Fraturas expostas

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OO progresso do Trauma OrtopédicoNunca houve, como hoje, um momento com mais informação e menos conhecimentos(George Steiner, ensaísta e crítico francês)A consolidação não pode ser imposta. O osso é como uma planta com suas raízes nos tecidos vivos.Se estes estão lesados, é necessário um cuidado paciente e compreensivo como o de um jardineiro(Gathorne Robert Girdlestone, 1881-1950, notável cirurgião inglês)A SBOT tem a satisfação de entregar aos seus associados mais uma obra marcante- uma atualização sobre Trauma Ortopédico.O assunto é muito atual, pois ocupa lugar cada vez mais amplo nas agendas.A ONU, em conjunto com a OMS, lança em 11 de maio de 2011 a DécadaMundial de Ações para um Trânsito Seguro. A data coincide com a finalizaçãodesta obra, além de outras ações já implementadas pela SBOT. Trata-se, portanto,do imediato engajamento dos ortopedistas brasileiros a este esforço global, quefoi tomado após estudos concluírem que em menos de 10 anos o acidente detrânsito vitimará mais pessoas do que o câncer e as doenças cardiovasculares,tornando-se a causa mortis número um no mundo, se medidas globais não foremadotadas agora. O número de vítimas fatais a cada ano assusta a todos: cercade 40.000 no Brasil e 1.300.000 no mundo. Os acidentes de trânsito matam muitomais do que várias guerras simultâneas...! Quadro ainda pior é a relação de umamorte, 11 indivíduos com seqüela permanente e 38 internações hospitalarespara cada 380 atendimentos em emergências. O custo Brasil é de R$ 30 bilhõesanuais – uma liderança mundial com péssima reputação.Sabemos que para cada grande trauma existem muitos outros médios e pequenos,todos necessitando de uma equipe multidisciplinar, onde o ortopedistatem posição de liderança. Estamos, pois, na linha de frente no atendimento dopaciente traumatizado no Brasil e no mundo.Este livro traz indispensável atualização sobre o tema, com novos enfoquesproduzidos por talentosos membros da SBOT!Agradeço a todos os colaboradores e à coordenação da Comissão de EducaçãoContinuada (CEC), que reuniu informação para se transformar em conhecimentoa ser utilizado por mãos hábeis como as de um jardineiro, na preservaçãoda vida e na restauração das funções músculo-esqueléticas, nossa maior missão.Agradeço à contribuição institucional da Hexagon, que protagoniza uma atitudeética e transparente, desejável nas relações entre indústria, profissionais einstituição.Boa Leitura!Osvandré LechPresidente da SBOT7

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OColaboradoresAdriano Marchetto – Mestre em ortopedia pela FM-USP, Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia deOmbro e Cotovelo, Chefe do grupo de Ombro e Cotovelo da PUC-Campinas.Alexandre Daher Albieri – Médico assistente do Grupo de Pé e Tornozelo do Hospital de AcidentadosGoiânia, GO, Médico assistente do Grupo de Pé e Tornozelo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicinada UFGo, Membro titular da SBOT, Membro titular da ABTPé.Alexandre Fogaça Cristante – Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e médicoassistente do grupo de coluna cervical e trauma raquimedular do Instituto de Ortopedia e Traumatologiado Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT HC FMUSP).Ana Paula Simões da Silva – Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Santa Casa de São Paulo (PavilhãoFernandinho Simonsen), Membro da Associação Brasileira de Tornozelo e Pé (ABTpé), Médica assistentedo grupo de traumatologia do esporte da Santa Casa de São Paulo. Membro e delegada regional doComitê de Traumatologia Esportiva (ABTD), Médica da seleção brasileira de futebol feminino sub 20. (CBF).André Bergamaschi Demore – Especialização em Cirurgia do Pé e deformidades ósseas no IOT HCFMUSP. Chefe do núcleo de Cirurgia do pé e trauma do IOT Joinville – SC.André Flávio Freire Pereira – Sócio da Sociedade Brasileira de Coluna, Médico Assistente do Grupo deColuna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Getúlio Vargas Recife –PE.André Soares Rodrigues – Membro da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO), Especialistaem cirurgia do quadril, Cirurgião do Hospital Biocor e do Hospital Risoleta Tolentino Neves.Antonio Carlos Arnone – Assistente do grupo de trauma do IOT HCFMUSP e assistente do hospital universitárioda USP.Bruno Flúvio Alves da Silva – Cirurgião de Ombro do HC-UFMG.Carlos Henrique Fernandes – Mestre e Doutor pela UNIFESP, Chefe do Grupo de Cirurgia da Mão daUNIFESP, Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão (SBCM), International Member AAHS e ASSH.Carlos Roberto Garcia – Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ombro e Cotovelo (SBCOC), Médicodo Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital Ortopédico de Goiânia.Carlos Roberto Garcia Filho – Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HospitalOrtopédico de Goiânia/Goiás.Cássio Maurício Telles – Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo (SBCOC),membro da Sociedade Latino Americana de Ombro e Cotovelo (SLAHOC), membro da Sociedade Brasileirade Terapia por Ondas de Choque (SBTOC), coordenador das especialidades de patologias de membro superiorda Clinica Genus, Cuiabá-MT.Christiano Saliba Uliana – Mestrado no Programa de Pós-graduação em Cirurgia da UFPR, Médico Ortopedistado Grupo de Trauma do H. do Trabalhador – UFPR.Claúdio Santili – Doutor em Medicina pela FCMSCSP, Professor adjunto da Faculdade de Ciências Médicas– Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São.Cloris Kessler – Médica ortopedista, Fundação de Saúde Pública de Novo Hamburgo, RS, Mestre em cirurgia,com área de concentração em ortopedia; Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo(FCMSCSP), SP.Daniel Balbachevsky – Médico Assistente da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopediae Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina e Chefe de Plantãodo Hospital São Paulo.Daniel de Souza Carvalho – Membro do Comitê ASAMI de Reconstrução e Alongamento Ósseo, Coordenadordo Programa de Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Regional de SãoJosé, grande Florianópolis/ SC.Edilson Forlin – Mestre e doutor pela UNIFESP, Ortopedista pediátrico do Hospital Pequeno Príncipe, Hospitalde Clinicas e Centro Hospitalar de Reabilitação, Curitiba – PR.8

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OTRAUMA ADULTOÍndiceCapítulo Tema Página1 Princípios das osteossínteses 152 Métodos de fixação das fraturas 183 Utilização de fixadores externos na emergência 224 Politraumatizado: controle de danos 285 Fraturas expostas 326 Antibioticoterapia nas fraturas expostas 367 Antibioticoterapia profilática no tratamento cirúrgico das fraturasfechadas 418 Fraturas da clavícula 449 Fraturas da escápula 4910 Fraturas da extremidade proximal do úmero 5411 Luxação acromioclavicular 5912 Luxação esternoclavicular 6313 Luxação traumática do ombro 6614 Fraturas diafisárias do úmero 7815 Fraturas da extremidade distal do úmero 8316 Fraturas do olécrano 8717 Luxação do cotovelo / fratura da cabeça do rádio 9218 Fraturas do antebraço 9819 Fraturas da extremidade distal do rádio 10220 Fraturas do escafóide 11521 Fraturas dos metacarpianos e falanges 12122 Lesões traumáticas do punho (osteoligamentares) 12623 Lesões tendinosas da mão 13324 Fraturas da pelve 14025 Fraturas do acetábulo 14326 Luxação traumática do quadril 15027 Fraturas do colo do fêmur 15528 Fraturas transtrocanterianas do fêmur 16029 Fraturas subtrocantéricas do fêmur 16530 Fraturas diafisárias do fêmur 16931 Fraturas supracondilianas do fêmur 17332 Fraturas do planalto tibial 17933 Fraturas da patela 18434 Fraturas do pilão tibial 18713

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OCapítulo Tema Página35 Fraturas dos ossos da perna 19336 Fraturas do tornozelo 19837 Fraturas do tálus 20638 Fraturas do calcâneo 21239 Fratura-luxação de Lisfranc 21940 Lesões traumáticas da coluna cervical 22341 Lesões traumáticas da coluna tóraco-lombar 22742 Lesado medular 23443 Pseudartroses 23944 Fraturas com perdas ósseas 24445 Osteossíntese em ossos osteoporóticos 24846 Trauma ortopédico e trombose venosa profunda 25447 Embolia gordurosa 25748 Tétano 26149 Síndrome compartimental 26850 Gangrena gasosa 273TRAUMA INFANTIL51 Novos conceitos no tratamento de fraturas em crianças 27752 Criança politraumatizada 28353 Síndrome da criança espancada 28854 Lesões traumáticas da cintura escapular 29155 Fraturas da extremidade proximal do úmero 30256 Fraturas supracondilianas do úmero 30557 Outras lesões traumáticas do cotovelo 30858 Fraturas do antebraço e mão 31459 Fraturas da extremidade distal do rádio 32360 Lesões traumáticas da coluna cervical 32961 Lesões traumáticas da coluna tóraco-lombar 33462 Lesões da pelve 33863 Fraturas da extremidade proximal do fêmur 34564 Fraturas diafisárias do fêmur 35365 Lesões traumáticas do joelho 35766 Fraturas da perna 36567 Lesões traumáticas do tornozelo e pé 37114

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OPrincípios das osteossíntesesLuiz Fernando CoccoOs princípios de Osteossíntesetiveram na fundação do Grupo AO,nos anos 50, seu grande avanço nosconceitos que na sua maioria continuamaceitos até o momento.Para tanto, foram lançados quatroobjetivos básicos, que descreveremosposteriormente. Estes conceitosuniversais, maiores do que qualquermaterial de osteossíntese, não predeterminamque implantes ou marcasdevam ser escolhidos para quesejam alcançados.O arsenal terapêutico de órtesese próteses aumenta a cada dia, introduzindomateriais novos com a promessade resultados cada vez maispromissores. Sabemos entretanto,que muitas vezes isso não se traduzem realidade. Os implantes novosdevem ser analisados sob o maiscriterioso e rigoroso parecer técnicopara que não interfiram no resultadodo tratamento.Alem disso, cabe ao Ortopedistaresponsável pelo tratamento, primarpor implantes de qualidade técnica,de origem conhecida e difundida,com instrumentais precisos e atualizados.Não deve, por qualquer motivo,levar o paciente a sala cirúrgicasem sentir-se confortável e segurocom o material que utilizará durantea cirurgia.Esta escolha, entretanto, deve serindividualizada para cada paciente,cada fratura, condições de infra-estruturahospitalar e claro, experiênciada Equipe Ortopédica que fará otratamento.A mais moderna haste intramedularnão terá a menor utilidade sea infra-estrutura hospitalar não constarcom aparelhos de radioscopia,mesas cirúrgicas rádio transparentee outros recursos de suporte parasua utilização correta e precisa. Damesma forma, cirurgiões inexperientescom a técnica ou material, podemter resultados muito inferioresde equipes treinadas e habituadas arotina com certos implantes.Algumas vezes fatores limitantescomo estes, fazem com que os princípiosde osteossíntese devam ser alterados(Estabilidade Absoluta X Relativa)para o tratamento de fraturasmuito parecidas, atendidas em hospitaisdiferentes. A mesma placa DCPpor exemplo, pode assumir funçõesabsolutamente diferentes. Pode funcionarcomo um tutor extra-medularcomo fixação em ponte, ou agregarestabilidade absoluta em outra situação.Conforme citado anteriormente,os Princípios de Osteossíntese abaixodevem ser considerados a origem da15

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oproposta terapêutica, e darão suportea escolha do implante.Assim temos:a) Redução Anatômica da Fratura– Atualmente considera-se fundamentalnas fraturas articulares,pois muitas vezes desvios residuaismaiores que 2 mm cursamcom maior índice de osteoartrosepós-traumática. Quanto as demaisregiões do osso, procuramos nagrande maioria das vezes um alinhamentoanatômico, e não maisuma redução anatômica, ou seja,o objetivo consiste em restabelecero alinhamento, rotação e comprimentoósseo. Faz-se exceçãoaos ossos do antebraço, mesmoporque pela íntima relação entreo rádio e a ulna, estas fraturas sãotratadas como articulares.b) Fixação Estável – A estabilizaçãodas fraturas deve ser suficientepara suportar as demandas biomecânicaslocais, podendo serobtida a partir de várias técnicase tipo de implantes, desde quebem aplicados. Para tanto, estafixação pode agregar estabilidadeabsoluta, ou seja, aquela que nãopermite mobilidade no foco dafratura, ou relativa, que por outrolado, permite tais movimentos. Aprimeira é obtida a partir do princípiode fixação interfragmentária,que pode ser estática comonos casos de parafusos de traçãoe placas ou dinâmica a partir dasbandas de tensão. A segunda possuinas osteossíntese com hasteintramedular e placas em ponte,seus maiores exemplos.c) Preservação do Suprimento Sanguíneo– Este conceito está cadavez mais atual,visto que a importânciadas partes moles na consolidaçãodas fraturas é bastante valorizada.Desta forma é fundamentala execução de uma técnica o maisatraumática possível, preservandoos tecidos perifraturários, evitandograndes dissecções e manipulaçõesde fragmentos ósseos. Taiscuidados diminuem sobremaneiraa incidência de complicaçõescomo infecção, retardo de consolidação,pseudartrose, deiscência depele etc.d) Mobilização Precoce – Uma vezque os princípios anteriores, em especialo da fixação estável, tenhamsido alcançados, o próximo passoconsiste em permitir a mobilizaçãoprecoce do membro e consequentementecriar condições para o restabelecimentorápido da função,diminuindo desta forma os efeitosdeletérios da chamada doençafraturaria, bem como ajudando napreservação da vida de pacientesgraves, como politraumatizados epolifraturados.O conhecimento e familiaridadedo Ortopedista com implantes e técnicasvariadas não o torna refém decertos materiais, podendo apresentarao paciente uma gama de possibilidadesterapêuticas muito maior.16

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.SUGESTÕES DE LEITURAReis FB. Fraturas. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2007.Faloppa F, Albertoni WM (coords). Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM– Ortopedia e Traumatologia, Barueri: Manole, 2008.17

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OPor exemplo, uma placa DCP podeser utilizada como um método decompressão, mas também pode serutilizada como um tutor, nos casosde placa em ponte.Caso façamos o raciocínio de tráspara a frente, estaremos escolhendoprimeiro o implante, onde existe umgama enorme de implantes ortopédicosdas mais diversas cores, tamanhos,preços e que podem promover,se empregados sem o princípiocorreto, um resultado insatisfatório.Métodos de EstabilidadeAbsolutaParafusos de traçãoQualquer parafuso, independentedo seu diâmetro, pode ter a funçãode um parafuso de tração ou de compressãointerfragmentária, desde quese faça um canal de deslizamento nacortical proximal (furo com o mesmodiâmetro do diâmetro externo do parafuso)e um canal de rosca na corticaloposta (furo com o diâmetro igualao diâmetro da alma do parafuso).Existem alguns parafusos, em queexiste um talo liso e uma porção comrosca, utilizados nas regiões de ossoesponjoso, que também promovemcompressão. Para que haja a corretacompressão no foco de fratura e consequenteconsolidação direta, é precisoque a redução dos fragmentosseja anatômica 1 .Placas de compressãodinâmicaAs placas com o orifício DCP(que possuem uma rampa de deslizamentoda cabeça do parafuso)podem promover uma compressãoentre os fragmentos da fratura, sendoTabela 1: Princípios da OsteossíntesePrincípio Estabilidade Consolidação Método Exemplos de implantesCompressão Absoluta Primária1)Parafuso de tração2)Placa deCompressão3)Banda de tensão1)Parafuso 6,5mmrosca 32mm2)Placa DCP ou LCP3)Fios de cerclagem +fios de KirschnerTutor Relativa Secun-dária1)Haste intramedular2)Placa em ponte3)Fixador externo1)HIM fresada ebloqueada2) Placa DCP3)Fixador externomodular tubo-a-tubo19

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oum método de estabilidade absoluta,resultando na consolidação direta dafratura. Da mesma forma que o parafusode tração, é necessário a reduçãoanatômica dos fragmentos .Banda de tensãoA técnica de fixação tipo banda detensão é considerada um método deestabilidade absoluta, pois promoveuma compressão dos fragmentos dacortical oposta, articulares ou não, aqual é aumentada com o movimento 1 .Pode ser conseguida através de umaplaca colocada na face de tensão doosso ou uma montagem com fios deKirschner e cerclagem, colocados nacortical proximal, geralmente juntoàs inserções tendinosas dos fragmentosfraturados, como por exemplonas fraturas da patela. Este método,quando bem executado, promove aconsolidação direta dos fragmentos,sendo assim, torna-se necessário quenão haja cominuição da articulaçãoou cortical oposta, acarretando emum processo de consolidação direta.Métodos de EstabilidadeRelativaHaste IntramedularO encavilhamento intramedularé o principal método de estabilidaderelativa para tratamento das fraturasdiafisárias, principalmente do fêmure da tíbia 3 . Também são utilizadaspara tratamento das fraturas do fêmurproximal, como por exemplo,as fraturas transtrocantéricas e subtrocantéricas4 .Existem diversas opções de hastesintramedulares, as quais podem serdivididas pelas suas opções de bloqueio,flexibilidade e de necessitaremou não de fresagem prévia.Com a adição dos parafusos debloqueio às hastes, além de melhoraras propriedades mecânicas, houveuma ampliação das indicações, fazendocom que as hastes bloqueadassejam, atualmente, as mais utilizadasno tratamento das fraturas dos ossoslongos 3 . Os bloqueios da haste permitemum melhor controle da rotação,do encurtamento, possibilitando oapoio e a reabilitação mais precoce 1 .As hastes bloqueadas podem ounão necessitar de fresagem. A fresagem,realizada através de fresas flexíveis,tem a finalidade de aumentarprogressivamente o canal medular,para que haja um contato maior entreo implante e o osso, aumentandocom isso a estabilidade. Além disso,muitos trabalhos 1 mostraram que afresagem, quando realizada com fresasadequadas e com a técnica correta,proporciona uma melhora noprocesso de consolidação óssea, sejapor “levar” osso até o foco de fratura ,seja por aumentar o fluxo sanguíneoperiosteal, por uma inversão do fluxoendosteal para periosteal.As hastes flexíveis, como porexemplo as hastes de Ender, estãocada vez mais em desuso, após o adventodas hastes bloqueadas, tendo asua indicação para as fraturas diafisáriasem osso imaturo.Deve-se conhecer todos os tipos20

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ode hastes intramedulares 1 , com assuas diversas opções de bloqueio,pontos de entrada, conformações ecaracterísticas para que se determinea melhor opção de tratamento paraaquela fratura e aquele paciente.Placas em ponteQualquer placa pode ser utilizadacomo um método de fixaçãoque promova uma estabilidaderelativa, servindo como um tutorextra-medular, basta que ela sejacolocada de uma forma “em ponte”,ou seja, com uma fixação proximal,uma área sem parafusos (tambémchamada de área de trabalho) euma fixação distal. Dependendodo tamanho e do tipo da placa, dadisposição e do tipo de parafusos,podemos aumentar ou diminuir arigidez da montagem.Fixador externoOs fixadores externos são os dispositivosde fixação mais versáteis,pois possibilitam diversos tipos demontagens e configurações, podendoser colocados rapidamente, oque é uma característica fundamentalno tratamento das fraturas nassituações de urgência e emergência(controle de danos) e de formapercutânea, com um menor danoaos tecidos moles. Mas os fixadores,quando utilizados por longos períodos,seja como tratamento definitivoda fratura, seja pela dificuldade deconversão para uma síntese interna,apresentam altos índices de infecçãonos trajetos dos pinos, perda daredução, retardo de consolidação econsequente necessidade de enxertiaóssea 6 .Em resumo, diversos são os métodosde fixação das fraturas e mais diversosos tipos de implantes para se realizarestes métodos. No entanto, devemosinicialmente escolher qual o melhorprincípio para tratar aquela determinadafratura, naquele determinadomomento e para aquele paciente.Sugestões de Leitura1. Princípios AO do tratamento de fraturas. Organizado por Thomas P. Ruedi e William M. Murphy;trad. Jacques Vissoky. – Porto Alegre : Artmed, 2002.2. Perren SM, Cordey J, Baumgart F, et al. Technical and biomechanical aspects of screws used forbone surgery. International Journal of Orthopaedic Trauma, 1992; 2: 31-48.3. Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM (1990) Closed intramedullary tibial nailing. Its use inclosed and type I open fractures. J Bone Joint Surg (Br); 72 (4): 605-611.4. Parker MJ, Handoll HHG. Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2006, Issue 3.5. Muller C, Frigg R, Pfister U. Effect of flexible drive diameter and reamer design on the increase ofpressure in the medullary cavity during reaming. Injury 1993, 24 (Suppl 3): 40-476. External Fixation: How to Make It Work. Ziran et al. J Bone Joint Surg Am.2007; 89: 1620-1632.21

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OUtilização de fixadoresexternos na emergênciaEduardo da Silva BrumConsiste em uma solução emergencialversátil e de fácil aplicação,com agressão mínima de tecido ósseoe partes moles.Segundo trabalho realizado pelodepartamento de ortopedia e traumatologiada Unifesp, 32% dos ortopedistasbrasileiros entrevistadosno 36° CBOT optaram pela fixaçãoexterna nas fraturas Gustilo tipo I,52,1% na Gustilo tipo II, 74,4% nas dotipo III A. Esses dados mostram que,existe uma grande tendência do ortopedistabrasileiro na utilização da fixaçãoexterna como tratamento, sejaprovisório ou definitivo, em ambientesde emergência.Ao optarmos pelo tratamentocom fixadores na emergência, doisquestionamentos obrigatoriamentedeverão ser analisados, principalmenteem se tratando de fraturas dadiáfise da tíbia (a mais comum):a) Esse aparelho modular, na insti-tuição em que estou trabalhando,será convertido para tratamentodefinitivo (hastes, placas ou fixadorexterno) nos próximos 14 dias?b) Existe a possibilidade de que o tra-tamento desenvolvido em caráteremergencial possa tornar-se tratamentodefinitivo, visto a incapacidadeda instituição e do sistemaao qual estou inserido em revisartodos os casos e promover alternativade tratamento definitivo?Ao avaliarmos o tratamento comfixadores modulares na emergência,muitas vezes percebemos a falta depreocupação maior com questõesimportantes, como o alinhamentoda fratura, a técnica de inserção dospinos de Shanz, e a estabilidade dofixador. A situação descrita acima levaa uma falsa impressão de que, portratar-se de um método provisóriode tratamento das fraturas, a atençãocom a boa técnica pode ser deixadapara segundo plano.Importante salientar que, independentementede o fixador externoser utilizado para fins de tratamentoprovisório ou definitivo, a montagemna emergência deverá seguir os preceitosbásicos de estabilização dafratura, alinhamento e inserção debarras e pinos de Shanz, observandoatentamente as áreas de segurançade inserção de pinos e fios nos diferentesseguimentos.A partir dos conceitos de controlede danos local, o uso dos fixadoresexternos na emergência, não se restringeapenas no tratamento dasfraturas expostas. Pacientes polifraturados,com fraturas fechadas de alta22

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oenergia, fraturas de pilão tibial tipo IIe III AO, joelho e cotovelo flutuante,lesões em livro aberto do anel pélvico(compressão AP), são passíveis ao usodos fixadores externos.Técnica correta de inserção dopino de Shanz: A correta colocaçãodo pino de Shanz é elemento fundamentalno bom andamento dotratamento com fixador externo, poisdiminui o risco de complicações dainterface pino osso, como soltura, infecçãosuperficial, osteólise.Faz-se uma incisão de aproximadamente1 cm ou o suficiente paraevitar a tensão entre a pele e o pino.A seguir, com uma pinça é realizadadissecção romba, com objetivo de separaras partes moles até o osso. Asduas corticais ósseas deverão ser perfuradaspela broca e o pino introduzidomanualmente de forma a evitarnecrose térmica pelo uso de perfuradoresem alta rotação.O pino deverá possuir sua porçãointerna cônica, pois permitemelhor ancoragem e resistência aoarrancamento do implante, promovendomaior durabilidade da estabilização,diminuindo o numero dereintervenções.Montagem do fixador externomodular tubo a tubo.Existem vários tipos de montagense configurações dos fixadoresexternos. Alguns fatores influenciamna escolha por diferentes tipos demontagens:1. O osso acometido: ossos longosdos membros inferiores necessitamde montagens mais estáveisquando comparados aos membrossuperiores.Nesse caso para aumentarmosa estabilidade podemos lançar mãode alguns elementos técnicos taiscomo:a) o diâmetro da alma do pino deShanz: pinos com alma de 3,2mmsão menos estáveis que pinoscom alma 4,5mm na resistênciaàs forças de torçãob) a distância entre os pinos: quantomaior a distância entre os pinos deShanz de um mesmo segmento,maior a estabilidade e resistênciada montagem. Quanto menor adistância do pino em relação aofoco de fratura maior a rigidez.c) o número de barras: fixadores ex-ternos montados com barra duplalongitudinal resistem melhoràs forças de compressão axial,quando comparados com barraúnica em configurações uni-planaresd)distância barra-osso: quanto me-nor a distância da barra em relaçãoao osso, maior a estabilidade,principalmente relativa às forçasde compressão (distancia deveráficar entre 20 e 30 mm da pele eaté 60 mm da superfície óssea)observando sempre o conforto dopaciente.e)a configuração dos fixadores:montagens uni-planares são de4 a 7 vezes mais instáveis quandocomparados às bi-planares em relaçãoàs forças de encurvamento.23

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Of ) pinos cônicos revestidos comhidroxiapatita melhoram a interfacepino-osso aumentando a resistência(bastante utilizados empacientes com osteoporose).2. a estabilidade intrínseca do ossoa) fraturas com maior cominuçãosão naturalmente mais instáveise necessitam de montagensmais estáveis que fraturas transversassimples.3. lesões de partes moles e vascularesassociadasa) muitas vezes temos de modificara configuração da montagemobjetivando facilitar o acesso acurativos e intervenções vasculares.Tipos de montagem nosdiferentes segmentos:Bacia:Clampe de Ganz: diversos trabalhosjá demonstraram a eficácia doclampe de Ganz no tratamento emergencialdas lesões do anel pélvicocom instabilidade hemodinâmica.É de concepção simples e de rápidacolocação, facilitando as abordagensabdominais quando necessário e promovendocompressão da região posteriorda pelve, local onde ocorrem osmaiores sangramentos.Técnica: identifica-se o ponto depenetração no ilíaco que fica de 8 a 10cm anterolateral à espinha ilíaca póstero-superior,ao longo de uma linhaimaginária entre esta e a espinha ilíacaântero-superior. Faz-se a introduçãodo pino por uma incisão de aproximadamente1 cm e sua ponta é fixada aoosso ilíaco de ambos os lados.Após a inserção dos pinos, acoplaseos outros componentes do aparelhoe faz-se impacção do anel conformefigura abaixo.Figura 1Montagem do fixador modular tubo atubo para lesões do anel pélvico:Figura 2Há 2 possibilidades clássicas para ainserção dos pinos de Shanz no anel pélvicoconforme demonstração acima.Supra-acetabular: promove maiorestabilidade rotacional à montagem,porém a dificuldade técnica émaior. Alguns autores indicam essamontagem como tratamento definitivo.Toma-se como referência acrista ilíaca ântero-superior, o sítiode entrada fica de 4 a 6 cm em direçãocaudal e 3 a 4 cm para medial,24

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oa angulação do pino deverá ser deaproximadamente 20 graus em direçãocranial e 30 graus em direçãoa porção interna da pelve.Crista ilíaca: colocar pinos comuma distância mínima de 15 mmdorsal à crista ilíaca ântero-superior,para evitar lesão do nervo cutâneolateral da coxa. Os pinos são colocadosentre as duas corticais da espinhailíaca em um ângulo de 10 a20 graus.A compressão é feita pela regiãoanterior ao longo da barra dofixador tubo a tubo conforme figuraabaixo.Figura 3Tíbia e fêmur: as montagens podemser uni-planares, bi-planares,híbridas, dependendo de fatores jádescritos. A técnica de montagem doaparelho é a mesma para os diferentessegmentos, monta-se o aparelhopor segmentos quando a fratura necessitade redução tanto no planofrontal, quanto coronal.Passo 1Passo 3Figura 4Passo 2Passo 4Se quisermos aumentar a estabilidadeda montagem podemoscolocar pinos na face antero-lateralda perna e conectá-los à montagemoriginal ou acrescentar outra barra deconexão entre os dois segmentos.No fêmur, podemos acrescentaruma barra após a redução, unindo osdois segmentos da fratura para aumentara resistência da montagem.Tanto no fêmur quanto na tíbiado adulto, devem-se utilizar pinos deShanz cônicos de 6 mm com objetivode aumentar a estabilidade da montagem.Figura 5Pilão tibial: A estabilização podeser feita através de montagem unilateralou triangular.25

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAs vantagens de montagem triangularcom 1 fio de Steinmann transfixandoo calcâneo, residem na maiorfacilidade de promover a técnica deligamentotaxia, além de prevenirdesvios em valgo e varo bastante comunsem montagens unilaterais.Figura 6deverá preceder ao vascular com oobjetivo de evitar lesões iatrogênicasao by-pass.Úmero: As montagens para úmeroseguem a mesma regra das montagensdos membros inferiores, porémobservando com maior atenção àszonas de segurança para inserçãodos pinos de Shanz. Na região proximal,o melhor local de inserçãofica ântero- lateralmente, e na regiãodistal de póstero-lateral para ânteromedial,evitando assim possível lesãoao nervo radial.MontagemunilateralMontagem triangularFigura 7Montagem para joelho flutuante:Em pacientes politaumatizados comfratura de fêmur e tíbia ipsilateral,sem condições de ser submetido aotratamento definitivo na emergência,a escolha pelo controle de danosatravés da estabilização com fixadorexterno trans-articular é a alternativamais viável. Alguns estudos(Pole GVet al) mostram que a estabilização dafratura nas primeiras 24 horas reduz orisco de eventos pulmonares comoembolia gordurosa, pneumonia eSARA em pacientes com trauma cranioencefálico. Se há alguma dúvidaem relação a lesão arterial associada,uma angiografia deverá ser solicitadaantes da estabilização da fratura. Emrelação ao dano vascular que hajanecessidade de reparo, em fraturasinstáveis, o procedimento ortopédicoCotovelo flutuante: foi definidoprimeiramente por Stanitski e Micheli,como sendo uma lesão traumáticaem criança envolvendo concomitantementefratura do antebraço esupracondiliana do úmero ipsilateral.Após, essa definição foi estendidapara adultos como sendo fratura doúmero e antebraço ipsilateral.26

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFigura 8A fixação externa nesses casos éutilizada, assim como no joelho flutuante,apenas para controle de danoslocal, tendo que, obrigatoriamenteser revertida em tratamento definitivoapós melhora das comorbidadessistêmicas.Na ulna, a área de segurança paracolocação de pino na região proximalé de posterior para anterior e na regiãodistal é de póstero-medial paraântero-lateral angulado 15 graus noplano sagital.Comentários finais:O método de fixação externacomo tratamento provisório ou definitivona emergência, ainda é o maisutilizado pelo ortopedista brasileiro.É uma técnica consagrada, de fácilaplicação, minimamente invasiva ecom mínima agressão às partes moles,porém, para obter sucesso comesse tratamento é necessário seguiros princípios da técnica, com montagensadaptadas para cada tipo desituação, seguindo os preceitos daestabilização e de uma boa reduçãodas fraturas.1.2.3.4.5.6.7.SUGESTÕES DE LEITURAKume, MH. A influência do número de barras na resistência à compressão axial dos fixadoresexternos mono planares em modelos de tíbias de poliuretano. (dissertação de mestrado)2010.Mercadante MT, Kojima K, Hungria JOS, Zan RA, Abulasan T, Iamaguchi RB, Mezzalira LG. Estudomecânico comparativo de quatro montagens de fixador externo mono lateral submetido àforça de torção. Rev. Bras Ortop. 2003; 38(3):106 -16.Mercadante MT, Kojima K, Cristian R, Hungria JC, Neto, JSH, Camargo AB, Samano HM. SantosRSF, Vatavuk J, Mello AG, Bertolani AD, Freitas CEB. Avaliação da resistência mecânica de trêsdiferentes pinos de Shanz às forças de torção em montagens do fixador externo mono lateral.Acta ortopédica brasileira. 2005; v.13, nº004, p.183-185.Ming JH, Zhou PH, Zhou JP. Biomechanical analysis of fracture fixation with external fixator invivo. Chin J Traumatol. 2006; 9(2):100-4.Rotbande I, Ramos MRF. Atualização em fixação externa: conceitos e revisão.Rev Bras Ortop.2000;35(4):103-08.Sisk DT. General principles and techniques of external skeletal fixation. Clin Orthop Relat Res.1983;180(11): 96-100.Large and Medium-Size External fixation. Modular rod system (figuras ilustrativas gentilmentecedidas pela Synthes).27

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OPolitraumatizado: controle de danosFelipe MacriDaniel de Souza CarvalhoEpidemiologiaO politrauma é a principal causade morte na faixa etária entre 5 e44 anos, e no decorrer dos últimosanos esta incidência vem aumentandoprogressivamente. As lesõesque acometem o politraumatizado,quando não levam ao óbito, deixamseqüelas permanentes, culminandocom enormes custos pessoais e psicológicos,para os familiares e paratoda a sociedade.A definição de politrauma é oconjunto de lesões múltiplas simultâneas,de vários segmentos do corpo,em que pelo menos uma ou a combinaçãode varias é potencialmentefatal, ou ISS (Injury Severity Score) >18 ( Baker S. et al. J Trauma, 1974).A causa mais freqüente de politraumaé o acidente de trânsito, acometendoduas vezes mais homensque mulheres. Cerca de 80% dos politraumatizadosapresentam algumalesão no aparelho locomotor. A instabilidadedo esqueleto torna o pacienteimóvel e elimina a opção para selecionara posição de decúbito mais apropriadapara o cuidado intensivo daslesões do encéfalo e do tórax.Diagnóstico Clínico eRadiológicoA avaliação e atendimento à estespacientes deve ser multidisciplinare criteriosa por toda equipe deplantão, identificando e tratandoprimeiro o que leva a vida em risco,utilizando o método ATLS – AdvancedTrauma Life Support, utilizando aseguinte sequência:a Airway- Desobstrução e manutençãodas vias aéreas superiorespérvias e imobilização da colunacervicalb Breathing- Respiração e ventilaçãopulmonar adequadac Circulation- Controle de hemorragiase manutenção da circulaçãosanguínead Disability- Identificação de distúrbiosneurológicose Exposure- Exposição completa dopaciente,Os exames de imagem inicias são:Radiografias da coluna cervicalem perfil, tórax e bacia na posiçãoântero-posterior e a ultrassonografiaou FAST do abdome.Após esta abordagem inicial edurante a exposição completa dopaciente já provisoriamente imobilizado,as fraturas são identificadascom a realização de duas incidênciasradiográficas.TratamentoO objetivo primário durante o28

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oatendimento inicial ao paciente politraumatizadoé a sobrevivência comfunções cognitivas normais. Isso podeser obtido com as medidas do atendimentodo protocolo ATLS garantindouma adequada perfusão e oxigenaçãode todos os órgãos vitais.A abordagem ortopédica nestespacientes consiste no controle dahemorragia, manejo das lesões departes moles e estabilidade provisóriadas fraturas, de maneira que afisiologia global do paciente possamelhorar, evitando o agravamentopelo tratamento definitivo denominadode “second hit” ou segundogolpe, (sendo o “primeiro golpe” otrauma causador das lesões). Este éo conceito do controle de danos, emque o principal objetivo é salvar avida, adiando o reparo definitivo daslesões anatômicas e focando na restauraçãoda fisiologia.O melhor método para o controlede danos é o fixador externo,que facilita a mobilização do acidentadono leito seja em UTI ou enfermaria,a realização dos curativos eobservação dos ferimentos, diminuia dor e a necessidade de narcóticos,facilitando a fisioterapia na mobilizaçãoprecoce e na melhora do estadopulmonar do paciente.No entanto, se existir uma respostapositiva durante o atendimentoinicial ao paciente politraumatizadoe o mesmo permanecerestável durante a avaliação secundária,o “cuidado total precoce” podeser realizado de acordo com os princípiosgerais do tratamento das fraturasespecíficas.O tratamento definitivo, comocirurgia no primeiro dia, somenteé aconselhável quando a condiçãogeral do paciente estiver otimizada.Para a escolha do tratamento, entreo cuidado total precoce e o controlede danos, os pacientes com traumaortopédico podem ser dividido em4 grupos:a) Estáveisb) Limítrofesc) Instáveisd) CríticosSomente os pacientes consideradosestáveis e os categorizadoscomo limítrofes sem fator de riscoassociado são candidatos ao tratamentodefinitivo precoce.Isto devido ao trauma desencadearuma resposta inflamatóriasistêmica com ativação do sistemaimune e dependendo da intensidadedesta resposta o organismo poderáreagir com disfunção de múltiplosórgãos(DMO) e/ou síndrome da angústiarespiratória aguda (SARA).Desta forma o tratamento definitivode imediato ou cuidado total precoceem um paciente limítrofe, instável oucrítico, aumentará a reação inflamatóriasistêmica, funcionando como umsegundo golpe ao paciente, podendoentão levá-lo ao óbito.Existe uma predisposição genéticapré-programada para hiperreaçãoao trauma. Os principais marcadoresda atividade inflamatóriacapazes de predizer a gravidade da29

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oresposta inflamatória ao trauma inicialsão IL-6 e HLA-DR II .O esquema abaixo resume a conduçãoinicial mais adequada na abordagemao paciente politraumatizado.Figura 1. Orientação sumarizadade conduta frente ao pacientepolitraumatizadoCC – Centro cirurgico ; UTI – Unidade deTerapia IntensivaOs pacientes considerados limítrofesapresentam pelo menos umadas seguintes características :PACIENTES LIMITROFESISS > 40ISS > 20 com Trauma torácico associado(escore abreviado >2)Lesão do anel pélvico ou LesãoAbdominal e Choque Hemorrágico(escore abreviado > 2)Contusão pulmonar bilateralPressão arterial pulmonarmédia inicial > 24mmHgAumento na Pressão arterialpulmonar > 6mmHg na PA durante afixação intramedularO Controle de Danos deve ser realizadoem todos pacientes instáveis ecríticos e também nos pacientes limítrofescom fator de risco associado.Os fatores associados com risco dedesfecho adverso são:Condição instável ouressuscitação difícilCoagulopatia (plaquetas< 90,000)Lesão arterial einstabilidade hemodinâmicaResposta inflamatóriaexagerada (níveisde IL-6 > 800pg/ml)Hipotermia (1 ml/ Kg/horaAusência denecessidade desuporte inotrópicoLactato < 2mmol/lApós o controle de danos, a cirurgiadefinitiva das fraturas dos ossoslongos deve ser agendada para serrealizada durante a “janela imunológicade oportunidade”, entre o quintoe o décimo dia pós trauma, a fim de30

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oevitar o “segundo golpe”Princípios mínimos que deverãoser respeitados na colocação do fixadorexterno na emergência:Princípios de FixaçãoExterna na EmergênciaFixação temporáriaUtilize preferencialmente fixaçãomonoplanar (tubo-tubo)Posição dos pinos não atrapalhe otratamento definitivoNão deixe de utilizar técnica adequadade colocação dos pinosConsiderações finaisNa abordagem ao paciente politraumatizado,o cirurgião deverá nãosomente evitar as complicações inerentesa cada trauma isoladamente,bem como evitar o dano secundárioao paciente. A tomada de decisãodeve ser imediata, devendo priorizarsalvar a vida do doente, respeitandoo ABC inicial do trauma para depoisa resolução dos danos ortopédicosespecíficos. O uso de fixação externaprovisória deve ser encorajado nocontrole de danos por ser de rápidaexecução e minimamente invasivo.SUGESTÕES DE LEITURA1. World health statistics 2010. Ginebra, Organización Mundial de la Salud,(http://www.who.int/whosis/whostat/es/index.html) consultado em 27 de fevereiro de 2011).2. Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, et al. Changes in the management of femoral shaft fracturesin polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery. J Trauma.2002; 53:452– 461.3. Pape HC, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P, Morley J, Roise O, Ellingsen E,Hildebrand F, Wiese B, Krettek C; EPOFF Study Group. Impact of intramedullary instrumentationversus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters: prospectiverandomized analysis by the EPOFF Study Group. J Trauma. 2003; 55:7-13.4. Harwood PJ, Giannoudis PV, van Griensven M, Krettek C, Pape HC. Alterations in the systemicinflammatory response after early total care and damage control procedures for femoral shaftfracture in severely injured patients. J Trauma. 2005; 58:446-54.5. Roberts CS, Pape HC, Jones AL, Malkani AL, Rodriguez JL, Giannoudis PV. Damage controlorthopaedics: evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedictrauma. Instru Course Lecture. 2005; 54:447-62.31

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OMarcos Paulo de SouzaFraturas expostasIntroduçãoAs fraturas expostas implicam emcomunicação entre o meio ambienteexterno e a fratura e têm sido definidascomo uma lesão de partes moles,complicada por um osso quebrado. Amelhor compreensão da fratura exposta,das técnicas de fixação das fraturas,dos cuidados de partes molese do tratamento antimicrobiano temresultado em redução da morbidadee da mortalidade associadas.Etiologia e mecanismo delesãoAs fraturas expostas habitualmenteocorrem como resultado deum trauma direto de alta energia, poracidentes automobilísticos ou quedasde altura. O prognóstico relativoàs fraturas expostas será determinadoprincipalmente pelo volume de tecidosmoles desvitalizados causadospela lesão e pelo nível e tipo da contaminaçãobacteriana. A destruiçãoou perda dos tecidos moles que geralmenterecobrem o osso poderáafetar as opções do cirurgião referentesà estabilização da fratura. Osacidentes de alta energia geralmentecausam lesões múltiplas e graves aoutras partes do corpo (cabeça, tóraxe abdome), cujo manejo pode ter precedênciasobre uma fratura exposta.EpidemiologiaDurante um período de 75 meses,entre janeiro de 1988 e marçode 1994 em Edinburgh, Escócia, 1000fraturas expostas de 933 pacientesforam relatadas, representando umafrequência de 21,3 por 100.000 ano.A taxa mais alta de fraturas diafisáriasfoi vista na tíbia (21,6 %), seguida pelofêmur (12,1%), radio e ulna (9,3%) eúmero (5,7%).MicrobiologiaO efeito imediato de uma lesãode alta velocidade que produz umafratura exposta é a contaminação dostecidos moles e duros. Além disso,pode haver choque sistêmico, reduzindoo suprimento sanguíneo parao osso e o músculo durante algumperíodo. O resultado é a oxigenaçãotecidual deficiente e a desvitalizaçãodos tecidos circundantes incluindo oosso, promovendo um meio perfeitopara infecção e multiplicação bacteriana.Em um estudo recente, Patzakise colaboradores relataram quesomente 18 % das infecções eramcausadas pelo mesmo organismo inicialmenteisolado nas culturas transoperatórias.DiagnósticoO diagnóstico destas lesões cos-32

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Otuma ser imediato. Quando a feridaocorre no mesmo segmento que afratura, esta deverá ser consideradaexposta até prova em contrário. Antesde avaliar detalhadamente as fraturasexpostas, as lesões que colocam avida em risco deverão ser diagnosticadase tratadas conforme os princípiosdo ATLS (Advanced Trauma Life Support).O médico examinador deverádocumentar a função neurológica evascular de cada extremidade. Muitosmembros que apresentam sinais deinsuficiência vascular antes da redução,recuperam assim que o membroé realinhado. Quando a insuficiênciapersistir, deverá ser verificada e afastadaa hipótese de lesão arterial. Apósa avaliação inicial, o ferimento deveráser coberto com curativo estéril pararealização dos exames complementares.Tscherne et al. constataram umataxa de infecção de 4,3%, nas lesõesque foram cobertas imediatamentecom um curativo estéril, comparadacom uma taxa de 18%, naquelas queficaram expostas até o momento dacirurgia. As pessoas expostas a fezesou sujeira das zonas rurais, alertamquanto a uma possível infecção causadapor clostrídios e a necessidadede antibióticos adicionais (penicilina),bem como de um desbridamentocirúrgico mais agressivo. As radiografiasdeverão ser realizadas em ânteroposteriore lateral incluindo a articulaçãoacima e abaixo do foco de fratura.Os tecidos moles das extremidadespodem aspirar ar em decorrência detraumatismos contusos ou penetrantes.Os gases poderão ser geradospelo Clostridium perfringens e por enteropatógenoscomo Escherichia coli.A tomografia computadorizada (TC)das extremidades lesionadas deveráser adiada, até que seja concluído otratamento inicial da fratura exposta.ClassificaçãoA classificação proporciona asdiretrizes referentes ao prognóstico,permitindo formular alguns conceitossobre métodos de tratamento.A classificação de fraturas expostasdescrita por Gustilo e Anderson edepois modificada por Gustilo é o sistemamais citado na literatura atual.As fraturas expostas são divididas emtrês tipos, em ordem ascendente degravidade, com base no dano de tecidosmoles e o nível de contaminação.As lesões do tipo I são ocasionadaspor traumatismos de baixa energiae têm normalmente menos de 1 cmde comprimento, baixa contaminaçãobacteriana e padrão da fraturasimples. As do tipo II têm mais que1 cm de comprimento, maior lesãode partes moles, moderado nível decontaminação e padrão de fraturasimples. As lesões do tipo III decorremde traumas de alta energia, maioresque 10 cm, extensa desvitalizaçãodos músculos, grande contaminaçãoda ferida. Consideram-se tambémoutros fatores para classificar umafratura exposta como tipo III: fraturasocasionadas por projétil de arma defogo com alta velocidade, fraturassegmentares expostas, fraturas da33

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odiáfise com perda óssea segmentar,fraturas associadas à lesão vascularque irão exigir reconstrução vascular,lesões em ambientes rurais, fraturascom síndrome compartimental associadas.As do tipo III são subdivididasem: IIIA lesões dos tecidos moles, masem condições de cobertura óssea; IIIBa desvitalização ou a perda de tecidosirá exigir retalho de pele ou de tecidospara recobrir o osso, tendão oufeixe neurovasculares; IIIC lesão vascularque necessite de reconstruçãovascular para salvar a extremidadelesionada. Brumback e Jones relataramuma concordância geral de 60%quando usada a classificação de Gustiloentre cirurgiões ortopédicos. Existemoutros sistemas de classificaçãocomo: Tcherne, AO e Hannover.TratamentoApós o tratamento inicial preconizadopelo ATLS, inicia-se o tratamentodas lesões musculoesqueléticas.Os objetivos do tratamento são:prevenção da infecção, estabilizaçãoda fratura e cobertura de partes moles.O uso de antibiótico sistêmicoprecoce é muito importante. Patzakisdemonstrou que o uso empírico deuma cefalosporina de primeira geraçãoreduziu a taxa de infecção nasfraturas expostas. A administraçãoprofilática não deve ultrapassar 72horas. O momento ideal para o manejocirúrgico inicial é de 6 a 8 horasapós a lesão, após este período amultiplicação bacteriana pode levara infecção precoce. O objetivo dodesbridamento e da irrigação do ferimentoé remover material estranho,tecidos desvitalizados bem como oosso, e reduzir a carga bacteriana. Airrigação tradicional é feita com 10 litrosde soro fisiológico. Dependendoda extensão da lesão, padrão da fratura,do local e da condição geral dopaciente será escolhido uma fixaçãotemporária ou definitiva. A fratura dotipo I de Gustilo pode ser tratada damesma forma que uma fratura fechada.As fraturas grau II e III são instáveise desviadas e requerem uma fixaçãocirúrgica. A seleção do métodode fixação permanece controversa.As fraturas articulares requerem reduçãoanatômica com estabilidadeabsoluta, enquanto o segmento nãoarticular pode ser realinhado e fixadocom estabilidade relativa. O fixadorexterno pode ser usado para mantero comprimento e alinhamento atéque o edema diminua e a condiçãodo tecido mole tenha melhorado.Idealmente o fixador deve ser colocadofora da zona de lesão e de cirurgiasadicionais. Os principais problemascom a fixação externa sãorelacionados às infecções do trajetodo pino, alinhamento inadequado,união retardada e pouca cooperaçãodo paciente. Se o plano for tratar temporariamentecom a fixação externapara depois realizar a conversão paraencavilhamento intramedular deveser até 15 dias da lesão se não houverinfecção no trajeto do pino. O uso dehastes intramedulares bloqueadastem sido estabelecido como trata-34

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Omento de escolha para a maioria dasfraturas diafisárias na extremidadeinferior, podendo ser usadas até nasfraturas III A. Existe a preocupaçãoacerca da fresagem do canal causardano adicional ao suprimentosanguíneo endosteal. Há, contudo,dados mostrando que as hastes sólidasintroduzidas sem fresagem têmum risco menor de infecção que ashastes tubulares com grande espaçomorto. Por sua vez as hastes fresadassão biomecanicamente mais fortes.O encavilhamento intramedular permiteacesso ao membro e facilita omanejo de partes moles. Os ensaiosrandomizados prospectivos quecomparam as hastes fresadas comas não fresadas de fraturas tibiaisexpostas não demonstram qualquerdiferença significativa em relação aodesfecho e ao risco de complicações.O padrão atual de cuidados para todosos ferimentos de fratura expostaé deixá-los abertos. O fechamentoretardado é realizado dentro de 2 a 7dias. O curativo a vácuo é uma opçãopara não deixar o leito da ferida exposto.Em lesões de grande energiaou intensa contaminação o desbridamentoserá realizado a cada 24 a 48horas até que a viabilidade da feridaseja assegurada.Problemas ecomplicaçõesO manejo das fraturas expostasgraves é demorado e difícil para o paciente.A síndrome compartimental éum risco significativo. A infecção permaneceo principal risco e pode levara união retardada, pseudartrose, consolidaçãoviciosa e perda da função.1.2.3.SUGESTÕES DE LEITURARüedi TP, Buckley RE ,Moran CG, et al (2009) Princípios AO do tratamento de fraturas segundaedição volume 1: Artmed.Bucholz RB, Heckman JD, et al (2006) Rockwood e Green : fraturas em adultos quinta ediçãovolume 1: Manole.Court-Brown CM, Brewster N, (1996) Epidemiology of open fractures.Court-Brown CM, McQueenMM, Quaba AA (eds), Management of open fractures. London: Martin Dunitz, 25-35.35

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAntibioticoterapia nas fraturas expostasJosé Luis Amim ZabeuO uso de antibióticos no tratamentodas fraturas expostas é consensodesde 1974, quando Patzakiset al 1 publicaram o primeiro estudoprospectivo, comparativo e randomizadoevidenciando que a associaçãoentre o desbridamento adequadoe a antibioticoterapia era capaz dereduzir de modo significativo a incidênciade infecção nas fraturas expostas.Desde então, o que se busca éa melhor maneira de se administrar oantibiótico, em temos da seleção domedicamento, via de administração etempo total de utilização 2 .Tratamento profiláticoou terapêutico?As fraturas expostas de qualquergrau devem ser consideradas comoferidas cirúrgicas classe III, na classificaçãoutilizada pela agência federalamericana CDC (Centers for DiseaseControl and Prevention) a partir do trabalhode Mangram 3 :a) Feridas limpas: incisões em áreasnão inflamadas e que não atingemos sistemas respiratório, digestórioou urogenital.b) Feridas limpas-contaminadas: incisãorealizada em áreas envolvendoos sistemas respiratório, digestórioou urogenital, porém sob condiçõescontroladas e sem contaminaçãoexcessiva. São exemplosas cirurgias do trato biliar e orofaringe.c) Feridas contaminadas: feridasacidentais recentes ou quandoocorre contaminação evidenteem ambiente previamente limpode cirurgia eletiva.d) Feridas sujas-infectadas: incisõessobre áreas comprovadamenteinfectadas.Deste modo, todo paciente vítimade fratura exposta deve receber antibióticoscom objetivo terapêutico enão profilático 4 .Início de administraçãodo antibióticoEmbora haja um conceito generalizadona comunidade ortopédica deque o tratamento cirúrgico da fraturaexposta deva se iniciar em até seis horasdo trauma, algo não demonstradocom clareza pela literatura, o que seevidencia é que existe diferença significativaem relação ao momentoem que se administra a primeira dosede antibiótico. O tempo crítico seriade três horas a partir do trauma,sendo que a incidência de infecçãoaumenta significativamente se o antibióticoé inicialmente fornecido apóseste período 5 .O papel do antibiótico precoceganha importância quando se consideraque o tempo entre o trauma e36

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oa entrada no centro cirúrgico não pareceser tão crítico, exceto nas situaçõesde extrema contaminação. Conceitualmente,deve ser consideradoque o início da antibioticoterapia emfraturas expostas encerra o períodode exposição 6,7 .Posologia e seleção doantibióticoNa chegada do paciente à emergênciahospitalar, as bactérias queestão na ferida são aquelas que jáhabitavam a pele do paciente, acrescentadaspelas adquiridas no meioonde houve o acidente. Em geral,são bactérias da comunidade e combaixo perfil de resistência a antibióticos.Deste modo, para o combateàs bactérias gram-positivas, é efetivoo uso de cefalosporinas de primeirageração, sendo argumentado por algunsautores que para os traumas demenor energia (Gustilo I e II) o tratamentopoderia ser feito somente comesta medicação. Existe, no entanto, orisco de se subestimar a energia dotrauma na primeira avaliação, sendoportanto recomendado que para todasas fraturas se utilize o esquema deassociação de antibióticos.Para as bactérias gram-negativas,deve ser associado um aminoglicosídeo,como gentamicina ou amicacina.Como opção para este segundogrupo, existem as quinolonas e ascefalosporinas de terceira geração.O uso isolado de quinolonas como ociprofloxacino mostrou-se adequadopara fraturas Gustilo I e II, mas nãopara aquelas Gustilo III. Existe comoquestionamento o fato das quinolonasinterferirem negativamente noprocesso inicial de consolidação dafratura, como foi demonstrado experimentalmentepor Hudeleston et al8. No Brasil, pelo perfil de resistênciaque já existe às quinolonas e considerandoque as mesmas não têm açãosobre germes anaeróbios esperadosno trauma, não devem ser consideradascomo opção.Já o uso de cefalosporina de terceirageração, úteis no combate ainfecções por gram-negativos, é primeiraescolha em pacientes idosose quando há preocupação quanto àfunção renal 9 .A cefazolina deve ser usada nadose de 1g endovenoso a cada oitohoras, devendo dobrar a dose (2g)para pacientes com peso corpóreomaior ou igual a 80 kg.Já o uso de gentamicina se faz nadose de 80 mg a cada oito horas e aamicacina deve ser administrada nadose de 1g a cada 12 horas, tendosesempre o cuidado de monitorizara função renal. Há evidências que notecido ósseo a gentamicina tem eficáciaquando usada em dose únicadiária, de 6 mg/kg até 240 mg 10 .O uso da clindamicina, que temboa penetração óssea e espectrosemelhante à cefalosporina, tem avantagem de ser eficaz contra organismosanaeróbios, sendo excelenteopção, principalmente quando háantecedente de alergia a penicilinaou cefalosporinas. A dose recomen-37

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odada é de 600 mg a cada seis horas11. Uma vez realizado o tratamento inicial,o paciente passa a ser colonizadopelas bactérias hospitalares, o que fazcom que eventuais infecções tenhametiologia e resistência a antibióticoscom outro perfil. Sabe-se que de 80 a90% das infecções em fraturas expostassão causadas por bactérias adquiridasno ambiente hospitalar 12 .A importância deste fato se dáquando da programação de novostempos cirúrgicos, onde deve ser discutidaa necessidade de administraçãode antibióticos mais adequadosà flora identificada pela Comissão deInfecção Hospitalar de cada hospital.A prevenção contra tétano exigeque seja administrado soro antitetânico(imunoglobulina humana) emtodos os pacientes nos quais não sepossa comprovar que tenham sidovacinados contra tétano nos dez anosanteriores ao trauma 13 .Qual a efetividade doantibiótico local?O antibiótico usado na formade solução para lavagem não temeficácia, como foi demonstrado porAnglen 14 .Nos traumas de alta energia queenvolvem perda óssea segmentar(defeitos maiores que 5 cm de ossodiafisário), estudos sugerem que hádiminuição do risco de contaminaçãopor flora hospitalar quando seinterpõe cimento ortopédico (polimetilmetacrilato)misturado a antibióticostermorresistentes (vanco-Antibioticoterapia empírica inicial em fraturas expostas(iot-hcfmusp)TIPO DEFRATURADROGAS/DOSETEMPOTOTALCULTURASPÓS-ALTAHOSPITALARFraturaexpostatipo I(MMSS eMMII)Cefazolina 3g/dia(*)14 diasSe alta, tratamentoVO comcefalexina 2 a4g/diaFraturasexpostastipo II e III(MMSS eMMII)Clindamicina 2,4g/dia (*)+Gentamicina (**)240mg/dia (*)(dose única diária)14 diasOsso(colher naadmissãoe em todasas limpezascirúrgicas)Se alta, tratamentoVO comcefalexina 2 a4g/dia(*) Doses para adultos com função renal normal(**) Em pacientes idosos ou com história prévia de alteração da função renal, substituirpor CEFTRIAXONE 2g de 12/12 horas.38

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Omicina, gentamicina). Esta estratégiaenvolve a remoção do cimento apósa estabilização das condições de partesmoles, seguida de enxertia maciçaou transporte ósseo 15 .Duração daantibioticoterapiaA questão da duração da antibioticoterapianas fraturas expostas étema de polêmica, havendo autoresque preconizam um, três ou cincodias de antibióticos, enquanto outrosoptam pelo tratamento por duas semanas.No Brasil, onde as condiçõesde seguimento do paciente após oatendimento inicial são muito diferentes,dependendo da infraestruturalocal e treinamento de equipes,deve ser sugerido o uso rotineiro por14 dias 16 .Sugestão de tratamentoNa página anterior, esquema utilizadopelo Instituto de Ortopedia eTraumatologia do Hospital das Clínicasde São Paulo 17 :Os pacientes que evoluírem cominfecção na evolução do tratamento dafratura exposta deverão ter o esquemaalterado e orientado por culturas ósseasou microbiota hospitalar local.39

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OSUGESTÕES DE LEITURA:1. Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D: The role of antibiotics in the management of open fractures. JBone Joint Surg Am 1974;56:532-5412. Lima ALLM. Antibioticoprofilaxia em cirurgia ortopédica. In : Joelho- articulação central dosMMII. MM Amatuzzi. Cap 88, 701-04. Ed. ROCA 20043. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR; the Hospital Infection Control PracticesAdvisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect ControlHosp Epidemiol. 1999;20(4):250-278.4. Okike K, Bhattacharyya T: Trends in the management of open fractures. A critical analysis. JBone Joint Surg Am. 2006 Dec;88(12):2739-48.5. Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin OrthopRelat Res. 1989;243:36-406. Werner CM, Pierpont Y, Pollak AN: The urgency of surgical débridement in the management ofopen fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Jul;16(7):369-75.7. Lima A.L.L.M., Zumiotti A.V., Uip D.E., Silva J.S.: Fatores preditivos de infecção em pacientes comfraturas expostas nos membros inferiores. Acta Ortop Bras 12: 32-39, 2004.8. Huddleston PM, Steckelberg JM, Hanssen AD, Rouse MS, Bolander ME, Patel R. Ciprofloxacininhibition of experimental fracture healing. J Bone Joint Surg Am. 2000;82:161-73.9. Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et al: Prospective, randomized, double-blind study comparingsingle-agent antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in open fracturewounds. J Orthop Trauma 2000;14:529-533.10. Sorger JI, Kirk PG, Ruhnke CJ, Bjornson SH, Levy MS, Cockrin J, Tang P. Once daily, high dose versusdivided, low dose gentamicin for open fractures. Clin Orthop Relat Res. 1999 Sep;(366):197-204.11. Mueller SC, Henkel KO, Neumann J, et al: Perioper- ative antibiotic prophylaxis in maxillofacialsurgery: Penetration of clindamycin into various tissues. J Craniomaxillofac Surg 27(3):172–176,1999.12. Carsenti-Etesse H, Doyon F, Desplaces N, Gagey O, Tancrede C, Pradier C, Dunais B, DellamonicaP. Epidemiology of bacterial infection during management of open leg fractures. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 1999;18:315-23.13. Advisory Committee on Immunization Practices. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendationsfor vaccine use and other preventive measures—recommendations of the ImmunizationPractices Advisory Committee (ACIP). MMWR. 1991;40(No. RR-10):1-38.14. Anglen JO. Comparison of Soap and Antibiotic Solutions for Irrigation of Lower-Limb OpenFracture Wounds. A Prospective, Randomized Study. J. Bone Joint Surg. Am., July 1, 2005; 87(7):1415 - 1422.15. Ostermann PA, Seligson D, Henry SL: Local antibiotic therapy for severe open fractures. A reviewof 1085 consecutive cases; J Bone Joint Surg Br. 1995 Jan;77(1):93-7.16. Okike K, Bhattacharyya T: Trends in the management of open fractures. A critical analysis. JBone Joint Surg. 2006 Dec;88(12):2739-48.17. Guia de utilização de antiinfecciosos e recomendações para a prevenção de infecções hospitalalares2009/2011. Grupo e subcomiissões de controle de infecção hospitalar do HCFMUSP.Internet - http:// www.hcnet.usp.br40

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAntibioticoterapia profilática notratamento cirúrgico das fraturas fechadasSergei Taggesell FischerInfecções do sítio cirúrgico sãocomplicações das mais frequentesapós tratamentos cirúrgicos ortopédicos.Estima-se que ocorram emcerca de 780.000 novos casos ao ano,nos EUA. (Fletcher N 2007)O uso profilático de antibióticosem cirurgias ortopédicas se mostroubenéfico para diminuir a incidênciade infecções em cirurgias eletivas eno tratamento de fraturas fechadas.Estudos controlados com placebodemonstraram menor incidência deinfecção com a profilaxia antimicrobiana,entretanto, não há consensoquanto às drogas ou regime ideal detratamento (Slobogean GP 2008).O conceito básico de profilaxiaantibiótica é que a droga deve estarpresente no tecido, em concentraçãosuficiente para inibir a ação dogerme, antes da contaminação pelopotencial agente infeccioso. Isto implicaadministração prévia ao iníciodo procedimento operatório (PatzakisMJ 1989). A duração da administraçãodeve se restringir ao mínimo possível,no intuito de evitar o desenvolvimentode resistência bacteriana aomedicamento.A profilaxia da infecção do sítiooperatório com drogas antimicrobianasé efetiva e importante, mas nãodispensa ou substitui as demais medidasde prevenção.Escolha do antibióticoA contaminação por bactérias eeventual infecção da ferida operatóriase origina de germes existentes napele ou no ambiente, principalmentehospitalar, que chegam ao sítio operatóriopelo ar.Os micro-organismos que maisfrequentemente são implicados comocausadores de infecção em cirurgiasortopédicas são o Staphylococcusaureus e estafilococos não produtoresde coagulase, como o Staphylococcusepidermidis, por exemplo.As cefalosporinas, tanto de primeirageração (cefazolina), quantode segunda geração (cefuroxima,cefoxitina) têm ação contra esses germese são usados como profiláticospreferenciais, tanto em artroplastiasquanto no tratamento de fraturas eoutros procedimentos ortopédicos.Vancomicina ou clindamicina podemser usados em pacientes alérgicosa antibióticos beta-lactâmicos(penicilinas e cefalosporinas). Nãoexistem estudos comparando a eficáciada clindamicina em relaçãoà vancomicina para profilaxia antiinfecciosa,portanto nenhuma reco-41

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Omendação pode ser feita favorecendoo uso de um dos agentes.Em pacientes sabidamente colonizadospor cepas de Staphylococcusaureus resistentes à meticilina ou eminstituições em que haja surto de infecçõescausadas por esses germes, avancomicina pode ser utilizada paraprofilaxia anti-infecciosa. A eficáciadesta droga não se mostrou superiorà da cefazolina ou cefuroxima naprevenção de infecções operatórias eseu uso deve ser restrito a pacientescom indicações precisas ou fatores derisco identificáveis para infecção porgermes meticilina-resistentes, comohospitalização recente, doença renalou diabetes (Fletcher N 2007).AdministraçãoO agente antimicrobiano deveser ministrado por via endovenosa,dentro dos 60 minutos que antecedema incisão da pele, e se consideraideal que seja o mais próximopossível do início do procedimento,quando se usam cefalosporinas. Ouso de garrotes requer a administraçãodo medicamento cerca de 20minutos antes da exanguinação domembro.Uma segunda dose deve ser dadase a duração da cirurgia exceder umaa duas vezes a meia-vida da droga, ouhouver sangramento substâncial durantea cirurgia.Caso o antibiótico selecionadoseja a vancomicina, a medicação deveser iniciada 2 horas antes da incisão,devido ao tempo prolongado de infusão.A administração cuidadosa destadroga é necessária para minimizar osefeitos colaterais ocasionalmente observados,como hipotensão e dor torácica,que podem mimetizar infartoagudo do miocárdio.PosologiaO uso de antibióticos com intuitode profilaxia anti-infecciosa devese restringir às 24 horas iniciais. Hátendência atual de limitar a administraçãoa dose única pré-operatóriaimediata. Revisão sistemática recentenão apontou diferença ao analisar osresultados de 7 estudos, compreendendodados de 3.808 pacientes, emque se comparou dose única com 24horas de antibioticoterapia (SlobogeanGP 2008).Em nosso meio, a substância maisfrequentemente utilizada é a cefazolina,infundida em doses de 1g, comintervalos de 8 horas. Essa deve ser adroga de escolha, salvo se houver desenvolvimentode resistência bacterianano ambiente hospitalar. Durantea cirurgia, nova dose de 1g deve serinfundida a cada 3 horas.O cefuroxime obedece ao mesmoregime posológico, e a cefoxitina requere devem ser reservadas para casosespecíficos.Quando está indicado o uso davancomicina, se recomenda concentraçãoaté 5 mg/ml, e velocidade deinfusão até 10 mg/min, ou tempomínimo de 60 minutos, para diminuira probabilidade de eventos adversos(Fletcher N 2007). A dose diária usual42

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oé de 2 g, que pode ser dividida em 4de 500 mg ou 1 g a cada 12 horas.Os horários de início da profilaxia,doses usadas e duração devemser cuidadosamente registrados noprontuário do paciente, garantindoadequada cobertura antibiótica eproteção contra eventuais questionamentoslegais.ConclusãoA profilaxia antimicrobiana tornou-sepadrão em cirurgias ortopédicas,e os benefícios do seu uso estãobem demonstrados na literatura.A duração da profilaxia em fraturasfechadas deve se restringir a, no máximo,as 24 horas iniciais.SUGESTÕES DE LEITURA1. Fletcher N, Sofianos D, Berkes MB, Obremskey WT. "Prevention of perioperative infection."Journal of Bone and Joint Surgery. 2007; 89(A): 1605-18.2. Patzakis MJ, Wilkins J. “Factors influencing infection rate in open fracture wounds.” ClínicalOrthopedics and Related Research. 1989; 243: 36-40.3. Slobogean GP, Kennedy SA, Davidson D, O’Brien PJ. “Single versus multiple dose antibioic prophylaxisin the surgical treatment of closed fractures: a meta-analysis.” Journal of OrthopedicTrauma. 2008; 22 (4): 264-9.43

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OCarlos Roberto GarciaCarlos Roberto Garcia FilhoFraturas da clavículaIntroduçãoA clavícula é um dos ossos maisfraturados do corpo humano. Comseu formato em “S”, achatado lateralmente,tubular medialmente, cominserções musculares e ligamentaresnestes extremos, ausência destes noseu terço médio, justifica sua maiorfragilidade neste local. É o osso responsávelpela largura dos ombros,posicionamento da escápula e direçãoda glenóide.EpidemiologiaAs fraturas da clavícula representamde 2,6% a 4% das fraturas dos adultose 35% das fraturas do ombro. Fraturasdiafisárias correspondem de 69% a82% e fraturas do terço lateral a 21%.O primeiro e maior pico de incidênciaocorre em adultos jovens (menoresde 30 anos), do sexo masculino e predominantementeno terço médio. Osegundo pico, menor que o primeiro,ocorre em idosos, com discreta predominânciafeminina, e mais nas extremidadesda clavícula. É mais comum otrauma direto, sendo as mais complexasnos traumas de alta energia.Diagnóstico Clínico eRadiográficoA fratura da clavícula produz dor,deformidade, e limitação funcionaldo ombro. O desvio inferior do fragmentolateral é determinado pelopeso do membro, e o desvio superiordo fragmento medial, pelo músculoesternocleidomastóideo. Todoo membro deve ser examinado, buscandodescartar alterações neurológicase vasculares.O diagnóstico radiográfico podeser dado por uma única incidência, porém,para melhor avaliação do desvio,recomendam-se duas incidências: APe AP com 45° de inclinação cranial. Tomografiacomputadorizada pode sernecessária para adequada visualizaçãodas fraturas do terço medial. Lembrarde investigar também o trauma torácico,descartando pneumotórax, hemotórax,e fraturas de costelas.ClassificaçãoA classificação de Craig (modificadaa partir de Allman e Neer) é umadas mais utilizadas, subdividindo asfraturas do terço lateral e medial emvários tipos específicos. A classificaçãode Robinson, mais recente, levaem consideração o grau de desvioe cominuição, fatores preditores decomplicações como pseudartrose.Esta classificação tem mostrado níveisaceitáveis de variação intra-observador,e também subclassifica asfraturas de terço lateral e medial.44

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OClassificação de CraigGrupo I – Terço MédioGupo II – Terço DistalTipo I: Com deslocamento mínimo (ligamentos trapezóide e conóide íntegros)Tipo II A: Ligamento conóide e trapezóide fixadosTipo II B: Ligamento conóide dilacerado, trapezóide fixadoTipo III: Fratura intra-articularTipo IV: Dilaceração da manga periostal (crianças)Tipo V: Fraturas cominutivas, com ligamentos fixados no fragmento inferiorGrupo III – Terço MedialTipo I: Deslocamento mínimoTipo II: DeslocadasTipo III: Intra-articularesTipo IV: Separação epifisáriaTipo V: cominutivaClassificação de RobinsonTipo 1 – Terço Medial (3% das fraturas de clavícula, maioria não deslocadas)Tipo 1A: Não deslocadasTipo 1A1: Traço Extra-articularTipo 1A2: Traço Intra-articularTipo 1B: DeslocadasTipo 1B1: Traço Extra-articularTipo 1B2: Traço Intra-articularTipo 2 – Terço Médio (69% das fraturas, maioria deslocadas e/ou cominutas)Tipo 2A: Alinhamento cortical preservadoTipo 2A1: Não deslocadasTipo 2A2: Anguladas, com contato corticalTipo 2B: DeslocadasTipo 2B1: simples, ou com fragmento único em borboletaTipo 2B2: Cominutiva ou SegmentarTipo 3 – Terço Distal (21 a 28%, 3:1 = não deslocadas : deslocadas)Tipo 3A: Não deslocadasTipo 3A1: Extra-articularTipo 3A2: Intra-articularTipo 3B: DeslocadasTipo 3B1: Extra-ArticularTipo 3B2: Intra-articular45

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OTratamentoAs fraturas do terço médio semdesvio são de tratamento conservadore cursam com bons resultados. Nãohá diferença dos resultados funcionaise tempo de consolidação entreo uso da tipóia e da imobilização tipo8. Nenhuma destas reduz o desvio dafratura, e a imobilização tipo 8 tem adesvantagem de ser mais incômodapara o paciente. A imobilização podeser descontinuada assim que o pacientetiver melhora da dor, o que normalmenteocorre entre 2 e 3 semanasde tratamento, marcando o retorno àsatividades habituais sem carga.Indicações relativas – Terço MédioDeslocamento < 2cmDesordem neurológica (Parkinson,convulsões, etc)Trauma múltiploPrevisão de repouso prolongado no leitoOmbro flutuanteIntolerância à imobilizaçãoFraturas bilateraisFratura da extremidade superior ipsilateralRazão estéticaIndicações absolutas – Terço MédioEncurtamento > 2 cmFratura expostaRuptura iminente da pele e fraturairredutívelLesão vascularPrejuízo neurológico progressivoFratura patológica deslocada, com paralisiaassociada do trapézioDissociação escapulotorácicaNos últimos anos há uma tendênciade indicar mais tratamento cirúrgicoprimário para as fraturas desviadas devidoaos bons resultados, comparadoscom o tratamento não cirúrgico. Istose deve à aquisição de novos materiaisde síntese e melhor técnica cirúrgica.Em estudos recentes comparandoo tratamento não cirúrgico com o cirúrgicopara fraturas desviadas doterço médio da clavícula fixadas complacas, estas apresentaram menortaxa de pseudartrose, melhor resultadofuncional, com consolidação emmenor tempo.Fixação com placa: Maior rigidez,permite mobilidade precoce commenos dor. Posição mais comum ésuperior à clavícula, pode ser ânteroinferior(com menor risco de complicaçõesneuro-vasculares, porém deestabilidade biomecanicamente maispobre). Preferência pelas placas DCP eLCP, uma vez que placas de reconstruçãosão mais susceptíveis às forças deformantesda fratura, levando a maiortaxa de má união. Placas LCP prémoldadas,recentemente introduzidas,apresentam perfil mais baixo, levandoa menor necessidade de retirá-las.Fixação intra-medular: Abordagemmenos invasiva, preferência por fiosrosqueados. Menos indicada que placas,devido dificuldades anatômicas daclavícula, variedade de implantes, fragilidadedas hastes, risco de encurtamentonas fraturas cominutivas e de migraçãoquando da utilização dos fios lisos.Fixadores Externos: Estão indicadosem fraturas expostas e infectadas.46

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAs fraturas do terço lateral semdesvio também são de tratamentoconservador. As fraturas desviadasapresentam indicações cirúrgicassemelhantes às do terço médio,porém com dificuldade de adequarimplantes e materiais de síntese aofragmento distal. As fraturas intraarticularesestão associadas a sintomaspersistentes, podendo requererexcisão da extremidade lateral daclavícula (Neer). As fraturas desviadas,com tratamento não cirúrgico,têm alta incidência de não união,deformidade, dor e déficit funcional.Quando acometem os mais idosos, anão união associada a sintomas mínimosainda está relacionada à satisfaçãodos pacientes.Indicações Primárias– Terço LateralComprometimento do envelope de partesmoles da clavículaComprometimento ipsilateral do complexosuspensório do ombroPaciente jovens e ativos, que necessitamrápido retorno às suas atividadesIndicações Secundárias– Terço LateralMá união / Não uniãoArtrite acrômio-clavicularSintomas persistentesMétodos de fixação de fraturas doterço lateral incluem: Placas LCP, PlacaGancho-Clavicular, Fios de Kirschner,e fixação córaco-clavicular.Fraturas mediais podem ser dedifícil diagnóstico, são raras, extraarticularesem sua maioria e minimamentedesviadas. A estabilidade dependeprincipalmente do ligamentocosto-clavicular (se rompido, o fragmentolateral desvia anteriormente,e pode cavalgar sobre o fragmentomedial). São de tratamento não cirúrgicoem sua maioria. O tratamentocirúrgico está indicado quando comprometeo mediastino. De preferênciausar amarrilhos, que tem a vantagemde dispensar a retirada de material, enão estar relacionada a migração deimplante.O tratamento cirúrgico secundáriodas fraturas de clavícula tem bonsresultados, como no tratamento cirúrgicoprimário.ComplicaçõesNão união em até 15% nas fraturasdesviadas, relacionada a idade avançada,sexo feminino e cominuição dofoco. Outras complicações possíveissão restrição de amplitude de movimento,artrite acrômio-clavicular,fraqueza, deformidade cosmética,síndrome do desfiladeiro torácico,lesão neuro-vascular intra-operatória(rara), refratura, consolidação viciosa,cicatriz hipertrófica, infecção. No tratamentodas complicações, devemoslembrar de recuperar o comprimentoda clavícula, podendo usar enxertoósseo autólogo (ilíaco ou fíbula vascularizada).47

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURASergio L. Checchia, Pedro Doneux S., Alberto N. Miyazaki, Luiz A. C. Carvalho, Oyama A. F. CanecaJr. Fratura da clavícula distal; tratamento e resultado. RBO, março 1996.Sergio L. Checchia, Pedro Doneux S., Alberto N. Miyazaki, Marcelo Fregoneze, Luciana A. daSilva, Fábio S. Cemin, Luciano A. R. Pereira4, Luiz Gustavo Estephanelli. Avaliação dos resultadosdo tratamento cirúrgico da pseudoartrose de clavícula. RBO, Janeiro/fevereiro 2003.Eduardo Antônio de Figueiredo, Eduardo Junqueira Neves, Haguemu Yoshizawa Júnior, AlfredoDall`ara Neto, Luiz Fernando Costa Nascimento, Gustavo Henrique da Matta Faria, WellingtonManfio Corrêa. Estudo prospectivo randomizado comparativo entre os tratamentos cirúrgicosutilizando placa anterior e o não cirúrgico das fraturas do terço médio da clavícula. RBO,Outubro 2008.Mark D. Lazarus, Rockwood e Grenn – Fraturas em Adultos – Fraturas da Clavícula, pag. 1041 –5ª Ed. – Volume I. 2006.L.A. Kashif Khan, Timothy J. Bradnock, Caroline Scott and C. Michael Robinson – Fractures of theClavicle – J Bone Joint Surg Am. 2009; 91:447-460.48

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OCássio Maurício TellesFraturas da escápulaINTRODUÇÃOA escápula é um osso plano efaz a conexão entre a extremidadesuperior e o esqueleto axial, lesõesdeste complexo osteoligamentarpodem causar alterações biomecânicasda cintura escapular. A fraturada escápula geralmente ocorre portraumas de alta energia, mais comumentepor trauma direto do que indireto,sendo os acidentes de trânsito aprincipal causa.EPIDEMIOLOGIAA maioria das fraturas da escápula(>90%) são minimamente desviadas,porém a associação com outras fraturase lesões de partes moles é de80% a 95%, principalmente no torsoipsolateral. Muitas vezes fraturas deescápula são sinais de alerta de lesõesmais graves. Costelas fraturadas ipsilateraissão encontradas em até 54%dos casos. Outras lesões variam desderupturas musculares com formaçãode grandes hematomas, pneumotórax,hemotórax, lesão do plexo braquialdentre outras.Na revisão da literatura, estas fraturasrepresentam menos que 1 % detodas as fraturas e somente 3 % a 5%de todas as lesões ósseas do ombro.Esta baixa incidência se deve a suaposição posterior à caixa torácica,ser envolvida por músculos e possuirgrande mobilidade, que dissipa forçastraumáticas.Considerando as regiões envolvidas,50% das fraturas ocorrem nocorpo e espinha, 35% na glenoide(colo 25%, cavidade 10%), no acrômio8% e 7% no processo coracoide.DIAGNÓSTICOOs sinais e sintomas iniciais dasfraturas da escápula muitas vezes sãopouco característicos, pode se notaredema local e crepitação anormal, emgeral o membro superior está aduzido,com dor e diminuição da mobilidadedo ombro como um todo, e omovimento de abdução doloroso.EXAMES DE IMAGEMO diagnóstico específico destasfraturas é radiográfico. A “sérietrauma”- AP verdadeira, perfil de escápulae axilar, é a mais usada, podendoser complementada pela incidênciade frente comparativo compeso, sugerida por Rockwood (1), paraavaliar lesão do complexo suspensóriosuperior do ombro e incidência deStriker, que poderá ajudar na suspeitade fratura de processo coracoide. Tomografiacomputadorizada (TC) podeser útil para melhor caracterização dasfraturas envolvendo a superfície articularda glenoide, havendo o recursoda reconstrução tridimensional.49

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OComplexo Suspensorio Superior segundo GossA: vista lateral; B: vista frontalCLASSIFICAÇÃO:Várias classificações das fraturas daescápula foram propostas, com basena sua localização anatômica e frequência.A classificação mais utilizada éa anatômica, que divide em: fraturasda cavidade glenoidal, fraturas docolo da glenoide, fraturas do corpoda escápula, fraturas do acrômio eespinha da escápula, fraturas isoladasdo coracoide e lesões do complexosuspensório superior (CSSO). Goss(1993) chamou de complexo suspensóriosuperior do ombro (CSSO),como um anel composto por tecidosmoles e ósseo envolvendo glenoide,coracoide, acrômio, clavícula distal eligamentos. Sendo que uma rupturadupla deste anel criará uma situaçãopotencialmente instável.Fraturas da cavidadeglenoidalCorrespondem a 10% das fraturasdas fraturas da glenoide. São subdivididasem fraturas marginais e fraturas dafossa glenoidal. Fraturas marginais daglenoide são consideradas desviadasse a distância entre os fragmentos formaior ou igual a 1 cm, ou se envolvermais de 20% da borda anterior da glenoideou mais de 30% da borda posteriorda glenoide. As fraturas da fossa daglenoide são consideradas desviadasse o degrau entre os fragmentos formaior ou igual a cinco milímetros.50

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OClassificação Gross-IdelbergTIPO I - A TIPO I - BTIPO II - A TIPO IIclassificadas em tipo I – sem desvio etipo II desviadas. Consideramos desviose a distância entre os fragmentosfor maior ou igual a 1cm e o desvioangular maior ou igual a 40 graus.Quando há associação da fratura docolo com lesão do mecanismo suspensóriodo ombro (CSSO), chamamosde ombro flutuante, que é umasituação potencialmente instável.Classificação do Ombro FlutuanteTIPO IIITIPO IVTIPO V - ATIPO V - BTIPO V - CTIPO VIGross-Ideberg classifica as fraturas dacavidade glenóidea: Tipo I – fraturas daborda da glenóide; tipo Ia – anterior; e tipoIb – posterior; tipo II – fratura transversaatravés da fossa glenóide com fragmentotriangular inferior deslocado; tipo III - fraturaoblíqua através da glenóide, dirigidapara borda superior da escápula e freqüentementeassociada à fratura ou luxaçãoacromioclavicular; tipo IV - fratura horizontalda glenóide, dirigida para a bordamedial da escápula; tipo Va - combinaçãodos tipos II e IV; tipo Vb – combinação dostipos III e IV e tipo Vc – combinação dostipos II, III, IV; e tipo VI – Fratura cominutiva.Fraturas do colo daglenoideAs fraturas do colo da glenoide sãoA Tipo IA; B, Tipo IB; C, Tipo II; D, Tipo IIIA: E,Tipo IIIB. Tipo I – Lesão óssea pura, subdiviide-seem Ia – colo + base do coracóide; eIB – colo + clavícula e espinha de escápulaou acrômio. Tipo II – lesão ligamentarpura: colo + ligamentos coracoacromial ecoracoclaviculares. Tipo III – lesão ósseae ligamentar; Tipo IIIa – colo + diáfise daclavícula + ligamentos coracoacromiais ecoracoclaviculares e IIIb – colo + acrômioou espinha da escapula + ligamentoscoracoclaviculares e coracoacromiais..Fraturas do acrômio eespinha da escápulaA classificação proposta por Kuhne colaboradores. Tipo I – com mínimodeslocamento; tipo II - deslocadas.51

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFraturas de processocoracoideSão classificadas segundo a regiãoanatômica: Tipo I – Fraturas daextremidade; tipo II – Fraturas entre osligamentos coracoclavicular e coracoacromial;e tipo III – fraturas da base docoracoide, a mais comum.TRATAMENTOA maioria das fraturas da escápulasão tratadas incruentamente. Fraturasdo corpo da escápula e espinha, assimcomo fraturas sem desvio da glenoide,acrômio e coracoide, são tratadascom imobilização com tipoia por 4 a6 semanas, incentivando pendularesapós a primeira semana, aumentandogradativamente a amplitude de movimento,caso se sinta confortável. Analgésicosna fase aguda da dor e crioterapia,principalmente nas primeiras 48horas são úteis. Imobilização absolutapoderá ser necessária de 48 horas atéduas semanas dependendo da gravidade.Importante o controle radiográficoapós duas semanas. A fisioterapiaé de grande auxílio, reservamos seuinício após a segunda semana, ocasiãoque se orienta movimentos passivos eauto passivos, pois o paciente já nãoestá na fase aguda da dor. Movimentosativos após a quarta semana.Nas fraturas do colo da escápula,o tratamento é incruento na maioriadas vezes. Distância entre os fragmentosmaior ou igual a 1 cm ou 40 grausou mais de angulação caracterizamdesvio significativo, é recomendáveltratamento cirúrgico, pois grandes desviosalteram a relação do espaço subacromial,causando impacto ou mesmoperda de força. A lesão torna-se instávelse houver associação com lesão docomplexo suspensório necessitandode tratamento cirúrgico na maioria dasvezes. Redução aberta e fixação interna(RAFI) do colo da glenoide é uma boaopção. Casos onde a fratura do colo deglenoide se associa com fratura diafisáriada clavícula, RAFI da clavícula é amais indicada pela menor morbidadeem relação à cirurgia da escápula.As fraturas intra-articulares da glenoiderecebem mais indicações cirúrgicas.São divididas em marginais e dafossa da glenoide. A Tomografia computadorizada(TC) é de grande valia. Aschances de evoluir com luxação recidivanteglenoumeral, são consideráveis,principalmente em jovens, aumentandoas indicações cirúrgicas. As fraturasda fossa da glenoide são cirúrgicascaso desvio seja maior do que 5mm,são tratadas pelos mesmos princípiosdas fraturas articulares, necessitando deredução adequada da superfície articular,evitando degeneração articular.Fraturas do acrômio tipo II, deslocadaspara o espaço subacromial necessitamde cirurgia. Recomenda-se fixaçãocom banda de tensão ou placase parafusos.Para fratura do processo coracoideisolada a maioria dos autores não recomendanenhum tipo de tratamentocirúrgico. Em caso de fraturas deslocadasassociadas com separação acromioclavicular,é recomendado a fixaçãoacromioclavicular.52

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.SUGESTÕES DE LEITURACharles A. Rockwood, Jr., MD, Frederick A. Matsen, III, MD, Michael A. Wirth, MD and Steven B.Lippitt, MD. The Shoulder, 4 th edition; Oct 2008.Pgs 333-380Jacob M. Lantry , Craig S. Roberts, Peter V. Giannoudis . Operative treatment of scapular fractures.A systematic review.Michael J. DeFranco, MD, and Brendan M. Patterson, MD; Journal of the American Academy ofOrthopaedic Surgeons; Volume 14, Number 8, August 2006.53

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFraturas da extremidade proximal do úmeroAdriano MarchettoIncidênciaA fratura proximal do úmero correspondea 5% das fraturas do esqueletoe é a terceira fratura mais comumem idosos. Em relação ao úmero é afratura mais comum (45%), podendochegar a 75% em adultos acima dos50 anos.Ocorre em dois tipos de pacientes(apresentação bimodal):a) Jovens: predominantemente emhomens e em acidentes de altaenergia.b) Idosos: predominantemente emmulheres devido a presença deosteoporose. Ocorre em traumatismosde baixa energia com cominuiçãoe/ou impacção óssea.Mecanismo de LesãoTrauma direto por sobrecarga axialou trauma indireto decorrente demecanismo de hiperabdução forçadaou após crise epilética ou choque elétrico.Nos dois mecanismos a luxaçãopode estar presente. Os desvios dosfragmentos estão relacionados aosmúsculos inseridos nos mesmos.Diagnóstico ClínicoO sintoma mais comum é a dor,principalmente na área do grandetubérculo maior. Crepitação podeestar presente nos casos em que osfragmentos ósseos estão desviadose a equimose geralmente é evidenciadaapós 24-48 horas na regiãolateral do tórax, braço e antebraço.Lesões vasculares são raras e estãomais associadas com as fraturas–luxações. A lesão neurológica maisfreqüente é do nervo axilar. É mandatórioo exame de sensibilidadena região lateral do deltoide, poiso exame motor normalmente estácomprometido devido a fraquezasecundária a dor. Atenção especialdeve se ter nos acidentes motociclísticos.O peso do capacetedurante o trauma, pode favorecerdesde estiramentos do plexo braquialaté o arrancamento de raízesjunto a medula. Pacientes com históriade epilepsia e choque elétricodevem ser avaliados quanto a presençade luxação posterior (maiscomum), anterior e fratura-luxação.Lembrar que aproximadamente50% das fraturas-luxações posterioresnão são diagnosticadas no atendimentoinicial.Diagnóstico por imagemO diagnóstico é feito por meio deradiografias simples (Série Trauma).AP verdadeiro – permite avaliaro desvio superior ou inferior dosfragmentos e nos casos que a luxaçãoestá associada há sobreposição da cabeçaumeral em relação a glenóide.54

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OPerfil – permite avaliar os desviosdos fragmentos e das luxações noplano ântero-posterior.Axilar – permite avaliar o grau dedesvio dos tubérculos e a relação dacabeça umeral com a glenóide (luxaçãoanterior ou posterior). A incidênciaaxilar de Velpeau permite realizaro exame com o membro na tipóia,ou seja, sem que o paciente necessiteabduzir o braço. É muito útil noscasos que o paciente não conseguemovimentar o braço devido à dor.A TC e a TC-3D podem ser necessáriaspara avaliar melhor a superfíciearticular da cabeça umeral, grau dedesvio dos fragmentos e a cominuiçãoóssea.Classificação- Neer – é a mais utilizada, emboratenha uma baixa reprodutibilidadeintra e inter-observador. Levaem consideração o envolvimento e odeslocamento de quatro fragmentos:superfície articular da cabeça umeral,tubérculo menor, tubérculo maior e adiáfise umeral. A fratura é consideradadesviada quando um ou mais fragmentosapresentam distância maiorque 1 cm ou angulação maior que45° entre si.- AO – leva em consideraçãoa vascularização dos fragmentose a estabilidade.TratamentoConservadorO tratamento conservador estáindicado nas fraturas sem desvio,com desvio mínimo (aquelas commenos que 1 cm de distância ou 45°de angulação entre os fragmentos),impactadas e nos pacientes sem condiçõesclínicas para cirurgia.-- Fraturas sem desvio ou impactadas:A imobilização (tipóia)deve ser mantida por um períodode 15 dias e deve ser iniciadamobilização precoce com ganhode amplitude de movimentospassiva assim que o paciente tenhamelhora da dor (7 a 10 dias).Essas fraturas têm menor chancede desviar.--Fraturas com desvio mínimo:imobilização (tipóia) por 3 semanas.Especial atenção para asfraturas dos tubérculos que apresentammaior chance de desviodurante o tratamento em funçãodas inserções tendinosas (tubérculomaior–supraespinal / tubérculomenor–subescapular). Radiografiasem AP e Perfil devemser realizadas, no mínimo, a cadasemana.--Redução Fechada: As fraturascom desvio ou associadas à luxaçãopodem ser submetidasinicialmente à redução fechada.Quando, após redução, os fragmentospermanecem estáveis ecom desvios inferiores aos descritospor Neer, as fraturas podemser tratadas com imobilização.Tratamento CirúrgicoEste tipo de tratamento vemsendo cada vez mais realizado. Amelhoria das técnicas e o desenvol-55

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ovimento de novos implantes têmpermitido a melhor fixação das fraturasmesmo naqueles pacientes comqualidade óssea ruim. O objetivo é reconstruirda melhor forma possível aanatomia local e proporcionar mobilidadeprecoce. As fraturas consideradasinstáveis (desvio dos fragmentosmaior que 1 cm ou angulação maiorque 45°) têm indicação cirúrgica.Fratura em 2 partes--Colo Cirúrgico: a preferênciaatual é por redução aberta efixação interna. Podem ser utilizadasplacas anguladas ou placascom parafusos de bloqueioe ângulo fixo. Estas últimas podemser usadas em pacientescom má qualidade óssea, comresultados melhores. Estas fraturasconsolidam bem, já quea vascularização da cabeça estapreservada.--Colo Anatômico: raras, porémde difícil tratamento. A fixaçãoda fratura é difícil devido apouca qualidade de osso juntoà superfície articular. Reduçãoaberta e fixação interna devemsempre ser tentadas empaciente jovens. Caso a fixaçãocirúrgica não seja possível, hemiartroplastiaestá indicada.Grande potencial de necroseavascular, devido à perda dosuprimento sanguíneo da cabeçaumeral.--Tubérculo menor: geralmenteassociado a luxaçãoposterior do úmero. Fragmentogrande: redução aberta e fixaçãointerna (1 ou 2 parafusoscanulados de 4.0mm ou corticaisde 3,5mm). Fragmentopequeno: ressecção ou fixaçãodo fragmento junto com o tendãodo subescapular (pontostrans-ósseos ou uso de âncorasmetálicas ou absorvíveis).--Tubérculo maior: desviosuperior a 5mm é indicativode cirurgia. Essa fratura podeocorrer de forma isolada ouassociada à luxação anteriordo ombro (7-13%). O desviopode ser superior pela ação dosupraespinal, porém às vezes émais posterior devido a maioração do infraespinal. Algumasfraturas podem conter parte dasuperfície articular da cabeça,o que torna a redução anatômicaimperativa. O tratamentode escolha é a redução abertae fixação interna com parafusoscanulados ou corticais. Aredução fechada e fixação comparafusos percutâneos comauxílio do artroscópio tambémtem sido descrita. Nos casosde pacientes idosos ou comosso de má qualidade, podeser acrescentado uma cerclagemem forma de “8” com fioinabsorvível no tendão dosupraespinal. As fraturas cujofragmento do tubérculo maioré muito pequeno funcionamcomo uma lesão tendinosa e56

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odevem ser tratadas por excisãoou fixação do mesmo junto aotendão do supraespinal no seuleito, por meio de pontos transósseosou com auxílio de âncorasmetálicas ou absorvíveis.Fratura em 3 partes: o terceirofragmento pode ser o tubérculo menorou maior (mais comum). O tratamentode escolha é a redução abertae fixação interna. O implante depreferência é a placa com parafusosbloqueados e com ângulo fixo. Devese ter cuidado com a dissecção departes moles, pois a incidência de necroseé alta. Quando não reduzidas e/ou fixadas inadequadamente, podemevoluir com retardo de consolidaçãoe pseudartrose.Fratura em 4 partes: devidoao alto índice de necrose avascular,pseudartrose e retardo de consolidação,os pacientes idosos ou comqualidade óssea ruim devem ser tratadoscom hemiartroplastia. A reduçãoaberta e fixação interna sempredevem ser tentadas em pacientesjovens e com alta demanda física,bem como nas fraturas impactadasem valgo, devido ao seu baixo índicede necrose avascular. Nessas últimas,o defeito criado pela compressão doosso metafisário após a redução dacabeça umeral, deve ser preenchidocom enxerto ósseo ou então estabilizadocom um implante do tipoespaçador. A utilização de prótesereversa em pacientes idosos ou commá qualidade óssea, tem sido descritacom resultados encorajadores.Fraturas com Divisão da CabeçaUmeral (Head Splitting): sãoraras e decorrem de trauma de altaenergia. Geralmente acompanhadasde fratura do colo cirúrgico e/ou dostubérculos. A hemiartroplastia é oprocedimento de escolha. Em pacientesjovens e com boa qualidadeóssea, a redução aberta com fixaçãointerna está indicado. O objetivo éreduzir o mais anatomicamente possívela superfície articular.Vias de Acesso• y Deltopeitoral: mais usada•y Ântero-Lateral•y Transdeltoide (lateral)Complicações: podem decorrerdo trauma inicial ou do tratamentoinstituído. As mais obervadas são:necrose avascular (3 e 4 partes), rigidezarticular, retardo de consolidação,pseudartrose, consolidaçãoviciosa e infecção.57

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURABigliani, L.U.; Flatow, E.L.; Pollock, R.G.: Fractures of Proximal Humerus. In: Rockwood, C.A. and MatsenIII, F.A. (Ed.): The Shoulder (2nd Ed). Philadelphia, Pennsylvania: Saunders, 1998. p. 337-389.Carrera, E.F.: Fraturas Proximais do Úmero. In: Reis, FB (org.): Fraturas. Campinas, SP: Autores Associados,2000. p 105-114.Handoll Helen, H.G.; Ollivere Benjamin, J.: Interventions for Treating Proximal Humeral Fractures inAdults. Cochrane Database of Syst Rev. 2010; (12): CD000434.Murray, I.R.; Amin, A.K.; White, T.O.; Robinson, C.M.: Proximal Humeral fractures – Current Conceptsin Classification, Treatment and Outcomes. J Bone Joint Surgery (Br), 2011; 93-B:1-11.Shrader, M.W,; Sotelo, J.S.; Sperling, J.W.; Rowland, C.M.; Cofield, R.H.: Understanding ProximalHumerus Fractures: Image analysis, classification and treatment. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:497-505.58

