Obra Completa - Universidade de Coimbra

ISERGIO FERREIRA DA ROCHA CALISTO*O Pancreas1Il ( ..em cirurgiaf: - ' * f>• &:f ^fà |" -• í|- COIMBRAImprensa da Universidade1911TSalaí>'Gab.Est. S ! STab. Sk• N.° I 1

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SERGIO FERREIRFS DH ROClift CALISTODoutor em Medicina pela Universidade de CoimbraPANCREASEM CIRURGIA°ID V-ILTEV.I?COIMBRFS1MPREHSH Díí UNIVERSIDHDE1911

no IMSIGtte PROFESSORE DISTIHCTO CLINICOEXCELLENTISSIMOSENHOREM HOMENfKJEM DE MUITO RESPEITO,HMIZHDE E QRfíTIDHO.

Já vae longe a época em que se suppunha ser opancreas um orgão cirurgicamente inaccessivel e emque o clinico assistia indifferente á evolução fatal dasaffecções pancreaticas.Hoje, as lesões do pancreas tratam-se por processoscirúrgicos racionaes, como se tratam as affecções dosoutros orgãos contidos na cavidade abdominal.O estudo clinico das affecções cirúrgicas do pancreassoffreu também profundas modificações, não sóno que respeita á etiologia, á pathogenia e á anatomiapathologica, mas ainda no que se refere ao diagnostico.É um pequeno resumo dos conhecimentos actuaessobre estas affecções cirúrgicas e sobre os seus methodosde tratamento, precedido de algumas noções anatómicasindispensáveis, o que o leitor irá encontrarneste livro.

PARTEANATÓMICAAnatomia

GO pancreas eia cirurgiacompleto, que occupa a face posterior da cabeça dopancreas. Esta intima união entre a cabeça do pancrease o canal choledoco explica, como veremosadeante, a repercussão das affecções biliares sobre aglandula pancreatica, e demonstra também como poderãoser frequentes os traumatismos, as rupturasmesmo do choledoco nas intervenções cirúrgicas nacabeça do pancreas.Corpo (lo pancreas. ---O corpo do pancreas, que correspondeá primeira e segunda vertebras lombares,por vezes mesmo á decima segunda dorsal, está einrelação, pela sua face posterior, com a aorta, com aartéria mesenterica superior, com a veia renal esquerda,com a veia mesenterica superior, com a parteantero-inferior da capsula supra-renal esquerda, coma face anterior do rim esquerdo e, profundamente,com o diaphragma, com a região lombar e com as ultimascostellas.Pela sua face anterior, o corpo do pancreas está emrelação com o peritoneo parietal que se continúa emcima com o peritoneo diaphragmatico e em baixo como folheto superior do mesocolon transverso, com aporção ascendente do duodeno com o angulo duodenojejunal,e com a face posterior do estomago (1) de queé separado pela cavidade posterior dos epiploons (2).(1) No decúbito dorsal, o estomago repousa sobre a faceanterior do pancreas, produzindo-lhe uma pequena depressão:— o sigiial gástrico do pancreas.(2) A cavidade posterior dos epiploons é um diverticulo dacavidade peritoneal que se estende, no sentido horizontal,desde o hiato de WJNSI.OW até ao liilo do baço, e no sentido

5Por vezes, todavia, como demonstrou CRUVEILHIER emais recentemente SANDRAS (1), a face anterior docorpo do pancreas, longe de estar em relação com avertical, desde a parte superior do lobulo de SPIEGEL até áparte inferior do grande epiploon.Este diverticulo compõe-se duma parte principal ede tresprolongamentos. A parte principal está situada entre a faceposterior do estômago e a parte correspondente da paredeabdominal posterior. O prolongamento inferior estende-seentre as duas laminas aponevroticas que constituem o grandeepiploon. O prolongamento esquerdo é constituído por umabetesga situada entre a grande tuberosidade do estomago e oliilo do baço. O prolongamento direito, verdadeiro canal que,por intermedio do hiato de WINSLOW, estabelece a communicaçãoentre a cavidade posterior dos epiploons propriamentedita e a grande cavidade peritoneal, occupa o espaço existenteatrás do epiploon gastro-hepatico, entre o duodeno e o bordoposterior do lobulo de SPIEC.EL.O hiato de WINSLOW, geralmente permeável, pôde comtudoencontrar-se obliterado, quer por disposições anatómicasespeciaes, quer pela existencia de adherencias peritoniticas(TESTUT).Do conhecimento exacto destas disposições anatómicas somoslevados a concluir com VILLAR, que: — 1.° a cavidadeposterior dos epiploons representa um espaço disposto a receberas collecções sanguíneas ou purulentas provenientes dopancreas e que penetram nella depois de romperem o folhetoperitoneal posterior; 2.° estas collecções podem penetrar nagrande cavidade peritoneal pelo hiato de WINSLOW OU peloespaço comprehendido entre as duas laminas aponevroticasdo grande epiploon.Todavia, como em regra as laminas epiploicas estão soldadas,e também por vezes o hiato de WINSLOW está obliterado,as collecções, longe de irromperem para a cavidade peritoneal,enkistam-se.(!) SANDRAS, Thcse de Lyon, 1898.

