Epidemiologia e Complicações da Trombose Venosa ... - Medcenter

TEV em pacientes hospitalizadosUma larga proporção de pacientes hospitalizados está sob o risco de TEV. No estudo ENDORSE, uma enquetemultinational, 51,8% dos pacientes hospitalizados estavam sob risco de TEV. Nos 1.295 pacientes brasileiros avaliados,55,6% estavam sob risco de TEV (45,6% dos 655 pacientes clínicos e 65,8% dos 640 pacientes cirúrgicos) de acordocom os critérios do guideline de 2004 do American College of Chest Physicians.A incidência de TEV em pacientes hospitalizados é estudada a partir de testes objetivos de rastreamento poismuitas vezes o paciente não apresenta, pelo menos inicialmente, sintomas da condição. As taxas de TEV são obtidasa partir de exames de imagem (ultrassom ou flebografia) de membros inferiores em grupos controle (que recebemplacebo) em estudos que investigam a eficácia e segurança da quimioprofilaxia em pacientes hospitalizados.Na tabela 4, observamos a frequência de TEV detectado por métodos objetivos, em pacientes clínicos hospitalizados,sem quimioprofilaxia, em vários estudos publicados na literatura.Tabela 4. Proporção de pacientes com TEV em pacientes clínicos hospitalizados,sem utilização de profilaxiaCondiçãoAcidente vascular cerebralInfarto agudo do miocárdioInsuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, pneumoniaProporção de pacientes com TEV28 a 75%10 a 65%10 a 25%Algumas condições cirúrgicas e as respectivas incidências de TVP na ausência de profilaxia são apresentadas natabela 5. Os pacientes com cirurgia ortopédica eletiva de membros inferiores, os paciente portadores de politrauma,especialmente aqueles com fraturas de membros inferiores e os pacientes com lesão medular aguda estão em geralsob o mais alto risco de desenvolvimento de TVP no período perioperatório.O paciente com câncer tem pelo menos o dobro da probabilidade de desenvolvimento de TVP no período pósoperatórioe o triplo da probabilidade de EP fatal em relação ao paciente sem câncer que realiza uma cirurgiasimilar. Os pacientes submetidos a cirurgia geral, cirurgia ginecológica, cirurgia urológica ou neurocirurgia têm riscomoderado a alto para o desenvolvimento de TEV, na dependência da presença de outros fatores de risco.Tabela 5. Proporção de pacientes hospitalizados com TVP*CondiçãoIncidência de TVPCirurgia geral15-40%Cirurgia ginecológica aberta15-40%Cirurgia urológica aberta15-40%Neurocirurgia15-40%Artroplastia de quadril ou joelho, cirurgia para fratura de quadril 40-60%Trauma grave40-80%Lesão medular aguda60-80%Pacientes críticos10-80%* Taxas baseadas em exames objetivos de rastreamento para pacientes assintomáticos que não receberam profilaxia7

ConclusõesA trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP) são designadas em conjunto de tromboembolismovenoso (TEV) e são consequência da presença de um ou mais fatores entre anormalidades no fluxo venoso, doscomponentes do sangue ou da parede dos vasos. Um extenso rol de condições preexistentes ou morbidades estáenvolvido na ocorrência de TEV em pacientes ambulatoriais ou internados por doenças clínicas agudas ou cirurgias.TEV é uma eventualidade muito frequente podendo ocorrer, em estudos populacionais, apenas no período de umano, em seis de cada 1.000 pessoas com mais do que 75 anos.Mais da metade dos pacientes hospitalizados está sob risco de TEV. Sem a utilização de profilaxia, TEV ocorreentre 10 e 75% dos pacientes internados por doenças clínicas. Em pacientes cirúrgicos, a incidência de TEV é de 15a 80% com as taxas mais elevadas em artroplastias de quadril e joelho, politraumatismos e em lesões medularesagudas. Além disso, TEV é identificado como causa mortis em uma de cada 10 mortes no hospital, sendo consideradaa causa mais frequente de morte hospitalar passível de prevenção.ReferênciasCohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes B, et al.; ENDORSE Investigators. Venous thromboembolism risk and prophylaxisin the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet. 2008;371:387–94.Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW; American College of Chest Physicians. Prevention of VenousThromboembolism. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. 8th ed. American College of Chest Physicians Guidelines. Chest. 2008;133:381S-453S.Lindblad B, Sternby NH, Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. BMJ. 1991;302:700-2.Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein A, Milani Jr R, Cavalheiro-Filho C, Maffei FH. Risk-assessment algorithm and recommendations for venousthromboembolism prophylaxis in medical patients. Vasc Health Risk Manag. 2007; 3:533–53.Spencer FA, Emery C, Lessard D, Anderson F, Emani S, Aragam J, Becker RC, Goldberget RJ. The Worcester Venous Thromboembolism Study. Apopulation-based study of the clinical epidemiology of venous thromboembolism. J Gen Intern Med. 2006;21:722–7.8

