibilidade e empenho 

em relação ao hospital, a acumulação 

com a clínica privada introduz um factor 

de dispersão que dificilmente se conjuga 

com o objectivo inicial. 

Por último, coloca-se a interrogação 

nuclear deste debate: a que se deve 

a adesão extremamente baixa dos 

médicos portugueses a este modelo. 

Certamente, poder-se-ão encontrar justificações 

(mais ou menos válidas) para 

o facto; razões de ordem histórica, factores 

de inibição que têm a ver com as 

particularidades de cada organização e 

o desgaste da imagem do hospital público 

ou factores que, simplesmente, 

dependem do clássico síndroma de 

resistência à mudança. O facto permanece 

incontornável. 

A manter-se esta tendência e verificando-se 

as condições e parâmetros que 

fundamentaram esta solução, será necessário 

encontrar opções que, visando 

o mesmo fim, complementem esta 

medida. De novo se colocará a questão 

de como fixar e atrair recursos humanos 

qualificados preservando as margens 

de competitividade do hospital público 

e de novo estarão em jogo as concepções 

de razão política que sustentam o 

edifício de prestação de cuidados de 

saúde. 

6. A seguir se apresenta um projecto 

de regulamentação da actividade privada 

que, se ajustado à realidade de cada 

hospital, poderá servir de base à uniformização 

dos critérios a utilizar por cada 

estabelecimento. Apenas se refere a 

disponibilização de meios públicos para 

a realização de consultas e meios complementares 

de diagnóstico e terapêutica; 

a problemática do internamento é 

omitida, tanto mais quanto não se conhecem 

casos em que esta possibilidade 

se tenha, de facto, concretizado. Por 

outro lado, o articulado adopta soluções 

discutíveis e princípios que dificilmente 

caberão no formato que em cada caso 

será requerido. Esta é no entanto, uma 

deficiência decorrente de imperativos 

de generalização e abrangência. O 

regulamento aqui apresentado procura 

equacionar os interesses dos médicos e 

da instituição fazendo, sempre que se 

julgou necessário, prevalecer o interesse 

público. 

REGULAMENTO 

(PRO.) ECTO) 

O Despacho 14/90 do Ministro da 

Saúde define as normas gerais para o 

exercício da clínica privada nos estabelecimentos 

hospitalares oficiais. Nos 

termos do referido Despacho, entendese 

por exercício da clínica privada, para 

os efeitos do art. 32 do DL 73/90 de 6 de 

Março, aquele em que os actos clínicos 

são praticados com base num vínculo 

de direito privado estabelecido directamente 

entre o médico e o utente, utilizando 

meios hospitalares públicos. 

A utilização destes meios hospitalares 

assentará num protocolo a estabelecer 

entre a Administração do Hospital e 

o médico interessado, de acordo com os 

seguintes princípios reguladores: 137

HôsíiiTÃiii 

Hô1íif TÃtlft 

38 1 

1. ÂMBITO 

Podem ser autorizados a exercer 

actividades de clínica privada nas instalações 

hospitalares oficiais, individualmente 

ou em grupo, os chefes de serviço, 

directores de serviço e de departamento 

e os médicos em exercício nos centros 

de responsabilidade, em regime de 

dedicação exclusiva independentemente 

da respectiva categoria, e os médicos 

membros dos Conselhos de Administração 

dos hospitais, autorizados nos 

termos do nºl do art. único do DR 35/88 

de 17 de Outubro, a utilizar as 

instituições hospitalares para atendimento 

de doentes privados, com as 

necessárias adaptações. 

2. AUTOIUZAÇÃO 

1. A autorização para exerc1c10 de 

clínica privada depende de despacho 

do Conselho de Administração 

precedendo parecer favorável do 

Director Clínico. 

2. O indeferimento do pedido deve ser 

sempre justificado. 

3. A análise individual dos pedidos 

deve considerar, entre outros, os 

seguintes factores: 

a) facilidade de implementação; 

b) disponibilidade de instalações e 

equipamentos; 

c) horários propostos; 

d) existência (ou não) de listas de 

espera nos serviços hospitalares 

correspondentes; 

e) estado de conservação e condições 

de manutenção das instalações 

e equipamentos a disponibilizar; 

f) quantidade de pessoal não médico 

necessário; 

g) encargos para o hospital. 