GO pancreas eia cirurgiaface posterior do estomago, entra directamente emcontacto com a parede abdominal anterior numa pequenazona de tres a quatro centímetros quadradosde extensão e correspondente a uma pequena regiãosituada a dois centímetros á esquerda da linha médiae a oito centímetros acima da cicatriz umbilical.O bordo superior do corpo do pancreas, obliquamentedirigido de dentro para fóra e de baixo paracima, está em relação com o tronco celíaco, com oplexo solar, com os ganglios semilunares, com o pilaresquerdo do diapliragma, com a capsula suprarenalesquerda e com o rim esquerdo. Este bordo superiorcontém uma pequena gotteira, por vezes atéum canal completo, que encerra os vasos esplenicos enumerosos ganglios lymphaticos.O bordo inferior, espesso (1), corresponde ao bordoposterior do mesoeolon transverso. É a este nivel quese separam os dois folhetos do mesoeolon transverso:o folheto superior, dirigindo-se para cima, vae cobrira face anterior do pancreas, e o folheto inferior, dirigindo-separa baixo, vae forrar a parede abdominalposterior.Caiula do pancreas. — A cauda do pancreas, geralmenteadelgaçada, mais raramente arredondada e volumosa,está por vezos em contacto inimediato com obaço; outras vezes, porém, é separada deste orgãopor um intervallo que varia entre 1 e 4 centímetros.No primeiro caso, a zona de contacto pancreatico-(1) A espessura deste bordo inferior é, por vezes, tãogrande, que outros o consideram como uma verdadeira faceinferior (llis e ROMITI).

€Parte anatómica7esplenica está situada no plano interno do baço, immediatamenteatrás do liilo ; os dois orgãos estão entãounidos por uma abundante camada de tecido conjunctivoNo segundo caso, não existe relação immediataentre o baço e o pancreas; os dois orgãos estão simplesmenteunidos por uma prega peritoneal — o epiploonpancrealico-esplenico— composta de dois folhetosno meio dos quaes caminham os vasos e nervosesplenicos. (TESTUT).Quer esteja em contacto immediato com o baço, queresteja unicamente unida a elle pelo epiploon pancreatico-esplenico,a cauda do pancreas conserva sempre— facto da maxiina importancia em cirurgia pancreatica—umaexcessiva mobilidade.Cannes excretores do pancreas. — Os differentes canaliculosexcretores do pancreas lançam-se em doiscanaes mais volumosos, que penetram no duodeno, ea que os anatomistas dão o nome de canal principal ede canal acccssorio.O canal principal, também chamado canal cie Wirsung,nasce na cauda do pancreas pela reunião de numerososcanaliculos excretores, e dirige se, seguindoexactamente o eixo da glandula, da direita para a esquerda,até attingir o choledoco. Desde então, canal deWIRSUNG e canal choledoco, assim reunidos, dirigem-seobliquamente para baixo o para trás, atravessam astúnicas duodenaes e vão abrir-se por dois pequenos orifíciosellipticos na chamada empola de VATKR, situadana parede interna da porção descendente do duodeno,e que communica com este orgão por um orifício situado110 vórtice dum pequeno tubérculo — a carunculamajor de SANTORINI.

GO pancreas eia cirurgiaOs dois orifícios terminaes, separados por uma pequenasaliência, encerram numerosas fibras musculareslisas, que lhes constituem verdadeiros esphincters.(mines excretores «lo pancreas.— ,1. pancreas, coma, cabeça;B, duodeno com parle da parede anterior resecada; (.', jejuno; D, vesícula biliar;1, canal principal ou canal WIBSUNG ; 2, canal pancreatico accessorio com 2',orifício na parede poslcro-inlerna do duodeno (caruncula minor); 3, grande caruncula:j, canal choledoco; fi. canal cislico; 8, canal hepático; 7,aorla; 8, vasosmesenlericos superiores; !). (ronco coeliaco (TESTUT).O canal aceessorio ou canal de SANTOKINI destaca-sedo canal principal na região do isthmo pancreatico,atravessa a cabeça do pancreas, seguindo uma direcçãoquasi horizontal, penetra no duodeno, e abre-se por umpequeno orifício 110 vertice dum tubérculo conico — a

Parte anatómica 9caruncula minor — situado a 2 ou 3 centímetros acimada empola de VATER (1).Vasos do pancreas. — ARTÉRIAS.- AS artérias queirrigam o pancreas provêem da esplei>iea, da hepático,e da meseuterica superior.\h arleritiM do pnnrrriiN.— 1, aorta; i Ironco celíaco; I!, artériacoronaria esloniacliica; i, artéria esplenica; 3, artéria gastro-epiploica esquerda;li. vasos curtos: 7, arlcria hepalica; 8. artéria gastro-epiploica direita; 9, artériapancreatico-duodenal superior; 111, artéria pancreatico-duodenal inferior;II. artéria niesenleriea inferior; 12. arcada pancreatico-duodenal posterior;li. artéria pancreatica inferior; 13. pequeno ramo recorrente (TESIUT).(1) Estas noções anatómicas sobre a disposição dos canaesexcretores do pancreas tècm um grande interesse em cirurgiapancreatica. São elhis, com effeito, que nos lião de permittirexplicar a pathogenia da maior parte das infecções pancreaticasdc origem duodenal e biliar, indicando conseguintementeao cirurgião qual a intervenção racional a seguir para debellaro processo inflamatório.

GO pancreas eia cirurgiaA esplenica, eminentemente flexuosa, proveniente dotronco celiaco, dirige-se obliquamente para baixo epara a esquerda até attingir o bordo superior do pancreas.Segue então este bordo superior em toda a suaextensão e vae terminar no baço.No sou trajecto emitte vários ramos pancreáticos : —arteriolas pancreciticas superiores, que irrigam o corpoe a cauda do pancreas; gastro-epiploicci esquerda, queattinge a grande curvatura do estomago para se anastomosarcom a gastro-epiploica direita; vasos curtos,que, na grande tuberosidade do estomago, se anastomosamcom a coronaria estomacliica ; pequeno ramo recorrenteque se destaca da esplenica no hilo do baçopara ir irrigar uma pequena porção da cauda do pancreas(1).A hepqtica, proveniente, como a esplenica, do troncoceliaco, fornece ao pancreas uma pequena arteriola:— a pancreatico-duodenal superior, que, nascendo dotronco primitivo da hepatica ou do ramo gastro epiploicodireito, caminha na face anterior da cabeça dopancreas e, fornecendo alguns ramos ao duodeno, vaeanastomosar-se com a pancreatico-duodenal inferior.A mesenterica superior, proveniente directamente daaorta, emitte dois ramos pancreáticos : — a pancreaticainferior, que, seguindo da direita para a esquerda obordo inferior do pancreas, se anastomosa com umpequeno ramo da esplenica; e a pancreatico-duodenalinferior, que, dirigindo-se para a direita para irrigar(1) «A existencia da gastro-epiploica esquerda, dos vasoscurtos e do pequeno ramo recorrente explicam a possibilidadede se conservar a vitalidade do baço depois da laqueação daartéria esplenica». (VILLAR, Chirurgie du pancreas, Paris,1906, pag. 20).

