Mai-Jun - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

Revista
Brasileira de
Oftalmologia
PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
LILACS
Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde
Indexada nas bases de dados:
103
ISSN 0034-7280
Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 67, n. 3, p. 103-158, Mai./Jun. 2008
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104
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Editorial
Sumário - Contents
107 Medicações sistêmicas e queixa ocular: Alguma correlação?
Artigos originais
Eduardo Cunha de Souza
Revista
Brasileira de
Oftalmologia
PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
LILACS
Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde
Fundada em 01 de junho de 1942
CODEN: RBOFA9
Indexada nas bases de dados:
SciELO
Scientific Electronic Library OnLine
Disponível eletronicamente no site: www.sboportal.org.br
105
ISSN 0034-7280
Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 67, n.3, p. 103-152, Mai./Jun. 2008
109 Alterações biomecânicas da córnea porcina com riboflavina fotossensibilizada
por luz não-ultravioleta
Biomechanical changes on porcine corneas after riboflavin induced crosslink
technique with non-UV light
Gustavo Teixeira Grottone, Fábio Suga, Daniela Matsuda, Luciane Lopes Vaccaro, Juliana de França
Teixeira Grottone, João Carlos Grottone
114 Efeito do filtro de ultravioleta em lentes de contato hidrofílicas de alta hidratação
Ultraviolet filter effect on hydrophilic high hydrated contact lenses
Arlindo José Freire Portes, César Antonio Elias, Celso Laje, Lívia Faria Jordão, Natasha Moreira Lyrio
119 Comparação da análise da frente de onda e da sensibilidade ao contraste em
olhos pseudofácicos com implante de lentes intra-oculares esférica e asférica
Wavefront analysis and contrast sensitivity comparison between spheric and
aspheric intraocular lenses
Wilson Takashi Hida, Íris de Souza Yamane, Antonio Francisco Pimenta Motta, Marcel Tadeu Silva,
Emerson Alves, Newton Kara José Junior, Celso Takashi Nakano,
125 Retinal peripheral changes after LASIK
Alterações da retina periférica após LASIK
João Jorge Nassaralla Junior, Regina Cândido Ribeiro dos Santos, Belquiz Amaral Nassaralla

106
132 Influência do peso corporal e do índice de massa corporal no teste de
sobrecarga hídrica
The influence of body weight and body mass index on the water-drinking test
Sergio Henrique Sampaio Meirelles, Kahlil Ruas Ribeiro Mendes, Riani Morelo Álvares, Ana
Carolina de Magalhães Villela, Diogo Arruda Câmara Pereira de Lucena, Riuitiro Yamane
Relato de caso
138 Endotelite e ceratoneurite herpética
Endothelitis and herpetic keratoneuritis
Gisela Garcia, Iris de Souza Yamane, Yoshifumi Yamane
Artigo de revisão
142 Conceitos atuais e perspectivas na prevenção da degeneração macular
relacionada à idade
Current concepts and perspectives in the prevention of age-related macular
degeneration
Rogil José de Almeida Torres, Dalton Bertolim Précoma, Maurício Maia, Flávia Kaiber, Camila Prim,
Andréa Luchini, Rossane Serafin Matos, Michel Eid Farah
Instruções aos autores
156 Normas para publicação de artigos na RBO

Medicações sistêmicas
e queixa ocular: Alguma correlação?
EDITORIAL
Ao ser convidado para escrever este editorial, pensei em um tema diferente,
que pudesse oferecer alguma contribuição ao leitor. Refiro-me aos
possíveis efeitos colaterais oculares associados com medicações
sistêmicas, comumente utilizadas por nossos pacientes. Estaria cada oftalmologista
ciente que drogas familiares e tradicionalmente não apontadas como tóxicas ao
olho, podem estar associadas com a queixa principal de uma avaliação ocular?
Recentemente, examinei um jovem com 26 anos de idade e dificuldade de adaptação
ao escuro, notada pela primeira vez e há poucas semanas. Com um histórico
familiar negativo, perfil psicológico e exame oftalmológico normais, estava diante
de um caso atípico de distrofia ou simulação. Durante questionário informal sobre a
existência, ou não, de alguma medicação, me interessei mais pela droga acutane
(isotretinoina), a única que o paciente utilizava nas últimas semanas para acne
cutânea. Confesso que meu conhecimento sobre a droga acutane se limitava ao seu
potencial efeito tóxico ocular quando utilizado localmente, sob forma de loção
(ceratoconjuntivite). Aprendi que seu uso sistêmico pode interferir com o metabolismo
da vitamina A e causar danos visuais funcionais do tipo demonstrado por este
paciente (1)
. Também aprendi que já foram descritos casos semelhantes e outros com
meibomite, discromatopsia e redução visual permanente associado ao uso desta medicação
(1-2). A isotretinoina reduz a atividade da dehidrogenase 11-cis-retinol, prejudicando
a regeneração da rodopsina no ciclo visual. Por atuar na transcrição do
DNA, reduz eficazmente a secreção de glândulas sebáceas, motivo principal de sua
indicação para acne (1-2)
. Após suspenção da medicação e desaparecimento do sintoma,
ficou mais evidente o papel iatrogênico do acutane sistêmico neste caso. Para
minha surpresa, experiência semelhante associada com o uso de acutane sistêmico
acaba de ser relatada na revista Retina (3)
em um paciente portador de distrofia
retiniana prévia. Não pretendo com este editorial, sob forma de apresentação de um
raro e único caso, comprometer a indicação correta desta medicação, já consagrada
entre os melhores tratamentos para acne, há mais de 20 anos no mercado (4)
. Pretendo,
sim, alertar aos colegas oftalmologistas sobre os efeitos “concomitantes e silen-
107
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 107-8

108 Medicações sistêmicas e queixa ocular: Alguma correlação?
ciosos” que medicações sistêmicas familiares exercem no globo ocular humano. O
mesmo tem ocorrido com diuréticos, anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, antidepressivos
e inibidores da fosfodiesterase (Viagra), medicações rotineiras e
comumente desacreditadas com relação a possíveis efeitos oculares adversos. A
manifestação clínica destes efeitos poderá, ou não, ser desvendada pelo paciente ou
pelo próprio médico.
REFERÊNCIAS
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 107-8
Eduardo Cunha de Souza
Doutor em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo
UNIFESP – São Paulo (SP) - Brasil
1. Fraunfelder FW. Ocular side effects associated with isotretinoin. Drugs Today (Barc). 2004;40(1):23-7. Review.
2. Fraunfelder FT, Fraunfelder FW, Edwards R. Ocular side effects possibly associated with isotretinoin usage.Am J Ophthalmol.
2001;132(3):299-305.
3. Sanchez-Chicharro D, Pastor JC, Galvez MI, Martin RM, Asensio RC, Spirn M, et al. Diagnostic and therapeutic challenges.
Retina. 2008;28(1):174-179.
4. Katsambas A, Dessinioti C. New and emerging treatments in dermatology: acne. Dermatol Ther. 2008; 21(2):86-95.

ARTIGO ORIGINAL 109
Alterações biomecânicas da córnea
porcina com riboflavina fotossensibilizada
por luz não-ultravioleta
Biomechanical changes on porcine corneas after riboflavin
induced crosslink technique with non-UV light
Gustavo Teixeira Grottone 1
, Fábio Suga 2
, Daniela Matsuda 3
, Luciane Lopes Vaccaro 4
, Juliana de França Teixeira
Grottone 5
, João Carlos Grottone 6
1
RESUMO
Objetivo: Demonstrar a possibilidade de alterar a plasticidade do estroma corneano
através da utilização do agente fotossensível riboflavina associado ao uso de iluminação
não-ultravioleta. Métodos: Experimento prospectivo duplo cego. Vinte e cinco olhos
de porcos enucleados até 24 horas antes do experimento, foram divididos nos seguintes
grupos: Grupo RB01+L-Riboflavina 0,1% com irradiação de luz azul; Grupo RB01-
Riboflavina 0,1% sem irradiação de luz azul; Grupo RB05+L-Riboflavina 0,5% com
irradiação de luz azul; Grupo RB05-Riboflavina 0,5% sem irradiação; Grupo L-Solução
salina balanceada e irradiação de luz azul. Resultados: Após o tratamento das
informações dos grupos estudados, obtivemos diferenças estatisticamente significantes
no grupos RB01+L e RB05+L(p

110
Grottone GT, Suga F, Matsuda D, Vaccaro LL, Grottone JFT, Grottone JC
INTRODUÇÃO
Devido à ectasia corneana causada por doenças
como o ceratocone, ectasia pós-cirurgia
refrativa e outras doenças que levam à mudança
na estrutura e arquitetura corneana, muitos pacientes
vem sendo submetidos a vários procedimentos cirúrgicos.
Dentre as tentativas para conter a progressão
ou pelo menos viabilizar uma melhora na acuidade visual,
temos métodos como o implante de anel intraestromal
e a cirurgia fotorrefrativa. Entretanto, tais métodos
se mostram insuficientes para conter a doença e
em muitos casos podem inclusive agravar as características
instáveis de tais córneas.
Desta maneira, fica claro que somente um procedimento
que cause mudanças biomecânicas na córnea,
poderia causar um efeito mais duradouro nestes olhos. A
técnica de ligações covalentes das fibras de colágeno
“cross-linking” no estroma corneano, pode ser uma solução
eficiente no controle destes pacientes pelo período
de até 3 anos. Tal efeito transitório ocorre devido ao processo
de substituição das fibras colágenas no organismo
(1)
.
Através da informação obtida em estudos preliminares,
a riboflavina é uma substância que pode ser
usada de maneira criteriosa para alcançar resultados
benéficos na estabilização corneana. O aumento de 70%
da estabilidade biomecânica da córnea já foi verificado
em estudos experimentais, utilizando a riboflavina 0,1% 2
.
A riboflavina é uma substância fotossensível que
ao ser irradiada libera radicais livres, aumentando o
número de ligações covalentes entre as fibrilas
colágenas, promovendo uma maior resistência mecânica
na córnea e por sua vez uma menor propensão a alterações
de estrutura e curvatura, tanto em córneas
porcinas quanto humanas (3)
(Figura 1).
Segundo outro estudo, a área mais afetada pelo
tratamento com a riboflavina e irradiação ultravioleta é
a porção anterior do estroma corneano. Cerca de 70%
da irradiação ultravioleta se confina nas primeiras 200
micras da córnea (4)
.
O processo de “cross-linking” já é conhecido dos
bioquímicos através da glicolização das fibrilas de
colágeno, fato este que corrobora a ausência de casos de
ceratocone em pacientes previamente diabéticos. Devido
aos altos níveis de glicose, ocorre a glicolização das
fibrilas de colágeno (5)
.
Experimentalmente, observou-se um aumento do
diâmetro das fibras colágenas corneanas. Ao exame de
microscopia eletrônica com aumento de 98.000 vezes
foi possível visualizar um aumento de 11% no diâmetro
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 109-13
Figura 1: Processo de hidroxilação por radicais livres e ligações
covalentes entre fibrilas colágenas
Fonte: Ahmad I, Fasihullah Q, Vaid FH. A study of simultaneous
photolysis and photoaddition reactions of riboflavin in aqueous
solution. J Photochem Photobiol B. 2004; 75(1-2):13-20
Figura 2: Variação da absorção de luz pela riboflavina de acordo com
o espectro e concentração. A - Em solução tampão-fosfato 2,00 M;
B - Em solução tampão-fosfato 0,05 M

Alterações biomecânicas da córnea porcina com riboflavina fotossensibilizada por luz não-ultravioleta
Figura 3: Classificação do teste biomecânico. A - Resultado insuficiente;
B - Resultado fraco; C - Resultado razoável e D - Resultado forte
das fibras colágenas. Apesar da fibrilas não serem
visualizáveis nem com microscopia eletrônica, uma das
evidências indiretas foi o aumento da resistência
biomecânica do estroma anterior das córneas examinadas
6
. Outro efeito demonstrado neste tipo de tratamento
foi o aumento da resistência à digestão enzimática (7)
.
O tratamento proposto até o momento na literatura
utiliza radiação ultravioleta para propiciar os mecanismos
de fotodegradação da riboflavina (8)
. Entretanto,
a toxicidade da luz ultravioleta para a córnea e mais
especificamente para o endotélio corneano e cristalino,
tem um limiar muito baixo, sendo inseguro o controle
efetivo desta irradiação pelo protótipos atuais (9)
.
Conforme outros estudos encontrados na literatura,
a excitação da riboflavina por luz de espectro diferente
da ultravioleta é possível. A riboflavina apresenta
dois picos máximos de absorção luminosa. Um deles é o
ultravioleta no comprimento de onda de 365 nm
(Figura 2). O outro encontra-se no espectro azul entre
435 nm e 450 nm de comprimento de onda (10)
:
A) Em solução tampão-fosfato 2,00 M;
B) Em solução tampão-fosfato 0,05 M.
Devido ao caráter menos agressivo para a córnea
do comprimento de onda da luz azul, este vem a ser uma
nova opção de tratamento para esta modalidade de terapia
fotodinâmica.
Conforme a literatura nacional é possível utilizar
olhos de origem porcina para avaliar resultados de tratamentos
baseados em remodelação da córnea (11)
.
Este trabalho tem como objetivo demonstrar a
possibilidade de alterar a plasticidade do estroma
corneano através da utilização do agente fotossensível
riboflavina associado ao uso de iluminação nãoultravioleta.
MÉTODOS
111
Vinte e cinco olhos de porcos enucleados até 24
horas antes do experimento foram divididos aleatoriamente
e igualmente nos seguintes grupos: Grupo RB01+L-
Riboflavina 0,1% com irradiação de luz azul; Grupo RB01-
Riboflavina 0,1% sem irradiação de luz azul;Grupo
RB05+L-Riboflavina 0,5% com irradiação de luz azul;
Grupo RB05-Riboflavina 0,5% sem irradiação; Grupo L-
Solução salina balanceada e irradiação de luz azul.
Para a irradiação dos olhos em estudo foi desenvolvido
protótipo em nosso setor de bioengenharia utilizando
iluminação por LED. As características da luz azul
(Luxeon-Philips/USA) seguirão os parâmetros pré-estudados,
sendo eles os seguintes: comprimento de onda
da luz visível de 450nm, com irradiância de 3 mW/cm2,
área de tratamento de 7 mm, com distância do ápice
corneano de 10 mm.
A instilação de riboflavina foi iniciada 5 minutos
antes da irradiação (assim como a solução de soro
fisiológico para os grupos sem irradiação). Após iniciada
a irradiação, pausas entre cada 5 minutos de aplicação
foram feitas para nova instilação da substância estudada
até que se completasse 30 minutos do início da
irradiação.
Após o término dos experimentos, os olhos foram
removidos da solução salina balanceada e submetidos à
ceratectomia penetrante para avaliação biomecânica.
As córneas removidas foram submetidas ao teste
biomecânico de inspecção após o mascaramento e distribuição
randômica das amostras por pesquisador do
grupo não envolvido no processo da ceratectomia. Tal
teste consiste em fixar com uma pinça no quartil externo,
a córnea em posição horizontal com o ápice voltado
inferiormente, durante o período de 120 segundos. Após
esse período, foi verificada a manutenção ou não do
posicionamento corneano na posição inicial horizontal.
O resultado do teste biomecânico de inspeção foi
regido pela seguinte classificação: A - Resultado insuficiente
(o ângulo entre a pinça e a córnea é maior que 45
graus); B - Resultado fraco (o ângulo entre a pinça e a
córnea é maior que 15 graus e menor que 45 graus);
C - Resultado razoável (o ângulo entre a pinça e a córnea
é menor que 15 graus, mas a córnea não mantém sua
concavidade para cima); D - Resultado forte (o ângulo
entre a pinça e a córnea é menor que 15 graus e a córnea
mantém sua concavidade para cima) (Figura 3).
Os resultados foram agrupados e tratados com o
programa de estatística NCSS. Foram utilizados o teste
de Kruskal-Wallis (com p

112
Grottone GT, Suga F, Matsuda D, Vaccaro LL, Grottone JFT, Grottone JC
RESULTADOS
Após o tratamento das informações dos grupos
estudados (Tabela 1), obtivemos diferenças estatisticamente
significantes no grupos RB01+L e
RB05+L(p

Alterações biomecânicas da córnea porcina com riboflavina fotossensibilizada por luz não-ultravioleta
O teste biomecânico aplicado em nosso trabalho,
apesar de simples, corrobora os dados obtidos em
outros trabalhos utilizando material não humano 4
. Por se
tratar de um teste qualitativo, é recomendado que novos
testes com utilização de dinanômetros seja aplicado a
fim de comparar nossos resultados com trabalhos já publicados
que utilizaram luz ultravioleta no processo
fotoquímico (4)
.
Possivelmente a presença de oxigênio atmosférico
na experimentação diminuiu o efeito das reações
covalentes que poderia ser potencializado com a experimentação
em ambiente pobre em oxigênio (13)
.
CONCLUSÃO
A utilização de riboflavina para efetuar o processo
de aumento de ligações covalentes entre as fibrilas
colágenas pode ser uma das chaves para o controle de
doenças da córnea como o ceratocone. Nas concentrações
estudadas e doses de irradiância concebidas, o processo
de aumento das características biomecânicas da
córnea foram obtidas com sucesso. Como era esperado,
a concentração de riboflavina parece ter efeito sobre o
resultado final nas ligações covalentes.
Novas pesquisas devem ser desenhadas para demonstrar
a segurança, eficácia e doses máximas da medicação
e irradiação. Mecanismos para minimizar a entrada
de luz azul que atinge a retina, devem ser desenvolvidos
para o sucesso desta opção terapêutica.
ABSTRACT
Purpose: Demonstrate the possibility of changing the
biomechanical behaviour of cornea stroma by usage of
riboflavin associated with non-ultraviolet light. Methods:
Double blind prospective study. Twenty five porcine eyes
enucleated 24 hours before the experiment, have been
divided on the following groups : Riboflavin 0,1% with
irradiation of blue light, Riboflavin 0,1% without
irradiation of light , Riboflavin 0,5% with irradiation of
blue light, Riboflavin 0,5% without irradiation of light
and BSS with irradiation of light. Results: Differences
where noticed in groups 1 and 3(p