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OMaria Isabel Pozzi GuerraSandro da Silva ReginaldoLuxação acromioclavicularDefiniçãoA luxação acromioclavicular é aperda de contato entre o acrômioe a clavícula devido à falha dos estabilizadoresestáticos e dinâmicosdesta articulação. Os estabilizadoresestáticos são a cápsula articular e osligamentos acromioclaviculares, responsáveispela estabilização no planohorizontal, e os ligamentos coracoclavicularesque estabilizam o planovertical. Os estabilizadores dinâmicossão a porção anterior do deltoide e otrapézio.EpidemiologiaA luxação acromioclavicular estácomumente envolvida nas lesõestraumáticas do ombro e representa12% das luxações da cintura escapular.É mais frequente nos indivíduosdo sexo masculino com idadeinferior a 35 anos, sendo responsávelpor 40% a 50% das lesões sofridaspelo atleta.Mecanismo do TraumaO mecanismo de trauma maiscomum é o direto, produzido pelaqueda sobre o ombro com o braçoaduzido. Já o mecanismo indiretoacontece nas quedas com o membrosuperior estendido ou com apoio docotovelo.Diagnóstico eClassificaçãoA classificação mais usada é a deRockwood, que gradua as lesões emseis tipos de acordo com integridadedos estabilizadores ligamentares.Tipo I – Os ligamentos acromioclavicularese coracoclaviculares estãoíntegros. Não há deformidade eas radiografias são normais. Pode havermaior sensibilidade a palpação eedema de partes moles.Tipo II – Há ruptura dos ligamentosacromioclaviculares gerando instabilidadeno plano horizontal. Radiograficamente,o espaço acromioclavicularmostra-se alargado devido à rotaçãomedial da escápula e deslocamentoposterior da clavícula tracionada pelotrapézio. No exame físico, a extremidadedistal da clavícula parece estardiscretamente elevada.Tipo III – No tipo III há instabilidadeno plano horizontal e verticalcausada pela ruptura dos ligamentosacromioclaviculares e coracoclaviculares.Há quebra total do mecanismosuspensor do ombro. Nas radiografias,observamos luxação da extremidadedistal da clavícula e aumento doespaço coracoclavicular em torno de25 a 100% em relação ao lado normal.Há dor à palpação do espaço coracoclavicular.59

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OTipo IV – A principal característicada luxação acromioclavicular tipo IVé o deslocamento posterior da clavículaem direção ao trapézio, inclusivepodendo transfixá-lo. Clínicamente,observamos a porção anterior doacrômio proeminente. Deve tambémser avaliada a articulação esternoclaviculare o plexo braquial.Tipo V - O tipo V se caracteriza pelaruptura do fáscia deltotrapezoidal .O espaço coracoclavicular aumentacerca de 100% a 300%. Há quedaimportante do ombro e a clavículaencontra-se subcutânea. Muitas vezespode haver tração exagerada doplexo braquial.Tipo VI – Pode ser subacromial ousubcoracoide. Esta lesão está relacionadaa traumas de grande energiae portanto, podem estar associadasa múltiplas fraturas de costelas e daclavícula.Avaliação RadiográficaAs radiografias de rotina solicitadaspara avaliação desta lesão são:-- AP verdadeiro do ombro-- Axilar – especialmente útil nasluxações do tipo IV para observaro deslocamento posteriorda clavícula.-- Incidência de Zanca – AP cominclinação cranial do raio entre10 o a 15 o . As radiografias devemser feitas com o paciente em pécom o membro superior pendente.-- As radiografias com stress costumamser dolorosas, e não trazeminformações adicionais.-- Quando há suspeita de fraturado coracoide associada, a incidênciade Stryker fornece a melhoravaliação deste local.TratamentoTratamento ConservadorO tratamento conservador temindicação precisa nos tipos I e II. Asmedidas visam analgesia, gelo locale repouso do membro superior emtipoia simples até a resolução dossintomas (7 a 10 dias). Após a melhorado quadro álgico, está indicadafisioterapia para recuperação damobilidade e força muscular. Esportesde contato devem ser evitadosdurante 2 a 3 meses. No tipo III, otratamento conservador permanececontroverso. Inicialmente, está reservadopara pacientes mais idosos,sedentários e que apresentem baixademanda funcional.Tratamento CirúrgicoConforme relatado acima, o tratamentocirúrgico para as luxaçõesacromioclaviculares tipo III é controverso,com grande parte dos autorespreferindo o tratamento conservador;optando pela cirurgia em situaçõesde alta demanda (como por exemplo,trabalhadores braçais, lado dominante,atletas de arremesso) ou emcasos crônicos nos quais o pacienteapresente dor e limitação funcional.Para as luxações tipos IV, V e VI háum consenso sobre a necessidade dotratamento cirúrgico.60

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAo se planejar cirurgia, deve-seestar atento para algumas questões:a) Via de acesso: aberta (mais utilizada)ou artroscópica (em desenvolvimento,exige experiência etem alto custo de materiais);b) Ressecção da extremidade lateralda clavícula: apenas quandohouver lesão cartilaginosa ou emcasos crônicos;c) Reconstrução ligamentar: dospróprios ligamentos rotos (difícilde serem aproveitados), ligamentos“locais” (transferência doligamento coracoacromial) ouligamentos “à distância” (mais utilizadoé o semitendíneo, do joelho);d) Tipo de fixação: várias são as opções.Amarrilho subcoracóideocom fios inabsorvíveis de altaresistência (figuras 1A e 1B), fixaçãocom âncoras na base docoracóide (boa alternativa aoamarrilho subcoracóideo), endobutton(utilizado na técnicaartroscópica, tem alto custo), parafusosde interferência (para fixaçãode enxertos, por exemplo, dosemitendíneo, na clavícula), placaem “gancho” (necessidade de retiradaprecoce, complicaçõescomo quebra da placa e perda daredução). Os fios transacromiaistem tido sua indicação reduzidapelo alto índice de complicações(migração ou quebra dos fios –figura 2, condrólise, infecção notrajeto).Figura 1A e 1B.Figuras 1A (extremidade lateral da clavícula,com ligamento rompido) e 1B (vistasuperior da fixação na clavícula do amarrilhosubcoracóideo). (Arquivo pessoal doautor).Em relação ao pós-operatório,a tipóia deve ser utilizada por 4 a 6semanas. Exercícios vigorosos como membro operado ou esportes decontato são liberados após 4 a 6 mesesda cirurgia.ComplicaçõesAs complicações mais comunsapós o tratamento conservador sãoartrose precoce e permanência da61

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFigura 2.Figura 2: Migração de fio para ombro contralateral (arquivo pessoal do autor).instabilidade. No tratamento cirúrgicoas complicações estão relacionadascom a técnica escolhida. Quebraou migração do material de implante,subluxação acromioclavicular, recorrênciada deformidade acompanhadade sintomas residuais.1.2.3.4.SUGESTÕES DE LEITURACharles A. Rockwood, Jr., MD, Frederick A. Matsen, III, MD, Michael A. Wirth, MD and Steven B.Lippitt, MD The Shoulder, 4th EditionRyan Simovitch, MD; Brett Sanders, MD; Mehmet Ozbaydar, MD; Kyle Lavery, BS; Jon J. P. Warner,MD Acromioclavicular Joint Injuries - Diagnosis and Management. (2009) pp. 1-13 JAAOSJ. A. Fraser-Moodie; N. L. Shortt; C. M. Robinson. ASPECTS OF CURRENT MANAGEMENT Injuriesto the acromioclavicular joint- JBJS VOL. 90-B, No. 6, JUNE 2008Vieira LAG, Visco A, Fernandes LFD, Cordero NGG. Tratamento artroscópico da luxação acromioclavicularpelo método “Tight Rope” (Arthrex®) . Rev Bras Ortop. 2009:44(1): 52-662

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OIghor Alexander Zamuner SpirLuxação esternoclavicularIntrodução:A articulação esternoclavicularé do tipo diartrodial e é compostapela porção esternal da clavícula epelo manúbrio. A superfície articularda clavícula é côncava no sentidoântero-posterior e convexa no supero-inferior,e sua dimensão sãomaiores que a do manúbrio. Ambasas superfícies articulares sãocobertas por fibrocartilagem (1,4,5) . Aestabilidade articular é dada pelosligamentos esternoclaviculares anteriore posterior, costoclaviculares (ouligamento rombóide), interclavicular,cápsula articular e disco articular (1,3,4,5) .Desses, o ligamento costoclavicular éo principal estabilizador (2) .A articulação esternoclavicularfaz a ligação do membro superiorcom o esqueleto axial, tendo movimentonos três planos (4) . A clavículaé o primeiro osso longo a se ossificardurante a vida uterina, ao redor daquinta semana de gestação, e a suaepífise medial de crescimento costumafechar entre 18 e 20 anos deidade, porém pode demorar até aidade de 23 a 25 anos (3) .Epidemiologia:As luxações esternoclaviculares sãoraras e estão muitas vezes associadas aoutras lesões mais graves (3,4,5) .As lesões na articulação esternoclavicularsão decorrentes de acidentesautomobilísticos, onde há traumasde alta energia de forma diretaou indireta; ou traumas em atividadesesportivas, principalmente esportesde contato (1,3,4) . As lesões correspondema 1% de todas as luxações articularesou 3% das luxações no membrosuperior (4) . Em nosso meio Lenza etal. relatam que as lesões na cinturaescapular e no ombro são bastantefreqüentes, sendo que destas 2,5%correspondem às lesões esternoclaviculares(1) . As luxações anterioressão muito mais freqüentes que asposteriores, na proporção de 20:1 (1) .Quando há lesões fisárias as mais freqüentessão do tipo Salter Harris II (4) .Classificação:Podemos classificar as lesões esternoclavicularesde acordo com odegrau em subluxação ou luxação;quanto à direção em anterior e posterior;quanto à etiologia em traumáticaou atraumática; e quanto à cronologiaem aguda, crônica, recorrente,congênita ou do desenvolvimento (5).Diagnóstico clínico:Inicialmente a história de acidenteautomobilístico ou de trauma relacionadoaos esportes, dependendo daposição do ombro determina a direçãodo deslocamento (4,5) .63

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ONos casos de subluxação ou distensãoligamentar, dor à palpação éo principal sinal e às vezes podemosnotar um pequeno degrau ao nívelarticular (3,4,5) .Nos casos de luxação há dor localimportante, com deformidade ao nívelda articulação esternoclavicular.Quando a luxação é anterior há formaçãode proeminência da clavículae quando é posterior a formação deum sulco no local (3,4,5) .Nas lesões posteriores a dor é maisintensa, podendo estar associadoà congestão venosa cervical ou nomembro superior ipsilateral, rouquidão,tosse, disfagia ou sinais de dificuldaderespiratória com compressãodo mediastino. Estas necessitam detratamento de urgência (3, 4, 5) .Diagnósticoradiográfico:Em geral nas radiografias derotina é difícil fazer o diagnóstico dasluxações esternoclaviculares. Uma posiçãoradiográfica descrita por Wirth eRockwood nos auxilia no diagnóstico.O paciente é deitado em posição supinasobre a mesa de raio X, inclina-seo raio 40 0 , centrando-o na articulaçãoesternoclavicular (serendipity view)(3,4,5).Porém, a maneira mais efetiva dese fazer diagnóstico é através de tomografiacomputadorizada multiplanarcom reconstrução em três dimensões(3, 4, 5) .Nas crianças e adultos jovens aressonância nuclear magnética poderáfazer a diferenciação entre luxaçõese lesões fisárias (3,4) .Nos casos de suspeita de lesão vascularou compressão do mediastino, aangiografia pode ser necessária (3) .Tratamento:--Subluxação: Inicia–se o tratamentocom analgésicos e aplicaçãode gelo local, imobilizaçãocom tipóia até melhora dador. Orienta-se a proteção domembro contra novos traumaspor 6 semanas (3,4) .--Deslocamento anterior: Otratamento não cirúrgico temdemonstrado bons resultadosà longo prazo. Redução incruenta:paciente sedado ousob anestesia geral, em decúbitodorsal horizontal, coloca-seum coxim entre as escápulas,pressiona-se a clavícula medialde anterior para posterior, obtidaa redução imobiliza-se opaciente com uma figura em 8por 6 semanas. Deformidadesanteriores, normalmente são assintomáticas,sendo o aspectoestético o único inconveniente.É desaconselhável a reduçãoaberta (3,4) .--Deslocamento Posterior: É recomendávela presença de umcirurgião torácico nas reduçõesdestas lesões. Redução fechada:paciente em decúbito dorsal horizontalsob anestesia geral ousedação com coxins colocadosentre as escápulas, membro ip-64

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Osilateral colocado fora da macaem abdução de 90 0 , manobrade tração gentil e contra traçãocom uma faixa no tórax, e faz-sea extensão do membro superior.Se não obtiver sucesso pode-setentar a manobra de tração como braço em adução. Após a reduçãoimobiliza-se com uma figuraem 8 por 4 semanas.Se não for possível a reduçãofechada, está indicada a reduçãoaberta: Paciente em decúbito dorsalhorizontal, colocado coxim entre asescápulas, envolve-se o membro ipsilateralem campos estéreis para quese possa realizar tração no intra-operatório,realiza-se uma incisão 5 a 7 cmparalela a borda superior da clavículamedial se estendendo até o esterno,manobra de tração/contratração epuxa-se a clavícula anterior tentandocausar o mínimo de lesão na cápsula.Não se recomenda a utilização dequalquer material de osteossíntese(fios Kirschnner ou Steimann, placasou parafusos), para fixação/estabilizaçãoda articulação devido ao granderisco de migração destes para o mediastino.Após a redução, recomendasea ressecção da extremidade articularda clavícula e a transferência doligamento costoclavicular e cápsulapara o canal medular realizando suafixação na porção superior da clavícula.Mantem-se imobilizado comfigura em 8 por 4 semanas e depoiscom tipóia por 6 a 8 semanas, sendoque os pacientes não devem elevar obraço neste período mais que 60 0 esomente após 12 semanas e que irãogradualmente realizando atividadesda vida diária (3) .--Lesões fisárias: Normalmenteas reduções incruentas são realizadas,sendo raros os casosde necessidade de tratamentocirúrgico, sendo exceção as lesõesposteriores com compressãodo mediastino (3) .a)b)c)d)e)Complicações:Deformidades residuais.Dor.Infecção.Artrite pós-traumática.Migração de material de síntese,se utilizados, para o mediastino.1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURA:Lenza M, Carvalho RL., Archeti Neto A, Carrera EF. Relação da veia jugular interna com a articulaçãoesterno clavicular: estudo anatômico. Rev. Bras. de Ortop. 2006; 41 (8):336-40.Carvalho RL, Archeti Neto N, Moraes MJS, Souza MAR, Carrera EF. Bases anatômicas para aressecção da extremidade esternal da clavícula: estudo em cadáver. Rev. Bras. Ortop., 2007;42(1/2):33-6.Gordon IG, Wirth MA. Review article - Management of traumatic sternoclavicular joint injuries.J Am Acad Orthop Surg 2011;19(1):1-7.Robinson CM, Jenkins PJ, Marklam PE, Beggs I. Review article - Disorders of the esterno clavicularjoint. J Boin Joint Surg [Br] 2008; 90-B(6):685-96.Garretson RB, Willins GR. Clínical evolution of injuries to the acromioclavicular and sternoclavicularjoints. Clin Sports Med 2003; 22: 239-254.65

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OLuxação Traumática do OmbroJosé Carlos Souza VilelaLuiz Eduardo Moreira TeixeiraBruno Fluvio Alves da SilvaIntrodução:Instabilidade do ombro é umadas patologias mais complexas edesafiantes que acometem o ombrodevido à sua alta frequência e diversidadede apresentações. É tambémuma das mais antigas patologias doombro, com relatos de avaliação etratamentos na Grécia antiga, 2000anos AC.Mesmo com avanços na compreensãoda patofisiologia e das técnicascirúrgicas, ainda hoje muitos aspectosdo tratamento dessa doença sãocontroversos e impõem desafios aomédico assistente.EpidemiologiaA articulação glenoumeral é umadas mais móveis do corpo, a contrapartidadessa grande mobilidade éa perda da estabilidade intrínseca.Portanto as luxações do ombro sãoas mais frequentes dentre as grandesarticulações e respondem poraproximadamente 45% de todas asluxações, e dessas, 85% são luxaçõesanteriores traumáticas.Nos EUA, a incidência de luxaçõesdo ombro é de 23,9/100.000 pessoas/ano, 71,8% dos casos acometem ogênero masculino, e se estratificadapor décadas, a faixa etária mais frequentementeacometida está entre20 e 29 anos, sendo que em 46,8%dos casos os pacientes estão entre 15e 29 anos. Em 48,3% dos casos, as luxaçõesdecorreram de práticas esportivasou recreacionais. A etnia e o ladode acometimento não influenciarama incidência.A probabilidade de recorrênciaapresenta uma associação estatisticamentesignificante com a idade,apresentando uma taxa de recorrênciaglobal de 26%, em pacientes comidade menor que 20 anos a taxa é de64% e em pacientes com idade maiorque 40 anos é de 6%. Não há associaçãosignificante com a forma de tratamentonão operatório, como tipoe/ou período de imobilização e realizaçãoou não de fisioterapia. Existecontrovérsia com relação a prática deesporte e a incidência de recorrência.Anatomia e BiomecânicaA articulação do ombro apresentauma conformação tipo bola e soquete,a superfície articular do úmeroé um terço de esfera, de diâmetroaproximado de 46mm, inclinação superiorde 130 o a 150 o (ângulo cérvicodiafisário) e uma retroversão médiade 30 o . A cavidade glenoidal, tem aforma de uma vírgula invertida com66

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oa parte superior mais estreita e a inferiormais larga, o diâmetro verticalé 35mm e o transverso é 25mm, e aglenoide apresenta uma retroversãomédia de 7,4 mm, grande parte dainstabilidade do ombro é atribuídaa essa pequena cobertura óssea dacabeça umeral pela glenoide, quecorresponde a aproximadamente30% da superfície articular umeral, deforma adicional o lábio glenoidal aumentaessa capacidade em 50%.A articulação glenoumeral éenvolta por uma cápsula articularsinovial que apresenta três espessamentosque são os ligamentos glenoumerais,com importante papelna estabilização do ombro. O ligamentoglenoumeral superior, presenteem 97% dos casos, possui pequenaparticipação na estabilidadeglobal, sendo mais atuante quandoo membro superior está na posiçãoao lado do corpo, pendente. O ligamentoglenoumeral médio, o maisinfrequente de todos, pode estarausente em até 27% dos casos, apresentaimportante papel estabilizadorcom o membro em semi abdução enos casos de lesão da banda anteriordo ligamento glenoumeral inferior.O ligamento glenoumeral inferiorapresenta duas bandas, a anteriore a posterior, é o mais importanteestabilizador do ombro, atuandoprincipalmente quando o membrosuperior está em abdução e rotaçãoexterna.A função do ombro requer aintegração harmônica das articulaçõesesternoclaviculares, acromioclaviculares,glenoumerais e escapulotorácicas,além de 30 músculos.Fatores estáticos e dinâmicos interagemde forma complexa para mantera estabilidade do ombro. Essesfatores podem ser modificados pelaidade, trauma, variações pessoais efunção muscular.Estabilizadores do OmbroFatores EstáticosCongruênciaArticularVersão Articular(glenoidal eumeral)Adesão e CoesãoPressão negativaLábio GlenoidalCápsula eLigamentosFatoresDinâmicosManguito RotadorTendão do BícepsMovimentoEscápulo TorácicoClassificação eAvaliaçãoA instabilidade glenoumeral englobaum grande espectro de doenças,que podem ser classificadas deacordo com vários critérios:Etiologia: Traumática ou AtraumáticaCronologia: Aguda, recorrente oucrônicaGrau: subluxação ou luxação67

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ODireção: Anterior, posterior, inferior,bidirecional oumultidirecionalIntenção: Involuntária ou Voluntária(posicional, muscularou desordempsíquica)Nesse capítulo será abordada apenasa luxação traumática anterior.AvaliaçãoHistória e exame físico cuidadosossão essenciais ao diagnóstico etratamento da instabilidade do ombro.Nos casos de luxação aguda enão reduzidas a clínica e a radiografiademonstrarão o diagnóstico semdificuldade, porém nos períodosentre as recorrências, o médico deveacreditar basicamente no examefísico e radiológico para o diagnóstico,a radiografia pode mostrar alteraçõessutis ou mesmo nenhumaalteração, nesses casos podem serutilizadas a tomografia computadorizadaou ressonância magnéticapara demonstrar sinais indiretos dainstabilidade. O exame sob anestesiae/ou a artroscopia diagnóstica sãoreservados para os casos atípicos e/ou duvidosos.Luxação TraumáticaAgudaA luxação traumática aguda representaa forma mais dramática da instabilidadedo ombro. O mecanismomais frequente envolve um traumacom o membro superior em abduçãoe rotação externa.Figura 1. Aspecto Clínico doOmbro luxadoFigura 2. Radiografia do Ombroem Perfil Axilar demonstrandoOmbro LuxadoO paciente apresenta dor intensa,incapacitante e o membro superiorao lado do corpo em atitude de proteção.O contorno normal do ombroé perdido, o acrômio fica proeminente(sinal da dragona), e devido aincongruência articular, a movimentaçãodo membro é limitada. Deve-serealizar exame neurológico e vascularpois estima-se lesão do nervo axilarem até 35% dos casos e nos pacientesidosos a lesão vascular pode sermais frequente, nesse segmento dapopulação também é mandatório apesquisa de lesão do manguito rotadorque pode ocorrer em até 42% dapopulação.68

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ORadiografias em AP Verdadeiro,Perfil escapular e Perfil Axilar devemser solicitadas para confirmar a luxação,avaliação da sua direção e pesquisade fraturas associadas (bordada glenoide, Hill-Sachs, tuberosidademaior).Após o estudo da luxação, deveseproceder a redução o mais precocementepossível, preferencialmentena sala de emergência, sob sedação.Nos casos muito recentes, pode-setentar a redução sem medicação.Há inúmeras técnicas de reduçãodescritas, desde a técnica de Hipócrates,na qual se realizava a reduçãopor tração longitudinal no membrosuperior e o fulcro do movimentoé o calcanhar do médico assistenteque deve ser colocado gentilmentena axila do paciente, a técnica deStimson, na qual 5kg-7kg são atadosao punho do paciente, que deve ficardeitado em decúbito prono e omembro pendente, para a gravidadeatuar em 10 min a 15 min, há manobrascomplexas como a de Milchque objetivam colocar a cabeça doúmero em contato com a glenoide.A técnica ideal é aquela com a qualo cirurgião está familiarizado e deveser realizada de forma sutil para evitarlesões iatrogênicas, como fratura diafisáriado úmero.Radiografias pós redução são necessáriaspara se comprovar a reduçãoe avaliar eventuais lesões associadas.A maioria dos paciente que apresentamprimoluxação traumáticadeve ser tratada de maneira não cirúrgica,que consiste em um períodode imobilização, reabilitação fisioterápicae afastamento do esporte. Essetratamento visa o reparo das lesõesassociadas para minimizar a probabilidadede recorrência.A posição e duração da imobilizaçãoé controversa na literatura, não hásuporte científico que demonstre quea posição e duração da imobilizaçãoaltere a taxa de recorrência. Itoi et aldemonstraram que quando o ombroé imobilizado em rotação externa oligamento roto fica mais próximo doseu local ideal para cicatrização, porémessa modalidade de tratamentonão demonstrou superioridade clínicae Hovelius et al em seu estudoclássico demonstrou que a duraçãoda imobilização não interfere no resultadoclínico. O período de imobilizaçãodeve durar 2 a 3 semanas pararesolução da dor.O programa de reabilitação devereforçar os músculos do ombro e daescápula. O principal fator prognósticopara a recorrência é a idade, pacientesmais novos que 20 anos tem ataxa de recorrência de 80%-90%, entre21 e 30 anos varia de 40% a 60%,entre 30 e 40 anos varia de 12% a 40%e acima de 40 anos é baixa, menorque 20%.O tratamento cirúrgico na luxaçãoaguda tem indicação nos casos emque há uma fratura associada da glenoidecom acometimento maior que25% do seu diâmetro ântero-posterior,luxação irredutível pelos meios69

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ofechados e recentemente, apesar demuito controverso, tem sido indicadopara atletas jovens de desempenhodevido a grande probabilidade derecorrências. Essa última indicaçãoobviamente apresenta taxas menoresde recorrência mas impõe o risco deoperar pessoas que eventualmentenão necessitariam de estabilizaçãocirúrgica e consequentes complicaçõescirúrgicas adicionais.Luxação AnteriorRecorrenteO tratamento não operatório dainstabilidade traumática do ombroenvolve modificação da atividadeesportiva, quando possível e o programade reforço da musculaturaestabilizadora do ombro e escápula.O uso de órteses restritivas, que limitama abdução e rotação externa,são úteis para tais pacientes por diminuiro número de luxações, apesarde não interferir na história natural dadoença. Apenas 16% dos casos de luxaçãotraumática recorrente apresentamresolução com essa modalidadede tratamento.Os atletas que sofreram lesão nodecorrer da temporada esportiva, devemser submetidos ao tratamentonão cirúrgico e frequentementeaguardam o final da temporada parao tratamento cirúrgico.A estabilização cirúrgica visa corrigiras estruturas insuficientes oucompensá-las, o planejamento cirúrgicodeve ser orientado pela história,exame físico e radiologias detalhados.Figuras 3A e 3B. Teste daHiperabduçãoO tratamento cirúrgico se divideem dois grandes grupos, o artroscópicoe o aberto (padrão ouro),historicamente o tratamento abertotem sido utilizado com bons resultados,porém com aspectos estéticos,movimento (limitação da rotaçãoexterna) e reabilitação menos satisfatórios.Entretanto, nas últimas duasdécadas o tratamento artroscópicoevoluiu do ponto de vista material etécnico atingindo resultados que seaproximaram do tratamento aberto,mas sua taxa de recorrência ainda émaior e também apresenta complicações.A artroscopia é uma ferramentaimportante, ela permite a avaliaçãoda anatomia normal e alterações patológicas“in situ”, propicia o diagnósticode alterações sutis envolvidas nainstabilidade. As três maiores vantagensdessa técnica são: capacidadede corrigir lesões em múltiplos quadrantesdo ombro, sem incisões adicionais,reconhecer lesões que atéanteriormente eram desconhecidase preservar o subescapular, principalmentenos casos de revisões. Para70

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ose obter o melhor resultado possívelcom essa técnica deve-se corroborara história e exame físico com oinventário articular e correção daseventuais alterações patológicas:Bankart -avulsão cápsulo ligamentarou óssea ligamentar do rebordoântero-inferior da glenoide, Hill Sachs– Fratura por impacção da bordapóstero-superior da cabeça umeraldevido a pressão pelo rebordo glenoidal,Lesão ALPSA – o complexoligamentar avulsionado cicatriza emposição medial, no colo da glenóide,e se torna incompetente, Lesão HAGL– O ligamento gleno-umeral inferioré avulsionado da cabeça umeral emvez da borda glenoidal. O reparoartroscópico é uma reprodução datécnica aberta através da via artroscópica.A modalidade mais utilizadade tratamento artroscópico é a técnicade Bankart, que é a reinserçãodo complexo cápsulo-ligamentar àborda da glenoide e fixação por meiode âncoras e fios inabsorvíveis, podeser utilizada até nos casos em que háa avulsão de pequeno fragmento ósseojunto com o lábio glenoidal.Na técnica são realizados os portaisposterior clássico para visualizaçãoe um ou dois portais anteriores,dependendo da experiência e habilidadedo cirurgião. Segue-se o procedimentocom a observação artroscópicado grau de translação do ombroatravés do teste “Load and Shift”, a 0 oe 45 o , depois pesquisa-se a presençado Sinal do “Engaging Hill Sachs”,identificação das lesões associadasdo bíceps (SLAP), lesão de Bankart eda redundância capsular.Figura 4. Ressonânciamagnética demonstrandoDefeito de Hill-SachsFigura 5. Ressonanciamagnética demonstrando lesãode Bankart ÓsseaApós a avaliação minuciosa daalteração anatômica envolvida coma instabilidade uma diversidade deprocedimentos artroscópicos podemser realizados de acordo coma necessidade: 1) Reparo da lesão71

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ode Bankart através de âncoras, paramanipulação e fixação do lábio glenoidal,é importante mobilizar ocomplexo lábio-ligamento, tornar aborda da glenoide cruenta e fixaro complexo ligamentar, há autoresque acreditam que o número mínimode âncoras aceitáveis é três,porém isso depende da característicada lesão. Outro quesito polêmicona literatura é a posição dereinserção do lábio, há autores quepreconizam a inserção em seu lugaranatômico, na transição entre a cartilageme o osso, e outros que defendema inserção um pouco maislateral sobre a cartilagem articular,para além do retensionamento daestrutura cápsulo-ligamentar, o lábiocicatrizado exercer um efeitode bloqueio físico (bump), masestudos que realizaram a revisãoartroscópica, sem relato de recorrência,apenas com finalidadeacadêmica, demonstraram que olábio se tornou uma estrutura finae que perdera essa propriedade, 2)Retensionamento Capsular, nos casosde hiperfrouxidão ligamentar, 3)Fechamento do Intervalo rotador,nos casos de insuficiência desse,quando o paciente apresenta rotaçãoexterna do membro ao lado docorpo > 85 o , 4) Reparo da avulsãoumeral do ligamento, nos casos delesão tipo HAGL e 5) Preenchimentodo defeito de Hill Sachs com partesmoles (Remplissage), nos pacientesque apresentam o sinal de “Engaging”.Figura 6A e 6B. Lesão deBankart Visão Artroscópica eReparo da Lesão de BankartAs contraindicações ao tratamentoartroscópico são os pacientesque apresentam luxação voluntária,que não são cooperativos e glenóidescom grande perdas ósseas. A artroscopiapode detectar e corrigir aslesões de partes moles decorrentesda instabilidade, pode compensarpequenas falhas ósseas por meiode retensionamento das partes moles,porém não as falhas estruturaismoderadas e grandes (> 25%-30%do diâmetro ântero posterior da glenóide)e os defeitos de Hill Sachs queprovocam “Engaging Sign”, que é otravamento da falha da cabeça umeralna glenóide, Wolf descreveu a técnicachamada de “Remplissage” queé o preenchimento da falha óssea deHill Sachs com o tendão Infraespinalpor via artroscópica. Mas pacientesque são atletas de desempenho econtato ou atividade com abduçãoe rotação externa do ombro são candidatosao reparo aberto.O paciente deve usar uma tipoiapor quatro a seis semanas, os movimentospassivos são iniciados na72

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OISIS ScoreFatores PrognósticosPontos202010AnamneseIdade CirurgiaGrau de desempenhoesportivoTipo de Esporte 20 anosCompetitivoRecreacionalContato ou Abdução e Rot ExtOutrosExameHiperfrouxidão OmbroPresença de hiperfrouxidãoAusência de hiperfrouxidão10Estudo RadioHill-Sachs Rx em ApPerda do contorno daGlenóide Rx APVisível em Rot ExtNão VisívelPerda do ContornoAusência de Perda2020segunda semana, a rotação externaé limitada à 30 o por oito semanas, finalmentea retomada dos esportesde contato ocorre entre o quinto esexto mês dependendo da clínica dopaciente.Isis ScoreA recorrência da luxação é acomplicação mais frequente da estabilizaçãocirúrgica do ombro. Coma modernização dos materiais e aprimoramentoda técnica os resultadosda estabilização artroscópica tem seaproximado da técnica aberta (padrãoouro), porém ainda persisteuma taxa global de recorrência deaproximadamente 5% a 15% nos casosestabilizados por via artroscopica.Com o objetivo de avaliar pré operatoriamenteos fatores de risco paraa falha do tratamento artroscópico,Boileau et al desenvolveram o InstabilitySeverity Index Score (ISIS), quedetermina que pacientes com o resultado>6 devem ser submetidos aotratamento cirúrgico aberto, como obloqueio ósseo por exemplo.Estabilização abertaOs procedimentos abertos maisutilizados, são genericamente chamadosde “bloqueio ósseo”, com váriastécnicas descrita e seus respectivosepônimos, Latarjet, Bristow, Patte, etc.Elas diferem basicamente na posiçãoem que é colocado o enxerto do processocoracoide, mas funcionam deforma muito semelhante. Patte descreveua eficácia do procedimentopelo efeito do “triplo bloqueio”- Fixação estável com parafusos,73

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFiguras 7 A, B, C e D. Imagem do Peroperatório, Radiografia em APverdadeiro com o enxerto do coracóide consolidado e resultadoclínico finalabaixo da linha do equador daglenoide em uma posição justaarticular. O enxerto não deveficar intrarticular e nem maisque 5mm medial à superfíciearticular.- Preservação das fibras musculotendinosas do terço inferior domúsculo subescapular- Sutura da extremidade lateraldo ligamento córaco-acromialà cápsula articular.Um fator adicional pelo qual a cirurgiade bloqueio é eficaz é o efeitode rede que o tendão conjuntoexerce na área de projeção onde a cabeçaumeral se insinuaria por ocasiãoda luxação.As indicações são todos os casosde luxação traumática recorrenteanterior, com ou sem hiperfrouxidãoligamentar e ombros dolorosos instáveis,com lesões anatômicas inerentesà instabilidade. As contra indicaçõessão subluxação anterior em atletas dearremesso, sem lesão de Bankart e pacienteque apresenta luxação voluntária.A taxa de recorrência em mãosexperientes varia entre 1% e 5%.A consolidação do enxerto doprocesso coracoide é condição fundamentalpara se evitar as complicações,e as recomendações para queisso ocorra são:- Colocar o coracoide na posição“deitada” em vez da “em pé”,para ter melhor contato com aglenóide.- Usar uma broca 3.2mm tantopara o coracoide como para es-74

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocápula e usar o parafuso maleolarpara promover a compressãointerfragmentar.- Usar dois parafusos e semprebicorticais- Não usar arruela para evitar impactocom a cabeça umeral- NUNCA, aceitar a sobreposiçãodo enxerto na superfície articular,para evitar a rápida doençadegenerativa provocadapor tal situação, idealmente oenxerto deve ficar entre 1mme 2mm medial a glenoide.InstabilidadeGlenoumeral: Falhasno Tratamento eComplicaçõesCom o aprimoramento da compreensãodas lesões associadas àluxação recidivante do ombro eaprimoramento das técnicas cirúrgicas,houve um aumento na taxa desucesso do tratamento cirúrgico, porémainda persiste uma taxa globalde falha (recorrência) de aproximadamente0% - 15%.Uma avaliação meticulosa da história,exame físico e exames de imagensé essencial para se determinara causa da falha e planejar o tratamentomais adequado.Geralmente, as causas de falhada estabilização cirúrgica são cirurgiãodependente (diagnóstico incorretoou técnica inadequada e insuficiente)ou paciente-dependente(não cooperação ou tecidos de qualidadeinadequada). Stehle e Gohlkecriaram um algorítimo para sistematizara pesquisa pela causa da falha.Algoritimo para Determinaçãoda Causa da Falha daEstabilização CirúrgicaDorRigidezInstabilidadeEstruturalDinâmicaAgudaCrônicaManguito RotadorComplexoLábio-Capsula-LigamentoCongruênciaÓsseaControle MuscularDor ReflexaParesiaTraumaInfecçãoNeurogênicaArticularSubacromialInflamatóriaSíndrome DolorosaComplexaRegionalManguito RotadorComplexo Capsulo-ligamentarInflamatória/Artrofibrose75

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OOs reparos inadequados do lábiopodem ser tratados por revisãoartroscópica e reinserção do lábio.Excetuando-se a lesão tipo HAGL,os problemas decorrentes de partesmoles podem ser conduzidos porartroscopia. Por outro lado, lesões ósseasmaiores são melhor manejadaspor procedimentos abertos, a maioriadas revisões são devidas à lesõesósseas anteriores da glenoide ou máqualidade tecidual devido a múltiplascirurgias, em ambos os casos, as cirurgiasde bloqueio ósseo podem serutilizadas com sucesso.Há na literatura relatos de tratamentoartroscópico para o reparo dalesão tipo HAGL e cirurgias de bloqueioósseo, porém ambas as situaçõessão relativamente novas, tecnicamenteexigentes e em nossas mãosos resultados não são satisfatórios.As complicações adicionais dotratamento da instabilidade são:- Lesão cartilaginosa, osteoartrosesecundária à instabilidadee artropatia pós capsulorrafia(55-50%)- Artrofibrose (2%-10%)- Lesão de nervo periférico ouplexo braquial (15-5%)- Infecção (0,01%-0,5%)- Insuficiência do manguito rotador,especialmente o subescapular,após reparo aberto(0,01%-5%)Sugestões de Leitura1. Epidemiology of shoulder dislocations presenting to emergency departments in the UnitedStates.Zacchilli MA, Owens BD. J Bone Joint Surg Am. 2010 Mar;92(3):542-92. Hovelius L. Incidence of shoulder dislocation in Sweden. Clin Orthop 1982;166:127-313. Predisposing factors for recurrent shoulder dislocation after arthroscopic treatment. PorcelliniG, Campi F, Pegreffi F, Castagna A, Paladini P. J Bone Joint Surg Am. 2009 Nov;91(11):2537-424. Predicting recurrence after primary anterior shoulder dislocation. Kralinger FS, Golser K, WischattaR, Wambacher M, Sperner G. Am J Sports Med. 2002 Jan-Feb;30(1):116-205. Hill H.A, Sachs M.D. The grooved defect of the humeral head. A frequently unrecognized complicationof dislocation of the shoulder joint. Radiolology 35: 690, 1940.6. Hovelius L, B. Lind, J. Thorling. Non Operative treatment of primary anterior shoulder dislocationin patients forty years of age or younger.A prospective twenty-five year follow-up. J bonejoint surg. 2008;90A:945-527. Walch G., Boileau P. Latarjet-Bristow procedure for recurrent anterior instability. Techniques inShoulder and Elbow Surgery 2000; 1: 256-2618. Gagey O.J., Bonfait H., Gillot C., Mazas F. Anatomie Fonctionelle et Mécanique de l’élévation dubras. Rev Chir Orthop 74: 209, 19889. Burkhart S.S., De Beer J. F., Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failureof arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted pear glenoid and the humeralengaging Hill Sachs lesion. Arthroscopic. 2000 oct; 16(7):677-9410. Itoi E., Lee S. B., Berglund L.J., Berge L.L., An K.N. The effect of a glenoid defect on anteroinferiorstability of the shoulder after Bankart repair: a cadaveric study. J Bone Joint Surg Am 2000; 82:35-4676

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O11. Stehle J., Gohlke F. Complication management after unsuccessful operative shoulder stabilization.Orthopade 2009; 38(1): 75-8, 80-212. Bankart A.S.B. The Patology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder joint. Br JSurg 23, 1938.13. Fabbriciani C., Milano G., Demontis A. Et al. Arthroscopic versus open treatment of bankartlesiono f the shoulder: A propective randomized study. Arthroscopy 2004, 20(5), 456-46214. Robinson CM, Jenkins PJ, White TO, Ker A, Will E. Primary arthroscopic stabilization for a firsttimeanterior dislocation of the shoulder: A randomized, double-blind trial. J Bone Joint SurgAm. 2008;90: 708-72177

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAntonio Carlos ArnoneFraturas diafisárias do Úmero1. INTRODUÇÃOO úmero apresenta como característicaimportante o farto envoltóriomuscular, promovendo boas condiçõesde reparação. A massa muscularpermite também boa acomodaçãode possíveis desvios aceitos no tratamentoconservador.Por não se tratar de membro decarga as discrepâncias, desde quenão excessivas são bem toleradas,sem prejuízo funcional.Os métodos de tratamento vãodesde os consagrados tratamentosconservadores, como a pinça de confeiteiro,órteses funcionais passandopor vários métodos de fixação internacomo placas, hastes intramedulares,fixadores externos, cada qual comsuas indicações.2. DIAGNÓSTICOA avaliação clínica do membroafetado se inicia com a inspeção,onde observamos uma atitude deproteção do membro acometido, segurandoo mesmo contra o corpo esuspendendo com a outra mão paranão ficar pendente e doloroso.A análise do tegumento em buscade escoriações, lacerações, statusneurovascular compõem juntamentecom exames radiológicos e históriaclínica a personalidade da fratura,para permitir o raciocínio completopara plano terapêutico.Na avaliação distal é imperioso aavaliação da função do nervo radial,pela sua proximidade com o úmero.O exame de escolha é a radiografiasimples em ântero-posterior e perfil.Sempre devemos ter a avaliaçãoda articulação proximal e distal, ouseja, ombro e cotovelo para afastarfraturas associadas ou luxações. Asradiografias oblíquas e a tomografia,podem ter alguma indicação se existirextensão para as articulações adjacentes.3. CLASSIFICAÇÃOAs fraturas diafisárias são inicialmenteclassificadas em fechadas eexpostas.O grupo AO dividiu as fraturasnum sistema alfanumérico que consegueclassificar as fraturas com boareprodutibilidade inter observadoresfacilitando os estudos e padronizaçãode condutas.As fraturas diafisárias do úmerosão subdivididas em três tipos deacordo com traço de fratura:• A. Traço simples onde existeapenas uma linha de fratura,com contato cortical de maisde 90% após a redução• B. Existência de três ou maisfragmentos, onde os doismaiores têm contato após a78

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oredução, determinando umfragmento em cunha variável• C. Existência de três ou maisfragmentos, onde os doismaiores não têm contato apósa reduçãoCada tipo é subdividido em trêsgrupos em ordem crescente de gravidade.A) No grupo A ou de traço simplestemos a subdivisão em:• A1. Espiral• A2. Oblíqua• A3. TransversaB) No grupo B ou em cunha temos:• B1. Cunha espiral• B2. Cunha em flexão• B3. Cunha fragmentadaC) No grupo C ou complexa temos:• C1. Complexa espiral• C2. Complexa segmentar• C3. Complexa irregularFigura 2. Classificação AO completa da fratura diafisária do úmero79

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O4. BIOMECÂNICATemos basicamente três tipos demecanismos de trauma divididos em:• Força direta• Força indireta• Ação muscularAs fraturas causadas pela ação diretatem como característica traços defratura que são transversos, podendoapresentar associação com cunhasem flexão ou cunhas fragmentadasde padrão irregular.Nos casos com mecanismo deforça indireta, o ponto de aplicaçãoda força normalmente é distal o queleva a um padrão de fratura em espiralou cunhas espirais simples oucomplexas. O mesmo ocorre nas fraturascausadas por ação muscular.Os ferimentos por arma de fogopodem variar em gravidade deacordo com a energia cinética doprojétil, causando fraturas em geralfragmentadas irregulares com maiorou menor grau de lesão de partesmoles de acordo com a área de cavitaçãodo projétil que é determinadopela velocidade da munição.O desvio dos fragmentos é determinadopela posição do traçoda fratura em relação a ação de trêsmúsculos chave, que são o manguitorotador, o peitoral maior e o deltoide.Se a fratura ocorrer proximal aopeitoral maior teremos um fragmentoproximal abduzido e rodado externopela ação do manguito rotador. Nocaso de estar distal ao peitoral maiore proximal ao deltoide teremos umaadução do fragmento proximal pelaação do peitoral maior. Quando o focofica distal a inserção do deltoide temosuma grande abdução do fragmentoproximal pela ação do mesmo.5. TRATAMENTOAs opções de tratamento, comopara qualquer fratura vão desde o tratamentoconservador até o cirúrgico.Classicamente, como defendidopor Sarmiento (1), o tratamento conservadoratinge uma excelente taxade consolidação, chegando até 95%de bons a excelentes resultados funcionais.Os critérios de aceitação no tratamentoconservador são:• Angulação anterior menor que20 graus• Varo menor que 30 graus• Rotação menor que 40 graus• Nenhuma diástaseOs métodos de tratamento conservadorsão baseados no alinhamentopela ação da gravidade (gessopendente, pinça de confeiteiro, órtesefuncional de Sarmiento) ou na fixaçãocontra o tronco (gesso toracobraquial,enfaixamento ao tronco).O padrão ouro para o tratamentoconservador é composto por umcurto período de imobilização gessada(pinça de confeiteiro ou gessopendente) por 1 a 2 semanas seguidopor uso da órtese funcionalde Sarmiento (1) até a consolidação,o que elimina o problema do gessotoracobraquial ou mesmo do gessopendente, que é a imobilização docotovelo.80

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OOutro método de tratamento conservadoré o gesso pendende ondeum aparelho gessado axilo palmarleve é confeccionado até 1 cm proximalao foco da fratura, com inclusãode três polias entre o terço médio edistal do antebraço, sendo uma dorsal,uma volar e uma central. A tipóiaficaria presa nestas polias de formaque quando fixada no dorso corrigimoso varo, quando volar o valgo ealongando a tipóia o recurvatum.Com relação ao tratamento cirúrgicotemos segundo o Grupo AOindicações absolutas e relativas parafixação cirúrgica:INDICAÇÕESABSOLUTASINDICAÇÕESRELATIVAS• FRATURAS EXPOSTAS• OMBRO OU CO-TOVELO FLUTUANTE• LESÃO VASCULAR• FRATURAS BILATERAIS• LESÃO SECUNDÁRIADO NERVO RADIAL• FRATURAS SEGMEN-TARES• PERDA DA REDUÇÃONO TRATAMENTOCONSERVADOR• FRATURA TRANS-VERSA• OBESIDADE• FRATURA PA-TOLÓGICA• PSEUDOARTROSE• DÉFCIT NEU-ROLÓGICO, PARKIN-SON• LESÃO DE PLEXOBRAQUIAL• LESÃO PRIMÁRIA DENERVO RADIAL*Tabela retirada do livro “Princípios AOdo Tratamento de Fraturas“Quando nos deparamos comuma fratura de traço simples (espiralA1, oblíqua curta A2 e transversa A3),o princípio da estabilização absolutaé o preferido e o material de escolhaé a placa DCP de 4.5 mm estreita comoito corticais proximais e oito distais.No caso de osso osteoporótico podemosalcançar a estabilidade absolutaatravés das placas LCP utilizando acompressão pela placa na parte deslizantedo orifício e complementandoo restante com parafusos bloqueadospara melhor estabilidade em osso demá qualidade. Além da placa outrosautores defendem a haste intramedulara foco fechado.Bhandari (2) em uma Metanáliserealizada em 2006 comparou a fixaçãocom placa com a fixação com haste,demonstrando que as duas técnicassão eficientes porém com uma tendênciamaior a reoperações e complicaçõesreferentes a dor no pontode entrada no ombro, no grupo dafixação intramedular.Nos casos de fraturas com algumacominuição (B1, B2, B3, C1, C2 e C3), oprincípio da estabilidade relativa, pormeio de placa ponte ou haste intramedular,alcançam boa estabilidadecom mínima agressão facilitando eorientando o processo de consolidação.A fixação com placa ponte (5)utiliza placas 4.5 DCP ou LCP estreitascom tamanhos que muitas vezesfogem do padrão disponível normalmentenas caixas, portanto um bomplanejamento é necessário para evitar81

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Osurpresas no ato operatório. Trabalhosrecentes mostram que apenas 4 corticaisproximais e 4 distais são suficientesem osso de boa qualidade conformedemonstrado por Belangero (3).6. ANATOMIA CIRÚRGICAAs fraturas do terço proximal emédio podem ser acessadas e estabilizadaspela via ântero-lateral comidentificação do nervo radial em suaporção distal, com paciente em decúbitodorsal.Já as fraturas do terço distal sãomelhor acessadas com a via posteriorde Henry com o paciente em decúbitoventral ou lateral. Importante é aidentificação do nervo radial na suaextensão proximal.Nos casos de lesão vascular associadapodemos utilizar a via medialtanto para exploração e raparo vascularcomo para a fixação, o que émuito raro.Quando realizamos a fixação complaca ponte devemos atentar paraas janelas de segurança, assim comoquando fixamos externamente umafratura do úmero. Tais janelas nadamais são do que a porção proximal ea distal da via de acesso ântero-lateral,com máxima atenção na porçãodistal com o nervo radial.7. COMPLICAÇÕESDentre as complicações podemoscitar:• Não consolidação• Paralisia do nervo radial• Rigidez articular das articulaçõesadjacentes• Lesão iatrogênica do nervo radial• Infecção pós operatória• Consolidação viciosa1.2.3.4.5.6.7.8.SUGESTÕES DE LEITURA“Functional Bracing for the Treatment of Fractures of the Humeral Diaphysis.” Sarmiento, M. D.,J. B. Zaganski, M. D., G. A. Zych, D. O., L. C. Latta, PhD. ,C. A. Copps, M. D. J. Boné Joint Surg. AM.2000; 82:478.“Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures – a Meta-analysis.Bhandari M, Devereaux PJ, MCKee MD, Schemitsch EH. Acta Orthop. 2006. Apr; 77(2):279-84“Bridging plate osteosynthesis of humeral shaft fractures.” Livani B., Belangero. Injury, 2004: (35):587-95“Plate fixation or intramedulary fixation of humeral shaft fractures. An updated meta-analysis.”David J. Heineman, Rudolf Poolman, Sean E. Nork, Dees-Jan Ponsen, Mohit Bhandari. ActaOrthop. 2010 Apr; 81 (2):216-223“Minimally invasive plate osteosynthesis. (MIPO) of the humeral shaft fracture: Is it possible? Acadaveric study and priliminary report.” Apivatthakakul. T; Arpornchayanon. O; BavornratanavechS. Injury. 2005 Apr; 36(4): 530-8AO Principles of Fracture Manegement, 2nd Edition Thomas P. Ruedi, Richard E. Buckley, ChristopherG. MoranRockwood and Green’s Francures in Adults, 7th Edition. Bucholz, Robert W., Heckman, James D.,Court-Brown, Charles M., Tornetta, PaulVias de Acesso em Cirurgia Ortopédica. Segunda edição. Hoppenfeld, Stanley82

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFraturas da extremidade distal do úmeroMarcio Eduardo de Melo ViveirosEpidemiologiaAs fraturas do úmero distal correspondema 30% das fraturas do cotovelonos adultos e de 2 a 6% de todasas fraturas. Apesar de não terem umagrande frequência, são responsáveispor graves seqüelas que levam aimportantes limitações do membrosuperior. Têm incidência maior em jovensdo sexo masculino e em mulheresnas idades mais avançadas.O prognóstico é pior quanto maiora fragmentação óssea, lesões associadas,fraturas expostas, sínteses instáveise imobilizações prolongadas.Figura 1.ClassificaçãoExistem várias classificações paraas fratura do úmero distal, porém aclassificação da AO parece reunir ostipos mais comuns, bem como dar oprincípio do tratamento e seu prognóstico.(figura 1)DiagnósticoLembrar que antes do diagnósticoradiológico, uma história clínica e daslesões associadas se faz necessário.Devemos pesquisar o mecanismoda fratura para estabelecer a quantidadede energia do trauma, a fragmentaçãoóssea e as lesões de partesmoles.Pacientes com traumatismos cranianos,demência senil, alcoolismoe dependentes de drogas ilícitaspodem levar a um pior prognósticodessas lesões, por não serem cooperativosno pós-operatório.As lesões neurovasculares, emsua maioria, são alterações transitórias(neuropraxias- sejam por tração,compressão ou contusão). O exameneurológico é indispensável.Devemos pedir para o pacienterealizar a flexão, extensão do punho edos dedos e testar a sensibilidade daspontas dos mesmos. Os pulsos periféricosdevem ser sempre palpados.Lembrando que, pulsos palpáveis nãoeliminam a chance de lesões da arté-83

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oria braquial. Por isso, no exame clínicouma dor muito intensa e a incapacidadede extensão dos dedos ativaou passiva podem sugerir síndromecompartimental.Exames de imagemRadiografias simples com boaqualidade nas incidências anteroposterior(AP), lateral (perfil) e, nos casosdas fraturas articulares, como do capítuloe da tróclea podem exigir incidênciasobliquas.A realização de radiografias comtração suave (com sedação ou anestesia)é útil em casos de fragmentaçãograve e podem ajudar no planejamentocirúrgico.A tomografia computadorizadacom cortes sagital, coronal e principalmentecom reconstrução 3D temfornecido informações detalhadasdas fraturas, principalmente nas maisfragmentadas.TratamentoO tratamento das fraturas articularesdo úmero distal no adulto visarestabelecer a congruência articular,manter a estabilidade dos fragmentose mobilizar precocemente o cotovelopara evitar sua rigidez.Nas fraturas articulares completas(tipo C) dois decúbitos são possíveis.O decúbito ventral facilita a exposiçãoda fratura, sua redução e não hánecessidade de um auxiliar para seguraro braço, mas pode ser contraindicadaem pacientes obesos, idososou com alterações pulmonares restritivas.A outra posição é o decúbitolateral.No início da cirurgia, recomendasea utilização de um garrote estérilprincipalmente para a dissecção cuidadosado nervo ulnar. Nos casos emque a fratura estender para diáfise ouem braços curtos deve ser retiradoapós a dissecção do mesmo. É importantelembrar que não devemos utilizaro garrote por um período maiorque 90 minutos.Via de acessoA via posterior mediana é utilizadanas fraturas do úmero distal tipos A2,A3 e todos os tipos C, realiza-se umdesvio na região do olécrano paramedial ou lateral conforme a necessidadeda fratura. Esta via é bastanteversátil e segura, pois evita os grandesvasos e nervos anteriores e permiteum acesso amplo ao cotovelo.O nervo ulnar deve ser cuidadosamentedissecado e mobilizado.As fraturas extra-articulares (A2e A3) podem ser reparadas por umacesso com elevação do tríceps,como a via de Allonso-Llamas, na quala inserção do tríceps é preservada e omúsculo tríceps é elevado nas suasporções lateral e medial.Nas fraturas articulares, a exposiçãodo úmero deve ser realizada pormeio de uma osteotomia do olérano.Pode ser do tipo transversa, que é maisinstável, ou uma osteotomia do tipochevron com vértice distal. Esta é amelhor, realizada com serra oscilante ecompletada com osteótomo, fazendo84

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ouma fratura do osso subcondral, quefacilita a redução dos fragmentos.Redução da fraturasDuas técnicas são possíveis. Umaé a tradicional, que realiza a osteossíntesecom parafuso dos fragmentos articulares,e após, a fixação com placasda porção articular com as colunaslateral e medial do úmero distal. Estaabordagem é muito útil nas fraturasarticulares simples ou com poucafragmentação. Nas fraturas muitofragmentadas e nas fraturas do tipo λ,onde uma coluna é fraturada em umnível bem mais baixo que o outro, aalternativa é fixação provisória comfios de Kirschner dos fragmentos àdiáfise. E, então, realiza-se a osteossíntesecom placas. Lembrar que a fixaçãoprovisória não deve interferir coma colocação das placas.Material de síntese1. Fraturas tipo A1 (epicôndilos laterale medial ) podem ser utilizadosparafusos 3,5 e 4,0 mm.2. Fraturas tipo B – para as fraturasisoladas das colunas lateral oumedial, uma placa de reconstrução3,5mm moldada ou somenteparafusos 3,5 e 4,0 mm.Nas fraturas do capítulo ou datróclea são preferíveis os parafusostipo Herbert ou mini fragmentos.3. Fraturas A2 e A3 e as tipo C – sãoestabilizadas com a utilizaçãode placas 3,5mm colocadas emposição ortogonal; na regiãopóstero-lateral é usada umaplaca DCP de 3,5mm e na regiãomedial pode-se usar uma placade reconstrução que tem umamaior facilidade de moldar, ouuma LC-DCP biomecanicamentemais forte. As placas tubularesnão devem ser utilizadas.Várias placas pré-moldadas paraúmero distal foram lançadas no mercado.As melhores são aquelas comparafusos bloqueados que fornecemestabilidade angular a estas placas. Sãoúteis nas fraturas baixas, com grave cominuiçãometafisária e/ou diafisária ouem ossos osteoporóticos.Tratamento cirúrgicoO objetivo do tratamento cirúrgicoé a fixação estável para a mobilizaçãoprecoce do cotovelo, visando evitar arigidez articular. Assim, estas fraturasrequerem estabilização absoluta.A técnica de fixação destas fraturassegue os conceitos da AO, onde devemoster pelo menos 2 ou de preferência3 parafusos acima e abaixo da fratura.As placas ortogonais formam umângulo reto entre elas, o que confereuma maior estabilidade ao sistema.A placa póstero-lateral funcionacomo banda de tensão quando ocotovelo é fletido. Ela é moldada deacordo com o osso e fixada provisoriamente.Neste momento, se corrigea rotação da superfície articulare fixa-se a placa medial; após isso, aplaca lateral é fixada definitivamente.Um longo parafuso medial pode serutilizado para fixar a superfície ar-85

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oticular de um lado ao outro, mas napresença de cominuição articular oude uma falha articular central, esteparafuso não pode fazer tração, poislevará a um estreitamento da tróclea,gerando uma incongruência articular.Nos casos de fragmentação articular,pode ser necessário o uso de enxertopara região central. Uma opção é aponta do olécrano ou, se for necessáriouma porção maior, deve-se retirarosso da região doadora do ilíaco.Quando utilizamos as placasbloqueadas (LCP), devemos utilizara técnica de redução convencional.Estas já vêm moldadas quase queanatomicamente, porém se maladaptadas ficam proeminentes naspartes moles, levando a dor durantea mobilização do cotovelo, e interferindona reabilitação.Pós-operatórioA mobilização precoce é o objetivodo tratamento. A reabilitaçãodeve ser iniciada o mais precocepossível, com procedimentos paradiminuição da dor e do edema e amobilização gentil do cotovelo, ativae assistida. Os exercícios contra resistênciasão iniciados com a consolidaçãoradiológica, que se dá porvolta de seis semanas, podendo estetempo variar.A posição da imobilização aindaé motivo de controvérsia. Há autoresque preferem imobilizar o cotoveloem extensão com uma órtesenoturna devido a dificuldade dese ganhar este movimento. Mas,normalmente, utilizamos a imobilizaçãona posição funcional, com ocotovelo em noventa graus de flexão.A tala deve ser retirada o maisprecoce possível, mas nos casos emque a fixação foi insuficiente, devidoà complexidade da fratura ou à máqualidade óssea, a mobilização docotovelo pode ser retardada, pois omanuseio posterior da rigidez é preferívelà perda da fixação.ComplicaçõesAs complicações são a rigidez articular,ossificação heterotópica, lesõesdo nervo ulnar (geralmente transitória)e, mais raramente, a pseudartrose,falhas dos implantes e a infecção.1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURABenegas E et al. Tratamento cirurgico das fraturas intercondileanas do úmero com osteossínteseestável e mobilização precoce. Rev Bras Ortop 2000; 35: 352-357.Jupiter JB. Complex fractures of distal part of humerus and associated complications. J BoneSurg [Am] 1994; 76: 1252-1263.Holdsworth BJ. Humerus: distal. In AO principles of fratures management. New York: Thiene,2000, p. 307-320.Holdsworth BJ et al. Fractures of the adults distal humerus. Elbow function after internal fixation.J Bone Joint Surg [Br] 1990; 72(3): 362-365.Matsumoto MH et al. Fraturas do capítulo umeral estudo prospectivo de dez casos. Rev BrasOrtop 1997; 32: 683-690.86

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OEduardo Hosken PomboJair Simmer FilhoFraturas do olécranoAnatomia:O processo do olécrano se encontrasubcutâneo na região posteriordo cotovelo, estando mais vulnerávelao trauma direto. Junto com aporção proximal do processo coronóide,o olécrano forma a incisurasigmoide maior da ulna, permitindomovimento de flexo-extensão e conferindoestabilidade à articulação docotovelo.O centro de ossificação doolécrano surge aos 10 anos e geralmentefunde-se ao restante da ulnapor volta dos 16 anos (pode persistirna idade adulta, geralmente bilaterale com padrão familiar).Posteriormente o tendão do trícepsse insere no olécrano e sua fásciase estende medial e lateralmentecobrindo a cápsula articular, inserindo-sena fáscia profunda do antebraçoe no periósteo do olécrano eulna proximal.Na região póstero-medial, o nervoulnar passa posteriormente ao epicôndilomedial para entrar na superfícievolar do antebraço entre as duas cabeçasdo músculo flexor ulnar do carpo.Mecanismo de trauma:A fratura pode ocorrer de três formas:-- Trauma direto: queda sobre ocotovelo em flexão ou golpedireto no olécrano, muitas vezesresultando em fraturas multifragmentadas.-- Trauma indireto: queda sobre amão estendida com o cotoveloem flexão, acompanhado porforte contração do tríceps, podendoresultar em fratura transversaou oblíqua.-- Trauma direto e indireto combinados.A fratura transversa ou oblíquaocorre através da incisura semilunare a quantidade de diástase entre osfragmentos se deve à força de traçãodo músculo tríceps.O desvio limitado destes fragmentosse deve a possível integridade daaponeurose tricipital e periósteo doolécrano.Em traumas mais violentos, fraturas-luxaçõespodem ocorrer comdesvio posterior do olécrano e anteriorda ulna.Sinais e sintomas:-- Dor e aumento de volume local.-- Derrame articular (fratura intraarticular).-- Movimento doloroso e limi---tado.Incapacidade de extensão87

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O--ativa contra a gravidade, principalmentenas fraturas comdesvio, indica perda da funçãodo mecanismo extensor docotovelo.Sintomas e sinais neurológicosrelacionados ao nervo ulnarpodem estar presentes.Avaliação radiográfica:O exame radiográfico bem realizadoem posições ântero-posterior eperfil verdadeiro do cotovelo, normalmentesão suficientes para o diagnósticoe planejamento de conduta.Classificação:- Colton em 1973 dividiu as fraturasdo olécrano em:- Tipo I. Fraturas sem desvio(desvio menor que 2 mm ecom mecanismo extensorfuncionando contra gravidadesem provocar maiordesvio da fratura).- Tipo II. Fraturas com desvio.II.A - fraturas por avulsão (pequenofragmento proximalseparado da ulna por traçode fratura transverso, sendomais comum em idosos).II.B - fraturas oblíquas outransversas (traço de fraturade articular proximal paradorsal e distal, podendo ocorrerem mais de um plano).II.C - fraturas multifragmentadas(geralmente por traumasdiretos na região posteriordo cotovelo, sendo queoutras fraturas no úmero ouantebraço podem estar associadas).II.D - fraturas-luxações (traçode fratura que se estendepróximo à extremidade doprocesso coronóide, gerandoinstabilidade do cotovelo,geralmente com desvio anterior).- Classificação AO:Fratura 21-A1.1 – fratura extraarticular(fig.1)Figura 1Fraturas 21- B1 (fraturas articularesisoladas da ulna proximal acometendoo olécrano ou coracóide).21-B1.1- fratura articular unifocal(fig.2).21-B1.2- fratura articular bifocalsimples (fig.3).21-B1.3- fratura bifocal muiltifragmentar(fig.4).88

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFiguras 2, 3 e 4Contra-indicações:- lesões extensas de partes moles.Desvantagens:- risco de rigidez de cotovelo,desvio da fratura, atrofia muscular,úlceras de pressão e compressãonervosa.- Classificação de Morrey (Mayo):- Tipo I. Fraturas sem desvio(com traço simples ou multifragmentar)-prognóstico exelente.- Tipo II. Fraturas desviadas,sem luxação- 85%, e com bomprognóstico.- II A: traço simples- II B: multifragmentada- Tipo III. Fraturas com instabilidadearticular- prognósticomais reservado.- IIIA: traço simples- III B: multifragmentada- Tratamento:- Não operatório : tala ou gessoaxilo-palmar com o cotovelo em90 graus de flexão por 3 semanas.Indicações:- fraturas estáveis, sem desvio ouminimamente desviadas.- mecanismo extensor funcional.- risco cirúrgico proibitivo e/ouextrema baixa demanda.- Cirúrgico :Indicações:- fraturas desviadas com perda domecanismo extensor.Contra-indicações:- ausência de condições clínicaspara cirurgia.Vantagens:- redução anatômica e mobilizaçãoprecoce.Desvantagens:- risco de irritação da pele peloimplante, de infecção e complicaçõesde partes moles.Posicionamento e via deacesso:A abordagem cirúrgica é realizadapor uma via de acesso posteriorpara o cotovelo, estando o pacienteem decúbito dorsal, ventral ou lateral,de acordo com a preferência do cirurgião.Atenção deve ser tomada comrelação ao nervo ulnar.Opções de fixação:- Fixação externa transarticular:situações de controle do danoem pacientes politraumatizadose em pacientes com lesõesextensas de partes moles e/ou89

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Operdas ósseas. Não deverá serutilizado como tratamento definitivo.- Fios com banda de tensão (fig.5):fraturas com traço transversosimples. Contra-indicado em fraturasoblíquas e multifragmentadas.Tem como vantagens acompressão dinâmica da fratura,fácil execução e baixo custo.Tem como desvantagens: riscode pino metálico intra-articular,quebras de implante, irritação depele e fragmentação óssea empacientes osteoporóticos.Figura 5Figura 6- Placa em ponte (fig.7): em fraturasmultifragmentadas, sendocontra-indicado em fraturas detraço simples. Podem ocorrercomplicações como redução articularinsatisfatória e soltura dopequeno fragmento proximal,que são inerentes à dificuldadetécnica relacionada à gravidadeda fratura.Figura 7- Parafuso de tração (fig.6): fraturasoblíquas, sendo contra-indicadoem fraturas multifragmentadase com traço transversosimples. A utilização do parafusode tração através de uma placade compressão, confere maiorestabilidade à osteossíntese.OBS: eventualmente retirada defragmentos inviáveis (principalmentearticulares) pode ser necessário, mastendo o cuidado de não encurtar oolécrano, o que causaria perda doarco de movimento.Complicações:Na maioria das vezes estão relacionadasà gravidade do trauma e/ou90

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Olesões associadas, e podem ser reduzidaspela boa indicação de tratamentoe boa técnica cirúrgica, quando estafor necessária.- Perda no arco de movimentos:mais frequente nas fraturasluxações.- Neuropraxia do ulnar.- Artrite pós-traumática (20% a30%), mas estando relacionado(a)com a gravidade dotrauma.- Instabilidade.- Pseudartrose.- Irritação de partes moles pelosimplantes.SUGESTÕES DE LEITURA1. Cabanela ME e Morrey BF. Fractures of the Olecranon. In:Morrey. The Elbow and its Disorders.Philadelphia: Saunders; 2000. p. 365-379.2. AO TRAUMA ( www.aotrauma.org)3. Hotchkiss RN e Green DP. Fraturas e Luxações do Cotovelo. In: Fraturas em Adultos. São Paulo:Manole; 1993. p. 783-793.4. Mezera K e Hotchkiss RN. Fraturas e Luxações do Cotovelo. In: Fraturas em Adultos. Barueri:Manole; 2006. p. 934-939.Obs: figuras obtidas à partir do AO Trauma.91

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OMauro GracitelliLuxação do cotovelo / fraturada cabeça do rádioAnatomiaO cotovelo é uma articulação estáveldevido à sua estrutura óssea. Aestabilidade do cotovelo é reforçadapela estrutura cápsulo-ligamentar.Além dos ligamentos colaterais, acápsula anterior e as estruturas músculo-tendíneastambém apresentamgrande importância. O ligamento colaterallateral (LCL) se origina no epicôndilolateral. Essa região representao centro de rotação do cotovelo. Oligamento colateral medial (LCM)se origina no epicôndilo medial. Abanda anterior do LCM se insere nabase do processo coronoide. O músculobraquial apresenta uma inserçãolarga que se estende além da pontado coronoide. Com isso, mesmo emfraturas do coronoide, uma parteda inserção do braqual permaneceintacta. A cápsula anterior se inserealguns milímetros além da ponta docoronoide e, mesmo nas pequenasfraturas do mesmo, a cápsula anteriorpode estar inserida nesse fragmento.FisiopatologiaAs fraturas da cabeça do rádiosão causadas por queda com a mãoespalmada, com o antebraço discretamentefletido e pronado. A fraturaocorre com a impacção da cabeça dorádio no capítulo. Isso pode ocorrercom um trauma axial isolado, com aluxação posterior do cotovelo (póstero-lateralrotatória) ou nas fraturasde Monteggia. As luxações do cotoveloseguem em dois principais padrões:Luxação póstero-lateralrotatóriaNo tipo mais comum de luxaçãodo cotovelo, o mecanismo de traumadecorre de queda com a mão espalmada,com um estresse em valgo,compressão axial e força em rotaçãopóstero-lateral. As lesões cápsulo-ligamentaresse iniciam na região laterale progridem para a região medial,através de um mecanismo chamadode “rotatório póstero-lateral”. O’Driscolldescreve diferentes estágios de gravidadeprogressiva da luxação pósterolateralrotatória. A última estruturaa ser lesada é a banda anterior do ligamentocolateral medial. É possívelocorrer a luxação do cotovelo, mesmocom a banda anterior do ligamentocolateral medial intacta.Luxação póstero-medial emvaroNesse tipo raro de luxação, a característicamais marcante é a fraturada faceta ântero-medial do processocoronoide associada a lesão do li-92

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ogamento colateral lateral e/ou a fraturado olécrano. O mecanismo detrauma decorre da queda com a mãoespalmada, com estresse em varo,compressão axial e força rotacionalpóstero-medial.Independente do mecanismo, osligamentos colaterais laterais (LCL) emediais (LCM) são tipicamente avulsionadosna sua origem nos epicôndilos.Quanto pior a lesão, maior a desinserçãoassociada dos tendões extensores(laterais) ou flexores (mediais).Tríade terrívelDenominação dada à associaçãode fraturas do coronoide, independentedo seu tamanho, com aluxação do cotovelo e as fraturas dacabeça do rádio. Aumentam muito ainstabilidade do cotovelo e suas potenciaiscomplicações.Diagnóstico ClínicoLuxação do cotoveloDor, equimose e edema estãoassociados com a deformidade docotovelo na luxação aguda do cotovelo.A estabilidade do cotovelo deveser testada após a redução através daextensão progressiva do cotovelo compronação do cotovelo. Conforme seaproxima da extensão total, o examinadordeve avaliar se o cotovelopermanece estável. A instabilidadeem valgo é avaliada com o ombro emrotação externa e antebraço pronadoe avalia a integridade do ligamentocolateral medial. A instabilidade emvaro é realizada de modo semelhante,mas com o ombro em rotação internae avalia a integridade do ligamentocolateral lateral. Em ambos testes, ocotovelo é testado inicialmente emextensão (mais estável para o valgoe varo devido aos restritores ósseos)e depois em graus progressivamentemaiores de flexão até 30° (mais instável).O teste do pivô (ou pivot shift) tambémauxilia na avaliação do LCL e dainstabilidade residual póstero-lateralrotatória. É realizado com o pacienteem decúbito dorsal horizontal, ombrofletido, cotovelo supinado e o examinadorna cabeceira da maca. Para avaliaro ombro direito, o examinador segurao punho com sua mão esquerda,realizando um estresse axial, e com suamão direita no cotovelo do paciente,realiza um estresse em valgo. Saindoda extensão para uma flexão de 40°, oteste será positivo quando o pacienteapresentar apreensão ou o examinadornotar a subluxação póstero-lateralda cabeça do rádio.Fratura da cabeça do rádioMesmo as fraturas mais inocentesda cabeça do rádio pode produzir umquadro clínico doloroso, devido aohematoma intra-articular gerado. Oedema e equimose local são variáveisde acordo com o grau de lesão ligamentare de partes moles associadas.É essencial a avaliação de dor no antebraçoe na radioulnar distal, que podemsignificar lesões de partes molesmais graves, como a lesão de Essex-Lopresti(lesão da membrana interósseado antebraço). Sinais de instabilidadedo cotovelo também devem ser descartados.Sinais de bloqueio durante93

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oa pronossupinação podem indicar otratamento cirúrgico e devem ser cuidadosamenteavaliados. Na fase imediataapós o trauma, uma punção dohematoma intra-articular seguida deinfiltração de anestésico local pode facilitaressa avaliação.DiagnósticoRadiográficoRadiografias em frente e perfil sãonecessárias na fase aguda e no controleda redução do cotovelo. Para aavaliação de fraturas da cabeça dorádio, a incidência obliqua da cabeçado rádio (perfil com 45° cefálico) facilitaa identificação da fratura e avaliaçãodo seu desvio.Tomografia computadorizada temgrande valor na avaliação de padrõesmais complexos de fraturas da cabeçado rádio, coronoide ou na suspeita delesões osteocondrais e corpos livresno cotovelo.Ressonância magnética tem maiorimportância no planejamento cirúrgicoda instabilidade residual do cotovelo.Permite a avaliação de lesõescápsulo-ligamentares associadas.TratamentoOs principais objetivos no tratamentoda luxação do cotovelo e dasfraturas da cabeça do rádio podemser resumidos em: permitir uma livrepronossupinação, restaurar a amplitudede movimentos do cotoveloatravés de uma mobilização precoce,obter estabilidade do cotovelo e diminuiros potenciais riscos de artrose.Fraturas sem desvio da cabeçado rádioFraturas sem desvio da cabeçado rádio e as fraturas com desvio inferiora 2mm e sem bloqueio da pronossupinaçãosão tratadas de modonão operatório. Uma tipoia simples éusada para analgesia por 2 a 3 semanas,permitindo ganho de amplitudedo cotovelo imediata.Fraturas da cabeça do rádiocom desvio ou bloqueio dapronossupinaçãoNas fraturas com bloqueio da pronossupinaçãoe nas fraturas com desvioda cabeça do rádio superior a 2mm,o tratamento cirúrgico é indicado. Asfraturas com menos de 3 fragmentossão reduzidas e fixadas internamente.Nas fraturas com 3 ou mais fragmentosque não forem reparáveis, existem3 opções: (a) excisão dos fragmentos,se o fragmento for menor que 1/3da cabeça do rádio e não se articularcom a fossa sigmoidea da ulna; (b)excisão da cabeça do rádio, quando ofragmento fraturado se articula com aulna e for maior que 1/3 da cabeça dorádio e (c) prótese da cabeça do rádio,quando há associação de luxação docotovelo, fraturas do coronoide, lesõesde Essex-Lopresti ou nos pacientes jovensmais ativos.Redução da luxação docotoveloRealiza-se uma infiltração articulare drenagem do hematoma previamentea redução. Se disponível, a sedaçãoem centro cirúrgico pode permitirmaior conforto ao paciente. Para94

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oà redução do cotovelo, o antebraçodeve ser supinado, para reduzir a tensãono bíceps distal e para deslocar acabeça do rádio da parede posteriordo úmero distal. Sugerimos a técnicade Parvin, com o paciente de decúbitoventral e membro superior parafora da maca. Em seguida, são aplicadasforças em 2 direções: (a) no eixodo úmero, contra as forças de contraçãodo bíceps, braquial e tríceps; (b)no eixo longitudinal do antebraço.Deve-se evitar a hiperextensão antesda aplicação dessas forças. Apósa redução, o cotovelo é fletido e suaestabilidade é avaliada.Luxação isolada do cotoveloApós a redução do cotovelo e aavaliação de sua estabilidade, a maioriadas luxações sem lesões ósseas podemser tratadas de maneira não operatória.O cotovelo não deve ser imobilizadopor tempo prolongado, pois não melhoraa estabilidade e pode levar a rigidezde difícil tratamento. Uma tala gessada(ou tipóia nos casos mais leves) éutilizada por 1 semana para analgesia enova avaliação clínica é realizada. Noscasos em que há sinais de estabilidadeclínica (estresse em valgo negativoem qualquer rotação do antebraçoem extensão total sem subluxações),permite-se a mobilização completa docotovelo, utilizando-se uma tipóia pormais 2 ou 3 semanas para analgesia eproteção. Nos casos em que o estresseem valgo é positivo com supinação masnegativo com a pronação do antebraço(tipo 3B de O’Driscoll) indica-se uma órtesearticulada, mantendo-se o antebraçoem pronação, por 4 a 6 semanas.Eventualmente, nos casos mais instáveis,um bloqueio da extensão finalpode ser realizado (até 30°) com o auxílioda órtese articulada. Pequenas subluxaçõesresiduais não devem ser tratadascom imobilização gessada prolongadae sim com fortalecimento muscularprogressivo, que apresenta bons resultados,mesmo nos casos mais tardios.O tratamento cirúrgico está indicadonos casos em que a instabilidade nãopermita a mobilidade precoce, mesmocom a proteção de uma órtese articulada.Normalmente isso ocorre noscasos com lesões ósseas associadasou nos casos com grave lesões departes moles (expostas ou tipo 3C deO’Driscoll). Nessa situação, a indicaçãoé de reparo ligamentar agudo dos ligamentoscolaterais medial e lateral e dacápsula articular anterior, conforme agravidade do caso. Um fixador externoarticulado pode ser utilizado nos casosque permaneçam instáveis apesar doreparo.Instabilidade póstero-medialem varoSão lesões de indicação cirúrgica,com reparo de todas estruturas envolvidas.O coronóide deve ser reparadopara permitir a estabilidade docotovelo nessas situações.Tríade Terrível (luxação docotovelo, fratura da cabeça dorádio e fratura do coronóide)A tríade terrível tem classicamenteindicação cirúrgica. A fixação internada cabeça do rádio ou artroplastia(quando não for passível de fixação)95

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oé realizada, assim como o reparo ligamentarlateral e reinserção da cápsulaanterior (avulsionada junto aofragmento do coronóide). O reparoligamentar medial pode não ser necessárionos casos que permanecemestáveis em toda amplitude de movimentoapós o reparo previamente descrito.Se houver instabilidade residualem valgo ou necessidade de fixaçãode fragmentos grandes do coronóide,a abordagem medial e reparo do ligamentocolateral medial é necessária.Em alguns casos, o cotovelo podepermanecer instável apesar de todo oreparo adequado. Nessas situações, ouso de um fixador externo articuladopor 6 a 8 semanas é necessário.ComplicaçõesDiversas complicações podemocorrer nas luxações do cotovelo ounas fraturas da cabeça do rádio.RigidezUma perda leve de movimento éesperada em todas as lesões do cotovelo.A perda mais comum é da extensãofinal. A causa mais comum darigidez é a imobilização prolongada,que deve ser evitada nas lesões docotovelo. Evita-se a mobilização passivado cotovelo nessa situação, quepode gerar complicações no tratamentoda rigidez.InstabilidadeA instabilidade residual após as luxaçõesdo cotovelo está comumenterelacionada às lesões ósseas associadas.A reconstrução óssea e ligamentar(cabeça do rádio, coronóidee ligamentos colaterais) associada aofixador externo articulado é a melhorindicação nas revisões cirúrgicas.Lesões neurovascularesLesões neurovasculares são raras.Os nervos mais envolvidos são o ulnare o mediano. A artéria braquialpode estar envolvida, principalmentenas luxações expostas. A síndrome dotúnel cubital é uma complicação crônicacomum.Outras complicações possíveis são:infecção, artrose e pseudoartrose.Tipo 1. Fraturas sem desvioTipo 2. Fraturas com desvio (fragmentosuperior a 30% dodiâmetro da cabeça comdesvio superior a 2mm)Tipo 3. Fraturas cominutasTipo 4. Associadas à luxação docotoveloEstágio 1: lesão completa ou parcialdo LCL, que pode resultar em levesubluxação posterior da cabeça dorádio em relação ao capítulo.Estágio 2: lesão completa do LCL ecápsula anterior e/ou posterior, comluxação do cotovelo, mantendo-seo apoio da borda medial da ulna natróclea (esse apoio parcial gera a imagemdo coronoide impactado na trócleana radiografia em perfil)Estágio 3: (A) Lesão completacápsulo-ligamentar lateral e medial,com preservação da banda anteriordo LCM; (B) Envolvimento de todoLCM e (C) Instabilidade extrema, comlesão extensa de partes moles doúmero distal, com luxação inclusiveno gesso.96

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.SUGESTÕES DE LEITURABucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors. Rockwood and Green’s Fracturesin Adults. Seventh. Lippincott Williams & Wilkins; 2009.Ruedi TP, Murphy WM. Ao Principles of Fracture Management. Thieme Medical Publishers; 2001.Cohen MS, Hastings H. Acute elbow dislocation: evaluation and management. The Journal ofthe American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1998;6(1):15-23.Morrey BF, editor. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: The Elbow. Second. LippincottWilliams & Wilkins; 2002.97

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OJosé Octávio Soares HungriaFraturas do antebraçoEpidemiologiaO antebraço é importante conexãodo tronco com a mão, permitindoque a mão se movimente noespaço para realizar as funções depreensão, tato, proteção, higiene ealimentação. Devido suas característicasanatômicas, o antebraço éfuncionalmente uma articulação eem seu tratamento esse conceitodeve ser lembrado. Em estudo sobrea epidemiologia das fraturasdos ossos do antebraço relataramque 19% das fraturas acometerama extremidade proximal, 5% a diáfisee 76% a extremidade distal. Dasfraturas da diáfise, a maioria dos pacientesfoi do sexo masculino comidade média de 29 anos para o sexomasculino e de 60 anos para o sexofeminino. Quanto ao mecanismode trauma, 35% sofreram queda daprópria altura, 30% sofreram traumadireto, 19% foram vítimas de atropelamento,8% sofreram trauma esportivoe 4% foram vítimas de acidenteautomobilístico. Nesse estudo, 59%das fraturas foram fraturas de traçosimples, 39% fraturas com cunha e2% fraturas complexas. Quanto aoosso, 48,3% acometeram somente aulna, 24,8% acometeram somente orádio e 26,8% acometeram associadamenteo rádio e a ulna.DiagnósticoO diagnóstico deve ser suspeitadosempre que houver trauma noantebraço, principalmente em decorrênciade trauma direto. O examefísico geralmente mostra edema e,quando houver envolvimento dosdois ossos do antebraço, desvios angularessão evidentes, associados ador. Além dos desvios angulares, devemosatentar para lesões associadasdas partes moles, estado circulatórioe neurológico do membro. Déficitsneurovasculares são raros em fraturasfechadas, entretanto, lesões neurovascularessão mais frequentes emfraturas expostas por ferimento porprojétil de arma de fogo. No exameneurológico deve-se avaliar a funçãosensitiva e motora dos nervos radial,mediano e ulnar.As radiografias ântero-posterior eperfil do antebraço são, via de regra,suficientes para fazer o diagnóstico eplanejar o tratamento adequado. Nasradiografias devemos afastar lesõesassociadas nas articulações radiulnarproximal e distal.TratamentoPara assegurar o melhor resultadofuncional possível, os objetivos dotratamento das fraturas das diáfisesdos ossos do antebraço são: (1) re-98

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odução anatômica, com restauraçãodo comprimento ósseo, rotação edo espaço interósseo, para manutençãodos movimentos de pronação esupinação; (2) fixação estável parapermitir reabilitação precoce, requisitosfundamentais para o uso plenodas funções da mão. Geralmente, noadulto, essas condições são conseguidasapenas com tratamento cirúrgico.Para tal, utiliza-se as vias de acesso anteriore posterior para o rádio e para aulna, a via deve ser medial.O tratamento incruento das fraturasdos ossos do antebraço em adultosapresenta dificuldade do controledos fragmentos, altas taxas de desviosecundários, tempo incerto para consolidaçãoóssea e resultados funcionaisruins. O tratamento incruentopode levar até 27% de consolidaçãoviciosa, pseudartrose e sinostose radiulnar.O tratamento incruento estáreservado nas situações que nãoexistam condições clínicas cirúrgicaspor parte do paciente; fratura isolada(de um dos ossos) estável sem desvio,desde que estas situações nãoestejam associadas à fratura exposta,síndrome compartimental, fratura bilateral,fratura associada a fratura dadiáfise do úmero.As principais indicações de tratamentocirúrgico das fraturas dasdiáfises dos ossos do antebraço sãotodas as fraturas desviadas do rádioe da ulna; fratura isolada desviada dorádio; fratura isolada da ulna com angulaçãomaior do que 10 o ; todas as fraturas-luxaçõesde Monteggia; todas asfraturas-luxações de Galeazzi; todas asfraturas expostas; fraturas associadas àsíndrome compartimental; fraturas associadasàs fraturas no úmero ipsilateralou fraturas associadas ao membrosuperior contralateral.Os melhores resultados são conseguidoscom placas e parafusos ereabilitação funcional precoce. Fraturasdesviadas dos ossos do antebraçodevem ser fixadas o mais precoce possível,preferencialmente nas primeiras24 - 48 horas. Para fixação das fraturasda ulna a via de acesso utilizada é amedial e a placa deve ser colocada,de preferência, na face dorso-lateral.No rádio, a via de acesso depende dotreino do cirurgião e da localização dafratura, mas a preferência é pela via anteriorpara as fraturas do 1/3 proximal,mas as fraturas dos 1/3 médio e distal,tanto a via de acesso anterior como aposterior podem ser utilizadas.Quanto a técnica cirúrgica, a reduçãodas fraturas das diáfises dos ossosdo antebraço deve ser aberta, anatômicae atraumática. O antebraçoé uma estrutura de 2 ossos; reduçãoe fixação de um dos ossos apresentarádificuldade para obter reduçãodo outro osso. Consequentemente,é aconselhável expor ambos ossos ereduzir primeiro o osso com a fraturade traço mais simples, segurando aredução temporariamente com placae pinças de redução. Desta forma, estabiliza-seo comprimento e facilita-sea redução do outro osso. Fixação temporáriaé realizada no segundo ossoe radiografias devem ser realizadas.99

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAnderson e colaboradores (1) referemque a ulna deve ser fixada primeirogeralmente por ser mais fácil, mas apreferência é pelo osso que apresentaa fratura de fixação mais fácil. Quandose está fixando fratura isolada de umdos ossos, avaliação das articulaçõesproximal e distal é mandatória.O rádio é um osso curvo. Se a opçãofoi pela via de acesso posterior, aplaca deve ser modelada de acordocom o contorno curvo do rádio. Setratar-se de fratura de traço simples,a placa deve ser pré-tensionada (angulaçãono centro da placa de aproximadamente1 mm) (Figura 01).Figura 1. Radiografias defratura das diáfises dos ossosdo antebaço com luxação daarticulação radiulnar distala) radiografia pré-operatória incidênciaântero-posterior; b) radiografia pré-operatóriaincidência perfil; c) radiografiapós-operatória ântero-posterior; d) radiografiapós-operatória incidência perfil.No controle intra-operatório paraavaliar a redução, o movimento depronação e supinação livre geralmenteé suficiente para garantir umacorreta redução. Pequenos desviosangulares, menores do que 10 o , nãocausam grande restrição do movimentode pronação e supinação, masdesvios angulares maiores do que20 o causam grave restrição do movimentode pronação-supinação (2) . Arestrição de movimento é maior se adeformidade ocorrer no 1/3 médio (2) .Radiograficamente, além da reduçãoanatômica, a simetria do arco radialmáximo é fundamental. Geralmenteo arco radial máximo é de 15 mm elocaliza-se a 60% do comprimentoradial, a partir da tuberosidade do rádio.Alteração da localização do arcoradial máximo ou de sua magnitude,acarretará diminuição da pronação esupinação (3) .Além de desvio angular, os desviosrotacionais também levam a restriçãoda pronação-supinação. Geralmentedeformidade da ulna em supinaçãoresulta pouca alteração na pronaçãosupinação.Deformidade de um dosossos em pronação resulta em moderadarestrição da pronação-supinação,mas se ocorre deformidadeem supinação do rádio, a restrição dapronação-supinação é maior. Se osossos foram fixados com rotação emdireção oposta (um em supinação e ooutro em pronação) resulta grave restriçãoda pronação e supinação (4) .Na osteossíntese pode-se utilizarplacas de compressão dinâmica (DCP)de 3,5 mm, placa de compressão dinâmicacom baixo contato (LC-DCP)de 3,5 mm, placa de reconstrução de3,5 mm, placa com orifícios combinados- parafusos bloqueados e de100

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocompressão dinâmica (LCP) 3,5 mm eem algumas situações especiais placa1/3 de tubo.A posição das placas deve ser naface de tensão, sendo no rádio dorsolateralem toda a sua extensão ou naface anterior na extremidade distal.Na ulna a placa deve ser colocada naface posterior. Pelo menos 6 corticaisproximais e 6 corticias distais à fraturadevem ser fixadas. Existe a necessidadede modelagem da placa à curvaturado rádio, pré-tensionamentoda placa nos casos de fratura de traçosimples, compressão axial pela placa.A utilização de enxerto ósseo está indicadoquando existe fragmentaçãoque acometa mais de 1/3 da circunferênciada diáfise (1,5) .O pós-operatório das osteossíntesesdas fraturas das diáfises dos ossosdo antebraço consta de colocação dedreno aspirativo por 24 - 48 horas, omembro operado deve ser elevado,com enfaixamento leve, a mobilidadeativa e precoce deve ser encorajadasempre que a osteossíntese permitir.COMPLICAÇÕESSe forem seguidas as técnicas deredução e fixação, os resultados funcionaissão geralmente muito bons,com baixas taxas de complicações. Asprincipais complicações das fraturasdos ossos do antebraço são pseudoartrose,consolidação viciosa, infecção,refratura após retirada da placa,fratura na extremidade da placa. Lesãoneurológica, lesão vascular e síndromecompartimental são complicaçõesmais raras e estão associadascom trauma de alta energia, principalmentepor ferimento por projétilde arma de fogo.1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURAAnderson LD, Sisk D, Tooms RE, Park III WI: Compression-plate fixation in acute diaphyseal fracturesof the radius and ulna. J Bone Joint Surg. [Am] 1975 Apr;57-A(3):287-97.Tarr RR, Garfinkel AI, Sarmiento S: The Effects of angular and rotational deformities of bothbones of the forearm - an vitro study. J Bone Joint Surg. [Am] 1984 Jan;66-A(1):65-70.Schemitsch EH, Richards RR: The Effects of malunion on functional outcome after plate fixationof fractures of both bnes of the forearm in adults J Bone Joint Surg. [Am] 1992 Aug;74-A(7):1068-78.Dumont CE, Thalmann R, Macy JC: The Effects of rotational malunion of the radius and theulna on supination and pronation. An experimental investigation. J Bone Joint Surg. [Br] 2002Sept;84-B(7):1070-4.Mikek M, Vidmar G, Tonin M Pavlovcic V: Fracture-related and implant-specific factors influencingtreatment results of comminuted diaphyseal forearm fractures without bone grafting.Arch Orthop Trauma Surg. 2004 Jul;124(6):393-400. Epub 2004 Apr 24.101

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFraturas da extremidade distal do rádioGiana Silveira GiostriEpidemiologiaA fratura no terço distal do rádio é amais comum das fraturas do membrosuperior. Em um levantamento epidemiológicofeito por três meses noPronto Socorro do Hospital UniversitárioCajuru em Curitiba, a fratura do terçodistal do rádio, associada ou não à ulna,correspondeu a 28% das fraturas domembro superior e 5% de todas as fraturasatendidas no setor de ortopedia.O perfil mais comum para essa fraturaé a mulher, acima de 50 anos quesofreu queda com a mão espalmada.De sorte que o desvio dorsal é o maisobservado e, a maioria das fraturasé extra-articular ou apresenta traçointra-articular simples.Com o aumento dos acidentes detrânsito, ressaltando o número crescentede traumas envolvendo motocicletas,há maior possibilidade delesões graves que atingem o punho eresultam em fraturas complexas queacometem pacientes cada vez maisjovens. Essas lesões estão comumenteassociadas a avulsões ligamentares,fraturas dos ossos do carpo, fraturas daulna e fragmentos articulares, que dificultamo tratamento e têm influenciano prognóstico da lesão.Figura 1. Representação daClassificação AO para o terçodistal do rádio. (Muller ME, NazarianS, Koch P. AO classification of fractures.Berlin: Springer; 1987)A. Fraturas isoladas da ulna e extrarticularesdo rádio com traço simples e cominutas.B. Fraturas marginais à articulação. Sãofraturas intrarticulares parciais. Sofremforça de cisalhamento.C. Fraturas intrarticulares de traço simples,intrarticulares cominutas e fraturascom comprometimento metafisário.ClassificaçãoExistem vários sistemas descritospara classificar as fraturas doterço distal do rádio. Todas apresentamdeficiências em relação aograu de reprodutibilidade intra einterobservadores. Ressaltamos aclassificação difundida pela FundaçãoAO (fig. 1), a classificaçãoUniversal (fig.2) e a proposta porFernandez (fig 3). Essas são as classificaçõesmais citadas na literatura102

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oatual e auxiliam na identificação ecomunicação entre os profissionais.A última nos parece bastantecompleta e relaciona a fratura aomecanismo da lesão e orienta a suacondução de acordo com o comprometimentodos segmentos dorádio e da ulna no terço distal.Figura 3. Representação daClassificação de Fernandez.Relação com o mecanismo detrauma que ocasionou a lesão.Fernandez DL. Fractures ofthe distal radius. Operativetreatment. Instr CourseLect;42:73–88, 1993.Figura 2. Representação daClassificação Universal. (Cooney WP.Fracture of the distal radius: a moderntreatment-based classification. OrthopClin North Am;24:211–6, 1993).Tipo 1= Angulação dorsal ou palmar.Tipo 2= Fraturas intrarticulares parciaiscom força de cisalhamento pela ação docarpo, com fragmento palmar, dorsal ouradial.Tipo 3= fraturas por compressão, envolvendoa articulação e a metáfise. São asmais comuns.Tipo 4= Leões que envolvem pequenosfragmentos avulsionados pelos ligamentosda região.Tipo 5= Fraturas em que houve mais deum mecanismo citado anteriormenteTipo I: Fratura Extrarticular sem desvioTipo II: Fratura Extrarticular com desvioTipo III: Fratura Intrarticular sem desvioTipoIV A: Fratura Desviada Intrarticularcom traço simplesTipoIV B: Fratura Desviada IntrarticularcominutaTipoIV C: Fratura Desviada Intrarticularcom fragmento irredutívelPara que o tratamento seja efetivo,é necessário muito mais doque adotar uma classificação, é importantea compreensão da lesãoque passa por outros dados, alémdo citado mecanismo do trauma. Oconhecimento dos parâmetros anatômicosradiográficos do punho ea avaliação inicial do paciente, ob-103

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oservando a associação com outrostraumas e a qualidade óssea ligadaintimamente à idade, são fatoresimprescindíveis na escolha do tratamentobem sucedido.Diagnóstico radiológico- Compreensão da LesãoAs radiografias simples são o métodode eleição para o diagnósticodas fraturas do terço distal do rádio.As incidências em frente e perfiltrazem os subsídios básicos para odiagnóstico. Associamos as incidênciasoblíquas, mediopronada e mediosupinada(45º do plano do perfilpara a pronação e para supinação),para evidenciar melhor o desvio dasfraturas e os possíveis segmentos articulares(fig. 4).Figura 4. Utilização dasincidências oblíquas no exameradiográfico do punhoA. Incidência em frente. B. Incidência emperfil. C. Incidência mediopronada. Notesea seta preta que indica o fragmentoarticular dorsoulnar melhor visualizado.D. Incidência mediosupinadaPodemos lançar mão da radiografiado punho contralateral para que acomparação nos traga mais subsídiosna identificação da lesão. Nos casos emque há degrau articular ou, seja necessáriodeterminar a extensão do comprometimentoda articulação, a tomografiacomputadorizada poderá ser útil.ParâmetrosRadiográficos:Incidência em frente (PA):Figura 5. Desenho demonstrandomedidas vistas na incidênciaradiográfica anteroposterior.A. Altura do rádio: medida entre a extremidadeda estilóide do rádio e a base daulna = 12 mm. B. Inclinação ulnar do rádio= 23º. C. Variância ulnar: diferença entre abase da ulna e a base do rádio = 2 mm.- comprimento do rádio: medidaentre a extremidade da estilóidedo rádio e a base da ulna, aproximadamente12 mm. (Fig. 5A)- inclinação ulnar do rádio: valoraproximado de 23º. (Fig. 5B)- variância ulnar: diferença entre abase da ulna e a base do rádio deaproximadamente 2 mm (devesecomparar a mesma diferençano outro lado). (Fig. 5C)- degrau articular para as fraturasarticulares: menor que 1 mm.- afastamento dos fragmentospara as fraturas articulares: me-104

