RBR 53(3) - Sociedade Brasileira de Reumatologia

Regras para aplicar tempos verbais apropriados de acordo como contexto ou seçãoContexto ou seçãoResumoIntroduçãoMétodos, materiais eresultadosDiscussão/ConclusãoAtribuiçõesDescrição de Tabelas e FigurasConhecimento estabelecido eresultados préviosTempo verbal apropriadoPassadoPresente, quando se referir a fatos estabelecidose conhecimento prévioPassadoCombinado de passado (quando se referira resultados obtidos no trabalho) epresente (quando se referir a fatos estabelecidose conhecimento prévio); àsvezes pode ser utilizado o futuro (especialmentequando se referir a perspectivasde trabalhos a serem realizados)PassadoEx.: Andrade et al. relataram...PresentePresenteRegras gerais para se obter uma boa escrita em um artigo científico:1. Prefira a voz ativa.2. As sentenças devem ser curtas, claras e objetivas.3. A unidade de medida deve ser abreviada quando empregada comvalores numéricos (p. ex., 1 mg), mas escrita por extenso quandoseparada de valor numérico. Utilize o Sistema Internacional deUnidades (SI units) para definir as unidades de medida. Lembre-sede deixar um espaço entre o número e a unidade (p. ex., 10 mg/dL),exceto quando for porcentagem, que deve estar junto (p. ex., 70%).O plural das unidades de medida é a mesma forma do singular (p.ex., 1 mL, 10 mL; 1 h, 10 h). Quando iniciarem a frase, os númerosdevem estar por extenso, e não em algarismo arábico.4. Defina a abreviação na primeira vez que aparecer no texto principal.Após a definição, use sempre a abreviação em vez da forma por extenso.Evite o uso de abreviações no título e no resumo.5. Ao escrever em inglês, não utilize contrações (p. ex., prefira does not emvez de doesn't).Livro recomendado: Rogers SM. Mastering scientific and medical writing: aself-help guide. Berlin: Springer; 2007.Considerações éticas e legaisA RBR segue as normas do Uniform Requirements for Manuscripts (URM)Submitted to Biomedical Journals desenvolvidas pelo The InternationalCommittee of Medical Journal Editors (ICMJE) – fevereiro de 2006.Conflito de interesseA confiança pública no processo de revisão por pares e a credibilidadedos artigos publicados dependem, em parte, de como o conflito deinteresse é administrado durante a redação, a revisão por pares e adecisão editorial. O conflito de interesse existe quando um autor (ouinstituição do autor), revisor ou editor tem relações financeiras oupessoais que influenciem de forma inadequada (viés) suas ações (taisrelações são também conhecidas como duplo compromisso, interessesconflitantes ou fidelidades conflitantes). Essas relações variam entreaquelas com potencial insignificante até as com grande potencialpara influenciar o julgamento, e nem todas as relações representamverdadeiro conflito de interesse. O potencial conflito de interesse podeexistir dependendo se o indivíduo acredita ou não que a relação afeteseu julgamento científico. Relações financeiras (tais como emprego, consultorias,posse de ações, testemunho de especialista pago) são os conflitosde interesse mais facilmente identificáveis e os mais suscetíveis de minar acredibilidade da revista, dos autores e da própria ciência. No entanto, podemocorrer conflitos por outras razões, tais como relações pessoais, competiçãoacadêmica e paixão intelectual.Consentimento informadoOs pacientes têm o direito à privacidade, que não deve ser infringidasem o consentimento informado. A identificação de informações,incluindo os nomes dos pacientes, iniciais ou números no hospital,não devem ser publicadas em descrições, fotografias e genealogias, amenos que a informação seja essencial para os propósitos científicose o paciente (ou responsável) dê o consentimento livre e esclarecidopara a publicação.O consentimento informado para este propósito requer que o manuscritoa ser publicado seja mostrado ao paciente. Os autores devem identificaros indivíduos que prestam assistência a escrever e divulgar a fonte definanciamento para essa assistência. Detalhes identificadores devem seromitidos se não são essenciais.O anonimato completo é difícil de se conseguir; no entanto, no casode qualquer dúvida, o consentimento deve ser obtido. Por exemplo,mascarar a região ocular em fotografias de pacientes é uma proteçãode anonimato inadequada. Se as características de identificação sãoalteradas para proteger o anonimato, como na linhagem genética, osautores devem garantir que as alterações não distorçam o significadocientífico. Quando o consentimento informado foi obtido, ele deve serindicado no artigo publicado.Princípios éticosAo relatar experimentos em seres humanos, os autores devem indicarse os procedimentos seguidos estiveram de acordo com os padrõeséticos do comitê responsável por experimentação humana (institucionale nacional) e com a Declaração de Helsinki de 1975, revisado em2000. Se houver dúvida se a pesquisa foi realizada em conformidadecom a Declaração de Helsinki, os autores devem explicar a razãopara sua abordagem e demonstrar que o corpo de revisão institucionalaprovou explicitamente os aspectos duvidosos do estudo. Ao relatarexperimentos com animais, os autores devem indicar se as orientaçõesinstitucionais e nacionais para o cuidado e a utilização de animais delaboratório foram seguidas.Registro de ensaios clínicosOs ensaios clínicos devem ser registrados segundo recomendação daOMS em www.who.int/ictrp/en/. A definição de ensaios clínicos incluemensaios preliminares (fase I): um estudo prospectivo com orecrutamento de indivíduos submetidos a qualquer intervenção relacionadaà saúde (medicamentos, procedimentos cirúrgicos, aparelhos,terapias comportamentais, regime alimentar, mudanças nos cuidadosde saúde) para avaliar os efeitos em desfechos clínicos (qualquerparâmetro biomédico e de saúde, inclusive medidas farmacocinéticase reações adversas).A RBR tem o direito de não publicar trabalhos que não cumpram estase outras normas legais e éticas explicitadas nas diretrizes internacionais.Financiamento e apoioOs autores devem, também, informar se receberam financiamento ou apoiode instituições como CNPq, CAPES, Fundos Remanescentes da SBR,instituições universitárias, laboratórios etc.

Brazilian Society of Rheumatology (Sociedade Brasileira de Reumatologia)Founded on July 15, 1948 (Fundada em 15 de julho de 1948)Executive Board of Directors for the 2012–2014 BienniumDiretoria Executiva para o Biênio 2012–2014President (Presidente)Walber Pinto Vieira, CEGeneral secretary (Secretário geral)Francisco José Fernandes Vieira, CE1st secretary (1º secretário)Lauredo Ventura Bandeira, SP2nd secretary (2ª secretária)Rosa Maria Rodrigues Pereira, SPTreasurer (Tesoureiro)José Eyorand Castelo B. Andrade, CEVice-treasurer (Vice-tesoureiro)José Roberto Provenza, SPScientific director (Diretor científico)Mittermayer Barreto Santiago, BAElected president (Presidente eleito)Cesar Emile Baaklini, SPRepresentatives of PANLARRepresentantes junto à PANLARAdil Muhib Samara, SPAntonio Carlos Ximenes, GOFernando Neubarth, RSMaria Amazile Ferreira Toscano, SCRepresentatives of Ministry of HealthRepresentante junto ao Ministério da SaúdeAna Patrícia de Paula, DFMário Soares Ferreira, DFRepresentatives of AMBRepresentantes junto à AMBEduardo de Souza Meirelles, SPGustavo de Paiva Costa, DFMorton Aaron Scheinberg, SPSpecialist Title CommissionComissão de Título de EspecialistaCoordinator (Coordenadora)Emília Inoue Sato, SPMembers (Membros)Fernanda Rodrigues Lima, SPGilda Aparecida Ferreira, MGInes Guimarães Silveira, RSJosé Tupinambá Souza Vasconcelos, PIMarcelo de Medeiros Pinheiro, SPMauro Goldfarb, RJNafice Costa Araujo, SPRafael Navarrete, GOValeria Valim Cristo, ESWilton Silva dos Santos, DFRheumatology Aid Fund toRheumatology Research and TeachingConselho do Fundo de Auxílio aPesquisa e Ensino em ReumatologiaAcir Rachid, PRAdil Muhib Samara, SPAntônio Carlos Ximenes, GOCaio Moreira, MGCesar Emile Baaklini, SPEmília Inoue Sato, SPFernando de Souza Cavalcanti, PEFernando Neubarth, RSGeraldo da Rocha Castelar Pinheiro, RJGeraldo Gomes de Freitas, PEHilton Seda, RJIêda Maria Magalhães Laurindo, SPJoão Carlos Tavares Brenol, RSJoão Francisco Marques Neto, SPNílzio Antônio da Silva, GOSebastião Cezar Radominski, PRWalber Pinto Vieira, CEWiliam Habib Chahade, SPHealth Economy CommissionComissão de Economia da SaúdeCoordinator (Coordenadora)Mirhelen Mendes de Abreu, SPMembers (Membros)Ana Cristina de Medeiros Ribeiro, SPClaiton Viegas Brenol, RSEduardo de Souza Meirelles, SPJussara de Almeida L. Kochen, SPRafael Mendonça da Silva Chakr, RSEpidemiology CommissionComissão de EpidemiologiaCoordinator (Coordenadora)Eutilia Andrade Medeiros Freire, PBMembers (Membros)Alessandra Souza Braz C. Andrade, PBBernardo Matos da Cunha, DFCamila Cruz Leijoto, RJCarlos Augusto F. de Andrade, RJJussara de Almeida L. Kochen, SPMirhelen Mendes de Abreu, SPPediatric Rheumatology CommissionComissão de Reumatologia PediátricaCoordinator (Coordenador)Cláudio Arnaldo Len, SPMembers (Membros)Adriana Maluf Elias Sallum, SPAna Paula Vecchi, GOAndre de Souza Cavalcanti, PEBlanca Elene Rios Gomes Bica, RJCarlos Nobre Rabelo Jr., CEClaudia Saad Magalhães, SPClovis Artur Almeida da Silva, SPCynthia Torres Franca da Silva, RJLuciana Brandão Paim Marques, CEMarcia Bandeira, PRMaria Teresa R. A. Terreri, SPTania Caroline Castro, SPTeresa Cristina Robazzi, BAMedia CommissionComissão de Comunicação SocialBSR Bulletin (Boletim SBR)Editorial Council (Conselho Editorial)Kaline Medeiros Costa Pereira, SPEdgard Torres dos Reis Neto, SPEditors (Editores)Tânia Carolina Monteiro de Castro, SPFrederico Augusto Gurgel Pinheiro, SPCollaborator (Colaborador)Plínio José do Amaral, SPBrazilian Journal of RheumatologyRevista Brasileira de ReumatologiaEditors (Editores)Max Victor Carioca Freitas, CERoberto Ezequiel Heymann, SPCoeditors (Coeditores)Eloísa Silva Dutra de Oliveira Bonfá, SPHilton Seda, RJJoão Carlos Tavares Brenol, RSMittermayer Barreto Santiago, BAPaulo Louzada-Junior, SPRicardo Fuller, SPSimone Appenzeller, SPBSR Website (Site SBR)Coordinators (Coordenadores)Marcelo Cruz Rezende, MSMaria Roseli Monteiro Callado, CEEthics and Discipline CommissionComissão de Ética e DisciplinaCoordinator (Coordenador)José Marques Filho, SPMembers (Membros)Adriana Maria Kakehasi, MGAntonio Carlos Althoff, SCHenrique Josef, SPJoão Elias Moura Jr., SCJosé Geraldo Araújo Paiva, CEJosé Roberto Pereira Santos, ESTeaching and MedicalEducation CommissionComissão de Ensino e Educação MédicaCoordinator (Coordenador)Francisco Airton Castro da Rocha, CEMembers (Membros)Cesar Emile Baaklini, SPCharles Lubianca Kohem, RSClaudia Diniz Lopes Marques, PEElaine Lira Medeiros de Bezerra, RNElisa Martins das N. de Albuquerque, RJJozélia Rego, GOMarcelo Pimenta, GO

Maria José Pereira Vilar, RNRicardo Machado Xavier, RSCongresses, Journeys, andEvents CommissionComissão de Congressos, Jornadas e EventosCoordinators (Coordenadores)Fernando Neubarth, RSGeorges Basile Christopoulos, ALJosé Roberto Provenza, SPCommission of Relationswith Groups of PatientsComissão de Relações comGrupos de PacientesCoordinators (Coordenadores)Helenice Alves Teixeira Gonçalves, DFMembers (Membros)Ana Maria Camargo Gallo, SCAna Paula Espinula Gianordoli, ESEduardo de Souza Meirelles, SPLuis Piva Junior, DFValderílio Feijó Azevedo, PRWanda Heloisa Rodrigues Ferreira, RJOccupational Rheumatology CommissionComissão de Reumatologia OcupacionalCoordinator (Coordenador)Milton Helfenstein Junior, SPMembers (Membros)Anna Beatriz Assad Maia, DFAntônio Techy, PRCésar Augusto Fávaro Siena, SPMarco Aurélio Goldenfum, RSBiobadaBrasil ComissionComissão do BiobadaBrasilCoordinator (Coordenador)David Cezar Titton, PRMembers (Membros)Aline Ranzolin, PEAndré Luiz Shinji Hayata, SPInes Guimarães da Silveira, RSMirhelen Mendes de Abreu, SPPaulo Louzada-Junior, SPRoberto Ranza, MGValéria Cristo Valim, ESRheumatoid Arthritis CommissionComissão de Artrite ReumatoideCoordinator (Coordenadora)Licia Maria Henrique da Mota , DFMembers (Membros)Bóris Afonso Cruz, MGClaiton Viegas Brenol, RSGeraldo da Rocha Castelar Pinheiro, RJIeda Maria Magalhães Laurindo, SPJozélio Freire de Carvalho, BAManoel Barros Bertolo, SPMax Victor Carioca Freitas, CENilzio Antônio da Silva, GOPaulo Louzada-Junior, SPRina Dalva Neubarth Giorgi, SPRodrigo Aires Corrêa Lima, DFOsteoarthrosis CommissionComissão de OsteoartroseCoordinator (Coordenador)Ibsen Bellini Coimbra, SPMembers (Membros)Antônio Carlos dos Santos Novaes, SPClaudia Diniz Lopes Marques, PEElda Matilde Hirose Pastor, SPFrancisco Saraiva da Silva Júnior, CEHilton Seda, RJJosé Caetano Macieira, SEReno Martins Coelho, RJRicardo Fuller, SPVasculopathies CommissionComissão de VasculopatiasCoordinator (Coordenador)Roger Abramino Levy, RJMembers (Membros)Adriana Danowski, RJAdriana Maria Kakehasi, MGAlexandre Wagner S. de Souza, SPAna Beatriz S. Bacchiega de Freitas, RJAndreas Funke, PRCarlos Ewerton Maia Rodrigues, CEDanieli Castro Oliveira de Andrade, SPIsabella Vargas de Souza Lima, BAJozélia Rego, GOManuella Lima Gomes Ochtrop, RJImage CommissionComissão de ImagemCoordinator (Ccoordenador)José Alexandre Mendonça, SPMembers (Membros)And rea B. Vannucci Lomonte, SPCristiane Kayser Veiga da Silva, SPIêda Maria Magalhães Laurindo, SPInês Guimarães Silveira, RSJamil Natour, SPKarine Rodrigues da Luz, SPLaura Maria C. Mendonça, RJSimone Appenzeller, SPVerônica Silva Vilela, RJProcedures CommissionComissão de ProcedimentosCoordinator (Ccoordenador)Jamil Natour, SPMembers (Membros)Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro, RJLuiza Helena Coutinho Ribeiro, SPMonique Sayuri Konai, SPRita Nely Vilar Furtado, SPLupus CommissionComissão de LúpusCoordinator (Coordenador)Evandro Mendes Klumb, RJMembers (Membros)Cristina Costa Duarte Lanna, MGEduardo Ferreira Borba Neto, SPEloisa Silva Dutra de Oliveira Bonfá, SPEmília Inoue Sato, SPFrancinne Machado Ribeiro, RJJoão Carlos Tavares Brenol, RSLilian Tereza Lavras Costallat, SPLuiz Carlos Latorre, SPMaria de Fátima Lobato da Cunha, PAOdirlei Andre Monticielo, RSSpinal CommissionComissão de Coluna VertebralCoordinator (Coordenador)Marcos Renato de Assis, SPMembers (Membros)Ari Stiel Radu Halpern, SPCarlos Appel da Silva, RSJamil Natour, SPJose Gerardo de Araújo Paiva, CELuíza Helena Coutinho Ribeiro, SPMaria Amazile Ferreira Toscano, SCRenê Donizeti Ribeiro de Oliveira, SPSilvio Figueira Antonio, SPOsteomethabolic Diseases andOsteoporisis CommissionComissão de DoençasOsteometabólicas e OsteoporoseCoordinator (Coordenador)Sebastião Cezar Radominski, PRMembers (Membros)Ana Patricia de Paula, DFCaio Moreira, MGCharlles Heldan de Moura Castro, SPCristiano Augusto de F. Zerbini, SPElaine de Azevedo, SPLaura Maria C. de Mendonça, RJMailze Campos Bezerra, CEMarco Antonio Rocha Loures, PRVera Lúcia Szejnfeld, SPSpondiloarthropathies CommissionComissão de EspondiloartropatiasCoordinator (Coordenador)Célio Roberto Gonçalves, SPRBE Coordinator (Coordenador RBE)Percival Degrava Sampaio Barros, SPMembers (Membros)Antonio Carlos Ximenes, GOEduardo de Souza Meirelles, SPGustavo Gomes Rezende, MGIvânio Alves Pereira, SCMarcelo Medeiros Pinheiro, SPMauro Waldemar Keisermann, RSThelma Larocca Skare, PRWalber Pinto Vieira, CEWashington Alves Bianchi, RJPsoriatic Arthritis Subcommission(Sub-Comissão de Artrite Psoriásica)Claudia Goldenstein-Schainberg, SPRoberto Ranza, MGRubens Bonfiglioli, SPSueli Coelho da Silva Carneiro, RJValderilio Feijó Azevedo, PRPain, Fibromyalgia and Other PainfulSyndromes of the Soft Parts CommissionComissão de Dor, Fibromialgia e OutrasSíndromes Dolorosas de Partes MolesCoordinator (Coordenador)Marcelo Cruz Rezende, MSMembers (Membros)Aline Ranzolin, PEDaniel Feldman Pollak, SPEduardo dos Santos Paiva, PRJosé Eduardo Martinez, SPJosé Roberto Provenza, SPMarcos Aurélio Freitas Machado, SPNilton Salles Rosa Neto, SPRafael Mendonça da Silva Chakr, RSRoberto Ezequiel Heymann, SPDocumentation and HistoricalRegistry CommissionComissão de Documentação eRegistro HistóricoCoordinator (Coordenador)Joaquim Jaguaribe Nava Ribeiro, RJ

Members (Membros)Célio Roberto Gonçalves, SPHenrique Josef, SPJosé Eduardo Gonçalves, CEJosé Knoplich, SPJosé Marques Filho, SPLauredo Ventura Bandeira, SPLipe Goldenstein, BAPlínio José Amaral, SPSystemic Sclerosis CommissionComissão de Esclerose SistêmicaCoordinator (Coordenador)Percival Degrava Sampaio-Barros, SPMembers (Membros)Adriana Fontes Zimmermann, SCCarolina de Souza Muller, PRCláudia Tereza Lobato Borges, MACristiane Kayser Veiga da Silva, SPEutília Andrade Medeiros Freire, PBGiselle Baptista Maretti, RJJoão Francisco Marques Neto, SPMaria Cecília Fonseca Salgado, RJMaria de Fátima Lobato da Cunha Sauma, PAMário Newton Leitão de Azevedo, RJSheila Marcia de A. Fontenele, CESjögren Syndrome Commission(Comissão de Síndrome de Sjögren)Coordinator (Coordenadora)Valéria Valim Cristo, ESMembers (Membros)Érica Vieira Serrano, ESLeandro Augusto Tanure, MGSandra Gofinet Pasoto, SPSandra Lucia Euzébio Ribeiro, AMVirginia Fernandes Moça Trevisani, SPProfessional Defense Commission(Comissão de Defesa Profissional)Coordinators (Coordenadores)Francisco Deoclécio D. Rocha, RNVander Fernandes, MTMembers (Membros)Francisco Alves Bezerra Neto, RNMatheus Staufackar Carlos, RNInês Cristina de Mello Lima, ALMauro Furtado Cavalcante, PIGout Commission(Comissão de Gota)Coordinator (Coordenador)Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro, RJMembers (Membros)Adil Muhib Samara, SPAntonio José Lopes Ferrari, SPAna Beatriz Vargas dos Santos, RJHellen Mary da Silveira de Carvalho, DFEndemic and InfectiousDiseases Commission(Comissão de DoençasEndêmicas e Infecciosas)Coordinators (Coordenadores)Izaias Pereira da Costa, MSSandra Lucia Euzébio Ribeiro, AMMembers (Membros)Ana Carolina de Oliveira S. Montandon, GOHelena Lucia A. Pereira, AMLuiz Sergio Guedes Barbosa, MTMauro Furtado Cavalcanti, PINatalino Hajime Yoshinari, SPRejane Maria R. de Abreu, CERoberta de Almeida Pernambuco, SPAssisted Therapy ImmunobiologicalCenters Commission(Comissão de Centros de TerapiaImunobiológica Assistida)Coordinator (Coordenador)Reno Martins Coelho, RJMembers (Membros)Adrian Nogueira Bueno, MGAna Teresa Amoedo Medrado, BAAntonio Carlos Scafutto, MGClaudio Goldenstein Schainberg, SPEliezer Rushansky, PEEvelin D. Goldenberg M. M. da Costa, SPJosé Eyorand Castelo B Andrade, CEJosé Roberto Silva Miranda, SPManoel Barros Bertolo, SPRafael de Oliveira Fraga, MGRicardo Jorge de Percia Name, RJVander Fernandes, MTSupervisory Board (Conselho Fiscal)Fernando Neubarth, RSIêda Maria Magalhães Laurindo, SPGeraldo da Rocha Castelar Pinheiro, RJBSR – RegionalsRegionais – SBRRheumatology Society of AlagoasSociedade Alagoana de ReumatologiaDra. Inês Cristina de MelloRheumatology Society of AmazonasSociedade Amazonense de ReumatologiaDra. Maria do Socorro A. de SouzaRheumatology Society of BahiaSociedade Baiana de ReumatologiaDr. Mittermayer Barreto SantiagoRheumatology Society of BrasíliaSociedade de Reumatologia de BrasíliaDr. Cleandro Pires de AlbuquerqueRheumatology Society of Santa CatarinaSociedade Catarinense de ReumatologiaDr. Gláucio Ricardo Werner de CastroRheumatology Society of CearáSociedade Cearense de ReumatologiaDr. José Eyorand Castelo Branco de AndradeRheumatology Society of GoiâniaSociedade Goiana de ReumatologiaDra. Ana Carolina Oliveira e Silva MontandonRheumatology Society of MaranhãoSociedade Maranhense de ReumatologiaDra. Raquel Moraes da Rocha NogueiraRheumatology Society Mato GrossoAssociação Mato-Grossense de ReumatologiaDr. Vander FernandesRheumatology Society of Minas GeraisSociedade Mineira de ReumatologiaDr. Rafael de Oliveira FragaRheumatology Society of São PauloSociedade Paulista de ReumatologiaDr. Paulo Louzada-JuniorRheumatology Society of ParáSociedade Paraense de ReumatologiaDr. Otávio Augusto Gomes da PazRheumatology Society of ParaíbaSociedade Paraibana de ReumatologiaDra. Danielle Christinne Soares Egypto de BritoRheumatology Society of ParanáSociedade Paranaense de ReumatologiaDr. Eduardo Santos PaivaRheumatology Society of PernambucoSociedade Pernambucana de ReumatologiaDra. Lílian David de Azevedo ValadaresRheumatology Society of PiauíSociedade Piauiense de ReumatologiaDra. Aline do Socorro Miranda RibeiroRheumatology Society of Espírito SantoSociedade de Reumatologia do Espírito SantoDr. José Roberto Pereira SantosRheumatology Society of Mato Grosso do SulSociedade de Reumatologiado Mato Grosso do SulDr. Marcelo Cruz RezendeRheumatology Society of Rio de JaneiroSociedade de Reumatologia do Rio de JaneiroDr. Evandro Mendes KlumbRheumatology Society ofRio Grande do NorteSociedade de Reumatologiado Rio Grande do NorteDr. Francisco Deoclécio Damasceno RochaRheumatology Society of Rio Grande do SulSociedade de Reumatologiado Rio Grande do SulDr. Marco Aurélio GoldenfumRheumatology Society of SergipeSociedade Sergipana de ReumatologiaDra. Regina Adalva de Lucena Couto OceaBrazilian Society of Rheumatology (Sociedade Brasileira de Reumatologia)Avenida Brigadeiro Luiz Antonio, 2.466 – conjs. 93-94 – CEP: 01402-000 – São Paulo, SP, BrasilPhone/Fax: 55 11 3289-7165E-mail:rbreumatol@terra.com.br, sbre@terra.com.brWebsite: www.reumatologia.com.br

REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIAwww.reumatologia.com.brVolume 53. Number 3. May/June 2013Volume 53. Número 3. Maio/Junho 2013CONTENTS | SUMÁRIOEditorial | EditorialNew recommendations of the Brazilian Society of Rheumatology: a new strategyNovas recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia: uma nova estratégiaPercival Degrava Sampaio-Barros ............................................................................................................. 225Recommendations of the Brazilian Society of Rheumatology |Recomendações da Sociedade Brasileira de ReumatologiaRecommendations for the management and treatment of psoriatic arthritisRecomendações sobre diagnóstico e tratamento da artrite psoriásicaSueli Carneiro, Valderílio Feijó Azevedo, Rubens Bonfiglioli, Roberto Ranza, Célio Roberto Gonçalves,Mauro Keiserman, Eduardo de Souza Meirelles, Marcelo de Medeiros Pinheiro,Antonio Carlos Ximenes, Wanderley Bernardo, Percival Degrava Sampaio-Barros ..................................... 227Recommendations for the management and treatment of ankylosing spondylitisRecomendações sobre diagnóstico e tratamento de espondilite anquilosantePercival Degrava Sampaio-Barros, Mauro Keiserman, Eduardo de Souza Meirelles,Marcelo de Medeiros Pinheiro, Antonio Carlos Ximenes, Valderílio Feijó Azevedo, Rubens Bonfiglioli,Sueli Carneiro, Roberto Ranza, Wanderley Bernardo, Célio Roberto Gonçalves ......................................... 242Recommendations for the management and treatment of systemic sclerosisRecomendações sobre diagnóstico e tratamento da esclerose sistêmicaPercival Degrava Sampaio-Barros, Adriana Fontes Zimmermann, Carolina de Souza Müller,Cláudia Tereza Lobato Borges, Eutília Andrade Medeiros Freire, Giselle Baptista Maretti,João Francisco Marques Neto, Maria Cecília Fonseca Salgado,Maria de Fátima Lobato da Cunha Sauma, Mário Newton Leitão de Azevedo, Sheila Fontenelle,Cristiane Kayser......................................................................................................................................... 258Original Articles | Artigos OriginaisPhysical activity level and physical performance in the 6-minute walk test in womenwith fibromyalgiaNível de atividade física e desempenho físico no teste de caminhada de 6 minutos em mulherescom fibromialgiaChris Andreissy Breda, André Luiz Félix Rodacki, Neiva Leite, Diogo Homann, Suelen Meira Goes,Joice Mara Facco Stefanello ........................................................................................................................ 276

Ultrasonography for the diagnosis of tendinitis and electromyography for thediagnosis of peripheral neuropathy and upper limb radiculopathy -rheumatologists’ perspectivesUltrassonografia no diagnóstico da tendinite e eletroneuromiografia no diagnóstico da neuropatia periférica e daradiculopatia do membro superior – visão do reumatologistaMilton Helfenstein Jr., Mario Soares Ferreira, Anna Beatriz Assad Maia,César Augusto Fávaro Siena, Antonio Techy .............................................................................................. 282Importance of cutaneous silent period in fibromyalgia and its relationship withdisease characteristics, psychological disorders and quality of life of patientsImportância do período de silêncio cutâneo na fibromialgia e sua relação com as características da doença, distúrbiospsicológicos e qualidade de vida dos pacientesEbru Umay, Umit Ulas, Ece Unlu, Hakan Akgun, Aytul Cakci, Zeki Odabasi ............................................ 288Gout in the spineGota axialEduardo Massato Hasegawa, Filipe Martins de Mello, Cláudia Goldenstein-Schainberg,Ricardo Fuller ............................................................................................................................................. 296Review Articles | Artigos de RevisãoVariables related to work productivity loss in patients with ankylosing spondylitisVariáveis relacionadas com perda da produtividade no trabalho em pacientes com espondilite anquilosanteRenata Frauendorf, Marcelo de Medeiros Pinheiro, Rozana Mesquita Ciconelli ......................................... 303Case Reports | Relatos de CasoErasmus syndrome – silicosis and systemic sclerosisSíndrome de Erasmus – silicose e esclerose sistêmicaAryádine Allinne Machado de Miranda, Alice Carvalho Nascimento, Isy Lima Peixoto,Juliana Alves Scrignoli, Maria do Socorro de Lucena Cardoso, Sandra Lúcia Euzébio Ribeiro ....................... 310Mucha-Habermann diseaseDoença de Mucha-HabermannBlanca Elena Rios Gomes Bica, Maria da Glória Costa Reis Monteiro de Barros,Carlos Spingola Junior ............................................................................................................................... 314Erratum | ErrataErratum of Guidelines for the diagnosis of rheumatoid arthritisErrata de Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoide[Rev Bras Reumatol 2013;53(2):141-157]Licia Maria Henrique da Mota, Bóris Afonso Cruz, Claiton Viegas Brenol, Ivânio Alves Pereira,Lucila Stange Rezende-Fronza, Manoel Barros Bertolo, Max Vitor Carioca Freitas,Nilzio Antônio da Silva, Paulo Louzada-Junior, Rina Dalva Neubarth Giorgi,Rodrigo Aires Corrêa Lima, Ronaldo Adib Kairalla, Alexandre de Melo Kawassaki,Wanderley Marques Bernardo, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro ......................................................... 318Erratum of Guidelines for the drug treatment of rheumatoid arthritisErrata de Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoide[Rev Bras Reumatol 2013;53(2):158-183]Licia Maria Henrique da Mota, Bóris Afonso Cruz, Claiton Viegas Brenol, Ivânio Alves Pereira,Lucila Stange Rezende-Fronza, Manoel Barros Bertolo, Max Vitor Carioca Freitas,Nilzio Antônio da Silva, Paulo Louzada-Junior, Rina Dalva Neubarth Giorgi,Rodrigo Aires Corrêa Lima, Wanderley Marques Bernardo, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro ............. 319

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):225–226REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIAwww.reumatologia.com.brEditorialNovas recomendações da Sociedade Brasileira deReumatologia: uma nova estratégiaÉ com grande satisfação que vejo publicadas as Recomendaçõessobre diagnóstico e tratamento da artrite psoriásica, 1 daespondilite anquilosante 2 e da esclerose sistêmica 3 da SociedadeBrasileira de Reumatologia (SBR) neste número da RevistaBrasileira de Reumatologia (RBR). A publicação de Consensose Diretrizes sobre diagnóstico e tratamento na área daReumatologia já dura mais de duas décadas. Nesse período, asestratégias de elaboração desses textos, que servem de guiapara a maioria dos reumatologistas e clínicos na condução depacientes com diversas doenças reumáticas, evoluíram bastante.Nas Recomendações publicadas neste número da RBR,as Comissões de Espondiloartrites e de Esclerose Sistêmicada SBR utilizaram as estratégias de busca e elaboração do textofinal do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira(AMB), que exige que todas as afirmações feitas no texto tenhampelo menos uma referência específica, graduada segundosua força de evidência. Após a montagem inicial do textofinal, com todas as suas regras pré-estabelecidas, na formade perguntas e respostas, algumas rodadas de discussão viainternet foram necessárias para burilar o texto final, que tevea aprovação da SBR e da AMB, que se mostrou uma excelenteparceira na elaboração de um texto final que se adequasse àrealidade brasileira, sem perder a força de evidência de todasas suas recomendações. Com essa eficiente parceria, o poderdestas recomendações, cada vez mais baseado em evidênciasconsistentes, agora também servirá como instrumentode discussão da implantação de estratégias governamentaispara diagnóstico e tratamento das doenças reumáticas.Após o advento dos novos critérios classificatórios das espondiloartritrites(EpA) axiais 4 e periféricas 5 pelo grupo ASAS(Assessment on SpondyloArthritis international Society), e da proposiçãodos novas diretrizes de tratamento, 6,7 tornou-se indispensáveluma atualização do consenso do tratamento daespondilite anquilosante e da artrite psoriásica, publicado naRBR em 2007. 8 Com relação às Recomendações sobre diagnósticoe tratamento da espondilite anqiuilosante, 2 foram incluídastrês questões iniciais sobre a importância dos critérios classificatóriospara EpA axiais e periféricas (Recomendação 1),da ressonância magnética no diagnóstico precoce das EpA(Recomendação 2) e do HLA-B27 como fator prognóstico (Recomendação3). O tratamento dito convencional discutiu afisioterapia (Recomendação 4), os corticosteroides (Recomendação5), o uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINH)(Recomendação 6) e das drogas de base convencionais, comoo metotrexato (MTX) e a sulfasalazina (SSZ) (Recomendação7). O uso das drogas biológicas, que representou uma revoluçãodo tratamento da espondilite anquilosante (EA), estápresente com sete perguntas sobre os agentes antifator denecrose tumoral (anti-TNF), versando sobre indicações (Recomendação8), eficácia (Recomendação 9), segurança (Recomendação10), progressão do dano estrutural (Recomendação11), manifestações extra-articulares (Recomendação 12), trocade medicação (switch) (Recomendação 13) e duração do uso(Recomendação 14), além de uma pergunta sobre outras drogasbiológicas (Recomendação 15).A artrite psoriásica (AP), dentro do espectro das EpA, tambémvem sendo cada vez mais estudada nas duas últimasdécadas, com a proposição de novos critérios classificatórios 9e a atualização das diretrizes sobre tratamento. 10 As atuaisRecomendações sobre diagnóstico e tratamento da artrite psoriásica1 também representam uma atualização do Consensobrasileiro anterior, de 2007. 8 As três primeiras questões sãoreferentes aos critérios classificatórios, recomendando oscritérios CASPAR 9 (Recomendação 1), a importância da avaliaçãocutânea, articular e ungueal (Recomendação 2) e osignificativo número de comorbidades (Recomendação 3).A avaliação do tratamento convencional tem perguntas sobreo uso dos corticosteroides (Recomendação 4), dos AINH(Recomendação 5) e das drogas convencionais, destacando oMTX, a ciclosporina e a leflunomida (Recomendação 6). O usodos agentes biológicos, especialmente as drogas anti-TNF,têm sete questionamentos, sobre indicações (Recomendação7), eficácia (Recomendação 8), segurança (Recomendação 9),progressão do dano estrutural (Recomendação 10), uso concomitantede drogas convencionais (Recomendação 11), trocade medicação (switch) (Recomendação 12) e duração do uso(Recomendação 13), além de uma pergunta sobre outras drogasbiológicas (Recomendação 14) e eficácia das drogas comação predominante na pele sobre o comprometimento articular(Recomendação 15).0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

226 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):225–226A esclerose sistêmica (ES) é uma das mais fascinantes ecomplexas doenças reumatológicas, mas ainda há muito aser aprimorado em seu tratamento. Com o advento dos modernosconceitos da ES sine escleroderma, 11 da ES precoce 12e da ES muito precoce 13 e do estabelecimento de estratégiasórgãos-específicas, já delineadas nas primeiras Recomendaçõesde Tratamento, 14 propostas pelo grupo EUSTAR (EULARScleroderma Trial and Research), podemos antever que o diagnósticoprecoce será indispensável para o sucesso terapêutico.As primeiras três questões versam sobre o diagnóstico daES (Recomendação 1), e a importância da capilaroscopia periungueal(Recomendação 2) e dos autoanticorpos específicos(Recomendação 3) no diagnóstico precoce e no seguimentodos pacientes esclerodérmicos. Dentro das estratégias órgão--específicas, temos perguntas sobre as drogas antifibróticas(Recomendação 4) e o tratamento da calcinose (Recomendação5). Na avaliação do comprometimento vascular, temosquestionamentos sobre o tratamento do fenômeno de Raynaud(Recomendação 6), das úlceras isquêmicas (Recomendação7) e da prevenção da recorrência das úlceras isquêmicas(Recomendação 8). O acometimento visceral mais frequente(trato digestivo) também está contemplado com três perguntas,sobre hipomotilidade (Recomendação 9), refluxo gastroesofágico(Recomendação 10) e síndrome de má absorção(Recomendação 11). Os acometimentos dos órgãos vitais têmperguntas específicas sobre pneumopatia intersticial (Recomendação12), hipertensão arterial pulmonar (Recomendação13), crise renal esclerodérmica (Recomendação 14) e acometimentocardíaco (Recomendação 15).Resumindo, a nova estratégia de produção das Recomendaçõesde diagnóstico e tratamento das principais doençasreumáticas, segundo as modernas regras do Projeto Diretrizesda AMB, representa um ganho significativo na força das Recomendaçõesda SBR.Percival Degrava Sampaio-BarrosPresidente da Comissão de Espondiloartrites da Sociedade Brasileirade Reumatologia (2006-2012); Presidente da Comissão de EscleroseSistêmica da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2010-2014)E-mail: pdsampaiobarros@uol.com.brREFERÊNCIAS1. Carneiro S, Azevedo VF, Bonfiglioli R, Ranza R, GonçalvesCR, Keiserman M, et al. Recomendações sobre diagnósticoe tratamento da artrite psoriásica. Rev Bras Reumatol2013;53(3):227-41.2. Sampaio-Barros PD, Keiserman M, Meirelles ES, PinheiroMM, Ximenes AC, Azevedo VF, et al. Recomendações sobrediagnóstico e tratamento da espondilite anquilosante. RevBras Reumatol 2013;53(3):242-57.3. Sampaio-Barros PD, Zimmermann AF, Muller CS, BorgesCTL, Freire EA, Maretti GB, et al. Recomendações sobrediagnóstico e tratamento da esclerose sistêmica. Rev BrasReumatol 2013;53(3):258-75.4. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Listing J, AkkocN, Brandt J, et al. The development of the Assessmentof SpondyloArthritis international Society classificationcriteria for axial spondyloarthritis (part II): validation andfinal selection. Ann Rheum Dis 2009;68(6):777-83.5. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Akkoc N, BrandtJ, Chou CT, et al. The Assessment of SpondyloArthritisInternational Society classification criteria for peripheralspondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. AnnRheum Dis 2011;70(1):25-31.6. 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REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):227–241REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIAwww.reumatologia.com.brRecomendações da Sociedade Brasileira de ReumatologiaRecomendações sobre diagnóstico e tratamento da artritepsoriásica ☆Recommendations for the management and treatment of psoriatic arthritisSueli Carneiro a,b , Valderílio Feijó Azevedo c , Rubens Bonfiglioli d , Roberto Ranza e ,Célio Roberto Gonçalves f , Mauro Keiserman g , Eduardo de Souza Meirelles h ,Marcelo de Medeiros Pinheiro i , Antonio Carlos Ximenes j , Wanderley Bernardo k ,Percival Degrava Sampaio-Barros f,l, *aUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, BrasilbUniversidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, BrasilcUniversidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, BrasildPontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, SP, BrasileUniversidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, BrasilfDisciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, BrasilgHospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, BrasilhServiço de Reumatologia, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, FMUSP, São Paulo, SP, BrasiliUniversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, BrasiljHospital Geral de Goiânia, Goiânia, GO, BrasilkCoordenador do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, BrasillPresidente da Comissão de Espondiloartrites da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2006-2012), São Paulo, SP, BrasilElaboração finalDezembro de 2012Descrição do método de elaboração das evidênciasOs integrantes da Comissão de Espondiloartrites da SociedadeBrasileira de Reumatologia (biênio 2010-2012) participaram doCurso de Elaboração de Evidências da Associação Médica Brasileira,em São Paulo, durante o primeiro semestre de 2011. Asquestões foram concluídas em reunião presencial da Comissãode Espondiloartrites no dia 15 de outubro de 2011, durante aXVIII Jornada Cone Sul de Reumatologia, em Florianópolis (SC),e foram posteriormente aprovadas por todos os coordenadoresdo Registro Brasileiro de Espondiloartrites. As 15 questõesclínicas consideradas relevantes foram estruturadas por meioda estratégia do P.I.C.O. (paciente; intervenção ou indicador;comparação; outcome). As estratégias de busca avaliaram asbases de dados MEDLINE, EMBASE, Scielo/Lilacs, Cochrane Libraryaté fevereiro de 2012 (Apêndice). Os artigos selecionadosna primeira estratégia de busca foram submetidos à avaliaçãocrítica das evidências, utilizando-se o escore de Jadad. Posteriormente,foram elaboradas as respostas às perguntas das Recomendações,sendo que cada referência bibliográfica selecionadaapresentava o correspondente grau de recomendação eforça de evidência científica. Para as Recomendações finais, asreferências bibliográficas foram atualizadas até agosto de 2012,redigidas em texto único pelo coordenador, e submetidas aoscoautores em dois turnos, para elaboração do texto final.Grau de recomendação e força de evidênciaA: Estudos experimentais e observacionais de melhorconsistência.B: Estudos experimentais e observacionais de menorconsistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada emconsensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.☆Trabalho realizado com a chancela da Sociedade Brasileira de Reumatologia.* Autor para correspondência.E-mail: pdsampaiobarros@uol.com.br (P.D. Sampaio-Barros).0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

228 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):227–241ObjetivoEstabelecer as recomendações para o diagnóstico (critériosclassificatórios e avaliação clínica) e o tratamento da artritepsoriásica.IntroduçãoA psoríase cutânea é uma doença bastante frequente, podendoacometer 1-3% da população. Dentre as manifestaçõesextracutâneas da psoríase, a artrite psoriásica (AP) é amais frequente, afetando 8-42% dos pacientes psoriásicos. Oquadro articular (artrite, entesite e/ou dactilite) pode cursarcom significativa limitação funcional dos indivíduos acometidos.Por isso, seu diagnóstico precoce é importante para oestabelecimento de estratégias terapêuticas eficientes. Recentemente,com a proposição dos critérios classificatóriosdo grupo CASPAR 1 (B), a caracterização dos pacientes com APficou mais fácil e abrangente – e o advento de novas modalidadesterapêuticas tornou o tratamento mais eficaz. Aatualização sobre os aspectos diagnósticos e terapêuticosda AP é indispensável para uma melhor e mais abrangentecompreensão da doença.1. Quais são os critérios para se considerar queum indivíduo tenha artrite psoriásica?Há vários critérios de classificação de AP:a) Critérios de Moll & Wright: psoríase ou história de psoríaseou doença ungueal e ausência de fator reumatoide (FR)positivo, além de um dos seguintes itens clínicos: artriteassimétrica oligoarticular, artrite poliarticular, predominânciainterfalangeana distal, predominância de espondilite,artrite mutilante;b) Critérios de Bennett: psoríase (pele ou ungueal) e dor eedema de partes moles e/ou redução na mobilidade emao menos uma articulação, além de seis dos seguintesitens: artrite interfalangeana distal, artrite assimétrica,ausência de nódulos subcutâneos, FR negativo, fluido inflamatóriosinovial, hipertrofia sinovial à biópsia, artriteerosiva de pequenas articulações, sacroiliíte, sindesmófito,ossificação paravertebral;c) Critérios de Vasey & Espinoza: psoríase ou história depsoríase ou doença ungueal e um dos seguintes itens:periféricos: envolvimento de falange distal, dactilite, artriteassimétrica, osteólise, artrite erosiva, periostite, anquilose;ou centrais: dor ou rigidez em coluna, sacroiliítesimétrica;d) Critérios de Fournié (soma de 11 pontos): psoríase (6 pontos),história de psoríase (3 pontos), artrite interfalangeanadistal (3 pontos), envolvimento inflamatório da colunacervical ou torácica (3 pontos), artrite assimetrica(1 ponto), dor (2 pontos), presença de HLA-B16 ou B17 (6pontos), FR negativo (4 pontos), erosão de falange distalou osteólise ou anquilose ou formação óssea ou erosãoem tufo (5 pontos);e) Critérios do ESSG: dor inflamatória em coluna ou sinovitee psoríase ou história familiar de psoríase;f) Critérios CASPAR: presença de doença inflamatória articularconfirmada (articulações, coluna, ou enteses), comao menos três desses elementos: psoríase atual, históriade psoríase ou história familiar de psoríase, dactilite,formação óssea justa-articular (mãos ou pés), FR negativoe distrofia psoriásica ungueal 1 (B). A sensibilidade ea especificidade dos critérios CASPAR são 99,7% e 99,1%,respectivamente 2 (B).Nos critérios CASPAR, as características clínicas dos pacientessão: psoríase em 100%, distrofia psoriásica unguealem 28,5%, FR negativo em 77,1%, dactilite em 34,2%, formaçãoóssea justa articular em 34,2% dos casos. Além disso, entreas formas de apresentação mais comuns estão: predomínioinflamatório articular periférico (81,2%) e acometimento poliarticular(47,8%) 1 (B).Em pacientes com AP, os critérios de Bennett foram positivosem 10,2% dos casos, os de Moll & Wright em 30,7%, osdo ESSG em 43,5%, os critérios de Vasey & Espinoza em 46,1%,os de Fournié em 79,4%, e os critérios CASPAR em 89,7% doscasos 3 (B).Em pacientes com AP os critérios clínicos que predominam,com suas respectivas prevalências relativas, sensibilidadese especificidades no diagnóstico, são: sinovite (151%, 51%e 100%), entesopatia (140%, 40% e 100%), dactilite (120%, 20% e100%), história familiar (118%, 51% e 67%), lombalgia inflamatória(113%, 13% e 100%) e dor alternada em nádegas (111%,13% e 98%) 4 (B).Na avaliação dos desfechos clínicos de pacientes com AP, odomínio mais frequente é a pele [Psoriasis Area Severity Index(PASI) e Physician Global Assessment of Psoriasis (PGAP)], seguidoda articulação (contagem do número de articulações acometidas,presença de envolvimento interfalangeano distal epresença de poliartrite simétrica). Outros domínios clínicosconsiderados são entesite [presença de dor, escore MaastrichAnkylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES)], dactilite [númerode dedos acometidos e Infliximab Multinational PsoriaticArthritis Controlled Trial Index for Dactylitis (IMPACT 1)] e doençaungueal [Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI)] 5 (B).Recomendação 1Os critérios classificatórios mais utilizados para a artrite psoriásicasão os do CASPAR.2. Há correlação de atividade entre doençacutânea, ungueal e articular na artrite psoriásica?Em pacientes com AP, a doença de pele precede a artrite em60% dos casos, ocorre no mesmo ano em 31%, e a artrite precedeas manifestações de pele em 9%. Há correlação significativaentre o grau de envolvimento da pele (PASI) e o teste deSchober. Articulações deformadas estão associadas com escorePASI elevado. O escore de acometimento de couro cabeludoestá correlacionado positivamente com o número de articulaçõesacometidas (deformidades, dactilites e envolvimento interfalangeanodistal). De maneira semelhante, há associaçãoentre o envolvimento ungueal e a deformação articular, bemcomo o número de articulações acometidas 6 (B).

