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CAPITULOIIClassificação e technicaAs anastomoses vasculares devem classifícar-sesegundo os vasos que são destinados a fazer communicare o modo como é feita essa communicação.Podem unir-se entre si duas artérias, duas veias,ou uma artéria com uma veia; d'ahi as tres variedades:1. a Anastomose arterio-arterial;2. a Anastomose veno-venosa;3. a Anastomose arterio-venosa.Em cada uma d'cstas variedades a communicaçãoanastomotica pode ser estabelecida de tres maneiras:a) Anastomose latero-lateral;b) Anastomose termino-terminal;c) Anastomose termino-lateral.Os casos em que as anastomoses arterio-arteriaespoderiam ter indicações devem ser muito raros, eaté hoje não ha applicação clinica alguma d'esta intervençãovascular.As anastomoses veno-venosas teem também poucasapplicações, e alem dos casos citados de fistula deECK 110 homem e das operações de DELBET para asvarizes, não conheço nenhuma outra anastomosed'este género praticada em cirurgia humana.15
262 Anastomoscs vasculares. - Cap. Il. — Classif. e technicaAs anastomoses arterio-venosas merecem maiorinteresse, e devem ser estudadas particularmente,debaixo do ponto de vista physiologico e nos seusdetalhes technicos. Deve porém notar-se desde já que,em ultima analyse, a anastomose vascular não é maisque uma sutura circular de vasos, e que os mesmosprincípios que presidem á execução d'uma d'estassimples suturas são os que devem servir de guia napratica d'uma anastomose arterio-arterial, venovenosaou arterio-venosa.Anastomosesarterio-venosas.As communicações arterio-venosas podem encontrar-seno homem no estado normal ou em consequênciade alterações pathologicas diversas, sendoem regra bem toleradas pelo organismo.No feto encontra-se normalmente misturado o sanguearterial com o sangue venoso; mas mesmo depoisdo nascimento, o canal arterial não se encontradesde logo completamente obliterado e persiste atéao fim do primeiro me/, ou ainda mais tempo, semque esta communicação entre os dois vasos dò origema qualquer phenomeno pathologico (ALVARENGA).A persistência do buraco de BOTAL é também relativamentefrequente; mesmo num terço dos casosexiste no adulto um pequeno orifício permeável correspondendoao buraco de BOTAL (TESTUIT).São egualmente bem conhecidas as chamadascirculações derivativas, (vasos de SUCQUET), anastomosesdirectas, de certa importancia, entre as artériase as veias.No estado pathologico estas communicações encon-
Anastomoses arterio-venosaê 227tram-se nos aneurysmas arterio-venosos, espontâneosou accidentaes, que muitas vezes não dão origem anenhuma perturbação apreeiavel. O caso de PERTHEScitado por SAN MARTIN Y SATRÚSTEGUI, é o exemplomais notável d'uma importante communicação d'estaordem permittindo a vida (1).Estes factos e numerosas observações experimentaes,legitimando o emprego da anastomose arterio-(1) Observação He PERTHES (Resumo) — IN SAN MARTIN YSATRÚSTEGUI, Discurso leito en la Solemne Sesiun Inaugural deiano de 1902 en la REAL ACADEMIA DE MEDICINA, Madrid, 1902,pag. 48.Um homem do 26 annos,tapeceiro em Leipzig, tenta suicidar-secom um tiro em 27 de junho de 1896, tendo a bala penetradono segundo espaço intercostal esquerdo a tres centímetrosdo esterno. Depois de um período durante o qual poderia recear-seum resultado fatal,em consequência de um empyemaesquerdo, o doente melhorou rapidamente, e em 18 de agostode 1896 soffreu uma thoracoplastia pelo processo d'EsLANDER-SCHEDE, sob anesthesia chloroformica. A convalescença foi normal.Em11 de abril de 1897 declarou-se uma pneumonia dopulmão direito e o doente morreu passados quatro dias. Na autopsiaverificou-se o seguinte:a artéria pulmonar apresentavaa dois centimetros da sua bifurcação, e a seis e meio centímetrosdas valvulas semi-lunares, um orifício de seis inillimetros, coinmunicandocom a aorta descendente; a aorta encontrava-selesada quatro centimetros abaixo da origem da sub-clavia esquerda,e a communicação entre os dois vasos eslava convertidanum canal de um e meio centimetros de comprimento, permeávele de paredes lisas. Em face d'este orifício via-se na aortao orifício de saida da bala,conduzindo a um sacco aneurysmalcorrespondente ao corpo da sexta vertebra dorsal.Este doenteviveu portanto dez mezes, tendo supportado uma grave intervençãosob anesthesia geral, com uma aneurysma arterio-venosod'esla ordem.#
228 Anastomoscs vasculares. - Cap. Il. — Classif. e technicavenosa em cirurgia humana, levaram SAN MARTIN YSATRÚSTEGUI a praticar a primeira d'estas intervenções.As tres formas de anastomoses arterio-venosas —latero-lateraes, termino-terminaes e termino-lateraes— leem sido utilisadas no homem, e egualmenteteem sido diversas as technicas empregadas.O processo empregado por FRANÇOIS-FRANCK e maistarde por FRANZ, fazendo a anastomose latero-lateral,em dois tempos, como foi dito, não merece hoje serconsiderado. O methodo de MURPHY, empregado poralguns experimentadores, e entre elles por COTTARD(I),não teve applicações clinicas. O methodo de PAYRque tem sido usado em operações d'estas, tanto emcirurgia experimental como em anastomoses terminoterminaesem cirurgia humana, não pode ser correntementeempregado, e a elle deve preferir-se omethodo de suturas sempre que se trate de obteruma communicação permanente entre dois vasos.Não acontece o mesmo quando se pretende umaanastomose arterio-venosa temporaria entre vasos decalibre proximamente egual em todas as operaçõesdo mesmo genero, como acontece na transfusãodirecta do sangue, em que CHILE, DOLLEY, OTTEN-BERG e outros, empregam apparelhos de prothese derivadosdo tubo de PAYR. A technica da sua applicaçãoé analoga á d'uma reunião circular; apenasnos casos de transfusão teern sido empregados apparelhosespeciaes que facilitam a anastomose.(1) E. COTTA RD, obra cit., pug. 53.
Anastomoses arterio-venosaê 229As anastomoses termino-terminaes definitivas, aslatero-lateraes ou as terminodateraes, devem sempreser feitas empregando o methodo de suturas directascom pontos de apoio.A sua technica não differe essencialmente da jáatraz descripta 110 estudo das suturas circulares. Ascondições do successo operatorio são analogas; asprecauções a tomar são as mesmas; idênticos osprocessos para obter a hemostase temporaria e prepararos topos vasculares.Com respeito propriamente á execução da sutura,é preciso notar que se trata de reunir vasos em quea constituição das paredes é muito differente, e que,nas suturas topo a topo, o calibre das duas extremidadesvasculares é também, em geral, diverso. Relativamenteao primeiro ponto deve ter-se em attençãoque a parede da veia, mais flexível, se presta melhora que os seus bordos sejam revirados, de modo abem estabelecer o contacto do seu endothelio com oendothelio da artéria. Pelo que respeita á desegualdadede calibre dos dois vasos a anastomosar, éconveniente notar que é cm geral a veia que tem umcalibre superior ao da artéria, e que sem pontos deapoio a sutura é impossível. Passando tres ou quatrod'estes pontos, de modo que as cireumferencias asuturar fiquem divididas em tres ou quatros segmentosbem eguaes, «facilmente se pode, d'um modo regular,franzir a parede venosa, pondo-a em contactocom a superfície de secção da artéria» (FROUIN).Nas suturas terminodateraes procede-se do seguintemodo: feita a hemostase temporaria nos dois vasos,e seccionado transversalmente o vaso cujo topo édestinado a ser implantado na continuidade do outro,
230 Anastomoscs vasculares. - Cap. Il. — Classif. e technicatalha-se na parede d'este ultimo uma abertura triangularque corresponda proximamente ao topo vascularcompletamente seccionado, depois que nestetenham sido passados tres fios de apoio: cada umd'estcs fios vae ser passado num dos vertices do triangulo,e atados os tres pontos de apoio faz-se entreelles a sutura do modo ordinário.Nas anastomoses latero-lateraes é do mesmo modoconveniente fazer aberturas triangulares nos doisvasos para evitar mais seguramente que o orifício decommunicação se oblitere, como facilmente aconteceriacom uma simples fenda. Os pontos de apoio passadosnos vórtices do triangulo facilitam a execuçãoda sutura.Em ultima analyse, uma anastomose arterio-venosacompreende, em resumo, os seguintes tempos:1.° tempo — Descobrir os casos a anastomosar. Aincisão deve ser bastante extensa para dar camposuficiente. Verificar o estado dos vasos para avaliara possibilidade de executar a operação. Liberar cuidadosamenteos vasos seguindo os mesmos preceitosque nas simples suturas vasculares.2.° tempo — Hemostase temporaria. Feita por meiode pinças, especiaes ou improvisadas, ou ainda levantandoos vasos com grossos fios de catgut (o quenem sempre será possível).3.° tempo — Preparação dos vasos. Depois de seccionadosno ponto em que deve ser feita a anastomose,fazer a desnudação segundo as regras estabelecidaspara as secções transversaes completas esecções lateraes. Com sôro pbysiologico estorilisadodestacar os coágulos formados no interior do vaso.
Anastomoses arterio-venosaê 231Empregar sôro physiologico ou vaselina esterilisadapara impedir que as paredes dos vasos possam seecardurante a operação.4.° tempo — Approximação e sutura das superfíciesseccionadas. — Passar os pontos de apoio damaneira habitual, approximando as superfícies desecção, e fazendo a sutura pelo methodo ordinário,continua ou em pontos separados. A sutura continua,que em todos os casos pode ser empregada comvantagem, tem especial indicação quando o calibre dosvasos é desegual, e é preciso franzir regularmenteuma das paredes vasculares. Fazer os pontos complementaresque pareçam necessários e reconstituira adventícia.5.° tempo — Restabelecimento da corrente sanguíneae sutura dos tecidos seccionados. Fazer ligeiracompressão com gaze sobre a sutura. Levantar aspinças da hemostase temporaria, primeiramente a daveia e depois a da artéria. Suturar os tecidos seccionadosem diversos planos, de maneira a bem protegera sutura vascular, rodeando-a de tecidos vivos.
CAPITULO IIIAs anastomoses em clinicaPretendendo estabelecer qual o valor das anastomosesvasculares em cirurgia humana deve attender-sesobretudo âs anastomoses arterio-venosas.As anastomoses arterio-arteriaes, sem indicaçõesclinicas determinadas e podendo apenas ter applicaçãoem casos verdadeiramente excepcionaes, nãoteem até hoje sido empregados na pratica cirúrgica.A anastomose veno-venosa da veia porta com aveia cava inferior, nos casos de cirrose atrophica dofígado, é, no dizer mesmo de VIDAI, que primeiramentea empregou, uma má operação, acrescentandoque o seu exemplo não deve ser imitado; a absorpçãode substancias alimentares, particularmente os albuminóides,sem passagem pelo fígado, dá logar aphenomenos de intoxicação que causam a morte;alem d'isso eslâ reconhecido que a compressão daveia cava inferior logo acima das veias renaes dáorigem a lesões irremediáveis do rim, cuja circulaçãose encontra suspensa por este processo. O caso recentede MARTEL, também já citado, com morte aofim de 48 horas, não fez mais do que confirmar estemodo de ver. Quanto á operação de DELBET (anastomosesapheno-femoral nos casos de varizes da sa-
234 Anastomoses nasci/tares.— Cap. Ill.—Anastom. em clinicaphena interna) só tem sido empregada pelo seu autôr,e apesar dos suceessos que sempre diz ter obtido,não parece que esta operação apresente vantagenssobre as reseeções parciaes ou totaes correntementeempregadas (TERRIER e AI.GLAVE).Restam as anastomoses arterio-venosas que teemtido um mais largo emprego clinico, com applicaçãoa casos diversos, e ás quaes se tem attribuido grandevalor.Na transfusão directa de sangue, em que se pretendeobter uma communicação temporaria da artériae veia de dois indivíduos, constitue a anastomosearterio-venosa o tempo principal da operação. Nestecaso o sangue circula nos dois vasos anastomosadosno sentido normal da corrente sanguínea, isto é, dirige-seda veia para a artéria e d'ahi para o coração,fazendo-se a passagem sem difíiculdade, e satisfazendoa anastomose vascular perfeitamente ao fimpara que é empregada.Não acontece o mesmo nas outras operações deanastomose arterio-venosa. Quer esta se applique aotratamento de gangrenas, quer seja feita em seguidaa uma resecção arterial depois da qual não é possívelexecutar uma simples reunião circular, ou em circumstanciasanalogas, o fim a conseguir é sempreque o sangue arterial passe directa e definitivamentepela veia. Nalguns casos pretende-se mesmo mais,e estando obliterada, por qualquer razão, a via arterial,tem-se em vista com a anastomose arterio-venosa,substituir-se-lhe a via venosa na irrigação dos tecidoscorrespondentes ao vaso interessado. Realisar-se-iad'este modo uma inversão cie circulação.
Inversão de circulação 235Tem sido muito discutida a possibilidade de obteresta modificação fundamental das condições phvsiologicasda circulação sanguínea. Duas causas seoppõem a que o sangue possa chegar ás extremidadespela via venosa e sirva para a nutrição dostecidos. Em primeiro logar a dificuldade que o sangueencontra em progredir na veia em sentido inversodo normal, em razão da presença de valvulas dispostasde modo a facilitar a circulação de retorno;depois, mesmo que essa inversão no sentido da correntesanguínea possa realisar-se na veia, o sanguenunca atravessará os capillares, visto que, sendo asanastomoses entre as veias tão numerosas, o liquidopassará sempre pelas vias centrípetas múltiplas emque a pressão é fraca, e nunca attingirá nas veias apressão necessaria para atravessar retrogradamenteos capillares.0 facto de que as valvulas se oppoem sempre á circulaçãoinvertida nas veias não parece comprovado.É certo que DELBET diz que nunca no amphitheatrose verificou que fosse possível a injecção dos vasosde um membro por via retrograda.GALLOIS e PINA-TELLE(I) experimentaram fazer por uma veia principaldo membro superior, injecções vigorosas de parafinaliquida; a peça dissecada mostrou que a injecçãonão tinha penetrado alem de alguns centímetros.A resistencia das valvulas venosas foi directamenteavaliada por BRAU e DELBET. BRAU verificou que as(1) GALLOIS e PIN ATF.LT.E. Un cas d'anastomoseartèrio-veineuselongitudinale pour arterite oblitèrantc. Revue de Chir., 1903,xxvii, pag. 236,
236 Anastomoses nasci/tares.— Cap. Ill.—Anastom. em clinicada saphena resistiam a uma pressão de 18 centimetrosde mercúrio. DELBET constatou que em cadaveres deindivíduos novos, e em veias não varicosas, as valvulasnão se deixam forçar por uma columna de aguade 2 m ,50.E porém possível que no vivo a veia se deixe distenderpouco a pouco (o que seria, pelo menos emparte, devido á acção intermittente das pulsaçõessanguíneas), e que as valvulas venham a permittir apassagem retrograda do sangue; é certo que estadistensão só poderia assim fazer-se por um trabalholento, e não seria possível obviar rapidamente pelaanastomose arterio-venosa aos inconvenientes d'umasuspensão de irrigação num determinado territorio.As experiencias de anastomose arterio-venosa confirmameste modo de ver. SAN MARTIN Y SATRÚSTEGUInão obteve nas suas experiencias resultados positivos,mas, na maior parte dos casos, foi verificada a existênciad'um coagulo no ponto de anastomose. As experienciasde FRANZ são mais demonstrativas: tendoobtido anastomoses arterio-venosas permeáveis, demonstrouque em ~/-i dos casos a penetração dosangue na veia não ia alem de dois centimetros daanastomose; abrindo uma veia distendida pelo sangue,animada de pulsações, e que parecia portantopercorrida por sangue arterial, constatou que o sangueque d'ella saia tinha o aspecto de sangue venoso.São bastante diversas as conclusões de CARREL eGIJTIIRIE(I) que affirmam: 1." as válvulas resistem(1) A. CARREI. e C.-C. GUTHRIE, Le rcoersion de la circulationdans les eeines valeulèes. Comptes-Rendus de la Soe. de Biologie,Paris, 1905, ux, pag. 558; The rcccrsal of lhe circulationin a limb. Ànnals of Surgery, 1906, xun, pitg. 203.
Imersão da circulação 237a principio, impedindo a circulação centrífuga nasveias; 2.° em seguida cedem e permittem a chegadade sangue arterial aos capillares; 3.° o sangue atravessadepois retrogradamente os capillares, onde setransforma em sangue venoso, e penetra com esteaspecto nas artérias; 4.° no cão o estabelecimentod'esta circulação invertida está completo, no membroinferior, ao fim de tres horas. Estes resultados sópodem ser obtidos pela anastomose termino-terminalda artéria e veia; a anastomose termino ou laterolateralserá sempre seguida de insuccesso.FROUIN e TUFFIER(I) chegaram a resultados analogos.FHOUIN, tomando simultaneamente, no laboratoriode FRANÇOIS FRANCK, o traçado do pulsoarterial na carótida e na jugular que com ella estavaanastomosada, mostrou que eram semelhantes. Omesmo experimentador para evitar a influencia dacirculação collateral, fez numa só sessão a duplaanastomose entre a carótida e a jugular á direita e áesquerda, e a laqueação das vertebraes; os animaesvivem oito a dez horas em seguida á operação, e«a morte não é devida a uma suspensão de circulação,mas causada pelo edema que se produz depoisda sutura, que se oppõe á nutrição dos tecidos».A sobrevivência dos animaes prova bem que ainversão funccional é immediata. Com effeito, collocandolaqueações temporadas nas duas jugulares que(1) A. FROUIN e T. TUFFIER, Pièccs cxpèrimentales d'anastomososcasculaircs. Buli. ot Mem. do la Soe. de Chir., Paris, 1907,xxxm, pag. 400; A. FROUIN, Resultais inanediats et resultaiscloignès des suturas artèrio-ceiacuses. Presse Médicale, 1909,xvn, ii.° 25, pag. 217.
238 Anastomoses nasci/tares.— Cap. Ill.—Anastom. em clinicarecebem o sangue arterial, os animaes apresentamperturbações symptomaticas ao fim de 45 segundos.Estes symplomas desapparecem desde que as laqueaçõessão levantadas. Se as laqueações são definitivasos animaes morrem ao fim de quatro ou cincominutos.Segundo observaram ainda TUFFIER e FROUIN OSresultados das anastomoses arterio-venosas não podemser senão temporariamente obtidos, mesmo quese realise a inversão de circulação, porque a veiaacaba por se obliterar em consequência das alteraçõesque soffre pela passagem do sangue arterial.O mesmo tinham já notado GALI.OIS e PINATELLE emais tarde LECÉRCLE, observando que á dilatação dasveias nos aneurysmas arterio-venosos succedia umaugmento de espessura das suas paredes, como queuma arterialisaçãOj que levava á obliteração completa.Este resultado não teria importancia pratica,visto que a obliteração venosa se faz lentamente,permittindo que a circulação collateral se desenvolvae estabeleça de modo a evitar perturbações nutritivaspor defeito de irrigação sanguínea.Das experieneias citadas não pode coneluir-sc,como fazem FROUIN e outros, que a possibilidade deinversão funccional da circulação seja um facto averiguado,mesmo em cirurgia experimental. Effectivamente,como faz notar 1)P:LBET, ha uma confusão namaneira de interpretar os resultados obtidos: aspulsações da veia posta em communicação com aartéria indicam apenas as modificações de pressãod'uma columna sanguínea inerte ligada ao sanguecontido na artéria, e não que o liquido caminhe naveia, nem qual o sentido da circulação; a dilatação
Indicações e contra-indicações 239e arterialisação da veia estão ligadas ás mesmasmodificações de pressão; por ultimo, para se poderprovar que o sangue passa pelos capillares por viaretrograda, seria preciso «analysar minuciosamenteo sangue que sae pelo topo peripherico da artéria emostrar que elle apresenta todos os caracteres dosangue venoso, o que ainda não foi feito (DEI.BET).*Das tres variedades de anastomoses arterio-venosas,termino-terminaes, latero-lateraes e termino-lateraes,só as primeiras e as segundas teem sido empregadasem clinica (1).A anastomose termino-terminal seria, segundoCARREL, a única que permitte a inversão de circulação,e deve preferir-se a qualquer outra, sempreque seja possível fa/.e-la. A anastomose latero-lateralque SAN MARTIN Y SATRÚSTEGUI e JABOULAY empregaramnos primeiros casos de cirurgia humana nãodá resultado algum; pode mesmo com esta formade anastomose acontecer que a corrente rapida daartéria faça por aspiração a drenagem da veia, obtendo-seum resultado opposto ao que se tem emvista. Por isso não é empregada apesar de apresentaralgumas vantagens, taes como: permittir que parte(1) O caso de WIETING-PACHÁ (OBSERV. XXXV) em que otopo central da artéria femoral foi introduzido pelo menos unicentímetro na incisão praticada na face anterior da veia femoral,sendo o orifício da veia suturado circularmente á parede da artéria,é antes uma forma especial e pouco recommendavel deanastomose termino-terminal.