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Onor que 2 mmm.- observação das 3 colunas do terçodistal do antebraço, coluna radialcom forte osso cortical e a fossado escafóide, coluna intermediáriacom a faceta do semilnar e afossa sigmóide e, a coluna ulnarcom o Complexo da FibrocartilagemTriangular. (Fig. 6)Figura 7. Desenho do perfildo punho demonstrandoo ângulo de inclinação palmardo rádio =11º.Figura 6. Conceito das colunas.- imagem em lágrima e ângulocom a diáfise do rádio, de aproximadamente70º. A imagem emlágrima corresponde ao cantoulnar e palmar do terço distal dorádio (Fig. 8)Em vermelho: coluna radial com a fossa doescafóide. Em amarelo: coluna intermediáriacom a faceta do semilunar e a fossasigmóide. Sem coloração: coluna ulnarcom o Complexo da Fibrocartilagem Triangular.(Rikli DA, Regazzoni P. The doubleplating technique for distalradius fractures. J Bone Joint Surg Br; 78B:588-592, 1996)Figura 8. Ângulo entre a imagemem lágrima e a diáfise do rádio,de aproximadamente 70º. Aimagem em lágrima correspondeao canto ulnar e palmar do terçodistal do rádio.Observação na incidência emperfil:- inclinação palmar do rádio deaproximadamente 11º. (Fig. 7)- distância anteroposterior do rádioe a relação com o diâmetrodo semilunar. A distância ântero-105

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oposterior do rádio tem medidasemelhante ao diâmetro do semilunarno perfil (Fig. 9)Figura 9. Distânciaântero-posterior do rádio ea relação com o diâmetro dosemilunar. A distância ânteroposteriordo rádio tem medidasemelhante ao diâmetro dosemilunar no perfil.Tratamentoa. ObjetivoOs parâmetros normais apresentadosanteriormente devem nortearo objetivo do tratamento: restaurara anatomia e a função do membrosuperior anterior à ocorrência da fratura.Os fatores mais relevantes paraa escolha do método são: o perfil dopaciente, o padrão da fratura e as lesõesassociadas.Questões como a idade biológicae cronológica, a qualidade de vida, aindependência física e mental, a adesãoao tratamento e a expectativaquanto à condução da terapêuticasão imprescindíveis para o estabelecimentodo perfil do paciente. Opadrão da fratura é baseado principalmentena estabilidade e na complexidadeque são determinadaspelo mecanismo do trauma e pelaqualidade óssea. A associação comoutras lesões irá agravar a complexidadeda lesão. Nas radiografias iniciaisdevemos estar atentos a todas as estruturas,e, evitar a visão focada sobrea fratura. Lesões ligamentares, comona articulação entre o escafóide e osemilunar são citadas em cerca de30% dos casos. Ainda lembramos aassociação com outras lesões, como,fraturas do escafóide, lesão do nervomediano e a exposição da fratura queinterferem sobremaneira para a escolhado método de tratamento. Essasassociações são comuns nos traumasde alto impacto e contra indicam otratamento conservador.b. Critérios de instabilidadeda fraturaA estabilidade da fratura é o principalelemento para sua padronização.A fratura do terço distal do rádioé considerada instável quando apresentar:- cominuição dorsal em mais dametade do plano médio-axial naincidência em perfil da radiografiainicial- angulação dorsal maior que 20ºna incidência em perfil da radiografiainicial- envolvimento articular radiocárpicoe radiulnar na incidência emfrente- fratura do terço distal da ulna as-106

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Osociada na incidência em frente.Lafontaine descreveu cinco critériosde instabilidade: os quatro citadosanteriormente e a idade acima de 60anos. A idade acima de 60 anos e acominuição dorsal são os fatores maisimportantes para indicar o método detratamento e o prognóstico da fratura.(Fig. 10)Figura 10. Exemplo de fraturado terço distal do rádio instável,articular, cominuta.Classificada por Fernandes como tipo 3 ecomo C2 na Classificação AO. Ressalta-seprincipalmente, o encurtamento do rádiona incidência póstero-anterior, a inversãoacentuada do ângulo de inclinação palmardo rádio no perfil e o comprometimentoarticular nas incidências oblíquas.c. Tratamento das FraturasEstáveisAs fraturas sem desvio ou comdesvio mínimo na radiografia inicialapresentam bons resultados com otratamento conservador com gesso eórteses. São fraturas Tipo A da ClassificaçãoAO, Tipos I e II da Universal e Tipo1 da Classificação de Fernandez. Preconiza-segesso bem moldado, leve eantebraquiopalmar. Deve-se observaro limite distal do gesso na prega de flexãopalmar e na base do polegar parapermitir o movimento amplo dos dedos.As fraturas sem desvio em idosospodem ser imobilizadas parcialmentecom tala gessada dorsal, que permitapequeno movimento de flexão do punhoe que impeça a extensão. O controleradiográfico deve ser instituído nofinal da primeira e da segunda semanaapós a confecção do gesso, pois aperda do alinhamento da fratura ocorrecom mais frequência nesse período epermanece até a quinta semana, principalmentenos pacientes com qualidadeóssea ruim. Os tendões flexorese extensores dos dedos e do punhopodem atuar como forças deformantesna fratura. A inserção do músculobraquioradial age diretamente nosfragmentos distais desviando-os nosentido radial do punho. O tempo deimobilização das fraturas estáveis semdesvio varia de 3 a 6 semanas.- Fraturas com pouco desvio tratadascom Redução e GessoPara as fraturas com pouco desvio,que foram submetidas à reduçãoincruenta e confecção com gesso, devemosestar atentos aos critérios deinstabilidade. A combinação de 3 dos5 critérios, citados anteriormente, levaao resultado insatisfatório mesmo quese obtenha redução e estabilização inicialcom o gesso. Consideram-se os seguintesíndices aceitáveis, tanto após aredução como para o desvio inicial dafratura que se pretende tratar conservadoramente.- Na incidência pósteroanteriorda radiografia do punho:- variância ulnar de até 2 mmcomparativamente ao lado107

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Onão fraturado.- encurtamento radial menorque 5 mm.- inclinação ulnar do rádiomaior que 15º.- superfície articular radiocárpicae radiulnar congruente,com degrau articular menorque 2 mm.- Na incidência em perfil da radiografiado punho:- inclinação palmar do rádio menorque 10º comparativamente,ou seja, haverá perda da inclinaçãopalmar do rádio até no máximo0º (as superfícies, dorsal epalmar do rádio no perfil ficarãona mesma linha).Nos idosos, o limite da inclinaçãopalmar na radiografia em perfil é ampliadopara até 20º de desvio dorsaldo rádio desde que não haja encurtamentoradial maior que 5 mm, principalmenteem pacientes com poucademanda funcional das mãos ou queapresentem alterações clínicas quedificultem procedimentos invasivos.d. Tratamento das FraturasInstáveisNão há evidências na literaturaatual que permita apontar o melhortratamento para as fraturas consideradasinstáveis. As opções para a fixaçãosão métodos cirúrgicos comoPinos Percutâneos, Fixação Externa eFixação Interna, utilizados isolados ouem conjunto para aumentar a estabilidadeda síntese.- Pinos PercutâneosOs pinos percutâneos têm melhorresultado se indicados no tratamentodas fraturas instáveis extra-articulares,em pacientes com boa qualidadeóssea, ou seja, adultos jovens. Correspondeàs fraturas do Tipo A na ClassificaçãoAO, Tipos I a III na Universale Tipo 1 de Fernandez. A montagembiomecânica mais recomendada é afixação cruzada com dois pinos nolado radial. (Fig. 11) A fixação intrafocalcom pinos dorsais, a associação depinos dorsais e pino lateral bloqueandoa tendência ao desvio radial dofragmento e, o uso da ulna como auxílioestabilizador (métodos propostospor Kapandji, Ruschel e de Palma)aumentam a estabilidade da síntese eagregam segurança para os casos defraturas mais complexas.Figura 11. Desenhorepresentativo da fixaçãopercutânea com pinos cruzadossendo dois radiais.Essa montagem oferece segurança considerandoa questão biomecânica. (Naidu ecols. J Hand Surg; 22A:252-257, 1997)O uso da fixação percutânea emidosos ou pessoas com má qualidadeóssea deve ser parcimonioso e podetrazer bons resultados em alguns ca-108

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Osos, lembrando que a idade, por si só,é um critério de instabilidade.Alertamos a possibilidade de lesãonervosa iatrogênica inadvertidadurante a fixação percutânea. Recordandoa anatomia, o ramo sensitivodo nervo radial torna-se subcutâneoa cerca de 5 a 10 cm proximal da estilóidedo rádio, entre o braquioradial eo extensor radial longo do carpo. Suabifurcação distal ao punho ocorre 1 a3 cm radial ao tubérculo de Lister.- Fixador ExternoO fixador externo tem uma boaindicação nos casos de fraturas instáveisexpostas ou em pacientes comriscos clínicos que contra-indiquemprocedimentos mais complexos.Deve-se considerar a associação compinos percutâneos ou com enxertiaóssea que aumenta a estabilização dasíntese. Pode ser uma opção considerávelpara o tipo C da Classificação AO,tipo IV da Universal e Tipos 3, 4 e 5 deFernandez. Os pinos distais devem sercolocados através de duas incisões deaproximadamente 1 cm e com angulaçãode 30 a 45º com o plano frontalda mão. A incisão proximal deve serfeita a 10 cm proximal da prega deflexão do punho, com dissecação entreo extensor radial longo e o extensorradial curto do carpo, protegendoo nervo sensitivo do radial.- Placas e Parafusosa. Placas em T:A indicação mandatória para autilização de placas e parafusos é afratura distal do rádio articular parcial(marginal) com força de cizalhamentodorsal ou palmar, classificada por Fernandezcomo Tipo 2 e o Tipo B daClassificação AO. Nos casos de ossode boa qualidade, em jovens, a placaescolhida poderá ser simples, em “T”ou em “L”, sem bloqueio dos parafusosdistais. Essas placas têm por objetivoconter a força de cizalhamento.b. Placas volares especiais paraterço distal do rádio:O desenvolvimento da indústriade materiais de síntese e o entendimentoda anatomia e biomecânica dopunho possibilitaram aos pacientescom fraturas instáveis do terço distaldo rádio uma opção que estabiliza rigidamentea lesão e permite a mobilizaçãoprecoce do punho. Observa-sena literatura, a tendência para o tratamentodessas fraturas instáveis comsínteses internas desenhadas especificamentepara o rádio, respeitando oscontornos do terço distal e as linhasanatômicas de inserção ligamentar emuscular. Essas sínteses com parafusosbloqueados diretamente na placa,inicialmente utilizadas somente paraossos osteopênicos, vêm ganhandocada vez mais espaço no tratamentodas fraturas instáveis distais do rádiono adulto de qualquer idade, principalmentepor oferecer segurança naestabilidade da fratura e restabelecimentomais rápido da função da mão.Devemos olhar com atenção essatendência e usufruir desta excelenteopção de síntese com uma indicaçãoprecisa. As fraturas tipo C da ClassificaçãoAO, tipo IV da Universal e Tipos109

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O3 de Fernandez são as fraturas de eleiçãopara a síntese interna com placasanatômicas volares (palmares) para oterço distal do rádio com parafusosbloqueados na placa, que sustentama região subcondral e permitem que,mesmo com grande cominuição dorsalhaja estabilidade suficiente para aconsolidação da fratura sem perda daredução (Fig.12).Figura 12. Desenho esquemáticodemonstrando a efetividade dosparafusos bloqueados na placa.A força do carpo (seta preta) é dissipadaao longo da placa (seta pontilhada em vermelho)e não diretamente sobre a fratura.Em placas sem parafusos bloqueados, aforça será dissipada diretamente sobreo foco da fratura que terá tendência aodesvio inicial.São sínteses que em geral nãoperturbam as partes moles locais enão necessitam ser retiradas. Recomenda-seo conhecimento da anatomiapalmar do terço distal do rádiopara que a adaptação dessas placaspermaneça com o apoio correto, naregião da fossa do pronador quadradoe da tuberosidade do rádio. Asplacas palmares não devem avançarsobre os ligamentos radiocárpicos.(Fig. 13). Recentemente, foram ofertadosparafusos bloqueados com variaçõesna angulação que permitemalcançar grande parte dos pequenosfragmentos do dorso do rádio, facilitandoainda mais a adequada manutençãoda redução da fratura.Figura 13. Representação doterço distal do rádio e da ulna.Contornos que devem ser respeitadospara a adaptação das placas palmaresno terço distal do rádio. Círculo preto:Região da tuberosidade do rádio. Linhacurva cinza: região de inserção do músculopronador quadrado. Linha curva vermelha:Região de inserção dos ligamentosradiocárpicos. As placas palmares devempermanecer apoiadas na região da fossado pronador quadrado (PQ) e da tuberosidadedo rádio. Não devem ultrapassar alinha demonstrada em vermelho.c. Placas especiais dorsais para orádio:As placas dorsais têm como vantagema possibilidade de acessodireto ao foco da fratura de formamuito mais simples quando comparadaao acesso palmar. Existem placasdesenhadas para o contorno dorsal,respeitando o tubérculo de Lister epermitindo a estabilização das fraturasprincipalmente as cominutas comdesvio dorsal. A desvantagem dessasplacas únicas dorsais é a grande exposiçãoda cominuição dorsal que leva110

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocom mais frequência à aderência tendinosae à necessidade de segundoprocedimento para retirada da placa.A tendência para minimizar esses problemassão placas dorsais menores,em “L”, “T” ou retas, na coluna radial ena intermediária (ver conceito de colunasna fig. 6). Essas placas podemser colocadas por acessos menoressobre o fragmento específico queestá desviado, diminuindo a agressãocirúrgica. Podem ser colocadas emângulos de 50 a 70º no primeiro e noquarto compartimento. (Fig. 14) Tambémpara as placas dorsais, existemparafusos bloqueados e com ângulosvariáveis para aumentar as opções deestabilização.complexas articulares com desvio,como as do Tipo 4 da classificaçãoproposta por Fernandez. Muitas vezesestes fragmentos articulares sãoa chave para a estabilidade do carpo.O fragmento da imagem em lágrimacorresponde ao canto ulnar e palmardo rádio e contém o semilunar e todoo carpo que mantém tendência adeslizar no sentido palmar (Fig. 15).Figura 15. Radiografia em perfil.Figura 14.Placas dorsais no 1º e no 4º compartimentosdorsais, com ângulo de 50 a 70ºentre si. (Ver Figura 6).d. Fixação Específica de FragmentosArticulares, dorsais epalmares:Outros sistemas foram desenvolvidospara privilegiar os fragmentosarticulares que podem ser avulsionados,correspondendo às fraturasNote-se o Fragmento do canto ulnar epalmar desviado pelo apoio do carpo.Esse fragmento é a chave para a estabilizaçãodo carpo.Caso esse fragmento não sejaidentificado e devidamente estabilizadoleva o desastre ao tratamentodessas fraturas. Muitas vezes, mesmoplacas desenhadas para avançar maisdistal nesta direção não conseguemmanter tal fragmento. Sistemas que111

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oincluem parafusos, placas e ganchosde pequeno tamanho objetivammanter a estabilidade desse tipo delesão instável e de difícil acesso.e. Fixação por placa em pontecom distração da fratura:Algumas fraturas instáveis comcomprometimento da metáfise, cominutastanto no dorso como naregião palmar do rádio, são de difícilestabilização pelos métodos descritos.Correspondem ao Tipo 5 de Fernandez.A fixação por placa longa, 3,5mm, fixada distal no 3º metacarpo,passada cuidadosamente abaixo doretináculo dos extensores, e, fixadaproximal na diáfise do rádio mantéma distração da fratura e configura umaboa opção para alguns casos selecionadosde fraturas complexas. Permiteo acesso dorsal para a redução dosfragmentos articulares, a colocaçãode enxerto ósseo quando necessáriae a associação com pinos para estabilizaçãode pequenos fragmentossoltos.- Articulação Radiulnar DistalPode haver associação da fraturadistal do rádio com fraturas da estilóideda ulna em mais da metade doscasos. A maioria acomete a extremidadeda estilóide e não necessita fixação.Porém, quanto mais proximal, nabase da estilóide for à fratura, maiorserá a chance de instabilidade entrea ulna e o rádio. Os ligamentos radiulnaresfazem parte do Complexo daFibrocartilagem Triangular que podeser avulsionado em conjunto com aestilóide da ulna, principalmente nasfraturas do rádio com grande desvio.As classificações propostas por Fernandeze pela Fundação AO reconhecema importância e privilegiamessas lesões. (Fig. 16)Figura 16. Sistema proposto porFernandez para classificar aslesões que envolvem o Complexoda Fibrocartilagem Ulnar e quepodem ocasionar instabilidadena articulação radiulnar distal.A: Lesões Consideradas Estáveis. Note-se afratura da extremidade distal da estilóideulnar à esquerda.B: Lesões Consideradas Instáveis. Notesea fratura da base da estilóide ulnar àdireita.C: Lesões Consideradas PotencialmenteInstáveis. Note-se a fratura cominutaenvolvendo a base da estilóide e todo oterço distal da ulna à direita.Portanto, é imprescindível daratenção especial à articulação radiul-112

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Onar distal após ter-se fixado a fraturado rádio. Testa-se a estabilidade daradiulnar distal realizando uma manobrasemelhante à gaveta, com oantebraço em posição neutra, empronação e em supinação. Não esquecerque esse teste deve ser comparativoao lado não acometido pelafratura.- Orientação para a ReabilitaçãoA orientação para que o pacienteinicie a movimentação ativa e passivados dedos, do cotovelo e do ombroque não estão imobilizados, deve seriniciada prontamente, nos primeirosdias, seja qual método de tratamentofor utilizado. Os sistemas que permitema mobilização do punho nas primeirassemanas após o trauma, comoas placas com parafusos bloqueados,apresentam vantagem na reabilitaçãoprecoce. O paciente pode ser estimuladoa utilizar o punho acometidoem atividades leves, sem carga, apósa retirada dos pontos operatórios nasegunda semana da cirurgia.ComplicaçõesNa maioria, os resultados consideradosruins estão ligados à consolidaçãoviciosa da fratura do terço distaldo rádio. A incapacidade de restauraro comprimento e a inclinação palmardo rádio levará ao mau resultado eàs queixas pertinentes, como: dor naradiulnar distal devido ao impactoda ulna no carpo, deformidade comdesvio radial e dorsal do punho e,saliência no terço distal da ulna comperda da pronosupinação. (Fig. 17) Aconsolidação viciosa também poderádeterminar alterações neurológicasdevido à compressão de nervos ediminuição da força de preensão dosdedos.Figura 17.A. Foto do dorso dos punhos e das mãos.Note-se a saliência da ulna no ladoesquerdo. B. Incidência póstero-anteriorde radiografia do punho. Note-se o encurtamentodo rádio e o impacto entre a ulnae o carpo.Inúmeros fatores interferem nafunção da mão após o tratamento dafratura distal do rádio e tornam a suaavaliação complexa. Em geral, os bonsresultados radiográficos estão diretamenterelacionados à boa função, porémos maus resultados radiográficosnem sempre estão em linha diretacom a má função. Portanto, é possívelum bom resultado subjetivo mesmosem a restauração da anatomia radiográficanormal, especialmente empacientes idosos com baixa demandadas mãos.Lista de complicações descritas:• Perda da redução• Rigidez articular do punho e de113

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oarticulações próximas, como asmetacarpofalângicas e interfalângicas• Diminuição de força de preensãoda mão• Deformidade• Dor, na radiulnar distal, na radiocárpica.• Compressão de nervos, emgeral neuropraxias, principalmentedo nervo mediano e doulnar.• Ruptura tendinosa, que podeocorrer tanto por fragmentosósseos como por parafusos salientes.• Dor Complexa Regional doMembro Superior tipo I, conhecidaanteriormente comoDistrofia Simpático ReflexaConsiderações FinaisO tratamento de uma fratura distaldo rádio envolve o conhecimentoprofundo de anatomia, biomecânicae fisiologia articular do punho. Alémdesses aspectos técnicos, deve-selevar em conta as particularidadesde cada paciente, como demandafuncional, nível de cognição, idade equalidade óssea. A partir daí é que sepode definir qual a melhor terapêutica,dentre as várias opções disponíveis,sem olvidar, evidentemente, detrazer o paciente para auxiliar na conduçãodo tratamento, tanto na escolhado método como na dedicação àimportante etapa da reabilitação.1.2.3.SUGESTÕES DE LEITURAIlyas AM, Jupiter JB. Distal radius fractures--classification of treatment and indications for surgery.Orthop Clin North Am. 2007 Apr;38(2):167-73, v.Leite NM, Belloti JC, Faloppa F, Angelini LC, Fernandes CH, Reis FB, et al. Fratura de rádio distalem adulto. In: SBOTCBR, editor. Projeto Diretrizes: Associação Médica Brasileira e ConselhoFederal de Medicina; 2007. p. 1-11.Wolff S. Distal Radius Fractures. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW eds. Green’sOperative Hand Surgery. 6 nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone: cap. 17, 2010.114

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OCarlos Henrique FernandesFraturas do escafóideAs fraturas do escafoide são as fraturasmais comuns entre os ossos docarpo e a segunda mais frequente dopunho, após as fraturas da extremidadedistal do rádio. Podem se apresentarnas formas isoladas ou associadas.As associações mais frequentessão com fraturas de outros ossos docarpo, da extremidade distal do rádioe da cabeça do radio. Podem ocorrertambém concomitantemente a lesõesligamentares do carpo 1 .O formato e localização do escafoidesão responsáveis por essafratura ser tão frequente. A formamais comum de trauma ocorre duranteuma queda da própria altura.Inconscientemente, o paciente paraproteger outros segmentos do corpo,estende o membro superior e sofre oimpacto com o punho em extensão ea mão espalmada.Aproximadamente, 80% da superfícieexterna do escafoide são revestidospor cartilagem articular. Eleapresenta articulação com o rádio,semilunar, capitato, trapézio e trapezoide.Sua nutrição ocorre pela penetraçãode três vasos. Estes foram denominadoslátero-volar, dorsal e distal,sendo todos provenientes da artériaradial e/ou de seu ramo palmar superficial,em diferentes níveis. A circulaçãointerna é realizada por arcadasvasculares que vão se adelgaçandoà medida que se aproximam da periferiado osso. Os sistemas vasculareslátero-volar (aparentemente o principal)e dorsal são responsáveis por supriros dois terços proximais do escafoide,e o sistema distal é responsávelpor suprir a região da tuberosidade.Devido à pobre circulação no poloproximal, as fraturas localizadas nestaregião apresentam pior prognóstico euma chance maior de evoluírem comnecrose asséptica 1-2 .As fraturas do escafoide quandonão tratadas, fatalmente desenvolverãopseudartroses 3-5 .DIAGNÓSTICOA importância do diagnóstico precoceda fratura do escafoide reside nofato da sua frequência e ser muitasvezes de difícil diagnóstico. A históriaclínica de queda com trauma no punhoem hiper-extensão pode fornecersuspeita de fratura. Os sintomas frequentementesão discretos. Podemosobservar, durante a inspeção estáticaum pequeno edema do punho. NaInspeção dinâmica o paciente referedor na articulação do punho, sobretudona região da tabaqueira anatômicaque aumenta aos movimentos eestes geralmente estão limitados pelador. Na palpação podemos encontrardor durante a palpação do tubérculo115

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odo escafoide e durante a manobra depistonagem.Muitos pacientes, devido a poucaintensidade dos sintomas não procuramatendimento médico.Na suspeita clínica deve ser solicitadoos raios X nas incidências emperfil absoluto, ântero-posterior, póstero-anteriorcom desvio ulnar do punhoe dedos em flexão e as duas oblíquas,uma em pronação de 30 graus eoutra em supinação de 30 graus 3 .Muitas fraturas não são visíveis nodia do trauma e podem não apresentarevidências na radiografia simplesaté quatro semanas após o trauma. Ospacientes com suspeita diagnósticade fratura devem ser tratados comimobilização e submetidos a novasradiografias no período de 2 a 4 semanas.Após este período de tempo,devido a absorção óssea no foco defratura, o diagnóstico radiográfico poderáser realizado 4 .As fraturas do escafoide apresentamíndice de consolidação superiora 90% quando diagnosticadas precocementee tratadas corretamente.Aquelas com desvio ou associadas ainstabilidades cárpicas apresentampior resposta ao tratamento clínico.Uma vez feito o diagnóstico deveremosclassificar a fratura. Esta atitudepoderá nos orientar com relação aotipo de tratamento e ao prognóstico.As fraturas podem ser divididasquanto à localização do traço em, (1)articular distal, (2) tuberosidade, (3)distal, (4) cintura ou médio e (5) proximal(figura 1).Figura 1. Classificação quanto aolocal da fraturaQuanto ao tipo do traço em relaçãoao maior eixo do escafoide, asfraturas são divididas em transversa,oblíqua horizontal e oblíqua vertical 2 .As fraturas do terço proximal, compior vascularização, e aquelas queapresentam traço oblíquo vertical,mais instáveis, são as de pior prognósticocom relação à consolidação e aodesenvolvimento de complicações.Para confirmação diagnósticaprecoce podemos utilizar outrosmétodos complementares, comoCintilografia óssea ou RessonânciaMagnética ou Tomografia computadorizada.Yin e colaboradores 6 , realizaramuma revisão sistemática emeta-análise comparando RessonânciaMagnética, Tomografia Computadorizadae Cintilografia. Encontraramuma ligeira superioridade da ressonânciamagnética. Em outro estudo,os autores compararam a tomografiacom a ressonância magnética e nãoencontraram diferenças estatisticamentesignificantes entre os métodos116

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oquanto a sensibilidade, especificidadee acurácia 7 .TRATAMENTO DA FRATURAAGUDAFraturas do escafoide, sem desvio,visíveis nas radiografias iniciais,podem ser tratadas com aparelhogessado axilo-palmar com 20º deextensão e 15º de desvio radial dopunho, incluindo polegar, liberandoa articulação interfalangeana, por seissemanas (Figura 2). Após este período,gesso antebraquio-palmar englobandoo polegar por três semanasou até a consolidação radiológica 4 .Assim muitas vezes necessitamos delongos períodos de imobilização gessada.Figura 2. Gesso axilopalmarincluindo o polegarAs desvantagens do tratamentoconservador são a necessidade deprolongado tempo de imobilização econsequente afastamento do trabalhoe potencial rigidez articular.A fratura sem desvio pode sersubmetida a fixação percutânea comparafuso canulado com assistênciaartroscópica ou não.As desvantagens do tratamentocirúrgico são os riscos inerentes a estetratamento e o alto custo 8 .Os trabalhos randomizados comparandoo tratamento cirúrgico como conservador são conflitantes. Os resultadosquanto à força de preensão,amplitude de movimentos, tempode consolidação e retorno ao trabalhovariam em cada trabalho 9,10,11,13, .Arora e colaboradores 9 concluíramque os pacientes submetidos a fixaçãopercutânea com parafuso canuladotiveram um menor tempo deconsolidação e um retorno mais rápidoao trabalho. Com estes achados,consideram que os custos indiretosdo tratamento conservador acabamsendo maiores que os custos diretosdo tratamento cirúrgico. Dias e Colaboradores10 por outro lado observaramum tempo maior para consolidaçãonos pacientes operados além deriscos desnecessários com a cirurgia.Bond e colaboradores 14 estudandomilitares profissionais americanosencontraram vantagens na fixaçãopercutânea.O tratamento cirúrgico pode serindicado naqueles pacientes em quenão suportarão três meses de imobilizaçãopor razões esportivas, sociaisou trabalho 1,15,16,17 . A fixação percutâneado escafoide pode ser realizadasob anestesia geral ou bloqueio. Opaciente é colocado em posição supinana mesa cirúrgica.Na fixação via volar, utilizando ointensificador de imagens, realiza-seuma incisão de 0,5 cm na pele e com117

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ouma pinça Kelly faz-se a dissecçãoprofunda até identificar o polo distaldo escafoide. Posiciona-se entãoo guia com direção ao longo eixodo escafoide. Com um perfurador,realiza-se a passagem do fio guia.Confirma-se a posição com auxílioda radioscopia. Um segundo fioé passado para evitar rotação dosfragmentos durante a inserção dosparafusos. Realiza-se a medição dotamanho do parafuso e insere-se oparafuso canulado sob controle radioscópico.Retiram-se os fios guias(Figura 3A e 3B).Pode-se utilizar a artroscopia paraconfirmar a redução antes e depoisda passagem do parafuso. Esta verificaçãoda redução é observada pelaarticulação médio-cárpica. Utilizamseos portais mediocárpico ulnarpara colocação do instrumental e omédio-cárpico radial para introduçãoda ótica (figura 4).Figura 3A. Raios X mostra parafuso canulado fixando a fratura doescafóide passado percutaneamente via volarFigura 3B. Fotos mostrando a cicatriz, a flexão e extensão do punhoapós 3 meses de PO de fixação percutânea via volar118

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OA pele é fechada e utiliza-se umaimobilização até a retirada do ponto einicia-se o tratamento fisioterápico.Na fixação via dorsal, realizamosuma pequena incisão no dorso dopunho na topografia do polo proximal.Identificamos o ligamentoescafo-semilunar e o mais próximopossível a este passamos nosso fioguia direcionando-o para sair pelapele volar da base do polegar. Realizamosuma radioscopia em perfile uma em flexão e pronação comodescrito por Slade e colaboradores 17 .Confirmado a boa posição do fio eleé totalmente passado para a regiãovolar até que seja possível colocar opunho em posição neutra. Nova radioscopiaé realizada e novamenteconfirmada a posição do fio guia.Realiza-se a flexão do punho e o fioguia é então passado novamentepara a região dorsal. Um novo fio épassado para evitar rotação da fratura.Mede-se o tamanho do parafusoeste é introduzido. Confirmadapela radioscopia a posição dos parafusos,retiram-se os fios guias.A pele é fechada e utiliza-se umaimobilização até a retirada do ponto einicia-se o tratamento fisioterápico.Fraturas com desvios radiográficosmaiores do que 1mm têm indicaçãode intervenção cirúrgica poistendem a desenvolver retardos deconsolidação e pseudartrose, quetambém ocorrem em fraturas diagnosticadastardiamente 6,16 . Nestescasos é recomendada a redução fechadaou aberta do foco de fratura efixação percutânea ou aberta . A reduçãopode ser realizada com auxilioda artroscopia 18 . A redução e a fixaçãopodem ser realizadas por acesso volarou dorsal. A fixação da fratura podeser realizada com fios de Kirschner ouse possível com parafusos canuladosque permitirão ao paciente uma movimentaçãoprecoce do punho 19,20 .As fraturas que não consolidematé o terceiro mês de tratamento,para efeitos práticos, são consideradascomo pseudartrose 7 .Na Casa da Mão, centro de tratamentoda UNIFESP temos observadoum crescente aumento de fraturasdo escafoide associadas a fraturas daextremidade distal do rádio. Nestescasos temos optado pelo tratamentocirúrgico de ambas as fraturas. Noscasos da fratura do rádio serem tratadascom placa volar, ampliamos umpouco a incisão e fazemos a fixaçãodo escafoide com parafuso canulado.Nos casos da fratura do rádio ser tratadacom fixador externo, fazemosinicialmente a redução fechada e afixação percutânea do escafoide.119

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OSUGESTÕES DE LEITURA1. Fernandes CH, Faloppa F, Leite VM, Albertoni WM. Fraturas do escafoide. In Compacta OrtopédicaTraumatológica-Mão. 1992.2. Fernandes CH, Faloppa F, Leite VM, Santos JBG, Caporrino FA, Nakachima, LR, Belloti JC. Fraturado Escafóide. In Seminários em Ortopedia-Trauma do Membro Superior,. 2003.3. Munk B, Frokjaer J, Larsen CF, et al. Diagnosis of scaphoid fractures. A prospective multicenterstudy of 1,052 patients with 160 fractures. Acta Orthop Scand 1995; 66:359-60.4. Langhoff O, Aandersen JL. Consequences of late immobilization of scaphoid fractures. J HandSurg 1988; 13:77-9.5. Herbert TJ, Fisher WE. Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J BoneJoint Surg 1984; 66:114-23.6. Yin ZG, Zhang JB, Kan SL, Wang XG. Diagnosing suspected scaphoid fractures: a systematicreview and meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2010 Mar;468(3):723-34.7. Mallee W, Doornberg JN, Ring D, van Dijk CN, Maas M, Goslings JC. Comparison of CT and MRIfor diagnosis of suspected scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2011 Jan 5;93(1):20-8.8. Bond CD, Shin AY, McBride MT, et al. Percutaneous screw fixation or cast immobilization fornondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg 2001; 83: 483-8.9. Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, Lutz M, Blauth M, Gabl1 M. Fixation of nondisplaced scaphoidfractures: making treatment cost effective Prospective controlled trial. Journal Archivesof Orthopaedic and Trauma Surgery 2007; 127: 39-46.10. J.J. Dias, C.J. Wildin, B. Bhowal, J.R. Thompson. Should Acute Scaphoid Fractures Be Fixed? ARandomized Controlled Trial. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2005;87:2160-2168.11. Bedi A, Jebson PJ, Hayden RJ, Jacobson JA, Martus JE. Internal fixation of acute, nondisplacedscaphoid waist fractures via a limited dorsal approach: an assessment of radiographic andfunctional outcomes.J Hand Surg [Am]. 2007; 32(3):326-33.12. Saeden, B.; Tornkvist, H.; Ponzer, S.; Hoglund, M. Fracture of the carpal scaphoid: a prospective,randomised 12-year follow-up comparing operative and conservative treatment. The Journalof Bone and Joint Surgery. 2001; 83-B: 230-234.13. Adolfsson L, Lindau T, Arner M.Acutrak screw fixation versus cast immobilisation for undisplacedscaphoid waist fractures. J Hand Surg [Br]. 2001 Jun;26(3):192-5.14. Bond CD, Shin AY, McBride MT, Dao KD. Percutaneous screw fixation or cast immobilization fornondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2001 Apr;83-A(4):483-8.15. Yin Z, Zhang J, Kan S, Wang P.Treatment of Acute Scaphoid Fractures: Systematic Review andMeta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 200716. Folberg CR , Ruschel PH, Pignataro MB, Perea CEF, Caputo GV. Fixação percutânea das fraturasdo terço médio do escafóide. Rev Bras Ortopedia. 2004.17. Slade JF 3rd, Grauer JN, Mahoney JD. Arthroscopic reduction and percutaneous fixation of scaphoidfractures with a novel dorsal technique. Orthop Clin North Am.2001. 32(2): 247-61.18. Shih JT, Lee HM, Hou YT, Tan CM. Results of arthroscopic reduction and percutaneous fixationfor acute displaced scaphoid fractures. Arthroscopy. 2005 May;21(5):620-619. Cooney WP. Scaphoid fractures: current treatments and techniques. Instr Course Lect.2003;52:197-208.20. Dos Reis FB, Koeberle G, Leite NM, et al.Internal fixation of scaphoid injuries using herbert screwthrough a dorsal approach. J. Hand Surg 1993; 18:792-7.120

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OSandra PaivaFraturas dos metacarpos e falangesFraturas dos metacarpos e falangessão as mais comuns da extremidadesuperior representando cercade 10 % das fraturas do membrosuperior e 80% das fraturas da mão.Ocorre com maior frequência no sexomasculino entre a segunda e terceiradécada de vidaDIAGNÓSTICO CLÍNICO ERADIOLÓGICONo diagnóstico clínico, o examinadordeve avaliar a atividade profissionaldo paciente, a mão dominante,as deformidades prévias, as lesões departes moles e o grau do desvio. Naflexão ativa, as extremidades dos dedosapontam para o tubérculo do escafóide.Nas fraturas dos metacarpos,a cada 5 graus de desvio rotacional temosuma sobreposição de 1,5cm nodedo adjacente ao dedo fraturado.A avaliação radiográfica é suficientepara diagnosticar a maioriadas fraturas. Devemos incluir as incidênciaspósteroanterior, perfil e oblíqua.A tomografia computadorizadafica reservada para complementar aavaliação em casos mais complexoscomo nas fraturas intra-articulares.FRATURAS DOSMETACARPOS EXCLUINDO OPOLEGARFraturas da cabeça dometacarpoSão raras, geralmente intra-articularese resultam de trauma axial oudireto. McElfresh e Dobyns apontaramoito tipos de fraturas da cabeça do metacarpo:epifisárias, avulsão ligamentar,osteocondral, fratura em duas partes,fratura cominutiva, boxer intra-articular,fratura com perda de substância efratura compressão oculta (com subsequentenecrose avascular).O tratamento das fraturas comdesvio maior que 1mm consiste naredução e fixação com fios de Kirschnerou parafusos de microfragmentos.Se a fratura for cominuta usamos o fixadorexterno para realizar a reduçãopor ligamentotaxia .As complicaçõesencontradas são necrose avascular erigidez articular.Fraturas do colo dometacarpoSão mais comuns no colo do quartoe quinto metacarpos. Têm como mecanismotrauma direto com a mão fechadacontra uma superfície dura.O desvio rotacional não é aceito.Fraturas agudas do quarto e quintometacarpo com angulação palmarpodem ser reduzidas pela manobrade Jahss, porém a posição da imobilizaçãonão deve ser a mesma da redu-121

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oção pelo risco de necrose de pele..Aimobilização deve ser feita com 70graus de flexão da MF e IFP com nomáximo 20 graus de flexão.Fraturas com mais de 10 dias edesvio palmar do segundo e terceirometacarpo até 10 a 15 graus e quartoe quinto metacarpo menor que 30graus podem ser tratadas conservadoramentejá que estes desvios permitemboa função da mão.As fraturas com grandes desviostêm como opção de tratamento aredução fechada e osteossíntese comfios de Kirschner intramedular. Reduçãoaberta e fixação interna comfios, placas e parafusos são indicadasquando a manipulação para restauraro desvio angular ou rotacional falha.Fraturas da diáfise dometacarpoAs fraturas transversas não desviadaspodem ser tratadas conservadoramente. Fraturas com desvio rotacionale angulação dorsal maior que 30 grausno quinto metacarpo, mais de 20 grausno quarto metacarpo e qualquer valorno segundo e terceiro metacarpos devemser reduzidas. Fraturas transversascom desvio rotacional, cavalgamentoe encurtamento podem ser reduzidase estabilizadas com fio intramedular..Redução aberta e osteossíntese complaca e parafusos são indicadas nasfraturas múltiplas e instáveis e quandonão se consegue resultados satisfatóriocom os fios de Kirschner.Fraturas oblíquas ocorrem pormecanismo rotacional. É aceitável encurtamentode 2 a 3mm e angulaçãopara o segundo e terceiro metacarpode até 10 graus e para o quarto equinto até 20 graus. Desvio rotacionalnão é permitido. Quando a imobilizaçãogessada não é possível, devemosoptar por métodos de fixação internacom fios de Kirschner, parafusos ouplacas tendo cuidado na fixação comfio intramedular que pode não evitara rotação e encurtamento.Fraturas cominutivas geralmenteestão associadas a lesões de partesmoles. As Fraturas não desviadas devemser tratadas com imobilizaçãogessada por quatro a cinco semanasAs desviadas são difíceis de tratar comredução aberta e fixação interna. Nestescasos, fixação transmetacárpica érealizada para manter o alinhamentoe evitar o encurtamento. Fixação externaestá indicada nas grandes cominuições,nas fraturas expostas comlesão de partes moles e nas grandesperdas ósseas.Fratura da base dosmetacarposGeralmente é causada por traumadireto. Na maioria das vezes são fraturasestáveis sem desvios. Fraturasda base do segundo e terceiro metacarposão mais estáveis que as doquarto e quinto metacarpos. Nas fraturasluxações o tratamento indicadoé a redução e a fixação.Fraturas do primeirometacarpoGreen e O´Brien classificaram es-122

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Otas fraturas em:Tipo I - fratura luxação de Bennettfratura:intra-articular comfragmento interno unidona base do 2 o metacarpopelo ligamento intermetacárpico.Redução aberta efixação com fio de Kirschnerestá indicado se existirum deslocamento maiorque 1 a 2mm ou deslocamentodos fragmentosmaior que 20 por cento dasuperfície articular .Tipo II - fratura de Rolando: fraturaintra-articular com traçoem t ou y. O tratamentoconsiste em redução anatômicaaberta ou fechadae estabilização com fios,parafusos ou placa.Tipo IIIA - fratura extra-articular comtraço transverso. É aceitoaté 30 graus de desvio angular.Acima deste, a fraturadeve ser reduzida efixada.Tipo IIIB - fratura extra-articular comtraço oblíquo. Deve ser reduzidae fixada.Tipo IV - fratura epfisiólise: ocorreno osso imaturo sendo dotipo II ou III de Salter –Harris. A do tipo II correspondeao Bennett do adulto. Sãoraras e se não tratada deixamdeformidades.O tratamentoinclui reduçãofechada e fixação com fiode KirschnerClassificação de Green e O’BreinFRATURAS DE FALANGESSão frequentes na falange distaldo dedo médio e do polegar. Deacordo com a localização anatômicaidentificamos as que acometem a falangeproximal a média e a distal.A classificação AO reconhece paraas fraturas da falange proximal e médiaquatro tipos: fraturas diafisárias transversas,espirais, obliquas,cominutivasunicondilares e bicondilares da basePara as fraturas da falange distalKaplan definiu três tipos :longitudinal,cominutiva; e transversa.Classificação de KaplanWEISS e HUSTINGS classificou asfraturas condilares em obliqua, sagitallonga,coronal dorsal e coronal volar.Nas fraturas diafisárias: não sedeve aceitar mais que 10 graus deangulação em qualquer plano assim123

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocomo qualquer desvio rotacional.Classificação de WEISS eHUSTINGSNas fraturas da falange proximal,o fragmento proximal é flexionadopelos interósseos que se inserem nabase da falange proximal, enquantoa tração ocorre no fragmento distalpela ação do capuz extensor resultandona deformidade típica de angulaçãovolar e desvio dorsal.Nas fraturas da falange média, ainserção do tendo flexor superficialna falange média determina a angulaçãoda fratura. Quando o traço defratura for distal, a inserção do tendãoflexor superficial à deformidadeapresenta angulação volar e desviodorsal. Já quando o traço for proximal,a inserção do TFS a deformidadeserá com angulação dorsal e desviovolar.Fraturas intra-articularesSão fraturas que atingem um ouambos os côndilos da falange proximalou média. O tratamento na maioriadas vezes necessita de fixação quepode ser com pinos percutâneos ou,se a redução fechada não for possível,redução aberta e fixação interna. Deixarde estabilizar a fratura geralmenteleva a grandes desvios com deformidadee incongruência da superfíciearticular.Fratura da base volar dafalange médiaÉ resultante de trauma axial. Asmais comuns são as fraturas da basevolar no local da inserção da placavolar. Quando o comprometimentoé menor que 30% a 50% por centoda superfície articular são consideradasfraturas estáveis e o tratamentoconsiste na redução fechada e imobilizaçãocom tala de bloqueio dorsalcom a IFP em flexão. Se o comprometimentoarticular da base da falangemédia for maior que 30% a 50% a reduçãoaberta e fixação interna apresentammelhores resultados. Quandoos fragmentos forem cominutivos temoscomo opção a tração dinâmica ea artroplastia da placa volar.Fratura da base dorsal dafalange médiaRepresentam ruptura da inserçãoda banda central do mecanismo extensorsão consideradas fratura embotoeira aguda. O tratamento consisteem imobilização com tala emextensão até seis semanas deixando aIFD livre. Quando associada a luxaçãovolar da falange média e a reduçãofechada for bem sucedida devemosfixar a articulação com fio de Kirschnertransarticular por 3 semanas se, ofragmento dorsal for grande ou a reduçãofechada falha redução aberta efixação estão indicados.124

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.SUGESTÕES DE LEITURANeto PJP. Fraturas de metacarpianos. In: Pardini A. Freitas A. Traumatismos da mão, 4 ed; Rio deJaneiro: Medbook, 2008:555-22;Stern PJ. Fractures of the metacarpals and phalanges In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC(eds.). Green’s operative hand surgery. 5 ed., Philadelphia: WB Saunders, 2005:227-08;Kaplan EB. Functional and surgical anatomy of the hand. 2 ed., Philadelphia: J. B. Lippincott, 1965125

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ORafael LaraLesões traumáticas do punho(osteoligamentares)Rádio distalEpidemiologiaDe todas as articulações do membrosuperior, o punho é a mais susceptívela lesões traumáticas. A incidênciarelatada é de aproximadamente1:500 pessoas e é contabilizada comoum sexto de todas as fraturas vistasem salas de emergência. Este capítulodestina atenção especial às lesões osteoligamenterespós-traumáticas dopunho.AnatomiaA metáfise do terço distal do rádioé composta basicamente de osso trabeculado,com corticais delgadas, especialmentena região dorso–radial.A superfície articular apresenta umacaracterística bicôncava voltada paraa fileira proximal do carpo (fossa doescafóide e do semilunar).Anatomia Funcional80% da carga axial é distribuídapara o terço distal do rádio, 20% naFibrocartilagem Triangular (FCT).A articulação entre o rádio com oescafóide e o semilunar forma a articulaçãoradiocarpal, responsávelpela maioria da flexo-extensão dopunho. Não há contato direto daulna com os ossos do carpo, estesapresentam a FCT interposta entrea ulna distal e o osso piramidal. Inversãodo impacto palmar normaltransfere parte da carga para a FCT, aforça restante é distribuída de formaexcêntrica pelo rádio distal e concentricamenteno aspecto dorsal dafossa do escafóide.Anatomia LigamentarGeralmente permanece intactanos traumas, permitindo a reduçãodas fraturas através da ligamentotaxia.Mecanismo de TraumaBiomecânica dos padrões de fratura:1) Flexão: a metáfise falha emtensão (Fratura de Colles e Smith);2) Compressão: fratura da superfíciearticular com impacção de osso subcondrale metafisário (Die-punch); 3)Cisalhamento: fraturas da superfíciearticular (Fratura de Barton); 4) Fraturasavulsões; 5) Fraturas combinadas:ocorre em casos de alta energiaRelações radiográficasnormais.1) Inclinação radial: média de 23°(13-30°); 2) Comprimento do rádio:média 13 mm (8-18mm); 3) Inclinaçãovolar: média de 11° (1-21°)Padrões de Fratura1) Fratura de Colles (90%): originalmentedescrita para fraturas extraarticulares,no presente, empregadapara situações intra e extraarticularesdo rádio distal demonstrando várias126

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oangulações de desvios dorsais, inclinaçãoradial e encurtamento do rádio.Mecanismo de trauma: queda sobrea mão estendida, desvio radial do punhocom o antebraço em pronação.Fraturas intraarticulares são frequentementeencontradas em pacientesjovens resultantes de trauma de altaenergia. Podem estar associadas aoutras lesões como: neurovasculares,dos ossos do carpo e da ulna distal,estando mais frequente associada afratura das articulações radiocárpica eradioulnar distal. 2) Fratura de Smith:descreve uma fratura com afundamentoem flexão palmar. Mecanismode trauma: queda sobre a mão estendidacom o antebraço em supinação.São fraturas notoriamente instáveis, egeralmente requerem redução abertae fixação interna devido a dificuldadede manutenção em redução fechada.3) Fratura de Barton: fratura subluxaçãodo punho. Mecanismo de trauma:queda sobre punho dorsifletido com oantebraço fixo em pronação. Tanto osdesvios dorsais quanto volares foramdescritos por Barton. O volar é maisfrequente. São fraturas instáveis quetambém requerem redução abertae fixação interna com uma placa desuporte devido a instabilidade e dificuldadede manutenção em reduçãofechada. 4) Fratura da estiloide ulnar(Chauffer): também chamada de fraturade Hutchinson. Ocorrem em decorrênciada avulsão dos ligamentosextrínsecos que permanecem aderidosao fragmento da estiloide radial.Mecanismo de trauma: compressãodo escafoide contra a estiloide radialcom o punho e dorsiflexão e desvioulnar. Pode envolver toda a estilóide,segmento volar ou dorsal. Geralmenteestão associadas a lesões dos ligamentosintercarpais (ex. Dissociação escafossemilunar,luxação perissemilunar).Em geral, também requerem reduçãoaberta e fixação interna.ClassificaçãoFrykman: baseada no padrão deenvolvimento intraarticular. Tipos I eII: extraarticulares; Tipos III e IV: envolvema articulação radiocárpica; TiposV e VI: envolvem a articulação radioulnardistal; Tipos VII e VIII: envolvem aarticulação radiocárpica e radioulnardistal; Tipos I, III, V e VII: Estilóide ulnarintacta; Tipos II, IV, VI e VIII: Estiloide ulnarfraturada.Melone: também baseada nopadrão de envolvimento intraarticular,porém com um mecanismo consistentede impacção do semilunar.Tipo I: estável, sem cominução; TipoII: die-punch instável dorsal ou volarIIA: Redutível ou IIB: Irredutível; Tipo III:fratura spike com contusão das estruturasvolares; Tipo IV: cisalhamento;fratura do complexo medial com desviodorsal e palmar com fragmentosseparados e desviados; Tipo V: fraturapor explosão, severa cominuição comdanos de partes moles intensos.AO/ASIF: baseado na severidadedo trauma e grau de cominuição: 1)Tipo A: extraarticular; 2) Tipo B: articularparcial; 3) Tipo C: intraarticularcompleta.127

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OTratamento: Fatores: personalidadede fratura: 1) Locais: qualidadeóssea, lesão de partes moles, cominuiçãoassociada, em extensão da fraturae energia do trauma. 2) Paciente:idade fisiológica, estilo de vida, ocupação,membro dominante, lesõesassociadas e obediência.Fraturas estáveis:75-80% = Redução fechada eimobilização gessada. Punho em 20graus de flexão volar e desvio ulnar.Deve confeccionar um gesso bemmoldado.Obs: posição do antebraço, tempode imobilização e necessidade porum gesso longo permanecem emcontrovérsias, nenhum estudo prospectivodemonstrou superioridadede um método em relação ao outro.Evitar flexão extrema – promove aumentoda pressão no túnel do carpocom consequente compressão donervo mediano e rigidez digital.Fraturas instáveis:1) Fixação percutânea com fios: primariamenteusada para fraturasextraarticulares ou intraarticularesem 2 partes. 2 ou 3 fios posicionadosatraves da linha de fratura, geralmenteda estiloide radial paraproximalmente e na face dorsoulnardo segmento radial proximal.2) Fixação percutânea com fios egesso: relatos de sucesso e baixoíndice de complicações no passado,divergem de outros métodosatuais. Com resultados elevadosde complicações, especialmenterelacionados aos fios, apesar disto,ainda continua sendo realizado.3) Fixadores externos: tem aumentadoem popularidade baseadoem estudos com baixos índicesde complicação. O tipo de configuraçãonão e crítico, porémmontagens quadriláteras são desnecessárias,deve-se estar atentopara evitar distração em excesso.Fixadores articulados e convencionaispermitem dinamização e fácilajuste, por isso vem ganhandopopuplaridade. Recomenda-se ouso por período de 6-8 semanasconforme o padrão de fratura.Complicações: distrofia simpáticoreflexa, rigidez do punho, fraturano sítio dos pinos, neurite donervo sensitivo radial, isto podeser evitado posicionando o pinode Shanz após visualização diretado nervo. A ligamentotaxia restaurao comprimento e inclinaçãoradial, porém, raramente restabelecea angulação volar. Em geral,são empregados provisoriamentepara promover ligamentotaxia emfraturas abertas.4) Redução aberta limitada: Pode serútil em casos de degraus articulares(> 2 mm) persistentes aposredução fechada e tração; geralmenteasssociada a desvio da facetado semilunar. É preconizadopor alguns autores uma reduçãoaberta limitada usando fios de K eenxerto ósseo.5) Redução aberta e fixação interna:é necessária para certos tipos defratura, especialmente de cisalha-128

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Omento vertical, frequentementeBarton dorsal ou volar, assim comonos casos de fraturas de Smith.Fraturas articulares complexaspodem ser tratadas com reduçãoaberta e fixação interna apóscuidadoso planejamento préoperatórioe adequado estudoradiográfico. Placa e parafusos:para fraturas com envolvimentoarticular, respeitando técnica deredução anatômica e estabilidadeabsoluta na articulação. Podemser usados parafusos convencionais,canulados ou placas com parafusosde ângulo fixo, principalmenteem casos de fragmentaçãoe ossos de má qualidade.Complicações: aproximandamente30%. Segundo algumas séries,mas pode variar de acordo com ospadrões de fratura e tratamento. 1)Alterações do nervo mediano: porémo manuseio destas lesões pode sercontroverso, algumas consideraçõespodem ser feitas: lesão completa semmelhora após redução da fratura requerexploração cirúrgica do nervo.2) Lesão do nervo após manipulaçãofechada: liberar a imobilização gessadae posicionar o punho em neutro.Se não houver melhora, considerarexploração do nervo e neurólise.3) Em casos de lesões incompletas,a intervenção cirúrgica é necessária,mais indicada a liberação cirúrgica.4) Não consolidação. 5) Artrite póstraumática, radiocárpica e radioulnar.6) Distrofia simpático reflexa. 7)Rigidez digital, punho e antebraço.8) Ruptura tendinosa (mais comumextensor longo do polegar). 8) Instabilidademediocárpica (tipo VISI comangulaçao dorsal). 9) Infecção (trajetodo pino, profunda). 10) Contratura isquêmicade Volkmann.PunhoGeneralidadesO rádio distal apresenta duas facetasarticulares separadas por umacrista para articulação do escafóide esemilunar. A fossa sigmóide articulacom a ulna distal e o processo estilóideserve como inserção para a FCT.Ossos do carpo: fileira distal: o trapézio,trapezóide, capitato e hamatosão conectados entre eles e na basedos metacarpianos por ligamentosfortes, fazendo deles uma fileira relativamenteimóvel. Fileira proximal:escafóide (uma estrutura oblíqua quealonga-se para as duas colunas), semilunar,piramidal e pisiforme. Articulações:radioulnar distal, radiocarpal emediocárpica.Relações anatômicas normais1) 10° de angulação volar no perfil;2) 20° de inclinação ulnar na incidênciaântero-posterior; 3) 12 mmda estilóide radial ate a superficiearticular do rádio; 4) 0° de ângulo capitato-semilunar– uma linha estreitadirecionada da diáfise do terceiro metacarpo,capitato, semilunar e diáfisedo rádio quando o punho se encontraem posição neutra. 5) 47° ânguloescafossemilunar (ângulo normal 30-70°) menos de 2 mm do espaço escafosemilunar129

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OLigamentos do punhoOs ligamentos extrínsecos conectamo rádio distal ao ossos docarpo e o carpo aos metacarpos. Osligamentos intrínsecos conectam osossos do carpo entre eles (ex: escafosemilunare semilunopirimidal).Em geral, os ligamentos dorsais sãomais fracos que os ligamentos volares.Os importantes ligamentos volaressão: 1) Radioescafocapitato (controlaa cinemática do escafóide); 2)Radioescafosemilunar (estabiliza aarticulação escafosemilunar); 3) Radiossemilunar;4) Radiosemilunopiramidal(mantém a fileira proximal,estabiliza as articulações radiosemilunare semilunopiramidal). Espaçode Poirer: área livre de ligamentos noespaço semilunocapitato – potencialfraqueza. Complexo fibrocartilginosotriangular (FCT): o principal estabilizadordo carpo ulnar e articulaçãoradioulnar distal. A FCT absorve 20%da carga axial através da articulaçãodo punho. Este complexo de estruturasconsiste em muitos elementos,incluída o ligamento radiopiramidal(menisco), disco articular, ligamentosemilunoulnar e ligamento colateralulnar.VascularizaçãoAs artérias radial, ulnar e interósseaanterior formam um rede de pequenasartérias transversais tanto dorsalquanto ulnar. O suprimento sanguíneopara o escafóide é proveniente daartéria radial tanto dorsal quanto volar.Os ramos volares suprem 20-30% doescafóide enquanto os ramos dorsaissuprem com 70-80% do segmentoproximal. O semilinar recebe suprimentosanguíneo da sua superfíciedorsal e volar na maioria dos casos(80%). Aproximadamente 20% do semilunartem apenas um ramo volar.CinemáticaEm função da complexidade entrearticulações e ligamentos, a mecânicado punho é muito complicada(tabela com dados). O escafóide repousano ligamento radioescafocapitatocomo uma cinta. Fazendo desteligamento um eixo, ele roda a partirde uma flexão volar de uma posiçãoperpendicular para uma posição dorsofletidalongitudinal.FileiraproximalPunhoem desvioradialFletido,translaçãoulnarPunho emdesvio ulnarExtendido,translaçãoradialEscafóide Encurtado AlongadoSemilunar Triangular TrapezoidalAlterações biomecânicasClassicamente, o rádio, o semilunare o capitato foram descritos comouma conexão central colinear com oplano sagital. O escafóide atua comoelemento de conexão. Algum momentoem flexão transmitido atravésdo escafóide é balanceado com ummomento em extensão no piramidal.Quando o escafoide é desestabilizadopor uma fratura ou lesão li-130

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ogamentar, o semilunar e o piramidalassumem a posição de dorsiflexãoexcessiva (padrão DISI) e o ângulo escafossemilunarficam absurdamenteelevado (70°). Quando o piramidalestá desestabilizado (geralmente porruptura do complexo ligamentar semilunopiramidal)o padrão contrárioacontece (VISI) visto como segmentointercalado fletido volar.Mecanismo de traumaO mecanismo de trauma mais comumé a queda sobre a mão estendida,que produz forças em extensão,desvio ulnar e supinação intercarpal.Um padrão de fratura visto progredindodo lado radial do carpo parao mediocarpo e finalmente para ocarpo ulnar. Lesão do grande arco:geralmente resulta em transescafoideou transescafo- transcapitato-perissemilunarfratura luxação. Lesão do pequenoarco: resulta em luxação semilunarou perissemilunar. A sequênciaprogressiva da instabilidade perissemilunaré vista da seguinte maneira: apartir da articulação escafossemilunar– articulacão mediocárpica – semilunopiramidal– ligamento radiossemilunopiramidal– luxação volar do ossosemilunar.TratamentoDiagnóstico precoce e acuradodas fraturas carpais e lesões ligamentaresé crucial. É muito importantecorrigir os desvios da fratura e identificarque o desvio da fratura está associadocom significante lesão ligamentar.Imobilização efetiva é mandatóriapara evitar não consolidação. Pequenasavulsões ósseas (ex. Piramidal,estilóide radial) não devem ser consideradascomo lesões triviais ou nãorelevantes. Sabendo que os ossos docarpo são largamente cobertos porcartilagem e apresentam múltiploscomplexos ligamentares e articulares,o princípio da restauração da congruênciaarticular com redução abertae fixação interna frequentemente éaplicado.EscafoideÉ o osso do carpo mais frequentementefraturado. O mecanismo maiscomum é a queda sobre a mão espalmadaque induz a dorsiflexão forçada,desvio ulnar e supinação intercarpal.Anatomicamente o escafoide é divididoem polo proximal e distal, umtubérculo e uma cintura. Achados clínicosincluem dor no punho, edemae dor na tabaqueira anatômica. Classificações:Russe: horizontal oblíqua,tansversa e vertical oblíqua. Por localização:terço distal, terço médio (cintura= mais comum) e terço proximal.Geralmente o rx é evidente, com incidênciasoblíquas do escafoide comdesvio ulnar e radial do punho. Quadoo exame clínico é sugestivo de fraturaporém o rx não diagnostica, umaimobilizaçao pode ser realizada e seguimentodo paciente por período de1-2 semanas para realização de novoexame radiográfico com confirmaçãodo diagnóstico. Fraturas desviadasgeralmente requerem redução abertae fixação interna. Fraturas não desviadaspodem ser tratadas conservadoramentecom gesso longo por 6-12131

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Osemanas. A via de acesso volar entreo tendão flexor radial curto e a artériaradial oferece boa exposição para reduçãoaberta e reparo do ligamentoradioescafossemilunar. O acesso volaré menos lesivo para o suprimentosanguíneo do vulnerável polo proximal.Complicações: retardo de consolidaçãoe pseudoartrose, assim comonecrose avascular, especialmente dopolo proximal.Tubérculo do hamatoÉ uma fratura comum em atividadesdesportivas com o uso da palmapara empunhar objetos (baseball, golfe hoquei). Os achados clínicos são dore edema sobre o tubérculo do hamato.Neuropatia do ulnar e medianopodem ser encontradas. O exameradiográfico pode ser realizado comincidências em túnel e oblíquas comdesvio radial e semipronação. Tomografiacomputadorizada e cintilografiapodem ser úteis em casos especiais.Tratamento de fraturas não desviadasinicia-se com imobilização gessada.Excisão do fragmento pode sernecessária em casos de desvio e nãoconsolidação. Complicações: diagnósticotardio, não consolidação dolorosa,neuropatia ulnar ou mediano, rupturatendinosa por atrito com os tendõesflexores do 5° dedo da mão.CapitatoPode ser consequência de umtrauma isolado ou resultante de lesãodo grande arco (transescafóide, fraturaluxação transcapitato perissemilunar).Complicações de fraturas docapitato são resultado de desvio dopolo proximal, que leva ao colapsodo capitato e artrose mediocarpal. Amaioria das fraturas requer reduçãoaberta e fixação interna para o restabelecimentoda anatomia normal.SUGESTÕES DE LEITURA1. Wrist anatomy. Richard A. Berger. In: The Wrist : Diagnosis and Operative Treatment. William P.Cooney. Lippincott Williams & Wilkins 2010, 25-76.2. Carlsen BT, Shin AY. Wrist instability. Scan J Surg 2008;97(4):324-32.3. Distal radius fractures. Liporace FA, Adams MR, Capo JT, Koval KJ. J Orthop Trauma 2009 Nov-Dec;23(10):739-48.4. Radiocarpal fracture-dislocations. Ilyas AM, Mudgal CS. J Am Acad Orthop Trauma 2008Nov;16(11):647-55.5. Complications of Distal Radius Fracture Fixation. Patel VP, Paksima N. Bulletin of the NYU Hospitalfor Joint Diseases 2010;68(2):112-8.132

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ORicardo PereiraLesões tendinosas da mãoLesões dos tendõesflexoresOs tendões têm por finalidaderealizar a tração do esqueleto e provocaro movimento articular. Por ser amão um instrumento de trabalho e otendão uma estrutura superficial sualesão é bastante frequente.AnatomiaAo passar pelo túnel carpal, o flexorlongo do polegar penetra numaabertura na parede lateral deste túnele se insere na falange distal, sendosua bainha reforçada por um sistemade três polias. Em relação aos outrosdedos ao passarem pelo túnel, osmesmos seguem separadamente, umflexor profundo e um superficial quena altura da metacarpofalangiana sedivide (Quiasma de Camper), parapenetração do flexor profundo atéas respectivas inserções nas falangesmédia e distal. Verdan 1 propôs umadivisão anatômica da mão em cincozonas (figura 1) para facilitar a classificaçãodas lesões tendinosas.Figura 1. Divisão da mão emzonasKleinert cita a presença das cincopolias anulares e quatro cruzadas (figura2) e a importância, sobretudo,das polias A2 e A4 (mais largas) quedevem ser sempre preservadas oureconstruídas durante o ato cirúrgico,evitando transtornos biomecânicoscom a formação do arco de corda econsequente diminuição da força deflexão do dedo.Figura 2. As cinco polias anularese as quatro cruzadasZona IZona IIZona IIIZona IVZona VParte distal a IFDPolia A1 até a inserção doflexor superficialParte distal do túnelcárpico até polia A1Túnel carpianoZona proximal ao túnel133

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OSmith descreve duas fontes denutrição para o tendão, uma vascularrepresentada pelos vasos da palmada mão, pelo ponto de inserção ósseoe pelo sistema de vínculas curta elonga e outra sinovial (figura 3).Figura 3. Desenho esquemáticoda nutrição do tendão flexorCicatrizaçãoGelberman mostra em seus trabalhosuma sequência biológica paracicatrização dos tendões (cicatrizaçãointrínseca) (figura 3).•y 1 semana: resposta inflamatória.•y 3 semanas: proliferação fibroblástica.•y 8 semanas: colágeno maduro.Figura 3. Desenho esquemáticoda sequência biológica dostendõesFatores que influenciam a formaçãode aderências (cicatrização extrínseca).•y Traumas de tendão e bainha;•y Lesão inicial e cirurgia reparadora;•y Isquemia;•y Imobilização prolongada;•y Gap no sitio de reparo;•y Excisão dos componentes da bainha.Diagnóstico.Paciente apresenta uma incapacidadede fletir a interfalangiana distalnas lesões do flexor profundo, uma incapacidadede fletir a interfalangianaproximal nas lesões do flexor superficiale mantém uma atitude de extensão totaldo dedo nas lesões dos flexores superficiale profundo. Lesões associadasdos nervos digitais com alterações desensibilidade e Tinel, lesões das artériasdigitais com perda da perfusão e fraturasdevem ser consideradas e tambémreparadas.TratamentoAs lesões tendinosas mais comunssão decorrentes de acidentescom materiais perfurocortantes eexigem um atendimento de urgênciaque deve ocorrer até a primeira semana,para evitarmos complicaçõescomo retrações excessivas dos cotostendinosos, fechamento dos túneis,formação de aderência e rigidez.Classicamente Brunner 5 sugeriu umacesso volar em ziguezague com ângulosde 90 graus colocados nas pregas deflexão dos dedos, evitando sofrimento134

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ovascular e formações de bridas.Strickland listou as característicasideais para o reparo primário:•y Suficientemente forte;•y A vascularização não poderá serlesada;•y A superfície tem que permanecerlisa;•y Técnica atraumática;•y Material não deverá ser irritante.As lesões na zona II “terra de ninguém”,são consideradas lesões deprognóstico mais reservado, pois apresença de um túnel osteofibrosomais longo e espesso predispõe a formaçãode aderências e por isso mereceuma atenção especial.Trabalhos mais recentes mostrama necessidade de realizarmos suturascada vez mais resistentes (figura 4),que nos permitam realizar uma reabilitaçãoprecoce e com isso diminuir orisco de formação de aderências permitindoo deslizamento do tendãocom mínimo de atrito possível.A tenólise está indicada quandonão temos uma excursão adequadado tendão, em decorrência da formaçãode aderências após quatro a seismeses de reabilitação.Figura 4. Exemplos de suturascom duas e quatro passagensLesões crônicasSão consideradas lesões com maisde 8 a 10 semanas de evolução, ondequase sempre nos deparamos comfechamento do túnel osteofibroso eum tendão no seu segmento distalbastante degenerado.Nesta situação indicamos a cirurgiaem dois tempos.1 o tempo: colocação do espaçadorde silicone e reconstrução das poliasA2 e A4 com enxerto de tendão ouparte do retináculo dos extensores.2 o tempo: três meses depois, retiradado silicone e tenoplastia comenxerto do palmar longo ou do plantardelgado e fixação distal com pullout(figura 5)Figura 5. Pull-outLesão dos tendõesextensoresPor se tratar de uma estruturaanatômica superficial as lesões envolvendoos tendões extensores tambémsão muito frequentes. Como emtoda área da mão o conhecimento daanatomia do aparelho extensor é crucialpara o entendimento das lesões eseu tratamento.135

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAnatomia do aparelhoextensor.Figura 1. Anatomia do aparelhoextensor (vista dorsal)Figura 2. Anatomia do aparelhoextensor (vista lateral)Figura 2. Anatomia do aparelhoextensor (vista lateral)Lesão na zona I - DEDO EMMARTELOA lesão do tendão extensor terminalacarreta uma deformidade emflexo da intefalangeana distal (IFD),podendo ou não estar associado auma fratura avulsão do dorso da falangedistal.Classificação do dedo em martelosegundo Albertoni.136

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFigura 2. Anatomia do aparelhoextensor (vista lateral)Figura 5. Técnica de bloqueiodorsal para tratamento dodedo em martelo com fraturaassociadaNas lesões agudas com flexo daIFD até 30 0 tratamento conservadorcom uma splint mantendo a IFDem extensão por 6 a 8 semanas.Nas lesões agudas com flexoacima de 30 0 a melhor indicação é otratamento cirúrgico com bloqueioda IFD em extensão por 6 semanascom fio de Kirschner.Nos casos associados a fraturaavulsão do dorso da falange distal edeformidade em flexo acima de 30 0 ,o bloqueio da articulação e reduçãoda fratura é realizado utilizando o seguintemétodo (fig. 5). 3Nas lesões crônicas, consideradascom mais de 15 dias de evolução, amelhor indicação é a tenodermodeseutilizando a técnica de Brooks-Graner(fig.6).Figura 6. Técnica de Brooks-GranerLesão na zona IINessa zona não há grande retraçãoe a sutura primária (fig. 7) é a melhor indicação,podemos realizar o bloqueioda IFD com fio de Kirschner ou com137

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ouma splint metálica por 6 semanas.Figura 7. Técnicas de sutura doaparelho extensorFigura 8. A, Lesão do tendãoextensor central.B, Subluxaçãoanterior das bandeletas lateraiscom flexão da IFP e extensão daIFD ( dedo em botoeira)Lesão na zona III - DEDOEM BOTOEIRAÉ a lesão da banda central do aparelhoextensor na articulação IFP comsubluxação das bandeletas lateraispara volar mais lesão do ligamentotriangular. As bandeletas laterais subluxadaspassam a exercer uma forçade flexão sobre a IFP (fig. 8).Nas lesões agudas o tratamentoconservador com uma splint metálicamantendo a IFP em extensão por6 semanas é a melhor opção, algunsautores recomendam o bloqueio daarticulação IFP com fio de Kirschner.Nas lesões crônicas recomendamoso tratamento cirúrgico utilizandoa técnica de Matev 4 (fig.9). A tenotomiado aparelho extensor terminaltambém pode ser indicado para algunscasos de botoeira crônica bemcomo a secção mais distal das bandeletaslaterais procurando preservar oligamento retinacular oblíquo e relaxaro aparelho extensor 5 .Figura 9. Técnica de Matev paratratamento dedo em botoeiracrônicoNas lesões envovendo as zonas IV,V,VI,VII os tendões apresentam poucaespessura e as suturas do tipo chuleioou pontos em forma de “U” são indicadascom fios inabsorvíveis e com agulhacilíndrica, na zona VIII os tendõessão calibrosos e permitem suturas deaproximação e epitendinosas comonos tendões flexores.138

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OSUGESTÕES DE LEITURA1. Albertoni WM, Leite VM. Lesões dos tendões extensores. In: Pardini Jr AG . Traumatismo da Mão. 3 ed ., Rio de Janeiro: MEDSI, 2000; 351-80.2. Albertoni WM. In: Tubiana R. The Hand. 1 ed ., WB. Saunders, 1988:97-100.3. Giostri GS, Santos JBG. Lesão tendões extensores. In: Pardini Jr AG. Traumatismo da Mão 4ed.,2008; 347-360.4. Matev I:transposition of the lateral slips of the aponeurosis in treatment of long –standing“Boutonniere deformity” of the fingers, Br J Plast Surg. 1964; 17:281-286.5. Mattar Jr.R. Lesão do aparelho extensor. In: Silva JB. Crurgiada mão – trauma. Rio de Janeiro.REVINTER, 2003:149-63.6. Verdan C. Pratical considerations for primary and secondary repair in flexor tendon injuries.SurgClin North Am 1964;44:951-70.7. Kleinert HE, Mears A. In quest of solution to severed flexor tendons. Clin Orthop Rel Res 1974:104:23-9.8. Smith JW. Blood supply of tendon. J Surg 1968;109:272-6.9. Gelberman RH, Berg JS, Lundborg GN, Akeson WH. Flexor tendon healing and restoration ofthe gliding surface. J Bone Joint Surg 1983: 65:70-80.10. Brunner JM. The zig-zag volar-digital incision for flexor tendon surgery.Plast Reconstr Surg1967; 40: 571-4.11. Strickland JW. Flexortendon repair . Hand Clin 1985 ; 1:55-68.12. Zumioti AV, Ohno PE, Guarnieri MV et al. O emprego da tenólise em reimplante de dedos. VerBras Ortop 1993;28(10):737-42.139

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ODaniel BalbachevskyFraturas da pelveINTRODUÇÃOAs fraturas instáveis do anel pélvico,que podem cursar com instabilidadehemodinâmica do paciente,são cada vez mais frequentementeatendidas pelos ortopedistas nospronto-socorros de nosso país. A melhoriado atendimento pré-hospitalar,o aumento de proteção aos traumatismoscranianos e torácicos nosautomóveis e o aumento do poderaquisitivo das pessoas em geral, contribuempara que a ocorrência destaslesões aumentem, e que os pacientescheguem com vida nos centros deatendimento hospitalar.O tratamento destes pacientesé multidisciplinar, pois geralmenteocorrem lesões associadas de outrosórgãos. Apenas 0,16% dos pacientescom fraturas expostas, por exemplo,apresentam-se com a fratura isolada.Portanto as diversas lesões devem sertratadas por uma equipe multidisciplinar,de forma hierarquizada, conformea gravidade das lesões e prioridadede riscos à vida do paciente.Muitas vezes é difícil definir quala lesão mais grave, seja torácica, abdominalou ortopédica, a ser tratadaprioritariamente. Mas é indispensávela presença do ortopedista na sala deemergência, na chegada deste paciente,para que seja feito mesmo quede forma provisória, o controle do sangramentoda pelve, com a diminuiçãode seu volume de forma mecânica,para que aumente as chances de queo paciente restabeleça a estabilidadehemodinâmica, para que possa chegarao centro cirúrgico ou para queconsiga realizar exames diagnósticospara outras lesões.A função imediata do ortopedistanestas lesões é identificar os pacientespropensos a ter fraturas da pelve,diagnosticá-las precocemente, assimcomo suas lesões associadas e suasparticularidades, como exposiçãoóssea, lesão vesical e neurológica,por exemplo, e realizar procedimentospara a salvação destes pacientes.Os procedimentos constam basicamentede métodos de estabilizaçãoóssea e diminuição do volume dapelve, quando aumentado, e realizarou indicar procedimentos adicionaisde tamponamento pélvico ou angiográficode embolização seletiva.DIAGNÓSTICOA radiografia na incidência ânteroposteriorassociada ao exame físicosão suficientes para diagnosticar umalesão importante do anel pélvico, quejustifique a alteração hemodinâmicado paciente.As radiografias complementaresda pelve, para o diagnóstico mais precisode fratura da pelve, só devem ser140

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Orealizadas após a estabilidade hemodinâmicae respiratória do paciente.Deve-se fazer uma série de radiografiasque incluem a incidência AP, aincidência AP com inclinação de 60°craniocaudal (inlet) e a AP com inclinaçãocaudocranial de 45° (outlet). Estasradiografias mostram as alteraçõesrotacionais e ajudam a avaliar o anelpélvico. As incidências oblíquas alar eobturatriz completam a série de radiografiase avaliam as asas dos ilíacos eos acetábulos apropriadamente.Atualmente a tomografia computadorizadadeve ser realizada paraestudar com maior precisão as lesõesposteriores, proporcionando um melhorentendimento, principalmentecom as reconstruções tridimensionais.Nas avaliações das fraturas queincluem o sacro, as articulações sacroilíacase o acetábulo, estes examessão extremamente úteis.TRATAMENTOEstes pacientes são, por via deregra, politraumatizados e como taisdevem ter uma avaliação multidisciplinar.Muitas vezes apresentamlesões associadas que devem ser tratadasantes ou até mesmo concomitantementecom as lesões da pelve.Principalmente naqueles pacientesque apresentam quadro hemodinâmicoinstável, deve-se suspeitarde sangramento retroperitonial provocadopela lesão de vasos e pelopróprio sangramento do ilíaco, podendolevar o paciente ao choquehipovolêmico. Nestes pacientes, emque não foi constatado sangramentoabdominal ou torácico, devemos partirpara o tratamento ortopédico comfechamento do anel pélvico na emergência,com a utilização do fixadorexterno, com isso diminuímos o volumeda pelve e fazemos hemostasiapor diminuição do espaço na regiãoretroperitonial. Paralelamente, devemosintervir com reposição hidroeletrolíticaadequada ao paciente.Caso essa primeira providêncianão surta efeito, podemos lançarmão de outros recursos. A embolizaçãoarterial pode ser conseguida comuma angiografia digital, porém é umrecurso que muitas vezes não estádisponível em muitos hospitais. Outraopção amplamente difundida na Europae Estados Unidos da América, éa realização do tamponamento comcompressas (pelvic packing), com colocaçãode conjuntos de compressasna região retropúbica e sacroilíacas,provisoriamente, para conter o sangramentode forma mecânica, natentativa de restabelecer o controlehemodinâmico do paciente.A maioria das lesões pélvicas associadasà instabilidade hemodinâmicado paciente apresenta melhora apósa estabilização da pelve com fixadorexterno e fechamento do anel pélvico.Nas lesões Tipo C, muitas vezesé necessário a utilização de tração nomembro inferior para redução e estabilizaçãoda ascensão da hemipelve.Após o tratamento de emergênciao paciente deve ser encaminhadoà unidade de terapia intensiva, se ne-141

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocessário, e reoperado após a melhorade suas condições clínicas, preferencialmenteantes da segunda semanaapós a lesão inicial.Técnicas MinimamenteInvasivasComo já citado anteriormente,os pacientes vítimas de fraturas dapelve, são geralmente politraumatizadosem estado clínico grave, quenecessitam tratamento urgente e depreferência com mínima agressão cirúrgicaadicional, seja por dissecçãode partes moles, ou por sangramentoe tempo cirúrgico prolongado. Astécnicas mais utilizadas percutaneamentesão os fixadores externos e osparafusos sacro-ilíacos, porém outrastécnicas podem ser utilizadas, sejapara as lesões anteriores (parafusosde ramos púbicos e placa infrapectínea)ou para as lesões posteriores(parafusos da asa do ilíaco, sacroilíacoe placa transilíaca).CONSIDERAÇÕES FINAISAs fraturas da pelve são lesões relativamenteraras, porém com capacidadede causar extrema instabilidadehemodinâmica e até a morte, visto quea taxa de mortalidade gira em tornode 10 a 15% nas lesões fechadas, e aaté 50% nas fraturas expostas. O rápidodiagnóstico, entendimento da lesão etratamento adequado, são essenciaispara a sobrevida dos pacientes e para obom resultado funcional. Uma equipebem treinada, com experiência no tratamentodestas fraturas; um centro detrauma equipado com equipamentosde imagem, equipe multidisciplinar eretaguarda de UTI; e o instrumental eimplantes de boa qualidade, são tambémessenciais para a fixação cirúrgica,e de suas possíveis complicações.1.2.3.SUGESTÕES DE LEITURATile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. 3rd ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2003.Rothenberger D, Velasco R, Strate R, Fischer RP, Perry JF. Open Pelvic Fracture: A Lethal Injury. JTrauma. 1978; 18(3):184-7.Suzuki T, Smith WR, Moore EE. Pelvic packing or angiography: competitive or complementary?Injury. 2009; 40: 343-53.142

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OVincenzo GiordanoMarcos GiordanoFraturas do acetábuloANATOMIA EEPIDEMIOLOGIAO acetábulo corresponde a umacavidade hemisférica incompleta, formadapela união dos três ossos pélvicos,ílio, púbis e ísquio, unidos durantea fase embrionária, pela cartilagemtrirradiada. Ao longo do período deimaturidade esquelética, a cartilagemtrirradiada mantém-se aberta, comseu ápice representando o fundo doacetábulo, ocorrendo a fusão dos trêsossos entre 18 e 23 anos de idade.Apresenta uma superfície articularem forma de ferradura (“U” invertido),recoberta por cartilagem hialina, circundandouma parte central semcartilagem, a fossa cotilóide. A superfíciearticular cartilaginosa possuiuma área mais superior, denominadade teto ou abóbada, responsável pelamaior concentração de carga nestaarticulação, uma área mais anteriore outra mais posterior na ferradura,denominadas, respectivamente, dereborda anterior e reborda posterior,e uma área mais medial, denominadade fundo, que corresponde à lâminaquadrilátera ou superfície quadrangular(Figura 1) (1) .Importantes estruturas neurovascularesatravessam a região pélvica,sendo seu conhecimento fundamentalna avaliação e no manejo doFigura 1Visão externa da pelve (modelo plástico).Notar a cavidade acetabular com a superfíciearticular em forma de ferradura (“U”invertido) e a parte central sem cartilagem(fossa cotilóide).paciente com fratura do acetábulo.Na incisura isquiática maior, ocorrea emergência dos nervos isquiático,glúteo superior, glúteo inferior, pudendointerno e cutâneo posterior dacoxa, além dos nervos para os músculosquadrado femoral e obturadorexterno. Nesta região encontram-setambém as artérias e veias pudendainterna, glútea inferior e glútea superior(que junto com o nervo glúteosuperior deixa a pelve na parte maisalta da incisura isquiática maior). Anteriormente,os nervos femoral ecutâneo lateral da coxa e a artéria ea veia ilíacas externas encontram-seem risco, principalmente durante arealização das abordagens cirúrgicas143

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oà esta região. Grande atenção deveser dada à corona mortis, anastomoseentre os vasos ilíacos internos e externos,e que pode estar presente ematé 84% da população de forma arterial,venosa ou de ambas. Em geral, aanastomose se dá entre os vasos obturatóriose os epigástricos inferioresna borda pósterosuperior do púbis,aproximadamente seis centímetroslateralmente à sínfise púbica.Antes da era motorizada, as fraturasdo acetábulo eram basicamentecausadas por traumas de baixa energia,relacionados na maioria dasvezes a quedas sobre a face lateraldo quadril. Com a introdução dosveículos automotivos, observou-segradualmente um incremento nonúmero destas lesões (1) . Atualmente,os acidentes automobilísticos de altaenergia e o descumprimento às leisde trânsito, como a utilização regulardo cinto segurança e o desrespeito àsinalização, são as principais causasdo aumento na incidência das fraturasdo acetábulo. Aproximadamente2/3 de todas às lesões traumáticas doacetábulo, incluindo a fratura-luxaçãotraumática do quadril, ocorrem emindivíduos jovens, abaixo dos 40 anosde idade.A intensidade e a localização dotrauma inicial e a posição do quadrilno momento do acidente são decisivosna determinação do padrãode fratura e da ocorrência de lesõesassociadas (2) . No momento do impacto,o vetor de força exercido sobreo quadril transforma a cabeça femoralFigura 2O impacto do vetor de força exercido sobreo quadril transforma a cabeça femoral emum martelo dentro do acetábulo, resultandodisto o tipo de fratura, seu grau defragmentação e os desvios observados.em um martelo dentro do acetábulo,resultando disto o tipo de fratura, seugrau de fragmentação e os desviosobservados (Figura 2).Lesões associadas são comuns, incluindoprincipalmente outras lesõesdo anel pélvico fora da região acetabular,fratura da cabeça do fêmur,luxação do quadril, trauma craniencefálico,rotura de órgãos abdominaissólidos e hematoma retroperitoneal(2). Têm-se observado que o risco delesões associadas aumenta quantitativamentee em gravidade quando otrauma no quadril é exercido lateralmente,em geral na região do grandetrocanter.144

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OComo resultado, cerca de 40%a 75% dos pacientes com fratura doacetábulo são polifraturados ou politraumatizados,produzindo enormegasto aos cofres públicos e privação àsociedade e aos familiares (1,2) . A adoçãode vigorosas medidas preventivas,como a criação de leis mais rígidas nacondução do trânsito e o desenvolvimentode sistemas eficientes desegurança nos veículos automotivos,poderia reduzir drasticamente onúmero de vítimas e o consequenteônus socioeconômico gerado.DIAGNÓSTICO CLÍNICOA presença de uma fratura do acetábuloé geralmente acompanhadade extremo quadro doloroso e incapacidadede apoio do membro afetadoao solo. A extremidade lesionadapode adotar uma posição viciosa emconsequência do sintoma álgico oude uma luxação do quadril. A forçanecessária para produzir uma fraturado acetábulo é frequentementetransmitida ao quadril pelo pé, joelhoou face lateral da coxa ipsilateral. Portanto,é fundamental que se faça umexame completo de todo o membroinferior acometido, incluindo a avaliaçãodo status neurovascular. Aproximadamente35% dos pacientes têmoutra lesão na extremidade traumatizada,35% a 39% apresentam luxaçãodo quadril ipsilateral e 12% têm lesãotraumática do nervo isquiático (1,2) Fraturavertebral e lesão raquimedularsão vistas em 4% dos pacientes comfratura do acetábulo.No cenário de um paciente politraumatizado,inconsciente ou instávelhemodinamicamente, são essenciaisà inspeção visual da pele e ostoques retal e vaginal. A presença defratura aberta, lesão por desenluvamentointerno (Morel-Lavallé) ou desinais de síndrome compartimentalpode passar despercebida, devendosempre ser lembrada durante a avaliaçãohospitalar índex do pacientecom fratura do acetábulo.Lesões não ortopédicas são comuns,haja vista que cerca de 75%dos pacientes são politraumatizados.Em uma das publicações de Matta,56% dos pacientes apresentaram aomenos uma lesão associada (19%trauma cranioencefálico, 18% lesãotorácica, 8% lesão abdominal e 6%lesão genitourinária) (2) .DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICONa interpretação das radiografiassimpl é fundamental o conhecimentoda anatomia óssea e sua correspondêncianas três incidências realizadasde rotina (ântero-posterior (AP), alare obturatriz). Judet et al. descreveramseis pontos de referência que devemser observados na incidência AP (1,3) . Ainterrupção de algum destes pontosrepresenta uma solução de continuidadenuma determinada região doacetábulo. Na Figura 3 são demonstradosestes pontos de referência e suacorrelação com a anatomia óssea.A realização das incidências radiográficasoblíquas de Judet, alar eobturatriz, não é fácil, principalmente145

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFigura 3Figura 4Radiografias do quadril esquerdo em AP,mostrando os seis pontos de referência:(A) linha iliopectínea – coluna anteriordo acetábulo, (B) linha ilioisquiática –coluna posterior do acetábulo, (C) gota delágrima de Köhler – placa quadrilateral,(D) teto acetabular, (E) reborda anteriordo acetábulo, e (F) reborda posterior doacetábulo.pela presença da dor local potencializadapela execução de manobras derotação do corpo. Na incidência alar,o paciente é rodado 45 o sobre o ladolesado, colocando a asa do ilíaco defrente para a ampola de raios-X. Naincidência obturatriz, o paciente érodado 45 o sobre o lado íntegro, posicionandoo forame obturador frontalmenteà ampola de raios-X (Figura 4).A tomografia computadorizada(TC) demonstra de forma mais detalhadaa presença de impacção marginalnas rebordas acetabulares, onúmero e a posição dos fragmentosósseos, e a existência de fratura da cabeçafemoral e de fragmentos intraarticulares.O corte axial deve iniciarsena altura da crista ilíaca e terminarlogo abaixo da tuberosidade isquiática.As fatias devem ser de até 10mm.Incidências radiográficas de Judet, alar eobturatriz, do quadril direito, mostrandoos pontos de referência observadosnestas incidências. Na alar, a asa do ilíaco,o rebordo anterior e a coluna posterior. Naobturatriz, o forame obturador, o rebordoposterior e a coluna anterior.Aproximadamente 10mm acima doteto acetabular, estendendo-se até otérmino da cavidade acetabular, asfatias devem ser de no máximo 2mm,Figura 5Corte tomográfico axial de um quadrildireito normal, com a representação daslinhas representativas dos traços transverso(linha vertical – T), das colunas(linha horizontal – C) e dos rebordos (linhaoblíqua – R).146

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Opara que se possa obter a maiorquantidade possível de imagens daárea do teto (1,3) . Com a cabeça femoralreduzida sob o teto acetabular, pormeio de linhas traçadas vertical, horizontale obliquamente podem seridentificadas fraturas transversas, dascolunas e das rebordas, respectivamente(Figura 5). Reconstruções bi etridimensionais podem ser feitas apóso estudo axial.CLASSIFICAÇÃOA classificação universalmenteaceita e empregada para as fraturasdo acetábulo foi descrita por Judet eLetournel, em 1964, dividindo estas lesõesem elementares e associadas (1,3) .As fraturas elementares consistem emlesões que interrompem a continuidadede apenas uma das estruturasde suporte do acetábulo, quais seja,Figura 6(Linha de cima) Fraturas elementares:rebordo anterior, coluna anterior, rebordoposterior, coluna posterior e transversa.(Linha de baixo) Fraturas associadas:coluna posterior com rebordo posterior,transversa com rebordo posterior, em “T”,anterior com hemitransversa posterior edupla coluna (acetábulo flutuante”).rebordo anterior, coluna anterior, rebordoposterior e coluna posterior. Afratura transversa, embora interrompaas linhas iliopectínea (coluna anterior)e ilioisquiática (coluna posterior), estáincluída no grupo das elementares,muito provavelmente pela “simplicidade”de sua configuração. As fraturasassociadas representam combinaçõesdos tipos elementares e apresentammaior dificuldade em termos de diagnósticoe tratamento (Figura 6).TRATAMENTOO tratamento cirúrgico deve serconsiderado em todas as fraturas desviadasdo acetábulo e que não preenchemos critérios de tratamento nãocirúrgico (1,3-5) . O tratamento cirúrgicodas fraturas do acetábulo é tecnicamenteexigente e requer uma longacurva de experiência e treinamento,devendo ser preferencialmente realizadasem centros específicos detrauma. Descreveremos a seguir algunsaspectos importantes na osteossíntesepercutânea e na osteossínteseaberta.A colocação de parafusos deforma percutânea ao redor do acetábulorequer experiência e conhecimentoanatômico detalhado. Existegrande risco de penetração articulare de lesão de estruturas neurovascularesdurante o procedimento percutâneo,principalmente pela pequenaárea seccional dos corredores de segurança.O uso de radioscopia, nasincidências de Judet e nas de Pennal,é fundamental durante toda a cirur-147

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ogia. Outra grande dificuldade destatécnica é a obtenção de redução fechadada fratura do acetábulo. Emgeral, as técnicas mais empregadasnas fraturas do acetábulo são o parafusoda coluna anterior e o parafusoda coluna posterior. Na maioria doscasos busca-se estabilidade absolutacom parafuso de tração. Devido aorisco de falso trajeto durante a realizaçãodos túneis ósseos, os autorespreferem realizar somente o túnelde deslizamento, deixando que oparafuso faça o restante do trajeto.Normalmente são empregados parafusosextralongos, canulados ou não.O parafuso da coluna anterior podeser feito de forma anterógrada ou retrógrada(5) . Na forma anterógrada, oparafuso é introduzido do ramo iliopúbicoaté o corpo do ilíaco. Durantea introdução do parafuso, utiliza-seuma visão obturatriz com o intensificadorde imagem. A colocação doparafuso da coluna anterior de formaanterógrada requer, normalmente,Figura 7Osteossíntese percutânea da pelve e doacetábulo. Radiografias em AP da pelvee obturatriz e alar do quadril esquerdo,mostrando a fixação com parafusos canuladosde grandes fragmentos e fixadorexterno supra-acetabular.a realização de pequeno acesso dotipo Kocher-Langenbeck e segue amesma técnica descrita acima. O parafusoda coluna posterior é feito deforma retrógrada, sendo introduzidona parte mais lateral do ísquio, direcionando-separa a região da incisuraisquiática maior. O quadril deve estarfletido e aduzido durante o procedimento.Pelo risco de lesão do nervoisquiático, esta técnica é menos utilizadado que a anterior (Figura 7).Na osteossíntese aberta, a escolhada(s) via(s) de acesso é determinadapelo padrão da fratura do acetábulo.O acesso de Kocher-Langenbeck(KL) é preferido para as fraturas dorebordo posterior e/ou da colunaposterior e para a maioria das fraturastransversas. O acesso ilioinguinalé usado para as fraturas do rebordoanterior e/ou coluna anterior, para opadrão anterior com hemitransversaposterior e para a maioria das fraturasda dupla coluna. As fraturas em “T”normalmente são abordadas por duploacesso ou por acessos ampliados.Alguns autores recomendam o usode acessos ampliados para as fraturastransversas transtectais; a preferênciados autores, nestes casos, é pela realizaçãodo acesso de KL com osteotomiado grande trocanter (4) .Para o acesso de KL, o paciente éposicionado em decúbito ventral ouem decúbito lateral, dependendo dapreferência do cirurgião. Os pontos dereparo são a espinha ilíaca pósterosuperior,o grande trocanter e a diáfisefemoral. Divide-se o glúteo máximo e148

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oabre-se o trato iliotibial em linha coma incisão cutânea, expondo-se a musculaturado glúteo médio. Afasta-seesta anteriormente, junto com o glúteomínimo, e secciona-se os tendõesdo piriforme e do gêmeos e do obturadorinterno, protegendo-se o nervoisquiático. Não se deve seccionar oquadrado femoral pelo risco de danovascular à cabeça femoral. Deve-setomar extremo cuidado com dissecaçõesmuito proximais, acima da incisuraisquiática maior, para não lesar aartéria glútea superior.O acesso ilioinguinal é realizadocom o paciente em decúbito dorsal.Deve-se introduzir uma sonda vesicalno paciente antes de se iniciar oprocedimento operatório. Os pontosde reparo são a crista ilíaca, a espinhailíaca ântero-superior e a sínfise pubiana.Durante a dissecação, o ligamentoinguinal é aberto para se expora pelve e dividir a abordagem nassuas três janelas clássicas. Para a colocaçãoda placa pela coluna anterior,deve-se abrir a fáscia iliopectínea parater passagem à pelve verdadeira.COMPLICAÇÕESSão relacionadas ao trauma inicial,pelo dano à cartilagem articular ou àvascularização da cabeça femoral, ouao tratamento efetuado, podendo seragudas ou crônicas. As mais comunssão a osteonecrose da cabeça femorale a osteoartrose pós-traumática.A ocorrência de ossificação heterotópicaé mais frequente no pacientejovem e do sexo masculino, submetidoa abordagens posteriores ou alargadas(1,3) .1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURAAlonso JE, Volgas DA, Giordano V, Stannard JP. A review of the treatment of hip dislocationsassociated with acetabular fractures. Clin Orthop Rel Res. 2000;(377):32-43.Porter SE, Schroeder AC, Dzugan SS, Graves ML, Zhang L, Russell GV. Acetabular fracture patternsand their associated injuries. J Orthop Trauma. 2008;22:165-70.McMaster J, Powell J. Acetabular fractures. Curr Orthop. 2005;19:140-54.Giordano V, Amaral NP, Franklin CE, Pallottino A, Albuquerque RP, Giordano M. Functionaloutcome after operative treatment of displaced fractures of the acetabulum: a 12-month to5-year follow-up investigation. Eur J Trauma Emerg Surg. 2007;33:520-7.Rommens PM. Is there a role for percutaneous pelvic and acetabular reconstruction? Injury.2007;38:463-77.149

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OLuxação traumática do quadrilEdson Barreto PaivaAndré Soares RodriguesO quadril é uma articulação muitoestável que requer força consideravelmentealta para que ocorra a luxação.Por isso, a maioria dos casos de luxaçãoé resultante de um trauma de altaenergia, que pode ser acompanhadade outras lesões, devidamente avaliadaspor meio de um exame físico minuciosoe exames complementares deimagem. Entre as causas mais comunsestão os acidentes de trânsito, atropelamentose quedas de altura. Cerca dedois terços das fraturas-luxações doquadril ocorrem em adultos jovensdo sexo masculino, possivelmente relacionadosà combinação de imaturidade,inexperiência e desobediênciaàs regras do trânsito. O prognósticodepende da lesão cartilaginosa, dodano ao suprimento vascular, e dotempo decorrido entre a luxação e aredução. Por isso, a luxação coxofemoralé considerada uma urgência ortopédica,devendo ser reduzida incruentamenteou cirurgicamente assim queo diagnostico é feito.Sinais e sintomasMais de 95% dos pacientes comluxação do quadril apresentam lesõesassociadas, que podem ser intra-abdominais,torácicas, cerebrais ou fraturasde outros ossos longos. Lesões do joelhocomo luxação posterior, lesõesligamentares e fraturas da patela sãocomuns associadas à luxação posteriordevido ao mecanismo de trauma.Tabela 1. Lesões associadasmais comunsLesões associadas mais comunsFraturas do anel pélvicoFratura do colo femoralFraturas do acetábuloFraturas da cabeça do fêmurLesões ligamentares do joelhoLesões da colunaFraturas da diáfise do fêmurHistória e exame físicoPor se tratar de um trauma de altaenergia, o protocolo de atendimentoATLS (Advanced Trauma Life Support)deve inicialmente comandar as açõesno momento do exame físico. Após aavaliação inicial, devemos nos atentarpara o membro acometido e realizaro exame neurológico, a palpação dosossos longos e dos pulsos. A disfunçãodo nervo ciático é relatada em19% dos pacientes e, é mais comumapós a fratura luxação. A avaliação dafunção deste nervo após redução éfundamental, tornando-se uma urgênciaortopédica com necessidade150