Parte anatómica 11a cabeça do pancreas, se vae anastomosar com a pancreaticoduodenal superior.O pancreas fica portanto envolvido por um verdadeirocirculo arterial, —o circulo pcri-pancreatico, —donde partem numerosos ramos que irrigam as suasdiversas partes (1).VEIAS. —As veias pancreaticas, seguindo de ordinárioo trajecto das artérias, (em regra a cada artériacorresponde uma única veia), lançam se na esplenica,nas mesaraicas e 110 tronco da veia porta.LYMPHATICOS. —Os lymphaticos do pancreas, muitonumerosos, constituem, segundo TESTUT, 4 grupos inteiramentedistinctos: — 1.° lymphaticos superiores ouascendentes, que terminam em pequenos grupos ganglionaressituados no bordo superior do pancreas;2." lymphaticos inferiores ou descendentes, que se lançamnum grupo ganglionar situado em volta dos vasosmesentericos superiores; 3.° lymphaticos direitos, quese terminam 11a face anterior da segunda porção doduodeno; 4.° lijmphaticos esquerdos, que, dirigindo separa a esquerda, terminam 11a prega pancreaticoesplenica.Nervos. — Os nervos pancreáticos, provenientes doplexo solar, seguem geralmente o trajecto dos vasossanguíneos.(1) Desta rapida enumeração das artérias pancreaticas e dotrajecto que ellas percorrem, deduz-se claramente que as differentesporções do pancreas não são eguahnente irrigadaspor todas as artérias que constituem o circulo peri-pancreatico.Com effeito, emquanto a artéria hepatica irriga sobretudoa cabeça do pancreas, a esplenica e a mesenterjea superiorvão irrigar o corpo e a cauda.

PARTE CLINICAAlTecções cirúrgica* «lo pancreasEmbora a cirurgia pancreatica tenha feito, nestesúltimos annos, enormes progressos, o estudo das affecçõescirúrgicas do pancreas é ainda bastante complexo.Ao lado das affecções pancreaticas com uma pathogeniaperfeitamente conhecida e de diagnosticorelativamente fácil, outras existem, e em muito maiornumero, cujo estudo pathogenico se começa agora aesboçar e cujo diagnostico é extremamente difficil.Esta difficuldade de diagnostico explica-se pelas intimasrelações anatómicas e physiologicas que ligamo pancreas ao estomago, ao duodeno e ao figado e quetornam geralmente a semeologia pancreatica pouconitida, pela existencia concomitante de intensas perturbaçõesgastro-intestinaes ou liepato-biliares.Guiado por estes últimos symptomas, o clinico admittiráa existencia duma affecção gastrica, intestinal ouhepatica, quando na realidade se trata simplesmenteduma affecção pancreatica acompanhada de perturbaçõesfunccionaes dos orgãos vizinhos.Todavia, algumas affecções cirúrgicas do pancreas

14 O pancreas cm cirurgiatrem uma symptomatologia especial que permitte fazer,por vezes, um diagnostico exacto e seguro.É á descripção desses symptonias, e ao estudo dealgumas noções etiologicas, pathogenicas e anatomopatliologicasindispensáveis para o diagnostico o paraa escolha da intervenção cirúrgica, que dedico esto capitulo.Entre as affecções cirúrgicas do pancreas, a maioriados autores descreve: o pancreas annular, os deslocamentospancreáticos, os traumatismos, as pancreatites,a tuberculose do pancreas, os cálculos pancreáticos, ostumores e as fistulas.Analoga é a ordem adoptada na exposição que sevae seguir.Pancreas aiumlarDá-se o nome de pancreas annular a uma anomaliamuito rara c muito mal conhecida da glandula pancreaticaem que a cabeça ou extremidade direita desteorgão, consideravelmente augmentada de volume, envolvee comprime a porção vertical do duodeno (1).(1) Tem-se também dado o nome de pancreas annulara unia anomalia que consiste no desenvolvimento anormal dacauda do pancreas.SANDRAS (Chirurgie du pancreas, Lyon, 1897, pag. 20)cita a tal proposito uma observação interessante.Na autopsia dum velho de 83 annos o auctôr verificou aexistência dum pancreas volumoso, cuja cabeça, ultrapassandoum pouco para a direita a 3. :l vertebra lombar, estava encravadana concavidade formada pelas tres primeiras porções do