Complicações da TromboseVenosa ProfundaObjetivos de aprendizadoDr. Ernesto de MeisCRM-RJ 52 57481-1Médico Hematologista, Coordenadorda Comissão deHemostasia e Trombose doINCa-RJ, Mestre e Doutorpela Universidade do Estadodo Rio de JaneiroIdentificar as principais complicações das tromboses venosas; Entender osmecanismos relacionados ao aparecimento destas complicações; Discutir arepercussão clínica das complicações; Entender o impacto econômico que astromboses e suas complicações podem acarretar.Quando estudamos as complicações das tromboses, devemos analisar o impacto dasmesmas na mortalidade, morbidade, em outras doenças e por último nos sistemasde saúde e previdenciário.MortalidadeAs tromboses têm um papel importante na mortalidade, mesmo considerando queos dados atuais subestimam o seu real impacto.Estudos epidemiológicos mostraram que a embolia pulmonar (complicação datrombose venosa) é responsável por cerca de 100.000 a 200.000 mortes anuais nos EUA.Na Europa, por outro lado, estima-se que provoque cerca de 500.000 óbitos por ano.Analisando essas cifras, verificou-se que em alguns países como EUA e Inglaterra atrombose mata mais que AIDS, câncer de mama e acidentes em autoestradas somados.Assim como a soma dos óbitos anuais por trombose na Europa e EUA suplanta onúmero estimado de mortes anuais em conflitos no mundo nas últimas décadas.Dessa forma, percebemos que, apesar da gravidade e dos alertas feitos por váriasentidades (Colégio Americano de Cirurgiões, Organização Mundial da Saúde, Center ofDisease Control entre outros), não existem campanhas específicas de impacto significativascomo as que encontramos para a AIDS, câncer de mama e segurança no trânsito.Vale ressaltar que esses números não incluem os casos de acidente vascular cerebraldevido a êmbolo de origem cardíaca, que se somados, se aumentaria muito o númerode casos anuais, por causa de prevenção inadequada ou não realizada.Embolia pulmonar (TEP) e suas complicaçõesA obstrução da artéria pulmonar ou um dos seus ramos por êmbulo é a complicaçãomais temida nos pacientes com trombose. A sua frequência descrita é de 5%, porémpode chegar a 50% de acordo com estudos, levando em consideração os quadros deTEP assintomáticos.9

em cerca de 3%. Avaliar a fisiopatologia da síndrome pós-trombótica não é uma tarefa fácil devido à falta de amostras,porém evidências sugerem que a síndrome é causada por dano com refluxo levando à perda da competência vascular eobstrução venosa.No que diz respeito aos aspectos histológicos, os fatores envolvidos incluem ativação, adesão e migraçãoleucocitária na membrana basal do vaso, e consequente liberação de fatores de crescimento e proteases no local,que serão responsáveis entre outras coisas pelo remodelamento tecidual.Clinicamente esses achados se manifestarão como sensação de peso, dor que pode variar de grau leve até grandeintensidade (com necessidade de uso contínuo de opiáceos em alguns casos), cãimbras, prurido e parestesias. Adisfunção venosa provocada resultará no aparecimento de cordões varicosos volumosos, edema por redução dadrenagem, sensação de peso e favorecerá o aparecimento de úlceras de difícil cicatrização, além de infecçõescutâneas e de tecidos moles como as erisipelas de repetição. Esses eventos podem piorar o quadro vascular, edema,dor e por fim a qualidade de vida do paciente.Um fato importante é que estudos têm mostrado que deambular precocemente, ao contrário do que se imaginava,não aumenta o risco de embolia pulmonar fatal. Além disso, o fato de as heparinas de baixo peso ou os novosanticoagulantes orais serem tão eficazes quanto o uso da heparina convencional (sem que o paciente precise ficarmonitorizado), restringe a necessidade de internação apenas àqueles que apresentem alguma complicação grave datrombose (embolia pulmonar de característica moderada a severa).A deambulação precoce, por outro lado, reduz a frequência de aparecimento de síndrome pós-trombótica ou pelomenos reduz sua intensidade. Dessa forma, já existe um consenso na literatura quanto à segurança de anticoagularo paciente em âmbito domiciliar, no entanto, ainda existe uma grande parcela de médicos que indica a imobilizaçãopor vários dias após o evento trombótico.Qualidade de vidaPacientes que sofreram eventos trombóticos têm uma qualidade de vida inferior àqueles que não tiveram. Essedado vem de estudos como o feito na Universidade de Vermont, e que comparou escores de qualidade de vida(SF36 e VT-QoL) de pacientes com trombose e das pessoas que não tiveram evento trombótico. O estudo analisouas seguintes variáveis: funções físicas e limitações, dor, percepção geral de saúde, vitalidade, funcionamento social,saúde mental e limitações emocionais. Em todas as variáveis, os pacientes com trombose venosa tiveram resultadospiores que os pacientes sem trombose.Interferência no crescimento das neoplasiasA relação entre câncer e trombose já vem de muito tempo, porém a primeira observação mais importante vem de ArmandTrousseau, cirurgião chefe do Hospital Hotel Dieu, que identificou em paciente com câncer de estômago o aparecimentode tromboflebite. Esse achado se repetiu a ponto de o próprio Trousseau vir a sucumbir de uma neoplasia de estômagoassociada com tromboflebite. A partir desse momento, novas evidências passaram a aparecer, entre elas podemos citar:• Pacientes que apresentavam um evento trombótico sem causa determinada (idiopática) tinham uma chance muitomaior de ter um diagnóstico de neoplasia nos próximos anos.• Pacientes portadores de neoplasia têm um risco superior de apresentar evento trombótico em relação àqueles nãoportadores de câncer após o mesmo procedimento cirúrgico.• Mesmo sem serem submetidos a procedimentos cirúrgicos, os portadores de cânceres têm uma chance acima dapopulação normal de apresentar evento trombótico. Esse aumento no risco varia de acordo com o tipo de neoplasiae o estágio da mesma.11

