O Desafio do Pé Diabético - Jornal Vascular Brasileiro

o desafio do pe diabetieoSolange Seguro Meyge Evangelista e eols,apresentam lesoes renais e oculares comas mesmas caracteristicas anatomopatalogicas,No exame histologicoobserva-se espessamento da intima dasarteriolas e capilares, que resulta de urnespessamento da membrana basal. 0espessamento da membrana basal impedea difusao de nutrientes atraves da paredecapilar e dificulta a migrayao de leucocitospara as zonas de infecyao. 0 examede fundo de olho pode revelar a presenyade lesoes microcirculatorias.A macroangiopatia tern as mesmascaracteristicas das lesoes ateroscleroticasdo paciente nao diabetico, ocorrendomais precocemente, evoluindomais rapidamente acometendo os troncosarteriais em maior extensao. A diminuiyaoou ausencia das pulsayoes arteriais seraconstatada. Assim as manifestayoesclinicas variam de acordo com 0 grau deisquemia: Claudicayao intermitente, dorisquemica de repouso e/ou presenya delesoes troficas. A determinayao do indicepressorico tomozelo-brayo fica, muitasvezes, prejudicado devida a calcificayaoarterial, frequente no diabetico. Metodosauxiliares de diagnostico, como medidada pressao de artelhos utilizando afotopletismografia, com "cuffs" pneumaticosadequados sao de grandeimporUlncia porque as arterias colateraisdigitais sao menos atingidas pelacalcificayao, fornecendo valores confiaveissobre a circulayao do pe, bern comoinformayao sobre 0 potencial de cicatrizayaode lesoes ou amputayoes locais~A analise das ondas de velocidade defluxo (monofasico), exame de fundo deolho, capilaroscopia, podem ser uteisdependendo de cada caso.A arteriografia foi 0 exame consideradocomo padrao ouro nas diversasregionais. Arteriografia por subtrayaodigital e ressonancia magnetica saoconsiderados uteis mas de dificil acessodevido ao custo.B - Ate onde compensa revascularizarope diabetico e como faze-Io?Sempre se tentar a revascularizayaoquando existe isquemia importante edesde que haj a tecido viavel paramanutenyao da extremidade, e que sepossa manter a estrutura funcional dope com possibilidade de deambulayaofutura. A arteriografia foi consideradaexame fundamental quando se pensa emrevascularizar 0 membro. A identificayaode urn tronco arterial distal pervio deveestimular a tentativa de revascularizayao.No entanto foi lembrado que, no diabe-'tico, a arteria dorsal do pe muitas vezesesta preservada, nem sempre aparecendono exame angiografico. 0 emprego domapeamento duplex nesses casos poderevelar a presenya dessa arteria e sermelhor que arteriografia para analisararterias distais. Deve ser feita uma analisecriteriosa do "run off' antes da revascularizayao.Em casos muito selecionadosde lesoes localizadas foi citado aangioplastia, sendo porem 0 enxerto comveia safena autogena 0 metodo cirurgicomais indicado. Nas revascularizayoesdistais, esta veia pode ser devalvulada eusada "in situ". As fronteiras da revascularizayaoconvencional foram ultrapassadaspela revascularizayao ultra distal,com enxertos ate as arterias do pe ousuas colaterais. A aplicayao de bypasscurtos tern tido no diabetes vasto campode aplicayao. Lembrado no forum que 0territorio aorto-iliaco e geralmentepoupado no paciente diabetico e que aarteria peronea e a menos atingida noterritorio distal.C - Pequenas x grandes amputa.;i'ies:Quais as tecnicas a serem empregadasvisando 0 maior aproveitamento funcionale 0 usn de proteses?As amputayoes no diabetico devemser as mais economicas possiveis edistais, respeitando-se os limites paraboa cicatrizayao e a soluyao protetica.Sempre que nao se controla a infecyaoou nao se pode revascularizar, asamputayoes devem ser realizadas emzonas com tecido viavel e livre deinfecyao.Em determinadas circunstancias foiconsiderado preferivel fazer inicialmente,uma amputayao higienica (em guilhotina)para poder se definir melhor, numsegundo tempo 0 nivel mais adequadoda amputayao