114
Efeito do filtro de ultravioleta em lentes de
contato hidrofílicas de alta hidratação
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 114-8
Ultraviolet filter effect on hydrophilic
high hydrated contact lenses
Arlindo José Freire Portes 1
, César Antonio Elias 2
, Celso Laje 3
, Lívia Faria Jordão 4
, Natasha Moreira Lyrio 5
1
RESUMO
A exposição à radiação ultravioleta está relacionada ao aparecimento de patologias
oculares como ceratites, cataratas, degenerações maculares ou pterígio. Esta radiação
está dividida em 3 tipos de acordo com o seu comprimento de onda: Uv-A (320-400nm),
Uv-B (290-320nm) e Uv-C (100-290nm). A indústria óptica desenvolveu filtros de
ultravioleta para lentes intra-oculares, lentes de contato e lentes de óculos. Objetivo:
Avaliar a eficácia do filtro de ultravioleta em lentes de contato de alta hidratação.
Métodos: Seis grupos de lentes de contato de alta hidratação e de marcas diferentes,
contendo 3 unidades novas e iguais foram estudadas, observando-se o percentual de
transmissão da energia luminosa de 200 a 400 nm através de um espectofotômetro.
Resultados: Os 3 grupos que apresentavam filtro de ultravioleta causaram uma queda
abrupta na transmissão da radiação ultravioleta de 400 nm até 340 nm, ocorrendo um
aumento na transmissão entre 240 a 300 nm até um nível máximo de 45%. Abaixo de
240 nm e entre 300 e 340 nm, houve um completo bloqueio da transmissão da radiação
ultravioleta. Os 3 grupos que não apresentavam filtros de ultravioleta causaram uma
queda abrupta na transmissão da radiação ultravioleta abaixo de 240 nm, ocorrendo
um bloqueio completo de transmissão abaixo de 220 nm. Conclusão: As lentes de contato
sem filtro Uv testadas não bloquearam com eficácia a radiação Uv-A, B ou C, e as
com filtro bloquearam quase totalmente a radiação Uv-B e parcialmente a radiação
Uv-A e Uv-C.
Descritores: Lentes de contato; Raios ultravioleta/efeitos adversos; Filtros; Radiação;
Oftalmopatias/etiologia
Doutor, Professor adjunto de Oftalmologia da Faculdade Universidade de Sá - Rio de Janeiro (RJ);
2
Professor do laboratório de biofísica das refrações do Instituto Carlos Chagas na UFRJ - Rio de Janeiro (RJ);
3
Professor de Biofísica do Instituto Carlos Chagas da UFRJ - Rio de Janeiro (RJ);
4
Acadêmica do 6º ano de medicina da Universidade Estácio de Sá - Rio de Janeiro (RJ);
5
Acadêmica do 6º ano de medicina da Universidade Estácio de Sá - Rio de Janeiro (RJ).
Trabalho realizado no Instituto Carlos Chagas da UFRJ
Recebido para publicação em: 28/2/2008 - Aceito para publicação em 17/6/2008
ARTIGO ORIGINAL

Efeito do filtro de ultravioleta em lentes de contato hidrofílicas de alta hidratação
INTRODUÇÃO
Desde a introdução de lentes de contato
descartáveis em 1987, as vantagens destas têm
sido publicadas, e novos benefícios a saúde
ocular foram introduzidos, como é o caso dos filtros de
ultravioleta (1)
.
Existem na literatura evidências que associam a
radiação ultravioleta com patologias que afetam os olhos.
Os sinais e sintomas mais comuns, determinados por uma
exposição aguda, são hiperemia, lacrimejamento intenso,
prurido, fotofobia, edema conjuntival e palpebral e
dificuldade de adaptação ao escuro (2)
. Sabe-se há muito
tempo que a exposição à radiação ultravioleta causa
uma modificação no epitélio da conjuntiva, levando ao
desenvolvimento de pterígio. A radiação ultravioleta
também pode induzir a uma fotoceratite, vários estudos
falam sobre perdas das camadas celulares do epitélio,
envolvimento do estroma e de células endoteliais, o que
pode, além de uma ceratite, comprometer futuras cirurgias
intra-oculares, pelo comprometimento
endotelial (3-7)
.
O desenvolvimento da catarata devido à exposição
da radiação ultravioleta foi demonstrado em animais
de laboratórios e a associação de catarata com a
exposição à altas doses de radiação ultravioleta também
está estabelecida (3-7)
.
Embora pouca quantidade de radiação ultravioleta
atinja a retina, há estudos que a correlacionam com o desenvolvimento
de degeneração macular relacionada a idade
(2,8-9)
. Recentemente, lentes de contato hidrofílicas com
filtro ultravioleta foram introduzidas no mercado como uma
opção para a proteção ocular. Estas lentes, quando adequa-
115
damente adaptadas, cobrem toda a córnea, as paliçadas de
Vogt e parcialmente a conjuntiva, protegendo, conseqüentemente,
a córnea, o cristalino e a retina. A lente também
protege o limbo, que é o local onde se encontram as células
germinativas, sendo estas fonte de novas células epiteliais
para a córnea. Quando comparadas com as lentes rígidas,
as lentes gelatinosas conferem maior proteção aos efeitos
deletérios do ultravioleta devido ao seu maior diâmetro,
recobrindo um maior número de estruturas oculares (10)
.
O nosso trabalho tem como objetivo avaliar o efeito
do filtro de ultravioleta em lentes de contato
hidrofílicas de alta hidratação.
MÉTODOS
Foram utilizados seis grupos de lentes de contato
hidrofílicas de alta hidratação, cada qual com 3 unidades
novas e iguais, e os grupos apresentavam lentes de
contato com as características expressa na Tabela 1.
Foi usado um espectrofotômetro da marca Milton
Hoy, modelo Genesis II, constituído de uma unidade
monocromadora que emite radiação ultravioleta variando
de 200 a 400 nanômetros (nm) na direção de uma
célula fotoelétrica, que capta o percentual de energia
transmitida através de determinado material situado
entre ela e a unidade monocromadora.
Cubetas de quartzo de 3 ml foram usadas para
colocar o soro fisiológico e a lente de contato a ser analisada.
Uma cubeta de quartzo (material que permite a
transmissão de cerca de 100% da radiação ultravioleta)
foi preenchida com soro fisiológico e colocada no
espectrofotômetro entre a unidade monocromadora e a
Tabela 1
Lentes de contato hidrofílicas de alta hidratação
Grupos Material Curva Base Diâmetro Conteúdo de Grau Filtro
(mm) (mm) água D* ultravioleta
Grupo 1 Etalficon A 8.8 14.00 58% -3.00 Ausente
Grupo 2 Oculficom D 8.6 14.20 55% -3.00 Ausente
Grupo 3 Copolímero de 8.7 14.00 55% -3.00 Ausente
hidroxietilmetacrilato
e metacrilato de glicerol
Grupo 4 Etalficon A 8.8 14.00 58% -3.00 Presente
Grupo 5 Polímero de 8.7 14.40 74% -3.00 Presente
metilmetacrilato
N-vinil-2-pirolidona
Grupo 6 Vasurfilcon A 8.7 14.40 74% -3.00 Presente
Legenda: *D - Dioptrias
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 114-8

116
Portes AJF, Elias CA, Laje C, Jordão LF, Lyrio NM
célula fotoelétrica. Energia radiante de comprimento
de onda variando de 200 a 400 nm foi transmitida através
da cubeta e o percentual de transmissão de cada
comprimento de onda foi determinado e considerado
padrão, equivalente a 100% para as condições experimentais
testadas.
Uma lente de contato do grupo 1 foi colocada dentro
da cubeta de quartzo, preenchida com soro fisiológico
e colocada entre a unidade monocromadora e a célula
fotoelétrica. Energia radiante ultravioleta variando de
200 a 400 nm foi transmitida através da lente na cubeta e
o percentual de transmissão de cada comprimento de onda
foi determinado pelo aparelho em relação ao padrão fixado
na medição anterior como mostra a Figura1.
O mesmo processo se repetiu com outras lentes de
contato do experimento e para cada lente foi impresso um
gráfico de percentual de transmissão da radiação ultravioleta.
RESULTADOS
Os gráficos, avaliando o percentual de transmissão
de energia radiante em função dos comprimentos de
onda, nas lentes de contato de cada um dos grupos testados
apresentaram-se semelhantes, indicando um padrão
industrial característico de cada marca para a transmissão
da radiação ultravioleta.
Observou-se no nosso estudo que as lentes sem
filtro de ultravioleta causaram uma queda abrupta na
transmissão da radiação ultravioleta em aproximadamente
240 nm, ocorrendo um bloqueio completo de transmissão
abaixo de 220nm. A Figura 2 apresenta os
percentuais de transmissão da radiação ultravioleta em
função do comprimento de onda para as lentes de contato
dos grupos 1, 2 e 3 respectivamente.
Os valores característicos da transmissão da radiação
ultravioleta para as lentes de contato com filtro do
grupo 4, 5 e 6 estão representados abaixo na Figura 3.
As lentes com filtro ultravioleta causaram uma
queda abrupta na transmissão da radiação ultravioleta
de 400nm até 340 nm, ocorrendo um aumento na transmissão
entre 240 a 300 nm até um nível máximo de 45%.
Abaixo de 240 nm e entre 300nm e 340 nm, houve
um completo bloqueio da transmissão da radiação
ultravioleta.
DISCUSSÃO
As lentes de contato com filtro de ultravioleta são
produzidas para protegerem as estruturas oculares do
Uv-A, Uv-B e Uv-C. A maior parte da radiação Uv-A é
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 114-8
Figura 1: Lente de contato do grupo 1 colocada numa cubeta de
quartzo com soro fisiológico entre a unidade monocromadora e a
célula fotoelétrica
TRANSMISSÃO (%)
COMPRIMENTO DE ONDA (nm)
Figura 2: Percentual de transmissão da radiação ultravioleta em função
do comprimento de onda das lentes de contato dos grupos 1, 2 e 3
TRANSMISSÃO (%)
COMPRIMENTO DE ONDA (nm)
Figura 3: Percentual de transmissão da radiação ultravioleta em função
do comprimento de onda das lentes de contato dos grupos 4, 5 e 6
absorvida no cristalino, conseqüentemente, a retina é
protegida, entretanto em pacientes afácicos ou com lentes
intra-oculares antigas esta radiação é transmitida à
retina.
A radiação Uv-B, por outro lado, é absorvida primariamente
pela córnea e conjuntiva, com 10% de penetração
na superfície anterior do cristalino. Esta absorção por tecidos
oculares pode causar ceratoconjuntivite, pinguéculas, pterígio,
cataratas corticais e subcapsulares. Já a radiação Uv-C é

Efeito do filtro de ultravioleta em lentes de contato hidrofílicas de alta hidratação
absorvida em condições normais na atmosfera.
Vários trabalhos têm sido feitos para analisar
se as lentes de contato hidrofílicas com filtro ultravioleta
protegem as várias estruturas oculares e quais são os
comprimentos de onda do espectro eletromagnético absorvidos
por esses filtros (3-5,7-8,11)
.
Uma análise de lentes de contato classificadas
pelos fabricantes, como com filtro ultravioleta mostrou
que as lentes de material Etafilcon A com filtro, bloqueiam
parte do espectro da radiação ultravioleta exibindo
transmissão na faixa do Uv-C, atingindo um pico
entre 260-267 nm (10)
. Porém, nas lentes de Etafilcon A
sem filtro, a transmissão teve início em 235 nm, não conferindo
nenhuma proteção na faixa do Uv-A e Uv-B.
Resultados semelhantes foram obtidos em nosso estudo.
Em estudo comparativo clínico entre lentes de
Etalficon A com filtro de ultravioleta e as sem filtro de
ultravioleta, as lentes de contato com filtro bloquearam
97.5% do Uv-B e 83.4% do Uv-A, havendo bloqueio
da transmissão de radiação ultravioleta de 380
nm a 200 nm, sendo que entre 225 nm e 280 nm havia
transmissão parcial de até 35% da radiação ultravioleta
(11)
. Clinicamente não houve alterações entre pacientes
que usaram os dois tipos de lentes. No nosso estudo também
foi avaliado o percentual de transmissão da radiação
ultravioleta em lentes de Etalficon A sem filtro e
com filtro, os resultados foram semelhantes, exceto na
faixa de transmissão do Uv-A, visto que no nosso estudo
o percentual de transmissão nas lentes com filtro foi
significativamente maior que o observado no trabalho
de Hickson-Curran.
Rabello et al. estudou a transmissão da radiação
ultravioleta em lentes de óculos solares com filtro
e sem filtro UV e observou que as lentes de óculos
que possuíam filtro ultravioleta eram capazes de bloquear
a transmissão da incidência frontal da radiação,
porém não impediam a passagem da incidência oblí-
qua e periférica da radiação entre a lente e a haste da
armação 12)
. A proteção para esta forma de incidência
da radiação é conferida pelas lentes de contato gelatinosas
com filtro UV, devido ao seu contato direto
com a estrutura ocular. Portanto, é recomendável que
as pessoas que fazem uso de óculos e se expõem à
radiação UV, dêem preferência aos óculos com hastes
mais grossas. As lentes de contato por sua vez, não
protegem os olhos da incidência de radiação Uv na
conjuntiva ou pálpebras, não substituindo conseqüentemente
o uso de óculos de sol com filtro.
Além do sol, o homem é constantemente exposto
a uma variedade de fontes de radiação artificial que
emitam, além de luz visível, radiação de ultravioleta,
117
por exemplo: lâmpadas incandescentes, lâmpadas de
mercúrio, lâmpadas fluorescentes, lâmpadas germicidas.
No nosso estudo, observamos que a radiação Uv-
B foi eficientemente bloqueada pelos filtros testados. A
radiação Uv-C foi bloqueada parcialmente pelos filtros
testados, porém ela não atinge normalmente a superfície
da terra sendo filtrada quase que totalmente pela
camada de ozônio da estratosfera. Portanto, aquelas pessoas
que estão em localizações geográficas onde a camada
de ozônio está diminuída ou que trabalhem com
lâmpadas germicidas ou ainda de mercúrio, serão expostas
a radiação ultravioleta mesmo que usem as lentes
testadas com filtros. Portanto, indivíduos que se exponham
ao Uv-C podem necessitar de proteção adicional
para os olhos (7)
.
Nas caixas comerciais de lentes de contato com
filtro de ultravioleta, poderiam haver especificações referentes
a eventual transmissão da radiação Uv-C, para
alertar os usuários de fontes artificiais desta radiação e
moradores de áreas geográficas expostas a abertura na
camada de ozônio da atmosfera.
Os filtros de ultravioleta podem evoluir em um
futuro próximo para a absorção total desta radiação, tornando
a incidência de doenças causadas por exposição
ao ultravioleta extintas.
CONCLUSÃO
1 – As lentes de contato de alta hidratação, com
filtro de ultravioleta testadas, bloquearam de forma incompleta
a radiação ultravioleta A (comprimento de onda
entre 400 nm a 320 nm) e C (comprimento de onda de
280 nm a 100 nm), e com eficácia a radiação ultravioleta
B (comprimento de onda entre 320 nm e 280 nm).
2 – As lentes de contato de alta hidratação sem
filtro de ultravioleta bloquearam de forma completa
apenas a radiação ultravioleta no comprimento de
onda de 200 nm a 220 nm, transmitindo intensidades
significativas entre 240 nm e 400 nm nas faixas do Uv-
A, Uv-B e Uv-C.
ABSTRACT
The exposure to ultraviolet radiation is associated with
the beginning of ocular pathologies like keratites, cataract,
age-related macular degeneration and pterygium. This
radiation is divided in 3 bands according to the wave
length: Uv-A (320-400), Uv-B (290-320), Uv-C (100-290).
The optic industry developed ultraviolet filters to
intraocular lenses, contact lenses and spectacle lenses.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 114-8

118
Portes AJF, Elias CA, Laje C, Jordão LF, Lyrio NM
Purpose: The issue of this work is to estimate the efficacy
of ultraviolet contact lenses with high hydration. Methods:
Six types of high hydrated contact lenses from different
brands with three new equal units were evaluated,
observing the transmittance rates of light energy in the
wave bands between 200 to 400 nm measured with
spectrophotometer. Results: Three groups that had
ultraviolet filters blocked sharply the Uv transmittance
from 400 nm to 340 nm. There was an increase in Uv
transmittance between 240 nm to 300 nm up to 45%.
Below 240 nm and between 300 nm and 320 nm there was
a complete Uv block. The three contact lenses types that
didn’t have ultraviolet filters block sharply Uv radiation
below 240 nm and below 220 nm there was a complete Uv
block . Conclusion: Contact lenses that diddn’t have UV
filter didin’t block efficaciously Uv-A, Uv-B or Uv-C. The
ultraviolet filter have blocked the Uv-B radiation almost
completely, and partially the Uv-A and Uv-c.
Keywords: Contact lenses ; Ultraviolet rays/adverse
effects; Filters; Radiation ; Eye diseases/etiology
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Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 114-8
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relacionados à radiação ultravioleta e os métodos de proteção.
Novo Enfoque. 2007 [citado 2008 Jan 12]; 5(5):[cerca
de 15p.] .Disponível em:http://www.castelobranco.br/pesquisa/vol5/PDFs/07.pdf
ENDREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Arlindo José Freire Portes
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e-mail : portes@uol.com.br

ARTIGO ORIGINAL 119
Comparação da análise da frente de onda e
da sensibilidade ao contraste em olhos
pseudofácicos com implante de lentes
intra-oculares esférica e asférica
Wavefront analysis and contrast sensitivity comparison
between spheric and aspheric intraocular lenses
Wilson Takashi Hida 1
, Íris de Souza Yamane 1
, Antonio Francisco Pimenta Motta 1
, Marcel Tadeu Silva 1
,
Emerson Alves 1
, Newton Kara José Junior 2
, Celso Takashi Nakano 1
1
RESUMO
Objetivo: Comparar a análise da frente de onda e a sensibilidade de contraste pósoperatórias
em pacientes submetidos à facoemulsificação com implante de lentes intraoculares
esféricas num olho e asféricas no olho contralateral.Métodos: Este estudo
prospectivo comparativo, randomizado, duplo-cego, incluiu 32 olhos de 16 pacientes.
Uma avaliação oftalmológica completa foi realizada durante as visitas antes e depois
da cirurgia (no primeiro, terceiro, sétimo, e nonagésimo dias pós-cirúrgicos), que incluiu
acuidade visual, teste de sensibilidade ao contraste, aberrometria. Todos exames (menos
aberrometr-=ia) foram feitos monocularmente com pupilas não dilatadas. Os pacientes
foram submetidos a facectomia ultra-sônica convencional com implante de uma
lente asférica SN60WF num olho e esférica SN60ATno outro. Resultados: A acuidade
visual média com a melhor correção foi -0,146 LogMAR no grupo da lente intra-ocular
esférica, e -0.165 logMAR no grupo da lente intra-ocular asférica sob condições fotópicas,
-0,003 LogMAR sob condições mesópicas. A sensibilidade ao contraste foi semelhante
em ambos os grupos tanto em condições fotópicas e mesópicas. Em relação às aberrações
ópticas ocorreu uma diferença significativa nas aberrações totais (1,09 + 0,56 no
grupo asférico e 1,52+ 1,19 no grupo esférico) e no componente esférico das aberrações
de alta ordem(0,422+ 0,202 no grupo asférico e 0,124+ 0,087 no grupo esférico). Conclusão:
As duas lentes intra-oculares promoveram uma excelente visão em situações
de alto contraste, e os olhos implantados com a lente asférica tiveram menos aberrações
totais e esféricas que aqueles implantados com a lente esférica.
Descritores: Lentes intra-oculares; Facoemulsificação; Sensibilidades de contraste; Visão
Fellow do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP – São Paulo (SP), Brasil;
2
Assistente do Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP – São
Paulo (SP), Brasil.
Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP – São Paulo (SP), Brasil
Recebido para publicação em: 7/1/2008 - Aceito para publicação em 26/5/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 119-24