perda de dias trabalhados para consultas e internações, gasto com medicamentos em nível ambulatorial, custoscom acompanhantes para o paciente ou familiar e com infraestrutura domiciliar para o tratamento. Também éimportante analisarmos o custo das tromboses à sociedade na medida em que o paciente sai da massa produtiva eentra no grupo sustentado pelo setor previdenciário.O grande problema no cálculo dos custos indiretos, é que eles são difíceis de serem mensurados (devido a suagrande variabilidade) e por isso normalmente não são incluídos nas análises farmacoeconômicas. Porém, é evidenteque a trombose e suas complicações têm um papel relevante no aumento do custo indireto.ReferênciasLang I. Advances in understanding the pathogenesis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Br J Haematol. 2010;149:478–83.Tapson VF. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2008;358:1037-52.Henke PK, Comerota AJ. An update on etiology, prevention, and therapy of postthrombotic syndrome. J Vasc Surg. 2011;53:500-9.Aissaoui N, Martins E, Mouly S, Weber S, Meune C. A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism,deep vein thrombosis, or both. Int J Cardiol. 2009;137:37–41.Trujillo-Santos J, Perea-Milla E, Jiménez-Puente A, Sánchez-Cantalejo E, del Toro J, Grau E, Monreal M; RIETE Investigators. Bed rest or ambulation inthe initial treatment of patients with acute deep veinthrombosis or pulmonary embolism: findings from the RIETE registry. Chest. 2005;127;1631-6.Michota FA. Bridging the gap between evidence and practice in venous thromboembolism prophylaxis: the quality improvement process. J Gen InternMed. 2007;22(12):1762–70.Fitzmaurice D. Atrial fibrillation and coagulation: Who and when? Blood Reviews. 2009;23:241–4.Guanella R, Ducruet T, Johri M, Miron MJ, Roussin A, Desmarais S, et al. Economic burden and cost determinants of deep vein thrombosis during 2years following diagnosis: a prospective evaluation. Thromb Haemost. 2011;9:2397–405.MacDougall DA, Feliu AL, Boccuzzi SJ. Economic burden of deep-vein thrombosis, pulmonary embolism, and post-thrombotic syndrome. Am J Health-SystPharm. 2006; 63(Suppl6):S5-15.Bagot CN, Arya R. Virchow and his triad: a question of attribution. Br J Haematol. 2008;143 (2):180-90.Khorana AA. Malignancy, thrombosis and Trousseau: the case of an eponym. Br J Haematol. 2003;1(12):2463-5.Levitan N, Dowlati A, Remick SC, Tahsildar HI, Sivinski LD, Beyth R, Rimm AA. Rates of initial and recurrent thromboembolic disease among patients withmalignancy versus those without malignancy: risk analysis using Medicare claims data. Medicine. 1999;78(5):285-91.SØrensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH, Baron JA. Prognoses of cancer associated with venous thromboembolism. N Engl J Med. 2000;343(25):1846–50.de Meis E, Pinheiro VR, Zamboni MM, Guedes MTS, Castilho IAM, Martinez MMK, et al. Clotting, immune system, and venous thrombosis in lungadenocarcinoma patients: a prospective study. Cancer Investigation. 2009;27:989-97.de Meis E, Schluckebier L, Fernandes RA, Bernardina E, Levy RA, Quintella FF. A probabilistic cost-effectiveness analysis for deep-vein thrombosisprophylaxis enoxaparin versus no intervention in oncology patients following surgery in Brazil. J Thromb Haemost. 2009;7(suppl 2):482 PPMO483.13

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