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):227–241229O espessamento ungueal com ou sem irregularidade nasuperfície ocorre em 95,7% dos casos de AP. O diagnóstico porressonância magnética (RM) do envolvimento ungueal é maisfrequente em pacientes com sinais clínicos de onicopatia. Demaneira semelhante, pacientes com anormalidades em interfalangeanasdistais apresentam sinais clínicos de onicopatiacom mais frequência, com aumento de risco de 49,2% 7 (B).O envolvimento ungueal é significativamente maior entrepacientes com AP do que em pacientes com psoríase apenas(aumento do risco de 59%), mas não há relação entre o padrãode envolvimento cutâneo e o envolvimento ungueal 8 (B). A áreacutânea acometida em pacientes com psoríase sem artrite équatro vezes maior (9,8%) que em pacientes com AP (2,5%) 9 (B).Recomendação 2Há relação variável de intensidade entre as manifestaçõescutâneas e o acometimento articular na artrite psoriásica. Asalterações ungueais são mais frequentes nos pacientes comartrite psoriásica.3. Quais são as comorbidades mais associadas àartrite psoriásica?Pacientes com AP, quando comparados com pacientes compsoríase sem artrite, têm aumento de 4,9% no risco de doençacardiovascular [number need to harm (NNH): 20), de 17,5% emhipertensão (NNH: 6), de 6,2% em hiperlipidemia (NNH: 16),de 5,3% em diabetes tipo II (NNH: 19), de 3,5% em obesidade(NNH: 32), de 4,3% em doença respiratória (NNH: 24), de 6,7%em doença gastrointestinal (NNH: 14), de 5,7% em doençaneurológica (NNH: 19), de 11,4% em depressão ou ansiedade(NNH: 9) e de 4,7% em câncer (NNH: 21) 10 (B).Há aumento de 79% em risco relativo de acidente vascularcerebral, infarto agudo do miocárdio e morte cardiovascular,semelhante ao de pacientes com psoríase sem artrite 11 (B).Pacientes com AP já estabelecida têm aumento de 22,9-49,3% no risco de hipertensão (NNH: 2-5), de 2,2-5,3% em diabetes(NNH: 19-45), de 7,4-8,1% em doença de Crohn (NNH:12-14) e de 6,4-11,8% em doença obstrutiva crônica (NNH:8-15). Já pacientes com AP em fase inicial têm aumento de22,8-26,6% no risco de hipertensão (NNH: 4) 12 (B). Há aumentoainda de 22,9% no risco de síndrome metabólica (NNH: 4) 13 (B),de aterosclerose e de doença vascular periférica 14 (B).Pacientes com AP têm aumento de 2-17% no risco de apresentarTSH > 3,5 μU/mL, de 12-16% de apresentar anticorpoantitiroperoxidase > 100 UI/mL e de 15-20% de apresentar autoimunidadetireoideana (AbTg+ ou AbTPO+) 15 (B).A uveíte é uma comorbidade que pode estar presente empacientes com AP, de maneira unilateral e bilateral, em 25%e 37,5% dos casos, respectivamente, com distribuição semelhantenas apresentações anterior e posterior e de instalaçãoinsidiosa em 19% dos pacientes, com tempo médio de noveanos após o diagnóstico da artrite 16 (B).Recomendação 3Há aumento no risco de associação de algumas comorbidadesna artrite psoriásica, como doenças cardiovasculares, diabetestipo II, doenças gastrointestinais, respiratórias e neuropsiquiátricas,hipotireoidismo e uveíte.4. Quais são as evidências para o uso decorticosteroides em pacientes com artritepsoriásica?Glicocorticoides podem ser utilizados como tratamento adjuvanteem doença localizada (formas oligoarticulares, entesitesou dactilites) 17 (D). O uso de injeções de corticosteroide(metilprednisolona), em doses variando de 5-80 mg, em pacientescom AP, pode ser realizado em articulações inflamadasou com lesão, como interfalangeanas (44%), joelhos (21%)e coxofemorais (9,4%). A probabilidade de resposta clínica emtrês meses e em seis meses é de 41,6% e 51,5%, respectivamente.Das articulações que respondem em três meses, podehaver recorrência em 25,5% 18 (B).O uso de corticosteroides sistêmicos em pacientes comAP não foi estudado de maneira consistente. Além disso, aopinião especializada contraindica o uso de corticoides sistêmicosno tratamento da psoríase, sendo recomendado emsituações especiais, e nunca de forma crônica. Apesar disso,esses medicamentos têm sido prescritos na AP em 24,4-30%dos casos, com precaução, devido a possível piora do acometimentocutâneo 19 (B). Também o uso prolongado de glicocorticoidespode produzir resistência no controle da psoríase tratadacom o metotrexato, além de poder determinar eventosadversos como osteoporose, redução da tolerância à glicosee aumento das infecções. Sua interrupção pode levar à formapustular da psoríase 20 (C).Com frequência de 24,4% de uso de corticosteroides sistêmicosem pacientes com AP, o mais comumente prescrito é ametilprednisolona (65,9%). Também são utilizados o deflazacorte(22,8%), a prednisona (4,4%), a betametasona (2,3%) e adexametasona (2,3%). A dose média diária de metilprednisolonaé de 4,5 ± 1,4 mg 21 (C).Recomendação 4O uso de corticosteroide injetável intra-articular na artritepsoriásica pode ser uma opção terapêutica em doença localizada;entretanto, o uso sistêmico não é recomendado porfalta de demonstração de eficácia e pelo risco de eventos adversosgraves, além da recidiva da psoríase cutânea quandoda retirada da droga.5. Quais são as evidências para o uso de antiinflamatóriosnão hormonais em pacientes comartrite psoriásica?A prescrição de indometacina 50 mg/dia para pacientes comAP pode determinar resposta clínica (melhora na dor, na limitaçãode movimentos e na rigidez) em 62% dos casos em seguimentode oito semanas, podendo ocorrer eventos adversoscomo vertigem, náusea ou cefaleia 22 (B).A comparação entre indometacina e diclofenaco 75 mg/dia em pacientes com AP demonstra resposta clínica nãosignificativa, em oito semanas, com ambas medicações e

230 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):227–241sem diferença entre elas, inclusive em relação aos eventosadversos 23 (B).O anti-inflamatório nimesulida, sobretudo nas doses de200 mg e 400 mg/dia, proporciona os seguintes benefícios aospacientes com AP: redução dos escores de dor, redução dosescores de edema e rigidez matinal, redução do uso de analgésicos,sem aumento significativo de eventos adversos 24 (B).O tratamento de pacientes com AP com celecoxibe 200 mgou 400 mg, por duas semanas, aumenta a resposta clínica,medida pelo American College of Rheumatology Responders Index20% (ACR20) em 21% [number needed to treat (NTT): 5] e em 11%(NNT: 9), respectivamente. Entretanto, após 12 semanas deseguimento, não há diferença na resposta quando comparamosos pacientes tratados com celecoxibe e os pacientes nãotratados 25 (A).Recomendação 5O tratamento com anti-inflamatórios não hormonais é umaopção terapêutica sintomática e de curta duração na artritepsoriásica.6. Quais são as evidências para o uso de drogasde base convencionais (metotrexato, ciclosporina,leflunomida e sulfasalazina) em pacientes comartrite psoriásica?MetotrexatoO uso do metotrexato na dose de 2,5-5,0 mg a cada 12 horas, emtrês doses consecutivas por semana, durante 12 semanas, empacientes com AP, quando comparado a pacientes sem uso demetotrexato, não demonstra benefício com relação a edema,rigidez matinal, dor, força ou acometimento articular. Apenasreduz o escore de gravidade avaliado pelo médico. Em relação aeventos adversos, há distúrbios gastrointestinais, estomatite eaumento dos níveis de bilirrubina 26 (B).No seguimento de 24 meses de pacientes com AP tratadoscom metotrexato 5,0-7,5 mg por semana, não se verifica diferençana resposta clínica (redução ≥ 40% nas articulações inflamadas)quando comparado com pacientes em uso de anti--inflamatórios não hormonais (AINHs). De forma semelhante,a avaliação radiológica revela uma diferença não significativade aumento no escore de dano articular de 16% nos pacientestratados com metotrexato 27 (B).No tratamento de pacientes com AP durante seis meses, aassociação de metotrexato aos AINHs desde o início do tratamentoou no segundo trimestre produz benefício, sem diferençaentre os dois regimes de tratamento, com relação à atividadeda doença, medida por: (1) contagem de edema ou rigidezarticular, (2) avaliações globais do paciente ou do médico, e (3)escala visual analítica (EVA) de dor 28 (B).O tratamento com metotrexato em pacientes com AP comparadocom o tratamento em pacientes com artrite reumatoidedurante seis meses revela que os resultados são superiores noscasos de artrite reumatoide. Entretanto, em relação ao início daterapêutica, os pacientes com AP têm redução no número dearticulações acometidas, na dor (EVA) e no escore de avaliaçãoglobal de atividade da doença (pacientes e médicos) e aumentona qualidade de vida [Modified Health Assessment Questionnaire(MHAQ) e Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey(SF-36)]. Ainda com relação à atividade da doença, na AP háaumento no número de pacientes com DAS ≥ 2,6 e ≥ 3,2, de 17%e 29%, respectivamente 29 (B).Os eventos adversos mais frequentes com o uso de metotrexatosão náusea, fotossensibilização e aftas (levando adescontinuidade) e elevação dos níveis de enzimas hepáticas(35%) 30,31 (B).CiclosporinaA comparação entre ciclosporina (3 mg/kg/dia) e metotrexato(três doses consecutivas de 2,5 mg a cada 12 horas na semana)no tratamento de pacientes com AP revela que ambas medicaçõesem 12 meses produzem benefício aos pacientes, comrelação ao edema e à dor articular, à rigidez matinal, à força, àatividade da doença pela avaliação global dos pacientes e médicos,sem diferença entre os dois regimes de tratamento. Comrelação aos eventos adversos, entretanto, o tratamento commetotrexato aumenta as enzimas hepáticas, e a ciclosporinanão aumenta 32 (B).O tratamento com ciclosporina (3 mg/kg/dia), comparadocom sulfasalazina (2 g/dia) associada a sintomáticos, ou a sintomáticosapenas (AINHs, analgésicos e/ou prednisona), duranteseis meses, determina melhores resultados, com maiorredução da dor, redução no número de articulações acometidas,redução da atividade da doença pela avaliação global depacientes em 34% e de médicos em 24%, e melhor escore (ArthritisImpact Measurement Scale e Spondylitis Functional Index).Quando comparado com o tratamento sintomático, a ciclosporinadetermina aumento nos pacientes que atingem ACR50 eACR70 em 22% e 24%, respectivamente. Os eventos adversossão piora da função renal, distúrbios gastrointestinais e neurológicose hipertensão 33 (A).Em pacientes com AP e resposta incompleta ao metotrexato,o uso de ciclosporina (2,5 mg/kg/dia) por 48 semanas reduz orisco de acometimento articular em 36% (NNT: 3), além do PASIe do número de articulações edemaciadas. Não há diferençanos escores de dor. Há aumento de eventos adversos, comonáusea, cefaleia, parestesia e sensação de queimação 34 (B).O tratamento com ciclosporina (2,5-3,75 mg/kg/dia) emcomparação com o adalimumabe (40 mg em semanas alternadas),ou com a combinação de ambos, em pacientes com AP,demonstra que a combinação aumenta a resposta (Psoriatic ArthritisResponse Criteria) em comparação com a ciclosporina em30% (NNT: 3), aumenta o número de pacientes com respostaACR50 em 51% (NNT: 2), melhora o escore Health AssessmentQuestionnaire Disability Index (HAQ-DI) e reduz o uso de AINHs ede corticosteroides em 51% (NNT: 2) 35 (B).LeflunomidaO uso da leflunomida (100 mg/dia por três dias seguida de20 mg/dia) em pacientes com AP aumenta a resposta, medidapelo Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC), em 29,2%(NNT: 3), em todos os critérios (dor articular, escore de edemae avaliação global). Aumenta, ainda, o número de pacientesque atingem ACR20 em 16,3% (NNT: 6) e melhora a qualidadede vida, medida pelo HAQ 36 (A).

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):227–241231A descontinuidade no tratamento com leflunomida poreventos adversos é superior (29,2%) à presente no tratamentocom metotrexato (10,8%), apesar de essa diferença não sersignificativa. A incidência de eventos adversos é superior naleflunomida (38,7 eventos por 100 pacientes/ano) quando comparadoao metotrexato (14,3 eventos por 100 pacientes/ano), etambém eleva as enzimas hepáticas 37 (B). Durante 24 meses deseguimento, 33,3% dos pacientes descontinuam o tratamento– 11,1% por falta de eficácia e 23,3% por eventos adversos 38 (B).SulfasalazinaApós 24 semanas de tratamento de pacientes com AP comsulfasalazina (40 mg/kg/dia), não há diferença, em comparaçãocom pacientes não tratados, com relação à dor, rigidezmatinal, avaliação global de atividade da doença ou índice dedescontinuidade 39 (B).Não há benefício com relação à dor, força, número de articulaçõesacometidas e edema articular no tratamento depacientes com sulfasalazina (500 mg/dia) por 12 semanas. Asúnicas medidas que demonstram benefício são a avaliaçãoglobal de atividade da doença realizada pelo paciente e pelomédico e o tempo de rigidez matinal 40 (B).O tratamento de pacientes com AP com sulfasalazina(2,0 g/dia) durante 24 semanas determina benefício apenas naredução da dor, medida pela escala EVA. Entretanto, não hádiferença quando comparado a não tratar, com relação à rigidezmatinal, à redução do número de articulações acometidase em relação ao escore Ritchie articular index. Os principaiseventos adversos são náusea, distúrbios gastrointestinais, cefaleia,reações de pele, elevação das enzimas hepáticas e dacreatinina 41 (B).Recomendação 6Há controvérsia sobre a eficácia do metotrexato no tratamentoda artrite psoriásica, podendo ser usado em associaçãocom anti-inflamatórios não hormonais, e com precaução devidoà hepatotoxicidade.A ciclosporina é opção eficaz de tratamento da artrite psoriásica,e pode ter seus resultados potencializados em associaçãocom o adalimumabe.A leflunomida é opção terapêutica na artrite psoriásica,com precaução devido à sua hepatoxicidade.A sulfasalazina é opção terapêutica na artrite psoriásica,podendo reduzir a dor.7. Quais são as indicações para o uso de drogasanti-TNF na artrite psoriásica?InfliximabePacientes com diagnóstico de AP estabelecida há mais de seismeses de duração, com falha terapêutica com drogas modificadorasdo curso da doença (DMCDs), com artrite poliarticularperiférica e rigidez matinal de mais de 45 minutos deduração, tratados com infliximabe 5 mg/kg nas semanas 0, 2,6 e 14, podem apresentar aumento na resposta ACR20, ACR50e ACR70 42 (A).Pacientes com diagnóstico de AP estabelecida há mais deseis meses de duração, com falha terapêutica com DMCDs ouAINHs, com artrite poliarticular periférica e rigidez matinal demais de 45 minutos de duração, psoríase em placa, sem tuberculose,infecções, câncer ou insuficiência cardíaca, tratadoscom infliximabe 5 mg/kg nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22, com ousem metotrexato, apresentam efeitos na evolução clínica 43 (A).EtanercepteO tratamento de pacientes com AP ativa e resposta inadequadaa AINHs pode ser realizado com etanercepte na dose de 25mg 2x/semana SC administrado por 12 ou 24 semanas, comou sem associação ao metotrexato 44,45 (A).AdalimumabeEm pacientes adultos com AP ativa moderada a grave (ao menostrês articulações edemaciadas e com dor) e com lesõescutâneas psoriásicas ou história de psoríase, resposta inadequadaou intolerância a AINHs, com ou sem associação aometotrexato, sem história de sintomas neurológicos sugestivosde doença desmielinizante, história de tuberculose ativaou listeriose, ou a presença de infecção grave, o uso de adalimumabe40 mg SC em semanas alternadas, por 24 semanasde seguimento, pode ser analisado frente à melhora na respostaACR20 na 12 a semana e modificação no escore Sharp dedano estrutural nas radiografias de mãos e pés na 24ª semana.Outros desfechos que podem ser analisados são: ACR50 eACR70, resposta medida pelo PsARC, HAQ-DI e SF-36, na 12ª e24ª semanas, e eventos adversos 46 (B).Em pacientes adultos, com AP ativa moderada a grave (aomenos três articulações edemaciadas e com dor), e com lesõescutâneas psoriásicas de placas crônicas; resposta inadequadaa DMCDs; com ou sem associação ao metotrexato ou a DMCDs;sem história de uso prévio de anti-TNF, ou de corticoides há aomenos quatro semanas, ou de tratamento tópico para psoríase,ou de fototerapia, ou de alefacepte ou siplizumabe com 12 semanas,ou qualquer outro biológico. Sem infecção, ou históriade tuberculose, ou doença cardíaca, renal, neurológica, psiquiátrica,endócrina, metabólica, hepática, sintomas de desmielinizaçãoe câncer, o tratamento com adalimumabe 40 mg, emsemanas alternadas por 12 semanas, pode produzir efeitos naresposta medida pelo ACR20, ACR50 ou ACR70 47 (A).GolimumabePacientes com AP ativa e resposta inadequada a DMCDs ouAINHs, com ou sem associação ao metotrexato, tratados comgolimumabe 50 mg ou 100 mg a cada quatro semanas, por 20semanas, podem apresentar aumento na resposta ACR20 48 (A).Recomendação 7O tratamento com drogas anti-TNF (infliximabe, etanercepte,adalimumabe, golimumabe) está indicado em pacientes adultos,com artrite psoriásica ativa moderada a grave (ao menostrês articulações edemaciadas e com dor), estabelecidahá mais de seis meses, e com lesões cutâneas psoriásicas deplacas crônicas ou história de psoríase; resposta inadequa-

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):227–241233Tabela 1 - Comparação de NNT nos diversos tratamentos da artrite psoriásica com anti-TNFDrogasDesfechos (NNT)ACR20 ACR50 ACR70 PsARC HAQ DAS28 Entesite DLQI DactiliteAdalimumabe 2 3 4 3Etarnecepte 2 2 3Golimumabe 2 2 2Infliximabe 2 2 3 2 3 2 6 2NNT, number needed to treat; ACR, American College of Rheumatology Responders Index; PsARC, Psoriatic Arthritis Response Criteria; HAQ, HealthAssessment Questionnaire; DAS-28, Disease Activity Score in 28 joints; DLQI, Dermatology Life Quality Index.a corticoide é semelhante. Há aumento na resposta PsARC em27% (NNT: 4) e redução no escore de dactilite e de entesite 47 (A).A resposta ACR20/50/70 após 24 semanas é de 65%, 43%e 27%, respectivamente, e a resposta PsARC é de 75%, semelhanteà de 12 semanas 47 (A).GolimumabePacientes com AP ativa e resposta inadequada a DMCDs ouAINHs, tratados com golimumabe 50 mg ou 100 mg a cadaquatro semanas, por 20 semanas, apresentam, em 14 semanas,aumento na resposta ACR20 de 42% e 36% nas doses de50 mg e 100 mg, respectivamente, independente da associaçãocom metotrexato. Também em 14 semanas os pacientestratados com golimumabe têm aumento de 50% (NNT: 2) naresposta PsARC em ambas doses e de 40% na resposta EULAR(DAS-28) em ambas doses 48 (A).Recomendação 8Não há diferença na eficácia no tratamento de pacientes comAP com os diferentes anti-TNF (infliximabe, etanercepte, adalimumabee golimumabe), principalmente nas medidas deresposta ACR20, PsARC e HAQ.9. Existe diferença de segurança entre as drogasanti-TNF em pacientes com artrite psoriásica?InfliximabeNão há aumento de eventos adversos com o tratamento deinfliximabe, sendo os mais comuns: cefaleia, bronquite, infecçãorespiratória, rinite e rash cutâneo 42 (A).Não há aumento de eventos adversos, eventos adversosgraves ou infecções nos pacientes tratados com infliximabe(5 mg/kg nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22, com ou sem metotrexato)em comparação com aqueles não tratados. A proporçãode perda na aderência ao tratamento por eventos adversos éde 4%, sendo algumas dessas causas o aumento das enzimashepáticas. Os eventos adversos mais comuns são: infecçãorespiratória, cefaleia e pode ocorrer câncer 43 (A).EtanercepteO evento adverso mais comum no tratamento de pacientescom AP com etanercepte, 25 mg 2x/semana SC, administradopor 12 semanas, é infecção respiratória 45 (A).Pacientes com AP ativa e resposta inadequada a AINHspodem ser tratados com etanercepte na dose de 25 mg 2x/semanaSC administrado por 24 semanas, com ou sem associaçãoao metotrexato. Eventos adversos podem ocorrer, comodor torácica, cálculo renal, síncope ou esclerose múltipla. Nãohá aumento de evento adverso em relação aos pacientes nãosubmetidos ao tratamento, sendo a maioria moderados, eo mais comum é infecção respiratória em até dois anos deseguimento 44,53 (A).AdalimumabeO adalimumabe na 24ª semana não tem aumento na incidênciade eventos adversos comparado aos pacientes nãotratados (infecção respiratória, hipertensão, cefaleia). Eventosadversos graves são artrodese, convulsões, meninigiteviral, cálculo renal, pancreatite, plaquetopenia e elevação deenzimas hepáticas, que podem levar a descontinuidade dotratamento 46 (B). O adalimumabe é seguro na 48 a semana 55 (B).Não há diferença nos eventos adversos em dois anosquando comparado com um ano de tratamento com adalimumabe,sendo que 91,6% dos pacientes apresentam umevento, e 16,8% desses ao menos um evento grave. Os eventosmais comuns são colelitíase, infarto do miocárdio, apendicite,infecção urinária, osteoartrite, convulsão, nefrolitíase,tuberculose, linfoma, e 6,7% dos pacientes descontinuam otratamento 56 (B).Os eventos adversos na 12 a semana são menores em 26,7%,sendo a maior parte de grau moderado 47 (A). Há redução nasinfecções em 15,1%, não havendo casos de tuberculose, granulomatose,desmielinização, lúpus, insuficiência cardíaca oucâncer. Na 24ª semana os eventos adversos são em 54,6%, graves(3,1%), e levam à descontinuidade em 6,2%. Outros eventosadversos são: tosse, nasofaringite, elevação de enzimashepáticas, linfoma e câncer 47 (A).GolimumabePacientes com AP ativa e resposta inadequada a DMCDs ou AI-NHs, com ou sem associação ao metotrexato, tratados com golimumabe50 mg ou 100 mg a cada quatro semanas por 20 semanas,apresentam como evento adverso mais frequente em 14semanas a nasofaringite e a infecção respiratória. As infecçõesocorrem mais frequentemente com altas doses, sendo de 3% oíndice de descontinuidade por eventos adversos. Há elevaçãodas enzimas hepáticas de 18-24% e de 13-34% dos pacientesrecebendo 50 mg e 100 mg, respectivamente. Pode haver ocorrênciade câncer e tuberculose, requerendo tratamento 48 (A).

234 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):227–241Recomendação 9Não há diferença significativa no perfil de segurança das drogasanti-TNF na artrite psoriásica, apesar da difícil quantificaçãodos eventos adversos.10. O uso da terapia anti-TNF é capaz de reduziro dano estrutural em pacientes com artritepsoriásica?InfliximabeO uso de infliximabe (5 mg/kg) nas semanas 0, 2 e 6, e a cadaoito semanas até a semana 54, em pacientes com AP ativa,avaliados pela radiografia de mãos e pés, quanto a erosões eredução do espaço articular pelo escore Sharp/van der Heijdemodificado, demonstra menor progressão radiológica (escoreSharp/van der Heijde) na 24ª e na 54ª semanas, quandocomparado com pacientes não submetidos ao tratamento.Com dois anos de seguimento, a progressão radiológica é significativamentemenor que a esperada, e os eventos adversospermanecem dentro da estimativa na primeira fase deseguimento 51,57 (B).Pacientes com AP ativa tratados com infliximabe 5 mg/kgnas semanas 0, 2, 6 e 14 e depois a cada oito semanas até a50ª semana, e pacientes recebendo a mesma dose a partir dassemanas 16, 18, 22 e depois a cada oito semanas até a 50ª,não apresentam piora radiológica estrutural ou progressão dadoença (medida pelo escore van der Heijde/Sharp) em 85% e84% dos casos, respectivamente 58 (B).EtanercepteEm 12 meses de seguimento a progressão radiológica de doençaé reduzida com o uso de etanercepte em −1,03 unidadesdo escore Sharp na média. A associação com metotrexato nãoaltera os resultados 44 (A). A progressão radiológica é reduzidaem −1,38 em dois anos de seguimento 53 (A).AdalimumabeO tratamento com adalimumabe resulta em inibição significativanas mudanças estruturais nas radiografias. A mudançana media no escore Sharp total entre o início e a 24 a semana éde 0,2 para os pacientes recebendo adalimumabe em comparaçãoa 1,0 para os pacientes não tratados 46 (B).Diferenças significativas são também observadas no escorede erosão (mudança na média de 0,0 nos pacientes recebendoadalimumabe versus 0,6 naqueles não recebendo otratamento ao longo de 24 semanas) e escore de redução noespaço articular (mudança na média de 0,2 nos pacientes recebendoadalimumabe versus 0,4 naqueles não recebendo otratamento ao longo de 24 semanas) 46 (B).As mudanças no escore Sharp após 48 semanas são namédia de 0,1. As respostas clínica e radiológica independemda associação com metotrexato 55 (B).A duração média de tratamento de dois anos com adalimumabede 40 mg em semanas alternadas demonstra reduçãoou manutenção no escore Sharp de 79,1%, semelhante àobtida na 24ª e na 48ª semana. Dos pacientes que não apresentamprogressão radiológica até a 48ª semana, 84,3% mantémausência de progressão radiológica 56 (B).O tratamento de pacientes com AP ativa sem história deinfecções, doença grave, desmielinização ou antecedentes deuso de anti-TNF, com adalimumabe 40 mg em semanas alternadas,por 24 semanas, avaliados por RM, demonstra 65%de melhora no edema de medula óssea, ausência de melhorano escore de erosão, melhora no escore de sinovite em 3% eredução de 44% no derrame articular 59 (B).Recomendação 10Há redução da progressão radiológica, principalmente medidapelo escore Sharp, em seguimento de até dois anos com ouso dos anti-TNF, na artrite psoriásica.11. Deve-se utilizar drogas de base convencionais,como metotrexato, leflunomida ou ciclosporina,concomitante às drogas anti-TNF?A associação com DMCDs, como metotrexato, leflunomida,sulfasalazina, hidroxicloroquina, ouro intramuscular, penicilaminaou azatioprina não modifica os resultados de pacientescom diagnóstico de AP tratados com infliximabe 5 mg/kg 42 (A).O tratamento de pacientes com AP ativa e indicação dedrogas anti-TNF, com etanercepte na dose de 25 mg 2x/semanaSC administrado por 12 semanas, com ou sem associaçãoao metotrexato, aumenta as respostas PsARC e ACR20 45 (A).Pacientes com AP tratados com etanercepte (25 mg 2x/semana) isolado ou em combinação com metotrexato (10 a15 mg/semanal) apresentam sobrevida semelhante em cincoanos de seguimento com ambas formas de tratamento 60 (B).As respostas ACR20, ACR50 e ACR70 não diferem entre pacientesrecebendo adalimumabe em combinação com metotrexatoe pacientes recebendo apenas adalimumabe 46 (B).A resposta a DMCDs (exceto ciclosporina) dos pacientescom AP ativa moderada a grave tratados com adalimumabe40 mg, em semanas alternadas, por 12 semanas, com ou semassociação ao metotrexato, é semelhante 47 (A).Pacientes com AP ativa e resposta inadequada a DMCDsou AINHs, tratados com golimumabe 50 mg ou 100 mg a cadaquatro semanas, por 20 semanas, apresentam, em 14 semanas,aumento na resposta ACR20, independente da associaçãocom metotrexato 48 (A).O tratamento de pacientes com AP durante 12 meses comciclosporina (2,5-3,75 mg/kg/dia), adalimumabe (40 mg em semanasalternadas) ou com a combinação de ambas as drogasdemonstra resposta semelhante, medida pelo Psoriatic ArthritisResponse Criteria, quando comparado com adalimumabee associação. Entretanto, apresenta resposta ACR50 superiorna combinação (87%), quando comparado com adalimumabeisolado (69%). Há redução ainda na combinação das doses deadalimumabe (10%) 35 (B).Recomendação 11A associação de drogas modificadoras do curso da doença,como metotrexato, ciclosporina, sulfasalazina ou leflunomi-

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):227–241235da a drogas anti-TNF (infliximabe, etanercepte, adalimumabe,golimumabe) não produz diferença nos resultados obtidoscom os anti-TNF isolados na artrite psoriásica.12. Que evidências suportam a troca (switch)de agentes anti-TNF em pacientes com artritepsoriásica?Entre 25% e 33% dos pacientes com AP descontinuam o primeiroanti-TNF com um ano de tratamento, devido principalmenteà ineficácia e eventos adversos. A ineficácia aumentacomo causa ao longo do seguimento, enquanto os eventos adversosreduzem. Não há diferença clinicamente significativanos desfechos de dor e funcional (HAQ) entre os tratamentospelo primeiro, segundo ou terceiro anti-TNF 61 (B).Dos pacientes com AP tratados com drogas anti-TNF durante6-70 meses, 33% não apresentam resposta adequada(61% por perda de eficácia, 25% por eventos adversos e 14%por eficácia reduzida). Dos pacientes com perda de eficáciaque migram para um segundo anti-TNF, 92% apresentamresposta adequada. Daqueles que migram para um segundoanti-TNF por evento adversos, 60% apresentam resposta adequada;dos demais que migram para um terceiro, 50% têmresposta adequada. Dos pacientes que migram para um segundoe terceiro anti-TNFs por eficácia reduzida, 70% têm respostaadequada 62 (B).O uso de etanercepte 25 mg 2x/semana, e após a 12ª semanaetanercepte 50 mg 2x/semana, em pacientes com APtratados previamente com infliximabe, a resposta PASI50 é de45,8%, e a PASI75 é de 29,2% em 24 semanas. Mas em pacientessem antecedentes de tratamento biológico, as respostasPASI50 e PASI75 são de 92,3% e 73,8%, respectivamente 63 (B).Entre os pacientes que completam 12 meses de seguimento,75,5% no seu primeiro tratamento continuam com anti--TNF, enquanto 9,5% descontinuam por ineficácia, 10,0% poreventos adversos e 5,0% por outras razões. A probabilidade demanutenção no primeiro e segundo anos do uso de anti-TNFpela primeira vez (infliximabe, etanercepte e adalimumabe) éde 82% e 70%, e na primeira troca de anti-TNF, a probabilidadeno primeiro e segundo anos é de 74% e 66%. Entre os preditoresde discontinuidade e necessidade de troca está o uso deinfliximabe em vez de etanercepte (Hazard ratio, HR, de 2,8em um ano de seguimento) 64 (B).A resposta clínica de pacientes com AP que recebem o primeirobiológico (infliximabe ou etanercepte ou adalimumabe)é de 97% em 12 semanas, sendo que 90% dos pacientes alcançamuma resposta significativa se a troca de anti-TNF é requerida.Se considerarmos apenas os pacientes que trocarampor falta de resposta, 40% respondem a um agente de segundalinha, enquanto metade responde a uma terceira terapia 65 (B).Dos pacientes com AP, 67% trocam de infliximabe para etanercepte.Após três meses de etanercepte, a proporção de pacientescom resposta PsARC aumenta de 10% para 70% (NNT:2), e reduz o escore HAQ. Dos pacientes com AP, 46% trocamde etanercepte para adalimumabe. Após três meses de adalimumabe,a proporção de pacientes com resposta PsARC aumentade 14,3% para 57,1% (NNT: 2) 66 (B).O tratamento de pacientes com AP por meio de anti-TNF(infliximabe, adalimumabe ou etanercepte) tem 87% de aderência/respostaao tratamento, e dos pacientes que trocampara um segundo anti-TNF, a resposta é de 81%. A resposta/aderência é melhor em pacientes que substituem o primeiroanti-TNF por eventos adversos (HR de descontinuidade de0,55) ou em pacientes tratados com infliximabe (HR: 3,22) 67 (B).Recomendação 12A troca de anti-TNF nos pacientes com eventos adversos ouresposta inadequada é uma opção que geralmente cursa comresposta terapêutica na artrite psoriásica.13. Quanto tempo se deve utilizar uma drogaanti-TNF no seguimento de um paciente comartrite psoriásica?Em pacientes com AP ecebendo etanercepte (50 mg 2x/semanaSC por 12 semanas seguida por 25 mg 2x/semana), a respostaclínica medida por DAS-28, dor (EVA) e PASI, em 48, 96 e144 semanas, respectivamente, é 68 (B):• Após 48 semanas de tratamento: redução de 76,8% na dor(EVA); redução de 44% no DAS-28; PASI50 em 83%, PASI75em 78% e PASI90 em 43%, com PASI médio de 70%;• Após 96 semanas de tratamento: redução de 89,6% na dor(EVA); redução de 57% no DAS-28; PASI50 em 87%, PASI75em 81% e PASI90 em 65%, com PASI médio de 82%;• Após 144 semanas de tratamento: redução de 94,7% na dor(EVA); redução de 67% no DAS-28; PASI 50 em 96%, PASI75em 92% e PASI90 em 66%, com PASI médio de 74%.As respostas ACR20 ao tratamento de pacientes com APno seguimento de três meses, um ano e dois anos com o infliximabesão de 79%, 61% e 80%, respectivamente, e com oetanercepte são de 76%, 80% e 90%, respectivamente. Já a respostamedida pelo ACR50, em três meses, um ano e dois anoscom o infliximabe é de 64%, 39% e 40%, respectivamente, ecom o etanercepte é de 49%, 65% e 68%, respectivamente 69 (B).Após cinco anos, PSARC é de 60%, PASI70 de 66,7%, PASI90de 63,3%, enquanto ACR50 é de 56,7% para os pacientes tratadoscom infliximabe (5 mg/kg IV) nas semanas 0, 2, 6, e a cadaoito semanas. Para os pacientes tratados com etanercepte (25mg 2x/semana SC), PsARC é de 64%, PASI70 e PASI90 de 68%,enquanto ACR50 é de 56%. O tratamento com adalimumabe(40 mg SC) em semanas alternadas resulta em resposta PsARCde 56%, PASI70 e PASI90 de 58% e 50%, respectivamente, enquantoACR50 de 50%. No final do tratamento, a sobrevida doinfliximabe é de 56,7%, a do etanercepte é 76% e a do adalimumabeé 50% 70 (B).Há aumento de 17% nos episódios de remissão que ocorremem pacientes com AP tratados com anti-TNF em seisanos de seguimento, sendo a duração média do tempo de remissãode 13 ± 9,4 meses. Durante o período sem tratamento,a frequência de remissão nos pacientes tratados com anti--TNF aumenta em 60% em comparação com aqueles tratadoscom metotrexato. A duração da remissão após a interrupçãodo tratamento é de 12 ± 2,4 meses 71 (B).A porcentagem de pacientes em tratamento com o adalimumabeque alcançam resposta ACR20, ACR50, ACR70 ePsARC, em dois anos, é de 57,3%, 42,7%, 29,9% e 63,5%, respectivamente,semelhante à obtida na 48ª semana. A resposta

236 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):227–241completa (HAQ-DI) é de 38,5%, e os pacientes que atingem amínima diferença clínica importante no HAQ-DI, no SF-36, noFACIT–F e no DLQI é de 47,6%, 50,0%, 76,7% e 56,3%, respectivamente,também semelhante à obtida com 48 semanas 56 (B).Pacientes com AP ativa tratados com etanercepte na dosede 25 mg 2x/semana SC administrado por 24 semanas têm aumentode 44% (NNT: 2) na resposta ACR20 em 12 semanas, de47% (NNT: 2) na resposta PsARC, e de 48% (NNT: 2) em 24 semanasda melhora funcional (HAQ) 50 (B). Em 12 meses, ainda,as respostas ACR20 e PsARC são de 64% e 84%, respectivamente,semelhante à resposta em 12 semanas 51 (B). Os pacientestratados com etanercepte têm aumento de 47,2% na melhoramedida pelo HAQ-DI em 24 semanas, com 41,2% dos pacientesapresentando resposta completa em 48 semanas 52 (A).O tratamento de pacientes com diagnóstico de AP com infliximabe5 mg/kg nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22 apresenta maioresproporções de pacientes que atingem uma resposta ACR20 na14ª semana (47%, NNT: 2) e 24ª semanas (38%, NNT: 2). Na 14 asemana, 33% dos pacientes tratados com infliximabe alcançammaior resposta ACR50 (NNT: 3) e 14% ACR70 (NNT: 7) 7 (B). E essesresultados são mantidos até a 54ª semana de tratamento 50 (B).Com dois anos de seguimento, a resposta ACR20, ACR50 eACR70 é de 45% e 35%, respectivamente 51 (B).Recomendação 13O tratamento com anti-TNF acima de seis anos na artrite psoriásicademonstra estabilidade na eficácia e na segurança obtidano primeiro ano. A interrupção do tratamento após sinais deremissão da doença pode ser realizada, sendo a persistência doquadro remissivo de 12 meses, em média.14. Existem evidências para o uso de agentesbiológicos com outros mecanismos de ação naartrite psoriásica?UstekinumabeEm pacientes com AP ativa, o tratamento com ustekinumabe90 mg/semana por quatro semanas aumenta a resposta ACR20,ACR50 e ACR70 em 28% (NNT: 4), 18% (NNT: 6) e 11% (NNT: 9), na12ª semana de seguimento. Entretanto, nas 24ª, 28ª e 36ª semanasnão há aumento na resposta clínica 72 (B).Na 12 a semana de tratamento com ustekinumabe, os pacientestêm redução de 88% no escore HAQ-DI e de 99% no escoreDLQI, com aumento de 53% no número de pacientes comescore DLQI 0 ou 1 73 (B). Pode trazer resposta favorável com relaçãoao componente cutâneo, independente da falta de respostaarticular.AbatacepteEm seis meses de seguimento, o aumento na proporção depacientes que atingem resposta ACR20 com o tratamento deabatacepte é de 23% na dose de 30/10 mg/kg, e de 29% na dosede 10 mg/kg. A resposta ACR50 ou ACR70 na dose de 10 mg/kg éde 25% e 13%, respectivamente. Há aumento de resposta ACR20com a dose de 10 mg/kg nos pacientes que nunca receberamdrogas anti-TNF de 25% (NNT: 4) 74 (B).Recomendação 14Não há evidências, no momento, que sustentem o uso debiológicos não anti-TNF no tratamento de pacientes com artritepsoriásica.15. As medicações utilizadas no tratamento dapsoríase cutânea apresentam evidência de eficácianas manifestações articulares ou periarticulares daartrite psoriásica?Em pacientes com psoríase em placa estável, envolvendo aomenos 10% da superfície corpórea, classificada como moderadaa grave e, adicionalmente, com AP ativa, o tratamento cometanercepte (50 mg/semana ou 100 mg/semana por 12 semanas,seguido de 50 mg por mais 12 semanas) determina melhoracutânea de 62-70% medida pelo PASI75, e também leva a respostana artrite de 70%, 50% e 35%, medida pelo ACR20, ACR50e ACR70, respectivamente, e redução nos escores de dactilitee de entesite. Analisando os pacientes por meio de desfechocombinado ([Euro-QoL (EQ-5D), PASI e ACR50], o tratamento beneficia31% dos casos 75,76 (A).A maior parte das medicações utilizadas no tratamento dapsoríase também é utilizada no tratamento da AP (adalimumabe,infliximabe, etanercepte, metotrexato, ciclosporina). Os biológicossão as medicações com melhor eficácia e menor eventoadverso, levando a resultados dermatológicos e articularesconcomitantes. Pacientes com psoríase moderada a grave comhistória de AP, submetidos a tratamento com adalimumabe,experimentam redução de 83% na dor (EVA), em 16 semanas.Há aumento na resposta concomitante (PASI e ACR20) de 99%em 16 semanas 77 (A).Recomendação 15As respostas concomitantes ou combinadas (desfechos cutâneose de articulações) estão usualmente presentes nos diversostratamentos com anti-TNF na artrite psoriásica.Conflitos de interesseCarneiro S: Participação em board do laboratório MSD. Recebeupagamento para palestras e participação em congressos, simpósiose jornadas dos laboratórios Abbott, Janssen, MSD e Pfizer.Azevedo VF: Participação em consultorias aos laboratóriosAbbott, Janssen, Pfizer e Roche. Recebeu pagamento para palestrase participação em congressos, simpósios e jornadasdos laboratórios Abbott, Bristol-Myers-Squibb, Janssens, MSD eRoche. Investigador em ensaios clínicos executados no Brasilpelos laboratórios BMS, Galen Research, Roche e UCB.Bonfiglioli R: Participação em boards dos laboratórios Abbott,MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e participaçãoem congressos, simpósios e jornadas dos laboratóriosAbbott, Actelion, Janssen, MSD, Pfizer e Roche. Principal Investigadore/ou subinvestigador em ensaios clínicos executadosno Brasil pelos laboratórios Bristol-Myers-Squibb, MSD e Roche.Ranza R: Participação em boards dos laboratórios Abbott,MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e participação

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REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):242–257REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIAwww.reumatologia.com.brRecomendações da Sociedade Brasileira de ReumatologiaRecomendações sobre diagnóstico e tratamento daespondilite anquilosante ☆Recommendations for the management and treatment of ankylosing spondylitisPercival Degrava Sampaio-Barros a,b, *, Mauro Keiserman c , Eduardo de Souza Meirelles d ,Marcelo de Medeiros Pinheiro e , Antonio Carlos Ximenes f , Valderílio Feijó Azevedo g ,Rubens Bonfiglioli h , Sueli Carneiro i,j , Roberto Ranza k , Wanderley Marques Bernardo l ,Célio Roberto Gonçalves a,maDisciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, BrasilbPresidente da Comissão de Espondiloartrites da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2006-2012), São Paulo, SP, BrasilcHospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, BrasildServiço de Reumatologia, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, FMUSP, São Paulo, SP, BrasileUniversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, BrasilfHospital Geral de Goiânia, Goiânia, GO, BrasilgUniversidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, BrasilhPontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, SP, BrasiliUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, BrasiljUniversidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, BrasilkUniversidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, BrasillCoordenador do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, BrasilmPresidente da Comissão de Espondiloartrites da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2012–2014), São Paulo, SP, BrasilElaboração finalDezembro de 2012Descrição do método de elaboração das evidênciasOs integrantes da Comissão de Espondiloartrites da SociedadeBrasileira de Reumatologia (biênio 2010-2012) participaramdo Curso de Elaboração de Evidências da AssociaçãoMédica Brasileira, em São Paulo, durante o primeiro semestrede 2011. As questões foram concluídas em reunião presencialda Comissão de Espondiloartrites no dia 15 de outubrode 2011, durante a XVIII Jornada Cone Sul de Reumatologia,em Florianópolis (SC, Brasil), e foram posteriormente aprovadaspor todos os coordenadores do Registro Brasileiro deEspondiloartrites. As 15 questões clínicas consideradas relevantesforam estruturadas por meio da estratégia do P.I.C.O.(Paciente; Intervenção ou Indicador; Comparação; Outcome).As estratégias de busca avaliaram as bases de dados MEDLI-NE, EMBASE, Scielo/Lilacs, Cochrane Library até fevereirode 2012 (Apêndice). Os artigos selecionados na primeira estratégiade busca foram submetidos à avaliação crítica dasevidências, utilizando-se o escore de Jadad. Posteriormente,foram elaboradas as respostas das recomendações – cada referênciabibliográfica selecionada apresentava o correspondentegrau de recomendação e força de evidência científica.Para as recomendações finais, as referências bibliográficasforam atualizadas até agosto de 2012, redigidas em textoúnico pelo coordenador, e submetidas aos coautores em doisturnos, para elaboração do texto final.☆Trabalho realizado com a chancela da Sociedade Brasileira de Reumatologia.* Autor para correspondência.E-mail: pdsampaiobarros@uol.com.br (P.D. Sampaio-Barros).0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):242–257243Grau de recomendação e força de evidênciaA: Estudos experimentais e observacionais de melhorconsistência.B: Estudos experimentais e observacionais de menorconsistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada emconsensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.ObjetivoEstabelecer as recomendações para o manejo (critérios classificatóriose avaliação por ressonância magnética e genética)das espondiloartrites e para o tratamento da espondiliteanquilosante.IntroduçãoO conceito das espondiloartropatias soronegativas foi estabelecidoem 1974, quando os pesquisadores ingleses Moll eWright propuseram que se agrupassem em um mesmo conjuntoalgumas doenças até então consideradas completamentedistintas entre si, mas que, na verdade, apresentavamdiversas características comuns. Tais características englobavamaspectos clínicos (dor axial inflamatória associada àartrite, predominante em grandes articulações de membrosinferiores, e entesopatias periféricas), radiológicos (sacroiliíte)e laboratoriais (soronegatividade para o fator reumatoide,pois até a década de 1970 alguns pesquisadores consideravama espondilite anquilosante, EA, como o componente axial daartrite reumatoide) em indivíduos com predisposição genética(ligada ao antígeno de histocompatibilidade HLA-B27). Esseconjunto incluiu a EA, a artrite psoriásica, a artrite reativa eas artropatias enteropáticas (associadas às doenças inflamatóriasintestinais). 1Em 2009, especialistas do grupo ASAS (Assessment onSpondyloArthritis International Society) propuseram a troca donome do grupo para espondiloartrites (EpA), enfatizando oscomponentes axial (“espondilo”) e periférico (“artrite”) dasdoenças do grupo. Ao mesmo tempo, foram propostos critériosclassificatórios para EpA axiais 2,3 e, posteriormente, EpAperiféricas. 4 Essas mudanças também incluíram a descriçãodos critérios para diagnóstico de sacroiliíte por ressonânciamagnética (RM). 5 A proposição desses novos critérios diagnósticose de classificação contribuiu para caracterizar melhor oamplo espectro das doenças do grupo.Entre as doenças do grupo das EpA, sem dúvida a EA é amais frequente e aquela que mais bem representa o conjuntodas manifestações clássicas das EpA. Um número significativode pacientes com diagnóstico de EpA indiferenciada,que inicialmente poderiam ser denominados EpA axial nãoradiológica ou EpA periférica nos dias de hoje, evoluirão comoEA no seguimento a longo prazo. 6 Por isso, o conhecimentodos critérios classificatórios de EpA e de EA é importante nodiagnóstico e no seguimento dos pacientes do grupo. Com oadvento de novos tratamentos para a EA, a importância deum diagnóstico precoce e a instituição de um tratamento específicose faz necessária, a fim de melhorar a qualidade devida desses pacientes, geralmente adultos jovens no auge desua vida produtiva.1. Quais são os critérios clínicos para que umindivíduo seja considerado acometido por umaespondiloartrite?Espondiloartrite axialO grupo ASAS conduziu um estudo Delphi, com a participaçãode todos os seus membros titulares, selecionando todasas possíveis variáveis que deveriam ser avaliadas em um pacientecom EpA axial. Essas variáveis foram avaliadas em umestudo prospectivo que incluiu 647 pacientes com dor nascostas de mais de três meses de duração, sem causa definidaou diagnóstico conhecido, com ou sem sintomas periféricos, eque iniciaram sintomas antes dos 45 anos de idade, seguidosem 25 centros universitários de 16 países.Após avaliação estatística, foram propostos critérios fundamentadosem duas variáveis principais: a sacroiliíte porimagem (radiografia de bacia e/ou RM) e o antígeno de histocompatibilidadeHLA-B27. A presença de uma variável principal(sacroiliíte por imagem ou HLA-B27 positivo) e de um(quando sacroiliíte por imagem) ou dois (quando HLA-B27positivo) critérios característicos das EpA [lombalgia inflamatória,artrite periférica, entesite, dactilite, psoríase cutânea,doença de Crohn ou retocolite ulcerativa, boa resposta ao anti-inflamatórionão hormonal (AINH), história familiar de EpA,HLA-B27 positivo, proteína C-reativa elevada] é decisiva paraque o paciente seja classificado como EpA axial. A sensibilidadedesse grupo de critérios foi de 82,9%, e a especificidadefoi de 84,4% 2,3 (B).Espondiloartrite periféricaOs critérios do grupo ASAS para EpA periférica são: manifestaçõesarticulares periféricas (artrite ou entesite ou dactilite)associadas a uma ou mais variáveis (psoríase, doença inflamatóriaintestinal, infecção prévia, HLA-B27, uveíte, imagemde sacroiliíte), ou a dois ou mais parâmetros (artrite, entesite,dactilite, lombalgia inflamatória no passado, história familiarde espondiloartrite), em pacientes com manifestações periféricasde início antes de 45 anos de idade. A sensibilidade dessescritérios é de 79,5%, e a especificidade é de 83,3%. Então,em ambiente clínico de prevalência elevada de EpA periférica(66,2%), a utilização desse critério diagnóstico eleva a probabilidadede certeza diagnóstica para 90% 4 (B).Recomendação 1Atualmente, o melhor grupo de critérios que permite classificarum paciente como EpA axial ou EpA periférica é aqueleproposto pelo grupo ASAS.2. Qual é o papel da ressonância magnética naavaliação inicial de uma espondiloartrite axial?DiagnósticoA utilização da RM, por meio dos componentes edema, erosão,infiltração gordurosa e anquilose, permite fazer o diag-

244 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):242–257nóstico de EpA axial com sensibilidade e especificidade de90% e 97%, respectivamente, conferindo razão de verossimilhançapositiva de 30 e, portanto, certeza diagnóstica de 97%quando positiva e de 91% quando negativa 7 (A).O diagnóstico de um número maior que cinco lesões gordurosasde Romanus (sinal elevado nas imagens de T1 na RM)está associado ao diagnóstico de EpA axial em pacientes comlombalgia, com certeza de 86% (razão de verossimilhança:12,6) 8 (B).PrognósticoA combinação de sacroiliíte intensa, diagnosticada na RM,com HLA-B27 positivo, prediz o desenvolvimento de futuraEA (oito anos de seguimento), com sensibilidade e especificidadede 62% e 92%, respectivamente, sendo a probabilidadepós-teste positiva de 80%, e negativa de 83%. A sacroiliíteimportante, isolada, prediz o diagnóstico com probabilidadepós-teste positiva de 50%, e negativa de 84% 9 (A).A persistência de inflamação ativa nos ângulos vertebrais(shiny corners), diagnosticada pela RM, em pacientes com EAem tratamento com anti-TNFα durante dois anos de seguimentoprediz o aumento de 14,9% (number needed to harm,NNH: 7) no risco de desenvolvimento de novos sindesmófitos.Nos casos em que a inflamação foi tratada com anti-TNFα,esse risco está aumentado em 11,4% (NNH: 8) 10 (A).O seguimento de dois a sete anos de pacientes com EpAaxial, e a avaliação das mudanças sacroilíacas (escore Danish– erosão, edema e infiltração gordurosa), por meio da RM, demonstramque as alterações crônicas têm risco aumentadonos pacientes com EA. Os escores de atividade ≥ 2, crônico≥ 1, de erosão ≥ 1 e de infiltração gordurosa ≥ 4, no início doseguimento, estão associados à cronicidade das alterações sacroilíacas,com acurácia diagnóstica de 74%, 77%, 79% e 68%,respectivamente 11 (A).Recomendação 2Em pacientes com EpA axial, a ressonância magnética temimportância diagnóstica e prognóstica.3. Quando o HLA-B27 deve ser solicitado em umpaciente com espondiloartrite axial?Espondiloartrite axialA prevalência de HLA-B27 positivo em pacientes com EpAaxial está aumentada em 38,2%, em comparação com pacientessem EpA axial. O HLA-B27 é um dos critérios classificatóriosobrigatórios; quando associado com outras variáveis(como imagem e critérios clínicos), permite classificar um pacientecomo EpA axial, com sensibilidade e especificidade de83,7% e 83,3%, respectivamente, levando à certeza diagnósticade 83% quando positivo e negativo 3 (B).Espondilite anquilosanteEm pacientes com EA, a prevalência de HLA-B27 positivo podeser de 90,2%. Comparados com pacientes HLA-B27 negativo,os pacientes com EA têm duração maior de doença, aumentode 23,6% (NNH: 4) no uso prévio ou atual de AINH e aumentode 18,9% (NNH: 4) no risco de indicação de biológicos (critérioASAS). Os pacientes HLA-B27 positivo podem ter maior gravidadeda doença, como aumento no risco de comorbidadesocular (38,9% vs. 12,5%), pulmonar (4,2% vs. 0%) e cardíaca(4.3% vs. 0%), associado a valores mais elevados dos índicesfuncional (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index – BASFI)e de atividade de doença (Bath Ankylosing Spondylitis DiseaseActivity Index – BASDAI) 12 (B).A análise dos fatores preditores de EA em pacientes comlombalgia inflamatória demonstra que a sacroiliíte diagnosticadana RM, quando associada ao HLA-B27 positivo, aumentaa especificidade e a sensibilidade diagnósticas, emcomparação com a presença isolada da imagem, de 84% para92%, e de 33% para 62%, respectivamente. Apenas o HLA-B27positivo é capaz de predizer doença com 48% de probabilidadee de afastar doença quando negativo com probabilidadede 88% 13 (A).Na avaliação de pacientes com EA divididos pela idadede início da doença (< 20 anos, 21-30 anos, 31-40 anos e > 40anos), o HLA-B27 positivo é achado em 94,6%, 90,2%, 74,1%, e61,2% dos pacientes, respectivamente. Então, o HLA-B27 positivoestá associado a idade mais jovem de início 14 (B).A chance da presença do gene HLA-B27 em pacientes comEA de caráter familial é 344% maior que em pacientes comespondilite esporádica 15 (B).Recomendação 3O HLA-B27 é útil principalmente na avaliação prognóstica, especialmenteem pacientes com EA, sobretudo com relação aotempo de início da doença.4. Quais são as evidências para o uso dareabilitação física em pacientes com espondiliteanquilosante?O tratamento de pacientes com EA baseado na reabilitaçãopostural e da musculatura flexora e extensora, de acordo como método Reeducação Postural Global (RPG), ou por meio de20 exercícios (de mobilidade e flexibilidade cervical, torácica,e de coluna lombar; alongamento de musculatura flexora efortalecimento de musculatura extensora e exercícios de expansibilidadetorácica), determina significativa melhora emrelação à situação pré-tratamento, mensurada por meio dosescores Bath Ankylosing Spondylitis Metrologic Index (BASMI, queinclui teste de Schöber modificado, rotação cervical, flexãolombar e distância intermaleolar), BASDAI e BASFI. A comparaçãoentre as duas formas de tratamento revela melhores resultadoscom a reabilitação postural pelo método RPG em atéum ano de seguimento 16,17 (A).Pacientes com EA submetidos a programas regulares dereabilitação de quatro semanas de duração são submetidos àavaliação, após 28 semanas, quanto ao estado de saúde (avaliaçãoglobal do paciente, dor, rigidez matinal, BASFI, BAS-DAI e fadiga) e segundo o critério ASAS-IC (Assessments inAnkylosing Spondylitis working group’s Improvement Criteria). Osprogramas oferecem avaliação personalizada de fisioterapia,