3. RECURSOS DISPONÍVEIS 

Meios que podem ser utilizados e 

que o hospital poderá ceder mediante 

protocolo individualizado: 

- gabinetes e áreas complementares 

de recepção e respectivos equipamentos; 

- materiais de consumo: 

a) produtos farmacêuticos; 

b) material de consumo clínico; 

c) material de consumo administrativo; 

- apoio do serviço de esterilização; 

- apoio do serviço de rouparia e lavandaria; 

apoio do serviço de higiene, limpeza 

e segurança; 

- serviço de telefone; 

- àgua e energia; 

- meios complementares de diagnóstico 

e terapêutica. 

4. CONDIÇOES DE 

UTILIZAÇA 

1. As instalações poderão ser partilhadas 

por mais de um médico, desde 

que a Administração o autorize. 

2. O médico pode colocar, em local e 

nas condições a designar pela 

Administração, placa onde conste o 

nome, área profissional, dias e horário 

de funcionamento da consulta. 

3. O médico não poderá usar o gabinete, 

meios e equipamentos acordados, 

para além da hora estabelecida 

no protocolo a celebrar com a 

Administração do hospital. 

4. O médico será responsável por todo 

o equipamento do hospital disponibilizado 

para sua utilização durante 

o período acordado, ficando obrigado 

a indemnizar o hospital, nos termos 

gerais, pelos prejuízos resultantes 

da sua utilização. 

5. IIORAIUO DE TRABALHO 

1. O atendimento de doentes privados, 

para estes efeitos, só poderá efectuar-se 

fora do horário normal de trabalho 

do médico e dentro dos limites 

horários constantes do protocolo. 

6. REMUNERACÃO DO 

MÉDICO , 

A remuneração dos actos médicos 

será estabelecida pelos próprios nos 

termos do nº 11 do Regulamento anexo 

ao Despacho 14/90, e cobrada através 

do hospital. 

7. ENCARCOS DO l\IÉDICO 

1. Pela utilização das instalações, 

equipamentos e pessoal administrativo 

do hospital, pagará o médico 

um valor fixo. 

2. A este montante acrescem os custos 

decorrentes da utilização de outros 

serviços: higiene, limpeza, segurança 

e energia cujo valor será igualmente 

fixo. 

3. Contabilizar-se-ão, ainda, aqueles 

serviços prestados pelo hospital e 

cujo valor seja variável: serviço de 

telefone, consumo de material, reparação 

de equipamentos, reprodução 

de documentos, esterilização de 

material, etc .. 

4. Os exames a realizar no âmbito da 

consulta (EEG, ECG, etc.) serão 

facturáveis em função da respectiva 

quantidade. 

5. Estes encargos deverão ser satisfeitos 

até aos primeiros cinco dias úteis 

do mês seguinte ao da utilização. 

8. DETERMINAÇÃO DOS 

ENCARGOS 

1. O custo das instalações e equipamentos 

será calculado com base nos 

valores anuais de amortização, tendo 

em conta o respecti vo valor 

comercial. 

2. Os serviços de higiene, limpeza, 

segurança e energia são facturados 

em função do respectivo custo para 

o hospital.Na fixação destes valores 

ter-se-á em consideração a natureza 

da actividade exercida e a quantidade 

de tempo durante o qual são 

utilizadas as instalações e equipamentos. 

3. Os custos variáveis, serviços prestados 

directamente pelo hospital, 

corresponderão ao respectivo encargo 

real. 

4. O valor do quantitativo mensal fixo 

será obtido pela multiplicação do 

número de dias de consulta por mês 

pelo valor diário calculado. 

5. Os exames a realizar no âmbito da 

consulta serão cobrados em função 

do custo real, incluindo a taxa de 

desvalorização do equipamento, 

valor da manutenção, valor dos 

consumíveis e valor da mão-de-obra 

necessária à limpeza do equipamento. 

6. A determinação da factura global 

inclui os custos fixos, os custos 

variáveis acrescidos de uma taxa de 

5% para despesas administrativas a 

cargo do hospital. 

1 

9. SISTEMA DE COBRANÇA 

1. A cobrança dos valores devidos pelos 

utentes será efectuada antes da realização 

do acto médico, sendo-lhes 

fornecido um recibo, sem a apresentação 

do qual não poderá o médico 

realizar a consulta. 

