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TÉCNICAS E VIAS DE ACESSO CIRÚRGICAS Andrew H. Crenshaw , Jr. CaPÍtULO 1 TÉCNICAS CIRÚRGICAS 3 TORNIQUeTeS 3 RADIOGRAFIAS NA SALA De CIRURGIA 5 POSICIONAMeNTO DO PACIeNTe 6 PRePARAÇÃO LOCAL DO PACIeNTe 6 Soluções para Irrigação de Ferida 7 COLOCAÇÃO DO CAMPO CIRÚRGICO 7 Colocação do Campo Cirúrgico nas Bordas da Incisão 8 PReVeNÇÃO DA TRANSMISSÃO DO VÍRUS DA IMUNODeFICIÊNCIA HUMANA 8 PReVeNINDO OS eRROS 9 TÉCNICAS OPERATÓRIAS ESPECIAIS 9 MÉTODOS De FIXAÇÃO DO TeNDÃO AO OSSO 9 eNXeRTIA ÓSSeA 12 Estrutura dos Enxertos Ósseos 13 Fontes dos Enxertos Ósseos 13 Banco de Ossos 13 Substitutos de Enxerto Ósseo Esponjoso 14 Indicações para Várias Técnicas de Enxerto Ósseo 14 Condições Favoráveis para Enxertia Óssea 17 Preparação dos Enxertos Ósseos 17 Enxertos Ósseos Esponjosos da Crista Ilíaca 19 ACESSOS CIRÚRGICOS 21 ARTeLHOS 22 Acesso às Articulações Interfalângicas 22 Acessos à Articulação Metatarsofalângica do Hálux 22 Acesso às Articulações Metatarsofalângicas dos Artelhos 23 CALCÂNeO 23 Acesso Medial 23 Acesso Lateral 24 Acesso em Forma de U 24 Acesso de Kocher (L curvo) 25 TARSO e TORNOZeLO 25 Acessos Anteriores 25 Acessos Laterais 28 Acessos Posteriores 30 Acessos Mediais 30 TÍBIA 31 Acesso Anterior 32 Acesso Medial 32 Acesso Posterolateral 32 Acesso Posterior à Região Superomedial da Tíbia 32 FÍBULA 34 Acesso Posterolateral 34 JOeLHO 35 Acessos Anteromedial e Anterolateral 35 Acessos Posterolateral e Posteromedial 38 Acessos Mediais ao Joelho e Estruturas de Suporte 39 Acesso Transverso ao Menisco 42 Acessos Laterais ao Joelho e Estruturas de Suporte 42 Acesso Extenso ao Joelho 46 Acessos Diretos Posterior, Posteromedial e Posterolateral 47 FÊMUR 51 Acesso Anterolateral 51 Acesso Lateral à Diáfise do Fêmur 51 Acesso Posterolateral à Diáfise do Fêmur 53 Acesso Posterior 53 Acesso Medial à Superfície Posterior do Fêmur no Espaço Poplíteo 55 Acesso Lateral à Superfície Posterior do Fêmur no Espaço Poplíteo 56 Acesso Lateral à Diáfise Proximal e Região Trocantérica 57 QUADRIL 58 Acessos Anteriores 58 Acessos Laterais 61 Acessos Posteriores 68 Acesso Medial 72 ACeTÁBULO e PeLVe 73 Acessos Anteriores 73 Acesso Posterior 77 Acessos Extensos ao Acetábulo 78 ÍLIO 86 SÍNFISe PÚBICA 87 ARTICULAÇÃO SACROILÍACA 88 Acesso Posterior 88 Acesso Anterior 89 Acesso a Ambas as Articulações Sacroilíacas ou ao Sacro 89 COLUNA 90 ARTICULAÇÃO eSTeRNOCLAVICULAR 90 ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR e PROCeSSO CORACOIDe 91 OMBRO 91 Acessos Anteromediais 91 Acesso Axilar Anterior 93 Acessos Anterolaterais 94 Acesso Transacromial 95 Acessos Posteriores 95 ÚMeRO 101 Acesso Anterolateral 101 Acesso Posterior ao Úmero Proximal 102 Acessos à Diáfise Distal do Úmero 103 COTOVeLO 106 Acessos Posteriores 106 Acessos Laterais 110 Acesso Medial 112 Acesso Medial e Lateral 113 Acesso Global 113 RÁDIO 116 Acesso Posterolateral à Cabeça e ao Colo do Rádio 116 Acesso aos Terços Proximal e Médio da Superfície Posterior 117 Acesso Anterolateral à Diáfise Proximal e Articulação do Cotovelo 118 Acesso Anterior à Metade Distal do Rádio 118 ULNA 121 Acesso ao Terço Proximal da Ulna e ao Quarto Proximal do Rádio 121 PUNHO 121 Acessos Dorsais 121 Acesso Volar 121 Acesso Lateral 123 Acesso Medial 124 MÃO 125 2
CAPÍTULO 1 TÉCNICAS E VIAS DE ACESSO CIRÚRGICAS 3 TÉCNICAS CIRÚRGICAS Existem várias técnicas cirúrgicas especialmente importantes na ortopedia: uso de torniquetes, uso de radiografias e intensificadores de imagem na sala de cirurgia, posicionamentos do paciente, preparação local do paciente, e colocação do campos cirúrgicos na parte ou partes apropriadas. Para evitar a repetição em outros capítulos, também são descritas as técnicas operatórias comuns a muitos procedimentos, à fixação de tendões ou fáscia ao osso, e à enxertia óssea. TORNIQUETES As operações nas extremidades são facilitadas pelo uso de um torniquete. O torniquete é um instrumento potencialmente perigoso que deve ser usado com cuidado e conhecimento adequados. Em alguns procedimentos, o torniquete é um luxo, enquanto em outros, como operações delicadas na mão, é uma necessidade. O torniquete pneumático é mais seguro do que um torniquete de Esmarch ou uma bandagem de borracha de Martin. Um torniquete pneumático com bomba manual e manômetro preciso é, provavelmente, o mais seguro, mas um torniquete de pressão constantemente regulada é satisfatório, se for mantido e verificado de maneira adequada. O torniquete deve ser aplicado por uma pessoa com experiência no seu uso. Vários tamanhos de torniquetes pneumáticos