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):242–257245exercícios em grupo, terapia passiva, relaxamento e educaçãodo paciente, com diferença em dois componentes – resistênciaversus mobilidade. Após 16 semanas, ambas as formasde reabilitação (resistência e mobilidade) apresentammelhora significativa nas diversas variáveis (exceto BASDAI),mas a reabilitação centrada na mobilidade leva a um aumentona proporção de pacientes que alcançam ASAS20 eASAS40 em 27% (number needed to treat, NNT: 4) e 19% (NNT:5), em comparação com a resistência. Em 28 semanas de seguimento,os resultados são superiores nos pacientes comdominância no componente mobilidade. Em 16 semanasainda, a mobilidade aumenta o benefício, medido pelo testede Schöber (20% e 40%), em 18% e 19%, respectivamente, ecom relação à melhora na flexão lateral (20% e 40%), em 37%e 36%, respectivamente 18 (A).Recomendação 4Os programas de reabilitação resultam em benefício aos pacientescom EA, especialmente durante o período de realizaçãodos mesmos. Os programas específicos centrados namelhora do componente mobilidade apresentam melhoresresultados.5. Quais são as evidências para o uso decorticosteroides em pacientes com espondiliteanquilosante?A comparação entre duas doses de metilprednisona (375 mgvs. 1 g IV por três dias) no tratamento de pacientes com EAnão responsivos aos AINH demonstra que mobilidade lombare torácica, dor e rigidez matinal melhoram em ambas asdoses, sem diferença entre elas. Os eventos adversos ocorremem ambos os grupos, sendo os principais tontura, bocaseca, distúrbios de sono, irritabilidade, impotência e ganho depeso 19 (A). A metilprednisona não tem sido mais utilizada naprática clínica desde a última década, devido a seus efeitoscolaterais e ao surgimento de modalidades terapêuticas maisavançadas.O tratamento de pacientes com EA com dor lombar hámais de três meses, por meio da injeção de 40 mg de acetatode triamcinolona na articulação sacroilíaca, guiadopor tomografia computadorizada (TC), permite demonstrar,após seis meses de seguimento, que há redução na intensidadeda dor (avaliada por escala visual analógica – EVA)e na sacroiIiíte (avaliada por RM), com sinais de aumentode resposta de 72% (NNT: 1). Há também redução significativano consumo de AINH e no sinal de Mennell de 31%(NNT: 3) 20,21 (B).Recomendação 5A injeção intra-articular com acetato de triamcinolona nassacroilíacas pode trazer benefício de curto a médio prazos,sendo opção terapêutica para os casos não responsivos aouso de AINH e com dor isolada nas sacroilíacas. Não háevidências que permitam avaliar o uso de baixas doses deprednisona (ou corticosteroide equivalente) em espondiliteanquilosante.6. Em que situações o uso contínuo de AINH deveser recomendado em pacientes com espondiliteanquilosante?A comparação do uso de piroxicam 20 mg/dia, meloxicam 15mg/dia ou meloxicam 22,5 mg/dia em pacientes com EA, durante52 semanas, revela redução na intensidade da dor em27%, 28% e 27%, respectivamente. O aumento na porcentagemde resposta (Ankylosing Spondylitis Functional Index – ASFI) é semelhante,com 6 semanas e 12 meses de seguimento, no tratamentocom piroxicam, meloxicam 15 mg e meloxicam 22,5mg, sendo de 20%, 33% e 26%, respectivamente. Uma pequenaporcentagem (16% – NNT: 6) de pacientes utilizando meloxicam22,5 mg tem que descontinuar o tratamento durante 12meses, em comparação com os demais regimes de tratamento.Em 52 semanas, há sinais de aumento de eventos adversosgastrointestinais de 19%, 7% e 5%, respectivamente 22 (A).Pacientes com EA e dor entre 40 mm e 100 mm (EVA) tratadoscom etoricoxibe 90 mg/dia, etoricoxibe 120 mg/dia ou naproxeno500 mg 2x/dia, apresentam melhora significativa nosdesfechos dor na coluna (100-mm EVA), na atividade da doençapela avaliação global do paciente (100-mm EVA) e avaliaçãofuncional (BASFI) após seis semanas de seguimento. Comparandoas medicações, o etoricoxibe tem resultados superioresao naproxeno, enquanto as doses de etoricoxibe têm resultadossemelhantes. Há aumento na proporção dos pacientes queatingem o critério de remissão parcial no etorocoxibe 90 mg(NNT: 9), no etorocoxibe 120 mg (NNT: 7) e no naproxeno (NNT:16). Não há diferença entre eventos adversos, sendo os maiscomuns: cefaleia, diarreia, queimação retroesternal, infecçãorespiratória, eventos gastrointestinais e cardiovasculares 23 (A).Em pacientes que necessitam de tratamento diário comAINH e que apresentem intensidade da dor superior a 50 mm(EVA), a comparação entre celecoxibe 200 mg/dia, celecoxibe400 mg/dia ou naproxeno 500 mg 2x/dia, em 12 semanas,demonstra que os três regimes de tratamento produzem melhorae benefício em relação à intensidade da dor, atividadeda doença (avaliação global do paciente – EVA), melhora funcional(BASFI) e eventos adversos. O regime com menor efeitoé o do celecoxibe 200 mg.O evento adverso mais frequente é o distúrbio gastrointestinal,sendo o mais comum a dispepsia. Com o naproxenohá ocorrência de eventos graves (úlcera e hemorragia) 24 (A). Acomparação do celecoxibe 200 mg ou 400 mg com o diclofenaco75 mg 2x/dia demonstra aumento de 13% (NNH: 8) emeventos adversos gastrointestinais no diclofenaco 25 (A).Frente à ação analgésica em pacientes com EA, o númeronecessário para tratar (NNT), em seis semanas de seguimento,do etoricoxibe 90 mg, do etoricoxibe 120 mg e do naproxeno1 g, relativo à melhora da dor na coluna (≥ 30%), foi de 2, 2e 3, respectivamente; em relação à melhora ≥ 30% no escoreBASDAI, o NTT foi de 2, 2 e 3, respectivamente 26 (A).Utilizar AINH (celocoxibe 100 mg ou 200 mg 2x/dia) contínuoou por demanda durante dois anos em pacientes com EApode levar a benefícios relacionados aos sinais e sintomas eà progressão radiológica da lesão (Stoke Ankylosing SpondylitisSpine Score) ou a danos relacionados a eventos adversos. Ossinais e sintomas após 24 meses de seguimento são semelhantesentre os dois regimes de tratamento, mas a progres-

246 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):242–257são radiológica é três vezes maior no regime por demandaem comparação com o regime contínuo. Apesar de havermais eventos adversos no regime contínuo, a diferença não ésignificativa. Os eventos adversos mais frequentes são hipertensão,dor abdominal e dispepsia 27 (A).Recomendação 6O uso contínuo de AINH é mais eficaz que o uso por demanda.Em pacientes com intensidade de dor moderada a intensa,a prescrição de inibidores COX-2 é opção terapêutica delongo prazo.7. Quais são as evidências para o uso dedrogas de base convencionais (metotrexato esulfasalazina, entre outras) em pacientes comespondilite anquilosante?MetotrexatoHá evidência de que o uso de metotrexato 10 mg/semana durante24 semanas em pacientes com EA não produz diferençana atividade da doença, medido pelo BASDAI, e na mobilidade,medido pelo BASMI, quando comparado com pacientes semtratamento com metotrexato 28 (B).A resposta (índice composto) ao tratamento de pacientescom EA com metotrexato 7,5 mg/semana por 24 semanas éconsiderada quando obtém-se resultado ≥ 20% em ao menoscinco das seguintes escalas: a) Intensidade da rigidez matinal(EVA); b) Bem estar físico (EVA); c) Atividade da doença (BAS-DAI); d) Função (BASFI); e) Função (Health Assessment Questionnairefor Spondyloarthropathies - HAQ-S); f) Atividade da doença(Avaliação global do médico – EVA); g) Atividade da doença (Comovocê descreve o nível atual de atividade da doença?). Ao compararesses pacientes com pacientes sem uso de metotrexato,observamos aumento de 42% (NNT: 2) na resposta (índice composto)em 24 semanas e aumento de 32% (NNT: 3) na resposta(BASDAI). Os eventos adversos não diferem entre pacientes emuso ou não de metotrexato 29 (A).SulfasalazinaNão há diferença entre o início do tratamento com sulfasalazina(2 a 3 g/dia) e após 3-36 meses de tratamento, quanto aosdesfechos de função física, dor, mobilidade de coluna, artriteperiférica e avaliação global do paciente. Entretanto, quandocomparamos os desfechos de resposta entre os pacientes tratadoscom sulfa e os não tratados, verifica-se diferença significativafavorável ao tratamento. Quanto ao desfecho rigidez nacoluna, o tratamento com sulfasalazina produz benefício reduzindoo escore (EVA), apesar de não haver diferença no desfechoduração da rigidez matinal. Há aumento de 0,47 no riscode perda de aderência devido a eventos adversos nos pacientestratados com sulfa (redução do risco relativo), com relato dereação adversa grave (erupção eritematosa pruriginosa, comnáusea, anorexia e insônia) 30 (A).Em pacientes com EpA axial, a remissão (critérios ASAS eRM) em 48 semanas é superior em pacientes tratados com etanercepte(33%) em comparação com a sulfasalazina (11%). Entretanto,após um ano de seguimento não há diferença na manutençãode resposta entre as duas formas de tratamento 31 (B).LeflunomidaEm pacientes com EA, o número de respondedores de acordocom o critério ASAS20 com o uso da leflunomida (27%) é semelhantea pacientes não submetidos ao tratamento (20%).Após 24 meses de tratamento não há diferenças significativasna atividade da doença (BASG), no índice de atividade da doença(BASDAI), no índice funcional (BASFI), na dor, na mobilidade(BASMI) e no edema articular. Há aumento de 20% (NNH:5) no risco de eventos adversos: distúrbios gastrointestinais,infecções respiratórias, dermatite e prurido, fadiga, trombosevenosa e aumento de enzimas hepáticas 32 (A).Recomendação 7O metotrexato e a sulfasalazina representam opções terapêuticaspara a espondilite anquilosante.8. Quais são as indicações para o uso dosagentes biológicos bloqueadores do fator denecrose tumoral (drogas anti-TNF) na espondiliteanquilosante?InfliximabeO tratamento de pacientes com EA ativa e grave (BASDAI ≥ 4 edor na coluna ≥ 4 mm – EVA), por meio de infusão endovenosade infliximabe (5 mg/kg) nas semanas 0, 2, e 6 pode produzirbenefícios relacionados à regressão na atividade da doença em50%, medida pelos critérios de atividade da doença (BASDAI),índice funcional (BASFI) e mobilidade (BASMI).O infliximabe é eficaz em todos os critérios: há aumentode 44% (NNT: 2) na porcentagem de pacientes com melhorano BASDAI (melhora de 50%), em 12 semanas, com melhorade 38% no escore em relação à semana anterior ao início dotratamento; redução de 27% (NNT: 4) e de 17% (NNT: 6) na porcentagemde artrite e entesite após 12 semanas; redução de37% (NNT: 3) no uso de AINH (50%); e aumento de 28% (NNT: 4)no número de pacientes sem necessidade de uso de AINH noperíodo. O evento adverso mais frequente é a infecção respiratória,podendo também ocorrer tuberculose ganglionar, febreou leucopenia 33 (A).A manutenção do tratamento com infliximabe (5 mg/kg acada seis semanas) após a fase inicial (semanas 0, 2, e 6) e após54 semanas demonstra que 47% dos pacientes (NNT: 2) têmredução no BASDAI (redução de 50%). O uso de medicações temredução de 70% com índices de redução de artrite periférica eentesite de 33,3% (NNT: 3) e redução nas hospitalizações em31% (NNT: 3) 34,35 (B).No seguimento de dois anos, 58% dos pacientes alcançaramao menos 50% de redução no escore BASDAI, nível semelhantede resposta em um ano. Dos pacientes tratados, 94% e 85%alcançaram ao menos 20% de resposta no BASDAI nas semanas54 e 102, respectivamente. As mudanças no escore BASFI eBASMI são significativas em relação ao início do tratamento, esemelhantes entre um e dois anos de seguimento 36 (A). Durante

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):242–257247o segundo ano de seguimento, 90% dos pacientes reportameventos adversos, sendo os mais frequentes a infecção respiratória,a rinite, o herpes, a osteoporose, a síncope, a pancreatitee a metrorragia 37 (B). Após três anos (156 semanas) deseguimento, a resposta ao tratamento medida pelo ASAS40é de 50% 38 (B). Após cinco anos de seguimento, a respostaASAS20 e ASAS40 é de 84% e 63%, respectivamente 39 (B).No final de oito anos de seguimento, um estado de menoratividade da doença (BASDAI < 3) está presente em 63,6% dospacientes, resultado semelhante ao obtido em três meses deseguimento; além disso, 71,4% permanecem com valores deBASDAI < 3. A resposta ASAS20 está mantida em 84,8%, ea BASDAI50 está presente em 57,6% dos casos. Os eventosadversos presentes são tuberculose, granulomatose alérgica,pancreatite e piora do estado geral. Há redução de entesiteem 30,3% (NNT: 3), da artrite periférica em 21,2% (NNT: 5) eda uveíte anterior em 36% (NNT: 3) 40 (B).O critério ASAS20 como medida de resposta ao tratamentode pacientes com EA é composto por ao menos 20% de melhoraapós o tratamento, com melhora absoluta de ao menosuma unidade (escala de 0 a 10) em ao menos três dos seguintesdomínios, sem deterioração na condição inicial: avaliaçãoglobal do paciente, dor em coluna, função (BASFI) e rigidezmatinal (questões 5 e 6 do BASDAI). Pacientes com EA comBASDAI ≥ 4 e dor na coluna ≥ 4 mm (EVA) tratados com 5 mg/kg de infliximabe nas semanas 0, 2, 6, 12 e 18 apresentam aumentode 42% (NNT: 2) na resposta ASAS20 e de 21,1% (NNT:5) na resposta parcial ASAS após 24 semanas de seguimento.A resposta BASDAI aumenta em 40,3% (NNT: 2), e a respostaBASFI em 34,2% (NNT: 3). Há ocorrência de eventos adversosgraves, como tontura, colecistite, artrite, leucocitose, pneumonia,hemiparesia, lombalgia, febre e ganglioneuroma 36 (A).Em pacientes com EA e escore BASDAI ≥ 4 o tratamentocom infliximabe 3 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6 determina, em12 semanas de seguimento, aumento na porcentagem de pacientesque atingem o ASAS20 em 23,2% (NNT: 4), e que atingemo ASAS40 em 37,9% (NNT: 3). Até um ano de seguimentoa dose elevada para 5 mg/kg mantém a resposta clínica. Oseventos adversos mais frequentes são nasofaringite, infecçãorespiratória, prurido, náusea, tontura, cefaleia e febre 41 (A).EtanerceptePacientes com EA ativa, definida como lombalgia inflamatória,rigidez matinal por ao menos 45 minutos e atividade da doençamoderada, submetidos a tratamento com etanercepte 25 mgSC, 2x/semana, por quatro meses, aumentam em 50% (NNT:2) a resposta ao tratamento, definida como melhora ≥ 20% emtrês de cinco medidas de atividade da doença (ASAS, BASFI,avaliação global do paciente e escore de edema articular). Asreações adversas mais comuns são infecções leves, diarreia, tinitus,e cefaleia 42 (A).Em pacientes com EA ativa (BASDAI ≥ 4 e dor em coluna ≥ 4mm – EVA) o tratamento com etanercepte 25 mg SC 2x /semana,por seis semanas, produz os seguintes benefícios: aumentoda resposta no escore BASDAI50 em 51% (NNT: 2), aumento noescore ASAS20 de 53,6% (NNT: 2) e aumento na descontinuidadede uso de AINH em 55% (NNT: 2). No seguimento de trêsmeses, 75% dos pacientes apresentam recorrência, e o eventoadverso mais comum é infecção respiratória 43 (A).O tratamento de pacientes com EA ativa (escore de 30 mmpara rigidez matinal medido por EVA, escore de 30 mm paradois de três parâmetros – avaliação global do paciente, lombalgiamedido por EVA e escore BASFI) com etanercepte 25 mg SC2x/semana, durante 24 semanas, determina aumento de 31%(NNT: 3) no ASAS20 em 12 semanas, aumento de 35% (NNT:3) no ASAS20 em 24 semanas, melhora no escore BASDAI e namobilidade. Em relação aos eventos adversos, os mais comunssão: linfadenopatia, celulite, infecção respiratória, colite ulcerativa,obstrução intestinal e fraturas ósseas 44 (A). A proporçãode pacientes que, após 192 semanas de tratamento, alcançouas respostas ASAS20 e ASAS40 é de 81% e 69%, respectivamente,com aumento de 33% e 39% em comparação com o escorede duas semanas de tratamento 45 (B).Considerando atividade da EA como a intensidade ≥ 30 mm(EVA) medida em quatro domínios [inflamação de coluna (escore),lombalgia, avaliação global da atividade da doença e funçãofísica], a prescrição de etanercepte (25 mg, 2x/semana) durante12 semanas determina aumento de 37% (NNT: 3) na respostaASAS20, aumento de 50% na resposta ASAS50, melhora de 43%na inflamação de coluna e na lombalgia, redução de 37% naavaliação global do paciente, melhora de 35% no índice funcional(BASFI) e melhora de 62% no índice de atividade de doença(BASDAI). Os eventos adversos mais comuns são: reação alérgicaou hemorragia no local da injeção, cefaleia, náusea, astenia,tontura, diarreia, prurido, dor abdominal e parestesia 46 (A).Pacientes com EA apresentando um dos critérios que definemanquilose de coluna grave (quais sejam, duas pontesintervertebrais adjacentes e/ou fusão na coluna lombar; trêspontes intervertebrais adjacentes e/ou fusão da coluna torácica;ou duas pontes intervertebrais adjacentes e/ou fusão nacoluna cervical) podem ser tratados com etanercepte 50 mg/semana durante 12 semanas. Esse tratamento leva à melhorados seguintes parâmetros: aumento de 34% (NNT: 3) na porcentagemde pacientes que alcançam ASAS20; aumento de23% (NNT: 5) nos pacientes que atingem BASDAI50; aumentode 25% (NNT: 4) no número de pacientes com melhora medidapelo Minimum Clinically Important Improvement (MCII); e melhoranos parâmetros de função pulmonar (capacidade vital – CV),CV forçada, relação FEV 1/CV. Os eventos adversos mais frequentessão reação infusional e neutropenia 47 (A).EA com atividade inflamatória (BASDAI ≥ 4 e dor em coluna≥ 4) mantida por mais de 12 semanas, não responsiva ao tratamentocom ao menos dois AINH por ao menos três meses,pode ser tratada com etanercepte 50 mg/semana ou 100 mg/semana, durante 12 semanas, obtendo como resultados: ausênciade diferença entre as duas formas de tratamento comrelação aos parâmetros ASAS20, ASAS40, remissão parcial eBASDAI. Os eventos adversos em ambos os regimes de tratamentonão são diferentes, sendo os principais: infecções, desordensgastrointestinais e reações infusionais 48 (A).AdalimumabeO tratamento de pacientes com EA não responsiva à AINH comadalimumabe 40 mg em semanas alternadas, por 24 semanas,reduz a dor [medida pelos escores dor total na coluna (EVA),dor noturna (EVA), Medical Outcomes Study Short Form-36 HealthSurvey (SF-36)], melhora a fadiga e a atividade da doença (medidapelo BASDAI), e melhora a rigidez matinal (BASFI) 49 (B).

248 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):242–257Pacientes com EA tratados com adalimumabe 40 mg, em semanasalternadas, por 24 semanas, apresentam benefício comrelação à atividade da doença (BASDAI), à função (BASFI) e àqualidade de vida [medida pelo AS Quality of Life Questionnaire(ASQoL)]. Há aumento de 27,2% (NNT: 4) no escore Minimum ClinicallyImportant Difference (MCID). A resposta/melhora medidapelo escore ASAS20 e ASAS40 é mantida em dois anos de tratamento,sendo de 64,5% e 50,6%, respectivamente. O seguimentodesses pacientes por três e cinco anos de tratamento demonstraestabilidade na resposta medida pelos diversos escores, incluindoo SF-36 50-52 (A).GolimumabePacientes com EA, com escore BASDAI ≥ 4, escore de dor em coluna≥ 4 (EVA) e resposta inadequada ao uso prévio de AINH oudrogas modificadoras do curso da doença, quando tratados comgolimumabe 50 mg ou 100 mg a cada quatro semanas, por 24semanas, apresentam os seguintes resultados: aumento na respostaASAS20 de 37,6% e 38,2% nas doses de 50 mg e 100 mg,respectivamente; aumento na resposta ASAS40 de 28,1% e 38,9%nas doses de 50 mg e 100 mg, respectivamente; e aumento daporcentagem de pacientes que alcançam escore BASDAI50 em36,1% (NNT: 3). Até a 24 a semana, a proporção de pacientes queexperimentou ao menos um evento adverso é de 79,9%, semdiferença com relação à dose, mas com aumento em relação apacientes que não fazem uso da droga ativa, estando entre eles:nasofaringite, infecção respiratória, fadiga, cefaleia, diarreia, eritemana injeção e aumento nas enzimas hepáticas. A proporçãode pacientes com um evento adverso grave é de 3,6% com 50mg e de 6,4% com 100 mg, estando entre eles: infarto do miocárdio,fadiga, depressão, hipertensão, dor torácica, blefarite,náusea, vomitos, hepatite, influenza-like, dor nas extremidadese ganho de peso 53 (A). Há sinais de benefício com relação à qualidadedo sono [medido pelo Jenkins Sleep Evaluation Questionnaire(JSEQ)] 54 (A). O seguimento desses pacientes por dois anos mostramanutenção da boa resposta por meio dos diferentes escores 55 .Recomendação 8Os pacientes com espondilite anquilosante ativa e grave, definidaclinicamente como BASDAI > 4, e dor na coluna > 4 mm(EVA) e por ausência de resposta em três meses a AINH e/ou adrogas modificadoras do curso da doença podem ser tratadoscom infliximabe 3-5 mg/kg a cada seis a oito semanas em atéoito anos de seguimento; ou com etanercepte 50 mg por semana,em até quatro anos de seguimento; ou com adalimumabe 40mg em semanas alternadas, em até cinco anos de seguimento;ou com o golimumabe 50 mg a cada quatro semanas, em atédois anos de seguimento.9. Existe diferença de eficácia entre as drogasanti-TNF em pacientes com espondiliteanquilosante?Os principais resultados individuais de eficácia de infliximabe,etanercepte, adalimumabe e golimumabe nos desfechosBASDAI, ASAS, descontinuidade de AINH, hospitalização, artritee entesite estão descritos a seguir.InfliximabeO infliximabe é eficaz nos seguintes critérios: aumento de 44%(NNT: 2) na porcentagem de pacientes com melhora no BAS-DAI50, em 12 semanas, com melhora de 38% no escore em relaçãoà semana anterior ao início do tratamento; redução de 27%(NNT: 4) e de 17% (NNT: 6) na porcentagem de artrite e entesiteapós 12 semanas; redução de 37% (NNT: 3) do uso de AINH(50%); aumento de 28% (NNT: 4) no número de pacientes semnecessidade de uso de AINH no período 33 (A).Após 54 semanas, observa-se que 47% dos pacientes (NNT:2) têm redução de 50% no BASDAI; o uso de outras medicaçõestem redução de 70%; há redução de 33,3% (NNT: 3) de artriteperiférica e entesite; e há redução nas hospitalizações em 31%(NNT: 3) 34,35 (B).No seguimento de dois anos, 58% dos pacientes alcançaramao menos 50% de redução no BASDAI, nível semelhante à respostaem um ano. Dos pacientes tratados, 94% e 85% alcançaramao menos 20% de resposta no BASDAI nas semanas 54 e102, respectivamente 37 (B).A eficácia medida pelo ASAS40 é de 50% 37 (B). Após cinco anosde seguimento, as respostas ASAS20 e ASAS40 são de 84% e63%, respectivamente 39 (B). No final de oito anos de seguimento,um estado de menor atividade da doença (BASDAI < 3) está presenteem 63,6% dos pacientes – resultado semelhante ao obtidoem três meses de seguimento. Além disso, 71,4% permanecemcom valores de BASDAI < 3; a resposta ASAS20 está mantidaem 84,8%, e a BASDAI50 está presente em 57,56% dos casos 40 (B).Após 24 semanas de seguimento, apresentam aumento de42% (NNT: 2) na resposta ASAS20 e de 21,1% (NNT: 5) na respostaparcial ASAS. A resposta BASDAI aumenta em 40,3% (NNT:2), e a resposta BASFI em 34,2% (NNT: 3) 40 (A). Em 12 semanas deseguimento, determina aumento de 23,2% (NNT: 4) na porcentagemde pacientes que atingem o ASAS20 e de 37,9% (NNT: 3)nos que atingem o ASAS40 40 (A).EtanercepteO uso do etanercepte traz benefícios aos pacientes tratados: aumentaa resposta BASDAI50 em 51% (NNT: 2), o escore ASAS20em 53,6% (NNT: 2) e a descontinuidade de uso de AINH em 55%(NNT: 2) 40 (A). Além disso, determina o aumento de 31% (NNT:3) no ASAS20 em 12 semanas, o aumento de 35% (NNT: 3) noASAS20 em 24 semanas e a melhora no escore BASDAI e namobilidade 44 (A).A proporção de pacientes que, após 192 semanas de tratamento,alcança as respostas ASAS20 e ASAS40 é de 81% e 69%,respectivamente, com aumento de 33% e 39%, em comparaçãocom o escore de duas semanas de tratamento 45 (B).O uso de etanercepte determina aumento de 37% (NNT: 3)na resposta ASAS20, e de 50% na resposta ASAS50, melhora de43% na inflamação de coluna e na lombalgia, redução de 37%na avaliação global do paciente e melhora de 35% no BASFI e de62% no BASDAI 46 (A).AdalimumabeA resposta/melhora medida pelo escore ASAS20 e ASAS40 émantida em dois anos de tratamento, sendo de 64,5% e 50,6%,respectivamente 50,51 (A).

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):242–257249GolimumabeEm 24 semanas, apresenta os seguintes resultados: aumentode 37,6% e 38,2% na resposta ASAS20 nas doses de 50 mg e100 mg, respectivamente; aumento 28,1% e 38,9% na respostaASAS40 nas doses de 50 mg e 100 mg, respectivamente; eaumento em 36,1% (NNT: 3) da porcentagem de pacientes quealcançam BASDAI50 53,54 (A).Síntese dos resultados por desfechoAs tabelas 1, 2 e 3 mostram a síntese dos resultados dos desfechosBASDAI, ASAS e redução do uso de AINH, respectivamente.Tabela 1 – Aumento no desfecho absoluto (em %) dodesfecho BASDAI (20, 50 e < 3) em diversos temposde seguimento (12, 24, 54, 102 semanas e 8 anos), pormedicação (infliximabe, etanercepte, adalimumabe,golimumabe), em comparação com placeboMedicação BASDAI 20 BASDAI 50 BASDAI < 3Tempo deseguimento12sem54sem102semTempo deseguimento12sem24sem54semTempo deseguimento8 anosInfliximabe 94% 85% 44% 40,3% 58% 63,6%Etanercepte 62% 51% 23%AdalimumabeGolimumabe 36,1%Artrite e entesiteInfliximabeRedução de 27% (NNT: 4) e de 17% (NNT: 6) – 12 semanas.Redução de 33% (NNT: 3) – 54 semanas.HospitalizaçãoInfliximabeRedução de 31% (NNT: 3) – 54 semanas.Os desfechos comuns entre as medicações permitem compará-lasindiretamente por meio do cálculo do NNT dos desfechosprincipais: BASDAI 20 e 50, ASAS 20 e 40 e redução nouso de AINH (50%) (tabela 4).Tabela 2 – Aumento no desfecho absoluto (em %)do desfecho ASAS (20 e 40) em diversos tempos deseguimento (12, 24 sem e > 2 anos), por medicação(infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe),em comparação com placeboMedicação ASAS 20 ASAS 40Tempo de seguimento Tempo de seguimento12sem24sem> 2anos12sem24sem> 2anosInfliximabe 23,2% 42% 84,8% 37,9% 63%Etanercepte 37% 35% 33% 39%Adalimumabe 64,5% 50,6%Golimumabe 37,6% 28,1%Recomendação 9Os agentes biológicos anti-TNF (infliximabe, etanercepte, adalimumabee golimumabe) demonstraram benefício no tratamentode pacientes com EA, em relação aos critérios BASDAIe ASAS, e ao uso de AINH. Nenhuma droga mostrou-se maiseficaz que as outras.10. Existe diferença de segurança entre asdrogas anti-TNF em pacientes com espondiliteanquilosante?Existe informação heterogênea relativa a eventos adversosentre as quatro medicações a serem expostas, provavelmentedevido a fatores como o tempo de seguimento, ao número deestudos consistentes disponíveis, à multiplicidade dos eventosque ocorrem, e à parcial informação recuperada. Apesardisso, muitos eventos adversos são comuns a todas as formasde tratamento.InfliximabeO evento adverso mais frequente é infecção respiratória, podendoocorrer tuberculose ganglionar, febre, granulomatosepulmonar ou leucopenia. A descontinuidade por eventos adversossérios ocorre em 12% 33 (A).Alta proporção de pacientes (82,2%) apresenta mais de umevento adverso. A maioria dos eventos adversos é de gravidademoderada, sendo que 3,5% dos pacientes apresentamTabela 3 – Aumento no desfecho absoluto (em %) dodesfecho redução no uso de AINH (50%) em diversostempos de seguimento (8,12 e 54 sem), por medicação(infliximabe, etanercepte), em comparação complaceboMedicação Redução no uso de AINH (50%)Tempo de seguimento8 sem 12 sem 54 semInfliximabe 37% 70%Etanercepte 55%eventos adversos sérios (tontura, colecistite, artrite, leucocitose,pneumonia, hemiparesia, lombalgia, febre e ganglioneuroma),e 2,7% dos pacientes descontinuam o tratamento. Outroseventos adversos são faringite, rinite, elevação transitória dasenzimas hepáticas, e náusea 36 (A).Há ocorrência de 12% de eventos adversos graves, sendoa taxa de descontinuidade de 6%. Durante o segundo ano deseguimento, 90% dos pacientes reportam eventos adversos,sendo os mais frequentes: infecção respiratória, rinite, herpes,mialgia, pancreatite e reação infusional 37 (B).Podem ocorrer 90,8% de eventos adversos, com maioria demoderada intensidade, 18,4% graves, requerendo hospitalização9,2%, e descontinuidade de 2,6%. Os eventos adversosmais frequentes são nasofaringite, infecção respiratória, prurido,náusea, tontura, cefaleia e febre 41 (A).

250 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):242–257Tabela 4 – Número necessário para tratar (NNT)no tempo máximo de seguimento, por medicação(infliximabe, etanercepte), em comparação com placeboMedicaçãoDos pacientes que descontinuam o tratamento, 55% o fazemem função de eventos adversos, dos quais os mais frequentessão aumento das enzimas hepáticas, reação infusionale perda da eficácia. Outros eventos adversos presentessão: tuberculose, granulomatose alérgica, pancreatite e piorado estado geral. Há redução de 30,3% (NNT: 3) na entesite, de21,2% (NNT: 5) na artrite periférica e de 36% (NNT: 3) na uveíteanterior 40 (B).EtanercepteAs reações adversas mais comuns são: infecções leves, reaçõesno local da injeção, diarreia, tinitus, fasciculação orbicular,cefaleia e infecções respiratórias, náusea, astenia, tontura,dor abdominal e parestesias 42,43,46 (A).Pode haver descontinuidade de 5% no tratamento com etanerceptepor eventos adversos, sendo os mais comuns: linfadenopatia,celulite, infecção respiratória, colite ulcerativa,obstrução intestinal e fraturas ósseas 44 (A).Os eventos adversos graves (câncer de pulmão e neutropenia,5%) podem levar a descontinuidade do tratamento. Oseventos adversos mais frequentes (62% dos casos) são: reaçãoinfusional e neutropenia 47 (A).Cinquenta por cento dos pacientes podem apresentareventos adversos, sendo 5% destes graves (diarreia com dorabdominal e distensão). Os principais deles são infecções, desordensgastrointestinais e reações infusionais 48 (A).AdalimumabeDurante dois anos de uso de adalimumabe, os eventos adversosmoderados mais comuns (5%) são nasofaringite,infecção respiratória e cefaleia, doença de Crohn, sendo10% de eventos adversos graves, 4,5% de eventos levandoà descontinuidade, neoplasias em 1,3%, e uveítes em3,9% 50 (A).GolimumabeDesfechoBASDAI (NNT) ASAS (NNT) Redução de20 50 20 4050% no uso deAINH (NNT)Infliximabe 1 2 1 2 1Etanercepte 2 5 3 3 2Adalimumabe 2 2Golimumabe 3 3 3Até a 24 a semana, a proporção de pacientes que experimentamao menos um evento adverso é de 79,9%, sem diferençacom relação à dose, mas com aumento em relação a pacientesque não fazem uso da droga ativa, estando entre eles:nasofaringite, infecção respiratória, fadiga, cefaleias, diarreia,eritema na injeção, aumento nas enzimas hepáticas,e ao menos uma infecção (48,6%). A proporção de pacientescom um evento adverso grave é de 3,6% com 50 mg e de6,4% com 100 mg, estando entre eles: infarto do miocárdio,fadiga, depressão, hipertensão, dor torácica, blefarite, náusea,vomitos, hepatite, influenza-like, dor nas extremidadese ganho de peso. Por esses eventos, 2,9% descontinuam otratamento 53 (A).Recomendação 10Os eventos adversos moderados e graves, e a descontinuidadeao tratamento apresentam índices e tipos semelhantes nosquatro regimes de tratamento (infliximabe, etanercepte, adalimumabee golimumabe). Nenhuma droga mostrou-se maissegura que as outras.11. O uso da terapia anti-TNF é capaz de reduziro dano estrutural em pacientes com espondiliteanquilosante?InfliximabeO tratamento de pacientes com EA com infliximabe 5 mg/kg reduz o número de lesões ósseas (pela RM) em 30 semanasde seguimento. Esse resultado é superior quandocombinado ao metotrexato, em comparação ao tratamentoisolado com metotrexato. Um aumento significativona densidade mineral óssea ocorre em pacientes tratadoscom infliximabe, sobretudo no fêmur, na bacia e nacoluna 56 (A).Em pacientes com EA tratados com infliximabe 5 mg/kg, a cada seis semanas, por três anos, podem ser avaliadospelo Stokes Ankylosing Spondylitis Spinal Score modificado(mSASSS), considerando como lesão a presença de ao menosum sindesmofito (mSASSS > 2), e pela progressão radiográfica,definida como mudança de 0 a 1 para sindesmófitosou anquilose (mSASSS > 2). Nesse período há aumento doescore mSASSS e do número maior de pacientes (aumentode 11,3% – NNH: 8) com lesões radiológicas, sendo o desenvolvimentode novas lesões maior nos primeiros dois anosde tratamento, desacelerando no período seguinte 57 (B).O uso de infliximabe 5 mg/kg durante 96 semanas empacientes com EA leva a aumento no escore mSASSS, sendoque 34% têm piora de um ou mais pontos no escore.Além disso, parte desses pacientes pioram dois ou maispontos no escore (19,9%), três ou mais (14,7%) e quatro oumais pontos (10,9%) 58 (B).EtanercepteAs mudanças no escore radiológico de lesão óssea (mSASSS)na coluna cervical e lombar, após 96 meses de tratamentocom etanercepte, são semelhantes às que ocorrem em pacientessem tratamento, com piora no escore em relação aoinício do tratamento 59 (B).Recomendação 11O uso de drogas anti-TNF (infliximabe e etanercepte) não produzredução no dano estrutural em pacientes com espondiliteanquilosante.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):242–25725112. Existem evidências para eficácia e segurança dasdrogas anti-TNF nas manifestações extra-articularesem pacientes com espondilite anquilosante?UveíteEntre pacientes com EA tratados com infliximabe, a incidênciade uveíte anterior é de 3,4 por 100 pacientes/ano emcomparação com pacientes tratados com etanercepte, de incidência7,9 por 100 pacientes/ano. Em pacientes não tratadosa incidência de uveíte anterior é de 15,6 por 100 pacientes/ano, diferença significativa em comparação com as medicaçõesanti-TNF 60 (B).O uso de adalimumabe 40 mg em semanas alternadas por12 semanas em pacientes com EA reduz a incidência de uveíteanterior em 51% (NNT: 2); reduz, em 58% (NNT: 2), a incidênciade uveíte anterior em pacientes com história de uveíte,em 68% (NNT: 2) em pacientes com história recente, em50% (NNT: 2) em pacientes com uveíte anterior sintomática eem 45% (NNT: 2) em pacientes com uveíte crônica; e reduz arecorrência de uveíte em 58% (NNT: 2) 61 (B).Doença inflamatória intestinalEm pacientes com EA, estima-se a incidência de doenças inflamatóriasintestinais (doença de Crohn e colite ulcerativa) em1,3 casos por 100 pacientes/ano. O tratamento desses pacientescom anti-TNF por período de 14 a 156 semanas tem resultadosdistintos na dependência do uso do infliximabe, etanercepteou adalimumabe: 0,2 paciente/ano, 2,2 pacientes/ano e 2,3 pacientes/ano,respectivamente, sendo essa diferença favorávele significativa ao uso de infliximabe. O tratamento com infliximabe(0,04) reduz o risco de doença inflamatória intestinalem 42% (NNT: 2), quando comparado ao etanercepte, e em 12%(NNT: 8) quando comparado com o adalimumabe 62 (B).PsoríaseA utilização de adalimumabe, etanercepte e infliximabe empacientes com EA pode cursar com o desenvolvimento depsoríase [psoríase vulgar (placa psoriásica) ou palmoplantarpustulosa], em tempo médio de quatro meses. Entretanto, emcerca de 40% de pacientes com psoríase de base o uso de anti--TNF pode produzir resolução das lesões 63 (C).OsteoporoseComo efeito do uso de agentes anti-TNF após dois anos empacientes com EA, pode haver aumento da densidade mineralóssea em coluna e fêmur, independente da presença de sindesmófitoslombares. As mudanças na densidade óssea da colunalombar estão correlacionadas, em dois anos de seguimento, àsmudanças nos escores BASDAI e BASFI. Não há diferenças entreos resultados obtidos com o infliximabe e o etanercepte 64 (C).Recomendação 12Com relação às manifestações extra-articulares, os medicamentosanti-TNF reduzem a incidência de uveíte anterior empacientes com espondilite anquilosante, podem reduzir a incidênciade doença inflamatória intestinal (especialmente oinfliximabe), apresentam resultados controversos quanto abenefício ou dano em relação à indução de psoríase cutânea,e causam aumento da densidade mineral óssea alinhado coma resposta clínica em espondilite anquilosante.13. Quais são as evidências que suportam a troca(switch) de agentes anti-TNF em pacientes comespondilite anquilosante?Dos pacientes com EA que apresentam descontinuidade dotratamento com infliximabe (5 mg/kg a cada seis a oito semanas,durante os últimos dois anos) por falha clínica (ausênciade redução no escore BASDAI), 70% respondem à troca poretanercepte, com redução no BASDAI médio de 7,1 (± 3,6) para4,1 (± 7,3), em 10 meses de seguimento 65 (C).Pacientes com EA tratados com 5 mg/kg de infliximabe acada oito semanas, com falha em manter uma resposta clínicade 20% de acordo com o critério ASAS20, podem ser tratadoscom 50 mg de etanercepte por 24 a 54 semanas, semapresentar eventos adversos graves (reação infusional, tontura,cefaleia), mas com os seguintes benefícios: 78% de respostaASAS20, 52% de ASAS50 e 39% de ASAS70, em 24 semanas;e 74% de resposta ASAS20, 61% de ASAS50 e 39% de ASAS70,em 54 semanas; mudança no escore BASDAI de 6,9 (± 1,3) para3,1 (± 3,1) na 24ª semana e de 2,9 (± 1,7) na 54ª semana 66 (B).Ao definirmos resposta ao tratamento com anti-TNF empacientes com EA a partir de resposta de 50% no escore BAS-DAI, uma resposta clínica é obtida em 75% dos pacientes quemudaram de infliximabe para etanercepte, e em 57,1% naquelesque trocaram de etanercepte para adalimumabe. Pacientesque trocaram de agente anti-TNF por eventos adversos oueficácia inadequada apresentam resposta clínica semelhante(70% e 61,5%, respectivamente). Os pacientes que trocaram deinfliximabe para etanercepte após três meses mostram respostaem 83,3% (NNT: 1) 67 (B).O uso de medicações anti-TNF (infliximabe, etanercepte,adalimumabe) no tratamento de pacientes com EA pode, após12 semanas, determinar 88% de resposta clínica (medida pelosescores BASDAI e BASFI). Dos pacientes que não respondem,ou que durante o tratamento, apesar da resposta, apresentamreações adversas, 13% trocam de anti-TNF, sendo quedesses, 93% apresentam resposta clínica após a mudança 68 (C).Pacientes com EA severa em tratamento com infliximabe,etanercepte ou adalimumabe podem precisar trocar de anti--TNF (17% dos casos) devido a ineficácia (67%) ou eventos adversos(28%). Desses pacientes, 67% e 86% mantêm resposta(medida pela redução de 50% no BASDAI) em 6 e 12 meses,respectivamente. O valor médio do BASDAI (IQR) antes da trocaé de 6,92, e após a troca de tratamento , em 3, 6 e 12 meses,é de 3,98, 3,70 e 2,92, respectivamente 69 (B).Dos 38% dos pacientes com EA que não obtiveram respostaclínica após o tratamento com agentes anti-TNF em três aquatro meses, cerca de 24% e 11%, respectivamente, precisamde um segundo e terceiro agente anti-TNF diferente. Dos pacientestratados com o segundo anti-TNF, 46% obtêm respostaadequada. Dos pacientes que requerem o terceiro agente anti--TNF, 100% obtêm resposta completa 70 (B).