2. O médico receberá o quantitativo 

das cobranças efectuadas, contra 

entrega dos recibos atrás citados, 

diária ou mensalmente, consoante 

for acordado no protocolo. 

3. As importâncias a cobrar através do 

hospital a terceiros pagadores serão 

postas á disposição do médico logo 

que os respectivos subsistemas procedam 

à sua liquidação. Não cabe 

aos hospitais qualquer obrigação em 

caso de atraso imputável a terceiros 

pagadores. 

!O.MARCAÇÃO DE 

CONSULTAS 

As marcações de consultas privadas 

serão feitas via telefónica ou pessoalmente, 

através do Serviço de Admissão 

de Doentes, durante o período da tarde. 

II.PESSOAL 

1. Os profissionais necessários à assistência 

ao doente serão recrutados 

entre o pessoal do hospital pelo 

médico assistente, fora do horário a 

que estão obrigados, mediante autorização 

do orgão de Administração 

e após parecer favorável do responsável 

do serviço a que pertencem. 

2. A remuneração deste pessoal será 

estabelecida por acordo com o 

médico. 

3. As funções privadas não se sobrepõem 

às públicas, designadamente, 

em caso de trabalho por turnos, 

substituições e trabalho extraordinário. 

12.REQUISIÇÃO DE MATERIAL 

1. Os médicos que optem pelo abastecimento 

de materiais de consumo 

por parte do próprio hospital, deverão 

requisitá-los mensalmente ao 

Serviço de Aprovisionamento nos 

termos e horários a estabelecer por 

comum acordo, sendo facturados no 

mês seguinte aquele a que dizem 

respeito. 

2. Pelo fornecimento destes materiais 

o médico pagará o preço efectivamente 

pago pelo hospital, acrescido 

das taxas de IV A aplicáveis. 

3. Os impressos de requisição de materiais 

de consumo são fornecidos pelo 

Serviço de Aprovisionamento do 

hospital. 

4. Os médicos devem fornecer ao 

Serviço de Aprovisionamento, até 

finais de Novembro, previsão dos 

seus consumos para o ano seguinte. 

13.SERVIÇOS PRESTADOS 

O valor dos serviços prestados directamente 

pelo hospital (designadamente 

meios complementares de diag- 

1 39

ma ·Multiparamétrico de lmu 

cuidados prestados ao utente; 

b) garantir a continuidade dos cuidados 

em caso de doença, licen:. 

ça, falta ou outro impedimento, 

cumprindo-lhe comunicar ao 

Orgão de Administração ·-do 

hospital, por escrito, qual o seu 

substituto; 

c) ser o único responsável pela 

gestão, manutenção e confidencialidade 

do arquivo clínico. 

o Automatização 

o Rapidez 

o Flexibilidade 

o Tecnologia ELF A 

40 1 

nóstico e terapêutica) e prescritos pelo 

médico a utentes da clínica privada, 

será cobrado ao doente (ou a terceiro 

pagador nos termos do nº 13.2 do Regulamento, 

Despacho 14/90) ao preço 

. correspondente constante da tabela 

hospitalar em vigor. 

Todos os impressos necessários à 

actividade privada (processo clínico, 

ficheiro, agendas,' receituário, etc.) são 

da responsabilidade do médico. 

15.IRS 

O pagamento do IRS correspondente 

à actividatle privada do médico será 

processado· pelo hospital de acordo com 

a legislação em .vigor. 

16. DEVERES DOS UTENTES 

São deveres dos utentes: 

a) aceitar as regras da organização 

e as normas de funcionamento 

do hospital na parte que lhes 

diga respeito; 

b) colaborar com o médico assistente 

e restante pessoal interveniente 

na prestação de cuidados, 

no estudo e tratamento da ·sua 

doença. 

17. DEVERES DO ORGAO DE 

ADMINISTRAÇÃO DO HOS 

PITAL 

O Orgão de Administração do hospital 

tem o· dever de cumprir e fazer 

cumprir as normas do protocolo acordado 

previamente bem como os princípios 

constantes do Despacho 14/90 do 

Ministro da Saúde. 

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ESCOLA NACl0NAL OE 

18. DEVERES DO ÉDIC

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Telf. 69 50 78 / 69 30 21 - Fax 606 42 67 - Telex 20595 

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Gestão Hospitalar N.º24/25 1991

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