120
Hida WT, Yamane IS, Motta AFP, Silva MT, Alves E, José Junior NK, Nakano CT
INTRODUÇÃO
Novos aparelhos e tecnologias vêm sendo desenvolvidos
para medir os defeitos ópticos,
como os refratores automatizados e
analisadores de frente de onda. Estes últimos podem
medir as aberrações do olho tanto de baixa ordem, quanto
aquelas de altas ordens, por meio da aberrometria de
Hartmann-Shack, Tscherning, Tracey ou esquiascopia
espacial dinâmica(OPD-Scan) (1-3).
Com o aumento da idade ocorre concomitantemente
um aumento das aberrações de alta ordem 4
o que leva a uma diminuição na qualidade da visão pela
diminuição da sensibilidade ao contraste que consiste
na habilidade de distinguir os detalhes das imagens dependendo
da luminosidade ambiente (5-9)
. Essa sensibilidade
pode ser medida por meio de testes variados e todas
estas alterações são exacerbadas como o surgimento
da catarata.
Na tentativa de promover benefícios adicionais
na qualidade visual do paciente pseudofácico, as lentes
intra-oculares (LIOs) (10)
foram aperfeiçoadas por meio
de um desenho asférico, de modo a corrigir as aberrações
esféricas positivas da córnea (11-16)
. Com esse aperfeiçoamento
foi desenvolvida uma lente asférica a
SN60WF, desenvolvida a partir da lente SN60AT, ambas
produzidas pelos Laboratórios Alcon (Fort Worth, Texas,
USA). A primeira oferece uma redução nas aberrações
esféricas com uma visão melhor no período após a cirur-
(9, 11, 14)
gia do que o segundo modelo .
O objetivo deste estudo é comparar a acuidade
visual final, análise da frente de onda e a sensibilidade
de contraste pós-operatórias em pacientes submetidos à
facoemulsificação com implante de lentes intra-oculares
esféricas num olho e asféricas no olho contra-lateral.
Atentamos para a metodologia deste trabalho
associada à análise aberrométrica com OPD-scan
(Nidek, Tóquio, Japão), na qual não foi encontrado na
revisão da literatura. O estudo apresenta uma
metodologia criteriosa imprescindível para avaliação
das diferentes LIOS.
MÉTODOS
Este estudo prospectivo, comparativo, randomizado,
duplo-cego incluiu 32 olhos de 16 pacientes selecionados
entre fevereiro e junho de 2006. Os critérios de inclusão
foram: idade entre 45 e 70 anos; presença de catarata bilateral;
astigmatismo corneal menor que 1,00 dioptria em
ambos os olhos; diâmetro pupilar mínimo de 3,5 mm em
condições mesópicas, medido por pupilômetro de Colvard
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 119-24
(Oásis Medical, Glendora, Califórnia, EUA); aberrações
corneais semelhantes nos dois olhos; ausência de cirurgias
oculares prévias, de uso de medicações hipotensoras,
ou de outras doenças oculares quaisquer que poderiam
afetar o desempenho da visão pós-operatória pela diminuição
da sensibilidade de contraste, como retinopatia
causada pela diabetes mellitus (17)
. Aqueles pacientes que
preenchiam os critérios de inclusão foram informados
sobre a necessidade de exames complementares adicionais
como medida das aberrações ópticas e da sensibilidade
de contraste e somente foram incluídos aqueles que
concordaram com a realização dos mesmos. Nenhum paciente
foi excluído devido a complicações no ato cirúrgico
ou no período pós-operatório, por dúvidas quanto ao
implante da LIO dentro do saco capsular, ou descentração
da mesma maior que 0,5 mm avaliados pelo exame na
lâmpada de fenda.
Uma avaliação oftalmológica completa foi realizada
durante todas as visitas pré e pós-operatórias (no
primeiro, terceiro, sétimo, e nonagésimo dias pós-cirúrgicos)
e incluiu medidas das acuidades visuais com e
sem correção, teste de sensibilidade ao contraste,
tonometria, biomicroscopia, fundoscopia e aberrometria.
A técnica cirúrgica consistiu na realização da facectomia
ultra-sônica convencional com implante de uma lente
asférica (Acrysof ®
IQ ®
- SN60WF) num olho e esférica
(Acrysof ®
Natural ®
- SN60AT) no outro.
Os pacientes selecionados tiveram poder
dióptrico da LIO calculado pela técnica ultra-sônica de
imersão (18)
, realizada por um único examinador experiente
(A.F.P.M.), usando o biômetro Ocuscan RXP ®
(Laboratórios
Alcon , Fort Worth, Texas, USA), e as
fórmulas usadas para selecionar o poder da LIO foram
a Hoffer-Q (quando o comprimento axial foi menor que
22mm) e SRK/T (quando o comprimento axial foi maior
que 22mm), com refração alvo pós-operatória plana
ou a mais próxima.
As cirurgias foram feitas por único e experiente
cirurgião (C.T.N.), no centro cirúrgico do HC-FMUSP, com
técnica cirúrgica padronizada que consistiu em anestesia
tópica, incisão em córnea clara, auto-selante, de 2,75 mm
no meridiano corneal mais curvo, capsulorrexe circular
contínua, hidrodissecção com lidocaína a 1% sem preservativos
diluída em 10 ml de solução salina balanceada.
Em seguida, uso de viscoelásticos dispersivo
Celoftal ®
(Hidroxipropil metilcelulose) e coesivo
Provisc ®
(Hialuronato de Sódio a 1%) produzidos pelos
Laboratórios Alcon (Fort Worth, Texas, USA) pela técnica
de “soft-shell” (19)
, facoemulsificação convencional usando
o sistema Infiniti ®
(Laboratórios Alcon , Fort Worth,
Texas, USA) e implante da LIO dentro do saco capsular

Comparação da análise da frente de onda e da sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos com implante...
com uso de injetor Royale ®
(Asico, Westmont, Illinois,
EUA). No pós-operatório foram utilizados topicamente:
quinolona de quarta geração (moxifloxacino 0,5%,
Vigamox ®
, Laboratórios Alcon, Fort Worth, Texas, USA)
01 gota de 6 em 6 horas por 07 dias, associada a corticóide
tópico (dexametasona 1%, Maxidex ®
,Laboratórios Alcon
, Fort Worth, Texas, USA) inicialmente 01 gota de 4 em 4
horas, que foi regredido progressivamente ao longo de
trinta dias.
Os exames foram realizados monocularmente,
com pupilas não dilatadas, sem e com a melhor correção
óptica. A acuidade visual foi medida por meio da tabela
do “Early Treatment Diabetic Retinopathy Study”
(ETDRS) (20)
chart (No. 2106, Precision Vision, Aurora,
Colorado, USA), com contrastes de 100% e 9% colocados
há uma distância de quatro metros sob condições
controladas de luminosidade fotópicas estabelecidas em
85 cd/m 2
, de modo a avaliar a acuidade visual fotópica
em diferentes condições de contraste.
A sensibilidade de contraste também foi medida
sob condições fotópicase posteriormente em condições
mesópicas (6 cd/m 2
) com o VCTS ®
6000 (Vistech
consultants, Dayton, Ohio, EUA). Esta tabela apresenta
linhas em cinco freqüências espaciais entre 1,5 e 18 ciclos/grau
(cpd). A base logarítmica 10 dos valores obtidos
foram realizadas para se obter os valores de sensibilidade
de contraste que foram usados na análise estatística.
Por meio do pupilômetro infra-vermelho de
Colvard (Oásis Medical, Glendora, Califórnia, EUA) os
diâmetros pupilares de todos os olhos foram medidos
sob as mesmas condições de iluminação, após dilatação
farmacológica com tropicamida a 1% (Mydryacyl ®
, Laboratórios
Alcon , Fort Worth, Texas, USA,), sendo então
encaminhados para exame de aberrometria no mínimo
6mm de diâmetro (21)
. As aberrações ópticas foram medidas
pelo OPD Scan ®
(Nidek, Tóquio, Japão) .
A significância foi testada ao nível de 5% ou 0,05
por meio dos testes de Kruskal-Wallis, Mann-Whitney e
Qui-quadrado (bicaudal), ajustando-se o nível de
significância quando necessário para 1,7%.
RESULTADOS
Dezesseis pacientes foram incluídos no estudo
num total de 32 olhos, e receberam lente asférica num
olho e esférica no outro. Não houveram complicações
intra-operatórias, ou no período de acompanhamento
após a cirurgia. A média da idade foi de 65,13±7,34 anos.
Na última visita pós-operatória, a cápsula posterior
foi verificada em todos os olhos, não sendo verificada
presença de opacificação da mesma.
121
As acuidades visuais médias com a melhor correção,
medidas pelas tabelas com contraste de 100% (grupo
esférica -0,24 a 0,28; grupo asférica -0,3 a 0,1) e 9%
(grupo esférica -0,1 a 0,3; grupo asférica -0,3 a 0,22) estão
na tabela 1. Os olhos com lentes asféricas apresentaram
melhores níveis de acuidade visual corrigida no
contraste de 9% em comparação às lentes esféricas, mas
esta diferença não foi estatisticamente significante.
Os resultados da sensibilidade de contraste em
condições fotópicas são mostrados no gráfico 1, e em
condições mesópicas no gráfico 2. Não observamos diferença
estatisticamente significativa em condições
fotópicas nem mesópicas, em nenhuma das freqüências
espaciais analisadas. Não foi encontrada nenhuma diferença
estatisticamente significante em relação ao limi-
te mínimo do intervalo de normalidade estabelecido pela
tabela VCTS ®
6000 (Vistech consultants, Dayton, Ohio,
EUA).
As aberrações ópticas foram analisadas em todas
as suas variáveis (da quarta a oitava ordem). Os valores
das aberrações são mostrados na figura 3. Diferenças
com significâncias estatísticas foram observadas nas
aberrações totais e nas aberrações esféricas. A média
das aberrações totais foi de 1,09 (+0,56) no grupo asférico
e de 1.52 (+1,19) no grupo esférico (p=0,0047).O mesmo
comportamento foi observado para o componente
esférico das aberrações oculares de alta ordem, com
media de 0,422 (+0,202) no grupo esférico e 0,124
(+0,087) no grupo asférico (p=0,0046).Observa-se ainda
uma menor incidência de aberrações em todos outros
componentes avaliados nos olhos implantados com a
lente asférica, comparando-as com aqueles implantados
com a esférica, porém sem significância estatística.
DISCUSSÃO
Novas lentes intra-oculares, técnicas operatórias
e exames permitem um melhor manejo do paciente com
boa visão final pós-operatória em diversas situações cotidianas
com diferentes condições de luminosidade e
contraste.
A acuidade visual em condições de alto contraste
(tabela do ETDRS a 100% de contraste) e em baixo
contraste (tabela do ETDRS a 9% de contraste) testadas
para as lentes intra-oculares avaliadas nesse estudo
tiveram resultados similares sem diferenças estatísticas,
com uma tendência para melhor desempenho para a
lente asférica em ambas situações (Tabela 1).
Diversas inovações nas lentes intra-oculares foram
desenvolvidas no intuito de satisfazer essas expectativas
com uma boa visão funcional e os cirurgiões de
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 119-24

122
Sensibilidade de contraste (LogMar)
Hida WT, Yamane IS, Motta AFP, Silva MT, Alves E, José Junior NK, Nakano CT
Gráfico 1
Comparação da sensibilidade de contraste
em condições fotópicas entre a lente
intra-ocular esférica e asférica (n=32)
* Intervalo normal de sensibilidade de contraste (linhas cinzas)
catarata têm várias opções para escolher (9,15-16,22-25)
.Todas
as lentes implantadas nos pacientes desse estudo tinham
pigmento amarelo com propriedades de filtro para o
espectro azul da luz visível, o que poderia interferir nos
exames realizados. Porém, vários trabalhos realizados
mostram que não existe interferência na sensibilidade
de contraste, acuidade visual, em condições fotópicas e
mesópicas com alta luminosidade, com ou sem glare, ou
mesmo na distinção das cores (7,26-27)
.
A diminuição na sensibilidade de contraste que
ocorre com o aumento da idade (4)
leva a uma perda na
qualidade da visão, que é mais prejudicada ainda com o
desenvolvimento de catarata. Essa capacidade do sistema
óptico de diferenciar os objetos de tonalidades e cores
Tabela 1
Acuidade visual para distância com a melhor
correção na tabela ETDRS com contraste de 100% e 9% (em LogMAR)
SN60AT SN60WF Kruskal-Wallis test
ETDRS 100% N=16 olhos N=16 olhos
Média (±DP) -0,146 (±0,125) -0,165 (±0,128)
KW = 1,61
P=0,45
ETDRS 9%
Média (±DP) -0,024 (±0,056) -0,003 (±0,176)
KW = 0,14
P=0,93
Acuidade visual expressa em LogMar
DP: Desvio Padrão
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 119-24
Sensibilidade de contraste (LogMar)
Gráfico 2
Comparação da sensibilidade de contraste
em condições mesópicas entre a lente
intra-ocular esférica e asférica (n=32)
* Intervalo normal de sensibilidade de contraste (linhas cinzas)
similares no dia a dia ganhou maior importância com o
melhor entendimento das aberrações oculares, pois reflete
melhor a visão funcional e se correlaciona com o desempenho
da visão (2)
e a qualidade de vida (28)
. Bellucci et
al. observaram melhor desempenho de uma lente intraocular
asférica, comparada com uma esférica (9)
, porém
outro estudo mostra um melhor desempenho na função
de modulação de transferência monocromática, mas não
observada na policromática, comparando uma lente
asférica com uma esférica convencional (29)
. Muñoz em um
estudo recentemente publicado, não observou diferenças
significantes comparando uma lente asférica com outras
duas outras lentes esféricas (16)
, concordando com os resultados
do presente estudo onde não observamos diferença

Comparação da análise da frente de onda e da sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos com implante...
estatisticamente significante entre as lentes estudadas
tanto em condições fotópicas, quanto mesópicas.
Com relação às aberrações ópticas, elas estão aumentadas
no paciente idoso conseqüente ao aumento do
diâmetro ântero-posterior do cristalino e perda da capacidade
de compensar as aberrações esféricas positivas
corneanas. As novas lentes intra-oculares asféricas se
propõem a diminuir as aberrações de alta ordem, incluindo
o componente esférico (14)
. No nosso estudo ocorreu
diferença estatística significante entre as lentes estudadas,
quando se analisou as aberrações totais (p=0,0047)
e o mesmo foi observado com relação às aberrações esféricas
(p=0,0046). Resultados semelhantes foram encontrados
num estudo experimental onde as lentes esféricas
tiveram mais aberrações esféricas quando comparadas
às lentes asféricas (5)
, e Padmanabhan et al. observaram
mais aberrações esféricas comparando olhos
pseudofácicos com olho fácicos de jovens míopes, concluindo
ser uma conseqüência do design da lente (30)
, pois
em outro estudo o mesmo autor observa diminuição nas
aberrações esféricas com uma lente com design modificado,
mantendo porém um mesmo RMS “Root Mean
Square” comparada a duas outras lentes monofocais
avaliadas (31)
, concordando com Rohart et al. (32)
.
Em conclusão, as duas lentes intra-oculares promoveram
uma excelente visão em situações de alto con-
Gráfico 3
Comparação da análise de frente de onda entre a lente intra-ocular esférica e asférica (n=32)
Tipos de Aberrações Ópticas
Aberrações (microns)
Fonte: Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia HC-FMUSP
123
traste, e os olhos implantados com a lente asférica tiveram
menos aberrações totais e esféricas que aqueles
implantados com a lente esférica.
ABSTRACT
Purpose: Compare the wavefront and contrast sensitivity
of bilateral pseudophakic patients with aspheric in one
eye and spheric intraocular lenses in the other. Methods:
This prospective, comparative, randomized study, double
masked, included 32 eyes of 16 patients. A complete
ophthalmic evaluation was done before, and after surgery
at days 1,3, 7 and 90, and included best corrected visual
acuity, the contrast sensitivity, under photopic and mesopic
conditions, and aberrometry. Almost all exams were done
monocularly with undilated pupils (aberrometry under
pharmacological dilatation). The patients eyes were
operated with conventional phacoemulsification, with
aspheric intraocular lenses in one eye, and spherical in
the other. Results: The visual acuity with the best correction
was -0.146 in the spheric group, and -0.165 logMAR in the
aspheric group in photopic conditions, and 0.024 and -
0.003 LogMAR under mesopic conditions. The contrast
sensitivity under photopic and mesopic conditions was
similar comparing the two groups. In regard to optical
aberrations there was a significant diference between the
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 119-24

124
Hida WT, Yamane IS, Motta AFP, Silva MT, Alves E, José Junior NK, Nakano CT
total (1.09 + 0.56 in the aspheric, and 1.52+ 1.19 in the
spherical group) and spherical component of high order
aberrations (0.422+ 0.202 in spheric group and 0.124+
0.087 in the aspheric group).Conclusion:Both groups
reached excellent postoperative visual acuity in high
contrast situations, however aspheric intraocular lenses
group had lower total and spherical aberrations,
comparing to the spheric intraocular lenses group.
Keywords: Lenses, intraocular; Phacoemulsification;
Contrast sensitivity; Vision
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
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Rua Afonso de Freitas, 488 – apto 61 – Paraíso
CEP 04006-052 – São Paulo – SP
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ARTIGO ORIGINAL 125
Retinal peripheral changes after LASIK
Alterações da retina periférica após LASIK
João Jorge Nassaralla Junior 1
, Regina Cândido Ribeiro dos Santos 2
, Belquiz Amaral Nassaralla 3
ABSTRACT
PURPOSE: To better define the effect of laser in situ keratomileusis (LASIK) on
myopic eyes and the risk and incidence of retinal complications after
surgery.METHODS: In a prospective study, 200 eyes of 100 patients, 49 male and 51
female, with a mean age of 29.7 years, had a complete posterior pole examination
before and at 1 week, 1, 3 and 12 months after bilateral simultaneous LASIK for the
correction of myopia. Mean spherical equivalent was –7.75D (range 1.00 to -17.25D).
Before LASIK, preventive treatment was carried out on predisposing lesions to retinal
complications, with laser photocoagulation. RE: Before surgery, the ophthalmic features
were: 86 eyes (43%) presented no peripheral abnormalities; 49 eyes (24.5%) had lattice
degeneration; 18 eyes (9%), white without pressure; 5 eyes (2.5%), white with pressure;
33 (16.5%), oral chorioretinal degenerations; 6 (3%), paving stone; 45 (22.5%,) posterior
vitreous detachment; 20 (10%), retinal vitreous traction; and 12 (6%), round holes.
Comparing the incidence of ophthalmic features before and at one year after surgery,
there was not a statistical significant difference (P>0.05). CONCLUSION: Although
retinal pathologic conditions have been described as complications after LASIK, our
data did not reveal a cause-effect relationship between the refractive error corrective
procedure and retinal complications. The retinal changes found after LASIK in this
series of patients, appear to reflect the predisposition of myopes. Both patient and doctor
should be aware that, even after the refractive error correction, the risk of complications
related to the myopic eye would persist.
Keywords: Keratomileusis, laser in situ/ adverse effects; Myopia/surgery; Retinal
diseases/complications
1
Professor associado da pós-graduação da FCS-UnB. Departamento de Retina e Vítreo do Instituto de Olhos de Goiânia – Goiânia – GO;
Doutor em Ciências da Saúde pela UnB; Doutor em Oftalmologia pela UFMG;
2
Professora associada da pós-graduação da FCS-UnB; Departamento de Oftalmologia do Hospital de Base de Brasília – Brasília – DF;
Doutora em Oftalmologia pela UNIFESP;
3
Departamento de Catarata, Córnea e Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos de Goiânia – Goiânia – GO; Doutora em Oftalmologia
pela UFMG.
Trabalho realizado no Instituto de Olhos de Goiânia - Goiânia - GO
Presented in part as a scientific poster at the 2000 Annual Meeting of the American Academy of Ophthalmology, Dallas, Texas, USA.
Recebido para publicação em: 7/2/2008 - Aceito para publicação em 23/6/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 124-31