240 Anastomoses cascutares.—Cap. III.—Anaslom em clinicada circulação continue a fazer-se pelas vias naluraes,se estas ainda estiverem um pouco permeáveis; facilidadeem desfazer a anastomose e suturar os vasosseparadamente nos casos em que seja necessário. Deresto é certo que com uma boa technica se obtémsempre uma hemostase segura, sem perigo de hemorragiaprimitiva ou secundaria; que a cicatriz ésolida, e que, apesar da dilatação que a veia soffre aprincipio, não são para temer as rupturas ou a formaçãode ancurysmas; que a permeabilidade daanastomose se mantém pelo menos durante um certotempo, desde que sejam rigorosamente seguidos ospreceitos teehnicos na sua execução, e por ultimoque o lento augmento de espessura da veia, podendochegar á obliteração, não tem inconvenientes, vistoque permitte, pelas condições em que se faz, o estabelecimentod'uraa circulação collateral suficiente.As anastomoses arterio-venosas podem ser empregadasem cirurgia humana em casos diversos:1.° Tratamento cirúrgico de gangrenas de origemarterial: a) nas gangrenas senis (endarterite obliterante);b) nas gangrenas consecutivas a thromboselimitada ou embolia arterial.2.° Contusões e rupturas com perda de substanciada parede vascular, ou resecções arteriaes, quandonão é possivel fazer uma sutura arterial circular.3.° Transfusão directa de sangue.É conveniente por ultimo fazer notar que as indicaçõese contra-indicações geraes, debaixo do pontode vista puramente operatorio, são idênticas, para asanastomoses vasculares, ás (pie foram já estudadascom desenvolvimento para as simples suturas vascu-
Indicações e contra-indicações 241lares. É preciso accrescentar ainda que, muito especialmentenos casos de gangrenas, é preciso attenderao estado dos vasos em que vae praticar-se a anastomose.O bom estado das paredes vasculares é umacondição indispensável de successo, e nas gangrenassenis as lesões arteriaes de endarterite obliterante ede arterio-esclerose, tornando as paredes vascularesduras e frágeis, fazem com que a execução das suturasseja particularmente delicada e os resultadosoperatorios muito duvidosos. O mesmo se deve consignarpara as thromboses e embolias arteriaes, comojá atraz foi referido.li»
CAPITULO IVApplicaçõesO numero total de anastomoses arterio-venosasfeitas até hoje no homem com fim therapeutico, queencontrei registado, é de 26, excluindo os casos deanastomosc temporaria para transfusão directa desangue. D'estas 26 intervenções, 24 foram executadasem casos de gangrena senil, por endartcrite obliterante,e merecem ser considerados em separado. Osoutros dois casos referem-se um a uma anastomoseconsecutiva a um esmagamento, outro a uma anastomosearterio-venosa para restabelecer a correntesanguínea num caso de embolia.O caso de TORHANCE (OBSERV. XXIX) (1) é nitidamentea favor das intervenções d'esta ordem emcasos de esmagamento e laceração dos tecidos, emque a vitalidade do membro se acha seriamente compromettida.É preciso porém notar que quando, comona intervenção feita por TORRANCE, a artéria tibialanterior se acha seccionada, mesmo com ferida confusada perna, não é raro o restabelecimento da circulaçãodepois de se laquear o vaso.(1) G. TOIÍRANCE, Annals of Surgery, 1907, XLVI, pag. 333.*
244 Anastomoses vasculares. — Cap. IV. — ApplicaçõesOutro é o caso de DOBERAUF.II (OBSERV. XXX) (1).A anastomose, feita por causa de uma embolia daartéria axillar, deu manifestamente resultados dosmais apreciaveis, sendo apenas para lastimar que odoente não tivesse sido seguido por mais de oito dias.Estas duas observações, embora não concludentes,provam que a anastomose arterio-venosa, em casosd'esta ordem, poderá por vezes ser de alguma utilidade,auxiliando pelo menos o desenvolvimento dacirculação collaleral, e contribuindo para impedir amortificação por defeito de irrigação arterial emquanto as novas vias se não encontram preparadas.I. — Tratamento das gangrenas senis.No tratamento das gangrenas devidas a endarteriteobliterante por meio das anastomoses arterio-venosas,a nutrição do membro deve ficar assegurada pela inversãode circulação. Já ficou dito que a possibilidaded'essa inversão não está hoje cabalmente demonstradaem experiencias em animaes, nem mesmo nos casosem que se trate de circulações terminaes. No homem,e sobretudo nos casos de gangrena senil, ainda maisdifficil se torna admittir a realisação d'esta alteraçãocirculatória.Effectivãmente para conseguir este fim torna-senecessário: 1.° que as veias possam desempenhar opapel physiologico das artérias; 2.° que o sangue,depois de ter percorrido centrifugamente a veia, passeatravez dos capillares, som utilisar as vias fáceis de(1) DOBERAUER, Prager Med. Wocliens., 1907, pag. 437.
Tratamento das gangrenas senis 245communicação que lhe offerecem as collatcraes múltiplas;3.° finalmente que depois de ter atravessadoos capillares se estabeleça uma circulação de retorno,fazendo-se em geral pelas veias superficiaes, visto quea anastomose vascular se executa em regra entre aartéria e veia satellite ou uma das veias profundas.Assim no membro inferior, em que estas operaçõesteem sido habitualmente empregadas, fazendo-se aanastomose da artéria com a veia femoral, bastalembrar a disposição geral do svstema circulatóriopara se compreender a difficuldade que haverá emobter a inversão da circulação. A existencia de grandenumero de largas vias anastomoticas entre as veiasprofundas e o systema venoso superficial, não permittiracertamente, pelo menos na maioria dos casos,que o sangue arterial se distribua aos tecidos pelasveias femoral, poplitea, tibial anterior e tibial posterior,e peroneal; pelo contrario voltará, com todasas probabilidades, rapidamente ao coração, seguindoa via das duas saphenas, interna e externa. É certoque esta mesma disposição tem as suas vantagenslogo em seguida ã execução da anastomose, quandoa veia anastomosada não exerce ainda o seu papeldc conduclor centrífugo do sangue, fornecendo umavia derivativa provisoria, emquanto a inversão decirculação não esteja definitivamente estabelecida.Outros factores dilíicultam o successo d eslas intervenções.Uma das condições essenciaes será queas veias estejam permeáveis, de maneira que possamsubstituir a artéria e permittir a circulação de retorno.Segundo os trabalhos recentes de BUERGER(I) as le-(1) L. BUERGEH, Thromboangitis obliterans. Tlie Journal of
246 Anastomoses vasculares. — Cap. IV.--Applicaçõessões características que se encontram nas artérias,atacam egualmente as veias. BUERGER descreve váriostypos de occlusão dependentes da edade do processomorbido. A primeira phase é constituída por umathrombose recente, com o coagulo apenas adherentenum ou outro ponto. Uma segunda forma, mais frequente,corresponde à obturação das veias por massasde lamellas fibrinosas, mostrando uma zona peripherica,em contacto com a intima, já em via de organisaçào.No terceiro estado a organisação é completa,e no centro do vaso obstruído por tecido de novaformação encontram-se numerosos capillares. Finalmentenuma ultima phase os capillares desapparecem,e o tecido que oblitera a veia transforma-se numamassa esclerosada com aspecto fibroso. A obliteraçãodas veias por este processo dá-se tanto nas veiassuperficiaes como nas profundas, e se é relativamentefácil apreciar o estado da circulação venosaperipherica o mesmo se não dá para a circulaçãoprofunda.Ao lado dos phenomenos de endophlebite, que emgeral acompanham a endarterile ohliterante, sãotambém frequentes as periphlebites, que facilmentedão origem a coagulações; a possibilidade da passagemmais ou menos directa do sangue para as veiaspelas vias collatcraes, consecutivamente á anastomosearterio-venosa, augmcnta consideravelmente asprobabilidades de embolia em casos d'es!a ordem.Não deve egualmente ser esquecida a diffieuldadetlie Amei'. Med. Assoe , 1909, LII, n.° 17, pag. 1319; Boston Medicaiand Surgical Journal, 1908, pag. 083.
Tratamento das gangrenas senis 247de execução correcta de uma anastomose em vasoscujas paredes apresentam alterações notáveis, sendodifficil que a anastomose vascular conserve a suapermeabilidade.Attendendo a estes factos pretende BUERGER estabelecer,nos casos de gangrena senil, varias categorias,debaixo do ponto de vista das indicações daintervenção cirúrgica, segundo os symptomas maisou menos accentuados de alterações vasculares apresentadospelos doentes. Estes grupos são os seguintes:Ulcera incurável; erythromelia (1); não ha pulsaçõesna tibial posterior nem na pediosa; o doentesoffre o seu primeiro ataque de perturbações dystrophicas.2.° Os mesmos symptomas do 1.° grupo, acompanhadosde phenomenos intlammatorios no local daulcera ou gangrena secca local, indicando que aparte do membro affectada não pode curar-se.3.° Symptomas do 1.° grupo, acompanhados dedôr muito intensa; é duvidoso que o membro possaser conservado.4.° A gangrena attinge já um ou mais dedos do pé.5.° Casos antigos, datando de alguns annos, nosquaes a circulação collateral se tem desenvolvidosuficientemente; o doente chegando a uma certaedade (4i annos) apresenta uma exacerbação, com(1) Por erijthromelia (de IpuOpòs, vermelho, e membro)designa-se a estase sanguínea, acompanhada de rubor, que seproduz quando o membro eslá em posição pendente, o que édevido a insuíliciencia da circulação de retorno.
24-8 Anastomoses vasculares. — Cap. IV.— Applicaçõesgangrena. Existem combinações das lesões de arterio-esclerosccom as de endarterite obliteranle.6.° Não ha perturbações dystrophicas; o doenteteve ou não um ataque anterior; os symptomas revestemo typo da «claudicação intermittente»; a dôré intolerável ou só intensa quando o membro estáem descanço.7.° Affecção aguda, progressiva, dos vasos domembro, evidenciada por dores extraordinarias eoutros symptomas, com ou sem signaes de perturbaçõestrophicas; em alguns casos o doente tem jáperdido o outro membro.8.° Qualquer dos quadros symptomaticos anteriores,combinado com ataques de tbrombophlebite migradora.9.° Com algum dos quadros symptomaticos anteriorescoexiste ausência de pulsação da artéria popliteaou femoral, ou de ambos estes vasos.10.° Casos em que foi feita uma operação conservadoraque deu origem a uma ulcera, ou nos quaesha manifestações de gangrena chronica, com lesõesinflammatorias dos vasos, nervos e planos musculares.11.° Quadro symptomatico em que predominamos phenomenos de ischémia nos dedos ou em todoo pé. Cyanose em posição pendente. A pediosa, atibial posterior, ou ambas estas artérias» parecempulsar. Existem ou não phenomenos dolorosos. Ooutro membro apresenta ou não symptomas de umdos grupos precedentes.12.° Casos duvidosos, talvez pertencendo ao grupoanterior, nos quaes existe crylhroinelia ou ulcera,mas em que todos os vasos pulsam. Predominam os
Tratamento das gangrenas senis 249phenomenos angiospasticos ou ainda são casos emque lia thromboangites obliterantes atacando somenteas veias profundas.As indicações para a intervenção por meio de anastomosearterio-venosa, variam conforme o grupo emque deve incluir-se o caso de que se trata, devendoappoiar-se nas considerações seguintes:1.° Possibilidade de executar uma anastomose arterio-venosacom bom resultado funccional, o queexige que a artéria e a veia estejam em boas condições.2.° Presença de condições necessarias para quesejam obtidas por meio da operação melhores condiçõesde vascularisação. Para isso é necessaria apermeabilidade das veias profundas e das veias superficiaes,pelo menos da saphena interna e suastributarias (a permeabilidade da saphena externa nãoé theoricamente necessaria); boa pulsação da artériafemoral; bom estado geral do doente.3.° Ausência de infecção local com phenomenosinflammatorios de tendencia progressiva.4.° Soffrimento do doente.5.° Impotência funccional do membro atacado.6.° Perda do outro membro pela mesma causa.7.° Ausência de ataques de phlebite migradora.8.° Evidencia de occlusão arterial, demonstradapela ausência de pulsação das artérias tibial anterior,tibial posterior e poplitea.9.° Presença de symptomas indicando que o membronão pode ser poupado empregando quaesqueroutros meios.Estando satisfeitas as condições essenciaes para a
250 Anastomoses vasculares. — Cap. IV. — Applicaçõcsintervenção, os casos em que a anastomose arteriovenosaparece mais claramente indicada, são:Grupos 2, 3 e 4; grupo 6, se a intensidade da dôrjustifica a intervenção; grupo 7, se a doença nãodura ha muito tempo; finalmente grupo 1, nos casosem que o doente não tom sido beneficiado por outrostratamentos conservadores.As anastomoses arterio-venosas como meio detratamento cirúrgico das gangrenas por endarteriteobliterante teem sido até bojo praticadas 24 vezes (1).(1) Das 21 anastomoses arterio-venosas citadas por MONODe VANVERTS (C/iirurgie cies artcres. XXII Coar/rés Français deChir., Paris, Outubro 1909, Memoircs et Discussions, pag. 86),19 foram feitas cm casos do gangrena, uma consecutivamente aum esmagamento e outra num caso de embolia. Estes dois últimoscasos foram já anteriormente estudados (OBSI:RV. XXIXo XXX).Os 19 casos citados são os seguintes: SAN MARTIN Y SATRÚSTE-GUI (2 casos). Discurso leido en la Solemne Sesion Inaugural, etc.Madrid, 1902, pag. 65 e 69. — JABOULAY, in GALLOIS e PINATELLE.Uevue de Chir., 1903, xxvn, pag. 236. — JABOUI.AY (2 casos), inMONOD e VANVERTS. Obra cit-, pag. 86.—JABOULAY, in P. CHAR-NOIS. Tlièse de Lyon, 1908-1909, n.° 85, OBSERV. V, pag. 25.—— J.-C. HUBBARD (2 casos). Annals of Surgery, 1900, XLIV,pag. 559; e 1908, XLVIII, pag. 897.—J.-C. HUBBARD, in R. STICH,lJeuls. Zeils. fur Chir., 1908, xcv, pag. 577. — LILIENTHAL. Annalsof Surgery, 1907, XLV, pag. 1. — TUFFIER. Buli. et Mera. de laSoe. de Chir., Paris, 1907, XXXIII, pag. 117. — F.-B. LUND. BostonMed. and Surgical Journal, 1908, CXLIX, pag. 083.—MUNRO,in STICH. Obra cit., pag. 577. - ORAN, in STICH. Obra cit., pag. 577.— L. IMBERT O J. FIOLLE, (2 casos). Marseille Módicale, 1909,XLVI, pag. 372 c417.-C.-A. BAI.LANCE. Lancei, 1908, I, pag. 1112.—
Tratamento das gangrenas senis 251Fazendo a historia das anastomoses vascularesdisse já que as primeiras intervenções d'este generotinham sido praticadas por SAN MARTIN Y SATRÚS-TEGUI em 1902; por isso transcrevo na Terceira Parteo resumo das observações (OBSEKV. XXXI e XXXII)apesar de terem sido insuccessos completos. Depoisdo caso de JABOULAY, nesse mesmo anno, só em 1907TUFFIER tentou fazer uma anastomose arlerio-venosacom o mesmo fim, egualmente sem resultado. Desdeentão as intervenções teem-se repetido, e das 24 relatadasaté boje podem já tirar-se algumas conclusões.19 casos são insuccessos completos: nuns a gangrenanão melhorou, quando não progrediu, e porultimo foi necessário amputar; noutros o estado dosvasos não permittiu fazer a anastomose em boas con-ABALOS. Argentina Medica, 1909, vn, pag. 111.—WIETING-PACHÁ.Deuts. Med. Wochens., 1908, xxiv, pag. 1217.A estes 19 casos podem juntar-se 5 publicados posteriormente,o que eleva a 2i o numero d'estas intervenções; são:CELESIA. Argentina Medica, 1909, vn, 14 de Agosto.—J. AR-MOUR e A. SMITH. LANCET, 1909, CLXXVII, pag. 919. — J.-C. HUR-BARD. Boston Med. and Surgical Journal, 1909, CLXI, pag. 513.— TIETZE ('3 casos). Allgemeine Med. Central-Zeitung, 1910,LXXIX, n.° 5, pag. 57 e 58.No caso reconto de SCHMIEDEN (Reunião dos Médicos e NaturalistasAllemães. Salzburg, 19 a 25 de Setembro 1909, in Revuede Chir., 1909, xxix, n.° 12, pag. 987) foi feita uma anastomosearterio-venosa na raiz do membro d'uni cardiaco atacado degangrena. A circulação melhorou, mas o doente morreu doisdias depois em consequência da sua affecção cardíaca. Não forampublicados mais detalhes d'esta intervenção, que ó destituída deinleresse por ter sido feita num cardiaco, contra todas as indicações.
252 A naslomoses cascularcs. — Cap. IV. — Applicaçôcsdições, já pelo estado de fragilidade das paredes vasculares,já pela falta de permeabilidade consecutiva alesões que são muito frequentes; noutros ainda atechnica seguida foi defeituosa, quanto ao modo deexecução, altura da anastomose, vasos anastomosados,ele.Nos cinco restantes os resultados obtidos merecemser considerados.No caso de BALLANCE (OBSEHV. XXXIII) di/.-seque «nos mezes seguintes a gangrena se limitou aoprimeiro, segundo e terceiro dedos (onde já estavaconstituída anteriormente), que foram eliminados».O doente veio a morrer quatro mezes depois da intervençãoem consequência do «gangrena do intestinogrosso».No quarto operado de JABOULAY (OBSERV. XXXIV)notou-se que nos dias seguintes á operação «a gangrenapareceu limitar-se e que a temperatura localda extremidade affectada subiu», mas não se sentirampulsações nas veias. O doente morreu passados19 dias, com uma embolia pulmonar.O operado de WIETING-PACHÁ(OBSERV. XXXV),é o único em que até agora tem sido constatado umverdadeiro successo. Era um caso nítido de endarteriteobliterante do membro inferior esquerdo, tendoo doente sido já amputado do outro membro inferiorpor causa de gangrena da mesma origem. Tinha todosos syrnptomas iniciaes de gangrena do pé esquerdo,extendendo-se até 15 centimetros acima do malleolo.Depois da operação a cura manteve-se durante osdois mezes cm que o doente foi seguido.No caso de ABALOS (OBSERV. XXXVI) a gangrenasuspendeu a sua marcha por algum tempo em se-
Tratamento das gangrenas senis 253guida á intervenção, diminuindo as dores e podendoo doente dormir; mas passados dez dias a gangrenaretomou manifestamente a sua marcha progressiva,e ao 20.° dia foi feita a amputação da côxa.Finalmente no caso de HUBBAKD (OBSERV. XXXVII)vô-se que o pé retomou nos dias seguintes a sua côrnormal, com excepção dos dedos. Ao sétimo diaedema da perna, reapparecimento das dores, e finalmenteamputação da côxa 30 dias depois da primeiraoperação; verificou-se nessa occasião que a veia femoraldava um jacto de sangue arterial.Em face dos resultados obtidos até hoje e das consideraçõesfeitas anteriormente, é temerário formarum juizo do valor da anastomose arterio-venosa notratamento das gangrenas por endarterite obliterante.DELBET dizia em 1906 que «era preciso abandonartoda a esperança de fazer circular o sangue nas veiasdo centro para a peripheria, e por consequência desuspender a marcha das gangrenas por meio de umaanastomose arterio-venosa».Esta opinião talvez não possa sustentar-.se em absoluto.E certo que os insuccessos completos constituemo resultado da grande maioria das intervençõesfeitas, que em caso nenhum se conseguiu evitar aamputação num caso declarado de gangrena, e quemesmo naquelles em que a gangrena parece suspendera sua marcha o resultado final não tem sidofavoravel. A gangrena constituída não regressa, e aamputação da parte mortificada terá que fazer-se emtodos os casos.Por outro lado é frequente a suspensão espontanea
254 Anastomoscs vasculares. — Cap. IV.— Applicaçõesnos progressos de uma gangrena devida a endarteriteobliterante (1).A par d'isto o caso de WIETING-PACHÁ pode considerar-seum successo completo, é certo num doenteem que havia simplesmente ameaça de gangrena,mas 110 qual a sorte do membro affectado não deviaser duvidosa, visto que a outra perna tinha já sidoamputada pela mesma causa. É nestes casos, desde(1) Em 1907 MOSZKOWICZ (Mittheil. aus dcn Greuzgeb. derMed. und Cliir., 1907, XVII, f. 1-2, in MENDELSOHN, Beilriige zurklin. Chir., 1909, LXII, pag. 523) descreveu um processo que permitliriaapreciar no vivo, com suííiciente exactidão, o nivel d'umaobliteração arterial em caso de gangrena. Este processo ó baseadono estudo da hyperemia activa que se segue á applicaçãotemporaria d'um laço elástico na raiz do membro. Depois deter mantido elevados durante alguns minutos os membros inferiores,colloca symetrienmente na raiz de cada côxa uni laçoel islico suflicientemente apertado; esperam-se cinco minutos etirarn-se em seguida os laços constriclores. Vè-se então, nomembro são, apparecer um rubor diffuso que se exlende rapidamenteaté aos dedos; no membro gangrenado, umas vozes orubor pára subitamente numa determinada altura, outras vezesdilluiidc-se progressiva e lentamente, deixando certos territoriosdescorados. Poder-se-ia assim, nos casos em que o resultado ónitido, apreciar com sufíicienle exactidão o nivel da obliteraçãoarterial.MENDELSOHN empregando o processo de MOZKOWICZ obteveem 7 casos (de 8 em que tinha feito este estudo) resultados correspondendoperfeitamente ás lesões observadas na autopsia domembro, o, graças á determinação suficientemente rigorosa daaltura da obliteração arterial, fez em todos os casos operaçõesúteis e lógicas.Esto methodo ó portanto muito interessante e o seu empregodeve ser generalisado (LECÉNE).
Transfusão directa de sarir/tie 255o apparecimento dos primeiros symptomas, e quandohaja rasões para suppor que o tratamento conservadorserá ineficaz, que a anastomose arterio-venosapoderá ser de uma utilidade real.O caso de BALLANCE pode também considerar-seum successo relativamente á limitação da gangrenaaos dedos já affectados, poupando-se o resto do pé,embora o doente viesse a morrer de gangrena dointestino. Aqui porém é preciso fazer certas reservasquanto á marcha natural da gangrena, como já foidito.Parece, em ultima analyse, que são dignas de serseguidas as conclusões do recente trabalho de BUERGERatraz citadas, e que é nos casos indicados e só nessesque a anastomose arterio-venosa deve ser tentadacomo meio cirúrgico de tratamento das gangrenassenis.II.—Transfusão directa de sangue (.Methodo de Crilej.A transfusão de sangue não é um novo processotherapeuticó. Tendo sido muito empregada antigamente,estava nos últimos annos completamenteabandonada, por causa das dificuldades da sua execuçãoe dos accidentes a que dava logar, provenientesdo emprego de uma technica defeituosa.Por meio dos methodos actualmente adoptados, osangue passa directamente dos vasos d'um individuo(donor) para acorrente sanguínea do outro (recipient),sem que haja coagulações e producção de emboliasperigosas.Outro inconveniente sério que apresentava a transfusãode sangue era o da hemolyse ou da agglutinação
256 Anastomoscs vasculares. — Cap. IV. —Applicaçôesdo sangue do individuo que o fornecia pelo do individuoem que este era introduzido. Por isso se substituíahabitualmente a transfusão de sangue pela administraçãode líquidos, taes como o sôro physiologico, osoluto de LOCKE OU de RINGER, cujo valor é incontestável,mas que não apresentam todas as vantagens datransfusão directa. «Basta, com effeito, assistir numlaboratorio de pbysiologia á perfusão comparada decorações isolados com sangue ou com sòro physiologicopara se íicar convencido da grande superioridadedo primeiro methodo (CARREL)» (1).Foi CRILE (2) o primeiro que estabeleceu uma technicapermittindo fazer efficazmente e sem perigo atransfusão do sangue de homem para homem, e oseu methodo empregado hoje por muitos cirurgiõesamericanos com muito bons resultados clínicos, começalambem a vulgarisar-se na Europa.Primeiramente CKILK estabeleceu, por meio de experienciasem animaes, que entre dois animaes damesma especie se pode fazer a transfusão de sanguesem inconveniente algum, não se produzindo phenomenosde hemolyse. A transfusão deve fazer-se emcertas condições de quantidade e velocidade, a fim denão resultarem perturbações que se traduzem pelo(1) A. CARREL. La transfusion directo, du sang. Lyon Cliirurgical,1908, i, pag. 13.(2) G. CRII.E e H. DOI.I.EY. A method of treatment of hemorrhage.Preliminarg note. The Journal of the Amer. Med. Assoe.,1900, XLVII, n.° 3, pag. 189. — G. CRILE. Direct transfusion ofblood in lhe treatment of hemorr/iage. Preliminarg clinicai note.The Journal of the Amor. Med. Assoe., 1906, XLVII, n.° 13,pag. 1482.