252 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):242–257Pacientes que trocam de medicações anti-TNF (16%) sãotratados com seu primeiro medicamento (etanercepte, infliximabeou adalimumabe) por média de 294 dias, e começam osegundo anti-TNF em média de 32 dias após descontinuar oprimeiro. O etanercepte é administrado SC, na dose de 25 mg2x/semana ou 50 mg 1x/semana. O infliximabe é prescrito IVnas semanas 0, 2, 6 e a cada seis a oito semanas, com dosemédia de 4-5 mg/kg. O adalimumabe é administrado SC nadose de 40 mg quinzenal. Após três meses da primeira trocade anti-TNF, a resposta clínica medida por BASDAI50, ASAS20e ASAS40 é de 25%, 47% e 30%, respectivamente. Após trêsmeses de tratamento com o segundo anti-TNF, a resposta medidapelo BASDAI50, ASAS20 e ASAS40 é alcançada em 28%,40% e 30%, respectivamente. Não há diferença na respostaobtida entre a primeira e a segunda troca 71 (B).A troca de anti-TNF por resposta insuficiente ou eventosadversos pode produzir aumento em três meses de 14% e 21%na resposta BASDAI 50 e ASAS 40, respectivamente, na primeirae segunda troca 71 (B).Recomendação 13A troca de agente anti-TNF pode representar uma opção deestratégia terapêutica quando ocorre resposta clínica inadequadaou eventos adversos.14. Quanto tempo se deve utilizar uma drogaanti-TNF no seguimento de um paciente comespondilite anquilosante?O tratamento da EA por 102 semanas com infliximabe (5 mg/kg) demonstra que os resultados de aumento de 42% na respostaclínica (ASAS20), obtidos na 24ª semana, são mantidosnesse segundo período. A resposta clínica medida peloASAS20 nas duas semanas de tratamento aumenta de 34%para 89%. Apesar de até a 102ª semana 97,5% dos pacientesapresentarem eventos adversos, durante o período de tratamentonão há diferença de ocorrência de eventos adversosentre a 24ª semana e a 102ª semana. O aumento em relação apacientes não tratados com infliximabe é de de 22% (NNH: 5).O evento adverso mais frequente é a infecção do trato respiratóriosuperior (48,7%) 72 (A).No seguimento de dois anos, 58% dos pacientes tratadoscom infliximabe alcançaram ao menos 50% de redução no escoreBASDAI, nível semelhante de resposta em um ano. Dospacientes tratados, 94% e 85% alcançaram ao menos 20% deresposta no BASDAI nas semanas 54 e 102, respectivamente. Oseventos adversos no segundo ano (90% dos pacientes) de tratamentoocorrem em proporção semelhante ao primeiro ano 37 (B).A remissão parcial, definida como escore ≤ 2 em cada umdos quatro domínios ASAS (PatGA, NRS-P, BASFI e BASDAI), éatingida em 34,2% dos pacientes com EA em cinco anos detratamento com infliximabe, em comparação a 36,8% comtrês anos de tratamento. Após cinco anos de tratamento, aeficácia do infliximabe permanece estável em relação a tratamentode três anos, com escore médio BASDAI de 2,5 e 2,5,escore BASFI de 3,0 e 2,9, PatGA de 2,7 e 2,6 e BASMI de 2,8 e2,6, respectivamente. Não há diferença na ocorrência de eventosadversos entre os dois períodos (94%) 39 (B).Ao final de oito anos de seguimento, um estado de menoratividade da doença (BASDAI < 3) está presente em 63,6% dospacientes tratados com infliximabe, resultado semelhante aoobtido em três meses de seguimento; além disso, 71,4% permanecemcom valores de BASDAI < 3. A resposta ASAS20 estámantida em 84,8%, e a BASDAI50 está presente em 57,6% doscasos. Dos pacientes que descontinuam o tratamento, 55% ofazem devido a eventos adversos, dos quais os mais frequentessão aumento das enzimas hepáticas, reação infusional eperda da eficácia 40 (B).Durante cinco anos de seguimento há aumento de 50%(NNT: 2) na adesão ao tratamento com infliximabe, por reduçãona recorrência dos sintomas 73 (B).A proporção de pacientes que após 192 semanas de tratamentocom etanercepte alcançou a resposta ASAS20 é de 81%,e de 69% para ASAS40, com aumento de 33% e 39%, respectivamente,em comparação com o escore de duas semanas detratamento. Há aumento de 14,1% em eventos adversos e de4,7% em descontinuidade, quando comparado com pacientesnão tratados com etanercepte 45 (B).A resposta/melhora ao tratamento com adalimumabe, medidapelos escores ASAS20 e ASAS40, é mantida durante trêsanos de tratamento, sendo de 64,5% e 50,6%, respectivamente.Além disso, o benefício medido pelos escores BASDAI, BASFIe SF-36, obtidos na 24ª semana, são mantidos até a 156ª semana.Os eventos adversos levam à descontinuidade em 4,5%dos casos em dois anos de tratamento com adalimumabe, eem 30% em três anos 50 (A).Recomendação 14A utilização de drogas anti-TNF na espondilite anquilosantepor longo prazo costuma manter resposta clínica, sem aumentode eventos adversos. Atualmente, estima-se que seuuso deva ser por tempo indeterminado.15. Existem evidências para o uso de agentesbiológicos com outros mecanismos de ação naespondilite anquilosante?RituximabeO tratamento de pacientes com EA ativa (BASDAI > 4) semantecedentes de uso de anti-TNF com 1000 mg de rituximabedurante 24 semanas produz resposta clínica ASAS20, ASAS40ou BASDAI50, de 30%, 10% e nenhuma resposta, respectivamente.Em pacientes com antecedente de falha terapêuticaao anti-TNF, a resposta ASAS20, ASAS40 ou BASDAI50 é de40%, 30% e 50%, respectivamente 74 (B).TocilizumabePaciente com diagnóstico de EA e doença de Crohn não responsivaao tratamento com três agentes biológicos (infliximabe,abatacepte e certolizumabe), tratada por 11 meses comtocilizumabe (8 mg/kg a cada 15 semanas), apresentou BASFIestável (6,0), melhora do BASDAI de 6,1 para 4,3, e reduçãodo edema e da rigidez matinal 75 (C). Paciente com EA não responsivaa infliximabe, etanercepte e adalimumabe, medicado

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):242–257253com tocilizumabe 8 mg/kg a cada quatro semanas, apresenta,após 26 semanas, melhora BASDAI de 6,1 para 3,6 e reduçãono ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) de 5,8para 1,6, apesar de a RM demonstrar persistência dos sinaisinflamatórios 76 (C). Paciente com EA com falha terapêuticaapós cinco anos de tratamento com medicações anti-TNF(infliximabe, etanercepte e adalimumabe), tratada com tocilizumabe8 mg/kg, apresentou, após quatro semanas, reduçãoBASDAI de 3 para 0,9, BASFI de 6 para 1,5 e ASDAS de 2,2 para1,3 (após 12 meses, a redução de ASDAS foi de 0,9) 77 (C).AbatacepteEm pacientes com diagnóstico de EA e doença ativa (escoresBASDAI e dor lombar ≥ 4), o tratamento com abataceptedurante 24 semanas leva a resposta ASAS40 em 13% dos pacientessem antecedente de uso de anti-TNF e em 0% em pacientesnão responsivos, independente de tratamento préviocom ao menos dois AINH. O mesmo ocorre com a respostaASAS20, com índices de 27% e 20%, respectivamente. Nãohá sinais de resposta nos escores BASDAI e ASDAS nos pacientes,sejam os sem contato prévio com anti-TNF ou semresposta 78 (B).Recomendação 15O uso de rituximabe e abatacepte não é eficaz, e não justificaseu uso em pacientes com espondilite anquilosante. A evidênciadisponível de tocilizumabe não permite recomendá-lo.Conflitos de interesseSampaio-Barros PD: Participação em boards dos laboratóriosAbbott, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras eparticipação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratóriosAbbott, Actelion, Jansenn, MSD, Pfizer e Roche. PrincipalInvestigador em ensaios clínicos executados no Brasil pelolaboratório Roche.Keiserman M: Participação em consultorias aos laboratóriosAbbott, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestrase participação em congressos, simpósios e jornadas dos laboratóriosAbbott, Actelion, Janssen, MSD, Pfizer e Roche. Investigadorem ensaios clínicos executados no Brasil pelos laboratóriosBristol-Myers-Squibb, MSD e Roche.Meirelles ES: Participação em boards dos laboratórios Janssene Pfizer. Recebeu de pagamento para palestras e participaçãoem congressos, simpósios e jornadas dos laboratóriosAbbott, AstraZeneca, Janssen, Lilly, MSD, Pfizer, Roche, Sanofi--Aventis e Servier. Investigador principal em ensaios clínicosexecutados no Brasil pelos laboratórios Novartis e Roche.Pinheiro MM: Participação em board da MSD. Recebeu pagamentopara palestras e participação em congressos, simpósiose jornadas dos laboratórios Abbott, Janssen, Novartis,MSD, Pfizer e Roche. Principal Investigador em ensaios clínicosexecutados no Brasil pela Roche.Ximenes AC: Participação em boards dos laboratórios Bristol,MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e participaçãoem congressos, simpósios e jornadas dos laboratóriosAbbott, Aché, Janssen, Pfizer e Roche. Principal Investigadorem ensaios clínicos executados no Brasil pelos laboratóriosMSD, Pfizer, Roche e UCB.Azevedo VF: Participação em consultorias aos laboratóriosAbbott, Janssen, Pfizer e Roche. Recebeu pagamento para palestrase participação em congressos, simpósios e jornadasdos laboratórios Abbott, Bristol-Myers-Squibb, Janssens, MSDe Roche. Investigador em ensaios clínicos executados no Brasilpelos laboratórios BMS, Galen Research, Roche e UCB.Bonfiglioli R: Participação em boards dos laboratórios Abbott,MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e participaçãoem congressos, simpósios e jornadas dos laboratóriosAbbott, Actelion, Janssen, MSD, Pfizer e Roche. Principal Investigadore/ou subinvestigador em ensaios clínicos executadosno Brasil pelos laboratórios Bristol-Myers-Squibb, MSDe Roche.Carneiro S: Participação em board do laboratório MSD. Recebeupagamento para palestras e participação em congressos,simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott, Janssen,MSD e Pfizer.Ranza R: Participação em boards dos laboratórios Abbott,MSD e Pfizer. Recebeu pagamento para palestras e participaçãoem congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott,Janssen, MSD, Pfizer e Roche. Principal Investigador emensaios clínicos executados no Brasil pelo laboratório Roche.Bernardo W: Não há conflitos de interesse.Gonçalves CR: Participação em boards dos laboratórios Abbotte MSD. Recebeu pagamento para palestras e participaçãoem congressos, simpósios e jornadas dos laboratórios Abbott,Aché, Aventis, Janssen, MSD e Pfizer. Investigador em ensaiosclínicos executados no Brasil pelo laboratório Roche.ApêndiceQuestão 1Quais são os critérios clínicos para que um indivíduo sejaconsiderado acometido por uma espondiloartrite?Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease ORAnkylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis ORMarie-Struempell Disease AND specificity[Title/Abstract]Questão 2Qual é o papel da ressonância magnética na avaliação inicialde uma espondiloartrite axial?(Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease ORAnkylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis ORMarie-Struempell Disease) AND Magnetic Resonance ImagingAND (specificity[Title/Abstract] OR (prognos*[Title/Abstract]OR (first[Title/Abstract] AND episode[Title/Abstract]) ORcohort[Title/Abstract]))Questão 3Quando o HLA-B27 deve ser solicitado em um paciente comespondiloartrite axial?(Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR AnkylosingSpondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR Marie--Struempell Disease) AND HLA-B27 AND (specificity[Title/

254 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):242–257Abstract] OR (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract]AND episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract]))Questão 4Quais são as evidências para o uso da reabilitação física empacientes com espondilite anquilosante?(Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR AnkylosingSpondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR Marie--Struempell Disease) AND HLA-B27 AND (specificity[Title/Abstract] OR (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract]AND episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract]))Questão 5Quais são as evidências para o uso de corticosteroides em pacientescom espondilite anquilosante?(Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR AnkylosingSpondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR Marie--Struempell Disease) AND (Steroids OR Androstanes OR AndrostanolsOR Androstenes OR Cardanolides OR CardenolidesOR Cardiac Glycosides OR Sterols OR Cyclosteroids OR EstranesOR Estrenes OR Gonanes OR Homosteroids OR TestolactoneOR Hydroxysteroids OR Ketosteroids OR 17-Ketosteroids ORNorsteroids OR orandrostanes OR Norpregnanes OR PregnanesOR Pregnadienes OR Pregnanediol OR Pregnanediones ORregnanetriol OR Pregnanolone OR Pregnatrienes OR PregnenesOR Tetrahydrocortisol OR Sapogenins OR Secosteroids ORBeclomethasone OR Chlormadinone OR Cyproterone OR FluorinatedOR Betamethasone OR Dexamethasone OR FlumethasoneOR Fluocinolone OR Fluocortolone OR FluorometholoneOR Fluoxymesterone OR Fluprednisolone OR FlurandrenoloneOR Flurogestone OR Paramethasone OR Triamcinolone ORPrednisolone OR Hydrocortisone OR corticosteroids OR MineralocorticoidsOR Glucocorticoids OR Hydroxycorticosteroids)AND ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinicaltrials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] ORrandom*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms]OR therapeutic use[MeSH Subheading])Questão 6Em que situações o uso contínuo de AINH deve ser recomendadoem pacientes com espondilite anquilosante?(Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease ORAnkylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis ORMarie-Struempell Disease) AND (Anti-Inflammatory AgentsOR Cyclooxygenase 2 OR COX-2 OR rofecoxib OR IbuprofenOR celecoxib OR Naproxen OR Acetaminophen OR NSAIDOR paracetamol OR parecoxib OR diclofenac OR aspirin ORmeloxicam OR acetylsalicylic OR piroxicam) AND (randomizedcontrolled trial[Publication Type] OR (randomized Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))Questão 7Quais são as evidências para o uso de drogas de base convencionais(metotrexato e sulfasalazina, entre outras) em pacientescom espondilite anquilosante?Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease OR AnkylosingSpondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis OR Marie-StruempellDisease AND (methotrexate OR leflunomide OR sulfasalazineOR gold sodium OR hydroxychloroquine OR ciclosporin)Questão 8Quais são as indicações para o uso dos agentes biológicos bloqueadoresdo fator de necrose tumoral (drogas anti-TNF) naespondilite anquilosante?Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease ORAnkylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis ORMarie-Struempell Disease AND (Tumor Necrosis Factor-alphaOR golimumab OR infliximab OR adalimumab OR etanercept)Questão 9Existe diferença de eficácia entre as drogas anti-TNF em pacientescom espondilite anquilosante?Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease ORAnkylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis ORMarie-Struempell Disease AND (Tumor Necrosis Factor-alphaOR golimumab OR infliximab OR adalimumab OR etanercept)Questão 10Existe diferença de segurança entre as drogas anti-TNF empacientes com espondilite anquilosante?Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease ORAnkylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis ORMarie-Struempell Disease AND (Tumor Necrosis Factor-alphaOR golimumab OR infliximab OR adalimumab OR etanercept)Questão 11O uso da terapia anti-TNF é capaz de reduzir o dano estruturalem pacientes com espondilite anquilosante?Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease ORAnkylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis ORMarie-Struempell Disease AND (Tumor Necrosis Factor-alphaOR golimumab OR infliximab OR adalimumab OR etanercept)Questão 12Existem evidências para eficácia e segurança das drogas anti--TNF nas manifestações extra-articulares em pacientes comespondilite anquilosante?(Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease ORAnkylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis ORMarie-Struempell Disease) AND (Tumor Necrosis Factor-alphaOR golimumab OR infliximab OR adalimumab OR etanercept)AND (Uveitis OR Iridocyclitis OR Cardiovascular Diseases ORPulmonary Fibrosis OR Lung diseases OR Extra-articular ORExtra articular OR Inflammatory Bowel Diseases OR psoriaticarthritis OR Psoriasis OR Crohn Disease OR bone)Questão 13Quais são as evidências que suportam a troca (switch) deagentes anti-TNF em pacientes com spondilite anquilosante?

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):242–257255Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease ORAnkylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid SpondylitisOR Marie-Struempell Disease AND switch* AND (randomizedcontrolled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))Questão 14Quanto tempo se deve utilizar uma droga anti-TNF no seguimentode um paciente com espondilite anquilosante?(Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease ORAnkylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid SpondylitisOR Marie-Struempell Disease) AND (Tumor Necrosis Factor--alpha OR golimumab OR infliximab OR adalimumab OR etanercept)Questão 15Existem evidências para o uso de agentes biológicos com outrosmecanismos de ação na espondilite anquilosante?Spondylitis, Ankylosing OR Bechterew’s Disease ORAnkylosing Spondyloarthritis OR Rheumatoid Spondylitis ORMarie-Struempell Disease AND (rituximab OR tocilizumab ORabatacept OR Antibodies, Monoclonal)REFERÊNCIAS1. 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REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):258–275REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIAwww.reumatologia.com.brRecomendações da Sociedade Brasileira de ReumatologiaRecomendações sobre diagnóstico e tratamento da esclerosesistêmica ☆Recommendations for the management and treatment of systemic sclerosisPercival Degrava Sampaio-Barros a,b, *, Adriana Fontes Zimmermann c ,Carolina de Souza Müller d , Cláudia Tereza Lobato Borges e ,Eutília Andrade Medeiros Freire f , Giselle Baptista Maretti g , João Francisco Marques Neto h ,Maria Cecília Fonseca Salgado i , Maria de Fátima Lobato da Cunha Sauma j ,Mário Newton Leitão de Azevedo k , Sheila Fontenelle l , Cristiane Kayser maPresidente da Comissão de Esclerose Sistêmica da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2012-2014), São Paulo, SP, BrasilbDisciplina de Reumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, BrasilcUniversidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, BrasildHospital das Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, BrasileUniversidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, BrasilfUniversidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, BrasilgUniversidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, BrasilhFaculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, BrasiliCentro de Ciências Biológicas, Escola de Medicina e Cirurgia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, BrasiljUniversidade Federal do Pará, Belém, PA, BrasilkServiço de Reumatologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, BrasillUniversidade Estadual do Ceará, Fortaleza, CE, BrasilmDisciplina de Reumatologia, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, BrasilElaboração finalJaneiro de 2013Descrição do método de elaboração das evidênciasOs integrantes da Comissão de Esclerose Sistêmica da SociedadeBrasileira de Reumatologia (biênio 2010-2012) participaramdo Curso de Elaboração de Evidências da AssociaçãoMédica Brasileira, em São Paulo, durante o primeiro semestrede 2011. As questões foram propostas e discutidas pelainternet, no segundo semestre de 2011. As 15 questões clínicasconsideradas relevantes foram estruturadas por meioda estratégia do P.I.C.O. (Paciente; Intervenção ou Indicador;Comparação; Outcome). As estratégias de busca avaliaram asbases de dados MEDLINE, EMBASE, Scielo/Lilacs, CochraneLibrary até setembro de 2012 (Apêndice). Os artigos selecionadosna primeira estratégia de busca foram submetidos àavaliação crítica das evidências, utilizando-se o escore deJadad. Foram considerados também estudos observacionaise séries de casos na ausência de ensaios clínicos randomizados.Foi realizada inserção de estudos relevantes obtidos porbusca manual. Posteriormente, foram elaboradas as respostasàs perguntas das Recomendações, em que cada referênciabibliográfica selecionada apresentava o correspondentegrau de recomendação e força de evidência científica. Paraas Recomendações finais, as referências bibliográficas foramatualizadas até dezembro de 2012, redigidas em texto únicopelo coordenador, e submetidas aos coautores em quatroturnos, para elaboração do texto final.☆Trabalho realizado com a chancela da Sociedade Brasileira de Reumatologia.* Autor para correspondência.E-mail: pdsampaiobarros@uol.com.br (P.D. Sampaio-Barros).0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):258–275259Grau de recomendação e força de evidênciaA: Estudos experimentais e observacionais de melhorconsistência.B: Estudos experimentais e observacionais de menorconsistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada emconsensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.ObjetivoEstabelecer as recomendações para o manejo e para o tratamentoda esclerose sistêmica.IntroduçãoA esclerose sistêmica (ES) é uma doença crônica do tecido conjuntivocaracterizada por manifestações ligadas à fibrose e disfunçãovascular da pele e dos órgãos internos. Acredita-se quesua prevalência possa variar entre 30 e 300 indivíduos acometidospor milhão de pessoas adultas. Os critérios classificatóriospropostos em 1980 pelo American College of Rheumatology (ACR)são eficientes em identificar os pacientes com doença bem definida,1 posteriormente classificados em forma clínica limitadae difusa. 2 No século XXI, com a proposição dos novos critériospara ES sine escleroderma, 3 ES precoce 4 e ES muito precoce, 5 oespectro da doença foi consideravelmente aumentado, tambémpermitindo o diagnóstico precoce de um número significativode pacientes.É importante que se tenha conhecimento da variada gamade manifestações cutâneas (fibrose e calcinose), vasculares (fenômenode Raynaud, FRy, e úlceras isquêmicas) e viscerais (destacando-sehipomotilidade esofágica e intestinal, refluxo gastroesofágico,pneumopatia intersticial, hipertensão pulmonar, criserenal esclerodérmica, miocardioesclerose e arritmia cardíaca) daES. 6 A capilaroscopia periungueal 7 e os autoanticorpos específicos8 também são importantes instrumentos para diagnósticoe planejamento terapêutico do paciente esclerodérmico. Outroaspecto importante da ES é que seu tratamento está baseado emestratégias órgão-específicas, já que cada manifestação clínicapode precisar de uma medicação diferente e específica.1. Quais são os critérios classificatórios paraesclerose sistêmica?Existem várias proposições de estratificação da ES com critériosde classificação 9 (A).Os critérios de classificação mais utilizados na prática clínicadiária são os da American Rheumatism Association (ARA),atualmente ACR, propostos em 1980 1 (D). Esses foram os primeiroscritérios externamente validados, estabelecendo umpadrão de definição da doença para comparar grupos de pacientesde diferentes centros, e possibilitam a classificação dopaciente como ES na presença do critério maior ou dois oumais dos critérios menores:• Critério maior: esclerodermia proximal (fibrose simétricada pele proximal às metacarpofalangeanas (MCF) ou metatarsofalangeanas(MTF).• Critérios menores: esclerodactilia; ulcerações de polpas digitais ou reabsorção de falangesdistais, como resultado de isquemia; fibrose nas bases pulmonares, presente na radiografiade tórax.Pelos critérios de LeRoy et al., 3 os pacientes com diagnósticode ES podem ser classificados em duas formas clínicas:ES cutânea difusa (ESd), com início do FRy dentro de um ano,envolvimento cutâneo com tendência à rápida progressão, afetandotronco, face e membros, crepitação tendínea, comprometimentovisceral precoce (fibrose pulmonar, crise renal, doençagastrointestinal difusa, miocardioesclerose); e ES cutânea limitada(ESl), com FRy presente durante anos, envolvimento cutâneocom ritmo lento e restrito às extremidades (até cotovelose joelhos, e face) ou ausente, incidência tardia de hipertensãoarterial pulmonar (HAP), calcinose, telangiectasias e alta incidênciade anticorpo anticentrômero (ACA) 2 (B). As prevalênciasde ESd, ESl e ES em combinação com outra doença do tecidoconjuntivo foram de 36,9%, 57,5% e 5,6%, respectivamente 10 (B).Uma avaliação mais recente dos anticorpos específicos paraES sugeriu que os critérios de LeRoy têm prevalência divergenteem relação aos anticorpos específicos: à medida que o ACAesteve presente em 46,7% dos pacientes classificados comotendo ESl, ocorreu em somente 6% dos classificados comoESd; já o anticorpo antitopoisomerase1 (anti-Scl-70) ocorreuem 23,4% dos pacientes classificados como ESl e em 60,8% dosclassificados como ESd 6 (B).No ano 2000 foram propostos critérios para o diagnóstico daES sine escleroderma, uma situação pouco frequente na qual oacometimento visceral específico está presente na ausência doacometimento da pele. A ES sine escleroderma seria caracterizadapela presença de FRy objetivo, associado à positividadedo fator antinuclear (FAN) e à ocorrência de um acometimentovisceral específico da ES, como a hipomotilidade esofágica distal,a hipomotilidade do intestino delgado, a fibrose intersticialpulmonar, a hipertensão pulmonar primária, a miocardiosclerosee a crise renal esclerodérmica 3 (B).Em 2001, LeRoy e Medsger propuseram critérios para ES precoce,que permitem classificar o paciente como ES em estágiosiniciais antes do aparecimento do comprometimento cutâneoou manifestações viscerais características, baseado em:• evidência objetiva (observada pelo médico) de FRy mais microangiopatiapadrão SD (scleroderma pattern) na capilaroscopiaperiungueal (CPU) ou autoanticorpos específicos paraES (anticentrômero, anti-Scl 70, anti-RNA polimerase III); ou• evidência subjetiva (citada na anamnese, mas não observadapelo médico) de FRy mais microangiopatia padrão SD naCPU e autoanticorpos específicos para ES 4 (B).Em muitos casos, os conceitos de ES precoce e ES sine esclerodermasão superponíveis. Existem discussões sobre a ESsine escleroderma ser incluída no espectro da ES com envolvimentocutâneo limitado ou se deve ser considerada uma entidadenosológica distinta.Finalmente, a European League Against Rheumatism (EULAR)e o grupo EULAR Scleroderma Trial and Research (EUSTAR) desenvolveramcritérios de classificação para ES muito precoce,

260 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):258–275incluindo exames laboratoriais e capilaroscopia periungueal,ainda não validados. Presença de FRy e edema de dedos comFAN positivo demanda a solicitação de anticorpos específicos(anticentrômero e anti-Scl70) e capilaroscopia periungueal(CPU). Caso seja encontrado autoanticorpo específico positivoou padrão SD na CPU, o paciente é considerado como ES muitoprecoce, e a investigação de acometimento visceral da ES deveser realizada 5 (B).Recomendação 1A classificação da esclerose sistêmica em limitada e difusaé a que mais bem reflete a história natural da doença,mostrando diferenças clínicas claras. Anticorpos específicos(anticentrômero e anti-Scl70) e padrão de esclerodermia nacapilaroscopia periungueal são considerados critérios comgrande probabilidade confirmatória para ES na fase muitoprecoce da doença.2. Qual é o papel da capilaroscopia periunguealno diagnóstico precoce e no seguimento daesclerose sistêmica?A capilaroscopia periungueal (CPU) possibilita o diagnósticodiferencial precoce entre indivíduos com FRy primário e secundário;o padrão capilaroscópico associado à ES (padrão SD)é altamente associado com a evolução para ES (P = 0,00001,sensibilidade 94%, especificidade 92%, valor preditivo positivo52%, valor preditivo negativo 99%, [OR 163; IC95% 97,89-271,47]) 11,12 (A). A presença de anticorpos antinúcleo tem impactoprognóstico (HR = 9,70), quando associado ao padrão SD, empacientes com FRy primário que evoluem para ES 13 (A).O aparecimento precoce de capilares dilatados/megacapilarese micro-hemorragias na CPU é de grande importância parao diagnóstico precoce da ES. Essas alterações são mais frequentesna fase ativa da doença, enquanto a presença de áreas dedesvascularização capilar, a desestruturação da arquitetura doleito capilar e a presença de capilares ramificados/arbustos representamo dano vascular da fase avançada da ES 14 (A).Diferentes equipamentos podem ser utilizados para a realizaçãoda CPU – entre eles o estereomicroscópio, o videocapilaroscópioe o dermatoscópio 7 (A). O estereomicroscópio evideocapilaroscópio são considerados métodos com melhorsensibilidade e acurácia para avaliação da microangiopatia periféricaassociada ao padrão SD 13 (A). Um estudo mostrou boaacurácia na avaliação dos capilares periungueais com a utilizaçãode dermatoscopia, com sensibilidade de 83,1% e especificidadede 100% para o diagnóstico de ES 15 (A).Estudos mostram também associação entre alterações naCPU e risco de desenvolvimento de úlceras digitais. O índicecapilaroscópico de risco de úlcera de pele (CSURI), com reprodutividadevalidada e calculado pela fórmula DxM/N; 2 onde Dé o diâmetro máximo de megacapilar, M é o número de megacapilares(diâmetro ≥ 50 μm) e N é o número de capilares nafileira distal; é altamente preditivo no aparecimento de úlceradigital na ES, dentro de três meses após a avaliação por videocapilaroscopia(sensibilidade de 92,9% [IC 95% 83,0-98,0]; especificidade81,4% [IC 95% 74,8-86,8]; cut-off de 2,96 e área abaixoda ROC de 0,884 [IC 95% 0,835-0,922]) 16,17 (A).A CPU também é considerada uma ferramenta útil para aavaliação da gravidade da ES. Em pacientes com ES e duraçãode doença ≤ 5 anos, um estudo observou correlação positivaentre as alterações capilaroscópicas avaliadas por meio do estereomicroscópioe a presença de infiltrado em vidro-fosco natomografia de tórax de alta resolução, sugerindo que a CPUpossa ser útil na identificação de fatores preditivos de envolvimentopulmonar 18 (A). Essa correlação também existe com ograu de envolvimento de outros órgãos-alvo (digestivo, renal,musculoesquelético) [P < 0,01] 19 (A).Recomendação 2A capilaroscopia periungueal (CPU) permite diagnóstico precoceda esclerose sistêmica, bem como é útil para avaliar agravidade da doença e seu prognóstico.3. Qual é o papel dos autoanticorpos nodiagnóstico precoce e no seguimento dospacientes com esclerose sistêmica?A detecção e a quantificação de anticorpos específicos tornaram-secomponentes importantes no diagnóstico, classificaçãoe prognóstico da ES 10 (B).Anticorpos específicos da ESAnticorpo anticentrômero (ACA)Está presente em 60-82% dos pacientes com ESl e 2-7% naquelescom ESd 6 (B). O padrão específico observado na imunofluorescênciaindireta (IFI) com células HEp-2 permite a identificaçãodosACA 20,21 (B).Os pacientes ACA positivo têm um período de latênciamaior (média 6,5 ± 10 anos) até o surgimento da primeiramanifestação além do FRy, em comparação com aqueles comanticorpos anti-Scl70 (média 2.4 ± 5.6 anos), o que pode, emmuitos casos, atrasar o diagnóstico 6,22 (B).Alguns estudos mostram associação entre ACA positivo epresença de calcinose, HAP e úlcera digital 6,22 (B).Anticorpo anti-DNA topoisomerase I (anti-Scl-70)Tem sensibilidade variável, sendo encontrado em 26-76%dos pacientes, com especificidade de 98-99,6%, determinadopor imunodifusão dupla ou imnunoblot 6,23,24 (B). Pode estarpresente em 40-70% dos pacientes acometidos pela ESd eem 36% dos classificados como ESl 6,23 (B). Anti-Scl-70 positivoestá associado com maior prevalência de acometimentocutâneo-visceral mais rápido, miosite, fibrose pulmonar epericardite 24 (B).Outros autoanticorpos associados com ESAnti-RNA polimeraseHá três classes de enzimas RNA polimerase (I, II e III). A positividadedo anticorpo anti-RNA polimerase I/II/III está associadacom presença da ESd (77,8%; outros grupos 12,4%; P < 0,001;risco relativo, RR, 6,3). Os doentes positivos para anti-RNA polimeraseI e II também têm incidência maior de ESd, porémsem significância estatística (ESd 42,9%; outros 15,7%) 25 (B).

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):258–275261Pacientes anti-RNA polimerase positivo têm incidência significativamentemaior de envolvimento renal (29,0%; outros11,3%; P < 0,05; RR = 2,6), sendo que aqueles com anti-RNA polimeraseI/II/III têm 40% de probabilidade de doença renal 25 (B).Anti-U3-RNP (fibrilarina)Observados mais frequentemente em pacientes mais jovens,do sexo masculino e em negros. A presença de antifibrilarinaestá associada com ESd, sendo observada em menos de 10%dos pacientes com ES 26,27 (B).Anti-Th/TO RNPAssociados à ESl de pior prognóstico, com pneumopatia intersticiale hipertensão pulmonar mais graves 8,28 (D).Recomendações 3A pesquisa de determinados autoanticorpos é útil para auxiliarno diagnóstico da esclerose sistêmica. O anticorpo anticentrômeroé classicamente associado à esclerose sistêmicalimitada. A detecção do anti-Scl-70 tem forte associação coma esclerose sistêmica difusa, além do importante valor prognóstico(acometimento cutâneo-visceral mais rápido, miosite,fibrose pulmonar e pericardite). Os autoanticorpos anti-RNApolimerase estão associados com a esclerose sistêmica difusae com o comprometimento renal da doença.4. Quais tratamentos são benéficos para oespessamento cutâneo na esclerose sistêmica?O escore cutâneo total modificado de Rodnan (ECT-RM) avalia oespessamento da pele por meio da palpação de 17 áreas do corpo(dedos das mãos, dorso das mãos, braços, antebraços, pés,pernas, coxas, face, tórax e abdomen) usando uma escala de0-3, onde 0 = normal, 1 = espessamento leve, 2 = espessamentomoderado e 3 = espessamento intenso. O ECT pode variar de 0(nenhum espessamento) a 51 (espessamento intenso em todasas 17 áreas) 29 (B). Outra opção de mensuração do espessamentocutâneo pode ser realizada pelo durômetro manual digital,por meio de uma escala contínua em seis locais (antebraços,coxas, e pernas); a soma da média das medidas dos seis locaisé utilizada 30 (B).Dois ensaios-clínicos avaliaram o metotrexato no acometimentocutâneo da ES. O primeiro estudo avaliou o efeito dometotrexato intramuscular na dose de 15 mg semanais compossibilidade de aumento da dose para 25 mg semanais em29 pacientes com ES e duração de doença maior que três anos,com progressão do espessamento cutâneo ou úlceras digitaispersistentes nos últimos seis meses. No seguimento de 24 semanasde tratamento, 68% dos casos respondem com benefíciode ECT ≥ 30%, que é a soma de escore de 0-4 obtido em 26 sítiosanatômicos (escore de Rodnan original), avaliando o espessamentocutâneo 31 (B). Em outro ensaio clínico com 71 pacientescom ES e escore cutâneo mínimo de 5 (escore UCLA), o tratamentoinicial com 10 mg de metotrexato por semana nos primeirosdois meses (aumentando para 15 mg por semana), emcomparação a pacientes não tratados, produziu redução significativano ECT modificado de Rodnan e no escore UCLA, de22,5% e 20%, respectivamente, em 12 meses de seguimento 32 (A).Pacientes com ES recebendo D-penicilamina (250 mg/diaou 125 mg/dias alternados) diariamente (aumentando de umacápsula no primeiro e segndo meses para duas cápsulas nosterceiro e quarto meses, três cápsulas do quinto ao sétimomês e quatro cápsulas nos seguintes meses, totalizando até1000 mg no primeiro grupo), por 24 meses, apresentam o mesmoresultado medido pelo ECT modificado de Rodnan (reduçãono escore de 4,8 ± 10,3 com alta dose, e de 6,9 ± 8,4 combaixa dose 33 (A). O resultado similar obtido com tratamentoem altas doses e baixas doses (considerado como dose placebo),associado ao elevado índice de efeitos colaterais relacionadoa droga, fez com que a maioria dos reumatologistas nãomais prescrevesse a D-penicilamina na última década.A relaxina humana recombinante foi testada em pacientescom ES com tempo de doença maior que cinco anos, comECT modificado de Rodnan de pelo menos 20, nas doses de25 mg/kg/dia ou 100 mg/kg/dia, por meio de infusão SC contínua,comparado a nenhum tratamento, por 24 semanas. Autilização de 25 mg/kg/dia produziu escores cutâneos menoresdo que nos pacientes sem tratamento (redução de 23,6%,27,5% e 28,7% em 4, 12 e 24 semanas, respectivamente). Noentanto, pacientes que receberam 100 mg/kg/dia de relaxinanão tiveram benefício quando comparados com pacientesnão tratados 34 (A). O ECT-RM foi semelhante entre os grupostratados e não tratados nas semanas 4, 12, e 24. A descontinuidadeda relaxina na 24ª semana produziu em alguns casosefeitos colaterais renais graves, cursando com redução noclearance de creatinina e desencadeamento de crise renal ouhipertensão arterial graus 3 ou 4 35 (A). Como a relaxina humanarecombinante não se mostrou melhor que o placebo naavaliação cutânea e visceral em pacientes com ESd, e cursoucom efeitos colaterais renais graves após sua suspensão, nãotem indicação no tratamento da ES.Em pacientes com diagnóstico de ES e ECT-RM ≥ 16, o tratamentoutilizando colágeno tipo I oral na dose de 500 μg/dia por12 meses não apresenta modificações no escore cutâneo. Apesardisso, a análise do subgrupo de pacientes com doença entre 3 e10 anos revelou redução significativa no escore cutâneo (7,9 vs.2,9) 36 (A). A utilização do colágeno como medicação antifibróticaé uma boa perspectiva terapêutica, que ainda precisa ser maisadequadamente avaliada.O uso de infusões endovenosas de iloprosta nas doses de0,5 ng/kg/min ou 2 ng/kg/min, uma vez ao dia, por 21 dias, empacientes com ES, em um ano de seguimento, não modificou oECT-RM 37 (B).Estudo duplo-cego, randomizado, comparado com placebo,utilizando ciclofosfamida oral diária em 158 pacientes, tendocomo desfecho primário a resposta relacionada à pneumopatiaintersticial, revelou melhora significativa (P < 0,01) dos escoresde pele com 12 e 24 meses de tratamento. Tal melhora desapareciacom a suspensão da medicação 38 (A), e foi mais significativanos pacientes com ESd 39 (A).Estudo aberto avaliando 25 pacientes com ES de início recente(< 24 meses), sem tratamento prévio, que fizeram uso demicofenolato de mofetil (dose média de 2,0 g/dia; tempo médiode uso de 18,2 ± 8,7 meses), mostrou melhora significativa noECT-RM (de 24,5 ± 8,6 no início para 14,5 ± 10,9 ao final) e na áreacutânea afetada (de 36 ± 16% para 14 ± 13,3%) em 15 pacientesque concluíram o estudo. O teste de função pulmonar permaneceuestável ao final do estudo; biópsias de pele realizadas em

262 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):258–275três pacientes revelaram marcante redução no acúmulo de fibrascolágenas 40 (B).Em um ano de tratamento de pacientes com ES e pneumopatiaintersticial com rituximabe (375 mg/m 2 ) houve reduçãosignificativa no ECT-RM de 5,13 e 8,65, em um e dois anos de seguimento,respectivamente. O aumento na melhora com o usode rituximabe é de 18,45% 41,42 (A).Estudo aberto de fase IIa, avaliando mesilato de imatinibe nadose de 400 mg/dia, em 30 pacientes com ESd, por 12 meses,mostrou que houve diminuição no ECT-RM (6,6 pontos ou 22,4%)ao final do tratamento nos 24 pacientes que completaram o estudo,com mais evidentes após seis meses de tratamento, sendoobservado tanto em pacientes com ES de início recente quantode início tardio 43 (B). Houve 171 eventos adversos, dos quais 24foram considerados sérios.Outro estudo aberto, fase I/IIa, avaliando 20 pacientes com ESe pneumopatia intersticial em atividade em uso de mesilato deimatinibe revelou, nos 12 pacientes que completaram o estudo,que o ECT-RM inicial (18,7 ± 10,1) diminuiu, em média, 3,9 unidadesP < 0,001) 44 (B). Sete pacientes não continuaram no estudo devidoa efeitos colaterais. Efeitos colaterais comuns, como fadiga,edema facial, náusea/vômito, diarreia, rash generalizado e proteinúriaocorreram em mais de 20% dos pacientes; esses efeitoscolaterais estiveram associados a doses maiores que 600 mg/dia.Recomendação 4O metotrexato é a primeira opção terapêutica para o espessamentocutâneo progressivo nos pacientes com esclerosesistêmica. A ciclofosfamida, o micofenolato de mofetil e o rituximabepodem representar opções terapêuticas nos casosnão responsivos ao tratamento com metotrexato.5. Quais tratamentos são benéficos para acalcinose subcutânea na esclerose sistêmica?Tratamento farmacológicoOs dados sobre o papel da warfarina no tratamento da calcinoseem pacientes com ES são conflitantes. Temos três estudosque mostram melhora com uso de baixa dose (1 mg/dia; 12-18meses) 45-47 (C) e um quarto estudo que relata a não efetividadedo tratamento 48 (C). O tratamento com warfarina é mais efetivoem pacientes com calcinose na fase inicial. Nenhum estudomostra aumento de hemorragia ou alteração do tempo de coagulaçãocom uso de baixa dose.O diltiazem em pacientes com ESl, na dose de 240-480 mg/dia por um a dois anos, reduz ou melhora a calcinose, com benefícioclínico do paciente 49 (C). Uma dose menor (180 mg/dia)não causa a mesma resposta clínica, apenas discreta melhoraradiológica 50 (C).Em pacientes com ES e calcinose, a minociclina (50 ou 100mg/dia) em esquema terapêutico cíclico (tratamento por quatroa oito semanas, seguido de suspensão por três a quatromeses), reduz a presença de ulcerações e inflamação, porémdiminui discretamente o tamanho da calcinose 51 (C).A colchicina por via oral na dose de 1 mg/dia por três meses,em paciente com ES e calcinose, aumentou a cicatrização dasulcerações e reduziu a inflamação associada 52 (C).Outros medicamentos, como os bisfosfonatos (risedronato),a imunoglobulina endovenosa e o rituximabe, usados em pacientescom ESl, também mostraram benefício reduzindo a calcinoseem alguns pacientes (resultado de relatos de caso) 53 (C).Tratamento não farmacológicoA cirurgia deve ser considerada uma opção após várias falhasterapêuticas e quando a calcificação é bem delimitada, pois aumentao risco de infecção e de necrose de pele 54 (C).O laser de dióxido de carbono (laser CO 2) pode ser utilizadopara “vaporização” de calcinose superficial em pacientes comsíndrome CREST 55 (C).A litotripsia por ondas de choque extracorpórea (LECO) podeser efetiva e com baixa morbidade em pacientes com síndromeCREST e calcinose ulcerada, reduzindo o número de calcificaçõese o tamanho das ulcerações 56 (C).Recomendação 5A warfarina pode ser efetiva na fase inicial da calcinose; odiltiazem pode reduzir ou melhorar a calcinose; e a minociclinaou a colchicina melhoram a cicatrização das ulceraçõese a inflamação da calcinose. Não há tratamento que tenha semostrado completamente eficaz para a calcinose na esclerosesistêmica.6. Quais tratamentos são benéficos para ofenômeno de Raynaud na esclerose sistêmica?Bloqueadores dos canais de cálcioOs bloqueadores dos canais de cálcio, especialmente os di-hidropiridínicos,são considerados drogas eficazes no tratamentodo FRy secundário à ES. 57 Os bloqueadores dos canais decálcio diminuem o número de ataques isquêmicos (weightedmean difference, WMD, −8,31; IC 95%: −15,71 a −0,91; P = 0,03) e agravidade dos mesmos em 35% (standard mean difference, SMD,−0,69; IC 95%: −1,21 a −0,17; P = 0,01), com até duas semanasde tratamento. O uso da nifedipina na dose de 10-20 mg, 3x/dia, reduz o número dos ataques isquêmicos (WMD: −10,21; IC95%: −20,09 a −0,34; P = 0,04) entre 2 e 12 semanas 57 (B). A nifedipinadeve ser utilizada como primeira opção no tratamentodo FRy do paciente com ES.Em um estudo clínico randomizado, a nicardipina nãomostra redução estatisticamente significativa (P > 0,05) nafrequência e gravidade dos ataques isquemicos 58 (B).O diltiazem, comparado com placebo, não mostroueficácia 59 (B) na redução da frequência ou gravidade do FRy emum ensaio clínico. Apesar de não haverem ensaios clínicoscontrolados, a anlodipina também pode ser uma opção à nifedipinano tratamento do FRy 60 (D).Análogos da prostaciclinaUm ensaio clínico randomizado com placebo mostrou quea iloprosta endovenosa na dose de 0,5-2 ng/kg/minuto emseis horas durante cinco dias consecutivos reduz em médiao número de ataques isquêmicos (39,1-22,2%; P = 0,005) e

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):258–275263diminui a gravidade (34,8-19,7%; P = 0,01) das crises em aténove semanas 61 (B). Três semanas de tratamento com iloprosta,aplicado EV durante seis horas em baixa dose (0,5 ng/kg/min), é tão eficaz quanto alta dose (dose máxima toleradaaté 2 ng/kg/min). Ambos reduzem a frequência do FRy (40%)e sua duração (30%) até uma semana após o término dotratamento 37 (B). No entanto, devemos lembrar que a iloprostanão está disponível comercialmente no Brasil e que o custo--benefício desfavorável restringe sua indicação para pacientescom casos graves de FRy associado à ES.A iloprosta oral, na dose de 50 μg 2x/dia por seis semanas,não reduz a duração, a frequência e a severidade dos ataquesisquêmicos, na análise de 6 e 12 meses (P > 0,05 para todos osdesfechos) 62 (B).A iloprosta endovenosa (2 ng/kg/min/8h por 3-5 dias consecutivose depois um dia a cada 6-8 semanas) mostra ser ligeiramentesuperior (P = 0,04) à nifedipina (30-60 mg/dia) nocontrole dos sintomas do FRy de pacientes com ES 63,64 (B).Os efeitos adversos relatados com a iloprosta incluemnáusea/vômito (83%), dor mandibular (69%), mialgia (34%),diarreia (28%) e calafrios (17%). Com a nifedipina, a taquicardiaé relatada em 6% 63,64 (B).Bloqueadores alfa-adrenérgicosDois estudos mostram resultados modestos com prazosin notratamento do FR 65 (A). Em um estudo com maior número depacientes incluídos (20), o uso do prazosin VO (3 mg/dia poroito semanas) mostra uma redução na frequência de ataquespor semana (MD: −3,5; IC 95%: −5,85 a −1,15) e uma taxa deefeitos colaterais de 18% 66 (B).Antagonistas dos receptores da endotelinaA bosentana, um antagonista oral dos receptores da endotelina,em pacientes com ES e FRy sem úlcera digital pré-existente;na dose de 62,5 mg 2x/dia por quatro semanas, seguido de 125mg 2x/dia por 12 semanas não melhora a frequência, a duração,a dor ou a severidade dos ataques de FRy (P > 0,05) 67 (B).Inibidores da enzima conversora de angiotensina I (IECA) eantagonistas de receptores da angiotensina IIO quinapril, na dose de 80 mg/dia, ou em dose máxima tolerada,não reduz a frequência (diferença média, DM, de 0,3; IC95%: −5,6 a 6,3) e a gravidade (DM: 0,1; IC 95%: −6,1 a 6,3) dosataques de FRy 68 (B).A losartana (50 mg/dia), quando comparada com a nifedipina(40 mg/dia), por 12 semanas, não mostra diferença significativana frequência e na gravidade dos ataques de FRysecundário a ES, na análise de 3 e 15 semanas (P > 0,05) 69 (B).Inibidores da fosfodiesteraseUm ensaio clínico com um número pequeno de pacientescom tadalafila, na dose de 20 mg em dias alternados por seissemanas, em pacientes com ES ou doença mista do tecidoconjuntivo, em uso de bloqueadores dos canais de cálcio (72%também tomando outros vasodilatadores), mostrou reduçãoda frequência (2,29 vs. 3,37; P = 0,0004), da duração (34 minvs. 55 min; P = 0,02) e da gravidade (P < 0,0005) dos episódiosde FRy 70 (B). Em outro ensaio clínico com tadalafila como monoterapia,20 mg/dia por quatro semanas, em mulheres comFRy secundário a ES, não houve redução na frequência (P =NS), na duração (P = NS) e na gravidade (P = NS) dos ataquesisquêmicos 71 (B).Análise dos ensaios clínicos com reduzido número de pacientes,estudos abertos e relatos de casos avaliando a sildenafilamostraram redução da gravidade e do número de crisesde FRy em pacientes com ES 72 (D).O uso da sildenafila de liberação prolongada, na dose de100 mg/dia por três dias, seguido de 200 mg/dia por 25 dias,em pacientes com FRy secundário à ESl, reduziu a frequênciados episódios por semana (44% vs. 18,1%; P = 0,034), mas nãoreduziu a duração e a dor (P = NS) 73 (B). Essa é uma boa opçãoterapêutica nos pacientes com ES não responsivos aos bloqueadoresde canais de cálcio. No entanto, a sildenafila deliberação prolongada não está disponível no mercado brasileiro.Outros medicamentosO ciclofenil não é efetivo no tratamento do FRy secundário àES 74 (B).A ketanserina não reduz a frequência [DM (fixo): 25,20 (IC95%: 22,55, 27,85)] e a duração [DM (fixo): 4,10 (IC 95%: 3,57,4,63)] de FRy secundário à ES 75 (A).A atorvastatina, comparada com placebo, não melhora agravidade do FRy secundário à ES (DM: −0,8; IC 95%: −2,52 a0,92; P = 0,35) 76 (B).O uso de antioxidantes (selênio, betacaroteno, vitamina E,vitamina C e metionina associados com alopurinol) em pacientescom FRy secundário à ES não reduz o número e a duraçãodos ataques em até 10 semanas 77 (B).Recomendações 6Bloqueadores dos canais de cálcio podem reduzir a frequênciae a gravidade dos ataques isquêmicos em pacientes comfenômeno de Raynaud secundário à esclerose sistêmica. Devemser as drogas de primeira linha no tratamento do fenômenode Raynaud da esclerose sistêmica.A iloprosta endovenosa diminui o número de ataques isquêmicose sua gravidade. A dose baixa é tão eficaz quanto aalta dose em pacientes com fenômeno de Raynaud secundárioà esclerose sistêmica. Não está disponível no Brasil.O uso da sildenafila de liberação prolongada em pacientescom fenômeno de Raynaud secundário à esclerose sistêmicalimitada reduz a frequência dos ataques. Não está disponívelno Brasil.7. Quais tratamentos são benéficos para asúlceras isquêmicas na esclerose sistêmica?Análogos da prostaciclinaDois ensaios clínicos randomizados mostraram efeitos benéficosda iloprosta endovenosa no tratamento de úlceras isquêmicas.Em um ensaio clínico, a iloprosta EV (0,5-2 ng/kg/

264 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):258–275min, em seis horas de infusão, durante cinco dias consecutivos),comparado com placebo, mostrou um número maior depacientes com cicatrização completa de lesão digital isquêmicacutânea (úlcera, fissura ou paroníquia) em 85% (numberneeded to treat, NNT = 1) até 10 semanas 78 (B). Em outro ensaioclínico, o grupo que fez uso de iloprosta apresentou 14,7% amais de pacientes com cicatrização de pelo menos 50% donúmero de lesões digitais em até três meses em comparaçãoao grupo placebo, porém sem significância estatística (P =0,06) 61 (B). A iloprosta EV não reduziu o número de pacientescom novas lesões até nove meses (NNT = NS) 61 (B).Três semanas de tratamento com iloprosta, aplicado EVdurante seis horas em baixa dose (0,5 ng/kg/min), foi tãoeficaz quanto alta dose (dose máxima tolerada até 2 ng/kg/min). A alta dose reduziu em 76,2% o número de úlceras digitais,e a baixa dose em 61% na análise de uma semana apóso término do tratamento. Não houve diferença na reduçãode úlceras digitais entre as duas terapias, com significânciaestatística (P = NS) 37 (B).Comparando a iloprosta EV (0,5-2 ng/kg/min/8 horas emtrês dias consecutivos e uma infusão adicional na semana8) com a nifedipina (30 mg/dia, aumentando para 60 mg/dia após quatro semanas, durante 12 semanas), observou-seredução no número de lesões digitais (úlcera, fissura e paroníquia)em ambos os grupos, sem diferença entre os doistratamentos em 16 semanas (DM: −0,8; IC 95%: −2,09 a 0,49;P = 0,20) 64 (B).O uso do alprostadil (prostaglandina E1) em infusões endovenosasmostrou melhora sintomática em 17 de 20 infusõesem 12 pacientes, com cicatrização de 35 das 65 úlcerasisquêmicas entre duas e seis semanas após tratamento, compersistência dos benefícios por período entre 1-18 meses 79 (C).Um ensaio clínico que comparou a eficácia da iloprosta com oalprostadil endovenoso em pacientes com FRy e úlceras digitaismostrou melhora significativa na cicatrização das úlcerasem ambos os grupos 80 (B). Porque a iloprosta não é atualmentecomercializada no Brasil, a infusão endovenosa do alprostadiltornou-se uma opção em casos de úlceras isquêmicas gravesrefratárias ao tratamento convencional.Antagonistas dos receptores da endotelinaA bosentana foi avaliada em dois ensaios clínicos randomizadoscom pacientes com ES. Em pacientes com ES e pelo menosuma úlcera digital (UD) ativa, a bosentana (62,5 mg VO, 2x/diapor quatro semanas e 125 mg 2x/dia por mais 20 semanas),comparado com placebo, reduziu em 30% o número de novasúlceras digitais (média ± ES: 1,9 ± 0,2 vs. 2,7 ± 0,3; P = 0,04), até24 semanas. Não foi observado efeito do tratamento, no tempode cicatrização completa, até 24 semanas, para todas asUDs já existentes (HR 0,94, IC 95% 0,65-1,37, P = 0,74) ou paratodas as novas UD (HR: 1,40; IC 95%: 0,78-2,51; P = 0,26) 81,82 (A).Inibidores da fosfodiesteraseEm um estudo tipo cruzado com pequeno número de pacientescom ES ou doença mista do tecido conjuntivo, em uso debloqueadores dos canais de cálcio (72% também tomando outrosvasodilatadores), a tadalafila (20 mg/dias alternados porseis semanas), comparando com placebo, cursou com cicatrizaçãoem 100% das lesões digitais (úlcera ou fissura), comparadocom 23% do grupo placebo (P < 0,001; NNT = 2) e preveniuo desenvolvimento de novas lesões isquêmicas em 92% (P =0,001) 70 (B). Como não foi avaliada a ação da tadalafila comodroga vasodilatadora isolada na condução de úlceras isquêmicasna ES, sua eficácia não fica bem estabelecida.Em um estudo aberto avaliando a sildenafila em 19 pacientescom ES com úlceras digitais refratárias ao tratamentoconvencional, o tratamento com sildenafila (50-150 mg/dia)levou à redução significativa no número de úlceras ao final deum período de seis meses 83 (B).Outros medicamentosA atorvastatina (40 mg/dia por quatro meses), comparadacom placebo, reduziu o número total de UD (DM: −0,6; IC 95%:−1,15 a −0,04; P = 0,03) e o número de novas UDs (P = 0,003), naanálise de quatro meses, em apenas um estudo clínico 76 (B).Recomendações 7Em pacientes com esclerose sistêmica, a iloprosta endovenosaaumenta o número de úlceras digitais ativas cicatrizadas.A baixa dose é tão eficaz quanto a alta dose, e não existe diferençana redução do número de lesões digitais com o usode iloprost endovenoso ou nifedipina. Não está disponível noBrasil.O alprostadil endovenoso pode ser uma opção para o tratamentode úlceras isquêmicas graves refratárias ao tratamentoconvencional, devido à não disponibilidade da iloprosta nopaís.Em pacientes com esclerose sistêmica, a bosentana diminuio aparecimento de novas úlceras digitais.O uso da sildenafila pode contribuir para a redução do númerode úlceras digitais.8. Quais são os tratamentos de manutenção parase evitar a recorrência de úlceras isquêmicas naesclerose sistêmica?Antagonistas dos receptores da endotelinaDois ensaios clínicos randomizados com bosentana versusplacebo mostraram redução significativa no número de novasúlceras digitais em pacientes com ES no grupo bosentana. Emensaio clínico com 122 pacientes com ESd ou ESl e históriaprévia de UD, o tratamento com bosentana, por 12 semanas,reduziu em 48% o número de novas úlceras digitais, particularmentenos pacientes com ESd e com múltiplas UDs [RAPI-DS-1 study] 81 (A).Em um segundo ensaio clínico, com vinte e quatro semanasde tratamento com bosentana em pacientes com pelomenos uma úlcera digital isquêmica ativa, houve redução donúmero de novas UDs em 30%, com melhor resultado naquelesportadores de UDs múltiplas[RAPIDS-2 study] 82 (A).A dose preconizada da bosentana é de 62,5 mg 2x/ao diano primeiro mês e 125 mg 2x/dia a partir do segundo mêsde tratamento. Os efeitos adversos com o uso da bosentanaincluem elevação das transaminases (14-12,5%), diarreia