15A primeira observação de pancreas annular foi publicadaem 1882 por ECKER. Tratava-se dum pancreasbastante volumoso, cuja cabeça envolvia completamentea porção descendente do duodeno. Este, de calibreconsideravelmente reduzido na região correspondenteá cabeça pancreatica, estava muito dilatado nasproximidades do pyloro.No Jornal de. Anatomia c Pkisiologia geral publicadoem 1885 (pag. 292), SYMINGTON refere um casode pancreas annular observado numa autopsia. A extremidadesuperior da porção descendente do duodenoestava completamente envolvida por um annel do tecidopancreatico. Acima e abaixo da região comprimida, acapacidade do intestino era o triplo ou quádruplo dacapacidade normal.Analoga É a observação publicada em 1890 por GE-NERSICH. Autopsiando um pneumonico, este auctor encontrou,abaixo do antro pylorico e do lobulo direitodo figado, e á esquerda da vesícula biliar, uma massatriangular movei, lisa e ligeiramente avermelhada,medindo 5 centímetros de altura e 4 centímetros delargura, cujo bordo superior immediatamente situadoacima da região correspondente á cicatriz umbilical,duodeno. O corpo e a cauda formavam um todo único que,obliquamente dirigido para cima e para a esquerda, attingiao liilo do baço, contornava o bordo anterior deste orgão e iacobrir a face esplenica externa numa extensão de 2 ou 3 centímetros.Esta disposição anormal tinlia como consequência o desviodo ligamento gastro-esplenico da sua situação normal, e oaugmento notável de comprimento do epiploon pancreaticoesplenieo.

GO pancreas eia cirurgiase estendia desde o liilo d8' rim direito até ao estomago.Seccionando o ligamento gastro-colico, abaixando ocolon e levantando o estomago, GEXERSICH reconheceuque tal massa era constituída pela cabeça do pancreas,volumosa e dura, que occupava completamentea concavidade constituída pelo duodeno, formando umverdadeiro annel em torno da porção descendente desteorgão. Este annel, que recebia pela sua parte posteriorum ramo da artéria pancreatico-duodenal e emittiapela sua face anterior uma pequena veia que se lançavana mesenterica superior, estava separado do duodenopor uma pequena camada de tecido celluloadiposo.O estomago e a ultima porção do duodenoestavam consideravelmente dilatados.Na sua these sobre cirurgia pancreatica publicadaem 1897, SANDRAS refere-se também a um interessantecaso de pancreas annular. A cabeça da glandula pancreatica,intimamente adherente ao duodeno, comprimianum apertados annel de 3 a 5 centímetros de larguraa porção descendente deste orgão.A massa glandular, que comprimia o intestino, recebiauma arteriola proveniente da hepatica, e emittiapequenas veias que se lançavam na mesenterica superior.Embora as observações de pancreas annular atéhoje publicadas sejam muito pouco numerosas, e nãopermitiam fazer uma minuciosa descripção clinicadesta curiosidade anatomo-pathologica, é fácil todaviacalcular qual a symptomatologia que deverá correspondera esta affecção pancreatica. Com effeito, dasnoções anatómicas expostas deduz-se claramente que

Parte clinica 11o pancreas annular se deverá acompanhar do cortejosymptomatico dos apertos intestinaes superiores oupyloricos. Mas, nenhuma outra indicação nos dão asobservações publicadas, e portanto, o diagnosticoexacto, o diagnostico differencial entre o pancreasannular e as outras affecções pancreaticas ou intestinaesque se acompanham da mesma symptomatologiaé impossível.Para poder affirmar com segurança a existencia deum pancreas annular é absolutamente indispensávelrecorrer á laparotomia exploradora.Deslocamentos pancreáticosEmbora solidamente fixo ao duodeno, o pancreaspode soffrer, como a maior parte dos orgãos abdominaes,deslocamentos diversos, congénitos ou adquiridos.Como exemplo de deslocamentos congénitos citam-seas hérnias diaphragmaticas, umbilicaes e intestinaesdo pancreas.As primeiras são as mais frequentes (1). O pancreas,só (casos de CLAUDE e CAMPBELL) ou acompanhado doestomago e do duodeno (casos de IIOWEL e GEOFFROYSAINT-HILAIRE), passa através do diaphragma e penetrana cavidade thoracica.As hérnias umbilicaes do pancreas são extrema-(1) LARCHER e MAYER citam 20 casos de liernias diaphragmaticasdo pancreas.

18mente raras e, em regra, só se observam em fetosmonstruosos. Todavia ROSE cita um caso de hérniaumbilical no adulto : o sacco herniario continha o pancreas,o colon transverso, o colon ascendente e o appendicevermicular.Como exemplo de hérnias intestinaes do pancreasconhecem-se apenas os dois casos referidos por BAUDe GUIBERT, e em que a glandula pancreatica tinhapenetrado na 3. a porção do duodeno.Os deslocamentos adquiridos são mais raros do queos deslocamentos congénitos.ÍIELNELHAUSEN cita um caso de deslocamento dopancreas para o hypocondrio esquerdo, pela compressãoexercida pelo figado consideravelmente augmentadode volume.SAINT-ANDRÉ, GOLH e YECKER citam também casosem que os esforços violentos do vomito tiveram comoconsequência a ruptura do diaphragma e a penetraçãodo pancreas na cavidade thoracica.Numa observação publicada por ESTES, O baço, consideravelmenteaugmentado de volume, tinha obrigadoa cauda do pancreas a desviar-se para baixo e paraa direita, mantendo-se a cabeça applicada contra oduodeno.ALONSO refere-se também a um caso em que o baçodeslocado para a fossa iliaca direita e unido por enormesadherencias á cauda do pancreas, exercia tracçõesviolentas sobre este orgão, a ponto de transformar asua posição primitivamente horizontal numa posiçãoperpendicular ao colon transverso.Mais frequentes são os casos citados por SAPPEY eHERTZ em que, sob a influencia das pressões continuas

Parte clinica11exercidas pelo espartilho, o pancreas occupava umaposição inferior á sua situação normal.Para fazer o diagnostico dos deslocamentos pancreáticosé absolutamente necessário recorrer á laparotomiaexploradora. Com effeito, embora se possareconhecer com relativa facilidade a existencia dumahérnia diaphragmatica ou umbilical, é completamenteimpossível saber se o pancreas está ou não contido naporção que fez hérnia, sem lançar mão duma incisãoexploradora.Traumatismos «lo pancreasProfundamente situado na cavidade abdominal eprotegido pela columna vertebral, o pancreas rarasvezes deverá ser attingido por traumatismos. Comtudocasos ha, referidos na litteratura medica, de lesõestrauinaticas do pancreas, a maior parte das vezesacompanhadas de lesões do estomago, do figado, doduodeno e do baço. (1).Os autores descrevem geralmente entre os traumatismosda glandula pancreatica: 1.° as contusões e asrupturas; 2.° as feridas; 3.° os hematomas; 4.° os kistostraumaticos; 5.° as hérnias traumaticas.Contusões e rupturas. — Na sua these publicada em1902, GUY affirma que as contusões e as rupturas do(1) KÕRTE cita vários casos de ptose do estomago e docolon transverso em que os traumatismos tinham attingidounicamente o pancreas.