estão disponíveis para as extremidades superior e inferior. A parte superior do braço ou a coxa é envolvida com várias camadas de acolchoamento de algodão ortopédico suavemente aplicado. Rajpura et al. mostraram que a aplicação de mais de duas camadas de acolchoamento resultou em uma redução significativa na pressão real transmitida. Ao aplicar o torniquete em um paciente obeso, um assistente segura manualmente o tecido da extremidade imediatamente distal ao nível da aplicação do torniquete, e puxa firme este tecido no sentido distal antes da colocação do acolchoamento de algodão. A tração sobre o tecido mole é mantida enquanto o acolchoamento e o torniquete são aplicados, e o último é fixado. O assistente solta o tecido, o que resulta em uma maior proporção de tecido subcutâneo ainda em posição distal ao torniquete. Este tecido volumoso tende a suportar o torniquete e empurrá-lo para uma posição mais proximal. Todo o ar é expelido do esfigmomanômetro ou torniquete pneumático antes da aplicação. Quando um manguito de esfigmomanômetro é usado, ele deve ser envolvido com uma bandagem de crepom para evitar o seu deslizamento durante a inflação. A extremidade é elevada por 2 minutos, ou o sangue é expelido por uma bandagem de borracha estéril ou uma bandagem elástica de algodão. Iniciando na ponta dos dedos ou nos artelhos, a extremidade é envolvida proximalmente a 2,5 a 5 cm do torniquete. Se uma bandagem de borracha de Martin ou uma bandagem elástica for aplicada até o nível do torniquete, este último tende a deslizar distalmente no momento da inflação. O torniquete deve ser inflado rapidamente para evitar o enchimento das veias superficiais antes do fluxo arterial ser ocluído. Todos os esforços são feitos para diminuir o tempo de torniquete; muitas vezes, a extremidade está preparada e pronta antes de o torniquete ser inflado. Hirota et al., usando ecocardiografia transesofágica durante a cirurgia artroscópica do joelho, mostraram que uma embolia pulmonar assintomática pode ocorrer dentro de 1 minuto após a liberação do torniquete. Eles também observaram que o número de pequenos êmbolos depende da duração da inflação do torniquete. A pressão exata pela qual o torniquete deve ser inflado não foi determinada. A evidência indica que pressões mais altas do que o necessário têm sido usadas há muitos anos. A pressão correta depende da idade do paciente, da pressão arterial e do tamanho da extremidade. Reid, Camp e Jacob utilizaram pressões do torniquete pneumático determinadas pela pressão necessária para anular o pulso periférico (pressão de oclusão do membro) usando uma sonda de Doppler; então, eles adicionaram 50 a 75 mmHg para permitir circulação colateral e alterações da pressão arterial. Pressões do torniquete de 135 a 255 mmHg para a extremidade superior e de 175 a 305 mmHg para a extremidade inferior foram satisfatórias para a manutenção da hemostasia. Younger et al. mostraram, com o protótipo de um aparelho automatizado de pressão de oclusão do membro, que as pressões do torniquete poderiam ser reduzidas em 43%. Atualmente, dispositivos deste tipo são disponibilizados por várias empresas. De acordo com Crenshaw et al., manguitos de torniquetes largos são mais eficazes em pressões de inflação mais baixas do que os estreitos. Pedowitz et al. mostraram que torniquetes curvos nas extremidades cônicas requerem pressões de oclusão arterial significativamente mais baixas do que torniquetes retos (retangulares) (Fig. 1-1). Deve ser evitado o uso de torniquetes retos nas coxas cônicas, em especial em indivíduos extremamente musculosos ou obesos. Não se deve permitir que qualquer solução aplicada à pele escorra por baixo do torniquete, o que pode provocar uma queimadura química. O escorrimento de soluções por baixo do torniquete é evitado por um campo cirúrgico plástico adesivo circunferencial A B FIGURA 1-1 A, Os torniquetes retos (retangulares) se ajustam de maneira ideal aos membros cilíndricos. B, Torniquetes curvos são mais adequados para membros cônicos. (De Pedowitz RA, Gershuni DH, Botte MJ, et al: The use of lower tourniquet inflation pressures in extremity surgery facilitated by curved and wide tourniquets and integrated cuff inflation system, Clin Orthop Relat Res 287:237, 1993.)
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Capítulo 9 Suporte Nutricional par
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A autora e a editora empenharam-se
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Capítulo Grafos e Árvores 6 OBJET
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