126
Nassaralla Junior JJ, Santos RCR, Nassaralla BA
INTRODUCTION
Laser in situ keratomileusis has become
increasingly popular over the past several
years in treating myopia, astigmatism, and more
recently, hyperopia (1-4)
. There are few articles on
vitreoretinal complications after LASIK. Many anecdotal
case reports have been obtained from refractive
surgeons and retinal consultants. The incidence of
vitreoretinal complications appears to be quite low in
the few series published (5-12)
. Kim and Jung 5
and Luna et
al. 6
reported a case of macular hemorrhage. Ozdamar et
al. 7
reported a case of bilateral retinal detachment (RD)
associated with giant retinal tear. Stulting et al. (8)
and
Ruiz-Moreno et al. (9)
, respectively, found that RD
occurred in 4 (0.25%) of 1,554 eyes, and in 4 (0.45%) of
878 patients. Arevalo et al. (10)
, in their report of 29,916
eyes that underwent LASIK, described an incidence of
0.06% of vitreoretinal pathologies after LASIK for
myopic patients, what is similar to the emetrope
population and much lower than the incidence of RD in
myopes in general. This low incidence could theoretically
be explained by observer bias, short follow-up intervals,
lack of a control group, and poor study design but is
probable that the incidence of vitreoretinal complications
after LASIK, is really low.
This study was conducted to better define the
incidence and risks of retinal pathologic conditions after
LASIK for the correction of myopia and to analyze if the
exacerbation of the retinal abnormalities found in myopic
patients is associated with the LASIK procedure itself.
METHODS
In a prospective study, 200 myopic eyes of 100
patients, 49 male and 51 female, with a mean age of 29.77
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 124-31
Table 2
Preoperative data
± 7.24 years (range, 20 to 55 yr.) underwent laser in situ
keratomileusis from october 1998 to october 1999, at the
Goiania Eye Institute.
Mean preoperative spherical equivalent refraction
with cycloplegia was -7.75D (range -0.75 to -17.25).
According to the preoperative spherical equivalent, the
eyes were divided into 5 groups: Group 1, from -0.75 to -
2.25D; Group 2, from -2.50 to -3.75D; Group 3, from -4.00
to -7.75D; Group 4, from -8.00 to -11.75D and Group 5,
from -12.00 to -17.25. There were 43 eyes (21,5%) in
Group 1; 51(25,5%) in Group 2; 73 (36,5) in Group 3;
23 (11,5%) in Group 4; and 10 (5%) in Group 5,
(Table 1).
Inclusion criteria were: adult patients, stable myopia,
unsuccessful attempt to wear contact lens, inability
to wear spectacles because of severe psychological
inhibition, spectacle best-corrected visual acuity of at
least 20/150, normal cornea, no ocular pathology, no
lid abnormalities, no previous ocular surgery, no other
ocular surgery after LASIK and no general health
problems. All patients had a complete posterior pole examination
before and at 1 week, 1, 3 and 12 months after
bilateral simultaneous LASIK for the correction of
myopia. Patients who failed to at least one of the followup
visits were excluded. Discontinuation of contact lens
Age Number of Spherical Equivalent (Mean ±SD) P-value
Patients OD OS
Table 1
Group classification, spherical
equivalent and number of eyes
Group Spherical Number Right Left
Equivalent of Eyes (%) Eyes Eyes
1 -0.75 to -2.25 43 (21.5 %) 16 27
2 -2.50 to -3.75 51 (25.5 %) 32 19
3 -4.00 to -7.75 73 (36.5%) 37 36
4 -8.00 to -11.75 23 (11.5%) 10 13
5 -12.00 to -17.25 10 (5%) 5 5
20 |— 25 18 -4.85 ± 1.71 -4.94 ± 1.89 0.942
25 |— 30 26 -4.61 ± 1.21 -4.99 ± 1.50 0.691
30 |— 35 30 -4.69 ± 0.94 -4.85 ± 1.05 0.823
35 |— 40 23 -5.01 ± 1.81 -4.41 ± 1.32 0.583
40 |—| 55 3 -7.58 ± 11.52 -6.75 ± 11.84 0.839
Total 100 -4.86 ± 0.65 -4.86 ± 0.66

Retinal peripheral changes after LASIK
ClinicaI findings (%) Before
LASIK
Pathologic Conditions Before After P-value
No abnormalities 86 (44 %) 81 (40.5 %) 0.066
Lattice degeneration 48 (24 %) 55 (27.5 %) 1.0
WWP 18 (9 %) 18 (40.5 %) 1.0
OCD 33 (16.5 %) 33 (16.5 %) 1.0
Paving stone 8 (4 %) 8 (4 %) 1.0
Round holes 12 (6 %) 14 (7 %) 1.0
WP 5 (2.5 %) 5 (2.5 %) 1.0
PVD 49 (24.5 %) 57 (28.5 %) 0.754
RVT 21 (10.5 %) 23 (11.5 %) 0.158
Vitreous haze 0 (0%) 1 (0.5 %) 0.066
WWP= white without pressure; OCD= oral chorioretinal degeneration; WP= white
with pressure; PVD= posterior vitreous detachment; RVT= retinal vitreous traction
wear (if there was any) at least 2 weeks prior to preoperative
evaluation and surgery was required.
All patients had a preoperative UCVA lower than
20/30 and a BSCVA of at least 20/150 (range 20/150 to
20/20).
The majority of patients (55%) were between 25
to 35 years of age and presented moderate myopia. Only
3 patients (1.5%) were between 40 to 55 years of age
(Table 2).
There was not a statistically significant difference
in preoperative spherical equivalent between eyes
(p>0.05) (Table 2).
Table 3
Vitreoretinal pathologic conditions over time
Table 4
Time after LASIK
1 week 1 month 3 months 12 months
OD OS OD OS OD OS OD OS OD OS
No abnormalities 48 38 48 38 48 36 47 35 47 34
Lattice degeneration 25 24 24 24 24 26 25 28 26 29
WWP 8 10 8 10 8 12 8 10 8 10
WP 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
PVD 22 23 23 26 25 28 27 29 28 29
RVT 11 9 11 10 11 10 11 11 11 12
OCD 15 18 15 18 15 18 15 17 14 17
Paving stone 2 4 3 5 9 5 3 5 3 5
Round holes 7 5 7 5 7 5 8 5 8 6
Vitreous haze 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1
Pathologic conditions before X one year after LASIK
127
Before surgery, informed consent was obtained
from all patients after they received a detailed description
of the surgical procedure and its known risks.
Preoperative examination included personal
medical ocular history, uncorrected visual acuity
(UCVA), best spectacle corrected visual acuity
(BSCVA), corneal topography, keratometry, ultrasonic
pachymetry, manifest and cycloplegic refraction,
tonometry, slit-lamp microscopy, specular microscopy,
and a comprehensive posterior pole examination. Binocular
indirect ophthalmoscopy was performed with 360degree
scleral depression and fundus biomicroscopy, with
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 124-31

128
Nassaralla Junior JJ, Santos RCR, Nassaralla BA
Goldman’s 67° mirror. All detected lesions predisposing
to retinal detachment were treated with photocoagulation
before LASIK and followed by a complete fundus
examination.
All patients were premedicated with a mild oral
sedative (diazepam 5 mg) 30 minutes before surgery
and two drops of topical 0.5% proparacaine 2 to 5 minutes
before surgery. A sterile plastic ophthalmic drape
and a wire speculum respectively draped and separated
the eyelids to prepare for the procedure. A heavily
marked cornea helped insure good postoperative flap
alignment. The suction ring was applied and the intraocular
pressure was checked with the Barraquer tonometer
to ensure that it was in the appropriate range of
approximately 65mmHg.
Patients were treated with the Chiron Technolas
217 excimer laser (Bausch & Lomb, Claremont, USA).
The laser was calibrated with the following parameters:
duration 18ns/pulse; ablation range, 0.25 µm/pulse;
fluence, 120 mJ/cm2; repetition frequency, 50Hz; wavelength,
193nm. The optical zone and ablation depth was
determined by the software program.
We used the automated corneal shaper (ACS,
Bausch & Lomb, Claremont, USA) to create a corneal
flap of about 8.5mm diameter with a nasal hinge and
thickness of 160µm. The ACS is equipped with a
mechanical stop that automatically leave a small hinge
nasally. The corneal flap was manually reflected nasally
with a blunt spatula. We then asked the patient to fixate
the coaxial HeNe light of the laser. Next, the laser was
focused with the green focusing beam and centered over
the middle of the entrance pupil. Once centered, the eye
was illuminated with a special infrared light source and
the eye tracker was engaged. With the help of the eye
tracker, the position of the pupil can be determined and
the laser beam can track the movements of the eye during
laser treatment. This device reduces decentration.
The treatment was then started. To avoid damage of the
flap, the hinge and back of the flap were covered with a
Merocel sponge.
The excimer laser ablation was performed in the
stromal bed. After the ablation was completed, suction
was discontinued and the stromal bed carefully irrigated
and cleaned of debris using balanced salt solution.
The flap was then repositioned carefully without sutures.
We waited 3 minutes before two tobramicin-dexamethasone
drops were instilled into the cul-de-sac.
At the end of the operation, a protective transparent
shield was placed over the eye and secured with surgical
tape. No patching was used. The following day, the
shield was removed and the eye was examined.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 124-31
Tobramycin sulfate 0.3% and dexamethasone sodium
phosphate 0.1% drops were prescribed four times daily
for 1 week beginning immediately after surgery.
Unpreserved artificial tears were recommended
for mild irritation.
All LASIK procedures were performed by the
same refractive surgeon (BRAN) and all posterior
segments examinations and treatments were performed
by the same retinal specialist (JJNJ) before surgery
and at 1 week, 1, 3 and 12 months after bilateral
simultaneous LASIK.
Postoperative examinations included: uncorrected
visual acuity, best corrected visual acuity, manifest refraction,
ultrasonic pachymetry, corneal topography, complete
anterior segment evaluation, binocular indirect ophthalmoscopy
with 360-degree scleral depression and fundus
biomicroscopy with Goldman’s 67° mirror.
RESULTS
All patients were followed for at least 1 year. Table
3 shows our patients´ vitreoretinal pathologic conditions
over time and Table 4 compares its incidence before and
1 year after LASIK. Before surgery, the ophthalmic
features were: 86 eyes (43%) presented no peripheral
abnormalities; 49 eyes (24.5%) had lattice degeneration;
18 eyes (9%), white without pressure (WWP); 5 eyes
(2.5%) white with pressure (WP); 45 (22.5%) posterior
vitreous detachment (PVD); 20 (10%) retinal vitreous
traction (RVT); 33 (16.5%) oral chorioretinal
degenerations (OCD); 6 (3%) paving stone and 12
(6%) round holes.
No eyes experienced intraoperative complications.
Biomicroscopy and indirect ophthalmoscopy with
scleral depression under pupillary dilation were
performed to identify vitreoretinal pathologic conditions
after LASIK.
Twelve months after surgery, some retinal pathologic
conditions developed in 3.5% of the eyes considered
normal before LASIK. Table 4 shows that lattice
degeneration, round holes, posterior vitreous detachment,
vitreous traction and vitreous haze were found,
respectively in 7, 2 and 8, 2 and 1 new cases. Although
the development of these cases, comparisons between
the incidences of these ophthalmic features found before
and at one year after surgery did not show a statistically
significant difference (p>0.05). No retinal detachment
occurred in this series of patients.
Before surgery, the proportion of posterior vitreous
detachment was higher in groups 4 and 5, with a statistically
significant difference when compared to group

Retinal peripheral changes after LASIK
3, the one with the lower incidence (p0.05). Group 5 did
not present any case of vitreous traction and group1, just
one case. Group 3 presented the highest incidence of
lattice degeneration and group 5, the lowest, with a significant
difference between these two groups (P=0);
although, groups 1, 2 and 4 presented similarity to
group 3 (p>0.05). Oral chorioretinal degeneration was
more frequent in group 4 when compared to all other
groups (p

130
Nassaralla Junior JJ, Santos RCR, Nassaralla BA
with holes, despite evidence that the course of lattice
degeneration is usually not influenced by the presence
of holes within lattice lesions (19)
. Byer (18)
observed 16.3%
of atrophic holes in his clinical study. The nature and
significance of white without pressure remains
controversial.
Retinal Detachment occurs in 1:10.000 per year
in general population (14-15,20)
. Approximately 40-55% of
retinal detachments affect myopic patients. (21)
Ogawa and
Tanaka 13
analyzed 1,116 cases of retinal detachment and
found that myopia was present in 82,16%. Statically,
myopes have a probability of having 2.4% of retinal
detachment and emetropes, only 0.06%. (13-15)
There is a
relationship between the severity of myopia and
the frequency of retinal detachment. In myopia higher
than -15,00D, the frequency of RD was 68,6 times higher
than for the hyperopic range (13)
. Most myopes have
increased axial length; vitreous and peripheral fundus
abnormalities in myopic eyes are the major factors that
predispose to RD (14-15,21)
. Myopes undergo LASIK in ever
increasing numbers and myopes are predisposed to
retinal detachment as well as to macular hemorrhage
and other macular pathologies.
The degree of myopia seems to be an important
factor in the incidence of pathologic conditions, i.e, the
higher the degree of myopia, the higher the incidence of
posterior pole pathologic conditions.
In our series, we found 45 eyes (22.5%) with
posterior vitreous detachment before surgery and 57
(28.5%) one year after LASIK, but no patient presented
retinal detachment. The incidence of vitreoretinal pathologic
conditions after LASIK determined in our study
was 2.5% (5/200). This number is similar to the incidence
of retinal detachment in myopia in general (1%-3%) (10,14)
This finding is probably explained by the fact that
our refractive surgery patient underwent complete
preoperative examinations and all detected lesions
predisposing to retinal detachment were treated with
photocoagulation before LASIK. This prophylactic
treatment of retinal peripheral lesions may
probably be responsible for the absence of retinal detachment
in this series of patients.
Posterior pole examination of the eyes that
underwent laser in situ keratomileusis, was not difficult.
In our series, the diameter of the laser ablation was 6
mm, and indirect image from the peripheral retina or
from the posterior pole was similar to those eyes without
previous ocular surgery (14-15)
.
Although some reports have appeared concerning
retinal detachment after LASIK, our data did not reveal
a cause-effect relationship between the refractive error
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 124-31
corrective procedure and retinal complications. The association
between retinal pathologic conditions and previous
LASIK seems to reflect the predisposition of
myopes. Any retinal lesions predisposing the eye to the
development of retinal detachment should be treated
before LASIK (14-15)
.
CONCLUSION
LASIK appears to be safe to retina, with a low
incidence of retinal peripheral changes. It is very
important to inform patients that LASIK only corrects
the refractive aspect of myopia; the risk of complications
related to the myopic eye will persist. A long-term
follow-up of these patients is important to confirm our
findings.
RESUMO
Objetivo: Definir melhor o efeito da técnica laser in situ
keratomileusis (LASIK) em olhos míopes, o risco e a incidência
de complicações retinianas após a cirurgia. Este
estudo foi realizado no Instituto de Olhos de Goiânia.
Métodos: Em um estudo prospectivo, 200 olhos de 100
pacientes, 50 homens e 50 mulheres, com idade média de
26,5 anos, foram submetidos ao exame completo do pólo
posterior, antes e após 1 semana, 1, 3 e 12 meses do LASIK
bilateral simultâneo para a correção de miopia. A média
do equivalente esférico foi –7,75D (variando entre -1,00
a –17,25D). Tratamento profilático foi realizado em lesões
predisponentes a complicações retinianas, com
fotocoagulação a laser, antes do LASIK. Resultados:
Antes da cirurgia, as características oftalmoscópicas foram:
86 olhos (43%) não apresentavam nenhuma anormalidade
periférica; 49 olhos (24,5%) apresentavam degeneração
em paliçada; 18 olhos (9%), branco sem pressão;
5 olhos (2,5%), branco com pressão; 33 (16,5%), degeneração
orocoroidal; 6 (3%), degeneração pavimentosa;
45 (22,5%,) descolamento de vítreo posterior; 20 (10%),
tração vítreo-retiniana; e 12 (6%), buracos retinianos.
Comparando a incidência de características
oftalmoscópicas antes e um ano após a cirurgia, não
houve diferença estatisticamente significativa (p>0.05).
Conclusão: Embora condições patológicas da retina tenham
sido descritas como complicações após o LASIK,
nossos dados não revelaram uma relação de causa-efeito
entre o procedimento para correção do erro refrativo e
complicações retinianas. As alterações retinianas encontradas
após o LASIK, nesta série de pacientes, parecem
refletir a predisposição natural dos míopes. Paciente e
cirurgião devem estar atentos aos riscos de complicações

Retinal peripheral changes after LASIK
relacionadas aos olhos míopes, que persistem mesmo após
o LASIK.
Descritores: Ceratomileuse assistida por excimer
laser in situ/efeitos adversos; Miopia/cirurgia; Doenças
retinianas/complicações
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
João J. Nassaralla Jr, MD
Instituto de Olhos de Goiânia
Rua L, n° 53 #12° andar, Setor Oeste,
ZC: 74.120-050 - Goiânia, Goiás - Brasil,
Phone: 55 (62) 3220-2511; Fax: 55 (62) 3220-2560;
E-mail: nassaral@zaz.com.br
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Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 124-31

132
Influência do peso corporal e do índice de
massa corporal no teste de sobrecarga hídrica
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 132-7
The influence of body weight and body
mass index on the water-drinking test
Sergio Henrique Sampaio Meirelles 1
, Kahlil Ruas Ribeiro Mendes 2
, Riani Morelo Álvares 3
, Ana Carolina de
Magalhães Villela 4
, Diogo Arruda Câmara Pereira de Lucena 5
, Riuitiro Yamane 6
RESUMO
Objetivo: Avaliar a influência do peso corporal e do índice de massa corporal (IMC)
nos picos e na flutuação da pressão intra-ocular (PIO) no teste de sobrecarga hídrica
(TSH) em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), glaucoma de
pressão normal (GPN) e olhos normais (ON). Métodos: Estudo transversal em que
foram avaliados 32 olhos de 32 pacientes com GPAA, 30 olhos de 30 pacientes com
GPN e 20 olhos de 20 ON. Nenhum dos pacientes glaucomatosos havia iniciado o
tratamento da doença. O TSH foi realizado às 17h, sendo avaliada a correlação entre o
peso corporal e o IMC e os picos e a flutuação da PIO durante o TSH. Os resultados
foram analisados através dos testes de Anova-fator único com teste de Bonferroni e
correlação linear de Pearson. Foi considerado significativo valor de p menor que 0,05.
Resultados: Não houve diferença significativa na idade (p=0,13), no peso corporal
(p=0,13) e no IMC (p=0,83) entre os três grupos. Foi encontrada correlação estatisticamente
significativa no grupo GPAA entre o peso corporal e a flutuação da PIO no TSH
(p=0,02; r=-0,42) e entre o IMC e a flutuação da PIO no TSH (p=0,02; r=-0,41). Não
houve correlação significativa entre o peso corporal e o IMC e os picos de PIO nos três
grupos e entre o peso corporal e o IMC e a flutuação da PIO nos grupos GPN e ON..
Conclusão: Os resultados do presente estudo sugerem que o peso corporal e o IMC
devem ser considerados ao se avaliar os resultados do TSH em portadores de GPAA e
que pacientes portadores de GPAA com maior IMC e maior peso corporal podem
apresentar menor flutuação da PIO no TSH.
Descritores: Glaucoma de ângulo aberto/diagnóstico; Pressão intra-ocular; Técnicas de
diagnóstico oftalmológico; Tonometria ocular/métodos; Peso corporal; Índice de massa
corporal; Estudos de casos e controle
1
Doutor, Professor da Universidade Gama Filho, Chefe do Setor de Glaucoma do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro (RJ),
Brasil;
2
Residente do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3
Residente do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
4
Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
5
Médico do Hospital da Lagoa – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
6
Livre-docente, Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
ARTIGO ORIGINAL
Trabalho realizado no Hospital Municipal Piedade – Rio de Janeiro (RJ), Brasil e Universidade Gama Filho Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Recebido para publicação em: 5/3/2008 - Aceito para publicação em 11/6/2008