GO pancreas eia cirurgiapancreas são geralmente a resultante dum traumatismoviolento que attinge o chamado espaço vulnerável—regiãolimitada por uma linha eschematica que comprehendeno seu contorno o flanco esquerdo, o epigastroe a parede lombar esquerda.A lesão resultante desse traumatismo pode apresentargraus diversos : por vezes é uma simples contusão,a custo perceptível; outras vezes, porém, como acontecenos casos referidos por STERN, EDEN, MICHAUX eSCHMIDT, é uma ruptura, uma laceração completa doorgão.KORTE, num interessante trabalho publicado em1898 sobre a cirurgia do pancreas, cita 30 observaçõesde contusões e rupturas pancreaticas, 7 das quaes sereferem a rupturas completas do pancreas, acompanhadasde hemorragias mortaes resultantes da secçãoda artéria esplenica.VILLAR cita também tres casos de ruptura completado pancreas, um dos quaes era acompanhado de laceraçãodo estomago, do baço, do duodeno e do colon.Factos sensivelmente analogos são também referidospor SENN, MAUCLAIRE,TRAVERS e VILLIÈRE.Não ha signal algum que permitta affirmar, comsegurança a existencia duma ruptura ou duma contusãopancreatica.É certo que se tem affirmado terem as contusões eas rupturas do pancreas uma symptomatologia especial,que permittiria distinguí-las das contusões ou rupturasdas outras vísceras. Tal affirmação é, todavia,absolutamente destituída de fundamento. Com effeito,embora por vezes se tenha diagnosticado a existenciade rupturas visceraes como resultado de violentos

Parte clinica11traumatismos, não ha signal algum que nos permittaaffirmar se sim ou não o pancreas foi lesado.O único meio de diagnostico ao nosso alcance é aqui,como em muitas outras lesões pancreaticas, a laparotomiaexploradora ; é a ella que o cirurgião deverásystematicamente recorrer sempre que, depois dumtraumatismo violento, que tenha attingido o chamadoespaço vulnerável, suspeitar da existencia de contusõesou de rupturas visceraes.Feridas. — Em 1898 affirmava IVÕRTE que as feridasdo pancreas eram muito raras, e que se acompanhavamsempre ou quasi sempre de soluções de continuidadedos orgãos vizinhos. Esta coexistência das feridasdo pancreas com lesões de outros orgãos foi nitidamenteobservada nos numerosos casos posteriormente publicados.São exemplos nitidos as observações referidaspor OTIS, HAHN, WIEMUTH, BRAMAN, KÕRTE e tantosoutros, em que as feridas pancreaticas eram tambémacompanhadas de soluções de continuidade do baço,do colon, do duodeno, do figado, do estomago e dealgumas ansas do intestino delgado.Quer isoladas, quer acompanhadas de lesões de outrosorgãos, as feridas do pancreas (sobretudo as feridaspor arma de fogo) observam-se principalmente,segundo VILLAR, na cauda — facto de grande importânciasob o ponto de vista cirúrgico, pois que as intervençõesnesta região são incontestavelmente muitomenos graves do que as operações na cabeça.Da leitura das numerosas observações publicadassobre o assumpto, parece realmente poder-se concluirque as feridas da cauda do pancreas são um poucomais frequentes do que as soluções de continuidade

GO pancreas eia cirurgiada cabeça, facto que deverá todavia ser consideradocomo um mero acaso, e não, como parece querer affirmarVILLAR, como a resultante de qualquer disposiçãoanatómica especial.Seja porém como fôr, e seja qual fôr a séde da soluçãode continuidade, o que é indubitável é que ossymptomas das feridas do pancreas não são nem maisnitidos nem mais característicos do que os signaes queacompanham as rupturas e as contusões.É certo que, segundo EDLER, ao contrario do queacontece com os traumatismos já estudados, o diagnosticodas feridas do pancreas pode-se tornar relativamentefácil, visto que estas soluções de continuidade sepodem acompanhar dum abundante escoamento desucco pancreatico para o exterior. Sendo assim, é indubitávelque o diagnostico de ferida pancreatica setorna extremamente simples.Tal affirmação é, todavia, a meu ver, absolutamentedestituída de fundamento, poisque nas numerosas observaçõesque consegui consultar não vi referido umúnico caso em que tal escoamento se tivesse dado.De resto, esta ausência de escoamento do succo pancreaticopara o exterior é perfeitamente natural: oliquido proveniente da ferida pancreatica terá certamentemaior tendencia em attingir a parte inferior dacavidade abdominal do que em sair por um orifíciofrequentemente situado na parte superior do abdómene a enorme distancia do orgão lesado.De modo que, a despeito da affirmação de ELD, eujulgo que o diagnostico clinico das feridas do pancreassó se poderá fazer recorrendo á laparotomia exploradora.E ainda assim é necessário fazer uma exploraçãominuciosa do pancreas, para não deixar passar desper-