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):258–275265(9%), edema periférico (18,8%), taquicardia ventricular epneumonia 81,82 (A).Recomendação 8Como tratamento da prevenção da recorrência de novas úlcerasisquêmicas, recomenda-se os antagonistas dos receptoresda endotelina, em particular a bosentana.9. Quais tratamentos são benéficos para ahipomotilidade esofágica e intestinal na esclerosesistêmica?A metoclopramida melhora a pressão do esfíncter inferiordo esôfago e o esvaziamento gástrico, porém não melhora amotilidade esofágica 84,85 (C). A despeito da não existência deestudos randomizados de qualidade, a metoclopramida e adomperidona, prescritas 30 minutos antes das refeições, sãoutilizadas de rotina na manutenção do tratamento de pacientescom hipomotilidade esofágica.O uso prolongado (seis meses) de octreotide de longa duração– um análogo da somatostatina – em pacientes comES e doença do intestino delgado que não respondem ao usode pró-cinéticos pode melhorar os sintomas e a qualidadede vida desses indivíduos 86 (C). A associação de octreotide eeritromicina pode melhorar os sintomas relacionados coma pseudo-obstrução intestinal (distensão, dor abdominal enáuseas) 87 (C).Recomendação 9Os agentes pró-cinéticos (metoclopramida, domperidona, octreotide)devem ser utilizados para melhorar os sintomas relacionadoscom a dismotilidade gastrointestinal.do RGE e da esofagite. O tratamento com o lanzoprazol 30mg/dia, após seis meses, demonstra melhora nos sintomas(queimação retroesternal, regurgitação e disfagia, com aumentona frequência de diarreia). Entretanto, em 12 mesesde seguimento, há piora nos sintomas de disfagia 91 (B).O esôfago de Barrett é uma complicação decorrente doRGE crônico, inclusive em pacientes com ES. Durante o seguimentodesses pacientes em três anos, 3% ao ano evoluicom displasia de alto grau ou adenocarcinoma esofágico. Aincidência de adenocarcinoma aumenta progressivamentenos pacientes com displasia 92 (B).Na presença de sintomas esofágicos, principalmente derefluxo, pacientes com ES não responsivos ao tratamentocom medicamentos podem ser submetidos a vários tipos deprocedimentos cirúrgicos, incluindo esofagectomia, fundoplicaturalaparoscópica com ou sem gastroplastia e Y-Rouxlaparoscópico, para tratamento do RGE. Após a avaliação dedois anos, a disfagia é reduzida (0,42 vs. 1,86), e há melhorcontrole do refluxo 93 (B). No entanto, pode haver recidiva tardiado quadro esofágico em pacientes com ES, razão pelaqual essas cirurgias não são comuns em pacientes esclerodérmicos.Recomendação 10Os inibidores de bomba de próton melhoram a esofagite derefluxo e os sintomas de refluxo gastroesofágico, e consequentementeas complicações locais ou respiratórias. Noscasos não responsivos ao tratamento clínico, a cirurgia podetrazer benefício.11. Quais tratamentos são benéficos paraa síndrome de má absorção na esclerosesistêmica?10. Quais tratamentos são benéficos para orefluxo gastroesofágico e suas complicações naesclerose sistêmica?Pacientes com diagnóstico de ES com duração média deseis anos, sem uso de medicação, em diferentes estágios degravidade de acometimento esofágico (estágio I a IV), apresentamcomprometimento distinto com relação ao sistemarespiratório. Há aumento de 30-40% no acometimentopulmonar nos estágios graves de doença esofágica, incluindoo refluxo gastroesofágico (RGE), com piora na função ena deterioração progressiva respiratória em dois anos deseguimento 88 (B).A ES com história de RGE e sintomas típicos, como queimaçãoretroesternal ou regurgitação ácida, pode ser tratadacom omeprazol 20 mg 2x/dia por seis semanas, ou omeprazol20 mg associado à ranitidina 300 mg. Como resultado, hámelhora no escore de qualidade de vida e nos sintomas, semdiferença entre as duas formas de tratamento 89,90 (B).O trato gastrointestinal é um dos sistemas mais acometidosna ES, com 44% dos pacientes sofrendo de RGE e 15%de dismotilidade esofágica. O tratamento com inibidores debomba de próton é recurso terapêutico para os sintomasA dismotilidade esofágica e as anormalidades na função intestinalsão importantes manifestações da ES, podendo terum efeito significativo na absorção de nutrientes e no estadonutricional desses pacientes. Em relação à ingesta denutrientes, a medidas antropométricas e ao estado nutricionalbioquímico, pacientes com ES e sintomas gastrointestinais,quando comparados com pacientes saudáveis,demonstram semelhança na ingesta de nutrientes e energia,mas com redução na ingesta de fibras, vegetais e frutas.Há aumento de 50% no risco de má nutrição nos pacientescom ES 94 (B). Utilizando-se escore de avaliação do estadonutricional (Malnutrition Universal Screening Tool – MUST),verifica-se que 18% dos pacientes com ES encontram-se emelevado risco de má nutrição, a qual está correlacionadacom falta de apetite e distensão abdominal 95 (B).Estudos abertos mostram melhora no tratamento comantibióticos, que terminou com os sintomas de má-absorção,e a normalização do teste de D-Xilose e da absorçãode vitamina B12 após tratamento com antibióticos em pacientescom ES. Houve aumento do apetite e ganho de peso,correção da anemia e redução da distensão abdominal e dador 96,97 (C).Um estudo com pequeno número de pacientes com EScom sintomas compatíveis com má absorção intestinal

266 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):258–275e não responsivos a tratamento prévio com agentes pró--cinéticos, que receberam octreotide 0,1 mg SC 2x/ dia ouoctreotide 20 mg/mês intramuscular mostrou uma significativaredução na gravidade dos sintomas após seis mesesde tratamento (0,7 ± 0,5; P = 0,003) 86 (C).Pacientes com sinais de falência intestinal, com proliferaçãobacteriana, má absorção e ausência de resposta a antibióticospodem beneficiar-se de nutrição parenteral parasuporte nutricional 98 (B).Um estudo que avaliou o efeito da rifamicina (400 mg3x/dia) por 10 dias em pacientes com ES com sinais deproliferação bacteriana intestinal mostrou erradicação daconcentração anormal bacteriana em 73,3% e redução nossintomas em 72,7% dos casos 99 (B). Apesar de não haver estudoprospectivo randomizado, a rotação de antibióticos(preferencialmente metronidazol, tetraciclina, amoxacilinae ciprofloxacina) é geralmente preconizada nos casos dediarreia crônica devido à proliferação bacteriana em síndromede alça estagnada em pacientes com ES.Recomendação 11O uso de procinéticos, como o octreotide, melhora a gravidadedos sintomas relacionados à motilidade intestinal.Antibióticos em esquema de rotação podem ser utilizadospara erradicar a proliferação bacteriana.Suporte nutricional (nutrição parenteral) pode ser benéficonos casos mais graves de desnutrição.12. Quais tratamentos são benéficos para apneumopatia intersticial na esclerose sistêmica?A pneumopatia intersticial rapidamente progressiva presentena ES, entre outras doenças autoimunes, pode sertratada com ciclofosfamida (6-9 ciclos IV – 0,5 g/m 2 de áreacorpórea), junto a um curso de 50 mg de prednisolona, nadose de manutenção de 5-7,5 mg/dia, obtendo-se melhorana tolerância ao exercício e na função pulmonar. No seguimentode 10 meses, os achados radiológicos de base permanecemestáveis 100 (C).Pacientes com ES, fisiologia pulmonar restritiva, dispneiae evidência de doença pulmonar intersticial inflamatóriarecebendo ciclofosfamida oral (≤ 2 mg/kg/dia) por dois anosapresentam melhora na capacidade vital forçada (CVF) de2,5%, mantida por 24 meses. Há aumento na frequência deeventos adversos com o uso de ciclofosfamida, mas não hádiferença significativa em comparação a pacientes não tratadoscom relação a eventos adversos graves 38 (A).A presença de pneumopatia difusa, diagnosticada por TCde alta resolução anormal (aspecto de “vidro fosco”) e/oudeterioração da capacidade vital forçada e/ou da capacidadede difusão do monóxido de carbono (DLCO), em pacientescom ES há 14,2 ± 8,3 meses, podem ser tratados com pulsosmensais de ciclofosfamida IV (750-1.000 mg/m 2 ) combinadocom 1 g de metilprednisolona, e entre o tratamento, dosesorais diárias de esteroides (6-8 mg de metilprednisolona).Após 6, 24 e 48 meses de tratamento, a DLCO deteriorou em23,1%, 33,3% e 41,6%; melhorou em 15,3%, 16,6% e 33,3%;e estabilizou em 61,5%, 50% e 25% dos casos, respectivamente.Em 6, 12, 24 e 48 meses de tratamento a CVF deteriorouem 15,3%, 23,0%, 33,3% e 33,3%; melhorou em 7,6%,15,3%, 16,6% e 16,6%; e estabilizou em 76,9%, 61,5%, 50,0% e50,0%, respectivamente. Em relação à imagem da TC de tórax,houve deterioração em 38,4%, e melhora ou estabilizaçãoem 61,5%. Não há complicações relacionadas a eventosadversos 101 (C).Em pacientes com ES e pneumopatia intersticial, em trêsanos de seguimento, o uso de ciclofosfamida (1 g/m 2 /dose aomês por 12 meses) associado a prednisona (60 mg/dia duranteum mês) não produziu diferença na capacidade vitalforçada, no volume expiratório forçado, na difusão de CO ena ocorrência de infecção, quando comparado ao tratamentocom ciclofosfamida isolada 102 (A).A análise de pacientes com ES e diagnóstico de pneumopatiaintersticial difusa tratados com ciclofosfamida oral(1-2,5 mg/kg/dia) ou endovenosa (500-750 mg/m 2 ) comparadocom pacientes não tratados, ou tratados com azatioprinapor 12 meses, apresentam os seguintes resultados: nãohouve diferença entre as formas de tratamento com relaçãoà CVF ou à capacidade de difusão do CO. Há, entretanto, melhorasignificativa na CVF e na difusão de CO, em 12 meses,quando os dados dos pacientes em estudos experimentais eobservacionais são analisados em conjunto. Não há diferençaentre o tratamento oral ou EV com a ciclofosfamida 103 (A).O tratamento da pneumopatia intersticial associado à EScom ciclofosfamida 0,4 g/m 2 /mês associado a prednisona0,8 mg/kg/dia demonstra melhora em todos os pacientes em12 meses (escore de dispneia, tomográfico e na CVF), apesarda recorrência em 48 meses, que justifica a terapia demanutenção 104 (B).O uso de corticosteroides em baixas doses (equivalentesa prednisona 5-10 mg/dia) no tratamento de manutençãoda pneumopatia intersticial é usado de rotina no Brasil. Éimportante, em casos de ESd com menos de cinco anos deduração de doença, ter cuidado com o desencadeamento decrise renal esclerodérmica, observada em pacientes com dosesde 15 mg ou mais de prednisona.Durante período de quatro semanas, pacientes com ES epneumopatia intersticial progressiva (presença de imagemem “vidro fosco” ou reticular estendida ao menos à confluênciavenosa), medicados com bosentana (62,5 mg 2x/dia,aumentando para 125 mg 2x/dia após quatro semanas) durante12 meses, não apresentam aumento de benefício comrelação à caminhada de 6 minutos, na mortalidade ou melhorana prova de função pulmonar, ou na capacidade vitalforçada, quando comparado a pacientes não medicadoscom bosentana 105 (A).Um estudo retrospectivo analisando 109 pacientes comESd que receberam micofenolato de mofetil, comparadocom 63 controles que utilizaram outros imunossupressores,revelou menor frequência de fibrose pulmonar clinicamentesignificante (P = 0,037) e melhor sobrevida em cinco anos (P= 0,027) no grupo em uso de micofenolato 106 (B).Ensaios clínicos com pequeno número de pacientes mostraramque o rituximabe pode ser eficiente no tratamento dapneumopatia intersticial da ES. Um estudo avaliando 15 pacientesem uso de rituximabe (dois ciclos de 375 mg/m 2 comintervalo de duas semanas, no início e após 24 semanas),comparados a seis pacientes em tratamento convencional,

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):258–275267mostrou que o uso do rituximabe esteve associado a melhorasignificativa na CVF (P = 0,0018) e na difusão de CO (P =0,017), associado a melhora no escore de pele (P < 0,001) 41 (A).Houve manutenção da melhora observada na CVF e na difusãode CO após dois anos de tratamento 42 (A).Recomendação 12A pneumopatia intersticial associada à esclerose sistêmicatem benefício no tratamento com ciclofosfamida. O micofenolatode mofetil e o rituximabe podem representar alternativaspara o tratamento nos casos não responsivos à ciclofosfamida.13. Quais tratamentos são benéficos para ahipertensão arterial pulmonar na esclerosesistêmica?A prevalência de HAP em pacientes com ES é de cerca de 9%,conforme dados de uma recente metanálise 107 (B). Nesse grupode pacientes a hipertensão pulmonar pode ocorrer como formapré-capilar (por HAP ou secundária à pneumopatia intersticial)ou pós-capilar (secundária à doença cardíaca esquerda). Odiagnóstico preciso dos mecanismos envolvidos é imperativopara a decisão terapêutica. Um estudo recente identificou a reduçãodo volume de difusão alveolar de monóxido de carbono(< 70%) como fator associado a um aumento no risco de hipertensãopré-capilar na ES 107 (B).A hipertensão pulmonar é uma condição hemodinâmicadefinida por pressão média de artéria pulmonar ≥ 25 mmHgem repouso, com pressão capilar pulmonar ≤ 15 mmHg, medidaspor cateterismo cardíaco direito.Recentemente, recomendações para o tratamento da HAPforam publicadas pelas Sociedades Europeias de Pneumologiae Cardiologia 108 (D). O tratamento da HAP pode ser dividido emtratamento convencional e específico. O tratamento convencionalda HAP inclui medidas gerais, como oxigenioterapia (empacientes com saturação de oxigênio < 90% no repouso ou apósexercício), uso de diuréticos (para o tratamento da sobrecargade volume na insuficiência cardíaca direita) e digoxina (parao tratamento da insuficiência cardíaca direita complicada porarritmia atrial), além de anticoagulação (indicada em pacientescom “HAP grave”, sem definição específica). O uso de bloqueadoresde canais do cálcio em altas doses (como a nifedipina) éreservado ao pequeno grupo (< 2%) de pacientes que apresentamvasoreatividade positiva (diminuição da pressão pulmonararterial média ≥ 10 mmHg com redução para níveis ≤ 40 mmHg,com melhora ou normalização do índice cardíaco) pelo testeagudo com vasodilatador durante teste hemodinâmico 108 (D).O tratamento específico da HAP baseia-se no uso de trêsgrupos de vasodilatadores que agem em três vias envolvidasna fisiopatologia da doença: os prostanoides (epoprostenol, iloprosta),os antagonistas dos receptores da endotelina (bosentanae ambrisentan) e os inibidores da fosfodiesterese-5 (sildenafilae tadalafila) 108 (D).Análogos da prostaciclinaO epoprostenol IV foi a primeira droga específica aprovadapara o tratamento da HAP. Ensaio clínico randomizadocom pacientes com doenças do espectro da ES, com tratadoscom epoprostenol IV (≤ 2 ng/kg/min) associado à terapiaconvencional, comparado ao tratamento apenas com aterapia convencional, demonstrou os seguintes resultadosem 12 semanas: aumento de 108 m na distância percorridaem 6 minutos; redução de 26 mmHg na pressão arterial pulmonar;redução de 25,5 mmHg/L por minuto na resistênciavascular; redução em 50% dos casos na classe funcional; emelhora no escore de dispneia e de fadiga. Não houve diferençasignificativa na mortalidade. Os eventos adversos incluem:dor, náusea, anorexia, sepse, celulite, hemorragia epneumotórax 109 (A). No entanto, além de não estar disponívelcomercialmente no Brasil, o epoprostenol requer cuidadosespeciais devido ao uso em bomba de infusão contínua.Diversos análogos da prostaciclina, como iloprosta (inalatóriaou endovenosa), trepostinil e beraprost, tambémmostraram resultados favoráveis em pacientes com HAPidiopática, mas são poucos os estudos mostrando sua eficáciana ES 108 (D) 110 (B).Antagonistas dos receptores da endotelinaA bosentana foi avaliada em ensaio clínicos randomizados,mostrando ter sido capaz de promover melhora no teste decaminhada de 6 minutos, associada à melhora hemodinâmicade pacientes com HAP, incluindo pacientes com HAPassociada à ES 111,112 (A). No primeiro ensaio clínico, pacientessintomáticos graves, com hipertensão pulmonar primáriaou secundária à ES (classe funcional III–IV), distância percorridaem 6 minutos entre 150-500 m, pressão pulmonarmédia ≥ 25 mmHg, pressão capilar pulmonar < 15 mmHg eresistência vascular pulmonar > 240 dyn s cm −5 foram randomizadospara receber 62,5 mg de bosentana 2x/dia porquatro semanas iniciais, seguido de dose de 125 mg 2x/diapor 12 semanas, ou placebo. Os resultados, quando comparadoscom pacientes não tratados, mostraram melhora nadistância percorrida em 6 minutos (diferença de 76 m), melhorado índice cardíaco (aumento de 1,0 L min –1 m –2 ), reduçãona resistência vascular pulmonar (redução de 415 dyns cm −5 ) e redução no índice de dispneia (Borg) no grupo querecebeu bosentana 111 (A).Já a ambrisentana, nas doses de 5-10 mg/dia, tambémmostrou resultados favoráveis em ensaios clínicos com pacientescom HAP idiopática e em estudos iniciais com pacientescom ES 113,114 (B).Inibidores da fosfodiesterase-5A sildenafila foi avaliada em um ensaio clínico randomizadocom 278 pacientes com hipertensão pulmonar de causaidiopática, associada com doença de tecido conjuntivo (15%com ES), ou após correção cirúrgica de shunt pulmonar-sistêmico.Os pacientes receberam sildenafila nas doses de 20,40 ou 80 mg 3x/dia, por 12 semanas, resultando em aumentona distância percorrida em 6 minutos de 45 m (+13,0%),46 m (+13,3%) e 50 m (+14,7%), respectivamente. Todas asdoses de sildenafila levaram à melhora hemodinâmica eda classe funcional. Os efeitos adversos mais comuns sãocefaleia, rubor facial, hipotensão, dispepsia e diarreia 115 (A).Uma análise post-hoc de um subgrupo de pacientes com ES

268 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):258–275e outras doenças do tecido conjuntivo incluídos no estudoacima mostrou aumento na distância percorrida em 6 minutosno grupo tratado. Houve também melhora de classefuncional em 29% a 42% dos pacientes, comparado com 5%nos pacientes não tratados 116 (B).A tadalafila também se mostrou útil para o tratamentoda HAP, com melhora da capacidade do exercício, qualidadede vida e redução da piora clínica em ensaio clínico com406 pacientes com HAP, incluindo 95 pacientes com HAPassociada a doenças do tecido conjuntivo 117 (A).Terapia combinadaA terapia combinada também vem sendo objetivo de diversosensaios clínicos, e pode ser uma opção para pacientesque não responderam adequadamente à monoterapia 108 (D).Recomendação 13O tratamento da hipertensão arterial pulmonar na esclerosesistêmica inclui terapia convencional e o uso de trêsclasses de medicações específicas: os análogos da prostaciclina(epoprostenol, iloprosta), os antagonistas dos receptoresda endotelina (bosentana) e os inibidores da 5-fosfodiesterase(sildenafila, tadalafila).14. Quais tratamentos são benéficos para a criserenal esclerodérmica?Durante o seguimento de pacientes com ES por quatroanos, 13% desenvolvem crise renal, dos quais 56% estavamem uso de prednisona, comparado com 26% dos pacientessem crise renal (30%). Em 90% dos pacientes em uso deprednisona a dose é ≤ 10 mg/dia até a instalação da criserenal 118 (B). A mortalidade dos pacientes com ES em cincoanos é de 15%, sem diferença na incidência de crise renalou na mortalidade entre os pacientes em uso de altas (750-1.000 mg/dia) ou baixas doses (125 mg em dias alternados)de D-penicilamina 33 (A).Em pacientes com ES, a proporção de crise renal pode serde 2,8%. Alguns fatores relacionados a medicações favorecema ocorrência de crise nesses pacientes, como o uso deAINHs, esteroides em alta dose (> 20 mg/dia), ciclosporina,penicilamina e procedimento cirúrgico. Na apresentação dacrise renal, a maioria dos pacientes apresentava hipertensãograve (94%), insuficiência cardíaca (56%) e anemia microangiopáticahemolítica (81%), e rapidamente progrediram parainsuficiência renal, com hematúria e proteinúria. A evoluçãoclínica da crise renal é pobre, apesar da conduta anti-hipertensivaagressiva (inibidores da ECA, vasodilatadores, betabloqueadores).A mortalidade é elevada nos primeiros dias esemanas, e alguns pacientes podem desenvolver dano renalpermanente, necessitando de diálise e transplante renal. Otratamento com inibidores da ECA por 12 meses produz boaevolução em 50-61% dos casos 118 (B).Na presença de ES, a crise renal é caracterizada pela ocorrênciaaguda de hipertensão arterial, redução na função renal(redução de 30% na filtração glomerular), associadas aum dos seguintes fatores: anemia hemolítica microangiopática,retinopatia hipertensiva, edema pulmonar, oligúria ouanúria, ou biópsia renal excluindo outras causas. Em pacientescom ESd (78% dos casos) há aumento de 10% no riscode crise renal, quando comparado com a ESl. Na evoluçãoclínica, 36% desses pacientes não requerem diálise; 23% sãodialisados e recuperam a função renal (bom prognóstico);41% requerem diálise e não recuperam a função renal (mortalidadeelevada); e, daqueles que sobrevivem, 33% permanecemem diálise por cinco anos. A sobrevida é de 82% emum ano, 74% em dois anos, 71% em três anos, 59% em cincoanos, e 47% em 10 anos 119 (B).A aguda e progressiva oligúria por insuficiência renal e/ou a aguda e progressiva hipertensão ocorrendo no cursode pacientes com ES induz ao diagnóstico de crise renal,que ocorre em 14% desses pacientes após quatro anos doprimeiro sintoma não Raynaud. Geralmente 20% e 60%desses pacientes já estão em uso de inibidores da ECA ecorticosteroides, respectivamente, quando a crise renal seinstala. Após quatro anos de seguimento, 56% dos casos requeremdiálise temporária ou crônica;, nenhum chega aotransplante renal, e dos pacientes em diálise permanente(40%) a mortalidade é de 90%. Todos os pacientes recebeminibidores da ECA, com aumento das doses após a instalaçãoda crise renal. A associação com bloqueadores do canalde cálcio, betabloqueadores e alfa- e betabloqueadorespode ser necessária. A sobrevida em um e cinco anos é de78% e 69%, respectivamente, e a sobrevida em diálise crônicaé de 50% e 41%, respectivamente. Os fatores prognósticosde mortalidade e diálise crônica, na vigência de crise renal,são: idade > 53 anos, pressão arterial normal e necessidadede diálise no diagnóstico da crise renal 120 (B).Os critérios para diagnóstico de crise renal hipertensivaem pacientes com ES são pressão arterial sistólica > 140mmHg, pressão arterial diastólica > 90mmHg, aumento napressão sistólica > 30 mmHg ou na diastólica > 20 mmHg,associado a um dos seguintes fatores: aumento na creatininasérica > 50% do início ou na creatinina sérica > 120%da normalidade; proteinúria > 2 vezes; hematúria > 2 vezes;trombocitopenia < 100.000 plaquetas/mm 3 ; hemólise; encefalopatiahipertensiva. Os critérios de crise renal normotensivaem pacientes com ES são: creatinina sérica > 50%do início ou > 120% da normalidade e um dos seguintes fatores:proteinúria > 2 vezes; hematúria > 2 vezes; trombocitopenia< 100.000 plaquetas/mm 3 ; hemólise; encefalopatiahipertensiva.Considerando, então, os critérios para diagnóstico de criserenal hipertensiva e normotensiva em pacientes com ES,é possível avaliar a distribuição, a evolução clínica e o prognósticodesses pacientes: 87% têm crise renal hipertensivae 22% estão em uso de inibidor da ECA ou 5% em uso debloqueador renina angiotensina ou 50% em uso de corticosteroides,antes de a crise renal se instalar. No seguimentode um ano, 50% dos pacientes permanecem em diálise oufalecem 121 (B).Na incidência de 12% de crise renal em pacientes com ES,20% desenvolvem a crise com mais de seis meses antes dodiagnóstico de ES, 70% entre seis meses ou depois do diagnósticode ES, e 10% após seis meses do diagnóstico de ES.Em 20% dos casos a evolução é boa, sem necessidade de diálise.Dos 80% que necessitam de diálise, apenas 20% entre um

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):258–275269e dois anos ficam livres da diálise. O transplante renal podeser utilizado em 30% dos casos, com todos esses pacientesutilizando micofenolato mofetil, azatioprina, ciclosporina outacrolimus, não apresentando rejeição pós-transplante e recuperandoa função renal. A sobrevida de cinco e 10 anos éde 58% e 40%, respectivamente, para os pacientes com criserenal, e de 90% e 76%, respectivamente, para os pacientes semcrise renal 122 (B).Recomendação 14Os pacientes com esclerose sistêmica e crise renal devem sertratados com inibidor da ECA em altas doses; diálise e transplanterenal são reservados para os casos que não recuperama função renal precocemente.15. Quais tratamentos são benéficos para oacometimento cardíaco na esclerose sistêmica?Na ES, 10-35% dos pacientes podem ter sintomas cardíacosou arritmias, e a origem cardiopulmonar é responsável por70% da mortalidade, com envolvimento cardíaco responsávelpor 11,4-36% das mortes 123-126 (C). Dos pacientes semevidência clínica de doença cardíaca, 52-55% têm prejuízono fluxo coronariano 127,128 (C). Parte desses defeitos perfusionaissão fixos, e a redução na perfusão cardíaca é observadaem 82% dos casos 129,130 (C). A prevalência de doença coronarianaarterial é de 22% nos pacientes com ES, sendo a distribuiçãocomparada com a população de referência (comeventos estimados) de 47% com angina típica, 50% com anginaatípica e 93% em pacientes com dor não anginosa oucom restrição ventilatória 131 (C).Há sinais de benefício de agentes vasodilatadores naperfusão miocárdica após a administração IV de dipiridamol,no tratamento com a nifedipina, nicardipina ou captopril132-135 (C). O benefício da nifedipina (20 mg, 3x/dia poruma a duas semanas) na perfusão miocárdica pode ser demonstradopor meio do estudo perfusional por PET scan eda RM, com aumento de 38% no índice global de perfusãoe redução de 39% no número de pacientes com mais de umsegmento com defeito perfusional 129,136,137 (C).Em pacientes com ES há redução na fração de ejeção deventrículo esquerdo (< 55%), depressão sistólica de ventrículodireito e diastólica de ventrículo esquerdo, com 29%dos pacientes com hipocinesia 138-141 (C). O benefício de vasodilatadoresna disfunção miocárdica também foi demonstradopor meio da nicardipina (40 mg), com melhora na fraçãode ejeção ventricular esquerda e direita 129,138,142 (C).Na presença de arritmias ventriculares em pacientes comES em tratamento concomitante com drogas antiarrítmicas(amiodarona, carvedilol, bloqueadores de canal de cálcio),ciclofosfamida e vasodilatores, pode-se observar ao ECG osseguintes defeitos na condução: BAV de 1º grau, bloqueiofascicular anterior esquerdo e bloqueio de ramo direito, comcasos > 1.000-5.000 contrações ventriculares prematuras, taquicardiaventricular não sustentada, arritmias ventricularese supraventriculares 143 (C). Em 70% dos pacientes, durante36 meses de seguimento, o uso de cardioversores implantáveisnesses pacientes demonstra ausência de choques eritmo cardíaco normal. Os casos apresentando taquicardiaventricular têm reversão com o dispositivo 144 (C).Recomendação 15A frequência de doença cardíaca em pacientes com esclerosesistêmica tende a ser elevada (doença miocárdica,coronariana e arrítmica), sendo indicado o tratamento específico,como bloqueador de canal de cálcio (nifedipina,nicardipina), inibidores da enzima conversora de angiotensina(captopril), amiodarona, carvedilol e revascularizaçãodo miocárdio.Conflitos de interesseSampaio-Barros PD: Participação em boards dos laboratóriosAbbott, Janssen, MSD e Pfizer. Recebeu pagamento parapalestras e participação em congressos, simpósios e jornadasdos laboratórios Abbott, Actelion, Jansenn, MSD, Pfizere Roche.Maretti GB: Recebeu bolsa para aperfeiçoamento em capilaroscopiaperiungueal do laboratório Actelion.Os demais autores declaram a inexistência de conflitos deinteresse.Apêndice - Estratégias de busca por questãoclínica com o número de artigos recuperados eselecionadosQuestão 1Quais são os critérios classificatórios para esclerose sistêmica?(((Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) ANDspecificity[Title/Abstract]) OR ((Scleroderma, Systemic ORSystemic Sclerosis) AND (classification OR criteria) AND(sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSHTerms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp]OR diagnostic * [MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp])))Questão 2Qual o papel da capilaroscopia periungueal no diagnósticoprecoce e no seguimento da esclerose sistêmica?((Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) ANDspecificity[Title/Abstract]) OR ((Scleroderma, Systemic ORSystemic Sclerosis) AND (classification OR criteria) AND(sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSHTerms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp]OR diagnostic * [MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp])))Recuperado: 1138Selecionado: 12Questão 3Qual o papel dos autoanticorpos no diagnóstico precoce e noseguimento dos pacientes com esclerose sistêmica?

270 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):258–275(((Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) ANDspecificity[Title/Abstract]) OR ((Scleroderma, Systemic ORSystemic Sclerosis) AND (classification OR criteria) AND(sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSHTerms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp]OR diagnostic * [MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp])))Recuperado: 1138Selecionado: 28Questão 4Quais tratamentos são benéficos para o espessamento cutâneona esclerose sistêmica?(Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) AND (cutaneousOR skin OR thick* OR tissue) AND (randomized controlledtrial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract]AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))Recuperado: 137Selecionado: 21Questão 5Quais tratamentos são benéficos para a calcinose subcutâneana esclerose sistêmica?Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) AND (calcinosisOR calcium OR subcutaneous)Recuperado: 1374Selecionado: 28Questão 6Quais tratamentos são benéficos para o fenômeno de Raynaudna esclerose sistêmica?(Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) AND RaynaudAND (randomized controlled trial[Publication Type] OR(randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract]AND trial[Title/Abstract]))Recuperado: 56Selecionado: 20Questão 7Quais tratamentos são benéficos para as úlceras isquêmicasna esclerose sistêmica?(Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) AND (ulcerOR ulcers OR ulceration OR ulcerative)Recuperado: 766Selecionado: 8Questão 8Quais os tratamentos de manutenção para se evitar a recorrênciade úlceras isquêmicas na esclerose sistêmica?(Scleroderma, Systemic OR Systemic Sclerosis) AND (ulcerOR ulcers OR ulceration OR ulcerative) AND (recurrence ORrelapse OR refractory OR follow-up OR cohort OR time factorsOR response OR recrudescence OR prognosis)Recuperado: 270Selecionado: 21Questão 9Quais tratamentos são benéficos para a hipomotilidade esofágicae intestinal na esclerose sistêmica?(scleroderma, systemic OR systemic sclerosis) AND (esophagealdiseases OR esophagus OR intestinal diseases OR intestin*OR motility OR bloating OR distention) AND (scleroderma,systemic OR systemic sclerosis) AND (esophageal diseases OResophagus OR intestinal diseases OR intestin* OR motility ORdismotility OR bloating OR distention)Recuperado: 397Selecionado: 31Questão 10Quais tratamentos são benéficos para o refluxo gastroesofágicoe suas complicações na esclerose sistêmica?(scleroderma, systemic OR systemic sclerosis) AND (GastroesophagealReflux OR Gastric Acid Reflux OR GERD OR EsophagealReflux)Recuperado: 233Selecionado: 12Questão 11Quais tratamentos são benéficos para a síndrome de má absorçãona esclerose sistêmica?(scleroderma, systemic OR systemic sclerosis) AND (MalabsorptionSyndromes OR absorption OR malnutrition OR nutritionalstatus OR Intestine, Small OR Parenteral Nutrition ORProtein-Losing Enteropathies OR Exudative Enteropath*)Recuperado: 508Selecionado: 19Questão 12Quais tratamentos são benéficos para a pneumopatia intersticialna esclerose sistêmica?(scleroderma, systemic OR systemic sclerosis) AND(Lung Diseases, Interstitial OR Interstitial Pneumonia OR InterstitialPneumonitis) AND ((clinical[Title/Abstract] ANDtrial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinicaltrial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR randomallocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])Recuperado: 258Selecionado: 26Questão 13Quais tratamentos são benéficos para a hipertensão pulmonarna esclerose sistêmica?(scleroderma, systemic OR systemic sclerosis) ANDHypertension, Pulmonary AND ((clinical[Title/Abstract] ANDtrial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinicaltrial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR randomallocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])Recuperados: 353Selecionados: 7

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):258–275271Questão 14Quais tratamentos são benéficos para a crise renal esclerodérmica?(scleroderma, systemic OR systemic sclerosis) AND (KidneyDiseases OR Acute Kidney Injury OR Renal crisis ORHypertension, Renal OR Renal Dialysis)Recuperados: 1495Selecionados: 7Questão 15Quais tratamentos são benéficos para o acometimento cardíacona esclerose sistêmica?(scleroderma, systemic OR systemic sclerosis) AND (cardiacdiseases OR heart diseases) AND ((clinical[Title/Abstract]AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] ORclinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] ORrandom allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSHSubheading])Recuperados: 267Selecionados: 10REFERÊNCIAS1. Johnson SR, Feldman BM, Hawker GA. Classification criteriafor systemic sclerosis subsets. J Rheumatol 2007;34:1855-63.2. Masi AT, Rodnan GP, Medsger TA Jr, Altman RD, D’AngeloWA, Fries JF, et al. 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REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):276–281REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIAwww.reumatologia.com.brArtigo originalNível de atividade física e desempenho físico no teste decaminhada de 6 minutos em mulheres com fibromialgiaChris Andreissy Breda a , André Luiz Félix Rodacki a , Neiva Leite b , Diogo Homann b ,Suelen Meira Goes a,c , Joice Mara Facco Stefanello c, *aCentro de Estudos do Comportamento Motor (CECOM), Programa de Pós-Graduação em Educação Física (PPGEDF), Universidade Federaldo Paraná (UFPR), Curitiba, PR, BrasilbNúcleo de Pesquisa em Qualidade de Vida, PPGEDF, UFPR, Curitiba, PR, BrasilcLaboratório de Pesquisa em Psicofisiologia do Exercício e Esporte, PPGEDF, UFPR, Curitiba, PR, BrasilinformaçõesresumoHistórico do artigo:Recebido em 27 de fevereiro de 2012Aceito em 13 de novembro de 2012Palavras-chave:Dor crônicaAtividade motoraAptidão físicaCaminhadaIntrodução: A fibromialgia (FM) é uma condição dolorosa crônica que causa comprometimentoda capacidade funcional, possivelmente pela adoção de um comportamento sedentário.No entanto, pouco se sabe sobre o nível de atividade física (NAF) e sua relação com odesempenho físico em mulheres com FM.Objetivos: Comparar o NAF, avaliado por meio do International Physical Activity Questionnaire(IPAQ), e o desempenho físico, mensurado pelo teste de caminhada de 6 minutos(TC6) de mulheres com e sem FM, além de investigar possíveis relações entre NAF e desempenhofísico em ambos os grupos.Métodos: Participaram do estudo 30 mulheres com o diagnóstico de FM (pacientes) e 28 mulheressaudáveis (controles) que responderam ao IPAQ e realizaram o TC6.Resultados: Pacientes e controles autorrelataram similar NAF, considerando tanto o escoretotal quanto todos os subcomponentes do IPAQ (P > 0,05). Porém, as pacientes apresentarampior desempenho físico no TC6 (pacientes: 441,8 ± 84,1 m vs. controles: 523,9 ± 80,3 m;P < 0,01). Não existiram relações entre a distância caminhada no TC6 e as variáveis do IPAQpara o grupo controle. Entretanto, para as pacientes, a distância caminhada no teste apresentoucorrelações significativas (P < 0,05) com o escore total e com os subcomponentestransporte, atividades domésticas e atividades físicas de intensidade moderada do questionárioIPAQ.Conclusões: Mulheres com FM apresentaram NAF similar às mulheres sem FM, mas pior desempenhofísico. Esse comprometimento funcional pode estar relacionado ao estilo de vidaadotado, uma vez que houve relação entre o NAF e o desempenho físico nessas pacientes.© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.* Autor para correspondência.E-mail: joice@ufpr.br (J.M.F. Stefanello).0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):276–281277Physical activity level and physical performance in the 6-minute walk testin women with fibromyalgiaabstractKeywords:Chronic painMotor activityPhysical fitnessWalkingIntroduction: Fibromyalgia (FM) is a chronic pain condition that causes impaired functionalcapacity, possibly through the adoption of sedentary behaviour. However, little is knownregarding physical activity level and its relationship with physical performance in womenwith FM.Objectives: To compare physical activity level, assessed using the International PhysicalActivity Questionnaire (IPAQ), and physical performance, measured using the six-minutewalk test (6MWT), in women with and without FM, and to examine the possible relationshipsbetween physical activity level and physical performance in both groups.Methods: The study included 30 women diagnosed with FM (patients) and 28 healthy women(controls) who answered the IPAQ and performed the 6MWT.Results: Patients and controls self-reported similar physical activity level, considering boththe total score and all IPAC subcomponents (P > 0.05). However, the FM patients had worsephysical performance in the 6MWT (patients, 441.8 ± 84.1 m vs. controls, 523.9 ± 80.3 m; P

278 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):276–281mento ocorreu em dois hospitais públicos da cidade de Curitiba,Paraná. As pacientes foram convidadas a participar doestudo após serem examinadas por médicos reumatologistase atenderem aos seguintes critérios de inclusão: idade entre20 e 50 anos e índice de massa corporal (IMC) entre 18,5 e 39,9kg/m 2 . Os critérios de exclusão estabelecidos foram doençascardíacas, doenças pulmonares não tratadas, outras condiçõesreumatológicas, osteoporose, alterações osteomuscularesgraves e usuárias de dispositivos para realização de suastarefas cotidianas. Essas informações foram obtidas por meiodo autorrelato das avaliadas e da verificação de seus prontuários.Entre as pacientes avaliadas, quatro foram excluídas:três por não preencherem adequadamente o questionário euma por desistir do TC6 antes da conclusão do teste. Dessaforma, foram analisados os dados de 30 pacientes. Para comporo grupo controle foram convidadas 28 mulheres sem odiagnóstico de FM, funcionárias da universidade. A seleção dogrupo controle obedeceu aos mesmos critérios de inclusão eexclusão das pacientes.Após as participantes assinarem o termo de consentimentolivre e esclarecido, todas foram submetidas a avaliaçõesantropométricas para mensurar a massa corporal (balançadigital) e a estatura (estadiômetro fixo na parede), conformeo Anthropometric Standardization Reference Manual, 17 para a obtençãodo IMC. Na sequência, responderam ao questionárioInternational Physical Activity Questionnaire (IPAQ), versão longa,que tem a finalidade de estimar o nível habitual de atividadefísica. 18 Esse instrumento gera informações referentes à frequênciae à duração das atividades, considerando os últimossete dias, e mensura o NAF relacionado a vários tipos de atividades(trabalho, transporte, tarefas domésticas, lazer) ou a diferentestipos de intensidades (caminhadas, atividades físicasde intensidades moderadas ou vigorosas).O desempenho físico das avaliadas foi mensurado pormeio do TC6, realizado em um corredor plano de 30 metrosde comprimento, seguindo as recomendações da AmericanThoracic Society. 14 Cada participante realizou um teste, e, aofinal de cada um deles, a distância percorrida foi registradaem metros.Para a análise estatística, o teste de Shapiro-Wilk foi utilizadoinicialmente para verificar a normalidade dos dados, eo teste de Levene, para verificar a homogeneidade das variânciasao comparar os dois grupos. Correlação de Pearson e oteste t independente foram usados para os dados paramétricos,e correlação de Spearman e o teste U de Mann-Whitney,para os dados não paramétricos. Os dados foram analisadospelo programa STATISTICA (STATSOFT Inc., versão 7.0). Adotou-seo nível de significância de P < 0,05.ResultadosA tabela 1 apresenta as características gerais da amostra. Osdois grupos foram similares quanto à idade e ao IMC. A comparaçãodo NAF entre o grupo de pacientes e controles saudáveisestá apresentada na tabela 2. Tanto para o NAF geralquanto para os subcomponentes do questionário IPAQ nãoforam encontradas diferenças estatisticamente significativas,o que demonstra que ambos os grupos foram similares emrelação ao comportamento ativo.A figura 1 mostra que a distância caminhada pelos doisgrupos durante a realização do TC6 apresentou diferença significativa– o grupo de pacientes teve desempenho físico piorque o grupo controle.Algumas correlações foram realizadas, e não se constataramcorrelações estatisticamente significativas para o grupode pacientes envolvendo a variável distância no TC6 e as variáveisidade (r = −0,11; P = 0,54) e IMC (r = −0,21; P = 0,25). Ascorrelações realizadas entre a distância caminhada no TC6 eTabela 1 – Características demográficas eantropométricas da amostraControles(n = 28)Pacientes(n = 30)Idade (anos) 40,7 ± 6,3 42,6 ± 5,8 0,17Massa corporal (kg) 70,6 ± 13,1 72,4 ± 9,3 0,67Estatura (cm) 160,7 ± 6,3 158,9 ± 5,3 0,25IMC (kg/m 2 ) 27,2 ± 5,1 28,7 ± 3,9 0,21IMC, índice de massa corporal.Dados expressos em média ± desvio padrão. Teste t independentee teste U de Mann-Whitney foram utilizados para comparar os doisgrupos quando as variáveis apresentaram distribuição paramétricae não paramétrica, respectivamente.PTabela 2 – Comparação do nível de atividade física entre pacientes e controles saudáveisControles (n = 28) Pacientes (n = 30) PMédia ± DP Mediana Mín-Máx Média ± DP Mediana Mín-MáxIPAQ (total) 710,5 ± 619,7 510,0 130-2865 677,8 ± 632,7 417,5 50-2270 0,15Trabalho 145,1 ± 239,3 45,0 0-825 58,6 ± 103,1 0,0 0-360 0,84Transporte 88,2 ± 85,7 55,0 0-350 71,8 ± 54,1 72,5 0-200 0,71Doméstico 435,5 ± 505,7 227,5 0-2040 489 ± 600,5 242,5 0-1920 0,55Lazer 41,6 ± 74,6 0 0-285 58,3 ± 87,8 0 0-360 0,12Caminhada 149,8 ± 97,0 150,0 15-530 130,3 ± 121,4 100,0 0-435 0,54AF moderada 552,5 ± 608,8 372,5 0-2640 519,5 ± 610,5 257,5 0-1920 0,62AF vigorosa 8,2 ± 29,6 0 0-150 28 ± 73,9 0 0-360 0,60AF, atividade física. Dados expressos em média ± desvio padrão, mediana, e amplitude (mínimo e máximo). Unidade de medida adotada =minutos/semana. O nível de atividade física geral (IPAQ total) é gerado pela soma dos subcomponentes (trabalho + transporte + doméstico +lazer) ou pela soma dos tipos de intensidades (caminhada + atividades físicas de intensidade moderada + atividades físicas de intensidadevigorosa). Teste t independente e teste U de Mann-Whitney foram utilizados para comparar os dois grupos quando as variáveis apresentaramdistribuição paramétrica e não paramétrica, respectivamente.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):276–281279Distância (metros)Figura 1 – Desempenho físico de controles e pacientes noteste de caminhada de 6 minutos. Teste t independente foiutilizado para comparar os dois grupos.as variáveis referentes ao NAF são apresentadas na tabela 3.Não foram encontradas correlações significativas para o grupocontrole. Porém, para o grupo com FM, verificou-se correlaçãopositiva entre a distância caminhada e o tempo gasto comatividades relacionadas ao deslocamento ativo como meio detransporte, atividades domésticas, atividades que requeremintensidades moderadas e o NAF geral. Quando os dois gruposforam combinados, observou-se que o tempo semanalgasto com caminhadas também se relacionou ao melhor desempenhodo TC6.Discussão650625600575550525500475450425400375350523,9 ± 80,3Controlesp < 0,01441,8 ± 84,1PacientesA habilidade para mensurar o comportamento relacionado àatividade física é útil, principalmente para entender a associaçãoentre atividade física e saúde. 19 Em pacientes com FM,essas informações se mostram necessárias para poder traçarintervenções mais adequadas a essa população. No entanto,Tabela 3 – Correlação entre a distância caminhada noTC6 e o nível de atividade físicaPacientes Controles CombinadoIPAQ (total) 0,40* 0,36 0,37*Trabalho 0,24 0,01 0,21Transporte 0,38* 0,23 0,28*Doméstico 0,41* 0,16 0,28*Lazer 0,04 0,33 0,10Caminhada 0,26 0,20 0,28*AF moderada 0,42* 0,24 0,35*AF vigorosa 0,13 0,24 0,10TC6, teste de caminhada de 6 minutos; AF, atividade física.*Correlação significante ao nível de P < 0,05. Correlações foramrealizadas para os dois grupos avaliados e combinando os doisgrupos (controles + pacientes). Correlação de Pearson e correlaçãode Spearman foram utilizadas quando as variáveis apresentaramdistribuição paramétrica e não paramétrica, respectivamente.embora se presuma que esses pacientes sejam menos ativosfisicamente, a quantificação e a caracterização da atividadefísica em indivíduos com FM são escassas, e a maioria dosestudos é recente. Os achados do presente estudo demonstraramque pacientes e controles saudáveis não diferiramem relação ao NAF, quando avaliados pelo IPAQ. Enquantoos resultados obtidos neste estudo mostraram que os doisgrupos foram similares quanto ao tempo semanal gasto paraexecução de atividades laborais, de locomoção, domésticas ede lazer, e também em relação às diferentes intensidades deatividades físicas, outros estudos 4,20 mostram resultados divergentes,tanto utilizando métodos indiretos de avaliação doNAF – como o questionário IPAQ – quanto utilizando métodosdiretos – como os acelerômetros.Entre os fatores que podem explicar tais diferenças, encontram-sea falsa percepção que os pacientes com FM podemter no momento de relatar informações retrospectivasreferentes ao tempo gasto e ao tipo de atividades executadasnos últimos dias. 4 As informações relatadas por esses pacientescostumam ser superestimadas, quando confrontadas comdados adquiridos por meio de acelerômetros, indicando nãohaver associação entre medidas indiretas e diretas da avaliaçãodo NAF. 4,21 Isso sugere que instrumentos autorrelatadosfalham em capturar adequadamente o comportamento referenteà atividade física em pacientes com FM. 4 Ainda que nãoseja a única opção disponível para avaliar o NAF, o autorrelatoé uma forma mais prática e barata para esse propósito. Ouso dos acelerômetros esbarra em alguns desafios, principalmenterelacionados à sua tecnologia e aplicação, 19 além dopreço de cada aparelho, o que torna seu uso restrito. Mesmoque existam divergências na literatura sobre a comparaçãodo NAF entre pacientes e controles saudáveis, a intensidadedolorosa parece não ser um fator limitante para a prática deatividade física, pois parece não existir relação entre dor eNAF nesses pacientes. 4 Entretanto, deve ser ressaltado que amensuração e a quantificação do NAF em pacientes com FMainda é pouco explorado, o que inviabiliza discussões maisaprofundadas acerca do assunto.Independentemente do método utilizado para quantificaro NAF, o estímulo à prática regular de atividade física parapacientes com FM tem se mostrado essencial. Considerandoque o exercício físico, como tratamento não farmacológicopara essa população, 22 pode auxiliar na melhora ou namanutenção do condicionamento físico desses pacientes,acredita-se que sua prática regular pode proporcionar maiorsensação de bem-estar geral, 23 melhorando os outros sintomasassociados à FM. Evidências científicas têm mostradobenefícios, sobretudo dos exercícios aeróbicos, na capacidadefuncional e, possivelmente, na dor na FM. 24 Fontaine etal. 25 propuseram um estudo em que pacientes com FM foramestimulados a aumentar o NAF habitual, por meio de váriassessões de curta duração ao longo do dia, na maioria dosdias da semana, com atividades com intensidade moderada,com o objetivo de melhorar os sintomas observados naFM. Comparado ao grupo controle (pacientes que não foramestimulados a se exercitar), o grupo intervenção diminuiu aintensidade de dor. No estudo seguinte, os mesmos pesquisadores26 demonstraram que alguns meses após o términoda intervenção, os benefícios adquiridos com esse programanão foram sustentados ao longo do tempo, pois o grupo que