Influência do peso corporal e do índice de massa corporal no teste de sobrecarga hídrica
INTRODUÇÃO
Considera-se o aumento da pressão intra-ocular
(PIO) o maior fator de risco para o desenvolvimento
do glaucoma. Desta forma, muitas pesquisas
têm sido realizadas com o objetivo de determinar
os melhores métodos de diagnóstico e acompanhamento
desta doença (1)
.
O teste de sobrecarga hídrica (TSH) foi inicialmente
descrito por Schmidt 1
em 1928, que ao observar
os estudos anteriores de Marx sobre as alterações sanguíneas
produzidas pela ingestão de 1 litro de água, notou
haver um aumento da PIO em pacientes
glaucomatosos (2)
.
Embora a utilização clássica do TSH para o diagnóstico
do glaucoma (3)
tenha entrado em desuso para
esta finalidade, pelo alto número de falso-positivos (4)
,
ele foi considerado como capaz de detectar o pico de
Pio diário de pacientes glaucomatosos ou com suspeita
de glaucoma (5)
. Outro estudo (6)
, ao correlacionar
picos de Pio da curva diária de PIO (CDPIO), com o
TSH, também encontrou valores semelhantes pelos
dois métodos.
A variação da PIO durante o TSH foi considerada
ainda como fator de risco para a progressão de defeitos
de campo visual no glaucoma (7)
ou como capaz de
avaliar o sucesso da trabeculectomia (8-9)
ou a eficácia do
tratamento clínico do glaucoma (10)
.
O mecanismo de elevação da PIO pelo TSH
seria devido ao aumento da pressão venosa episcleral
(11)
. No entanto, pouco se sabe sobre a relação entre a
quantidade de água ingerida de acordo com a massa
corporal e a resposta do TSH. Um estudo considerou
que o peso do indivíduo poderia ter relação com a
resposta ao TSH e que a dose mais aceitável seria de
14ml/kg (12)
.
O objetivo deste estudo é avaliar a influência do
índice de massa corporal (IMC) e do peso corporal na
flutuação e no pico da PIO no TSH no glaucoma primário
de ângulo aberto (GPAA), glaucoma de pressão normal
(GPN) e olhos normais (ON).
MÉTODOS
Estudo transversal realizado no período de janeiro
a dezembro de 2005, no Hospital Municipal da Piedade,
Rio de Janeiro. Todos os pacientes assinaram na pri-
1
133
meira consulta o termo de consentimento livre e esclarecido
concordando em participar no estudo. O protocolo
do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital
Municipal da Piedade.
Foram selecionados pacientes portadores de
GPAA, GPN e indivíduos com ON, sendo divididos em
três grupos: GPAA, GPN e ON.
Foram incluídos apenas indivíduos com idade
acima de 35 anos e excluídos aqueles com cirurgia intraocular
ou terapia a laser prévia, além de medicação
oftalmológica ou sistêmica que interferissem na PIO.
Nenhum dos portadores de glaucoma fazia uso de medicação
antiglaucomatosa, pois o diagnóstico da doença
foi realizado durante o estudo.
O IMC foi calculado pela forma padrão da razão
entre peso do indivíduo em quilogramas e o quadrado
de sua altura em metros (13)
.
O TSH foi realizado sempre às 17 horas, com a
ingestão de 1 litro de água pelo paciente em 5 minutos,
sendo realizada a primeira tonometria após 15 minutos
e, depois, medidas sucessivas com intervalos de 15 minutos
em um total de quatro medidas. Todas as tonometrias
foram realizadas com o mesmo tonômetro de aplanação
de Goldmann e pelo mesmo examinador, após a verificação
semanal da calibração do tonômetro. Os pacientes
foram orientados a não ingerir alimentos ou líquidos
após o almoço, às 12 horas, até o TSH.
Os pacientes portadores de GPAA e GPN apresentavam
lesões características do nervo óptico (14)
e
defeitos correspondentes do campo visual (15)
com diferenças
dos níveis de PIO. Os pacientes com GPAA
apresentavam pelo menos duas tonometrias acima de
21mmHg em pelo menos um olho, enquanto aqueles
com GPN não apresentavam nenhuma aferição da PIO
acima de 21mmHg, inclusive em curva diária de PIO
(CDPIO).
O pico de PIO foi considerado como a maior medida
obtida em cada paciente durante o TSH. A flutuação
da PIO foi considerada como a diferença entre a PIO
basal, medida antes da ingestão de água, e a maior
tonometria obtida durante o TSH em cada grupo. Para
efeito do estudo, foi avaliado apenas o olho direito de
cada paciente.
Foram utilizados os seguintes métodos estatísticos:
análise de variância (ANOVA) - fator único com
teste de Bonferroni e correlação linear de Pearson, através
dos programas Bioestat 3.0 e Excel. Foi considerado
significativo valor de p menor que 0,05.
Schmidt K. Untersuchungen über allgemeine und lokale Kapillar-Endothelstörungen bei Glaukoma Simplex. Apud (2)
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 132-7

134
Meirelles SHS, Mendes KRR, Álvares RM, Villela ACM, Lucena DACP, Yamane R
Tabela 1
Média e desvio padrão da idade dos três grupos
Grupo N Idade (anos)
GPAA 32 58,9 ± 13,6
GPN 30 59,8 ± 11,7
ON 20 52,6 ± 13,4
Valor de p 0,13
GPAA – Glaucoma primário de ângulo aberto;
GPN – Glaucoma de pressão normal; ON – olhos normais.
Teste estatístico: análise de variância (ANOVA)
fator único. p=0.05
Tabela 3
Tabela 2
Média e desvio padrão do peso corporal e do índice
de massa corporal dos três grupos
Grupo N IMC Peso Corporal
GPAA 32 28,4 ± 4,8 69,3 ± 12,6
GPN 30 28 ± 4,7 67,4 ± 11,3
ON 20 25,9 ± 3,4 68 ± 10,8
Valor de p 0,13 0,83
GPAA – Glaucoma primário de ângulo aberto;
GPN – Glaucoma de pressão normal; ON – olhos normais;
IMC – Índice de massa corporal. Teste estatístico: análise de
variância (ANOVA) fator único. p=0.05
Correlação entre o índice de massa corporal, o peso corporal e a flutuação
e os picos de pressão intra-ocular do teste de sobrecarga hídrica
IMC x Flut IMC x Pico PC x Flut PC x Pico
R p R p R p R p
GPAA -0,41 0,02* -0,28 0,11 -0,42 0,02* -0,2 0,27
GPN -0,22 0,24 -0,07 0,7 -0,06 0,76 -0,13 0,5
ON -0,31 0,19 0,14 0,56 -0,35 0,13 -0,01 0,95
TODOS -0,21 0,05 0,05 0,63 -0,23 0,03* -0,04 0,72
GPAA – Glaucoma primário de ângulo aberto; GPN – Glaucoma de pressão normal
ON – olhos normais; TODOS – Todos os grupos; IMC – Índice de massa corporal; PC – Peso corporal;
Flut – flutuação. Teste estatístico: correlação linear de Pearson. p=0.05. * = estatisticamente
significativo
Tabela 4
Média dos picos de pressão
intra-ocular nos três grupos
GPAA GPN ON
PIO (mmHg) PIO (mmHg) PIO (mmHg)
26,8 ± 4,3 19,5 ± 2,8 16,1 ± 2,6
Valor de p

Influência do peso corporal e do índice de massa corporal no teste de sobrecarga hídrica
GPAA – Glaucoma primário de ângulo aberto; GPN – Glaucoma de pressão
normal; ON – olhos normais; PIO – pressão intra-ocular; reta de tendência preta:
GPAA; reta de tendência verde: GPN; reta de tendência branca: ON
Figura 1: Correlação entre o peso corporal e a flutuação da PIO nos
três grupos
RESULTADOS
Foram incluídos no estudo 82 olhos de 82 pacientes,
sendo divididos em três grupos: GPAA, GPN e ON.
O grupo GPAA foi constituído de 32 pacientes, sendo 8
do sexo masculino e 24 do sexo feminino. O grupo GPN
foi constituído de 30 pacientes, sendo 5 do sexo masculino
e 25 do sexo feminino. O grupo ON foi composto por
20 pacientes, sendo 8 do sexo masculino e 12 do sexo
feminino.
A Tabela 1 mostra que não houve diferença significativa
da idade entre os três grupos, em ambos os olhos
(p= 0,13). Não houve, também, diferença significativa
entre o IMC nos três grupos (p= 0,13) (Tabela 2) e entre
o peso corporal nos três grupos (p= 0,83) (Tabela 2).
Houve correlação estatisticamente significativa
entre a flutuação da PIO e o IMC (r = -0,41; p = 0,02),
entre a flutuação da PIO e o peso corporal (r = -0,42;
p = 0,02) no grupo GPAA e entre a flutuação da PIO e o
peso corporal nos três grupos em conjunto (TODOS) (r
= -0,23; p = 0,03) (Tabela 3). Não houve correlação estatisticamente
significativa entre os picos de PIO e o IMC
ou o peso corporal em nenhum dos grupos, em separado
ou em conjunto (Tabela 3). As Figuras 1 e 2 mostram,
respectivamente, a dispersão em gráficos de correlação,
entre a flutuação da PIO e o peso corporal no TSH e a
flutuação da PIO e o IMC no TSH. Estes gráficos apresentam
retas de tendência negativas nos três grupos, que
é mais acentuada no grupo GPAA, no qual houve corre-
GPAA – Glaucoma primário de ângulo aberto; GPN – Glaucoma de pressão
normal; ON – olhos normais; PIO – pressão intra-ocular; IMC – Índice de massa
corporal; reta de tendência preta: GPAA; reta de tendência verde: GPN; reta de
tendência branca: ON.
135
Figura 2: Correlação entre o IMC e a flutuação da PIO nos três grupos
lação significativa.
Os picos de PIO foram estatisticamente maiores
no grupo GPAA e menores no grupo ON (p< 0,001),
como mostra a abela 4. A flutuação da PIO durante o
TSH foi estatisticamente maior no grupo GPAA (p< 0,01)
(Tabela 5). Não houve diferença estatisticamente significativa
entre a flutuação do grupo GPN e a flutuação do
grupo ON (p> 0,05) (Tabela 5).
DISCUSSÃO
Os grupos foram homogêneos em relação à idade,
ao peso corporal e ao IMC, não havendo diferença
estatisticamente significativa relacionada a estas variáveis
entre os grupos. Os picos e a flutuação da PIO no
TSH foram maiores no grupo GPAA. Foi encontrada
correlação significativa entre o peso corporal, o IMC e a
flutuação da PIO no grupo GPAA. As retas de tendência,
nos gráficos de dispersão (Figuras 1 e 2), foram negativas
no grupo GPAA, sugerindo que, quanto maior o
peso corporal e o IMC, menor é a flutuação da PIO. Nos
outros grupos , GPN e ON, esta correlação não foi estatisticamente
significativa, embora as retas de tendência,
destes grupos, também tenham sido negativas.
O mecanismo do aumento da PIO, após a ingestão
de água no TSH, ainda está sujeito a controvérsias. Estudos
iniciais associaram o aumento da PIO no TSH à diminuição
da osmolaridade sanguínea (3,16-17)
. Outros tra-
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 132-7

136
Meirelles SHS, Mendes KRR, Álvares RM, Villela ACM, Lucena DACP, Yamane R
balhos, entretanto, verificaram uma diminuição da facilidade
de saída do humor aquoso, revelada pela
tonografia, durante o TSH (18-19)
. Outro estudo considerou
que outros fatores, além da osmolaridade, como a pressão
venosa, poderiam estar envolvidos no aumento da
PIO, após o TSH (12)
. Foi verificado ainda que após
instilação de fluoresceína, seis horas antes da realização
do TSH, havia um refluxo deste corante dez minutos após
a ingestão de água, que seria causado pelo aumento da
pressão venosa episcleral (11)
. Outro trabalho (20)
não encontrou
alterações da pressão osmótica ou do
hematócrito, nem correlação destas variáveis ou da
osmolaridade do plasma com o aumento da PIO durante
o TSH. Os autores concluíram que fatores que alterariam
a drenagem do humor aquoso poderiam explicar o
efeito da ingestão da água.
Pouco se sabe sobre a influência do peso corporal
e do IMC nos resultados do TSH. Um estudo anterior, ao
pesquisar diversas variáveis relacionadas ao TSH, considerou
que a dosagem ideal de água para ser ingerida
por cada indivíduo no TSH seria de 14ml/kg (12)
. O fato
de, no presente estudo, ter sido encontrada correlação
significativa entre a flutuação da PIO e o peso corporal
e o IMC apenas no grupo GPAA, poderia ser explicada
pela maior flutuação da PIO encontrada nos portadores
de GPAA. Outros estudos relataram, em curvas diárias
de PIO, maior flutuação da PIO em pacientes com
GPAA, comparados a indivíduos com ON (21)
, e flutuações
similares da PIO em portadores de GPN e indivíduos
com ON (22)
.
Alguns estudos sugerem que os picos e a
flutuação da PIO durante o TSH seriam um bom
indicativo do funcionamento do sistema de drenagem
( 7,10)
no trabeculado . No presente estudo, foi encontrada
correlação apenas entre a flutuação da PIO no TSH e o
IMC e o peso corporal no grupo GPAA e não o entre o
pico de PIO e o IMC ou o peso corporal. Isto sugere que
o IMC e o peso corporal podem influenciar o quanto a
PIO se eleva durante o TSH após a ingestão de água e
não o pico da PIO no TSH isoladamente.
Alguns pacientes podem ter realizado o TSH no
horário do seu pico diário de PIO e, com isso, apresentado
uma pequena flutuação, influenciando os resultados do
trabalho. Pacientes que realizam o TSH no horário do
pico de PIO geralmente apresentam pequenas variações
da PIO durante o TSH (5-6)
. No entanto, realizamos o TSH
em todos os pacientes às 17 horas, horário em que a PIO
costuma, na maioria dos indivíduos, estar mais baixa (23-24)
.
Ao contrário de estudos que encontraram maior
pico e maior flutuação da PIO no TSH em pacientes sob
tratamento antiglaucomatoso (7,10)
que apresentavam pro-
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 132-7
gressão do glaucoma, o presente trabalho foi realizado
em pacientes que ainda não estavam em uso de qualquer
droga antiglaucomatosa, a qual poderia interferir
nos resultados.
Solicitamos aos pacientes que não se alimentassem
ou ingerissem água até 5 horas antes do TSH. Estudo
anterior, no entanto, não encontrou influência da alimentação
nos resultados do TSH (25)
.
Este estudo se limitou a avaliar a influência do
peso corporal e do IMC nos resultados do TSH, sem considerar
outros fatores que poderiam influenciar nos resultados,
como correlação do TSH com o pico diário de
PIO ou a gravidade do glaucoma.
Apesar de a correlação entre o IMC, o peso corporal
e a flutuação da PIO no TSH ter sido apenas razoável
no grupo GPAA, esta associação sugere que, em
alguns pacientes, estas variáveis podem influenciar nos
resultados do TSH. Novos estudos devem ser realizados
para se avaliar a quantidade de água que cada indivíduo
deve ingerir para realizar o TSH, de acordo com o
peso corporal e o IMC.
Os resultados do presente estudo sugerem que o
peso corporal e o IMC devem ser considerados ao se
avaliar os resultados do TSH em portadores de GPAA e
que pacientes portadores de GPAA com maior IMC e
maior peso corporal podem apresentar menor flutuação
no TSH.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the influence of the body weight
and body mass index (BMI) on the intraocular pressure
(IOP) peaks and fluctuation in the water-drinking test
(WDT) in primary open angle (POAG) and normal
tension glaucoma (NTG) patients, as well as normal eyes
(NE). Methods: Thirty-two eyes of 32 POAG patients, 30
eyes of 30 NTG patients and 20 eyes of 20 normal patients
were evaluated in this transversal study. None of the
patients were using antiglaucomatous drugs at the
beginning of the study. The WDT was performed at 5:00
pm for further correlation between body weight, BMI and
intraocular pressure peaks and fluctuation. Analysis of
variance, Bonferroni test and Pearson correlation
coefficient were used for statistical analysis. Inherent to
the methods used, p-values below 0,05 were considered to
ensure statistical relevance. Results: There was no
statically significant difference between age (p=0,13),
body weight (p=0,13) and BMI (0,83) in the three groups
studied. There was significant correlation between body
weight and IOP fluctuations (p=0,02; r=-0,42) and
between BMI and IOP fluctuations (p=0,02; r=-0,41) in

Influência do peso corporal e do índice de massa corporal no teste de sobrecarga hídrica
POAG patients. Body weight and BMI were not
significantly associated with IOP peaks in the three groups.
There was no statistically significant correlation between
body weight, BMI and IOP fluctuations in NTG patients
and in NE. Conclusion: The results suggest that knowledge
of body weight and BMI is advisable before interpreting
the WDT outcomes in POAG patients. POAG patients
with higher body weight and BMI may present lower
fluctuation in the WDT.
Keywords: Open-angle glaucoma/diagnosis; Intraocular
pressure; Diagnostic techniques, ophthalmological;
Ocular tonometry/methods; Body weight; Body mass
index; Case control studies
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138
Endotelite e ceratoneurite herpética
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 138-41
Endothelitis and herpetic keratoneuritis
Gisela Garcia 1
, Iris de Souza Yamane 2
, Yoshifumi Yamane 3
1
RESUMO
Relatamos um caso de endotelite que se expressou inicialmente como uma ceratoneurite
em pacientes usuários de lente de contato gelatinosa e de inadequado uso de
solução salina . Trata-se de uma paciente de 41 anos, branca feminina, que se queixava
de intensa dor no olho esquerdo e que ao exame biomicroscópico revelou edema
corneano microcístico e ceratoneurite radial. Foram realizadas cultura e biopsia
corneana e todos testes foram negativos. O tratamento com excelente resposta terapêutica
reduziu o edema da córnea e aliviou a dor ocular consistiu de dexametasona 0,1%
tópica sob a forma de pomada e acyclovir oral .
Descritores: Infecções oculares virais/etiologia; Lentes de contato hidrofílicas/efeitos
adversos; Ceratite herpética/quimioterapia; Ceratite herpética/terapia; Edema da
córnea; Relatos de casos [Tipo de publicação]
RELATO DE CASO
Médica oftalmologista do Setor de Córnea e Doenças Externa do Hospital Municipal da Piedade – HMP - Rio de Janeiro (RJ) – Brasil;
2
Pós-graduanda do Setor de Cirurgia Refrativa do Serviço de Oftalmologia da Universidade de São Paulo - USP – São Paulo (SP), Brasil;
3
Professor Regente da Disciplina de Oftalmologia, Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital da Piedade - HMP - Rio de Janeiro (RJ)
- Brasil.
Recebido para publicação em: 8/3/2008 - Aceito para publicação em 20/6/2008

