Propranolol, cloridrato - Farmanguinhos - Fiocruz

PROPRANOLOLNome Genérico: cloridrato de propranolol,Classe Química: bloqueador β-adrenérgico não seletivoClasse Terapêutica: betabloqueador simples, anti-hipertensivo;antianginoso; antienxaqueca; antiarrítmico (classe II); pós-infarto do miocárdioForma Farmacêutica e Apresentação: Propranolol 40 mg, emenvelope com 10 comprimidos, ou em blister com 10 ou 20 comprimidos.INDICAÇÕES• Hipertensão arterial (HA)• Pós-IAM (infarto agudo domiocárdio)• Angina pectoris devido àaterosclerose• Arritmias supraventriculares(fibrilação atrial, flutter atrial,taquicardia paroxística supraventricular)• Arritmias ventriculares• Hipertireoidismo• Enxaqueca• Tremor essencial• Estenose subaórtica hipertrófica• Comportamento agressivo• Ansiedade• Cardiomiopatia hipertróficaobstrutiva• Feocromocitoma• Prolapso da valva mitral• Outras indicações: priapismosecundário ao uso crônico dedrogas antipsicóticas; mal deAlzheimer; síndrome das pernasinquietas; esquizofrenia;ascite; hipertensão portalPROPRANOLOL • ANTI-HIPERTENSIVOCONTRA-INDICAÇÕES• Asma brônquica• Choque cardiogênico• Insuficiência cardíaca descompensada• Bloqueio AV do 2º e 3º graus• Bradicardia sinusal acentuadaPOSOLOGIAA dosagem de propranolol deve ser individualizada, uma vez que não hácorrelação estabelecida entre a dose e os resultados terapêuticos obtidoscom os diversos pacientes e situações clínicas em que está indicado.• Hipertensão arterial— A dose inicial para o tratamento da hipertensão é de 40 mg de propranololduas vezes ao dia VO. Esta dose pode ser aumentada gradualmente aintervalos de 3 a 7 dias, até atingir a resposta anti-hipertensiva desejada.Farmanguinhos/Fiocruz241Memento TerapêuticoMiolo Memento14X21_2006_4.PMD 24129/6/2006, 15:17

PROPRANOLOLANTI-HIPERTENSIVO • PROPRANOLOL— A dosagem usual eficaz varia de 120 a 240 mg por dia. Muitos pacientesnecessitam de várias semanas de tratamento para alcançar a respostahipotensora plena, particularmente, quando se utiliza doses baixas no iníciodo tratamento. Embora o intervalo de 12 horas seja geralmente adequado,alguns pacientes podem necessitar de intervalos de 8 horas entre as dosespara manter controle efetivo durante as 24 horas.— De um modo geral, o ajuste da dose do anti-hipertensivo deve ser feito acada 1 – 2 meses (mais freqüentemente nos casos de maior risco), até seatingir o controle ideal, o que pode demandar meses, quando se quer evitaros efeitos adversos da droga.— A meta de controle da hipertensão é de manter a pressão arterial sistólicaabaixo de 140 mmHg e a diastólica abaixo de 90 mmHg (se tolerados essesníveis). Evidências demonstram que pacientes portadores de diabetes melitoe/ou insuficiência renal se beneficiam com níveis pressóricos mais baixos(previne acidente vascular cerebral, preserva a função renal e previne ouretarda a insuficiência cardíaca), preconizando-se, nestes casos, a metade pressão arterial abaixo de 130 mmHg para a pressão sistólica e 85 mmHgpara a diastólica.— Uma vez estabilizado o nível pressórico desejado, as visitas para controlepoderão ser agendadas a intervalos maiores (3 a 6 meses).• Angina PectorisNo tratamento da angina pectoris a dose usual de propranolol é de 80 a 320mg diárias, divididas em 2 a 4 doses. Durante tratamento de longo prazo opaciente deve ser reavaliado periodicamente quanto à necessidade dealteração da dose ou continuidade da terapêutica. Se houver necessidadede interromper seu uso, deve ser feita redução gradativa ao longo dealgumas semanas, para evitar possibilidade de desencadeamento de IAM.