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ode cirurgia aberta caso haja disfunçãoapós a redução.Diagnóstico clínico eradiológicoO diagnóstico da luxação do quadrilpode ser feito pela radiografia simplesde bacia. No entanto podemossuspeitar de tal lesão pela descrição domecanismo do trauma e exame físicodo paciente, de acordo com a posiçãodo membro inferior no momento doexame na ausência de fratura da diáfisedo fêmur ou do fêmur proximal.Podemos classificá-las de acordo coma localização da cabeça do fêmur emrelação ao acetábulo. Deste modo,pode ser posterior ou anterior, estaúltima ainda podendo ser subdivididaem obturatória ou púbica.Tabela 2. Posição do membrocorrelacionando com o tipo de lesãoPosição do membro X LesãoFlexão, adução erotação internaFlexão parcial,pouca adução erotação internaHiperabdução,extensão e rotaçãoexternaLuxação posterior semfraturaFratura-luxação posteriorLuxação anteriorA posição do membro combinadacom o vetor força aplicado no momentodo trauma é o determinanteda direção da luxação. Quanto maior aflexão, adução e rotação interna, maioras chances de ocorrer luxação posteriorsem fratura da cabeça e/ou acetábulo,ao passo que na hiperabdução,extensão e rotação externa, pode ocasionarmais comumente uma luxaçãoanterior. As luxações posteriores sãobem mais frequentes que as anteriores,chegando a alguns estudos a 9:1.O mecanismo típico da luxação posterioré o acidente automobilístico emque o paciente se encontra com o joelhoe o quadril fletidos colidindo contrao painel do automóvel. O primeiroexame radiológico a ser solicitado é aradiografia ânteroposterior (AP) da bacia,que é um exame sempre solicitadojuntamente com as radiografias de tóraxe coluna cervical na avaliação inicialdos pacientes politraumatizados.O diagnóstico da luxação é fácil de serfeito, com a perda da congruência dacabeça femoral em relação ao acetábulo.Na radiografia da bacia em AP, acabeça femoral luxada aparece maiorque o lado contralateral na luxaçãoanterior, e menor nos casos de luxaçãoposterior. O achado mais comum naluxação posterior é uma cabeça menorque sobrepõe o teto acetabular.Na luxação anterior a cabeça podeaparecer medial ou inferior ao acetábulo.As demais incidências e a tomografiacomputadorizada devem ser realizadasapós a redução da articulação,a menos que seja irredutível incruentamente.Deste modo, a melhor opçãoé realizar uma tomografia computadorizadade urgência para uma completaavaliação do que está impedindo aredução, e realizar portanto, um planejamentocirúrgico bem elaborado.Após a redução o estudo radiológico151

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odeve ser completado. Devemos solicitartodas as cinco incidências básicaspara avaliação da pelve. São elas: AP,oblíquas de Judet (ilíaca e obturatória),in let e out let. A comparação dacongruência articular do lado afetadoe o contralateral, é fundamental paradetectarmos uma provável reduçãonão congruente. Após a realizaçãodestas incidências, a tomografia computadorizada(TC) pode ser realizada.Ela possui uma boa sensibilidade nadetecção de pequenos fragmentosintrarticulares, pequenas fraturas daparede posterior do acetábulo e da cabeçado fêmur, fraturas por impacçãoda cabeça femoral e na avaliação detalhadada congruência articular. A TCnos auxilia também no planejamentopré-operatório.ClassificaçãoAlgumas classificações foram descritaspara as luxações traumáticasdo quadril, e incluem subtipos quelevam em consideração as lesões associadas.A primeira distinção é emrelação à posição anterior ou posterior.As luxações anteriores são muitomenos frequentes e são descritas deacordo com a localização anatômicae estão mais relacionadas à lesão dacabeça femoral por impacção, que évisualizada melhor na TC. Por exemplo,obturatória.As luxações posteriores, como jádito, são muito mais frequentes que asanteriores. Dois esquemas de classificaçãoforam propostos para estas lesões.Thompson e Epstein e subsequentementeStewart e Milford, ambos comdescrição de fraturas associadas. Estaúltima classificação adiciona a estabilidadepós-redução como um dos critériosnos casos de fratura do acetábulo.Já o tipo 5 de Epstein é subdivididopor Pipkin em quatro tipos de acordocom a localização da fratura da cabeçafemoral e a associação com fratura docolo femoral e do acetábulo. A despeitode qual esquema de classificaçãoforem utilizados, os critérios maisimportantes na avaliação da luxaçãocoxofemoral são a presença ou não delesões associadas e a estabilidade daarticulação após a redução. Esta deveser sempre testada fazendo a flexão doquadril a 90 graus mantendo rotaçãointerna e externa em posição neutrae em seguida aplicando-se uma forçaem direção posterior. Deste modo, podemosidentificar uma articulação estávelou instável, dando continuidadeà propedêutica.Tipo ITipoIITipoIIITipoIVTipoVTabela 3. ClassificaçãoThompson e EpsteinThompson e EpsteinLuxação pura ou com pequenofragmentoLuxação com fragmento grande únicoda parede posteriorLuxação com fragmento cominuídoda parede posterior, com ou sem umgrande fragmento principalLuxação com fratura do fundoacetabularLuxação com fratura da cabeçafemoral152

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OTabela 4. Calssificação deStewart e MilfordTipo ITipo IITipo IIITipo IVStewart e MilfordLuxação sem fraturaLuxação com um ou mais fragmentosda parede acetabular,porém estável após a reduçãoLuxação com fratura da paredeacetabular com articulaçãoinstávelLuxação com fratura da cabeçaou do colo femoralTratamentoO tratamento inicial para a maioriadas luxações é a tentativa de reduçãofechada em ambiente cirúrgicocom o paciente sob sedação e umbom relaxamento muscular. Fraturasassociadas do colo femoral semdesvio e outras fraturas do membroinferior que impossibilitem a manipulaçãodo quadril acometido sãocontra-indicações para tentativa deredução incruenta. Nas luxações semfraturas associadas com uma reduçãocongruente, o tratamento não cirúrgicoé indicado. No entanto, nos casosde luxações irredutíveis, reduçãonão congruente ou na presença defraturas associadas, pode ser necessárioprocedimento cirúrgico. Váriasmanobras de redução incruenta paraluxação posterior foram descritas, amais comumente utilizada é a manobrade Allis (FIG 2). Ela é realizada como paciente em decúbito dorsal, umassistente estabiliza a pelve fazendocompressão nas espinhas ilíacas ântero-superioresem direção a mesacirúrgica. O cirurgião flete o joelhoe o quadril para relaxar os músculosisquiotibiais. Tração longitudinal éaplicada ao membro acometido, emrotação interna e adução. Enquantotração é aplicada, realiza-se rotaçãodo membro acometido em extensão,permitindo deste modo a redução.Após a redução é necessário um bomexame neurológico. Caso haja alteraçãoda função neurológica pos reduçãoou a redução não seja obtida pormétodos fechados, impõe-se a reduçãoaberta de urgência.ComplicaçõesNecrose avascular (NAV): Maiscomum após luxação posterior e secorrelaciona com o tempo decorridoaté a redução. Estudos mostram de1,7% até 40% de NAV. Ela pode ocorrerprincipalmente nos primeiros 2anos de seguimento, porém há relatode aparecimento até 5 anos após otrauma.Artrose: É a complicação maiscomum. As luxações com fratura associadada cabeça femoral evoluemmais frequentemente para este tipode complicação, cerca de 50% dos casos.Nos casos em que foi necessáriaa redução aberta alguns autores encontraramuma incidência de 71% deartrose em comparação com 48% noscasos em que a redução foi realizadade maneira fechada.153

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OSUGESTÕES DE LEITURA1. Yang, R.S., Yang, H.T., Hang, Y.S. & Liu, T.K. Traumatic dislocation of the hip. Clínical Orthopaedics& Related Research. 1991; 265: 218-227.2. Rockwood and Green´s. Fractures in adults. 7a edição.3. Advanced Trauma Life Support Student Manual. Chicago, American College of Surgeons, 1997.4. Goddard, Nicholas J. MB,BS,FRCS. Classification of Traumatic Hip Dislocation. Clínical Orthopaedics& Related Research. 2000; 377:11-14.5. Tornetta P 3rd, Mostafavi HR. Hip dislocation: current treatment regimens. J Am Acad OrthopSurg. 1997;5(1):27-36.154

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OLuiz Henrique Penteado da SilvaFraturas do colo do fêmurAs fraturas do colo femoral, emboracomuns no dia a dia, podemlevar ao ortopedista, dificuldades noseu manejo e a resultados não satisfatóriosem função da sua anatomia,como fragmento proximal pequeno,com forças biomecânicas importantesno local, suprimento sanguíneodeficitário além de usualmente osteoporóticas.Com estas características,o tratamento ideal da fratura do colofemoral é um desafio ao ortopedista.São menos frequentes no adulto jovem,mas quando ocorrem, resultamde alta energia. Já nos idosos, ocorremcom maior frequência, e a associaçãode outras comorbidades levam amaior morbidade e mortalidade.A maioria dos pacientes apresentaqueixas de dor na região inguinal doquadril afetado,geralmente idosos com o membroinferior levemente encurtado eem atitude de rotação externa.EPIDEMIOLOGIAFrequentemente em pacientesidosos, no entanto, mais jovens doque vemos nos pacientes com fraturastranstrocanterianas, e rara nosadultos jovens, sendo nestes provocadospor trauma de maior energia,correspondendo a menos de 3% dasfraturas no paciente abaixo de 50anos. Geralmente causada por quedacom trauma direto no grande trocânterou uma rotação externa máximacom a cabeça femoral apoiada na paredeposterior do acetábulo. Devemsempre ser lembradas ou pesquisadasem fraturas de diáfise do fêmurpós trauma grave. Microfraturas noosso osteoporótico decorrentes a fadigatambém devem ser pesquisadasmesmo em trauma de baixa significância,com exames adequados.O desvio de 10 graus ou menos emqualquer direção, as identificam comosendo fratura não deslocada ou semdesvio, chegando a 26%. O tratamentoa ser proposto se baseia no grau dedeslocamento da fratura, na idade ena condição clínica do paciente.O tratamento com osteossíntesefoi sempre considerado a melhorforma de tratamento, mas nos pacientesfisiologicamente idosos compouca qualidade óssea e muitas comorbidades,os procedimentos de artroplastias(hemi ou totais), atualmenteproporcionam melhores resultados.Mas sempre se recomenda a preservaçãoda cabeça femoral com a fixaçãonos casos não deslocados e pacientesfisiologicamente jovens, com reduçãoanatômica e fixação interna.HISTÓRIAA história deve ser obtida na presençade familiares e ou cuidadores,155

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Opois 90% destes pacientes apresentamuma, e 35% apresentam três oumais comorbidades clínicas, entre asquais, diabetes, alterações cardiovasculares,pulmonares, renais e hepáticas.Portanto se faz necessário o conhecimentode todas as medicaçõesem uso, ciente de que muitos podemapresentar-se anticoagulados.RADIOLOGIARadiografia simples da pelve emântero-posterior (AP), deve ser obtidacom o intuito de avaliar comparativamenteao lado não sintomático. Contudoo lado fraturado estando emrotação externa, não favorecerá umamelhor visão do colo femoral por sobreposiçãodo grande trocânter. Umaincidência do quadril lesado em rotaçãointerna gentil sob tração, podemelhor revelar as lesões. A incidênciaobliqua obturador de Judet tambémpode ser útil.Tomografias computadorizadaspodem ser úteis nas fraturas impactadase sem deslocamentos enquantoa ressonância nuclear magnéticapode ser necessária nas fraturas porestresse do colo femoral.CLASSIFICAÇÃOExistem três tipos de classificaçõesmais amplamente utilizadas. A classificaçãode GARDEN, que se baseia nodesvio dos fragmentos, e tem a preferênciada maioria . Esta se divide emquatro grupos, sendo GARDEN 1 umafratura incompleta impactada emvalgo, GARDEN 2 uma fratura completaque não apresenta nenhumdeslocamento, GARDEN 3 uma fraturacompleta que apresenta deslocamentoparcial promovendo desvioem varo com perda de alinhamentodas trabéculas ósseas entre a cabeçafemoral com as do ilíaco e GARDEN 4uma fratura completa que está totalmentedeslocada, não havendo maiscontato entre os fragmentos, masque mantêm o alinhamento entre astrabéculas ósseas da cabeça femoralcom as do ilíaco. Mas no final acabamsendo agrupadas em não deslocadasou estáveis ( GARDEN 1 e 2 ) e deslocadasou instáveis ( GARDEN 3 e 4 ).Garden 1 e 2Garden 3 e 4PAUWELS classificou as fraturas docolo conforme a orientação da linhade fratura e seu grau de verticalidadecom relação a horizontal da pelve, en-156

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Otendo que, com maior verticalidadeapresenta maior índice de complicação:PAUWELS 1 apresenta ângulomenor de 30 graus, PAUWELS 2 comângulo de fratura entre 30 e 50 grause PAUWELS 3 apresentando ângulode 50 graus ou maior. Esta orientaçãodo traço de fratura pode aumentara chance de complicações do tipopseudartrose e de necrose avascularde cabeça femoral ( NAV ).0% 8% 12%pseudartrose pseudartrose pseudartrose13% NAV 30% NAV 35% NAVA classificação AO une a localizaçãoda fratura no colo do fêmur coma verticalidade de seu traço e está referendadacomo sendo do tipo 31-Be em suas subdivisões o grupo B1contém as fraturas impactadas emvalgo ou não desviadas, já o grupo B2apresenta as fraturas basocervicais e ogrupo B3 têm as fraturas deslocadas.TRATAMENTOConservadorO manejo das fraturas impactadasou não deslocadas independem daidade do paciente e quando o pacienteapresenta lesão do tipo GAR-DEN 1, normalmente vem à consultaainda com certa marcha 7 a 10 diasdo trauma. O tratamento conservadorpassa a ser de difícil definição,pois a literatura demonstra que 20%das fraturas consideradas impactadasou não deslocadas, apresentarãodesvios em seis semanas e a restriçãode marcha, e o paciente mais tempoacamado apresenta maior índice decomplicações pulmonares, úlcerasde decúbito e tromboembolismo, eapenas 25% destes voltam a caminharcomo anteriormente à lesão,portanto a indicação de tratamentoconservador fica restrita a pacientesque não tenham condições clínicasde serem anestesiados por apresentaremalterações clínicas graves, essencialmentenão deambuladores.CirúrgicoEm função do que foi apresentadoanteriormente, as fraturas do colo dofêmur são tratadas de forma cirúrgicaem todos os pacientes. As fraturasimpactadas em valgo ou não deslocadassão consideradas estáveis (GARDEN 1 e 2 ) devendo ser fixadas insitu, enquanto que as deslocadas ouinstáveis ( GARDEN 3 e 4 ) costumamser tratadas com redução e fixação internaem pacientes mais jovens ( < 65anos ) ou algum tipo de artroplastianos pacientes mais velhos ( > 65 anos). Deve-se levar em consideração quetipo de deambulação ou atividade tinhaeste paciente antes da lesão, queou quais comorbidades clínicas apresentae avaliar a qualidade óssea paradefinição de tratamento adequado.A idade cronológica nem semprereflete a idade fisiológica e assim oparâmetro de 65 anos não pode ser oúnico guia de decisão de conduta.157

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OPaciente JovemA literatura relata que esta fraturaocorre em 1 a 3% dos pacientes commenos de 50 anos e de que a fixaçãocom parafusos é universalmenteaceita como método de tratamentonestes casos, visto que a qualidadeóssea é considerada normal. O quese discute atualmente é o vetor daverticalidade ou o chamado ângulode cisalhamento do traço de fratura,reconhecido como fator de instabilidademaior, levando a maior estressesobre o material de fixação ou promovendoainda pós fixação, desvioem varo e posterior do fragmento dacabeça femoral. Nas lesões do tipo 3de Pauwels, alguns autores tem recomendadoo uso de um parafusofixado na região do cálcar colocadoperpendicularmente ao traço de fratura( parafuso em varo ).Quando o paciente apresentaângulo de cisalhamento menor (Pauwels 1 ), a fratura costuma sermais estável e sofre compressão nofoco de fratura com a possibilidadede carga precoce, então permitindonestes casos a fixação com parafusosesponjosos ou canulados. Não háevidência de que o tipo de parafusousado faça diferença na estabilidadeda fratura, mas há relatos de quetrês parafusos têm certa preferênciado que dois. A redução anatômica éessencial com os três parafusos canuladosem configuração triangularnormal ou invertida, desde que comparafuso em posição justacortical nocolo femoral. Em relação ao cálcar ecolo posterior e a ponta do mesmodeve estar a menos de 1cm da superfíciearticular.Assim como nas lesões citadas eem especial nas fraturas mais basocervicaisdo colo do fêmur, pode sefazer uso de implantes de ângulo fixo,como por exemplo, o parafuso deslizantedo quadril (DHS), mas este tipode dispositivo obriga a adição de umparafuso superior anti-rotatório, alémda desvantagem de maior exposiçãocirúrgica e removem maior quantidadede osso da cabeça femoral.A redução é avaliada pelos índicesde Garden, onde o alinhamento normaldas trabéculas da cabeça femorale a cortical medial faz um ângulo de160 graus na radiografia em AP e de180 graus com a diáfise no perfil, buscandosempre a restauração do contornocurvilíneo da parte posterior docolo femoral.158

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OPaciente idosoÉ no paciente idoso com fraturadeslocada que a controvérsia existeno tratamento ideal. A afirmação deque a própria cabeça femoral do pacienteseria melhor do que qualquertipo de artroplastia é pouco contestado,mas a literatura mostra fixaçãointerna com pobres resultados e índicesde reoperação chegando a 42%dos casos. A mortalidade é similar naartoplastia e na fixação interna, masnas reoperações é muito maior.Baseado na literatura e avaliandoa idade fisiológica e qualidade ósseaé que se tem indicado artroplastiapara fratura nos idosos, em preferênciaacima dos 65 anos.A decisão a seguir em relação aartroplastia total ou hemiartroplastiadeve ser baseada em fatores referentesao paciente como atividade, qualidadeda superfície articular acetabulare expectativa de vida.Como complicação maior nasartroplastias encontramos a luxação,que nas hemiartroplastias varia de 2a 3% enquanto que nas totais podemchegar a 11%. Entretanto a reoperaçãonas totais são de 4%, já as hemiartroplastiaschegam a 18%. Não hádiferenças significativas em relação àTVP, embolia e mortalidade. Quanto àdor e função, as totais são melhores.1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURABhandari, M. et al. Operative management of displaced femoral neck fractures in elderlypatients. An international survey. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 2122-2130.Holt, G. et al. Gender differences in epidemiology and outcome after hip fracture. J. Bone JointSurg. 2008.Weinlen, J. Schmidt, AH. What’s new in orthopaedic trauma fractures of proximal parto f thefemur. J Bone Joint Surg, september 2010.Gurusamy, K. et al. The complications of displaced intracapsular fractures of the hip, J BoneJoint Surg. 2005. 87B: 632-4.Giannoudis, PV.: What’s new in the management of proximal femoral fractures? Injury. 2008;39: 1309-13018.159

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFraturas transtrocanterianas do fêmurMúcio Brandão Vaz de AlmeidaINTRODUÇÃO /EPIDEMIOLOGIAAs fraturas transtrocanterianassão lesões frequentes, correspondendoa 55% das fraturas do terçoproximal do fêmur. Acometem principalmentepacientes idosos com osteoporose,predominando em indivíduoscom mais de setenta anos deidade. São geralmente decorrentesde traumas de baixa energia, ondeas mulheres são mais acometidasque os homens, numa proporção de3:1. Nos pacientes jovens, as fraturassão derivadas de traumas de grandeenergia, ocorrendo principalmenteem pacientes abaixo dos 40 anos deidade e do gênero masculino. Aforaa idade do indivíduo, outros fatoresde risco incluem raça branca, comprometimentoneurológico, desnutrição,deficiência da visão, e falta deatividade física.A área do fêmur envolvida nestasfraturas é de osso esponjoso, estandoos fragmentos com boa irrigação sanguínea.Geralmente há consolidaçãoóssea quando a fratura é reduzida e fixadaadequadamente. Apesar da consolidaçãoviciosa ser um problema,são raras as complicações tardias.O índice de mortalidade é de 10 a30% no primeiro ano da fratura. Apósum ano a mortalidade é a esperadapara a idade.DIAGNÓSTICO CLÍNICOEstes pacientes comumente apresentamdor e incapacidade para deambularapós trauma. São em suamaioria decorrentes de trauma debaixa energia, pois acometem principalmenteos pacientes idosos. Ostraumas de maior energia são vistosprincipalmente nos indivíduos maisjovens, com quadros graves e fraturascominutivas. A dor está localizada naparte proximal da coxa e é exarcebadaà flexão ou rotação, ativa ou passiva,do quadril. Clínicamente observa-senas fraturas desviadas, encurtamentodo membro e deformidade em rotaçãoexterna, quando comparada como lado oposto. Nas fraturas ocultas,não se evidencia dor à mobilização doquadril nem crepitação óssea. Existesim, uma correlação de fratura oculta edor no quadril quando imposta cargaaxial ao membro.DIAGNÓSTICO POR IMAGEMGeralmente o diagnóstico destasfraturas é feito através de radiografiasconvencionais nas incidências defrente (AP) e de perfil (P). Nas fraturascominutivas e decorrentes de traumasde grande energia, radiografias comtração e rotação interna devem serrealizadas, pois possibilita a escolha domelhor implante a ser utilizado.Nos raros casos de dúvida quanto160

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oao diagnóstico de fratura, oculta oufratura incompleta, em um pacientecom histórico de queda, incapacidadefuncional e quadril doloroso, pode-seutilizar a cintilografia óssea, tomografiacomputadorizada ou a ressonânciamagnética (RNM). Estes métodos têmdemonstrado excelente sensibilidadena identificação destas lesões, sobretudoa RNM na fase T1.Em termos de comparação comos pacientes portadores de fraturado colo femoral, verifica-se que ospacientes com fraturas intertrocantéricassão mais idosos, menos ativos,com maiores dificuldades de deambulaçãoe encontram grandes dificuldadesem realizar as suas atividadesda vida diária. Apresentam, portanto,um prognóstico mais sombrio.CLASSIFICAÇÃOA classificação das fraturas transtrocanterianasse baseia na estabilidadeda fratura, pois esta é a chavepara se instituir o tratamento e avaliarde forma mais precisa o prognósticoda lesão. Uma fratura é reconhecidacomo estável, quando a parte póstero-medialpermanece intacta ouquando encontra-se minimamentecominuída, enquanto é consideradainstável, quando apresenta umgrande fragmento póstero-medialfraturado e cominuto, com tendênciaao varismo.As classificações propostas porBoyd e Griffin e por Evans se baseiamna divisão de fraturas estáveis semcominuição, com mínima cominuiçãoe as subtrocantéricas. A classificaçãode Boyd e Griffin é dividida emquatro tipos: tipo 1- fraturas que seestendem ao longo da linha intertrocantérica,sem desvio; tipo 2- fraturasque se estendem ao longo da linhaintertrocantérica com fraturas múltiplasna cortical, desviadas; tipo 3- fraturasbasicamente subtrocantéricas,onde a linha de fratura atravessa aextremidade proximal da diáfise, notrocânter menor ou imediatamentedistal a esse; e o tipo 4- fraturas da regiãotrocantérica e da proximal, comfratura em pelo menos dois planos.Evans dividiu as fraturas trocantéricasem grupos estável e instável. Sebaseou na potencial redução anatômicada fratura e possível estabilizaçãoda mesma após a sua redução.No grupo I (estável), a linha de fraturaestende-se para cima e para fora, apartir do trocânter menor e no tipo IIFigura 1. Classificação AO161

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O(instável), as com traço reverso, ondea linha de fratura principal estendesepara fora e para baixo.A classificação, segundo o grupoAO, divide as fratura em estáveis(A1)e instáveis (A2- instáveis com traçode fratura padrão e A3- instáveiscom traço de fratura invertido), esuas subdivisões(Figura 1).TRATAMENTOO tratamento indicado para as fraturastranstrocanterianas é cirúrgico,não existindo mais indicação para otratamento não cirúrgico, salvo emcondições especiais, onde o pacienteencontra-se incapacitado para suportarqualquer cirurgia ou nos raros casosde fratura incompleta ou oculta,que pode ser optado por tratamentoconservador e acompanhamentoperiódico do paciente, seguindo deperto a sua evolução.O paciente precisa ser operadoo mais rápido possível, no entanto omesmo só deverá ser submetido aoprocedimento proposto quando estiverclínicamente equilibrado.Para que o tratamento cirúrgicoseja bem sucedido, é imperioso quehaja uma correta escolha do implante,que se consiga uma boa reduçãodos fragmentos fraturados e quea implantação do material siga umarigorosa técnica cirúrgica.A redução da fratura é realizadaatravés de tração longitudinal, e movimentosrotacionais e de abduçãodo fragmento distal. Esta reduçãopode ser realizada com o paciente emmesa de tração ou mesmo em mesacomum, com redução da fratura portração manual.Existem dois grupos de implantes:a síntese extramedular com pino cérvico-cefálicodeslizante (DHS, DMS,Richards) e a haste cefalomedular(Gamma Nail, PFN, TFN).O sistema pino deslizante é consideradocomo o melhor implante a serutilizado nos tipo A1 e A2 (classificaçãoAO), enquanto é vantajosa a utilizaçãoda haste quando a fratura tivertraço reverso (A3). Existem alguns entravesno emprego desses dois tiposde implantes em fraturas instáveis:a placa lateral apresenta problemasquanto à impacção do fragmento,penetração articular e perda da fixaçãoproximal com arrancamento dopino (cutout). Na haste cefalomedularexiste maior chance de ocorrer fraturada diáfise femoral (Figura 2).Figura 2.A) Osteossíntese com parafuso deslizante;B) Osteossíntese com haste cafalomedular.Não é mais recomendada a utilizaçãodo parafuso de compressão da162

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oplaca lateral, quando da fixação dasfraturas transtrocanterianas, sobretudonos ossos com grave osteoporose,pelo risco de migração do parafuso edesvio em varo do fragmento.A utilização de placa DHS com técnicaminimamente invasiva no tratamentode fraturas transtrocanterianas,leva a menor agressão às partes moles,menor perda sanguínea, menortempo cirúrgico, menos dor no pósoperatório e liberação de carga maisprecoce.Alguns autores têm utilizado nosistema de placa lateral e pino deslizante,sobretudo em pacientes comosteoporose mais intensa, um revestimentode hidroxiapatita em seus componentes,visando um incremento nafixação da fratura. Outros referem bonsresultados no emprego de cimentoósseo como auxiliar na fixação de fraturascominutivas e instáveis.COMPLICAÇÕESNão são muitas as complicaçõesresultantes da fixação de fraturas transtrocanterianas,quando comparadas aoutras fraturas do quadril.O índice de infecção nas fraturastranstrocanterianas gira em torno de1% a 2%, quando se utiliza a antibioticoprofilaxia.A necrose avascular da cabeça femoralé extremamente rara, não ocorrendoem mais de 1% dos pacientessubmetidos ao tratamento cirúrgico.Caso seja necessário novo procedimentocirúrgico para tratamentode uma pseudartrose, deve-se buscarmaior valgização e fixação adequada,com chances de 90% de êxito.Na utilização de hastes femorais,uma complicação frequente é a posiçãoem varo dos fragmentos proximaispor falhas técnicas, e uma outracomplicação possível é a fraturada diáfise femoral, ocasionada pelahaste curta.COMENTÁRIOS FINAISComo descrito anteriormente, asfraturas transtrocanterianas, estáveisou instáveis, devem ser tratadas deforma cirúrgica com osteossíntese. Emcasos bastante selecionados pode serrealizada a artroplastia do quadril.Há vários métodos com diferentesmateriais de implante, com sistemasintra e extramedulares, no entanto oDHS tem se mostrado como o métodocom melhores resultados até omomento. Parece ser vantajoso o empregode hastes cefalomedulares emfraturas com grande instabilidade ecom traço reverso.163

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.5.6.SUGESTÕES DE LEITURACanale ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell, vol 3,10 ed,São Paulo; Editora Manole; 2007.Canto RST, Sakaki M, Susuki I, Tucci P, Belangero W, Kfuri Jr M, Skaf AY. Fratura Transtrocanteriana.In Jatene FB, Nobre MRC, Bernardo WM. Projeto Diretrizes. 1 ed, vol VII. Brasília: Câmara Brasileirado Livro. 2008; p. 231-8.Chapman MW. Chapman’s Orthopaedic Surgery. 3rd edition. Lippincott Williams & WilkinsPublishers; 2001.Christian RW. Fratura Transtrocanteriana do fêmur. In Kojima KE. Novos Conceitos em Osteossíntese.1ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2008. p. 89-94.Guimarães JAM. Fratura Trocantérica. In Gomes LSM. O Quadril. 1 ed. São Paulo: EditoraAtheneu; 2010. p.311-20.Russell TA. Intertrochanteric Fractures. In Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM.; TornettaP. Rockwood And Green’s Fractures In Adults, 7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, cap 48.2010.164

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Osubtrocantéricas com pacientes quefazem uso crônico de bifosfonados,mostram que, um alargamento dacortical lateral do terço proximal dofêmur, podem ser indicativos de fraturasincompletas ou de alto risco defraturas nesta região.CLASSIFICAÇÃOToda classificação tem como propósitotanto o bom registro da lesãoquanto auxílio para estabelecer tratamentoe determinar prognóstico.O registro pode ser realizado comqualquer tipo de classificação existente,porém, as classificações quegraduam gravidade da lesão podemser um guia de tratamento e prognósticodo caso. Algumas classificaçõespodem auxiliar na indicação dotipo de tratamento ou implante quepode ser utilizado.TRATAMENTOO tratamento deste grave tipode lesão depende da personalidadeda lesão. Evidentemente, se estamosfrente a uma lesão de alta energia, opaciente deve ser categorizado paraestabelecermos se o tratamento cirúrgicodefinitivo será imediato (EarlyTotal Care) ou retardado (DamageControl). Tem que ser frisado que falamosdo tratamento definitivo. Ouseja, alguma forma de estabilizaçãoda lesão terá que ser instituída imediatamente.O uso de haste ou placa dependerádo treinamento e preferênciado cirurgião. As classificações ajudammais em saber que tipo de fixação proximala haste, quando indicada, deveter e não definir se usaremos placa ouhaste. Por exemplo, a classificação deRussel-Taylor tem uma lógica de recomendaçãode tipo de síntese bastanteinteressante e que pode orientar otipo de síntese (Quadro 1).Quadro 1. Tratamento baseadona Classificação de Russel-TaylorTipo Descrição IndicaçãoIAIBIIAIIBCom fossapiriforme epequenotrocânter intactosFossa piriformeintacta e pequenotrocânterfraturadoFossa piriformefraturada epequenotrocânter intactoTanto a fossapiriforme quantoo pequenotrocânter estãofraturadosHaste estândar(parafusosproximaistransversaisna regiãodo pequenotrocânter)Haste dereconstrução(Parafusosproximaisoblíquos nocolo do fêmur)DCS ouHaste dereconstruçãoDCS associadoa enxertoou Haste dereconstruçãoEm realidade, a tendência atualé a de usarmos fixação intramedular.No entanto, apenas a filosofiade fixação biológica é mandatória.Ou seja, pode-se usar placas comoo DCS, a placa angulada 95 o ou ou-166

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Otros dispositivos com estas características,desde que estes implantessejam colocados respeitando a biologiada região.No caso de estarmos frente auma lesão de baixa energia cinética,o tratamento deverá ser realizadologo após a estabilização clínica dopaciente. Como regra geral, a equipedeve atuar no sistema ‘Co-Gestão’entre o clínico/geriatra e o cirurgiãoortopedista. O objetivo destaequipe deve ser o de fixar a fraturanas primeiras 24 horas da lesão. Osimplantes para fixação das fraturaspor insuficiência óssea podem serintra ou extra-medulares. A recomendaçãoé a de que eles sejamlongos e colocados com técnicas defixação biológica.ComplicaçõesAs principais complicações são aconsolidação viciosa, a pseudartroseou a infecção.A consolidação viciosa pode serem varo ou apresentar componenterotacional. A consolidação em varoleva a perda de força do aparelhoabdutor do quadril e diminuição docomprimento do membro. A quantidadede deformidade em varo quepode ser bem tolerado não está definida.O cirurgião deve personalizar acomplicação e avaliar a necessidadeou não de correção. O tratamento, senecessário, será realizado através deosteotomia e fixação com placa angulada.A pseudartrose é rara (o percentualde consolidação chega a 99%),porém, quando ocorre é de difícil tratamento.Os métodos de tratamentoincluem a simples troca da haste porum tamanho maior e diferentes fixaçõesno segmento proximal quandonão há desvios, até a substituição detodo o segmento proximal por umaprótese nos casos mais graves. Geralmente,a troca do material de síntese,remoção da fibrose e enxertia são necessários.Nos casos com infecção, o tratamentodependerá da estabilidadedo sistema de fixação e da gravidadeda infecção. Se o sistema estiver estável,a região deverá ser desbridadarigorosamente e antibióticos apropriadostêm que ser iniciados, peloperíodo correto. Se o sistema nãoestiver estável, deve haver a retiradado material de síntese, seguida dodesbridamento da região e do tratamentocom antibióticos apropriados.A fratura deve ser fixada provisoriamentecom fixador externo ou comespaçador interno. Após a confirmaçãode que a infecção foi debelada,a fratura deve ser fixada de formadefinitiva.Entendo que o acompanhamentode infectologista familiarizadocom infecções ortopédicas émuito importante167

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.5.6.7.8.SUGESTÕES DE LEITURAHaidukewych JH and Langford J. Subtrochanteric Fractures. In: Bucholz RW, Court-Brown CM,Heckman JD, Tornetta III P. Rockwood and Green’s Fractures in Adults (2010) (7th. Ed) pp. 1642-1654LaVelle David G. Fractures and Dislocation of the Hip. In: S. Terry Canale & James H Beaty.Campbell’s Operative Orthopaedics. (2008) vol. 3 (11th. Ed) pp. 3237-3308Wolinsky P and Stephen DJG. Femur, Shaft (incl. subtrochanteric fractures). In: Rüedi TP, BuckleyRE, Moran CG. AO Principles of Fracture management (2010) vol. 2 (2nd. Ed) pp. 767-785Guerra MTE and Schwartsmann C. Fratura Fechada Traumática Subtrocanteriana do Fêmur noAdulto. In: Projeto Diretrizes (2008) vol. 2 pp. 1-8Krettek et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS inproximal and distal femoral fractures. Injury (1997) vol. 28 Suppl 1 pp. A20-30Rizzoli et al. Subtrochanteric fractures after long-term treatment with bisphosphonates: a EuropeanSociety on Clínical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, and InternationalOsteoporosis Foundation Working Group Report. Osteoporosis International: a journalestablished as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis andthe National Osteoporosis Foundation of the USA (2010) pp.Kuzyk et al. Intramedullary versus extramedullary fixation for subtrochanteric femur fractures.Journal of orthopaedic trauma (2009) vol. 23 (6) pp. 465-70Lundy. Subtrochanteric femoral fractures. The Journal of the American Academy of OrthopaedicSurgeons (2007) vol. 15 (11) pp. 663-71168

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFraturas diafisárias do fêmurRobinson Esteves Santos PiresEPIDEMIOLOGIAO fêmur possui um envoltório muscularbem vascularizado que auxilia naconsolidação da maioria das fraturas.As fraturas diafisárias do fêmur sãolesões graves, decorrentes de forçasviolentas, muitas vezes associadas aocomprometimento de outros órgãos,e que podem determinar deformidadese sequelas ao paciente, em razãode complicações imediatas ou tardias.Ocorrem, geralmente, por traumade alta energia e acometem, principalmente,adultos jovens, homens(55%), havendo discreta predominânciado lado direito (52%).Apesar da alta morbidade provocadapela fratura diafisária do fêmur, oíndice de mortalidade é relativamentebaixo, podendo resultar da emboliagordurosa, de extensos ferimentoscom sangramentos vultosos ou da falênciamúltipla de órgãos decorrentesdos politraumatismos.DIAGNÓSTICOOs sinais e sintomas causadospela fratura diafisária do fêmur sãoedema, encurtamento e deformidadeno membro, crepitação palpável nofoco da fratura e dor intensa. O médicoresponsável pelo atendimentodeve examinar minuciosamente opaciente como um todo, em buscade lesões associadas, além de avaliaro status neurovascular do membroacometido. Especial atenção deve serdada ao exame do joelho ipsilateral àfratura da diáfise do fêmur. Vangsnesset al 1 , em estudo artroscópico de 47joelhos de pacientes portadores defratura diafisária fechada do fêmur,encontraram 50% de lesões meniscaisassociadas, sendo que o númerode rupturas complexas e radiais superavaas rupturas em alça de balde e asperiféricas. O teste clínico ligamentardeverá ser realizado após a estabilizaçãocirúrgica da fratura, com o pacienteainda anestesiado.O exame radiográfico inicial compreendeas incidências em ânteroposteriore perfil de toda a extensãodo fêmur. A qualidade do exame radiográficopode ter influência diretana escolha do tratamento. Radiografiasda pelve são também importantesdevido à possibilidade de lesõesassociadas, como as fraturas proximaisdo fêmur (colo e transtrocantérica)que, quando em associação comas fraturas da diáfise, apresentam-sesem desvio ou pouco desviadas, oque pode dificultar seu diagnósticocom a análise somente da radiografiasimples do fêmur.Radiografias do joelho tambémsão importantes e podem surpreendercom o diagnóstico de uma fratura-avulsãopor lesão ligamentar.169

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OTRATAMENTOPara que o tratamento seja instituído,é necessário o planejamentopré-operatório adequado, com corretainterpretação da classificação dafratura. Como qualquer sistema declassificação, o que se busca é ummétodo simples, reprodutível, capazde indicar o prognóstico e orientar acondução do tratamento.A classificação AO é constituídapor um sistema de codificação baseadona localização (proximal, médioou distal), no traço de fratura e nograu de cominuição. São distinguidosvinte e sete tipos no total.A classificação de Winquist levaem consideração o grau de cominuiçãoe indica o tipo de tratamento.Tipo I (fratura com traço simples oucom mínima cominuição); Tipo II (cominuiçãode até 50% da circunferênciada diáfise); Tipo III ( cominuição de50 a 100% da diáfise); Tipo IV (cominuiçãocircunferencial da diáfise, semcontato entre os dois fragmentosmaiores depois da redução).Pires et al 2 , avaliando a reprodutibilidadedas classificações AO-ASIFe Winquist-Hansen para as fraturasdiafisárias do fêmur, encontraram elevadoíndice de concordância interobservadorespelos critérios de Landis eKoch para ambos os sistemas.O tratamento das fraturas diafisáriasdo fêmur é eminentemente cirúrgico,porque permite a reabilitaçãoprecoce do paciente e diminui o riscode complicações sistêmicas.É consenso que as fraturas diafisáriasdo fêmur devam ser operadasprecocemente (nas primeiras 24 horas),principalmente devido às possíveiscomplicações pulmonares inerentesàs fraturas de ossos longos.Dentre os métodos de tratamentodas fraturas diafisárias do fêmur, podemoscitar as hastes intramedularesbloqueadas ou não, fresadas ounão, com ponto de entrada na fossapiriforme ou lateral (grande trocânter),anterógradas ou retrógradas; asplacas de compressão com técnicaaberta ou em ponte; os fixadores externos,uni ou multiplanares; e métodosalternativos praticamente abandonados,como a tração esqueléticae a imobilização com gesso.A osteossíntese com placas decompressão, permitindo mobilizaçãoativa do membro e consolidação primáriapor fixação rígida, foi introduzidapor Danis. Diversos autores publicaramseus resultados com o usodas placas no tratamento das fraturasdiafisárias do fêmur, enfatizando queas complicações aumentam quandoo contato da cortical oposta à daplaca não pode ser obtido. Trata-sede um método que promove desvitalizaçãodos tecidos e, consequentemente,maior índice de infecção epseudartrose 3 .O conceito de fixação biológicadas fraturas foi introduzido por Krettek,quando popularizou o termo “MI-PPO” (minimally invasive percutaneousplate osteosynthesis), que consistena colocação de placas por meio deincisões proximal e distal ao foco da170

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ofratura, bem como a manipulação indiretados fragmentos fraturados 3 .No tratamento das fraturas multifragmentáriasda diáfise do fêmur,tanto as hastes intramedulares bloqueadascomo as placas em pontepermitem bons resultados clínicos,com alto índice de consolidação epoucas complicações.A literatura considera este método(estabilidade relativa com tutor extramedular– placa em ponte), comoalternativa confiável para a fixação defraturas diafisárias do fêmur, principalmenteem locais onde não há acessoaos implantes intramedulares 3 .Outra questão controversa é a utilizaçãoou não da mesa de tração paraa realização da osteossíntese. Stephenet al 4 , observaram que não houve diferençaestatisticamente significantecom relação a tempo de cirurgia equalidade de redução em um total de87 pacientes randomizados quanto aouso ou não de mesa de tração.Atualmente, tem-se dado preferênciaà fixação biológica (a focofechado) das fraturas diafisárias dofêmur com as hastes intramedularesbloqueadas.Há evidência na literatura de quea fresagem do canal medular reduzos índices de pseudartrose nas fraturasde ossos longos dos membrosinferiores.Muito se tem discutido sobre oponto de entrada ideal para a hasteintramedular anterógrada do fêmur.Apesar de bem estabelecido na literatura,o ponto de entrada convencionalna fossa piriforme não estáisento de complicações como lesãodo nervo glúteo superior e da musculaturaabdutora (marcha claudicante)e lesão da artéria circunflexa medial,com dano ao suprimento vascularda cabeça femoral 5 . Outros autoreschamaram a atenção para o menortempo cirúrgico quando o ponto deentrada escolhido foi o grande trocânter.É importante salientar quea escolha do ponto de entrada serádeterminada pelo desenho da haste(grau de inclinação lateral), pois acolocação de uma haste convencionaltendo como ponto de entrada ogrande trocânter, pode levar ao desvioem varo da fratura.A osteossíntese com haste intramedularretrógrada apresentaalgumas vantagens em relação àsanterógradas, nas seguintes situações:pacientes obesos; gestantes;politraumatizados; fraturas bilateraisda diáfise do fêmur; fraturas ipsilateraisdo fêmur proximal e tíbia (joelhoflutuante). Parece não haver diferençacom relação ao tempo de consolidaçãoe índice de pseudartrose.Os fixadores externos encontramaplicabilidade principalmente empacientes politraumatizados hemodinamicamenteinstáveis, na abordageminicial das fraturas expostas comextensa contaminação e nos casosinfectados e/ou com perda óssea.Pacientes politraumatizados portadoresde trauma torácico grave,choque hemorrágico, instabilidadehemodinâmica durante outros proce-171

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odimentos cirúrgicos e trauma cranianograve têm maior incidência de complicaçõesrespiratórias e óbito quandosubmetidos à fixação definitiva precoceda fratura da diáfise do fêmur.Nestas circunstâncias, a fixação externatemporária (controle ortopédicode danos) é preferível. Após a estabilizaçãoclínica do paciente (entre o 5 o eo 8 o dias do trauma inicial), realiza-se afixação definitiva das fraturas.O pós-operatório de um pacienteportador de fratura da diáfise do fêmursubmetido ao tratamento cirúrgicodefinitivo com o princípio de estabilidaderelativa (seja com um tutor intraou extra-medular) compreende exercíciosrespiratórios e circulatórios, ganhode amplitude de movimento nojoelho e no quadril e treino de marchaprecoce e com carga progressiva.COMPLICAÇÕESDentre as complicações imediatas,podemos citar o choque hipovolêmico,lesões vasculares e nervosas,a síndrome compartimental eas complicações pulmonares comoa síndrome da embolia gordurosa.Como complicações tardias, destacam-sea pseudartrose, a consolidaçãoviciosa, a rigidez articular, a osteomielitee também as complicaçõespulmonares decorrentes do repousoprolongado (atelectasia, pneumoniae fenômenos tromboembólicos).1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURAVangsness CT Jr, De Campos J, Merritt PO, Wiss DA. Meniscal injury associated with femoralshaft fractures. An arthroscopic evaluation of incidence. J Bone Joint Surg Br. 1993; 75:207-9.Pires RES, Reis FB, Simões CE, Santos LEN, Rodrigues VB, Andrade MAP, Pires Neto PJ. Fraturadiafisária do Fêmur: reprodutibilidade das classificações AO-ASIF e Winquist. Acta OrtopédicaBrasileira. 2010; 28(4):197-9.Pires RES, Fernandes HJA, Belloti JC, Balbachevsky D, Faloppa F, Reis FB. Como são tratadas asfraturas diafisárias fechadas do fêmur no Brasil? Estudo Transversal. Acta Ortopédica Brasileira.2006; 14(3):165-9.Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH, Conlan LB, Wild L, McKee MD. Femoral intramedullarynailing: comparison of fracture-table and manual traction. A prospective, randomized study. JBone Joint Surg AM. 2002; 84:1514-21.Moein AC, Duis HJ, Oey L, Kort G, Meulen W, Vermeulen K, Werken C. Functional Outcome AfterAntegrade Femoral Nailing: A Comparison of trochanteric fossa versus tip of greater trochanterentry point. J Orthop Trauma. 2011; 25(4):196-201.172

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFratura supracondiliana do fêmurJorge Rafael DuriganA fratura supracondiliana do fêmur,devido ao aumento da energiaenvolvida no trauma, constitui-se atualmentenum desafio para o cirurgiãoortopédico, enquanto no passado,até cerca de 1970, o tratamento conservadorera tido como primeira opçãono manejo dessa fratura.As fraturas da região distal do fêmurrepresentam apenas 6-7% dasfraturas femorais. Apresenta uma incidênciaetária bimodal, com maiorincidência em adultos jovens, geralmentedecorrentes de acidentes comveículos automotores e motocicletas,ou seja, traumas de alta energia. Umsegundo grupo corresponde aos idosos,com lesões tipicamente decorrentesde trauma de baixa energia,geralmente queda ao solo com joelhofletido. No primeiro grupo geralmenteocorrem fraturas com grandesdesvios, cominuição articular, fraturasexpostas com grande lesão do envoltóriode partes moles e múltiplaslesões associadas. Neste grupo o manejoinicial corresponde ao controlede danos e tratamento estagiado dasfraturas. No segundo grupo, o padrãoda fratura é basicamente helicoidal eespiral, com baixa lesão do envoltóriomuscular, o que permite o tratamentodefinitivo de forma mais precoce.Podemos considerar tambémum terceiro grupo (ou sub-grupo dosidosos), que corresponde às fraturasperiprotéticas, que apresentam umacrescente incidência nos últimos anos( 2%); estas fraturas apresentam umamaior dificuldade no tratamento,devido a osteoporose intensa, diversidadedos modelos de prótese e reabilitaçãodesses pacientes.A região distal do fêmur inclui azona condilar (epifisária) e supracondilar(metafisária), correspondendoaos 7 a 15cm distais do fêmur. O estudoanatômico dessa região é essencialpara o entendimento correto dafratura e seu tratamento. O eixo anatômicodo fêmur é cerca de 6-7 grausem valgo no homem e 8-9 graus namulher, sendo necessária a manutençãodo valgismo durante o tratamentoda fratura. O côndilo femoralmedial estende-se mais distalmentee é mais convexo que o lateral, sendoresponsável por esse valgismo fisiológico.Alem disso temos um formatotrapezoidal no fêmur distal, e inclinaçãono córtex lateral de 10 graus emedial de 25 graus, dado importantepara o correto posicionamento dosimplantes.Os desvios tipicamente encontradosna fratura supracondiliana dofêmur são encurtamento femoral edesvio posterior do fragmento distal,decorrente da ação de gruposmusculares específicos (figura 1). Nas173

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ofraturas com acometimento articular,intercondiliana, geralmente observasedesvio rotacional dos fragmentosno plano frontal. O músculo gastrocnêmioflexiona o fragmento distallevando a um desvio posterior. Oquadríceps femoral e os tendões dosisquiotibiais exercem tração levandoa encurtamento da fratura.Figura 1A maioria das fraturas decorre detrauma axial associada a forças emvaro, valgo ou rotacionais.Diagnóstico ClÍnico eRadiológicoO paciente tipicamente é incapazde deambular, apresentando edema,deformidade e dor à palpação da regiãoacometida. O exame clínico detoda a extremidade acometida é mandatório,devendo excluir fraturas acetabulares,luxação do quadril, fraturasdo colo e diáfise femoral e fraturas dapatela, assim como lesão neurovascular.A lesão vascular é encontrada em3% das fraturas dessa região e neurológicaem 1%. A síndrome compartimentalé rara, mas deve ser lembradana presença de edema volumoso. Oexame das estruturas ligamentaressó deve ser realizado com o pacienteanestesiado antes e após a estabilizaçãoda fratura.O diagnóstico radiográfico incluiradiografia ântero-posterior e perfildo joelho e do fêmur. Radiografiascom tração manual, ou após a fixaçãoexterna no controle de danos, sãoimportantes para um melhor entendimentoda fratura e sua classificação.As radiografias oblíquas em 45 graussão pouco utilizadas atualmente, devidoa maior facilidade de acesso àtomografia computadorizada, quedemonstra com clareza o acometimentoarticular, lesões osteocondraise por impacção, facilitando o planejamentocirúrgico; sendo indispensávelnas fraturas articulares. Na presençade luxação de joelho associada, a arteriografiapode estar indicada, poisem cerca de 40% dos casos ocorremrupturas vasculares.A classificação da fratura bem realizadapropicia ao cirurgião decidirsua tática cirúrgica, via de acesso,método e tipo de implante, assimcomo o prognóstico da lesão. Existemdiversas classificações descritas;Neer e cols. (1967) dividiu em trêstipos de acordo com o desvio da fratura,Sensheimer e cols.(1980) classificouem quatro tipos sendo tipo Ie II decorrentes de osteopenia, semacometimento articular e tipo III e IVcom comprometimento articular em174

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oadultos jovens. Essas classificaçõessão basicamente descritivas e nãofornecem dados quanto à gravidadee prognóstico da lesão. A classificaçãoAO é preferida; divide as fraturasem extra-articular (tipo A), articularparcial - unicondilar (tipo B) e articularcompleta - bicondilar (tipo C),portando graduada de acordo coma complexidade da fratura e subdivididaem subgrupos conforme afigura 2.Figura 2gessada, geralmente insuficientepara correção das deformidades emvaro e acarretando rigidez articularcom mau prognóstico de marchapara esses pacientes. Esse tratamentogera custos elevados cominternações prolongadas, cuidadosde enfermagem, além de ser poucotolerado pelos pacientes com lesãoúnica e impraticável no pacientepolitraumatizado. O repouso prolongadotraz riscos decorrentesdo imobilismo do paciente comotrombose venosa profunda, tromboembolismopulmonar, pneumonia,escaras e sepse.Os objetivos do tratamento cirúrgicosão redução anatômica articular,restauração do alinhamentoe comprimento do membro, fixaçãointerna estável que possibilite mobilizaçãoprecoce. O surgimentode novos implantes de fixação e amelhor compreensão da personalidadeda fratura tem gerado um melhorresultado funcional para o paciente.O tratamento cirúrgico podeTratamentoO tratamento padrão consisteem redução cirúrgica e estabilizaçãoda fratura, sendo o tratamento conservadorreservado às fraturas extraarticularesimpactadas, sem desvioe em pacientes inoperáveis por faltade condições clínicas. O tratamentoconservador consiste em repousono leito, utilização de tração esquelética,seguida da imobilizaçãoFigura 3175

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oser realizado de modo estagiado,inicialmente através do controle dedanos de partes moles com a fixaçãoexterna transarticular,(figura 3),seja no paciente com lesão únicaou politraumatizado sem condiçõesde abordagem definitiva naemergência.O manejo inicial para o sucessodo tratamento cirúrgico consiste emplanejamento operatório adequado,através da escolha da via de acesso,mesa cirúrgica, posicionamento dopaciente, tática de redução e por últimoa escolha do implante.As vias de acesso utilizadas sãobasicamente quatro: 1) anterolateral,utilizada nas fraturas tipo A e C1/C2; 2)parapatelar lateral, para fraturas tipoC3, permitindo ampla visibilização articular;3) parapatelar medial, utilizadana fixação com tutor intramedular,com ou sem traço de fratura articular;4) posterior, geralmente na impossibilidadede redução e acesso adequadoa uma fratura tipo B3. A escolha da viade acesso e a necessidade de incisãopercutânea ou ampla, dependemdo correto planejamento e do comprometimentoarticular existente nofragmento distal.O posicionamento do pacientecom joelho fletido (45-60 graus), comauxílio de coxim ou suporte próprio,anula as forças do gastrocnêmio corrigindoo recurvato do fragmento. Autilização de um fio de Steinman emalavanca (joy stick), auxilia na reduçãoda flexão do fragmento distal. Autilização de tração manual, ou usodo distrator corrige o encurtamento,muitas vezes difícil de restabelecernas fraturas com grave cominuição.Métodos deOsteossínteseFixador ExternoA utilização do fixador externooferece rápida estabilização, e restauraçãodo comprimento com mínimaagressão tecidual. Pode ser utilizadofixador uni ou multiplanar (circular) ouhíbrido, com vantagens em relaçãoao baixo tempo operatório, menorsangramento e mínima lesão periosteal.Devemos considerar seu uso empacientes com grave lesão de partesmoles, baixo potencial de cicatrizaçãode pele, politraumatizados, e fraturasgraves que não passiveis de reconstruçãocom redução aberta e fixaçãointerna. A redução do bloco articular,com mínimo acesso e fixação externaassociada, também torna-se opçãode tratamento na falta de condiçõesde partes moles.Haste Intramedular (HIM)A utilização da HIM retrógradapermite estabilização da fratura commínima lesão dos tecidos e periósteopróximo a fratura. Historicamente seuuso estava reservado para fraturasextra-articulares, tipo A, porém com amelhoria no desenho do implante eopção de múltiplos bloqueios distais,tornou-se uma ferramenta valiosa nafixação das fraturas articulares tipoC1/2, combinada à utilização de parafusosde tração 3,5mm longos, o176

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oque torna a fratura um bloco articularúnico, facilitando a inserção da haste.O comprimento da haste deve atingiro pequeno trocânter, minimizando ostress sobre a região subtrocantéricae diminuindo o risco de fratura local.A principal desvantagem é o acessoarticular ao joelho e risco de infecção,no entanto seu uso tem demonstradobaixo índice de pseudartrose.(figura 4)Figura 4Placas e parafusosAtualmente as placas de ângulofixo são as mais utilizadas nas fraturassupracondilianas, por apresentarem avantagem de aumentar a estabilidadeangular ao implante, promovendoestabilidade no plano coronal e varo/valgo, tornando obsoletas as placascondilares (de sustentação). Tem suaindicação mais precisa em fraturas doidoso, com osteoporose e, principalmentenas fraturas periprotéticas.As tradicionais placas anguladas(95º) com perfil em “U”, associadas ounão aos parafusos esponjosos, exigemcuidados adicionais na perfeitaintrodução da placa e juntamentecom o DCS podem ainda ser úteisem fraturas com bom estoque ósseo.A utilização das placas bloqueadase metodologia pouco invasiva ( LISS- Less Invasive Stabilisation System),facilita o manejo das fraturas supracondilianas,especialmente as periprotéticase tipos C2/C3, com extensacominuição meta-diafisária. A suautilização tem demonstrado bonsíndices de consolidação 92- 100%,em cerca de 14-16 semanas e baixataxa de infecção 3,2%. Além de permitiremmúltiplos bloqueios distais,combinando parafusos bloqueadose convencionais, dependendo da necessidadedo cirurgião. Utiliza técnicapercutânea, em ponte, permitindobaixa agressão tecidual, e parafusosbloqueados em toda extensão, diminuindoas chances de arrancamentoe fadiga do implante uma vez obtidaredução satisfatória com bom alinhamentoe comprimento. Outra táticaa ser utilizada na melhoria da fixaçãoFigura 5177

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oseria o uso do polimetilmetacrilato(cimento ósseo) como adjuvante dafixação em ossos osteoporóticos ecom grave cominuição.(Figura 5)ComplicaçõesAs complicações decorrentes dotratamento cirúrgico das fraturas supracondilianasdo fêmur são, na suamaioria, inerentes à gravidade dotrauma inicial. Apesar do conceitoatual de acesso biológico e melhoriano desenvolvimento de implantespara fixação, a experiência do cirurgiãoe a personalidade da fratura, sãofatores determinantes para um bomresultado. As complicações no tratamentodas fraturas femorais distaisincluem pseudartrose, infecção, consolidaçãoviciosa, soltura do implante,desvios rotacionais e rigidez articular,sendo esta última a mais comum.Apesar dos avanços no tratamentodas fraturas da extremidade distal dofêmur na última década, a escolha doimplante adequado, o manejo daslesões do aparelho extensor, a utilizaçãode enxerto ósseo, o uso dopolimetilmetacrilato como adjuvantena fixação, assim como os cuidadospós-operatórios requerem maior investigaçãoe estudo.1.2.3.4.5.6.7.8.SUGESTÕES DE LEITURAMary J. Albert, MD Supracondylar Fractures of the Femur J Am Acad Orthop Surg1997;5:163-171F. Winston Gwathmey, Jr, MD ,Sean M. Jones-Quaidoo, MD David Kahler, MD Shepard Hurwitz,MD Quanjun Cui, MD, MS Distal Femoral Fractures:Current Concepts J Am Acad Orthop Surg2010;18:597-607Thomson AB, Driver R, Kregor PJ, Obremskey WT: Long-term functional outcomes after intraarticulardistal femur fractures: ORIF versus retrograde intramedullary nailing. Orthopedics2008;31 (8):748-750.Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M, Cole PA: Treatment of distal femur fractures using the lessinvasive stabilization system: Surgical experience and early clínical results in 103 fractures. JOrthop Trauma 2004;18(8):509-520.Heiney JP, Barnett MD, Vrabec GA, Schoenfeld AJ, Baji A, Njus GO: Distal femoral fixation: A biomechanicalcomparison of trigen retrograde intramedullary (i.m.) nail, dynamic condylar screw(DCS), and locking compression plate (LCP) condylar plate. J Trauma 2009;66(2):443-449.Zlowodzki M, Bhandari M, Marek DJ, Cole PA, Kregor PJ: Operative treatment of acute distalfemur fractures: Systematic review of 2 comparative studies and 45 case series (1989 to 2005).J Orthop Trauma 2006;20(5): 366-371.Hutson JJ Jr, Zych GA: Treatment of comminuted intraarticular distal femur fractures withlimited internal and external tensioned wire fixation. J Orthop Trauma 2000;14(6):405-413.Nork SE, Segina DN, Aflatoon K, et al: The association between supracondylar-intercondylardistal femoral fractures and coronal plane fractures. J Bone JointSurg Am 2005;87(3):564-569.178

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFratura do planalto tibialGuilherme Moreira de Abreu e SilvaMarco Antônio Percope de AndradeEpidemiologiaA anatomia do joelho e da regiãoproximal da tíbia deve ser lembradano tratamento desta fratura. O ângulomédio de 5 a 6 graus de valgismo ea forma côncava do platô medial econvexa do lateral propiciam maioracometimento do platô lateral (55 a70% dos casos). A inclinação posteriordo platô (slope tibial) de 7 a 10graus, bem como o maior diâmetroda superfície articular do platô medialsão fatores relevantes.Ocorre mais comumente em homensentre a 3 a e 4 a década de vida,secundária ao trauma de alta energia(acidentes de trânsito) ou após a 6 adécada de vida em mulheres vítimade quedas (baixa energia).Mecanismo de traumaFraturas bicondilares são associadasà carga axial com estresse em valgo(fratura do planalto tibial lateral) ou emvaro (fratura do planalto tibial medial).Fraturas bicondilares são associadosà carga axial com graus variados deflexão do joelho. Quanto mais fletidoo joelho, maior o acometimento daregião posterior (fraturas bicondilaresposteriores, por exemplo).Lesões associadasLesão de partes moles sempreestá presente, deve ser avaliada eestratificada. Lesões meniscais ocorremem mais de 50% dos pacientes,podendo o menisco ficar encarceradono foco de fratura nos casosassociados a cisalhamento. Lesão doligamento colateral medial está presenteem 7 a 43% das fraturas (lesãocom estresse em valgo do joelho).Lesão do ligamento cruzado anteriorocorre em 23% dos casos.Lesões vasculares podem ocorrer,sendo estatisticamente mais associadasàs fraturas isoladas do planalto tibialmedial.DiagnósticoDor, aumento de volume e incapacidadede marcha. Aumento devolume local pode variar desde mínimoedema de partes moles até agrande lesão muscular e síndromede compartimento (de acordo como grau de energia cinética envolvida).Avaliação dos pulsos periféricos,perfusão capilar, tensão dos compartimentosda perna, devem observadosde rotina. O índice tornozelo-braçopode ser utilizado como parâmetroclínico de insuficiência arterial domembro (por síndrome compartimentalou por lesão vascular direta).Índice menor que 0,9 aumenta o graude suspeição e exames complementaresdevem ser realizados.179

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OExames complementaresRadiografias em ântero-posterior,perfil e oblíquas interna e externadevem ser realizadas. Tomografiacomputadorizada para estudo da superfíciearticular, presença de traçossecundários e planejamento préoperatóriotem se tornado rotina. Aressonância magnética para detecçãode lesões associadas apresentaindicação dispendiosa e sem comprovaçãode seu benefício atravésde estudos clínicos recentes. Na suspeitade lesão vascular, avaliação porduplex-scan e por arteriografia deveser empregada.Figura 1. classificação deSchatzker do planalto tibialf )dissociaçãometáfiso-diafisária.Tscherne: avaliação de partesmoles0 - sem comprometimento de partesmoles evidente1 - comprometimento superficialde pele e derme através de escoriaçãoe leve edema local.2 - comprometimento de pele,derme e plano muscular atravésde contusão muscular, edemalocal moderado, escoriação emaceração de pele.3 - grave comprometimento docompartimento, com contusãoe hemorragia local, grandeaumento de volume, desenluvamentode partes moles,presença de flictemas, fase précompartimento.a)b)c)d)e)ClassificaçãoSchatzker: classificação das fraturasdo planalto tibial(figura 1).cisalhamento lateral purocisalhamento lateral comafundamento da superfíciearticulardepressão central do planaltotibialcisalhamento medialfratura bicondilarTratamentoO tratamento inicial dependeprincipalmente das condições de partesmoles envolvidas. Pacientes comtrauma de alta energia e lesão importantede partes moles (Tscherne II e III)devem ser tratados provisoriamentecom fixador externo transarticularaté melhora das condições locais. Otempo médio de espera para conversãoda osteossíntese, de acordo coma literatura, varia entre 2 a 4 semanas.Os pacientes com boas condições departes moles devem ser tratados atravésde fixação definitiva o mais precocementepossível.A fixação definitiva das fraturas180

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odo planalto deve ser analisada deacordo com cada padrão de fratura,porém em qualquer técnica empregada,o cuidado com as partes molesé fundamental. Redução anatômicaarticular, fixação rígida e mobilizaçãoprecoce são princípios a ser seguidos.Serão descritas, separadamente, asopções de fixação de acordo com aclassificação de Schatzker:Tipo I: as fraturas por cisalhamentopuro podem ser tratadas conservadoramentena ausência de desvio articular(menor que 2-3 mm), na presençade estabilidade (estresse em valgoe varo com abertura menor que 5graus) e alargamento articular menorque 10 mm. O tratamento conservadordeve permitir mobilização precocearticular, não devendo se estenderpor mais de 6 semanas o períodode imobilização. Descarga de peso nomembro acometido é iniciado após 8semanas.Nas fraturas com desvio articularinaceitável e ou na presença de instabilidadearticular (abertura maior que10 graus de varo/valgo), a redução efixação cirúrgica deve ser indicada. Fixaçãoatravés de tração com ou semplaca de neutralização lateral podeser utilizado. No insucesso da reduçãoindireta, redução aberta e fixaçãosão realizados.Tipo II: as fraturas com componentede impacção (afundamento)não podem ser reduzidas indiretamente,portanto a redução abertadever ser realizada através de acessoparapatelar lateral com abordagemsubmeniscal ou transmeniscal atravésde sua desinserção do ligamentocoronário anterior. Elevação da superfíciearticular, enxertia óssea parasustentação e fixação com placa deneutralização lateral devem ser utilizadasnestes casos.Tipo III: fratura associada frequentementeà osteoporose. O tratamentoé feito por método de reduçãofechada, com uso de radioscopiae artroscopia, visualização direta, elevaçãoarticular e enxertia autólogaou sintética. Após elevação articular,parafusos subcondrais de menor diâmetro(preferencialmente 3,5 mm)sustentarão o fragmento osteocondralelevado e escorado pelo enxertoautólogo ou sintético.Tipo IV: tratamento cirúrgico é a regra.Perda de redução em varo é bemdescrita na literatura nos casos tratadosconservadoramente. Um tipo específicode fratura do planalto medialque merece abordagem diferenciadaé a presença de um fragmento póstero-medial.Esta ocorre em até 60%dos casos de fratura bicondilar. Nestecaso, há a necessidade de abordagemcirúrgica posterior ou póstero-medial,com o posicionamento da placa naface póstero-medial do planalto.Tipo V e VI: geralmente são fraturastratadas inicialmente através defixador externo temporário até melhoradas condições de partes moles,sendo convertido para fixaçãodefinitiva após melhora local. Duasabordagens podem ser utilizadascomo tratamento definitivo, o uso181

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ode dupla placa ou de placa unilateralbloqueada. Condição indispensávelpara utilização da placa bloqueadaé a ausência de cominuição metafisáriamedial. Nos casos de uso dadupla placa, cuidado com as partesmoles deve ser observado, para nãohaver desvitalização óssea excessiva(“sanduíche de osso morto”). Acessoanterior único é desaconselhado pelaliteratura atual.Fraturas expostasO protocolo de tratamento deveseguir os mesmos princípios de tratamentodas fraturas expostas. Fixaçãodefinitiva imediata pode ser realizadanos casos com boas condições locais,mínima exposição e contaminação.Complicações:Incidência varia muito de acordocom a literatura (2-54%), dependendoda complexidade e lesão de partesmoles associadas.a) Infecção superficial (3-38%) e pro-funda (2-9,8%): complicação precocetemida. Acessos amplos,fratura exposta e lesão grave departes moles aumentam sua incidência.b) Trombose venosa profunda (2-10%)e embolia pulmonar (1-2%).c) Dor relacionada ao implante (2-54%): complicação tardia maiscomum.d) Artrose pós-traumática: associadaa incongruência articular residuale ao dano condral do trauma.e) Pseudoartrose: complicação incomum.f ) Artrofibrose: complicação freqüente,associada a fraturas gravese reabilitação inadequada. Omelhor tratamento é a sua prevenção.Algoritmo sugerido para tratamento das fraturas do planalto tibialCLASSIFICARAvaliação inicial - radiografias AP,perfil e oblíquas e tomografiaClassificar partes moles e a fraturaBOAS CONDIÇÕESFechadaAbertaImobilização provisóriaMÁ CONDIÇÃO LOCAL DE PARTES MOLESFixador externoprovisórioincruentocruentoMelhora das condições (6-8 semanas)Platô lateral: < 3 mmdepressão ou < 10 mmde alargamento, estável(

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURABrowner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG. Traumatismos do sistema musculoesquelético. 2ed. Manole. 2003.Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM. Rockwood C.A. et al: Fractures. 6 ed. LippincottWillians & Wilkins. 2006.Scott WN. Insall & Scott: Surgery of the knee. 4 ed. Elsevier. 2006.Weinstein SL, Buckwalter JA. Turek’s orthopaedics: principles an their application. 6ed. LippincottWillians & Wilkins. 2005.Koval KJ, Helfet DL. Tibial plateau fractures: evaluation and treatment. JAAOS. 1995. 3(2):86-94.183

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OEwerton Renato KonkewiczFraturas da patelaINTRODUÇÃOA patela é um osso sesamóideque está embutido dentro da porçãodistal do tendão quadricipital.Apresenta-se em uma posição anatômicasubcutânea, particularmenteexposta a traumas e contusões.As fraturas da patela representa 1%do total das fraturas do esqueleto.MECANISMO DE LESÃOO mecanismo mais comum é otrauma direto na face anterior dojoelho.O trauma direto pode ser produzidopor baixa energia (queda simples)ou alta energia (choque diretocontra o painel de veículos).Mais raramente, o mecanismopode ser de forma indireta através deuma violenta contração quadricipitalem extensão.e)f )Osteocondral – 5%Tipo avulsão (pólo superior ouinferior) – 5%Figura 1.CLASSIFICAÇÃOMorfológicaa) Transversa simples sem ou comdeslocamento ou diástase – 40a 50%b) Cominutiva com um grandefragmento – 10 a 15%c) Cominutiva estrelada (sem ne-nhum grande fragmento) – 10a 15%d) Vertical lateral ou vertical medial– 10 a 15%DIAGNÓSTICOI. ClínicoInterrogatório detalhado do aci-dente – mecanismo, antecedentestraumáticos.Exame físico:- Edema intenso- Hemartrose- Impotência funcional articulartotal ou parcial- Déficit da extensão ativado quadrícepsa)b)184

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O- Lesão cutânea face anteriordo joelho- Depressão anterior(quando houver grandediástase)- Lesões associadas (atençãoao LCP)II. Exames de imagem:a) Radiografia simples (AP, P e Axial):suficiente para maioria absolutados casos;b) TC: eventualmente útil, sobretudoreconstruções em 3D de fraturascominutivas;c) RNM é desnecessário, exceçãoquando houver suspeita de lesãode partes moles associadas (tendões,ligamentos, cartilagem).DIAGNÓSTICO DIFERENCIALa) Lesões do sistema extensor: rup-turas tendinosas, arrancamentosósseos na inserção distal do tendãopatelar;b) Descalotamento osteoperiostaldo tendão quadricipital;c) Osteocondrite da patela (diferen-ciar de fratura osteocondral);d) Patela bipartida: geralmente bi-lateral, pólo supero-externo dapatela.a)TRATAMENTOConservadorIndicado nos casos de fraturassem deslocamentos e diástasesaté 2 mm ou, eventualmente, emgrandes cominuções (pouco frequente);b) Imobilização rígida durante 6 se-manas;c) Uso de muletas – sem apoiar: noscasos de imobilização em posiçãode flexo (entre 10 e 30°);d) Sem muletas – apoio permitido:nos casos de imobilização em extensãocompleta do joelho (0°);e) Exercícios isométricos durante operíodo de imobilização;f ) Fisioterapia pós-imobilização.Cirúrgicoa) Indicado nos casos de fraturas des-locadas e com diástase acima de 3mm.b) Tem como objetivo, não necessitarde imobilização pós-operatória,exceção às fraturas cominutivasgraves com montagem dificultosae em algumas reinserções tendinosasdas fraturas dos pólos superiore inferior.Tipos de osteossíntesea) Cerclagem e fios de Kirschner ver-ticais e/ou paralelos – técnica preconizadapela AO;b) Osteossíntese com parafusos;c) Cerclagem intra-óssea isolada du-pla ou tripla;d) Mista: cerclagem + parafusos;e) Fixação externa: casos de grave le-são cutânea;f ) Patelectomia parcial: indicado nasfraturas periféricas (ressecção depequenos fragmentos) ou cominutivascom pelo menos um grandefragmento a ser preservado;g) Patelectomia total: indicação rara,185

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odevido às conseqüências nefastassobre o sistema extensor.COMPLICAÇÕESa) Infecção: principalmente nas fra-turas expostas e/ou com grandeslacerações cutâneas;b) Deslocamento dos fragmentos:pode ocorrer na evolução do tratamentoconservador ou no pósoperatóriocom osteossíntesesinsuficientes;c) Pseudartrose: falha de conso-lidação após 6 meses de tratamentod)Consolidação viciosa com dor re-e)f )g)sidual e bloqueios articulares;Rigidez articular: frequente apósimobilização prolongada comformação de aderências e retraçãodo tendão patelar;Patela baixa: secundário aotrauma inicial com evolução paraalgodistrofia;Artrose pós-traumática: ocorre amédio e longo prazo, nos casosmal conduzidos (diástase e/oudeslocamento pós-tratamentoconservador, osteossíntese insuficientecom deslocamento,degrau articular, lesão condralassociada).1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURAAit Si Selmi T, Neyret, PH, Rongieras F, Caton J. Ruptures de l’appareil extenseur du genou etfractures de rotule. Encycl. Med. Chirurgical (Elsevier, Paris) Techniques Cirurgicales, 44730,1999: 16p.Brown T, Didduck D. Fractures of the patella – Insall, J: Surgery of the knee (volume 2). 3rd edition.New York Churcill Livingstone, 2002.Johnson, E.E.: “Fractures of the patella”, in Rockwood, Philadelphia, Lippincott, 1987, p. 1762-1777.Müller M E, Allgawer M, Willenegger H. Manuel das técnicas de osteossíntese – AO. 1977, p 28.Sisk, T.D.: “Fraturas”, in Cirurgia Ortopédica de Campbell, Buenos Aires, Panamericana, 1985. p.56-66/578-584/1238-1239.186

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ORogério de Andrade GomesRodrigo Garcia VieiraFratura do pilão tibialDefiniçãoAs fraturas do tornozelo que envolvema superfície articular de cargada tíbia distal foram denominadas,no início do século XX, de fraturas dopilão ou plafond (teto) tibial. Elas tipicamentesão resultado de um traumade carga axial 5 . Porém , a combinaçãode outros momentos de força (rotacional,flexão, cisalhamento), a intensidadede energia envolvida (alta, médiaou baixa) e diferentes posições dopé na ocasião do impacto dão a essasfraturas uma morfologia amplamentevariada.dos membros inferiores e cerca de 5a 10% das fraturas da tíbia. Envolvempredominantemente adultos jovens(30 a 40 anos), do sexo masculino 3 ,com participação em acidentes dealta energia (quedas de altura, veículosmotorizados, etc), o que resultanuma incidência de 10 a 30% de fraturasexpostas, ou grave dano de partesmoles (tab.1).I. Alta Energia(>80%)Tabela 1II. BaixaEnergiaFigura 1•yQueda de altura•yColisão de veículos•yCompressão axial ecisalhamento•yFratura cominutiva, intraarticular•yFíbula frequentementeacometida•yMaior dano de partesmoles•yMaior risco neurovascular•yFraturas associadas•yTraumatorsional•yAtividadesesportivas,esqui•yFraturaespiral, extraarticularEpidemiologiaAs fraturas do pilão tibial representammenos de 1% das fraturasDiagnóstico Clínico eRadiológicoA suspeita diagnóstica já se iniciapela história típica de trauma comcarga axial, envolvendo alta energia,e um exame clínico rico em al-187

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oterações no envelope de coberturado 1/3 distal dos ossos da perna. Noentanto, deve-se estar atento paraas modalidades menos comuns deapresentação, como nas situaçõesem que o mecanismo de trauma éeminentemente rotacional, ou, numasituação de baixa energia aplicada sobreum osso de pior qualidade.As radiografias simples do tornozeloconfirmam o diagnóstico, e elasdevem incluir nitidamente o tálus e ocalcâneo, pois lesões associadas dessesossos podem estar presentes 3 .Avaliação por TC é útil no planejamentopré-operatório, permitindoao cirurgião identificar lesões ocultas,avulsões ósseas ( como do tubérculode Chaput ), rupturas da sindesmose,traços de fraturas, cominuição articulare metafisária, nos planos sagital,coronal e axial. Naqueles casos emque existe um maior grau de cominuição,a TC deve ser realizada após omembro ter sido estabilizado, preferencialmentepor um fixador externotransarticular. Tornetta mostrou que oestudo tomográfico pode modificar aopção pela via de acesso em até 64%das vezes quando comparado com oestudo radiográfico isolado 3,5 .ClassificaçõesAo se propor uma classificação defraturas, o que se tenta é criar parâmetrosque estabeleçam nível de gravidade,auxiliem na escolha do tratamentoe acenem para o prognósticoda lesão. Várias classificações foram criadaspara as fraturas do pilão tibial comestas intenções. Ruedi, em 1969, propôsuma classificação simples e reprodutívellevando em consideração o desvioarticular e o grau de cominuição.O tipo I representa as fraturas articularessem desvio. O tipo II são fraturasarticulares desviadas com poucacominuição. Por último, o tipo III representaas fraturas com o maior graufragmentação articular (fig.2).Figura 2. Rüedi e AlgowerOutras classificações surgiram paratentar abranger outros padrões de fraturanão contémplados na classificaçãode Ruedi, como a de Maale e Seligson,que inclui o tipo espiral da tíbia distal ea classificação de Ovadia e Beals, quedetalha sobre os defeitos metafisários 3 .Mas é o sistema descritivo da AO o maisutilizado e que melhor informa sobre oprognóstico da lesão.A AO definiu, através de um sistemaalfanumérico três tipos principais,cada um com três subtipos evolutivosquanto a gravidade e prognóstico dafratura da tíbia distal. O tipo A compreendeas fraturas extra-articulares,188

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oos tipos B e C representam as fraturaspropriamente ditas do pilão tibial. Sãofraturas articulares, parciais (sem dissociaçãometáfiso-diafisária) e totais respectivamente.(fig. 3)Figura 3. AOÉ essencial também abordar odano ao envelope de partes molesdo terço distal da perna. Sabemosque neste segmento a coberturamuscular do osso é menor que nasoutras partes da perna, e portanto airrigação desta parte é deficiente emrelação aos outros segmentos. Estemenor aporte vascular aumenta orisco de problemas de cicatrizaçãode partes moles e consolidação dafratura. Tscherne, em 1984, elaborouuma classificação para graduaro dano as partes moles associado àsfraturas fechadas 4 . Esta classificaçãoauxilia a programação do momentomais apropriado e do método de tratamentoa ser realizado.TSCHERNEGrau 0 – Lesão desprezível de partesmolesGrau 1 – Escoriações ou contusõessuperficiaisGrau 2 – Importante contusãomuscular e escoriações profundasGrau 3 – Esmagamento extenso,com desenluvamento do subcutâneoe risco de lesão vascular e/ou síndromede compartimentoOs graus 0 e 1 são decorrentes detrauma de baixa energia e os graus 2 e3 são fruto de trauma de alta energia,comumente por trauma direto local.TratamentoAs fraturas do pilão tibial merecemcuidados preliminares, desdeo local do acidente, que incluemprincípios básicos como restauraçãodo alinhamento e comprimento domembro, estabilização do tornozelo eelevação moderada da extremidade.A seguir, após avaliação das condiçõesclínicas do paciente (do statusvascular e dos danos às partes molesda perna) e dos estudos radiológicos(radiografias e TC), faz-se a decisãosobre o tratamento definitivo . Elepoder ser cirúrgico ou conservador(não-operatório).O tratamento conservador é umaescolha de exceção, indicado paraaqueles pacientes com fraturas semdesvio, com mínima ou nenhuma co-189

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ominuição, ausência de falha metafísária,ou para aqueles muito debilitados.Os métodos conservadores seriama tração esquelética pelo calcâneo,confiando-se no princípio da ligamentotaxiapara redução e estabilizaçãoda fratura, e a imobilização gessada.A desvantagem do tratamentoconservador, mesmo para as fraturassem desvio, é o maior a rigidez articular,osteodistrofia, inatividade prolongada,e reabilitação mais difícil 3 .O tratamento cirúrgico é dotadode uma variedade de métodos, que seaperfeiçoaram e evoluíram sempre nosentido de uma maior atenção e cuidadoàs partes moles. Portanto, o bomresultado do tratamento operatóriodas fraturas do pilão tibial é função diretada preservação (ou mínima agressão)do envelope de cobertura óssea.Nos casos mais simples, como nostipos B e C1, com menor fragmentaçãoe desvio articular, além das boascondições de partes moles, podeoptar-se, nas primeiras 6 a 12h apóso trauma, por redução aberta e fixaçãointerna com placas e parafusos. János casos de maior complexidade dafratura, com cominuição importante,encurtamento e desalinhamento domembro, e conseqüentemente maiorsofrimento de partes moles, as opçõesrecaem sobre o uso dos fixadores externos,em diferentes maneiras. Umadelas seria o uso do fixador externotransarticular (spanning) em um primeirotempo ,por um período de 10 a14 dias, com o objetivo de restauraçãodo alinhamento e comprimento domembro, redução indireta da fratura, emelhora das condições de partes moles2,7 . (fig. 4)Figura 4Num 2 o tempo, em condiçõesideais, realiza-se, por meio de acessosconvencionais ou minia cessos, aredução aberta (anatômica da superfíciearticular) e fixação interna, complaca e parafusos, de preferência debaixo perfil e bloqueadas. (fig. 5)Figura 5Outra estratégia seria o uso, demaneira definitiva, de fixadores externoshíbridos ou articulados (Orthofix),associados à redução aberta superfíciearticular, por acessos convencionaisou minia cessos, e fixação com190

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oparafusos ou fios percutaneamente 6 .Por fim, para aqueles casos deextrema cominuição, grave dano departes moles, ou múltiplas lesões (politrauma)que exigem procedimentosrápidos, o uso isolado e de maneiradefinitiva do fixador externo spanningarticulado (Orthofix) é a melhoropção. (fig.6)Figura 6as complicações tardias, como osteomielite,distrofias osteoarticulares,falha do material de fixação, pseudartrosee consolidação viciosa, e artritepós-traumática.Cada uma delas deve ser prontamentereconhecida e tratada por métodosespecíficos.Opções de tratamento cirúrgico• RAFI (6-12h, se boas condições de pele)Boraiah S , JBJS Am 2010 Dunbar JOTJul 2008• FE híbrido Ristiniemi ACTA ORTHOPAE-DICA 2007• FE híbrido + parafusos percutâneos/mini acessoThordarson FA I 1996 /Tornetta JOT 1993/Saleh M Injury 1993ComplicaçõesExistem as complicações precocestais como problemas com feridasoperatórias, infecções superficiais, e• Fixação em 2 tempos1º: RAFI fíbula + FE transarticular2º: Fixação minimamente invasiva da tíbiacom placa e parafusos , ou RAFIRoy Sanders J Orthop Trauma Sept 2004/Harris AM, FAI 2006• FE transarticular (Orthofix) sem reduçãoarticularMarsh JL Foot Ankle 1993191

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.5.6.7.SUGESTÕES DE LEITURABoraiah, S.; Kemp,T.J.; Erwteman, A; Lucas,P.A.; Asprinio,D.E.Outcome following open reductionand internal fixation of open pilon fractures. Journal of bone and joint surgery – Americanvolume 2010 vol. 92 no 2 346-352.Borens, O.; Kloen, P.; Rishmond, J; Roederer, G.; Levine, D.; Helfet, D. L. Minimally invasive treatmentof pilon fractures with a low profile plate: preliminare results in 17 cases. Archives oforthopeadic and trauma surgery 2009 vol:129,no 5, 649-659.Browner, B D; Levine, AM; Jupiter, J B; Trafton, P G. Traumatismos do Sistema Músculoesquelético,2a ed., 2295-2325.Conroy, J; Agarwal, M; Giannoudis, P V; Matheus, S J E. Early Internal Fixation and soft TissueCover of Severe open Pilon Fractures. International Orthopaedics 2003 vol:27,343-347Coughlin, M J; Mann, R A; Saltzman, C L. Surgery of the Foot and Ankle, 8th ed. 2007, vol lI,1941-1971.Pugh, K. J.; Wolinsky, P. R.; Mcandrew, M. P.; Johnson, K. D. Tibial pilon fractures: a comparisontreatment methods. Journal of Trauma – Injury and critical care 1999 vol 47 no 5 937-941Sirkin, M.; Sanders, R.; Dipasquale, T.; Herscovici, D. A Staged Protocol for soft tissue managementin the treatment of complex pilon fractures.Journal of orthopaedic trauma 2004 vol:18,no 8 suppl. S 32-38.192

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAndré Bergamaschi DemoreFraturas dos ossos da pernaEPIDEMIOLOGIAAs fraturas da tíbia são as maisfreqüentes entre os ossos longos.Normalmente causadas por traumasde alta energia, têm como fator complicadoro fato de a tíbia ser subcutânea.Isso interfere de duas maneirasna gravidade da fratura – maior propensãoa fraturas expostas e menorcobertura muscular, que torna deficitáriaa vascularização 1 . Acomete,principalmente, indivíduos jovens, dosexo masculino (84,5%), decorrentesde acidente de trânsito (94%), metadedestes em motociclistas, comfratura concomitante da fíbula em74% dos casos. A maioria é fraturaexposta, sendo que o tipo II de Andersone Gustilo é o mais frequente,acometendo o terço médio do osso.Mais da metade dos casos são fraturasde traço simples (oblíquas outransversas) 2 .DIAGNÓSTICO ClínicoO diagnóstico clínico das fraturasda tíbia se faz através da semiologiaortopédica. Inicialmente, questiona-sesobre detalhes do trauma, como ocorreu,em que ambiente, energia despendida,se existem outras partes docorpo com dor ou limitação. Expõe-seo paciente, com especial atenção àestabilização do membro para evitardor ou agravamento da lesão. Inspeciona-sea pele (abrasões, ferimentos),verifica-se alinhamento ou deformidades,locais de edema. Verificamosos pulsos pediosos e tibiais, aferimosa sensibilidade cutânea. Avaliamos amovimentação ativa dos dedos do péipsilateral. Palpamos as proeminênciasósseas do joelho e tornozelo, paraafastar acometimentos epifisários, e asuperfície da tíbia anterior, à procurade crepitações que possam indicarfraturas. Avaliamos a musculatura daperna lateral, anterior e posterior, paraafastar turgência muscular, sugerindosíndrome compartimental. É imperativoque se afaste a ocorrência destacomplicação, pois as consequências deum diagnóstico tardio são por demaisdesastrosas ao paciente. O diagnósticoé feito na observância das característicasmais evidentes – dor discrepanteà gravidade do trauma, agravada pormobilização ativa ou passiva dos dedos,endurecimento da musculatura,retardo do retorno venoso. O diagnósticoé essencialmente Clínico, porémpode-se lançar mão de medidas depressão intracompartimentais, pelométodo de Whitesides ou catéteresde medição eletrônica. Não devemosesquecer-nos de avaliar todos os compartimentosmusculares da perna.DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICOApós avaliarmos clínicamente o193

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Opaciente, são solicitados os examesradiográficos, que incluem radiografiasda perna nas incidências em anteroposteriore perfil. Não podemosnos contentar com radiografias diafisárias,pois as fraturas podem estarem metáfises ou epífises. Outra razãopara que as articulações estejampresentes nas radiografias é afastara ocorrência de luxações. Com basenas radiografias, podemos classificálas.Desde o inicio da traumatologia,várias classificações foram sugeridaspara as fraturas da tíbia. Pela universalidadeque o grupo AO (Arbeitsgemeinschaftfür Osteosynthesefragen)possui, ultimamente se tem usadosua classificação. Esta classificaçãonumera a fraturas da tíbia (4) e dadiáfise (2). Portanto, todas as fraturasdiafisárias se iniciam com o numero42. A letra “A” significa fratura simples,a “B” fratura com um 3º fragmento e a“C” cominutiva.TRATAMENTOPor muitas décadas o tratamentode escolha foi o conservador, principalmenteapós os trabalhos de Sarmiento,que foram bastante enfáticos,mostrando excelentes resultados,complicações raras, consolidação embreve espaço de tempo¹. Atualmente,o tratamento conservador pode seruma opção de tratamento de umafratura em boa posição (até 1 centímetrode encurtamento, menos de5 graus de desvio em varo ou valgo,e menos de 10 graus de desvio emante e recurvato, nenhum desvio rotacional),ou posterior a uma reduçãoincruenta de uma fratura desviada.Fatores complicadores são a atrofiamuscular e óssea que acompanhamum tempo prolongado de imobilização.Para minimizar este problema, apossibilidade de apoio no gesso deveser considerada assim que houverformação de calo ósseo, assim comoa confecção de gesso PTB, conformepreconizado por Sarmiento. Outro fatorcomplicador pode ser uma fraturafechada, porem com lesão contusada pele – Tscherne 1 ou 2 -, que evoluipara necrose e pode expor a fraturadias após o trauma (fig.2) 4 . Os problemascom o posicionamento dosfragmentos e o prolongado tempode inatividade do paciente são osprincipais fatores que tornaram otratamento conservador cada vezmenos freqüente. Fraturas expostasnão devem ser tratadas com imobilizaçãogessada, pois a imobilizaçãonão é efetiva, e o movimento do foco,agredindo partes moles, é fator derisco para infecção 4 ; além de o gessonão permitir inspeção diária do ferimento.Desde o início dos estudos dasfraturas da tíbia, ficou evidente que acarga era um fator primordial na consolidaçãodas fraturas. Portanto, osestudos se direcionaram para tratamentosque permitissem esta cargao mais precoce possível. A reduçãoaberta, fixação interfragmentária ecolocação de placa rígida, conformepreconizada por Ruedi e Muller tinhamíndices de sucesso semelhan-194

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Otes ao conservador. Já chamavamatenção para as complicações frequentesno tratamento das fraturasexpostas. Os resultados do grupoAO não conseguiram ser repetidosmundo afora, onde a ocorrência aumentadade infecção, pseudo-artrosese problemas de pele foram muitoaltas. Foram necessários muitos anosde estudo e experimento para se desenvolverplacas cada vez melhorese menos agressivas, mecanismosde fixação mais eficazes e que nãolesassem o periósteo, metalurgia demateriais mais bio-compatíveis. Aevolução das placas culminou comas placas de parafuso bloqueados,também chamadas fixadores internos.Estas placas têm inúmeras vantagens.Por não serem comprimidascontra o osso, não causam isquemiaperiosteal nem causam a substituiçãodo osso cortical por esponjoso.Podem ser aplicadas subcutaneamente,minimizando o dano a partesmoles, e os parafusos colocadospercutaneamente, através de guiasexternos.A utilização dos fixadores externostornou o tratamento das fraturasexpostas muito mais adequado,pois não se colocava material metálicodentro da ferida (diminuindoos índices de infecção), gerava boaestabilização (permitindo mobilização),diminuía a dissecção de partesmoles, deixava a ferida à disposiçãopara inspeção e possíveis abordagensde cirurgia plástica e vascular, permitiaajustes posteriores, distração doFig 2. Classificação de Tschernepara fraturas fechadas e expostasClassificação de Tschernefratura fechadaGrau 0 Fratura fechada, sem lesão de partesmolesGrau 1 Trauma indireto, contusão de dentro,laceração superficialGrau 2 Usualmente, trauma direto comabrasão profunda, contaminada, ou traumadireto grave com formação de bolhas egrande edema; síndrome compartimentaliminenteGrau 3 Usualmente, trauma direto comcontusão extensa ou esmagamento; danomuscular possivelmente extenso; dano vascularou síndrome compartimentalClassificação de Tschernefratura expostaGrau 1 laceração cutânea por fragmentoósseo perfurante; nenhuma ou pouca contusãoda pele; fratura usualmente simplesGrau 2 qualquer tipo de laceração cutâneacom contusão simultânea circunscrita oucontusão de partes moles e moderada contaminação;qualquer tipo de fraturaGrau 3 grave dano a partes moles, frequentementecom lesão vasculonervosaconcomitante, fraturas acompanhadas deisquemia e grave cominuição; acidentes emambientes rurais e contaminados com materialorgânico; síndrome compartimentalGrau 4 amputação traumática total ou subtotal,necessitando reparo arterial para mantervitalidade do membro distalmentefoco, etc. Também teve indicação emfraturas fechadas instáveis. É muitoutilizado em politraumatizados, cominstabilidade hemodinâmica, que ne-195

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocessitam intervenções abdominais,torácicas, neurocirúrgicas ou que necessitemUTI imediata. Antigamente,ao se instalar um fixador externo, esteera mantido até o final do tratamento.Estudos mostraram que isto não erabenéfico ao paciente, tanto pelo altoíndice de infecções nos pinos, quantoaltos índices de pseudo-artroses. Portanto,atualmente, o fixador externoinstalado na urgência é trocado porsíntese interna (de preferência hasteintramedular bloqueada) assim queas condições clínicas do pacientepermitam.Com o surgimento das hastesintramedulares, as complicaçõesdo tratamento cirúrgico baixam emincidência. Porem, até o advento dashastes bloqueadas, as indicaçõeseram muito limitadas. As hastes bloqueadaspermitiram a disseminaçãodo uso por maior controle rotacionale maior estabilidade. Atualmente, ashastes estão com seus parafusos debloqueio bastante proximal e distalmente,permitindo uso em fraturasmetafisárias. A grande discussãoestá em uso de hastes fresadas ounão fresadas. Sabe-se que, após umafratura, a vascularização da tíbia provém,principalmente, da periostal.A fresagem da tíbia parece fornecersubstrato ósseo ao foco de fratura,diminuindo a chance de pseudoartrose.Atualmente, a fixação das fraturasda tíbia por haste intramedularé o padrão ouro, e deve ser o objetivodo cirurgião ortopédico. Em fraturasexpostas, sua utilização está indicadamesmo e fraturas grau 3 A e B de Andersone Gustilo. Na impossibilidadedo uso de haste no tratamento deemergência, a fixação externa é umaexcelente opção. Porém, deve serconvertida em fixação intramedularo mais breve possível.COMPLICAÇOESAs complicações da fratura datíbia são a pseudo-artrose, a consolidaçãoviciosa, a perda funcionalde partes moles adjacentes, a necrosetecidual, a síndrome compartimental,a infecção. O sucesso dotratamento depende de evitar estascomplicações. A pseudo-artrose ea consolidação viciosa têm sua incidênciadiminuída por fixação biológica,anatômica e estável, apoio earco de movimento precoce. A perdafuncional pode ser minimizada comredução fechada, evitando trauma atecidos musculares, vasculares e nervosos.Obviamente, a grande perdade partes moles é decorrente dotrauma inicial, principalmente emfraturas expostas. A necrose tecidualé evitada ao realizarmos redução fechadada fratura. A síndrome compartimentalé evitada ao não acrescentarmostrauma maior à tíbia, aoreconhecimento e tratamento precocecom fasciotomia. A infecção departes moles e osteomielite é evitadacom limpeza, debridamento eassepsia adequada, antibioticoprofilaxiade fraturas fechadas e expostascom drogas e tempo adequado paracada grau de exposição 3 .196

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURAOperative Orthopaedics. Michael W.Chapman vol 1 Ed. J.B. Lippincot. Philadelphia. Pag. 435-442.II Congresso Brasileiro de Medicina de Emergência (2009) EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS DADIÁFISE DA TÍBIA. NETO, J.S.C.; DE AZEVEDO, M.A.; BRANCO MOURÃO, A.E.C.C.; BRAGA JÚNIOR,M.B. UFC, FORTALEZA, CE, BRASIL.Projeto diretrizes, AMB – SBOT – fratura exposta da tíbia no adulto.12-11-2007. Kojima KE, SantinRAL, Bongiovani JC, Fichelli R, Rodrigues FL, Lourenço PBT, Rocha T, Castro WH, Skaf AYRevista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Agosto – 2001 Fraturas expostas CLÉBER A.J.PACCOLARevista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Outubro – 2000 Fraturas da diáfise dos ossos daperna JOSÉ CARLOS AFFONSO FERREIRA197

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAlexandre Daher AlbieriFraturas do tornozeloAs fraturas do tornozelo sãofraturas complexas, relativamentefrequentes em que o mecanismode trauma indireto é mais comum(96,1%) e que apresentam vários tiposde lesões. Ocorre comprometimentoda pinça articular, com seusmaléolos, superfície articular da tíbiae ligamentos, podendo haver instabilidadecom luxações e subluxaçõesarticulares. O objetivo do tratamentoé o restabelecimento anatômico efuncional da articulação.AnatomiaO tornozelo é uma articulaçãocomplexa, composta por três ossos:tíbia, fíbula e o tálus e estabilizada portrês importantes complexos ligamentares.O domus talar articula-se com asuperfície inferior da tíbia, sendo estasuperfície côncava tanto de anteroposteriorcomo latero-lateral, maislarga anteriormente.O maléolo medial é formado porum prolongamento ântero-medialda tíbia, que termina distalmente emduas proeminências: os colículos anteriore posterior, nos quais se originao ligamento deltoide que se insereno navicular, calcâneo e tálus. O ligamentodeltoide é responsável pelaestabilização medial do tornozelo.O maléolo lateral (ML) articula-secom a faceta lateral do tálus, sendomais posterior e distal ao maléolomedial. O complexo ligamentar lateralé composto por três ligamentos: ofibulo-talar anterior (FTA) é o menosresistente e projeta-se da face anteriordo ML ao colo do tálus, estabilizandoa rotação interna e varizaçãodo mesmo. O fíbulo-calcâneo (FC)origina-se da ponta do ML e insereFigura 1 Figura 2198