Endotelite e ceratoneurite herpética
INTRODUÇÃO
A
s manifestações clínicas da doença herpética
ocular são muito variáveis e o reconhecimento
exato de cada forma clínica apresentada
é de vital importância no tratamento de cada caso.
As formas epiteliais, assim como as formas estromais,
podem ser confundidas com outras ceratites dependendo
do estágio em que forem diagnosticadas.
Trata-se do primeiro caso descrito na literatura brasileira
de endotelite que se manifestou inicialmente com
ceratite neural periférica devido a herpes vírus simples.
APRESENTAÇÃO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 41 anos foi examinada
com sintomas de dor ocular intensa e fotofobia no
olho esquerdo, com duração de um mês sem história prévia
de doença sistêmica,trauma ou cirurgia ocular.Era
usuária de lente de contato gelatinosa de uso diário, preservada
em solução salina e freqüentemente dormia com
as lentes.
Referiu uso de medicação tópica cetrolac de
trometamina(Acular ®
), acetato de prednisolona
(Oftpred ®
), aciclovir (Zovirax ®
), cloridrato de nafazolina
(Claroft ®
) sob prescrição médica sem apresentar melhora
clínica. A melhor acuidade visual corrigida no primeiro
exame foi de 20/25 com refração manifesta de -
2,50=-1,25x160.
Ao exame oftalmológico inicial apresentava
hiperemia conjuntival discreta sem secreção ocular e
injeção ciliar de +/4+. A córnea mostrou irregularidades
epiteliais superficiais associadas a edema
microcístico que corava com fluoresceína e
espessamento neural periférico compatível com
ceratoneurite radial (Figura 1).
Não havia reação de câmara anterior e o olho
estava normotenso. Suspeitou-se clinicamente de ceratite
por ameba sendo realizada pesquisa laboratorial através
de raspado corneano e cultura que foram negativas.
Os métodos utilizados foram Gram,Giemsa, Ágar chocolate
e Sabouraud.
Foi realizada biopsia corneana que evidenciou
edema estromal e ausência de cistos ou formas
trofozoíticas. Nesse período o quadro biomicroscópico
evoluíu com edema estromal circular e precipitados
ceráticos (PKs) restritos à área do edema (Figura 2). Em
face destes achados clínicos fez-se o diagnóstico
presuntivo de ceratite herpética e iniciou-se o tratamento
específico com antiviral.
139
Figura 1: Ceratite epitelial superficial com edema microcístico e
espessamento neural periférico
Figura 2: Aspecto corneano após a biópsia revela edema de córnea e
discretos precipitados ceráticos
3 meses
Figura 3: Leucoma corneano discreto na região da biopsia com
resolução completa do processo inflamatório
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 138-41

140
Garcia G, Yamane IS, Yamane Y
O tratamento clínico foi feito com dexametasona
0,1% colírio de 3/3h, ciclopentolato colírio de 8/8h, duarsob
colírio de 3/3h, aciclovir oral 800mg/dia durante 21dias .
Evoluiu com melhora acentuada em 72 h, tanto
do quadro álgico como no aspecto biomicroscópico com
redução do edema estromal e do número de precipitados
ceráticos. O corticóide tópico foi retirado gradualmente
após 1 mês de tratamento. A lesão corneana evoluiu
com resolução completa do quadro clínico em 3
meses, restando apenas um leucoma discreto na região
paracentral correspondente a área biopsiada (Figura 3).
O resultado refracional final do olho esquerdo foi
de 20/20 com lentes corretoras de -1,75esf = -1,75 x 180º.
DISCUSSÃO
A preocupação no diagnóstico etiológico de todas
as lesões epiteliais dendritiformes, em usuários de
lente de contato hidrofílica, mostram a necessidade de
investigação laboratorial como meio propedêutico para
o estabelecimento de um tratamento adequado (1)
, ao levar
em conta que a lesão por acathamoeba pode expressar-se
como uma ceratite dendrítica que mimetiza uma
infecção por herpes simples (1)
.
Apesar de ser uma causa relativamente rara, a
infecção corneana por acanthamoeba pode levar a resultados
visuais devastadores quando não diagnosticada
e tratada precocemente. A ceratoneurite radial com dor
severa e história sugestiva do uso de lente de contato
associada ao uso de solução salina são dados importantes
que sugerem este tipo de infecção (2)
.
As formas estromais de ceratite herpética podem
apresentar dificuldade diagnóstica principalmente quando
sinais clínicos atípicos estão presentes. Estudos utilizando
microscopia confocal verificaram espessamento
de nervos e alterações dos ceratócitos em casos onde
presumivelmente o edema estromal era de etiologia
herpética (3,4)
. Kim et al. (1997) relatam o comprometimento
direto dos nervos em ceratite epitelial dendrítica
em que a progressão e a replicação do vírus podem ocorrer
através das células epiteliais basais ao longo dos
nervos (5)
. Isto poderia confirmar um quadro de
ceratoneurite. A ceratite dendrítica epitelial costuma ser
o primeiro achado clínico e após várias recorrências, o
estroma corneano pode ficar afetado (5)
. Normalmente a
reação estromal está ausente ou é mínima e localizada
às camadas superficiais nos casos de infecção
epitelial.Não obstante, podem ocorrer casos de edema
estromal e irite. Estes olhos são mais propensos à doença
auto-imune recorrente.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 138-41
O comprometimento estromal pode ser
minimizado e o processo cicatricial evoluir de forma
mais rápida quando o debridamento cuidadoso do
epitélio infectado é realizado antes de se instituir a terapia
antiviral. Este debridamento reduz o estímulo
antigênico das camadas estromais mais profundas (6)
.
Atualmente a doença estromal pode ser subdividida
em 4 ou 5 categorias de acordo com o mecanismo
patogênico .Os mecanismos onde Ag-Ac-C atuam, caracterizam
a ceratite intersticial viral com anel
imunológico e vasculite limbar.
A reação de hipersensibilidade tardia manifestase
nas formas auto-imunes caracterizada pelos edema
disciforme e endotelite. A endotelite está normalmente
associada ao aumento da pressão intra-ocular.
A fisiopatogenia exata da endotelite no herpes
simples é desconhecida (7)
. Nesses casos muitos pacientes
desenvolvem edema estromal sem infiltrado estromal e
revelam normalmente os seguintes achados: precipitados
ceráticos, edema estromal ,edema epitelial e irite (8)
.
Esta forma de apresentação deve ser considerada
como alteração primária do endotélio corneano e
não uma inflamação estromal (9)
.
A redução do edema com o uso tópico de
corticóide fortalece a tese de que existe uma alteração
imunológica, sendo o papel do vírus vivo no endotélio
de carácter especulativo. Estudos demonstram a presença
do Ag HSV1 em células endoteliais corneanas (9-10)
.
O edema estromal pode ser disciforme ou não.
Pacientes com endotelite disciforme apresentam-se com
fotofobia desconforto ocular moderado e injeção
ciliar . Dependendo da localização e da severidade da
lesão a acuidade visual pode diminuir e o epitélio revelar
edema microcístico. Em todos os casos de endotelite
disciforme, precipitados ceráticos estão presentes e não
são encontrados em áreas não correspondentes ao
edema (11,12)
.
Muitos casos são autolimitados resolvendo-se
completamente mesmo quando não tratados.Casos mais
severos, no entanto, podem levar a edema e a
neovascularização permanentes.
CONCLUSÃO
A ceratoneurite como achado bastante específico
na infecção por acanthamoeba, deve também ser
motivo de suspeição para casos atípicos de ceratite herpética,
no qual a inflamação tecidual de origem
imunológica ou não, pode comprometer os nervos periféricos
corneanos.

Endotelite e ceratoneurite herpética
ABSTRACT
We decribed a case of endothelitis that began with
keratoneuritis in patient who wore soft contact lens and
saline solution with poor hygiene. A 41 years old ,white
female suffered from severe pain in her left eye, with
microcystic corneal edema and radial keratoneuritis
.Culture and corneal byopsia was made, and all tests were
negative.The treatment including topical dexametasona
0.1% ophthalmic solution and oral acyclovir successfully
controlled the corneal edema and the pain.
Keywords: Eye infections, viral/etiology; Contact
lenses, hydrophilic/adverse effects; Keratitis, herpetic/drug
therapy; Keratitis, herpetic/therapy; Corneal edema; Case
reports [Publication type]
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Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 138-41

142
Conceitos atuais e perspectivas na prevenção
da degeneração macular relacionada à idade
Current concepts and perspectives in the prevention
of age-related macular degeneration
Rogil José de Almeida Torres 1
, Dalton Bertolim Précoma 2
, Maurício Maia 3
, Flávia Kaiber 4
, Camila Prim 5
,
Andréa Luchini 6
, Rossane Serafin Matos 7
, Michel Eid Farah 8
RESUMO
Os autores fazem revisão bibliográfica a respeito dos principais antioxidantes utilizados
na prática diária atualmente para prevenção da progressão da degeneração macular
relacionada com a idade (DMRI), enfatizando o mecanismo de ação de cada substância
bem como as possíveis complicações relacionadas ao uso excessivo destes componentes.
Descritores: Antioxidantes/efeitos adversos; Carotenóides; Luteína; Zinco; Vitamina D;
Ácidos graxos,Ômega-3; Dieta, Degeneração macular; Suplementação alimentar; Radicais
Livres; Ensaios clínicos
1
Pós-graduando do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP São Paulo (SP), Brasil; Preceptor
da Residência Médica do Hospital Angelina Caron – Curitiba (PR), Brasil;
2
Professor Adjunto do Departamento de Cardiologia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR - Curitiba (PR), Brasil;
3
Orientador do Programa de Pós-Graduação do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - São
Paulo (SP), Brasil; Médico Oftalmologista Diretor do Serviço de Cirurgia Vitreorretiniana do Hospital de Olhos Oeste Paulista - Assis ( SP),
Brasil;
4
Acadêmica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR - Curitiba (PR), Brasil;
5
Nutricionista; Pós-graduanda em Ciências da Saúde pela PUCPR - Curitiba (PR), Brasil; Nutricionista da Nutrimedical – Curitiba (PR),
Brasil;
6
Médica do Centro Oftalmológico de Curitiba (PR), Brasil;
7
ARTIGO DE REVISÃO
Pós-Graduanda em Nutrição da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR - Curitiba (PR), Brasil;
8
Livre-Docente, Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo (SP),
Brasil.
Trabalho realizado no setor de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR - Curitiba (PR), Brasil; Setor de
Retina e Vítreo da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 142-55

Conceitos atuais e perspectivas na prevenção da degeneração macular relacionada à idade
1. INTRODUÇÃO
A
degeneração macular relacionada a idade
(DMRI) é a principal causa de cegueira na
terceira idade (1)
. A prevalência da DMRI
aumenta proporcionalmente à idade, afetando 11.5%
das pessoas brancas com idade acima de 80 anos (1)
. Estima-se
que 1 milhão e seiscentos mil americanos apresentam
esta doença e que, devido ao aumento da expectativa
de vida da população, este número possa dobrar
nos próximos 30 anos (2-4)
. A importância epidemiológica
da doença resultou em inúmeras pesquisas e tratamentos
preventivos para se tentar evitar a instalação e/ou
progressão desta grave patologia ocular
A DMRI é uma doença multifatorial (5-6)
. Alterações
cardiovasculares, condições ambientais, genéticas,
étnicas e raciais fazem parte dos fatores que podem levar
a instalação desta patologia. Orientações como atividades
físicas regulares, suspensão do tabagismo e dieta
saudável, dadas inicialmente por clínicos gerais e
cardiologistas, têm sido recomendadas também por oftalmologistas.
Da mesma forma, a exposição aos raios
solares é contra-indicada pelos dermatologistas e também
pela classe oftalmológica.
Os antioxidantes fazem parte deste contexto. Introduzidos
inicialmente na medicina geral com o intuito
de aumentar a expectativa e qualidade de vida, prevenindo
diversos tipos de câncer, doenças cardíacas e várias
outras condições associadas ao envelhecimento (7-10)
,
estão também sendo indicados na área oftalmológica.
Pelo consenso que há a respeito do papel de patogênese
do dano oxidativo cumulativo na DMRI (11-13)
, vários artigos
têm sido publicados demonstrando eventuais efeitos
benéficos do uso destas substâncias contra esta patologia
ocular. Evidências clínicas sugerem que a inclusão
de compostos antioxidantes como a vitamina E, vitamina
A, vitamina C e o zinco, presentes em alguns alimentos,
são capazes de prevenir e minimizar os efeitos da
DMRI (14-17)
. Na década de 80 a National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES) realizou uma
pesquisa pioneira sobre a relação de antioxidantes e
DMRI. No final da pesquisa, concluiu-se que a inclusão
de frutas e verduras no hábito alimentar mostrou-se inversamente
proporcional à DMRI (18)
.
Por outro lado, depois de décadas de uso para prevenir
e combater doenças sistêmicas, vários relatos demonstram
que o uso indiscriminado de antioxidantes
pode ser extremamente maléfico à saúde (19-27)
.
Sendo assim, o objetivo deste estudo é fazer uma
revisão sobre as substâncias, com atividade antioxidante,
mais utilizadas na prevenção da DMRI. Aborda-se tam-
143
bém a forma de possível atuação destas substâncias na
prevenção desta patologia, assim como a dosagem recomendada
para se obter o efeito ocular, a dosagem
sistêmica máxima recomendada e seus efeitos colaterais.
Vários ensaios clínicos serão abordados, bem como alternativas
terapêuticas. Para a realização desta revisão
utilizou-se como fontes de auxílio à pesquisa a Biblioteca
Cochrane, Lilacs e Medline, sem restrição de ano ou
linguagem.
2. ESTRESSE OXIDATIVO
Radicais livres são moléculas cujos átomos são
constituídos por elétrons não pareados em seu nível de
energia mais externa, o que os torna extremamente
reativos (28)
. A produção de radicais livres pelos tecidos
biológicos representa um processo fisiológico que produz
energia, eliminando assim invasores bacterianos e
até células malformadas. Porém, em determinadas condições
patológicas ou ambientais, como exposição à irradiação,
envelhecimento, inflamação e poluição
(O3 e NO2), fumaça de cigarro, dentre outras, podem
ocorrer elevação na produção de espécies reativas de
oxigênio (ERO), ou radicais livres, levando ao estresse
oxidativo (29-30)
. Podem surgir algumas espécies reativas
de oxigênio, como radical superóxido (O2-), radical
hidroxil (OH ) e peróxido de hidrogênio (H2O2) levando
à inativação enzimática, mutação, rotura de membranas
celulares, aumento na aterogenicidade de
lipoproteínas plasmáticas de baixa densidade e finalmente
a morte celular. Estes efeitos tóxicos conseqüentes
ao oxigênio têm sido associados ao envelhecimento
e ao desenvolvimento de doenças crônicas inflamatórias
e degenerativas, incluindo a DMRI (31-32)
.
3. ANTIOXIDANTES
Antioxidantes são substâncias capazes de prevenir
os efeitos deletérios da oxidação, inibindo o início da
lipoperoxidação, seqüestrando radicais livres e/ou
quelando íons metálicos. Eles protegem organismos
aeróbicos do estresse oxidativo (33)
.
Embora as defesas antioxidantes endógenas sejam
efetivas, não são infalíveis e constantemente há formação
de espécies reativas de oxigênio e de nitrogênio
(ROS/RNS) que interagem em diferentes níveis com o
ambiente celular antes de serem eliminadas, tendo importantes
funções orgânicas.
Para o funcionamento celular normal, deve haver
uma compensação entre a formação de ROS/RNS e
os níveis de defesas antioxidantes, que mantém a célula
em estado geral reduzido. Sendo assim, o estresse
oxidativo poderia ocorrer também em conseqüência do
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consumo inadequado, diminuído ou até mesmo exagerado,
de antioxidantes derivados da dieta (34)
, aumentando
a importância do conhecimento sobre a ingesta adequada
desses nutrientes.
4. MICRONUTRIENTES ESSENCIAIS
São componentes orgânicos com potencial
antioxidante que o corpo humano não consegue sintetizar,
sendo necessário o seu consumo para a sobrevivência
(35)
. A dieta pode prover vitaminas e elementos essenciais
para boa saúde. Estudos observacionais demonstram
associação positiva entre dieta saudável, rica em
frutas e vegetais e diminuição de doenças
cardiovasculares (36-37)
associação entre DMRI e a ingestão de caroteno, vitamina
C, retinol e zinco foi avaliada num estudo
populacional na Austrália, envolvendo 2900 participantes
acima de 49 anos. Concluiu-se que o ácido ascórbico
não exerce proteção contra a DMRI inicial ou tardia
. Frutas e vegetais contém numerosos
micronutrientes como: caroteno (precursor vitamina
A), vitamina C, vitamina E e selênio, sendo considerados
essenciais para a saúde.
(46)
.
Outro estudo populacional realizado na França,
contando com 2584 participantes, 1133 homens e 1451
mulheres, faixa etária média de 70,4 anos, não encontrou
associações entre níveis plasmáticos de ácido
ascórbico e DMRI (47)
.
Um estudo prospectivo, tipo coorte, que contou
com 21.120 médicos do sexo masculino, que não apresentavam
o diagnóstico de DMRI no início do experimento
(1982), avaliados por aproximadamente 12.5
anos, teve a finalidade de verificar se a suplementação
vitamínica seria efetiva na prevenção da DMRI. Durante
o experimento ocorreram 279 casos de DMRI.
Observou-se que as pessoas que utilizaram vitamina C
não apresentaram redução no risco de DMRI em usuários
desta vitamina (48)
.
O relato nº 22 do AREDS (49)
que contou com
4519 participantes, entre 60 e 80 anos de idade e avaliou
a relação entre dieta com carotenóides, vitamina A, alfatocoferol
e vitamina C na DMRI. Concluíram que a
ingesta de vitamina C não se correlaciona com DMRI.
5. GERAÇÃO DE ESPÉCIES REATIVAS DE OXI-
GÊNIO NA RETINA
A retina pode gerar espécies reativas de oxigênio
por diversas razões: alto consumo de oxigênio (38)
,
possibilidade de altos níveis cumulativos de irradiação,
sobretudo a luz azul e ultravioleta (13)
, presença de ácidos
graxos (segmentos externos dos fotorreceptores) (39)
, presença
de cromóforos na retina neurossensorial e EPR (40)
,
além do processo de fagocitose das extremidades de
cones e bastonetes pelo EPR (41)
.
6. ATUAÇÃO DOS ANTIOXIDANTES NA DMRI
6A. VITAMINA C
A vitamina C é um componente hidrossolúvel
capaz de reduzir a maioria das ROS/RNS fisiologicamente
relevantes (42)
, além disto regenera o alfa-tocoferol
participando também no mecanismo protetor contra
lipoperoxidação (43)
. É encontrada principalmente em frutas
cítricas como laranja, limão, morangos e vegetais
verde-escuros como brócolis e espinafre, assim como em
tomates, pimentas e melão. A privação prolongada desta
vitamina causa o escorbuto e ocasionalmente a morte.
Por outro lado doses elevadas já foram vinculadas a uma
saúde desejável (44)
. O consumo diário recomendado nos
EUA é de 75 mg para mulheres e 90 mg para homens.
Foi demonstrado experimentalmente o efeito protetor
que a vitamina C exerce sobre a retina de ratos submetidos
à irradiação luminosa (45)
.
Um estudo epidemiológico sugeriu uma possível
diminuição no risco para DMRI entre pessoas que
consumiram vitamina C, particularmente sob a forma
de alimentos, porém sem significância estatística (16)
. A
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 142-55
6B. CAROTENÓIDES
Os carotenóides são sintetizados exclusivamente
em plantas e são responsáveis pela coloração de frutas
e hortaliças (50)
. Entre os 20 carotenóides encontrados
nos tecidos humanos provenientes da dieta destacam-se
os hidrocarbonetos, licopeno e betacaroteno, e as
xantofilas (51)
. Caracterizam-se pela captação da energia
do oxigênio singleto, produzido pela fotosensibilização.
Por não serem necessários aos mamíferos, com adequada
ingesta de vitamina A na dieta, não são considerados
essenciais. Entretanto, na ausência de adequada ingesta
de vitamina A na dieta, eles tornam-se essenciais.
Caracteristicamente acumulam-se seletivamen-
te na mácula e são responsáveis pela cor amarelada nesta
(16, 52-56)
região .
BETACAROTENO
O betacaroteno é um dos mais de 600 carotenóides
conhecidos na natureza. Os carotenóides são pigmentos
que vão do amarelo ao vermelho e são geralmente encontrados
em vegetais. Cerca de 50% dos carotenóides podem
resultar em vitamina A, sendo nomeados pró-vitamina A.
O beta caroteno é o mais abundante e mais eficaz
provitamina A presente nos alimentos.
Um estudo, realizado em 156 pacientes com