• Arritmias cardíacasA dose usual de propranolol para tratamento de arritmias é de 10 a 30 mg aintervalos de 6 – 8 horas.• Estenose subaórtica hipertróficaIndica-se a dose de 20 a 40 mg de propranolol a cada 6 – 8 horas.• FeocromocitomaAdultos devem receber 60 mg por dia em 2 ou 3 doses divididas, associadocom um agente bloqueador á-adrenérgico nos 3 dias que antecedem acirurgia. Nos casos inoperáveis, preconiza-se 30 mg/dia de propranolol emdoses divididas, em conjunto com um bloqueador α-adrenérgico.• EnxaquecaNa profilaxia da enxaqueca em adultos, utiliza-se propranolol na dosageminicial de 80 mg/dia, em doses divididas. Esta dosagem pode ser aumentadagradativamente até atingir níveis ótimos de prevenção da enxaqueca,geralmente 160 a 240 mg/dia. Caso não se observe resposta adequadaapós 4 a 6 semanas com a dosagem máxima, deve-se interromper otratamento, tomando-se o cuidado de fazê-lo gradualmente ao longo dealgumas semanas.Farmanguinhos/Fiocruz242Memento TerapêuticoMiolo Memento14X21_2006_4.PMD 24229/6/2006, 15:17

PROPRANOLOL• Infarto agudo do miocárdio (IAM)Quando não iniciado na fase aguda do IAM, deve-se instituir terapêutica delongo prazo com β-bloqueador dentro de alguns dias após o evento. Pararedução da mortalidade pós-IAM o propranolol é utilizado na dosagem de180 a 240 mg/dia em doses divididas, iniciando-se entre o 5º e o 21º diadepois do IAM. Embora nos estudos clínicos publicados tenham sidoempregadas 3 a 4 doses diárias, há dados clínicos e farmacológicosconsideráveis demonstrando que o esquema de 2 doses é suficiente. Naconcomitância de angina e/ou hipertensão arterial podem ser necessáriasdoses maiores. As evidências quanto a esta indicação dos b-bloqueadores,apresentadas pelos estudos prospectivos de longa duração, mostram queos resultados ótimos são obtidos quando a terapêutica é mantida pelomenos por 1 a 3 anos após o IAM. Na ausência de contra-indicações ouefeitos adversos, recomenda-se manter o tratamento por tempo indefinido.• Tremor essencialA dose inicial de propranolol para o controle do tremor em adultos é de 40mg, 2 vezes ao dia. Essa dosagem deve ser individualizada, pois é grande avariação das respostas ao tratamento. Os melhores resultados geralmentesão alcançados com a dose de 120 a 320 mg por dia, divididas em 3 vezes.É importante salientar que raramente se consegue regressão completado tremor.Alguns pacientes se beneficiam de tratamento intermitente, deixando parausar o propranolol dentro de 1 a 3 horas antes de situações associadas como tremor, na dose de 80 a 120 mg.• PediatriaO propranolol não foi devidamente estudado quanto ao uso em crianças eas dosagens baseadas por kg de peso devem servir apenas para o início detratamento, devendo ser ajustadas conforme critérios clínicos.A dose usual é de 2 a 4 mg/kg/dia divididas a cada 12 horas. As doses podemser individualizadas, mas não devem ultrapassar 16 mg/kg/dia.No tratamento da hipertensão na infância, o propranolol é usado na doseinicial de 1 mg/kg/dia, dividido em 2 doses. Essa dose deve ser ajustada deacordo com a resposta do indivíduo e as metas pressóricas estabelecidas,podendo chegar no máximo a 16 mg/kg/dia.Para o tratamento de taquiarritmias em recém-nascidos com tireotoxicose,recomenda-se dose oral de 2 mg/kg de propranolol divididos em 2 a 4 vezesao dia.PROPRANOLOL • ANTI-HIPERTENSIVOPRECAUÇÕES• Anestesias/cirurgias, devido a depressão miocárdica.• Não suspender a droga de forma abrupta, pois pode provocar hipertensãoarterial e/ou angina/Infarto agudo do miocárdio (IAM) de rebote (quandonecessário, suspender gradativamente durante pelo menos 2 semanas).• Insuficiência cardíaca congestiva• Doença pulmonar obstrutiva crônica (bronquite crônica e enfisema)• Diabetes melitoFarmanguinhos/Fiocruz243Memento TerapêuticoMiolo Memento14X21_2006_4.PMD 24329/6/2006, 15:17