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ono calcâneo, limitando varização etambém estabilizando a articulaçãosubtalar. O último é o fíbulo-talarposterior (FTP) que é o mais resistentedeles e se insere no processoposterior do tálus.Estabilizando a fíbula à tíbia estáa sindesmose que é composta porquatro ligamentos. Anteriormenteestá o ligamento tíbio-fibular anteriorque une o ML ao tubérculo deTillaux-Chaput da tíbia. Entre a tíbiae a fibula está o ligamento interósseoque é o principal estabilizador dasindesmose e suas fibras tem continuidadecom a membrana interóssea.Na face posterior o ligamentotibio-fibular posterior é bastante resistentee inferior a este, está o ligamentotransverso.O eixo de flexo-extensão do tornozelotem arco de movimento de20° de flexão dorsal a 45° de flexãoplantar, mas o arco funcional paramarcha é de 10° dorsal a 20° plantar.A dorsiflexão está associada arotação lateral do tálus e translaçãopóstero-lateral da fíbula, enquantoa flexão plantar é acompanhada darotação medial do tálus. Devido a estascaracterísticas o tratamento estábaseado em perfeita congruênciaarticular.DiagnósticoO exame físico é importantepara avaliação clínica do tornozelotraumatizado. Deve-se observar apresença de edema e equimoseslocalizadas, flictenas, escoriações eFigura 3AFigura 3Bferimentos. À palpação nota-se crepitações.O paciente normalmenteé incapaz de apoiar e deambular noPS (critérios da Universidade de Ottawa).O próprio exame determina apresença de instabilidade articular,com manobras como a gaveta anteriore stress varo e valgo.A avaliação radiográfica em trêsincidências, antero-posterior (AP),perfil (P) e AP com 20° de rotaçãointerna (mortise), é suficiente paradiagnosticar a maioria das lesões anatômicas,assim como os mecanismosque as produziram. Em casos duvidososdeve-se realizar radigrafias emoblíquo e radiografias com estresse.199

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ONa incidência de “mortise”, observa-seum espaço claro medial,que deve ser menor que 4 mm. A inclinaçãodo tálus (tilt talar) deve sermenor que 2 mm, a subluxação talarmenor que 1 mm e as superfíciescondrais devem estar paralelas.Na incidência em AP avalia-se a integridadeda sindesmose, espaço clarotibiofibular (incisura fibular da tíbia eborda medial do ML), não devendo ultrapassar5 mm. Observa-se tambéma sobreposição tibiofibular (overlap),devendo ser maior que 10 mm.Figura 4A incidência em perfil avalia comclareza a subluxação anterior do tálus.Nas incidências em oblíquo nota-sediastases das fraturas não vistas emincidências habituais. Nas posiçõescom estresse em varo e valgo é testadaa integridade dos estabilizadoreslaterais e mediais.A tomografia computadorizadaé útil na avaliação de fraturas articulares,fraturas com impacção medial,presença de lesões condrais e fragmentosarticulares, facilitando o planejamentocirúrgico.ClassificaçãoLauge-Hansen em 1948 propôsuma classificação que considerava omecanismo do trauma para diferenciaros tipos de fratura. É compostapor dois nomes: o primeiro equivale aposição do pé no instante do traumae o segundo a direção da força aplicada.A vantagem desta classificaçãoé que ela permite identificar as lesõesanatômicas existentes baseadono tipo da fratura encontrada. Destaforma foram descritos quatro tipos,subdivididos em estágios, de acordocom a evolução do trauma: supinação-adução: 1º lesão lateral,2º lesão medial (fratura MMou lesão deltoide) supinação-rotação lateral: 1º lesãoFTA, 2º fratura ML, 3º lesão posteriorda tíbia e 4º lesão medial pronação-rotação lateral: 1º lesãomedial, 2º lesão sindesmose, 3ºfratura ML e 4º posterior da tíbia(Volkmann) pronação-abdução: 1º lesão medial,2º sindesmose, 3º fratura MLA classificação de Danis-Weberdivide as fraturas do tornozelo emtrês tipos de acordo com a localizaçãodo traço de fratura do maléololateral. No tipo A a fratura é distal àsindesmose, no tipo B ao nível dasindesmose e no tipo C proximal asindesmose.200

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OA classificação da AO originou-seda de Danis-Weber, sendo subdivididaem subtipos:A1: fratura isolada da fíbula A2:A1 + maléolo medial A3: A2 + tíbiadistalB1: fratura da fíbula B2: # fíbula+ sindesmose + lesão medial B3: B2+ VolkmannC1: # fíbula + lesão deltoide C2:# fíbula + MM C3: # alta da fíbula +lesão medial (Maisoneuvve)Figura 5extenso edema, presença de flictenase ferimentos, pode-se optar pelainstalação de fixador externo transarticular,para tratamento das partesmoles até a cirurgia definitiva, quese dará após diminuição do edema,surgimento de rugas e cicatrizaçãodas lesões.O objetivo principal do tratamentode uma fratura do tornozeloé o restabelecimento da superfíciearticular, com redução anatômica,correção do comprimento da fíbulae rotação e translação talar e estabi-Figuras 6 e 7TratamentoNa urgência a fratura quandonão pode ser fixada definitivamente,deverá ser imobilizada após reduçãoda luxação ou subluxação, para alívioda dor e preservação de partes moles,com descompressão e melhoriada perfusão tecidual. Em caso detraumas graves de alta energia, com201

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Olidade absoluta para permitir mobilidadeprecoce.As fraturas consideradas semdesvios e estáveis poderão ser tratadasconservadoramente. Fraturassem desvios aquelas com menos de2 mm de deslocamento e estáveissão as que o ligamento e o maléolooposto ao fraturado estão íntegros.As mais comuns para este tipo detratamento são as do tipo A e B. Devemossempre estar atentos paraavaliação do ligamento deltoide,pois a lesão deste pode instabilizaras fraturas e causar um desvio emum segundo tempo.No tratamento cirúrgico, a reduçãoanatômica é realizada via abertacom visualização direta do foco defratura. Para a fixação do ML, a via deacesso é sobre a fíbula distal, sendoque esta permite a visualização dasindesmose tibiofibular anterior. Sea intenção é de colocação de umaplaca posterior na fíbula ou fixaçãodo maléolo posterior, a via deverá serrealizada sobre a borda posterior damesma. Cuidados devem ser tomadoscom os nervos cutâneos sensitivos,o sural e o fibular superficial,nesta via de acesso.As fraturas do ML podem ser dotipo avulsão, flexão ou torção. As dotipo A geralmente são por avulsão,com traço transverso, devendo serfixadas com parafusos perpendicularesao foco de fratura, bandas de tensãoou placas semitubulares (terçode cana).As fraturas do tipo B, que possuemFigura 8traço oblíquo de antero-inferior parapóstero-superior, devem ser tratadascom parafusos interfragmentários (tração),associado ou não a placas lateraisou de suporte póstero-lateral. Quandoutilizados apenas parafusos, estes devemser no mínimo em número dedois a uma distância de 1cm entreeles. Nas lesões cominutivas da fíbula,a redução pode ser indireta com preservaçãoda superfície articular laterale fixação com placa em ponte.As fraturas do tipo C podem serfixadas com placas e parafusos e podemser utilizadas placas do tipo DCP,por serem fraturas mais proximais,com boa cobertura de partes moles.Quando a fratura é no terço proximalda fíbula (Maisonneuve), a redução éindireta, com correção da rotação edo comprimento da fíbula, fixando-sea sindesmose com dois parafusos.202

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFigura 9As fraturas do maléolo posteriornormalmente possuem um fragmentotriangular, póstero-lateral,avulsionado pelo ligamento posteriorda sindesmose. Tem indicaçãode fixação quando a fratura comprometemais de 25% da superfíciearticular, ou se mesmo após fixaçãodos maléolos lateral e medial, o complexotibio-tarsico permanecer instável.A fixação deve ser realizada comparafuso, comumente passado deanterior para posterior.As fraturas do maléolo medialsão de dois tipos, avulsão e cisalhamento,sendo a primeira mais comum.As fraturas por avulsão têmtraço transverso e podem ser fixadascom parafusos de tração, perpendicularesao foco. Fragmentos pequenospodem ser fixados com bandasde tensão. As fraturas por cisalhamentotêm um traço vertical e podemter associação com impacçãomedial da superfície tibial. A fixaçãodeve ser realizada por parafusos horizontais,perpendiculares ao traço dafratura, ou mesmo com uma placade suporte no vértice da fratura (parafusocom arruela faz mesma função).Quando existir impacção, estadeve ser desfeita e colocado enxertoósseo. As vias de acesso podem sertanto sobre o MM ou curvilínea deanterior para posterior quando fornecessário inspecionar a articulação.Figura 10Não existe necessidade de suturado ligamento deltoide após fixaçãodas fraturas, se o tornozelo ficar estávele a reconstrução for anatômica.Se ainda houver, no controle radiográfico,aumento do espaço claromedial, este deverá ser exploradopara desbridamento de tecidos in-203

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFigura 11 Figura 12terpostos e retirada de fragmentososteocondrais e/ou sutura do ligamentodeltoide.A sindesmose deve ser fixada sempreque houver instabilidade. Sabe-seque raramente estará lesada nas fraturasdo tipo A, às vezes nas fraturasdo tipo B e quase sempre nas do tipoC. O diagnóstico deve ser realizadono intra-operatório, tracionando-se afíbula com um gancho (teste de Cotton)(fig 12). Normalmente quando serestabelece a estabilidade medial, laterale posterior, a aposição da fíbulana incisura se mantém adequada.A fixação da sindesmose é feitacom parafusos, não havendo concordânciaem relação ao número de parafusos,um ou 2 e o tamanho destes,3,5mm com três corticais ou 4,5mmcom quatro corticais, ou se acima ouao nível da sindesmose. Um aspectoimportante é que a fixação deve serrealizada da fíbula para tíbia comuma angulação anterior de 25° à 30°,e estes parafusos não devem ser decompressão e sim de estabilizaçãoarticular. Estes parafusos podem serretirados ou não, mas se forem nuncaantes de 12 semanas.No pós operatório imediato opaciente deve ficar imobilizado e omembro elevado para ser evitadosposição rígida em eqüino e edemado tornozelo. Carga parcial protegidapor órtese deve ser iniciada após cicatrizaçãode partes moles, assimcomo estímulo para mobilidade totalarticular. Carga total é liberadaapós consolidação da fratura, comaproximadamente oito semanas.204

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFigura 13ComplicaçõesConsolidação viciosa: encurtamentoe/ou rotação externa da fíbula,levando a uma incongruênciaarticular.Artrose pós traumática que podemchegar à 90% em fraturas malreduzidas•y Distrofia simpático reflexa:raras•y Sinostose tibio-fibular:geralmente assintomáticas.•y Pseudoartrose do maléolomedial•y Infecção de partes moles•y Osteomielite1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURAWalling,AK; Sanders RW. Ankle Fractures. In: Coughlin,MJ; Mann, RA; Saltzman,CL. Surgery of theFoot and Ankle. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007. p. 1973-2016Miller, AN; Carrol, EA; Parker, RJ; Boraiah, S; Helfet, DL; Lorich, DG. Direct visualization for stabilizationof ankle fractures. Foot & Ankle Int. 2009; 30: 419-426Tejwani, NC; Pahk, B; Egol, Kenneth. Effect os posterior malleolus fracture on outcome afterunstable ankle fracture. The Journal of Trauma. 2010; 69: 666-669Gardner, MJ; Demetrakopoulos, D; Briggs, SM; Helfet, DL; Lorich, DG. Malreduction of the tibiofibularsyndesmosis in ankle fractures. Foot & Ankle Int. 2006; 27: 788-792Sakaki, MH; Fraturas Maleolares. Orto&Trauma A revista do trauma ortopédico, São Paulo, v. 9,p. 12-22, janeiro 2011205

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ORomero Montenegro NeryFraturas do tálusINTRODUÇÃOO aumento no número de acidentesde trânsito vem mudandoo perfil de determinadas fraturasque antes não eram tão observadasnas emergências. Um dos maioresexemplos dessa verdade diz respeitoàs fraturas do tálus que, apesar deainda serem raras, vêm sofrendo umaumento na quantidade e complexidadecom que são encontradas nosdias de hoje.Suas complexas anatomias, ósseae vascular, tornam algumas fraturasde prognóstico não muito satisfatório,mesmo quando o tratamentocirúrgico adequado for realizado.Além disso, as fraturas do tálussão às vezes subdiagnosticadas noprimeiro atendimento, devido aoperfil dos pacientes politraumatizadose pela falta de experiência domédico em avaliar uma radiografiado pé.As fraturas do tálus ocupam o segundotipo mais comum em relaçãoaos ossos do tarso, perdendo apenaspara o calcâneo. No total, correspondea 3% das fraturas do pé.Não há um método de tratamentopadrão para esse tipo de lesão.Cada caso deve ser estudado eabordado individualmente, levandoem consideração a gravidade e acomplexidade da fratura.ANATOMIAAlgumas características anatômicassão peculiares ao tálus, como ofato de ser o único osso do corpo anão apresentar inserções tendíneas oumusculares. É formado por três partesprincipais: cabeça, colo e corpo, e tem60% da sua superfície coberta de cartilagemarticular.Existem alguns acidentes ósseosimportantes que podem ser alvo defraturas, como o processo lateral, otubérculo deltoide e o processo posteriordo tálus, sendo este último formadopelos tubérculos lateral e medial,por onde passa o tendão do músculoflexor longo do hálux. Quando o tubérculopóstero-lateral apresenta umosso acessório ligado por estruturascápsulo-ligamentares, é chamado de“os trigonum”, ocorrendo em uma frequênciade 3% a 8% da população.Quando esse osso é fundido ao restodo tálus é chamado de processo deStieda, o que acontece em 50% doscasos.Um dos pontos mais importantesda anatomia do tálus diz respeito a suavascularização. De uma maneira geral,o tálus é irrigado por três fontes principais:artéria do seio do tarso, artériado canal do tarso e artéria deltoidea. Aprimeira se origina da artéria dorsal dopé, artéria maleolar lateral e/ou artériafibular perfurante. A segunda deriva206

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oda artéria tibial posterior. Já a artériadeltoidea é ramo da artéria do canaldo tarso, originária da tibial posterior.FRATURAS DO COLO DOTÁLUSCerca de 50% das fraturas do tálusocorrem no seu colo. Associações comoutras lesões estão presentes em até70% dessas fraturas, sendo a mais comuma fratura do maléolo medial. Exposiçãoóssea ocorre em até 20% doscasos, sendo a região mais comum aântero-lateral do tornozelo.No início do século passado, essetipo de lesão era conhecido como “astrágalodo aviador”, pois se acreditavaque nos acidentes da aviação o péestava apoiado no pedal do leme doavião, provocando uma hiperflexãodorsal na articulação do tornozelo nomomento do acidente, o que ocasionariaum impacto do colo do táluscontra a borda anterior da tíbia. Porém,em laboratório, não foi possível reproduziressa teoria. O mecanismo maisaceito hoje em dia é aquele em queo pé é levado a uma inversão forçadacontra o maléolo medial. Claro queoutros mecanismos de lesões existem,e o grau de desvio das fraturas e dasluxações vão depender da energia dotrauma.Achados ClínicosAtualmente, as fraturas do tálussão provocadas principalmente poracidentes de trânsito ou quedas de altura.Adultos jovens do sexo masculinoe ativos no trabalho são as principaisvítimas desses tipos de acidentes.Dor intensa, edema importante edeformidade local podem estar presentesconjuntamente, mesmo nasfraturas com deslocamento mínimo.A depender da energia envolvida notrauma, pode haver uma exposiçãodo foco de fratura e/ou da articulaçãoenvolvida. Também se deve investigaro aspecto neurovascular do pé, poisnas lesões graves do tálus, a síndromecompartimental pode se instalar rapidamenteno membro afetado.Outro aspecto importante é procurarlesões associadas às fraturas dotálus, como fraturas do maléolo medial,fraturas do calcâneo e lesões osteocondrais.Diagnóstico por ImagemAs radiografias devem ser o primeiroexame solicitado. Elas vão servirpara diagnosticar a fratura, outras lesõesassociadas e classificar de acordocom o desvio. As incidências inicialmentesolicitadas são o ântero-posterior,perfil e Mortise (AP com rotaçãointerna de 15º) do tornozelo, e ânteroposterior,perfil e oblíquo do pé.Em algumas situações, as fraturasdo colo do tálus não são bem observadasnas radiografias convencionais.Canale e Kelly desenvolveram umaincidência em que o colo do tálus émais bem visualizado em seu perfil,evitando a sobreposição do calcâneona imagem. A radiografia é realizadacom o tornozelo em flexão plantar,pronação do pé em 15º com o mesmoapoiado no filme e a ampola direcio-207

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Onada 75º de distal para proximal (Figura1).Figura 1. Incidênciade Canale e KellyClassificaçãoAs fraturas do colo do tálus sãomais bem classificadas por Hawkins, elevam em consideração a articulaçãoque sofreu a luxação.Tipo I: fratura do colo sem desviodos fragmentos e das articulações.Tipo II: fratura do colo com luxaçãodo corpo na articulação talocalcânea.Tipo III: fratura do colo com luxaçãodo corpo tanto na articulaçãotíbio-társica como na talocalcânea.Canale e Kelly modificaram a classificaçãode Hawkins e associaram oTipo IV, que teria além da luxação docorpo na tíbio-társica e subtalar, odesvio também da cabeça do tálus naarticulação talo-navicular. Já Inokuchiacrescentou o Tipo V, em que o corpoestá sem desvio, e só a cabeça do tálusestá desviada na articulação talo-navicular(Figura 2).As incidências de Broden e Anthonsensão utilizadas para melhor visualizaçãoda articulação talocalcânea,na sua face póstero-lateral e ânteromedial,respectivamente.A tomografia computadorizada jáé realidade em vários centros hospitalarese tem um papel importantíssimono estudo das fraturas do tálus. Asimagens revelam os desvios dos fragmentose das luxações, a extensão dotraço de fratura para as articulações e apresença de microfragmentos.Figura 2. Classificação deHawkins (Tipo I, II e III)Tipo IV de Canale. Variação de Inokuchi.TratamentoCada fratura deve ser abordada individualmente,com estudo detalhadodo tipo de lesão, para que a técnicacirúrgica utilizada se torne mais fácil,desde o local da incisão ao tipo de fixaçãoutilizado.Nas fraturas Tipo I de Hawkins oestudo tomográfico é importantepara avaliar o grau de desvio da fratura.Pode-se utilizar uma imobilizaçãogessada suropodálica duranteoito a dez semanas, sem poder dar208

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocarga por seis semanas. Após esseperíodo se inicia a fisioterapia parareabilitação. Alguns cirurgiões optampela fixação objetivando diminuiro risco de rigidez articular. Necroseavascular pode chegar a 13% nas fraturasTipo I.O Tipo II apresenta desvio dosfragmentos e da articulação subtalar,logo, o objetivo principal é a reduçãoanatômica com fixação interna rígida,o mais precoce possível. Esse pensamentoreduz o risco de necrose avasculardo tálus. Pode-se tentar essaredução de maneira incruenta, comfixação percutânea utilizando parafusoscanulados ou até fios de Kirschner.Porém, é mais confiável uma reduçãoaberta e avaliar diretamente a fratura.A necrose avascular pode variar de20% a 50% dos casos.As fraturas Tipo III são tratadascirurgicamente, salvo raríssimas exceções,onde a redução fechada éconseguida. Às vezes a osteotomiado maléolo medial é necessário parafacilitar a redução e a fixação da fratura.Nesses casos, a exposição ósseaé mais comum, devendo-se ficaratento para as lesões de pele e o maiorrisco de infecção. Necrose avascularocorre em 70% a 100% dos casos, oque torna o prognóstico pior.Fraturas Tipo IV e V levam omesmo pensamento das fraturasTipo III, e com o mesmo objetivo deredução anatômica, precoce e estável.Vale reforçar que o tipo de via, omaterial utilizado, o uso da osteotomiade maléolo e o tempo de carga eimobilização têm que ser estudadosindividualmente.ComplicaçõesAs complicações das fraturas dotálus estão intimamente relacionadasao grau de desvio dos fragmentos earticulações, energia do trauma envolvidoe lesões associadas.À consolidação viciosa é umacomplicação comum quando a duplavia não é utilizada, pois o cirurgiãosó visualiza um lado da redução, podendoo outro lado estar impactadoou rodado. É mais comum a consolidaçãoviciosa em varo, quando ocorreimpactação medial do colo, e o parafusode compressão medial encurtaa cortical medial. Para se evitar essacomplicação, é imprescindível a reduçãoanatômica e o restabelecimentodo alinhamento das corticais mediale lateral do colo do tálus.Retardo de consolidação ocorreem até 10% dos casos, e acontecequando a consolidação não aconteceantes dos 6 meses. Já a pseudoartroseocorre em apenas 4% dos casose é diagnosticada quando não háconsolidação antes de 12 meses.A necrose avascular é a mais importantedas complicações da fraturado tálus, e vai depender do grau dedesvio local. A classificação de Hawkinstem um valor prognóstico, porisso sua importância. O diagnósticoradiográfico da osteonecrose é conseguidoentre a sexta e oitava semanasapós o trauma, utilizando o “sinalde Hawkins”, que é indicativo de bom209

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oprognóstico. Porém, o melhor recursopara o diagnóstico dessa complicaçãoé, sem dúvida, a ressonânciamagnética, que define a presença e aextensão da necrose.Outras complicações como necrosede pele, infecção, artrose póstraumáticae distrofia simpático-reflexatambém podem acontecer.FRATURAS DA CABEÇA DOTÁLUSA cabeça do tálus é uma região incomumpara ocorrência de fraturas, representandoapenas 5% a 10% das fraturasdesse osso. Normalmente ocorrena superfície articular, o que pode ocasionaruma artrose pós-traumática.O mecanismo de lesão principalocorre com o pé em flexão plantarmáxima e a força é transmitida longitudinalmenteno eixo do pé, dos metatarsos,cunhas e navicular, comprimindoa cabeça do tálus.Radiografia ântero-posterior, perfile oblíqua do pé normalmente revelama fratura, porém uma tomografiacomputadorizada é de grande validadenesse tipo de fratura para avaliara extensão do traço ou na dúvida daignóstica.O tratamento conservador é utilizadonaqueles casos em que não hádesvio da fratura. Utiliza-se imobilizaçãogessada por 6 semanas, com posteriorcarga de acordo com a tolerânciaà dor. Nos casos em que o desvioestá presente, o tratamento cirúrgicoé preconizado para restabelecer a superfíciearticular.FRATURAS DO CORPO DOTÁLUSAs fraturas que acometem o corpodo tálus lesam principalmente a superfíciearticular do domus e da subtalarposterior. Representam cerca de 20%das lesões talares, sendo associadasao alto índice de complicações. Podeacontecer nos planos coronal, sagitale axial, ou levar microfragmentos paradentro da articulação, por isso a importânciado estudo tomográfico.O objetivo do tratamento é omesmo das fraturas do colo do tálus,com redução anatômica precoce e fixaçãoestável. A utilização da osteotomiado maléolo medial é mais comumenteutilizada, pois facilita o acesso ea visualização do corpo talar.Em relação às complicações, observou-seque a incidência de necroseavascular e artrose pós-traumática sãomais elevadas comparadas com as fraturasdo colo tálus, o que torna o prognósticomais complicado.FRATURAS DOS PROCESSOSLATERAL E POSTERIOR DOTÁLUSAs fraturas do processo lateral dotálus são conhecidas como “fraturasdo snowboarder” pela sua elevadaincidência na prática desse esporte.Essas lesões raramente são diagnosticadas,pois o mecanismo de trauma éo mesmo das entorses do tornozelo, ainversão e flexão plantar. As radiografiassimples dificilmente mostram alesão, então, nos pacientes que apresentamuma dor persistente na região210

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oinferior do maléolo lateral após umtrauma torcional e radiografias normais,deve-se lançar mão da TAC parao diagnóstico.O tratamento vai depender do tamanhodo fragmento e do seu desvio.Fraturas sem desvio devem ser tratadascom imobilização. Já as fraturasdesviadas com fragmentos grandesdevem ser reduzidas cirurgicamente efixadas. Quando a fratura é cominutivaou há um quadro de dor persistente,os fragmentos devem ser excisados.As fraturas do processo posteriorpodem acometer os dois tubérculos(póstero-lateral e póstero-medial) ouapenas um deles. São ocasionadas oupor uma flexão plantar exagerada oupor uma avulsão ligamentar local.Normalmente, o tratamento éconservador com imobilização atéa consolidação e melhora da dor.Quando há uma dor persistente e afalta de consolidação, preconiza-se aressecção dos fragmentos. Deve-seficar atento para não confundir umafratura do processo posterior com o“os trigonum”.1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURACanale ST, Kelly FB. Fractures of the neck of the talus. J Bone Joint Surg 1978; 60A: 143-156.Hawkins LG. Fractures of the neck of the talus. J Bone Joint Surg 1970:52A: 991-1002.Juliano PJ, Dabbah M, Harris TG. Talar neck fractures. Foot Ankle Clin N Am 2004; 9: 723-736Mulfinger GL, Trueta J. The blood supply of the talus. J Bone Joint Surg 1970; 52B: 160-169.Penny JN, Davis LA. Fractures and fracture dislocations of the neck of the talus. J Trauma 1980;20: 1020-1037.211

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OEgon Erich HenningFraturas do calcâneoEpidemiologiaAs fraturas do calcâneo constituemem torno de 2% de todas asfraturas e são as mais frequentesdo tarso. A maior parte delas (70%)são fraturas articulares deslocadas,envolvendo a articulação subtalar,com mais frequência, e a articulaçãocalcâneo-cuboídea. Como as fraturassão devidas a queda de alturaou impacto violento contra o pé emcolisão veicular ou explosões sob opiso, coexistem lesões e fraturas dacoluna vertebral em 10% dos casos,e 26% apresentam outras fraturas. Apopulação mais atingida são adultosativos, na faixa etária dos 20 aos 40anos. A recuperação, independentedo tipo de tratamento, é lenta, podendodemorar mais de 3 anos, comconsequente incapacidade laboralprolongada..Mecanismo da lesãoForças de torção, ou tração pelacontração súbita do tendão calcaneano,estando o pé em dorsiflexão forçada,produzem fraturas extrarticularesna tuberosidade. Quando a forçaatua longitudinalmente, o impactoé transmitido ao calcâneo atravésdo talo nas quedas em pé, ou pelacompressão do calcâneo contra otalo, se a força incide diretamente nocalcâneo (colisão, explosão), produzindofraturas articulares. Como a superfíciearticular inferior do talo tema forma de cunha larga (ou V aberto)produz-se inicialmente uma fraturaoblíqua ao plano sagital que separao sustentaculum tali do restante docalcâneo (fratura primária). Quando aenergia não se dissipa neste instante,a cunha talar comprime e afunda afaceta articular póstero-lateral paradentro do osso esponjoso do corpoe da tuberosidade do calcâneo. Apressão resultante provoca uma “explosão”separando a parede lateral ealargando o osso e diminuindo suaaltura.. A porção tuberoarticular, liberadada sua continuidade com osustentaculum, gira em varo e eqüinopela ação do tendão calcaneano.Figura 1. Mecanismo dasfraturas articulares212

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OQuanto maior a energia do impacto,maior a fragmentação. O fragmentosustentacular medial, entretanto,continua preso pelos ligamentoscapsulares e interósseo em sua relaçãonormal com a superfície articularinferior do talo, e serve de referênciapara o reposicionamento e fixaçãodos demais fragmentos na ocasiãodo tratamento (Figura 1).ClassificaçõesComo a variedade e complexidadedas fraturas é grande, foramcriadas muitas classificações com opropósito de orientar o tipo de tratamentonas diferentes modalidades. Asmais usadas são as de Essex-Lopresti(1952), Soeur e Rémy (1975), Zwipp(1989), e Sanders (1992).Segundo Essex-Lopresti, combase em imagens radiográficas, asfraturas podem ser: a)sem comprometimentoda articulação subtalar,como as fraturas de parte da tuberosidade,por impacto localizado, ouarrancamento tendíneo, ou ligamentar,e as fraturas do processo anteriordo calcâneo (“nariz de papagaio”), portorção; b)com comprometimentoda articulação subtalar, que se distinguemem fraturas em língua (com umfragmento tuberoarticular longo, geralmenterodado com abertura posterior),e fraturas com afundamentoda porção talâmica pósterolateral,causando perda de altura e comprimentoe alargamento do calcâneo.Soeur e Rémy , também sistematizaramas fraturas articulares de acordocom aspectos radiográficos (Figura2): A – simples cisalhamento, fraturaprimária; B – compressão vertical dafaceta posterior; C – impacto com pédorsifletido: depressão e rotação dafaceta articular póstero-lateral; D –impacto com pé em flexão plantar:fratura em língua; E – cisalhamentoe compressão, produzindo fraturassecundárias com mais fragmentos; F– fratura cominutiva graveFigura 2. Classificaçãode Soeur e RémyA classificação de Zwipp foi aprimeira a utilizar-se de imagens detomografia computadorizada (TC)juntamente com o número de fragmentos,número de articulações edano às partes moles. Entretanto, aclassificação proposta por Sanders,que se baseia nas imagens de TC emcortes coronais e transversos do calcâneo,é atualmente a mais usada paraorientar o tratamento das fraturasarticulares. Considera as possibilidadesde fragmentação da articulaçãosubtalar em dois ou mais fragmentospor até três traços de fratura: o traçoA divide o terço lateral da superfíciearticular, o traço B passa pelo centroda mesma, e o traço C se situa junto213

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oao sustentáculo. As fraturas sem deslocamentosão tipo I, as que têm umfragmento articular deslocado sãotipo II, subdividido em IIA, IIB ouIIC conforme a localização do traçode fratura; quando são dois os traçosde fratura, trata-se do tipo III, com asvariantes IIIAB, IIIAC, IIIBC; as fraturascominutivas são tipo IV (figura 3)Figura 3. Classificação de SandersDiagnóstico clínico:• História de queda de altura ouacidente veicular• Dor referida ao retropé e outrasregiões, em especial colunavertebral, pelve, etc• Incapacidade de apoio do pé(salvo em alcoolizado).• Alargamento e aumento devolume do retropé• Diminuição do arco plantar• Sufusão ou hematoma naplanta do pé, eventualmenteflictenas• Dificuldade ou incapacidadede movimentação subtalar• Verificação sistêmica visandoexistência de lesões associadas,principalmente outras fraturas,lesão vascular ou neural.Diagnósticoradiológico:• Obtenção de radiografias defrente do tornozelo, perfil dopé, axial de calcâneo e as incidênciasde Brodén (decúbitosupino, tornozelo em flexãoneutra e perna e pé rodadosmedialmente a 45°, raio centraldirigido para o seio do tarso einclinado sucessivamente em10, 20, 30 e 40º no sentidocaudo-craneal dentro do planovertical. Este conjunto de incidênciaspermite uma boa visualizaçãodo talo e calcâneo eda articulação subtalar.• Sempre que estiver disponíveldeve ser feita tomografia computadorizadacom cortes nosplanos coronal e transverso,que permitam uma corretaavaliação do número de fragmentose seus deslocamentos,bem como o enquadramentona classificação de Sanders.TratamentoConservadorIndicado em fraturas extra-articu-214

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Olares sem deslocamento, ou redutíveisincruentamente através de manipulaçãoou com auxílio de pinosde Kirschner ou Steinmann percutâneos.Aí se incluem fissuras ou fraturasminimamente deslocadas da tuberosidade,do tubérculo medial oulateral, do processo anterior e as fraturasarticulares com depressão menorque 2mm e também as fraturasde estresse. Usa-se uma contençãoelástica bem acolchoada (tipo Jones)e elevação da perna por temposuficiente para reduzir o edema e,depois, alguma imobilização removívelpara prática de exercícios de tornozelo,até que haja tolerância paraapoio com descarga parcial, usandobengalas. O mesmo tratamento valepara as fraturas de estresse.Nas fraturas em língua, em que afaceta articular póstero-lateral é contínuacom o fragmento tuberositário,pode-se obter uma boa redução comum pino de Steinmann, introduzidoaxialmente de posterior para anteriorno fragmento, usando-o comoalavanca, sob controle de intensificadorde imagens. Para isto, deve-semanipular o pino com o tríceps suralrelaxado (joelho em flexão), fazendoo fragmento tuberoarticular girar nosentido plantar para baixá-lo posteriormentee corrigindo o varo. Constatadaa boa aposição das superfíciesarticulares, faz-se o pino progredirpara dentro do corpo do calcâneoou mesmo até o cubóide. .A seguircorta-se a parte excedente do pinoa vários milímetros da pele e colocasebota gessada acolchoada e fendidalongitudinalmente, devendo opaciente ficar em observação coma perna elevada por alguns dias esem apoio de marcha durante 6 a 8semanas. O pino pode ser retiradogeralmente após 4 semanas, quandopode-se passar ao uso de imobilizaçãoremovível (tipo “robobota”), iniciandoexercícios controlados.Tratamento CirúrgicoA melhor oportunidade para realizaçãode tratamento cirúrgico, principalmentede fraturas abertas, é nasprimeiras seis horas. Depois disso, ohematoma e o edema distendeme infiltram as partes moles e a pelefica distendida, aumentando o riscode deiscências e necroses com conseqüenteinfecção. Então, deve-sepostergar o ato cirúrgico até queocorra a regressão do edema, mantendoo membro inferior elevado. Énecessário, porém, vigilância quantoa síndrome compartimental.Fraturas extrarticulares comdeslocamento importante, comoacontece no caso das fraturas embico aberto da tuberosidade, ou asfraturas do processo anterior, sãoabordáveis por pequenas incisões,respectivamente posterior ou lateral,para redução e fixação do fragmentocom parafuso e/ou cerclagem comfio de aço (figura 4)As fraturas articulares dos tiposII e III de Sanders são abordadaspor incisão lateral, que podeser a clássica incisão curvilínea por215

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFigura 4. Fratura em bicobaixo do maléolo fibular e sobre oseio do tarso prolongando-se até ocubóide, ou por uma incisão em ânguloreto, formato em L, cujo ladovertical se situa ao meio do espaçoentre a borda posterior da fíbula eo tendão calcaneano, e o lado horizontalé paralelo à planta do pé ameia distância entre a ponta do maléolofibular e a superfície plantar(figura 5). No caso da incisão clássica,os tendões fibulares e o nervosural são afastados para baixo e avisualização da face lateral do calcâneoé mais restrita dificultando aredução dos fragmentos articularese a colocação de placa e parafusos.Por essa razão a incisão em L estásendo preferida, Nela a incisão vaiaté o periósteo, sem dissecção deplanos, e o retalho de partes molesé levantado por inteiro, incluindoos tendões fibulares, nervo sural eo ligamento fibulocalcaneano. Umou dois pinos, introduzidos no talo,mantém o retalho afastado paracima e se obtém boa visão da facelateral do calcâneo e da articulaçãosubtalar. O fragmento da paredelateral é afastado para baixo e, então,com ajuda de um descolador sereduz primeiramente a fratura primária,posicionando o fragmentotuberoarticular em relação corretacom o fragmento sustentacular; fixaçãoprovisória com fio de Kirschner;reduzem-se os fragmentos articulareslevantando-os de encontroao sustentáculo e à superfície inferiordo talo; acosta-se e comprimeseo fragmento cortical da paredelateral; convém controlar a reduçãocom intensificador; uma placa em You de vários ramos, conforme necessário,é então modelada e aplicadacom tantos parafusos quantosFigura 5. Tratamentode fratura articular216

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Onecessários para uma boa fixaçãode todos fragmentos. Um trabalhoexperimental recente constatouque as placas usuais com ramosdão maior resistência ao redeslocamentodo que as novas placas comparafusos bloqueados, por seremaquelas comprimidas contra a paredelateral dando maior resistênciaao bloco ósseo.Nas fraturas cominutivas tipo IVde Sanders é praticamente impossivelrestaurar a superfície articular euma cirurgia imediata é quase semprecontraindicada devido ao grandecomprometimento das partes moles.O tratamento inicial é de elevaçãodo membro, contenção elástica, geloe suporte clínico, até que melhoremas condições locais e gerais (15 diasno máximo), quando então o tratamentorecomendável é cirúrgico, comrestabelecimento da largura, altura ecomprimento do calcâneo e artrodesesubtalar primária (ou até tríplice artrodesedo tarso) Havendo contraindicaçãocirúrgica por problemas locais (necroses,infecção) ou de ordem clínica(idade avançada, diabete, etc.) deve-seao menos tentar melhorar o formatoanatômico do calcâneo por manipulaçãoe/ou através de fixador externo.Otratamento pós-operatório requer elevaçãodo membro por mais de umasemana e contenção ou imobilizaçãopor período variável dependendo daestabilização conseguida, geralmentepor 4 a 6 semanas. Com síntese sólidadevem iniciar-se exercicios de mobilizaçãoativa o mais cedo possível;.ComplicaçõesA dor no apoio costuma perdurarpor muito tempo, frequentemente até2 ou 3 anos, mesmo com boa reconstituiçãoda superfície articular, devidoao dano e degeneração da cartilagem.Infecções surgem com alguma frequênciaquando ocorrem deiscênciasou necroses e após fraturas expostas,Consolidações viciosas, com deformidadeimportante, necessitam porvêzes cirurgia reparadora, com osteotomiapara correção de varo ou valgoe rebaixamento da tuberosidade e artrodesesubtalar com interposição deblocos de osso corticoesponjoso, bemcomo ressecção de abaulamento daparede lateral, causadora de compressãodos tendões fibulares sob o maléolofibular. Não são raras as lesões donervo sural, que requer cuidado nasabordagens laterais. Quando o talopermanece horizontalizado, o impactocontra a borda anterior da tibia, alémde limitar a dorsiflexão do pé, causa artrosetibiotalar e dor e pode tambémprovocar degeneração na articulaçãotalonavicular. Neste caso é importanterealizar atrodese subtalar com distraçãoposterior entre calcaneo e taloe inserção de cunhas ósseas de baseposterior afim de restaurar a inclinaçãonormal do talo e aliviar a articulação tibiotalar.Noscasos de artrose peritalaré indicada a tripla artrodese.217

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURABanerjee R. et al.: Management of Calcaneal Malunion. JAAOS 19-1: 27-36, 20011Fernandes T.D., Santos A.L.G.: “Fraturas dos ossos do pé no adulto”. In: Ortopedia e Traumatologia– Principios e Prática. Porto Alegre, Artmed, p. 1528-1533, 2009.Paula S. S, et al.:Tratamento cirúrgico das fraturas articulares do calcâneo: comparação dosresultados clínico-funcionais entre a técnica aberta clássica e a percutânea. Rev. ABTPé 3-2:68-74, 2009.Sanders R.: “Fractures and Fracture-Dislocations of the Calcaneus”. In:Suurgery of the Foot andAnkle. St. Louis, Mosby, vol.2 p:1422-1464, 1999.Viana S., Viana V.:”Fraturas do Calcâneo”. In:Cirurgia do Pé e Tornozelo.Rio de Janeiro, Revinter,p. 127-137, 2005.218

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAna Paula Simões da SilvaFratura-luxação de LisfrancINTRODUÇÃOA fratura-luxação da articulaçãotarsometatarsiana (Lisfranc) representa0,2% de todas as fraturas; é umalesão rara, provocada por trauma dealta energia e frequentemente não édiagnosticada, principalmente em pacientespolitraumatizados, nos quais édada maior atenção ao quadro geraldo que a lesão do pé. 1,2Muitos autores relatam comoseqüela, alterações artrósicas incapacitantesnesses pacientes, mas odiagnóstico mais apurado e os novosmétodos de fixação tem melhorado oprognóstico dessas fraturas. 1ANATOMIAAs bases dos cinco ossos metatarsais,os três ossos cuneiformes eo cubóide compõem as articulaçõestarsometatarsais (Lisfranc) figura 1A:Figura 1A. Arquitetura ósseaA estabilidade dessa região é baseadana arquitetura óssea e no suporteligamentar. Trazendo grandeestabilidade ao sistema, estão oscuneiformes e as bases metatarsais,que tem a forma trapezoidal e a facemais larga no dorso. ( figura 1B).1B. Suporte ligamentarOs ligamentos interósseos plantarese o ligamento de Lisfranc (basedo segundo osso metatarsal – cunhamedial) auxiliam na estabilidade noplano transverso. As inserções do tendãofibular longo e do tendão tibialposterior fornecem o suporte dinâmicoda região. 3MECANISMO DE LESÃOO mecanismo de trauma pode serdireto ou indireto:• O trauma direto no pé e osacidentes automobilístico sãofrequentemente associados àfraturas cominutivas, lesão departes moles e síndrome com-219

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Opartimental; complicação a qualtambém pode não ser diagnosticadano quadro agudo. 4• O trauma indireto é ondeocorre a maioria das fraturasluxaçõesde Lisfranc. É causadaquando a força é aplicadano eixo longitudinal,com o pé apoiado em eqüinoleve e o corpo projetado prafrente em rotação e abdução,formando um padrão de lesão(Figura 2):Figura 2. Trauma axialcaracterístico da lesão de LisfrancAs relações radiográficas normaisdas articulações tarsometatarsianasão:• Na visão ântero-posterior : acortical medial do segundometatarso está alinhada com acortical medial do cuneiformeintermédio ( Figura 3A)• Na visão oblíqua: a corticallateral do terceiro metatarsoestá alinhada com a corticallateral do cuneiforme laterale a cortical medial do quartometatarso está alinhada coma cortical medial do cubóide.Figura 3A. radiografia APcomparativaDIAGNÓSTICO DA FRATURA-LUXAÇÃO DE LISFRANCO diagnóstico requer atenção doexaminador em alto grau. O pacientepolitraumatizado deve ser avaliadocom radiografias nas incidênciasântero-posterior, lateral e oblíquainterna, simulando apoio plantar (sepossível), para permitir avaliar pequenosdeslocamentos entre os ossos. Asradiografias do lado contralateral sãoúteis para comparação.• Na vista lateral, a cortical dorsaldos metatarsos está alinhadacom a cortical dorsal dos respectivoscuneiformes. A reduçãoé considerada anatômicase estas relações estiverempreservadas. Desalinhamentosmaiores do que 2 mm são220

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocaracterizadas como reduçãonão-anatômica 2 ( Figura 3B).Figura 3B. perfil mostrando alesão evidenciada no pé EA tomografia computadorizadaidentifica aumento do espaço entreo primeiro e o segundo metatarsaisnas lesões do ligamento de Lisfranc.E a ressonância magnética pode auxiliarna identificação de lesões isoladasde ligamentos entre os ossoscuneiformes (lesão de Turco) ondenão é observado lesão óssea. 3Figura 4. classificaçãode Quenú e KussClassificaçãoMuitos métodos para classificaçãoforam derivados da classificaçãode Quenú e Kuss, de 1909 (figura4) ( hard castle et al 1982 e Myerson etal 1009). A lesão pode ser de incongruênciatotal (homolateral), parcial(isolada), sendo o desvio: medial, laterale o tipo divergente.TRATAMENTOO tratamento das lesões da articulaçãoLisfranc é baseado na manutençãode uma redução anatômicaestável.Tratamento conservador: estáreservado as lesões ligamentaresisoladas do mediopé, geralmente sóidentificadas após ressonância magnética.O paciente é imobilizado por6 a 8 semanas com carga sendo liberadaprogressivamente. Nas lesõescom desvio maior do que 2mm estãoindicadas a redução anatômicae fixação estável. 1Tratamento cirúrgico: é métodode escolha, cujo objetivo é umaredução anatômica e fixação estável1,2,4-6. O fator mais importante namelhor oportunidade para indicar acirurgia é a condição das partes moles.Quando a cobertura cutânea éinadequada, a fratura pode ser mantidacom fios percutâneos ou fixadorexterno.A redução anatômica incruentae a fixação percutânea são possíveis,mas tecnicamente difíceis nas fraturas-luxações.As lesões do ligamento de Lisfranccom pequenos deslocamentospodem ser reduzidas com umapinça forte com controle de intensificadorde imagem e fixadas comparafusos canulados .VIA DE ACESSOA via indicada é a dorsal com inci-221

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Osões longitudinais, sendo uma medialpara abordar o primeiro metatarso,evitando-se a primeira artéria dorsal euma dorsal entre o segundo e o terceiroraios.FIXAÇÃOExiste muita controvérsia quantoao melhor método de fixação desta lesãoe não existe nenhum estudo comparandoos vários métodos de fixação:fios de Kirschner, parafusos AO, placa +parafusos, fixador externo, etc. 5Muitos autores estabilizam a colunalateral com fios de Kirschner parafacilitar a retirada e a movimentaçãoprecoce dessa região. Esses fios sãoretirados na sexta semana para permitira carga. A fixação preferencial écom parafusos canulados nas colunasmedial e central.PÓS-OPERATÓRIOAssim que o edema regride e ador melhora, nos casos com fixaçãoestável, o paciente deambula com órteseremovível por 4 a 6 semanas.A partir do quarto mês a retiradado material síntese pode ser feita, masnos casos de dúvida sobre a estabilidadeda lesão, a fixação é mantida.Órteses/ palmilhas para suporte doarco longitudinal e calçados de soladorígido são mantidos por 4 a 6 meses.COMPLICAÇÕESO tratamento conservador estárelacionado a maior incidência demaus resultados 1A cirurgia realizada após seis semanasestá associada a um pior resultadoclínico, sendo o sucesso dareconstrução tardia dependente dagravidade e da extensão de incongruênciaarticular.Quando não tratada adequadamente,a fratura luxação de Lisfranc éuma lesão que evolui com perda doalinhamento do pé e artrose grave.Mesmo com a redução anatômicae fixação estável frequentementeevolui com maus resultados e exigea artrodese, que é um procedimentode salvação 31.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURALy TV, Coetzee JC. Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary arthrodesiscompared with open reduction and internal fixation. A prospective, randomized study. J BoneJoint Surg Am 2006;88:514-20.Kuo RS, Tejwani NC, Digiovanni CW, Holt SK, Benirschke SK, Hansen ST Jr, et al. Outcome afteropen reduction and internal fixation of Lisfranc joint injuries. J Bone. Joint Surg Am 2000;82-A:1609-18.Richter M, Wippermann B, Krettek C, Schratt HE, Hufner T, Therman H. Fractures and fracturedislocations of the midfoot: occurrence, causes and long-term results. Foot Ankle Int2001;22:392-8.Teng AL, Pinzur MS, Lomasney L, Mahoney L, Havey R. Functional outcome following anatomicrestoration of tarsalmetatarsal fracture dislocation. Foot Ankle. Int 2002;23:922-6.Pereira CJ, Canto RST, Tramontini JL, Canto FRT. Fratura-Luxação Tarsometatarsiana (Lisfranc)Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.2007222

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OLesões traumáticas da coluna cervicalMarco Túlio CostaEPIDEMIOLOGIAO trauma da coluna cervical é responsávelpor metade das 50.000 lesõesmedulares que ocorrem nos EstadosUnidos a cada ano e 40% das lesõescervicais estão associadas a algum tipode déficit neurológico. Existe uma distribuiçãobimodal quanto à idade como primeiro pico entre 15 e 24 anos e osegundo pico após os 55 anos.DIAGNÓSTICORadiografiaQualquer paciente vítima detrauma de alta energia deve ser submetidoao estudo da coluna cervicalcom três incidências radiográficas(AP, perfil e trans-oral). Achados doexame físico e neurológico orientama solicitação de exames complementaresadicionais (Tomografia e/ou Ressonância).Tomografia computadorizada(TC)Na presença de radiografias aparentementenormais, 5 a 8% dospacientes apresentam fraturas cervicais.A TC tem indicação formal empacientes intoxicados com suspeitade lesão cervical, pacientes alertas,porém com achados clínicos positivospara lesão cervical, na impossibilidadede realização de radiografiasadequadas e naqueles com achadossuspeitos nas radiografias.Ressonância magnéticaA TC e principalmente as radiografiasapresentam uma limitaçãoquanto à avaliação de partes molesda coluna cervical. Apesar de seconstituir num exame caro, de altatecnologia e de longo tempo deaquisição de imagem, a ressonânciapermite a avaliação detalhada de lesõesligamentares, disco intervertebrale edema medular.TRATAMENTO• Fratura do côndilo occipitalNormalmente secundário a compressãoaxial, pode ocorrer de formaisolada ou em associação com luxaçãoatlanto-occipital. Lesões neurológicasnão são comuns, porémquando ocorrem comprometemparticularmente os pares cranianosIX, X, XI e XII. TC geralmente é indicadana suspeita desta lesão.Classificação de Anderson eMontesano:Tipo I - Impactada (cominutiva)Tpo II - Fratura da base do crânioTipo III - Avulsão do ligamento alarAs fraturas tipo 1 e 2 são estáveise necessitam de colar cervical tipoFiladélfia por 2 a 3 meses. As fraturastipo 3 necessitam de pelo menos ohalo e nos casos de instabilidade, cirurgia(artrodese).223

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O• Luxação atlanto-occipitalLesão associada à alta mortalidade,é duas vezes mais frequente nacriança que no adulto. Comprometimentoneurológico está presente namaioria dos casos e o aumento doíndice de Powers (BC/OA) acima de1.0 é indicativo de luxação anterior eabaixo de 0.8 sugere deslocamentoposterior.Figura 1.A luxação ainda pode ser longitudinal,porém o tipo anterior é o maiscomum (50%). A TC é essencial paraconfirmação diagnóstica. Em funçãodo elevado grau de ruptura ligamentar,o tratamento definitivo com fusãooccipito-cervical é obrigatório.• Fratura do atlasRepresentam 10% das fraturascervicais e em mais de 50% dos casosestão associados a outras lesõescervicais. Compressão axial é o mecanismoproposto. Lesões neurológicassão raras e as queixas são inespecíficas,como dor suboccipital, cefaléia elimitação de movimentos.Classificação de Levine e Edwards:Tipo I - Fratura do arco posterior(mais comum)Tipo II - Fratura da massa lateralTipo III - Fratura explosão (Jefferson)A estabilidade desta fratura é determinadapela integridade do ligamentotransverso. O deslocamentodas massas laterais do atlas acimade 6.9 mm, assim como o aumentodo intervalo atlanto-odontoide (IAO)acima de 4 mm é indicativo de rupturadeste ligamento.As fraturas do atlas, portanto, semruptura do ligamento transverso (estáveis)devem ser tratadas com imobilizaçãocom halo por 8 a 12 semanas,enquanto que aquelas com lesão doligamento devem ser tratadas comartrodese C1-C2.• Subluxação atlanto-axialO mecanismo usual destas lesõesé uma combinação de flexão,extensão e rotação. Limitação demovimento e dor suboccipital sãocomuns assim como a postura emrotação cervical em uma direçãocom inclinação da cabeça para adireção oposta. Nas radiografiaspodem ser observados o desvio doprocesso espinhoso e a assimetriadas massas laterais. Tanto a tomografiaquanto a ressonância são úteis naconfirmação diagnóstica.Classificação de Fielding eHawkinsTipo I – IAO < 3 mm (transversointacto)224

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OTipo II – IAO 3 a 5 mm (transversoinsuficiente)Tipo III – IAO > 5 mm (rupturacompleta)Tipo IV – Luxação posterior (artritereumatoide)Tração cervical tipo mentoneira,seguida de colar Filadélfia estão indicadosnas lesões tipo I. A falha nestaabordagem inicial é indicação detração esquelética por duas semanasseguida de halo-vest ou artrodeseC1-C2 nos casos não responsivos. Aslesões tipo II e III são consideradasinstáveis e, portanto, exigem fusãoatlanto-axial.• Fratura do odontoideRepresentam 5 a 15% das fraturascervicais com lesão neurológica em25% dos casos. Déficits neurológicossão incomuns e os sintomas são inespecíficos.Classificação de Anderson eD´Alonzo:Tipo I - Avulsão do ápice do odontoide(avulsão do ligamento alar)Tipo II - Fratura da base do odontoide/IIa Cominuição associadaTipo III - Fratura com extensãopara o corpo de C2O tratamento da fratura tipo I envolveo uso de colar cervical por 12semanas. Fraturas tipo II com desviosmenores que 5 mm e angulações inferioresa 10° podem ser tratadas comcolar ou halo-vest porém, pacientesidosos com cominuição associadaapresentam melhores resultados como tratamento cirúrgico (artrodese C1-C2 ou fixação isolada do dente) emfunção do risco de pseudartrose.• Espondilolistese traumáticado axisA maioria está associada a acidentesautomobilísticos e apresentamuma mortalidade de 25 a 40%.Classificação de Levine e EdwardsTipo I - Lesão da pars articularscom deslocamento < 3 mmTipo II - Deslocamento > 3 mmcom angulaçãoIIa – Angulação acentuadacom pequeno deslocamentoTipo III – Fratura- luxação (uni oubilateral) C2-C3A fraturas tipo I são estáveis e podemser tratadas com colar cervicalpor 3 meses. As fraturas tipo III são deindicação cirúrgica com instrumentaçãoposterior C2-C3. As lesões tipo IIe IIa tem indicação de tração seguidade imobilização tipo halo-vest e reduçãocom compressão-extensão seguidode halo-vest.• Fratura da coluna cervicalbaixaBiomecanicamente diferente dosegmento cervical alto, a coluna subaxialé responsável por 50% da flexão,extensão e rotação. As causasmais comuns de lesão são os acidentesautomobilísticos, seguidos pelosacidentes desportivos, mergulho emágua rasa e ferimentos por arma defogo225

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OClassificação de Allen e Ferguson(mecanismo de lesão)Tipo I – Flexo-compressãoTipo II – Compressão verticalTipo III – Flexo-distraçãoTipo IV – Compressão-distraçãoTipo V – Distração- extensãoTipo VI – Flexão lateralClassificação de Nazarian(compreensiva)Tipo A – CompressãoTipo B – DistraçãoTipo C - RotaçãoInstabilidade e piora do quadroneurológico direcionam para o tratamentocirúrgico. A via anterior prevalecena necessidade de descompressãodo canal por hérnia discaltraumática ou fraturas explosão docorpo, enquanto que a via posteriortem indicação nas luxações irredutíveis(pós-tração), luxações crônicas enas lesões primárias ligamentares.COMPLICAÇÕESPodem ser inerentes ao traumainicial, como déficit neurológico(completo e incompleto), lesão dospares cranianos, instabilidade e dor,assim como secundários ao tratamentoproposto. A aplicação dohalo, por exemplo, apresenta comocomplicações infecção e soltura dospinos, úlceras de pressão e lesão dural.Tanto a via posterior quanto a viaanterior também estão associadas àcomplicações, sendo esta última relacionadaa disfagia, disfonia (lesãodo nervo laríngeo recorrente) e fístulatraqueo-esofágica.1.2.3.SUGESTÕES DE LEITURAGregg R. Klein, Alexander R. Vaccaro. Cervical Spine Trauma: Upper and Lower In: Vaccaro (ed.)Pinciples and Practice of Spine Surgery. Mosby 2003: 441-467.Vaccaro A R. Fractures Of The Cervical, Thoracic And Lumbar Spine. Marcel Dekker 2003Barros Filho TEP. Clínica Ortopédica. Traumatismos da Coluna Vertebral. MEDSI 2000226

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ORogério Lúcio Chaves de ResendeJefferson Soares LealLesões traumáticas dacoluna tóraco-lombarINTRODUÇÃO EEPIDEMIOLOGIAAs fraturas da coluna tóraco-lombarapresentam grande importânciatanto devido à sua frequência quantoàs repercussões funcionais e morbidadedas mesmas.Algum tipo de déficit neurológicoestá presente em até 20% destes pacientes[1].São as fraturas mais comuns doesqueleto axial e correspondem aaproximadamente 90% das fraturasda coluna [1]. Aproximadamente 2/3ocorre na transição tóraco-lombar,entre T11 e L2 [2] e isso se dá pelamudança brusca do segmento torácicorígido, mais estável e cifóticopara a coluna lombar, um segmentomais flexível, menos estável e lordótico[3].Apresentam distribuição bimodal.O primeiro pico ocorre entre 20 e 40anos de idade, sendo mais comumem homens (2/3) e resultante geralmentede traumas de alta energia(quedas de alturas, acidentes de trânsito,etc.). Já o segundo pico ocorrena população geriátrica e frequentementeresultante de traumas demuito baixa energia (quedas da própriaaltura, etc.) [1].AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICOA avaliação deve consistir da históriaclínica (queixas do paciente, diagnósticosprévios, detalhes do trauma,evolução dos sintomas, etc.), examefísico detalhado e estudos de imagemadequados. Alguns pacientespodem não ser capazes de informarsobre o trauma e nem mesmo sobreseus sintomas, sendo assim, diante deum paciente politraumatizado, estedeve ser considerado como portadorde uma fratura de coluna e de déficitneurológico até prove o contrário.Aproximadamente 24% das fraturastóraco-lombares não são identificadasna primeira avaliação [1].O exame físico deve consistir daavaliação geral, avaliação neurológicacompleta e exame específico dalesão.Como todo paciente vítima detrauma, o exame geral deve seguiro protocolo estabelecido pelo “ATLS”(Advanced trauma life suport). Especialatenção deve-se reservar para afastarlesões torácicas e abdominais.No exame do local da lesão, escoriações,hematomas e equimoseslocais sugerem trauma grave possivelmentecom importante lesão tecidual.Dor a palpação posterior na li-227

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Onha média, localizada, é sugestivo delesão do complexo ligamentar posterior(CLP). Pode-se, em casos maisgraves, palpar uma deformidade local(“stepoff”), alterações de alinhamento,distanciamento e/ou crepitações entreos processos espinhosos.No exame neurológico deve sercaracterizado claramente o statusneurológico do paciente e classificálotanto pelo sistema de “Frankel”(Quadro 1) quanto pelo sistema “ASIA”(American Spinal Injury Association).Não é objetivo de este texto descreversobre a abordagem do Traumaraqui-medular.TipoABCDEQuadro 1. Classificação deFrankel de lesão medularDescriçãoFunção motora e sensitiva ausenteSensibilidade presente, motora ausenteSensibilidade presente, motora presenteporém não útil (Até M3/M5)Sensibilidade presente, motora presentee útil (Força M4/M5)Função sensitiva e motora normaisO diagnóstico das lesões da colunatóraco-lombar é realizado porradiografias (raio X) em pelo menosduas incidências – ântero-posterior(AP) e perfil. Alterações no alinhamentodos corpos vertebrais, rotaçãoentre eles, irregularidades dosplatôs vertebrais, acunhamento,alteração da angulação sagital (cifoses,etc.), distanciamento entre ospedículos da mesma vértebra, distanciamentoentre os processos espinhososde vértebras adjacentes eoutras alterações são sinais de lesõesda coluna e devem ser atentamentepesquisados.A realização de tomografia computadorizada(TC), idealmente comreconstruções nos planos sagitale coronal, é essencial e deve fazerparte rotineira da propedêutica. ATC é importante para classificar aslesões, avaliar e mensurar o acometimentodo canal vertebral por algumfragmento ósseo, detalhar a morfologiadas lesões e definir a condutaterapêutica [4].O papel da ressonância magnética(RM) ainda não é consenso. Écerto que sua realização não é necessáriaem todos os pacientes. A RM éo exame ideal para avaliação das lesõesde partes moles. As indicaçõesmais aceitas atualmente são: déficitneurológico não compatível com onível da lesão óssea, déficit neurológicosem alterações nos exames prévios(raio X e TC) e avaliação de lesãodo CLP quando não for possível estadefinição com o exame físico e osexames de imagem prévios [4].CLASSIFICAÇÕESExistem diversas classificaçõespara fraturas tóraco-lombares e nãohá consenso sobre qual usar. As maiscomumente aplicadas na práticaclínica são: a classificação de Denis(1984) e a classificação de Magerl e228

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OQuadro 2. Classificação de DenisTipo Mecanismo de trauma Colunas acometidasCompressãoExplosãoCarga axial com flexãoCarga axialFalha da coluna anterior por compressão,preservação da coluna média, podendohaver ou não falha da colunaposterior por tensãoFalha por carga axial das colunas anteriore média, podendo haver ou nãofalha da coluna posteriorFlexo-distraçãoFratura-luxaçãoFlexão e distração com fulcro nacoluna média ou anteriorRotação ou cisalhamento (translação)ou flexo-distração.Falha da coluna posterior por tensão,podendo haver ou não falha tambémpor tensão da coluna média e podendohaver ou não falha da coluna anteriorpor compressãoFalha, por definição, das três colunas –altamente instáveisQuadro 3. Classificação de Magerl et al. (Adotada pela AO-ASIF)Tipo Mecanismo de trauma SubtiposA1 ImpactadasACOMPRESSÃOA2 Split (separação)A3 ExplosãoB1 Lesão posterior ligamentarBDISTRAÇÃOB2 Lesão posterior ósseaB3 Lesão anterior - hiperextensãoC1 Tipo A + rotaçãoCROTAÇÃOC2 Tipo B + rotaçãoC3 Cisalhamento – rotação (Slice)Gertzbein (1994) adotada pelo grupoAO-ASIF [1].A classificação de Denis é baseadano conceito das três colunas (anterior,média e posterior) e consistede 4 grupos chamados: compressão,explosão, flexo-distração e fraturaluxação(Quadro 2) (Figura 1).A classificação de Magerl et al.adotada pela AO-ASIF consiste detrês grandes grupos (A, B e C) quedepois se subdividem em 9 subgruposmaiores (Quadro 3). Os tipossão relacionados ao mecanismo detrauma (força aplicada) e se correlacionamcom o grau de instabilidadee a gravidade das fraturas. Elas setornam progressivamente mais gra-229

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OQuadro 4. Score “TLICS”(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score).Parâmetro Qualificadores PontuaçãoMorfologia(Tipo da lesão)Compressão 1Explosão 2Translação/rotação 3Distração 4Integridade do complexoligamentar posterior(ruptura por tensão, rotaçãoou translação)Status neurológicoIntacto 0Suspeito/Indeterminado 2Lesado 3Intacto 0Lesão de raiz 2Completo 2Lesão de medula ou cone medular Incompleto3Cauda equina 3ves e mais instáveis do tipo A1 parao C3 [1].Mais recentemente, num esforçopara tornar mais objetivo a classificaçãodas lesões e a tomada dedecisões em relação ao tratamento,Vaccaro et al. [5] (2005) criaram a classificaçãochamada “ThoracolumbarInjury Classification and Severity Score”(TLICS) (Quadro 4). Trata-se mais especificamentede um score que avaliacada caso em relação à morfologia dafratura, ao status neurológico e emrelação à integridade ou não do CLP.Estes parâmetros são pontuados e ototal da pontuação vai ser levado emconsideração para a definição da conduta.Um score de 3 ou menos sugeretratamento conservador enquantouma pontuação igual ou maior a 5é melhor conduzido cirurgicamente.Se a somatória for igual a 4 a condutadeve ser individualizada.DECISÃO TERAPÊUTICA,TRATAMENTOS ECOMPLICAÇÕES.A decisão a respeito da melhorforma de tratar uma lesão traumáticatóraco-lombar é muitas vezes complexae não é consenso. Esta decisãodeve ser individualizada em relação acada paciente e sua fratura.Os objetivos de toda estratégiaterapêutica são os mesmos; independentedo tratamento: manter ou restaurara estabilidade da coluna; evitar,corrigir ou minimizar deformidades230

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Onos planos sagital e coronal; evitardéficits neurológicos ou otimizar acapacidade de recuperação de déficitsjá estabelecidos; melhora da dore permitir reabilitação precoce [1].Os fatores mais importantes noprocesso decisório sobre o tratamentosão o status neurológico dopaciente, a estabilidade da coluna, ograu de deformidade e a presença ounão de lesões associadas.As indicações absolutas para tratamentocirúrgico são: a deterioraçãodo status neurológico na presença decompressão neural persistente e lesãocom ruptura completa do complexoligamentar associada à luxação caracterizandoinstabilidade grosseira.É prática universal a indicação decirurgia para os pacientes com déficitsneurológicos, mesmo quando jáestabelecido e não progressivo.O conceito prático e objetivo deestabilidade da coluna, ainda sãocontroversos e por isso gera dúvidasobre quais lesões são instáveis e deindicação cirúrgica. Sinais de lesãodo CLP, translação e rotação vertebralsão indicativos de lesões instáveisque devem ser operadas.A presença de cifose segmentarmaior que 20 a 30 graus e acunhamentovertebral maior que 50% sãoindicações usuais de intervenção cirúrgicae também são sinais sugestivosde lesão do CLP. O comprometimentodo canal vertebral maior que40 a 50%, mesmo em pacientes semdéficits neurológicos, é uma indicaçãocirúrgica. Veja abaixo a maneirade realizar as medidas destes parâmetros[5].Figura 1.Medida do comprometimento do canalvertebral realizada nos cortes axiais daTC. Mede-se a distância ântero-posteriornos níveis adjacentes ao da fratura, faz-seuma média e compara-se com a medida donível da lesão.O score “TLICS” é uma maneira objetivae simples de ponderar os fatoresmais importantes na escolha dotratamento e vem sendo progressivamentemais usado.Quando optado pelo tratamentoconservador, este geralmente é realizadousando-se órteses para imobilização.As órteses mais usadas são ocolete de “Jewett” e o chamado “OTLS”(órtese tóraco-lombo-sacra). Elas sãoeficazes no tratamento conservadorde fraturas de T6 a L4. Para fraturasproximais a T5 deve-se prescreveruma extensão cervical e para fraturasde L5 deve-se usar uma extensão parauma das coxas imobilizando uma dasarticulações coxo-femorais junto como tronco. Geralmente se usa por perí-231

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oodo de 12 semanas. Não é indicadorepouso absoluto, o paciente podedeambular e movimentar-se em usoda órtese.O tratamento cirúrgico podeser realizado tanto por via posterior(VP) quanto anterior (VA) e, menosfrequentemente, por dupla abordagem.Os objetivos são a correção dadeformidade, estabilização, descompressãodo tecido neural quando hádéficit neurológico e realização deartrodese do segmento instável.A abordagem mais comum é a fixaçãoe artrodese por VP e o materialde síntese mais utilizado é a fixaçãocom parafusos pediculares associadoa hastes posteriores. Sempre se tentafixar o mínimo de segmentos possíveise realizar artrodese curta (umnível acima e um nível abaixo da fratura).Em ossos osteoporóticos é indicadonão realizar artrodeses curtas.A VA é uma opção menos freqüentee geralmente reservada paraos casos de necessidade de descompressãodireta do tecido neural atravésda retirada de fragmentos ósseosretropulsados para o canal vertebrale para aqueles casos onde, devido àimportante destruição do corpo vertebral,se necessita de suporte anteriorpara sustentação de carga.Com o objetivo de definir quandoseria necessário complementar a fixaçãocurta com um suporte anterior ouestender a fixação posterior para maisde um nível, Gaines et al. (1994) criarama “Load Sharing Classification” queé um score que leva em consideraçãoa cominuição óssea, o desvio dosfragmentos e a deformidade final nafratura para avaliar se este nível aindapode ser considerado um suporteanterior. Segundo estes autores, umapontuação maior ou igual a 7 indicariaa necessidade de complementaçãoda fixação por VA ou extensão daartrodese posterior [6].Devido à complexidade destasfraturas, várias complicações são descritasacompanhando estes quadros.Independente do tratamento, estespacientes podem apresentar: tromboembolismopulmonar; siringomielia;dor e deformidade residual; e empacientes com déficits neurológicos,úlceras de pressão, infecções urináriase pulmonares de repetição, etc.Em relação ao tratamento cirúrgico, aprincipal complicação é a infecção dosítio cirúrgico que pode se desenvolverem até 10% dos casos. Uma gravecomplicação é a deterioração do statusneurológico que pode acontecerem até 1% dos pacientes operados.Outras são pseudartrose, falha de fixação,fístulas liquóricas e etc. [1].232

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.5.6.7.SUGESTÕES DE LEITURAVACCARO A. R; WHANG P G; Thoracolumbar Spine Fractures and Dislocations. In: ROCKWOODAnd GREEN’S. Fractures in adults. 7ª ed. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Cap 43.DEFINO L A D; Fraturas da coluna torácica e lombar. In: DEFINO L A D. Lesões traumáticas dacoluna vertebral. 1ª ed. São Paulo; Bevilacqua Editora, 2005. Cap 5.HEINZELMANN M; WANNER G A; Thoracolumbar Spinal Injuries. In: AEBI B and BOOS N. SpinalDisorders – Fundamentals of Diagnosis and Treatment. 1ª ed. Berlin; Springer-Verlag Berlin Heidelberg;2008. Cap. 31.FRANCE J.C.; BONO C.M.; VACCARO A.R. Initial Radiographic Evaluation of the Spine AfterTrauma: When, What, Where, and How to Image the Acutely Traumatized Spine. J. Orthop.Trauma. Vol 19, Number 9 640-649, 2005.KEYNAN O. et al. Radiographic Measurement Parameters in Thoracolumbar Fractures: A SystematicReview and Consensus Statement of the Spine Trauma Study Group. Spine. Vol 31. N 5.E156-E164, 2006.VACCARO A.R. et al. A New Classification of Thoracolumbar Injuries : The Importance of InjuryMorphology, the Integrity of the Posterior Ligamentous Complex, and Neurologic Status.Spine. Vol 30. N20. 2325-2333, 2005.McCORMACK T.; KARAIKOVIC E.; GAINES R.W. The Load Sharing Classification of Spine Fractures.Spine. Vol 19. N 15. 1741-1744, 1994.233

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAndré Flávio Freire PereiraLesado medularINTRODUÇÃOO trauma medular é uma lesãodevastadora para a vítima, um grandesofrimento para a família e representaum custo elevado para os programasde apoio social. A lesão medular é frequentementeirreversível, resultandona paralisia ou até mesmo na mortedo indivíduo.A história natural da cascata bioquímicaque se segue ao traumacinético inicial resulta na deterioraçãoinevitável e rápida dos tecidosneuronais, definindo uma janela potencialde oportunidade (primeiras8 horas), na qual os efeitos da lesãomedular podem ser amenizados,com a seleção de agentes farmacológicoseficazes. Uma intervençãocirúrgica adequada pode melhoraro ambiente fisiológico, bem comopermitir a recuperação neurológicamáxima possível.EPIDEMIOLOGIAA cada ano cerca de 12.000 pessoassofrem com uma lesão medularaguda, só nos EUA, juntando-se aoutros 1.275.000 que já vivem comparalisia crônica naquele país. A médiade idade de pacientes que sofremuma lesão medular aguda aumentoude 29 anos em 1970 para 40 anosem 2005 1 . O sexo masculino é o maisacometido e os acidentes de trânsitoainda são os maiores causadores dotrauma raquimedular.Infelizmente no Brasil, não temosuma notificação que permita estimaro número de pessoas, a média deidade, o agente causador e o custo docuidado com o trauma raquimedularna fase aguda e/ou na manutençãodo paciente paralítico.FISIOPATOLOGIAA lesão medular típica tem duasfases distintas. A lesão neurológicaprimária devido à energia cinéticado traumatismo e a lesão secundáriacausada pela cascata bioquímicaprogressiva após a agressão à medulaespinhal 2 . Esta lesão secundária émediada pela isquemia ,excitotoxicidade,inflamação, peroxidação lípidicae apoptose 1 .A regeneração axonal que serianecessária para a restauração da conectividadeatravés da medula lesionadaé impedida por moléculas inibitóriasque estão na mielina do SNC.Estas moléculas estão representadaspelo NOGO, glicoproteínas ligadasà mielina e oligodentrócitos. Alémdestes, os astrócitos são responsáveispelo crescimento de uma cicatriz glial,a qual também contém substânciasque inibem o crescimento axonal 1 .Finalmente, é frequente na lesãomedular algum grau de cavitação234

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocística no sítio da lesão e na periferiadesta, causando a desmielinizaçãode axônios que de alguma maneirahaviam escapado da lesão cinéticainicial 1 . As pesquisas mais atuais notratamento do Traumatismo Raquimedulartêm visado melhorar esteambiente hostil que inibe o crescimentoe a regenração axonal.AVALIAÇÃO INICIAL DOLESADO MEDULARA avaliação neurológica do pacienteque sofreu um traumatismoraquimedular é o passo inicial parao diagnóstico preciso e para a instituiçãode medidas de suporte e tratamento.Devem ser documentados os níveissensitivos e motor da lesão, ouseja, o último metâmero e/ou grupomuscular que o paciente sente oumovimenta os membros. A lesão damedula espinhal pode ser completaou incompleta. O exame retal e a presençado Reflexo Bulbocavernoso sãoimportantes neste diagnóstico.A ausência do reflexo Bulbocavernosoindica que o paciente aindaestá em choque medular, e assim éimpossivel determinar se a lesão neurológicaé completa ou incompleta.Após o retorno do reflexo, o exameretal determina se há poupança sacral,ou seja, se há sensibilidade naregião perianal, evidenciando que asúltimas raízes sacrais (S3 a S5) estãopreservadas, e logo se trata de umalesão incompleta.Nesta fase o paciente deverá receberuma designação do índice motorpela escala de ASIA e um grau deFrankel (tabela 1):Tabela 1. Escala de FrankelFRANKEL AFRANKEL BFRANKEL CFRANKEL DFRANKEL ENenhuma sensibilidade oufunção motora abaixo dalesão. Não há poupançasacral. (LESÃO COMPLETA)Alguma sensibilidade presente.Nenhuma funçãomotora.Função motora presente,mas não útil. Os gruposmusculares-chave têmforça menor que 3 na escalade Kendall.Função motora presentee útil. Os grupos musculares-chavetêm força maiorou igual a 3 na escala deKendall.Sensibilidade e motricidadenormais.As síndromes incompletas da medulaespinhal podem ser divididas emAnterior, Central, Síndrome de Brown-Sequard e Posterior da medula. Síndromesmistas não são incomuns epossuem características neurológicasque impedem sua classificação dentreas Síndromes clássicas da medula.A síndrome anterior da medula éa de pior prognóstico, ocorre comprometimentoda motricidade e dasensibilidade térmico e dolorosa. Ostratos posteriores e o corno posteriorda medula são poupados e assim apressão profunda, a propriocepção ea vibração permanecem.235

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ONa síndrome central da medulaocorre comprometimento neurológicomaior nos membros superiores,em comparação aos membros inferiores;É a síndrome incompleta maiscomum da medula, frequentementeacomete pacientes de mais idadecom alterações espondilíticas subjacentese possui um prognóstico favorávelpara o retorno da função.A síndrome de Brown-Sequard é ade melhor prognóstico dentre todasas síndromes incompletas da medulae caracteriza-se pelo comprometimentomotor e sensitivo ipsilateral àlesão, além da perda da sensibilidadetérmica e dolorosa contralateral.A síndrome posterior da medulatem prognóstico incerto e se caracterizapela preservação da função motorae comprometimento dos tratosposteriores, ocorrendo perda da sensibilidadeabaixo do nível da lesão.No traumatismo raquimedularocorre comprometimento da inervaçãosimpática, deixando a inervaçãoparassimpática, via Nervo Vago, semoposição. Esta liberação parassimpáticaleva à bradicardia, vasodilatação,hipotensão arterial e aumento dacapacidade venosa. Em caso de choqueneurogênico a hipotensão arterialestá associada a bradicardia, ouaté parada sinusal, com boa respostaà administração de Atropina.Ainda sobre a avaliação cardiovascularno lesado medular, apóssemanas ou meses da lesão inicial,estímulos nociceptivos como distensãovesical e abdominal, ou até movimentosmais bruscos, podem causar aDisrreflexia Autônoma, caracterizadapela hipertensão, cefaléia, rubor faciale aumento de temperatura. Estes sintomasmelhoram com a remoção doestímulo doloroso e medicamentosantihipertensivos como a Nifedipina.Alterações respiratórias com oaumento das secreções e diminuiçãoda capacidade de eliminaçãodas mesmas; comprometimento dosesfincteres vesical e retal, levando aquadros de retenção urinária e constipaçãointestinal; Ossificação heterotópicaque pode ocorer em até 30%dos lesados medulares; Osteoporose,contraturas musculares; e úlceras depressão, merecem atenção especialdesde a avaliação inicial do traumatismoraquimedular 3,4 .EXAMES RADIOLÓGICOSO diagnóstico do TraumatismoRaquimedular é clínico, os examesde imagem confirmam as estruturasanatômicas lesionadas, sendo que asradiografias e a tomografia computadorizadaauxiliam no diagnóstico defraturas e luxações, e a ressonânciamagnética (RNM) documenta as lesõesmedulares, discais e ligamentares.A imagem da ressonância podeser um fator preditivo quanto aoprognóstico da lesão. A contusão medularproduz um edema que aparecena RNM com um sinal isointenso ouligeiramente hipointenso em relaçãoao tecido nervoso normal na sequênciaem T1, e mais brilhante que o tecidonervoso normal na sequência236

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oem T2. Este tipo de lesão tem um melhorprognóstico que as lesões queproduzam hematomas 5 .Quando a hemorragia é significativadentro da medula a intensidadedo sinal depende da fase do trauma;Na fase aguda, dentro dos primeirossete dias, o sangue aparece escurona sequência em T2; Depois dos primeirossete dias do trauma, quando amembrana do eritrócito é quebrada,o sangue desenvolve um alto sinalem ambas as sequências, T1 e T2.Estas lesões são de pior prognósticosegundo Kulkarni et al 5 .TRATAMENTOTratamento Clínico doTraumatismo RaquimedularO impacto do mecanismo delesão sobre a medula espinhal nomomento do trauma causa um significantedano primário no tecido neural,e este é rapidamente seguido poruma série de processos patofisiológicos,os quais incluem isquemia, excitotoxicidade,inflamação e estresseoxidativo. O aumento no conhecimentode como este processo influenciao dano secundário em voltado epicentro da lesão, tem guiadoestratégias neuroprotetoras, com ointuito de atenuá-lo 1 .O reconhecimento que a isquemiapode piorar o dano secundáriotem levado a adoção de medidasque visam evitar agressivamente ahipotensão e promover perfusão sanguíneaefetiva para a medula, atravésde uma pressão arterial elevada.O uso de bloqueadores dos canaisde cálcio, como a Nifedipina, inibe ovasoespasmo e mantêm suprimentosanguíneo eficaz para a medula.Várias pesquisas têm buscadosubstâncias que atuam como agentesneuroprotetores, funcionandocomo receptores antagonistas a moléculasque inibam a regeneraçãoaxonal (anti-Nogo, Cethrin). Outrospesquisam drogas que tenham a capacidadede inibir a apoptose celular(Minocyclina). Medidas sistêmicas,como a hipotermia moderada (30-33 oC), têm demonstrado em modelosanimais, ação neuroprotetora, por diminuira atividade enzimática básica,reduzindo assim o consumo de energia,e mantendo as concentraçõesintracelulares de ATP; além de reduziros níveis de Glutamato extracelular,inibir a apoptose, e atenuar a neuroinflamação1 .O uso de corticosteróides com ointuito de diminuir o dano secundárioda fase inflamatória da lesão foiextensivamente estudado pela sérieNASCIS (I,II e III), e permanece nosdias atuais, ainda que pela falta deuma terapêutica mais eficaz no traumatismoraquimedular. Uma doseinicial de metilprednisolona deve seradministrada, em bolus de 30 mg/kgna primeira hora, seguida por mais 23horas de 5,4 mg/kg/h, se iniciado nasprimeiras três horas após o trauma,ou mais 48 horas de 5,4 mg/kg/h demetilprednisolona se o tratamentofoi inciado entre 3 e 8 horas após alesão. Não há indicação clínica para237

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oo início de corticosteróides após 8horas do traumatismo.O uso do corticosteróide deveser acompanhado com proteção damucosa gástrica, através do uso doomeprazol (40 mg/dia) e da ivermectina,a fim de evitar disseminaçãoparasitária. As fraturas expostas,a gravidez, epífises de crescimentoabertas e risco iminente de morte,constituem contra indicações para ouso da metilprednisolona.Tratamento Cirúrgico doTraumatismo RaquimedularO tratamento cirúrgico no lesadomedular consiste na remoçãode pressões extrínsecas (descompressão)e estabilização do segmentoda coluna vertebral instávelapós o trauma. O momento idealpara a realização deste procedimentoainda não está clínicamentedemonstrado.Experimentalmente, o grau dehiperemia precoce por reperfusão,após a descompressão neural, é inversamenteproporcional ao intervaloaté a cirurgia e proporcional àrecuperação eletrofisiológica.A descompressão medular promovecondições para a restauraçãodo fluxo sanguíneo, que deve ser estimuladapor manutenção dos níveispressóricos elevados (Pressão ArterialMédia > 85 mmHg); Enquantoa estabilização, além de facilitar oscuidados e a movimentação do pacienteparalítico, evita novas agressõesao tecido nervoso.1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURAKwon BK et al.: Emerging Repair, Regeneration, and Translational Research Advances for SpinalCord Injury, Spine 35(215) Supplement S263-S270, 2010Vaccaro AR, Betz RR & Zeidman SM: Principles and Practice of Spine Surgery 407-413, 2003An HS: Synopsis of Spine Surgery 107-119; 263-267, 2001Pardini & G. de Souza: Clínica Ortopédica, Traumatismos da Coluna Vertebral, vol 1/4 727-738,Dezembro 2000Uhlenbrock D: MR Imaging of the Spine and Spinal Cord 437-465, 2004238

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OGuilherme Pelosini GaiarsaPaulo Roberto dos ReisWalter H. C. TargaPseudartroses“Pseudartrose, pseudo-artrose,pseudoartrose, retardo de consolidação,não união, se eu não sei nem onome, como poderei tratar ? “ WalterTarga.Utilizamos para fins de pesquisaa definição fornecida pelo FDA paraestudos clínicos e de novos dispositivos,que considera um retardo deconsolidação uma fratura que nãoconsolida em seis meses, e uma nãouniãoaquela que completa nove meses,sem evolução radiográfica nosúltimos três meses.A melhor definição, sem autor definido,“é uma fratura que não consolidoue não apresenta sinais clínicos ouradiológicos de que irá consolidar, nãoaguarde nove meses antes de agir”Etiologia:Classicamente, considera-se comoprincipais etiologias as de caráter biológicoou mecânico, ou seja, estabilidadeda fratura.As características biológicas, a vascularizaçãolocal, são definidos pelaenergia do trauma, com necrose dosfragmentos envolvidos, ou pelas condiçõesdo paciente, como diabéticos,tabagistas, que podem ter alteraçõesda microvascularização local, levandoa dificuldades na consolidação.Da parte mecânica, as pseudartroseshipertróficas denotam mobilidadedo foco de fratura, ou falta deestabilidade, levando a um calo queaumenta sua área de contato embusca de estabilidade.Epidemiologia é variável segundoa fonte, mas acredita-se que seja emtorno de 5% de todas as fraturas deossos longos no adulto, mais prevalentena transição metáfise-diáfiseda tíbia distal e proximal, e na regiãosubtrocanteriana do fêmur.Sua prevalência aumenta comtraumas de alta energia, com coberturade partes moles pobre, e cominfecção.CLASSIFICAÇÃO:Utilizamos duas classificações quedefinem a característica biológica e afalha óssea, e com isto o tratamento.A primeira, biológica, define a viabilidadedas margens ósseas,Weberand Cech 1976, hipertrófica, comcalo abundante, alargado, e linha defratura bem definida, fratura biologicamenteviável, porem com imobilizaçãoou síntese instável, normotrófica,fratura com calo normal, poucovisível, mas sem sinais de consolidação,e atrófica, ou chama de vela, afratura que biologicamente não tem239

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Onehuma condição de consolidação,muitas vezes sem contato ósseo entreas partes, neste grupo se incluemos casos onde se forma uma cápsulafibrosa que pode vir a ter liquido noseu interior, a verdadeira pseudartrose.Por este motivo, as atróficassão divididas em 4 tipos, A,B,C e D; A,cunha de torção, onde existe um fragmentointermediário com deficiênciavascular, que consolidou em um dosfragmentos principais mas não consolidouno outro, comum em fraturasde tíbia tratadas com placas e parafusos;B: Cominutas, caracterizadas porfragmentos intermediários inviáveisou necróticos; C; com perda segmentar,independente da viabilidade inicialdos fragmentos, a distância entreeles impede a formação de osso, e D,atróficas, quando as bordas dos fragmentosrestantes evoluiu para atrofiae osteoporose de desuso.A outra classificação, criada porCatagni, publicada por Paley, podendolevar um ou ambos os nomes,foi criada para a tíbia, sendo difícil utiliza-laem outros ossos; leva em consideraçãoa perda óssea, a deformidade,a estabilidade, e encurtamento.Divide-se em tipos A e B, tipo Acom perda óssea menor que um centímetro,A1-móvel, A2-rígida, A2.1-sem deformidade, A2.2 deformidaderígida, e Tipo B, com perdas ósseasmaiores, que a depender d integridadeda fíbula, podem se enquadrarem um dos 3 tipos, B1-defeito ósseosem encurtamento, B2- encurtamentosem defeito ósseo (fíbula encurtadaou perdida) B3- defeito ósseocom encurtamento.TratamentoO tratamento da não união deveser planejado com base no exatodiagnóstico etiológico e classificação,pensando também nos procedimentosprévios, condições de partes moles,comorbidades, e principalmente,se existe ou não infecção local.Quando há infecção, a ressecção totaldos tecidos necróticos e infectadosé o primeiro passo, e os procedimentosde reconstrução óssea e de partes molesdevem ser planejados juntamentecom o controle da infecção.Os métodos de tratamento dependemdas caracterísitcas biológicase mecânicas, como visto nas classificaçõesexpostas.O método de correção mecânicadeve ser escolhido com base nas característicasdo paciente e da doença,mas o mais comum é o uso de fixadoresexternos devido a sua maiorversatilidade, permitindo correçõesde deformidades, alongamentos, encurtamentos,e evitando a presençade materiais de síntese internos quepodem favorecer a manutenção deum quadro infeccioso.Temos como maior princípio, nocaso das osteossínteses, não lesaras duas fontes de vascularização doosso, ou seja, se já foi utilizada umahaste intramedular, e há perda dacirculação endosteal, evitamos aomáximo trocar por uma placa, quepode associar dano à circulação pe-240

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oriosteal e vice versa. Podemos utilizarhastes de maior diâmetro associadaa fresagem de canal, quando existeuma haste no local, sem infecção:ou podemos trocar de placa de estabilidaderelativa por absoluta, massempre visando não piorar as característicasvasculares locais, não nosimporta o princípio, se estabilidaderelativa ou absoluta, importa evitartrocar de material devido à vascularizaçãodo osso; agregamos estabilidade,ou estimulamos a biologia,evitando trocar de tipo de síntese.Do ponto de vista biológico, alémdos cuidados ao definir os métodosmecânicos, podem ser utilizadas diversastécnicas de estímulo biológicoquando assim for necessário.O enxerto ósseo autólogo continuasendo o padrão ouro comofator biológico na consolidação dasfraturas, sendo sua fonte mais comumas cristas ilíacas; Outras fontesde enxerto autólogo podem ser oscôndilos femorais, planalto tibial, olecrano,e mais recentemente o fresadode canal medular por um sistema defresagem-aspiração, com o qual nãotemos experiência.Nos casos de não união comboa estabilidade da síntese, diástasepequena, onde radiograficamenteé difícil definir sua causa, a descorticação,ou seja, com um formãodelicado realizar múltiplas espículascorticais circunferenciais ao redor deuma falha diafisária leva a estímulobiológico local suficiente para a consolidação.A aspiração de medula óssea e injeçãolocal também é efetiva em casosde defeitos pequenos, sendo umprocedimento menos invasivo, mastecnicamente delicado e não isentode riscos.Nos casos de falhas maiores quetrês centímetros temos por hábitoutilizar a distração osteogênica descritapor Ilizarov, mesmo que a literaturaconsidere que falhas de até 6cmpodem ser enxertadas, preferimos otransporte ósseo nestes casos.PARTES MOLESA boa cobertura de partes moles,com pele estável, músculos viáveis,são importantes no tratamento dapseudartrose, e deve ser planejadoantes, ou em conjunto com o tratamentodefinitivo.Retalhos miocutâneos, ou fasciocutâneosdevem fazer parte do arsenalde tratamento das pseudartroses,por serem parte primordial da cura deuma grande parte dos casos de traumasgraves.Sua indisponibilidade no tratamentoinicial das fraturas de altaenergia também deve ser consideradocomo um fator etiológico paraa não união, uma vez que a boa coberturaé importante para a consolidaçãoóssea.Retalhos de rotação locais, principalmentepara a parte proximal eanterior da tíbia devem fazer parte doarsenal terapêutico do ortopedistaafeito ao tratamento das pseudartroses,ou disponíveis no serviço que se241

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Opropõe a tratar deste problema.A indisponibilidade de equipede microcirurgia ou cirurgia plásticalevou a diversos artigos na literaturacom fixação externa das fraturas emdeformidades a fim de obter boa suturade partes moles restantes , e correçãoprogressiva das deformidadescom fixadores externos alongandoas partes moles juntamente com acorreção.TRATAMENTO NÃOCIRÚRGICOO tratamento das não uniões nãoé obrigatoriamente cirúrgico, desdeque não haja perda segmentar, existemmétodos efetivos para as falhasósseas menores que um centímetrocom estabilidade e sem infecção.Todos os métodos não cirúrgicosse baseiam em princípios eletromecânicos,estimulando as característicaspiezoelétricas dos ossos.Durante a marcha normal, a superfíciede tração do osso acumula cargaspositivas, enquanto a de compressãoacumula cargas negativas, este fenômenoestá diretamente envolvido naestimulação dos osteoblastos e osteoclastosna remodelação óssea.Em nosso meio dispomos de doismétodos diferentes, a estimulaçãopor ultrassom de baixa energia, queatua percutaneamente, sobre o localda fratura, geralmente 20 minutos pordia, a estimulação por ultrassom levaa modificação das cargas elétricas locais,estimulando a consolidação.A estimulação por campo eletromagnéticopulsátil, PEMF, atua ao redordo membro, geralmente por Períodosde três horas diárias, de formapulsátil, simula as variações de cargaselétricas da marcha normal, o que estimulaa mudança de ph na superfíciedo osso, estimulando os osteoclastos,e segundo alguns estudos de ciênciasbásicas, estimulando a transformaçãode células mesenquimais emosteoclastos.Alguns centros tem investido nouso de ondas de choque extracorpóreasno tratamento das pseudartroses,baseados em uma teoria de queeste processo causa microfraturascom estímulo vascular local, as evidênciasda eficiência deste métodoainda são poucas na literatura, masnos parece um método promissorcomo adjuvante no tratamento daspseudartroses.242

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURA:Paley,D.,Catagni,M.,Argnani,F.et al:Ilizarov treatment of tibial non- union with bone loss. ClinOrthop 24: 146-151, 1989.Mercadante, M.T.,Santin, R.A.L.: Tratamento da pseudartrose da tibia com falha óssea pelométodo de ilizarov. Rev. Bras. Ortop. Vol. 32, 8:591-9 Agosto, 1997.Dos Reis F.B., Hungria Neto J.S., Pires R.E.S.: Pseudartrose Rev. Brás. Ortop. Vol Março de 2005.GUIDANCE DOCUMENT FOR INDUSTRY AND CDRH STAFF FOR THE PREPARATION OF INVES-TIGATIONAL DEVICE EXEMPTIONS AND PREMARKET APPROVAL APPLICATIONS FOR BONEGROWTH STIMULATOR DEVICES-FDA - march 18-1998 disponível em http://www.fda.gov/cdrh/ode/bgsguide.htmlKevin Tetsworth, K, Cierny Ill G: Osteomyelitis Debridement Techniques: CLIN. ORTHO REL RESE-ARCH Number 360, pp 87-96.243

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OReinaldo VolpiFraturas com perdas ósseasETIOLOGIAAs perdas ósseas segmentarestraumáticas decorrem de perdasagudas imediatamente no trauma,após o debridamento cirúrgico primárioou, secundariamente, apósressecção óssea decorrente de infecçãoou necrose.EPIDEMIOLOGIAA incidência anual de fraturas expostasde ossos longos é estimada em11.5 por 100.000 individuos. O membroinferior responde por 40% delas. A tíbiaé o osso mais frequentemente afetadosendo um dos mais difíceis de se tratare omais frequentemente lesado comperdas segmentares. Em mais de 40%das fraturas expostas da tíbia ocorreperda óssea significativa . As fraturasda perna tendem a ser mais gravesquando comparadas com as do braçodevido ao grau de lesões dos tecidosmoles e a frequência de lesões músculoesqueléticas associadas. As fraturasexpostas do fêmur são incomuns,habitualmente resultado de trauma dealta energia associadas à lesões múltiplas,frequentemente cominutivas, raramentecom perdas ósseas.CLASSIFICAÇÃOAs fraturas com perda de substânciaóssea estão dentro das Gustilo IIImas constituem grupo de tratamentoespecífico, em geral, não abordadonas revisões. O diferencial é o comportamentoda falha óssea, para as quais,as propostas de tratamento convencionalnão se aplicam isoladamente.Avaliação inicial do dano ea possibilidade de salvar omembroOs traumas de alta energia, particularmentenas extremidades inferiorese com perda de substância óssea,representam um grande desafio parao cirurgião. A decisão de amputar ousalvar o membro gravemente lesadoé difícil. Diversos índices tem sidopropostos para guiar tais decisões:Mangled Extremity Severity Score(MESS); the Predictive Salvage Index(PSI) ; the Limb Salvage Index (LSI) ;the Nerve Injury, Ischemia, Soft-TissueInjury, Skeletal Injury, Shock, and Ageof Patient (NISSSA) Score ; and theHannover Fracture Scale-97 (HFS-97). Sua utilidade, no entanto, tem sidoquestionada e não devem ser o únicocritério para indicar a amputação. Adicionalmente,estudos indicam que oscustos, a longo prazo, são maiores nasamputações do que nas reconstruçõesdessas graves lesões .TRATAMENTOMedidas iniciaisA estabilização da fratura é de fun-244

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odamental importância e idealmentedeve ser realizada no momento doprimeiro debridamento por meio defixação interna ou externa. Este procedimentorestaura o alinhamentodo membro, elimina movimentosbruscos no foco de fratura limitandolesões adicionais de partes moles econtaminação bacteriana. Melhora aperfusão arterial e o retorno venoso,reduzindo o edema pós traumáticoe a dor . O tratamento das lesões departes moles para garantir a melhorcobertura possível deve ser iniciado.Planejamento do tratamentoda perda ósseaApós as medidas imediatas indicadaspara o tratamento da fraturaexposta, a falha óssea deve ser dimensionadae minucioso planejamentocirurgico deve ser realizadolevando em consideração os recursosdisponíveis para sua execução.Espera-se obter o preenchimentoda falha, mantendo-se o comprimentooriginal do membro, por tecidoósseo que se integre aos cotosremanescentes, adquira resistênciasemelhante ao osso normal e tenhacapacidade de suportar carga durantea deambulação.Na reconstrução das perdas ósseasa estabilização da fratura é condiçãoessencial. Pode ser mantida a fixaçãointerna ou externa empregada nafase aguda do tratamento, ou, consoanteas condições das partes moles eósseas e da tática cirúrgica eleita parao tratamento de ambos, partes molese osso, promover a substituição daquelaosteossíntese.Existe um limite dentro do qualuma lesão óssea, com perda desubstância, ainda que estável, possaser espontaneamente reconstituída.Acima deste limite, denominado falhaóssea crítica , ocorre a necessidade dealguma intervenção para que a reparaçãopossa ser levada a cabo.Enxerto ósseo autólogo ouhomológoO enxerto osseo autólogo podeser utilizado, preferencialmente, parafalhas inferiores a 6 cm. O tempo paraa incorporação do enxerto é prolongadoe sua quantidade limitada. Aocorrência de infecção no leito a serenxertado e cicatrizes do envelope departes moles comprometem a revascularizaçãodo enxerto. O osso ilíaco éa principal fonte de enxerto e a via deacesso para a sua aplicação dependeda reparação realizada nas partes moles,sendo a póstero lateral uma boaescolha para a tíbia. Enxertos homólogostem sido utilizados em grandevariedade de situações clínicas, masexiste preocupação com respeito àsreações imunológicas, com o risco detransmissão de doenças infecciosas,além da perda do potencial biológicoou da integridade biomecânicacomo resultado de variados métodosde preservação e esterilização. Maisrecentemente outros substitutos ósseostambém tem sido empregados,como as distintas formas de fosfatosde cálcio.245