Transfusão directa de sarir/tie 257edema pulmonar na transfusão muito rapida, e porlesões das vísceras, particularmente das víscerasabdominaes, quando se ultrapassa uma certa quantidadede liquido (hypertransfusão).Tomando as precauções necessarias conseguiuCRILE fazer viver um cão completamente sangrado,por meio da transfusão do sangue de um outro cão,servindo-se de uma anastomose arterio-venosa. Pretendendoverificar os effeitos therapeuticos demonstrouque em todos os casos de anemia aguda consecutivaa hemorragias, a transfusão dava os melhores resultados,e que emquanto havia pulsações das aurículasera possível obter um resultado positivo, mesmo depoisde terem cessado a respiração e pulsações ventriculares.Egualmente obteve bons resultados noscasos de choque cirúrgico.No envenenamento pelo gaz de illuminação demonstramas experiencias de CRILE ser possível salvar oanimal sangrando-o, e substituindo o sangue pelo deoutro animal da mesma especie. Nos envenenamentospela estrychnina, pela toxina diphterica, na uremiaexperimental, etc., a transfusão, como era de prever,não deu resultado algum.A primeira transfusão directa no homem foi feitapor CRILE em 1906 n'um individuo operado de nephroctomiapor lithiase. Em consequência de hemorragiaspost-operatorias o doente, cinco dias depois,tinha 160 pulsações por minuto, 48 cyclos respiratórios,25 por cento de hemoglobina e 1.800:000 globulos vermelhospor millimetro cubico. Todos os tratamentosforam infructiferos e por ultimo CRILE resolveu fazera transfusão do sangue d'um irmão do doente. O17
258 Anastomoses rascutarcs.— Cap. IV. — Appliearòespulso e respiração melhoraram sensivelmente, a pressãosanguínea elcvou-so de G3 a 94 millimetros demercúrio, a hemoglobina passou de 28 a 50 por cento,e o numero de globulos vermelhos de 1:800:000 a2.900:000.No individuo que tinha fornecido o sangue a hemoglobinabaixou de 100 a 70 por cento e os globulosvermelhos de 5.500:000 a 4.600:000 por millimetrocubico.O doente soffreu em seguida uma nephrectomia,tendo durante a convalescença nova hemorragia abundante,que a despeito de todos os tratamentos lheameaçava a vida: 1 . 9 0 0 : 0 0 0 globulos vermelhos, 25por cento de hemoglobina, pulso a 130. Fez-se novatransfusão de sangue de outro irmão, subindo ahemoglobina a 54 por cento e o numero de globulosvermelhos a 3.000:000. Não sobrevieram novas hemorragiase o doente curou-se.Ainda no mesmo anno GRILE empregou a transfusãodirecta em dois doentes com febre typhoide quetinham soffrido fortes hemorragias, num outro casode hemorragia secundaria num nephroctomisado, etc.,tendo sempre obtido os melhores resultados. O numerode observações hoje publicadas é muito grandee permitte fixar a technica e indicações da transfusãodirecta do sangue.A operação consiste em anastomosar o topo centralda artéria radial do individuo que fornece osangue (donor), com o topo central d'uma das veias
Transfusão directa de sarir/tie 259superficiaes do braço do doente (recipient). Estaanastomose pode ser feita por dois processos.A principio CRILE fazia a reunião por meio de suturasdirectas; mas, como a anastomose funccionadurante pouco tempo e é feita sempre em vasos queteem sensivelmente o mesmo calibre, ha toda a vantagemem fazer a união por meio do tubo de PAYR.Para esse fim CRILE inventou uma canula especial,derivada do tubo de PAYR, que fica por completo noexterior do vaso, não podendo produzir coagulações.A canula é munida d'um pequeno cabo que facilita asua applicação.Vários apparelhos, mais ou menos semelhantesa este, teem sido empregados com o mesmo fim.OTTENBERG (1) e HEPBURN (2) usam um botão anastomoticoanalogo ao empregado por CRILE; LEVIN(3)inventou um clamp especial que facilita muito aanastomose. Egualmente FRANK (4), BUERGER (5),ELSEBERG(O) e muitos outros, se servem de apparelhos(1) R. OTTENBERG, Transfusion and arterial anastomosis.Annals of Surgery, 1008, XLVII, pag. 480.(2) HEPBURN, modijicd Crile tubo for the direct transfusionofblood. Anuais of Surgery, 1909, XI.IX, pag. 114.(3) LEVIN, Plastic surgery O/' blood vessels and direct transfusion.Annals of Surgery, 1909, XLIX, n.° 3.(4) FRANK, A ncic niethodfor the transfusion ofblood. New-York Medicai Journal, 1908, LXXXVIII, N.° 1505.(5) BUERGER, Eine modijizicrte Crilesclie Transfusionscanule.Zentralblatt fur Cliir., 1908, n.° 45, 7 de Nov.°(6) ELSEBERG, A simple canule for the direct transfusion ofblood. The Journal of the Ainer. Med. Assoe., 1909, LII, n.° 11,13 de Março.#
260 Anasluuwses calculares. — Cap. IV.— Applicaçõcspor elles inventados e mais ou menos semelhantesuns aos outros.E indispensável empregar instrumentos pequenose delicados, attendendo ao diâmetro muito pequenodos vasos a reunir. Convém empregar o fórceps mosquitode HALSTED, que serve para dilatar o vaso,facilitando a sua anastomose, sem ferir as paredesvasculares. De resto em tudo devem ser seguidas asindicações technicas geraes das suturas vasculares.Quando não se pode dispor de canulas ou tubosde PAYR, OU que as dimensões dos vasos não permittamo seu emprego, pode fazer-se a reunião directapor meio de suturas, que dará sempre bomresultado no curto espaço de tempo durante o qualé necessário que a anastomose funceione.O individuo que fornece o sangue deve ser umhomem saudavcl, novo e forte, de preferencia umparente proximo do doente, pae, irmão ou filho. Náfalta de um parente pode fazer-se a transfusão dosangue de qualquer outro individuo que satisfaça áscondições exigidas, sem que por isso haja perigo deaccidentes de hemolyse ou outros.Para fazer a transfusão collocam-se os dois indivíduos,o doente e o que fornece o sangue, em duasmesas parallelas, de maneira que a face anterior doante-braço do do rio r possa applicar-se facilmentesobre o braço do recipient, ao nivel da flexura.Entre as duas mesas acha-se collocada uma outramesa pequena em cima da qual repousam os doisbraços. O cirurgião colloca-se entre os dois indivíduos,em frente da mesa pequena. A operação faz-sesob anesthesia local. Descobre-se primeiramente nobraço do doente uma veia superficial volumosa, a
Transfusão directa de sarir/tie <strong>261</strong>cephalica ou a basílica, fazendo uma incisão cutaneae dissecando o vaso. Corta-se a veia entre uma laqueaçãoposta do lado peripherico e uma pinça dehemostase temporaria (de CRII.E) collocada na partecentral. Evita-se que as paredes do vaso possam seccarempregando o sôro physiologico tépido ou a vaselinaliquida.De modo analogo se descobre a artéria radial dodonor, cortando-a entre uma laqueação peripherica euma pinça de hemostase collocada no topo central.Resecca-se a adventícia do topo arterial, e applica-sea canula de CRILE (OU outra analoga) passando aextremidade da artéria por dentro da canula, e revirandodepois o topo vascular sobre a sua face externa.Fixa-se nesta posição por meio de um fio passadocircularmente.A veia é em seguida tomada em tres pontos equidistantesda circumferencia de secção por meio deIres pinças, ou tres pontos. Abre-se largamente eintroduz-se-lhe a canula coberta com a artéria. Novalaqueação circular fixa a veia assim applicada, encontrando-sefeita a anastomose.Recentemente FLEIG (1) fez com bom resultado atransfusão sanguínea, em cirurgia experimental, interpondoentre a artéria c a veia um segmento devaso sanguíneo de outro animal (transplantação vascularheteroplastica). Obteve sempre uma communi-(1) C. FLEIG, Methodc de trans fusion du sang par anastomose,entre Vartère et la teine, de segments de vaisseaux hetèrogènes.Comptes-Rendus de la Soe. de Biol. do Paris, 1909, LXVII, «."ST,pag. 775.
262 Anastomoses vasculares. — Cap. IV. — Applicaçõescação perfeita, sem vestígios de coagulação, mesmoao fim de muitas horas.Egualmente experimentou em vasos conservadosem camara frigorifica (muitos dias a um mez) emliquido de LOCKIÍ (1), com egual successo.Estas experiencias teem interesse porque empregandoeste methodo no homem evitam-se os inconvenientesda applicação immediata dos braços dodonor e do recipient um contra o outro, o que dificultabastante a execução da anastomose, podendoalém d'isso o menor deslocamento dar origem a queos vasos se separem.Reunidas a artéria e veia, levanta-se a pinça dehemostase temporaria da veia e ein seguida a da artéria.A veia dilata-se e enche-se de sangue vermelho.Vigia-se attentamente o estado dos dois indivíduos,de maneira a regular a quantidade de sangue quepassa d'um para o outro. Quando a transfusão ésuficiente laqueiam-se a artéria e a veia e faz-se aresecção da anastomose. E também possível fazer asutura circular dos dois topos da radial seccionada,o que não offerece vantagens, sendo preferível a simpleslaqueação.*As indicações da transfusão são muito extensas,mas a sua applicação tem sobretudo sido feila cmcasos de hemorragias traumaticas ou pathologicas eem casos de choque. É nas anemias agudas post-(1) Veja-se adiante o estudo das Transplanlações Vasculares.
Transfusão directa de sangue 2G3hemorrágicos que a transfusão dá os mais brilhantesresultados, produzindo verdadeiras resurreições. Nahemophilia, na purpura, na pellagra, tem sido constatadossuccessos com este modo de tratamento. Osphenomenos de choque consecutivos a intervençõescirúrgicas teem muitas vezes sido tratados com êxitopor este meio.No tratamento dos envenenamentos pelo gaz deilluminação egualmente pode a transfusão de sangueprestar os maiores serviços.Na leucemia a transfusão não tem dado resultadosfavoraveis.A transfusão pode ser tentada na maioria dos casosem que ha perda notável de sangue por qualquercausa, ou ainda quando o sangue se encontra empobrecidopor qualquer doença.Existem comtudo algumas contra-indicações a queé necessário dar a maior altençâo. O perigo de hemolyseexiste sempre que nos encontramos em presençade um doente septicemico, neoplasico, tuberculoso,etc. E portanto conveniente, quando possahaver suspeitas d'algum d'estes estados, fazer primeiramenteuma experiencia da acção do sanguedo doente sobre o do individuo que vae prestar-se átransfusão, verificando se in nitro se produzem phenomenosde hemolyse. Só 110 caso contrario se estáauctorisado a fazer a transfusão, que em casos d'estaordem tem dado sempre resultados negativos ouapenas transitoriamente favoraveis.
IITransplantaçõesvascularesCAPITULO I* HistoriaPor transplantação vascular deve entender-se asubstituição de um segmento de um vaso por outrotirado do mesmo individuo, de outro individuo damesma especie ou de especie dilTerente. No primeirocaso diz-se que a transplantação é autoplastica, nosegundo homoplastica e no ultimo lieteroplastica.Em qualquer hypothese se pretende conservar ourestabelecer a continuidade das paredes e a permeabilidaded um vaso, que por qualquer forma estejacompromettida, empregando uma parte de outro vasoem boas condições (1).Para a execução de uma transplantação vascularé sempre necessário fazer duas reuniões circulares,unindo os dois topos do segmento vascular trans-(1) Apenas me refiro ás transplantações intervasculares, deixandode parte o estudo das transplantações de segmentos devasos que não tenliom por fim assegurar a boa circulação dosangue.
266 Transplantações vasculares. — Cap. I. — Historiaplantado a cada uma das extremidades, central eperipherica, do vaso em que é feita a implantaçãodo primeiro. Compreende-se portanto que o estudodas transplantações vasculares só tenha sido iniciadodepois de conhecidas e praticadas as suturas, e sobretudoque a sua execução só possa entrar 11a clinicaquando se disponha dum methodo simples e segurode reuniões circulares. Por isso as transplantaçõesvasculares começam apenas a sair dolaboratorio e, exceptuando os quatro casos hoje conhecidosnos quaes, em cirurgia humana, foi feita outentada uma operação d'este género, é sobre factosexperimentaes que terá de ser apoiado o estudo d'eslasintervenções.Foram BRIAIJ e JABOULAY(I) que em 1896 fizeramas primeiras experiencias em animaes, tentando simplesmentereimplantar por meio de suturas um segmentode artéria depois de separado por completodo animal; todos os vasos examinados tres ou quatrodias depois da operação se apresentavam thrombosados.A primeira transplantação, que merece na verdadeesse nome, foi feita por GLUCK (2), que em1896 implantou na continuidade da carótida de umcão um segmento de veia jugular do mesmo animal.Não houve hemorragia em seguida á operação nemhemorragia secundaria, mas o vaso thrombosou-se.(1) BRIAU e JABOULAY, Recherelies expèrimentales sur les sutureset les greffes artérielles. I.yon Medicai, 1896, pag. 97.(2) GLUCK, Die Moderna Chirurgic des Circulationsapparates.Borliner klinik. 1898.
Experiências de Hòpfner 267Em 1903 EXNER(2) fez experiencias de transplantaçõesvasculares empregando o methodo de PAYR.Fez transplantações de segmentos venosos para artérias,e de segmentos de veias para outras veias,obtendo sempre thromboses consecutivamente ás operações;attribuiu os insuccessos â falta de nutriçãodos segmentos transplantados, resultante da destruiçãodos vasa-vasorum.É neste mesmo anno que HÒPFNER (2) publica, numtrabalho notável, as suas experiencias de transplantações,demonstrando a possibilidade da sua realisação.Em todas as suas experiencias empregousempre o methodo de PAYR, de reunião por meiode apparelhos de prothese extravasaes, com o qualtinha obtido resultados dos mais brilhantes em reuniõesde vasos completamente seccionados.A primeira transplantação arterial feita por IIÕPFNERtinha por fim demonstrar a innocuidade da desnudaçãodo vaso necessaria para a boa execução dumareunião circular; o resultado positivo obtido esclareceupor completo esto ponto e provou ainda que a transplantaçãoarterial era praticavel com perfeito êxito.Tendo descoberto a carótida de um cão reseccou umsegmento de vaso de quatro e meio centímetros. Depoisde completamente isolado, este segmento foienvolvido em compressas embebidas em sôro phy-(1) EXNER, Einige Thicroersuche uber Vereinigung und Transplantationvon Blutgefãsscn. Wiener klin. Wochens-, 1903,pag. 273.(2) E. HÕPFNER, (Jcber Gefãssnaht, Gefàsstransplantationennnd Rcplantation oon amputirten Extrcmitàten. Arch. fflr klin.Chir., 1903, i.xx, pag. 417-471.
268 Transplantações vasculares. — Cap. I. — Historiasiologico, emquanto que ao topo da carótida era adaptadoum tubo prothetico de magnésio. O segmentovascular isolado foi egualmente munido d'um tubode prothese analogo e depois tornado a collocarentre os dois topos da carótida, mas invertido,ficando a extremidade que primitivamente estavaligada á parte central unida ao topo peripherico evice-versa. Quatro semanas mais tarde o vaso foi denovo descoberto. Estava envolvido por tecido cicatriciale pulsava em toda a sua extensão como umacarótida normal. Tendo sentido dois núcleos durosque julgou serem os tubos de magnésio, HOPFNER,depois de fazer uma laqueação acima e outra abaixo,reseccou o que julgava ser todo o segmento transplantado.Na realidade tinha apenas reseccado metaded'este segmento, e dois e meio centimetros decarótida sã. Este facto torna a demonstração maisfrisante, visto que a laqueação foi collocada e bemtolerada no segmento reimplantado. HOPFNER constatouque a porção reseccada não apresentava alteraçõesnotáveis de calibre, e que a túnica internaestava lisa e brilhante em toda a sua extensão.Oito semanas mais tarde HOPFNER descobriu denovo os vasos na região operada e fez uma nova resecçãoda extremidade arterial em que estava o restodo segmento reimplantado, verificando que a hemostaseestava perfeita e que o ponto de implantaçãoresistia perfeitamente ás novas condições de circulação; ao nivel da laqueação havia apenas um pequenocoagulo e 110 ponto de união não havia thrombosealguma.Numa experiencia posterior HOPFNER fez num cãoa transplantação de um segmento de carótida para
Experiências de Hõpfher 269a artéria femoral, e transplantou para a carótida osegmento reseccado da femoral. O resultado foi excedenteem ambos os vasos, não havendo thrombose,dilatação ou estenose dos segmentos transplantados.Notou na mesma occasião o facto singular de queao passo que os tubos protheticos de magnésio estavamreabsorvidos por completo 110 pescoço do animalao fim de pouco tempo, a reabsorpção no membrose fez muito mais lentamente.Estava portanto estabelecida a possibilidade defazer transplantações de segmentos de artérias d'umponto para outro do mesmo animal (transplantaçãoautoplastica).A transplantação pode fazer-se egualmente entreanimaes da mesma especie (transplantação homoplastica),o que HÕPFNER demonstrou substituindoum segmento de carótida de um cão por um segmentode femoral de outro cão, e reciprocamente. Na femorala artéria thrombosou-se em consequência deinfecção operatoria; na carótida o resultado obtidofoi perfeito, e ao fim de 45 dias não havia modificaçãoalguma de calibre nem thrombose, apresentando-seo endothelio liso e brilhante.HÓPFNEK indica as condições de successo d'estastransplantações, referindo-se á necessidade de cobrire envolver o segmento transplantado com tecidos sãos,de maneira a assegurar a sua vitalidade conseguindoque a nutrição se faça não só pelas extremidadesmas ainda pela sua superlicie. O segmento transplantado,durante o tempo que está isolado (até treshoras nas suas experiencias), deve ser conservadoem compressas humedecidas com sôro physiologico.Em caso de desegualdade de calibre, é prelerivel que
27GTransplantações vasculares. — Cap. 270. —Historiao segmento transplantado seja de calibre inferior aodo vaso que vae substituir. Diz ainda que o comprimentodo segmento a transplantar não tem influenciasobre os resultados obtidos.Demonstrada a possibilidade da transplantação desegmentos de vasos arteriaes entre animaes da mesmaespecie, tentou HOPFNER a transplantação de artériasentre animaes de especie differente (transplantaçõesheleroplasticas), ainda que sem esperança de successo,attendendo aos maus resultados obtidos emtodos os casos em que se pretende fazer a transplantaçãoheteroplastica do qualquer tecido. Fez experienciasem vasos de cães e gatos obtendo semprethromboses, hemorragias, ou a transformação fibrosado segmento transplantado ao fim de pouco tempo(14 dias); finalmente num cão conservado durante105 dias verificou que o segmento de aorta de gatotransplantado para a femoral do animal em experiencia,tinha desapparecido por completo no tecidocicatricial.HOPFNER fez egualmente tentativas de transplantaçãoarterio-venosa substituindo um segmento deartéria por um pedaço de veia, empregando tambémos tubos protheticos de PAYR. Como os seus predecessoresBHIAU e JABOULAY, e GLUCK, obteve sóresultados negativos. Feita a transplantação e restabelecidaa corrente sanguínea a veia distende-se,attingindo um diâmetro duplo do da artéria; attribuindoa tlirombose a esta dilatação que modificavaas condições da corrente sanguínea do mesmo modoque um aneurysma, pretendeu evita-la por meio dediversos artifícios, experimentando transplantar veiasde calibre inferior ao da artéria, reforçar o segmento
Transplantações arterio-venosas 271venoso com outro egual envolvendo o primeiro, efinalmente suturando os tecidos visinhos em volta dovaso transplantado de modo que o apoiem e possamimpedir a sua dilatação. HÕPFNER não conseguiucomtudo evitar nunca a thrombose que se produzem geral no segundo ou terceiro dia, excepto numaultima experiencia em que as pulsações do vaso aindase percebiam seis dias depois da operação. Attribuiua thrombose á degenerescencia das paredes da veiapelo excesso de pressão que tinham a supportar.Foi só GOYANES (1), em 1905, que pela primeiravez realisou com successo transplantações arteriovenosas.Nas suas primeiras experiencias, em numerode vinte e uma, fazia a dupla anastomose daartéria com a veia correspondente, isto é, fazia umatransplantação com pedículo permanente. É o queCARREL depois havia de designar por transplantaçãobiterminai incompleta (2).GOYANES, depois de ter reseccado um segmentoarterial, secciona nas suas duas extremidades umsegmento da veia satellite de egual comprimento, esutura as duas extremidades venosas aos dois toposarteriaes, sem desnudar a parte intermediaria dosegmento transplantado, o qual fica com as suasçonnexões naturaes. Segundo a terminologia ado-(1) J. GOYANES, Nuevos traba/os de cirurgia vascular. El SigloMedico, 1906, LIII, n." 2751, pag. 5í6; Rivista de Med. y Cir.Praticas, 1905.(2) Como já a traz foi dito, CARREL designa com o nome detransplantação arterio-venosa uniterminal a simples anastomosearterio-venosa.