PROPRANOLOL• Hipertireoidismo/tireotoxicose (pois mascara os sintomas, além deocasionar aumento nas dosagens de T4 e rT3 e diminuição na de T3).• Doença vascular periférica• Fenômeno de Raynaud• Uso de clonidina (suspender β-bloqueador semanas antes de iniciar clonidina)ANTI-HIPERTENSIVO • PROPRANOLOL• Pediatria— Não há estudos suficientes que estabeleçam como seguro seu uso emcrianças. Deve-se atentar para a possibilidade dos mesmos efeitos adversosobservados em adultos.— Há relato de que nos portadores de síndrome de Down a biodisponibilidadedo propranolol está aumentada.• GeriatriaNos indivíduos idosos deve-se ter a precaução de usar doses mais baixasinicialmente, uma vez que há possibilidade de funções cardíaca, hepática erenal diminuídas, ou concomitância de outras patologias, além do uso deoutras drogas que podem interagir negativamente.GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: “categoria C” do FDA (vide pág. 10)— Uso a longo prazo, durante a gestação, está associado ao retardo nocrescimento fetal (baixo peso), angústia respiratória e hipoglicemia ao nascer.— Somente deve ser utilizada durante a gravidez quando os benefíciossuplantam os riscos potenciais para o feto.— A droga é distribuída no leite materno, mas em baixas concentrações,sendo compatível com a amamentação.EFEITOS ADVERSOS / REAÇÕES COLATERAIS+ –Mais freqüentes Menos freqüentes Raros ou muito rarosSNC: tontura, sonolência, letargia, fadiga, depressão, alucinações, insônia,pesadelos, distúrbios da memória, distúrbios de comportamentoOONG: ressecamento e queimação dos olhos, distúrbios visuais, congestãonasal, garganta irritadaAR: dispnéia, sibilância, broncoespasmoAC: bradicardia, insuficiência cardíaca, hipotensão postural, extremidadesfrias, BAV do 2º e 3º grausAD: náuseas, vômitos, diarréia, boca seca, alteração das provas de funçãohepática, colite isquêmica, trombose arterial mesentéricaAGU: disfunção sexual, impotênciaHEMAT: agranulocitose, trombocitopeniaDERM: alopecia, prurido, exantemaOutros: hiperglicemia, hiperlipidemia (aumenta triglicérides, colesteroltotal e LDL; diminui HDL), diminui (mascara) a resposta à hipoglicemiainduzida pela insulina (exceto pela sudorese)0Farmanguinhos/Fiocruz244Memento TerapêuticoMiolo Memento14X21_2006_4.PMD 24429/6/2006, 15:17

PROPRANOLOLINTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS• 2-teofilina: aumenta a concentração desta; efeitos farmacodinâmicosantagônicos.• 3-anestésicos locais: aumenta os efeitos colaterais simpatomiméticosdos anestésicos com epinefrina.• 3-antiinflamatórios não esteróides: reduzem o efeito hipotensor dopropranolol.• 3-bloqueadores adrenérgicos α-1: pontecializa o efeito “primeira dose”destes (queda acentuada da pressão arterial ao iniciar o tratamento).• 3-amiodarona: bradicardia, parada cardíaca, arritmias ventricularesno início do β-bloqueador.• 3-barbitúricos/rifampicina: reduzem a concentração do propranolol.• 3-bloqueadores dos canais de cálcio: aumentam as concentrações dopropranolol; aumenta a biodisponibilidade da nifedipino.