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PARTe I PRINCÍPIOS BÁSICOS
TABELA 1-1
Modificação das Dez Regras de Bruner por Braithwaite e Klenerman
APLICAÇÃO
Aplique somente em um membro saudável ou com cuidado em um membro não saudável
TAMANHO DO TORNIQUETE Braço, 10 cm; perna, 15 cm ou mais largo em pernas grandes
LOCAL DE APLICAÇÃO Braço superior; coxa média/superior idealmente
ACOLCHOAMENTO
De pelo menos duas camadas de algodão ortopédico
PREPARAÇÃO DA PELE Oclua para evitar o umedecimento do algodão. Use 50 a 100 mmHg acima da pressão sistólica
para o braço; o dobro da pressão sistólica para a coxa; ou 200-250 mmHg para o braço e
250-350 mmHg para a perna (manguitos grandes são recomendados para membros maiores em
vez de aumentar a pressão)
TEMPO
Máximo absoluto de 3 h (recupera-se em 5-7 dias), geralmente não exceder 2 h
TEMPERATURA
Evite o aquecimento (p. ex., luzes quentes), frio se viável, e mantenha os tecidos úmidos
REGISTRO
Duração e pressão calibrada pelo menos semanalmente com manômetro de mercúrio ou
manômetro de teste de manutenção; manutenção a cada 3 meses
Modificado de Kutty S, McElwain JP: Padding under tourniquets in tourniquet controlled surgery: Bruner’s ten rules revisited, Injury 33:75, 2002.
aplicado sobre a pele imediatamente distal ao torniquete. Torniquetes
pneumáticos estéreis estão disponíveis para operações ao redor
do cotovelo e do joelho. O membro pode ser preparado e envolto
em campos cirúrgicos antes da aplicação do torniquete. Eventualmente,
uma lesão superficial da pele pode ocorrer na margem superior
do torniquete na região da prega glútea. Esta lesão geralmente
ocorre em indivíduos obesos e, provavelmente, está relacionada ao
uso de um torniquete reto em vez de um curvo.
Torniquetes pneumáticos devem ser mantidos em bom estado,
e todas as válvulas e manômetros devem ser verificados rotineiramente.
O tubo interno deve ser completamente vedado num invólucro
para evitar que se inche por meio de uma abertura, permitindo
a queda da pressão ou causando um “rompimento”. O manguito
também deve ser inspecionado com cuidado. Torniquetes descartáveis
estéreis de uso único são os preferíveis, uma vez que torniquetes
reutilizáveis devem ser completamente descontaminados após cada
uso a fim de evitar a colonização microbiana.
Qualquer manômetro aneroide deve ser calibrado com frequência.
Os manômetros mais recentes possuem fichas de instruções.
Os torniquetes são vendidos com manômetros de teste para
que tenham sua calibração adequada testada. No entanto, o manômetro
de teste também é um manômetro aneroide, e está sujeito a
erro. A precisão do manômetro de teste deve ser testada por meio
de um manômetro de mercúrio. O manômetro de teste deve ser
verificado uma vez por semana, e cada manômetro do torniquete
deve ser testado com um manômetro de teste antes de seu uso. Se
houver uma discrepância de mais de 20 mm entre o torniquete e
o manômetro de teste, o equipamento deverá ser descartado. Um
dos maiores perigos no uso de um torniquete é um manômetro
com registro indevido; já foram observados manômetros de teste
com erro de calibração de 300 mm. Em muitas lesões por torniquete,
os manômetros foram posteriormente verificados, e foi descoberto
que eles estavam totalmente imprecisos, causando uma
pressão excessiva.
A paralisia de torniquete pode ser resultante de (1) pressão
excessiva; (2) pressão insuficiente, resultando em congestão passiva
da parte, com infiltração hemorrágica do nervo; (3) permanência do
torniquete por muito tempo; ou (4) aplicação sem considerar a
anatomia local. Não há nenhuma regra sobre por quanto tempo um
torniquete pode ser inflado com segurança. O tempo pode variar com
a idade do paciente e o suprimento vascular da extremidade. Em um
adulto saudável normal com menos de 50 anos de idade, nós preferimos
manter o torniquete inflado por não mais de 2 horas. Se uma
operação na extremidade inferior durar mais de 2 horas, é melhor
terminá-la o mais rápido possível do que desinflar o torniquete por
10 minutos e então inflá-lo novamente. Foi observado que 40
minutos são necessários para que os tecidos retornem ao normal
após o uso prolongado de um torniquete. Consequentemente, a
prática anterior de desinflar o torniquete por 10 minutos parece ser
inadequada. A síndrome pós-torniquete, como reconhecida primeiramente
por Bunnell, é uma reação comum à isquemia prolongada
e é caracterizada por edema, palidez, rigidez articular, fraqueza
motora e parestesia subjetiva. Acredita-se que esta complicação seja
relacionada à duração da isquemia, e não ao efeito mecânico do
torniquete. A síndrome pós-torniquete interfere com o movimento
precoce e resulta em maior necessidade de narcóticos. A resolução
espontânea ocorre geralmente dentro de 1 semana.
Síndrome compartimental, rabdomiólise e embolia pulmonar
são complicações raras do uso de torniquete. Complicações vasculares
podem ocorrer em pacientes com arteriosclerose grave ou
enxertos protéticos. Um torniquete não deve ser aplicado sobre
um enxerto protético vascular.
Torniquetes pneumáticos geralmente são aplicados na parte
superior do braço e da coxa, e um torniquete bem acolchoado na
panturrilha proximal é seguro para a cirurgia do pé e do tornozelo.
As orientações gerais para o uso seguro de torniquetes pneumáticos
estão descritas na Tabela 1-1.
O torniquete de Esmarch ainda está em uso em algumas áreas
e é o mais seguro e mais prático dos torniquetes elásticos. Ele é usado
somente nos terços médio e superior da coxa. Este torniquete tem um
uso definido, embora limitado, uma vez que pode ser aplicado em
uma posição mais alta na coxa − diferentemente do torniquete pneumático.
O torniquete de Esmarch é aplicado em camadas, uma em
cima da outra; uma faixa estreita produz menos danos aos tecidos do
que uma larga.
Uma bandagem de borracha de Martin pode ser usada com segurança
como um torniquete para procedimentos rápidos no pé. A elevação
e a exsanguinação da perna são feitas envolvendo a bandagem de
borracha nos maléolos do tornozelo e fixando-a com uma braçadeira.
A porção distal da bandagem é liberada para expor a área operatória.
Atenção especial deve ser dada ao se usar torniquetes nos
dedos e artelhos. Um torniquete de anel de borracha ou um torniquete
feito com dedo de luva trançado ao redor do dedo não devem
ser usados, pois podem ser inadvertidamente deixados no lugar
sob um curativo, resultando na perda do dedo. Um dedo de luva
ou dreno de Penrose podem ser colocados ao redor da porção
proximal do dedo, esticados e fixados com uma pinça hemostática.
Este é um método muito mais seguro para a cirurgia dos dedos. É
difícil incluir inadvertidamente uma pinça hemostática em um
curativo dos dedos.