280 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):276–281sofreu a intervenção diminuiu significativamente o NAF. Evidênciasrecentes, envolvendo a avaliação da atividade físicae o mecanismo do sistema nervoso central responsável peloprocessamento e pela modulação da dor, por meio de ressonânciamagnética, sugerem que pacientes ativos fisicamentee que evitam períodos de sustentado comportamento sedentárioparecem manter de forma mais adequada a capacidadede modular a dor, se comparados àqueles pacientes menosativos ou que gastam a maior parte do tempo com atividadessedentárias. 6,20 Essas informações indicam que a prática regularde atividade física é importante para promover melhorasnas manifestações observadas na FM. O hábito de adotarum estilo de vida ativo é percebido e enfatizado pelos própriospacientes. Em uma pesquisa realizada pela internetsobre o nível de conhecimento dos pacientes em relação àdoença, as perguntas que apresentaram maiores índices deacertos abordavam questões relacionadas à atividade físicae/ou ao exercício físico. 27Ao comparar o desempenho físico dos dois grupos avaliadosno presente estudo, observou-se que o grupo com FMapresentou pior desempenho físico comparado ao grupo controlesaudável. A distância caminhada no TC6 por pacientese controles, e a magnitude da diferença observada entre osgrupos, foram similares aos resultados encontrados em outrosestudos realizados no Brasil 28,29 e no exterior. 30,31 Alémdisso, os dois grupos apresentaram idade, IMC e NAF similares,o que indica que esses fatores não influenciaram diretamenteo desempenho no TC6 em um ou em outro grupo.Por outro lado, Mannerkorpi et al. 32 verificaram relação diretaentre a distância caminhada no TC6 e a resistência muscularde membros inferiores em mulheres com FM. Recentemente,Homann et al. 33 demonstraram que, durante a execução doTC6, mulheres com FM, comparadas às mulheres saudáveis,relatam maior intensidade de dor e percepção de esforço emtodos os momentos do teste. Também foi identificada exacerbaçãoda dor e do esforço, principalmente no final do teste,em mulheres com FM, 33 o que indica que esses fatores podemlimitar o desempenho no TC6.Acredita-se que em algumas condições em que existe limitaçãoda saúde vários fatores possam interferir na capacidadefísica e funcional, entre eles a idade, o IMC, fatores físicos epsicológicos e características peculiares da doença. No casoda FM, as principais manifestações observadas e a severidadeda doença apresentam relação com o comprometimentodo desempenho físico e com o autorrelato para a realizaçãodas tarefas cotidianas. 11,34,35 Porém, fatores comportamentaisque podem ser alterados, como a influência do NAF ou o fatode o indivíduo ser sedentário, pouco ou muito ativo sobre odesempenho físico, são pouco abordados na condição da FM.No presente estudo, embora as mulheres com e sem FMnão tenham apresentado diferenças para o NAF total e paraos diferentes tipos de atividades e intensidades realizadas, ogrupo de pacientes com FM apresentou menor desempenhofísico. No entanto, fatores como idade e IMC não mostraramcorrelações significativas com a distância caminhada no TC6,tanto para pacientes quanto para controles. Assim, essas duasvariáveis, que geralmente limitam o desempenho no TC6 esão usadas em diferentes equações para predizer a distânciacaminhada, pareceram não limitar o desempenho no teste.Ao analisar possíveis relações entre o NAF e a distância caminhada,verificou-se que não existiram correlações significativaspara o grupo controle. Mas, para o grupo de pacientes comFM, constatou-se que as correlações, de fracas a moderadas,foram significativas. Isso sugere que o tempo semanal gastocom atividades físicas de locomoção, atividades domésticas,atividades que requerem intensidades moderadas e o NAF totalpode estar relacionado ao desempenho físico no TC6 empacientes com FM – ou seja, uma baixa performance no TC6pode ser indicativo de redução no NAF. Jones et al. 34 tambémverificaram que o NAF influenciou o desempenho do TC6 empacientes com FM.O presente estudo teve como principais limitações o usode informações autorrelatadas para mensurar o NAF. Porém,técnicas mais refinadas e precisas ainda são um obstáculopara esse propósito. Além disso, não foram avaliadas outrascondições características da FM que poderiam gerar mais informaçõese estabelecer relações mais precisas sobre o quefoi avaliado no presente estudo.Em síntese, os resultados encontrados no presente estudoapontaram que mulheres com FM autorrelataram NAF similara mulheres saudáveis. Entretanto, as pacientes apresentarampior desempenho físico no TC6, e isso pode ter sido influenciadopelo NAF, pois existiram correlações significativas para adistância caminhada no teste com alguns tipos de atividadese o nível total de atividade física relatado por essas pacientes.Essas informações podem ser úteis no momento de prescreverum tratamento focado na manutenção e na melhora docondicionamento físico, a fim de evitar perdas progressivas dafunção física em pacientes com FM.AgradecimentosÀ Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior(CAPES), pela concessão de bolsas de estudos.Comitê de éticaComitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Setorde Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná(UFPR), Curitiba, Paraná, registrado sobre o número CEP/SD:1161.086.11.06.FinanciamentoCoordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior(CAPES), pela concessão de bolsas de estudos.Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.REFERÊNCIAS1. 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REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):282–287REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIAwww.reumatologia.com.brArtigo originalUltrassonografia no diagnóstico da tendinite eeletroneuromiografia no diagnóstico da neuropatiaperiférica e da radiculopatia do membro superior – visão doreumatologista ☆Milton Helfenstein Jr. a, *, Mario Soares Ferreira b , Anna Beatriz Assad Maia c ,César Augusto Fávaro Siena d , Antonio Techy eaDisciplina de Reumatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, BrasilbServiço de Reumatologia, Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, BrasilcUniversidade de Brasília, Brasília, DF, BrasildJustiça Federal, Seção Judiciária de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, BrasileJustiça Federal do Paraná, Seção Judiciária do Paraná, Ponta Grossa, PR, BrasilinformaçõesresumoHistórico do artigo:Recebido em 22 de março de 2012Aceito em 5 de julho de 2013Palavras-chave:UltrassonografiaEletroneuromiografiaTendiniteNeuropatiaRadiculopatiaObjetivo: Averiguar o valor que os reumatologistas brasileiros conferem ao exame de ultrassonografiapara o diagnóstico de tendinite e ao exame de eletroneuromiografia para odiagnóstico da neuropatia periférica e da radiculopatia dos membros superiores.Material e métodos: No total, 165 reumatologistas responderam a uma pesquisa de opiniãoanônima (enviada pela internet), sobre diversas situações relativas aos dois exames, noque diz respeito aos seguintes questionamentos: confiabilidade, precisão no diagnóstico,importância e necessidade desses exames para confirmação diagnóstica e credibilidade etreinamento dos profissionais que executam os exames.Resultados: O estudo revelou que a maioria dos reumatologistas reconhece que esses examessão operador-dependentes, que não confia integralmente nos resultados observados,que tais exames não são imperativos para os diagnósticos elencados, e que os profissionaisque executam esses exames deveriam ser mais bem treinados para fornecer resultadosmais confiantes.Conclusão: Para os reumatologistas brasileiros, os resultados desses exames devem ser interpretadoscom cautela e não são definitivos para o diagnóstico; a ultrassonografia musculoesqueléticae a eletroneuromiografia devem ser realizadas por profissionais capacitados;deve haver melhor preparo dos executores desses exames em nosso meio.© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.☆Trabalho realizado pela Comissão de Reumatologia Ocupacional da Sociedade Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, Brasil.* Autor para correspondência.E-mail: m.helfen@terra.com.br (M.Helfenstein Jr).0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):282–287283Ultrasonography for the diagnosis of tendinitis and electromyography forthe diagnosis of peripheral neuropathy and upper limb radiculopathy -rheumatologists’ perspectivesabstractKeywords:UltrasonographyElectromyographyTendinitisNeuropathyRadiculopathyObjective: To ascertain the value ascribed by Brazilian rheumatologists to ultrasonography(US) for diagnosing tendinitis and to electromyography (EMG) for diagnosing peripheralneuropathy and upper limb radiculopathy.Material and methods: In total, 165 rheumatologists answered an anonymous survey (sentvia the internet) concerning the two exams, with respect to the following characteristics:reliability, diagnostic accuracy, the importance and necessity of these tests for diagnosticconfirmation, and the credibility and training of the professionals who perform the tests.Results: The study revealed that most of the rheumatologists recognised that these examsare operator-dependent, that clinicians do not rely entirely on the results, that these examsare not mandatory for the diagnoses listed, and that professionals who perform these examsshould be better trained to provide reliable results.Conclusions: The Brazilian rheumatologists believe the following: the results of these examsshould be interpreted with caution and are not definitive for diagnosis; musculoskeletal USand EMG should be performed by trained professionals; and there must be better preparationof the professionals who perform these exams.© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.IntroduçãoA ultrassonografia (US) e a eletroneuromiografia (ENMG) sãoexames complementares com muitas aplicações na práticamédica diária. No contexto litigioso, estão entre os examesmais frequentemente observados nos processos trabalhistas,com o objetivo de comprovarem as alegadas doenças, quasesempre dos membros superiores, particularmente no contextodas lesões por esforços repetitivos (LER) ou dos distúrbiososteomusculares relacionados ao trabalho (DORT).Esses dois métodos têm indicações clínicas bem diferentes,mas têm em comum o fato de serem totalmente operador--dependentes. Os executores desses exames complementaresdevem ser médicos e devem ter conhecimentos da anatomiado sistema musculoesquelético, de neuroanatomia, eletrofisiologia,patologia do aparelho locomotor, além de compreenderemseus respectivos princípios e suas técnicas. 1A US consiste em um exame de imagem que prescinde deradiação e está fundamentado no registro da imagem resultanteda reflexão de ondas sonoras de alta frequência emitidaspelo aparelho chamado ecógrafo. 2 São utilizados transdutoresque transformam pulsos elétricos em mecânicos e vice-versa.As faixas de frequência mais comumente utilizadas paraavaliar os tendões oscilam entre 5 e 10 MHz. O formato dotransdutor é importante, uma vez que os tendões são, em suamaioria, alongados e apresentam arquitetura interna fibrilar,refletindo o feixe ultrassônico com diferentes intensidades edireções, requerendo transdutor de geometria linear. 3,4O termo “tendinite” implica em um processo inflamatóriono tendão. Quando a inflamação é restrita à bainha queenvolve alguns tendões, o processo é chamado “tenossinovite”.Entretanto, não há evidência de processo inflamatório namaioria dos estudos histopatológicos, bioquímicos e molecularescom as chamadas tendinites. 5-8 Este tem sido o motivopelo qual alguns autores sugeriram que o melhor termo a serutilizado seja “tendinose”, que significa processo degenerativotendíneo. 9,10A natureza precisa do processo degenerativo ainda é matériade debate. Há diversos fatores que contribuem para atendinose, incluindo acúmulo de glicosaminoglicanos, calcificaçãoe acúmulo de lipídeos. Esses fatores também foramencontrados em tendões assintomáticos e não implicam, necessariamente,em enfermidade. 11-14O termo “tendinopatia” foi empregado por radiologistaspara descrever diversas situações que afetam os tendões, incluindoruptura tendínea, dor crônica, alterações sequelares edegenerativas. Este termo não assume conhecimento fisiopatológicosobre uma eventual enfermidade subjacente.Por ser um exame operador-dependente, o resultado falso--positivo da US constitui-se em uma variável que não pode serdesprezada quando se cogita o diagnóstico da tendinite. 15,16Fatores que contribuem para os resultados falso-positivossão o indevido manuseio técnico, o curto tempo dispensadoà execução dos exames e a falta de conhecimento de anatomiados operadores. Ainda, por meio de um posicionamentoinadequado do transdutor de imagem do aparelho de US,pode-se criar uma falsa imagem sugestiva de tendinite. A estefenômeno dá-se o nome de anisotropia. O tendão é uma estruturaanisotrópica, isto é, sua reflexão varia com o ângulo deincidência da onda sonora emitida pelo transdutor do aparelhode US. Se o feixe de onda sonora estiver oblíquo ao tendão,a reflexão será menor, aparecendo áreas de hipoecogenicidadeartefatual, que pode ser confundida com tendinite. Este fenômenoanisotrópico foi descrito em 1958 por Dussik. 17A anisotropia tem sido frequente e é uma das responsáveispelos resultados falso-positivos de tendinites e tenossinovites.18,19 Também é bem sabido que há muita variação inter- e

284 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):282–287intraoperadores entre os resultados dos exames de US musculoesquelética.20-24Por esses e outros motivos, as alterações encontradas nasUS devem ser interpretadas com cautela e não devem ser hipervalorizadaspara explicar os sintomas clínicos, pois podemnão estar relacionadas aos achados de exame físico. 25A ENMG é uma técnica de monitoramento dos fenômenosbioelétricos que ocorrem nas membranas celulares das fibrasmusculares esqueléticas. A despolarização produz atividadeelétrica, que se manifesta como potencial de ação da unidademotora, a qual é registrada graficamente como eletromiograma.O eletromiógrafo registra a atividade elétrica presente nomúsculo em contração, decorrente da ativação neuromuscularem condições normais. 26,27O sinal eletromiográfico é o somatório algébrico de todosos sinais detectados em determinada área, podendo ser afetadopor propriedades musculares, anatômicas e fisiológicas,assim como pelo controle do sistema nervoso periférico e pelainstrumentação utilizada para a aquisição dos sinais. O registroeletromiográfico permite observar o comportamento eletrofisiológicodo músculo em diferentes condições fisiológicase patológicas. O exame inclui a introdução de eletrodos emforma de agulhas na musculatura esquelética ou por eletrodosde superfície. Os eletrodos que enviam ao eletromiógrafosinais elétricos que correspondem às trocas iônicas que ocorremao nível celular, e registram a atividade de unidades motorasisoladas em repouso ou em atividade. Os sinais obtidossão amplificados e registrados na tela de um computador. 28,29Os fatores responsáveis por resultados falso-positivos coma ENMG dos membros superiores envolvem: interferência narede elétrica do ambiente no qual o exame é executado, mãosfrias, estado emocional do indivíduo (tensão, preocupação,ansiedade), dimensões do carpo e peso corporal (particularmentepara a neuropatia do mediano – síndrome do túnel docarpo), falhas técnicas, entre outros.Embora a sistematização da anamnese e da semiologiatenha seu valor intrínseco pouco contestado tecnicamente, osurgimento de métodos complementares ao diagnóstico, cadavez mais sofisticados, pode trazer ao leigo um falso conceitode que tais métodos são os determinantes do diagnóstico final.Especificamente quanto às tendinites e às neuropatias,objetos frequentes de litígios trabalhistas nos quais o médicopode ser visto inadvertidamente como árbitro, a supremaciada história clínica e do exame físico se impõe. Observaçãorigorosa dos sintomas, exame físico com realização demanobras semiológicas especificas, verificação da eventualcorrespondência entre a unidade musculotendínea solicitadano trabalho e a lesionada, questões sobre a organizaçãodo trabalho e o ambiente laboral e possível associação comdoenças sistêmicas e com variações congênitas são aspectosimperativos. Esses são apenas alguns dos parâmetros que nãopodem passar despercebidos, sob a pena de o médico incorrerem diagnósticos equivocados que podem traduzir-se em ônusprevidenciário, entre outras consequências.Para avaliar a percepção dos especialistas quanto a essesdois exames complementares utilizados para avaliação dastendinites, neuropatias compressivas e radiculopatias dosmembros superiores, realizamos uma pesquisa de opinião,aplicando um questionário construído com assertivas a respeitodesses métodos diagnósticos.Material e métodosO estudo foi conduzido por meio de um questionário elaboradopela Comissão de Reumatologia Ocupacional da SociedadeBrasileira de Reumatologia (SBR), enviado para os reumatologistasvia internet, por e-mail da Sociedade Brasileira de Reumatologiapelo “SBR – NEWSLETTER”.Os critérios de inclusão para a escolha dos reumatologistasque receberam o questionário foram: ser sócio da SBR, terseu endereço atualizado junto à instituição e trabalhar comoreumatologista tanto em clínicas privadas como em instituiçõespúblicas. Os critérios de exclusão resumiram-se à nãoobservância dos critérios de inclusão. Essa foi a maneira maissegura para garantir a qualidade dos dados.O questionário foi composto por 11 questões, com dois tiposde resposta: “concordo” e “não concordo”. Foram abordadosaspectos diferenciados de situações que envolvem os doisexames, US e ENMG, tais como: confiabilidade, variabilidadedas conclusões, necessidade da realização desses examespara o diagnóstico das enfermidades (tendinite, neuropatiaperiférica e radiculopatia), competência do profissional queexecuta esses exames e necessidade de treinamento desseexecutor.Todas as respostas foram respondidas por meio do sitewww.surveymonkey.com, com link disponível no e-mail enviadopela SBR (NEWSLETTER), acessível somente pelos reumatologistas.O questionário respondido foi enviado para análiseda Comissão de Reumatologia Ocupacional da SBR. O períododa coleta de dados deu-se entre junho de 2011 e setembro de2011. Todas as informações colhidas foram arquivadas numbanco de dados.O número de participantes do estudo foi calculado peloteste t de Student para obtenção do número necessário parauma amostra homogênea e significativamente representativa.Tomando como base os 1448 reumatologistas inscritos eativos na SBR (dado fornecido pela própria SBR), para um erroamostral de 5% (padrão buscado), um intervalo de confiançade 95% e um percentual mínimo de 10%, obteve-se que aamostra para ser representativa deveria ter mais de 147 respondedores.A análise estatística foi somente do tipo descritiva e inferencial.O cálculo das percentagens em que cada opção deresposta foi assinalada para cada pergunta foi feito de formaisolada para cada assertiva.ResultadosAs perguntas e respostas estão detalhadas na tabela 1. Participaramda pesquisa 165 reumatologistas. Portanto, a amostraobtida de 165 respondedores apresenta IC 95% em termos designificância estatística e, consequentemente, representa aopinião do reumatologista brasileiro.Evidenciou-se forte concordância de opinião. Em quatroquestões houve praticamente unanimidade nas respostas.Quase todos concordam que US e ENMG são exames operador-dependentes(98% e 84%, respectivamente), portanto comresultados variáveis e dependentes da qualidade do aprendizadode cada executor.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):282–287285Tabela 1 – Questionamentos e respostas da pesquisaPergunta Resposta Resultado1. A ultrassonografiamusculoesquelética é um exameoperador-dependente, podendohaver, por esse motivo, grandevariabilidade nas conclusõesdesse tipo de exame de imagem.2. Confio no resultado do exame deultrassonografia para diagnósticode tendinites.3. A ultrassonografia é exameindispensável para que eupossa confirmar ou afastaro diagnóstico de tendinite emmembro superior.4. A eletroneuromiografia é umexame operador-dependente,podendo haver grandevariabilidade nos laudosdiagnósticos.5. Confio no resultado deeletroneuromiografia para odiagnóstico de radiculopatia ouneuropatia periférica de membrosuperior.6. A eletroneuromiografia é umexame indispensável para queeu possa confirmar ou afastar odiagnóstico de radiculopatia ouneuropatia periférica de membrosuperior.7. Considero determinantes paraminha conclusão diagnósticaos resultados dos examesde ultrassonografia e deeletroneuromiografia.8. Preciso reconhecer tecnicamenteo trabalho do profissionalque realiza os exames deeletroneuromiografia e deultrassonografia para aceitá-loscomo verdadeiros.9. Considero fidedigno e aceitointegralmente todo resultado deexame de eletroneuromiografiae ultrassonografiamusculoesquelética que recebo.10. Deve existir melhortreinamento doultrassonografista para haverresultados mais confiáveis para odiagnóstico de tendinite.11. Deve existir melhortreinamento doeletroneuromiografistapara haver resultados maisconfiáveis para o diagnóstico deradiculopatias ou neuropatiaperiférica.Concordo 161 (98%)Não concordo 4 (2%)Concordo 92 (56%)Não concordo 73 (44%)Concordo 22 (13%)Não concordo 143 (87%)Concordo 139 (84%)Não concordo 26 (16%)Concordo 110 (67%)Não concordo 55 (33%)Concordo 55 (33%)Não concordo 110 (67%)Concordo 44 (27%)Não concordo 121 (73%)Concordo 148 (90%)Não concordo 17 (10%)Concordo 3 (2%)Não concordo 162 (98%)Concordo 161 (98%)Não concordo 4 (2%)Concordo 161 (98%)Não concordo 4 (2%)Cerca da metade (44%) dos reumatologistas não confia noresultado do exame de US para o diagnóstico da tendinite, e agrande maioria (87%) não considera esse exame indispensávelpara tal diagnóstico. Precisamente 1/3 dos reumatologistasnão confiam no resultado de ENMG para o diagnóstico deradiculopatia ou neuropatia periférica de membro superior,e exatamente 2/3 dispensam tal exame complementar paraefetivar tais diagnósticos. Cerca de 3/4 (73%) dos reumatologistasapontam que esses dois exames complementares nãosão determinantes para a conclusão diagnóstica.A imensa maioria (90%) precisa conhecer tecnicamente otrabalho dos profissionais que os realiza para que os respectivoslaudos mereçam credibilidade. Essa constatação, muitoprovavelmente, justifica as respostas dadas às questões 2 e 5,que dizem respeito à confiança nos resultados desses exames(tabela 1).As respostas mais determinantes, fornecidas por 98% dosparticipantes do estudo, apontam que os reumatologistas nãoconsideram fidedignos e não aceitam integralmente os resultadosde ENMG e US musculoesquelética e, ainda, que devehaver melhor treinamento do ultrassonografista e do eletroneuromiografistapara resultados mais confiáveis com essesexames complementares.DiscussãoUma proporção dos médicos e, principalmente, de pacientesse apoia em resultados de exames complementares. Nocaso de tendinites, neuropatias periféricas e radiculopatias,os exames mais solicitados para a efetivação diagnóstica sãoUS e ENMG.Tais exames passaram a ter maior peso na decisão dosjulgadores das pendências da área de doenças ocupacionais.Entre os exames complementares anexados aos autosdos processos ou solicitados pelos peritos do juízo, a US e aENMG são os mais prevalentes e citados como comprovaçãodiagnóstica em suas conclusões. Muitas vezes, esses examescorrespondem à única “prova” documental. Outras vezes, oslaudos desses exames são o que direciona e influencia a propedêutica,mesmo quando não há sintomas declarados naprévia anamnese.A hipervalorização desses exames tem sido matéria dedebate e de confronto nas disputas litigiosas e, também, nabusca de afastamentos do trabalho junto à instituição previdenciária.Muitos leigos acreditam que os resultados de USe ENMG são definitivos para o diagnóstico das enfermidadesdos tendões e dos nervos. No cenário do litígio, é de sumaimportância que o perito médico saiba que sua conclusãodiagnóstica pericial é tão importante quanto deixar claro qualo estado da arte para a conclusão diagnóstica, bem como ospossíveis confundidores.A US dos tendões do ombro, por exemplo, tem sensibilidadede 50%, especificidade de 87% e eficácia de 56%. Asvariações da ecogenicidade podem ser encontradas em tendõesnormais. A ecogenicidade aumenta quando o feixe desons incide perpendicularmente ao tendão, e diminui quandoo feixe sonoro é recebido obliquamente; algumas áreashipoecoicas situadas nas regiões de inserção do tendão podemser artefatos causados pela obliquidade do tendão nessaregião. 30Achados ultrassonográficos falso-positivos do manguitorotador podem ser causados pela técnica (anisotropia, posicionamentodo transdutor, sombra acústica pelo septo dodeltoide), pela anatomia (intervalo do manguito rotador, in-

286 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):282–287terface supraespinhal/infraespinhal, junção musculotendínea,inserção fibrocartilaginosa) ou por outro motivo (critériospara o diagnóstico de lesões do manguito rotador, heterogeneidadetendínea, sombra acústica por tecido cicatricial oucalcificação, adelgaçamento do manguito rotador). 31Por outro lado, uma anamnese cuidadosa e uma adequadasemiologia podem contribuir com 90% dos diagnósticoscorretos de tendinite do ombro, com sensibilidade de 91,3%e especificidade de 88,9%, confirmadas por cirurgia, semo auxílio de qualquer exame complementar. 32 A boa propedêutica,portanto, supera esse exame de imagem nessasituação. 33O mesmo pode ser afirmado em relação aos resultados ultrassonográficosfalso-positivos para tendinites em cotoveloe punho. A US do tendão extensor comum tem alta sensibilidade,mas baixa especificidade na detecção de epicondilitelateral, 34 e a aparência hipoecogênica de anisotropia pode serconfundida com tenossinovite de punho por alguns profissionaisdespreparados. 35Um estudo realizado no Brasil que avaliou a correlaçãodos achados clínicos com os laudos dos exames subsidiáriosdemonstrou que a US apresentou elevados índices de falso--positivos (71%) e falso-negativos (4%) em relação ao exameclínico detalhado realizado na mesma época. Os resultadosfalso-positivos mais encontrados foram tenossinovites diagnosticadasno epicôndilo medial e/ou lateral do úmero, ondenão existe tecido sinovial, e também no terço proximal do antebraço,ao nível da massa muscular flexora, onde não há nemtendões nem sinóvia. 36Tais aspectos não diminuem a importância da US comométodo complementar ao diagnóstico, mas se constituemem evidência contrária à sua inadequada valorização comométodo que possa estabelecer, por si só, um diagnóstico.O mesmo pode ser afirmado em relação à ENMG. No mesmoestudo brasileiro, citado anteriormente, esse exame apresentousignificante índice de falso-positivos para síndromedo túnel do carpo em pacientes com queixas de parestesiasinespecíficas e generalizadas em membros superiores. 36Tem sido muito discutido como tal exame pode ajudar acaracterizar plenamente as neuropatias periféricas, incluindoos princípios de eletrodiagnóstico, e como detectar e interpretaros resultados. 37 A avaliação da condução do nervorepresenta um componente do diagnóstico de uma neuropatiaperiférica ou de uma radiculopatia. Entretanto, exigemuita atenção aos seus detalhes, pois o operador e a máquinapodem cometer erros que podem afetar a interpretaçãocorreta dos dados da condução nervosa e da natureza deuma enfermidade do nervo. 38Para otimizar o aproveitamento desse exame, é precisoum entendimento básico de como ele funciona, quando ecomo solicitá-lo, e sobre suas inerentes limitações. 39No que diz respeito aos quadros dolorosos musculoesqueléticos,no caso em questão, dos distúrbios tendíneos enervosos, área em que o anseio por tornar objetiva e concretauma das experiências mais subjetivas que é a dor, temosque admitir que a tentativa de resumir, agrupar, quantificar,rotular e, sobretudo, visualizar esse fenômeno, é absolutamentecompreensível e por demais humana. Entretanto,exatamente por ser subjetiva a questão da dor, a tentativade defini-la topograficamente num contexto de história clínicae exame físico, até o momento não foi suplantada porqualquer método complementar para o diagnóstico, comonos demonstram, irrefutavelmente, a literatura científica ea prática médica diária.Isso é de extrema relevância para o cenário de LER eDORT, no qual os médicos frequentemente se deparam coma subjetividade dos declarados quadros dolorosos, os quais,na maioria das vezes, não estão correlacionados com a topografiade uma tendinite ou de uma neuropatia periféricacompressiva ou de uma radiculopatia e, discrepantemente,tem recebido tais rótulos diagnósticos fundamentados tãosomente nos resultados dos laudos de US e ENMG.ConclusõesOs reumatologistas brasileiros, cientes dos aspectos acimadiscutidos, concordam que US e ENMG são exames operador-dependentese, portanto, não superestimam seus resultadosquando tais exames são realizados por profissionaisa quem eles não conhecem em quem não confiam. Nessassituações, muitos dos laudos desses exames complementaresnão são valorizados na conclusão diagnóstica do reumatologista.Eles também declararam a necessidade de melhorpreparo dos executores desses exames.Os resultados obtidos com esta pesquisa estão em concordânciacom os dados da literatura e alertam sobre determinadoslaudos desses exames complementares. Tambématentam ao fato de que, como o próprio nome condiz, taisexames servem apenas para complementar o raciocínio clínico.Assim, a arte de ouvir o paciente e saber examiná-lodeve ainda prevalecer. 40-42 Não se pode deixar de lado a semiologiae transferir a responsabilidade do diagnóstico paraum exame totalmente operador-dependente e passível degrande variabilidade inter- e intraoperador. Permanece, portanto,o velho aforismo: “a propedêutica médica é soberanafrente a qualquer exame complementar”.Por fim, os autores destacam o valor desses dois examescomplementares e são favoráveis à realização dos mesmospara o auxílio na elucidação diagnóstica de certos casos,desde que realizados por mãos tecnicamente competentes.Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.REFERÊNCIAS1. Padua L, Hobson-Webb LD, Martinoli C. Nerve conductionand ultrasound: will the wedding give birth to newmorpho-functional measures? Clin Neurophysiol2010;121(2):130-1.2. Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the musculoskeletalSystem. Springer Verlag; 2007, p.974.3. Sernik RA, Cerri GG. Ultra-sonografia – Sistemamusculoesquelético. Reimpressão Sarvier; 2002, p.240.4. Sernik RA, Cerri GG. Ultra-sonografia do sistemamusculoesquelético: correlação com ressonânciamagnética. Rio de Janeiro: Revinter; 2009, p.576.

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REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):288–295REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIAwww.reumatologia.com.brArtigo originalImportância do período de silêncio cutâneo na fibromialgiae sua relação com as características da doença, distúrbiospsicológicos e qualidade de vida dos pacientesEbru Umay a, *, Umit Ulas b , Ece Unlu a , Hakan Akgun b , Aytul Cakci a , Zeki Odabasi baMinistério da Saúde, Ankara Diskapi Yildirim Beyazit Training and Research Hospital, Departamento de Medicina Física e Reabilitação,Ankara, TurquiabGulhane Military Medical Academy, Departamento de Neurologia, Ankara, TurquiainformaçõesresumoHistórico do artigo:Recebido em 26 de setembro de 2012Aceito em 9 de dezembro de 2012Palavras-chave:FibromialgiaPeríodo de silêncio cutâneoDeficiênciaIntrodução: O período de silêncio cutâneo (PSC) é um reflexo protetor inibitório da colunavertebral e seus aferentes consistem em fibras nervosas A-delta. Nosso objetivo foi avaliarpacientes com fibromialgia (FM) e controles saudáveis para determinar as diferenças entreos grupos em relação à duração e latência do PSC, e quando presente, determinar se há algumarelação com as características da doença, distúrbios psicológicos e qualidade de vida.Materiais e métodos: Trinta e dois pacientes com FM e 32 voluntários saudáveis foram incluídosno estudo. Os dois grupos foram comparados em relação à latência e duração doPSC em ambos os membros superiores e inferiores. Características da doença, distúrbiospsicológicos e qualidade de vida dos pacientes foram avaliados utilizando o FibromyalgiaImpact Questionnaire (FIQ), e o Short Form-36 (SF-36). Os pacientes com medida de PSC igualou inferior às do grupo controle foram comparados com aqueles com valores mais elevadosdo que os controles em termos de características da doença, estado psicológicos e qualidadede vida.Resultados: Latências significativamente prolongadas de PSC nos membros superiores e inferioresforam determinadas em pacientes comparados com os controles. Observou-se quea prolongamento da latência do PSC no membro inferior estava associado com a gravidadeda doença e incapacidade funcional.Conclusões: Latências do PCS nos membros superiores e inferiores em pacientes com FMsão mais longas do que em voluntários saudáveis. Além disso, o prolongamento da latênciado PSC no membro inferior está associado com a gravidade da doença e incapacidadefuncional física.© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.* Autor para correspondência.E-mail: ebruumay@gmail.com (E.Umay).0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):288–295289Importance of cutaneous silent period in fibromyalgia and itsrelationship with disease characteristics, psychological disorders andquality of life of patientsabstractKeywords:FibromyalgiaCutaneous silent periodDisabilityIntroduction: Cutaneous silent period (CSP) is an inhibitory spinal protective reflex and itsafferents consist of A-delta nerve fibers. We aimed to evaluate patients with fibromyalgia(FM) and healthy controls to determine any differences between the groups in terms of CSPduration and latency, and if present, to determine whether there is any relationship withdisease characteristics, psychological disorders and quality of life.Materials and methods: Thirty-two patients with FM and 32 healthy volunteers were includedin the study. The patient and control groups were compared in terms of CSP latency andduration in both upper and lower extremities. Disease characteristics, psychological disordersand quality of life of patients were assessed using the Fibromyalgia Impact Questionnaire(FIQ) and Short Form-36 (SF-36). Patients with CSP measurements equal to or lowerthan those of the control group were compared with those with higher values than controlsin terms of disease characteristics, psychological status and quality of life.Results: Significantly prolonged CSP latencies in both upper and lower extremities weredetermined in patients compared to controls. We found that prolongation of CSP latency inthe lower extremity is associated with disease severity and functional disability.Conclusions: CSP latencies in both upper and lower extremities in patients with FM are longerthan in healthy volunteers. Moreover, prolongation of CSP latency in the lower extremityis associated with disease severity and physical functional disability.© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.IntroduçãoA fibromialgia (FM) é uma síndrome de dor crônica, caracterizadapor dor generalizada e pontos dolorosos em áreasanatômicas específicas, cuja etiologia ainda não é compreendida,apesar de todas as novas descobertas. 1 Alguns sinais esintomas, incluindo fadiga crônica, dores de cabeça, distúrbiosdo sono, distúrbios psicológicos, síndrome do intestinoirritável e da bexiga irritável, dismenorreia, distúrbios sensoriaistais como parestesia e disestesia sem neuropatia, e fenômenode Raynaud, são comuns na FM. 1,2Embora a etiopatogenia ainda não esteja totalmente elucidada,estudos relataram que vários fatores podem ser efetivos,como disfunção neuroendócrina e autoimune e predisposiçãogenética. 3 Além disso, estudos têm demonstrado que ahiper-excitabilidade dos neurônios espinais e supra-espinaisna FM desempenha um papel importante no desenvolvimentoe na manutenção da dor crônica. 4,5Estudos que utilizaram o reflexo flexor nociceptivo (RFN)para demonstrar a excitabilidade dos neurônios do cornodorsal da medula espinal, que se formaram com as fibras periféricasC (aferente nociceptivo), relataram que essa excitabilidadeem pacientes com FM causa sensibilização central edor crônica. 6,7O método de avaliação das fibras A-delta (o outro aferentenociceptivo) é o período de silêncio cutâneo (PSC). 8 O RFN eo PSC são as partes excitatória e inibidora do mesmo reflexode proteção da coluna vertebral, respectivamente. 9 Emborao PSC tenha sido medido em vários músculos, utilizando diferentesmétodos, há apenas um estudo na literatura soreo tema, 10 e somente o membro superior foi avaliado nesseestudo. De acordo com nosso conhecimento, nenhum estudona literatura avaliou a relação entre o PSC e a duração dadoença, o nível de dor, o número total de sintomas e pontosdolorosos, a gravidade da FM, os distúrbios psicológicos e aqualidade de vida.Dessa forma, nosso objetivo foi comparar os pacientes comFM e controles saudáveis para determinar qualquer diferençana duração e na latência do PSC nos membros superiores einferiores e, na presença do mesmo, determinar a existênciade uma relação entre o PSC e características da doença, distúrbiospsicológicos e qualidade de vida.Materiais e métodosPopulação do estudoTrinta e dois pacientes internados na Clínica de Medicina Físicae de Reabilitação que haviam sido diagnosticados com FMde acordo com os critérios de classificação do American Collegeof Rheumatology (ACR) de 1990 foram incluídos no estudo. 1Trinta e dois voluntários saudáveis que consistiam em funcionáriosdo hospital e parentes de pacientes foram incluídosno estudo como controles.Os critérios de exclusão para os pacientes e os voluntáriosforam os seguintes: presença de qualquer doença neurológicacentral e/ou periférica, tais como neuropatia periférica,radiculopatia ou esclerose múltipla, doença musculartal como miopatia inflamatória ou miosite, qualquer doençainflamatória, endócrina, cardíaca ou psiquiátrica, osteoartrite,trauma da mão ou do pé, tenossinovite ou históricode cirurgia. Pacientes grávidas ou amamentando ou os que

290 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):288–295AbreviaçõesFM:RFN:PSC:EMG:LMD:VCM:VCS:APB:TA:MUAP:EVA:FIQ:BDI:BAI:SF-36:SPSS:OR:HHA:NMDA:SNC:fibromialgiareflexo flexor nociceptivoperíodo de silêncio cutâneoelectromiogramalatência motora distalvelocidade de condução motoravelocidade de condução sensorialmúsculo abductor pollicis brevismúsculo tibialis anteriorpotencial de ação da unidade motoraEscala Visual AnalógicaFibromyalgia Impact QuestionnaireBeck Depression InventoryBeck Anxiety InventoryShort Form-36Statistical Package for the Social Sciencesodds ratioeixo hipotálamo-hipófise-adrenalN-metil-D-ácido aspárticosistema nervoso centralhaviam recebido qualquer medicamento psicotrópico e/ouanti-histamínicos no mês anterior também foram excluídosdo estudo.Os pacientes e voluntários com avaliações musculoesqueléticase neurológicas normais, incluindo amplitude demovimento, força muscular, sensação superficial e reflexoprofundo do tendão, e que tinham parâmetros laboratoriaisnormais, incluindo hemograma completo, exame de urinacompleto, ESR, vitamina B12, testes de função da tireoide, etestes bioquímicos, incluindo eletrólitos e enzimas do fígado,rim e músculo foram incluídos no estudo.Pacientes e voluntários foram informados sobre o estudo etodos forneceram consentimento por escrito antes do início domesmo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local e foirealizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki.Testes eletrofisiológicosAvaliações eletrofisiológicas foram realizadas no laboratóriode eletrofisiologia do Departamento de Neurologia na GülhaneMilitary Medical Academy usando um dispositivo de eletromiografia(EMG) de 2+8 canais (Medelec Synergy-Oxford,Reino Unido) e de acordo com o protocolo descrito por Oh. 11A temperatura ambiente era de 24 ± 1°C e a temperatura dapele dos pacientes e dos voluntários era de mais de 32°C. Asmedições no membro superior foram realizadas na posiçãosentada, e as medidas nos membros inferiores foram feitasna posição supina.Testes de condução nervosaTestes de condução nervosa sensorial foram realizados nosnervos mediano direito, ulnar esquerdo e sural direito. Testesde condução nervosa motora foram realizados nos nervos medianodireito, ulnar esquerdo, peroneal direito e tibial esquerdo.Latência motora distal (LMD) (ms) e velocidade de conduçãomotora (VCM) em nervos motores e velocidade de conduçãosensorial (VCS) (m/s) em nervos sensoriais foram registrados.Avaliação do PSCOs nervos sensoriais foram estimulados no membro inferiorutilizando um eletrodo de barra, e no membro superior comeletrodo em anel. Em primeiro lugar, o limiar sensorial foi encontrado.Para esse propósito, uma corrente eléctrica de 0,5ms de duração começando com uma intensidade de 0,6 mAfoi aplicada lateralmente ao maléolo lateral no membro inferiore ao segundo dedo do membro superior. A menor intensidade,determinada pelo aumento gradual da intensidade atéque fosse sentida pelo indivíduo, foi registada como o limiarde intensidade sensorial. As medições do PSC foram realizadasnos membros superior e inferior direitos, utilizando osmúsculos abductor pollicis brevis (APB) e tibial anterior (TA),respectivamente.O segundo dedo do membro superior direito foi estimulado,e foram obtidos registros do músculo APB. Antes da gravação,o paciente foi orientado a realizar abdução do polegarcom esforço máximo, e a amplitude máxima do potencial deação da unidade motora (MUAP) foi medida na tela.Foi solicitado aos indivíduos que realizassem abdução dopolegar com amplitudes de MUAP de pelo menos 25% da amplitudemáxima de MUAP. Enquanto o paciente executava aabdução, o nervo mediano era estimulado a uma intensidadede 15 vezes o limiar sensorial. Cinco registros foram obtidos aintervalos de 30 segundos. A latência e duração do PSC forammedidas pela média de cinco traçados. O endpoint quando ainibição observável e clara da atividade muscular se iniciavaera considerado como a latência do PSC (ms). A duração doPSC (ms) foi determinada medindo o tempo entre o ponto deinibição da atividade muscular e o ponto em que começou aretornar à atividade muscular basal. O nervo sural foi estimuladosuperficialmente lateralmente ao maléolo lateral nomembro inferior direito, e registros foram obtidos do músculoTA utilizando o mesmo método descrito acima.Testes clínicosAs características da doença, incluindo sua duração, sintomasassociados com a FM e o nível de dor foram avaliados. Onúmero de pontos dolorosos e sintomas foram registrados. Onúmero total de sintomas foi calculado e registrado. O nívelgeral de dor sentida nas últimas 48 horas foi avaliado pelaescala visual analógica (EVA) com 0-10 cm.Para avaliar gravidade da doença, incapacidade funcionale qualidade de vida específica, utilizou-se o questionário FibromyalgiaImpact Questionnaire (FIQ). 12 O escore total foi avaliadoentre 0-100, com uma pontuação mais elevada mostrandoum maior impacto da síndrome sobre o paciente.Para avaliar possíveis sintomas de depressão nos pacientes,utilizou-se o questionário Beck Depression Inventory(BDI), 13 e para avaliar sintomas de ansiedade foi utilizado oBeck Anxiety Inventory (BAI). 14 Vinte e uma perguntas do tipoLikert foram feitas com essas escalas, e cada questão foi avaliadaentre 0-3.A qualidade de vida geral dos pacientes foi avaliada como questionário Short Form-36 (SF-36). 15 Assim, foram criados

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):288–295291dois subgrupos de escores, como saúde física e saúde mental.O escore total foi avaliado entre 0-100.ComparaçõesOs grupos pacientes e controles foram comparados em termosde latência e duração do PSC nos membros superiorese inferiores. Subgrupos foram constituídos de acordo com alatência do PSC e os níveis de duração que foram determinadascomo significativamente diferentes entre os gruposcom base no PSC médio do grupo controle. Pacientes commedidas de PSC iguais ou abaixo dos valores do grupo controle(grupo 1) foram comparados com pacientes com mediçõesde PSC acima dos valores do grupo controle (grupo2), em termos de duração da doença, número total de sintomase pontos dolorosos, nível de dor avaliado pela EVA,escore no FIQ, níveis de depressão e ansiedade e qualidadede vida.Análise estatísticaA análise dos dados foi feita utilizando-se o programa StatisticalPackage for Social Sciences (SPSS Inc., EUA), versão 11.5,para Windows. As estatísticas descritivas foram apresentadascomo média ± desvio padrão e mediana para variáveis contínuase número de observação (%) para as variáveis nominais,utilizando o teste do qui-quadrado. Diferenças estatisticamentesignificativas entre os grupos em relação às variáveiscontínuas foram estudadas utilizando-se o teste U de Mann--Whitney (de acordo com o teste de Kolmogorov-Smirnov, asvariáveis contínuas não apresentavam distribuição normal),e as variáveis nominais com o teste de qui-quadrado de Pearson.A significância da diferença nas variáveis entre os grupos1 e 2 foi analisada por meio do teste do qui-quadrado dePearson. A análise de regressão foi utilizada para correlaçõessignificativas, utilizando os valores do grupo 1 como a variáveldependente. Valores de P < 0,05 foram considerados estatisticamentesignificantes.ResultadosA mediana da idade dos 64 participantes incluídos no estudo(46 [71,9%] do sexo feminino, 18 [28,1%] do sexo masculino)era 41,00 (38,53 ± 8,02) anos. A distribuição e comparação dascaracterísticas demográficas e os valores de condução dosnervos motores e sensoriais dos pacientes (n = 32) e de voluntários(n = 32) de acordo com grupos estão apresentadosna tabela 1. Não houve diferença significativa entre os gruposem termos de idade, sexo e valores da condução sensorial emotora (P > 0,05).A distribuição e a comparação da latência e a duração doPSC medidas nos músculos APB e TA de pacientes e controlesde acordo com os grupos estão mostradas na tabela 2.Enquanto as latências médias do PSC nos membros superiorese inferiores dos pacientes eram de 87,25 e 107,75 ms eas durações do PSC eram de 46,25 e 51,15 ms, respectivamente,os valores nos controles eram 80,75 e 101,62 ms (latência) e48,75 e 54,50 ms (duração), respectivamente.Latências significativamente prolongadas de PSC em ambosos membros superiores e inferiores foram determinadasTabela 1 – Distribuição e comparação das característicasdemográficas e valores de condução nos nervos motorese sensoriais de pacientes e voluntários, de acordo como grupoTabela 2 – Distribuição e comparação da latência eduração do PSC medido nos músculos APB e TA depacientes e controles de acordo com os gruposPCS (ms)Membro superiorLatênciaDuraçãoMembro inferiorLatênciaDuraçãoGrupo depacientes(n = 32)n(%), média ± DPGrupo depacientes(n = 32)Média ± DP87,60 ± 7,4947,17 ± 7,33108,85 ± 10,0352,91 ± 13,20Grupocontrole(n = 32)n(%), média ± DPIdade (anos) 39,59 ± 7,03 37,47 ± 8,89 0,293GêneroFemininoMasculinoLMD nervo medianodireito (ms)VCM nervo medianodireito (m/s)LMD nervo ulnaresquerdo (ms)VCM nervo ulnaresquerdo (m/s)LMD nervo peronealdireito (ms)VCM nervo peronealdireito (m/s)LMD nervo tibialesquerdo (ms)VCM nervo tibialesquerdo (m/s)VCS nervo medianodireito (m/s)VCS nervo ulnaresquerdo (m/s)VCS nervo suraldireito (m/s)26 (81,3)6 (18,7)20 (62,5)12 (37,5)Grupocontrole(n = 32)Média ± DP79,77 ± 8,1549,92 ± 9,74103,42 ± 10,3755,93 ± 9,11nos pacientes em comparação com os indivíduos no grupocontrole (P < 0,05).A distribuição de duração da doença, o número total desintomas e pontos dolorosos, o nível de EVA, o escore no FIQ,os níveis de depressão e ansiedade e a qualidade de vida dospacientes estão apresentados na tabela 3.Em relação aos subgrupos formados de acordo com a latênciamédia do PSC no grupo controle (doentes com valoresiguais/inferiores versus valores mais elevados em compara-P0,0010,1510,0370,692APB, músculo abductor pollicis brevis; TA, músculo tibialis anterior;DP, desvio padrão; PSC, período de silêncio cutâneo.P0,0982,57 ± 0,18 2,43 ± 0,37 0,06959,32 ± 3,23 59,48 ± 4,36 0,8712,21 ± 0,18 2,14 ± 0,33 0,98268,30 ± 10,59 64,75 ± 9,60 0,1653,45 ± 0,72 3,67 ± 0,81 0,26254,56 ± 5,14 53,63 ± 6,37 0,5244,06 ± 0,77 3,83 ± 0,80 0,24046,26 ± 3,75 47,38 ± 5,32 0,33554,93 ± 2,21 55,62 ± 3,06 0,30058,21 ± 4,21 57,45 ± 4,09 0,46951,77 ± 7,46 51,45 ± 6,83 0,859DP, desvio padrão; LMD, latência motora distal; VCM, velocidade decondução motora; VCS, velocidade de condução sensorial.