• 3-β-agonistas: antagonismo dos efeitos broncodilatadores.• 3-clorpromazina: efeitos hipotensores aditivos e convulsões tipo grandemal;diminui a depuração do propranolol aumentando sua biodisponibilidade.• 3-cimetidina: aumenta as concentrações do propranolol.• 3-clonidina: exacerbação da hipertensão após suspensão da clonidina.• 3-cocaína: potenciação do vasoespasmo coronariano induzido pela cocaína.• 3-contraste radiológico: aumento do risco de anafilaxia.• 3-digitálicos: aumenta as concentrações da digoxina, prolongamentoadicional da condução AV.• 3-epinefrina: aumenta a resposta pressórica à epinefrina.• 3-ergotamina/di-hidroergotamina: pode ocasionar vasoconstriçãoexcessiva.• 3-fenilefrina: predisposição para episódios hipertensivos agudos.• 3-flecainide: aumenta a concentração de ambas; efeito inotrópiconegativo aumentado.• 3-fluoxetina: aumenta as concentrações do propranolol.• 3-fluvoxamina: aumenta as concentrações do propranolol; aumento dorisco de bradicardia e hipotensão.• 3-hidralazina: aumenta a biodisponibilidade do propranolol e porconseguinte seus efeitos colaterais.• 3-hidroclorotiazida: resposta hiperglicêmica aumentada.• 3-lidocaína: concentração aumentada da lidocaína.• 3-neostigmina/fisostigmina: bradicardia adicional.• 3-neurolépticos: aumenta as concentrações de ambas as drogas.• 3-propafenona: aumenta as concentrações do propranolol.• 3-propoxifeno: aumenta as concentrações do propranolol.• 3-quinidina: aumenta as concentrações do propranolol.• 3-quinolonas: aumenta as concentrações do propranolol.PROPRANOLOL • ANTI-HIPERTENSIVOFarmanguinhos/Fiocruz245Memento TerapêuticoMiolo Memento14X21_2006_4.PMD 24529/6/2006, 15:17

PROPRANOLOLSUPERDOSAGEMANTI-HIPERTENSIVO • PROPRANOLOL— As principais manifestações da intoxicação por propranolol são bradicardiae hipotensão grave (que pode resultar em cianose periférica). Há relatosde perda da consciência e convulsões e ainda insuficiência cardíaca ebroncoespasmo. Embora a maior parte dos casos evolua para recuperação,alguns foram graves o suficiente para levar a óbito.— O tratamento deve consistir de medidas de suporte, esvaziamento doestômago em casos de intoxicação aguda (tomando-se o cuidado necessárioquando se tratar de paciente comatoso, ou sem reflexo de defesa das viasaéreas).— Se houver bradicardia sintomática pode-se usar a atropina EV; se persistir,usar isoproterenol EV (cautelosamente). Nos casos refratários debradiarritmia, considerar uso de marcapasso transvenoso.— Para hipotensão grave usar norepinefrina ou dopamina.— Nos casos de insuficiência cardíaca: diurético e digitálico.— Para broncoespasmo está indicado agonista β2-adrenérgico e/ou teofilina.— Pode ser necessário uso de diazepam EV nos casos de convulsões.— A hemodiálise não é eficaz na eliminação do propranolol nos casos deintoxicação aguda.FARMACOLOGIA CLÍNICA• Mecanismo de Ação:Antagonista β-adrenérgico competitivo; produz respostas inotrópica ecronotrópica negativas, retarda a condução do nó sinusal; diminui o consumode oxigênio pelo miocárdio; efeitos antiarrítmicos (classe II); antiagreganteplaquetário; diminui a viscosidade sangüínea; interrompe a liberação derenina; diminui a liberação de neurotransmissores pré-sinápticos; não possuiatividade simpatomimética intrínseca nem de estabilização da membrana.• Farmacocinética:— Pico de ação: 60 a 90 minutos— Meia-vida: 4 a 6 horas— Metabolizado no fígadoFarmanguinhos/Fiocruz246Memento TerapêuticoMiolo Memento14X21_2006_4.PMD 24629/6/2006, 15:17