27GTransplantações vasculares. — Cap. 272. —Historiaptada por GOYANES esta operação tem o nome deavterioplastia venosa.Das suas 21 experiencias, 6 foram feitas em vasosiliacos e femoraes. Um animal morreu durante a operação,outro em consequência de phenomenos de infecçãoque não permittiram apreciar o estado do vasooperado.Nos quatro restantes encontrou-se sempreo vaso thrombosado, e nos animaes conservados poralgum tempo verificou-se que a veia transplantadatinha sido substituída por tecido de esclerose impermeável.As 15 experiencias seguintes foram feitas na aortae veia cava. Tres d'entre ellas não poderam ser concluídas,tendo que fazer-se a laqueação dos vasos.Em 8 casos os animaes morreram no mesmo dia ouno dia seguinte. Dos quatro restantes, um morreuao quinto dia de infecção peritoneal, vcrificando-sena autopsia que o vaso estava permeável; outromorreu ao decimo dia em consequência de hemorragiaproveniente de desunião parcial da sutura superior;o terceiro ao decimo quarto dia estando ovaso transplantado bem permeável; finalmente o ultimofoi morto ao decimo terceiro dia para se fazero exame da transplantação, tendo-se verificado queo vaso estava perfeitamente permeável, havendo apenasum pequeno revestimento librinoso nas linhasde sutura.Foi ainda GOYANES que em 1906 fez a primeiratransplantação aiterio-venosa em cirurgia humana.Num caso de aneurysma da artéria poplitea, seccionoua artéria acima e abaixo do sacco aneurysmal,e intercalou entre os dois topos um segmento deegual tamanho da veia satellite, fazendo uma trans-
Transplantações arteri.o-rcnosas 273plantarão incompleta. O resultado foi excedente e aofim de quasi seis mezes conservava-se optimamente(OBSERV.XXXVIII).Estava demonstrada a possibilidade da transplantaçãoarterio-venosa; mas só tinham ainda dadoresultado as transplantações incompletas.CARREL e GUTHRIE principiaram em 1905 as suaspublicações neste ramo de cirurgia, em que teem obtidoos mais brilhantes resultados (1). Empregandonas transplantações o methodo de suturas com pontosde apoio, que GARREI, primeiramente preconisara,conseguem nos seus trabalhos experimentaes successoscompletos e duradoiros, d'um modo constante,não só em transplantações incompletas mas egualmenteem transplantações completas entre vasos diversos.Tendo obtido resultados favoraveis em transplantaçõesarterio-arteriaes, tentaram, também com êxito,transplantações completas arterio-venosas, implantandosegmentos de jugulares em carótidas e de veiacava na aorta. O successo d estas operações não eraalcançado sempre d'um modo tão seguro como nastransplantações arterio-arteriaes, mas foram numerososos casos em que alcançaram resultados satisfactorios.CARREL e GUTHRIE attribuem a maior(1) Os primeiros trabalhos publicados foram: A. CARREL,Anastomosis and Transplantation of Blood Vessels. AmericanMed., 1905; Presse Médicale, 1905, pag. 843; A. CARREL e C.-C.GUTHRIE, La transplantation uniterminale des temes sur les arderes.Comptes-Rendus de la Spc. de Biologie, Paris, 1905, n,pag. 569.18
Transplantações arterio-cenoscis 275STICH, MAKKAS C DOWMAN(I) em seis experienciasobtiveram dois resultados 1'avoraveis. Nos casos emque foram obtidos successos notaram que a parededa veia transplantada soffria, ao fim de algum tempo,augmento de espessura. Passados 65 dias a permeabilidadedo vaso estava conservada, a cicatriz perfeita,o revestimento endolhelial continuo. O augmentode espessura era principalmente da intima e mediada veia, que quasi egualavam a espessura das túnicascorrespondentes da artéria.FROUIN (2) refere varias experiencias com resultadosfavoraveis.FISCHER e SCHMIEDKN (3) obtiveram bons resultadosem transplantações arterio-venosas, constatados aofim de 86 dias. As suas experiencias foram principalmentefeitas com o fim de estudarem as modificaçõesmacro e microscópicas que soffre a parede da veiana sua nova situação.CAPEI.LE (4) dos seus trabalhos de transplantaçõesvasculares conclue que «as veias podem ser consideradascomo um material de transplantação de primeiraordem para substituir segmentos de artériasgrossas». Nos resultados obtidos, constatados ao fimde 28, 65, 71, 200 e 409 dias, nota-se que a permea-(1) B. STICII, M. MAKKAS e C-F. DOWMAN, Beitràçje sur Gefàsschirurgie.Beitráge zur klin. Chir., 1907, mi, pag. 122.(2) A. FROUIN, Sur la suture cies taisseaux. Presse Módicale,1908, xvi, pag. 233.(3) FISCHER e SCHMIEDEN, Versainmlung deulschcr Nalurforsclierund Àrzto, in Kõln, 1908, in Zentralblatt fur Chir., 1908,xxxv, n.° 46, pag. 1367.(4) W. CAPEI.LE, Dauerresultate nach Gefãss und Organtransvlantationen.Borlincr klin. Wocliens., 1908, XLV, n.° 45, pag. 2012.*
312Transplantações cascuJares. — Cap. I. — Historiabilidade do vaso se mantém sempre, e que a veia,que a principio se tem dilatado tomando um aspectofusiforme, soffre pouco a pouco um augmento deespessura, tornando-se as suas paredes mais semelhantesás das artérias, ao passo que o seu calibrese approxima do normal.BORST e ENDERLEN(I) obtiveram dois successosem transplantações arterio-venosas da jugular paraa carótida; notaram egualmente a dilatação da veiae o augmento de espessura das suas paredes quepareciam arterialisadas. Fizeram também estudos microscopicosdo processo de cicatrisação e das modificaçõeshistológicas das paredes das veias transplantadas.BODE e FABIAN (2) estudando as transplantaçõesvasculares affirmam que são os segmentos venososos que melhor se prestam ás transplantações, devendode preferencia recorrer-se a vasos extraídosdo mesmo individuo.As tentativas de transplantações arterio-venosasfeitas no homem, alem do citado caso de transplantaçãoincompleta de GOYANIÍS, são apenas duas.No caso de DELBET, de transplantação homoplasticaarterio-arterial, este cirurgião, tendo extirpadoum aneurysma da artéria femoral, tentou fazer atransplantação d'uma artéria d'um membro inferiorde outro homem recentemente amputado; o operadosoffria de arterio-esclerose avançada e o estado das(1) BORST E ENDERLEN, Úbcr Transplantation von Gefássenund Gansen Organen. Deuls. Zeits. fúr Chir., 1909, xcix, 1 e 2,pag. 54.(2) BODE O FABIAN, Ueber dic Transplantation freier und konservierterGefásse. Beitriige zur klin. Chir., 1910, LVI, I, pag. G7.
Transplantações ketcroplasticas 277suas artérias não permittiu a execução das suturas,tendo que ser feita a laqueação (OBSERV. XXXIX) (1).O outro caso foi uma transplantação autoplasticada saphena para a artéria axillar, consecutivamenteá extirpação de um aneurysma d'esta artéria, feitapor LEXER, tendo o doente morrido ao quinto dia,sem que a morte pareça directamente relacionada coma operação vascular; na autopsia o vaso foi encontradopermeável, estando o segmento transplantadoem óptimas condições de vitalidade (OBSERV. XL)(2).#As transplantações auto e homoplasticas teem jáhoje sido suficientemente estudadas em cirurgia experimentalpara que o seu emprego possa ser tentadocm cirurgia humana, senão com segura garantia deêxito pelo menos com probabilidades de successo,desde que se attenda ás condições do caso a que seapplicam e á technica bem precisa que deve dirigir asua execução.Outro tanto não pode dizer-se das transplantaçõesheteroplasticas, as quaes, ainda que muito estudadasno campo experimentai, não parece que possam desdejá ter emprego corrente na clinica. Us trabalhos feitose os resultados obtidos em experiencias de laboratorio,são de molde a poder-se prever um largo fu-(1) P. DELBET, Tentativo de grcjfe artcrielle. Buli. el Mem.de la Soe. do Chir., Paris, 1907, xxxm, n." 1T>, pag. 413.(2) E. LEXER, Dic idcale Operation des arteriellen und arteriell-nenõsenAneurysma. Archiv fiir klin. Chir., 1907, LXXXIII,2, pag. 409.
278 Transplantações vasculares. — Cap. I. — Historiaturo a estas operações, que naturalmente virão aser applicadas em escala mais ou menos larga emcirurgia humana. Por emquanto, apenas é conhecido,sem detalhes, um caso d'este genero apresentado porDOYEN nos últimos Congresso Internacional de Budapeste Congresso Francez de Cirurgia: tratava-sede um homem portador de um enorme aneurysmapopliteo com conservação das pulsações das artériasdo pé, que DOYEN tratou, em 24 de Maio de 1909, porlaqueação incompleta da artéria acima do sacco,fazendo a resecção longitudinal parcial do sacco ereconstituição do segmento arterial na extensão de11 centímetros; corno a perna ficasse elephantiasica,«a veia poplitea que tinha sido extirpada com o sacco,foi reconstituída, em 10 de Agosto de 1909, pela veiajugular externa do carneiro.» (1).Por isso vou rapidamente fazer a historia dastransplantações heteroplasticas, consignando os resultadosque por diversos experimentadores teemsido obtidos.Foram já citados os insuccessos de HOPFNER, queem 1903 tentou transplantar segmentos de aorta degato e de coelho para carótidas de cães.STICI-I, MAKKAS e DOWMAN(2), empregando comomaterial de estudo aortas de gatos e coelhos quetransplantaram para carótidas de cães, obtiveram50 por cento de resultados positivos. O exame microscopicomostrou grandes modificações histológicas(1) E. DOYEN, Chirurgie des artòres. XXII Congros Françaisdo Chir., Paris, Oul.° 1909, Memoires et Discussions, pag. 181.(2) R. STICH, M. MAKKAS E C.-E. DOWMAN, obra cii.
Transplantações ketcroplasticas 279das paredes dos vasos transplantados. Assim encontraram,numa aorta de gato examinada passados 15dias e cujo aspecto macroscopico era quasi normal,uma grande infiltração de pequenas cellulas nas camadassuperíiciaes da intima; a parte profunda d'estatúnica bem como a túnica media não apresentavamalteração alguma. Na adventícia e tecido periadventicialhavia evidentes signaes de proliferação. As linhasde sutura estavam em via de cicatrisação, e o endothelioque tinha proliferado fortemente cobria o finocoagulo formado sobre a sutura. STICH e os seuscollaboradores, baseando-se no aspecto macro e microscopicodos vasos transplantados, foram levados asuppor que os resultados obtidos seriam duradoiros.WARD(1) transplantou um segmento da aorta decoelho para a carótida de um cão. Passados 70 dias,quando o vaso foi examinado, a circulação era perfeita;porém o exame microscopico mostrou que aestructura normal do vaso transplantado tinha inteiramentedesapparecido. Em logar da intima encontrou-seuma camada de fibrina hyalina; em muitospontos faltava inteiramente a muscular, e noutros asua espessura eslava consideravelmente diminuída.Entre as túnicas da parede vascular encontravam-sepequeníssimos coágulos. Grupos de cellulas tinhamsido destruídos e o seu logar era occupado por substanciafibrinosa; as libras elasticas tinham por completodesapparecido do segmento vascular transplan-(1) WARD, Histological changes in transplantated blood cesseis.Proceedings of llic Soe. for experim. Biol. and Med., inZentralblalt lur Chir., 1908, n.° 41.
280 Transplantações vasculares. — Cap. I. — Historiatado. Quanto maior era a distancia na escala zoologicados animaes entre os quaes se fazia a transplantação,mais depressa e d'um modo mais completo desappareciao tecido elástico do vaso transplantado. Natransplantação da aorta de gato para o cão, já ao fimde 20 dias se podia notar uma diminuição de libraselasticas. A reabsorpção completa do segmento transplantadofazia-se lentamente, e a funcção mecbanicado vaso não era prejudicada visto que o tecido fibrosode nova formação ia tomando o logar dos elementosque desappareciam.GUTHRIE (1) fez experiencias muito notáveis detransplantação heteroplastica. Em 1 de Abril de 1907tirou da carótida de um cão um segmento de meiocentímetro, e substituiu-o por um pedaço de umcentímetro da aorta de gato. Nos dias 1 e 29 deMaio verificou a existencia de pulso carotideo. Em13 de Junho o local da transplantação foi examinado.Pondo os vasos a descoberto verificou que a circulaçãose fazia normalmente, e que o tecido dofragmento transplantado conservava o seu aspectohabitual.Noutro cão reseccou, em 2 de Maio, meio centímetrode carótida, substituindo-o por um segmentode dois e meio centímetros de aorta de coelho quetinha sido extirpado hora e meia antes. Em 15 deJunho, tendo posto a descoberta a artéria, verificouque esta pulsava bem. O fragmento transplantadotinha aspecto analogo ao da carótida. GUTHRIE levou(1) C.-C. GUTHRIE, Furthcr results on heterotransplantationqfblood cesseis.American Journal of Pliysiol., 1908, Março.
Transplantações ketcroplasticas 281mais longe as suas experiencias. Tomou uma aortade gato conservada durante quatro semanas emformalina, lavou-a num soluto ammoniacal muitodiluido, impregnou-a com vaselina, e em seguidafez a implantação do vaso numa carótida de cão,tendo obtido excellente resultado. Examinando oanimal algum tempo depois, notou que o pedaçode aorta se parecia muito mais com a carótida docão do que antes da implantação, tendo côr normale parecendo flexível. A passagem de intima para intimano interior do vaso era perfeita, possuindo oendothelio o seu brilho caracteristico.CAPELLE (1) fez transplantações heteroplasticas deaortas de gatos e coelhos para carótidas de cães.As suturas cicatrisaram bem, e havia permeabilidadeparcial do segmento transplantado ainda ao fim de50 dias. Verificou-se porém que o segmento transplantadoapresentava grandes alterações de degenerescencia.CARREL (2) fez a resecção de um segmento daaorta abdominal do gato e substituiu-o por um segmentode veia jugular ou de carótida do cão. De cincoexperiencias, em tres animaes examinados ao fim de2, 10 e 35 dias encontrou thromboses ao nivel de umaou ambas as suturas; as paredes dos segmentostransplantados pareciam normaes. No quarto caso(1) W. CAPELLE, Vber Dauerresaltate nach Gfãss und Orc/antransplantationen.Versammlung deutscher Naturtorscher undÀrzt, in Kõln, 1908, in Zentralblatt fúr Chir., 1908, xxxv, n.° 46,pag. 1367.(2) A. CARREL. Procoedings of lho Soe. for experim. Biol. andMed., 1907, iv, n.° 3.
282 Transplantações cascuJares. — Cap. I. — Historiao exame ao fim de seis dias mostrou que a cicatrisaçãodas suturas era perfeita. A quinta experienciarevelou ao fim de 48 dias pulsação normal da aortaao nivel do segmento da carótida transplantado. Aslinhas de sutura distinguiam-se pelo ligeiro augmentode espessura das paredes no local correspondente.O animal viveu 78 dias apresentando sempre pulsofemoral.CARREL (1) transplantou para gatos vasos sanguíneosde cães conservados durante alguns dias emcamara frigorifica («cold storage»). Numa primeiraexperiencia fez a resecção de um segmento da aortad'um gato abaixo das artérias renaes, substituindo-opela jugular externa de um cão, extirpada sete diasantes e conservada em sôro physiologico, á temperaturade congelação. Logo depois de feita a transplantaçãoo pulso femoral era bem sensível. Nosegundo dia havia hyperesthesia dos membros posteriores.Ao terceiro dia paralysia dos membros posteriorese desapparecimento do pulso nas femoraes.A paralysia diminuiu pouco a pouco, e 22 dias depoisda operação o animal movia-se perfeitamente. Oexame do local de transplantação mostrou que o segmentoda veia transplantado se encontrava envolvidopor um tecido fibroso neoformado, estando ovaso completamente obliterado.Numa outra experiencia um segmento da aorta degato foi substituído por carótida de cão que tinhaestado durante 20 dias em sôro physiologico á tem-(1) A. GARREI.. The Jourruil of Experimental Medicine, 1907,ix, pag. 220.
Transplantações ketcroplasticas 283peratura de 0 o . O pulso e movimentos dos membrosposteriores não soffreram alterações. Passados 48dias a observação directa da aorta mostrou que osegmento de carótida conservava l a sua permeabilidade,com pulsação normal. Na linha de sutura haviaapenas um leve augmento de espessura das paredesvasculares. Pequenareacção dos tecidos visinhosAs paredes da carótida menos elasticas do que as daaorta. Depois de 77 dias o animal encontrava-se emexcedente estado, com pulso nas femoraes.Uma outra experiencia foi feita de modo analogoá anterior. Passados 39 dias deixou de sentir-se opulso femoral. O segmento de carótida transplantadoestava obliterado por thrombose, o que, segundoCARREL, foi devido Á inclusão da adventícia na sutura.Numa quarta experiencia sobreveio thromboseao fim de dez dias.Finalmente numa ultima operação, feita em melhorescondições, encontrou-se, ao fim de seis dias, ovaso permeável; as linhas de sutura não apresentavamcoágulos e as paredes do segmento transplantadotinham aspecto normal.CARREL concluiu d'estes trabalhos que em vasostransplantados do cão para o gato a circulação podecontinuar a fazer-se pelo menos durante 77 dias, eque a conservação do segmento a transplantar emsòro physiologico não compromette a vitalidade dovaso; os animaes assim operados precisam ser observadosdurante muitos mezes e mesmo durante annospara que possa vir a formar-se juizo acerca do valordas heterotransplantações vasculareseda conservaçãodos vasos por este modo, determinando qual seja ovalor pratico das intervenções d'esta natureza.
284 Transplantações vasculares. — Cap. I. — HistoriaNesta ordem de ideias CARREL refere os resultadosremotos de transplantações vasculares heteroplasticas(1). A carótida de cào transplantada paraa aorta degato desempenha as suas funeções pelo menos duranteum anno. Para verificar se o mesmo resultado sepode obter entre animaes zoologicamente mais afastadosdo que o cão e o gato, CARREL fez transplantaçõesde artérias humanas para cães. Depois de fazera resecção de um segmento da aorta abdominal deum cão, implantou em seu logar um fragmento deartéria poplitea tirado do membro inferior d'um homemque tinha soffrido uma amputação da còxa porsarcoma. O vaso tinha sido conservado durante 24dias em liquido de LOCKE a 0 o . Depois da operaçãoo animal restabeleceu-se, ficando com pulso femoralnormal. Ao fim de cinco mezes e doze dias foi verificado,por uma laparotomia, que a circulação daaorta se fazia normalmente. O segmento de artériapoplitea apresentava-se com aspecto egual ao quetinha na occasião da implantação. Depois de setemezes e doze dias o pulso femoral conservava-senormal. Assim, segundo CARREL, é possível fazertransplantações vasculares heteroplasticas entre animaesde especies differentes, mesmo tão afastadoszoologicamente como o cão e o homem.STICH, MAKKAS e DOWMAN (1) fizeram tambémtransplantações heteroplasticas. Depois de teremfeito a resecção de um segmento de carótida de(1) A. CARREL. Proceedings of the Soe. of experim. Biol.and Med., 1908, v, pag. 2.(1) R. STICH, M. MAKKAS e C.-E. DOWMAN, obra cit.
Romendageni 285cão substituiram-no por cinco centímetros de artériatibial posterior tirada do membro inferior de um homemrecentemente amputado. Ao fim de 14 dias ovaso transplantado conservava a sua permeabilidade.BORST e ENDERLEN(I) tentaram egualmente experienciasde heterotransplantação vascular, mas obtiveramsempre insuccessos completos em todas assuas operações d'este gcnero.*A permeabilidade d'um vaso cuja parede apresentauma pequena perda de substancia de modo que aapplicação d'uma sutura lateral viria a produzir umagrande diminuição de calibre, pode ser conservadapor meio de uma sutura circular precedida de resecção,ou de uma transplantação vascular. A restauraçãoda parede vascular interessada pode aindaser feita por outro processo, até hoje só empregadoem cirurgia experimental, que consiste em obturaro orifício da parede do vaso por um fragmento detecido tirado de outra artéria (só para este vaso oprocesso tem sido empregado), de uma veia ou aindado peritoneo. Este modo de restauração da paredevascular pode designar-se com o nome de remendagemchamado remendo ao fragmento transplantadocom este fim (2).(1) BORST C ENDERLEN, Uber Transplantation con Gefássenund Go.n~.cn Organcn. Douts. Zeits. fiir Chir., 1909, xcix, 1 e 2,pag. 54.(2) CARREL e GUTHRIE, O com cites os aulõres norte-americanose inglezes, designam esta operação por patching chamando
286 Transplantações cascuJares. — Cap. I. — HistoriaO processo tem sido empregado apenas para asartérias, corno já disse e facilmente se compreendo,e só CARREL e GUTHIUE teem feito experiencias nestesentido, consignando os resultados obtidos em numerosaspublicações (1). Das diversas formas possíveisde remendagem só teem interesse aquellas emque o retalho é formado por um segmento de veiaou de peritoneo, por serem as únicas que poderãovir a ter applicação pratica, attendendo á facilidadepaich ao fragmento que se applica para restaurar a parede dovaso. Os francezes empregam rapièçagc, de piéce. Nos autoresallemães, hespanhoes e italianos não encontro referencias áoperação, e apenas d'um artigo italiano muito recente (G. VIN-CENZONI, L.u sutura dei casi. Clinica Chirurgica, 1910, XVIII, n.°3,pag. 084) são citados o patc/iing e a rapièçagc. Em portuguezemprego o termo remendagem que me parece corresponder aostermos inglez e francez, e designar bem a operação.O Sr. L)r. CANDIDO DE FIGUEIREDO, de cuja autorisada opiniãome soccorri, concordando com remendagem que lhe pareceexpressivo, mas que talvez seja considerado termo muito familiar,teve a amabilidade do mo indicar a designação casculoplastiapara esta operação. Na visinha Hespanha, GOYANES,cm 1905, designava a transplantação arterio-venosa por arterioplastiacenosa, o na verdade as transplantações vasculares sãoapenas formas de vasculo-plastia. Por isso a remendagem sópoderia ser substituída pela expressão casculo-plastia de retalhoque na verdade lho corresponde, mas que tem o inconvenientede ser monos simples.Ao Sr. DR. CANDIDO DE FIGUEIREDO os meus agradecimentospelas suas valiosas indicações.(1) EnLre outras podem vèr-se: A. CARREL O C.-C. GUTHRIE,Comptes-Rendus de la Soe. de Biol., Paris, 1900, LVIII, I, pag.1009; Journal of lhe Amer. Med. Assoe., 1900, XLVII, pag. 1648;Surgery, Gynecology and Obstelrics, 1909, II, pag. 260: inPozzi, Buli. de 1'Academ. de Med., 1909, LXI, pag. 656.