definitiva. Os niveis maismencionados foram as amputayoesparciais do pe preservando 0 calcaneo,sendo lembrada a importancia da preservayaodo joelho sempre que possivelpara melhor reabilitayao. A desarticulayaodo joelho e as amputayoes transfemoraiscom cotos mais longos, apresentaelevados indices de cicatrizayao,mas a autonomia funcional e mais dificilde ser obtida.A amputayao de Symes (tibio-tarsica)nao tern sido indicada, por ocasionaruma significativa incapacidade.o usa de metodos nao invasivos dediagnostico para a decisao do nivel daamputayao foi mencionado.MODULO IV: PROFILAXIAComo fazer a profilaxia do pediabetico?Programas educacionais reduzem aamputayao em ate 40%. Programaseducativos particularmente do pacientee de seus familiares e dentro da comunidadessao de importancia quando sepensa em termos de profilaxia de complicayoesno pe do paciente diabetico. 0paciente deve ser conscientizado queseu pe tern menor sensibilidade e por issodevera evitar qualquer tipo de trauma,seja mecanico, quimico ou termico.Devem ser recomendadas como medidasprofiliticas:o Inspeyao diaria dos pes e calyados.o Higiene rigorosa dos pes e dedos,secando bern os espayOS interdigitaispara evitar micoses,o Cortar as unhas no contorno dosdedos (solicitar ajuda pois a retinopatiadiminui sua visao).o Evitar andar descalyo.o Evitar usa de meias remendadas.o Usar calyados adequados que seraoexaminados diariamente antes do usacom a finalidade de se verificar a presenyade irregularidades .o Evitar calor local ou agua quentepara lavar os pes.o Evitar objetos cortantes paraCIR VASC ANGIOL 13: 07-10, 1997•

o desafio do pe diabeticoSolange Seguro Meyge Evangelista e cols.calosidades.• Fazer 0 uso de palmilhas seindicadas.• Tratar ferimentos adequadamente.• Tratar micose interdigital.• Manter glicemias controladas, HAS,dislipidemias.• Pedir auxilio na inspect;ao dos pessemanalmente a urn familiar, para detectarprecocemente qualquer tipo de Iesao ­retinopatia.• Visitas periodicas ao medico saorecomendaveis.Essa educat;ao deve ter caratermultidisciplinar, envolvendo angio-logistas, endocrinologistas, ortopedistas,fisiatras, fisioterapeutas, infectologistas,clinicos, plasticos, psicologose enfermagem treinada, podiatras.a paciente diabetico e urn doentecr6nico com patologia sistemica, sujeitoa complicacoes graves que necessita demuita atent;ao. a interesse e carinho defamiliares e a atent;ao e acompanhamentodo medico sao fundamentais ao seucontrole. a paciente deve ser visto comourn todo, como citado no forum emMinas: "Pe diabetico nao e 0 pe dealguem que e diabetico senao 0 dotadodaquele pe" (prof. Leonardo Diniz).Challenge of the Diabetic FootThe diabetic patient and the complications to which he is subject are motivesfor reflexion and attention, really considered a challenge by some specialists.In the discussion of the diabetic foot subject in a national forum, it was cited thatdiabetic patients have about 15 times greater risk of suffering amputationsthan tM non-diabetic, 6% of Americans is diabetic, and 20% of the amputeesdie with in 2 years. The discussion around conducts concerning infectious,neuropathic arterial aspects was held in different regions, and the results of aconsensus are presented as follows: There was emphasis on prophylaxis andthe careful orientation of the patient, aiming at preventing complications andreducing the number of amputations.Keywords: Diabetes mellitus, diabetic angiopathy, diabetic neuropathy:: -1.. MUELLER, M.l.: Etiology, Evaluation,and Treatment of the NeuropathicFoot. Critical Reviews inPhysical and Rehabilitation Medicine,3 (4): 289-309, 1992.2. SHAMI S. K., SCURR 1 H.. The Footin Diabetes Mellitus In Clinical Problemsin Vascular Surgery 1991: 150­165.3. SIMS D.S., CAVANAGH P. R. andUBRECHT 1.S.: Risk Factors in theDiabetic Foot Recognition and Management.Physical Therapy, 68 (12):1887-1902,1988.•.CIR VASC ANGIOL 13: 07-10, 1997