Conceitos atuais e perspectivas na prevenção da degeneração macular relacionada à idade
DMRI inicial ou tardia e grupo controle com 156 pessoas
normais, demonstrou que níveis séricos de
betacaroteno não estão associados à DMRI (57)
.
Outro estudo randomizado, duplo-cego, placebo
controlado, envolvendo 22.071 médicos aparentemente
saudáveis, entre 40 a 84 anos foi realizado para testar se
a suplementação com betacaroteno, 50 mg/dia, afetaria
a incidência de DMRI. Observaram, após 12 anos de
tratamento, 162 casos de DMRI no grupo que consumiu
betacaroteno contra 170 casos no grupo controle, indicando
que o consumo de betacaroteno não interfere na
incidência de DMRI (58)
.
LUTEÍNA E ZEAXANTINA
A luteína e a zeaxantina, membros da família
das xantofilas, são considerados os principais
carotenóides (15)
e já foram associadas à prevenção da
catarata e degeneração macular (59-60)
. Estes carotenóides
são obtidos através de alimentos como vegetais folhosos
verdes, milho, abóbora, brócolis, ervilha e gema de ovo
(61)
. São considerados potentes antioxidantes que reagem
contra os radicais livres (62)
, retardando a peroxidação
lipídica da membrana celular (63)
. Paralelamente há evidências
de que eles têm o potencial de aumentar a densidade
de pigmento macular (64-65)
. Sabe-se que os pigmentos
são responsáveis pela filtragem e absorção da luz
azul, atenuando o estresse oxidativo e protegendo conseqüentemente
a retina (66-67)
.
Em 2003 foi publicado o primeiro estudo
epidemiológico que relacionou especificamente a redução
dos níveis plasmáticos de zeaxantina com um aumento
no risco de DMRI em 380 participantes, entre 66 a 75
anos, no Reino Unido.Observou-se que o risco de DMRI
(inicial ou tardia) foi significativamente maior em pessoas
com concentrações plasmáticas menores de zeaxantina.
As concentrações plasmáticas menores de luteína ou
luteína mais zeaxantina também tiveram uma tendência
elevada de DMRI, porém não foram estatisticamente
significantes. Sendo assim, os autores concluíram que
zeaxantina poderia exercer proteção contra a DMRI (68)
.
Em outro estudo, foi avaliada a relação entre dieta
com luteína e zeaxantina e degeneração macular intermediária
em 1787 mulheres entre 50 a 79 anos de
idade (61)
. Este estudo sugeriu que a inclusão de substâncias
bioativas na dieta, como a luteína e zeaxantina, teria
a possibilidade de proteger contra a degeneração
macular em mulheres jovens saudáveis (61)
.
O estudo LUNA - Lutein Nutrition effects
measured by Autofluorescence (65)
demonstrou que a
suplementação com 12mg luteína e 1 mg de zeaxantina
resultou em significativo aumento da densidade de pig-
145
mento macular (MPOD) na maioria dos participantes,
incluindo aquelas com degeneração macular, corroborando
com a conclusão de outros autores (64)
.
O estudo POLA - Pathologies Oculaires Liées à
l’Age (69)
realizado na França pesquisou a associação entre
luteína, zeaxantina e outros carotenóides com risco
de DMRI e catarata. Foram avaliadas 899 pessoas acima
de 60 anos. Observou-se que o nível plasmático elevado
da zeaxantina estava associado com redução do
risco de DMRI. Níveis plasmáticos elevados de luteína
e luteína mais zeaxantina também estavam relacionados
com a redução do risco de DMRI. Outros
carotenóides analisados como alfa e betacaroteno, betacriptoxantina
e licopeno não tiveram importante correlação
com DMRI. Os resultados sugerem importante
papel protetor das xantofilas, em particular a zeaxantina,
contra a DMRI.
Outro estudo demonstrou que a dieta de luteína e
zeaxantina estava inversamente associada com DMRI
neovascular (16)
.
Um estudo prospectivo (70)
envolvendo 77.562
mulheres e 40866 homens, acima de 50 anos, que não
tinham diagnóstico de DMRI no inicio do experimento,
avaliou o vínculo de consumo de frutas com risco de
DMRI. Foi realizado um questionário para avaliação da
dieta diária. Ocorreram 464 casos de DMRI tipo ¨não
exsudativa¨ e 316 casos de DMRI exsudativa. Observou-se
que a ingestão de frutas foi inversamente associada
com o risco de DMRI neovascular. Participantes
que consumiram três ou mais porções por dia de frutas
tiveram menos chance de desenvolvimento de DMRI.
O relato nº 22 do AREDS (49)
que contou com
4519 participantes, entre 60 e 80 anos de idade e avaliou
a relação entre dieta com carotenóides, vitamina A, alfatocoferol
e vitamina C na DMRI. Concluíram que a dieta
de luteína e zeaxantina estava inversamente associada
com DMRI (neovascular, atrofia geográfica ou intermediária).
Por outro lado, um estudo que contou com 8222
pessoas acima de 40 anos, não verificou a relação inversa
destes carotenóides na dieta ou no soro para qualquer
forma de DMRI. Altos níveis de luteína e zeaxantina na
dieta foram relacionados com reduzidas anormalidades
do EPR, um sinal da DMRI inicial e tardia. Concluíram
que as relações entre estes carotenóides e DMRI podem
ser influenciadas pela idade e raça e requer posteriores
avaliações em populações separadas e estudos
prospectivos (71)
. Similarmente a este relato, outros importantes
estudos também não verificaram associações
entre dieta de luteína e zeaxantina e prevalência de
DMRI inicial ou tardia (72-73)
.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 142-55

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Torres RJA, Précoma DB, Maia M, Kaiber F, Prim C, Luchini A, Matos RS, Farah ME
Os benefícios da luteína e zeaxantina na degeneração
macular permanecem controversos. O Food and
Drug Administration (FDA) conduziu uma revisão de
estudos para averiguar e ter a certeza sobre as evidências
científicas do papel da luteína e zeaxantina na degeneração
macular e cataratas (74)
. Com base nas revisões, o
FDA concluiu que as evidencias sobre a luteína e
zeaxantina como agentes que possam diminuir o risco
de degeneração macular e/ou catarata necessitam de
mais esclarecimentos. (http://www.cfsan.fda.gov/~dms/
ssaguide.html ).
Finalmente o estudo AREDS 2, que conta com 10
mg de luteína na sua formulação, iniciado em Setembro de
2006, deverá esclarecer eventuais dúvidas destas substâncias
na prevenção da DMRI. (www.clinicaltrials.gov) http:/
/clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00345176
macular neovascular relacionada à idade (DMRI) em
um total de 356 sujeitos com DMRI que foram comparados
a 520 controles, entre 55 a 80 anos de idade. Este
estudo demonstrou que a vitamina A não apresenta associação
protetora contra a DMRI (16)
. Em concordância
com este estudo, foi demonstrada na Austrália que a
ingestão desta vitamina, associada a outros antioxidantes,
sob a forma de alimentos ou suplementos, não provoca
alteração no curso da DMRI (53)
. O estudo “POLA” realizado
na França demonstrou não haver associação entre
níveis plasmáticos de vitamina A e DMRI (47)
.
O relato nº 22 do AREDS (49)
concluiu que a ingesta
de vitamina A não se correlaciona com DMRI.
6C. VITAMINA A (RETINOL)
Esta vitamina é importantíssima na função visual,
sendo precursora do 11-cis-retinol responsável pela
regeneração da rodopsina. Foi demonstrado experimentalmente
o efeito protetor desta substância sobre a oxidação
de lipídios (75)
, além da reparação das células lesadas
pelo dano oxidativo (76)
.
Na senescência e DMRI inicial, as anormalidades
da matriz extracelular e do complexo EPR/membrana
de Bruch levam a um dano no transporte de nutrientes
essenciais, como a vitamina A. A deficiência de
vitamina A provoca uma disfunção de bastonetes, preferencialmente,
e eventual morte de fotorreceptores (77)
,
conseqüentemente conduzindo a alterações na recuperação
da visão após exposição luminosa (78)
.
Foi realizado um estudo randomizado, duplo-cego,
placebo controlado em 104 adultos acima de 50 anos, visando
avaliar a adaptação ao escuro após administração
diária de altas doses de vitamina A. Participantes com
DMRI ou retina normal receberam durante 30 dias 50.000
IU de retinol via oral. A hipótese de que a razão de adaptação
ao escuro mediada por cones aumentaria após administração
diária de altas doses de vitamina A, por curto
período de tempo, comparados com o grupo controle foi
comprovada. Sabe-se que os cones são menos vulneráveis
à patogênese da DMRI nos estágios iniciais que os
bastonetes. Concluíram que depósitos e outras alterações
estruturais no EPR e membrana de Bruch que ocorrem
com a idade e na DMRI inicial levam a uma deficiência
localizada de retinóide e que o uso deste antioxidante pode
melhorar temporariamente a adaptação ao escuro (79)
6D. VITAMINA E
A vitamina E é um antioxidante lipossolúvel
sendo o alfa-tocoferol a forma mais prevalente nos
tecidos
.
Um estudo epidemiológico de controle de caso
avaliou as relações entre a ingestão de carotenóides e
vitaminas A, C, e E na dieta e o risco de degeneração
(80)
. As principais fontes dietéticas do alfa-tocoferol
são grãos integrais, óleos vegetais (oliva, girassol, milho
e soja), ovos e nozes (14)
. A atividade antioxidante dos
tocoferóis é expressa na membrana lipídica das células,
onde podem agir quebrando a cadeia e prevenindo a
propagação das reações de radicais livres, como as que
ocorrem na peroxidação das lipoproteínas existentes na
retina e na região macular (47)
. Conseqüentemente, espera-se
que desempenhe importante papel na atenuação
dos efeitos da oxidação (81)
.
Há muitos trabalhos que reportam a relação do
uso do alfa-tocoferol na DMRI. Porém, os resultados encontrados,
em diferentes estudos epidemiológicos, são
muito controversos.
Foi evidenciada uma associação negativa da
DMRI em pacientes que receberam alfa-tocoferol (82)
.
Outros estudos corroboram com esses achados (14)
. Após
análise do inquérito dietético de 4170 pacientes observou-se
que o elevado consumo de alimentos ricos em
vitamina E estava associado com uma baixa incidência
de DMRI. Resultados semelhantes foram demonstrados
no estudo clínico “POLA” realizado na França (47)
. Os
autores concluíram que os níveis elevados de alfatocoferol
foram associados com redução na prevalência
dos sintomas da DMRI.
Outro estudo populacional, tipo coorte,
prospectivo, realizado na cidade de Rotterdam, Holanda,
investigou se a dieta regular de antioxidantes estaria
associada com menor risco de DMRI (14)
. Este experimento
contou com 4170 participantes acima de 55 anos
que foram avaliados durante 8 anos. Observou-se que a
dieta de ambos vitamina E e zinco estava inversamente
associada com a ocorrência de DMRI. Verificou-se também
que a ingesta dos 4 antioxidantes (betacaroteno,
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 142-55

Conceitos atuais e perspectivas na prevenção da degeneração macular relacionada à idade
vitamina C, vitamina E e zinco) estava associada com a
redução de risco de DMRI em 35%.
Por outro lado, foi realizado um estudo
prospectivo, que contou com 21.120 médicos do sexo
masculino, sem o diagnóstico de DMRI no início do experimento
(1982). Após aproximadamente 12.5 anos de
seguimento, foram observados 279 casos de DMRI. O
objetivo foi verificar se a suplementação vitamínica seria
efetiva na prevenção da DMRI. Observaram que as
pessoas que utilizaram vitamina E tiveram uma possível
redução de 10% do risco de DMRI, porém não estatisticamente
significante. Estes dados observacionais
sugerem que não há uma grande redução no risco de
DMRI em usuários desta vitamina (48)
.
Outro estudo realizado em 156 pacientes com
DMRI tardia ou inicial e grupo controle de 156 pessoas
normais demonstrou que níveis séricos de alfa-tocoferol
não estão associados à DMRI (57)
.
Um estudo epidemiológico de caso-controle, com
1193 pacientes, encontrou resultados insatisfatórios. O
grupo que recebeu a dose diária de vitamina E (500 UI),
durante 4 anos, teve uma incidência de DMRI maior
quando comparada com o grupo que não recebeu (8.6%
x 8.1%, respectivamente). Os autores atribuem estes
achados ao curto período de tempo de duração do estu-
do (83)
.
O relato nº 22 do AREDS (49)
concluiu que a ingesta
de vitamina E não se correlaciona com DMRI.
6E. ZINCO
O zinco é um oligoelemento comumente encontrado
em grandes quantidades no corpo humano, atingindo
uma concentração total de aproximadamente 2
gramas (84-85)
. O armazenamento deste oligoelemento nor-
malmente é intracelular sendo distribuído para os músculos,
ossos, pele, cabelo e fígado (85). A retina, sobretudo
a região macular, retém uma grande concentração
de zinco, em virtude do papel que desempenha nas reações
enzimáticas (86)
. A dose diária recomendada (RDA)
é 15 mg (87)
. Alimentos como carnes vermelhas, aves, peixes,
grãos integrais e produtos lácteos como queijos, leites
e iogurtes caracterizam-se por ter grandes concentrações
de zinco na composição (14)
.
O mecanismo pelo qual o zinco previne a gênese
da DMRI relaciona-se à sua importância na atividade
enzimática. Afinal, ele é um dos principais constituintes
da enzima superóxido dismutases (SODs), as quais fazem
parte da defesa do organismo contra espécies
reativas de oxigênios, os radicais livres (88)
.
A ingestão diária de zinco exerce um efeito protetor
para a gênese da DMRI precoce (89)
. Um estudo
147
prospectivo, após o acompanhamento de 5 anos, no
“Beaver Dam Eye Study” observou uma associação discreta
entre a ingestão de zinco e redução no risco de
aparecimento de DMRI precoce (72)
. Foi realizado outro
estudo clínico, de caso-controle, durante dois anos, relacionando
a suplementação de zinco e DMRI. No final da
pesquisa, concluiu-se que a ingestão diária de 81 mg de
zinco é eficaz na redução da perda visual resultante da
DMRI (89)
.
Um estudo multicêntrico randomizado “Age –
Related Eye Disease Study” (AREDS nº 8) foi realizado
com 4757 pacientes, entre 55 e 80 anos de idade, durante
aproximadamente 6 anos e três meses. Os participantes
provenientes de clínicas de retina, apresentando DMRI
monocular inicial ou tardia, foram divididos em 4 grupos:
1º. grupo que recebeu altas doses diárias de
antioxidantes como vitamina C (500 mg), vitamina E
(400 IU), e betacaroteno (15 mg); 2º. grupo que recebeu
zinco (80 mg) e óxido cúprico (2mg); 3º grupo que recebeu
antioxidantes mais zinco e óxido cúprico e 4º. grupo
que recebeu placebo. O estudo sugeriu redução do risco
de DMRI inicial (categoria 2) para a forma avançada
(categoria 4 - atrofia geográfica ou membrana
neovascular subretiniana) em 5 anos, de aproximadamente
17 % para aqueles que consumiram somente
antioxidantes, 21% para aqueles tratados com zinco e
de 25% para aqueles que receberam antioxidantes mais
zinco (90)
. No entanto, para pessoas com DMRI inicial,
inclusos na categoria 2 (pequenas drusas de coróide ou
poucas drusas intermediárias) a suplementação
vitamínica não preveniu a progressão para a categoria
3 (grandes drusas ou extensas drusas intermediárias).
Resultados conflitantes são encontrados na literatura
no que diz respeito a suplementação de zinco e
DMRI. No ano de 1992, a “Eye Diseases Case – Control
Study Group” após estudo clínico evidenciou nenhuma
associação entre zinco e DMRI (91)
. Outro importante trabalho
epidemiológico “Blue Mountains Eye Study” demonstrou
efeitos negativos entre a DMRI e a
suplementação diária de zinco (46)
Foi relatado um estudo randomizado de caso controle
cuja suplementação de zinco não exerceu efeito
terapêutico em pacientes portadores de DMRI em estágios
avançados (92)
.
6F. VITAMINA D
A associação entre vitamina D sérica e DMRI inicial
e avançada foi avaliada no estudo populacional no
terceiro National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III). Cerca de 11.464 pessoas foram
submetidas à análise entre os anos de 1988 e 1994 (93)
. Este
.
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Torres RJA, Précoma DB, Maia M, Kaiber F, Prim C, Luchini A, Matos RS, Farah ME
estudo foi motivado pelos efeitos antiinflamatórios, pela
propriedade exercida sobre a redução da proliferação
celular do sistema imune (94-95)
e pelas propriedades antiangiogênicas
da vitamina D (96)
. É importante ressaltar
que vários relatos confirmam a natureza inflamatória e
imunológica da DMRI (97-102)
. Observaram que os níveis
séricos de vitamina D foram inversamente associados com
DMRI inicial, principalmente com a formação de drusas
moles, mas não com DMRI avançada, devido aos poucos
casos de presença de membrana neovascular subretiniana.
A análise exploratória foi conduzida para avaliar
associações com importantes fontes alimentares e de
suplementos de vitamina D. Sendo assim, observaram que
dieta a base de leite estava inversamente associada com
DMRI inicial. É importante frisar que nos EUA, 400 IU
de vitamina D são adicionadas a ¼ ou 946 ml de leite (103)
.
Concluíram então que suplementos de vitamina D não
são necessários para diminuir o risco de DMRI se esta
vitamina é obtida através desta dieta. Verificou-se também
que o alto consumo de peixe foi inversamente associado
com o avanço da DMRI.
6G. OMEGA-3
Os ácidos graxos poliinsaturados são representados
por dois grupos principais: ômega-3 e ômega-6. Estes
têm como precursores na dieta, respectivamente, o
ácido alfa-linoleico (encontrado principalmente em peixes,
outros animais marinhos, algas e sementes de canola,
linhaça e soja) e o ácido linoleico (abundante nos óleos
vegetais como milho, soja, girassol, algodão) (104)
.
Os animais marinhos são fontes de ácidos graxos
poliinsaturados ômega-3 de cadeia muito longa: ácido
eicosapentaenóico (EPA) e ácido docosaheaenóico
(DHA) (105)
. Para um equilíbrio nutricional e metabólico,
é necessário manter uma proporção entre os ácidos
linoléico e alfa-linoléico consumidos na dieta. A proporção
ômega-6/ômega-3 considerada adequada varia entre:
2:1 e 3:1 (106)
, 4:1 (107)
, 5:1 (108)
, até 10:1 (109)
. A American
Heart Association recomenda o consumo de pelo menos
duas porções de peixe por semana para obter a quantidade
recomendada de ômega-3 na dieta (103)
.
As propriedades cardioprotetoras dos ácidos
graxos ômega-3 já são estudadas há alguns anos (110-114)
.
Entre os principais mecanismos estudados, está o efeito
protetor contra arritmias (115-116)
, efeitos no perfil lipídico
(117-118)
, principalmente redução dos níveis séricos de
triglicerídeos (119-121)
, efeito antioxidante (122-125)
e
antiinflamatório (126-127)
.
Em 2001, dois estudos demonstraram evidências
sobre o efeito favorável dos ácidos graxos ômega-3
na redução do risco de DMRI. Um estudo multicêntrico
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 142-55
de caso-controle relatou significativo aumento do risco
de DMRI com alto consumo de gordura vegetal, incluindo
gorduras monoinsaturadas, poliinsaturadas e ácido
linoléico. Além disso, houve associação de alto consumo
de ômega-3 e alto consumo de peixe com menor risco de
DMRI entre indivíduos com dieta pobre em ácido
linoléico (128)
. Resultados semelhantes foram apresenta-
dos em estudo prospectivo de 567 pacientes com DMRI.
O consumo de gordura total e o consumo de ácido
linoleico foram relacionados com maior risco de DMRI
em homens e mulheres, enquanto que o consumo de DHA
apresentou modesta, embora significativa, relação inversa
com a incidência DMRI. Os participantes que ingeriram
peixe com freqüência superior a quatro vezes
por semana tiveram menor risco de DMRI do que aqueles
que consumiram menos que 3 vezes por mês (129)
. Estudo
retrospectivo de 681 gêmeos do sexo masculino relatou
redução significativa do risco de DMRI com maior
consumo de peixe (2 ou mais porções por semana). Observou-se
também que maior consumo de ácidos graxos
ômega-3 reduziu o risco de DMRI somente entre os indivíduos
com baixo consumo de ácido linoleico (130)
. Estes
estudos corroboram a importância em manter a razão
saudável entre ômega-6 e ômega-3.
Um estudo de coorte, com 2335 indivíduos, avaliou
a relação entre consumo de gordura na dieta com a
incidência de DMRI em 5 anos. Ao contrário dos estudos
citados anteriormente, menor consumo de gorduras totais
apresentou risco 70% superior de incidência de
DMRI precoce. Da mesma forma, menor consumo de
ácido alfa-linoleico foi relacionado à maior incidência,
embora não significativa, de DMRI precoce. Já os resultados
referentes ao consumo de peixe mantiveram a relação
inversa com o risco de DMRI: redução de 40%
com o consumo de peixe pelo menos uma vez por semana
em comparação com consumo menor que uma vez
por mês. Redução do risco para DMRI tardia só foi significativa
para aqueles que consomem peixe pelo menos
3 vezes por semana (131)
.
Trabalhos sobre a progressão da DMRI também
apresentam resultados conflitantes. Um estudo
prospectivo com seguimento por 4,6 anos não encontrou
efeito significativo do consumo de peixe no índice de
progressão de DMRI. Entretanto, consumo de peixe reduziu
o risco de progressão da DMRI entre os indivíduos
com consumo de ácido linoleico abaixo da média (132)
.
O estudo TOZAL avaliou a progressão da DMRI
atrófica como uso de um suplemento nutricional contendo
antioxidantes (vitamina A, betacaroteno, vitamina C,
vitamina E, óxido de zinco, ferro, luteína e zeaxantina) e
ácidos graxos ômega-3 (180mg de EPA e 120mg de