292 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):288–295Tabela 3 – Distribuição da duração da doença, númerototal de sintomas e pontos dolorosos, nível de dor naEVA, escore no FIQ, níveis de depressão e ansiedade equalidade de vida dos pacientesParâmetrosGrupo dos pacientes(n = 32)Média ± DPDuração da doença (anos) 5,40 ± 2,97Número total de sintomas (0-37) 25,53 ± 8,88Número de pontos dolorosos (0-18) 15,56 ± 2,15Nível de dor (EVA: 0-10 cm) 8,03 ± 0,98Escore no FIQ (0-100) 66,71 ± 9,48Nível no Beck Depression Inventory (0-63) 20,93 ± 11,15Nível no Beck Anxiety Inventory (0-63) 22,78 ± 11,85Qualidade de vidaNível de saúde física (0-100)Nível de saúde mental (0-100)ção com os controles), observou-se que, embora o número depacientes com latência normal de PSC no membro superior(grupo 1 para o membro superior) fosse 4 (12,5%), o númerode pacientes com latência normal no membro inferior (grupo1 para a membro inferior) foi 12 (37,5%).As comparações entre o grupo 1 e o grupo 2 para membrossuperiores e inferiores, em termos de duração da doença, númerototal de sintomas e pontos dolorosos, nível de dor avaliadapela EVA, escore no FIQ, níveis de depressão e ansiedade,e qualidade de vida estão mostrados nas tabelas 4 e 5.Como resultado das comparações, apesar de não haver associaçãoentre o prolongamento da latência do PSC no membrosuperior e os parâmetros de avaliação, foi detectada umarelação entre o prolongamento da latência do PSC no membroinferior e os números dos sintomas totais, escore no FIQ enível de saúde física. Assim, houve uma correlação positivaentre o prolongamento da latência do PSC e número total desintomas e escore no FIQ, e uma correlação negativa entre oprolongamento da latência do PSC e o nível de saúde física.A análise de regressão feita para correlações significativasusando os valores do grupo 1 como a variável dependentedemonstrou que o prolongamento da latência do PSC nomembro inferior estava associado com a gravidade da doençae a incapacidade funcional medida através do FIQ (odds ratio[OR]: 0,467, P = 0,002) e nível de saúde física medidos com asub-escala de saúde física do questionário SF-36 (OR: −0,231,P = 0,024).Discussão26,79 ± 2,3019,75 ± 1,49DP, desvio padrão; EVA, escala analógica visual; FIQ, FibromyalgiaImpact Questionnaire.Tabela 4 – Comparações entre os grupos 1 e 2 paramembros superiores em termos de duração da doença,número total de sintomas e pontos dolorosos, nível dedor avaliado pela EVA, score no FIQ, níveis de depressãoe ansiedade e qualidade de vidaParâmetros Grupo 1Latência do PSCnormal(n = 4)Média ± DPDuração da doença(anos)Número total desintomas (0-37)Número de pontosdolorosos (0-18)Nível de dor (EVA:0-10 cm)Escore no FIQ(0-100)Nível no BeckDepressionInventory (0-63)Nível no BeckAnxiety Inventory(0-63)Qualidade de vidaNível de saúdefísica (0-100)Nível de saúdemental (0-100)Grupo 2Latência do PSCprolongada(n = 28)Média ± DP5,25 ± 2,06 5,42 ± 3,10 0,91324,92 ± 9,02 29,75 ± 7,50 0,31815,50 ± 2,25 16,03 ± 1,41 0,6718,08 ± 0,45 8,11 ± 1,05 1,00066,12 ± 9,74 70,81 ± 6,98 0,36415,10 ± 12,72 21,78 ± 10,90 0,26218,50 ± 11,09 23,39 ± 12,01 0,06927,06 ± 2,0820,52 ± 1,2424,92 ± 3,2619,64 ± 1,51A FM não está diretamente associada à disfunção de órgãos.Vários polimorfismos genéticos, alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal(HHA), concentração anormal de neuropeptídeose aminas biogênicas, tais como a serotonina, noradrenalina,cortisol e substância P, e alterações de ativaçãode receptores, tais como N-metil-D-ácido aspártico (NMDA) eglutamato foram descritos em sua etiopatogenia. 16Uma redução dos níveis de mediadores, tais como inibidoresde serotonina, e um aumento dos níveis de mediadoresexcitatórios, tais como a substância P induzida por váriosfatores de estresse, trauma ou agentes infecciosos, emindivíduos geneticamente predispostos, podem explicar ossintomas, incluindo distúrbios do sono e psicológicos e fraquezamuscular. 17 Níveis inadequados de cortisol, hormôniodo crescimento e fator de crescimento insulina-like I devido àdisfunção do eixo HHA podem causar sintomas como fadiga eintolerância ao exercício. 18No entanto, essas teorias não são suficientes para explicara dor crônica e generalizada na FM. Há uma diminuição dolimiar de dor em FM e a dor não se limita a pontos dolorosos,havendo um aumento da sensibilidade a estímulos inespecíficoscomo pressão mecânica e sensações de frio/quente emáreas fora dos locais de pontos dolorosos ou em áreas sem dorespontânea. Além disso, existe um desvio dos mecanismos dedor central. 7,19A literatura tem relatado que a hiperexcitabilidade dosneurônios espinais e supra-espinais desempenha um papelimportante no desenvolvimento e na manutenção da dor crônica.4,5Evidências indiretas como o aumento regional no fluxosanguíneo cerebral de algumas áreas, alterações do sistemade modulação nociceptiva, sensibilização central, aumentoda somação temporal, potenciais evocados tardios, sensibilidadedas fibras C e alteração nos níveis de substância P, quesão conhecidos por desempenhar um papel eficaz na transmissãoda dor em pacientes com FM, têm sido relatados naliteratura. 20,21P0,0620,278PSC, período de silêncio cutâneo; DP, desvio padrão; EVA, escalavisual analógica; FIQ, Fibromyalgia Impact Questionnaire.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):288–295293Tabela 5 – Comparações entre os grupos 1 e 2 paramembros inferiores em termos de duração da doença,número de sintomas totais e pontos dolorosos, nívelde dor avaliada pela EVA, escore no FIQ, níveis dedepressão e ansiedade e qualidade de vidaParâmetros Grupo 1Latência do PSCnormal(n = 12)Média ± DPDuração dadoença (anos)Número total desintomas (0-37)Número de pontosdolorosos (0-18)Nível de dor (EVA:0-10 cm)Escore no FIQ(0-100)Nível no BeckDepressionInventory (0-63)Nível no BeckAnxiety Inventory(0-63)Qualidade de vidaNível de saúdefísica (0-100)Nível de saúdemental (0-100)Grupo 2Latência do PSCprolongada(n = 20)Média ± DP5,25 ± 2,95 5,66 ± 3,11 0,70821,50 ± 8,45 27,95 ± 8,42 0,04515,33 ± 2,30 15,70 ± 2,10 0,6497,83 ± 1,11 8,10 ± 0,91 0,46761,50 ± 10,82 69,78 ± 7,23 0,01520,40 ± 11,56 21,83 ± 10,87 0,73121,83 ± 13,02 23,35 ± 11,40 0,73227,85 ± 0,2719,81 ± 1,5426,16 ± 2,7419,65 ± 1,48Nociceptores periféricos podem ser estimulados com traumado tecido e/ou uma up-regulação da expressão do nociceptor.Impulsos nociceptores periféricos são transmitidospara a medula espinal por fibras A delta mielinizadas e C nãomielinizadas. Inicialmente, a dor é mediada pela fibra A delta,e a dor crônica ocorre por meio das fibras C com o estímulocontínuo. 22 Embora estudos avaliando fibras C por RFN sejamencontrados na literatura, 22,23 apenas um estudo avaliou fibrasA delta usando a medição do PSC. 10Portanto, nosso objetivo foi comparar os pacientes com FMcom controles saudáveis , a fim de avaliar as diferenças da latênciae duração do PSC nos membros superiores e inferiorese, quando presente, determinar se havia alguma associaçãoentre PSC e características da doença, distúrbios psicológicose qualidade de vida.Com base nos resultados de nosso estudo, apesar de latênciassignificativamente prolongadas do PSC nos membrossuperiores e inferiores terem sido encontradas nos pacientesem comparação com o grupo controle, não houve diferençasignificativa entre os grupos em termos de duração do PSC.Além disso, observou-se que o prolongamento da latência doPSC no membro inferior estava correlacionado com a gravidadeda doença e a incapacidade funcional física dos pacientes.O PSC é um reflexo protetor que provoca uma pausa nacontração muscular voluntária na presença de estímulosdolorosos de um nervo cutâneo. Os impulsos aferentes quegeram o PSC são transportados por fibras A delta, mas o mecanismocentral do PSC não é conhecido. 24 O PSC é útil paraP0,0430,769PSC, período de silêncio cutâneo; DP, desvio padrão; EVA, escalavisual analógica; FIQ, Fibromialgia Impact Questionnaire.avaliar os componentes e segmentos das fibras A delta (nãoavaliada por métodos eletrodiagnósticos modernos) e paraentender doenças do sistema nervoso central (SNC) com distúrbiosmotores e sensoriais. 25 Alguns estudos têm utilizado oPSC para avaliar a função da via nociceptiva a nível espinal esupraespinal em pacientes com dor neuropática. 26Estudos na literatura têm demonstrado que o PSC foi registradoem várias neuropatias sensoriais, incluindo ataxia deFriedreich, abetalipoproteinemia e doença de Fabry, neuropatiasde aprisionamento, como síndromes do túnel do carpo eulnar, lesões da medula espinal, incluindo mielopatia, radiculopatia,siringomielia e avulsão da raiz e distúrbios do SNCincluindo doença de Parkinson e distonia. 25,27-31 Além disso,estudos têm relatado que as medições do PSC podem ser realizadascom vários músculos e com diferentes métodos. Umestudo semelhante ao nosso, realizado por Sahin et al., 10 mostrouque a latência do PSC gravada a partir do músculo APBcom a estimulação do quinto dedo da mão de pacientes comFM (n = 28) era maior do que no grupo controle (n = 18), masnão houve nenhuma diferença significativa entre os gruposem termos de duração do PSC. Além disso, apenas o membrosuperior foi avaliado naquele estudo.Em nosso trabalho, embora utilizando métodos de estimulaçãodiferentes dos descritos na literatura, um prolongamentosignificativo da latência do PSC (medido nos músculosAPB e TA) em ambos os membros superiores e inferiores, foiencontrado em pacientes em comparação com os controles.Além disso, não houve nenhuma diferença em termos de duraçãodo PSC. Esse resultado é compatível com aquele relatadopor Sahin et al. 10Estudos relataram que a latência do PSC ocorre em três momentos:tempo de condução periférica conduzida por fibras Adelta, tempo necessário para a inibição na medula espinal, e otempo da medula espinal até as fibras motoras musculares. 32Nossos resultados são compatíveis com as teorias que citamalterações no caminho da dor. Estudos na literatura relataramque a duração do PSC é reduzida e a latência aumentada emdistúrbios de neurônios periféricos, tais como a neuropatia eperda de fibras A delta. Além disso, tanto a latência quantoa duração do PSC são prolongadas na doença de Parkinsone distonia. Nenhum dos nossos pacientes apresentou evidênciassugerindo neuropatia em estudos de velocidade decondução ou evidências de perda de fibras A delta tais comomielopatia, radiculopatia ou avulsão da raiz. Estudos em doençade Parkinson têm explicado que a duração prolongadado PSC está relacionada com a atividade de maior duração emcircuitos inibitórios na medula espinal.De acordo com nossos resultados, embora houvesse umaligeira redução na duração do PSC em pacientes quando comparadoao grupo controle, a diferença não foi estatisticamentesignificativa. Apesar de nossos pacientes não terem nenhumadoença grave que sugerisse a perda de fibras A delta, Onal etal., 33 em seu estudo realizado com pacientes sem neuropatiade fibras grandes com diabetes mellitus em estágio inicial, eOz et al., 34 em seu estudo realizado com pacientes com síndromedas pernas inquietas, relataram que a latência prolongadado PSC está relacionada à neuropatia de fibra pequena. Alémdisso, Ulas et al. 35 avaliaram a presença de disautonomia naFM e mostraram que a latência da resposta cutânea simpáticaé maior do que no grupo controle, e também relataram que

294 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):288–295esse resultado pode ser um indicador de neuropatia de fibrapequena em pacientes com FM.À luz dessa informação, acreditamos que nossos pacientespodem ter tido neuropatia de fibra pequena. No entanto, excetopara as possibilidades acima mencionadas, a razão paraduração normal do PSC pode estar relacionada com problemastécnicos durante as medições.Tem sido relatado na literatura que a dor tem dois componentesemocionais. Assim, o efeito da dor principal é o desconfortoda sensação, enquanto o efeito da dor secundária éa ocorrência de sentimentos negativos como depressão, raivae medo. 36 A FM afeta a saúde emocional funcional e psicológica,bem como a qualidade de vida dos pacientes, devido àcronicidade da dor. Estudos sobre a patogênese da FM têmdemonstrado que a depressão e a ansiedade são afetadas pormecanismos neuroendócrinos semelhantes. 37 Como resultadode nosso estudo, apesar de não haver relação entre a latênciado PSC e os níveis de ansiedade e depressão, esses últimosestavam acima dos valores normais. Conforme relatado naliteratura, esses distúrbios psicológicos podem ser fatores derisco para o desenvolvimento de FM e, teoriza-se que essesdistúrbios estão presentes desde o início da doença. 38Os instrumentos usados para medir qualidade de vidapodem ser genéricos ou específicos. Usamos o questionárioSF-36 para a avaliação genérica e o questionário FIQ para aavaliação específica da qualidade de vida. Estudos na literaturatêm relatado que os níveis de qualidade de vida avaliadospelo FIQ e pelo SF-36 em pacientes com FM foram significativamentemaiores do que em voluntários saudáveis. 39,40 Osresultados não puderam ser comparados, uma vez que nãoexiste nenhum estudo na literatura que investigou latênciado PSC em pacientes com FM.Pagano et al. 41 avaliaram a qualidade de vida em pacientescom FM usando FIQ e SF-36, e relataram que o questionárioFIQ é melhor para avaliar a qualidade de vida do que o SF-36.Esse estudo também mostrou limitação física funcional empacientes com FM, reduzida em 10 vezes em comparação como grupo controle.Nossos resultados, mostrando que o prolongamento dalatência do PSC está associado com os escores de FIQ e a sub--escala da saúde física do SF-36, demonstram que a anormalidadenos caminhos da dor reflete na função física dos pacientes.Além disso, esse resultado pode estar relacionado comuma potencial neuropatia de fibra pequena. Considerandoos resultados discutidos acima, a presença de uma potencialneuropatia de fibra pequena nesses pacientes pode explicar aausência de diferença na saúde mental, de acordo com a sub--escala do SF-36 e os níveis de ansiedade e depressão. Emboraestudos de grande escala sejam necessários, acreditamos quea avaliação da latência do PSC em pacientes com FM podeesclarecer a incapacidade funcional dos pacientes.A associação da latência do PSC na extremidade inferiorcom a gravidade da doença e limitação da função física podeser explicada por meio de medições no membro superior, queforam realizadas na posição sentada, enquanto as mediçõesno membro inferior foram realizadas em posição supina, queé mais confortável. Por conseguinte, a manutenção da contraçãomuscular voluntária pode ser mais fácil na posiçãosupina do que na posição sentada. Estudos relataram que adistância do músculo pode ser efetiva na latência e duraçãodo PSC. 28,42 O efeito desse reflexo aumenta dos músculos proximaispara os distais. O membro superior tem uma via dereflexo mais curta em comparação com o inferior, em termosde comprimento do membro; portanto, a deficiência funcionalpode estar associada com o prolongamento da latência doPSC no membro inferior.Limitações do estudoEsse estudo está sujeito a diversas limitações. Escalas deavaliação clínica não foram utilizadas no grupo controle;assim, as comparações adequadas não puderam ser realizadas.Além disso, nenhum teste, como biópsia de pele ou oestudo do sistema nervoso autônomo, foi feito para confirmaro diagnóstico de neuropatia de fibra pequena em nossoestudo, impossibilitando assim a declaração de qualquer resultadodefinitivo.ConclusãoAs latências do PSC, tanto nos membros superiores quantonos inferiores de pacientes com FM, são mais longas do queem voluntários saudáveis. Acreditamos que esse resultadoreforça a teoria de anormalidades na trajetória da dor aosníveis periférico e espinal na patogênese da FM. Essas alteraçõespodem ser causadas por alterações no corno posteriorda medula espinal, bem como uma neuropatia de pequenasfibras, devido à perda direta de fibras A delta. Para determinara causa exata, são necessários estudos que avaliem a fibraA delta e utilizem vários testes simultaneamente. Comoum resultado secundário, verificou-se que o prolongamentoda latência do PSC no membro inferior está associado coma gravidade da doença e a incapacidade funcional física. Assim,acreditamos que a latência do PSC pode ser utilizadacomo um método de avaliação para medir a gravidade dadoença e a incapacidade física na FM. No entanto, antes desua utilização como método padrão de medição, estudos degrande escala devem ser realizados e valores normais devemser estabelecidos.Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.REFERÊNCIAS1. 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REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):296–302REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIAwww.reumatologia.com.brArtigo originalGota axial ☆Eduardo Massato Hasegawa, Filipe Martins de Mello*, Cláudia Goldenstein-Schainberg,Ricardo FullerDisciplina de Reumatologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, BrasilinformaçõesresumoHistórico do artigo:Recebido em 29 de março de 2012Aceito em 24 de maio de 2012Palavras-chave:GotaColuna vertebralTofoRadiculopatiaA gota axial pode afetar todos os segmentos da coluna vertebral. Ela se manifesta comodor nas costas, dor associada com sintomas neurológicos, e como comprometimento neurológicosem dor em 17,9%, 75,8% e 4,2% dos casos, respectivamente. Essas manifestaçõesforam a primeira apresentação da gota em muitos pacientes. Embora radiografias, bemcomo tomografia computadorizada e especialmente ressonância magnética, possam sermuito sugestivos, análises histopatológicas, citológicas e pesquisa de cristais são o padrãoouro de diagnóstico. Na maioria dos casos que envolveram manifestações neurológicas, opaciente foi submetido à cirurgia, levando a resultados satisfatórios. Há, no entanto, algunsrelatos de recuperação total após o tratamento clínico habitual para gota, o que sugere queesse tratamento pode ser a opção inicial para os indivíduos com histórico de gota e sinaisradiológicos de envolvimento axial.© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.Gout in the spineabstractKeywords:GoutSpineTophusRadiculopathyAxial gout can affect all segments of the spine. It is manifested as back pain, as pain associatedwith neurological symptoms, and as neurological impairment without pain in 17.9%,75.8% and 4.2% of cases, respectively. These manifestations were the first presentation ofgout in many patients. Although x-rays as well as computed tomography and especiallymagnetic resonance scans can be very suggestive, histopathological, cytological and crystalanalyses are the diagnostic gold standard. In most cases involving neurological manifestations,the patient underwent surgery, leading to satisfactory results. There are, however,some reports of full recovery following the usual clinical treatment for gout, suggestingthat such treatment may be the initial option for those subjects with a history of gout andradiological findings of axial involvement© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.☆Trabalho realizado na Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.* Autor para correspondência.E-mail: filipimello@hotmail.com (F.M. Mello).0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):296–302297IntroduçãoGota axial ou da coluna vertebral foi descrita pela primeira vezpor Kersley et al., 1 em 1950, e em 1953 Koskoff et al. 2 relataramo primeiro caso de mielopatia causado por gota. Desde então,foram relatados vários casos de gota da coluna vertebral, commanifestações que vão desde o quadro clínico assintomáticoa complicações graves, como paraplegia e tetraparesia (vertabela 1, com relatos de casos citados). Este estudo revisa aliteratura relacionada às manifestações clínicas, diagnósticoe tratamento do envolvimento da coluna vertebral pela gota.MétodosUma busca bibliográfica dos termos spine, gout, tophus e myelopathyfoi realizada nos bancos de dados PubMed e Medline,e uma seleção de artigos que descreviam gota axial, incluindorelatos de casos, cartas ao editor, achados radiológicos, revisõessistemáticas e testes observacionais foi realizada. Casosapresentando referência cruzada entre esses relatos, que estavamausentes da busca inicial, também foram incluídos napresente revisão. O número final de artigos foi 94, e 113 indivíduosforam incluídos nesses relatos. Nossa busca tambémencontrou dois estudos maiores sobre gota axial e imagemradiológica, um com desenho retrospectivo e o outro um estudoprospectivo. Nenhuma revisão anterior sobre esse assuntohavia incluído esses dois estudos, e nem houve uma buscatão abrangente para relatos de casos.ResultadosManifestações clínicasA média de idade dos pacientes era de 60,3 113 ± 14,4 anos,variando de 17 a 85 anos, 3,4 e 70,8% eram do sexo masculino.Um histórico prévio de gota foi observado em 62 pacientes(65,9% dos relatos que mencionavam essa informação),sendo 31 deles de gota tofácea. Não havia nenhuma referênciaà histórico de hiperuricemia e/ou gota em 19 (16,8%)pacientes.Ácido úrico sérico foi medido ao diagnóstico em 69pacientes, e 48 (69,6%) apresentaram níveis elevados. Insuficiênciarenal foi relatada em 25 casos (22,1%), e histórico préviode transplante renal em 7 (6,2%). 4-6 O uso de álcool e dediuréticos foi relatado apenas em 7 (6,2%) e 12 (10,6%) casos,respectivamente.Envolvimento vertebral foi a manifestação inicial da gotaem 28 pacientes (24,8%). Todos os segmentos da coluna vertebralforam afetados: a coluna lombar em 66 (58,4%), a colunacervical em 28 (24,8%), e a torácica em 24 (21,2%) dos113 pacientes. Observou-se o envolvimento de S1 em 15 casos(13,3%), associado a lesões da coluna lombar em 13 (86,7%)deles. Dois pacientes (1,8%) apresentavam lesões tanto cervicalquanto torácicas, 7,8 e outros quatro (3,5%) tinham envolvimentosimultâneo torácico e lombar. 5,9-11A gota pode afetar qualquer estrutura da coluna vertebral,como os discos intervertebrais, articulações facetárias,lâminas, corpos vertebrais, pedículos, ligamento amarelo, filamentosterminais e os tecidos moles adjacentes à colunavertebral. 12Sintomas neurológicos foram observados em 88 pacientes(77,9%), e havia associação com dor cervical, torácica oulombar em 80 (90,9%) desses casos. Dor sem sintomas neurológicosfoi relatada em 23 pacientes (20,4%), 3 (2,7%) na colunacervical, 1 (0,9%) na coluna torácica, 20 (17,7%), na colunalombar (um caso com dor cervical e lombar e um relato de envolvimentotanto torácico quanto lombar) e 1 (0,9%) com dorsacral. Dois (1,8%) pacientes eram assintomáticos e só foramdiagnosticados na autópsia (tabela 2). 13,14Radiculopatia (disfunção motora ou disestesia ao longodo curso de um nervo específico causada pela compressão desua raiz) era o sintoma neurológico mais frequente, ocorrendoem 39 pacientes (34,5%), seguido por claudicação em 23(20,4%), paraparesia crural em 14 (12,4%), tetraparesia em 8(7,1%) e paraplegia em 5 (4,4%). Subluxação atlanto-axial compresença de tofo foi observada em dois casos de dor cervicallevando a tetraparesia, 15,16 e, em um caso de paralisia demúltiplos nervos cranianos. 17 sintomas neurológicos sem dorforam relacionados em oito pacientes (7,1%).Disfunção do trato urinário e/ou intestinal foi observadaem 10 indivíduos, todos apresentando outras manifestaçõesneurológicas e 5 apresentando dor nas costas.Trinta e quatro (38,6%) dos 88 casos com comprometimentoneurológico exibiram início agudo de sintomas (quatro semanasou menos antes do diagnóstico).Febre superior a 38 ºC foi relatada em 15 pacientes (10,6%),todos com elevada velocidade de hemossedimentação (VHS)e proteína C-reativa; portanto, a exclusão de um processo infecciosoera obrigatória. Além disso, outros 12 casos sem febreapresentavam VHS elevada.Estudos de imagemComo observado por King et al., 18 os achados radiológicospodem ser normais ou revelar edema de tecidos moles, sinaiscompatíveis com osteoartrite (nova formação óssea e/ouredução do espaço intervertebral), cistos ósseos subcondraisclaramente definidos, erosões com bordas escleróticas, erosãodo processo odontoide, subluxação atlanto-axial e fratura patológica.18,19 Entre os achados mencionados, os mais comunseram os sugestivos de osteoartrite, vistos em 26 (65%) dos 40relatos nos quais uma radiografia da coluna vertebral foi descrita.A figura 1 mostra uma radiografia torácica de um pacienteseguido em nosso laboratório devido à gota de longadata e envolvimento torácico (T7) da coluna vertebral.Apesar de não ser frequentemente mencionada na literatura,a tomografia computadorizada (TC) pode revelar erosõeslocalizadas em articulações facetárias 20 e danos aos tecidosmoles com a presença de nódulos ou massa de baixa densidade,em alguns casos. 21Na imagem por ressonância magnética (RM), a gota tofáceaé geralmente caracterizada por uma imagem homogêneacom um sinal que varia de intermediário a baixo em T1 (coma mesma intensidade de sinal que músculo); em T2, a imagemaparece homogênea e pode mostrar baixa ou alta intensidade.22-25 Quando o contraste (gadolínio) é utilizado, realce periféricoheterogêneo ou homogêneo pode ocorrer, revelando

298 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):296–302Tabela 1 – Relatos de casos e séries de gota na coluna vertebral revisados, mas não citados no textoNo. Autores No de casosrelatadosAnoReferência1 Adenwalla HN, Usman MH, Bagir M et al. 1 2007 South Med J. 2007 Apr;100(4):413-42 Arnold MH, Brooks PM, Savvas P et al. 1 1988 Aust N Z J Med. 1988 Dec;18(7):865-73 Barrett K, Miller ML, Wilson JT 1 2001 Neurosurgery. 2001 May;48(5):1170-24 Beier CP, Hartmann A, Woertgen C et al. 1 2005 J Neurosurg Spine. 2005 Dec;3(6):485-75 Bonaldi VM, Duong H, Starr MR et al. 1 1996 AJNR Am J Neuroradiol. 1996 Nov-Dec;17(10):1949-526 Burnham J, Fraker K, Steinbach H 1 1977 AJR Am J Roentgenol. 1977 Dec;129(6):1116-97 Cabot J, Mosel L, Kong A et al. 1 2005 Skeletal Radiol. 2005 Dec;34(12):803-68 Chan AT, Leung JL, Sy AN 1 2009 Hong Kong Med J. 2009 Apr;15(2):143-59 Chang IC 4 2005 Clin Orthop Relat Res. 2005 Apr(433):106-1010 Clerc D, Marfeuille M, Labous E et al. 1 1998 Clin Exp Rheumatol. 1998 Sep-Oct;16(5):62111 Das De S 1 1988 J Bone Joint Surg Br. 1988 Aug;70(4):67112 Dhote R, Roux FX, Bachmeyer C et al. 1 1997 Clin Exp Rheumatol. 1997 Jul-Aug;15(4):421-313 Diaz A, Porhiel V, Sabatier P 1 2003 Neurochirurgie. 2003 Dec;49(6):600-414 Draganescu M, Leventhal LJ 1 2004 J Clin Rheumatol. 2004 Apr;10(2):74-915 Duprez TP, Malghem J, Vande Berg BC et al. 1 1996 AJNR Am J Neuroradiol. 1996 Jan;17(1):151-316 El Sandid M, Ta H 1 2004 Ann Intern Med. 2004 Apr 20;140(8):W3217 Ferreira A, Silva Junior BA, Braga FM et al. 1 1989 Arq Neuropsiquiatr. 1989 Dec;47(4):479-8318 Fontenot A, Harris P, Macasa A et al. 1 2008 J Clin Rheumatol. 2008 Jun;14(3):188-919 Gines R, Bates DJ. 1 1998 Am J Emerg Med. 1998 Mar;16(2):21620 Hasegawa EM, Goldenstein-Schainberg C, Fuller R 1 2007 Rev Bras Reumatol. 2007 Jul-Aug;47(4):300-221 Jacobs SR, Edeiken J, Rubin B et al. 1 1985 Arch Phys Med Rehabil. 1985 Mar;66(3):188-9022 Justiniano M, Colmegna I, Cuchacovich R 1 2007 J Rheumatol. 2007 May;34(5):1157-823 Kao MC, Huang SC, Chiu CT et al. 1 2000 J Formos Med Assoc. 2000 Jul;99(7):572-524 Kelly J, Lim C, Kamel M et al. 1 2005 J Neurosurg Spine. 2005 Feb;2(2):215-725 Kern A, Schunk K, Thelen M 1 1999 Rofo. 1999 May;170(5):515-726 Ko KH, Huang GS, Chang WC 1 2009 Arthritis Rheum. 2009 Jan;60(1):19827 Ko KH, Huang GS, Chang WC 1 2010 J Clin Rheumatol. 2010 Jun;16(4):20028 Ko PJ, Huang TJ, Liao YS et al. 1 1996 Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1996 Sep;19(3):272-629 Lam HY, Cheung KY, Law SW et al. 4 2007 J Orthop Surg (Hong Kong). 2007 Apr;15(1):94-10130 Leaney BJ, Calvert JM 1 1983 J Neurosurg. 1983 Apr;58(4):580-231 Lievre JA, Leroux-Robert J, Bacri J 1 1961 Presse Med. 1961 Jul 8;69:1525-632 Litvak J, Briney W 1 1973 J Neurosurg. 1973 Nov;39(5):656-833 Miller JD, Percy JS 1 1984 J Rheumatol. 1984 Dec;11(6):862-534 Niva M, Tallroth K, Konttinen YT 1 2006 Clin Exp Rheumatol. 2006 Jan-Feb;24(1):11235 Nygaard HB, Shenoi S, Shukla S 1 2009 Neurology. 2009 Aug 4;73(5):40436 Paquette S, Lach B, Guiot B 1 2000 Neurosurgery. 2000 Apr;46(4):986-837 Peeters P, Sennesael J 1 1998 Nephrol Dial Transplant. 1998 Dec;13(12):3245-738 Pfister AK, Schlarb CA, O'Neal JF 1 1998 AJR Am J Roentgenol. 1998 Nov;171(5):1430-139 Reynolds AF, Jr., Wyler AR, Norris HT 1 1976 Arch Neurol. 1976 Nov;33(11):79540 Riddell CM, Elliott M, Cairns AP 1 2008 J Rheumatol. 2008 Oct;35(10):2076-741 Sabharwal S, Gibson T 1 1988 Br J Rheumatol. 1988 Oct;27(5):413-442 Saketkoo LA, Robertson HJ, Dyer HR et al. 1 2009 J Med Sci. 2009 Aug;338(2):140-643 Samuels J, Keenan RT, Yu R et al. 1 2010 Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68(2):147-844 Sequeira W, Bouffard A, Salgia K et al. 1 1981 Arthritis Rheum. 1981 Nov;24(11):1428-3045 Souza AW, Fontenele S, Carrete H et al. 1 2002 Clin Exp Rheumatol. 2002 Mar-Apr;20(2):228-3046 St George E, Hillier CE, Hatfield R 1 2001 Rheumatology (Oxford). 2001 Jun;40(6):711-247 Staub-Schmidt T, Chaouat A, Rey et al. 1 1995 Arthritis Rheum. 1995 Jan;38(1):139-4148 Suk KS, Kim KT, Lee SH et al. 1 2007 Spine J. 2007 Jan-Feb;7(1):94-949 Tkach S 1 1970 Clin Orthop Relat Res. 1970;71:81-650 Vaccaro AR, An HS, Cotler JM et al. 1 1993 Orthopedics. 1993 Nov;16(11):1273-651 van de Laar MA, van Soesbergen RM, Matricali B 1 1987 Arthritis Rheum. 1987 Feb;30(2):237-852 Varga J, Giampaolo C, Goldenberg DL 1 1985 Arthritis Rheum. 1985 Nov;28(11):1312-553 Vervaeck M, De Keyser J, Pauwels P et al. 1 1991 Clin Neurol Neurosurg. 1991;93(3):233-654 Vinstein AL, Cockerill EM 1 1972 Radiology. 1972 May;103(2):311-255 Wald SL, McLennan JE, Carroll RM et al. 1 1979 J Neurosurg. 1979 Feb;50(2):236-956 Wang LC, Hung YC, Lee EJ et al. 1 2001 J Formos Med Assoc. 2001 Mar;100(3):205-857 Yasuhara K, Tomita Y, Takayama A et al. 1 1994 J Spinal Disord. 1994 Feb;7(1):82-558 Yen HL, Cheng CH, Lin JW 1 2002 Acta Neurochir (Wien). 2002 Feb;144(2):205-7

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):296–302299AB(14,2%), nos quais a biópsia desnecessária; uma biópsia abertafoi realizada em um paciente (0,9%). 27 Uma massa pastosa decor branca era geralmente observada durante a cirurgia.Em sete pacientes (6,2%), 8,17,23,24,28-30 exames histológicos oucitológicos não foram realizados, e o diagnóstico foi presumidobaseado em achados clínicos e de imagem ou em artrocentesede outras articulações. Em outros quatro casos (3,5%)o diagnóstico foi feito durante a autópsia, 1,2,13,14 mas nenhumdesses pacientes morreu em razão do envolvimento da colunavertebral por gota.Em 17 pacientes que relataram dor sem manifestação neurológica,realizou-se punção guiada ou intervenção cirúrgicacom base na presença de anormalidades na TC e/ou RM (lesãode massa) e, eventualmente, febre e elevação da VHS no iníciodo quadro.A descrição histológica inclui aspectos clássicos da gota,tais como a presença de histiócitos e células gigantes multinucleadase fibroblastos ao redor de debris eosinofílicos oumaterial amorfo, podendo conter cristais em forma de agulhacom birrefringência negativa sob luz polarizada. Ocasionalmente,apenas a imagem negativa dos cristais é observadanos neutrófilos, quando são dissolvidos durante a fixação emmeio aquoso. 31-33TratamentoCFigura 1 – (A e B) Ressonância magnética (RM) de colunatorácica em vista lateral. Note a presença de uma lesãocom baixo sinal em T1 indicado pelas setas (A) antes e (B)após a administração de contraste, com realce homogêneo.(de: Hasegawa EM, Goldenstein-Schainberg C, Fuller R.; RevBras Reumatol 2007;47(4):300-2). (C) Radiografia lateral dacoluna cervical em um paciente com gota tofácea crônica.As setas mostram erosões nos aspectos anteriores doscorpos vertebrais.vascularização reativa. 22,26 A figura 2 mostra a RM da colunalombar do mesmo paciente descrito anteriormente.O tofo não tem uma imagem característica e por isso é difícildiferenciá-lo de outros tipos de lesão, tais como neoplasias,infecções e abscessos. Como resultado, o diagnóstico finalmuitas vezes requer análises histopatológicas ou citológicas.Os resultados mais comuns em estudos de imagem estãoapresentados na tabela 3.DiagnósticoEm 103 dos 113 casos (91,2%), o diagnóstico foi obtido pormeio de estudos citológicos ou histopatológicos. Um estudohistológico do tecido removido durante a excisão cirúrgica dalesão ou laminectomia descompressiva foi realizado em 87pacientes (77%). Punção guiada foi realizada em 16 pacientesDentre os 88 pacientes com sintomas neurológicos, 74 (84,1%)foram submetidos à cirurgia. O procedimento mais comumfoi a laminectomia descompressiva. A recuperação total dasmanifestações neurológicas foi observada em 55 dos 74 pacientes(74,3%); a recuperação parcial após a cirurgia em 9,e 2 pacientes 31,34 não relataram recuperação após a cirurgia,apesar de um deles 34 ter melhorado após tratamento clínicosubsequente com medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides(AINEs) e hipouricêmicos. Em outros seis casos nãohouve descrição de seguimento e, portanto, não havia dadossobre a resposta à cirurgia que pudessem ser recuperados.Apenas um paciente sem sintomas neurológicos foi tratadocirurgicamente, mas não houve menção aos desfechos. Doispacientes morreram no pós-operatório devido à broncopneumonia:15,28 um deles não havia apresentado melhora, enquantoo outro apresentou melhora dos sintomas neurológicos antesda complicação infecciosa.Vinte e cinco pacientes (22,1%) receberam tratamento clínicoisolado (AINEs, colchicina e corticosteroides por via oral,intravenosa ou epidural), com melhora dos déficits neurológicose/ou dor. O desfecho não foi relatado em três casostratados de forma conservadora. 6,23,35 Três pacientes que nãose submeteram à cirurgia morreram devido a broncopneumonia;1,9,17 um deles havia apresentado melhora dos sintomas relacionadosà gota, enquanto os outros dois não. Em oito casosnão houve menção ao tratamento e desfecho.Os resultados do tratamento encontram-se resumidos nafigura 2.DiscussãoEnvolvimento da coluna vertebral na artrite gotosa é cada vezmais reconhecido como uma manifestação incomum; porém,

300 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):296–302Recuperação total(n = 55)(48,7%)Melhora parcial(n = 9)(8,0%)Tratamento cirúrgico(n = 75)(66,4%)Sem resposta(n = 2)(1,8%)Morte por complicaçãopós-operatória (n = 2)(1,8%)Gota na coluna(n = 113)Desfecho desconhecido(n = 7)(6,2%)Desfecho desconhecido(n = 3)(2,7%)Tratamento clínico(n = 30)Morte por broncopneumonia(n = 2)(1,8%)Autópsia(n = 2)(26,6%)Melhora(n = 25)(22,1%)Tratamento e desfechodesconhecidos (n = 8)(7,1%)Morte porbroncopneumonia (n = 1)(0,9%)Figura 2 – Resumo de tratamento e desfecho.Tabela 2 – Manifestações clínicasSintomas n %Déficit neurológico com dor nas costas 80Radiculopatia 39 34,5Claudicação 23 20,4Paraparesia 14 12,4Tetraparesia 8 7,1Paraplegia 5 4,4Dor sem déficit neurológico 23 20,4Cervical 3 2,7Torácica 1 0,9Lombar 20 17,7Sacral 1 0,9Somente déficit neurológico 8 7,1Desconhecido* 2 1,8* Diagnóstico feito na autópsia.sua prevalência é claramente subestimada porque apenasos pacientes com déficits neurológicos e/ou febre, e aquelesque não melhoram com o tratamento clínico são investigadoscom exames de imagem e estudos histopatológicos subsequentespara confirmar o diagnóstico.Apesar de ser considerada uma manifestação rara da gota,principalmente porque a maioria dos casos relatados é de cenáriosclínicos sintomáticos (98,2% dos 113 pacientes analisadosnesse artigo), algumas evidências apontam para o fatode que as alterações da coluna vertebral na gota podem sermuito mais comuns do que se pensava anteriormente. Konatalapalliet al. 36 retrospectivamente 64 imagens de TC da colunade pacientes com gota, e descobriu que 14% deles apresentavamcaracterísticas de gota na coluna vertebral. O mesmogrupo de pesquisadores realizou um estudo prospectivo, noqual 48 indivíduos com diagnóstico de gota foi submetido àTabela 3 – Achados de imagem em gota da colunavertebralSintomas %Raio-XTCLombarSacralAlterações osteoartríticas: osteófitos, cistossubcondrais e esclerose ósseaAlterações osteoartríticasMassa de baixa-densidadeErosão da articulação facetáriaT1 – sinal homogêneo, baixo à intermediárioT2 – sinal homogêneo, baixo à altoContraste (Gadolínio): realce homogêneo,periféricoSinal normal na medula da vértebra adjacenteTC, tomografia computadorizada; RM, ressonância magnética.avaliação da coluna vertebral por TC. 37 Trinta e cinco por centodos pacientes apresentaram evidências de erosões gotosas outofos na coluna vertebral à TC. Uma vez que esses dois estudosnão eram relatos de casos e, portanto, não mencionavamqualquer informação clínica individual de cada paciente, elesnão foram incluídos na nossa análise.A gota axial deve ser considerada no diagnóstico diferencialde pacientes com diagnóstico prévio de gota ou históricode hiperuricemia que apresentem sintomas sugestivos de envolvimentoda medula vertebral e dor lombar ou cervical. Emborageralmente não sejam mencionados em muitos relatosde casos, os fatores de risco para o desenvolvimento de artritegotosa aguda tais como insuficiência renal, medicamentos(diuréticos, aspirina em baixas doses), dieta, consumo de álcoole infecção também devem ser considerados para o diagnósticopresuntivo de gota da coluna vertebral.O mecanismo associado com a gota axial ainda não estáclaro. No entanto, presume-se que os mesmos fatores que

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):296–302301conduziram ao quadro periférico, tais como pH, temperatura,o trauma e degeneração das articulações estão envolvidos nosdepósitos de cristais. 33,38 Finalmente, a presença de osteoartriteda coluna vertebral talvez também facilite ainda mais adeposição de cristais.Em pacientes sem histórico de gota ou hiperuricemia, odiagnóstico pode ser presumido a partir dos resultados da TC,RM, achados clínicos e laboratoriais, história clínica anterior,e os fatores de risco associados. A radiografia simples é umrecurso diagnóstico relativamente limitado.A análise histológica ou citológica é necessária para umdiagnóstico definitivo e para excluir processos infecciosos ouneoplasias que podem apresentar aspectos clínicos e de imagemsemelhantes, especialmente em pacientes sem históricode gota e/ou naqueles com sinais e sintomas indicando dornas costas. A amostra deve ser preservada em álcool para evitara dissolução dos cristais de urato. 33Pacientes sem envolvimento neurológico podem inicialmenteser tratados com AINEs, como indicado nos ataquesagudos de gota, 39,40 e, posteriormente, com medicamentos hipouricêmicos.Na presença de sintomas neurológicos, o tratamentoclínico também pode ser tentado, uma vez que conduzà melhora em alguns pacientes. A resposta favorável aotratamento clínico pode sugerir que o processo inflamatório,ao invés de uma compressão devido ao tofos em si, deve sero mecanismo principal para o desenvolvimento de sintomas.Em uma revisão anterior de gota da coluna vertebral feitapor Hou et al., 22 após uma avaliação clínica, laboratorial ede imagem inicial, a biópsia é sugerida como o procedimentodiagnóstico definitivo. Se houver déficits neurológicos progressivos,a cirurgia pode ser preferida. Se a biópsia confirmaro diagnóstico de gota, o tratamento conservador pode sertentado, e quando os sintomas persistem ou se repetem apósuma melhora inicial, a cirurgia deve ser realizada. Recomendamosa punção guiada em vez de biópsia aberta em pacientessem envolvimento neurológico grave ou progressivo e naquelescom dor como única manifestação que não melhoramcom o tratamento clínico.Em conclusão, a gota deve ser incluída no diagnóstico diferencialde episódios de dor aguda da coluna vertebral, associadaou não com manifestações neurológicas em pacientescom histórico de gota e hiperuricemia. Nos casos sem ou commanifestações neurológicas leves a moderadas, recomendamosa punção guiada como procedimento diagnóstico iniciale tratamento conservador com AINEs e/ou corticosteroides. Acirurgia deve ser reservada para os pacientes que não apresentemmelhora ou para aqueles com déficits neurológicosprogressivos, apesar do tratamento clínico.REFERÊNCIAS1. Kersley GD, Mandel L, Jeffrey MR. 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REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):xx–xxREVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIAwww.reumatologia.com.brArtigo de revisãoVariáveis relacionadas com perda da produtividade notrabalho em pacientes com espondilite anquilosante ☆Renata Frauendorf*, Marcelo de Medeiros Pinheiro, Rozana Mesquita CiconelliEscola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, BrasilinformaçõesresumoHistórico do artigo:Recebido em 22 de janeiro de 2012Aceito em 18 de fevereiro de 2013Palavras-chave:Espondilite anquilosanteEficiênciaTrabalhoFatores de riscoRevisãoA perda da produtividade no trabalho, como resultado da espondilite anquilosante, temse tornado tema de interesse dado o seu impacto socioeconômico. Além das limitaçõesfísicas, outras variáveis parecem interferir na produtividade desses pacientes que muitasvezes são aposentados precocemente do mercado de trabalho. Assim, esse manuscrito derevisão buscou identificar artigos publicados na língua inglesa no período de janeiro de2001 a dezembro de 2011 que discutissem essas variáveis por meio de estudos realizadoscom pacientes adultos com diagnóstico de espondilite anquilosante, de ambos os gênerose que usaram instrumentos padronizados para a avaliação da atividade da doença e dacapacidade produtiva no trabalho. Foram identificados 33 artigos atendendo aos critériosde inclusão e observou-se que a perda de produtividade no trabalho em pacientes comespondilite anquilosante é influenciada por variáveis demográficas, emocionais, socioculturaise ocupacionais e hábitos de vida. Compreender esses possíveis fatores de risco podecolaborar para a elaboração de estratégias preventivas para a manutenção de pacientescom espondilite anquilosante no mercado de trabalho.© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.Variables related to work productivity loss in patients with ankylosingspondylitisabstractKeywords:Spondylitis, ankylosingEfficiencyWorkRisk factorsReviewThe work productivity loss due to ankylosing spondylitis (AS) has become subject of interestbecause of its socioeconomic impact. In addition to physical limitations, other variablesseem to affect the productivity of those patients, who often withdraw early from the laborforce. This review was aimed at identifying articles published in English, from January 2001to December 2011, which assessed those variables in adult patients of both sexes diagnosedwith AS, using standardized instruments to measure disease activity and work productivity.Thirty-three articles meeting the inclusion criteria were identified. The work productivityloss of patients with AS proved to be influenced by demographics, emotional, social,cultural, and occupational factors, and lifestyle. Understanding those potential risk factors☆Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.* Autor para correspondência.E-mail: refrau@uol.com.br (R. Frauendorf).0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

304 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):303–309may contribute to the development of preventive strategies to maintain patients with ASparticipating in the labor force.© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.IntroduçãoResultadosA espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatóriacrônica que acomete 0,1% a 1,4% da população geral e se caracterizapelo envolvimento preferencial da coluna vertebral,comprometendo a mobilidade e capacidade funcional, demodo progressivo. 1,2 A doença tem relevante impacto social eeconômico, uma vez que tem maior incidência em indivíduoscom menos de 40 anos de idade, 3 acarretando redução de horastrabalhadas, perda de oportunidades profissionais e aposentadoriaprecoce. 4 Uma das principais consequências da doençaé a perda de produtividade no trabalho (PPT), particularmenteassociada a limitação física, dor crônica, comprometimento daqualidade de vida, perda da autoestima e outros aspectos emocionais,tais como expectativas, ansiedade e depressão. 5-8Além das limitações físicas e dos aspectos relacionados coma própria doença, diversas outras variáveis podem influenciara PPT, como fatores demográficos, emocionais e socioeconômicos,hábitos de vida e condições de trabalho ou ocupacionais.A melhor compreensão desses possíveis fatores de risco podeproporcionar uma elaboração mais adequada de estratégias deprevenção para manter os pacientes com EA no mercado detrabalho.Assim, este trabalho de revisão propõe-se a compilar, demodo sistemático, os estudos realizados sobre a PPT em pacientescom EA, além de identificar e discutir os principais aspectosrelacionados.A prevalência de incapacidade permanente para o trabalho variade 10 a 40%, dependendo do estágio da doença, da idade deinício e das características de cada país, incluindo o acesso aosistema de saúde. 4,6,17-20 Nos Estados Unidos, estima-se que ocusto anual relacionado à PPT seja de US$ 5.000 para cada pacientecom EA. 5 Embora as novas modalidades de tratamentoda EA tenham contribuído para a redução do impacto da PPT, 21na última década, alguns estudos ainda mostram elevado graude afastamento do trabalho ou aposentadoria precoce nessespacientes 22,23 e que existem fatores que podem influenciar essefenômeno.As variáveis associadas com PPT em pacientes com EA encontradasnos artigos revisados estão resumidas na tabela1.Essas variáveis foram subdivididas segundo o risco e a proteção(tabela 2).Relacionadas à própria doençaAtividade e funcionalidadeA maioria dos trabalhos mostra correlação estreita entrePPT e maior atividade da doença, bem como pior função 17-28e pior mobilidade 18,22,28 em pacientes com EA, de acordo comos instrumentos mais comumente usados BASDAI, 9 BASFI, 10HAQ-S 11 e BASMI. 12MétodosRealizou-se um levantamento bibliográfico sistemático na basede dados PubMed durante o período de janeiro de 2001 a dezembrode 2011, por meio de estratégia de busca e uso dos descritores“Work Instability”, “Work Productivity”, “Work Disability”,“Risk Factors” combinados com “Ankylosing Spondylitis”.No primeiro momento foram identificados 335 artigos. Desses,33 atenderam aos critérios de inclusão – ou seja, estudos publicadosna língua inglesa, realizados com pacientes adultos comdiagnóstico de EA e de ambos os gêneros. Além disso, foram selecionadosapenas os estudos que utilizaram instrumentos padronizadose validados para a avaliação de sua amostra, comoBASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), 9 BASFI(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), 10 HAQ-S (Health AssessmentQuestionnaire – Spondylitis), 11 BASMI (Bath AnkylosingSpondylitis Mobility Index), 12 AS-WIS (Work Instability Scale forAnkylosing Spondylitis), 13 WPAI-SHP (Work Productivity and ActivityImpairment Questionnaire: Specific Health Problem), 14 WPAI:SpA(Work Productivity and Activity Impairment questionnaire in AS) 15 eWLQ (Work Limitations Questionnaire). 16Todos os 33 artigos foram lidos na íntegra, com síntese dasinformações, e as variáveis que interferem com a PPT foramagrupadas em categorias.Tabela 1 – Variáveis associadas com a PPT em pacientescom EA1. Relacionadas àprópria doença1.1 Atividade e funcionalidade1.2 Tempo de diagnóstico1.3 Tratamento medicamentoso e nãofarmacológico1.4 Próteses1.5 Comorbidades e manifestações extraarticulares1.6 História familiar de EA2. Demográficas 2.1 Idade2.2 Sexo2.3 Escolaridade e nível socioeconômico3. Emocionais 3.1 Enfrentamento da doença (Coping)3.2 Qualidade de vida e Bem estar global3.3 Suporte social4. Hábitos de vida 4.1 Tabagismo4.2 Atividade física atual e regular5. Ocupacionais 5.1 Absenteísmo5.2 Tipo de atividade profissional5.3 Ambiente de trabalho6. Socioeconômicas 6.1 Taxa de desemprego6.2 Seguridade social6.3 Prosperidade econômica6.4 Sistema de saúdePPT, perda da produtividade no trabalho; EA, espondiliteanquilosante.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):303–309305Tabela 2 – Variáveis associadas com a PPT em pacientescom EA: fatores de risco e de proteçãoFatores de risco Fatores de proteçãoAtividade da doençaFunçãoTempo de diagnósticoMedicaçõesconcomitantesArtroplastiaDoenças associadasManifestações extraarticularesIdadeTabagismoAbsenteísmoHistória familiar de EANível socioeconômicoEscolaridadeEnfrentamentoQualidade de vidaBem-estar globalSuporte socialAtividade física regularAtividades profissionais com menordemanda físicaAmbiente de trabalho adequadoProsperidade econômica (menor taxade desemprego e sistema de saúdeprovedor)Sistema de seguro socialPPT, perda da produtividade no trabalho; EA, espondiliteanquilosante.PrótesesOs resultados dos estudos demonstram que, mesmo após a artroplastia,esses pacientes estão mais propensos a abandonarsuas atividades ocupacionais em relação àqueles que não a fizeram.18,23,31,33 No entanto, é importante destacar que, em geral,os pacientes que realizaram a intervenção cirúrgica de joelhoou quadril têm pior comprometimento funcional e maior gravidadeda doença, fatores que podem causar confusão da realdimensão desse procedimento na PPT de pacientes com EA.Comorbidades e manifestações extra-articulares (MEAs)Doenças concomitantes são mais comuns em pacientes comdoenças crônicas do que em controles. Em pacientes comEA, a prevalência de comorbidades é duas vezes maior quenos saudáveis (78,7% vs. 31,5%), 26,34 e estão associadas com aPPT, 4,18,23,26,29,32,34 especialmente os quadros psicopatológicos,como ansiedade e depressão. 4,22,26,29As principais MEAs relacionadas com incapacidade laboralforam presença de artrite periférica, doença intestinal inflamatóriae uveíte (atual ou remota). 5,18,24,28,29,33Tempo de diagnósticoNão surpreende que longo tempo de sintomas e atraso do diagnósticoda EA também contribuam para maior risco de incapacidadepara o trabalho. 4,6,17,22,27,29-33 A taxa de afastamento dotrabalho aumenta significativamente para cada ano de diagnóstico– de 5% no primeiro ano para 31% naqueles com maisde 20 anos. Depois de 5 e 15 anos de diagnóstico, a PPT aumentade 13% para 23%. 18,27Cakar et al., ao estudarem 121 militares com EA na Turquia,identificaram que aqueles com tempo de diagnóstico superiora oito anos eram mais propensos à incapacidade laboral, 31 diferentementedaqueles com tempo inferior a cinco anos. 30 Noentanto, é importante ressaltar que a idade do indivíduo aodiagnóstico tem relevância decisiva nessa avaliação, 23 a fimde que não seja considerada um fator de confusão. Em geral,quanto mais cedo a doença se manifestar, maior é a chance deincapacidade precoce. 8,18,25,34,35TratamentoNos últimos 20 anos surgiram diversos avanços terapêuticospara o manejo clínico de pacientes com EA, incluindo abordagemnão farmacológica (conscientização, educação, exercícios)e medicamentosa (terapia com bloqueadores do TNFα),bem como aqueles que possibilitaram o diagnóstico mais precoce,especialmente com o emprego da ressonância nuclearmagnética. 21,36-38Em geral, quanto maior o número de medicações em uso,maior a vulnerabilidade para o afastamento precoce do trabalho,provavelmente relacionado com maior gravidade elongo tempo de doença e pela presença de doenças concomitantes.23Recentemente, tem sido demonstrado que os bloqueadoresdo TNFα, além de melhorar os sintomas e a funcionalidade dospacientes com EA, também são capazes de mantê-los no mercadode trabalho 38-43 ou, até mesmo, de recolocá-los profissionalmenteem 10 a 25% dos casos. 20,37,40 As principais ferramentaspara a avaliação da capacidade produtiva ou reintegraçãoao trabalho são o AS-WIS, 13 WPAI-SHP, 14 WPAI:SpA 15 e WLQ. 16História familiarAlguns estudos encontraram associação significativa entre oantecedente familiar de EA e a PPT. 17,32 Forejtová et al., 17 estudandopouco mais de 1000 pacientes com EA, encontraramhistória de EA em parentes de primeiro grau em 20% da amostra.Além disso, eles tinham piores condições de saúde e maiorincapacidade, segundo as escalas BASFI e HAQ-DI. 9 A PPT temsido atribuída a maior intensidade e gravidade da doença, bemcomo ao pior prognóstico entre os familiares.DemográficosIdadeIdade mais avançada é um dos mais importantes fatores derisco para incapacidade em pacientes com EA. 5,6,21-24,26,28,29,39 Emmédia, os incapacitados de modo permanente são 6-10 anosmais velhos. 20 Assim, quanto mais cedo a doença se manifestaou mais tarde ela é diagnosticada, maior é o risco de abandonoprecoce do trabalho.Além disso, pacientes com diagnóstico mais tardio da EApodem se aposentar mais precocemente pela maior dificuldadede adaptação a outras atividades profissionais. 8,18,25,34,35GêneroOs trabalhos mostram achados contraditórios com relação aogênero. Alguns autores referem que os homens 6,17,26,27 são maisincapacitados para o trabalho, ao passo que outros relatam seremas mulheres 23,25,28,33,37,39 ou, até mesmo, nenhuma relaçãosignificativa. 18,21,29,34 Um dos aspectos que justifica a maior PPTem homens é a maior frequência de dano estrutural e piorprognóstico axial. 6Em contrapartida, Ward e Kuzis observaram que mulheresrecebem duas vezes mais benefícios do que os homens, particularmenteno primeiro ano, sugerindo que a fadiga, dor elimitações são mais relevantes no gênero feminino. 34Escolaridade e nível socioeconômicoMaior nível de escolaridade está associado positivamentecom a manutenção no mercado de trabalho. 4,21,23-25,28,32,34,37