Parte clinica11cebidas as pequenas feridas por vezes cobertas peloperitoneo parietal.Hematomas.—Como consequência dum traumatismodo pancreas produz-se geralmente uma hemorragiaresultante da ruptura das artérias pancreaticas. Estahemorragia, por vezes rapidamente mortal (rupturada artéria esplenica, da artéria pancreatico-duodenalsuperior ou da artéria pancreatico-duodenal inferior)pode todavia, nos casos em que a artéria lesada nãoé volumosa, dar logar a uma collecção sanguinea que,regra geral, irá occupar a cavidade posterior dos epiploons,ficando portanto situada atrás do estomago,adeante do pancreas, acima do colon transverso eabaixo do lobulo esquerdo do figado.Por vezes a collecção sanguinea occupa também oespaço comprehendido entreos dois folhetos aponevroticosque constituem ogrande epiploon.Tal é a pathogenia damaior parte dos hematomaspancreáticos, também Kisto Niingiiiiico Irnuiiiatico.— 1, estomago; 2, pancreas;chamados kistos sanguíneostraumaticos3, sede da ruptura; i, derrame |na ca-(1).vidade posterior dos epiploons; 5, co-Assim originado, o hematomavae a pouco elon transverso; (í, figado. (HADRA).pouco repellindo os orgãos vizinhos, até se collocarpor vezes em contacto com a parede anterior do abdómen.(1) Casos ha todavia em que os hematomas têem uma pathogeniadifferente. Como consequência do traumatismo do

GO pancreas eia cirurgiaA maior parte das vezes — hematomas sub-hepatogastricosou inter-gastro-colicos — o estomago é repellidopara cima, e a collecção sanguínea vae-se entãocollocar entre a grande curvatura gastrica e o colontransverso.Por vezes, todavia — hematomas sub-hepato-gastrocolicos— o estomago e o colon transverso, ligados poradherencias com o grande epiploon, são repellidos paracima. O tumôr, desenvolvendo-se então para a parteinferior da cavidade abdominal, e repellindo o folhetoinferior do meso-colon transverso, vem collocar-se emcontacto com a face anterior do abdómen, numa regiãosituada immediatamente abaixo da cicatriz umbilical.Por ultimo ainda—hematomas inter-hepato-gastricos— a collecção sanguinea, distendendo o epiploongastro-hepatico, insinua-se entre o estomago e o figado.Taes são as variedades de hematomas, ou kistos sanguíneostraumaticos, descriptas por KÕRTE em 1898.Quaes são os signaes em que se deve basear o diagnosticodos kistos sanguíneos traumaticos ?Cita-se geralmente a dôr (nevralgia celíaca de FRIE-DREICH) localizada na parte superior do abdómen,como um optimo elemento de diagnostico.pancreas, produz-se por vezes, não uma hemorragia, mas umprocesso peritonitico com formação de múltiplas adherencias.Estas podem dar logar a pequenas hemorragias que, encaminhando-separa a cavidade posterior dos epiploons, vão constituirum hematoma.Todavia, ao contrario do que acontece quando a hemorragiaé a resultante immediata do traumatismo, o hematoma sóse constitue passadas algumas semanas, meses ou até annosdepois da contusão pancreatica.

Parte clinica11GUY faz todavia notar que as dores observadas noskistos sanguíneos traumaticos, e que são provavelmentedevidas ã compressão do plexo celiaco, não têemnada de característico, pois se podem também observarem muitas outras affecções pancreaticas.Muito maior valor tem certamente o exame minuciosoda parte superior do abdómen.A simples palpação permitte frequentemente reconhecera existencia dum tumor, por vezes muitovolumoso, que occupa o epigastro ou a região umbilical.Á percussão reconhece-se uma zona de bacidez, deextensão variavel, rodeada por uma zona sonora, cujoslimites variam com a maior ou menor distensão dosorgãos digestivos.A parte superior desta zona sonora corresponde aoestomago — kistos inter-gastro-colicos—ou ao colontransverso — kistos sub-hepato-gastro-colicos; a parteinferior corresponde ao colon transverso ou ás ansasintestinaes.Bacidez circumscripta por uma zona sonora, cujoslimites variam com a maior ou menor distensão dosorgãos digestivos, —tal é o signal mais importante parao diagnostico dos kistos sanguíneos traumaticos (1).Se juntarmos a este signal a existencia de fluctuação,que por vezes se observa com perfeita nitidez, asensação de crepitação sanguínea invocada por MAU-CLAIRE, a immobilidade quasi absoluta do tumor e aexistencia dum traumatismo anterior, poderemos tal-(1) Este signal não se observa na variedade inter-hepatogastrica.Neste caso a bacidez do tumor confunde-se com abacidez hepatica.

GO pancreas eia cirurgiavez, com certa probabilidade, fazer o diagnostico dekisto sanguíneo traumatico.Kistos traumaticos. — Os kistos traumaticos, tambémchamados pseudo-kistos de KÕRTE, resultantes excepcionalmenteda transformação dum hematoma, são,na quasi totalidade dos casos, devidos a uma lesão doscanaes excretores do pancreas. O succo pancreatico,não podendo seguir o seu curso normal até ao duodeno,dirige-se para a cavidade posterior dos epiploons,dando ahi logar á formação dum kisto. Tal é a pathogeniahabitual dos pseudo-kistos traumaticos.Assim constituído, o kisto tem uma evolução sensivelmenteanaloga á cios hematomas.A divisão que geralmente se faz dos hematomas emhematomas sub-hepato-gastricos, sub-hepato-gastrocolicose inter-hepato-gastricos, applica-se também aospseudo-kistos traumaticos.Qualquer que seja a variedade a que pertencem, ospseudo-kistos apparecem geralmente dois a cinco mêsesdepois do traumatismo.Todavia, á semelhança ainda do que succede com oshematomas, a sua evolução é, por vezes, muito maislenta, e só depois de vários meses ou annos é que okisto se torna perceptível pela palpação abdominal (1).A symptomatologia que acompanha os pseudo-kistosé perfeitamente analoga ã que se observa nos hematomas.A bacidez circumscripta por uma zona sonora, a(1) Num caso referido por RICHARDSON, o pseudo-kistotraumatico só se tornou perceptível cinco annos depois dotraumatismo.