Remendagem 287era obter material de transplantação nestas condições.A remendagem de retalho venoso tem sido feita variasvezes por CARREL e GUTHRIE, com bons resultados,constatados ao fim de cinco a doze dias. Ofragmento de veia assim transplantado soffre modificaçõesanalogas ás que apresentam as veias nastransplantações de segmentos cvlindricos, arterialisando-seao fim de algum tempo.Egualmente teem obtido resultados favoraveis nasexperiencias de remendagem com retalhos de peritoneo.Theoricamente compreende-se que para reconstituira parede de um vaso se possa empregarqualquer membrana que apresente numa das suasfaces um revestimento endotbelial, mas as experienciasteem sido feitas apenas com retalhos de peritoneo,que, segundo CARREL e GUTHRIE, se prestamuito bem a esta substituição, permittindo obter bonsresultados.A technica a seguir na remendagem deve ser, segundoCARREL, a seguinte: regularisam-se os bordosda perda de substancia da parede arterial que sepretende obturar por meio de remendagem, dandoao orifício uma forma sensivelmente triangular;tallia-se em seguida na parede de uma artéria, veiaou peritoneo, um retalho de dimensões convenientes,um pouco superiores ás do orifício a reparar, podendoutilisar-se material do mesmo individuo, deoutro da mesma especie ou de especie differente;íixa-se este retalho na perda da substancia do vasopor meio de tres pontos de apoio e de suturas continuasfeitas entre elles.Numa das suas experiencias, em Janeiro de 1907,fizeram CARREL e GUTRIUE, num cão de tamanho
288 Trartsplantaçôrg casciitares. — Cap. /. — Historiamédio, a resecçào da metade anterior da aorta abdominalna extensão de dois centimetros. No orifícioda parede do vaso foi collocado e suturado um pedaçode peritonco forrado com o transverso, quetinha sido tirado da parede antero-lateral do abdómendo mesmo animal e conservado durante alguns minutosem vaselina. Em 24 de Novembro de 1908,isto é, vinte e dois mezes depois da operação, foifeita uma laparotomia. Descoberta a aorta abdominalconstatou-se que as suas pulsações eram normaes.Não havia vestígios apparentes da operação; o calibredo vaso não estava alterado; a consistência da paredeera perfeitamente normal. Apesar d'isso um examemais attento da parede anterior da aorta permittiudistinguir uma zona elliptica em que se notou umaligeira mudança de côr, o que mostrava bem que tinhahavido adaptação morphologica e funccional do retalhoperitoneal transplantado. CARREL fez então aresecçào de um segmento de aorta compreendendotodo o remendo, e restabeleceu a circulação fazendoa transplantação de um segmento de veia cava. Logoem seguida a resecçào, no segmento da aorta isolado,o retalho peritoneal tornou-se bem apparente, porqueo tecido aortico retraiu-se, desde que deixou de estardistendido pela pressão sanguínea, ao passo que azona peritoneal conservou as mesmas dimensões.Foi feito o exame histologico d'esta peça. A paredeformada pelo retalho peritoneal tinha a mesma espessuraque a parede normal constituída por tecidoaortico. As fibras musculares do transverso que forravamo retalho, tinham sido substituídas por fibrasconjunctivas muito alongadas, semelhantes ás fibrasmusculares da parede da aorta. Não havia producção
fíemendagani 289de fibras elasticas; todavia não se produziu nenhumadilatação aneurvsmal ao nivel da parte remendada.Em Maio de 1909 o animal encontrava-se de perfeitasaúde (1).Também tem sido tentada por CARREL e GUTHRIEa substituição de um segmento circular de artériapor um retalho de peritoneo, em vez do emprego deoutro segmento vascular cylindrico. Varias tentativasteem sido feitas neste sentido, com resultados jáapreciaveis. CARREL talha um retalho rectangular deperitoneo da parede abdominal anterior, e enrola-oem cylindro com a face endothelial voltada para dentro,reunindo os lados mais compridos do rectângulopor meio de pontos separados muito approximados.A sutura é feita a seda, com pontos perfurantes,tendo o maior cuidado em não incluir na sutura parcellasde musculo ou de tecido cellular. Obtem-sed'este modo um tubo forrado inteiramente de endothelioque é implantado entre os topos afastados dovaso arterial em que tem sido feita uma resecção(carótida). Por meio de suturas circulares reune-seo tubo de peritoneo ás duas extremidades arteriaes erestabelece se em seguida a circulação. Vô-se entãopor vezes o sangue passar entre alguns dos pontosde sutura, sobretudo no local de encontro das suturaslongitudinal e circulares, sendo necessáriofazer alguns pontos complementares.CARREL refere tres tentativas d'esta ordem. Em(1) Da communicação de Pozzi á Academia de Medicina deParis, em 8 de Junho de 1909. Buli. de 1'Acad. de Med., 1909,I.XI, pag. 657.19
290 Transplantações cascuJares. — Cap. I. — Historiadois casos os retalhos peritoneaes eram forrados defibras do transverso que depois de feita a implantaçãoficavam em direcção perpendicular á da correntesanguínea. Num terceiro caso o peritoneo estavaapenas revestido da faseia própria.No primeiro caso o tubo peritoneal era muitogrande, e sob a acção da pressão sanguínea d i 1 a -tou-se extraordinariamente. No segundo caso o insuccessofoi devido a que o tubo era muito estreitoe muito comprido, impedindo a circulação. Na terceiraexperiencia o calibre do tubo implantado eraegual ao que teria uma veia jugular transplantadapara uma carótida; o resultado immediato foi bom,cffectuando-se a circulação normalmente.O vaso examinado oito dias depois estava obliterado,mas o coagulo tinha o aspecto de ser recentementeformado. O tubo peritoneal cheio de sanguecoagulado parecia conservar a sua vitalidade, vendo-seque a sua nutrição era sufficiente; os coágulosadheriam apenas ao nivel da sutura longitudinal.Esta questão, na realidade interessante, está aindana sua primeira phase experimental. Se porém vierema ser obtidos resultados satisfactorios talvez esteprocesso possa vir a ter applicações praticas degrande alcance em cirurgia abdominal.*Debaixo do ponto de vista pratico seria extremamenteimportante poder conservar durante muitosdias os vasos extirpados destinados a transplantações,sem que se produzam as alterações e lesõesirreparáveis que os tecidos soffrem habitualmente
Conservação dos casos 291depois de separados do animal a que pertencem. Ejá atraz foram citadas algumas experiencias em quese empregaram vasos conservados durante algumtempo por diversos modos.O período que separa a extirpação d'um vaso dasua replantaçào ou implantação no mesmo ou emoutro animal deve sempre ser reduzido ao mínimo,e em geral quando se faz uma transplantação autoplastica,ou ainda nas transplantações homo ou heteroplasticasde laboratorio, em que se tem á mão oanimal de que é tirado o vaso a transplantar, é muitocurto o espaço de tempo em que o fragmento de tecidoestá separado do organismo. Bastará em taescasos conservar o segmento a transplantar envolvidoem compressas humedecidas com sôro physiologico (1).Compreende-se porém todo o partido que haveria atirar em clinica da possibilidade de conservar pormuito tempo vasos aptos a substituírem, quando necessáriofosse, um segmento de artéria ou veia numaintervenção cirúrgica.Desde 1906 que CARREI, (2) estuda este problema,procurando fazer transplantações vasculares com(1) No caso citado cm que DELBET (OBSERV. XXXIX) pretendeufazer no homem uma transplantação arlerio-arterialhomoplastica, o membro amputado de que foi tirado o segmentoarterial a transplantar, foi enviado do Hospital Cochin para oHospital Laênnec, logo em seguida á amputação, envolvido emcompressas esterilizadas humedecidas com sôro physiologicoquente.(2) A. CARREL, Transplaniation des vaisseaux conserves aufroid (en «cold storagc») pendant plnsieurs jours. Coinptes-Rendusde la Soe. de Biol., 19015, Paris, n, pag. 572.#
292 Transplantações vasculares. — Cap. 1. — Historiavasos extraídos muito tempo antes. Com esse fimos vasos tirados dos animaes com as condições deasépsia as mais rigorosas, são collocados em tubosde vidro contendo sôro physiologico; estes tubos sãoconservados numa camara frigorifica (cold storage)mantida permanentemente á temperatura de 0 o a I o .Em vez de sôro physiologico pode empregar-se oliquido de Locke(l) ou outro de composição analoga,ou ainda sôro do animal de que foi tirado o vaso.Segundo a technica preconisada por CARREL (2) deveproceder-se da seguinte forma: o segmento de vasoé tirado d'um animal vivo ou que acaba de ser morto;lava-se em sôro physiologico, no liquido de Lockeou ainda 110 sôro do mesmo animal, de um animalda mesma especie ou de especie differente, e colloca-senum tubo aseptico contendo algumas gottasde um dos líquidos citados, de modo que a atmospherado tubo esteja saturada do liquido conservador;estes tubos são mantidos na camara frigorifica á temperaturade 0 o a I o .Depois de seis ou mesmo dez mezes o aspectomacroscopico dos vasos não está alterado, e ao microscópioenconlra-se, em regra, apenas uma ligeiramodificação dos núcleos das fibras musculares;mesmo num caso CARREL encontrou, ao fim de seismezes (Abril a Novembro de 1908), absolutamente(1) Liquido de Locke: chloreto de sodio, 9 gr. ; chloreto decálcio, 24 centigr.; chloreto de potássio, 42 centigr.; bicarbonatode sodio, 2 centigr.; glycose, 1 gr.; agua, 1.000 gr.(2) A. CARREL, Results of the Transplantation oj Blood Vesseis,Organs and Limbs. Journal of the Amer. Med. Assoe., 1908,U, pag. 1002.
Conservação dos casos 293intacta debaixo do ponto de vista histologico, a carótidade um porco conservada num tubo fechadoem que tinham sido lançadas algumas gottas de liquidode Locke.Para empregar um vaso assim conservado procede-sedo seguinte modo: pouco tempo antes da transplantaçãoo tubo é tirado da camara frigorifica equebra-se a sua extremidade. Retira-se o vaso emergulha-se durante alguns minutos em soluto deLocke á temperatura do laboratorio; lava-se nesteliquido com cuidado, e colloca-se em seguida em vaselinaquente. Por meio de compressão ligeira exercidacom os dedos faz-se sair toda a vaselina dedentro do vaso, e procede-se depois á sua implantação.Logo que se effectuam as suturas restabelece-sea circulação, e desde então o segmento transplantadoque se apresentava descorado e sem aspecto de vida,toma o aspecto cie artéria normal.CARREL viu os vasa-vasorum injectarem-se instantaneamenteem segmentos de carótidas conservadosdurante oito a onze mezes cm camara frigorifica.Parece todavia que logo ao fim de oito dias de conservaçãoha na maior parte dos casos degenerescencialigeira das fibras musculares; esta circumstancianão impede o successo da transplantação feitadepois de alguns dias de conservação, mas seria imprudente,segundo CARREL, esperar muitos mezes.Muito recentementeBODE e FABIAN (1) concluem(1) BODE E FABIAN, Uebcr die Transplanlation freter undkonsercierter Gefdsse. Beilráge zur klin. Chir., 1910, i.vi, i,pag. 07.
294 Transplantações cascuJares. — Cap. I. — Historiadas suas experiencias, feitas sob a direcção de STICH,que é possível a conservação de vasos em camarafrigorifica, entre 0 o e I o , sobretudo quando se empregao liquido de Locke, e que os vasos são aindatransplantaveis com êxito passados 25 ou mesmo50 dias; mais tarde sobreveem phenomenos de autolyseque compromettem o resultado da transplantação.Porém BODE e FABIAN fazem notar que aconservação da estructura histológica da parededos vasos mantidos em camara frigorifica não é umcritério muito seguro da sua vitalidade real: podemobservar-se phenomenos de necrose em vasos transplantadoscujaparede apresentava todavia uma estructurahistológica intacta.Os resultados obtidos, especialmente por CARREL,nas transplantações de vasos assim conservados sãodos mais notáveis. Em 2 de Abril de 1908, CARRELfez a transplantação dc um segmento de carótida decão conservado durante 22 dias em camara frigorifica,num tubo fechado, em atmospliera húmida. Em 15de Outubro de 1908 foram descobertas as carótidasdo animal operado e foi impossível encontrar o localda transplantação; só por meio de uma incisão longitudinalse conseguiu determinar qual a parte daartéria que correspondia ao segmento transplantado.Em 2 de Novembro de 1900, fez a transplantaçãode um segmento do carótida de cão conservado durante20 dias na camara frigorifica, para a aorta d'umgato. A laparotomia exploradora feita algumas semanasmais tarde mostrou que o resultado era excedente.Em Maio de 1909 o animal achava-se emperfeito estado de saúde, apresentando pulsaçãonormal das femoraes.
Conservação dos casos 295Em 6 de Maio de 1907 fez CARREL a transplantaçãode um segmento de artéria poplitea d'um homemnovo, amputado de côxa por ELLSWORTII ELLIOT noPresbyterian Hospital. O membro só no dia seguintede manhã foi enviado para o Rockeleller Institut,sendo só então extirpada a artéria, que foi depoisconservada em camara frigorifica durante 24 dias;passado este tempo foi implantada na aorta do cão.Por meio de laparotomia exploradora verificou-sealgumas semanas depois o successo completo datransplantação. Em 5 de Maio de 1909 persistia obom resultado anteriormente constatado, sendo normala pulsação das femoraes(l).(1) Da communicação do Pozzi á Academia de Medicina deParis em 8 de Junho de 190Í1. Buli. de 1'Academie do Médecine,1909, lxi, n." 23, pag. 650.
CAPITULO IIClassificação e technicaTheoricamente podem fazer-se tres especies detransplantações:1.° Transplantação autoplastica;2.° Transplantação homoplastiea ;3.° Transplantação heteroplastiea.Nos dois últimos modos de transplantação o segmentovascular para ser transplantado para outroindividuo da mesma ou de especie differente tem queser dissecado e isolado completamente; fazem-se assimsempre transplantações completas. Na transplantaçãoautoplastica pode também fazer-se a transplantaçãocompleta, mas a par d'isso é possível executar transplantaçõesapenas com deslocamento dos topos vascularesa suturar, conservando o segmento vascularintercalado as suas connexões com os tecidos visinhos;faz-se d'este modo uma transplantação incompleta.Realisa-se, por exemplo, uma d'estas transplantaçõesquando, como fez GOYANES, se substitueum segmento da artéria femoral pelo segmento correspondenteda veia satellite, sem isolar este ultimovaso.Por ultimo pode transplantar-se um segmento arterialou venoso, e fazer a implantação d'esse seg-
298 Transplantações cascnhircs.— Cap. II.- -Classif. e tcchnicamento numa artéria ou numa veia; são portantoquatro as combinações possíveis nas transplantaçõesvasculares. Uma d'ellas, a interposição d'um segmentode artéria no trajecto de uma veia (transplantaçãoveno-arterial) tem simplesmente importanciatheorica e nunca terá applicação pratica. Restam trescombinações, constituindo tres variedades de transplantação,que teem sido empregadas em cada umadas especies acima designadas:a) Transplantação veno-venosa;b) Transplantação arterio-arterial;c) Transplantação arterio-venosa.As transplantações veno-venosas não teem sido experimentadasno laboratorio, e facilmente se vê quantoserão restrictas as suas applicações, se é que algumasvezes as terão. Apenas com este nome se podem designaras suturas veno-venosas feitas em trabalhosexperimentaes de transplantação de orgãos e membros;mais especialmente nas transplantações emmassa fazem-se verdadeiras transplantações venovenosas.Em todo o caso em cirurgia humana astransplantações veno-venosas não teem sido empregadasou mesmo tentadas, não apresentando por issointeresse algum.As transplantações arterio-arteriaes, pelas quaesfoi iniciado o estudo das transplantações vasculares,offerecem mais algum interesse, e as numerosas experienciasfeitas neste sentido com transplantaçõesauto, homo e heteroplasticas, mostram claramentea possibilidade da sua realisação e o seu valor emcirurgia. A tentativa de DELBUT no homem é perfeitamentejustificada por todos os trabalhos experimentaescitados anteriormente.
Transplantações arterio-cenoscis 299Serão porém muito raros os casos em que astransplantações arterio-arteriaes poderão ser executadasem boas condições, sobretudo devido á falta dematerial de transplantação fresco e prompto a serempregado, emquanto não estiver estabelecido o valordas transplantações heteroplasticas ou da conservaçãodos vasos em camara frigorifica; só nestas condiçõesse poderiam utilisar segmentos de vasos de animaesem cirurgia humana, ou possuir uma reserva de vasoshumanos colhidos em boas condições e conservadospelos processos já indicados. Por outro lado as transplantaçõesarterio-arteriaes autoplasticas teem simplesmenteinteresse theorico, visto que exigiriam osacrifício de uma artéria para se tentar a reconstituiçãode outra de egual calibre. Assim as transplantaçõesarterio-arteriaes em cirurgia humana sópodem ser tentadas, quando, como no caso de DEL-BET, se possa obter uma artéria humana, fresca,proveniente de uma amputação em boas condições,offerecendo garantias ou possibilidade de successo.As transplantações arterio-venosas, que mais estudadasteem sido em cirurgia experimental, encontrammenos dificuldades de applicação á cirurgia humana.Demonstrada a possibilidade da sua execução pornumerosas experiencias, este modo de reconstituiruma artéria á custa d'uma veia poderá prestar grandesserviços em casos bem determinados e merece serconsiderado mais detidamente. Os casos de LEXERe GOYANES justificam praticamente este modo de ver.Por isso me referirei especialmente ás transplantaçõesarterio-venosas, estudando a sua technica e indicaçõesgeraes, que egualmente poderão, salvopequenas differenças de detalhe, ser applicadas ás
300 Transplantações cascnhircs.— Cap. II.- -Classif. e tcchnicatransplantações arterio-arteriaes, cuja execução émais fácil e as probabilidades de êxito maiores emcousequencia da egualdade de constituição dos vasos.A maior parte das condições indispensáveis á execuçãocorrecta, debaixo do ponto de vista technico,d'uma transplantação vascular, são já conhecidas doestudo das suturas e anastomoses vasculares. Bastarásimplesmente lembrar a absoluta necessidade daasépsia a mais rigorosa, as precauções que devemser tomadas para evitar a coagulação, e em particulara attenção que deve merecer o endothelio vascular;por ultimo escusado é insistir na superioridadeincontestável dos methodos de suturas directas compontos de apoio sobre os outros modos de reuniãodos vasos.Para fazer uma transplantação arterio-venosa incompletadeve proceder-se do seguinte modo. Naveia satellite ou outra (pie esteja perto da artéria emque pretende fazer-se a implantação do segmento venoso,e que deve ter um calibro egual ou um poucomenor do que o da artéria, collocam-se duas laqueaçõesque limitem um segmento de veia correspondenteá porção de artéria que se trata de substituir.E muito importante que a veia apresente calibremuito sensivelmente egual ao da artéria, condiçãoesta de que em grande parte depende o successo daintervenção, sendo preferível que o calibre da artériaseja ligeiramente superior ao do vaso venoso. Eaz-seem seguida a liberação das extremidades do segmentovenoso por meio de duas incisões transversaes, desnudandoapenas as extremidades do segmento venosointeressado. É preciso attonder a que o segmento
Transplantações arterio-cenoscis 301de veia a transplantar deve ser um pouco maior doque o espaço que é destinado a preencher, mas semque tenha um comprimento exagerado que produzacurvaturas prejudiciaes á boa circulação.A parte media do segmento venoso conserva todasas suas connexões com os tecidos visinhos, ficandocom todas as suas collateraes, e fazendo-se a suanutrição como anteriormente ã transplantação. Asextremidades são preparadas para a anastomose como topo arterial correspondente de modo egual ao quefoi descripto no estudo das suturas vasculares.Tendo também preparados os topos arteriaes, executam-seas duas suturas circulares arterio-venosassegundo a technica habitual, tendo o cuidado de bemrevirar para fóra as paredes dos vasos, particularmentea da veia que a isso se presta com mais facilidade,de maneira que as superfícies endotheliaesfiquem bem em contacto. Terminadas as suturasrestabelece-se a circulação anteriormente suspensapelos meios conhecidos de hemostase temporaria, efaz-se a sutura dos tecidos em volta do vaso transplantado,que assim se encontra nas melhores condiçõesde vida ("CARREL e GUTHRIE).A transplantarão arterio-venosa completa compreendeos seguintes tempos:1.° Preparação dos topos arteriaes. Tendo anteriormentefeito a hemostase temporaria, preparam-seos topos arteriaes, entre os quaes deve ser implantadoo segmento venoso, como para uma sutura simples.2.° Preparação do segmento venoso a transplantar.Desnudação mediata ou immediata d'uma veia decalibre egual ou pouco menor que o da artéria; laqueaçãoe secção de todas as collateraes; secção da
302 Transplantações cascnhircs.— Cap. II.- -Classif. e tcchnicaveia entre duas laqueações eollocadas de modo queo segmento venoso a transplantar seja sempre umpouco maior do que o segmento arterial a substituir.Esle segmento venoso isolado é em seguida lavadoem sôro physiologico ou liquido de Locke, podendoconservar-se por algum tempo num bocal tapadocontendo um d'estes líquidos.3.° Fixação do segmento venoso aos dois toposda artéria, por meio de suturas circulares com pontosde apoio, collocando-o de maneira que as valvulasfiquem orientadas no sentido da circulação. As suturassão executadas como nas transplantações incompletas.•4.° Suturar os tecidos perivasculares. Depois delevantar a hemostase temporaria, verificar (pie nãose produz nenhuma pequena hemorragia pelas suturasou pelas collateraes laqueadas; no caso contrarioserá necessário applicar alguns pontos de reforço.Suturar cm seguida os tecidos em volta do vaso demaneira que este fique bem envolvido nelles, e queo segmento transplantado, bem rodeado de tecidosvivos, tenha a sua nutrição assegurada não só pelasextremidades mas egualmente por toda a superfíciedas suas paredes.No momento em que se suspende a hemostasetemporaria e se restabelece a circulação, o segmentovenoso dilata-se muito, parecendo que vae romper-se;esta ruptura não se produz nunca. Surpreendem tambémpor vezes as hemorragias que se fazem entre aspregas da veia, quando, tendo este vaso um calibresuperior ao da artéria, tem sido necessário franzi-loregularmente ao fazer as suturas; é fácil, com algunspontos, susta-las por completo.
Transplantações artcrio-cenosas 303Quando as valvulas não ficam convenientementeorientadas, o que sempre se dá nas transplantaçõesincompletas, nota-se que estes obstáculos se deixamforçar facilmente, e que ao fim de muito pouco tempoa circulação se acha normalmente estabelecida.
CAPITULO IIIEstudo anatomico das cicatrizese modificações das veias nas transplantaçõesarterio-venosasNa parte relativa ás suturas vasculares fiz o estudodo processo de cicatrisação e da cicatriz constituída,referindo-me especialmente ás cicatrizes dassuturas arteriaes, mais importantes sob o ponto devista pratico. Nas anastomoses e transplantaçõesvasculares entre vasos analogos (arterio-arteriaes ouveno-venosas) tudo se passa do mesmo modo quenas simples suturas, fazendo-se a reunião segundo omesmo processo histologico, e conservando os vasostodos os seus antigos caracteres na nova situação emque se encontram depois da operação.Não succede o mesmo nas anastomoses e transplantaçõesarterio-venosas, operações em que se reúnemvasos de constituição e physiologia diversas,alguns dos quaes passam a exercer funcções a quenão estavam anteriormente adaptados. E assim que,pelo que respeita á anastomose arterio-venosa, convémconhecer qual o modo como os dois vasos secomportam debaixo do ponto de vista do processode cicatrisação e das modificações da veia no ponto20
306 Tvansplant. easctáares.— Cap. III.—A natom.das cicatrizesde anastomose, tendo o maior interesse o que se passana anastomose topo a topo que mais empregada temsido, e que é a única que parece poder dar alguns resultados.Nas transplantações arterio-venosas convémconsiderar, como tendo maior valor pratico, o casoem que um segmento de veia é transplantado para acontinuidade d'uma artéria, estudando as cicatrizesdas duas reuniões circulares arterio-venosas e asmodificações do segmento venoso transplantado. Oestudo anatomico das anastomoses e transplantaçõesvasculares .pode portanto fazer-se em conjuncto, ebastará examinar o (pie se passa numa transplantaçãoarterio-venosa para ficar egualmente conhecendo oque se dá nas anastomoses da mesma especie.Como nas cicatrizes de simples suturas vascularesconvém estudar macroscopicamente as cicatrizesarterio-venosas obtidas nestas intervenções, e pormeio de investigações histológicas examinar o processointimo e os resultados da cicatrisação. A pard'isso é ainda necessário encarar debaixo d'estesdois pontos de vista as modificações que soffre osegmento venoso nas novas condições de circulação,isto é, quando dá passagem ao sangue arterial; estasmodificações são idênticas nas anastomoses e transplantaçõesvasculares.Nas transplantações arterio-venosas devem sempreempregar-se veias cujo calibre seja egual ou ligeiramenteinferior ao das artérias, o que torna o resultadomais seguro e perfeito por evitar que a veiatenha que ser franzida regularmente ao executar-sea sutura quando o seu calibre seja superior ao dovaso arterial. Se tiver sido necessário proceder d'este
Exame macroscopico 307ultimo modo encontram-se, ao examinar a cicatrizpassado algum tempo, as pregas formadas pela paredevenosa 110 local da sutura; quando os dois vasosteem o mesmo calibre, a cicatriz tem um aspecto lisoe regular.Exteriormente distingue-se sempre muito bem atransição entre a veia c a artéria pelo aspecto dacicatriz e differenças características das paredes dosdois vasos. A cicatriz é um pouco espessa, formandopor vezes ligeira saliência, e a veia apresenta emgeral uma dilatação fusiformj mais ou menos accentuada.O grau de dilatação da veia bem como o aspectodas suas paredes são muito variaveis segundoo tempo decorrido depois da transplantação. Quandoem seguida á execução das suturas se restabelece acorrente sanguínea, o segmento venoso transplantadodilata-se notavelmente, parecendo que vae romper-se;nunca porém a ruptura se produz. Nesta occasião asparedes venosas conservam o seu aspecto normal, eapenas a sua côr se modifica um pouco tornando-sed'um vermelho mais vivo. Passado pouco tempo adilatação da veia diminue d'um modo sensível, e o segmentotransplantado tende a tornar-se fusiforme, demodo que a transição entre o calibre da artéria e oda veia se faz gradualmente; ao mesmo tempo a parededa veia torna-se mais grossa, approximando-se o seuaspecto do da parede arterial, o que corresponde amodificações histológicas que serão estudadas. Aveia arterialisa-se, e e^ta transformação, que segundoCAPEI.LI? começa depois de G5 a 71 dias, está completaao fim de 200 dias, tendo a veia adquirido aforma definitiva que conservará em seguida sem alteração(durante um anno nas observações de CAPELLE).*
308 Transplant. rasei/lares-—Cap. 111.—Anatam, das cicatrizesO augmento de espessura da veia é mais notáveljunto das anastomoses arterio-venosas, indo d'ahisuecessivãmente decrescendo até á parte central dosegmento transplantado.O aspecto interno corresponde ao que pode serobservado exteriormente, quanto á forma geral dovaso. Nota-se mais que o endothelio cobre regularmente.as paredes arteriaes e venosa, passando semdescontinuidade sobre as cicatrizes; estas constituemlinhas mais claras, esbranquiçadas, irregulares, compequenas depressões particularmente visíveis na parededa veia. As irregularidades devem ser interpretadasdo mesmo modo que nas simples suturas vasculares,e se nas cicatrizes arterio-venosas se tornammais apparentes é isso devido a duas causas: emprimeiro logar é mais ditficil fazer uma sutura perfeitaquando se unem dois vasos cujas paredes apresentamdeseguaes caracteres de espessura e elasticidade;a par d'isso as paredes das veias são maisfacilmente laceradas pelos fios do que as paredesarteriaes, o que concorre egualmente para que o contactoentre as duas superfícies endotheliaes se estabeleçasegundo uma linha mais irregular (Est. IV —Eig. 1). Nunca porém se nota a formação de pequenosaneurysmas nos pontos cm que os fios atravessamas paredes.As válvulas, quando existem no segmento venosotransplantado, apresentam-se com os caracteres queteem habitualmente. Porém, como o diâmetro da veiatem augmentado, e as valvulas deixam de exercer asua funeção, o lúmen vascular fica completamentelivre, estando as valvulas encostadas ás paredes eparecendo atrophiadas.