306 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):303–309Alguns aspectos poderiam explicar esse achado, tais comomelhor nível socioeconômico e educacional, 18,27,34 Além disso,a melhor capacidade de adaptação a novos trabalhos e a adesãoa condutas ergonômicas podem explicar tal correlação. 25,34EmocionaisEnfrentamento da doença (coping)Em geral, ao ser diagnosticado com EA, o paciente se deparacom a cronicidade da doença, experimentando, assim, umasérie de dificuldades para lidar com a limitação funcional,dor, expectativas, dependência de terceiros, reações adversasao tratamento e prognóstico. O conjunto dessas dificuldadespode ocasionar comprometimento de seu bem-estar e qualidadede vida, interferindo, por conseguinte, em sua capacidadeprodutiva. 17Além disso, não é simples avaliar o impacto de dor, fadigae incapacidade laboral no estilo de vida, na carreira, nafamília e na vida social dos pacientes com EA, uma vez queo dimensionamento de todos esses aspectos também estáassociado ao modo como as pessoas enfrentam a doença. 4Quantificando esse último aspecto em 658 pacientes comEA, por meio do CORS (Coping with Rheumatic Stressors Questionnaire),que avalia oito possíveis estratégias de enfrentamentoda doença (três relacionadas com dor, três associadasà capacidade em lidar com as limitações nas atividades diáriase duas relacionadas com dependência), Boonen et al. 18observaram que quanto mais estratégias de enfrentamentotem o paciente, maior sua capacidade em lidar com a doençae manter-se produtivo no trabalho. Na amostra analisada,36% dos pacientes apresentaram escores desfavoráveis paraestas estratégias de enfrentamento, inferindo sobre atitudesmais passivas. Assim, as dificuldades comportamentais deenfrentamento da EA representam elevado risco para a incapacidadeprodutiva. 18,23Barlow et al., 4 de modo qualitativo, verificaram que pacientescom EA associam trabalho com independência econômicae como aspecto essencial da vida, enfatizando que o principaldesafio foi a maneira de lidar com a fadiga diária e a interferênciadireta sobre o bem-estar físico, psíquico e social.Qualidade de vida e bem-estar globalConsiderando que a qualidade de vida é a percepção do indivíduosobre sua posição na vida com relação ao contextocultural e a sistema de valores nos quais ele está inserido,bem como aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações,44,45 os estudos mostram relevante impacto da PPT e a25,26 38pior qualidade de vida de pacientes com EA.Os principais instrumentos usados para mensurar a qualidadede vida nesses pacientes foram o SF-36 (Medical OutcomesStudy short form), 46 e o BAS-G (Bath Ankylosing SpondylitisGlobal health index) 47 para a medida do bem-estar geral, comodemonstrado por Chorus et al. Nesse estudo, os autores observaramque o pior bem-estar se associou significativamentecom a aposentadoria precoce em pacientes com EA. 18,23Suporte socialO suporte social é considerado fator de proteção para a PPT,uma vez que envolve principalmente o apoio emocional deamigos e familiares no reforço comportamental de melhoreshábitos de vida, adesão ao tratamento e enfrentamento dadoença. 22,29Hábitos de saúdeTabagismoAlguns trabalhos demonstram que o hábito de fumar é umfator de risco relevante para a PPT. 29,32,34 A redução da capacidadepulmonar e cardíaca pode interferir diretamente com odesempenho laboral de pacientes com EA, 29 bem como piorresposta ao tratamento clínico. 48Atividade física atualA prática de atividade física é normalmente recomendadaaos pacientes com EA. Os exercícios reduzem os sintomas,colaboram para uma postura mais adequada, melhoram amobilidade, auxiliam a preservar a função e diminuem o usode anti-inflamatórios não hormonais (AINH). Assim, estes pacientesficam mais dispostos e preparados para realizaremsuas atividades laborais. 17,29,34Destaca-se que a regularidade e a frequência de exercíciossão mais importantes que a escolha da modalidade da atividadefísica em si. 17,29,34OcupacionaisAbsenteísmoA ausência ao trabalho é frequente em pacientes com EA,particularmente em períodos de maior atividade da doença.25,26 Anualmente, o número de dias perdidos varia de 8 a46 dias para cada paciente, de acordo com os estudos revisados,5,19,27,37,49 uma taxa três vezes maior que a observada napopulação geral. 18De acordo com o estudo prospectivo conduzido por Ramos-Remuset al., 21 a frequência de absenteísmo em pacientescom EA tem diminuído ao longo dos últimos 15 anos (de77% em 1993 para 53% em 2007), bem como os dias de trabalhoperdidos e a proporção de pessoas com incapacidadepermanente (de 3% para 2,1%). Esse achado ilustra a reduçãodo impacto da EA sobre a capacidade produtiva, refletindo,provavelmente, o avanço do tratamento, 21,37,44 embora outrosaspectos precisem ser melhor explorados, tais como necessidadefinanceira, sistema de seguro social, escolaridade e satisfaçãocom o37, 50trabalho.Tipo de atividade profissionalDe modo geral, as decisões sobre a carreira profissional, incluindoa carga horária e o tipo de atividade, são individualizadase dependem das peculiaridades de cada paciente. 4,34Barlow et al., 4 em 2001, relataram que 15% dos pacientes fazemmudanças profissionais conforme a atividade da EA, especialmentea redução de horas trabalhadas e adaptações nolocal de trabalho.Em pacientes com EA, o risco para a PPT, permanente outemporária, aumenta com o incremento do esforço, principalmentepara atividades com grande demanda física (ajoelhar--se, carregar objetos, flexão, rastejar), assim como para trabalhosmanuais relacionados com a agricultura, indústria,transporte e construção civil e com o excesso de horas trabalhadas.5,18,25,34 Atividades com menor demanda física, como

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):303–309307prestação de serviços administrativos e gerenciais, colaborampara a manutenção do paciente com EA no mercado de trabalho.5,28Devido à doença, pacientes com EA passam a realizar atividadesmais passivas e sedentárias, com redução do númerode horas no trabalho e maior atuação como autônomos. Osprincipais aspectos negativos dessas modificações estão relacionadoscom a perda da independência, autoestima, frustraçõese satisfação profissional. Por outro lado, eles podemdedicar mais tempo à família e ao tratamento. 4Ambiente de trabalhoO ambiente mais relacionado com a PPT em pacientes comEA é o setor industrial, 23 particularmente pelas dificuldadesde acesso ao local de trabalho, 23 pela inadequação ergonômica23,51 e pela falta de colaboração dos colegas 34 e dos superiores.23A readequação ao trabalho é de extrema importânciacomo política de recursos humanos (RH) em uma empresa,uma vez que cerca de 70% dos pacientes com EA, afastadosdo trabalho pela doença, poderiam continuar empregados setivessem sido realizadas modificações no ambiente do trabalho,como redução de atividades monótonas que prejudicama postura e ajustes da temperatura. 23SocioeconômicasQuando a possibilidade de aposentadoria precoce precisa serdiscutida no ambiente de trabalho, as variáveis socioeconômicastambém precisam ser levadas em consideração, especialmenteno que concernem às peculiaridades das políticasde seguridade social, taxas de desemprego, prosperidade e osistema de saúde de cada país. 5,20 Boonen et al. 5 verificaramque a incapacidade, o absenteísmo e os custos de produtividade,em pacientes com EA, são maiores na Holanda do quena França e na Bélgica, devido aos rentáveis benefícios oferecidospelo governo holandês para os indivíduos com afastamentoprolongado. Na Dinamarca, cerca de 30% dos pacientescom EA são considerados incapacitados, de modo permanentepara o trabalho, após 20 anos de duração da doença. 18 Emcontrapartida, essa prevalência é bem menor (13%) nos EstadosUnidos, mesmo com tempo semelhante de evolução dadoença. 34DiscussãoA frequência de PPT em pacientes com EA é bastante variávelentre os estudos, visto que diversos fatores estão associados,incluindo aqueles relacionados diretamente com a própriadoença (tempo, atividade e gravidade) e aos hábitos de vida,mas também com variáveis relacionadas aos aspectos demográficos,socioeconômicos, psicológicos, culturais, seguridadesocial, tipo de trabalho e do país onde o paciente vive.Curiosamente, os resultados referentes ao gênero sãocontroversos entre os diferentes estudos. De modo geral,acreditava-se que a PPT fosse mais comum em homens, umavez que são mais acometidos pela doença e apresentam piorprognóstico em relação às mulheres. No entanto, vários autoresencontraram maior taxa de incapacidade nas mulheres.Além disso, elas recebem duas vezes mais benefícios por invalidezque os homens. Um dos principais argumentos paraexplicar esse achado está baseado em fatores financeiros,motivacionais e culturais. Aparentemente, os homens têmmenor chance de incapacidade laboral permanente, pois geralmentesão os provedores financeiros das famílias e nãoaceitam facilmente a invalidez. Porém, nos últimos anos, asmulheres têm participado mais ativamente do mercado detrabalho, assumindo muitas vezes o sustento familiar e tambémsua satisfação profissional, o que pode tornar as mulheresigualmente vulneráveis à PPT.Além do aspecto associado ao pior prognóstico da hereditariedadecomo fator de risco para a PPT, outra hipótese dizrespeito ao arquétipo do comportamento apreendido, vistoque a transmissão de crenças, valores e hábitos de pais parafilhos induzem pensamentos e modos de ações semelhantes.Embora já se saiba que o número de doenças associadase a maior quantidade de medicações concomitantes estejamassociadas com maior chance de PPT, pouco é conhecido sobreo real impacto de cada um deles ou quais condições desaúde teriam relevância sobre a incapacidade laboral em pacientescom EA. Por outro lado, é importante enfatizar queos distúrbios psicopatológicos parecem estar associados demodo mais significativo, apesar de, ainda, não haver uma relaçãode causalidade entre esses eventos. Alguns pesquisadoresquestionam se eles são consequências do afastamento dotrabalho ou se são verdadeiros fatores de risco. Esses achadosapontam para a necessidade de uma avaliação multiprofissionalnesse cenário.Para minimizar o efeito das variáveis ocupacionais apresentadascomo risco para a incapacidade, parece convenienteque esses pacientes sejam orientados a realizar tarefas quedemandem menos esforço físico e horas trabalhadas em excesso,bem como otimizem a parceria entre os pares. Alémdisso, a maior conscientização das empresas, incluindo adaptaçãoergonômica do ambiente de trabalho e políticas de RHque possam colaborar com as necessidades desses pacientes,permitindo assim, maior autonomia, suporte e satisfação profissional.Outra estratégia interessante é fomentar programasde aconselhamento e planejamento profissional, a fim de direcionara carreira e manter a capacidade produtiva da formamais adequada possível.Os diferentes critérios para a concessão de benefícios porincapacidade para o trabalho tornam difícil a comparação dedados sobre o status do trabalho em diferentes países. Alémdisso, as taxas de desemprego, prosperidade econômica e ofuncionamento do sistema de saúde de cada país podem interferirsobre a produtividade dos pacientes com EA, incentivandoou não a permanência no mercado de trabalho. Até omomento, poucos dados foram encontrados para solucionarou compreender essa questão.É importante ressaltar que alguns resultados desta revisãodevam ser analisados com cautela, mediante certas limitações,tais como a dificuldade de acesso aos serviços especializadosde reumatologia, o atraso do diagnóstico, as característicasheterogêneas das diferentes populações estudadas eo não ajuste para os fatores de confusão e a interação entretodas essas variáveis. Além disso, esses pacientes, em geral,são discriminados e excluídos dos principais estudos científicos,mesmo em países desenvolvidos.

308 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):303–309Muitas informações obtidas foram retiradas de estudosque consideraram apenas a incapacidade total para o trabalhode pacientes oficialmente afastados. De modo interessante,sabe-se que muitos pacientes deixaram a força de trabalhopor conta da EA, mas continuam exercendo atividades remuneradasnão oficiais, mesmo recebendo aposentadoria por invalidezou auxílio doença. Do mesmo modo, alguns estudosepidemiológicos sobre os fatores de risco para a PPT em pacientescom EA são realizados com delineamento descritivotransversal, dificultando a análise da relação de causa-efeitodestas associações. Dessa forma, mais estudos longitudinaissão necessários para avaliar a progressão de variáveis preditorasda perda da capacidade produtiva em pacientes com EA.Assim, essa revisão sistemática da literatura indica que aperda da capacidade para trabalhar é uma das principais consequênciasda EA e que existem variáveis que podem contribuirpara este fenômeno, como aquelas associadas à própriadoença e aos hábitos de vida, mas também a fatores socioeconômicos,demográficos, emocionais, culturais e ocupacionais.A incapacidade produtiva para os pacientes com EA éum constructo multidimensional, pois não envolve apenas aperda do trabalho. A perda da capacidade produtiva implicaem prejuízos sociais, emocionais e econômicos que podempromover dificuldade em oportunidades de promoção, assimcomo podem gerar preocupações com o futuro e com a própriaautonomia, comprometendo negativamente a qualidadede vida de pacientes com EA.Conflitos de interesseOs autores declaram não haver de conflitos de interesse.REFERÊNCIAS1. Russell AS. Ankylosing spondylitis: history. In: Klippel JH,Dieppe PA, editors. Rheumatology. 2 ed. London: Mosby.1998;14:1-2.2. Boonen A, van der Linden SM. The burden of ankylosingspondylitis. J Rheumatol. 2002;78:4-11.3. Boonen A.Socioeconomic consequences of ankylosingspondylitis. Clin Exp Rheumatol. 2002;20(Suppl 28):S23-6.4. Barlow JH, Wright CC, Williams B, Keat A. Work disabilityamong people with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum.2001; 45(5):424-9.5. Boonen A, van der Heijde D, Landewé R, Spoorenberg A,Schouten H, Rutten-van Mölken M, et al. 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REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):310–313REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIAwww.reumatologia.com.brRelato de casoSíndrome de Erasmus – silicose e esclerose sistêmica ☆Aryádine Allinne Machado de Miranda a , Alice Carvalho Nascimento a , Isy Lima Peixoto b ,Juliana Alves Scrignoli a , Maria do Socorro de Lucena Cardoso c ,Sandra Lúcia Euzébio Ribeiro c, *aServiço de Residência Médica em Reumatologia, Hospital Universitário Getúlio Vargas, Universidade Federal do Amazonas(UFAM), Manaus, AM, BrasilbServiço de Residência Médica em Dermatologia, Hospital Universitário Getúlio Vargas, UFAM, Manaus, AM, BrasilcDepartamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Hospital Universitário Getúlio Vargas, UFAM, Manaus, AM, BrasilinformaçõesresumoHistórico do artigo:Recebido em 11 de agosto de 2011Aceito em 18 de fevereiro de 2013Palavras-chave:Escleroderma sistêmicoSilicosePneumoconioseA silicose é a pneumoconiose mais frequente, decorrente da inalação de sílica ou de poeirasminerais contendo silicatos, caracterizada principalmente pela fibrose pulmonar de caráterirreversível. Está associada com o desenvolvimento de outras doenças, incluindo tuberculosepulmonar, câncer pulmonar e doenças autoimunes. A doença do tecido conjuntivoposterior à exposição à sílica ocorre geralmente após 15 anos do início da exposição. Asíndrome de Erasmus refere-se ao desenvolvimento de esclerose sistêmica em indivíduospreviamente expostos à sílica e que apresentavam ou não silicose. Os autores relatam doiscasos de pacientes com diagnóstico de silicose que desenvolveram esclerose sistêmica.© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.Erasmus syndrome – silicosis and systemic sclerosisabstractKeywords:Scleroderma, systemicSilicosisPneumoconiosisThe silicosis is the pneumoconiosis more frequent, resulting from the inhalation of silicaor silicates containing mineral dust, mainly characterized by irreversible lung fibrosis. Itis associated with the development of other diseases, including pulmonary tuberculosis,lung cancer and autoimmune diseases. The connective tissue disease after exposure tosilica occurs usually after 15 years of initial exposure. The Erasmus syndrome describes theassociation of systemic sclerosis following exposure to silica with or without silicosis. Theauthors report two cases of patients with diagnosis of silicosis who developed systemicsclerosis.© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.☆Trabalho realizado no Hospital Universitário Getúlio Vargas, Universidade Federal do Amazonas, Manaus, AM, Brasil.* Autor para correspondência.E-mail: sandraler04@gmail.com (S.L.E. Ribeiro).0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):310–313311IntroduçãoPneumoconioses são doenças pulmonares associadas à exposiçãode substâncias em forma de poeiras, como sílica,cobalto, talco entre outras. Na maioria dos casos, a doençaestá relacionada à exposição ocupacional. 1 A inalação de poeiracom sílica está associada à ocorrência de silicose, doençapulmonar obstrutiva crônica, câncer de pulmão, insuficiênciarenal e aumento do risco de tuberculose pulmonar e de doençasautoimunes – dentre as quais, encontram-se a esclerosesistêmica (ES), a artrite reumatoide e o lúpus eritematoso sistêmico.1,2A ES é uma doença de caráter autoimune, com alteraçõesvasculares e fibrose tecidual difusa. A associação de exposiçãoprévia à sílica e ES foi descrita por Erasmus em 1957. 2,3O presente estudo relata dois casos de síndrome de Erasmusem pacientes com história de exposição ocupacional àsílica que, após 10 anos do diagnóstico de pneumoconiose,desenvolveram ES: no primeiro caso com manifestações cutâneascaracterísticas de ES difusa, e no segundo caso com ESlimitada (CREST).Caso 1Homem de 35 anos de idade, história ocupacional de jateamentode quartzo no período de 1996 a 2001. Foi afastadodo trabalho devido à dispneia a médio esforço. Procurou opneumologista, que após avaliação clínica e de exames complementares,deu um diagnóstico presuntivo de pneumoconiose,devido à presença de 95% de sílica livre na areia dojateamento.Foi realizada biópsia pulmonar e no histopatológico infiltradoinflamatório mononuclear, com frequentes áreas defibrose, sugestivo de bronquiolite obliterante e pneumoniaorganizada (BOOP). Feito diagnóstico de silicose subaguda,iniciou-se pulsoterapia com metilprednisolona 1 g por trêsdias e manutenção com prednisona. Obteve-se a remissãodos sintomas.Após 10 anos do diagnóstico da pneumoconiose, o pacientefoi admitido no Serviço de Reumatologia do HospitalUniversitário Getúlio Vargas (HUGV) (Manaus, AM), referindodispneia a pequeno esforço, disfagia para sólidos, vômitospós-prandiais, úlceras em polpas digitais e perda ponderal de5 kg há 30 dias. Negava tabagismo e uso de drogas ilícitas.Ao exame físico: emagrecido, com fácies esclerodérmica,esclerodactilia, espessamento cutâneo difuso com escorede Rodnan modificado de 30, telangiectasias em face,leucomelanodermia, fenômeno de Raynaud, reabsorção defalanges distais, microcicatrizes em polpas digitais, lesõesulceradas em maléolo medial direito e cotovelos. Auscultapulmonar: MV diminuído em bases. Ausculta cardíaca: RCRdois tempos com P2 > A2, PA: 160/90. Nos exames complementares:Hemoglobina 10,9 g/dL, hematócrito 35%, leucometria:9700/mm 3 , VHS: 20 mm, proteína C-reativa: negativa;FAN HEp-2 de 1:1280 padrão nuclear pontilhado, anti-Scl70 e fator reumatoide negativos. Sorologias para HIV, HBV eHCV: negativas. PPD: negativo. Urina 1: normal. Espirometria:distúrbio ventilatório restritivo moderado. Tomografiacomputadorizada (TC) de tórax: opacidades em vidro foscoFigura 1 – Infiltrado reticulonodular. Alguns de aspectoconfluente, opacidades em vidro fosco, disseminadas peloparênquima de ambos os pulmões; bronquiectasias noslobos inferiores.(fig. 1). Ecocardiograma: fração de ejeção de ventrículo esquerdode 63% e pressão sistólica de artéria pulmonar de53 mmHg. Feito o diagnóstico de ES difusa em bases clínicas.Iniciado prednisona 40 mg/dia, anlodipino 10 mg/dia eciclofosfamida 1 g/mês. O paciente evoluiu com melhora doquadro clínico.Caso 2Homem de 38 anos de idade, garimpeiro; trabalhou com explosivossem seguir normas técnicas de segurança do trabalho.Apresentou quadro de doença parenquimatosa pulmonarhá 10 anos.Na TC de tórax: pleuro-pneumopatia predominandonos lobos superiores, derrame pleural à esquerda e linfadenomegaliamediastinal. Na biópsia pulmonar: infiltradode macrófagos, fibrose pulmonar e partículas de sílica notecido (polaroides a 90º). Na cultura do líquido pleural positivopara BK. Iniciado tratamento com tuberculostáticospor seis meses.O paciente foi encaminhado ao Serviço de Reumatologiado HUGV referindo que há um ano observou espessamentocutâneo em face, antebraços e mãos, associado à disfagiadistal a sólidos e dispneia a médio esforço. Há um mês compiora clínica, foi internado apresentando dispneia a pequenoesforço, epigastralgia com piora da disfagia, fadiga e úlcerasem mãos. Negava tabagismo e alcoolismo.Ao exame físico: microstomia, esclerodactilia, escorecutâneo de Rodnan modificado de 14, fenômeno Raynaud,leucomelanodermia, reabsorção de polpas digitais, úlcerasdisseminadas em pele (fig. 2), poliartrite em interfalangeanasproximais, punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos. Auscultacardíaca: RCR em 2T, P2 > A2. Ausculta pulmonar: MV comestertores creptantes em velcro nas bases. Laboratório: hemoglobina8,9 g/dL, hematócrito 32%, leucometria: 14700/mm 3 ,Figura 2 – Esclerodactilia e úlceras em superfícies extensoras.

312 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):310–313VHS: 34 mm; sorologia para HIV, citomegalovírus, toxoplasmose:negativas e rubéola IgM negativo e IgG positivo, culturapara BK e pesquisa de BAAR em escarro negativos, PPD: 3 mm.Anti-Scl 70, anti-DNA negativos, FAN HEp-2 de 1:5120 padrãonucleolar. Ecocardiograma: hipertensão pulmonar grave esobrecarga à direita. Espirometria: distúrbio ventilatório restritivo.TC de tórax: sequela de processo inflamatório específicoem lobos superiores, imagens nodulares subpleurais eintraparenquimatosas, dilatações císticas dos brônquios, ealgumas confluentes com aspecto de faveolamento, espessamentopleural bilateral. Realizado diagnóstico de ES limitada,iniciado nifedipina retard 20 mg de 12/12 h, omeprazol 40 mg/dia, metoclopramida e oxacicilina 1,5 g de 6/6 h. Evoluiu parasepse grave de foco cutâneo, ampliado espectro dos antibióticose suporte de terapia intensiva, porém com evolução parao óbito.DiscussãoA silicose é uma pneumoconiose causada por inalação desílica livre. Está associada a anormalidades na imunidadehumoral e celular, com positividade dos fatores antinucleare reumatoide, hipergamaglobulinemia e alterações dos linfócitosT-helper e T-supressor. 3,4A silicose divide-se em três formas clínicas de apresentação:aguda, acelerada e crônica. A forma aguda ocorre apósmeses de exposição elevada a partículas de sílica, finamentedividas e recém-quebradas, como ocorre no jateamento deareia e na perfuração de rochas. A forma acelerada ocorreapós um período de exposição à sílica de 5-10 anos. A crônicaé a forma de apresentação mais comum, e geralmenteocorre após 10-15 anos de exposição ou de latência. 1A ES é uma doença inflamatória crônica, autoimune, caracterizadapor produção excessiva de colágeno que promovefibrose tecidual, vasculopatia de pequenos vasos e umaresposta autoimune específica. 5-7 Há evidências de associaçãode ES com fatores ocupacionais e ambientais. Em 1957,Erasmus observou casos de ES em mineiros de ouro na Áfricado Sul, que haviam sido expostos ao pó de sílica. 8-10O mecanismo de associação entre exposição à sílica eES parece relacionar-se à resposta inflamatória desenvolvidapela sílica após fagocitose e liberação de mediadorespor macrófagos alveolares ativados. 9 Na fase inicial, as partículasde sílica induzem, por contato direto de sua superfíciecom a água e lipoproteínas da camada de revestimentobronquioloalveolar ou pela ativação de macrófagos e decélulas epiteliais, a formação de radicais livres. Quando aprodução destes radicais supera os mecanismos de defesaantioxidantes, pode haver lesão dos pneumócitos tipo I,aumento da ativação de macrófagos, indução e proliferaçãodos pneumócitos tipo II. Com a liberação de enzimas proteolíticas,há formação de mais espécies reativas de oxigênioe nitrogênio, e também ocorre liberação de citocinas inflamatóriascomo o fator de necrose tumoral alfa, o fator detransformação de crescimento β, a interleucina 1 e a interleucina6. Essas citocinas recrutam macrófagos, neutrófilose linfócitos, dando origem à alveolite e consequente perdada integridade da barreira epitelial, permitindo assim a passagemdas partículas de sílica para o interstício. O resultadofinal é a proliferação excessiva de fibroblastos e produção decolágeno, resultando em fibrose intersticial. 1,4,5,7,9A doença do tecido conjuntivo posterior à exposição àsílica ocorre em média após quinze anos do início da exposição,os padrões de imagem observados em geral são opacidadesem vidro fosco, lineares, faveolamente e pequenosnódulos subpleurais, sendo essas alterações indistinguíveisda ES idiopática. 10,11Uma metanálise sugere que a exposição à sílica está associadacom o aumento do desenvolvimento de ES, especialmenteno sexo masculino, porém seriam necessários maisestudos. 12,13O anticorpo anti-Scl 70 está relacionado com envolvimentocutâneo, vascular periférico e fibrose intersticial pulmonar.Os pacientes relatados, ambos com anticorpo anti--Scl negativo, apresentavam padrão pulmonar restritivo, quepode estar presente tanto ES quanto na silicose. Rustin etal. 13 descreveram 17 pacientes com ES associada à sílica, dosquais 14 apresentavam ES limitada e três ES difusa; todos ospacientes apresentavam fenômeno de Raynaud, enquantofibrose intersticial pulmonar ocorreu em 16 pacientes, oitodesses com anticorpo anti-Scl 70 positivo.Em suma, a pneumoconiose por exposição à sílica podeevoluir para ES. Alertamos que a exposição ocupacional estárelacionada ao aumento do desenvolvimento de doenças graves,sendo possível a prevenção primária, pelo uso de equipamentosde proteção individual para os profissionais expostos.Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.REFERÊNCIAS1. Terra Filho M, Santos UP. Silicose. J Bras Pneumol.2006;32(Supl 2):S41-7.2. Mora GF. Systemic Sclerosis: environmental factors. JRheumatol. 2009;36(11):2383-96.3. Zaghi G, Koga F, Nisihara RM, Skare TL, Handar A, UtiyamaSR, Silva MB. Autoantibodies in silicosis patients and insilica-exposed individuals. Rheumatol Int. 2010;30(8):1071-5.4. 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REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):314–317REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIAwww.reumatologia.com.brRelato de casoDoença de Mucha-Habermann ☆Blanca Elena Rios Gomes Bica*, Maria da Glória Costa Reis Monteiro de Barros,Carlos Spingola JuniorServiço de Reumatologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, BrasilinformaçõesresumoHistórico do artigo:Recebido em 27 de novembro de 2011Aceito em 18 de fevereiro de 2013Palavras-chave:Pitiríase liquenoideFebreSíndrome de ativação macrofágicaOs autores descrevem um caso de doença de Mucha-Habermann (DMH), que cursou comquadro sugestivo de síndrome de ativação macrofágica (SAM). O objetivo do trabalho foidescrever um caso de rara vasculite de Mucha-Habermann (pitiríase liquenoide e varioliformeaguda – PLEVA) em paciente de 28 anos que apresentou lesões ulceronecróticasgeneralizadas em pele e mucosas, acometimento gastrointestinal, cardíaco e hepático, associadosa febre alta contínua, com provável evolução para SAM e posterior óbito. Trata-sede doença rara, potencialmente fatal, com graves complicações sistêmicas. Os autores ressaltama importância de seu diagnóstico e de tratamento agressivo.© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.Mucha-Habermann diseaseabstractKeywords:PityriasislichenoidesFeverMacrophage activation syndromeA case of Mucha-Habermann disease (MHD), possibly associated with macrophage activationsyndrome (MAS), is reported. The purpose of this paper was to describe the rare MHD(also known as pityriasis lichenoides et varioliformis acuta – PLEVA) in a 28-year-old male,who presented with generalized ulceronecrotic lesions on the skin and mucosae, gastrointestinalinvolvement, and heart andliver failure, associated with continuous high fever. Thepatient might have progressed to MAS and eventually died. The MHD is rare, potentiallyfatal and has severe systemic complications. The importance of early diagnosis and aggressivetreatment is emphasized.© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.IntroduçãoA doença de Mucha-Habermann (DMH) foi descrita por Degoset al. em 1966. 1,2 É considerada uma variante grave da pitiríaseliquenoide e varioiforme aguda (PLEVA), caracterizadapor lesões polimórficas, ulceronecróticas e crostosas em pelee mucosas, associadas a febre alta e manifestações sistêmicas.Apenas 40 casos de DMH foram descritos na literaturaaté o momento, e ainda não há tratamento estabelecido paraessa enfermidade potencialmente fatal. 2 Descrevemos umpaciente que apresentou DMH associado à provável síndromede ativação macrofágica (SAM) e ressaltamos a relevância deseu reconhecimento.☆Trabalho realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.* Autor para correspondência.E-mail: blancaelena@hucff.ufrj.br (B.E.R.G. Bica).0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):314–317315Relato de casoPaciente de 28 anos, masculino, previamente hígido, admitidono Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da UniversidadeFederal do Rio de Janeiro, devido a quadro cutâneo iniciadoapós o uso de amoxicilina para tratamento de abscessodentário. Apresentava lesões cutaneomucosas ulceronecróticase crostosas em membros e tronco, associadas a febrealta contínua, emagrecimento, diarreia, edema difuso de face(fig. 1) e hepatomegalia volumosa. Foi amplamente investigadodurante a internação, permanecendo com diagnóstico defebre de origem obscura, com acompanhamento ambulatorialapós melhora com sintomáticos, antibiótico e prednisona(1 mg/kg/dia).O paciente foi reinternado após 15 dias, com insuficiênciacardíaca congestiva tendo como causa miocardite viral, mantendopicos febris. Apresentava apenas lesões cutâneas hipocrômicasresiduais. Após compensação cardíaca e antibioticoterapia(pneumonia associada), apresentou melhora clínica.O paciente foi novamente internado, 30 dias depois,com reaparecimento de lesões cutâneas ulceronecróticas(fig. 2), febre alta, icterícia, náuseas e prostração. Sorologias viraise bacterianas, culturas, coagulograma e exames de imagemmostraram resultados inespecíficos. A biópsia cutânearevelou padrão liquenoide e necrose de ceratinócitos com alteraçõestípicas de pitiríase liquenoide aguda.Esses dados, associados a febre alta e manifestações sistêmicas,corroboraram a hipótese diagnóstica de DMH. O pacienteevoluiu com insuficiência hepática, hiperferritinemia,bicitopenia (séries branca e megacariocítica) e piora do estadogeral, progredindo para torpor e coma. Foi transferido para aUnidade Intensiva com a hipótese de SAM. Instituiu-se suporteclínico, antibioticoterapia e pulsoterapia com metilprednisolona500 mg por três dias consecutivos. O mielograma e a biópsiade medula não detectaram hemofagocitose na amostra naquelaocasião. Apesar da melhora das lesões cutâneas e da febre,o paciente cursou com pancreatite aguda, sepse pulmonar, insuficiênciarenal e choque refratário, evoluindo com disfunçãomúltipla dos órgãos e óbito após 45 dias de internação.DiscussãoMucha 3 e Habermann 4 descreveram, em 1916 e em 1925, respectivamente,uma forma de pitiríase liquenoide caracterizadapor início abrupto de erupções pápulo-vesiculares, denominadapitiríase liquenoide e varioliforme aguda (PLEVA).A DMH foi descrita por Degos et al. 1 em 1966, com relatode dois casos com quadro grave intitulado “Parapsoríase UlceronecróticaHipertérmica”. 2,5 É considerada uma grave variante daPLEVA e se apresenta com lesões polimórficas, ulceronecróticase crostosas em pele e mucosas, associadas a febre alta ea manifestações sistêmica. 2,6,7 Sua etiologia permanece controversae desconhecida, porém acredita-se estar relacionadaa agentes infecciosos ou deposição de imunocomplexos. Osagentes infecciosos provavelmente envolvidos são: adenovírus,Epstein-Barr vírus, Toxoplasma gondii, Parvovírus B19, Staphylococcusaureus, Streptococcus pyogenes e Pseudomonasaeruginosa.7 Também tem sido proposto mecanismo relacionado aFigura 1 – Paciente na primeira internação apresentandoedema difuso de face associado a lesões ulceronecróticasem pele e mucosa.Figura 2 – Lesões ulceronecróticas em região dorsal dopaciente (aspecto da lesão de coloração branca se deve àutilização de pasta d’água).distúrbio linfoproliferativo clonal de linfócitos. 8-11 Há predomíniodo gênero masculino, com maior incidência em crianças,adolescentes ou adultos jovens. A idade média observada foide 27 anos, variando de 4 a 82 anos. 12A alteração cutânea da PLEVA geralmente antecede o cursoagudo e grave da doença. 12-14 As lesões são caracteristicamentepolimórficas, ulceronecróticas, crostosas e disseminadas,frequentemente se infectam secundariamente e tendem a seresolver com cicatriz hipocrômica. As mucosas oral, genital econjuntival também podem ser acometidas. 11 As manifestaçõessistêmicas descritas incluem disfunção hepática e gastrointestinal,linfadenopatia, pancitopenia, cardiopatia, coagulaçãointravascular disseminada, pneumonite intersticial,comprometimento do sistema nervoso central e manifestaçõesreumatológicas, 13 conforme observamos em nosso paciente.A elucidação diagnóstica é fundamentada pela presençade febre alta, clínica característica, alterações cutâneas

316 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):314–317típicas e biópsia da pele compatível com PLEVA, como infiltradosinflamatórios linfocitários perivasculares na dermesuperficial, com exocitose epidérmica de restos de linfócitose escamas paraceratósicas, com acúmulo de célulasinflamatórias entre as diferentes camadas. 11,14 Leucocitose,elevação de proteína C-reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação(VHS), hipergamaglobulinemia e hipoproteinemiasão comumente observadas durante o cursoda patologia. 13 As principais alterações laboratoriais do pacientediscutido foram pancitopenia, PCR e VHS elevados,hipoalbuminemia e ferritina acima de 1.430 ng/dL (referência:5–148 ng/dL).O prognóstico é pior nos adultos, com 33% de mortalidade– o relato de morte em crianças é inexistente. 11 O óbito geralmenteé devido à pneumonia, sepse, tromboembolismo pulmonar,insuficiência cardíaca, choque hipovolêmico e trombosemaciça de artéria mesentérica superior. 8,11Embora várias modalidades terapêuticas tenham sido relatadasaté o momento, ainda não há tratamento definitivorecomendado para todos esses pacientes. 11 A maioria é tratadacom múltiplas opções terapêuticas, incluindo glicocorticoidessistêmicos, antibióticos, aciclovir, metotrexato, fototerapia,imunoglobulina, ciclosporina 13 e dapsona, refletindo agrande dificuldade no manejo desses pacientes.Estudos mais recentes descrevem sucesso com uso demetotrexato associado à pulsoterapia com metilprednisolona.9 A efetividade da terapia é de difícil mensuração, já queo número de casos relatados é escasso. 11,13 Terapia intensiva,tratamento de suporte e das superinfecções usualmente sãorequeridos devido à gravidade da patologia. Agentes antifatorde necrose tumoral-α (TNF-α) poderão ser terapia de primeiralinha no futuro, já que altos títulos de TNF-α têm sido verificadosnesses pacientes. No entanto, mais estudos são necessáriospara esclarecer essa observação. 13Descrevemos um caso que inicialmente permaneceu comdiagnóstico de febre de origem obscura apesar de extensa investigação.Associando febre alta persistente, observação delesões cutâneas ulceronecróticas disseminadas, juntamentecom achado anatomopatológico típico na biópsia cutânea,corroboramos o diagnóstico de DMH. O paciente, porém, evoluiucom alterações típicas de SAM, como hiperferritinemia,febre, bicitopenia, torpor, disfunção hepática e sanguínea.Apesar da não evidência de hemofagocitose na biópsia demedula, essa hipótese diagnóstica não foi afastada, já quenas fases iniciais é possível achado inespecífico na medulaóssea. 14,17 O paciente apresentou diversas complicações, comosepse pulmonar, pancreatite aguda, insuficiência hepática erenal, evoluindo a óbito, apesar da antibioticoterapia de largoespectro, pulsoterapia com metilprednisolona e terapia de suporteem unidade intensiva. 17,18Não encontramos associação entre DMH e SAMna literatura,como constatado em nosso paciente. Ressaltamos asimilaridade dos gatilhos das duas patologias, que talvez nofuturo venham a ser relacionadas.ConclusãoEmbora rara, devemos considerar essa patologia potencialmentefatal diante de pacientes com febre alta, lesões cutâneasulceronecróticas e manifestações sistêmicas. A biopsiacutânea é valiosa nesses casos. A raridade e a dificuldade nomanejo dessa enfermidade reforça a importância de troca deexperiência sobre esses pacientes.Conflitos de interesseOs autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.REFERÊNCIAS1. Degos R, Duperrat B, Daniel F. Le Parapsoriasisulceronecrotique hyperthermique. Ann Dermatol Syphiligr1966;93(5):481-96.2. Sotiriou E, Patsatsi A, Tsorova C, Lazaridou E, Sotiriadis D.Febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease: a casereport and review of the literature. Acta Derm Venereol2008;88(4):350-5.3. Mucha V. Ubereinen der Parakeratosisvariegata (Unna)bzw. Pityriasis lichenoides chronica (Neisser-Juliusberg)nahestehendeneigentumlichen fall. Arch DermatolSyph.1916;132:586-92.4. Habermann, R. Über die akut Verlaufende, nekrotisierendeUnterart der pityriasis lichenoides (Pityriasis lichenoides etvarioliformis acuta). Dermatol Zeitschr. 1925;45:42-8.5. Klein PA, Jones EC, Nelson JL, Clark RA. 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REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):314–31731716. Kumakura S, Ishikura H, Kondo M, Murakawa Y, MasudaJ, Kobayashi S. Autoimmune-associated with hemophagocyticsyndrome. Mod Rheumatol 2004;14(3):205-15.17. Nassif PW, Godoy DAS, Nakandakari S, Alves CJ, SoaresCT. Doença de Mucha-Habermann ulceronecrótica febrilem adulto com boa resposta à corticoterapia oral. An BrasDermatol 2010;85(6):891-4.18. Aytekin S, Balci G, Duzgum OY. Febrile ulceronecroticMucha-Habermann disease: a case report and review of theliterature. Dermatol Online J 2005;11(3):31.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):318REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIAwww.reumatologia.com.brErrataErrata de Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoideLicia Maria Henrique da Mota a, *, Bóris Afonso Cruz a , Claiton Viegas Brenol a ,Ivânio Alves Pereira a , Lucila Stange Rezende-Fronza a , Manoel Barros Bertolo a ,Max Vitor Carioca Freitas a , Nilzio Antônio da Silva a , Paulo Louzada-Junior a ,Rina Dalva Neubarth Giorgi a , Rodrigo Aires Corrêa Lima a , Ronaldo Adib Kairalla b ,Alexandre de Melo Kawassaki b , Wanderley Marques Bernardo c ,Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro aaSociedade Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, BrasilbSociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Brasília, DF, BrasilcAssociação Médica Brasileira, São Paulo, SP, BrasilNo artigo original “Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoide” (Rev Bras Reumatol 2013;53(2):141-157), onde se lê:Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoideSociedade Brasileira de Reumatologia, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Colégio Brasileiro de RadiologiaProjeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, BrasilParticipantesLicia Maria Henrique da Mota*, Bóris Afonso Cruz, Claiton Viegas Brenol, Ivânio Alves Pereira, Lucila Stange Rezende-Fronza, Manoel BarrosBertolo, Max Vitor Carioca Freitas, Nilzio Antônio da Silva, Paulo Louzada-Junior, Rina Dalva Neubarth Giorgio,Rodrigo Aires Corrêa Lima,Ronaldo Adib Kairalla, Alexandre de Melo Kawassaki,Wanderley Marques Bernardo, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiroleia-se:Diretrizes para o diagnóstico da artrite reumatoideLicia Maria Henrique da Mota a,* , Bóris Afonso Cruz a , Claiton Viegas Brenola,Ivânio Alves Pereira a , Lucila Stange Rezende-Fronza a ,Manoel Barros Bertolo a , Max Vitor Carioca Freitas a , Nilzio Antônio da Silva a , Paulo Louzada-Junior a , Rina Dalva Neubarth Giorgi a , Rodrigo AiresCorrêa Lima a , Ronaldo Adib Kairalla b , Alexandre de Melo Kawassaki b , Wanderley Marques Bernardo c , Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro aaSociedade Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, BrasilbSociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Brasília, DF, BrasilcAssociação Médica Brasileira, São Paulo, SP, Brasil* Autor para correspondência.E-mail: liciamhmota@gmail.com (L.M.H Mota).0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):319,320REVISTA BRASILEIRA DEREUMATOLOGIAwww.reumatologia.com.brErrataErrata de Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoideLicia Maria Henrique da Mota a, *, Bóris Afonso Cruz a , Claiton Viegas Brenol a , Ivânio Alves Pereira a ,Lucila Stange Rezende-Fronza a , Manoel Barros Bertolo a , Max Vitor Carioca Freitas a ,Nilzio Antônio da Silva a , Paulo Louzada-Junior a , Rina Dalva Neubarth Giorgi a ,Rodrigo Aires Corrêa Lima a , Wanderley Marques Bernardo b , Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro aaSociedade Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, BrasilbAssociação Médica Brasileira, São Paulo, SP, BrasilNo artigo original “Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoide” (Rev Bras Reumatol 2013;53(2):158-183), onde se lê:Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoideSociedade Brasileira de ReumatologiaProjeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP, BrasilParticipantesLicia Maria Henrique da Mota*, Bóris Afonso Cruz, Claiton Viegas Brenol, Ivânio Alves Pereira, Lucila Stange Rezende-Fronza, Manoel BarrosBertolo, Max Vitor Carioca Freitas, Nilzio Antônio da Silva, Paulo Louzada-Junior, Rina Dalva Neubarth Giorgio, Rodrigo Aires Corrêa Lima,Wanderley Marques Bernardo, Geraldo da Rocha Castelar Pinheiroleia-se:Diretrizes para o tratamento da artrite reumatoideLicia Maria Henrique da Mota a, *, Bóris Afonso Cruza, Claiton Viegas Brenol a , Ivânio Alves Pereira a , Lucila Stange Rezende-Fronza a ,Manoel Barros Bertolo a , Max Vitor Carioca Freitas a , Nilzio Antônio da Silva a , Paulo Louzada-Junior a , Rina Dalva Neubarth Giorgi a ,Rodrigo Aires Corrêa Lima a , Wanderley Marques Bernardo b , Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro aaSociedade Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, BrasilbAssociação Médica Brasileira, São Paulo, SP, BrasilNa página 169, onde se lê:O tratamento de pacientes com AR pode ser realizado com DMCD biológicas anti-TNF, incluindo adalimumabe (40 mg via SC a cada 2 semanas),certolizumabe (400 mg via SC a cada 2 semanas, nas semanas 0, 2 e 4, e, após, 200 mg a cada 2 semanas ou 400 mg a cada 4 semanasou mensalmente), etanercepte (50 mg via SC a cada 2 semanas ), golimumabe (50 mg via SC a cada 4 semanas ou mensalmente) ou infliximabe(3 mg/kg via IV nas semanas 0, 2 e 6, e após a cada 8 semanas).* Autor para correspondência.E-mail: liciamhmota@gmail.com (L.M.H Mota).0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

320 REV BRAS REUMATOL. 2013;53(3):319,320leia-se:O tratamento de pacientes com AR pode ser realizado com DMCD biológicas anti-TNF, incluindo adalimumabe (40 mg via SC a cada 2 semanas),certolizumabe (400 mg via SC a cada 2 semanas, nas semanas 0, 2 e 4, e, após, 200 mg a cada 2 semanas ou 400 mg a cada 4 semanasou mensalmente), etanercepte (50 mg via SC semanalmente ), golimumabe (50 mg via SC a cada 4 semanas ou mensalmente) ou infliximabe(3 mg/kg via IV nas semanas 0, 2 e 6, e após a cada 8 semanas).Na página 172, tabela 5, onde se lê:Tabela 5 – Medidas de ACR50 e DAS-28 expressas pelobenefício estimado por meio do Número Necessáriopara Tratar (NNT).ÍndiceEstado daatividadede doençaPontos decorteNNTACR50 DAS-28Golimumabe 50 mg 24 semanas 10 7Adalimumabe 40 mg 52 semanas 3 5Etanercept 50 mg 52 semanas 5 5Infliximabe 3 mg/kg 22 semanas 5 6Certolizumabe 200 mg 52 semanas 3 6Rituximabe 1000 mg 52 semanas 6 5Tocilizumabe 8 mg/kg 24 semanas 3 4Abatacepte 500–1000 mg 52 semanas 11 10Leia-se:Tabela 5 – Medidas de ACR50 e DAS-28 expressas pelobenefício estimado por meio do Número Necessáriopara Tratar (NNT).Biológico Dose Tempo NNTACR50DAS-28Golimumabe 50 mg 24 semanas 10 7Adalimumabe 40 mg 52 semanas 3 5Etanercept 50 mg 52 semanas 5 5Infliximabe 3 mg/kg 22 semanas 5 6Certolizumabe 200 mg 52 semanas 3 6Rituximabe 1000 mg 52 semanas 6 5Tocilizumabe 8 mg/kg 24 semanas 3 4Abatacepte 500–1000 mg 52 semanas 11 10