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFíbula vascularizadaA reparação das perdas ósseascom enxerto de fíbula vascularizada,em geral do membro contra lateral, éopção bem documentada. Necessitade um bom leito de partes moles evasos adequados para anastomosemicrocirúrgica, a ser realizada porequipe especializada. O tempo deconsolidação é prolongado, necessitandode osteossíntese interna ouexterna até que o enxerto possa suportarcarga total.Encurtamento agudoO encurtamento agudo dosmembros como alternativa terapêuticapara as perdas ósseas segmentaresaparece na literatura mais recentemente.Decorre, principalmente, dapotencial capacidade de se reconstruiro membro encurtado através dealongamento subsequente.Uma das grandes questões suscitadaspor este método de tratamento,e que ainda não apresenta respostana literatura, diz respeito à magnitudesuportável de encurtamento,sem comprometimento da perfusãotecidual. Outra dúvida importante é ainterferência resultante na função domembro devido à variação de comprimentodas partes moles, particularmentedos músculos.A maior parte dos autores concordaque encurtamentos agudos dedois ou três centímetros podem serrealizados com segurança, e deveriamser mesmo o tratamento de escolhanas perdas ósseas de pequena magnitude.A possibilidade de se alongaros membros, em extensão considerável,está fartamente documentada epermite a equalização subsequentedo membroTransporte ósseo.Uma forma especial de se promovera regeneração óssea foi detalhadapor Ilizarov. Postulou que a aplicaçãode tração gradual em tecidos vivoscria um estresse que pode estimular emanter a regeneração e crescimentoativo de certas estruturas teciduais. Denominou-ode “Lei da Tensão-Estresse”,onde, tecidos submetidos a constantee vagarosa tração tornam-se metabolicamenteativados, um fenômeno caracterizadopela estimulação tanto dasfunções celulares proliferativas comodas biosintéticas. Esta maneira de seinduzir a regeneração óssea, promovendotração gradual das células dotecido imaturo do calo ósseo, tambémchamada de osteogênese por tração(distraction osteogenesis, em línguainglesa) permite o tratamento de falhasósseas e alongamento ósseo emmagnitudes jamais imaginadas antesda sua concepção. As bases para queeste fenômeno biológico seja potencializadotambém foram muito bemdescritas: osteotomia de baixa energia,preferencialmente metafisária, commáxima preservação dos tecidos moles,periósteo e endósteo; fixação estávelcom carga precoce; observaçãodo tempo de latência antes do inícioda tração; tração com ritmo e amplitudeespecíficos. A observação destes246

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oconceitos é o que de ainda mais novose apresenta, com extensa comprovaçãoclínica, no campo da regeneraçãoóssea, especialmente no esqueletoapendicular. As modificações maisrecentes e significativas, já incorporadasna prática clínica, encontram-senas formas de estabilização (externaou interna).A despeito da eficiênciadesta forma de regeneração óssea, otempo dispendido e as complicaçõesainda são fatores críticos, mas previsíveis.A osteogênese por tração cria umambiente de prolongada demandapor células formadoras de osso. Emcontraste com a consolidação de umafratura não complicada, que pode estarcompleta em cerca de seis semanas,na osteogênese por tração a neoformação óssea deve continuar pormeses. Durante este tempo, célulasformadoras de osso devem ser recrutadase expandidas para satisfazer anecessidade de regeneração óssea naárea a ser reparada.Encurtamento parcial seguidode transporte e alongamentoNas grandes falhas o encurtamentoagudo parcial auxilia na coberturada ferida por tecidos moles, diminuindoa tensão e o espaço na feridaaberta, permitindo, em alguns casos,o fechamento primário tardio ou acicatrização por segunda intenção oumesmo enxerto de pele simples, prescindindo-sede extensivos enxertos livres.O espaço remanescente entre osfragmentos ósseos pode ser reparadocom transporte ósseo e a dismetria,resultado do encurtamento, por alongamento.O uso de fixadores externoscirculares ou não é condição indispensávelnesta técnica.1.2.3.4.5.6.SUGESTÕES DE LEITURAGiannoudis, P V, Papakostidis, Roberts, C: A review of the management of open fractures of thetibia and femur Journal of Bone and Joint Surgery - British 2006; 88-B (3): 281-289.Alonso, J E, Regazzoni, P: The use of the Ilizarov concept with the AO/ASIF tubular fixateur in thetrestment of segmental defects. Ortho.Clin.North. Am. 1990; 21 (4): 655-665.DeCoster, TA, Gehlert, RJ, Mikola, EA, Pirela-Cruz, MA: Manangement of posttraumatic segmentalbone defects. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2004; 12: 28-38.Bosse M J, MacKenzie E J, Kellam, J F, Burgess A R, Webb L X , Swiontkowski M F , Sanders R W,Jones A L, McAndrew M P, Patterson B M, McCarthy M L, Cyril J K: A Prospective Evaluation of theClínical Utility of the Lower-Extremity Injury-Severity Scores . JBJS, 2001, 83:3 6Ilizarov, G A. The tension – stress effect on the genesis and growth tissues. Part I . The influenceof stability and soft tissue preservation . Clin. Orthop. Rel. Res.1989; 238: 249-281.Ilizarov, G A. The tension – stress effect on the genesis and growth tissues. Part II . The influenceof the rate and frequency of distraccion. Clin. Orthop. Rel. Res. 1989; 239: 263-285.247

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OOsteossíntese em ossos osteoporóticosNey Coutinho Pecegueiro do AmaralVincenzo GiordanoCom o aumento da expectativa devida da população, as lesões relacionadascom a osteoporose têm aumentadono mundo todo. Dentre essaslesões, as fraturas relacionadas estãoentre as mais comuns. Pacientes comfraturas em ossos osteoporóticos sãoos que apresentam maior risco de novasfraturas, comumente no primeiroano após a fratura. Portanto, doençasque levam à fragilidade óssea devemser investigadas e tratadas.EpidemiologiaEssas fraturas, em ossos fragilizados,têm sido denominadas de fraturasosteoporóticas. Cerca de 50%das mulheres e 30% dos homens vãoapresentar fraturas por osteoporosedurante a vida.Segundo Linvelline, nos EstadosUnidos da América do Norte, ocorrecêrca de 1,5 milhão de fraturas relacionadasà osteoporose, com 700 milfraturas de coluna vertebral, 300 milfraturas de quadril e 250 mil fraturasda extremidade distal do rádio.A osteoporose acomete mais ossoscom grande área de superfície,com uma taxa de reabsorção anualde 8% nos ossos trabeculares e 0,5%nos ossos corticais.As fraturas osteoporóticas são definidascomo fraturas que ocorremem ossos com baixa DMO. Fraturasosteoporóticas estão associadas comum grande aumento da morbidade eda mortalidade quando comparadascom as mesmas em osso não osteoporóticos.Metade dos pacientescom fratura osteoporótica de quadrilvão apresentar incapacidade a longoprazo. O fator de risco mais importantepara uma fratura osteoporóticaé fratura osteoporótica prévia.Objetivos gerais detratamentoO objetivo principal do tratamentodo paciente idoso com osteoporoseé o pronto restabelecimentoo mais rápido possível. Devido àsco-morbidades que esses pacientesapresentam a fixação inadequadaou a prolongada imobilização como tratamento conservador aumentamos riscos de tromboembolismo,complicações pulmonares, úlcerasde decúbito e deterioração musculoesqueléticageneralizada, fazendocom que o tratamento conservadortenha poucas indicações e que o tratamentocirúrgico, quando indicado,seja realizado por um cirurgião comexperiência na fixação de ossos osteoporóticos.Como podemos ver, otratamento cirúrgico está indicado nagrande maioria dos casos.248

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OO ideal é que esses pacientes sejamtratados nas primeiras 24-48 horas,pois é quando encontram-se emmelhores condições clínicas. Porém,se alguma doença colocar em risco opaciente, esta deve ser tratada e o pacienteequilibrado antes da cirurgia.O procedimento deve ser o maissimples possível para diminuir o tempooperatório, perda sanguínea e o stressfisiológico. Porém, sempre que possível,visando conseguir estabilidadesuficiente para a mobilidade precocee deambulação com apoio.Apesar de a redução anatômica serimportante nas fraturas articulares, asfraturas metafisárias e diafisárias devembuscar mais a estabilidade.Os princípios biológicos de tratamentodas fraturas devem ser aplicados,evitando-se o descolamentodesnecessário dos fragmentos ósseospara preservar o suprimento sanguíneono foco fraturário.As técnicas de cirurgia minimamenteinvasivas têm sido as de escolhana atualidade.Soltura dos implantes com falhaóssea e não a quebra dos implantesé o modo principal de falha da osteossíntesenos ossos osteoporóticos.Como a DMO se correlaciona diretamentecom o poder de “pega” do parafuso,os ossos osteoporóticos não têmresistência por si só para segurar essesparafusos. Os pacientes idosos comfraturas proximais do úmero e proximaise distais do fêmur apresentamuma taxa de soltura de implantes quevariam de 10-25% quando utilizadosimplantes convencionais. Nesse sentidoo surgimento das chamadas placascom parafusos bloqueados trouxeum novo impulso no tratamento dasfraturas osteoporóticas.Fixação dosimplantes nos ossososteoporóticosA diminuição da massa óssea, afragilidade cortical e as mudanças estruturaiscom o alargamento do canalmedular, devem ser levadas em consideraçãono momento de se escolher omelhor método de fixação interna e aser usado.Também deve ser levado emconta que pacientes com osteoporosetêm uma diminuição da expectativade vida e uma baixa demanda física,portanto as complicações a longoprazo das artroplastias não vão acontecernestes pacientes. Isto tem feitocom que as artroplastias sejam cadavez uma opção no tratamento dessasfraturas. Com a maior utilização dasartroplastias tem aumentado a incidênciadas fraturas peri-protéticas .Osprincípios de tratamento que regemas fraturas osteoporóticas devem tambémser aplicados nas fraturas periprotéticas.O maior problema no tratamentocirúrgico dos pacientes comosteoporose é a fixação do implanteao osso, que vai depender a interfacedo implante ósseo.Parafusos convencionaisA resistência à soltura de um parafusocolocado no osso depende do249

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Otamanho do parafuso, do diâmetro darosca e da qualidade do osso. Estudosrecentes mostraram que a orientaçãodo trabeculado ósseo é importante.Parafusos colocados paralelos ao padrãotrabecular são mais resistentes àsoltura do que os colocados através dopadrão trabecular. A qualidade óssea éa principal determinante do poder depega do parafuso.Portanto, para que posamos tera maior resistência de um parafuso àsoltura em um osso osteoporótico,o parafuso deve: 1- ser colocado omais paralelo possível ao trabeculadoesponjoso, 2- ter o maior diâmetropossível e 3- deve ser fixado em ossocortical. O osso cortical tem umadensidade mineral maior e portantomaior resistência à soltura, do que oosso esponjoso. Assim, em um ossoosteoporótico, um parafuso de menordiâmetro fixado na cortical terá maiorresistência do que um parafuso de esponjosade maior diâmetro mas quenão ancora na cortical.Em casos de osteoporose severa,um outro recurso que pode ser utilizadoé o reforço do parafuso com ouso de cimento ósseo de polimetilmetacrilano.Este cimento é injetadono orifício dos parafusos que não sefixaram e o parafuso é inserido no cimento.Placas convencionaisA resistência do sistema de fixação,quando se utiliza uma placa convencional,depende do atrito entre a placae a superfície óssea, que por sua vezdepende da “pega” do parafuso noosso (fig. 1). Outros fatores que afetama resistência da montagem complacas é o contato entre os fragmentosósseos, e o número e a posição deparafusos colocados na placa. Assimsendo, em ossos osteoporóticos, devemser usadas placas longas, comparafusos espaçados, sempre que possívelcom parafusos ancorados em corticale a placa de modo antideslizantee procurar sempre o contato ósseoentre os fragmentos, muitas vezes ascustas de uma impacção controlada.Quando uma grande instabilidadeestá presente, pode se utilizar a fixaçãocom dupla placa ou enxerto de fíbulaintramedular.Figura 1. Placas convencionaisPlacas bloqueadasAs placas com orifícios rosqueados,que permitem que os parafusos sejamrosqueados na própria placa, foram omaior avanço no tratamento atual dasfraturas osteoporóticas. Ao contráriodas placas convencionais, essas placasnão dependem do atrito da placa coma cortical óssea e da pega do parafuso250

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ono osso fragilizado, pois uma vez queos parafusos são atarraxados na placa,isto cria um sistema de ângulo fixoque aumenta a resistência ao arrancamentodo sistema placa-parafuso,o que é de fundamental importâncianos ossos osteoporóticos. Esses sistemasdevido a sua semelhança mecânicacom os fixadores externos sãodenominados de fixadores internos(fig. 2)com o uso de parafusos bi corticais,associada às técnicas cirúrgicas minimamenteinvasivas, melhorou muito oresultado e diminuiu a taxa de complicaçõesnas fraturas osteoporóticas.Figura 2. Placas bloqueadasFigura 2. Placas bloqueadasA maioria dos dispositivos de placasbloqueadas existentes hoje possuium orifício combinado que permiteque o parafuso seja colocado de formabloqueada ou convencional (fig. 3), expandindoa utilização desse sistema etornando os muito versáteis, o que éde fundamental importância nos ossososteoporóticos. As placas bloqueadasaumentam muito a estabilidadeda montagem, uma vez que a estabilidadedepende mais da interface placaparafusocom estabilidade angular doque a interface placa-osso.A utilização das placas bloqueadasHastes intramedularesAs hastes intermediares bloqueadassão o tratamento de escolha paraas fraturas diafisárias do fêmur e da tíbia,em ossos osteoporóticos. As hastesmantêm grande área de contato ósseo,dividem a carga e, em circunstânciasespeciais, oferecem fixação suficientepara permitir o apoio precoce domembro afetado. Com o surgimentode novos modelos de hastes, estastem permitido a extensão de indicaçãopara algumas fraturas metafisárias.As hastes intramedulares, devido assuas características biomecânicas, temmaior resistência à falha do que as placas,o que as tornam de grande valianas fraturas diafisárias dos ossos comosteoporose, principalmente naquelasem que não existe contato ósseo efalha na cortical oposta. O ponto mais251

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ofraco, e que mais apresenta problemasna fixação intramedular de ossos osteoporóticos,é o parafuso de bloqueio.A melhoria da fixação dos parafusosde bloqueio pode ser conseguidacom o bloqueio em vários ângulos diferentes,com o uso de arruelas, como reforço com cimento ortopédico ecom a utilização de novos modelos dehastes que apresentem parafusos bloqueadosnas hastes, criando tambémum sistema de ângulo fixo.Banda de tensãoA técnica da banda de tensãoé geralmente utilizada nas fraturastransversas de regiões onde vigorosostendões tendem a tracionar os fragmentos.Essa técnica consegue umafixação rígida e segura para permitir amobilidade precoce. A banda de tensãotem vantagens adicionais nos ossososteoporóticos, uma vez que parteda fixação é feita nos tendões e ligamentosconectados às fraturas e queusualmente são mais resistentes doque o osso fragilizado. As fraturas depatela, olecrânio, proximal do úmero emaléolo medial tem sido tratadas comsucesso por esta técnica.Reforço e suporteDevido as fracas condições mecânicasdo osso osteoporótico, e, porconsequência, fraturas multifragmentarese com falha óssea, várias técnicasde reforço e suplementação tem sidoutilizadas para estimular a consolidaçãoe suporte dessas fraturas. Os enxertosósseos autólogos são a primeiraopção para essa função, entretanto,devido as baixas densidades óssease ao fraco potencial biológico, alémde poucas quantidades disponíveisnesses pacientes, outras formas têmsido utilizadas como o reforço comcimento ósseo de polimetilmetacrilato,os cimentos feitos com fosfato decálcio, que adere melhor ao osso, masque não tem características mecânicaspara dar suporte, devendo ser utilizadopara preencher cavidades.Outros substitutos ósseos têm sidoutilizados na tentativa de reforçar eestimular a consolidação, entre eles oenxerto de cadáver, matriz óssea desmineralizadae o sulfato de cálcio, entreoutros.Cuidados pósoperatóriosOs cuidados pós-operatórios devemincluir, não só a terapia física comotambém a reabilitação psicossocial. Adepressão é um achado comum entreesses pacientes, e, por isso, eles devemser estimulados a participar dos programasde reabilitação. Esses pacientesdevem ser acompanhados por umaequipe multidisciplinar, uma vez quemuitos deles apresentam-se desnutridos,com doenças sistêmicas descompensadascomo diabetes, hipertensãoarterial e imunossuprimidos, o quetem levado a uma alta taxa de complicações.Uma albumina seria menordo que 35mg/dl indica desnutriçãocrônica o que aumenta, consideravelmente,a taxa de infecção. Um grandenúmero de pacientes apresenta déficit252

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocognitivo o que torna difícil conseguiremdeambular com o apoio parcial,fazendo-se necessária a retirada completado apoio até que a fratura estejaem condições de suportar carga total.Em conclusão, com o aumentoda osteoporose ao redor do mundo,devemos acreditar que a osteoporoseserá uma epidemia nos próximosanos. Todo paciente de meia idade,com uma fratura de baixa energia,deve ser encarado como um pacientecom osteoporose e os princípios detratamento de ossos osteoporóticosdevem ser empregados.Esses princípios são:a) cirurgia minimamente invasiva.b) placas em pontec) hastes intramedulares bloqueadasd) impacção controladae) reforço ósseof ) artroplastiasPor fim, o tratamento da osteoporosedeve fazer parte do tratamentodas fraturas.1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURA.Cornell C.N., Internal Fracture Fixation in Patients with Osteoporosis. J.Am Acad OrthopSurg.2003;11:109-119Ruedi T.P.,Burckley R.E e Moran C.G. AO Principles of Fracture Management. AO publishing2007.Smith W.R., Ziran B.H., Anglen J.O., Stahel P.F. Lockin Plates: Tip an Tircks, J.Bone Joint Surg Am.2007; 89 2298-2307.Schmidt A,H, Teague D,C, Orthopaedic Knowledge Update-trauma.AAOS – 2010.Bucholz . R.W, Heckman J.D,Court-Brown C, Rockwood and Green`s, Fractures in Adults, LippincottWilliams &Wilkins 2006;613253

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OKodi Edson KojimaJorge dos Santos SilvaTrauma ortopédico e trombosevenosa profundaFisiopatologiaO paciente vítima de trauma temum risco aumentado de desenvolvera trombose venosa profunda (TVP),pois afeta diretamente a tríade deVirchow (estase venosa, lesão endoteliale hipercoagulabilidade). Alesão do endotélio vascular estimulaa agregação das plaquetas e a liberaçãode tromboplastina tecidual, queativa o sistema extrínseco da cascatada coagulação. Ao mesmo tempooutras substâncias teciduais ativamo sistema intrínseco da coagulação,via fatores XIa e XIIa. O caminho comumde ambos os sistemas é a ativaçãodo fator X, que converte o fatorII (protrombina) em fator IIa (trombina),que convertem o fibrinogênioem fibrina formando o trombo.EpidemiologiaAproximadamente 10% dos pacientescom fratura no quadril têmevidência de trombose venosa profunda(TVP) assintomática nos primeirosdias da internação. O retardono início da profilaxia faz com que aincidência aumente para 55%. Coma profilaxia medicamentosa a incidênciade TVP cai para 1 a 2%.O maior problema relacionadocom a TVP é a tromboembolia pulmonar(TEP), que é decorrente dodesprendimento do trombo das veiasprofundas dos membros e a oclusãode vasos pulmonares, ocasionandomorte em 66% dos pacientes nos primeiros30 minutos após a embolia. AsTVP proximais têm maior chance dedesprendimento que as TVP distais.Felizmente 84% das TVP ocorremnas veias profundas da panturrilha emenos de 40% nas veias mais proximais.Devemos ter cuidado porqueo trombo pode progredir das veiasprofundas para as mais proximais em25% dos pacientes.Os pacientes vítimas de traumaque têm aumento na incidência deTVP/TEP, são os que apresentam associaçãocom fratura da coluna, lesãoraquimedular, fratura da pelve, dosossos longos dos membros inferiorese politraumatizados.DiagnósticoO diagnóstico clínico da TVP émuito difícil, pois os sinais clínicos sãoinespecíficos e mais de dois terçosdos pacientes apresentam a patologiade forma silenciosa. O sinal deHoman (dor na região poplítea à dorsiflexãoforçada do pé) tem a acuráciavariando de 8 a 56%.A venografia com contraste era o254

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oexame de eleição para o diagnósticoda TVP, mas por não poder ser feito demaneira seriada, causar flebite em 4 a24% dos pacientes e poder provocarreação alérgica, não é mais o métodode escolha. Além disso, pode apresentardificuldade de interpretaçãopor problemas técnicos.Atualmente o exame padrão é oDoppler venoso não invasivo, pois éde fácil realização, pode ser feito demaneira seriada e com a experiênciado examinador reduz os resultadosfalso-positivos. A acurácia é de aproximadamente94%.Uma modalidade diagnósticacom alta sensibilidade e alta especificidadeé a venografia por ressonânciamagnética. Também tem como vantagema detecção de TVP em locaisde difícil acesso para a ultrassonografiaou a venografia. Entretanto, temcomo desvantagens o alto custo e adificuldade com pacientes obesos,politraumatizados e pacientes comfixador externo.Os sinais clínicos da TEP incluemdispnéia, dor torácica, hemoptise, falhado coração direito e hipotensão. ATEP é fatal em 66% dos casos.O exame de escolha para o diagnósticoda TEP é a tomografia computadorizadahelicoidal, preferencialmentecom injeção de contrasteintravenoso.TratamentoEm pacientes vítima de trauma aTVP foi a segunda complicação médicamais frequente, a segunda causade prolongamento da internação e aterceira causa de aumento da mortalidadee custos hospitalares.O mais importante é o tratamentopreventivo, porque a não prevençãoda TVP aumenta a mortalidade, morbidadea curto e médio prazo, o custoe os recursos utilizados no tratamentodos pacientes com alto risco. E tambémporque há evidências de que aprofilaxia adequada reduz a incidênciade TVP e TEP, sem provocar significativoaumento do sangramento.As recomendações de tromboprofilaxiapara os casos de fratura doquadril abaixo discriminadas foramretiradas do oitavo guia prático daAmerican College of Chest PhysicianEvidence-Based Clínical Practice ACCP.a) Está recomendado o uso de trom-boprofilaxia em todos os pacientescom fratura do quadril. A profilaxiapode ser feita com fondaparinux,heparina de baixo peso molecular(HBPM) ou antagonista da vitaminaK (warfarina - INR alvo de 2,5).b) Nos pacientes com fratura doquadril não está recomendado ouso isolado de ácido acetil salicílico(AAS).c) Nos pacientes com fratura doquadril que terão sua cirurgia retardada,é recomendado iniciar aprofilaxia com HBPM ou heparinafracionada desde a internação.d) Nos pacientes com alto risco desangramento recomenda-se ouso de métodos mecânicos comocompressão pneumática intermitente.255

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oe) Assim que o risco de sangramentodiminuir, deve-se substituir ouagregar a profilaxia medicamentosaao mecânico.f ) Para pacientes submetidos a oste-ossíntese do quadril recomendaseque a profilaxia se estendaalém de 10 dias, até 35 dias apósa cirurgia.g) Para pacientes com fratura isoladadistal ao joelho não está recomendadoo uso rotineiro de tromboprofilaxia.Heparina de baixo peso molecular(HBPM) - enoxiparina e deltaparina- polímero de polissacarídeosmais específicos para a inibição dofator Xa. É bem absorvida por viasubcutânea e tem vida média de 3a 12 horas. Como a excreção é renal,deve-se ter cuidado nos pacientescom insuficiência renal. A dose profiláticada enoxiparina é de 40mg SCpor dia e da deltaparina é de 5.000unidades por dia.Antagonistas da vitamina K - warfarina- inibe a carboxilação das proteínasdependentes da vitamina K (II,VII, IX, X) e as proteínas anticoagulantesC e S. Atinge nível plasmáticoem 1,5 hora e tem meia-vida de 2 a3 dias. A profilaxia deve ser iniciadacom 5mg por dia, e no quarto diaavaliar o INR, que deve estar em 2,5± 0,5. Nos casos de necessidade deanticoagulação mais rápida, pode seiniciar com 10mg por dia, mas o controledo INR deve ser diário.Pentassacarídeos (PS) - fondaparinux- análogos sintéticos da sequênciapentassacarídica antitrombínicaencontrada na HBPM. Inibeseletivamente a atividade do fatorXa e também inibe a formação detrombina. A dose recomendada é de2,5mg por dia, via subcutânea.1.2.3.4.5.6.SUGESTÕES DE LEITURAGeerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Preventions of venous thromboembolism: AmericanCollege of Chest Physicians Evidence-Based Clínical Practice Guidelines (8th Edition). Chest.2008; 133:381S-453S.Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 2003;107 (Supll23):22I-30I.Caprini JA, Arcelus JI, Maksimovic D, et al. Thrombosis prophylaxis in orthpedic surgery: currentclínical considerations. J South Ortho Assoc. 2002;11:190-196.Rogers FB, Cipolle MD, Velmahos G, et al. Practice management guidelines for the preventionof venous thromboembolism in trauma patients: the EAST Practice Management GuidelinesWork Group. J Trauma. 2002;53:142-164.Wile-Jorgeson P. New therapeutic options in DVT prophylaxis. Orthopedics. 2000;23:S639-S642.Goldharber SZ. Pulmonary embolism. Lancet. 2004;363:1295-1305.256

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OMarco Túlio CostaRoberto A Lima SantinRicardo Cardenuto FerreiraEmbolia gordurosaO número de procedimentos ortopédicosrelacionados a artroplastiase tratamento de traumas agudos estáaumentando, assim como a expectativade vida da população. É tambémde se esperar o aumento do númerode complicações decorrentes destascirurgias 1 , como infarto do miocárdio,pneumonia, infecção no local dacirurgia, trombose venosa profundae embolia pulmonar sendo as maiscomuns. No entanto, uma das complicaçõesmais graves é a síndrome daembolia gordurosa 1 .A real incidência da embolia gordurosanão é conhecida. Portanto,toda vez que um paciente com fraturaapresentar sinais de dificuldade respiratóriae/ou alteração mental, o diagnósticode embolia gordurosa deveser pensado, embora não seja o maiscomum 1-3 .DefiniçãoEmbolia gordurosa é a presençade gotículas de gordura na microcirculaçãoperiférica e/ou no pulmão,com ou sem sintomas clínicos 1 . Portanto,não é toda embolia gordurosaque progride para síndrome da emboliagordurosa. A síndrome da emboliagordurosa é caracterizada por sintomasclínicos graves, decorrentes daembolia gordurosa. Os principais sinaissão insuficiência respiratória, confusãomental e petéquias cutâneas, que emgeral aparecem em até 24 horas após otrauma 1, 2 . Gurd e Wilson 2, 4 publicaramum critério para definir e diagnosticara síndrome da embolia gordurosa. Segundoos autores, é necessária, para odiagnóstico, a presença de dois sinaisdenominados maiores (insuficiênciarespiratória, acometimento cerebral epetéquias cutâneas) ou a presença deum sinal maior associado a quatro dosseguintes sinais: pirexia, taquicardia,alterações na retina, icterícia, oligúriaou anúria, presença de gordura naurina ou escarro, queda inexplicada dohematócrito ou número de plaquetas.Gurd e Wilson receberam críticas pornão incluir gasometira arterial em seuscritérios 1 .EpidemiologiaComo não existe um critério uniformepara diagnóstico da síndromeda embolia gordurosa, sua incidênciavaria muito na literatura (0,25% a35%) 1 . Acredita-se que é quatro vezesmais comum em homens, especialmenteem jovens entre 10 e 40 anosde idade 2 . É muito mais comum apósfraturas dos ossos longos, principalmentedo fêmur 1, 2 . Quando a fratura257

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odo fêmur é bilateral, acredita-se que aincidência seja ainda maior. É tambémmais comum nas fraturas fechadas doque nas expostas 2 , após a realização depróteses bilaterais no mesmo procedimentoe após o uso de hastes intramedularesfresadas quando comparadaàs não fresadas. No entanto, o uso dehastes não fresadas não protege o pacientecontra a síndrome da emboliagordurosa 1 . A demora na estabilizaçãoda fratura e nas reduções fechadas,também leva a um aumento na incidência.Embora rara, pode surgir apósinstrumentação da coluna, queimadurasou traumas no tecido gorduroso 1 .EtiologiaA causa mais comum da emboliagordurosa é o trauma, principalmenterelacionado a dois fatores: movimentode fragmentos ósseos instáveis e fresagemdo canal medular, que eleva apressão intra-canal 1 . O movimento dosfragmentos ósseos leva a lesão da medularóssea e a infiltração da mesma nacirculação. O aumento da pressão intra-canalpela fresagem força a medulaóssea, gordura e pequenos fragmentosósseos para a via venosa do osso.O mecanismo exato da fisiopatologianão é completamente conhecido 2 . Háduas teorias 1, 2 . A mecânica afirma queo aumento da pressão intra-medularempurra gordura e medula óssea paraos canais venosos do osso. Isto leva aformação de êmbolos de gordura, quevão obstruir os pequenos vasos nopulmão e demais órgãos, causandosua insuficiência. A embolização do sistemanervoso central leva a alteraçãocerebral. No entanto, ainda não estáclaro como os êmbolos passam peloscapilares pulmonares e vão obstruir acirculação no cérebro. É provável queo aumento da pressão no lado direitodo coração, force os êmbolos a se deformareme alcançarem a circulaçãosistêmica 1 . A outra teoria, conhecidacomo biomecânica, afirma que ocorremalteração físico-químicas quandoos êmbolos de gordura sofrem açãode uma proteína conhecida com lipoproteínalipase, resultando na liberaçãode substâncias tóxicas que vãocausar lesões nos capilares pulmonares,aumentando sua permeabilidadee levando a insuficiência respiratória.Na teoria biomecânica, também háobstrução capilar, aumentando aindamais a lesão 1 .Quadro ClínicoA síndrome da embolia gordurosaé uma desordem multisistêmica.Taquicardia, taquipnéia e febre são ossinais clínicos e normalmente surgementre 12 até 72 horas após o trauma 2,5. Os sintomas podem ser inicialmenteleves, mas podem progredir para aforma mais agressiva da síndrome,principalmente durante a manipulaçãode ossos longos, colocação de prótesesou redução fechada de fraturas. Osórgãos mais afetados são os pulmõese o cérebro, mas pode haver acometimentocardiovascular e cutâneo. Asíndrome da embolia gordurosa semsintomatologia pulmonar é rara 1 . Normalmentehá taquipnéia e algum grau258

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ode hipoxemia. As alterações cerebrais,em geral se iniciam com confusãomental, são atribuídas ao edema cerebral,que decorre da hipóxia, isquemiae lesão vascular cerebral causada portoxinas. Felizmente, estas alterações,na maioria dos casos são reversíveis 1 . Éimportante descartar lesões cerebraiscausadas pelo trauma 2 . As alteraçõescardiovasculares ocorrem após o acometimentopulmonar pelos êmbolos.Pode ocorrer aumento da pressão naartéria pulmonar, hipotensão, diminuiçãoda função cardíaca e arritmias.Alterações cutâneas acontecem entre25% e 95% dos casos 1 . Em geral hápetéquias na região anterior do tórax,pescoço, axila, mucosa oral e conjuntiva.As petéquias permanecem por 24horas em média.DiagnósticoO diagnóstico da síndrome da emboliagordurosa não é fácil devido a variedadede apresentações clínicas. Nãohá sinal patognomônico. O conjuntode sinais e sintomas, associado comexames laboratoriais e exclusão de outrasafecções é que confirmam o diagnóstico.Todo paciente com fratura deum osso longo, em especial do fêmur,que apresentar hipoxemia, confusãomental e petéquias, o diagnóstico desíndrome da embolia gordurosa deveser lembrado 2 . A hipoxemia pode serconfirmada com a gasometria arterial.Glóbulos de gordura podem ser notadosno sangue, escarro ou urina. Aradiografia do tórax pode mostrar infiltraçãoalveolar e perihilar, e sinais decongestão cardíaca. A ressonância docérebro pode mostrar edema cerebral 1 .TratamentoNão há tratamento definido para asíndrome da embolia gordurosa 1 . Normalmenteo tratamento é sintomático,e busca corrigir ou amenizar as alteraçõesprovocadas pela síndrome 2, 3 .Antes do aparecimento do quadroé possível tomar medidas preventivaspara evitar ou diminuir a sua gravidade.A estabilização precoce das fraturasdos ossos longos talvez seja a medidapreventiva mais eficaz 1-3, 5 . Em pacientescom condições clínicas ruins paraa fixação definitiva, uma boa alternativaé o emprego da fixação externa.A instalação de um “respiro” durante afresagem óssea, pode diminuir a pressãointra-canal e também auxiliar naprevenção 1 . A lavagem e curetagemdo canal medular ósseo antes da inserçãode uma prótese também podemajudar, porque diminui a quantidadede medula óssea disponível paraembolização. O uso de corticóides notratamento ainda é controverso 1-3, 5 . Amaior morbidade da síndrome da emboliagordurosa está relacionada coma disfunção pulmonar. Pacientes comacometimento do sistema nervosocentral tem pior prognóstico quandocomparado com os que não têm essetipo de sintoma 1 . Com uma terapiasintomática de suporte mais eficiente,assim como a fixação precoce e definitivadas fraturas, o prognóstico dasíndrome da embolia gordurosa temmelhorado significativamente . 1259

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURAAkhtar S. Fat embolism. Anesthesiol. Clin. 2009;27: 533-50, table of contents.Roberts C, Gleis G, Seligson D. Diagnosis and Treatment of Complications. In: Browner B, LevineA, Jupiter J, Trafton P, Krettek C, eds. Skeletal Trauma: Basic Science, Manegement, and Reconstruction:Saunders Elsevier, 2009: p. 545-88.Bederman S, Bhandari M, Mckee M, Schemitsch E. Do Corticosteroids Reduce the Risk ofFat Embolism Syndrome in Patients with Long-bone Fractures? A Meta-Analysis. J Can Chir.2009;52: 386-93.Gurd AR, Wilson RI. The fat embolism syndrome. J Bone Joint Surg Br. 1974;56B: 408-16.Peltier L. Fat Embolism. Clin Orthop Rel Res. 2004: 148-53.260

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OMarcelo AbaggeChristiano Saliba UlianaTétanoIntroduçãoO tétano acidental é uma doençainfecciosa não-contagiosa que acometeprincipalmente a população depaíses em desenvolvimento, por contade precárias condições de assistênciaà saúde, que inclui a vacinação. Diferencia-seda sua outra apresentação,o tétano neonatal, por ser adquiridoapós um trauma que promove a exposiçãoe contato com o microorganismocausador, o Clostridium tetani.Este capítulo abordará os aspectosepidemiológicos, clínicos, de prevençãoe tratamento do tétano acidental.EpidemiologiaEstima-se que a incidência do tétanoacidental seja de 500 mil a 1 milhãode casos, com marcante diferençaentre os países desenvolvidos e os emdesenvolvimento. A doença é poucofrequente nos países ricos principalmentedevido a políticas eficientes devacinação e elevado nível cultural dapopulação 1 .No Brasil, a patologia é um problemade saúde pública, visto queexiste associação entre cobertura vacinale baixos níveis de desenvolvimentohumano 2 . Porém tem-se observadoa tendência de diminuição dos casosabsolutos, como mostra o gráfico queabrange os anos de 2000 a 2008. Nesteperíodo, ocorreu a redução de 72%dos casos (Gráfico 1).Gráfico 1Número de casos e coeficiente de incidênciade tétano acidental. Brasil, 2000-2008.Particularmente em 2008, foram331 casos absolutos em todo territórionacional, sendo: 39 na região Norte(12%); 110 no Nordeste (33%); 74 noSudeste (22%); 72 no Sul (22%) e 36 noCentro-oeste (11%).A prevalência é maior na regiãoNordeste, sabidamente um local ondeas condições sócio-econômicas sãomais desiguais. Nesta região, ocorrepor volta de metade das infecções detétano neonatal e metade dos casosde tétano acidental do país 3 . A regiãoSudeste apresenta a maior redução donúmero de casos, hoje com uma incidênciade 0,01 por 100 mil habitantes.As séries de casos descrevem umaprevalência maior em indivíduos do261

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Osexo masculino. Na literatura nacional,Lima e cols. descreveram uma série de53 pacientes com diagnóstico de tétanoacidental, dos quais 64% eram dosexo masculino 4 . Feijão e cols levantaramos casos no Estado do Ceará entre2002 e 2005. O estudo identificou121 casos de tétano confirmados, dosquais 84,8% eram do sexo masculino 5 .Esta preferência pode ser parcialmenteatribuída à maior exposição a ferimentosperfurantes e cortantes por partedos homens. Neste sentido, observouseque as ocupações mais relacionadasà infecção por tétano são agricultores,profissionais da área da construção civile de limpeza, ofícios geralmente desenvolvidospor homens. A menor prevalênciana população feminina podeem parte ser explicada pela vacinaçãoobrigatória no período neonatal.Medidas de maior abrangência devacinação deveriam ser tomadas emum esforço de se diminuir os casosde tétano. Dentre elas, citam-se incluira vacinação em centros de prontoatendimento,nas consultas regularesde prevenção do câncer de colo uterino,bem como a inclusão do conceitode “oportunidade perdida”, isto é,vacinar a população, por exemplo, emsituações de renovação da carteira deidentidade ou regularização de títulode eleitor.A faixa etária mais acometidasitua-se entre 25 e 54 anos. Segundoo Ministério da Saúde, 51% dos casosencontram-se neste grupo. Pacientescom 55 ou mais representamo segundo grupo mais acometido,com um percentual de 17%. Lima ecols identificaram dois picos epidemiológicos.O primeiro correspondea pacientes jovens moradores dazona rural, e o segundo, a pacientesidosos moradores da zona urbana.Na população geriátrica, o tétano éassociado à maior mortalidade 4 . Pagliucae cols descreveram dois casosde infecção em idosos que não haviamsido vacinados e ambos evoluíramcom óbito 6 .Dados de literatura apontam que62 a 93,2% dos casos ocorrem na áreaurbana. Vale destacar que, segundoRouquairol , definem-se moradoresde área urbana e suburbana aquelesresidentes nas áreas das cidades (sedesmunicipais), vilas (sedes distritais)e também aglomerações definidascomo urbanas pelos órgãos oficiais 1 .Isto implica que áreas que tem atividadesestritamente de agricultura epecuária podem ser inseridas no contexto“urbano”, justificando a aparênciadiscordante entre atividades ocupacionaise procedência dos casos.No Brasil, a letalidade do tétanoacidental situa-se na faixa de 20 a 34%.Se avaliados individualmente, indivíduosidosos e abaixo dos cinco anosapresentam taxas ainda maiores. Nospaíses desenvolvidos, a letalidade émenor, variando de 10 a 17%. 2MicrobiologiaO Clostridium tetani é um baciloGram-positivo esporulado e anaeróbio.Tem morfologia semelhante aum alfinete de cabeça, com 4 a 10µ262

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ode comprimento. É encontrado comumentena pele e intestinos dosanimais, bem como na terra, areia,poeira, águas putrefatas e instrumentosenferrujados.A característica de poder sobreviverpor longos tempos no ambiente,advém da capacidade de produçãode esporos. Quando em contatocom o hospedeiro, estes esporostransformam-se em formas vegetativas,responsáveis pela patogenia. Estatransformação se dá em ambientespropícios para a anaerobiose, comotecidos desvitalizados, corpos estranhos,isquemia e infecções.O período de incubação varia detrês a 21 dias e não há transmissibilidadeentre indivíduos. A transmissãoocorre quando, na vigência de umasolução de continuidade da pele, hácontato do hospedeiro com o Clostridium.Todas as pessoas são susceptíveis,independentemente do sexoou idade. A doença não produz imunidade.Ela só é adquirida através davacinação com 3 doses, mais reforçoa cada 5 ou 10 anos.FisiopatologiaApós a transformação para a formavegetativa, o Clostridium produz umaneurotoxina chamada tetanospasmina.Ela atua nos neurotransmissorescausando hiperexcitabilidade do sistemanervoso central que resulta emgraves contraturas e espasticidades.Concentrações tão baixas quanto 2,5nanogramas por quilograma de pesojá podem ser letais.Quadro clínicoPara que haja infecção, com instalaçãodo quadro clínico, primeiro hánecessidade de ocorrer um desequilíbrioentre os mecanismos imunológicosde defesa e a virulência e númerode microorganismos. Fatores quepredispõem a evolução da contaminaçãopara a doença incluem característicasrelacionadas ao hospedeiroe ao trauma 7 .Atualmente sabe-se que a presençade choque, desnutrição, politransfusão,diabetes, imunossupressão,alcoolismo, baixa temperatura docorpo e necrose tecidual são fatoresrelacionados ao hospedeiro que aumentama chance de haver infecção.Em relação ao trauma, ferimentos lacerantes,com descolamento de tecidose perda de substância predispõem aodesenvolvimento da doença. Queimadurase incisões cirúrgicas tambémjá foram descritas como porta de entradapara o Clostridium 5 .A manifestação clínica mais comumsão as espasticidades motoras,sendo o trismo o sinal mais encontrado.No estudo de Feijão e cols, estesintoma esteve presente em 86,2% doscasos. Outros estudos relatam até 92%de trismo nos casos diagnosticados 4 . Oriso sardônico é outro sinal relacionadocomo a espasticidade do masseter.Outros músculos que podem seracometidos são os da faringe (disfagias),do esqueleto apendicular (hiperextensão),abdomen em tábua, paravertebrais(opistótono) e diafragma,podendo haver evolução para insufi-263

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ociência respiratória. Os espasmos sãoocasionados por estímulos de menorou maior intensidade, como sons,luminosidade, toque ou injeções. Arigidez de nuca está relacionada commaior índice de mortalidade 8 .O paciente apresenta febre baixaou ausente, sem rebaixamento do nívelde consciência, o que é importantequando se levam em conta os diagnósticosdiferenciais.Diagnóstico diferenciala) Intoxicação por estricnina – nãohá trismo e hipertonia generalizadadurante os intervalos dos espasmos.b) Meningites – nestas condições,a febre é alta desde o início doquadro. Sinais de irritação medularpresente (Kernig e Brudzinsky),cefaléia e vômitos.c) Tetania – espasmos de extremida-des, sinal de Trousseau e Chvostek,hipocalcemia.d) Raiva – trauma que envolve ani-mais (arranhaduras, mordeduras).Também não há trismos. Presençade convulsão, com alteração docomportamento.e) Histeria – ausência de ferimentos.Desaparecimento dos sintomasquando o paciente se distrai.f ) Intoxicação por metoclopramidaou neurolépticos – história de ingestãodos medicamentos, ausênciade ferimentos. Também podelevar a trismos.g) Processos infecciosos de boca efaringe – abscessos dentários, pe-h)riodontite, osteomielite de mandíbula.Doença do soro – o trismo é de-vido à artrite têmporo-mandibular.Há lesões de pele maculopapulares,disfunção renal e artrites.Exames complementaresNão há necessidade de confirmaçãolaboratorial com isolamento domicro-organismo, pois o diagnósticoé baseado em clínica e epidemiologia.Os exames laboratoriais podem ajudarno acompanhamento das complicaçõesrenais ou respiratórias. Podehaver alteração do hemograma navigência de infecção associada, mashabitualmente é normal. Radiografiasde tórax e coluna são úteis para exclusãode fraturas e pneumonias. Casohaja infecção secundária, hemoculturae culturas de secreção e urina, estãoindicadas.Prevenção e TratamentoPrevençãoO tétano é uma doença que seprevine através da vacinação. Defineseuma pessoa como adequadamentevacinada aquela que tomou três dosesdo toxóide tetânico (DPT, DT, dT, TT),tendo sido a última dose há menosde dez anos. Recomenda-se a vacinaçãodesde a infância. Nesta faixaetária, a recomendação do Ministérioda Saúde é que sejam dadas três dosesno primeiro ano de vida e reforçosaos 15 meses, 4 e 6 anos de idade. NoBrasil, para os menores de 12 meses, avacina tetravalente é a recomendada264

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OTabela 1. Esquema e orientações para vacinação. Fonte MS.Tabela 2. Esquema de condutas profiláticas de acordocom o tipo de ferimento e situação vacinal. Fonte: MS.(difteria, tétano, coqueluche e Haemophilusinfluenzae tipo b). A vacinadT (conhecida como dupla adulto,composta por associação de toxóidediftérico e tetânico), quando conservadasem condições ideais, tem umaeficácia de quase 100%. O esquemade vacinação do Ministério da Saúdeé demonstrado na tabela 1 2 .São considerados ferimentos comrisco mínimo de tétano os ferimentossuperficiais, limpos, sem corpos estranhosou tecidos desvitalizados. Nosferimentos com alto risco de tétanoincluem-se os ferimentos profundosou superficiais sujos; com corpos es-265

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Otranhos ou tecidos desvitalizados;queimaduras; feridas puntiformes oupor armas brancas e de fogo; mordeduras;politraumatismos e fraturasexpostas. O esquema de prevençãofrente a cada tipo de ferimento é descritona tabela 2 2 .TratamentoTodos os pacientes que serão tratadospor tétano acidental devem serinternados. Em casos mais graves, unidadesde terapia intensiva estão indicadas.A equipe multidisciplinar deveter experiência e ser bem treinada.Os cuidados com a ferida não devemser negligenciados. Deve-se realizardesbridamento de todos os tecidosnecróticos, drenagem de hematomase diminuição de espaços mortos. Recomenda-sesedar os pacientes combenzodiazepínicos como midazolan,diazepam ou clorpromazina.A imunoglobulina humana antitetânica(IGHAT) é usada para neutralizaçãoda toxina tetânica. No Brasil aapresentação é intramuscular e deveser administrada em dois gruposmusculares diferentes, como glúteos,vasto lateral da coxa ou deltoide. Nafalta da (IGHAT), deve-se administrar osoro antitetânico (SAT), este disponíveltanto intramuscular quanto endovenoso(tabela 3) 2 .Para erradicação do ClostridiumTabela 3. Recomendação para uso profilático do soro antitetânico.Fonte: MS.Tabela 4. Recomendação para uso do antibiótico. Fonte: MS.266

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Otetani, a medicação de escolha é apenicilina G cristalina, tendo-se comoopção o metronidazol (tabela 4) 2 .ConclusãoCirurgiões ortopedistas frequentementese deparam com lesões depele, associadas ou não a fraturas. Naprática clínica diária, particularmenteem serviços de emergência, é papeldo ortopedista investigar ativamentese o paciente possui história de vacinaçãocontra tétano acidental. Damesma forma, deve-se, dependendodas características da lesão, orientar opaciente e prescrever a profilaxia antitetânica.Frente a ferimentos com alto riscode tétano, como fraturas expostas,mordeduras, ferimentos por armasbrancas ou de fogo, independentementeda ocasião e local do atendimento,é de fundamental importânciaa atenção do médico assistente naprevenção do tétano acidental.1.2.3.4.5.6.7.8.SUGESTÕES DE LEITURARouquairol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia e Saúde. 6ª edição, Medsi Editora Médica eCientífica Ltda, Rio de Janeiro, 2003.Ministério da Saúde. Guia Brasileiro de Vigilância Epidemiológica. Brasília, p. 17-26, 2009.Sistema Único de Saúde. Banco de dados DATASUS. Série histórica de casos de doença denotificação compulsória por unidade federada (1980-2003) HTTP://portalweb02.saude.gov.br/portal/sus/visualizar_texto.cfm? Acesso em 16 mar 2011.Lima VM, Garcia MT, Resende MR, Nouer AS, Campos EO, Papaiordanou PM, da Silva LJ. Accidentaltetanus: clínical and epidemiological profile of inpatients at a university hospital. VerSaúde Publica. 1998; 32(2):166-71.Feijão AR, Brito DM, Peres DA, Galvão MTG. Tétano acidental no Estado do Ceará, entre 2002 e2005. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2007;40(4):426-430.Pagliuca LM, Feitoza AR, Feijão AR. Tetanus in the geriatric population: is it a collective heathproblem? Rev Lat Am Enfermagem. 2001;9(6):69-75.Zillioto Jr A. Infecção em cirurgia de emergências e trauma: prevenção, dignóstico e tratamento.Cirurgia de Urgência e Trauma. 2007; 40(3):329-34.Greco JB, Tavares-Neto J, Greco Jr J, Accidental tetanus: prognosis evaluation in a historicalseries at a hospital in Salvador, Bahia. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo.2003; 45:35-40.267

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OLuciano Ruiz TorresSíndrome compartimentalIntroduçãoDentre as urgências ortopédicas,a Síndrome Compartimental (SC) étalvez aquela que possa ser negligenciadapelo especialista em ortopediacom maior frequência. Associada atrauma, infecção, queimaduras, acidentescom animal peçonhento elesão vascular com frequência semperda da perfusão; pensar na sua possibilidadeé a forma mais segura de seevitar atraso ou erro no diagnóstico. Édefinida como um complexo de sintomascausado pela pressão tecidualelevada dentro de um compartimentoósteo-fascial fechado, que interfere nacirculação para os músculos e nervossituados nesse compartimento.Tem importância porque o atrasono diagnóstico e na instauração dotratamento (fasciotomia) leva a resultadosruins podendo chegar a umacontratura isquêmica de Volkmann eamputação do membro.E como não bastasse o prejuízo aopaciente, vale lembrar que é uma dascausas mais comuns de processos contramédicos nos EUA 1 . Templeman em1993 demonstra que o valor médio daindenização judicial por uma SC nãodiagnosticada (“malpractice awar“) éde aproximadamente $280,000.FisiopatologiaÉ importante lembrar que a fásciae a pele são tecidos extensíveis, contudoa partir de determinado momentoinelásticos a um maior volumeintra-compartimental solicitado.A partir de um evento que determinalesão tecidual (fratura/queimadura)temos hemorragia, subsequenteedema e pressão tecidual aumentada.Esta pressão aumentada determinadiminuição de drenagem linfática evenosa, alimentando mais o edema.Determinado momento, a pressãodentro do compartimento impedeque as perfurantes e arteríolas perfundamo músculo. Vale ressaltar que todaesta cascata de eventos pode ocorrercom manutenção de pulso e perfusãodistal do membro. O ciclo viciosose retro-alimenta e o dano pode sercompleto. Uma vez instalada, somentea fasciotomia pode tratar a SC.Sintomatologia e examefísicoDor ao estiramento passivo dosmúsculos daquele compartimento é osintoma mais fidedigno. Se a suspeitaestá em compartimento anterior doantebraço após redução de uma fraturasupra, a manobra pesquisada éa extensão do punho e dedos. Se foruma fratura exposta de tíbia com acometimentomaior do compartimentoanterior da perna, flexão plantar passivadeve ser realizado no tornozelo.268

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OEm um esmagamento de mão numacriança, adução e abdução passivados dedos e extensão-abdução dopolegar devem ser pesquisadas respectivamentepara compartimentosinterósseos e tenar.A dor é desproporcional, tem inícioabrupto muitas vezes horas após otrauma. A palpação do compartimentopode demonstrar tensão excessiva. Palidez,parestesia, poiquilotermia, paresiapodem estar presentes 2 .Uma vez que a obstrução arterialé tardia e incomum, a ausência dopulso não é um sinal fundamentalno momento adequado para se fazero diagnóstico. Todavia, indica gravidadee possibilidade de lesão vascularassociada. Embora ultrassonografiapossa demonstrar tensão fascial ecintilografia baixa perfusão muscular,não há espaço nem tempo para diagnósticoradiológico em síndromecompartimental.Métodos invasivosA primeira coisa a se dizer quandonos referimos aos métodos invasivosé que o diagnóstico da SC é clínico enão há necessidade deles para indicaçãoe realização de uma fasciotomia.Seu uso é relegado somente parapacientes em coma ou não cooperativos,com dificuldades de comunicaçãocomo estrangeiros, pacientes comlesão nervosa grave, como plexo braquialtotal com suspeita de SC na partedistal do membro. Não há necessidadede se medir a pressão dentro do compartimentoem um paciente com umafratura e tensão na musculatura queinicia dor com estiramento passivopara se fazer a fasciotomia.O método de Whitesides 3 , talvezo mais mencionado pelos antigosquando o assunto é SC, em estudosbem controlados 4 carece da precisãonecessária para uso clínico. Comoponta do transdutor, agulha simplestem risco de obstrução pelo músculoe aferição inadequada. Recomendaseuso de cateter com abertura lateral,ou com ponta em pavio (wick) ouo cateter fendido (slit) de Rorabeck 5 .O manômetro de linha arterial, aqueleutilizado pelos anestesistas para medirPAM é bastante preciso. Os aparelhoscomercializados pela Stryker® (STIC) e Synthess ® (ETTC) são tambémbastante precisos. Este tipo deaparato acredita-se esteja ausente emquase 100% dos pronto-socorros deortopedia do país e definitivamentenão é essencial.TratamentoMúsculos toleram bem até 4 horasde isquemia. Por volta de 6 horas o resultadoé incerto. Após 8 horas, o danoé irreversível 3 . A fasciotomia é o tratamentoda SC e deve ser feita imediatamenteapós diagnóstico. O uso dogarrote pneumático é filosoficamenteerrado porque mais isquemia pioraráo quadro, porém deixá-lo posicionadona raiz do membro é útil nos casos emque se identifica lesão vascular concomitante.Deve ser feita dermatofasciotomia,ou seja, seccionar pele e fáscia,a incisão deve ser ampla com quebras269

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oda cicatriz e fáscias dos compartimentosmais profundos devem ser exploradas.As formas preferidas pelo autorpara antebraço e mão, perna e tornozeloe pé estão discriminadas nas figurasabaixo:Figura 2Figura 1Adotamos a técnica de Mubarak com 2incisões: A ântero-lateral libera compartimentosanterior e lateral. A pósteromediallibera os compartimento posterioressuperficial e profundo. A facilidadetécnica sobrepões técnicas de uma incisãocomo a fibulectomia e a parafibular.Figura 3Embora não contenha formalmente músculos,a abertura do ligamento transversodo carpo é mandatória na SC demão, através desta incisão volar se acessatambém a fáscia que recobre os compartimentostenar e hipotenar. A confecção decortes adicionais para estes(técnica de 5incisões) nos parecem desnecessário. Nodorso incisão longitudinal sobre 2o e 4ometacarpianos permite acessar os compartimentosinterósseos, lateralmente emedialmente aos tendões extensores. Oprolongamento volar para o antebraçoproximal segue a linha de S suaves quebrandona prega palmar do punho buscandofornecer acesso a artéria ulnar e seprolongando para o braço os vasos braquiais.Modificações podem e devem seradotadas a depender da onde se presumauma lesão vascular eventual.Talvez se encontre, no tornozelo e pé, amaior controvérsia para incisões. A semelhançado túnel do carpo, é importanteabrir na face anterior do tornozelo os ligamentosdo retináculo extensor. Emborademonstrado por Myerson que somenteincisões dorsais sobre 2o e 4o metacarpianoou no cavo sobre a transição da peleplantar com dorsal permitem a liberaçãode todos compartimentos do pé. Todavia,a associação de ambas técnicas como propostopor Strauch, reduz a tensão circularcutânea e evita o aprofundamento demasiadosobre cada uma delas.270

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OO tratamento subsequente da feridapode incluir o fechamento primáriotardio, enxerto de pele ou mesmosegunda intenção a depender datensão muscular residual. Fisioterapiae terapia de mão são fundamentaispara rápido deslizamento músculotendíneo,diminuição das aderências etratamento da cicatriz.Armadilhas•y O ferimento da fratura expostanão descomprime os compartimentos!•y A incidência de Síndrome Compartimentaldo MI é de 6 % nasfraturas expostas de tíbia e 1,2 %nas fraturas fechadas 6 .•y Após a manipulação de fraturadesviada, a criança não sentirádor. A maioria das crianças ficaconfortável logo após o términoda redução. As que precisam deanalgesia freqüente ou se queixamde muita dor devem ser examinadasminuciosamente 7 .•y A confecção de fasciotomiaspercutâneas ou endoscópicasnão são procedimentos mais elegantes,nem tão pouco evoluçãodas “fasciotomias de pele“. Havig8demonstrou que fasciotomiaendoscópica isolada não retornaas pressões do compartimentoaos valores normais. O estudoconcluiu que “dermatomias“ sãonecessárias para descomprimircompletamente os compartimentos.•y•y•y•yDicasRetire a imobilização gessada.Esta é a única medida conservadoraefetiva para se evitar acompleta instalação de uma SCincipiente. Não há espaço paraelevação, gelo e corticóide, oúnico tratamento eficaz é a fasciotomia9 .Em cirurgia geral existe o termoApendicectomia “Branca“, ouseja, para o Serviço estar diagnosticandoadequadamente todospacientes, em torno de 10 %dos pacientes operados devemapresentar apêndice saudável aexploração cirúrgica. Não é opiniãodo autor que se deva fazeruma fasciotomia sem a devidanecessidade, contudo, vale lembrarque nem toda seqüela deuma Síndrome compartimentalserá uma contratura isquêmicade Volkmann, mas danos funcionaise perda de força musculardefinitiva do membro são complicaçõesgraves. A cicatriz cutâneadeve ser encarada como umacomplicação bem menor quequalquer disfunção do membro.Conversar com o doente e famíliasobre o procedimento adotadosempre que for possível.Muita atenção com as fraturas dopilão, calcâneo e do pé.A fasciotomia passou pela sua cabeça...Faça-a! Alguém da equipesugeriu... Faça-a!271

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OSUGESTÕES DE LEITURA1. Em Volpon JB. Síndrome Compartimental . Editores Herbert S, Xavier, Barros F° . 3ª edição2. Bourne RB, Rorabeck CH. Compartment syndrome of the lower leg. Clin Orthop Rel Res1989;240: 97-1043. Griffths DLL. Volkmann´s ischemic contracture. Br j Surg 1940;28:239-604. Whitesides, Heckman. Acute Compartment Syndrome: update on diagnosis and treatment. JAm Acad Orthop Surg1996; 4: 209 -2185. Boody AR, Wongworawat MD. Accuracy in the measurement of compartment pressures: Acomparison of three commonly used devices. J Bone Joint Surg 2005; 87:2415-226. Rorabeck CH . A practical approach to compartment syndromes. Part III. Management . InEvarts CM ( editor ): American Academy of Orthopedic Surgeons Instructional Course Lectures, Vol 32, St Louis CV Mosby, pages 88-113, 19837. Delee JC, Stiehl JB. Open tibia fracture with compartment syndrome. Clin Orthop Rel Res1981;160:175-848. Willis RB, Rorabeck CH. Treatment of compartment syndrome in children. Orthop Clin NorthAm 1990;21:401-129. Havig MT, Leversedge FJ, Seiler JG 3rd. Forearm compartment pressures: an in vitro analysis ofopen and endoscopic assisted fasciotomy. J Hand Surg 1999;24A:1289-9710. Rowland SA: Fasciotomy: The treatment of compartment syndrome. In Green DP,Hotchkiss RN,Pederson WC (eds): Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed. NewYork, Churchill Livingstone,1999, pp 689–710.272

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ORenato Cesar RaadEduardo Murilo NovakGangrena gasosaGangrena gasosa é a morte tecidualem decorrência de infecçãobacteriana que pode levar à morte.Geralmente a bactéria responsávelpela infecção é o Clostridium perfringens.Entretanto, outros agentespodem ser responsáveis, como Staphylococcusaureus, Vibrio vulnificus,Clostridium septicum, Clostridium sporogenes,Clostridium novyi, Clostridiumfallax, Clostridium histolyticum e Clostridiumtertium.FISIOPATOLOGIAO modo de contaminação podeser pela via traumática, atraumática,ou até mesmo ocorrer em feridascirúrgicas. Os casos decorrentes detrauma são os mais frequentes. Osatraumáticos geralmente ocorremem pacientes com problemas vasculares,como os decorrentes de diabetesou aterosclerose.A bactéria causadora da gangrenagasosa produz gás, quando está sereproduzindo. Se o tecido em que estiverocorrendo essa proliferação forpouco oxigenado, então haverá a produçãode exotoxinas. O Clostridiumperfringens produz pelo menos 20dessas toxinas. O papel preciso destasparticulas tóxicas na patogênese dagangrena gasosa não é claro, porém atoxina alfa é de extrema importância,pois é responsável pela destruiçãodas células por meio da hidrólise decomponentes da membrana celular,causando a lise de eritrócitos, leucócitos,plaquetas, fibroblastos, células emúsculos.A contaminação com esporos declostrídios nas lesões pós-traumáticasou pós-operatória estabelece a faseinicial da infecção. As condições locaisda ferida são mais importantesque o grau de contaminação no desenvolvimentode gangrena gasosa,visto que feridas extensas ou tecidonecrosado fornecem as condiçõesideais para a a germinação dos esporos.A presença de corpos estranhos,uma sutura prematura de ferida ou apresença de músculos desvitalizadostambém contribuem para a germinaçãode esporos.O período de incubação típico degangrena gasosa é curto, geralmentemenos de 24h, mas períodos de incubaçãode uma hora a seis semanastêm sido relatados.Conforme ocorre a progressão danecrose muscular e da gordura datela subcutânea, progride tambéma trombose dos vasos sanguíneos,aumentando o edema e comprometendoainda mais o fornecimento desangue para a região.Uma infecção rapidamente pro-273

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ogressiva pode rapidamente resultarem choque. O mecanismo de choquenão está bem determinado, masa hipótese plausível é de que as toxinaspodem gerar mediadores químicosresponsáveis por alteraçõescardíacas.EPIDEMIOLOGIANos EUA ocorrem cerca de 3000casos por ano.Estudos mostram que usuáriosde drogas injetáveis graves infecçõesclostridial (C. novyi perfringens, porexemplo), complicada por uma altataxa de mortalidade (97%). A maioriadesses pacientes relatou injetar heroínapor via intramuscular. As taxasde mortalidade variam amplamente,com uma taxa ao redor de 25% namaioria dos estudos. A taxa de mortalidadese aproxima de 100% emindivíduos com gangrena gasosa espontâneae naqueles nos quais o tratamentoé retardado.Nao existe predileção quanto aosexo.Embora a idade não seja um fatorprognóstico, indivíduos com idadeavançada e comorbidades correspondema um maior risco de mortalidadeEVOLUÇÃO CLÍNICAO início repentino da dor é normalmenteo primeiro sintoma. Tambémsinais inflamatórios no local eedema geralmente surgem a seguir,juntamente com a presença de gasesao se comprimir o local, o que produzo ruído característico semelhante aoato de pressionar bolhas (enfisemasubcutâneo). A febre de baixo graupode se fazer presente.A pele caracteristicamente setransforma em uma cor de bronze.Na evolução, progride para uma corazul-escura com flictenas serosas ehemorrágicas.A crepitação torna-se presenteem decorrência da produção gasosaou edema muscular, apresentandomuitas vezes uma dor desproporcionalàs lesões aparentesNa sequência, conforme evoluia enfermidade, pode aparecer hipotensão,taquicardia, insuficiência renal,bem como alteração do estadomentalFigura 1DIAGNÓSTICOAlem das características clínicasmencionadas, outros exames laboratoriaise de imagem podem ser solicitados.Pode ocorrer rápido desenvolvimentode anemia hemolítica, comum aumento da LDH. Pode não ocorrerleucocitose, no entanto pacientescom síndrome do choque tóxico de-274

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ovido podem mostrar leucocitose e hemoconcentraçãoem níveis extremos.Menos de 1% das culturas de sangueapresentam crescimento de clostrídeos.Também podem ocorrer acidosemetabólica e insuficiência renal.A radiografia pode ajudar a delinearo padrão típico de difusão dogás nas partes moles, circundando ostecidos (figura). Contudo, não é patognomônicoda lesão, e sua ausêncianão exclui o diagnóstico. Muitasvezes a TAC/RNM é útil e auxilia nodiagnóstico.Figura 2A exploração cirurgica confirma odiagnóstico de mionecrose. O músculoafetado apresenta-se pálido enão apresenta contratilidade.Os achados histopatológicos incluemmionecrose generalizada, destruiçãode outros tecidos conjuntivos,e uma escassez de neutrófilos na zonainfectada. Agregados de leucócitos sãoencontrados nas regiões periféricas.TRATAMENTOA remoção cirúrgica imediata dalesao é mandatória. A combinaçãode debridamento cirúrgico agressivoe terapia antibiótica eficaz é ofator determinante para o sucessodo tratamento da gangrena gasosa.É absolutamente não recomendávelpermanecer aguardando resultadosde exames laboratoriais para só entãointervir cirurgicamente. A indicaçãocirúrgica é primordialmente feita combase na clínica, e secundariamente laboratorial.Historicamente, a penicilina G nadose de 10-24 milhões U / dia foi adroga de escolha. Atualmente, a associaçãode penicilina e clindamicina éamplamente usada. Estudos recentesmostram que os inibidores da síntesede proteínas (por exemplo, a clindamicina,cloranfenicol, rifampicina, tetraciclina)podem ser mais eficazes,porque inibem a síntese de exotoxinas.Uma combinação de clindamicinae metronidazol é uma opção recomendávelpara pacientes alérgicosà penicilina. Como outras bactériassão freqüentemente encontradas nasculturas doa tecidos, ampla coberturaantimicrobiana adicional é indicada.O uso da oxigenoterapia hiperbáricaadjuvante pode estar indicada,mas sempre acompanhado dos desbridamentoscirúrgicos necessários eda antibioticoterapia adequada, colaborandopara reduzir o alto índice demortalidadeDescompressão de compartimentos(fasciotomia) para tratamentoda síndrome compartimentalpode ser necessária e não deveser postergada nos pacientes comacometimento de extremidade.Deve-se acompanhar atentamentea evolução da lesão. Se necessário, in-275

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odica-se debridamento diário, a fim deremover todo o tecido necrosado. Aamputação da extremidade pode sernecessária.COMPLICAÇÕESPode ocorrer hemólise maciça, oque pode exigir transfusões sanguíneasrepetidas. Também, se houvercoagulação intravascular disseminada(CIVD), poderá haver hemorragiasgraves, o que dificulta o desbridamentocirúrgico agressivo. Alémdisso, pode-se desenvolver insuficiênciarenal aguda, síndrome da angústiarespiratória, choque e óbito.CONCLUSÃOA gangrena gasosa em decorrênciade infecção por clostrídeo demandaintervenção rápida, objetiva e agressiva.A falha em fornecer um diagnósticoprecoce, a indicação tardia de umacirurgia ou um procedimento cirúrgicoinadequado são os erros mais comunsna condução dos casos de gangrenagasosa. Esses fatores terminarão por ditaro resultado final. Quanto antes houvera intervenção médica apropriada,melhor o prognóstico do paciente.1.2.3.4.5.6.SUGESTÕES DE LEITURALima, Edgard de Barros; Bernardes, Carlos Henrique A; Martins, Antônio Carlos Giometti; Marcondes,Carla M. O papel da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da gangrena gasosaclostridiana e da fasciite necrotizante / The role of hyperbaric oxygen therapy in the treatmentof clostridial gas gangrene and necrotizing fasciitis. J. vasc. bras;2(3):220-224, set. 2003.Treatment Outcome of Nonclostridial Gas Gangrene at a Level 1 Trauma Center. Takahira, Naonobu*;Shindo, Masateru*; Tanaka, Keiji*; Soma, Kazui*; Ohwada, Takashi*; Itoman, MoritoshiPrevention and Treatment of Gas Gangrene - JAMA. William A. Altemeier, MD; William D.Fullen, MDJournal of Trauma-Injury Infection & Critical Care: November 1983 - Volume 23 - Issue 11 > GasGangrene: I. A Collective ReviewOrthop Rev. 1990 Apr;19(4):333-41. Gas gangrene. A review. Present DA, Meislin R, Shaffer B.Department of Orthopaedic Surgery, Hospital for Joint Diseases, New York, New YorkPostgrad Med. 1996 Apr;99(4):217-20, 224. Gas gangrene: potential for hyperbaric oxygen therapy.Stephens MB. Naval Hospital Bremerton, WA 98312, USA276

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ONovos conceitos no tratamentode fraturas em criançasClaúdio SantiliMarina Juliana Pita Sassioto Silveira de FigueiredoAs fraturas nas crianças têmaumentado em quantidade e emgravidade nos últimos anos, devidoprincipalmente à violência urbanae ao aumento da velocidade notrânsito.As características das fraturas nascrianças são diferentes das fraturasdos adultos especialmente pelasdiferenças anatômicas em relação àpresença da cartilagem epifiseal e,particularmente, quanto à vascularização.Os vasos não ultrapassama fise e formam duas redes vasculares,uma epifisária, importanteenquanto a fise está aberta, e outrametafisária, que permanecerá ativana fase adulta. A fise possui quatrocamadas (Figura 1), sendo que amais susceptível ao trauma é a camadahipertrófica, devido à grandequantidade de matriz osteóide extracelularentre as células que estãocom seu volume aumentado.Outra característica anatômica importantena criança é que o periósteo, porser espesso e mais resistente, limita odesvio quando ocorre a fratura.Figura 1. Característicasanatômicas da cartilagemda fise.(In: Tachdjian’s Pediatric Orthopaedic, 7ªEdição, pág. 2359).DiagnósticoQuatro tipos de fraturas são característicasdas crianças: os descolamentosepifisários, as fraturas em galhoverde, as deformidades plásticas e asfraturas por impacção (tórus ou toro).O diagnóstico é suspeitado pelaanamnese, pelo histórico de trauma epelo exame físico acurado, pois nemsempre as lesões são facilmente identificáveisem exames convencionais.O aumento de volume e a deformidadepodem estar presentes.277

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFigura 2.A b c dRadiografias mostrando os tipos de fratura comuns na infância. A: Descolamento epifisárioda extremidade distal do rádio; B: fratura em galho verde dos ossos do antebraço;C: deformidade plástica da ulna; D: tórus do rádio distal.As fraturas em galho verde sãoas que frequentemente apresentamgrande deformidade, e os fragmentosestão unidos por um periósteoíntegro na concavidade. Nos descolamentosepifisários, o mais comum é oaumento de volume, porém a deformidadepode ser mais característica(dorso de garfo) nos tipo II da classificaçãode Salter-Harris. Já as criançascom fraturas do tipo “tórus”, queocorrem como um abaulamento natransição metaepifisária, apresentamdor local à palpação, leve aumentode volume e pouca ou nenhumadeformidade. As deformidades plásticasocorrem pelas característicasbiomecânicas do osso imaturo, quese deforma antes de quebrar, estandopresente o encurvamento ósseo comleve aumento de volume local. É maisfrequente nos ossos do antebraço.Na maioria dos casos, a radiografiaé suficiente para a confirmação diagnóstica,sempre em duas incidênciase, eventualmente, acrescentar as projeçõesoblíquas quando houver suspeitade comprometimento articular.ClassificaçãoExistem várias classificações paraos descolamentos epifisários (Poland,Bergenfeldt, Aitken, Peterson,Ogden, Rang), sendo a mais aceita eutilizada a de Salter-Harris, de 1963,classicamente com cinco tipos. Em1969, Mercer Rang acrescentou osexto tipo, descrevendo a lesão comavulsão do anel pericondral na Zonade Ranvier.278

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFigura 3. Classificação de Salter-Harris.(In: Tachdjian’s Pediatric Orthopaedic, 7ª Edição, pág. 2359).TratamentoNo antebraço, as fraturas semdesvio devem ser tratadas com imobilizaçãogessada. Atualmente, parao tratamento das fraturas da extremidadedistal dos ossos do antebraço,podem ser utilizados tanto os aparelhosgessados antebraquiopalmarescomo os axilopalmares, sem alteraçãosignificativa no resultado final. Assimcomo a manutenção do antebraçoem supinação ou pronação, tambémpouca influência exercem nas fraturasdiafisárias do antebraço. O maisimportante é a confecção de umaparelho gessado bem moldado. Essamoldagem pode ser mensurada atravésda divisão da medida do diâmetrodo contorno interno do gesso nofoco da fratura na incidência de perfilpela mesma medida na incidência defrente. Esse índice de moldagem deveser inferior a 0,7 para a obtenção deresultados satisfatórios. Aquelas comdesvios inaceitáveis devem ser reduzidase imobilizadas quando acometeremcrianças de baixa idade (até 7anos) ou fixadas com fios de Kirschnerou hastes flexíveis nas crianças maisvelhas. As manipulações para reduçãodevem ser suaves e não devemultrapassar três tentativas para evitaras lesões iatrogênicas.As manipulações ou o tratamentocirúrgico cruento são excepcionaisapós 7 a 10 dias do trauma, pois orisco de lesão da camada germinativaé maior que a possibilidade deuma osteotomia para a correção ulteriorde uma deformidade residualque não remodelou. A remodelaçãoda deformidade residual é maior nascrianças de menor idade e tambémnas fraturas com angulação mais próximada fise (metáfisárias).No joelho, as lesões dos tipos II,com esporão de Thurston-Holland, IIIe IV de Salter-Harris, após a redução,devem ser fixadas com parafusos canuladosparalelos à fise preferencialmente,ou com fios lisos cruzados naimpossibilidade de serem utilizadosos parafusos, pois frequentementesofrem desvios quando tratadas comimobilizações gessadas. Nos tipos III eIV, exigem redução anatômica por se-279

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Orem articulares, além de objetivarema restituição do alinhamento da placade crescimento.As fraturas supracondilianasclassificadas como Gartland II e III,devem ser reduzidas incruentamentee fixadas com fios de Kirschner, devidoao risco aumentado de perdade redução durante o seguimento.A orientação é que na necessidadede anestesia para a manipulação oumanutenção de flexão além de 90º,a fratura deve ser fixada percutaneamente.Somente as fraturas sem desvio(Gartland I) devem ser tratadasapenas com imobilizações gessadas.As fraturas em flexão, pela dificuldadena redução dos fragmentos,pode ser reduzida de forma cruentano insucesso da redução fechada.A via de acesso é da preferência docirurgião, lembrando que a via anterioré melhor indicada nos casos delesão do nervo mediano e/ou da artériabraquial.As fraturas do colo do fêmur nascrianças merecem atenção especial,pois a grande maioria apresenta deslocamentoentre os fragmentos e necessitade tratamento cirúrgico. Apenasas fraturas incompletas ou semdesvios, em crianças de baixa idade,devem ser tratadas com imobilizaçõesgessadas imediatas. Nas criançasmais velhas, mesmo as fraturas semdesvio devem ser fixadas percutaneamentepela chance de deslocamentodurante o seguimento. As fraturascom desvio devem ser manipuladassuavemente sob anestesia geral paraa redução incruenta e fixação percutâneacom parafuso canulado metafisário(sem atravessar a fise) e na falhadeste método, redução cruenta e fixaçãodos fragmentos com parafusosou fios de Steimann.As hastes intramedulares flexíveisde titânio e também mais recentementeas de aço revolucionaram otratamento de algumas fraturas nascrianças. As fraturas diafisárias dosossos do antebraço em criançasacima de 5 anos de idade tambémpodem ter indicação de estabilizaçãocom hastes elásticas intramedularesapós redução fechada, nadependência da estabilidade da fraturae do grau de lesão das partesmoles. Os diâmetros utilizados sãode 1,5mm a 2,5mm, com entradapela metáfise distal do rádio, peloolécrano da ulna ou preferencialmente,pela metáfise lateral da extremidadeproximal da ulna.As fraturas diafisárias do fêmur,em crianças de 5 a 11 anos,podem ser tratadas com as hastes intramedulareselásticas. As limitaçõesdo método são as crianças com pesomaior que 50Kg e fraturas com traçosinstáveis (oblíquos longos ou cominutivos).A redução normalmente éconseguida de forma incruenta e asfixações podem ser anterógradas eretrógradas, sendo estas últimas, aspreferidas pela maior facilidade. Ospontos de entrada distais devem serfeitos 2 a 3cm proximalmente à cartilagemde crescimento e os pontosproximais, a cerca de 3cm do ápice280

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odo trocanter maior. O tamanho dahaste é calculado pelo produto entreo menor diâmetro da diáfise do fêmurmultiplicado pelo fator 0,4.As hastes devem ser retiradas apósa formação do calo ósseo e a vizibilizaçãoradiográfica da recanalizaçãoda medular óssea. A retirada precoceaumenta a chance de refratura.Complicações ePrognósticoAs fraturas nas crianças podemlevar a alterações no crescimento,gerando deformidades, tanto pelaenergia do trauma, como tambémpelo tratamento instituído. As principaiscomplicações são deformidadesangulares e déficit de crescimentopela formação de barra óssea. O tratamentodessa complicação irá dependerda magnitude da deformidade edo estudo completo das condiçõesde cada caso, seja de deformidade oude discrepância do membro afetado.Pode ocorrer também a necroseda epífise por manipulações excessivasou particularmente pelos deslocamentosque acontecem nas fraturasdo tipo III de Salter-Harris no joelhoe no capítulo ou naquelas do tipo Ida classificação de Delbet-Colonnacom luxação da epífise femoral. Outrascomplicações são as infecções,as falhas na síntese e as síndromescompartimentais, mais comuns associadamentecom as fraturas supracondilianas.Síndrome de SilvermanÉ importante no atendimento dequalquer criança com história de fratura,que o profissional esteja atentopara a compatibilidade e coerênciaentre a lesão e o trauma. Ainda é comuma lesão por espancamento ouabuso físico infantil, popularizadapor Silverman em 1953. Quase 80%dos casos envolvem crianças menoresde três anos. O diagnóstico ésuspeitado pela constatação de fraturasem vários estágios de consolidação,comprometendo múltiplosossos, associadas com outras lesões,especialmente com queimadurasna pele.281

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OSUGESTÕES DE LEITURA1. Beaty JH, Kasser JR. Rockwood and Wilkins Fractures in Children. Lippincott Williams & Wilkins.7ª Edição. 2010. 1057 p.2. Herring JA. Tachdijian’s pediatric Orthopaedic. 4ª Edição. Sauders Elsevier. 2008. 2787 p.3. 3. Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg Am1963;45:587–622.4. Webb GR, Galpin RD, Armstrong DG. Comparison of short and long arm plaster casts for displacedfractures in the distal third of the forearm in children. J Bone Joint Surg Am 2006;88:9-17.5. Santili C, Akkari M, Waisberg G, Camargo AA, Nogueira FP, Prado JCL. Haste flexível de titânio nafratura de fêmur na criança. Rev Bras Ortop 2002;37(5):176-81.6. Santili C, Waisberg G, Akkari M, Mota RMV, Leite LMB, Prado JCL. Fraturas do terço distal do rádiona criança. Rev Bras Ortop 1999;34(1):9-13.7. Bergamaschi JPM, Alcântara T, Santili C, Braga SR, Waisberg G, Akkari M. Análise de fraturas diafisáriasdo fêmur em crianças menores de 3 anos de idade. Acta Ortop Bras 2007;15:72-5.8. Waisberg G, Santili C, Soni JF . Fraturas dos ossos do antebraço na criança. In: Hebert S, BarrosFilho TEP, Xavier R, Pardini Junior AG e col. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 4ª ed.Porto Alegre: Artmed Editora S.A., 2009;51, p. 1174-80.282

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ORui Maciel de Godoy JuniorCriança politraumatizadaPolitraumatismo é um conjuntode lesões traumáticas simultâneas,que podem acometer diversas regiões,sistemas ou órgãos. Além disso,pelo menos uma dessas lesões colocaa vida em risco.Os traumatismos são responsáveispelo maior número de mortes emcrianças acima de um ano de idade.Quando abordamos o assuntotrauma em criança, devemos diferenciaro acidente da violência. O acidentenão é intencional. A violência contra acriança apresenta aspectos característicos,às vezes não detectados se o ortopedistanão estiver alerta para essediagnóstico. As crianças vítimas deviolência frequentemente são atendidaspor ortopedistas. Ressaltamos quenos casos em que o diagnóstico nãoé realizado, em geral ocorrem novasagressões contra a criança e os casosmais graves podem até terminar emóbito.As regiões anatômicas mais atingidaspelos traumatismos nas criançassão: o membro superior (34%); ocrânio (32%); tórax e abdome (16%) emembro inferior (14%).As principais causas de traumatismosem crianças são: quedas (26%);atropelamentos (23%) e a violênciacom (5%).As causas de óbito mais comunssão: o trauma crânio-encefálico (61%);trauma hepático (14%); trauma vascular(8%) e outros (17%).Algumas dessas mortes são inevitáveisdevido à gravidade dos ferimentos,mas grande parte pode ser evitadacom tratamento adequado.Os óbitos relacionados aos politraumatismostêm uma distribuiçãotrimodal. Os que ocorrem na primeirahora, os que ocorrem nas primeirasquatro horas e os que ocorrem dias ousemanas após o trauma.Na primeira hora após o traumaocorrem as mortes por lacerações docérebro, do tronco cerebral, da medula,do coração e dos grandes vasos.Em geral são traumas muito graves, acriança não chega a ser removida parao ambiente hospitalar e a morte é inevitável.Nas primeiras quatro horas ocorremas mortes por hemorragias gravesno sistema respiratório, nos órgãos abdominaise no sistema nervoso central.Essas lesões são quase sempre passíveisde tratamento e o óbito evitáveldesde que seja realizado um atendimentoadequado desde o local do acidenteaté o ambiente hospitalar.Os óbitos que ocorrem dias ousemanas após o trauma em geral sãoprovocados por infecções e falênciamúltipla de órgãos.O atendimento a toda criança politraumatizadadeve ser multidisciplinar283

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oe começar no local do trauma, passandopelo transporte da criança atéo ambiente hospitalar. As lesões dosistema músculo-esquelético, em geral,não são as que provocam a morte,entretanto todos os médicos queatendem vítimas de politraumatismosdevem estar familiarizados com as peculiaridadesdeste atendimento.Os princípios de tratamento sãoos do ATLS (Advanced Trauma LifeSupport).As crianças possuem uma série decaracterísticas anatômicas e fisiológicasque as diferenciam dos adultos. Essasdevem ser consideradas no atendimentoem caso de politraumatismo,pois elas determinam uma resposta aotrauma diferente da dos adultos.As lesões mais frequentes nascrianças ocorrem na cabeça e nasvísceras.A cabeça da criança é relativamentegrande em relação ao tronco,sendo o local que é acometido emprimeiro durante os traumas de altaenergia. As lesões viscerais ocorremcom maior frequência, porque a musculaturaabdominal é mais frágil e otecido subcutâneo mais fino. Os ossostêm uma flexibilidade maior e grandecapacidade de absorver os impactos.As fraturas de costelas e do esternosão raras. As fraturas de bacia ocorremnos traumas de alta energia. Lembrarque mesmo as fraturas sem desvio dabacia, são consequência de traumasde alta energia e não devem ser subestimadas.A criança em geral não apresentadoenças pré-existentes e têm umagrande reserva cárdio-pulmonar.Uma hipovolemia pode ocorrersem alteração da pressão arterial. A taquicardiapode ser o primeiro sinal dehipovolemia, antes mesmo da quedada pressão arterial.A hipotermia pode se instalarapós o politrauma de maneira rápidanas crianças. Isso ocorre devido àgrande superfície corporal das criançasem comparação com a sua massacorpórea.O atendimento da criança politraumatizadadeve começar pelo “ABC...” doATLS.A – Vias aéreas: A manutenção dasvias aéreas pérvias deve ser realizadacom cuidado, evitando-se manipulaçõesintempestivas da coluna cervical.Até que uma lesão cervical seja afastada,o atendimento da criança deveser realizado como se houvesse realmenteuma lesão. Preconiza-se a utilizaçãode colar cervical até que umaeventual lesão cervical tenha sido descartada.A coluna cervical da criançatem maior mobilidade do que a doadulto. Pode ocorrer uma lesão medularmesmo sem que haja uma fraturaou luxação associada. Essa lesão é conhecidacomo “SCIWORA” do inglês (Spinal Cord Injury WithOut RadiographicAbnormality), ou seja, lesão damedula espinal sem correspondentealteração radiográfica.As diferenças anatômicas entre ascrianças e os adultos tornam muitasvezes difícil a manutenção de viasaéreas permeáveis. A cavidade oral284

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oé pequena, a língua é grande e o ânguloda mandíbula é maior. Lembrarque o tamanho relativamente grandeda cabeça faz com que a criançadeitada na maca do resgate ou nopronto atendimento, fique com a colunacervical em flexão. Essa posiçãodificulta a permeabilidade das viasaéreas e uma eventual intubação. Aposição de flexão da coluna cervicalpode ser corrigida com macas apropriadaspara a criança onde há umadepressão para acomodar a cabeçaou então, colocando-se um coxim naregião dorsal.Para manter as vias aéreas desobstruídas,deve-se retirar corpos estranhosda boca e da orofaringe, taiscomo: comida, sangue, muco, pedaçosde dente, vômito etc. A colocaçãode uma sonda naso-gástrica previneaspiração de restos alimentares. A intubaçãopode ser necessária quandoa criança estiver com a consciênciarebaixada.Após o item “A” prossegue-se como item “B” (breathing) avaliando-se arespiração do paciente.Verifica-se a expansibilidade dospulmões, afastando e/ou tratandoeventuais hemo/pneumotórax.O item “C” vem a seguir, com aavaliação da circulação. Lembrar maisuma vez nesse item que a criançapode manter uma pressão arterialnormal mesmo na presença de perdasanguínea significativa. A taquicardiaem geral é o primeiro sinal de perdasanguínea. As hemorragias que podemlevar a criança ao óbito em geralprovêm de vísceras sólidas. Hemorragiascom risco de vida devido à fraturade bacia ou fraturas de extremidadessão raras na criança.Enquanto realizamos os itens “A, Be C”, deve-se também obter um bomacesso venoso.A reposição de fluidos é importantee deve ser iniciada assim quepossível. Lembrar que as crianças têmuma grande reserva cárdio-pulmonare as eventuais perdas sanguíneas podemocorrer sem uma correspondentequeda da pressão arterial. O primeirosinal da perda sanguínea, em geral, éa taquicardia.No caso de taquicardia pode-secomeçar com a infusão de cristalóidesna dosagem de 20 ml/kg. O total desangue circulante em uma criança éde aproximadamente 80 ml/kg.Quando sabemos a idade, mas nãoo peso da criança, podemos usar a fórmula:peso em quilos = o dobro daidade (em anos) mais 8. Por exemplo:uma criança de 4 anos deverá pesaraproximadamente, 8 + 8 = 16 Kg.Se após a administração de cristalóideshouver persistência de sinais dehipovolemia pode-se repetir a dose ese necessário continuar a reposiçãovolêmica com sangue e/ou concentradode hemácias. Uma sondagemvesical de demora deve ser realizadapara a monitorização da diurese.A seqüência “A, B e C” é completadacom uma história clínica curtae objetiva, onde constem o tipo deacidente, os antecedentes, eventuaisalergias, as medicações em uso e os285

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Otratamentos efetuados antes de chegarao hospital.Passa-se então aos itens “D” e “E”.No item “D” faz-se a avaliação neurológicaatravés da escala de coma deGlasgow.A monitorização do paciente deveser contínua e qualquer piora dos sinaisvitais ou neurológicos deve serprontamente atendida. Pode ser necessáriaa avaliação urgente do neurocirurgiãoou do cirurgião de trauma. Acomplementação da avaliação poderequerer a realização de exames complementarescomo: Tomografia de crânio,radiografias do tórax, da bacia e dacoluna cervical.No item “E” é realizada a exposiçãocompleta do paciente à procura deeventuais lesões do sistema músculoesquelético.O ortopedista deve serextremamente cuidadoso para realizaruma avaliação completa. Se necessáriodeve realizar a avaliação por maisde uma vez para se assegurar que nãohaja lesões não diagnosticadas.Essa avaliação deve prosseguir nasprimeiras 24 a 48 horas, sempre nosentido de não se deixar lesão semdiagnóstico.Diferentemente do adulto a criançapolitraumatizada não necessita demobilização precoce, entretanto o tratamentoortopédico deve visar o melhorpara a criança e facilitar dentro dopossível, o atendimento dos demaismembros da equipe multidisciplinar.Os dois maiores erros que se podecometer ao tratar uma criança politraumatizadasão:1 – Pensar que uma fratura de umosso longo é uma lesão isolada.Procurar sempre outras lesões realizandoo exame minuciosamente e senecessário por mais de uma vez. Solicitaravaliação do cirurgião de traumae do neuro-cirurgião, sempre que acriança tiver sofrido um trauma de altaenergia.2 – Achar que o paciente tem umalesão grave sem chance de sobreviver.Sempre devemos tratar umacriança da maneira mais completapossível, mesmo aquelas com traumacraniano muito grave. Lembrar que acriança possui um alto grau de recuperaçãoe mesmo os casos mais gravespodem nos surpreender favoravelmente.Finalmente, acreditamos que opensamento da comunidade médicae ortopédica em especial deveser no sentido da prevenção. Nospaíses desenvolvidos cada vez maisocorrem menos acidentes. Issoainda não é a realidade nos paísesem desenvolvimento como o Brasil.A SBOT(Sociedade Brasileira deOrtopedia e Traumatologia) atravésde suas Regionais e de seus comitêstem efetuado várias campanhaseducativas de prevenção de acidentes.Essa também é uma preocupaçãoconstante da SBOP(SociedadeBrasileira de Ortopedia Pediátrica). Asociedade civil e outras sociedadesmédicas como a de Pediatria tambémacolhem essa ideia realizandodiversas campanhas educativas e de286

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oinformação à população leiga.Creditamos também especialimportância aos estudos epidemiológicos,principalmente os quetêm envolvimento dos estudantesde medicina. Além do carátercientífico(proporcionando dadospara entendermos melhor o problema),têm também o cunho dechamar a atenção dos jovens parao problema. Conhecendo a gravidadedo problema e suas eventuaisseqüelas esses jovens podem agircomo propagadores de métodospreventivos aos acidentes, dos quais,infelizmente, muitas vezes tambémsão vítimas.Acreditamos ser esse um bomcaminho. Devemos unir forças e lutarcontra esse mal dos tempos modernos.287

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OMiguel AkkariSíndrome da criança espancadaIntroduçãoO termo síndrome da criança espancadaé empregado para designaruma situação específica na qual umacriança é vitima de trauma físico deliberadoinfligido por um maior cuidador.Esta situação particular esta incluídaem um termo mais amplo designadocomo síndrome dos maustratos nas crianças, definida de formamais abrangente, englobando nãosó o trauma físico, como também aagressão psicológica, sexual e aindaformas de negligencia em relação aoscuidados das crianças e dos adolescentes.Consiste em uma situação denotificação obrigatória pelo estatutoda criança e do adolescente de 1990e pelo código penal brasileiro de 1940.O Ministério da Saúde determinou em2001 a obrigatoriedade da notificaçãode qualquer forma de violência contracrianças e adolescentes para todos osprofissionais da área da saúde.A violência contra as crianças eadolescentes é um problema muitoantigo. O infanticídio foi praticado emmuitas civilizações motivado por crenças,rejeição à criança ou quando portadorasde malformações. Algumassociedades antigas apresentavam emsuas leis instruções aos pais em comocastigar os filhos indisciplinados podendoestes castigos chegar à morte.Um dos primeiros autores a utilizaro termo “criança espancada” foiTardieu em 1860 na França; quase umséculo depois Caffey (1946) relata aassociação de hematomas subduraise alterações ósseas. PosteriormenteSilverman em 1953 descreve situaçõessemelhantes às descritas porCaffey, porém atribuiu como fatoretiológico traumas provocados. Em1961 Kempe descreve a síndrome dacriança espancada, baseando o diagnósticoem aspectos clínicos e radiográficos.EpidemiologiaOs maus tratos contra as criançase adolescentes são um problemamundial, independente do nível sócioeconômico ou cultural. Nos EstadosUnidos estima-se cerca de 1 500 000de casos de maus tratos ao ano, destes20% correspondiam a abuso físico,sendo estimada mais de 2000 mortesao ano. Em nosso país a violênciacontra as crianças é subnotificada,dificultando uma análise mais minuciosasobre este tipo de problema emnosso meio.Muitos estudos mostram que osagentes agressores mais comuns sãoos próprios pais, atuando isoladamenteou em conjunto, correspondendoa quase 90% dos casos. Outraspessoas que fazem parte do convívio288

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oda criança como tios, avós, irmãostambém são implicados em menorporcentagem.DiagnósticoO diagnóstico da síndrome dacriança espancada é baseado emaspectos clínicos e radiográficos. Omédico deve ser cauteloso antes defirmar o diagnóstico, pois algumasvezes o diagnóstico é duvidoso podendoser confundido com outrasafecções como osteogênese imperfeita,raquitismo, analgesia congênita,hipovitaminoses, infecções congênitas(sífilis), doença de Caffey, doençashematológicas, tumores metastáticosentre outras.O médico deve estar atento a váriosdetalhes que podem auxiliá-lo nodiagnóstico, como a história relatadapelos acompanhantes incompatívelcom o quadro clínico, o atraso injustificadona procura de auxilio médico.Além disso, algumas fraturas sãomuito características; fraturas múltiplasem estágios evolutivos distintosdenotando trauma em momentos diferentes,fraturas acometendo as placasde crescimento, fraturas de costelas,das escápulas, dos ossos longosem crianças de baixa idade incompatíveiscom o desenvolvimento motorda criança, fraturas acometendo diferentessegmentos do corpo comocrânio, tórax e membros .É fundamentalum minucioso exame da peleonde deve-se procurar hematomas,equimoses, lacerações, queimadurasou cicatrizes antigas. Muitas destaslesões cutâneas são fortes indicativosde agressão, como marca de dedos,socos, cintos, fivelas, sapatos, queimaduraspor pontas de cigarro ou imersão,mordidas, lesões circulares nopescoço ou membros, hematomascom diferentes colorações, ou aindalesões em regiões naturalmente protegidascomo face interna das coxas,região genital, mamas, pescoço. Tambémdevemos estar atentos a lesõesmais graves como lesões abdominaiscom roturas de vísceras, lesões torácicas,hematomas intracranianos.Os profissionais envolvidos noatendimento destas crianças estejamatentos a este problema para quebusquem subsídios clínicos ao diagnóstico,pois muitos destes sinais desaparecemcom o tempo.TratamentoO tratamento da síndrome dacriança espancada deve inicialmentepriorizar o correto tratamento das lesões,devendo-se estar atento a lesõesmenos evidentes como hematomasintracraniano ou traumas abdominaisfechados. Concomitante ao tratamento,devemos prover a segurançadestas crianças, para isso sempre quese julgar necessário a criança deveráser institucionalizada, afastando-a assimdo seu ambiente hostil. Estima-seque cerca de 50% das agressões serãorecorrentes caso a criança retorne aoseu ambiente.Faz-se obrigatório a comunicaçãoda suspeita ou a confirmação de maustratos às autoridades competentes289

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Opara que medidas legais possam sertomadas, sob pena de punição naausência da notificação. A notificaçãopode ser feita ao Conselho Tutelar daregião, ao Ministério Público atravésda Promotoria de Justiça da Infânciae Juventude ou a Delegacia de Polícia.Cabe a estas instituições zelarpela defesa dos direitos das crianças eadolescentes, tomando as providênciascabíveis de acordo com a gravidadede cada caso.Vale ressaltar que a denúncia demaus tratos pode não se confirmarapós a investigação pelos órgãospúblicos, porém temos que lembrarque o transtorno gerado com toda ainvestigação é totalmente justificável,pois visa apenas a proteção dascrianças.SUGESTÕES DE LEITURA1. Pires, A. L. D; Miyazaki, M.C.O.S; Maus-tratos contra crianças e adolescentes: revisão daliteraturapara profissionais da saúde, Arq Ciênc Saúde 2005 jan-mar;12(1):42-92. Schneider, I. Maus tratos, Ortopedia Pediátrica SBOT, Revinter, pag 355-63, 20043. Pascolat, G; Santos, C. F.L; Campos, E.C.R; Valdez, L.C.O; Busato, D.; Marinho, D.H.; Abuso físico: operfil do agressor e da criança vitimizada. J Pediatr (Rio J) 2001; 77(1): 35-404. Rockwood, C.A., Wilkins, K.E. & King, R.E.: “Abuso infantil”, in Fraturas em crianças, São Paulo,Manole, 1993. p. 279.5. Ruaro, A.F.; Meyer, A.T.; Aguilar, J.A.G.; Hellu, J. J.; Custódio, M. D.; Síndrome da criança espancada:aspectos legais e clínicos: relato de um caso. Rev. bras. Ortop.32(10):835-8, 1997290