Analgse histologica 309Histologicamente o processo de cicatrisação é analogodebaixo de todos os pontos de vista ao das suturassimples. Apenas se nota que nas reuniõesarterio-venosas os coágulos, ao nivel das suturas, sãoem geral um pouco mais numerosos e volumosos,devido á maior irregularidade da linha de sutura e aque os orifícios deixados pelos fios ao atravessarem aparede venosa teem maior diâmetro. A necrose dostopos vasculares compreendidos entre os fios de suturaé mais extensa em consequência de se ter feito a reversãod'uma maior porção da parede do vaso, a fimde melhor assegurar o contacto das superfícies endotheliaese a hemostase da sutura. A necrose naparede da veia correspondente aos pontos atravessadospelos fios tem egualmente maior extensão.A proliferação do endothelio, organisação dos coágulose sua evolução posterior, fazem-se d'um modoperfeitamente analogo ao das suturas simples, apenasexigindo mais tempo até que seja obtida uma completacicatrisação.Maior interesse offercce o estudo das modificaçõesque soffrem as paredes da veia transplantada. Atúnica interna (1) augmenta consideravelmente de espessura,sobretudo ao nivel da cicatriz, e mais particularmentesobre cada um dos fios que penetramno interior do vaso. Este augmento de espessuravae pouco a pouco tornando-se menos notável á(1) As analyses histológicas das veias transplantadas referem-seem geral à jugular, veia do typo propulsivo, cujas paredesteem caracteres analogos aos das artérias. A sapliena e apoplitea no homem approximam-se do tvpo da jugular.
310 Transplant. vasculares.—Cap. HL—A natom. das cicatrizesmedida que se caminha da linha de sutura para omeio do segmento venoso transplantado, ao passoque do lado da artéria a transição se faz bruscamentepara a espessura normal da túnica interna arterial.A túnica media da veia apresenta-se hypertrophiada.Ha não só augmento do numero dos elementosmusculares que entram na sua constituiçãomas ainda estes elementos apresentam dimensõessuperiores ás normaes. O tecido conjunctivo da médiaé egualmente mais espesso. Do mesmo modo quepara a túnica interna nota-se que este augmento deespessura é mais accentuado na visinhança das suturase menos pronunciado na parte central do segmentovenoso transplantado.Maiores modificações se passam na adventícia etecido peri-adventicial, que tomam um papel importanteno augmento de espessura da parede venosa.A sua hypertrophia é muito notável; é acompanhadada neoformação de numerosos vasos relativamentegrossos e do apparecimento de um tecido fibrosotambém novamente formado, cujos elementos sãodirigidos parallelamente ao eixo do vaso e se confundemem parte com a media.Em ponto algum, a não ser na intima, se notaneoformação de fibras elasticas, d'um modo analogoao que se dá nas simples suturas vasculares; as fibrasclasticas da intima são sempre muitíssimo finas. Asfibras elasticas que existiam anteriormente na mediae adventícia são apenas afastadas umas das outraspela proliferação dos elementos musculares e tecidoconjunctivo que se nota nestas duas túnicas (Est. IV— Fig. 2, 3 e 4).A analyse histológica das valvulas venosas, quando
Analtjse histológica 311estas existam no segmento venoso transplantado,mostra que a sua constituição não foi modificada,confirmando o que o simples exame macroscopicotinha revelado.O augmento de espessura da veia, que segundoCAPELLE começa só ao fim de 05 a 71 dias, encontra-sejá iniciado, segundo BORST e ENDERLEN, passados21 dias, segundo CARREL ao fim de 14.Passados 200 dias as modificações do segmentovenoso transplantado estão constituídas e permanecemdepois no mesmo estado, pelo menos até 409 diasdepois da operação, segundo CAPELLE. Num caso deCARREL ainda ao fim de 20 mezes foi encontrado osegmento venoso em condições normaes de permeabilidade.Não é portanto para temer que o augmento de espessuradas paredes venosas obstrua o vaso e constituaum obstáculo á circulação nas transplantaçõese anastomoses vasculares, pelo menos durante umtempo bastante longo depois da operação; mesmoque esse resultado viesse a dar-se num periodo posterior,a interrupção da corrente sanguínea que d'ahiderivasse teria em taes casos os menores inconvenientes,attendcndo a que o augmento de espessurada parede venosa se faz muito lentamente passado oprimeiro periodo de arterialisação.Bo estudo que acaba de ser feito pode concluir-seo seguinte:1.° O processo de cicatrisação das suturas de vasosheteromorphicos (nas anastomoses c transplantaçõesvasculares) é analogo ao das suturas simples, con-
312 Transplanl. vasculares.—Cap. III.—Anaiom.das cicatrizesduzindo a cicatrizes com todas as condições deresistencia á pressão sanguínea arterial.2.° As veias anastomosadas com as artérias outransplantadas para estas tendem a modificar-se arterialisando-se,constituindo um bom material parasubstituir segmentos arteriaes.
CAPITULO IVAs transplantações em clinica. ApplicaçõesOs casos clinicos em quo teem sido feitas transplantaçõesvasculares são em numero muito restrictopara que do seu estado possam tirar-se conclusõesmais ou menos seguras. Exceptuando o caso de DOYENatraz citado, de transplantação heteroplastica, apresentadosem detalhes, restam os tres casos de GOYA-NES, de DELBET e de LEXER, que convém examinarrapidamente.O caso de GOYANES(OBSERV. XXXVIII) refere-sea uma transplantação arterio-venosa incompleta, numcaso de aneurysma espontâneo da artéria poplitea.O resultado obtido foi perfeito e esta intervenção podeser considerada como um successo clinico notável.O caso de DEI.BET (OBSERV. XXXIX) é nitidamentemau, e nunca em condições analogas deve ser tentadauma transplantação vascular ou qualquer outraintervenção analoga. Não admira portanto que aoperação não podesse ser levada a cabo, e o doentefoi evidentemente prejudicado pela laqueação da veiapoplitea ferida durante a extirpação do sacco aneurysma1.Finalmente o caso de LEXER (OBSERV. XL), em que
314 Transplant. vasculares. — Cap. IV.— Transp. em clinicafoi feita uma transplantação arterio-venosa autoplasticacompleta da veia saphena interna para a axillar,que tinha sido reseccada por causa de um aneurysmatraumatico fusiforme, é um meio successo que autorisaas melhores esperanças. EITectivãmente o doentemorreu em consequência de alterações cardíacas,apresentando-se a transplantação em bom estado, ehavendo apenas um coagulo não obliterante ao niveldo ponto de applicação duma pinça de hemostasetemporaria, que na autopsia se verificou ser de formaçãorecente.Os casos de GOYANES e de LEXER permittem supporque em alguns casos, muito raros certamente,as transplantações vasculares arterio-venosas encontrarãoindicações, que sempre serão muito limitadas.Quanto ás transplantações arterio-arteriaes, jã fiz verque os obstáculos que por emquanto se oppõem eque possam tornar-se praticas são muito numerosos,apesar da sua maior facilidade de execução e probabilidadesde êxito.Se porém é tão limitado o numero de casos clínicosde transplantações arterio-venosas. a grande abundanciade experiencias feitas em animaes [trova dumamaneira frisante o valor d'estas intervenções. Os successosnumerosos e quasi constantes obtidos em experienciasbem conduzidas e feitas em boas condições,alcançados não só por um mas por todos os experimentadoresque a este estudo se teem dedicado, demonstramque um segmento de artéria pode sersubstituído por um segmento de veia auto ou homoplaslicamente,com probabilidades de successo.Por outro lado o estudo das cicatrizes arterio-
Transplantações artcrio-ecnosas 315venosas e das modificações que soffrem as veiastransplantadas na sua espessura, estructura das suasparedes, atrophiamento das valvulas, tendendo a arterialisaro segmento venoso que funcciona comoartéria, está hoje cuidadosamente feito para que nãopossa ser posta em duvida a conservação da funeçãocirculatória d'uma artéria em que se intercala, pormeio de transplantação arterio-venosa, um segmentode veia.A perfeição da hemostase, solidez das suturas, eboas condições de cicatrisação são obtidas habitualmente.Os perigos de thrombose e embolia, aindaque mais para temer do que nas suturas simples,evitam-se tomando precauções analogas ás empregadasem taes casos.Tem sido apresentado contra as transplantaçõesarterio-venosas o argumento de que, se é certo quea permeabilidade do vaso é em geral conservada nosprimeiros tempos depois da operação, o augmentode espessura que soffrem as paredes do segmentovenoso transplantado, e que constitue uma das modificaçõesmais notáveis consecutivas ã transplantação,virá a produzir fatalmente a obliteração completa dovaso interessado. Este augmento de espessura, que éreal como já vimos, faz-se muito devagar, e, segundoalguns autores, não progride ao fim de um certotempo, desde que a veia se encontra arterialisada.Mas mesmo que venha a fazer-se uma obliteração, completa, esta só poderá realisar-se progressiva emuito lentamente, isto é, nas melhores condiçõespara o desenvolvimento da circulação collateral.D'este modo evita-se o perigo duma interrupçãobrusca da corrente sanguínea, como teria acontecido
316 Transplant. vasculares. — Cap. IV.— Transp. em clinicase á transplantação se preferisse a laqueação dostopos arteriaes.0 caso citado por CARREL prova bem que a obliteração,se realmente vem a fazer-se, se produz muitolentamente. Em 7 de junho de 1907 um segmento dejugular externa foi transplantado para a carótidad'um cão. Em 28 de Outubro do mesmo anno a circulaçãofazia-se normalmente, como foi verificadopelo exame da carótida da qual se fez a excisão d'umpequeno fragmento para exame histologico, sendo ovaso em seguida suturado. A parede venosa examinadaera resistente e apresentava um pequeno augmentode espessura. Em 1 de Fevereiro de 1909,portanto 20 mezes depois da transplantação, o animalmorreu numa lucta com os seus companheiros; ovaso extraído e examinado mostrou que a veia apresentavaum calibre um pouco superior ao do vasoarterial, sendo a sua parede ligeiramente mais espessado que a da artéria. As linhas de sutura eramquasi invisíveis.Entre as transplantações arterio-venosas incompletase completas, alguns cirurgiões affirmam quedeve ser dada a preferencia ás primeiras pela maiorfacilidade da sua execução, e porque o segmento venosoconservando as suas connexòes naturaes comos tecidos visinhos, tem a sua nutrição perfeitamenteassegurada. É porém conveniente notar que a difficuldaded'uma transplantação completa não é muitomaior, e que a nutrição d'um segmento venoso completamentetransplantado se faz sempre em boas condições,desde que tenha sido empregada uma technicaperfeita. Por outro lado as transplantações incompletasapresentam alguns inconvenientes importantes.
Indicações e contra-indicações 317Na verdade, como observa SENCERT(I) estudandoo emprego das transplantações arterio-venosas notratamento dos aneurysmas, não é raro encontrar navisinhança de uma artéria alterada exigindo umaresecção, as veias também alteradas, ás vezes mesmoobliteradas, e em todo o caso impróprias para umatransplantação. Alem d'isso, mesmo na hypothese daveia satellite estar intacta, a suppressão d'esta veiajunto d'um grande tronco arterial não é indifferente.Sabe-se que a laqueação simullanea da artéria e veiacorrespondente é bem mais perigosa do que a laqueaçãoisolada da artéria; e deve sempre temer-seque a thrombose, obliterando o vaso em que se implantao segmento venoso, transforme a transplantaçãonuma obliteração que corresponda a laquear aartéria. Será portanto preferível fazer sempre umatransplantação completa, indo buscar um segmentovascular d'uma veia mais ou menos afastada da artéria,por exemplo a saphcna para implantar na axillar,como fez LEXER no caso de aneurysma d'estaartéria.Do que fica dito se deduzem as indicações geraesdas transplantações. Os casos em que devem serapplicadas são evidentemente muito raros, limitando-seá reconstituição de artérias por meio de segmentosvenosos, em regra d'uma veia distante, istoé, por meio de transplantação arterio-venosa autoplasticacompleta ou ainda homoplastica. Quando uma(1) SENCERT, Traiiement moderno des anécrismes. Arch. Gener.de Chir., 1909, in, pag. 368.
318 Transplant. casctdarcs—Cap. IV.— Transplant. cm clinicaperda de substancia arterial, accidental ou operatoria,não poder ser reparada por meio de sutura vascularlateral ou circular (1), quando não esteja indicadauma anastomose arterio-venosa que em regra dámaus resultados, pode tentar-se uma transplantaçãoarterio-venosa. Aqui porém, mais ainda do que nasoperações vasculares anteriormente estudadas, é precisoattender com o maior cuidado ás indicações econtra-indicações operatórias, devendo ter-se semprepresente que uma sutura lateral se executa melhordo que uma sutura circular, e esta melhor e commais probabilidades de successo do que uma transplantação;e o numero de indicações operatoriasserá cada ve/. mais restricto á medida que as probabilidadesd'um resultado favoravel diminuírem.A distincção entre artérias perigosas e artériaslaqueaveis é, nestes casos, da maior importancia. Ainvestigação, o mais rigorosa possível, do estado dacirculação collateral, impõe-se em todos os casosem que é possível fa/.e-la, e completa a indicação dadapela importancia da artéria. São estes os dois factoresem que principalmente devem apoiar-se as indicaçõespara uma transplantação vascular, quandonão seja possível restabelecer a continuidade da paredearterial e conservar a permeabilidade do vasopor outro processo.As contra-indicações são as mesmas já estudadas(1) A distancia maxima a que dois topos arteriaes podem serapproximados e suturados circularmente é, segundo LEXF.R, decinco centímetros; evidentemente esta distancia é variavel, edepende por um lado do calibre do vaso e elasticidade das suasparedes, e por outro da topograpbia da região.
Indicações e contra-indicações 319a proposito de suturas e anastomoses vasculares.Convém não deixar de frisar a importancia do estadodos vasos, tantas vezes alterados, muito particularmentenos casos de aneurysmas, em que as transplantaçõesarterio-venosas teem sido já applicadas;as suturas podem então ser de muito difíicil execuçãoou mesmo impossíveis, a transplantação não podeser realisada, tendo que recorrer-se ã laqueação;em qualquer caso os resultados são desfavoráveis.No doente de DELBET, em virtude do estado dos seusvasos, nunca deveria ter sido tentada uma transplantaçãovascular, a qual, mesmo que tivesse sido umsuccesso operatorio estava destinada a ser contadasempre como um insuccesso clinico.Feitas estas reservas, as transplantações vasculares,arterio-arteriaes ou arterio-venosas e particularmenteestas ultimas, auto ou homoplasticas, devemtentar-se:1.° Nos casos de perda de substancia arterial, accidentalou operatoria, lateral ou circular, quando sejaimpossível a execução d'uma sutura lateral ou circulare seja perigoso fazer a laqueação do vaso.2.° No tratamento ideal dos aneurysmas (LEXER),quando em seguida á extirpação do sacco não sejapossível reunir os dois topos arteriaes por meio deuma sutura circular.
APPEND1CETransplantações de orgãos e membrosOs trabalhos experimentaos c clínicos dos últimosannos teem mostrado que a transplantação de fragmentosde tecidos de um ponto para outro do mesmoanimal ou de um animal differente, da mesma ou dediversa especie, se pode fazer com successo, dentrode limites bem mais extensos do que a principio sejulgava.Eram conhecidas e empregadas as enxertias vegetaes,e nos animaes inferiores, nos protozoários,especialmente nos infusorios, em invertebrados vários,como a hydra, os annelideos, etc., desde hamuito era conhecida a facilidade em conseguir enxertiase transplantações as mais variadas.Nos animaes superiores tinham sido tentadas transplantaçõesde toda a ordem. A transplantação maissimples e mais antigamente empregada é a de fragmentosde pelle, de dimensões diversas, destinadosa reparar as perdas de substancia cutanea. Entre apelle transplantada e o plano subjacente forma-seuma camada de fibrina, em seguida dá-se uma proliferaçãode tecido cellular, criam-se communicaçõesvasculares, dando origem a uma reunião solida. Notecido transplantado produzem-se modificações ten-21
322 Appendice. — Transplantações de orr/ãos e membrosdentes a torna-lo semelhante ao tecido que lhe correspondeno organismo que o supporta. E assim quetransplantando pelle de preto para um branco se vêo fragmento transplantado descorar-se, e inversamentea pelle de branco transplantada para um individuonegro pigmentar-se pouco a pouco.Nas enxertias cutaneas devem incluir-se todas asoperações plosticas da pelle, como a rhinoplastia, naqual se faz uma transplantação, embora os retalhosconservem um pediculo fixo.Ao lado d'estas transplantações convém citar oscasos em que se tem procurado transportar diversasparles do corpo de um animal para outro ponto quenão occupam no estado normal, mas constituído porum terreno analogo; taes são as transplantações demucosa, glandulas, ossos, cartilagens, articulações,ele. As transplantações ósseas em particular são hojebem conhecidas e entraram já na pratica cirúrgica;do mesmo modo as transplantações articulares, aque LEXER especialmente se tem dedicado conseguindoresultados dos mais notáveis, são dignas deespecial referencia.Noutra classe de transplantações devem incluir-seos casos em que se pretende transplantar o tecidoou orgão para um terreno differente. Teem sido feitasexperiencias de enxertia de córnea, de trachea, ossos,fígado, Ihyroide, rins, supra-renaes, ovários, testículos,etc., no peritoneo, no baço, nos ganglios Ivmphatieos,debaixo da pelle e em outros pontos. Osresultados obtidos nestas ultimas experiencias teemsido em geral negativos, e apenas o tecido da glandulathyroide e talvez o do ovário podem conservar-se poralgum tempo com todos os caracteres de vitalidade.
Transplantações de. rins 323Recentemente tem-.se procurado resolver a questãod'outro modo. Em vez de transplantar um fragmentodo orgão (em geral uma glandula), transporla-se oorgão completo, com os seus pediculos vascular enervoso. A reunião de vasos e nervos completamenteseccionados era portanto o problema que primeiramenteera necessário resolver e constituía a base doestudo das transplantações por este processo. Tem-semesmo ido mais longe e alguns experimentadoresteem tentado a reimplantação e transplantação demembros completos.Como este estudo se acha intimamente relacionadocom o das suturas vasculares vou resumidamenteexpôr o estado da questão.*Nas experiencias de laboratorio teem sido tentadasas reimplantações e as transplantações. A reimplantaçãode um orgão ou de um membro consiste emfazer a sua ablação e tornar a colloca-lo no logarque primitivamente occupava, restabelecendo a suacirculação por meio de suturas vasculares. A transplantaçãode um orgão ou membro consiste em fazera sua ablação e implanta-lo em seguida num outroanimal ou num ponto diverso do mesmo animal,restabelecendo do mesmo modo a circulação sanguínea.Foi ULLMANN (1), cm 1902, que primeiramente pre-(1) ULLMANN, Expcrimentcllc Nierentransplantation. Wienerklin. Wochens., 1902, xv, pag. 281.
324 Appendice. — Transplantações de orr/ãos e membrostendeu fazer a transplantação do rim de um cão parao pescoço do mesmo animal, anastomosando a artériarenal com a carótida e a veia renal com a jugularexterna, por meio de tubos protheticos de PAYK. Orim, depois de extirpado, foi conservado em sôro atéá occasião da implantação, que foi feita debaixo dostegumentos da região cervical, deixando apenas umpequeno orifício na pelle onde vinha sair o uretér.Logo que foi suspensa a hemostase temporaria dosvasos anastomosados, o sangue passou atravez dorim e a urina saiu pelo uretér. Em todas as experienciasrealisadas por ULI.MANN os resultados obtidosduraram apenas alguns dias.Nesse mesmo anno DECASTELO (1) relatou as suasexperiencias de transplantação de rins. Depois defazer a extirpação do rim de um cão transplantou-opara outro animal da mesma espccic, para o logar deoutro rim anteriormente tirado, fazendo as reuniõesvasculares por meio de protheses de magnésio. Oanimal viveu 40 horas, tendo-se recolhido duranteeste tempo 1:200 centímetros cúbicos de urina. Oanimal morreu devido a hemorragia proveniente deter cedido a sutura venosa.Ern 1903, HÓPFNER (2) fez as primeiras experienciasde reimplantação de um membro. Em três cãesfez a amputação e reimplantação de um dos membrosposteriores, unindo os vasos femoraes, ao nivel dotriangulo de SCAHPA, por meio de tubos de PAYR.(lj DECASTEI.O, Ucber expcrimentelle Nieventransplantation.Wiener klin. Wochens, 1902, xv, pag. 317.(2) E. HÓPFNER, obra cit.