Conceitos atuais e perspectivas na prevenção da degeneração macular relacionada à idade
DHA), por 6 meses. Foi observada melhora da
acuidade visual em 56,7% dos pacientes em uso do
suplemento, manutenção em 20% e piora em 23,3% (133)
.
Outro autor (127)
encontrou resultados opostos após 7 anos
de seguimento de 254 indivíduos com DMRI precoce.
Entre os tipos de gorduras examinadas, somente o consumo
de ácidos graxos ômega-3 foi diretamente relacionado
com a progressão da DMRI, definida como piora
na comparação das fotos da região macular no momento
inicial e após 7 anos. Entre as possíveis explicações
para estes resultados, está a hipótese de que o excesso de
ômega-3 pode exercer efeitos prejudiciais (134)
.
Acredita-se que as questões controversas relacionadas
aos benefícios do ômega-3 na DMRI serão em
breve esclarecidas pelo Age-Related Eye Disease Study
2 (AREDS 2), estudo multicêntrico randomizado duplocego
com objetivo de avaliar o efeito de suplementação
oral com luteína/zeaxantina e/ou ácidos graxos
poliinsaturados de cadeia longa ômega-3 (EPA e DHA)
na progressão da DMRI avançada. Envolve 4000 participantes
entre 50 e 85 anos. Foi iniciado em setembro de
2006 e atualmente encontra-se em fase III.
(www.clinicaltrials.gov). http://clinicaltrials.gov/ct/show/
NCT00345176
7. COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO USO
INDISCRIMINADO DE ANTIOXIDANTES
Existem várias possíveis explicações para o potencial
efeito negativo dos suplementos antioxidantes. Espécies
reativas de oxigênio, em moderada concentração, são
mediadores essenciais de reações pelas quais o corpo livra-se
de células indesejáveis. Sendo suplementos
antioxidantes redutores de radicais livres, provavelmente
ocorra interferência nos mecanismos essenciais de defesa
para livrar o organismo das células defeituosas, incluindo
aquelas que são pré-cancerosas e cancerosas (24)
. Sendo assim,
suplementos vitamínicos podem ser nocivos (19-23,25)
.
A dieta humana normalmente contém níveis seguros
de vitaminas, porém altos níveis de suplementos
antioxidantes poderiam potencialmente desordenar um
importante balanço fisiológico (19-25)
. É importante lembrar
que suplementos antioxidantes são sintéticos e possuem também
propriedades pró-oxidantes (26)
. Estes fatores poderiam
explicar um possível aumento no risco de câncer (20,21,25)
e doenças
cardiovasculares (19)
. Adicionalmente revisões sistemáticas
e meta-análises de ensaios clínicos randomizados não
têm demonstrado que betacaroteno, vitamina A e vitamina
E nas dosagens administradas conduzem a diminuição da
mortalidade e em algumas análises até existe a possibilidade
de aumento da mortalidade (19-23)
.
Um grande estudo intervencionista (n = 18.314),
149
o Carotene and Retinol Efficacy Trial (CARET), realizado
no noroeste dos Estados Unidos (135)
administrou suplementos
de betacaroteno (30 mg/dia) e retinil ester
(25,000 IU/dia) a tabagistas e trabalhadores de asbestos.
O estudo terminou após 4 anos porque a incidência
de câncer de pulmão aumentou 28%, e o total de mortalidade
foi 17% maior no grupo suplementado em comparação
ao grupo placebo ( n = 8894).
Um estudo observacional prospectivo (27)
analisou
a associação entre risco de câncer de próstata e uso de
antioxidantes em 295344 homens registrados no
National Institutes of Health (NIH)–AARP Diet and
Health Study. Os participantes estavam clinicamente livres
de câncer na ocasião do registro. Os autores observaram
que o uso de multivitamínicos mais que 7 vezes
por semana foi associado com risco dobrado de câncer
de próstata. Este estudo foi observacional e conseqüentemente
eventuais confusões não podem ser excluídas,
porém foi um estudo bem conduzido e sua amostragem
é grande, o que reduz eventuais fatores de erro.
Recentemente foi publicada uma meta-análise (23)
que revisou 385 trabalhos científicos com 232.600 pacientes,
avaliando o efeito antioxidante dos suplementos
vitamínicos sobre a taxa de mortalidade por doença geral.
Concluiu-se que o uso de betacaroteno, vitamina A e
vitamina E em excesso podem aumentar a taxa de mortalidade.
Observou-se também neste estudo que a vitamina
C e selênio não têm relação com longevidade e
que mais ensaios clínicos deveriam ser realizados para
estabelecer os efeitos destas substâncias.
O consumo excessivo de zinco também pode conduzir
a distúrbios na resposta imune (136)
, redução do HDL
(137)
e ocasionar anemia (138-139)
.
8. COMENTÁRIOS
Diversos autores apontam o estresse oxidativo
da retina como uma das causas mais prováveis da gênese
da DMRI (11-13)
. Foi demonstrado que os raios
ultravioletas (UV) ao interagir com o oxigênio produzem
radicais livres (15)
. Estes radicais livres danificam as
células do EPR da região macular levando a formação
de drusas e neovasos sub-retinianos. Sendo assim, por
que muitos trabalhos, citados anteriormente, não confirmam
o poder dos antioxidantes na prevenção desta doença?
Existem controvérsias nos artigos. Por exemplo,
sabe-se que o Age – Related Eye Disease Study (AREDS)
é considerado um ensaio clínico bem desenhado no que
se refere à suplementação vitamínica e DMRI. Os estudos
foram iniciados na década de 90 pela National Eye
Institute (NIH) com a participação de 11 centros de pes-
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 142-55

150
Torres RJA, Précoma DB, Maia M, Kaiber F, Prim C, Luchini A, Matos RS, Farah ME
quisa dos Estados Unidos, envolvendo aproximadamente
5000 pacientes (140)
e que os participantes consumiram
suplementos vitamínicos 5 a 13 vezes a dose diária recomendada
(RDA- recommended daily allowance). O relato
número 8 deste estudo demonstrou que a utilização
destas vitaminas poderia influenciar positivamente no
curso da degeneração macular (90)
e recomenda aos portadores
de DMRI avançada monocular ou DMRI intermediária
(grandes drusas bilateralmente) usarem tal
formulação. Por outro lado, o relato nº 22 do AREDS
afirma que os nutrientes como vitamina A, alfa-tocoferol
e vitamina C não estavam associados independentemente
à DMRI (49)
. Inicialmente é importante lembrar que as
vitaminas atuam de forma complementar. As
hidrosolúveis têm a capacidade de remover os radicais
livres em meio aquoso, enquanto as liposolúveis exercem
a sua função no meio lipídico. Existem vitaminas
que atuam melhor em alta concentração de oxigênio
enquanto outras desempenham melhor função em baixa
concentração de oxigênio. Isto demonstra que a associação
é importante para obter melhores efeitos.
Estudos demonstram que exposição aos raios UV
reduz significativamente a quantidade de carotenos e
vitaminas séricas in vivo (141-142)
. Variações séricas de
luteína e zeaxantina, relacionadas à ingesta, podem ser
ocasionadas pela competição do soro, tecidos e retina
além de outros fatores desconhecidos, extrínsecos ou
endógenos, que influenciam na sua absorção e/ou distribuição
(143)
. Por este motivo, relações entre L+Z no soro e
a ocorrência de DMRI são inconsistentes em estudos
epidemiológicos, a despeito da forte razão biológica que
suporta a influência protetora destes carotenóides na
condição relacionada com a idade (12,144-145)
. Talvez estes
fatos expliquem a controvérsia que há entre o relato
nº 22 do AREDS (49)
, que afirma que a dieta diária de
luteína e zeaxantina estava relacionada independentemente
com a DMRI, e o FDA que concluiu não haver
evidências fidedignas da atuação destes componentes
sobre o risco de DMRI (74)
III. Antecipadamente os artigos demonstram que o alto
consumo de peixe esta inversamente associado com o
avanço da DMRI. Vale lembrar que além da alta concentração
de ômega-3, o peixe é também importante
fonte de vitamina D, que apresenta propriedades
antiinflamatórias e antiangiogênicas, e somados podem
ajudar no controle da DMRI.
Quanto à vitamina A, a sua administração em altas
doses pode melhorar a adaptação ao escuro em pacientes
com DMRI em fase inicial. Porém, a administração
desta substância de forma crônica é tóxica ao organismo
e deve ser evitada.
É importante lembrar que suplementos
antioxidantes sintéticos são fabricados e não são seguros
quando comparados com seus similares obtidos de
forma natural
. Neste quesito, estudos mais
específicos e ensaios clínicos randomizados determinarão
o exato papel da L+Z na prevenção da DMRI.
A respeito do ômega-3 acredita-se que as questões
controversas relacionadas aos benefícios na DMRI
serão em breve esclarecidas pelo Age-Related Eye
Disease Study 2 (AREDS 2), estudo multicêntrico
randomizado duplo-cego com objetivo de avaliar o efeito
de suplementação oral com luteína/zeaxantina e/ou
ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa ômega-3
(EPA e DHA) na progressão da DMRI avançada. Envolve
4000 participantes entre 50 e 85 anos. Foi iniciado
em Setembro de 2006 e atualmente encontra-se em fase
(146-149)
. Uma possível explicação para os efeitos
negativos da suplementação vitamínica, observada
nos ensaios clínicos, diz respeito aos paises onde os estudos
foram conduzidos, cuja renda per capta é alta e a
população está saturada de vitaminas na sua dieta normal
(10)
. A dieta nos EUA prove 120% da dieta recomendada
para caroteno, vitamina A, vitamina C, assim como
deficiência de vitamina E nunca foi relatada neste país
(147-149)
. De qualquer forma, vários ensaios clínicos demonstraram
os efeitos nocivos das vitaminas sintéticas, contrariando
o estudo AREDS que não observou aumento
da mortalidade nos seus participantes.
Entretanto, estudo sugere que o risco da DMRI pode
ser modificado pela dieta (14)
, recomendando o uso de vitamina
E através do consumo de grãos (cereais, trigo, cevada),
óleo vegetal, ovos e nozes. Estimula o consumo de
carne, aves, peixes, grãos e lacticínios por apresentar alta
concentração de zinco e que cenoura, couve, repolho e
espinafre são as principais fontes do betacaroteno, enquanto
a vitamina C é encontrada em frutas cítricas, pimenta
verde, brócolis e batatas. As principais fontes de selênio
são o germen de trigo, manteiga e vinagre. Este artigo
afirma que alimentos contendo tais nutrientes são mais
importantes que suplementos nutricionais (150)
. Estas informações
seriam de grande valia para pessoas com DMRI
inicial ou aqueles com forte história familiar de DMRI
podendo retardar a sua evolução.
Finalmente o uso de antioxidantes para combater
esta patologia necessita ainda de vários esclarecimentos.
A biodisponibilidade, biotransformação e a precisa
ação dos suplementos antioxidantes na DMRI, quantidade
de vegetais, frutas e peixes que devem ser
ingeridas para se obter uma quantidade adequada
destes nutrientes para evitar a doença, necessitam
de maiores esclarecimentos.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 142-55

Conceitos atuais e perspectivas na prevenção da degeneração macular relacionada à idade
ABSTRACT
The authors prepare a literature review about the main
antioxidants used in daily practice for the prevention of
age-related macular degeneration progression (AMD),
emphasizing the mechanism of action of each substance
as well as the possible complications related to the overuse
of such components.
Keywords: Antioxidants/adverse effects;
Carotenoids; Lutein; Zinc; Vitamin D; Fatty acids,
Omega-3; Diet; Macular degeneration; Supplementary
feeding; Free radicals; Clinical trials
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Rogil José de Almeida Torres
Praça Ruy Barbosa 827- Conj. 305
Fax: 0xx4132256349
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 142-55

156
A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras
Oftalmol.) - ISSN 0034-7280, publicação científica da
Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar
artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o
desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da
Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os
manuscritos, após aprovação pelos Editores, serão
avaliados por dois ou três revisores qualificados (peer
review), sendo o anonimato garantido em todo o processo
de julgamento. Os comentários dos revisores serão
devolvidos aos autores para modificações no texto ou
justificativa de sua conservação. Somente após aprovações
finais dos revisores e editores, os manuscritos serão
encaminhados para publicação. O manuscrito aceito para
publicação passará a ser propriedade da Revista e não
poderá ser editado, total ou parcialmente, por qualquer
outro meio de divulgação, sem a prévia autorização por
escrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos que não
apresentarem mérito, que contenham erros significativos
de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial
da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.
Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia
seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em
fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://
www.icmje.org
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS
O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta
assinada por todos os autores, autorizando sua publicação,
declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está
sendo submetido à publicação em outro periódico.
A esta carta devem ser anexados:
Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.
A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução
do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que
em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de
quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;
Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissão
de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi
realizado;
Informações sobre eventuais fontes de financiamento
da pesquisa;
Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos
deve incluir a declaração de que os participantes assinaram
Termo de Consentimento Livre Informado.
Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as
experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a
Declaração de Helsinki.
A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião
dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em
relação a matérias assinadas.
Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,
inglês ou francês.
A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para
publicação: Artigos Originais de pesquisa básica,
experimentação clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas
em casos clínicos de relevante importância; Revisões de temas
específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão
escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos
relevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadas
ou comunicações dos editores de interesse para a
especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou
propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 156-8
Instruções aos autores
obedecer as seguintes estruturas:
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou
investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva,
randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em português e
inglês, Resumo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords,
Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e
Referências.
Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a
bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo
uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um
determinado tema e apresentar as conclusões importantes,
baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para
publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto,
Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e
Referências.
Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre
determinado tema, escrito por especialista a convite dos
Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em
Inglês, Abstract, Keywords e Referências.
Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter
detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos
clínicos de relevada importância, quer pela raridade como
entidade nosológica, quer pela não usual forma de
apresentação. Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do
caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês,
Abstract e Keywords e Referências.
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir
trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais
em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com
a respectiva réplica quando pertinente.
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
Título do artigo, em português e inglês, contendo entre
dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O
Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do
conteúdo do trabalho;
Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,
se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,
deve informar à secretaria da revista;
Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica
e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se
houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem
ser indicadas.
Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais,
deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados,
Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do
trabalho. Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações,
o resumo não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo,
especificar no mínimo cinco e no máximo dez descritores
(Keywords) que definam o assunto do trabalho. Os
descritores deverão ser baseados no DeCS – Descritores
em Ciências da Saúde – disponível no endereço eletrônico
http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o
número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://
clinicaltrials.gov)*

C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada
categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores
no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando
algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações
no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números
arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos
autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos
e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse
o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia
estatística empregada com detalhes suficientes para permitir
que qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema
e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados
apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como:
aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem
defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste
capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas
Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser
discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de
pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo,
preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados,
nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter
trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é
recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As
referências deverão ser numeradas consecutivamente, na
ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com
algarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formato
denominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo.
Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo
com o estilo apresentado pela National Library of Medicine,
disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” no
endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?db=journals
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation.
Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,
Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated
macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J
Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
157
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e
respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração.
No verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome
do manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras
preferencialmente em arquivos Microsoft Word ® e as demais
em arquivos Microsoft Excel ® , Tiff ou JPG. As grandezas,
unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a
nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias
onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão
consideradas para impressão colorida, sendo o custo
adicional de responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e
ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em
algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no
texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome
completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas
legendas das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir
acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,
constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço
duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,
em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e
com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos
as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,
acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do
manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa
“Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os
critérios acima formulados.
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso
somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número
de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do
Pubmed, no item .
O número de identificação deverá ser registrado abaixo
do resumo.
Os trabalhos deverão ser enviados à
Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (3): 156-8

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Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito
a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos
autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia
do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de
publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até
onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de
direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a
responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que
possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
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