Parte clinica11fluctuação, a immobilidade quasi absoluta do tumôr ea existencia dum traumatismo anterior são também ossignaes que caracterizam os pseudo-kistos.O diagnostico entre os pseudo-kistos traumaticos eos hematomas é, portanto, impossível de fazer.É certo que nos hematomas se encontra por vezesa chamada crepitação sanguinea — signal que permittirãdistingui-los dos pseudo-kistos. Mas essa crepitaçãosanguinea observa-se tão raramente, é tão difficilmenteperceptível, que não poderá ser considerada como umelemento de valor para o diagnostico differencial.É reconhecendo esta impossibilidade absoluta defazer o diagnostico differencial entre hematomas epseudo-kistos, que alguns autores têem recorrido ápuncção exploradora.Tal meio deve ser, todavia, completamente rejeitado,pois de contrario nos arriscamos a infectaro peritoneo; a provocar uma peritonite aguda rapidamentemortal, se o conteúdo do kisto ou do hematomafôr séptico; ou ainda a perfurar o estomago, o colontransverso ou algumas ansas do intestino delgado quepossam estar situadas entre o tumôr e a parede anteriordo abdómen.Para fazer o diagnostico exacto, o cirurgião possueum meio muito mais pratico e muito menos grave —é a laparotomia exploradora. A ella se deverá recorrer,portanto, sempre que se queira confirmar o diagnostico.Hérnias trauniaticas. — Até ha poucos annos ainda,a existencia das hérnias traumaticas do pancreas eracontestada pela quasi totalidade dos autores.Com effeito, conhecida a situação profunda do pan-

GO pancreas eia cirurgiacreas na cavidade abdominal e demonstrada tambéma sua fixidez pelas intimas relações que o prendem aoduodeno e ao peritoneo parietal posterior, era naturalcontestar a possibilidade de, mesmo pela acção detraumatismos violentos, se produzirem hérnias pancreaticas.Os factos vieram, todavia, demonstrar cabalmentea falsidade de tal supposição, e hoje ninguém nega jáa existencia de hérnias traumaticas do pancreas.A maior parte das vezes trata-se de hérnias consecutivasa feridas do abdómen ou da parte inferior dothorax. Foi o que aconteceu nos casos referidos porKLEBER, CALDWEL, FONTOYNONT e PEREIRA GUIMARÃES,em que a analyse histologica demonstrou, com toda anitidez, a existencia de tecido pancreatico na porçãoherniada.O diagnostico das hérnias traumaticas do pancreasé, em regra, duma extrema facilidade. O aspecto característicoe a consistência especial da glandula pancreaticapermittem, na quasi totalidade dos casos,affirmar com segurança se sim ou não existe pancreasna porção que fez hérnia.Casos ha, todavia, em que pela existencia de alteraçõesanatómicas da glandula, o diagnostico se tornabastante difficil. Foi o que aconteceu com o celebrecaso, referido por LABORDERIE, em que se confundiuuma simples hérnia epiploica com uma hérnia pancreatica.Para evitar erros analogos, o cirurgião deve fazersempre o exame minucioso da solução de continuidadee dos tecidos que fazem hérnia.Em casos de duvida, poder-se-ha mesmo recorrer áanalyse histologica.

Parte clinica11PancreatitesTanto no ponto de vista etiologico, pathogenico eanatoino-patliologico, como no ponto de vista clinicoe operatorio, as pancreatites constituem o capitulomais interessante da pathologia pancreatica.Assignaladas desde remotas epochas por TULPIUS,GREISEL, PORTAL, MONDIÈRE, ANCELET e tantos outros,têem sido nestes últimos annos objecto de numerosostrabalhos, publicados pelos nomes mais auctorizadosnas sciencias medicas.Longe de mim, todavia, a ideia de fazer a exposiçãominuciosa de todos esses trabalhos recentemente publicados.Seria uma tarefa descabida num livro decirurgia como este.Pouco mais farei, portanto, apesar do interesse queultimamente têem dispertado as pancreatites, do queresumir algumas noções indispensáveis para o diagnosticoe para a escolha do processo operatorio aseguir.**- *A infecção microbiana é a causa da maior parte daspancreatites.Por vezes as lesões pancreaticas resultam duma infecçãogeral. São exemplos nitidos, os casos referidospor EGDAHL, CHARRIN, GARNIER e outros, em que as

GO pancreas eia cirurgialesões pancreaticas fôram devidas á infecção do pancreasno decurso do rheumatismo articular agudo, dainfecção puerperal e doutras infecções geraes.Outras vezes, as pancreatites resultam da transmissãoao pancreas dum processo morbido primitivamentelocalizado nos orgãos vizinhos. Foi o que aconteceunos casos citados por SCHUMANN e DUSSELDORF, em queas lesões pancreaticas tiveram origem em cancros eulceras do estomago e do duodeno.Mas, na etiologia das pancreatites, ha sobretudo doisfactores particularmente importantes : são as perturbaçõesgastro-intestinaes e as affecções hepáticos.Destas ultimas tem capital importancia a lithiasebiliar. Basta recordar, com effeito, algumas passagensdum trabalho recentemente publicado pelo SR. DR. AL-VARO DE MATTOS (1), para se chegar necessariamenteá conclusão de que a maior parte das pancreatitestêem como factor etiologico a lithiase biliar.Pondo de parte os resultados autopsiaes que, nascondições em que fôram publicados, não permittemavaliar com rigor a frequencia das pancreatites nalithiase biliar, o autor liga sobretudo importancia ásinvestigações cirúrgicas. E assim, a pag. 25 do 2.° volumedo seu trabalho, diz :«Concordam todos os cirurgiões em que a pancreatitechronica se combina na maioria dos casos com acholelithiase.«Divergem porém as percentagens publicadas, comovamos vêr.«As antigas observações de TRUHART e JAPHA sobre(1) ALVARO DE MATTOS, Lithiase Biliar, Coimbra, 1910.