Experiencias de Floresço 325No primeiro caso houve thrombose logo no primeirodia e gangrena consecutiva; no segundo a circulaçãomanlinha-se ainda ao fim de 11 dias, e o animalmorreu durante a anesthesia cldoroformica a que foisubmetlido para ser feito o penso; no terceiro caso athrombose e gangrena manifestaram-se ao sexto dia.FLORESÇO (1), em 1905, publicou duas memoriasnotáveis, sobre a transplantação de orgãos. Expoz osresultados dos seus trabalhos feitos em collaboraçãocom BALACLSCO, estabelecendo em experiencias preliminaresa possibilidade de seccionar e depois reunirde novo todos os elementos do pedículo renal, e portanto,segundo o autor, de fazer a transplantação dorim. Na segunda memoria examinou as condiçõesde transplantação estudando successivamente: l.°asregiões favoraveis á transplantação; 2.° a vitalidadedo rim; 3.° a estase sanguínea e meios de a impedir;4.° o emprego de substancias anti-coagulantes; 5.° amaneira de tratar o ureter.A melhor região para effectuar a transplantação éa região abdominal, collocando o rim em condiçõespróximas das physiologicas. O grande inconveniented'este methodo c a difficuldade da sua execução.Toma-se um rim de cão e transplanta-se para a regiãoabdominal de outro animal da mesma especie, aoqual tem sido feita a nephrectomia do mesmo lado.O rim é colloeado na fossa lombar. Faz-se a anasto-(1) N. FLORESÇO, Transplantation desorganes. Condúions anatomiqueset tcchniquc de la transplantation da rein. Journal dcPliys. et Path. Gen., 1905, vn, 1." memoria, pag. 27; 2." memoria,pag. 17.
326 Appendice. — Transplantações de orr/ãos e membrosmose topo a topo dos vasos renaes e fixa-se o ureterá pelle. A circulação no rim assim transplantadomantem-se sempre durante pouco tempo e o orgãoesphacela-sc fatalmente ao fim de 24 a 72 horas.FLORESÇO attribuiu este resultado Á fraca resistenciado tecido renal e estudou por isso a acção de differentessubstancias sobre a vitalidade do orgão e osmeios de impedir a coagulação do sangue.Entre as substancias destinadas á conservação davitalidade empregou o sôro physiologico e o liquidode LOCKE, envolvendo o rim em compressas humedecidascom estes solutos, e fazendo a lavagem dosystema vascular do orgão por meio de uma correntede liquido que faz passar atravez do rim. Kira evitara coagulação experimentou as injecções intra-venosasde peptona (O r -,8 por kilogramma de animal) e usoutambém a vaselinagem dos topos dos vasos a suturar,o que lhe parece ser o melhor processo.Sobre o modo de tratar o ureter, FLORESÇO chegouá conclusão de que é indispensável anastomosa locom o ureter seccionado do animal em que se implantao rim; é preciso egualmente suturar o nervodo rim transplantado ao do pedículo renal.Tomando todas estas precauções obteve FLORESÇOalguns successos mantidos durante dias (12 dias numcaso), tendo mesmo nas suas experiencias feito anephroetomia do lado opposto com sobrevivência doanimal. FLORESÇO concluiu dos seus trabalhos que atransplantação do rim é ditlicil mas possível.Em 1906 JABOULAY(I) tentou as primeiras trans-(1) JABOULAY, La transplantalion des onjanes. Lvon Módicul,1906, n." 39, pag. 575.
Experiências de Jaboula// 327plantações de rins no homem com fim lherapeutico.Até hoje estas tentativas em cirurgia humana sórecentemente foram repetidas por ENDERLEN, comoadiante refiro; convém por isso regista-las, apesardos" insuccessos que JABOULAY obteve nos dois casosem que pretendeu fazer a transplantação. Tratava-sede duas mulheres com lesões irremediáveis dos rins.A transplantação foi feita para a flexura esquerda.Uma fita de ESMARCH, collocada na raiz do braço,suspendia a circulação. Depois de descobertas a veiamediana cephalica e a artéria humeral, o rim d umanimal (num caso de porco, noutro de cabra) foifixado com o uretér dirigido para a parte interna daflexura; tendo sido collocadas laqueações na veiae arleria descobertas, foram estes vasos seccionadosacima das laqueações e reunidas a veia renal com aveia cephalica, a artéria renal com a artéria humeral.As reuniões vasculares foram executadas por meiode tubos metallicos analogos aos de PAYR. Tirada afita de ESMARCH viu-se que o rim era percorrido pelacorrente sanguínea.Numa das doentes, brightica, que emittia apenas500 centímetros cúbicos de urina albuminosa em24 horas, o rim de porco transplantado deu origema uma diurése abundante (1:500 c.c. em 24 horas);mas ao terceiro dia verificou se que os vasos anastomosadosestavam obliterados por coágulos e foinecessário tirar o rim. No segundo caso, cm que setratava de uma fistula lombar, soro-purulenta, comsuppuração do parenchyma renal, tinha sido empregadoo rim de cabra. O resultado foi analogo e o rim,pelas mesmas razões, foi extirpado ao terceiro dia.As operações não tiveram gravidade, e a solução de
328 Appendice. — Transplantações de orr/ãos e membroscontinuidade da flexura cicatrisou em ambos os casossem complicações.STICH(I), em 1907, estudou as transplantações deorgãos e em particular as do rim e corpo thyroide,experimentando em cães. Fez tentativas de transplantaçãopara o pescoço, empregando o methodode suturas directas nas reuniões dos vasos e implantandoa extremidade do uretér na pelle. Maistarde modificou a sua technica e anastomosava osvasos do rim transplantado com os vasos iliacos, implantandoo uretér na bexiga. Os animaes sobreviviamo máximo tres semanas. O rim transplantado tinhaaspecto normal e as cicatrizes das suturas vasculareseram perfeitas.Finalmente em 1909 ENDERLEN(2) tentou transplantarhomoplasticamentc giandulas thyroides paracretinos. Num caso a implantação foi feita na tlexura,anastomosando os vasos thyroideos com a artériacubital e veia cephalica; noutro a anastomosc foi feitacom os vasos axillares. O primeiro foi um insuccessoconstatado ao fim de poucos dias. Na segunda intervençãoo bom resultado operatorio mantinha-se naoccasião da communicação, feita por ENDEKLEN poucosdias depois da transplantação.eMerecem referencia especial os trabalhos de GARREI.GUTHRIE, que no estudo das transplantações de(1) R. STICH, Zur Transplantalion von Organen mittclst Gefássnaht.Archiv fiir klin. Cliir., 1907, r.xxxni, Heft 2, pag. 494.(2) ENDEKLEN, Demonstration con Kretins. Wúrzburger Aerzleabend,30 de Março de 1909, in Mimch. Med. Wochens., 1909,LVI, n.° 19, pag. 995.
Experiencias de Carrel c Guthrie 329orgãos e membros, e em geral na cirurgia vascular,se teem assignalado pelos numerosos trabalhos publicados,e pelos resultados brilhantes obtidos em algumasdas suas operações em animaes. Não fazendo,nem mesmo resumidamente, a exposição das suasexperiencias, que iniciadas em 1902 por CARREL emLyon teem sido depois continuadas em Chicago eNew-York, só por CARREL ou com a collaboração deGUTHRIE, limitar-me-ei a indicar d'um modo geralquaes os processos technicos empregados e os resultadosmais notáveis a que teem chegado num trabalhode oito annos consecutivos.A extirpação temporaria de um orgão seguida dereimplantação tem sido praticada por CARREL comsuccesso, mantido durante muitos mezes. A extirpaçãoseguida de reimplantação de um rim de umacadella feita em 6 de Fevereiro de 1908 mantinha-seainda em 5 de Maio de 1909, com boa saúde do animal.Egualmente para o baço, glandula thyroide,orelha, etc.A transplantação de orgãos tem sido feita de diversosmodos: autoplastica, liomoplastiea e heteroplastica.A technica operatoria é sensivelmente amesma em todos os casos, mas podem, em qualquerdas tres especies de transplantação, dislinguir-se duasvariedades: a transplantação simples e a transplantaçãoem massa.a) A transplantação simples consiste em dissecaros vasos d'um orgão, secciona-los, e extirpar em seguidaeste orgão, transplantando o para outro pontodo corpo do mesmo animal ou para um animal diverso.Immediatamente depois da extirpação lava-secompletamente o apparelho circulatório do orgão com
330 Appendiee — Transplantações de orgãos e membrossôro physiologico ou liquido de LOCKE, O que permitteo restabelecimento da circulação em boas condições.A implantação da artéria e veia do orgãoextirpado faz-se por meio de suturas com os vasoscorrespondentes (arleria e veia) da região para a qualse transporta o orgão.A transplantação simples tem o inconveniente dedestruir as connexões do orgão com os seus centrosnervosos sympathicos. Alem d'isso é fácil commetterfaltas de technica na execução das suturas quandose trate de vasos de pequeno diâmetro taes como asvasos thyroideos ou renaes de cães pequenos oumédios, ou outros animaes do mesmo talhe. Emcasos d'estes é preferível empregar para a reuniãodos vasos o methodo de remendagem (patching)procedendo do modo seguinte: em vez do seccionaro vaso a pouca distancia do orgão a transplantar,faz-se a sua dissecção até ao tronco vascular de queo vaso provem, de modo a poder trazer juntamenteum retalho da parede do tronco vascular correspondenteao ponto de divisão; o orifício assim feito naparede do tronco vascular é suturado lateralmenteou executando uma sutura circular em seguida aresecção, c o vaso transplantado com o retalho éimplantado pelo methodo de remendagem no troncovascular correspondente do animal que soflre a operação.Ultimamente CARREL e GUTHRIE empregam depreferencia a transplantação em massa.b) A transplantação em massa consiste em transplantarnum único bloco um ou muitos orgãos comos seus vasos o os segmentos correspondentes dosvasos grossos sobre os quaes se implantam os pri-
Transplantação em massa 331meiros, os seus nervos e ganglios nervosos e a suaatmosphera conjunctiva. Este methodo permitte atransplantação simultanea dos dois rins com as capsulassupra-renaes. Torna possível a transplantação,com os seus vasos, de orgãos como os ovários eglandulas thyroides de pequenos animaes. CARREL eGUTHRIE affirmam mesmo terem podido transplantarnum só bloco todos os orgãos abdominaes (não indicamparticularidades technicas nem qual o resultado).A transplantação dos rins é o exemplo mais typicodas operações d'esta ordem. Os dois rins de um cãoou de um gato são extirpados com os seus uretéres,os seus nervos e os seus vasos, com os segmentoscorrespondentes da aorta e da veia cava. O tecidoconjunctivo e o revestimento peritoneal acompanhamos orgãos. São em seguida collocados na cavidadeabdominal d'outro cão ou gato cuja aorta e veia cavateem sido seccionadas transversalmente. A circulaçãodos orgãos transplantados é assim restabelecida pormeio de uma simples transplantação biterminal dossegmentos de aorta e da veia cava, implantados entreos topos da aorta e veia cava seccionadas do segundoanimal. Em seguida os ureteres são anastornosadoscom os antigos ou implantados na bexiga.A primeira transplantação em massa dos dois rinsfoi feita por CAURLU. e GUTHRIE (1) em 1906 no PhysiologicalLaboratonj da Universidade de Chicago. A(1) A. CARREL e C.-C. GUTHRIE, Transplantation cies deux rcinsd'un cltien sur une chienne dont les deux reins sont extirpes.Comptes-Hcndus de la Soe. do Biologio, 190G, i, pag. 465;Science, 1906, xxm, pag. 394.
332 Appendicc. — Transplantações de orgãos e membrostransplantação foi íeita entre um eão e uma eadellade raças difierentes. Os rins extirpados do primeiroanimal foram conservados num bocal contendo umsoluto isotonico de chloreto de sodio, á temperaturado laboratorio. Feita a transplantação restabeleceu-sedesde logo a circulação sanguínea, hora e meia depoisde começada a operação, sendo em seguida dissecadose extirpados os rins normaes do cão cm queos primeiros tinham sido implantados. A operaçãoteve um successo immediato excellente que se conservounos dias seguintes. A urina continha apenascomo elemento anormal 0' r ,25 de albumina por litro,sendo os seus componentes habituaes em quantidadenormal.Ao decimo dia o resultado obtido mantinha-secom analoga composição da urina, mas declarou-seuma peritonite do lado direito do abdómene o animal morreu. Na autopsia verificou-se que acirculação dos rins era perfeita.Desde esta época a teclmica das transplantaçõesem massa tem sido aperfeiçoada e estudada nos seusmenores detalhes, e segundo o ultimo trabalho maisdesenvolvido publicado porCARRKI, (1), compõe-sedos seguintes tempos, cada um dos quaes o autordescreve minuciosamente:I — Preparação e extirpação dos rins.1.° Dissecção dos rins segundo o processoatra/, descriplo.2.° Interrupção da circulação. Perfusão como liquido de Locke a 20° ou 27°. Extirpaçãodos rins.(1) A. CARRFX, Transplantation in Mass of lhe Kidnei/s. TheJournal of Experim. Medicine, 1908, x, ti. 0 1, Jan.°, pag. 103.
Transplantação de membros 333II—Preparação do segundo animal; nephreetomiabilateral c implantação dos novos rins.Extirpação dos rins.2.° Preparação dos vasos.3.° Transplantação dos rins.4." Anastomose dos vasos e restabelecimentoda circulação.5.° Implantação do retalho de bexiga nosegundo animal e fim da operação (1).De 25 de Fevereiro de 1907 a 14 de Outubro domesmo anno CARREL foz 14 experiencias empregandoeste methodo de transplantação. Todas foram feitasem gatos, tendo morrido cinco animaes logo emseguida á operação. Os nove restantes sobreviveramá intervenção 3 a 35 dias (Experiencia IX), com boasaúde nos casos de sobrevivência mais longa.Actualmente CARREL lenta por este methodo astransplantações de rins entre dois cães, mas atéagora não tem obtido resultados duradoiros.A transplantação de membros, depois de HÕPFNER,apenas tem sido estudada por CARREL e GUTHRIE.As suas primeiras experiencias neste sentido datamde 1900(2) em que tentaram fazer a reimplantação deum membro amputado. Em Abril de 1907 CARREL(1) Os ureteres do primeiro animal devem ter sido extirpadoscom o retalbo de bexiga onde voem normalmente implantar-se.(2) A. CARREL e C.-C. GUTHRIE, Complete Amputation of theTltiijh with Replantation. Amor. Journal of Med. Sciences, 1906,pag. 297.
334 Appendice. — Transplantações de orr/ãos e membrosobteve pela primeira vez que a côxa de um cão amputadalogo em seguida á morte do animal e implantadana côxa de outro cão, começasse a cicatrisard'uma maneira normal.Um anno mais tarde, em Abril de 1908, foi feita atransplantação da perna amputada de um cão paraoutro cão, tendo sido obtida a cicatrisação completa.Os vasos foram dissecados e a perna amputada aonivel do terço superior. O membro foi lavado emliquido de Locke por meio de uma canula introduzidana artéria femoral (que tinha sido conservada), depoisenvolvido numa compressa impregnada de vaselina,e conservado na sala de operações a temperaturaordinaria. A seguir foi implantado na perna de umcão amputado á mesma altura, tendo as extremidadestibiaes sido unidas solidamente por meio de um tubode ELSEBEHG (1), o periosteo suturado e os toposperoneaes fixados por meio de pontos de seda. Osmusculos, nervos e vasos foram do mesmo modocuidadosamente reunidos, e a circulação restabelecida.Depois de suturada a pelle, para verificar se omembro era bem irrigado, fez-se uma pequena incisãoexploradora entre o segundo e o terceiro dedosdo pé, pela qual saiu sangue rutilante. O animalmelhorou rapidamente, e permaneceu em bom estado,ainda que a temperatura do novo membro fosse aprincipio mais elevada do que a do membro intacto,e que tivesse havido um ligeiro edema que em seguidadesapparcceu.(1) Tubo do alumínio, crivado de pequenos orifícios, que éintroduzido no canal medullar.
Transplantação de membros 335Quinze dias depois da intervenção a cicatrisaçãopor primeira intenção era perfeita. Apenas a tibiaestava um pouco curva, por se ler quebrado a talade alumínio que unia os dois topos osseos. A incisãoexploradora feita no pé est iva egualmente cicatrisada,o que provava bem a perfeita vitalidade do membrotransplantado. A perna tinha o mesmo aspecto daoutra.Nesta occasião uma epidemia de broncho-pneumoniasfez morrer o cão bepi como muitos outros. Aoperação tinha sido feita vinte dias- antes.O membro foi apresentado ao Congresso da AmericanMedicai Association cm Chicago, em Junho de1908, e em Julho do mesmo anuo por PIERRE DELBETá Sacie té de Chirurgie de Paris (1). A cicatrisaçãoera perfeita, os ossos bem consolidados, as anaslomosesvasculares funccionavam em excedentes condições.Os nervos não estavam ainda regenerados,mas ê de crer que o membro viesse a recuperai' oseu valor funccional completo (CARREL).CARREL tem depois d'isso multiplicado as suasexperiencias, mas não obteve ainda outro resultadonitidamente positivo e alem d'isso duradoiro. Estavaporém estabelecida a possibilidade de transplantarum membro de um cão para outro cão, e a experienciaatraz descripta e os numerosos resultados parciaesjá obtidos levam a crer que novos successos serãoalcançados.Os resultados experimentaes de transplantações de(1) P. DELHET, Greffcs experimentalcs. Buli. ct Mem. de laSoe. de Chir., Paris, Julho 1908.
336 Appendice. — Transplantações de orr/ãos e membrosorgãos e membros estão certamente ainda muitolonge de poderem ser applicados na clinica; a nãoser em tentativas de transplantação de pequenasglandulas, como nos casos de ENDERLEN, que foramseguidos de insuccessos que evidentemente se repetirãoem operações d este genero, não bastam ostrabalhos já feitos para aulorisar o seu emprego nohomem. Nem por isso estas intervenções deixam deser um dos mais interessantes problemas que assuturas dos vasos permittem abordar com a esperançade que poderão vir a ser obtidos resultadosmuito notáveis.
TERCEIRA PARTEOBSERVAÇÕES22
ISUTURAS CIRCULARES DE ARTÉRIASA — AortaOBSERVAÇÃO IH. BRAUN — Resecção e sutura circular clci aortaabdominal consecutiva á extirpação de um nevromaganglionar do sympatliico abdominal. Cura.Communicação ao XXXVII Kongress dor Deutschen Gesellscliaftfúr Chirurgio, 22 April 1908 — in Archiv fiir klinisclicChirurgie, 1908, LXXXVI, Hcft 3, pag. 707 a 737.O caso de nevroma ganglionar operado por BRAUN em 13 deJaneiro de 1908 ó o de uma rapariga de 0 annos, na qual linhasido notado havia um anno um tumor que invadiu progressivamentea metade esquerda do abdómen.Pensando numtumor retro-peritoneal localisado talvez aonivel do rim, BRAUN fez uma incisão partindo d'um ponto situadoum dedo acima do umbigo c dirigindo-se transversalmentepara fóra e para traz até ao angulo formado pela 12." coslella epelos musculos dorsaes. Esta incisão compreendia todos os musculos,incluindo o grande recto esquerdo. Atraz e lateralmentecaiu-se desde logo sobre o tumor;na parte anterior o tumorachava-se ainda coberto pelo peritoneo que foi seccionado.O polo superior do tumor estava coberto pelo rim esquerdo;na sua lace anterior caminhava o urelér que foi descollado e#
340 Observaçõesdesviado, e também a veia ovarica que foi seccionada entre duaslaqueações. Fácil e rapidamente foi então possível enuclear otumor, excepLo ao nivel da columna vertebral onde se encontravaligado por um pediculo á aorta, desde a origem das artériasrenaes alé Á bifurcação nas iliacas primitivas. BRAUN conseguiulaquear e seccionar quatro volumosos troncos arteriaesque da aorta vinham para o tumor. Mas o neoplasma adheriafortemente á aorta cuja parede foi rasgada durante a dissecção.Prevendo esta eventualidade já anteriormente tinham sido applicadassobre o vaso duas pinças, uma acima outra abaixo dotumor.Tentou depois suturar a artéria lateralmente, fazendo umasutura continua; mas a occlusão era insufficiente e a suturasangrava desde que se levantavam as pinças. Uma segunda sutura,applicada por cima da precedente, fez uma hemostase completa,mas ao mesmo tempo produziu uma tal diminuição decalibre do va-o que os membros inferiores ficaram pallidos efrios, não se sentindo o pulso nas femoraes.Em vista d'isso BRAUN decidiu-se a reseccar a artéria numaextensão do dois centímetros, fazendo em seguida uma suturacircular, segundo o methodo CARREL-STICH. AS pulsações reappareceramimmediatamente 11a femoral o o resultado foi excellente.A operação tinha durado duas horas. A creança esteve 11acama durante um mez, tendo saído do hospital seis semanasdepois da operação, completamente curada. Desde então o seuestado gerul tem-se conservado sempre bom.O tumor era um nevroma ganglionar do sympathico abdominalpesando 1:1)00 gr.B — AxillarOBSERVAÇÃO IIJ.-B. MURPHY — Sutura circular da axillar, consecutivaa ferimento por bala. Cura.Compte-Rendus du XII Congròs International de Médecine,
1 — Saturas circulares de, artérias 341Moscou, Jan.° 1896, t. v, pag. 385 — in Medicai Record, 1897,li, pag. 73.W. D., de 31 annos, recebeu, numa desordem, uma bala naaxilla. A bala penetrou na parede tboracicaduas pollegadas e meiaabaixo da clavícula esquerda, a altura da união do terço externocom o médio. A bala saiu apparcntemente na parte posterior.Não houve liemoptyse nem vestigios de penetração na cavidadethoracica. O tecido cellular sub-cutaneo estava enormementeinfiltrado de sangue, e facilmente se ouvia um ruido muito distinctona artéria axillar, acima do ferimento. A ecchymose e ohematoma iam desde o pescoço á crista iliaca, e desde a linhamedia anterior á linha media posterior. Face e lábios pallidos;o doente tinha perdido muito sangue embora pelo ferimentosaisse muito pouco. O medico chamado tinha feito duas incisõespara procurar a bala, mas felizmente para o doente não a encontrou;não tinha feito incisões bastante profundas para attingira cavidade cheia de sangue. O ferido foi visto por MURPHY em13 de Maio de 1896. O exame mostrou que havia suppuração notrajecto da bala e ao nivel das duas incisões. Percebia-se umruido especial acima do ponto de entrada da bala; no mesmolocal nolava-se também uma pulsação ligeira, numa superfíciecoin o diâmetro de quatro pollegadas. Pulso radial esquerdofraco. Diagnostico: ferida penetrante por bala, do terço superiorda artéria axillar esquerda.Doente operado em 15 do Maio. Incisão desde a clavícula atéao angulo posterior da axilla, na linha da artéria. Descobriu aartéria, que foi laqueada provisoriamente. A superfície anteriorda artéria foi descoberta alé ao nivel da entrada da bala, ondehavia um pequeno aneurysma do volume de uma noz c na parteposterior outro mais pequeno. A bala tinha perfurado a artériad'um lado ao outro, mas não a tinha completamente seccionado.No topo distai do vaso havia um pequeno coagulo, tendo umapollegada ou uma pollegada e um quarto de comprimento; foitirado com uma pinça.Fez-se depois a resccção de um quarto de pollegada do vaso,e o topo proxinial foi introduzido no distai e fixado por tres suturasdepois de invaginado (methodo de MURPHY). Com algunspontos de sutura reuniu-se a extremidade do topo distai á peri-
342 Observaçõesplieria do topo proximal, liavendo certa difficuldade em collocaros pontos posteriores por causa dos ramos collateraes visinhos dasutura. A laqueação provisoria collocada abaixo da claviculatinha servido para levantar a artéria o permiltir a compressãodigital. Dreno posterior. Depois de levantada a laqueação provisoriafoi possivel sentir pulsação fraca na radial. Sutura dosmusculos a cutgut e pelle a crina.Nos dias seguintes continuaram a sentir-se as pulsaçõesfracas da radial; a circulação do braço ora normal. Em 1 doJunho o doente saiu do hospital do boa saúde. Em 17 de Julhoo pulso não era sensível na radial, ainda que a circulação dobraço fosse normal. O doente não sentia perturbação alguma.F.-T.OBSERVAÇÃO IIISTEWART — Sutura circular da axillar consecutivaa ferimento por bata. Cura.Communicação á Philadelphia Academy of Surgery— inAnnals of Surgery, Julho 1908, 187, pag. 153.J. M., de 32 annos, admittido no Gerrnantwon Hospital em 22do Maio do, 1906, com uma ferida por bala na parto interna dobraço direito, mesmo junto da axilla. No dia seguinte grandeedema do braço, som pulso radial.A artéria axillar foi descoberta o comprimida pelos dedos deum ajudante. Apresentava uma ferida contusa compreendendotres quartos da sua circuinferencia. Como a approximação dosbordos da parede vascular produziria a obliteração do vaso,STEWART foz a resecção da porção traumatisada, e uniu os toposvasculares por meio de suturas a seda, compreendendo todas astúnicas vasculares. Depois do restabelecida a circulação na artériaforam applicados alguns pontos complementares para suspenderuma pequena hemorragia sem pressão que se fazia pelasutura. Não foi feita drenagem e houve cicatrisação por primeiraintenção.O pulso radial foi sentido IOJÍO depois da operação, augmentundodepois do força dia a dia. A bula não foi encontrada durantea operação nem visla na radiographia.
