Rol de Procedimentos Unimed
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MEDICINA NUCLEARPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2NERVOSO - IN VIVO4.07.07.01-6 Cintilografia cerebral 300 100 200 0,57004.07.07.03-2 Cintilografia de perfusão cerebral 1150 250 900 0,57004.07.07.04-0 Cisternocintilografia 930 300 630 0,95004.07.07.05-9Cisternocintilografia para pesquisa de fístulaliquorica440 300 140 0,95004.07.07.06-7 Fluxo sanguíneo cerebral 220 100 120 0,38004.07.07.07-5 Mielocintilografia 440 300 140 0,95004.07.07.08-3 Ventrículo-cintilografia 440 300 140 0,9500ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO4.07.08.01-2 Cintilografia com análogo de somatostatina 1100 250 850 0,95004.07.08.02-0 Cintilografia com gálio-67 860 100 760 0,95004.07.08.03-9 Cintilografia com leucócitos marcados 708 125 5834.07.08.04-7 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 770 150 620 0,95004.07.08.06-3 Cintilografia de mama (bilateral) 583 104 4794.07.08.07-1 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 7174.07.08.08-0Detecção intraoperatória radioguiada de lesõestumorais12174.07.08.09-8Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodosentinela4.07.08.10-1 Linfocintilografia 540 100 440 0,57004.07.08.11-0 Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 600 100 500 0,570012174.07.08.12-8PET - SCAN dedicado oncológico (Liberação deacordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)5550RESPIRATÓRIO - IN VIVO4.07.09.01-9 Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar 540 100 440 0,57004.07.09.02-7 Cintilografia pulmonar (inalação) 340 100 240 0,57004.07.09.03-5 Cintilografia pulmonar (perfusão) 400 100 300 0,5700TERAPIA - IN VIVO4.07.10.02-5 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 626 208 4184.07.10.03-3 Tratamento da policitemia vera 270 100 1704.07.10.04-1 Tratamento de câncer da tireoide 750 250 5004.07.10.05-04.07.10.06-8Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico(Graves)Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico(Plummer)200 150 50200 150 504.07.10.07-6 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) 750 250 5004.07.10.08-4 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 750 250 500147
MEDICINA NUCLEARPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2OUTROS - IN VIVO4.07.11.02-1 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 1030 150 880 0,9500OBSERVAÇÃO1. Na classificação estão incluídos os custos operacionais e os portescorrespondentes aos atos médicos.2. Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficoscalculados em metros quadrados, com valores atualizados pela médiados valores de revenda, prazo de 30 dias e compensação de tributos.OBS: Estes valores devem ser reembolsados para exames comdocumentação ou filme de todos os órgãos examinados.3. Radioisótopos, medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres,guias, contrastes e material de assepsia não constam destaClassificação. Preços estipulados por tabela da Unimed.4. Tratamento de câncer de tireoide: as doses podem variar de 80 até400 Mci.5. Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, aeste será atribuído o porte 2.6. Os exames que forem realizados por técnica tomográfica devem seracrescidos em 50% no seu valor.148
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MEDICINA NUCLEARPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2NERVOSO - IN VIVO4.07.07.01-6 Cintilografia cerebral 300 100 200 0,57004.07.07.03-2 Cintilografia <strong>de</strong> perfusão cerebral 1150 250 900 0,57004.07.07.04-0 Cisternocintilografia 930 300 630 0,95004.07.07.05-9Cisternocintilografia para pesquisa <strong>de</strong> fístulaliquorica440 300 140 0,95004.07.07.06-7 Fluxo sanguíneo cerebral 220 100 120 0,38004.07.07.07-5 Mielocintilografia 440 300 140 0,95004.07.07.08-3 Ventrículo-cintilografia 440 300 140 0,9500ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO4.07.08.01-2 Cintilografia com análogo <strong>de</strong> somatostatina 1100 250 850 0,95004.07.08.02-0 Cintilografia com gálio-67 860 100 760 0,95004.07.08.03-9 Cintilografia com leucócitos marcados 708 125 5834.07.08.04-7 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 770 150 620 0,95004.07.08.06-3 Cintilografia <strong>de</strong> mama (bilateral) 583 104 4794.07.08.07-1 Demarcação radioisotópica <strong>de</strong> lesões tumorais 7174.07.08.08-0Detecção intraoperatória radioguiada <strong>de</strong> lesõestumorais12174.07.08.09-8Detecção intraoperatória radioguiada <strong>de</strong> linfonodosentinela4.07.08.10-1 Linfocintilografia 540 100 440 0,57004.07.08.11-0 Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 600 100 500 0,570012174.07.08.12-8PET - SCAN <strong>de</strong>dicado oncológico (Liberação <strong>de</strong>acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)5550RESPIRATÓRIO - IN VIVO4.07.09.01-9 Cintilografia para <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> aspiração pulmonar 540 100 440 0,57004.07.09.02-7 Cintilografia pulmonar (inalação) 340 100 240 0,57004.07.09.03-5 Cintilografia pulmonar (perfusão) 400 100 300 0,5700TERAPIA - IN VIVO4.07.10.02-5 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 626 208 4184.07.10.03-3 Tratamento da policitemia vera 270 100 1704.07.10.04-1 Tratamento <strong>de</strong> câncer da tireoi<strong>de</strong> 750 250 5004.07.10.05-04.07.10.06-8Tratamento <strong>de</strong> hipertireoidismo-bócio nodular tóxico(Graves)Tratamento <strong>de</strong> hipertireoidismo-bócio nodular tóxico(Plummer)200 150 50200 150 504.07.10.07-6 Tratamento <strong>de</strong> metástases ósseas (estrôncio-90) 750 250 5004.07.10.08-4 Tratamento <strong>de</strong> metástases ósseas (samário-153) 750 250 500147
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