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OLesões traumáticas da cintura escapularEpitacio Leite Rolim FilhoOBJETIVOS:• Estudar as fraturas e os deslocamentosepifisários da clavículae escápula;• Estudar as luxações acromioclaviculares,esternoclaviculares eas luxações escapulotorácicas.1. IntroduçãoAs lesões da cintura escapular queserão estudadas a seguir serão divididasda seguinte forma:I. Lesões da clavícula:• Fraturas no terço médio, distal emedial• Deslocamento epifisário / luxaçõesda extremidade lateral emedial da clavículaII. Lesões da escápula:• Fraturas da escápula• Dissociação e luxações escapulotorácicas2. Lesões da clavícula2.1. Introdução e EpidemiologiaA fraturas da clavícula é uma dasmais frequentes da criança, perfazendocerca de 8 a 15% de todas asfraturas do esqueleto imaturo e até90% das fraturas decorrentes de tocotraumatismo(fraturas obstétricasdo recém-nascido).Por outro lado, devido as peculiaridadesanatômicas e mecânicas doesqueleto imaturo, as luxações verdadeirasacrômio-calviculares e esternoclavicularessão muito mais rarasdo que as fraturas ou disjunções epifisáriasdas extremidades da clavícula,podendo, não infrequentemente passaremdespercebida, ou confundidascom deslocamento epifisário, principalmentenas crianças cuja epífiseainda não ossificou.Diante do exposto, é importantecompreender a formação embrionáriada clavícula e dos aspectos anatômicos.A formação deste osso dá-sepor um padrão de ossificação misto,que inicialmente é intramembranosae posteriormente endocondral atravésde dois centros de ossificaçãosecundária, um em cada extremidadeda clavícula. A epífise lateral ossificaaos 17 anos de idade e fecha-se porvolta dos 19 anos de idade e a epífisemedial ossifica-se em torno dos12 a 19 anos de idade e fundi-se aos22 a 25 anos de idade. Esta epífise éresponsável por 80% do crescimentolongitudinal da clavícula, e isso é umdos fatores que contribuem para otratamento conservador das lesõesclaviculares neste nível.Lateralmente a clavícula formacom o acrômio a articulação acromioclavicular(A-C) e medialmente, como esterno, a articulação esternoclavicular(E-C). A sua porção distal estacoberta por uma espessa bainha de291

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Operiósteo que se estende até o acrômio.Os ligamentos coracoclaviculares(conóide e trapezóide), que são osestabilizadores primários da A-C, estãoinseridos na porção inferior e lateraldeste periósteo. Esses ligamentosgeralmente permanecem inseridosna porção inferior do periósteo íntegroou em um pequeno fragmentoepifisário nas lesões da extremidadelateral da clavícula. Fica fácil entendero porquê de tais lesões serem confundidascom as luxações A-C e E-Cverdadeiras em crianças, são as chamadaspseudoluxações A-C ou E-C.As luxações A-C em crianças sãomuito raras e geralmente não ocorremantes dos 16 anos de idade. Naprática, ocorre disjunção epifisáriaou fratura metafisária lateral, e comoa epífise lateral da clavícula ossificaapós 17 ou 19 anos de idade, essaslesões são erroneamente diagnosticadascomo luxação acromioclavicular(pseudoluxação A-C). Por isso quea verdadeira incidência dessas lesõesnão é conhecida, pois muitas delasrepresentam deslocamento epifisário,e não luxações A-C. Esse fato ocorresemelhantemente na extremidademedial da clavícula (articulação E-C).A elasticidade inerente ao ossoimaturo, faz com que a maior partedas fraturas em crianças abaixo dos12 anos de idade sejam incompletas.Por fim, é importante enfatizara relação anatômica das estruturasadjacentes a clavícula. Posterior einferiormente, passam o plexo braquial,veia jugular, traquéia esôfago,nervos vago e frênico, artéria e veiasubclávia, ápice superior do pulmão.As lesões dessas estruturas são relativamenteincomuns, pela provávelproteção fornecida pelo espesso periósteoda porção inferior da clavículao qual permanece intacto durantetais lesões.2.2. Mecanismo de TraumaO trauma direto após queda sobreo ombro é o mecanismo maiscomum.a) Fraturas do terço médio (diáfise):geralmente decorrem de umaqueda sobre o ombrob) Lesões da extremidade lateral daclavícula: geralmente são decorrentesde trauma direto sobre oacrômio. Isso ocasiona lesão longitudinalda porção superior dabainha do periósteo através daqual a clavícula desprende-se.Assim, os ligamentos conóide etrapezóide quase nunca sofremlesão, permanecendo inseridosna porção ínfero-medial intactado periósteo. Os ligamentos acromioclavicularestambém permaneceminseridos na epífise lateralda clavícula durante essas lesões.c) Tocotraumatismos: geralmenteocorrem em partos normais laboriosospor mecanismo direto, emque a cintura escapular é diretamentecomprimida entre as paredesdo canal do parto, causandomais frequentemente fratura dadiáfise da clavícula.d) Extremidade medial: trauma direto292

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oou indireto (fraturas, disjunçõesou luxações esternoclaviculares).III. Diagnóstico3.1. ClínicoO diagnóstico, principalmente norecém-nascido (RN) pode passar despercebidoou ser dado tardiamente,quando já houve formação de calo ósseopercebido à inspeção ou palpação.O RN permanece com o membrosuperior ipsilateral à fraturasem mobilidade (pseudoparalisiaobstétrica) e o reflexo de Moro éassimétrico.Nas crianças mais velhas o diagnósticoé mais facilmente realizado.No local da lesão há edema, dor,crepitação, equimose (freqüente),impotência funcional e perda docontorno do ombro (comparar como lado contralateral), sinais estes,também presentes no RN.As lesões da clavícula podem mimetizaro quadro clínico de outraslesões obstétricas e infecções, comopor exemplo: a paralisia obstétrica,fraturas do úmero proximal, luxaçõesgleno-umeral, torcicolo congênito,artrite séptica e osteomielite. Alémdessas afecções, a disostose cleidocranianae a pseudartrose congênitada clavícula devem ser incluídas nodiagnóstico diferencial.Deve-se afastar lesões neurológicas,vasculares, pulmonares, cardíacae do mediastino. As fraturas da extremidademedial podem estar associadasa lesão da traquéia e esôfago.3.2. Radiológico3.2.1. Radiografias simples.Indidência ânterio-posterior: ge-ralmente é suficiente para dar odiagnósticoOutras incidências:Inclinação cefálica de 35-40º:para avaliar o grau do desvioIncidência oblíqua apical: é amelhor incidência para dar odiagnóstico das lesões da extremidademedial da clavícula (ouluxações esternoclaviculares)Ântero–posterior do tórax: afas-tar lesões intratorácicas e fraturasde costelas.Incidência AP sob estresse(peso de 2,5 a 5 kg) de ambosos ombros: importante para odiagnóstico das luxações A-Cou deslocamento epifisário. Asincidências da série trauma doombro (incidências em ânteroposterior,axilar e escapular em“y”) são utilizadas para auxiliarno diagnóstico dessas lesõesa)b)c)d)e)f )3.2.2. UltrassonografiaAjuda a elucidar lesões epifisárias(disjunções) no recém nascido3.2.3. TomografiacomputadorizadaAvaliar fraturas e lesões associadas.Devem ser solicitadas nos casosduvidosos, para elucidar o diagnóstico.IV. ClassificaçãoAs classificações são geralmentebaseadas na localização anatômica,293

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ona exposição ou não da fratura, nodesvio, na angulação e no tipo defratura.A classificação de Allman, descritaa seguir, é baseada na localizaçãoanatômica e divide as fraturas da clavículaem três tipos:• Tipo I: fraturas do terço médio(80%): são as fraturas localizadasmedialmente aos ligamentoscoracoclaviculares elateralmente ao músculo esternoclavicular.• Tipo II: lesões laterais (10 – 15%):comumente localizadas lateralmenteaos ligamentos coracoclaviculares.• Tipo III: Lesões proximais (3-5%): localizadas medialmenteao músculo esternocleidomastóideo.As fraturas do tipo II são classificadaspor Dameron e Rockwood emseis tipos. Essa classificação considerao fato que a extremidade distal daclavícula desvia-se através da lesãolongitudinal da porção superior doperiósteo, sem haver lesão dos ligamentosconóide e trapezóide quepermanecem inseridos na porçãoínfero-medial do periósteo intacto(figura 1).As lesões claviculares do tipo III,são classificadas de acordo com Salter-Harris.Praticamente todas essaslesões são do tipo I e II de Salter-Harris.De acordo com a direção dos desviopodem ser divididas em anterior(mais frequente) e posterior. Os deslocamentosposteriores estão maisassociados a lesões das estruturaslocalizadas posteriormente (traquéia,esôfago, nervos vago e frênico, estruturasdo mediastino).Figura 1. Classificação deRockwood para lesõesacromioclaviculares.Tipo I—Entorse do ligamento, sem lesãodo periósteo. Tipo II—lesão parcial doperiósteo. Tipo III—Lesão longitudinal doperiósteo com desvio superior da extremidadelateral da clavícula. Tipo IV—lesãoextensa do periósteo com deslocamentoposterior da clavícula. Type V—Lesãocompleta do periósteo com deslocamentoda clavícula através do deltoide e tecidocelular subcutâneo. Tipo VI— deslocamentoinferior da clavícula, sob o tendãoconjunto do processo coracóide.V. TratamentoA maioria das lesões claviculares294

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Osão tratadas conservadoramente.- Deve-se considerar a idade do pacientee a localização da fratura:• Recém-nascido (RN) até 2 anosde idade:o No RN o objetivo principal é promovero conforto da crianca. Geralmenteuma tipóia é suficientepor 10 dias, quando ocorre consolidaçãoda fratura.o A imobilização em “8” pode serusada em crianças maiores por2-3 semanas.• Dos 2 – 12 anos de idade: geralmenteconservador com tipóiae imobilização em “8” por 2-4semanas.• Acima dos 12 anos de idade:o Tratamento conservador comimobilização em “8” por 2-4 semanas.Nos casos onde há desviossignificativos, com risco deexposição do fragmento, deveseconsiderar a redução abertaou fechada com ou sem osteossíntese.- As indicações cirúrgicas estão reservadaspara as seguintes situações:Fraturas ou fraturas-luxações expostas,comprometimento neurovascular,fragmento proeminente napele (“pele em tenda”), estética.- Lesões da extremidade lateral(tipo II):O tratamento depende da idade edo tipo da lesão (classificação de RockWood):o Tipos I, II e III: conservador comimobilização por 4-6 semanaso Tipos IV, V e VI: redução e fixaçãoassociada ao reparo da bainhaperiosteal. Imobilização no pós– operatório com tipóia.- Lesões da extremidade medial(tipo III):o Recém-nascidos: tratamentoconservadoro Crianças mais velhas: geralmenteconservador com imobilizaçãoexterna , com ou semredução fechada prévia.As lesões com desvio anterior eposterior sem evidência de comprometimentoneurovascular e do mediastinopodem ser tratadas com imobilizaçãoem “8” ou tipóia associada aanalgésicos. Caso contrário, reduçãofechada ou aberta é necessária. Naslesões com deslocamento posteriorcom comprometimento das vias aéreas,esôfago, compressão neurovascular,inicialmente pode se realizar reduçãofechada. Caso não se obtenha oresultado esperado, a redução abertaimediata deve ser realizada, com fixaçãoatravés de suturas. Os fios de Kirschnersabidamente estão associadosa índices elevados de complicações(migração do fio). Os resultados comumentesão muito bons.A imobilização em “8” além de nãoser bem tolerada pelo paciente, podeocasionar edema, compressão dos vasosaxilares e plexopatia axilar. Por isso,e somado ao fato que os resultadosfinais não diferem daqueles tratadosapenas com tipóia, alguns autores preferemo uso deste tipo de imobilizaçãodo que a i imobilização em “8”.295

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oοο O tratamento cirúrgico está in-dicado nas seguintes situações:•y Desvios grandes com risco iminentede exposição óssea;•y Lesões/compressões vasculares;•y Lesões expostas;•y Comprometimento do plexobraquial;•y Lesões associadas da escápulaque comprometam a sua estabilidade(CSSD).VI. Complicações6.1. Precoces:- Lesões neurovasculares: plexobraquial, artéria e veia subclávias.Essas lesões são raras emcrianças, pois a porção inferiordo periósteo (espesso) comumentepermanece intacta, fornecendoproteção às estruturasadjacentes;- Lesões Pulmonares (pneumotórax),traquéia, mediastino, esôfagoe coração: geralmente ocorremnos casos de trauma diretona direção ântero-posterior.6.2. Tardias:• y Lesões proeminentes, em tendapodem evoluir com exposiçãodo fragmento ósseo.• y Consolidação viciosa: são raras,entretanto, raramente causamdeformidades estéticas;• y Pseudartrose: é rara, ocorrendoem cerca de 3% dos casos. Nãoé observada antes dos 12 anosde idade. Está mais relacionadaao tratamento cirúrgico com reduçãoaberta.•y Fraqueza muscular no ombro/msd: é infrequente.• y Luxação rotatória atlantoaxial.Deve ser diferenciada do torcicolo.II. FRATURAS DA ESCÁPULA/DISSOCIAÇÃO E LUXAÇÃOESCAPULOTORÁCICA1. Introdução e EpidemiologiaAs fraturas da escápula são rarasem crianças, perfazendo cerca de1% de todas as fraturas. A importânciadessas lesões deve-se ao fato deestarem associadas a traumas de altoimpacto e, consequentemente, ocasionandolesões de outras estruturase órgãos que comprometem a vidado paciente (como lesões de grandesvasos, pulmão e coração).A incidência de lesões associadasvaria de 35 a 98%. As mais frequentessão: fraturas associadas das costelas,clavícula, esterno e lesões do ombro;pneumotórax (11-55%); lesões nervosas– plexo braquial; avulsões vasculares;lesões da coluna vertebral,na seguinte ordem decrescente: colunatorácica (76% dos casos) colunacervical (20% dos casos ) e colunalombar (4% dos casos).A escápula está localizada naparte posterior e lateral do tórax,protegida por este e pela massamuscular que a envolve. A formaçãoembrionária desse osso ocorre porossificação intramembranosa, sendoque o corpo e a espinha ossificam-se296

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OQuadro 1. Sequência de ossificação e fusão dos núcleosda escápula de acordo com a estrutura anatômica.Estrutura anatômica Idade de ossificaçãoIdade defechamentoCorpo e espinhaIntra-uterinaProcesso coracóide 1º ano 15 anoscentro1º anoGlenóide Base e ¼ superior Cerca de 10 anos 15-16 anos¾ inferior puberdade 22 anosAcrômio 2-5 centros: puberdade 22 anosBorda vertebral puberdade 22 anosÂngulo inferior puberdade 22 anosantes do nascimento (Quadro 1).O complexo suspensor superiordo ombro (CSSO) é formado por inserçõescirculares ósseas e ligamentares:acrômio, glenóide, coracóide,ligamentos coracoclaviculares e clavículadistal (Figura 2). Esta estruturamantém a integridade da escápula.Lesões neste complexo podem levara instabilidade escapulotorácica.2. Mecanismo de Traumaa) As fraturas comumente decorremde trauma direto de alta energia,geralmente associadas a lesões deoutras estruturas ou órgãos adjacentes.b) Fraturas da cavidade glenoidale do acrômio podem resultar detrauma direto ou através de forçastransmitidas através da cabeçaumeral. Outros mecanismos indiretossão ocasionados por contraçãoexcêntrica dos músculosda região. Assim, a contração dacabeça longa do bíceps podec)Figura 2. Complexo suspensorsuperior do ombro (CSSO).causar fratura-avulsão do rebordoinferior da glenóide (1/4 superiorda glenóide). Da mesma forma,a contração da cabeça curta dobíceps e coracobraquial podemavulsionar o processo coracóide.A maioria das fraturas-avulsõesestá associada às lesões glenoumerais.Elas são comuns na fise297

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Od)da base do processo coracóide equarto superior da glenóide.Fraturas do acrômio são raras egeralmente decorrem de traumadireto.3. ClassificaçãoAs classificações das fraturas daescápula são adaptações das fraturasde adultos. A classificação descritano quadro 2 é baseada na localizaçãoanatômica da fratura (figura 2).Na dissociação escapulotorácica(DE) há completa separação da es-cápula do tórax. O desvio mais comumé o lateral, raramente o desvio é medial.Quando a DS está associada a lesãoneurovascular, denomina-se de amputaçãotraumática escapulotorácica. Naluxação escapulotorácica ocorre apenasdesvio da junção inferior.3. Diagnóstico3.1. Diagnóstico ClínicoConsiderando que mais de 80%das fraturas da escápula está associadaa outras lesões que podemser potencialmente fatais, causandoQuadro 2. Classificação das fraturas da escápulade acordo com a localização anatômica.Tipos – localização anatômicaA. Fraturas do corpo (35%) e colo daglenóide (27%)SubgruposTipo I: Isoladas ou associadas a lesões da clavículaTipo II: Com ou sem desvioTipo I-A: Fratura por avulsão anteriorTipo I-B: Avulsão da borda posteriorTipo II: Transversa com fragmento livre inferiorB. Fraturas da Glenóide (classificação Tipo III: 1/3 superior + coracóidede Idiberg e Goss).Tipo IV: fratura horizontal com extensão para o corpoVa: II e IVTipo V: Combinação dos tipos II, III e IV Vb: III e IVVc: II, III e IVVIa: fechadaTipo VI: cominutiva da fossa glenoidalVIb: expostaC. Fraturas Coracóideas Isoladas ou associadas a lesões acromioclavicularesIA: avulsãoTipo I: sem desvioIB: traumatismodiretoD. Fraturas AcromiaisTipo II: desviadas sem estreitamento do espaço subacromialTipo III: desviadas com estreitamento do espaço subacromial298

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Omortalidade em mais de 15% dos casos,o exame inicial dessas criançasdeve ser realizado, a fim de excluiressas lesões que põem em risco avida e que necessitam de cuidadosemergenciais (ATLS).No exame ortopédico pode serencontrado: edema, dor referida eperda do contorno da cintura escapular.A dor geralmente é referida nocíngulo da escápula, principalmentedurante a abdução do ombro.Deve-se avaliar o membro ipsilateralpara identificar possíveis lesõesneurovasculares.Nos casos de fratura isolada daescápula, deve-se aventar a possibilidadede maus tratos, principalmentese a história clínica (mecanismo dotrauma) não for compatível com ograu da lesão.Figura 3.Incidências série trauma. A – Incidênciaem AP verdadeiro. B – Incidência em perfilda escápula. C – Incidência axilar.3.2. Radiológico3.2.1. Radiografias convencionaisAs incidências da série traumaem ânteroposterior (AP) verdadeira,axilar e lateral verdadeira (escapularem “y”) (figura 3), geralmente são suficientespara dar o diagnóstico.• yOutras incidências podem sernecessárias:ο οIncidência Axilar: é a melhor incidênciapara identificação defraturas do acrômio e da bordada glenóideο ο Incidência de Stryker: identificaçãode fraturas do coracóideοο Rx do tórax: avaliar lesões intra-torácicas e fraturas de costelasοο Rx da coluna3.2.2. Tomografiacomputadorizada (TAC)A TAC é utilizada principalmentepara a identificação e o estudo dasfraturas da cavidade da glenóide.3.2.3. ArteriografiasDevem ser solicitadas nas suspeitasde lesões vasculares do membroipsilateral.3.3. Diagnóstico diferencial econdições associadas3.3.1. Os-acromialeÉ uma falha de fechamento daapófise ântero-inferior do acrômio.Está presente em 3 – 10% da população,sendo bilateral em 60% doscasos. Nas radiografias convencionaisobserva-se uma estrutura separadana porção ântero-inferior do acrômio.3.3.2. Hipoplasia glenoidal oudisplasia do colo da escápulaEstá associada a anormalidadesda cabeça umeral e acrômio. É semelhantea impactação glenoidal.3.3.3. Dissociação escapulotorácicaÉ uma lesão rara, geralmente de-299

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocorrente de intensas forças de traçãodo membro superior. Quase que invariavelmenteestá associada a lesõesnervosas (plexo braquial), de grandesvasos e de outras estruturas que podemcomprometer a vida do paciente.A incidência de mortalidade descritana literatura varia de 10 a 20%. O tratamentotem como objetivo o reparodas lesões vasculares e neurológicas.Entretanto os resultados funcionaissão pobres. Por isso que na presençade lesões do plexo braquial e vasculara amputação deve ser consideradacomo tratamento primário.4. TratamentoA maior parte das fraturas da escápulaé tratada conservadoramente.Por se tratar de lesões de rara ocorrênciaem crianças, alguns autores consideramos parâmetros utilizados empacientes adultos para indicar o tratamento,conservador ou cirúrgico.οο Fraturas do corpo:Comumente o tratamento é conservador,sendo mais direcionado aproporcionar conforto ao paciente.O tratamento cirúrgico é reservadopara as fraturas com grandesdesvios (1 cm de diástase) , pseudartrosee nos casos de comprometimentoneurovascular ou outras estruturas.οο Fraturas do coracóide- Sem desvio ou minimamentedesviadas: imobilização com tipóia- Com desvio e associadas a luxaçãoacromioclavicular ou fraturaslaterais da clavícula: indicado reduçãoaberta e osteossínteseοο Fraturas do acrômio- Sem desvio: imobilização comtipóia- Fraturas com desvios associadasa impacção acromial: reduçãoaberta e osteossíntese com parafusoou placaοο Fraturas do colo da glenóide- Indicação de cirurgia:- Fraturas do colo da glenóideassociadas a subluxação da cabeçado úmero: indica-se reduçãoaberta e fixação.- Fraturas do colo associada a fraturasipsilaterais da clavícula ouespinha da escápula.οο Fraturas intrarticulares da gle-nóide:- Indicação cirúrgica:•y Tipo I: com desvio importante,comprometimento de mais de¼ da cavidade glenoidal (reduçãoaberta e osteossíntese comparafuso de compressão)•y Tipo II: diástase superior a 5mm:redução aberta e fixação•y Tipo III: redução difícil•y Tipos IV, V e VI: a redução é difícil.Geralmente há indicaçãode redução aberta e osteossínteseNos demais casos o tratamento éconservador com imobilização5. Complicações5.1. Precoces• Lesão nervosa;• Nervo axilar: nas fraturas da glenóide;• Nervo supraescapular: nas fraturasdo processo coracóide,300

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocorpo (incisura supraescapular)e colo;• Avulsões vasculares e síndromecompartimental: nas dissociaçõesescapulotorácicas;• Outras fraturas: costelas, clavícula,esterno e ombro;• Outras: pneumotórax, lesõesdo mediastino, vias aéreas eesôfago.5.2. TardiasAs complicações tardias são aquelasque comprometem a função domembro superior ipsilateral• Consolidação viciosa do corpo eda espinha: ocasiona fraqueza edor durante os movimentos domembro superior. A incidênciade dor pode variar de 50 a100% dos casos de fratura docorpo da escápula.• Fraqueza em 40 a 60% nas fraturasdesviadas do colo da escápula,fraturas cominutivas daespinha, fraturas intrarticularesda glenóide. Esses sintomasgeralmente são atribuídos aoimpacto e disfunção• Impacto subacromial: decorrenteda fratura do acrômio ecausa limitação funcional domembro ipsilateral;• Subluxação ou luxação glenoumeral:decorrente da fratura daglenóide viciosamente consolidada;• Pseudartroses: são muito raras,mas relativamente frequentesna fratura do coracóide.SUGESTÕES DE LEITURA1. SARWARK, F.F.; KING E.C.; JANICKI J.A. Proximal Humerus, Scapula, and Clavicle. In: ROCKWOOD& WILKINS. Fractures in Children. Editor 7ª ed., 2010. cap 17.2. TACHDJIAN´S by John A. Herring, MD. Upper Extremity Injuries. In: Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics.3ªed. v. 3. Cap 42. 2008. p. 2423-2434.3. PRICE, C.T. & FLYNN, J.M. Management of Fractures. In: LOVELL & WINTER’s. Pediatric Orthopaedics.Copyright Â. 6. Th, 2006. v. 2. Cap. 33. p. 1443 – 1447.4. KRAUS R, WESSEL L. The Treatment of Upper Limb Fractures in Children and Adolescents. DtschArztebl Int. 2010 Dec;107(51-52):903-10.301

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OSilvio CoelhoFraturas da extremidadeproximal do úmeroEPIDEMIOLOGIAFraturas do terço proximal doúmero na criança não são freqüentes,tendo uma incidência de 1.2 a 4.4 em1000 por ano, menos de 5% de todasas fraturas infantis.Os mecanismos de lesão vãodesde o trauma obstétrico duranteum parto vaginal até traumas diretose indiretos em crianças maiores (1).As fraturas podem envolver asvárias regiões do úmero, epífise, fise,metáfise e diáfise ou combinaçõescomo nas fraturas epifisiólises.O trauma direto constitui-se, normalmente,em golpe na região doombro e o indireto, uma queda aosolo com apoio na mão espalmada.Cerca de 50% das fraturas ocorremna prática esportiva e nas atividadesdiárias. Traumas de grande energia,como nos acidentes automobilísticos,também podem produzir fraturasmais graves com grandes desvios.Fraturas patológicas podem evidenciarlesões ósseas como um cisto ósseosimples.Maus tratos concorrem, eventualmente,para fraturas do terço proximaldo úmero e sempre se deve pensarnesta hipótese quando houveruma desproporção entre a lesão e ahistória narrada do trauma.CARACTERÌSTICAS CLÌNICASEm recém nascidos e crianças pequenaso sinal clínico mais evidenteé a imobilidade do membro afetadoe o desconforto do paciente à mobilizaçãodo braço. Nas crianças maioresque verbalizam a dor e relatamo trauma, é mais fácil fazer o diagnóstico.Edema, hematoma e deformidadenas fraturas deslocadas sãoachados clínicos de fraturas da regiãoaqui estudada.DIAGNÓSTICONa maioria dos casos o diagnósticoé feito através da radiografia simples.Em recém-nascidos e lactentescom lesão fisária, estudos ultrassonográficospodem fornecer informaçõesimportantes já que a epífise umeralproximal só aparece após os 6 mesesde idade. Tomografia computadorizadaé de grande valia nos casos defraturas com deslocamentos posteriores.A RM pode identificar fraturasocultas.CLASSIFICAÇÃOAs fraturas em crianças ainda sãoclassificadas de acordo com a regiãoafetada do osso e o tipo de lesão.Em particular, no terço proximal doúmero, as fraturas podem compro-302

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ometer a fise, metáfise e as tuberosidadesda cabeça umeral.A classificação de Salter-Harris éaplicada nas fraturas epifisiólises daregião. As do tipo I são mais comunsem crianças abaixo de 5 anos, enquantoaquelas do tipo II estão presentesem crianças maiores, acima de11 anos. Lesões do tipo III podem viracompanhadas de luxações glenoumerais.As fraturas envolvendo a metáfiseocorrem na faixa etária entre os5 e 12 anos.Para determinar os limites da áreametafisária que na criança se estendeà diáfise, sugerimos o uso do métododo quadrado criado pela AO, cujos ladostem a mesma largura da parte maislarga da fise (fig.1). Nesta área as fraturaspodem apresentar-se como subperiósticas,completas com traço simples ecompletas multifragmentárias.Figura 1.A classificação das fraturas dosossos longos em crianças criada pelogrupo pediátrico da AO, define 3segmentos: proximal (E-epífise e M-metáfise), diáfise e distal (M-metáfise eE-epífise). Inclui também códigos própriospara o esqueleto em crescimentocomo, p.ex., nas fraturas epifisiólises levandoem consideração a classificaçãode Salter-Harris (E/I a E/4) (2).Não entraremos em detalhesdesta classificação por não ser aindade uso corrente entre os ortopedistaspediátricos.TRATAMENTOFraturas na região proximal doúmero na criança têm um grande potencialde consolidação e remodelamcom facilidade, devido à proximidadeda zona de crescimento e a grande espessurado periósteo. Isto faz com quea maioria das fraturas tenha um tratamentoconservador usando-se apenasimobilização do membro afetado porum tempo pequeno de 2-3 semanasou até 6 semanas, de acordo com otipo de fratura e a idade do paciente.Em crianças abaixo de 11 anos, desviose angulações maiores podem ser tolerados.Poucos são os casos que requeremmanipulação para realinhamentoda fratura. Nos maiores de 11 anosem que o potencial de remodelaçãocomeça a diminuir, reduções fechadasou abertas de fraturas deslocadas,com fixação percutânea com fios lisosou rosqueados, é método preferencial.As manobras de redução devemanular as forças musculares que promovemos desvios como os músculos303

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oque formam o manguito rotador, odeltoide e o peitoral maior. As reduçõesdevem ser realizadas no blococirúrgico sob anestesia geral, em mesaprópria para uso de intensificador deimagens. Quando o alinhamento é obtido,fios de Kirschner 2.0 ou 2.5, lisosou rosqueados para evitar migração,são introduzidos pela cortical lateraldo úmero, junto à inserção do deltoidee direcionados à epífise umeralproximal. No mínimo 2 fios devem serinseridos e após cerca de 4 semanaspodem ser removidos (fig. 2 e 3).Figuras 2 e 3.Eventualmente, estruturas comoo periósteo, cápsula articular ouo tendão longo do bíceps podemse interpor no foco de fratura impedindoa redução e obrigando aabertura do foco. Nestas situações,após a redução, procede-se damesma forma a fixação com fios. Omais frequente é termos a interposiçãodo tendão bicipital (3).COMPLICAÇÔESNão são frequentes complicaçõesnas fraturas aqui discutidas.Consolidação viciosa com grandedesvio posterior, lesões do plexobraquial e lesões vasculares emtraumas de grande energia, infecçãono trajeto dos fios de fixaçãosão algumas das complicações aserem citadas. Lesões do plexo braquialsão raras e ocorrem quando ofragmento distal da diáfise umeralse desloca superior e medialmenteem direção a axila no momento dotrauma produzindo neuropraxia(mais comum) ou axonotmesis (4).1.2.3.4.SUGESTÕES DE LEITURASarwark JF, Erik CK, Scott JL. Fractures of the proximal humerus, chapter 17,704-715. Rockwoodand Wilkins, Fractures in Children.Slongo TF, MD, Audigé L, DVM, PhD. Fracture and Dislocation Classification Compendium forChildren. J Orthop Trauma. Volume 21, Number 10 Supplement:135-159.Nov/Dec 2007.Bahrs C. MD; Zipplies S. MD; Ochs BG.MD; Rether J. MD; Oehm J. MD; Eingartner C. MD; RolauffsB. MD; Weise K. MD. Proximal Humeral Fractures in Children and Adolescents. J Ped Orth, 29(3):238-242, April/May 2009.Hwang RW. MD; Meng BAE DS. MD; Waters PM. MD. Brachial Plexus Palsy Following ProximalHumerus Fracture in Patients who are Skeletally Immature. J Orth Trauma, 22(4):286-290, April2008.304

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFraturas supracondilianas do úmeroPedro Henrique MendesHenrique CruzEpidemiologiaA fratura supracondiliana doúmero é a fratura mais comum do cotoveloda criança 1 , correspondendoa cerca de 58% dos casos. O pico naincidência ocorre entre 5 a 6 anos, emfunção da presença de frouxidão ligamentar,da relação da articulação quepermite um mecanismo de gaveta, eda imaturidade esquelética. Historicamenteé maior no sexo masculino porém,estudos recentes demonstramuma equalização no acometimentoentre os sexos. O lado esquerdo ou onão dominante é o mais afetado.O mecanismo de lesão mais comumé do tipo em extensão e correspondea 97 - 99% das fraturas. Odesvio do fragmento distal se dá pelaação do tríceps braquial e ocorre porqueda com o cotovelo em extensãomáxima.Diagnóstico (Clínico eRadiológico)O diagnostico é feito pelo examefísico e radiográfico. Na avaliaçãoclínica devemos realizar um exameneurológico e vascular minucioso. Odano nervoso é causado, na maioriadas vezes, pelo fragmento metafisárioproximal. Portanto, no desvio pósterolateral o nervo mediano é o maisacometido enquanto que no desviopóstero medial o mais acometido é onervo radial. A lesão mais comum é aneuropraxia.No exame vascular a ausência depulso radial distal pode correspondera um vaso espasmo da artéria braquial.Nestes casos quando a perfusãodistal estiver preservada a observaçãoestá indicada. Porém em caso de máperfusão das extremidades distaisuma lesão da artéria braquial deveser suspeitada e o cirurgião vascularcontatado para avaliação e provávelreparo vascular.O sinal de kirmisson (hematomana região anterior do cotovelo) representaa lesão da musculatura braquialcausada pelo desvio anterior do fragmentometafisário, alertando o cirurgiãopara a dificuldade na redução dafratura.Na avaliação radiográfica as incidênciasanteroposterior e perfil sãosuficientes. O sinal do coxim gorduroso(hipotransparência na regiãoanterior do cotovelo) corresponde auma elevação do periósteo pelo hematoma,representando uma fraturaoculta. Tomografia computadorizadae ressonância magnética não são necessários.ClassificaçãoA classificação mais utilizada é305

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oa de GARTLAND, que divide em trêstipos:a) Sem desviob) Desviada, porém com corticalposterior intactac) Desviada, sem contato das corti-caisTratamento:No tipo I o tratamento deve ser realizadocom imobilização gessada comcotovelo a 90 graus. O tempo de imobilizaçãodeve ser de 3 a 4 semanasNo tipo II o tratamento não cirúrgicopode ser utilizado. O tratamentocirúrgico está indicado quando umalinha traçada na cortical anterior doúmero não cruzar o capitelo na incidênciaem perfil.No tipo III a fratura é consideradauma urgência ortopédica e otratamento cirúrgico está indicado.O retardo no tratamento aumenta aprobabilidade de evolução para síndromecompartimental.No preparo pré operatório o usodo intensificador de imagens é desejável.O anestésico deve ser de curtaduração para melhor avaliação desíndrome compartimental no pósoperatório.Inicialmente reduzimosa fratura no plano ântero posterior,com tração longitudinal (acompanhadade contra-tração) e correçãodo desvio varo/valgo. Em seguidarealizamos a flexão do cotovelo ecom o polegar ao nível do olecrano,reduzimos no perfil. Devemos evitarmovimentos bruscos e muitas tentativas,pois aumenta o risco de síndromecompartimental. A reduçãopreferencialmente deve ser realizadaa foco fechado. A forma de fixaçãoé controversa. Basicamente existem2 configurações: dois fios lateraisou cruzados. Estudos biomecânicosmostraram que os fios cruzados(medial e lateral), fornecem maiorestabilidade principalmente quantoa estabilidade rotacional 2 . .Em trabalhopublicado recentemente notratamento das fraturas tipo III, a fixaçãocruzada e a com fios laterais promovemestabilidade suficiente parao tratamento da fratura. Quandorealizado a fixação cruzada existe,mesmo que pequeno (3,3%), o riscode lesão do nervo ulnar 3 . Para minimizaressa complicação realizamosum pequeno acesso medial com ocotovelo em flexão de aproximadamente30 graus.Nos casos das fraturas com cominuiçãomedial, pode-se adicionar umterceiro fio lateral, que em estudosbiomecanicos 4 evidenciou estabilidadesemelhante aos fios cruzados.O mais importante para um bomresultado é a qualidade da redução.Cuidado com o desvio rotacional, poisesses levam a uma perda do contatodos pilares lateral e medial predispondoao desvio em varo ou valgo 5 .Quando a redução fechada nãoé alcançada após 2 a 3 tentativas,devemos realizar a redução aberta.A via de acesso preferencial é a viaanterior, já que a musculatura anterior(braquial) já esta lesionada pelotrauma.306

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OComplicações:As complicações mais comunssão:Síndrome compartimental: Evitadacom tratamento precoce e compouca manipulaçãoLesão neurológica: Cuidado principalmentena fixação cruzadaConsolidação viciosa: O cúbitovaro ou valgo é esperado quando aredução apresenta desvios rotacionaisou fixação insuficiente.1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURAOtsuka NY, Kasser JR. Supracondylar fractures of the humeros in children. J Am Acad Orthop Surg.1997;5:19-26Lyons JP, Ashley E, Hoffer MM. Ulnar nerve palsies after percutaneous cross-pinning of supracondylarfractures in children`s elbows. J Pediatric Orthop. 1998;18:43-45R. Glenn Gaston, MD, Taylor B. Cates, MD, Dennis Devito, MD. Medial and lateral pin versus lateralentrypin fixation for type 3 supracondylar fractures in children. J Pediatric Orthop. Volume 30,number 8, December 2010Loren Larson, MD, Keikhosrow Firoozbakhsh, PhD, Ralph Passarelli, MD, and Patrick Bosch, MD.Biomechanical Analysis of Pinning Techniques for Pediatric Supracondylar Humerus Fractures. JPediatr Orthop & Volume 26, Number 5, September/October 2006Skaggs David L., MD : Supracondylar Humeral Fractures in Children. J Bone Joint Surg Am.2008;90:1121-32307

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OOutras lesões traumáticas do cotoveloEiffel Tsuyoshi Dobashi1. FRATURAS DO CÔNDILOLATERAL1.1. EpidemiologiaEstas lesões afetam a região lateraldo côndilo no esqueleto imaturo queatravessam a placa de crescimentopodendo comprometer tambémparte da tróclea. Representam 16,9%de todas as fraturas distais do úmeroe geralmente ocorrem aos 6 anos deidade. Estas podem estar associadascom a luxação de cotovelo ocasionadapela lesão epifisária do côndilolateral ou fraturas geralmente emgalho verde do olécrano. Podem serocasionadas por mecanismo de traçãoou avulsão (adução e supinaçãodo antebraço com o cotovelo estendido),por flexão (queda com a mãoespalmada e o antebraço em valgoonde a cabeça do rádio empurrandoo côndilo lateral) ou por trauma diretono olécrano.1.2. Diagnóstico clínico eradiográficoO diagnóstico clínico pode ser difícilespecialmente se o desvio entreos fragmentos fraturados for mínimo.Há aumento do volume do cotoveloproduzido pelo hematoma da fratura.No estágio I de deslocamento podehaver apenas dor local que aumentacom a flexão forçada do punho. Noestágio II podemos reconhecer crepitaçãolocal pelo movimento dofragmento do côndilo lateral. A limitaçãofuncional está relacionada coma extensão da linha de fratura paraa superfície articular. Como o planode clivagem destas fraturas é geralmenteoblíquo, são necessárias especialmenteas radiografias oblíquas.Quando há dúvida diagnóstica podemosutilizar a artrografia ou RessonânciaMagnética. As fraturas da placade crescimento do côndilo lateral sãoconsideradas como lesões Salter eHarris do tipo IV embora apresentemcaracterísticas semelhantes às dotipo II. Nas fraturas do tipo I de Milcha linha de fratura se origina na metáfise,cruza a fise em sentido oblíquoe atravessa o centro de ossificação daepífise do côndilo lateral para sair naárea da incisura capitulotroclear. Notipo II a linha de fratura geralmentese origina na metáfise póstero-lateralonde há um fragmento de tamanhovariável; a partir desse ponto, seguepor um trajeto dentro do centro decrescimento, alcançando o fundo datróclea. A linha de fratura não atravessaa epífise do côndilo lateral nemo centro de ossificação.1.3. TratamentoAproximadamente 40% destaslesões apresentam desvio menordo que 2mm e podem ser tratadascom imobilização axilopalmar poraproximadamente 3 semanas. Um308

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oseguimento criterioso nos primeirosdias deve ser realizado acompanhadode controle radiográfico, pois devemosconsiderar que um desvio podeocorrer neste tipo de fratura determinadopela lesão dos tecidos molesadjacentes e pelo dano da cartilagemarticular da tróclea. Para fraturas estáveiscom desvios entre 2mm e 4mmrecomendamos a fixação percutâneacom fios de Kirschner lisos. Para lesõesinstáveis abordamos cirurgicamentea fratura por uma via lateral no intervaloentre o músculo braquiorradiale o tríceps. Ressaltamos que os tecidosposteriores devem ser mantidosintactos e após redução direta devemosrealizar a fixação inserindo 2 fiosde Kirschner passados entre 45° e 60°através do côndilo, cruzando a fise e ametáfise, e penetrando a cortical medialdo úmero. O membro superior écolocado numa tala gessada com ocotovelo mantido fletido entre 70° e90° por 2 a 3 semanas quando os fiosdevem ser removidos caso a uniãotenha ocorrido adequadamente. Emseguida é iniciado o processo de reabilitação.1.4. ComplicaçõesPodem ocorrer: retardo de consolidação,pseudartrose, consolidaçãoviciosa em varo ou valgo, deformidadeem cauda de peixe (fendaentre o centro de ossificação da fisedo côndilo lateral e o centro de ossificaçãomedial da tróclea ocasionadapela má redução e formação de barraóssea ou pela necrose da parte lateralda crista medial da tróclea), lesãoneurológica aguda (lesão do nervointerósseo posterior, neuropraxia radial),paralisia tardia do nervo ulnar,fechamento fisário, osteonecorse dofragmento condilar (decorrente dalesão ou iatrogênica).2. FRATURAS DO CAPÍTULO2.1. IncidênciaSão bastante raras e difíceis dediagnosticar, pois existe muito poucotecido ossificado no cotovelo imaturo.São descritos dois padrões defratura sendo o de Hahn-Steinthalo mais comum que contém umagrande porção de osso esponjoso docôndilo lateral onde a crista lateral datróclea pode também estar incluída.O segundo tipo, o de Kocher-Lorenz ,caracteriza-se por uma fratura articularpura com pouco ou nenhum ossosubcondral inserido. O mecanismode lesão mais aceito é que a cabeçado rádio provoca o dano sobre a superfíciearticular anterior do côndilolateral.2.2. Diagnóstico clínico eradiográficoGeralmente o aumento do volumedo cotovelo é mínimo e geralmenteé acompanhado pela limitação funcional.Se o fragmento fraturado forgrande, este poderá ser visualizadonas radiografias simples. Entretanto, seo fragmento for pequeno serão necessáriasincidências oblíquas para a suavisualização. Devemos considerar acoexistência de fraturas da cabeça oudo colo do rádio (31%) . Entretanto emcrianças mais novas podem ser neces-309

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Osárias a artrografia, tomografia computadorizadaou ressonância magnética.2.3. TratamentoAs formas mais comuns de tratamentosão a excisão do fragmento, oque é realizado pela maioria dos autores,e a redução aberta com reinserção.A redução fechada geralmentenão é acompanhada de bons resultados.Nos casos em que há possibilidadede reinserção a estabilidade dafratura é proporcionada por fios deKirschner ou por parafusos de Herbertintroduzidos pela da face posteriordo côndilo lateral.2.4. ComplicaçõesA principal complicação é a necroseavascular do fragmento do capítuloretido. A artrite degenerativapós-traumática é outra complicaçãopotencial assim como uma discretaperda funcional.3. FRATURAS DO CÔNDILOMEDIAL3.1. EpidemiologiaSão fraturas raras (< 1% de todasas fraturas que acometem o cotoveloimaturo) e ocorrem em crianças entre8 e 12 anos de idade por quedaacidental sobre o cotovelo flexionadoou estendido.3.2. Diagnóstico clínico eradiográficoTanto no exame clínico comono radiográfico, a lesão da fise docôndilo medial é frequentementeconfundida com a fratura do epicôndilomedial. Podemos encontrar aumentode volume medial associadocom instabilidade em valgo ou varoda articulação do cotovelo e parestesiado nervo ulnar. Quando existeum grande fragmento metafisário,as radiografias simples evidenciamo envolvimento de todo o côndilo.Ressaltamos que as fraturas isoladasdo epicôndilo medial são extra-articularese geralmente não apresentamsinal do coxim adiposo positivo. Noscasos de difícil diagnóstico podemosutilizar a artrografia ou a ressonânciamagnética. A fratura Milch tipo I é amais freqüente onde a linha de lesaoatravessa o ápice da tróclea; no tipoII esta atravessa a incisura capitulotroclear.Kilfoyle descreveu três padrõesde deslocamento onde no tipo I, alinha de fratura na metáfise do côndilomedial estende-se até a fise. Notipo II a fratura estende-se da fise aocôndilo medial. No tipo III, ocorre rotaçãoe deslocamento do fragmentocondilar.3.3. TratamentoNas fraturas sem desvio do tipo Ide Kifoyle está indicado o tratamentoconservador com imobilização gessada.Para as fraturas com desvio otratamento consiste da redução indiretaou direta (o que ocorre na maioriados casos) pela via póstero-medial quepermite boa exposição da fratura eproteção do nervo ulnar e fixação comfios lisos de Kirschner ou parafusos.3.4. ComplicaçõesFraturas com desvio não tratadasresultam em pseudartrose com deformidadeem cúbito varo. Os casostratados pela redução aberta e fixa-310

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oção interna podem ser seguidos dedistúrbios do suprimento vascularocasionando osteonecrose condilarmedial. O cúbito valgo pode decorrerda estimulação secundária ou docrescimento excessivo do fragmentodo côndilo medial. Neuropatia ulnarparcial também foi descrita comocomplicação.4. FRATURAS DA TRÓCLEA4.1. EpidemiologiaFraturas osteocondrais que envolvemapenas a porção articular datróclea são raríssimas em criançasesqueleticamente e podem ocorrerem neonatos ou nos 2 ou 3 primeirosanos de vida. Decorrem de partos difíceisou maus tratos e provavelmentesão provocadas por forças de cisalhamentorotativas ou pela extensão docotovelo.4.2. Diagnóstico clínico eradiográficoHá dor, aumento do volume docotovelo e crepitação. A relação entreos epicôndilos e o olécrano geralmenteestá mantida. O diagnósticoradiográfico pode ser difícil, principalmentenos neonatos, pois o centro deossificação do côndilo lateral não é visível.Luxações do cotovelo são raras.4.3. TratamentoAs fraturas recentes são tratadaspor redução fechada onde o cotoveloé inicialmente manipulado na extensãopara obter-se a correção do desviomedial. Em seguida, o cotoveloé flexionado e o antebraço pronadopara obtermos a estabilização da reduçãoentre os fragmentos. Em neonatospodemos imobilizar o membrosuperior em flexão de 110° ou 120°mantendo o antebraço em pronação.Em outras faixas etárias realizamos aredução indireta e a fixação percutâneacom 2 fios de Kirschner laterais.Quando a ossificação do fragmentoepifisário é mínima podemos realizaruma artrografia intra-operatória paraavaliar a qualidade da redução. Os fiose a imobilização são removidos após3 semanas. Se o tratamento for iniciadoapós 3 ou 5 dias e a epífise nãoapresentar movimento o cotovelodeve ser simplesmente imobilizadoe uma eventual deformidade futuradeve ser corrigida por meio de umaosteotomia supracondilar.4.4. ComplicaçõesSão citadas as lesão neurovascularespermanentes ou temporárias, apseudartrose, a consolidação viciosae a osteonecrose.5. FRATURAS DA APÓFISEDO EPICÔNDILO MEDIAL5.1. EpidemiologiaCorrespondem a 11,5% de todasas fraturas do cotovelo e a 14,1% dasfraturas da porção distal do úmero.Incidem em 79% dos indivíduos dosexo masculino, numa proporção de4:1 na idade de 9-12 anos. Há associaçãocom luxação do cotovelo em30% - 55% (15%-18%, envolvem encarceramentoda apófise do epicôndilo).Ocorrem por traumas agudosdiretos, mecanismos de avulsão epela luxação do cotovelo. Podem es-311

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Otar associadas com o encarceramentocrônico ou com fraturas do colo dorádio, do olécrano ou do processocoronoide.5.2. Diagnóstico clínico eradiográficoDevemos avaliar a estabilidade docotovelo pelo estresse em valgo como paciente mantido em decúbito dorsal,o braço abduzido em 90°, o ombrorodados lateralmente em 90°, ocotovelo em flexão de 15° para eliminara força estabilizadora do olécrano.Se o cotovelo estiver instável, a simplesforça da gravidade abrirá o ladomedial. A função do nervo ulnar deveser cuidadosamente avaliada. O alargamentoou a irregularidade da linhaapofisária pode constituir-se no únicoindício de fratura. Quando há encarceramentodo fragmento este podeser ocultado pela ulna ou pelo úmerodistal.5.3. TratamentoFraturas sem desvio ou com desviomínimo são tratadas conservadoramente.A associação da lesãodo nervo ulnar constitui-se de umaindicação cirúrgica relativa, pois suarecuperação pode ocorrer espontaneamenteexceto numa disfunçãocompleta. A indicação absoluta parao tratamento cirúrgico relaciona-secom o encarcerado irredutível destaapófise na articulação do cotovelo.Também devemos estabilizar o epicôndilomedial cirurgicamente nosatletas de alto desempenho físicocom um único parafuso esponjoso. Amobilidade ativa precoce é essencialmas devemos evitar uma fisioterapiaagressiva.5.4. ComplicaçõesPoucas são as complicações atribuídasa esta fratura. Estas resultamda perda da função do cotovelo, pelafalha na identificação do fragmentoencarcerado, e da disfunção do nervoulnar ou mediano. Limitação da extensãodo cotovelo, miosite ossificante,calcificação dos ligamentoscolaterais, defrormidades, pseudartroseem atleta de alto desempenhotambém são complicações citadas.6. FRATURAS CONDILARESEM T6.1. EpidemiologiaNas lesões condilares em T a linhade fratura se origina na incisura centralda tróclea e percorre um trajetoproximal ao olécrano e às fossas coronóideas,onde se divide e separaas colunas ósseas medial e lateral daporção distai do úmero. Essa fratura ébastante rara em crianças esqueleticamenteimaturas e incidem principalmentenos adolescentes. O principalmecanismo de lesão desta fratura é oefeito de cunha da superfície articulardo olécrano contra a extremidade distaido úmero. Acredita-se que o mecanismomais comum desse padrãode trauma direto na região posteriordo cotovelo quando a criança cai diretamentesobre o cotovelo fletido.Eventualmente, Esporadicamente,esta pode ser causada por uma quedasobre o braço estendido com o cotoveloapenas em leve flexão.312

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O6.2. Diagnóstico clínico eradiográficoEssas fraturas são confundidascom fraturas supracondilares deslocadasdo tipo em extensão pelaposição estendida do cotovelo e ogrande aumento de volume quesão praticamente idênticos nos doiscasos. Nas crianças mais velhas, épreciso diferenciar a fratura condilarem T de uma fratura supracondilarcominutiva.6.3. TratamentoÉ necessário restabelecer a congruênciada superfície articular e proporcionarestabilidade. Geralmentemétodos fechados não produzem resultadoaceitável. O tratamento cirúrgicocom redução anatômica e osteossíntesedetermina bons resultados.A abordagem posterior poupando otríceps com ou sem osteotomia doolécrano é preferencial para estasfraturas especialmente quando hágrande cominução articular. Quandooptamos por fixação com placa eparafusos utilizamos um aparelhogessado por 5 ou 7 dias para analgesia.Após este período são iniciadosos movimentos ativos assistidos atéobter-se a completa recuperação dopaciente.6.4. ComplicaçõesPor se tratar de fratura grave podeocorrer rigidez e perda de movimentodo cotovelo, independentemente dotratamento empregado. Pode ocorrera interrupção parcial ou total do crescimento,pseudartrose, necrose datróclea e falha de fixação interna.1.2.3.SUGESTÕES DE LEITURABeaty, JH; Kasser, JR. Rockwood & Wilkins’ Fractures in Children, 6th Edition, 2006 Lippincott,Williams & WilkinsCanale, ST; Beaty, JH. Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th Edition, 2008 Mosby, Elsevier.Herring, JA. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, 4yh Edition, 2008 Saunders, Elsevier.313

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ONei Botter MontenegroFraturas do antebraço e mãoFRATURAS DO OLÉCRANOEstas são provocadas por quedascom cotovelo flexionado com açãoabrupta e conjunta do tríceps braquial,o qual provoca tração e avulsãodo fragmento proximal da fratura. Odiagnóstico destas fraturas não ofereceproblemas. Na vigência de fraturascom deslocamento discreto dofragmento proximal, o diagnóstico émais difícil e exige estudo radiográficocomparativo. O núcleo de ossificaçãodo olécrano aparece depoisdos oito anos de idade.Nas fraturas que não apresentamdesvio encontramos o periósteo intactoe o tratamento é conservador,com imobilização gessada axilo-palmar,mantendo o cotovelo semiflexionadopor quatro semanas.Nas fraturas com deslocamentodo fragmento proximal a indicaçãode tratamento cirúrgico é absoluta.O método de escolha é a reduçãoanatômica e fixação pelo sistema debanda de tensão. No caso de associaçãocom lesão da cabeça do rádio devemostambém nos preocupar comeste deslocamento e procurar a melhorposição de redução possível.Em geral estas fraturas evoluembem e sem complicações.Fratura de MonteggiaNas fraturas do olécrano, quandoexiste um componente em valgo nomomento do trauma, o traço tendeser oblíquo e, nesta situação, a luxaçãoassociada da cabeça do rádio ocorre,chamada de lesão de Monteggia. Odiagnóstico radiográfico muitas vezesnão é realizado, causando uma gravesituação. São escritos também casosmais raros de deformação plástica daulna com a luxação da cabeça radial,dificultando ainda mais a percepçãodeste deslocamento.É mais comum nos adolescentes,acima dos 10 anos idade, sendousada a classificação de Salter-Harris:(Classificação das fraturas da placaepifisária)Grau 1: fratura com alargamentoda placa epifisária, entando a distânciaentre a epífise e a metáfise aumentada.O periósteo está preservado,sendo o diagnóstico é feito radiologicamentequando comparativamenteao lado bom ocorrendo separaçãocompleta da epífise sem fratura.Grau 2: fratura da placa epifisáriacom ruptura do periósteo, sendomais instável, com fragmento metafisáriotriangular preso à epífise um;são fraturas de bom prognóstico.Grau 3: fratura da placa epifisáriaem que o traço de fratura comprometeexclusivamente a epífise, comavulsão nesta região anatômica.Grau 4: o traço de fratura com-314

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Opromete a epífise e se prolonga pelametáfise.Todas as fraturas com desvio eperda do mecanismo extensor sãode tratamento cirúrgico, devendo ospais serem informados da possibilidadede evolução para desvio angular,independente do resultado daredução. Nas crianças, nunca se retiraa cabeça do rádio, já que a mesma éresponsável pelo crescimento ósseo.FRATURA DA CABEÇA DORÁDIOAs fraturas da cabeça do rádioocorrem com relativa frequência nainfância e adolescência. Elas podemser divididas em fraturas do colo dorádio e fraturas que atingem a placaepifisária.A cabeça do rádio, como a cabeçado fêmur, tem um suprimento vasculardistinto. Os vasos sanguíneos estãolocalizados na cápsula articular e, poristo, fraturas com desvios graves quelesam a cápsula são potencialmentegraves, podendo levar à necrose dotecido ósseo ou interrupção do suprimentosanguíneo para a placa epifisáriaproximal do rádio.A classificação mais utilizada paraas fraturas do colo do rádio é a de Judet.Esta divide as fraturas em quatrotipos, levando em consideração odesvio lateral e a inclinação da cabeçado rádio em relação à diáfise, tendoimportância prática, porque permiteconsiderar a gravidade do dano vascular,planejar o tratamento e prevero prognóstico.Tipo ITipo IITipo IIITipo IVClassificação de JudetDesvio:Inclinação:Desvio:Mínimo ouausenteMínima ouausenteAté a ½ dasuperfície dadiáfiseInclinação: Até 30ºDesvioMaior que ½ dadiáfiseInclinação De 30º a 60ºDesvioCompletoInclinação De 60º a 90ºLigamento anular rompidoO tratamento varia desde a imobilizaçãogessada por duas a três semanasnos tipos I e II, após redução sobanestesia geral. As fraturas do tipo I eII em geral evoluem bem, porque alesão da cápsula e do periósteo é parciale o suprimento sanguíneo nãoestá comprometido.No tipo III, caso o tratamento incruentanão tenha sucesso, reduçãoe osteossíntese percutânea ou reduçãoaberta e osteossíntese com fiosde Kirschner são indicados. No tipoIV, a redução cirúrgica anatômica esíntese são sempre indicados devidoao grande risco de necrose. Os paisdevem ser informados desta possibilidade,assim como da deformidadeprogressiva em valgo pela parada docrescimento proximal do rádio. Tam-315

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Obém é descrita a sinostose radio-ulnarproximal como possível complicação.Pronação dolorosa ou“cotovelo de babá”O ligamento anular envolve acabeça do rádio, a qual na criança éde tecido cartilaginoso até os 5 anosde idade, não estando o mecanismoque a estabiliza totalmente formado.Quando o cuidador puxa a criançapelo antebraço, ocorrendo tração,leva o ligamento anular para dentroda articulação entre o rádio e o úmero,correspondo à pronação dolorosa.Sendo também sintoma da fraturada cabeça do rádio, toda pronaçãodolorosa deve ser reduzida eradiografada, (radiografias do antebraço,incluindo cotovelo e punho).A redução é realizada em supinaçãoe flexão do antebraço sobre obraço promovendo a relocação do ligamentoanular à sua posição anatômica.Não há necessidade de imobilizaçãoem supinação, a não ser paraas crianças com deslocamento a maisde um dia, ou com muita dor, mesmoapós a redução ser realizada.FRATURAS DO ANTEBRAÇOAs fraturas do antebraço correspondema cerca de um terço de todasas fraturas nas crianças. No antebraço,75% são do 1/3 distal e 18% do 1/3médio. O número de fraturas aumentoude 263.3 para 100.000 habitantesentre 1969 a 1971 para 372.9 entre1999 a 2001 (141%). A maior incidênciaacontece entre 11 e 14 anos nosmeninos e entre 8 e 11 anos nas meninas,sendo mais prevalente no sexomasculino em todas as idades.Quanto ao mecanismo de trauma,a maioria é indireto, por queda daprópria altura ou de pequena alturasobre o membro superior com o cotoveloe punho em extensão sobrea mão espalmada, em atividades recreativase nos esportes. O lado nãodominante corresponde a 60% dasmesmas.As fraturas dos ossos do antebraço,como anteriormente citadas,são classificadas de acordo com sualocalização em fraturas do terço proximal,do terço médio e do terçodistal. De acordo com o tipo de acometimentodas corticais ósseas elassão ditas completas ou incompletas.As incompletas são subdivididas emsubperiosteais e em “galho verde”. Deacordo com a angulação, elas podemser dorsais ou volares, associadas ounão à rotação e translação. Cada umdestes tipos de fraturas tem suas peculiaridades,que devem ser levadasem consideração no momento dodiagnóstico e tratamento.O diagnóstico de um modo geralnão é difícil. A história clínica seguidade um exame físico detalhado confirmaa suspeita, principalmente noscasos de fraturas com desvio. Nestas,é importante a palpação dos pulsosarteriais e identificação de possíveislesões de nervos periféricos, assimcomo a detecção de sintomas da SíndromeCompartimental (como na fraturasupracondiliana do úmero) .316

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ORadiografias em ântero-posteriore perfil são necessárias e geralmentesuficientes para o diagnóstico destaslesões.O objetivo do tratamento é conseguira consolidação da fratura emboa posição e manter a amplitudenormal dos movimentos do cotovelo,do punho e de prono-supinação. Aremodelação óssea permite aceitardeterminados desvios.Inicialmente, a imobilização porcalha gessada não circular diminui apossibilidade do edema fisiológicoestabelecido nas primeiras 72 horaslevar ao garroteamento do membro,complicação sempre temida no usodo gesso circular, com compressãoe morte tecidual das partes moles,principalmente muscular (isquemiade WOLKMAN).FRATURAS DA DIÁFISENas fraturas em “galho verde” arotação do antebraço faz patre dagênese da fratura e pode ser melhoridentificada pela verificação da posiçãodo vértice angular da fratura.Quando este aponta para a regiãoventral, houve força rotacional em supinação;quando aponta para dorsal, arotacional foi realizada em pronação.Autores defendem que na técnicade redução deste tipo de fraturadeve-se completar a fratura antes dacorreção do desvio, com a criançasob anestesia geral em ambientecirúrgico. O que observamos é quenem sempre é mandatória esta prática,a não ser quando, na redução,verificamos tendência à recidiva dadeformidade. Outros trabalhos queremdemonstrar menor índice derefraturas quando estas são completadasna redução. Deve-se tero cuidado de não criar um desvioem translação com uma manobramais intempestiva. Na redução destasfraturas é necessária a correçãodesta rotação por meio de aplicaçãode forças no sentido oposto àque promoveu a deformidade. Processomneumônico para tal é rodar apalma da mão no sentido do vérticeangular. supinando quando for ventrale pronando quando dorsal.Como diagnóstico diferencial,devemos sempre lembrar da possibilidadeda síndrome de maustratos à criança e da osteogêneseimperfeita.Nas fraturas diafisárias completas,o desvio depende da localização dotraço de fratura e da ação muscular.No terço médio o rádio pode estarpronado e com desvio ulnar pelaação do pronador quadrado; no terçoproximal, este osso fica pronado distalmentee supinado no fragmentoproximal por ação dos supinadores ebíceps braquial. Tal rotação deve sercorrigida inicialmente.O tratamento conservador é tratamentopadrão para as fraturas abaixode 10 anos, com resultados excelentes.A qualidade dos resultados com otratamento conservador em fraturascom desvio nos pacientes com idadeentre 10 e 16 não é aceitável, já queas fraturas diafisárias apresentam re-317

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Omodelação apenas até os 10 anos. Aredução incruenta deve ser realizadapor manipulação em ambiente cirúrgicoe sob anestesia geral. O cavalgamentode só um ou de ambos ossosdo antebraço pode ser corrigidopela hiperdeformação da fratura. Nocaso de cavalgamento irredutível, omesmo pode ser aceito em criançasmenores de 6 anos, desde que o espaçoda membrana interóssea estejaaberto, modelando-se este no gessoaxilopalmar definitivo. As imobilizaçõesgessadas devem ser realizadascom apoio em três pontos com moldageminteróssea, mantida por pelomenos 6 semanas.Em crianças maiores com fraturasirredutíveis ou instáveis após redução,fraturas com lesões vasculares, refraturascom desvio e fraturas segmentarestem indicação cirúrgica, podendoseoptar por fixação percutânea comhastes intramedulares flexíveis emtitânio ou com fios de Kirschner, emum ou ambos os ossos do antebraço,associado à imobilização com meiogesso (Figura 1). Estudos demonstrambaixo índice de complicações eos resultados positivos neste tipo detratamento. O portal para a entradado fio radial é geralmente proximalà fise distal, pela face dorsolateral domesmo. Já a ulna, há autores que prezama apófise do olécrano, fazendoo portal pela face dorso radial proximal,porém, a passagem do pino intramedularpelo olécrano, na prática,não promove o fechamento precocedesta fise.Figura 1. Fratura da diáfise doantebraço em menino de 13 anoscom fixação com hastes flexíveisde titânio.Nas fraturas expostas, o tratamentodependerá do grau de exposição econtaminação, tipo de fratura e idadedo paciente. Devem ser tratadas comooutras fraturas com exposição, cujasíntese imediata deve ser pensadacom bom senso. Raramente há necessidadede fixação externa.Os desvios angulares aceitáveis variamde acordo com a idade da criançae o nível da fratura. Em crianças até 8anos de idade são considerados aceitáveisdesvios inferiores a 15 grausde angulação na incidência AP e 20graus em perfil. Acima dos nove anosde idade são considerados aceitáveisdesvios de 10 graus de angulação nasincidências em AP e perfil (fraturasproximais do terço médio). Nas fraturasdistais são aceitáveis desvios de 15318

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ograus na incidência em AP e 20 grausem perfil.As fraturas diafisárias tem riscooito vezes maior de refratura. O tempomédio em que ocorreram as refraturasé de oito semanas após a retirada daimobilização ou da síntese. A imobilizaçãopor até 6 semanas reduz o riscode refratura entre 4 a 6 vezes.A análise do desvio rotacional foimais relacionada com as limitaçõesde movimentos que os desvios angulares.As remodelações nos 1/3 médioe distal ocorrem e podem ser previstaspela análise do desvio rotacional,sendo menor que 5 graus no momentoda redução de fraturas do antebraçoem crianças, independente aposição da fratura.FRATURAS DO TERÇO DISTALDO ANTEBRAÇOA área de maior frequência defraturas no antebraço e’ a região metafisáriado rádio distal, onde os descolamentosepifisários do tipo II deSalter-Harris são as lesões usualmentevistas. Desvios discretos nas fraturasmetafisarias são aceitáveis, a não sernas lesões da placa epifisária. Por vezesa redução pode ser dificultada naregião metafisária pelo periósteo rotointerposto, assim como do músculopronador quadrado.O tratamento destas fraturas dependera’do tipo, idade do paciente,tipo e desvio. As fraturas subperiostaisnão apresentam desvios importantesou são instáveis a pronosupinacao.Portanto, a imobilização torna-seanalgésica, bastando a imobilizaçãoantebraquiopalmar, limitando os movimentosdo punho. Todas as outrasfraturas desta região do antebraço,devem ser imobilizadas com gessoaxilopalmar estando o cotovelo fletidoa 90º e punho com rotação de neutranas fraturas estáveis e em pronaçãonas instáveis. Quando ha desvio deangulação ou de translação, este deveser reduzido sob anestesia geral atravésde movimentos de rotação, angulaçãoe hiperdeformação quando necessitarda translação dos fragmentospara contato das corticais.Na imobilização axilopalmar asarticulações metacarpofalangeanasdevem ficar livres, de modo a impedira flexão e extensão do punho, sendoesta moldada com leve arqueamentodorsal e apoio em três pontos. Comojá referido, e’ necessário moldar amembrana interóssea. No cotovelo, amodelagem da forma do mesmo, sempressionar a fossa antecubital evitamovimentação nesta região.Com o membro já imobilizado, omesmo deve ser elevado, bem comoestimulada a movimentação dos dedoscom estímulo da drenagem venosa,evitando garroteamento peloedema local. No caso de dor `a extensãopassiva dos dedos, por tração damusculatura flexora profunda, haverásuspeita da instalação de síndromecompartimental, devendo-se priorizarsempre a circulação do membro emdetrimento do tratamento do desvioda fratura, devendo-se fender o gesso,retira-lo e medir a pressão no compar-319

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Otimento volar profundo. No caso dedúvida, proceder realizando a fasciotomiaDOS compartimentos do antebraçode urgência.Em ate’ quinze dias ha’ possibilidadeda perda da redução, intervaloeste onde de 5 a 7 dias e em 14 diasdeve-se realizar raio X de controle doposicionamento. Mantida a redução,a imobilização axilopalmar pode sermantida seis semanas, ou trocada nasduas ultimas por uma luva gessada.Quando ha’ deslocamento demonstrandoinstabilidade apos a redução,novo procedimento deve ser acompanhadoda fixação com um fio de Kirschner,passado do processo estilóideradial `a cortical ulnar proximal ao traçode fratura. O mesmo poderá ser removidoapos controle radiográfico com 3a 4 semanas. A área de secção ocupadapor fio de 2 mm e’ considerada pequenapara causar epifisiodese local.A remodelação óssea no sentidoda flexo extensão do punho tornadesvios angulares de até 20º aceitáveisem pacientes ate 8 anos; acima destaidade, a remodelação não suplantara’desvios maiores que 10º.FRATURAS DA MÃOFratura do escafoidePor serem constituídos de grandequantidade de cartilagem, os ossos docarpo na criança dificilmente sofremfraturas. Entretanto, as forças resultantesde trauma (indireto, por quedasobre a mão espalmada no solo) sãotransmitidas ao rádio distal, causandoa fratura dessa região, sendo esta defácil determinação ao exame clínico eradiológico, mascarando fraturas dosossos do carpo. Pacientes com dor natabaqueira anatômica devem ser investigados.Com a baixa incidência dafratura do escafóide no esqueleto emcrescimento, associada ao fato de serde difícil visualização, esta dificilmentee’ descoberta, podendo sua incidênciaestar subestimada. Alem deste fato, afratura, como no adulto, pode ser visualizadaao RX apenas 2 semanas depois.Relatos de diagnostico por Ultrassome por Ressonância Magnética tiverama persistência da dor como razão parasua realização. A fratura do escafoidepode estar associada `a do radio oude outro osso carpal. O diagnósticotardio só ocorre quando há complicação,como pseudartrose, mesmoapos anos do trauma. O seu núcleode ossificação aparece aos cinco anosde vida; tanto a incidência quanto odiagnostico aumentam de frequênciacom o amadurecimento do esqueleto,com média de idade em torno de 12,5anos, acometendo o pólo distal, namaioria em meninos. Esta localizaçãoanatômica explica também o bomprognostico destas fraturasQuando feito o diagnostico, aimobilização clássica para este tipode fratura por 6 a 8 semanas, cominclusão do polegar ao longo do eixodo antebraço costuma dar bons resultados.Mesmo casos de retardo deconsolidação e pseudoartroses emfraturas não diagnosticadas podemconsolidar com imobilização prolongada.Sintomas como estalidos po-320

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odem ser encontrados. Nas criançassintomáticas, o tratamento com enxertoautólogo é indicado.FRATURA DOS DEDOSAs fraturas dos metacarpos e dasfalanges correspondem a 10% dasfraturas dos membros superiores ea 80% das fraturas da mão, apresentandomaior incidência do primeiro edo quinto raios.O mecanismo de trauma maiscomum e’ o direto, em acidentesdomésticos, na pratica de esportese nas quedas. A classificação e’ peloponto anatômico fraturado, podendoacometer a cabeça (epífise) , o colo(descolamento epifisário, geralmentedo tipo II de Salter Harris. A diáfise(fraturas obliquas na sua maioria) eda base, em mecanismos de traumapor esmagamento ou sobre o polegar.Quando este e’ acometido, descolamentoepifisário do primeirometacarpo corresponde `a fraturade Bennett do adulto, devendo serreduzida e imobilizada com abduçãodo polegar. Quando instável, a osteossíntesecom fios de Kirschner se faznecessária.O tratamento conservador e’ omais comum, com imobilização detodos os dedos em posição “intrínsecaplus”, mantendo a metacarpofalangianafletida a cerca de 70 grause interfalangianas em 10 graus deflexão, por cerca de 4 semanas. Otratamento cirúrgico e’ raramenteindicado, em fraturas diafisárias comencurtamento grande ou angulaçãoincompatível com boa função, empacientes na adolescência. Os fios deKirschner são a opção de síntese maisutilizada; atualmente, mini hastes detitânio (TEN) podem ser indicadaspara síntese intramedular. As complicaçõespossíveis são, consolidaçãoviciosa, cujos graus aceitáveis variamcom o raio em questão e raramenterigidez articular provisória. Apenasnos traumas de maior energia ou deesmagamento dos dedos, poderiamresultar em fraturas expostas, comunicandopor vezes o meio externoapenas com o hematoma da como nalesão da ponta dos dedos, podendoser chamado nas crianças menoresde “lesão das portas nos dedos”, peloalto índice deste tipo de acidente domestico,necessitando muitas vezesatendimento de urgência.O principal problema para o tratamentocom terapia ocupacional são aslesões por esmagamento que podemcausar fraturas dos metacarpos queresultam em dor e edema. Além disso,pode haver grave dano nos tecidosmoles, que podem afetar músculos,vasos sanguíneos e nervos. O encurtamentopode ocorrer com cominuiçãoou em fraturas obliquas instáveis.O tratamento das fraturas das falangese’ conservador, necessitandonos descolamentos epifisários deadolescentes, por vezes, redução etala metálica para dedos, alem de talametálica, raramente necessitando síntesecom fios de Kirschner em casosespeciais instáveis, como na perda daredução.321

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OSUGESTÕES DE LEITURA1. Baldy Reis FB. Traumatologia infantil. São Paulo: universidade Federal de São Paulo (UNIFESP),1999, p.59-74.2. Beaty JH, Kasser JR. In Rockwood and Wilkins (ed). Fractures in Children.Baltimore: LippincottWilliams and Wilkins, 2001.3. Bloem, J.J.A.: Fracture of the carpal scaphoid in a child age 4. Arch Chir Neerl 23: 91, 1971.4. Blount WP, Fractures in Children. Baltimore: The Williams & Wilkins Company, 1955.5. Cheng JCY, Yine SY, Lam PKW. A 10. year study of the changes in the pattern and treatment of 6,493 fractures. J. Ped Ort 1999; 19:344-350.6. Cockshott, W.P.: Distal avulsion fracture of the scaphoid. Br J Radiol 53: 1037-1040, 1980.7. Cristodoulou, A.G. & Colton, C.L.: Scaphoid fractures in children. J Pediatr Orthop 6: 37-39,1986.8. Cunha FM, Braga GF, Abrahão LC, Vilela JCS. Fraturas exposta em crianças e adolescentes. RevBr Ort 1998; 33:69. Gamble, J.G. & Simmons, S.C.: Bilateral scaphoid fractures in a child. Clin Orthop 162: 125-128,1982.10. Greene, W.B. & Anderson, W.J.: Simultaneous fracture of the scaphoid and radius in a child. JPediatr Orthop 2: 191-194, 1982.11. Grundy, M.: Fractures of the carpal scaphoid in children: a series of eight cases. Br J Surg 56:523, 1969.12. Larson, B., Light, T.R. & Ogden, J.A.: Fracture and ischemic necrosis of the immature scaphoid. JHand Surg [Am] 12: 122-127, 1987.13. Müssbichler, H.: Injuries of the carpal scaphoid in children. Acta Radiol 56: 361-368, 1961.14. O’Brien, O.T.: “Fraturas da mão e da região do punho”, in Rockwood Jr., C.A., Wilkins, K.E. & King,R.E.: Fraturas em crianças, São Paulo, Manole, 1993. Cap. 4, p. 309-402.15. Price, CT Philips JH, DeVito, DP. Management of Fractures In; Morrissy RT, Weinstein SL. Loveland Winter´s Pediatric ortropaedics, 5.ed. Philadelphia: Lippincott, 2001, p. 1372-422.16. Rockwood Jr, CA, Wilkian KE, Beaty JH. Fractures in children. Philadelphia. Lipincott Raven, 1996,p.1147-428.17. Southcott, R. & Rosman, M.A.: Non-union of the carpal scaphoid fractures in children. J BoneJoint Surg [Br] 59: 20-23, 1977.18. Tachdjian MO. Pediatric Orthopaedics, 2 ed. Philadelphia: Saunders Company, 1990, p. 331-336.19. Taleisnick, J. & Kelly, P.J.: The extraosseous and intraosseous blood supply of the scaphoid bone.J Bone Joint Surg [Am] 48: 1125-1137, 1966.20. Vahvanen, V. & Westerlund, M.: Fracture of the carpal scaphoid in chil- dren. Acta Orthop Scand51: 909-913, 1980.21. Weber BG, Brunner Ch et al. Treatment o fractures in children and adolescents. Berlin: Springer-Verlag, 1980.22. Wilson-MacDonald, J.: Delayed union of the distal scaphoid in a child. J Hand Surg [Am] 12:520-522, 1987.322

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OEdilson ForlinFraturas da extremidadedistal do rádioAs fraturas da extremidade distaldo radio (FDR) são comuns e correspondema um quarto das fraturasda infância. São mais freqüentes emcrianças acima de cinco anos compico entre 10 e 14 anos. Fraturas incompletassão mais característicasde crianças com menos de 10 anos,fraturas epifisárias após os 10 anos efraturas completas em adolescentes.A maioria ocorre secundária a quedascom o punho em extensão causando,portanto, um desvio dorsal. Quedascom punho em flexão podem resultarem desvio dorsal. A fratura da ulnaé menos comum e raramente ocorreisoladamente. Na fratura de Galeazziclássica ocorre o deslocamento daepífise distal da ulna e uma variantemais grave apresenta deslocamentoda extremidade distal da ulna.DiagnósticoO diagnóstico é baseado em históriaclara de trauma com o punhoem extensão ou flexão e queixas dedor que piora à tentativa de mobilizaçãodo punho e à pronosupinação.Na inspeção, a criança protege a extremidadede movimento e podehaver edema ou deformidade. A palpaçãodeve ser feita de forma calma ecuidadosa. Em geral, o paciente referedor em face volar, radial e dorsal dopunho. Quando há fratura associadada ulna, também há dor na face ulnar.A região carpo ulnar deve ser cuidadosamenteavaliada pelo risco de fraturade Galeazzi, clássica ou variante.O médico deve estabelecer se a dorlocaliza-se na metáfise, na projeçãoda epífise ou há deslocamento daextremidade distal da ulna. Quandocomprometida há deformidade,edema e dor a palpação. Deve seravaliada também a clavícula, cotoveloe antebraço procurando-se lesõesadicionais associadas. Atenção deveser prestada a circulação e edema damão e dedos.Em crianças menores de 3 anos, eespecialmente nas menores que 1 anode idade devemos lembrar do diagnósticode maus-tratos, fazendo umaavaliação compatível com tal suspeita.Avaliação radiográficaA radiografia deve ser solicitadade todo o antebraço permitindo visualizaçãodo cotovelo e punho emAP e perfil. Deve ter uma imagem dequalidade, pois uma das situaçõesque levam a não diagnóstico é a dificuldadena avaliação da radiografia.Isto é especialmente claro nas fraturassubperiosteais e nas lesões fisárias323

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Omenos intensas. Uma técnica de avaliaçãoé o seguimento da cortical paraidentificar qualquer irregularidade(degrau).Na avaliação da radiografia devemser estabelecidos o grau e a direçãodo desvio no plano sagital e coronal,pois o tratamento deverá dependerdessas variáveis. Como afirmado, odesvio mais comum é o dorsal. Importantenão se descuidar do aspectoque as lesões fisárias são classificadassegundo Salter e Harris.TratamentoAntes de discutir o tratamento,são importantes algumas consideraçõesretiradas da prática clínica e devários estudos sobre o assunto:1. A extremidade distal do rádio éresponsável por cerca de 80%do crescimento do antebraçoe isto implica em alta capacidadede remodelação.2. Os conceitos de tratamentodos adultos não se aplicam acrianças.3. Devem ser evitados tratamentosexcessivos.4. A placa de crescimento podeser lesada por manipulaçõesexcessivas e intempestivas.5. O uso de pinos está sujeito acomplicações.6. Fraturas do rádio distal emcrianças podem ser adequadamentetratadas de modo conservador.7. A maioria das fraturas desviadasé estável após a redução.Em muitos anos de experiênciacom residentes de serviços que primordialmenteatendem trauma emadultos notamos uma tendência detratar as fraturas com conceitos dotratamento de adultos. Esta forma depensar tende a indicar tratamentosmais agressivos e desnecessários ecom potencial de riscos que poderiamser evitados.ImobilizaçãoNas fraturas subperioesteais nãohá muita dificuldade e o tratamentocom imobilização por 3 a 4 semanasé suficiente. Alguns referem quequando há dor na prono-supinaçãodeve ser confeccionado gesso braquiopalmar.No entanto a luva gessadae o uso associado da tipóia, tantoconfeccionada na unidade quanto ado comércio, por alguns dias alivia ador aos movimentos do antebraçoe evita o importante desconforto daimobilização do cotovelo. Em criançaspequenas, de 1 a 3 anos o problemada luva é que ela literalmente podecair. Por isso, nesses pacientes nossapreferência é o gesso braquiopalmar.Nas fraturas desviadas é que hámaior controvérsia e desinformação.Como já referido, muitos tendem atratar como adultos não aceitandodesvios, mesmo que mínimos. Noentanto a literatura não deixa dúvidasquanto ao alto potencial de remodelaçãoe que desvios moderados temcapacidade de remodelação completa.Outro fato é que mesmo comdesvios residuais a função pode estar324

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ototalmente normal. Fratura com até15 graus de angulação e translocaçãode até 30% em qualquer idade tendema remodelar completamente erapidamente (até 9 meses) e não necessitamde redução.Critérios para indicação de reduçãonão são consenso. Stutz e Mencioem recente revisão apresentamos seguintes critérios de indicação:angulação maior que 15 graus emqualquer idade, translocação maiorque 30% e encurtamento de maisde 1 cm. Já Noonan e Price aceitamangulação de até 20 graus (quandohá pelo menos dois anos de potencialde crescimento) e translocaçãode 100% (posição de baioneta). Emnosso serviço temos aceitado desviosaté 30 graus em crianças com potencialde crescimento de pelo menos 2anos sem observar problemas estéticose funcionais.No tratamento conservador aqualidade da imobilização é fundamental.O gesso deve ser bem moldadoe justo, mas nunca apertado oudesconfortável. Nos primeiros doisdias deve ser priorizado o repouso,dormindo e permanecendo algunsperíodos com o membro elevado.Uso de antiinflamatório e analgesiamoderada é útil nas primeiras 48 horas.Deve-se evitar uso de analgésicospotentes para evitar mascarar compressõespela imobilização.Independente do critério do tratamentoinicial, radiografias de controlecom uma, duas e até três semanassão recomendadas. Há potencial deperda de posição especialmente nasfraturas com maior desvio inicial.Redução incruentaQuando no atendimento inicial éobservado desvio acima do aceitávelpara imobilização, estará indicada aredução. A rotina dos serviços variaquanto à forma deste tratamento.Pode ser tanto no setor de emergênciaquanto internado. Tradicionalmentea redução pode ser “a frigore”,sob anestesia no foco de fratura, sobanestesia plexular ou troncular e sobanestesia geral. Atualmente procedimentosob ação do oxido nitroso éoutra opção. Cada uma dessas modalidadestem vantagens e desvantagens,facilidades e dificuldades. Alémda rotina da instituição, fatores comoidade da criança, grau do desvio, preferênciado cirurgião e opinião dospais influem na decisão. Em nossohospital as reduções são feitas nocentro cirúrgico sob anestesia geral eo paciente fica internado cerca de 12horas para observação do quadro. Aredução deve ser suave com tração econtra-tração efetiva e manobra cuidadosa.Outra diferença entre os serviçosé quanto a indicação de fixação dasfraturas. Estudos demonstram queperto de 30% das fraturas reduzidastendem a perder a posição na evoluçãoe por isso muitos autores indicama fixação destas fraturas com fios deKirschner. Um dos principais fatoresassociados a perda da redução é odesvio inicial, especialmente desvio325

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Omaior de 30 graus e translocaçãosuperior a 50%. Deve ser lembradoque o uso de pinos também está associadoa complicações. Miller e cols.comparando pacientes submetidosa redução incruenta encontraramque houve 39% de perda de posiçãonos pacientes tratados somente comgesso e 38% de infecção nos pinosnos tratados com fixação. Portanto,o cirurgião deve considerar os riscose vantagens de cada modalidade. Notratamento sem fixação é essencialobservar os cuidados com a confecçãode aparelho gessado já referidosno item anterior.Redução cirúrgicaÉ uma indicação de exceção edeve ser reservada para casos de fraturaexposta, fraturas irredutíveis porinterposição de tecidos moles e nasraras situações de lesão nervosa ouvascular.Descolamento Epifisáriodo RádioOcorrem em sua maioria empacientes pré-adolescentes (sendo80% delas em pacientes acima de 10anos). O tipo mais comum é o grauII de Salter Harris (a lesão grau I é dedifícil documentação). O potencialde remodelação das lesões epifisáriasé ainda maior que nas fraturasmetafisárias. Desvios de até 15 grauscorrigem rapidamente mesmo nosadolescentes.A redução incruenta deve ser reservadapara desvios acima de 15graus em pré-adolescentes (em criançasabaixo de 10 anos temos aceitadodesvios até 30 graus). Redução deveser suave, utilizando tração e contratração e sem emprego de força excessivapara evitar dano na placa decrescimento. Em geral a redução éestável, no entanto em casos de instabilidadefixação com fio de Kirschner(geralmente 1 fio) é uma opção.Diferentemente das fraturas metafisárias,nas lesões epifisárias contraindicamosa redução em fraturascom mais de uma semana de evoluçãopelo potencial de lesão da placade crescimentoFraturas tipo Salter Harris III ou IVsão incomuns e devem seguir o princípiode tratamento destes tipos delesão.ComplicaçõesPerda da reduçãoA perda da redução está associadaprincipalmente às fraturas instáveiscom desvios iniciais acentuados(como já discutido) e à técnicadeficiente de confecção e posicionamentoda imobilização. O gesso deveficar confortável e bem moldado. Oposicionamento do antebraço é geralmenteneutro, mas para fraturasinstáveis a imobilização em pronaçãoquando o desvio é dorsal e em supinaçãoquando o desvio é volar podecontribuir para a estabilidade.Outro fator que pode facilitar aocorrência de perda da redução é fraturaisolada do rádio sem fratura, oucom deformidade plástica, da ulna.326

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OInfecção nos pinosPode ocorrer em até um terço doscasos. Geralmente é superficial e regridecom a retirada dos pinos. Pelorisco de infecção alguns autores recomendamque os pinos não fiquem expostos,mas isto acarreta dificuldadespara a retirada, com a necessidade deanestesia e novo procedimento.Lesão da placa de crescimentoSurpreendentemente o bloqueiodo crescimento da ulna é mais comumque no rádio. Também deve serobservado que a lesão da placa decrescimento pode ocorrer em fraturasmetafisárias, sendo possivelmentedevida a associação com uma lesãotipo V de Salter Harris. A lesão podeocorrer no momento do trauma,mas também ser relacionada ao tratamento.Recomenda-se que todaa fratura de punho deva ser acompanhadapelo potencial desta lesão.Desvios progressivos do punho ouencurtamento de um dos ossos devemser investigados para a presençade ponte óssea metafiso-epifisária.Quando há parada de crescimentoda fise distal radial, causando alteraçãofuncional ou estética, a epifisiodese daextremidade distal da ulna ou encurtamentocirúrgico da ulna são métodossimples que promovem retornoda função do punho e melhora estética.Já nos casos de parada do crescimentoda ulna, a epifisiodese do rádioou o alongamento em um só tempoda ulna com fixação com placa e enxertoósseo são nossa preferência.Lesões vásculo nervosasSão incomuns complicações oulesões nervosas e vasculares associadas.Há relatos de lesão do nervomediano pela compressão do fragmentodistal. A redução anatômica ea estabilização promovem regressãodos sintomas. Quadro de síndromedo túnel carpeano pode ocorrer raramenteem pacientes maiores. Casohaja persistência dos sintomas, a exploraçãocirúrgica está indicada. Emboraa ocorrência de síndrome compartimentalnas fraturas distais doantebraço seja extremamente rara, asua gravidade justifica a suspeita emcasos de dor intensa, parestesia, alteraçõesde cor e temperatura que nãorespondem a medidas para alívio dacompressão.Uma orientação importante paraos casos de suspeita de compressãoem pacientes com aparelho gessado,que não respondem rapidamente arepouso, elevação da mão e antiinflamatóriosnão hormonais é a aberturado gesso. Temos observado que muitosortopedistas a realizam de formanão efetiva. Para real alívio da pressãoacreditamos que é importante a retiradade uma faixa de dois centímetrosde gesso em sentido longitudinal,assim como do algodão e corte damalha. A pele deve ser visualizada e ogesso realmente folgado em toda suaextensão (muitas imobilizações sãoespessas e mesmo abrindo o gessoele não folga).327

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURAStutz C, Mencio GA. Fractures of the Distal Radius and Ulna: Metaphyseal and Physeal Injuries.J Pediatr Orthop, 30: S85-S89, 2010.Bohm ER, Bubbar V, Yong Hing K, et al. Above and below-the-elbow plaster casts for distal forearmfractures in children. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1–8.Miller BS, Taylor B, Widman RF, et al. Cast immobilization versus percutaneous pin fixation ofdisplaced distal radius fractures in children: a prospective, randomized study. J Pediatr Orthop.2005;25:490–494.Borges JLB, Laghi R, Pitagoras T, Calieron LG: Fraturas isoladas do terço distal do rádio nacriança. Rev Bras Ortop, 35: 88-93, 2000.Santili C, Waisberg G, Akkari M, Mota RMV, Leite LMB, Prado JCL: Fraturas do terço distal do rádiona criança. Rev Bras Ortop, 34: 9-13, 1999.328

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAlexandre Fogaça CristanteHenrique Gomes NoronhaLesões traumáticasda coluna cervicalEPIDEMIOLOGIAAs lesões traumáticas da colunavertebral em crianças são raras, devidoa sua flexibilidade e capacidadede absorver forças em maior númerode segmentos vertebrais. Totalizamcerca de 1% das fraturas em crianças.As causas mais freqüentes sãoo trauma neonatal, espancamento,acidente automobilístico e queda dealtura. A incidência de lesão traumáticada coluna varia de 2 a 13,2% e agrande maioria das lesões espinais emcrianças ocorre na coluna cervical.DIAGNÓSTICO CLÍNICOTodo paciente com suspeita de fraturade coluna deve ser encarado comoum paciente politraumatizado e ser avaliadosegundo as normas da academiaamericana de cirurgiões. (ATLS/SAVT).Nas crianças menores incapazesde informar ou naquelas que apresentamalterações do nível de consciênciae traumatismos de face oucouro cabeludo, deve-se sempre avaliara coluna vertebral.Todo paciente deve ser transportadocom colar cervical. Na avaliaçãohospitalar, o paciente deve ser mobilizadopor pelo menos três pessoas. Omédico deve coordenar a ação, ficandoresponsável pela coluna cervical.O exame neurológico inclui osexames motor, sensitivo e reflexosprofundos e superficiais. No exameneurológico é mais utilizado o protocoloda ASIA, que confere ao pacienteum índice motor e sensitivo.Figura 1.Esquema de exame físico dos níveis sensitivos.DIAGNÓSTICO POR IMAGEMDevemos iniciar os exames subsidiárioscom as radiografias nas incidênciasfrente, perfil e trans-oral. RXdinâmico, tomografia computadorizadae ressonância magnética sãosolicitados subsequentemente.329

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFigura 2.Figuras 3A e 3B.A linha de Wackenheim.Algumas medidas na radiografia emperfil são utilizadas: a linha de Wackenheimdeve tangenciar posteriormenteo clivus e a região superior e posteriordo odontoide (Fig 2). Na articulaçãoatlanto-axial a distância entre a bordaanterior do dente do áxis e a borda posteriordo arco anterior do Atlas é normalaté 4,5 mm, devido à cartilagem nãoossificada do odontoide.Os critérios de instabilidade dacoluna cervical no RX são: angulaçãoentre os processos espinhosos adjacentes> 11 graus e translação entre oscorpos vertebrais de 3,5 mm, no perfil,aumento do espaço intervertebral emau alinhamento dos processos espinhosos,na incidência anterior.Crianças podem apresentar lesãomedular sem evidência radiográficade lesão óssea (SCIWORA), devidoà grande mobilidade da coluna nascrianças. Figura 3A e B.A pseudo-subluxação entre C2-C3, normalmente notada no RX dinâmico,é considerada normal e nãodeve ser confundida com lesões verdadeiras.Figura 43A – Radiografia de coluna cervical decriança com déficit neurológico apósqueda sem alteração óssea.3B – Ressonância magnética cervical revelalesão não observada na radiografia.Figura 4.Pseudoluxação C2-C3 fisiológica é melhorpercebida na radiografia cervical dinâmicaem flexão.FRATURAS DO CONDILOOCCIPITALAs fraturas do côndilo occipitalsão raras na criança, devendo ser investigadaquando na presença de déficitde nervo craniano.Três tipos de fraturas occipitaisforam descritos: tipo I, fratura por impactação;tipo II, fratura de base do330

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocrânio estendendo para occipício;tipo III, fratura por avulsão. O tipo I eII são tratadas com órtese cervical. Otipo III deve ser tratado com halo vestou artrodese occipitocervical.INSTABILIDADE ATLANTO-OCCIPITALA luxação atlanto-occipital traumáticaé uma afecção geralmente fatal,decorrente da desaceleração súbita dacabeça, mais freqüente em acidentesautomobilístico e atropelamentos.O diagnóstico é feito pela anormalidadeda razão de Powers (distânciaentre a borda anterior do forâmenmagno e o arco posterior do Atlas divididopela distância entre borda posteriordo forâmen magno e o arco anteriordo Atlas, normal entre 1 e 0,7).O tratamento cirúrgico com artrodeseoccipito-axial é o de escolha.FRATURA DO ATLASA fratura do Atlas é rara nas crianças,sendo causada principalmentepor carga axial e raramente apresentadéficit neurológico associado.A instabilidade baseia-se na lesãodo ligamento transverso, que podeser avaliada pelo aumento maior que7 mm na radiografia trans-oral ânteroposteriorda distância entre as massaslaterais de C1.O tratamento consiste na imobilizaçãocervical (colar Filadélfia, gessoMinerva ou halo-gesso). A tração comhalo é recomendada na lesão do ligamentotransverso, seguida de halogesso.LESÕES ATLANTO-AXIAISFraturas do OdontoideO odontoide é um local freqüentede fraturas da coluna cervical emcrianças, ocorrendo em média aos4 anos de idade, acometendo geralmentea sincondrose distal de C2 nabase do odontoide, como uma lesãofisária Salter I. Figura 5Figura 5.Fraturas do Odontoide. Observe o acometimentoda sincondrose base do odontoidee o desvio anterior.Ocorre geralmente em associaçãocom trauma crânio encefálico decorrentede queda de altura, trauma leveou acidente de automóvel.Presença de déficit neurológico éraro.O tratamento é geralmente conservadorcom órtese ou gesso cervical.Em casos de falha de redução, ouso de tração com halo está indicado,331

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oseguido de halo gesso. Raramente otratamento cirúrgico é necessário.Distúrbio de crescimento não éfreqüente.O diagnóstico diferencial deve serfeito com .Ruptura Traumática doLigamento TransversoO ligamento transverso é um estabilizadorprimário do odontoide.O aumento maior que 4,5mm entreodontoide e o arco anterior do Atlasdemonstra a insuficiência deste ligamento.Ocorre em 10% das lesões cervicaisdas crianças.Nas avulsões com componenteósseo (menos comum), o tratamentoé conservador com halo gesso, gessoMinerva ou órtese cervical. Nas lesõesligamentares, indica-se artrodeseposterior C1-C2.Subluxação Rotatória AtlantoaxialA subluxação rotatória atlantoaxial,também chamada de síndromede Grisel, freqüentemente é causade torcicolo na criança, geralmenteprecedida por trauma ou infecção dotrato respiratório superior.Classificação de Fielding e Hawkins:Tipo 1: (mais comum) subluxaçãofacetária unilateral anterior < 3mmTipo 2: subluxação facetária unilateralanterior com desvio de 3 a 5mmTipo 3: subluxação facetária bilateralanterior com desvio > 5 mmTipo 4: subluxação posteriorNas raras formas tipo 3 e 4, déficitneurológico pode estar associado.A tomografia computadorizadacom reconstrução, se disponível, estáindicada para elucidação diagnóstica.Fig 6Figura 6.Fraturas do Odontoide. Observe o acometimentoda sincondrose base do odontoidee o desvio anterior.Sintomas agudos são tratadoscom antiinflamatórios e colar paraconforto. Acima de uma semanaorienta-se tração craniana e, em casosmais crônicos (1 mês) necessita-se dehalo gesso para manter redução. Noscasos irredutíveis é preconizado a artrodeseposterior entre C1-C2.ESPONDILOLISTESETRAUMÁTICA DO ÁXISTambém chamada de fratura doenforcado, ocorre por mecanismo dehiper-extensão. Ocorre mais freqüen-332

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Otemente em crianças menores que 2anos de idade. História de abuso devesempre ser considerada. Déficit neurológicoé raro.O tratamento é conservador comimobilização com gesso de Minerva,halo gesso ou órtese cervical por 8 a12 semanas.FRATURAS E LUXAÇÕES DACOLUNA CERVICAL BAIXAQuanto ao mecanismo, trauma departo e maus-tratos são os responsáveisnos pacientes menores de 2 anos.Dos 3 aos 7 anos, quedas e acidentesautomobilísticos. E, nos maiores de 7anos, traumas esportivos, mergulhoem água rasa, ferimentos por arma defogo e acidentes automobilísticos sãoas causas mais importantes.A classificação mundialmente empregadaé a de Magerl, adotada pelogrupo AO/ASIF e pela maioria dosserviços. Temos três tipos de fraturas:Tipo A envolve traumas em compressão,acometendo somente as estruturasanteriores (corpo), podendoser tratada com colete gessado emextensão na maioria dos casos.A fratura do tipo B envolve traumasem distração, levando a uma lesãoanterior associada a lesões posteriores,sendo cirúrgica na maioria doscasos.A fratura do tipo C envolve asduas colunas e está associada a ummecanismo rotacional, necessitandoestabilização anterior e posterior.1.2.3.SUGESTÕES DE LEITURABEATY, JAMES H; KASSER, JAMES R. Rockwood and Wilkins Fractures in Children, 7th Edition,Lippincott Williams & Wilkins, 2010CANALE, S T; BEATY, J H. Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th edition, Mosby, 2007RUEDI, THOMAS P; BUCKLEY, RICHARD E; MORAN, CHRISTOPHER G. Princípios AO do tratamentode fraturas, 2ª edição, Artmed, 2009333