1 — Saturas circulares de, artérias 343OBSERVAÇÃO IVE.-J. BROUGHAM — Secção completa da axillarporarma branca. Sutura circular. Cura.Surgery, Gynecology und Obstetrics, 1906, n, pag. 410.Lesão da artéria axillar por golpe. Invaginação pelo methodode MURPHY. Á larde, depois da operação, pulso sensivel na radial.Ao segundo dia pulsação nitida da axillar sob a sutura. Odoente curou-se sem apresentar perturbação circulatória alguma.G — HumeralOBSERVAÇÃO VF.-T. STEWART — Sutura circular da humeralconsecutiva a ferimento por estilhaço de aço. Cura.Communicação á Philadelphia Academy of Surgery, — inAnnals of Surgery, Julho 1909, 187, pag. 157.A. L., de 42 annos, admiltido em 14 de Junho de 1905 noPensylvania Hospital, por ferimento da parte interna do braço,junto da flexura, com um estilhaço do aço. A hemorragia profusaconsecutiva ao ferimento tinha sido promptamente sustadapor compressão. Depois d'isso o braço augmentou de volume,a pelle apresentava-se tensa, c um grande numero de largasvesículas appareceu no ante-braço. Não havia pulso radial. Aradiographia mostrou o fragmento de aço, com as dimençõesde ! ('iX'/i de pollegada, logo abaixo da pelle.Dois dias depois foi operado. Incisão do modo a descobrir ahumeral, que foi comprimida pelos dedos d'um ajudante no angulosuperior da incisão. O fragmento de aço foi tirado, juntamentecom a massa do coágulos que envolviam a artéria. Asolução de continuidade do vaso era transversal e attingia metadeda sua circumfcrencia. Uma das veias humeraes tinha sido
344 Observaçõesegualmente seccionada; mas tinba-se obliterado cm consequênciada adhesão das suas paredes, consecutiva a compressão.Laqueada a veia, a solução de continuidade arterial foi suturada,com sutura perfurante a seda fina, que sustou a hemorragiamas produziu uma considerável eslenose da artéria.O segmento interessado da artéria foi então reseccado, efeita uma reunião topo a topo pelo methodo de MURPHY, O quenecessilou a flexão do ante-braço. O membro foi em seguidocollocado n'uma tala angular interna. O pulso radial desappareceuquando o braço foi collocado n'esta posição, mas reappareceuno dia seguinte, ainda que muito fraco. Suturas sem drenageme cicatrisação por primeira intenção.Dois mezes depois da operação o doente podia fazer a extensãoquasi completa do ante-braço, e o pulso radial era tãoforte como o do lado opposto. O doente queixava-se de algumasdores ao longo do nervo mediano.OBSERVAÇÃO VIE. MARTIN — Sutura circular da artéria, humeralconsecutiva a um traumatismo. Cura.Medizinisclie Klinik, 1908, n.° 38, Setembro, pag. 1455 a1458.Em 25 de agosto de 1907 o autor suturou topo a topo (techoicade CARREL-STICH) a artéria humeral contundida por umtraumatismo ao nivel da flexura, n'um homem de 31 annos. Foinecessário reseccar tres centímetros da artéria. A cura foi perfeita.O pulso reappareceu logo em seguida á sutura. Depois dacicatrisação podia ouvir-se um pequeno sopro ao nivel da cicatriz.A exploração com o esphygmomanometro provou que acontinuidade da artéria estava bem restabelecida, porque se podiamsupprimir as oscillações da curva comprimindo a humeral.
1 — Saturas circulares de, artérias 345OBSERVAÇÃO VIIM. MILLIKIN — Sutura circular da humeral consecutivaa um grande traumatismo. Amputação immediata.Lancet-Clinic, 1908, ix, png. 247.Foi admitlido no Mercy Hospital um homem com um braçoesmagado por uma machina. Apresentava um golpe de cerca deduas pollegadas, abaixo do cotovelo; outro golpe de duas pollegadasacima da flcxura compreendendo todos os tecidos, exceptoo tricipete e os troncos nervosos. O quarto u quinto dedos podiammover-se, mas os outros não. O braço estava em tal estadoque MILLIKIN se propunha fazer a amputação. Perante a recusado doente resolveu tentar a sutura circular da humeral seccionada.O topo superior da artéria foi facilmente encontrado; estavaobstruido por um coagulo tendo cerca do uma pollegada do comprimento.Depois de uma pesquisa cuidadosa foi isolado o topoinferior, cuja secção foi avivada.A alguma distancia de cada um dos topos arteriaes foiapplicadono vaso um clamp de anaslomose intestinal, com os ramosprotegidos porcautchouc, sendo feita apenas a pressão sufficientepara assegurar a hemostase. MILLIKIN reuniu depois por invaginaçãoos dois topos arteriaes, empregando suturas com agulhamuito fina e catgut 00.Levantada a hemostase tcmporaria verificou que entre doispontos passava sangue. Applicados de novo os clamps foi passadoum ponto nesse sitio. Em seguida verificou-se que o sanguecirculava na artéria, mas em tão pequena quantidade quenão era sufficiente para assegurar a nutrição do membro; MIL-LIKIN resolveu-se a fazer a amputação immediata.
346 ObservaçõesOBSERVAÇÃOVIIIV. PAUCHET — Sutura circular da humeral consecutivaa lesão traumatica. Gangrena. Amputação.Gazelte Médicale de Pieardie, 190!), XVII, n.° 2, Fevereiro,]>ag. 43.Ferida contusa do braço causada por uma correia de transmissão.As partes molles do braço estavam quasi completamenteseccionadas, o ante-braço exangue, sem pulsação radial. A anemiado membro, o mau estado do doente o o aspecto irregulardo ferimento indicavam a necessidade duma amputação immediata.Apesar d'isso, e do estado de infecção dos tecidos interessados,PAUCHET tentou a reunião dos dois topos da humeral seccionada.Existia um afastamento de cinco centimetros entre os doistopos arteriaes, estando o vaso seccionado na parte media dobraço, e inferiormente um centímetro acima da bifurcação radiale cubital. Suturada a artéria, a corrente sanguínea nas artériasdo ante-braço não se restabeleceu. Uma incisão feita lateralmentemostrou que o local do sutura estava permeável. Tresdias mais tarde foi necessário amputar por gangrena.OBSERVAÇÃOIXE. RANZI— Sutura circular da humeral seccionadaaccidentalmente por um fragmento de espelho.Cura.Wiener klinische Wochenscrift, 1909, XXII, n.° 42, pag. 1431a 1433.Um homem de 21 annos cáe sobre o bordo cortante de umespelho quebrado, que lhe secciona a artéria humeral na partesuperior do braço.
1 — Saturas circulares de, artérias 347Sob anesthcsia local fez-se o dcsbridamento da ferida e procuraram-seos dois topos da artéria. O inferior encontrou-sefacilmente; o superior que tinha soffrido uma retracção importantefoi encontrado com dificuldade. Este ultimo estava obliteradopor um coagulo. Depois de ter collocado acima e abaixo doponto lesado duas pinças de HÓPFNER, RANZI fez a resecção deum centímetro da parede arterial do segmento t.hrombosado, eliberou a artéria ale que os dois topos chegassem facilmenteao contacto. Fez em seguida uma sutura pelo methodo do CAR-REL, unindo a seda fina os dois topos arteriaes. Tiradas aspinças viu que o topo inferior da artéria era distendido pelosangue. Sulurou o nervo musculo-cutaneo, o bicipete, e fechoua solução da continuidade da pelle. Logo depois da operação aspulsações da cubital eram nitidamente perceptíveis, mas o pulsoradial só apparoceu uma hora depois, menos forte que o dolado opposto, mantendo-se 110 mesmo estado nos dias seguintes.O doente saiu curado.RANZI, baseando-se nas pulsações da cubital sentidas logodepois da execução da sutura, pensa que a circulação se restabeleceudirectamente, mas accresccnta, e com razão, que nãopode affirmá-lo d'um modo absoluto.OBSERVAÇÃO XW. BURK — Sutura circular da humeral consecutivaa um ferimento por bala, com resecçuo da artéria.Cura.Miinchener modizinische Wochenschrift, 1909, LVI, pag. 2528e 2529.Um homem de 29 annos recebe um tiro 11a região interna dobraço esquerdo. Na occasião é apenas observada uma hemorragiainterna insignificante. O ferido chega ao hospital passadasduas horas, queixando-se do experimentar uma sensação defrio em todo o membro, com formigueiros nos dedos. O braçoapresenta uma larga ecchymose, distendida por urna infiltraçãode consistência lenhosa. O orifício de entrada da bala, regular-
348 Observaçõesmento arredondado, tendo o diâmetro de cerca de seis millimetros,é na união do terço anterior e do terço médio, nobordo interno do bicipete. O orifício de saída é no meio da faceposterior. O trajecto apresenta portanto uma obliquidade decercado 60° sobre o eixo do bumero. O ante-braço e mão estão umpouco cyanosados e menos quentes que os do lado opposto. Aspulsações da humeral acima da lesão são fortes e nitidas. Masó impossivel encontrar vestígios de pulso da humeral abaixo dalesão, da radial ou cubital. Como não existe nenhum symptomado paralysia, diagnostica-se um ferimento da artéria humeral,ou d'uma collateral grossa, sem attingir aveia satellite ou qualquertronco nervoso.Poslo o doente em observação durante duas horas, viu-se queas pulsações oontinuavam a não ser sentidas na parte periphericada humoral, na radial ou na cubital, e ó decidida a intervenção.Incisão obliqua, de 15 centímetros. Depois de seccionada aaponevrose brachial soem grandes coágulos o sangue arterial.Um ajudante faz a compressão da artéria axillar. Faz-se depoisa incisão da bainha dos vasos numa extensão de cinco centimetrospondo a descoberto a artéria humoral. A artéria estáquasi completamente seccionada no comprimento de um centimelro, estando os dois topos apenas reunidos por uma estreitalingueta da parede posterior. A veia e o nervo mediano estãointactos. Isola-se a artéria acima e abaixo da solução de continuidade;faz-se a hemostase temporaria dos dois topos por moiode pinças especiaes, e depois a resecção dos bordos contundidos,do modo quo a perda de substancia definitiva attinge 2 centímetros.Collocam-se enlão dois ponlos de apoio, um na paredeposterior, outro na parede anterior do vaso, e depois entre cadaum dos pontos de apoio dois pontos de afrontamento, que asseguramuma perfeita justaposição das superfícies avivadas. Osfios empregados são de linho, vaselinados, muito finos, passadoscom agulha de suturas intestinaes. Tiradas as pinças produz-seapenas uma ligeira exsudação sanguínea, que cessa rapidamenteem seguida á compressão. Logo depois constata-se quea radial pulsa. A bainha vascular foi suturada a seda, a aponevrosebrachial a catgut, a pelle a seda o fio de linho.O doente curou-se sem complicações, saindo do hospital ao
1— Sutura* circulares de artérias 349fim de 25 dias, com integridade das funcções do membro. Osdois traçados esphygmographicos tomados nas artérias radiaes,direita e esquerda, 10 dias depois da intervenção, mostraram quea amplitude das pulsações da radial esquerda, correspondenteao lado lesado, era evidentemente menor do que a do lado são.Todavia o resultado pode, na opinião de BURK, considerar-seexcellente.D — Radial e CubitalOBSERVAÇÃO XIE. DELANGLADU — Suturas circulares da radial ecubital consecutivas a ferimento accidental por instrumentocortante. Cura.Bulletins et Memoires de la Socióté de Cliirurgie, Paris, 1903,xix, pag. 401.Um homem de 21 annos, em 2 de outubro de 1903, cáe d'umacarroça, ferindo-se no ante-braço com uma foice. O sangue correuabundantemente; foi-lhe rapidamente applicado um laçoconstrictor na raiz do membro.Conduzido ao hospital verificou-se que apresentava, dois dedosabaixo da flexura, uma incisão regular de todos os tecidos daregião anterior, compreendendo todas as partes molles até aoosso. O cubital não estava seccionado, mas o mediano, o radial,o musculo-cutaneo, o brachial-cutaneo interno, e todos os vasose musculos da região foram interessados e divididos.Depois de desinfecção e chloroformisação foram executadasas suturas circulares da radial e cubital. A secção dos vasostinha sido feita um dedo abaixo da bifurcação da humeral, antesda saída de collateraes das artérias do ante-braço. As suturasforam feitas a seda 00, com agulha muito fina, em pontos separados,não perfurantes. Logo depois de feitas as suturas arteriaesfoi levantado o laço constrictor da raiz do membro. Verificou-seque as suturas asseguravam a hemostase, mas que as
350 Observaçõespulsações, bem perceptíveis nos topos superiores, não eram sentidasnos topos inferiores dos vasos suturados.Apesar disso a circulação restabeleceu-se desde logo em todoo membro. Não só os tegumentos retomaram a sua côr natural,mas pelo topo peripherico das veias seccionadas, superíiciaes eprofundas, corria sangue, mais abundantemente que pelos seustopos centraes. Laqueação d'estas veias, sutura nervosa, musculare cutanea. Penso aseptico com o ante-braço em llexão.No dia seguinte havia signaes de infecção, que obrigaram alevantar alguns pontos de sutura da pelle e a fazer um pensohúmido. Formou-se uma pequena escara cutanea na parteantero-superior do ante-braço, que se limitou e caiu ao fim detres dias.A radial nunca apresentou pulsação sensível. A circulação dobraço manteve-se em boas condições e o doente saiu curado.E — Iliaca externaOBSERVAÇÃOXIIJ.-S. DAURIAC — Sutura circular da iliaca externaconsecutiva á extirpação de uni aneurysma. Bomresultado immediato. Vinte e tres dias depois, adoente, puerpera recente, morreu subitamente deembolia pulmonar.Communicação escripta feita a Cu. MONOD e J. VANVERTS,Chirurgie des artòres. XXII Congròs Français de Chirurgie,Paris, 1909, Outubro, Memoires et Diseussions, pag. 74 e 130(1).(I)Por communicação que me foi feita directamente por MM.MONOD e VANVERTS sei que as observações de DAURIAC ("OBSERV.XII e XVIII) serão brevemente publicadas in extenso: a primeiranum artigo da Revue de Chirurgie, Du traitement des anécrismesexternes. Docume/its et remarques; a segunda num trabalho, Liga-
1 — Saturas circulares de, artérias 351F — FemoralOBSERVAÇÃO XIIIJ.-B. MURPHY — Sutura circular da femoral consecutivaa ferimento por bala. Cura.Medicai Record, 1897, li, pag. 73.H. V., italiano, de 39 annos, ferido ás 11 lioras de 19 do Setembrode 1896 por duas balas, uma das quaes tinha penetradono triangulo de SCARPA. Conduzido para o hospital duas horasdepois, verificou-se não haver sopro ou pulsação ao nivel do ferimento.Examinado por MURPHY em 4 de Outubro, foi notada a presençade um sopro de timbre elevado, que podia ser ouvido ádistancia de 6 pollegadas da còxa; não havia tumefacção, masum ligeiro augmento das pulsações. O pulso na poplitea, na pediosae na tibial posterior era apenas perceptível. Em 6 de Outubroha\ia thrillo e sopro muito nítidos.Diagnostico: ferida penetrante da artéria femoral commum,cerca de pollegada e meia abaixo do ligamento de POUPART.Operação em 7 de Outubro. Incisão e descobrimento da artériaabaixo do ligamento de POUPART. Laqueação provisoria,não apertada. Dissecção cuidadosa do vaso até ao nivel do ferimento.Abaixo o acima foram collocadas pinças levemente apertadase a artéria foi um pouco levantada ; produziu-se então umahemorragia muito abundante, proveniente d'uma solução de continuidadeda veia. Atraz da artéria existia uma cavidade aneurysinaldo tamanho de uma avellã; na face anterior da arleria,acima do ponto lesado, tinha-se desenvolvido outro pequeno aneurysmado mesmo volume. A hemorragia venosa, muito abunturesimultâneo de Vartere cl de la ccine fámorales, em via de publicação.Por agora foi-me impossível obter estas observações commaior desenvolvimento.
352 Observaçõesdante foi sustada por compressão digital. Viu-se então que 1 / 8 depollegada da parede arterial estava intacto no lado externo daperfuração, e que do lado interno não persistia senão uma faixade adventícia de '/e de pollegada. A bala tinha passado atravezda artéria, levando toda a sua parede, excepto os bordos, e emseguida linha feito um grande orifício na veia 110 seu lado posteriore externo, mesmo acima do ponto de reunião com a veiaprofunda. A hemorragia venosa foi definitivamente sustada pormeio de sutura lateral, tendo a veia ao nivel da sutura ficadocorti o seu calibre muito reduzido; mas, desde que se levantaramas pinças de hemostase temporaria, a veia retomou umcalibre proximamente egual a um terço do calibre que apresentavaacima e abaixo da sutura, circulando o sangue.Relativamente á artéria, viu-se que a perda de substanciaque apresentava linha3 / 8 de pollegada do comprimento. Liberadan'uma extensão de duas pollegadas, fez-se a resecção de V2pollegada das suas paredes no ponto lesado, o o topo central foiinvaginado no pcripherico 110 comprimento de uma pollegada,por meio de quatro fios duplos que atravessavam todas as paredesda artéria. A adventicia linha sido dissecada na extensãode V3 de pollegada. Foram collocadas suturas 11a extremidadedo topo distai, compreendendo apenas a túnica media do topocentral. A adventicia foi collocada sobre a linha de união e suturada.Tiradas as pinças, a hemostase mostrou-se perfeita. O pulsoreappareceu desde logo na artéria abaixo do nivel da sutura, esentia-se, ainda que fracamente, na tibial posterior e na pediosa.A bainha vascular e tecido conjunctivo visinlios foram suturadosa catgut Sutura cutanea, sem drenagem.A operação tinha durado duas horas e meia, a maior partedas quaes tinham sido consagradas á sutura venosa. A artéria,pelo contrario, foi rapidamente suturada. O doente foi collocadode modo que a perna ficou elevada o envolvida em algodão.Em 11 de Outubro, quatro dias depois da operação, sentia-seo pulso da pediosa. Eni 8 de Dezembro, a circulação continuavaperfeita, não tendo o doente apresentado qualquer perturbaçãodepois da operação. Em 4 de Janeiro o doenle abandonou ohospital, sem edema ou qualquer perturbação circulatória.
— Suturas circularas da artérias 353OBSERVAÇÃO XIVKRAUSIS — Sutura circular da femoral consecutivaa resecção da artéria durante a extirpação de umtumor carcinomatoso. Bom resultado immediato.Gangrena e amputação.Deutsche medizinische Wochenschrift, 1900, Veroins-Beilage,pag. 82.Durante a extirpação de um tumor carcinomatoso teve queser reseccado um segmento de veia e de artéria femoraes.Hemostase temporaria com pinças de PEAN, cujos ramostinham sido protegidos coin cautchouc. Depois de se ter fortementeflectido a perna, o topo central foi invaginado no topoporipherico. Oito pontos de sulura, partindo do topo central, atres millimetros do bordo vascular, compreendendo as túnicasmedia e externa, penetravam de dentro para fóra na extremidadeperipherica, a um centímetro do topo seccionado, atravessandotoda a parede. Logo depois da sutura sentiram-se as pulsaçõesda artéria acima e abaixo do ponto suturado. Mais tardepor causa de gangrena, teve que ser feita a amputação.OBSERVAÇAO XVKUMMEL — Sutura circular da femoral consecutivaa resecção da artéria por tumor carcinomatoso. Recidivae morte ao fim de quatro meses.Munchener medizinische Wochenschrift, 1899, png. 1398.Durante a ablação duma massa cancerosa ganglionar daregião inguinal direita, encontrou-se a artéria femoral rodeadade substancia cancerosa por todos os lados.Liberada a artéria acima e abaixo, collocadas pinças guarnecidasde cautchouc, o segmento de artéria invadido foi reseccadona extensão de cinco centímetros. Depois de liberar soffi-23
354 Observaçõescientemente a arterio acima e abaixo do ponto reseccado, e deter flectido a côxa sobre a bacia, conseguiu KÚMMEL invaginaro topo central do vaso no topo peripherico, no comprimento demeio centímetro, fazendo depois uma sutura continua a sedafina e com uma agulha curva egualmente muito fina. As hemorragiaspelos pontos de sutura pararam desde que se fez umasegunda sutura sobre a adventícia. Levantadas as pinças o sanguecirculou desde logo no vaso. O local da sutura foi, por precaução,coberto com um retalho muscular.Pouco tempo depois as pulsações da poplitea eram evidentes.Recidiva do tumor passadas poucas semanas, a morto quatromezes depois. Na autopsia verificou-se que a artéria se achavacompletamente destruída pela massa cancerosa.OBSERVAÇÃOXVIF.-T. STEWART — Arteriotomia por thromboseconsecutiva a traumatismo. Resecção da artéria.Sutura circular. Gangrena e amputação.Annals of Survery, 1907, XLVI, pag. 343.Homem de 60 annos, admitlido no Pennsylvania Hospital,em 20 de Junho de 1905, por ter soffrido um traumatismo entroum wagon e uma parede. Apresentava todos os signacs de atlieromaadeantado, e tinha uma lesão mitral com hypertropliia docoração.Na parte inferior esquerda do abdómen e parte superior dacôxa correspondente apresentava uma tumefacção diffusa, devidaa sangue extravasado. A pelle tinha aspecto normal. Omembro esquerdo, azulado, apresentava-se coberto de veiasvaricosas. A pulsação dos vasos tibiaes era forte e cheia, exactamentecomo no membro direito. Durante a noite, cerca de 12horas depois do desastre, queixava-se de dores fortes, primeirona cavidade poplitea e depois irradiando para o pó e (ledos. Namanhã seguinte o pulso tinha desapparecido das artérias popliteae tibiaes. A femoral não podia ser convenientementepalpada por cuusa da tuinefucção que persistia.
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