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OEmiliano VialleLuiz Roberto VialleLesões traumáticas dacoluna tóraco-lombarINTRODUÇÃOLesões da coluna em crianças representam1–2% de todas as fraturaspediátricas, e na sua maioria envolvema coluna cervical. Lesões da colunatoracolombar em crianças são menosfrequentes do que na populaçãoadulta, com incidência variável na literatura.Reddy et al tentaram determinara incidência de fratura da colunana população pediátrica, relacionandonível e mecanismo da lesão. A regiãotorácica (T2-T10) foi a mais afetada(47 fraturas, 28.7%) seguida da lombar(L2–L5) com 38 casos (23.2%), a colunacervical baixa com 31 fraturas (18.9%),a junção toracolombar com 24 fraturas(14.6%), a transição cervicotoracicacom 13 fraturas (7.9%), e a junçãocraniocervical, com 11 fraturas (6.7%).Não houve relação clara com sexo oumecanismo da lesão. A incidência relatadapode ser artificialmente baixa,pois pacientes com traumatismosgraves o suficiente para causar umafratura de coluna podem morrer delesões associadas.Causas de lesão da coluna emcrianças incluem quedas, atividadesesportivas, violência doméstica e acidentesde trânsito. Metade destes pacientesapresenta lesão associada aotrauma vertebral.Um exame físico minucioso éfundamental quando se avalia umacriança politraumatizada, e não é incomumque as fraturas em criançaspassem despercebidas. O exame físicopode revelar dor, aumento devolume, equimose, ou um defeitopalpável entre os processos espinhosos.A presença de marca do cinto desegurança no abdome, ou a presençade lesão a um órgão abdominal devemaumentar o grau de suspeita.Qualquer déficit motor ou sensitivodeve ser documentado.O trauma raquimedular é menosfrequente em crianças devido à flexibilidadeaumentada, que por sua vezpode produzir a síndrome conhecidacomo SCIWORA (spinal cord injurywithout radiographic abnormality).O prognóstico para recuperaçãoneurológica é melhor em crianças.Um estudo recente de Wang et alrevisaram 30 casos de lesão medularpediátrica, sendo 20 consideradoscomo lesão completa (ASIA A). Destes,seis apresentaram recuperação,com cinco recuperando a deambulação,num período entre quatro a 50semanas.Anatomia e classificaçãoAs vertebras torácicas e lombares334

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Opossuem três centros de ossificaçãoprincipais, um para cada metade doarco neural, e um para o corpo vertebral.A junção dos arcos com o corpovertebral ocorre na sincondrose neurocentral,sendo visível radiograficamenteaté os seis anos de idade. Ficapouco anterior à base do pedículo,podendo ser mal interpretada comouma malformação ou fratura. Centrosde ossificação secundários ocorremnas placas vertebrais superior e inferiordo corpo vertebral, sendo responsáveispelo crescimento longitudinal.A ossificação destes centros por voltados 8 anos de idade dá a impressãode um sulco nos vértices do corpovertebral, e nesta região ocorre inserçãoligamentar e discal, formandoum anel apofisário. Este anel formaseu próprio centro de ossificação porvolta dos 12 anos, unindo-se ao restanteda vértebra quando da maturidadeesquelética.Não há uma classificação específicapara fraturas em crianças. Nem ateoria das três colunas de Denis ou aclassificação compreensiva de Magerlforam validadas para a população pediátrica,mas os autores utilizam estaúltima, com atenção a lesões específicasdesta faixa etária. Adolescentesmais velhos apresentam lesõessimilares às dos adultos, e devem sertratados como tal. A maioria das fraturastoracolombares em crianças sãoestáveis e sem déficit neurológico.Repouso e retomada gradual das atividadesgeralmente são suficientes.Em atletas, com fratura aguda do parsinterarticularis, recomenda-se o usode órtese toracolombosacra por seisa oito semanas, numa tentativa deobter consolidação.Figura 1.Tipo 1: fragment arqueado; tipo 2: avulsãodo bordo posterior do corpo vertebral;tipo 3: pequeno fragmento localizadonuma irregularidade da placa vertebral.Fraturas porcompressão (tipo A1)A maioria destas fraturas ocorrena coluna torácica, não sendo infrequentea ocorrência de múltiplasfraturas. Quando o acunhamento davertebra é inferior a 10 graus, o tratamentoconsiste de repouso e analgesia.Se for superior a 10 graus e houverRisser inferior a três, recomenda-seimobilização em hiperextensão pordois meses, seguido de um colete atéo sexto mês. Estabilização cirúrgicaestá indicada quando a compressãofor superior a 50% da altura do corpovertebral, para compressão lateral superiora 15 graus ou em adolescentespróximos da maturidade esquelética.A remodelação do acunhamento nãoultrapassa 20 a 30 graus, e se houverlesão da placa vertebral, pode haverpiora da deformidade.335

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFraturas por explosão(tipo A3)Estas lesões podem ser tratadasconservadoramente se a coluna posteriorestá intacta, e se não há lesãoneurológica. O tratamento consistede imobilização em hiperextensãopor dois a três meses, com colete atéo sexto mês. Cirurgia com descompressãoe estabilização está indicadapara pacientes com déficit neurológico.A instrumentação posterior comdistração pode obter descompressãoindireta através de ligamentotaxiae redução de fragmentos no canalmedular. A abordagem anterior comdescompressão pode ser utilizadana presença de inversão da corticalposterior (sinal de ruptura do ligamentolongitudinal posterior) ou emcominuição importante do corpovertebral. Lalonde et al compararamo tratamento das fraturas A3 em adolescentes,observando progressão dacifose no grupo de tratamento conservador,porém sem diferença funcionala longo prazo (nove anos).Fraturas do cinto deSegurança (lesões tipo B)Esta lesão por flexão distraçãoestá associada ao uso de cinto desegurança em dois pontos [45], comdano neurológico raro (4-30%), porémcom lesões intra-abdominais (até50% dos casos) que podem retardar odiagnóstico da lesão na coluna. Apesarde esta ser uma lesão instável namaioria das vezes, pode-se tentar otratamento conservador se o deslocamentoé mínimo e a lesão ocorreatravés do osso. A estabilização cirúrgicapor via posterior está indicada napresença de luxação, lesão ligamentarou déficit neurológico.Fratura límbica (fraturaapofisária)Fratura encontrada no adolescenteou adulto jovem pode apresentar-seclínicamente como uma hérniadiscal. Pode ocorrer ao levantar umobjeto pesado, quedas ou traumaenvolvendo torção do tronco. Há relatosde radiculopatia aguda após odeslocamento do fragmento. Takataet al descreveram três tipos de lesão(figura 1), mas o tratamento conservadortem baixa taxa de sucesso, independentedo tipo. Uma vez queo diagnóstico seja confirmado umaressonância magnética deve ser utilizadapara determinas a localização eformato da lesão, seguida de excisãocirúrgica do fragmento límbico.ComplicaçõesAs complicações são raras, a nãoser que a lesão esteja acompanhadapor déficit neurológico. Fraturas gravessão imprevisíveis, podendo seremodelar e apresentar deformidadetardia. Esta é mais comum após laminectomiasem instrumentação.Dor lombar é infrequente apósfraturas da coluna.336

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.SUGESTÕES DE LEITURAReddy SP, Junewick JJ, Backstrom JW (2003) Distribution of spinal fractures in children: doesage, mechanism of injury, or gender play a significant role? Pediatr Radiol; 33(11):776–781.Pouliquen JC, Kassis B, Glorion C, et al (1997) Vertebral growth after thoracic or lumbar fractureof the spine in children. J Pediatr Orthop; 17(1):115–120.Takata K, Inoue S, Takahashi K, et al (1988) Fracture of the posterior margin of the lumbar vertebralbody. J Bone Joint Surg Am; 70(4):589–594.Vialle LR, Vialle E. (2005) Pediatric spine injuries. Injury. Jul;36 Suppl 2:B104-12.337

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OJosé Roberto Bevilacqua GuarnieroLesões da pelveLESÕES DA CINTURAPÉLVICAAs lesões da cintura pélvica nacriança podem ser divididas em:• Fraturas da Bacia• Disjunção da Sínfise Púbica• Fraturas do Acetábulo1. IntroduçãoLesões da cintura pélvica são rarasna infância, e geralmente estãoassociadas a traumatismos de altaenergia, em decorrência de acidentescom veículos, quedas de altura,atropelamentos, etc. A incidênciadessas lesões é de aproximadamente37:100.000 (fraturas/crianças). Há,portanto, pouca experiência e muitacontrovérsia na Literatura médica.Vitale, em 2002, fez uma análiseretrospectiva de 1190 fraturas nosEstados Unidos da América (EUA), noperíodo de 1994 a 2000. Nestes casos,observou um índice de mortalidadede 7,2%. Observou ainda uma médiade 15,5 no “Injury Severity Score” (variandode 2 a 75), sendo que os valoresacima de 15 são considerados graves.Com relação ao “Glasgow ComaScale”, encontrou média de 14,5 (valoresentre 3 e 15). Uma importanteconstatação deste estudo foi de queas crianças tratadas em grandes Centrosde Trauma, e com Programas deEspecialização em Pediatria, tiveramum número significativo de melhoresresultados.Em dados coletados no períodode 1982 a 1992, no Instituto de Ortopediae Traumatologia do Hospitaldas Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo,foram tratados 68 casos de lesões dacintura pélvica em crianças.A maior incidência ocorre em pessoascom cerca de 20 anos. Portanto,o adulto jovem é o paciente maisacometido por essas lesões. Pacientesidosos também são freqüentementeacometidos devido à fraqueza da estruturaóssea desses indivíduos, geralmenteacometidos por osteoporose.Desse modo temos uma distribuiçãobimodal dessas lesões com dois picosde incidência, nos adultos jovens enos idosos.2. Anatomia da BaciaA estrutura da bacia na criançaé completamente diferente da doadulto. A pelve imatura é mais maleável,as articulações são mais flexíveise há maior quantidade de cartilagem.Como conseqüência, temos que a baciada criança, em relação à do adulto,lida, de forma mais eficiente, com aenergia do trauma. Portanto, as fraturasgeralmente têm desvio menor esão mais estáveis. Devemos observarque pequenos desvios podem ser en-338

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oganosos; o trauma foi de alta energia,e, devido à elasticidade dos tecidos,pode ter havido redução dos fragmentos.Devemos estar atentos paraas lesões associadas, porque mesmofraturas com pequeno ou nenhumdesvio são causadas por trauma degrande energia. Como é necessáriomuito mais energia para produzir lesõesda pelve na criança, geralmenteelas ocorrem associadas a fraturas dacoluna cervical, traumatismo cranioencefálico,lesões abdominais e lesõesintrapélvicas.2.1. Diferenças anatômicasentre a pelve da criançae a do adultoCriançaAdultoHá uma maior quantidade decartilagem, o periósteo é maisespesso, sofre deformaçãoelástica e as forças sãodissipadas com maiorfacilidade.Há uma pequena quantidadede cartilagem em comparaçãocom a criança, o periósteoé mais fino, o osso é maisquebradiço e a energia tendea causar fraturas com maiorfacilidade.Em trabalho apresentado em1999, Sawyer et al. encontraram padrõesdiferentes de fraturas em 110crianças que sofreram queda de umaaltura superior a três metros. Assim,as crianças de 3 a 10 anos apresentaramum número maior de fraturasde ossos longos, enquanto na faixaetária de 11 a 21 anos ocorreu umnúmero maior de fraturas de corposvertebrais, assim como um númeroabsoluto maior de fraturas.3. Lesões da Cintura Pélvica• Mecanismo: são causadas portraumatismos de alta energia - 67 a78% dos casos são provocados poracidentes automobilísticos.• Sexo: masculino 60%.• Lesões associadas ocorrem em75% dos casos. São freqüentes devidoà alta quantidade de energiaenvolvida (tanto no local quanto àdistância).• Atenção! Investigar fratura cervical,TCE, lesões abdominais e intrapélvicas.• Complicações: alto índice de mortalidade(8%). Vitale(2002) - 7,2% -“melhores resultados em grandescentros de trauma”.• 45% das fraturas de bacia - acidenteautomobilístico.• Lesões associadas podem ser fatais!A mortalidade é por volta de12%, geralmente provocada porum TCE.• Aparelho gênito-urinário (57%) –principalmente em lesões do anelpélvico anterior.• Ruptura de bexiga (4%), lesão renal(6%), lesão de uretra (2%).• TCE ou lesão cervical em 40-75%.• Mortalidade: em geral devido aoTCE.• Outras fraturas em 20 a 40% doscasos.• Trauma abdominal associado (8 a19%).339

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O• Lesão nervosa é rara, ocorre em1% dos casos. Podem ser lesõesdo plexo lombossacro provocandouma anestesia em sela oudo nervo ciático. As lesões nervosasgeralmente ocorrem naslesões do anel pélvico posterior, efraturas comprometendo o sacroe a articulação sacro-ilíaca.• Hematoma retroperitonial (46%).• A laparotomia exploradora é freqüentenesses casos, pois o sangramentoretroperitonial pode serdifícil de diagnosticar.3.1. Avaliação de Lesões daCintura Pélvica• História• Exame Físico:o Inspeçãoo Palpação ósseao Partes Moles (exame retal e vaginal)Na figura 1 apresentamos o sinalde Destot.Figura 1. Sinal clínico de Destot.(Fonte: IOT/HC/FMUSP)• Antero Posterior;• Inlet (40 º de inclinação caudal) eOutlet (40 º de inclinação cranial);• Alar e Obturatriz (utilizadas principalmentequando há fraturas deacetábulo);• Tomografia Computadorizada;• Silber et al. (2001): estudando 103pacientes com fraturas de baciaobservaram que cinco pacientesnecessitaram de tratamento cirúrgico.A indicação de cirurgiafoi feita através das radiografias.Sugerem que a Tomografia Computadorizadanão é essencial paradefinir o tipo de tratamento a serrealizado.Na nossa experiência, a TomografiaComputadorizada tem papel fundamentalpara o diagnóstico precisodas lesões, principalmente quandohá suspeita de comprometimento doanel posterior. (Figura 2)Figura 2. TomografiaComputadorizada e radiografia(Fonte: IOT/HC/FMUSP))3.1.1. Exames de Imagem• Radiografias: várias incidências, deacordo com o caso;3.2. Classificações de Lesõesda Cintura PélvicaA classificação mais utilizada paraas fraturas nas crianças é a de Torodee Zieg (Quadro 1).340

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OTipo ITipo IITipo IIITipo IVQuadro 1. Classificaçãode Torode e Zieg (1985)• Fratura tipo Avulsão• Asa do Ilíaco• Anel Pélvico Estável• Anel Pélvico InstávelA classificação de Tile (Quadro 2)é mais utilizada para as fraturas dosadultos, porém em alguns casos descrevemelhor o tipo de fratura, principalmentenos adolescentes porqueeles têm padrões de fraturas muitosemelhantes às dos adultos.Outra classificação que pode serutilizada é a de Key e Conwells (Quadro3).3.3. Tratamento das Lesõesda Cintura PélvicaO tratamento das lesões da cinturapélvica a ser instituído vai dependerdos seguintes fatores:a) Idade da criançab) Estabilidade da fraturac) Condições gerais da criança(em politraumatizados o confinamentoao leito não é desejável)Vários tipos de tratamento têmsido preconizados para o tratamentodessas lesões. Como são fraturas rarasQuadro 2. Classificação de TileTipo ATipo BTipo C• Estáveis. A1 - Avulsão. A2 – Sem desvio (sem comprometer anel pélvico) – porexemplo, a fratura da asa do ilíaco ou fraturas menores dos ramos não associadasa lesão do anel posterior. A3 – Transversais, sacro e cóccix.• Parcialmente estáveis. Têm instabilidade rotacional, porém são estáveis quantoao componente vertical. B1 - “Livro aberto”. B2 - Compressão lateral. B3 - Compressãobilateral. Lembrar que as diastases púbicas maior que 3 cm estão associadas alesão dos ligamentos sacro-ilíacos anteriores.• Instáveis. Têm instabilidade vertical e rotacional. Podem estar associadas a fraturasdo acetábulo. C1 - Fraturas unilaterais (ilíaco-fratura-luxação sacro-ilíaca). C2- Fraturas bilaterais. C3 - Lesões bilaterais.Quadro 3. Classificação de Key e ConwellsTipo ITipo IITipo IIITipo IV• Fraturas marginais por avulsão. São fraturas estáveis.• Traço único no anel pélvico envolvendo os ramos ou a sínfise. Também são fraturasestáveis.• Traços duplos incluindo fraturas de ramos bilaterais, comprometimento do anelanterior e posterior, componente vertical e fraturas múltiplas.• Qualquer fratura associada à fratura de acetábulo.341

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oe há pouca experiência no manejodas mesmas, não há um consenso naLiteratura. Blasier et al., em 2000, estudaram189 pacientes com lesões dacintura pélvica em um período de 10anos. Dessas fraturas, 57 eram instáveissegundo as classificações de Tilee a de Torode e Zieg. Conseguiramavaliar, em longo prazo, 43 pacientes;30 tinham sido submetidos a um tratamentoconservador e 13 passarampor tratamento cirúrgico. Não houvediferença significativa entre os doisgrupos, com relação a: diferença decomprimento dos membros inferiores,dor, claudicação, e satisfação como tratamento.De um modo geral, podemosdizer que as fraturas estáveis e ospacientes de menor faixa etária, podemser submetidos a tratamentoconservador. Portanto, no Tipo A daClassificação de Tile, o tratamento éconservador com repouso ou aparelhogessado. Nas lesões do Tipo B, otratamento pode ser com aparelhogessado após a utilização do balancim.A tração pode ser utilizada paraa instabilidade vertical, porém, não éefetiva para reduzir a hemiascenção.A redução da hemiascenção é particularmentedifícil acima dos oito anosde idade, e a discrepância leva a ummau resultado funcional.As lesões do Tipo C são usualmentede tratamento cirúrgico. Damesma maneira, as fraturas expostastambém devem ser tratadas demodo cirúrgico. Deve-se aguardar de48 a 72 horas para a estabilização dohematoma antes da intervenção nasfraturas fechadas. A diastase da sínfisepúbica pode ser reduzida e fixadacom placas e parafusos ou com fixadorexterno. Nas fraturas com instabilidadevertical, estabilização posteriorcom placas ou parafusos, através dasacro-ilíaca. A lesão anterior é estabilizadacom placas e parafusos no púbis,ou fixador externo. Em alguns casos, aestabilização de uma região do anelpélvico permite tratar a outra lesãocom redução incruenta e gesso.Hemorragia é menos frequenteem crianças do que em adultos. Entretanto,pode ocorrer nas lesõesanteriores e posteriores instáveis, necessitandoa instalação de fixador externocom urgência. Angiografia comembolização, após a fixação externa,pode ser utilizada (se necessário).Temos obtido bons resultados notratamento das fraturas com instabilidaderotacional isolada com o uso detração e balancim, seguido ou não deimobilização gessada.Alguns casos de lesões instáveisem crianças abaixo de dez anos deidade podem ser tratados conservadoramente,desde que não ocorraassociação com fratura desviada doacetábulo.As fraturas instáveis em criançasacima dos dez anos e principalmenteas fraturas comprometendo o acetábuloe com desvio são geralmente deindicação cirúrgica.Em resumo, os métodos de tratamentodas Lesões da Cintura Pélvicanas crianças incluem:342

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OTratamento conservador:Sintomático•y Aparelho gessado•y Tração esquelética•y BalancimTratamento cirúrgico:•y Fixador externo anterior(Figura 3)•y Fixação interna.Figura 3. Fixador externoanterior (Fonte: IOT/HC/FMUSP)4. Disjunção da sínfise púbica4.1. EtiologiaO tipo de traumatismo é geralmenteum impacto de alta energia.Conforme dados coletados no IOT/HC no período já citado, foram encontrados:οο Acidente de automóvel = 3(passageiros)οο Atropelamento = 21οο Acidente de moto = 1οο Queda de altura = 14.2. Tratamento4.2.1. TratamentoconservadorBalancim (tração) e a seguir imobilizaçãoem aparelho gessado.4.2.2. Tratamento cirúrgicoOsteosíntese com placa eparafusos após a redução cruenta.Possibilidade de utilizaçãode fixação externa.5. Fraturas do AcetábuloGeralmente são fraturas sem desvio.É comum observarmos fraturas linearesassociadas às fraturas da bacia.Podem estar associadas à luxação doquadril em 50% dos casos e quandoisso ocorre são em geral fraturas marginaispequenas, fraturas por avulsãoou fraturas lineares sem desvio.A fratura luxação central é rara.Os adolescentes têm fraturas semelhantesàs dos adultos, que podemser classificadas, como Letourneldescreveu em: fraturas da paredeposterior, da parede anterior, dacoluna anterior, da coluna posterior,fraturas transversas ou combinaçõesdessas.Para uma avaliação adequada econsequente tratamento, as radiografiasnas incidências Alar e Obturatrizsão essenciais. Na incidência Alar,observamos: coluna posterior, paredeanterior do acetábulo e a asa doilíaco. Na Obturatriz, são observados:coluna anterior, parede posterior doacetábulo e forame obturador.As fraturas sem desvio são trata-343

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odas de maneira conservadora. Utilizamosa Tomografia Computadorizadapara a comprovação do graude desvio da fratura.Em geral, as fraturas com desviomaior que 2 mm são de tratamentocirúrgico.As fraturas de acetábulo podemestar associadas a uma lesão da cartilagemde crescimento do acetábulo(cartilagem trirradiada). Quando issoocorre em crianças abaixo dos dezanos pode ocorrer uma displasiaacetabular, com consequente subluxação.5.1. Tratamento5.1.1. TratamentoconservadorTração e aparelho gessado.Repouso no leito e aparelho gessado.5.1.2. Tratamento cirúrgicoRedução mais osteossíntese complaca e parafusos.1.2.3.4.5.6.7.8.SUGESTÕES DE LEITURABryan WJ, Tulos HS. Pediatric pelvic fractures: review of 52 patients. J Trauma. 1979; 19:799-805.Kellam JF, Browner BD. Fracture of the pelvic ring IN Browner BD, Jupiter JB, Levine AM & TraftonMD. Skeletal trauma. Philadelphia, Saunders, 1992.Reichard SA, Helikson MA, Shorter N, White RI, Sherwitz AW, Haller JA. Pelvic fractures in children:review of 120 patients with a new look at general management. J Ped Surg. 1980; 15: 727-734.Routt MLC Jr. Pelvic fractures IN Hansen ST Jr, Swionthowski MF. Orthopaedic trauma protocols.New York, Raven Press, 1993.Swionthowski MF. Fractures and dislocations about the hip and pelvis IN Green NE, SwionthowskiMF. Skeletal trauma in children. Philadelphia, Saunders, 1994.Torode I, Zieg F. Pelvic fractures in children. J Pediatr Orthop. 1985; 5: 76-84.Guarniero R. Pelvic lesions in chilidren In Seminar Book. Children’s fractures an update. Madri:Seminar Book,1994. Pp110-114.Guarniero R, Adachi PP, Pedreira JLTS, Luzo CAM. The experience of “Hospital das Clínicas” in themanagement of pelvic lesions in chilidren In Seminar Book. Children’s fractures aan update. Madri:Seminar Book,1994. Pp115-122.344

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFraturas da extremidade proximal do fêmurCloris KesslerAs fraturas do fêmur proximal noesqueleto imaturo são raras e representamaproximadamente 1% de todasas fraturas pediátricas; freqüentementeresultantes de trauma de altaenergia como nos acidentes automobilísticosou quedas de altura. Em 30%dos casos ocorrem lesões associadasno tórax, cabeça e/ou abdome, quepodem por em risco a vida do paciente.Outros mecanismos de lesãoincluem as crianças vítimas de abusoinfantil e as que sofrem fraturas patológicasatravés de lesão pré-existente,como por exemplo, cisto ósseo oudisplasia fibrosa.As fraturas do quadril pediátricoapresentam alto índice de sequelassignificativas, podendo resultar emnecrose avascular da cabeça do fêmur,consolidação viciosa, coxa vara, pseudartrose,lesão fisária com diminuiçãodo crescimento e condrólise (3,6).Cabe ao ortopedista considerar asdiferentes opções de tratamento e ospossíveis problemas relacionados comcada fratura, em curto e longo prazo.ANATOMIANo nascimento, o fêmur proximalé uma grande placa de crescimentocartilaginosa. Aproximadamente aos4 meses de idade ocorre a ossificaçãoda parte medial dando origem aocentro epifisário da cabeça femoral,formando a placa de crescimento dofêmur proximal. A parte lateral formaráa placa de crescimento do trocântermaior, ocorrendo a sua ossificação emtorno dos 4 anos de idade. Portanto, ofêmur proximal apresenta dois centrosde ossificação, o da cabeça femoral e oda apófise trocantérica.A placa de crescimento do fêmurproximal é responsável pelo crescimentometafisário do colo femoral,contribuindo com 13% do comprimentototal do fêmur (0,3 cm decomprimento femoral por ano) (16).VascularizaçãoNo nascimento, a vascularizaçãoda epífise femoral proximal é oriundados vasos metafisários que cruzam ocolo, derivados das artérias circunflexas,medial e proximal. A artéria dominantepara a irrigação da cabeçafemoral é constituída pelos vasosepifisários laterais póstero-superiorese póstero-inferiores, que têm origemna artéria circunflexa femoral medial;e se localizam no nível do sulco intertrocantérico,onde penetram nacápsula e avançam proximalmenteao longo do colo femoral na direçãoda cabeça. O sistema circunflexo lateralpode irrigar a região anterior dacabeça femoral até os 2 a 3 anos deidade; depois irrigará principalmentea metáfise.345

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OA partir dos 14 a 18 meses deidade, o desenvolvimento da fise dofêmur proximal constitui uma barreiranatural ao fluxo sanguíneo paraa irrigação metafisária; diminuindode forma significativa a penetraçãodesses vasos na cabeça femoral; explicandoa elevada incidência de necroseavascular em crianças (5,14).Em torno dos 4 anos de idade, acontribuição dos vasos metafisáriosno suprimento sanguíneo da cabeçafemoral é quase nula. Os vasos retinacularespóstero-superiores e pósteroinferiores,originados das artérias epifisáriaslaterais, tornam-se a principalvia de nutrição sanguíneo desta região.Após os 8 anos, os vasos do ligamentoda cabeça femoral mostramcontribuição para a vascularização daepífise, enquanto que a circulaçãometafisária persiste interrompida. Napuberdade, após o fechamento dacartilagem epifisial, a nutrição da epífisefemoral se faz por suas três fontesvasculares, sendo elas a metafisária,a epifisária lateral e do ligamento dacabeça do fêmur (1,20).O padrão vascular do anel arterialextra-capsular permanece inalteradopor toda a vida, algumas modificaçõesno suprimento vascular ocorremcom a idade pelo crescimento da epífisee do colo femoral (5).A irrigação vascular do fêmur proximalem desenvolvimento fica ameaçadapor essas fraturas, e sua lesãoafetará no resultado final. A magnitudeda separação inicial dos fragmentosda fratura é determinante importanteda lesão vascular. As fraturassem deslocamento possuem uma incidenciamenor de necrose avascular,quando comparadas às fraturas comdeslocamento, seja por oclusão oulesão da rede vascular. Na literatura,o hematoma originado pela fraturatambém contribui para o aumentodo índice de necrose avascular dofêmur (4,11,13).CLASSIFICAÇÃOA classificação de Delbet, relatadapor Colonna em 1929, tem sua importânciapara o tratamento e prognósticodas fraturas femorais proximais(12) (Fig. 1).Figura 1. Fraturas do tipo IFraturas do tipo I são separaçõestransfisárias com ou sem deslocamentoda cabeça femoral emrelação ao acetábulo, comumente re-346

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Osultado de trauma de alta energia oude lesão intencionalmente infligida.Estas fraturas são menos frequentes etendem a ocorrer em idades menoresem comparação com as fraturas dostipos II, III e IV.Aproximadamente 50% das fraturastransfisárias apresentam desvioda epifise femoral e, frequentemente,interrupção do crescimento femoralproximal. Portanto, na presençade deslocamento, o desvio inicial daepifise femoral proximal parece afetardiretamente o risco de necroseavascular; perfazendo uma incidênciaaproximada de 100% (12).Crianças abaixo de 2 anos deidade tem melhor prognóstico quecrianças mais velhas; estas cursamcom necrose avascular, cerca de 80%dos casos; já a incidência de osteonecroseé muito mais baixa em criançasde pouca idade.As fraturas-separação obstétricastem excelentes resultados clínicos,apesar do diagnostico frequentementetardio e da ausência de tratamento(19).Fraturas do tipo II são fraturastranscervicais, ocorrem no colo femoral.São o tipo mais frequente, constituemaproximadamente metade detodas as fraturas do fêmur proximal, eas complicações são comuns (6).A incidência de necrose avasculare a interrupção do crescimento dafise se aproximam de 50% a 60%. Apercentagem de pseudartrose é de15%. Em crianças mais velhas e préadolescentes,uma discrepância nocomprimento dos membros é umproblema potencial.Fraturas do tipo III são fraturasque ocorrem na regão cervicotrocantérica(basocervical) do colo femoral.Este é o segundo local mais comumdas fraturas do colo de fêmur emcrianças. A necrose avascular ocorreem torno de 25% a 30% das fraturascom deslocamento, e a taxa de consolidaçãoviciosa em varo é 20%. Apseudartrose ocorre em torno de10% desses pacientes (2,10).Fraturas do tipo IV são fraturasintertrocantéricas e representam omenor risco de lesão da vascularizaçãoda cabeça femoral, consequentementecom menor taxa de sequelas;quando comparadas com os demaistipos de fratura do colo femoral.A incidência de necrose avascularsitua-se entre 0 e 10%. Deformidadeem varo é a complicação maisprovável, mas em crianças de baixaidade a deformidade é corrigida espontaneamentecom o crescimento(7). A consolidação viciosa ocorre emaproximadamente 30%, sendo maiscomum em fraturas tratadas commétodos fechados (6,12).TRATAMENTOAs fraturas do femur proximal devemser tratadas como urgência, preferencialmentedentro das primeiras12 horas após a lesão. Caso necessárioretardar o tratamento, alguns347

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oautores recomendam aspiração daarticulação do quadril, para que sejareduzido o risco de tamponamentoda circulação.O objetivo do tratamento estádirecionado para obtenção da reduçãoanatômica da fratura, tanto porredução fechada ou aberta. O deslocamentodo fragmento e o retardo naredução da fratura podem representarfatores importantes, afetando naincidência de necrose avascular.Fraturas do tipo INos partos de apresentação pélvicapodem ocorrer epifisiolistese femoralproximal. No diagnostico precoce,tratamento com tração cutâneaaté a formação de calo ósseo visívelradiograficamente. Após, recomendaseimobilização gessada.Crianças com idade menor de2 anos e nas fraturas com deslocamentoparcial, o tratamento deveconsistir em redução fechada comtração longitudinal, abdução e rotaçãointerna (8). Nesses pacientes aredução pode ser relativamente estável,pode ser usado aparelho gessadopelvipodálico. Se a estabilidade nãotiver sido obtida, a fixação internadeve ser realizada.Em crianças de 2 a 12 anos deidade, a estabilização da fratura reduzidapode ser conseguida com doispinos lisos, complementados por umgesso pelvipodálico. Em adolescentes,ocasionalmente quando há necessidadede melhor estabilidade, são usadosparafusos através da placa fisária.Se a redução fechada não for conseguidaou se a epífise sofreu luxação,optar por redução aberta. Se o desviofor posterior, usar uma abordagemposterior; mas se o desvio for anterior,preferir uma abordagem anterior ouanterolateral. A fixação pode ser feitatanto com fios lisos, como com parafusosque, necessariamente, devemcruzar a fise. O seguimento deve serrealizado com gesso pelvipodálico. Éimportante considerar que a maturidadeesquelética das meninas é maisprecoce do que nos meninos, para indicaçãode fios lisos ou parafusos.Fraturas do tipo IIEm pacientes com menos de 6anos de idade, fraturas sem deslocamentopodem ser tratadas satisfatóriamentecom aparelho gessadopelvipodálico e seguimento rígido;na tentativa de se evitar perda de reduçãoe consequente coxa vara (6).As fraturas com deslocamento,geralmente podem ser reduzidas pormétodos fechados, mas uma pequenaincisão para abrir a cápsula coxofemoralé recomendada, reduzindo o riscode necrose avascular. A manobra deredução fechada do deslocamento dafratura consiste em tração e abdução(4,13). A fixação é feita com dois ou trêsparafusos canulados percutâneos naregião metafisária do fragmento proximal,os quais não deverão cruzar a fise.Se não for obtida uma fixação firme,preferir usar fios lisos através da placade crescimento; possibilitando assim ocrescimento subsequente (10).348

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C ORaramente, há necessidade de reduçãoaberta para alinhamento apropriadodos fragmentos fraturados. Seo tratamento cirúrgico for necessário,está recomendada uma abordagemanterolateral e capsulotomia anterior,com o objetivo de evitar a lesão darede vascular posterior.Preferencialmente, a fixação internadeve evitar a fise, mas em algunscasos, é necessário cruzá-la para obterestabilidade. Em crianças menoressão usados parafusos canulados de 4ou 4,5mm de diâmetro, e para criançasmaiores e adolescentes optar pelosparafusos canulados de 6,5 a 7mm.Acima dos 12 anos de idade, parafusosrosqueados podem ser aplicadosatravés da placa de crescimento parase obter uma fixação rígida. Um aparelhogessado pelvipodálico é usadopara auxiliar a fixação.Fraturas do tipo IIIFraturas com alinhamento anatômico,especialmente da corticalmedial, em crianças de baixa idadepodem ser tratadas com aparelhogessado pelvipodálico. A monitorizaçãoatravés de radiografias seriadas éprimordial, devido a possível migraçãoda fratura, que levaria a uma consolidaçãoviciosa em varo.Fraturas sem deslocamento emcrianças de mais idade ou em adolescentesdevem ser tratadas com fixaçãointerna para evitar o desalinhamentotardio.Essas fraturas exigem uma reduçãocuidadosa por meio da flexão doquadril durante a tração. Em seguida,realiza-se rotação interna e abduçãodo membro acometido. A fixação éfeita com dois parafusos ósseos canuladosque proporcionam compressãodo foco fraturado. Deve-se ter cautelaao usar parafusos de compressão noquadril de crianças devido o risco denecrose térmica do colo femoral, nomomento da fresagem. Após, a estabilidadedeve ser complementadacom aparelho gessado pelvipodálico.A redução aberta ântero-lateral estáindicada quando não se pode tratar alesão com métodos fechados.Fraturas do tipo IVFraturas sem deslocamento nessaregião são incomuns, mas essas lesõespodem ser tratadas conservadoramentecom tração, seguidas dacolocação de aparelho gessado pelvipodálicocom o membro em abdução;e cuidadoso seguimento emcrianças mais novas.Fraturas com deslocamento embebês e crianças que estão começandoa andar podem ser tratadascom imediata redução fechada ecolocação de gesso, desde que o ângulocolodiafisário femoral não se encontremenor que 115°. Em criançasmais velhas, essas fraturas podem sertratadas por tração transesquelética,seguida por aplicação de aparelhogessado, mas usualmente o períodode hospitalização é prolongado. Napresença de deslocamento, e a reduçãofechada não for satisfatória; deveser realizada a reduçaõ cruenta com349

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ofixação interna rígida, com o objetivode prevenir deformidade em varo.Acima dos 6 anos de idade, prefere-seredução aberta com fixaçãointerna através de parafusos interfragmentaresou um parafuso paraquadril pediátrico com uma placa lateral,ou uma placa angulada.Os adolescentes são tratados comoos adultos, com fixação interna estávelatravés da placa de crescimento;usando um parafuso deslizante paraquadril ou placa laminar angulada.Nesse procedimento não há necessidadede complementar o tratamentocom uso de aparelho gessado.Essas fraturas não requerem aurgência das fraturas dos tipos I, II eIII ; mas no politraumatizado, o tratamentocirúrgico deve ser considerado,com fixação interna rígida atravésde placas e parafusos. A fixaçãonão deve atingir a fise, se possível. Aestabilização dessa lesão melhora ascondições gerais do tratamento.COMPLICAÇÕESFraturas do quadril no esqueletoimaturo apresentam sequelasem torno de 60% dos pacientes. Ascomplicações mais frequentes, apósuma fratura do fêmur proximal emcrianças, são necrose avascular da cabeçado fêmur, consolidação viciosa epseudoartrose. Outras complicaçõesrelatadas são infecções, fechamentoprematuro da placa de crescimentodo fêmur proximal e condrólise. Asincidências exatas de complicaçõessão difíceis de serem determinadasdevido aos diferentes métodos detratamento.Na literatura, há consenso em queuma redução anatômica imediata,descompressão da articulação, fixaçãointerna associada, se necessário,e imobilização adequada diminuemas taxas de complicações (2,13).Necrose avascular da cabeçaou do colo do fêmurA necrose avascular ocorre emaproximadamente 30% a 47% de todasas fraturas do quadril pediátrico;frequentemente com resultados insatisfatórios(10).Importante ressaltar que o deslocamentoinicial da fratura pareceafetar mais diretamente o risco da necroseavascular do fêmur proximal emcrianças. Nos pacientes abaixo dos 18meses, a consolidação mais rápida eo restabelecimento da vascularizaçãotransfisária podem ajudar a preveniressa complicação.O seu diagnóstico deve ser precoceatravés de Ressonância nuclearmagnética ou cintilografia óssea.Abaixo dos 12 anos de idade, os pacientespodem ser tratados por nãosustentação do peso no membroacometido, durante um longo períodode tempo. Mas, para as criançasmais velhas, o prognóstico é consideradosombrio.A artroscopia do quadril por setratar de um procedimento minimamenteinvasivo, tem espaço cadavez maior no tratamento da necroseavascular; sendo utilizada conjunta-350

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Omente à descompressão de necrosessintomáticas (1,15,17).PseudartroseA pseudartrose ocorre em 6% a10% das fraturas do fêmur proximalem crianças, pois a inibição da consolidaçãopode resultar devido às forçasde cisalhamento sobre a linha verticalda fratura. Esta complicação pode serminimizada pela redução precisa dafratura (10).Recomenda-se o tratamentoimediato, tão logo tenha sido feito odiagnóstico.O tratamento preferido éo cirúrgico, através de uma osteotomiavalgizante subtrocantérica comaplicação de enxerto ósseo, fixaçãointerna rígida e aplicação de gessopelvipodálico durante 3 meses (9,10).Consolidação viciosa e coxavaraA prevalência da consolidaçãoviciosa e coxa vara na literatura é deaproximadamente 20% dos pacientesdescritos, mas tem menor incidêncianos casos em que foi utilizada fixaçãointerna rígida (10).Em pacientes com baixa idade,pode ocorrer remodelação espontânea(7). Recomenda-se osteotomiasubtrocantérica para deformidadespersistentes.351

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OSUGESTÕES DE LEITURA1. Akkari M, Santili C, Braga SR. Artroscopia do quadril na criança e no adolescente. In: Sizinio H.Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 4ª ed. São Paulo: Artmed; 2009. p. 390-9.2. Azouz E, Karamitsos C, Reed M, et al. Types and complications of femoral neck fractures inchildren. Pediatr Radiol.1993; 23:415.3. Canale S, Bourland W. Fracture of the neck and intertrochanteric region of the femur in children.J Bone Joint Surg Am. 1977; 59:431.4. Cheng J, Tang N. Descompression and stable internal fixation of femoral neck fractures in childrencan affect the outcome. J Pediatr Orthop. 1999; 19:338.5. Chung S. The arterial supply of the developing proximal end of the human femur.J Bone JointSurg. 1976; 58(A):961.6. Davison B, Weinstein S. Hip fractures in children: a long-term follow-up study. J Pediatr Orthop1992; 2:335.7. DeLuca F, Keck C. Traumatic coxa vara: a case report of spontaneous correction in a child. ClinOrthop. 1976; 116:125.8. Forlin E, Guille J, Kumar S, et al. Transepiphyseal fractures of the neck of the femur in very youngchildren. J Pediatr Orthop. 1992; 12:164.9. Huang C. Treatment of neglected femoral neck fractures in young adults. Clin Orthop 1986;206:11710. Hughes L, Beaty J. Current concepts review: Fractures of the head and neck of the femur inchildren. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76:283.11. Lam S. Fractures of the neck of femur in children. J Bone Joint Surg Am. 1971; 53:1165.12. Morrissy R. Hip fractures in children. Clin Orthop. 1980; 152:20213. Ng G, Cole W. Effect of early hip descompression on the frequency of avascular necrosis inchildren with fractures of the neck and femur. Injury 1996; 27:419.14. Ogden J. Changing patterns of the proximal femoral vascularity. J Bone Joint Surg Am. 1974;56:941.15. O’Leary JA, Berend K, Vail TP. The relationship between diagnosis and outcome in arthroscopyof the hip. Arthroscopy: the Journal of Arthroscopy and Related Surgery. 2001; 17(2):181.16. Raney E, Ogden J, Grogan D. Premature greater trochanteric epiphysiodesis secondary to intramedullaryfemoral roddinng. J Pediatr Orthop. 1993; 13:516.17. Roy DR. Arthroscopy of the hip in children and adolescents. J Child Orthop. 2009;3:89.18. Swiontkowski M, Winquist R. Displaced hip fractures in children and adolescents. J Trauma1986; 26:384.19. Theodorou S, Ierodiaconou M, Mitsou A. A obstetrical fracture-separation of the upper femoralepiphysis. Acta Orthop Scand. 1982; 53:239.20. Trueta J. The normal vascular anatomy of the human femoral head during growth. J Bone JointSurg. 1957; 49(B):358.352

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OEduardo Abdalla SaadFraturas diafisárias do fêmurEPIDEMIOLOGIAAs fraturas femorais na criançarepresentam 1-2% das fraturas pediátricas,sendo mais freqüentes no sexomasculino (2:1) e nos extremos deidade (2 anos e 12 anos).São ocasionadas por trauma dealta energia, principalmente acidentesde trânsito. É pouco freqüenteabaixo de 1 ano de idade, devendosepensar em maus tratos ou doençaosteometabólica neste período.DIAGNÓSTICO CLÍNICO ERADIOLÓGICODor, deformidade e edema domembro acometido com incapacidadepara deambulação, associado atrauma de grande porte, são característicasda fratura femoral. Por setratarem de trauma de alta energia,com até 40% de lesões associadas,protocolos de avaliação do ATLSdevem ser realizados e prioridadesestabelecidas, bem como para asfraturas femorais expostas e nas lesõesneurovasculares associadas.Nas fraturas isoladas, imobilizaçãoprovisória com tração cutânea e talasremovíveis podem ser realizadase radiografias em duas incidências,antero posterior e perfil, incluindo oquadril e o joelho ipsilateral, são suficientespara o diagnóstico e programaçãoterapêutica.CLASSIFICAÇÃOPara definição da melhor condutanas fraturas femorais pediátricas é importanteclassificarmos a fratura e opaciente, podendo assim eleger quala melhor conduta para determinadopaciente.- A fratura:Fechada ou expostaIsolada ou associada a outras fraturasou traumasProximal , media e distaltransversa, obliqua, espiral, cominutivaEncurtamento e desvios- O paciente:IdadePesotraumas associadosDoenças pré-existentesfatores sócio econômicoFatores psicológicosTRATAMENTOO tratamento visando o mínimode agressividade, menor tempo deinternação, buscando o melhor resultado,deve ser sempre o preconizadopara a criança. Devido as propriedadesbiológicas do osso imaturo quepermitem uma rápida consolidaçãoe remodelação óssea, é importante oconhecimento deste potencial pelo353

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oespecialista, nas diferentes idades,para a escolha do melhor método detratamento, permitindo desvios e encurtamentosaceitáveis nas diferentesidades.Na escolha do melhor tratamentoé importante levarmos em consideração:idade, peso, características dalesão, tipo de fratura, traumas associados,doenças pré-existentes, fatoressócio-econômicos, fatores psicológicos,experiência do cirurgião.IdadePlanofrontalPlanosagitalDismetria0-1a 25º 30º 1,5 cm2- 6a 15º 20º 2,0 cm7-12a 10º 15º 2,0 cm> 12a 5º 10º 1,5 cmAbaixo de 7 anos- gesso pelvipodálico imediatodeve ser o tratamento de escolhanesta faixa etária. Encurtamentosiniciais maiores de 2 cm, realizaro gesso em 90º/90º do quadril ejoelho. Quando necessário traçãocutânea previa por curto períodode tempo pode ser indicado. Tratamentocirúrgico esta indicadoem poucas ocasiões (fratura exposta,traumas associados e obesidade).Nos primeiros meses devida apenas imobilizações inguinopodalicasou aparelho de pavliksão suficientes.7-12a- gesso pelvipodalico imediato– crianças mais novas, encurtamentoinicial menor de 2cm, menosde 30kg, fraturas isoladas.- Haste flexível – crianças maiores,encurtamento inicial maior de2cm, acima de 30kg, fraturas outraumas associados.- fixador externo – fraturas instáveis,lesões extensas- placa ponte – fraturas femoraisproximais e distais, fraturas instáveis.- tração esquelética – pacientescom impossibilidade de tratamentocirúrgico e previamenteao gesso por 7-14 dias nas fraturascom encurtamento inicial maiorde 2 cm.Todos esses métodos tem mostradobons resultados clínicos, poremnossa escolha nessa faixa etária seriapelo método cirúrgico com haste intramedularflexível.Acima de 12a- haste intramedular bloqueada anterógradatrocantérica ou secundariamentena fossa piriforme.- Haste intramedular flexível em pacientesaté 50 quilos.Como regra devemos dar preferênciaao método de tratamento quetemos mais familiaridade e disponibilidade,quando existe a possibilidadede escolha em determinada idade.A confecção do gesso pelvipodálicoimediato deve ser muito criteriosa,necessitando muitas vezes mais experiênciae dedicação do especialistaque o tratamento cirúrgico.354

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAs vantagens de cada métododevem ser muito bem analisadaspara cada paciente individualizado,avaliando aspectos clínicos, sócioeconômicos e psicológicos. Pacientesque tenham indicação de traçãoesquelética previa ao gesso, indicamostratamento cirúrgico comhaste flexível, diminuindo tempode internação, ausência da criançana escola e custos para a família esociedade.COMPLICAÇÕESA maioria das complicações notratamento das fraturas femorais sãodecorrentes da escolha ou aplicaçãoinadequada do método para determinadopaciente, ocasionando novasinternações e procedimentos desnecessários.- Desvios angulares e rotacionais– desvios no eixo articular (eixosagital) são mais aceitos, sendoconsiderado resultado insatisfatórioacima de 10º de desvio sagitalou coronal, no resultado final dotratamento.- Encurtamento e sobrecrescimento– resultado insatisfatório deve serconsiderado quando maior que2cm de dismetria no resultadofinal do tratamento. Quando presente,o paciente deve ser acompanhadopor longo período eprogramação de tratamento compalmilha, alongamento ósseo eepifisiodese.contralateral.- Não consolidação e pseudoartrose– raro na criança, devendo-se pesquisaralteração osteometabólica.- Necrose avascular da cabeça femoral– geralmente associada aotratamento cirúrgico, na haste intramedularrígida com entrada nafossa piriforme, comprometendoa circulação femoral proximal.Hastes trocantéricas diminuemeste risco.- Perda de redução após aplicaçãodo gesso pelvipodálico imediato– na duvida ou pouca experiênciacom o método, optar por traçãoprevia ao gesso ou tratamento cirúrgico.- Hastes flexível saliente no joelhocausando dor – realizar orifício deentrada 3 cm acima da fise distaldo fêmur, não deixar a extremidadesaliente mais que 2 cm enão curvá-la.- Dificuldade de estabilização nasfraturas proximais, distais e cominutas– fraturas de extremidadese instáveis são de difícil estabilizaçãocom duas hastes flexíveis,devendo ser usado uma terceirahaste, ou dispositivo distal de estabilizaçãoda haste flexível (endcap), fixador externo ou placaponte.•y•y•y•y•y•yEvitando complicações com ogesso:Idade abaixo de 9 anos.Peso abaixo de 30kg.Fratura isolada.Encurtamento inicial até 2cm.Preferir desvio em valgo.Acompanhamento.355

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O•y•y•yEvitando complicações com acirurgia:Idade acima de 7 anos.Fratura associada.Encurtamento inicial acima de2cm.•y•y•yConhecer bem o método.Programação cirúrgica previa.Acompanhamento.1.2.3.4.5.6.7.SUGESTÕES DE LEITURAFlynn JM, Luedtke LM, Ganley TJ, et al. Comparison of titanium elastic nails with traction and aspica cast to treat femoral fractures in children. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A(4):770-777.Kasser JR, Beaty JH. Femoral Shaft Fractures. In: Beaty JH, Kasser JR, 7th eds. Rockwood andWilkins’ Fractures in Children. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.Saad EA. Avaliação clínica e radiográfica de 31 pacientes com idade entre 8 e 16 anos no tratamentode 32 fraturas do fêmur pela fixação intramedular com hastes flexíveis. Tese de Doutorado,UNIFESP, 2003.Santiili C, Akkari M, Waisberg G, Alcântara T, Abulasan T, Barreto SL, Prado JCL. Tratamentoincruento das fraturas diafisárias do fêmur nas crianças. Acta Ortop Bras. 2005; 13(5):249-52.Stans AA, MorissyRT,Renwick SE. Femoral shaft fracture treatment in patients age 6 to 16 years.J Pediatr Orthop 1999; 19:222-8.Sink EL; Faro F; Polousky J; Flynn K; Gralla J. Decreased complications of pediatric femur fractureswith a change in management. J Pediatr Orthop 2010; 30(7): 633-7.Wright JG. The treatment of femoral shaft fractures in children: a systematic overview and criticalappraisal of the literature. Can J Surg. 2000; 43(3):180-189.356

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OLesões traumáticas do joelhoGilberto Francisco BrandãoLucas de Castro BoechatIntroduçãoTraumatismos do joelho são comunsem crianças, principalmentenaquelas que participam de atividadesesportivas. É importante avaliar ascaracterísticas da anatomia do joelhoimaturo nas suas diversas fases duranteo crescimento. As fraturas comlesões fisárias e avulsões ósseas dosligamentos intra ou extra-articularesdo joelho predominam frente às lesõesligamentares puras, ao contráriodos adultos.O paciente pediátrico que seapresenta ao pronto socorro comhistória de trauma na região do joelhodeve ser cuidadosamente avaliadopara deformidades traumáticasou constitucionais, história de lesõesou alterações prévias, lesões de partesmoles e neurovasculares, presençade hemartrose e incapacidadefuncional. Sempre que necessário,devem ser requisitadas radiografiasem AP, perfil e axial de patela. Na presençade hemartrose pós-traumáticano joelho diante de radiografias normais,há grande suspeição de lesõesligamentares ou fraturas subcondrais1 .Fratura Epifisária doFêmur DistalAs fraturas fisárias do fêmur distalrepresentam menos de 1% do totalde fraturas das crianças. Normalmentesão resultantes de traumas degrande energia, portanto com possíveislesões de partes moles associadas.Lesões ligamentares e meniscaisassociadas podem ocorrer 2 .A classificação mais utilizada éa de Salter-Harris. O traço de fraturamais comum nesta região é do tipo II,que diferentemente das fraturas queocorrem em outras fises, não apresentaum comportamento benigno,às vezes evolui com deformidade angularesno joelho.O lado do joelho que recebe acarga causadora da fratura é o quenormalmente apresenta a linha defratura metafisária. O lado oposto ésubmetido à tração, o que leva à aberturada fise com avulsão do periósteoque pode se interpor na aberturapelo efeito de vácuo no momento dotrauma.Fraturas do tipo III podem estar relacionadasa avulsões dos ligamentoscolaterais, o que no adulto normalmentecausaria lesão da substância doligamento. As fraturas do tipo V costumamser diagnosticadas tardiamentecom o distúrbio do crescimento. Radiografiasem ântero-posterior (AP) eem perfil do joelho são geralmentesuficientes para diagnosticar e propor357

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Otratamento. Radiografias com stresspodem auxiliar nas fraturas com mínimodesvio, assim como incidênciasoblíquas. A tomografia computadorizada(TC) pode ser de auxílio em suspeitasde fraturas não desviadas ou detraços complexos. A ressonância magnética(RM) pode ser usada em suspeitasde lesões ligamentares e meniscaisassociadas. Para crianças muito novasque ainda apresentam pouca calcificaçãodo fêmur distal pode ser realizadaradiografia contralateral, artrografia,RM ou ultrassom 3 .TratamentoO tratamento deve objetivar a reduçãoanatômica de traços articularese alinhamento adequado do membro,evitando-se maior lesão à fise doque a já causada pelo trauma.Fraturas sem desvio podem sertratadas conservadoramente comimobilização por gesso inguino-podálicoou pelvipodálico por 4 a 6 semanascom o joelho em 15 a 20 grausde flexão. Quando há traço intra-articulardeve-se ter especial cuidadonas orientações e no seguimento dopaciente, ou mesmo pode-se optarpelo tratamento cirúrgico por fixaçãopercutânea. Fraturas Salter-Harris tiposI e II desviadas devem ser submetidasà tentativa de redução fechadasob anestesia. Deve se exercer traçãono membro enquanto se realizamas manobras no sentido reverso dotrauma para evitar maior lesão fisária.Quando a redução não puder ser obtida,deve-se realizar redução abertacom a retirada de partes moles interpostas.Fraturas do tipo I ou do II comtraço metafisário muito pequeno requeremfios de Kirschner transfisárioslisos. Fratura do tipo II com um triângulometafisário maior podem ser fixadascom parafusos evitando a fise.As fraturas desviadas dos tipos IIIe IV são classicamente submetidas àredução aberta e fixação interna. Ospacientes devem permanecer semapoio até a evidência de consolidaçãoradiográfica.ComplicaçõesDistúrbios do crescimento e deformidadesangulares podem ocorrer,portanto, o ortopedista deve alertaros pais e acompanhar as crianças aolongo do crescimento. Irregularidadesna espessura da fise e linhas de Park-Harris assimétricas são indicadoresprecoces de formação de barra óssea,antes que deformidade angular doosso se desenvolva. Estímulo do crescimentoósseo também pode ocorrerapós fratura fisária, provocando assimetriados membros.A presença de barra óssea menorque 50% da largura da fise em pacientescom ao menos dois anos de crescimentorestantes pode ser tratadapor ressecção. A deformidade angulardo membro pode ser tratada porosteotomia e/ou hemiepifisiodese deacordo com a angulação observada ea previsão de crescimento restante.Rigidez articular após imobilizaçãopode ocorrer por artrofibrose,contratura da cápsula ou contratura358

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Omuscular. Ganho de movimentocom manipulação vigorosa deve serevitado por risco de novas fraturas elesões da fise. Medidas fisioterápicasdevem ser inicialmente tentadas e,em caso de falha, artrolise cirúrgicapode ser necessária.Fratura da EpífiseProximal da TíbiaDada a maior estabilidade proporcionadapela configuração tridimensionalda fise proximal da tíbia, fraturasdesta região são mais raras que as dofêmur distal e normalmente são causadaspor traumas de maior energia.A avaliação do paciente não foge àregra de se observar possíveis déficitsneurológicos e vasculares distais à áreade dor e deformidade. Porém, a artériapoplítea está em maior risco nasfraturas da tíbia proximal, podendoser comprimida por um fragmento,encarcerada ou tracionada no caso deuma lesão em hiperextensão e mereceespecial atenção. Radiografias simplesem AP e em perfil geralmente são suficientespara diagnosticar, classificar epropor o tratamento destas fraturas.TC e RM podem ser usadas para vertraços intra-articulares e/ou complexose lesões associadas. Radiografiascom stress podem ajudar a diagnosticarlesões ocultas ou ligamentares.TratamentoO tratamento das fraturas fisáriasda tíbia proximal segue as diretrizesdas fraturas do fêmur distal. Fraturassem desvio podem ser tratadas comgesso longo por 4 a 6 semanas. Desviosirredutíveis de maneira fechadae desvios intra-articulares devem sersubmetidos à redução aberta e fixaçãointerna. Se for necessário cruzar afise para fixação, deve ser dada a preferênciapara fios de Kirschner lisos.Em caso de lesão da artéria poplítea,a osteossíntese deve sempre ser realizadapara proteger o reparo da artéria.ComplicaçõesO prognóstico destas fraturasé bom em geral, com baixo índicede deformidades ou assimetria demembros. Falta de pulsos distais e apresença de cianose à admissão nãorequerem Doppler, arteriografia ouexploração imediatos, pois podemse resolver com a redução da fratura.Contudo, trombose por lesão da íntimae síndrome compartimentalpodem ser observados até algunsdias após o trauma, portanto estespacientes devem ser acompanhadosde perto durante os primeiros 2 a 3dias após a lesão 4 .Fratura – avulsão daTuberosidade TibialAnteriorAs fraturas da tuberosidade tibialanterior (TTA) são mais freqüentes emadolescentes do sexo masculino durantea prática esportiva. Os mecanismosmais prováveis de lesão são pelacontração do quadríceps duranteextensão do joelho no salto ou pelaação excêntrica do mesmo na recepçãodo salto 5 .359

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OAlguns pacientes podem apresentarextensão ativa do joelho emfraturas do tipo I, mas o habitual é aincapacidade de realizar a elevaçãoda perna reta. A patela encontra-sealta proporcionalmente ao grau dedesvio do fragmento.A classificação mais utilizada parafraturas da TTA é a de Watson-Jonesmodificada por Ogden. A fratura dotipo I atravessa o centro de ossificaçãoda TTA, sendo que o subtipo IA ésem desvio e o tipo IB apresenta desviodo fragmento. No tipo II, o traçode fratura passa pela junção dos centrosde ossificação da apófise da TTAe da epífise proximal da tíbia, com ossubtipos IIA (sem cominuição) e IIB(cominutivo). As fraturas do tipo IIIatravessam a epífise proximal da tíbiaatingindo a articulação.Na avaliação radiográfica a lesãoé mais bem visualizada na radiografialateral com rotação interna da pernapara mostrar o perfil verdadeiro daTTA. Quando há dúvida sobre a extensãodo traço ou não até a articulação,a TC pode ajudar.TratamentoAs fraturas tipo IA podem sertratadas por imobilização gessadaem extensão total do joelho por 4 a6 semanas. As fraturas com desvio ecom extensão intra-articular são melhorestratadas por redução aberta efixação interna com fios de Kirschnerou parafusos através da TTA e metáfiseproximal. Nas fraturas do tipo III asinserções meniscais devem ser observadase reparadas se lesadas. No pósoperatóriorecomenda-se gesso ouimobilizador em extensão do joelhopor 4 a 6 semanas.ComplicaçõesO tratamento adequado dasfraturas-avulsões da TTA tem baixoíndice de complicações. A ocorrênciade recurvato não é uma preocupaçãono típico paciente adolescente pelopequeno crescimento restante. Podehaver queixa relativa a cabeças deparafusos protuberantes sob a peledevido a pouca cobertura de partesmoles na região.Fratura da Espinha daTíbiaFraturas da espinha da tíbia sãomais comuns em crianças e adolescentesdo que em adultos e o equivalenteda ruptura do ligamento cruzadoanterior (LCA) em adultos. Estegrupo de fratura geralmente ocorreem indivíduos com idade ente oitoe 14 anos. Classificação mais utilizadaé de Meyers e Mckeever 6 e ébaseada no grau de desvio do fragmento,sendo a tipo I com desviomínimo, com mínima elevação margemanterior da espinha da tíbia,tipo II maior elevação da margemanterior, porém com algum contatoposterior e tipo III o fragmento completamentedesviado.TratamentoAs fraturas do tipo I não necessitamde redução e o joelho pode ser360

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oestabilizado com gesso ínguino-podálicoou tala gessada posterior como joelho em torno de 15 0 de flexãopor período de 4 a seis semanas 7 .Este período é seguido de exercíciospara ganho do arco de movimentos(ADM), alongamentos musculares eretorno gradual as atividade físicas.As fraturas do tipo II necessitamde redução. Aspiração da hemartroseseguida de infusão de anestésicospodem facilitam a redução. Tentativade redução é feita com o joelho emcompleta extensão, seguida por imobilizaçãogessada por 4 a 6 semanas.Imobilização em hiperextensão deveser evitada. Quando a redução incruentanão é alcançada é indicadotratamento cirúrgico similar ao empregadonas fraturas do tipo III 7 .Recomenda redução cruenta eestabilização para as fraturas do tipoIII. A redução pode ser feita atravésda artroscopia do joelho e a estabilizaçãopode ser alcançada com parafusosintra-epifisário ou banda detensão. Com estabilização estável nãohá necessidade de imobilização pósoperatória.ComplicaçõesPerda de alguns graus do movimentoe instabilidade ligamentarapós fratura da espinha da tíbia sãocomuns. Estes problemas são geralmentemínimos e raramente interferemcom a função do joelho.Artrofibrose pode ocorrer após a artroscopiapara redução do fragmentoda espinha da tíbia. Ocasionalmentepacientes com consolidação viciosapodem apresentar limitação da extensãodo joelho.Fratura da PatelaAs fraturas da patela são raras emcrianças por ser predominantementecartilaginosa e bastante móvel. Porém,podem acometer o adolescentepróximo ao termo do crescimentocom o mesmo padrão e propostasde tratamento do indivíduo adulto.O paciente pode ou não ser capaz derealizar a extensão ativa do joelho emfraturas sem desvio ou com os retináculospreservados.Devemos ficar atentos a avulsãocartilaginosa do pólo inferior e maisraramente do pólo superior da patela.Trata-se de uma lesão incomum e dediagnóstico difícil. O mecanismo dalesão é a contração vigorosa do quadríceps.Uma fratura da borda medial dapatela pode indicar uma avulsãodo ligamento femoropatelar medialnuma luxação espontaneamente reduzida,mesmo que o paciente nãorelate com precisão este trauma. Estepaciente geralmente apresenta dorem todo o retináculo medial e sinalda apreensão positivo.As radiografias em AP, perfil emsemiflexão e axial de patela costumamser o suficiente para diagnosticare classificar a fratura segundosua localização anatômica e tipode traço. As avulsões ligamentarese cartilaginosas costumam carregarpequenos fragmentos ósseos e361

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocausar patela alta ou baixa. Deveseter cuidado para não confundiruma fratura aguda com uma patelabipartida, que costuma localizar-seno canto superolateral da patela eter bordas arredondadas. RM podeser usada se suspeição de avulsão edesenluvamento da patela.TratamentoAssim como no adulto, devesebuscar uma superfície articularanatômica e mecanismo extensorfuncional. Fraturas sem desvio empacientes com mecanismo extensoríntegro podem ser tratadas comimobilização gessada em extensão.As demais devem ser submetidas àredução aberta com osteossíntese.As fraturas transversas são bemtratadas por técnicas de banda detensão, as longitudinais por parafusosinterfragmentários, as fraturasestreladas por cerclagem. Avulsõesósseas pequenas podem ser ressecadase o tendão reinserido portécnica de sutura trans-óssea 8 . Osdesenluvamentos devem ser reduzidosanatomicamente e estabilizadospor banda de tensão incluindoas partes moles tendíneas para melhormanter a redução. Os retináculosdevem ser também reparados.Patelectomia total ou parcial deveser reservada para fratura com cominuiçõesgraves.ComplicaçõesAs complicações de fraturas malreduzidas ou não reduzidas são dor,perda de extensão ativa total, patelaalta e artrose precoce. Lesõescondrais da patela ou da tróclea notrauma também podem ser causadorasde dor e artrose precoce.Lesões OsteocondraisAs lesões osteocondrais agudasdo joelho estão mais relacionadas atrauma direto anterior no joelho fletidoou a luxações femoropatelares.No impacto direto poderá haver lesãoem espelho da cartilagem patelare troclear de acordo com o ângulo deflexão e com a direção da força. Naluxação femoropatelar tipicamentepodem ocorrer no fragmento inferomedialda patela e/ou a borda lateralda tróclea femoral.O paciente apresenta dor aguda ederrame articular, que se puncionadoterá glóbulos de gordura sobrenadante.Radiografias simples podemestar normais ou mostrar o fragmentosolto. Artrografia, TC ou RM demonstrammelhor o fragmento e o seu localde origem.TratamentoRecomenda-se tratamento cirúrgicocomo regra, com ressecçãode fragmentos pequenos e osteossíntesede fragmentos maiores, podendoser usado parafusos simplesou de Herbert.Lesões Ligamentares doJoelhoSabe-se que indivíduo com a fiseaberta tem maior propensão a lesões362

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oósseas do que ligamentares na regiãodo joelho. Isso se deve à maiorresistência tênsil dos ligamentos emrelação ao osso em desenvolvimento,que se apresenta mais poroso e commais cartilagem. Tem sido observadoum grande aumento na incidência delesões ligamentares traumáticas nojoelho e tornozelo de crianças e adolescentesnas últimas duas décadas.Tal fato provavelmente se deve ao aumentoda participação e da competitividadede jovens em esportes dealto rendimento e também à maioratenção dada pelos ortopedistas, quepassaram a diagnosticar casos queantes passavam despercebidosLesão do LigamentoCruzado Anterior (LCA)Em pacientes com a fise aberta, aruptura do LCA em sua substância émais prevalente após os 12 anos deidade (80 % dos casos). Em menoresde 12 anos a avulsão óssea do LCAna espinha da tíbia é mais comum(90%) 9 . A avulsão femoral é extremamenterara.O mecanismo de trauma e oquadro clínico são semelhantes aodo adulto. O paciente costuma relatarestalido audível no momento dotrauma, seguido de hemartrose e limitaçãofuncional do joelho acometido.O ortopedista deve sempre realizar oexame contralateral para diferenciaruma ruptura de LCA de frouxidão ligamentarfisiológica e considerar apossibilidade de ausência congênitade LCA.Procede-se à radiografia simplespara ver possíveis fraturas, avulsõesósseas e alterações congênitas oudo desenvolvimento. A RM demonstraalta acurácia para lesões doLCA em pacientes com o esqueletoimaturo e auxilia na visibilização delesões associadas, como meniscais,condrais e de outros ligamentos.O tratamento conservador eraopção antiga de tratamento, masatualmente é pouco utilizado comoescolha definitiva. Alguns autoresargumentam que se deve esperarcerta maturação esquelética até arealização da cirurgia. Porém, temsido observado grande índice dedor, lesões meniscais e degeneraçãoarticular em jovens sem LCA.Existem várias técnicas de reconstruçãodo LCA em pacientescom a fise aberta. A reconstruçãoextra-articular era usada para evitaratravessar a fise, porém não é anatômicae falha em recriar a biomecânicado ligamento original, tendosido praticamente descartada. Astécnicas intra-articulares e anatômicastêm o revés de trazer preocupaçãocom a lesão da fise. Pode-setentar fazer os túneis de maneiratotalmente epifisária ou atravessar afise evitando-se deixar matérias defixação ou plugues ósseos na linhada fise. Mesmo com a técnica perfeitao paciente e seus pais devemser alertados para o risco de distúrbiode crescimento.Cerca de 70% das lesões agudasdo LCA em crianças são acompa-363

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Onhadas de lesão meniscal, sendoa maior dela passíveis de reparo, oque deve ser feito no mesmo atocirúrgico. Lesões do ligamento colateralmedial ocorrem em cerca de7% (LCM) e devem ser tratadas demaneira conservadora 10 .ComplicaçõesRessecção ou inviabilidade defragmentos cartilaginosos grandes eda área de carga pode levar a dor e artroseprecoce. Pacientes com luxaçãofemoropatelar podem ter recidiva doquadro relacionado ao dano causadopelo primeiro episódio e pelos fatorespredisponentes.SUGESTÕES DE LEITURA1. Wessel LM, Scholz S, Rüsch M. Characteristic Pattern and Management of Intra-articular KneeLesions in Different Pediatric Age Groups. J Pediatr Orthop 21:14–9, 2001.2. Eid AM, Hafez MA. Traumatic injuries of the distal femoral physis. Retrospective study on 151cases. Injury 33:251-5, 2002.3. Naranja RJ Jr, Gregg JR, Dormans JP, Drummond DS, Davidson RS, Hahn M: Pediatric fracturewithout radiographic abnormality: Description and significance. Clin Orthop 342:141-6, 1997.4. Zionts LE. Fractures around the knee in children. J Am Acad Orthop Surg 10:345-55, 2002.5. Mosier SM, Stanitski CL. Acute tibial tubercle avulsion fractures. J Pediatr Orthop 24:181–4,2004.6. Meyers MH, Mckeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tíbia. J Bone Joint SurgAm 52:1677-84, 1970.7. Tudisco C, Giovarruscio R, Febo A, Savarese S. Intercondylar eminence fracture in children:Long-term follow-up of 14 cases at the end of skeletal growth. J Pediatr Orthop B 19:403-08,2010.8. Schmai H, StRohm PC, Neimeyer P, Reising K, Kuminack K, Sudkamp NP. Fractures of the patellain children. Acta Orthop Belg 76:644-50, 2010.9. Kellenberger R, yon Laer L. Nonosseus lesions of the anterior cruciate ligaments in childhoodand adolescence. Prog Pediatr Surg 25:123-31, 1990.10. Samora WP, Palmer R, Klingele KE. Meniscal Pathology Associated With Acute Anterior CruciateLigament Tears in Patients With Open Physes. J Pediatr Orthop 31:272–6, 2011.364

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OFelipe Alves do MonteLuiz Felipe Albanez FalcãoFraturas da pernaAs fraturas da diáfise dos ossos daperna estão entre as mais frequentesdo esqueleto em desenvolvimento,sendo a terceira mais comum entreos ossos longos, depois da fraturados ossos do antebraço e do fêmur.Correspondem a aproximadamente15% das fraturas da criança e do adolescentee têm um pico de incidênciapor volta dos 8 anos de idade sendomais comum no sexo masculino. 1,2MECANISMO DO TRAUMAAs fraturas dos ossos da perna dacriança podem ser por trauma diretoe indireto. 1Em indivíduos até os quatro anosde idade é comum a fratura em espiralou oblíqua provocada por traumaindireto decorrente de queda de própriaaltura ou lesão do raio da bicicleta.Em crianças maiores de quatro anosé frequente a lesão por trauma diretodecorrente de atropelamentos, o quetende a provocar fraturas cominutivase com significativa lesão de partes molesdevido a traumas de alta energia. 1Os maus tratos são responsáveispor menos de 5% das fraturas de ossosda perna em crianças e a tíbia éo segundo osso mais fraturado nestegrupo de pacientes. 1Aproximadamente 8% das fraturasda tíbia estão associadas a exposiçãoóssea e destas 75 a 80% estão relacionadascom acidente automobilístico.As lesões associadas a atividades esportivascorrespondem a uma importanteparcela deste grupo de fraturasacontecendo mais frequentementeem adolescentes. 1Diagnóstico clínico eradiológicoAtravés do relato clínico se obtéminformações importantes sobre omecanismo do trauma – direto ou indiretoe o seu grau de energia. Criançasmenores tendem a não apresentardeformidades no local havendo anecessidade de palpar a região paradelimitar a área acometida. Por outrolado, crianças maiores sofrem traumadireto e apresentam um quadro clínicomais evidente, com fraturascompletas, deformidade e edemasignificativos. 1O exame radiográfico deve ser realizadonas incidências em AP e perfilda perna, incluindo joelho e tornozelo,em filme único. Em crianças debaixa idade, pode ser necessário radiografiasda perna contralateral paramelhor avaliar fraturas incompletasou sem desvio. Em alguns casos podeser necessário a realização de outrosexames de imagem para elucidar odiagnóstico, como por exemplo, a365

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ocintilografia óssea que pode ser usadapara diagnosticar lesões ocultas ou nasuspeita de maus tratos. 1Deve-se ter atenção na abordagemde lesões oriundas de traumaem raios de bicicleta, além do exameclínico do pé e tornozelo, tambémdeve ser avaliada a perna pois a tíbiapode ser acometida, geralmente emseu 1/3 distal, apresentando uma fraturaoblíqua ou em espiral sem desvioou deformidades aparentes. 1,2ClassificaçãoAs fraturas não fisárias da tíbia eda fíbula são melhor classificadas deacordo com a região anatômica ecombinações dos ossos fraturados. 1,2Segundo a região anatômica elaspodem ser: metafisária proximal,diafisária (terço proximal, médio edistal) e metafisária distal. Aindapodem ser agrupadas conforme aconfiguração da fratura em: torus,galho-verde e fratura completa. Naabordagem destas fraturas, tambémse avalia a angulação, a translação, adireção dos desvios, o grau de cominuiçãoe o comprometimento departes moles. 1FRATURAS DA METÁFISEPROXIMAL DA TÍBIASão mais comuns na faixa etáriaentre 3 e 6 anos de idade e são geralmentefraturas completas sem desvioou em galho-verde. 1,2Decorrem, frequentemente, deforça torcional na face medial daperna ou trauma direto na face lateralcom o joelho em extensão. A formamais comum de apresentação é afratura em galho verde com o córtexmedial fraturado e o lateral intacto(fratura de Cozen). A fíbula comumentenão está fraturada, exceto emtraumas de alta energia. Na maioriadas vezes, os pacientes apresentamedema leve na região do trauma commínimo ou nenhum desvio. 1,2,3TratamentoNa maioria dos casos é conservador.Quando existe algum graude desvio da fratura, geralmente emvalgo, preconiza-se a redução comdiscreta hipercorreção e colocaçãode aparelho gessado coxo-podálico(gesso longo). O joelho deve sermantido com 0 a 10 graus de flexão emoldado os três pontos. Devem serfeitas radiografias seriadas nas 2 ou3 primeiras semanas para acompanhara manutenção do alinhamento;o aparelho gessado longo é mantidoem média por 5 a 7 semanas. Apóseste período o gesso é removido eliberada carga total sobre o membrocom reavaliações a cada 3 a 6 meses.1,2Excepcionalmente, o tratamentoé cirúrgico devido a fratura ser desviadae de difícil redução incruentapor motivo de interposição de partesmoles (tendões da pata de ganso, periósteoe ligamento colateral medial).Após a realização do procedimentocirúrgico imobiliza-se o membro acometidocom gesso longo, podendoser necessário a estabilização da fra-366

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Otura com fios de Kirchner cruzados,parafusos canulados, fixador externoou mesmo placas. 1-4ComplicaçõesA mais comum é a deformidadeem valgo, cujo tratamento é conservador,uma vez que a correção espontâneae gradual da deformidadeé comum. A cirurgia pode está indicadanos pacientes que apresentema deformidade há mais de 18 mesesapós o trauma inicial e desvio do eixomecânico além de 10 graus. 2FRATURAS DA DIÁFISE DATÍBIA E DA FÍBULAPodem ser com ou sem desvio dependendoda idade e do mecanismodo trauma. 1Dentre as fraturas da diáfise da tíbiana criança, 13% são do 1/3 proximal,45% do 1/3 médio e 42% do 1/3distal. 1Em crianças menores de 11 anosas fraturas são frequentemente semdesvios ou com desvios mínimos, semfratura associada da fíbula. Em criançasabaixo dos seis anos é comum afratura em espiral e por trauma indireto.Em crianças entre 6 e 11 anos deidade as fraturas desta região estãomais associadas a um trauma diretosendo a fratura da tíbia transversasimples, com ou sem fratura da fíbula.Em adolescentes, os traumas de altaenergia são mais frequentes, por isso,a associação de fratura de tíbia e fíbulaé comum, e se comporta comoem adultos. 1Tratamento não cirúrgicoA grande maioria das fraturas detíbia na criança podem ser tratadascom aparelho gessado coxo-podálico.1,2Fraturas da tíbia sem desvio, obliquasou espirais, com a fíbula intacta:Comum em pacientes menores de 6anos (Toddler’s Fracture). Devem serimobilizadas com gesso longo por 3a 4 semanas. 1Fraturas da tíbia com desvio, coma fíbula intacta: ordinariamente acometecrianças mais velhas e tendea sofrer desvio em varo secundárioa ação dos músculos da regiãoantero-lateral da perna. Inicialmenteé realizada redução mais confecçãode um aparelho gessado abaixo dojoelho. O alinhamento é consideradoaceitável quando os desvios são menoresque 5 a 10 graus em todos osplanos . Após a confirmação de umaboa redução por meio de examesradiográficos, é confeccionado ocomplemento do aparelho gessado(gesso coxo-podálico). O pacientedeve permanecer com o gesso longosem carga por 4 a 6 semanas e apóseste período deve ser trocado por umaparelho gessado suro-podálico comcarga por mais 2 ou 3 semanas. Nasprimeiras 3 semanas devem ser feitasradiografias semanais para avaliar oalinhamento da fratura. Se durante oacompanhamento da fratura houveruma angulação em varo maior que5 graus, recomenda-se manipulaçãopara melhora da redução. 1Fraturas da tíbia e da fíbula com367

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odesvio: comum em indivíduos maioresde 11 anos, são mais instáveis porestarem associadas à fratura da fíbula.Os desvios aceitáveis após a reduçãosão de pelo menos 50% de contato,menos de 8 graus de angulação nosplanos sagital e coronal, até 5 grausde desvio rotacional e até 1 cm deencurtamento. Estas fraturas tendema sofrer desvio em varo e posterior dofragmento distal; para prevenir estaocorrência, molda-se o gesso em 3pontos e se realiza a flexão plantar dotornozelo de 15 a 20 graus durantea confecção do gesso. Assim comonas fraturas da tíbia com desvio ecom a fíbula intacta, o gesso deveser confeccionado em duas etapas,porém, na segunda etapa do gesso,o joelho deve ser mantido fletido de30 a 45 graus para controlar desviosrotacionais e facilitar a restrição dacarga. Logo após segue-se a mesmaconduta das fraturas desviadas semacometimento da fíbula. 1,2Tratamento cirúrgicoNecessário em menos de 5% dasfraturas fechadas de tíbia. As indicaçõessão: instabilidade com dificuldadede manutenção da redução emaparelho gessado; perda da reduçãoque não seja possível correção pormeio de cunhas; cominuição e encurtamentosignificativos que nãopossam ser corrigidos por meio deredução incruenta. 1As fraturas de necessidadecirúrgica podem ser tratadas comredução incruenta ou cruenta, e aestabilização do foco de fratura podeser obtida por meio de hastes intramedularesflexíveis, fios de Kirschner,fixador externo, placa e parafusose haste intramedular bloqueada. 1,5Existe uma tendência atual de realizara redução incruenta e síntesecom haste intramedular flexível anterógradaem fraturas fechadas dadiáfise da tíbia que necessitem detratamento cirúrgico. 1,2,5 Outra formade tratamento consiste no uso do fixadorexterno por 4 a 6 semanas emfraturas com grande instabilidade,até que se forme um calo ósseo significativoe, assim, possa substituiro material de síntese por um gessosuro-podálico com carga por mais 3 a4 semanas. 1 Alguns autores têm contra-indicadoo uso de placa e parafusos,visto que a técnica provoca maiordesperiostização, tem maior risco deinfecção e pseudartrose e por haver anecessidade de novo procedimentopara sua retirada. 1 As hastes intramedularesbloqueadas ficam restritasaos adolescentes com o esqueletomaduro. 1-3ComplicaçõesAs complicações associadasàs fraturas da diáfise dos ossos daperna são: síndrome compartimental;infecção; desconforto, dor e irritaçãode partes moles pelo materialde síntese; retardo de consolidaçãoou pseudartrose; anisomelia; deformidadesangulares e rotacionais. Asfraturas isoladas da tíbia sem comprometimentoda fíbula podem pro-368

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ovocar consolidação viciosa em varo;por outro lado, as fraturas associadasda tíbia e da fíbula tendem a evoluircom consolidação em valgo. 1-4FRATURAS DA METÁFISEDISTAL DA TIBIASão do tipo torus ou galho verdeassim como as da metáfise proximal.A fratura em galho verde é a maiscomum, onde o córtex posteriorestá fraturado e o anterior sofre compressão.Para as fraturas sem desvioou minimamente desviadas, quegeralmente ocorrem em menoresde 6 anos, podem ser tratadas comaparelho gessado suro-podálico por4 a 6 semanas. Em crianças maioresou em fraturas desviadas aplica-seum aparelho gessado coxo-podálicocom joelho fletido 40 graus por 3 a 4semanas seguido de gesso curto pormais 2 ou 3 semanas. Habitualmenteé necessário manter o tornozelo emflexão plantar de 20 graus para umamanutenção da redução e prevençãodo recurvato. O prognóstico é bom edificilmente se observa deformidaderesidual como nas fraturas metafisáriasproximais. 1,2FRATURAS EXPOSTAS DADIÁFISE DA TÍBIAMais benigna na criança porapresentar excelente potencial deremodelação, devem ser inicialmenteconduzidas por meio de protocolossemelhantes aos utilizadospara adultos, com a administraçãode antibiótico endovenoso, irrigaçãoda ferida com solução salina e desbridamento,seguidos de estabilizaçãoda fratura. 1Os modos de estabilização maisutilizados nas fraturas expostas detíbia em crianças e adolescentes sãoo aparelho gessado coxo-podálicocom janela no local da ferida, as hastesintramedulares flexíveis e o fixadorexterno. 1,2O gesso longo tem sido utilizadoem fraturas expostas grau I deGustilo e algumas grau II (ferimentosmenores) que não precisem, aprincipio, de nova limpeza em blococirúrgico. Nas lesões grau II (ferimentosmaiores) e III tem se advogadoo uso do fixador externo e hastesintramedulares flexíveis. Esta últimatem seu uso questionado especialmentenos traumas de alta energiae com grande contaminação. Os pacientesque são tratados com fixadorexterno, tendem a ter o material desíntese substituído por um aparelhogessado suro-podálico após a formaçãode um bom calo ósseo. 1369

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C O1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURAHerring JA. Tachdjian´s Pediatric Orthopaedics from the Texas Scottish Rite for Children. 4ª ed.Herring JA, editor. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.Beaty JH, Kasser JR. Rockwood and Wilkins Fractures in Children. 7ª ed. Flynn JM, Skaggi DL,Waters PM, associate editors. Philadelphia: Lippincott & Wilkins; 2010.Morrisy RT, Weinstein SL. Lovell & Winter’s Pediatric Orthpaedics. 6ª ed. Hurley R, editor. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2006.Flynn JM, Wiesel SW. Operative Techniques in Pediatric Orthopaedics. 1ª ed. Flynn JM, WieselSW, editors. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.Volpon JB. Osteossíntese das fraturas diafisárias da crianca com hastes intramedulares flexiveis.Rev Bras Orto 2008. 43(7):261-270.370

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OJamil F. SoniWeverley ValenzaLesões traumáticasdo tornozelo e péFRATURAS DO TORNOZELOEpidemiologia:Fraturas da tíbia e fíbula distalcorrespondem a 5% de todas as fraturaspediátricas. Geralmente ocorrementre os 10 e 15 anos, sendo aincidência discretamente maior nosexo masculino.Diagnóstico:O mecanismo do trauma é, emgeral, por torção (trauma indireto). Opaciente apresenta dor a palpação naregião fisária, edema e incapacidadepara marcha.Exame complementar: radiografiasAP, AP verdadeiro e perfil.Tomografia computadorizada paraquantificar desvio e planejamentopré-operatório. Ressonância NuclearMagnética é solicitada para o diagnósticode lesão fisária tardias, sendorara sua aplicação na emergência.Classificação:Dias e Tachdjan definem a lesãopela classificação de Salter-Harris,traço de fratura e orientação do desvio,em tipos: Fratura supinação-inversão,Fratura supinação-flexão, Fraturasupinação-rotação externa, Fraturapronação-eversão-rotação externa,Fratura compressão axial, FraturaTillaux, Fratura Triplanar, Misto.Spiegel :Grupo I: baixo risco de lesão fisária,fratura avulsão e tipo I e II deSalter-Harris.Grupo II: alto risco, tipo III e IV deSalter-Harris.Grupo III: fraturas transicionais(Tillaux e triplanar).TratamentoGrupo I:Fraturas sem desvio da fíbula distal:bota gessada com apoio por quatrosemanas.Fraturas sem desvio da tíbia distal:bota gessada sem apoio por quatrosemanas seguidas de bota gessadacom apoio por mais duas semanas.Fraturas com desvios da tíbia distal:redução sob anestesia, manobrade redução é o mecanismo contráriodo trauma (classificação de Diase Tachdjan). Gesso inguino-pédicopor quatro semanas, seguido de botagessada por mais duas semanas, controlesradiográficos com 7 e 14 dias.Se após a redução permanecerdesvio maior que 2 mm, pensar eminterposição de partes moles, principalmenteo periósteo, nesse casopode ser necessário redução aberta,retirar periósteo interposto e fixação,371

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Oem geral com fios Kirschner, controlesradiográficos com 1 e 2 semanas, retirarimobilização e fios Kirschner com6 semanas.Grupo II:Fraturas com até 1 mm de desvio,podem ser tratadas de formaconservadora, gesso inguino-pédicopor quatro semanas, seguido de botagessada por mais duas semanas, controlesradiográficos com 7 e 14 dias.Fraturas com desvios maioresque 1 mm, devem ser tratadas deforma cruenta. Deve ser feita reduçãoaberta e fixação interna do fragmentoepifisário, geralmente com parafusocanulado de 3,5 ou 4 mm (ou fios deKirschner).O acesso tanto pode ser o tradicionalpra fraturas do maléolo medial emadultos, como o acesso proposto porLintecum e Blasier, pequena artrotomiaanterior, visualização e redução dofragmento epifisário, fixação percutâneada fratura com parafuso canulado,usando intensificador de imagem.Fratura de TillauxÉ definida como fratura da porçãoântero-lateral da epífise tibial,classificada como uma lesão de Salter-Harristipo III. Ocorre por mecanismode rotação externa do tornozelo,sendo o ligamento tibiofibularanterior que provoca o desvio dofragmento. A fratura se torna possíveldevido ao fechamento assimétricoda fise, que se inicia na regiãocentral, seguido da região medial efinalmente a porção lateral. A fise lateraltem o seu fechamento 18 mesesapós a fise medial e nesse períodoa epífise tibial está suscetível aessa lesão.Devem ser solicitadas radiografiasem Ap, perfil e Ap verdadeiro.Solicitamos TAC de rotina para quantificaro desvio e em casos onde hásuspeita diagnóstica.Fraturas até 2 mm de desvio, sãotratadas de forma conservadora.Imobilização com gesso inguinopédicopor 4 semanas, seguido debota gessada por 2 semanas, controlesradiográficos com uma e duassemanas.Fraturas com mais de 2 mm dedesvio: Tratamento cirúrgico, reduçãoincruenta e fixação percutânea,com parafuso canulado de 4 mm,com auxílio do intensificador deimagem e em alguns casos do artroscópio.Se a redução anatômicanão foi conseguida é feita a reduçãocruenta da fratura através de umacesso ântero lateral, seguida de fixaçãocom parafuso compressão.Fratura triplanar:As fraturas ocorrem pelo fechamentoassimétrico da fise, elas nãosão fraturas comuns, ocorrem emadolescentes um pouco mais jovensque os pacientes com as fraturas tipoTillaux. O trauma é em rotação externacom o pé em flexão plantar.A configuração triplanar deve-sea presença de traços de fratura em 3planos espaciais:1. Coronal: ocorre da metáfise372

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Odistal da tíbia em sua porçãoposterior, visto em perfil, éclassificada como tipo II ou IVde Salter-Harris.2. Transversal: epifisiólise atravésda porção anterior e lateral dafise3. Sagital: fratura na radiografiaem AP é classificada como tipoIII de Salter-Harris.O diagnóstico é feito com radiografiasem Ap, Ap verdadeiro e perfil,pedimos TAC em todos os casos paraum melhor estudo de quantos fragmentospossuem, bem como paraquantificar o desvio.O tratamento é conservador paraas fraturas com desvio menor que 2mm. Gesso inguino-pédico por 4 semanas,seguido de bota gessada por2 semanas, controles radiográficosem 7 e 14 dias.O tratamento cirúrgico está reservadopara fraturas com desvio maiorque 2 mm. Pode ser feita uma reduçãoincruenta com mecanismo inversoao que causou a fratura, seguida defixação percutânea com parafuso canuladode 4.0 mm. Um de frente paraposterior e um de lateral para medial.Quando a redução incruenta não éconseguida, faz-se a redução cruentacom acesso ântero lateral e se fraturativer 3 ou 4 fragmentos pode seracrescentado um acesso póstero medial,podendo ser acompanhada devisão artroscópica.Complicações:As complicações das fraturas dotornozelo na criança estão relacionadasa fechamento prematuro dacartilagem de crescimento, discrepânciade comprimento, deformidadesangulares e irregularidadesarticulares.FRATURAS E LUXAÇÕES NOPÉFraturas do tálusAs fraturas do colo do tálus sãoraras em crianças e ocorrem por ummecanismo de dorsiflexão. Quandoassociada à fratura do maléolo medialsugere um componente de supinaçãoassociado.Classificação: Letts e GibeaultTipo I: fratura com mínimo desviodistal ao colo do tálus – baixa incidênciade necrose;Tipo II: fratura com mínimo desvioproximal ao colo ou corpo – risco denecrose baixoTipo III: fratura desviada do coloou corpo – provável risco de necroseTipo IV: fratura do colo do táluscom luxação do fragmento do corpo– a necrose é esperada.Tratamento:Fraturas com angulação abaixo decinco graus na incidência AP e desviomenor que 2mm podem ser tratadasconservadoramente. O pé deve serimobilizado em uma discreta flexãoplantar, ao contrário do mecanismoo trauma, sem carga até que hajaconsolidação, normalmente em 6semanas. Após essas seis semanasconfecciona-se um gesso com apoio373

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Opor aproximadamente 2 a 4 semanas.Fraturas desviadas devem ser tratadascirurgicamente com redução fechadae fixação percutânea ou reduçãoaberta de preferência com acesso ântero-mediale fixação. A fixação deveser feita com fios de Kirschner ou parafusoscanulados.ComplicaçõesA necrose avascular é a principalcomplicação e depende do local dafratura e do grau do desvio inicial.Semelhante ao adulto, o sinal de Hawkins(radioluscência no corpo dotálus 6 a 8 semanas pós fratura) tambémaparece na crianças e indica queo corpo do tálus está vascularizado.Fraturas osteocondraisdo tálusMecanismo de lesãoAs fraturas osteocondrais do tálusocorrem geralmente por um traumaem supinação do pé, onde ocorre afratura do bordo medial ou lateraldo corpo do tálus. As lesões pósteromediais resultam de inversão, flexãoplantar e rotação externa e as lesõesântero laterais resultam da inversão edorsiflexão do pé.ClassificaçãoBerndt e Hardy, modificada porAnderson para incluir os achados daRNM:Estágio I– identificação comRNM, consiste defratura subcondral semcolapso.EstágioIIEstágio III– fratura incompleta,sem desvio, com umsubtipo com cistosubcondral- fratura completa,com fragmento nãodesviadoEstágio IV – fratura completa,desviada.TratamentoO tratamento das fraturas osteocondraisdepende do desvio do fragmento.Nos casos em que a fratura éincompleta ou sem desvio é possíveltratar conservadoramente por 6 a 8semanas, caso se tornem sintomáticos,há indicação cirúrgica posterior.Nas fraturas desviadas sintomáticasexiste indicação cirurgia, com fixação,curetagem ou ressecção do fragmento,via artroscópica.Fraturas do calcâneoAs fraturas do calcâneo podem serextra-articulares ou intra-articulares;as extra-articulares são mais freqüentesnas crianças mais jovens e as intraarticularesatingem adolescentes.Mecanismo de traumaAs fraturas do calcâneo resultamde um trauma de alta energia comopor exemplo:queda de altura ou acidenteautomobilístico.Diagnóstico:Exame físico: dor, edema, equimose,claudicação ou incapacidadepara deambular.374

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OExames complementares: radiografiasnas incidências AP, perfil e axialde calcâneo, e TAC.ClassificaçãoSchmidt e WeinerTipo 1A - Fratura da tuberosidade ouapófiseB - fratura do sustentáculo dotaloC - fratura do processo anteriorD - fratura do processo anteriorínfero lateralE - fratura por avulsãoTipo 2 - fratura da parte posteriore/ou superior do túberTipo 3 - fratura linear não envolvendoa articulação subtalarTipo 4 - fratura linear através da articulaçãosubtalar sem deslocamentoTipo 5 - fratura por compressãoatravés da articulação subtalar comdeslocamento.A - tipo lingüetaB - tipo depressão da articulaçãoTipo 6 - Não classificada ou lesãograve de partes moles, perda ósseae perda da inserção de tendão deAquiles.TratamentoO tratamento das fraturas extraarticularessem desvio consiste naimobilização com gesso por 4 a 6 semanas.As fraturas intra articulares desviadastem indicação de tratamentocirúrgico realizado como no pacienteadulto.Fraturas e luxações domédioAs fraturas isoladas do médio pé sãoextremamente raras, em geral resultamde trauma direto. O resultado do tratamentoconservador a longo prazo é, namaioria dos casos, satisfatório.Lesões tarsometatarsianas (LISFRANC)Mecanismo de lesãoTraumas de alta energia; o maiscomum é a flexão plantar combinadacom forças de rotação. Outro mecanismoque pode ocorrer é o traumadireto.ClassificaçãoHardcastleTipo A - incongruência de toda articulaçãoTipo B - instabilidade parcial, medialou lateralTipo C - divergência parcial ou instabilidadetotal.DiagnósticoClínicamente observamos dor,aumento de volume, equimose, dor àpalpação e instabilidade local.O estudo radiográfico deve ser feitocomparativamente com o lado normal,nas incidências de AP, perfil e oblíquas.Os achados radiográficos maissugestivos de lesão tarso metatarsianasão fratura da base do primeiro metatarso,fratura do segundo metatarso,fratura da base do segundo ao quartometatarso, fratura do cubóide e fraturado cuneiforme medial .375

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C OTratamentoO tratamento conservador é indicadoquando a fratura ou a luxaçãoforem sem desvio, com imobilizaçãogessada por 3 a 7 semanas.Nos casos em que o desvio forinaceitável, o tratamento indicado éredução incruenta e fixação percutâneacom fios de Kirschner. Nos casosirredutíveis a redução aberta está indicada.ComplicaçõesNecrose de pele, artrose tarsometatarsianae dor ao deambular.Fraturas dosmetatarsianosAs fraturas dos metatarsianos sãorelativamente comuns (5 a 7%). O segundo,terceiro e quarto metatarsianossão os mais atingidos.Mecanismo de lesãoO mecanismo de lesão mais frequenteé o trauma direto ou o entorsede pé. Traumas de alta energiapodem causar fraturas de vários metatarsose evoluir para síndrome compartimental.DiagnósticoO diagnóstico é realizado pelaanamnese e pela presença de dor,edema, equimose, claudicação ou incapacidadede deambular.A avaliação radiográfica deve serfeita nas incidências AP, perfil e obliquas.Recomenda-se radiografia dopé contralateral como comparação.TratamentoO tratamento das fraturas dos metatarsossem desvio ou com discretodesvio é conservador com bota gessadapor 4 a 6 semanas, com apoio.O tratamento cirúrgico está indicadonas fraturas expostas, fraturas comdesvio da cabeça do metatarso efraturas intra-articulares desviadas. Afixação pode ser feita com fio de Kirschner.Fraturas da base do 5 ºmetatarsoAs fraturas da base do quinto metatarsofrequentemente são avulsõespela tração exercida pelo tendão dofibular curto. A fratura transversa naregião metáfisio- diafisária é chamadafratura de Jones e apresenta uma altaincidência de retardo de consolidaçãoou pseudartrose.O diagnóstico é clinico com dor,edema , equimose, sendo que a radiografiaem AP, perfil e oblíquas sãosolicitadas rotineiramente.O tratamento da fratura da basedo quinto metatarso é conservador,com tala ou bota gessada por umamédia de 4 semanas.Fraturas das falangesAs fraturas das falanges nas criançassão menos comuns quando comparadasaos adultos e são causadaspor trauma direto ou por chutar” umaestrutura mais resistente que o dedo.No exame físico estão presentes dor,edema, equimose e, eventualmente,deformidades. Solicita-se as radiogra-376

M A N U A L D E T R A U M A O R T O P É D I C Ofias em AP, Perfil e oblíqua para diagnóstico.A imobilização com esparadrapopor aproximadamente 3 semanasestá indicado na maioria das fraturas,eventual redução incruenta préviapode ser necessária . O tratamentocirúrgico está indicado nas fraturasexpostas, fraturas intra articularesdesviadas, principalmente no hálux.1.2.3.4.5.SUGESTÕES DE LEITURA:Crawford, H., Fractures and Dislocation of the Foot. Rockwood and Wilkins, Fractures in Children,7h Edition, LW&W 2010Cummings R.J., Shea K.G., Distal Tibial and Fibular Fractures. Rockwood and Wilkins, Fractures inChildren, 7h Edition, LW&W 2010Herring, J. A. Tachdjian’s Pediatric Orthopedics. Philadelphia: WB Saunders Company. 2002Soni J.F., Valenza W.R, Schelle G.C., Fraturas e lesões do tornozelo e do pé na criança. Ortopedia eTraumatologia: princípios e prática 4 ed. , Sizínio Hebert. Artmed 2009Spiegel, P. G., D. R. Cooperman, et al. Epiphyseal fractures of the distal ends of the tibia and fibula.A retrospective study of two hundred and thirty-seven cases in children. J Bone Joint Surg Am,v.60, n.8, Dec, p.1046-50. 1978.377

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