Parte clinica11a frequencia da cholelithiase na pancreatite, emborareproduzidas no recente relatorio de SUBBOTITCH, nasecção cirúrgica do Congresso de Budapesth, são dadosautopsiaes de pouco interesse.«TRUHART, em necropsias de 200 pancreáticos, encontroua lithiase biliar apenas em 16,5% dos casos.Mas é muito fácil os cálculos pequenos, até 3 m,n dediâmetro, passarem desapercebidos nas autopsias, nãosó na vesícula, mas também nos duetos biliares, quandose não fizer uma pesquisa intencional. Julga EBNERpouco provável que estas autopsias fôssem praticadassob esse ponto de vista, pela pouca attenção que antigamentese ligava ás relações entre as duas affecções.A percentagem de TRUHART deveria pois ser consideradacomo reduzida.«De facto JAPHA encontrou, numa serie de 70 autopsias,uma percentagem quasi do dobro (38 °/'o), attribuindoEBNER este facto á circumstancia de estasnecropsias, que se seguiram, terem sido conduzidascom mais attenção pelo syndroma cholecysto-pancreatico.«Mas, se as observações de TRUIIART e JAPHA têem emvista a frequencia da cholelithiase nos pancreáticos,o que mais importa é a frequencia da pancreatite nacholelithiase, aspecto da questão que os mais recentestrabalhos têem contribuído para esclarecer.«Quanto ás conclusões cirúrgicas, vê-se que W. J. eC. H. MAYO, numa estatística geral de dezembro de1907, registram que o pancreas estava interessado 141vezes em 2:200 operações praticadas na vesícula e nasvias biliares, o que corresponde a uma percentagemde 6,1%; sendo o total de todas as affecções pancreaticasoperadas apenas de 168, deduz-se a interessante

32 O pancreas em cirurgiaconclusão de que 81°/ 0 das lesões pancreaticas são devidasá cliolelithiase ou coexistem com a lithiase.«Em 268 operações no hepático ou 110 choledoco, encontraramos irmãos MAYO o pancreas lesado em 18,6 %dos casos, ao passo que a lithiase vesicular apenas seacompanhava de affecção pancreatica em 4,45 °/ 0 doscasos. Em 124 casos apresentava a cabeça do pancreaslesões evidentes de inflamação ; 17 vezes apenas a glandulase manifestou attingida 11a sua totalidade.«Aquelles dados confirmam a conclusão de QUÉNU eDUVAL sobre um estudo de 104 casos colligidos no trabalhocitado ; estes autores encontraram, com effeito, apancreatite muito mais frequentemente com a lithiasedo choledoco, do que na lithiase vesicular. Parecetambém que a sede dos cálculos tende a influir na variedadeanatómica das pancreatites, distribuindo-seestes casos da seguinte maneira:«Cálculos da vesícula, 46 casos:Pancreatite chronica 21» suppurada 16» hemorragica 5Não especificada 4«Cálculos do choledoco, 48 casos:Pancreatite chronica 39» suppurada 6» hemorragica 3«Cálculos da empola de VATER, 10 casos:Pancreatite chronica 3» suppurada 3» hemorragica 4

Parte clinica11«As observações mais recentes não têem fornecidoelementos de apreciação sufficientes para se poderajuizar do valor destes últimos dados.«É interessante a experiencia de MAYO ROBSON, quedescreve a pancreatite chronica em 60 % dos casos,em que na operação se encontraram cálculos nq choledoco,ao passo que W. MAYO, nestas condições, reconheceuaffecção pancreatica apenas em 18,6 °/ 0 doscasos, observando porém, que só tomou em linha deconta os casos muito nitidos, e concordando em queas investigações de MAYO ROBSON e de CAMMIDGE foramlevadas a effeito com o maior cuidado.«KEIIR, em abril de 1909, avalia a frequencia dapancreatite chronica na cholelithiase pela percentagemaproximada de 33 % dos casos.«Numa serie de 520 laparotomias da clinica de KEHR,relativa aos últimos cinco annos, por cholelithiase confirmadaou suspeitada, e por ictericia chronica, encontram-se:21 carcinomas do pancreas;5 necroses do pancreas;1 kisto do pancreas.102 casos de pancreatite chronica;total 129 affecções do pancreas,o que corresponde a uma percentagem de 24 °/ 0 doscasos, considerando em bloco as diversas affecçõespancreaticas.«Esta percentagem de 24 °/ 0 também diverge muitodo numero publicado pelos irmãos MAYO, que encontraramaffecções do pancreas apenas em 6 °/ 0 das suasnumerosas observações por lithiase da vesícula e das3

GO pancreas eia cirurgiavias biliares. KEHR attribue esta divergencia a differençado material clinico e da indicação operatoria,que MAYO e KEHR comprehendem sob pontos de vistadiversos.«Accresce, a meu ver, a circumstancia enunciada hapouco 110 confronto entre a frequencia das pancreatitessegundo os irmãos MAYO e de harmonia com osresultados de MAYO ROBSON. KEHR, com effeito estásensivelmente na mesma orientação de MAYO ROBSON,investigando systematicamente a reacção de CAMMIDGE,cujo valor na semiologia do pancreas teremos occasiãode referir, e concordando com vários pontos de vistade MAYO ROBSON ; assim, por exemplo, a propositoda pathogenia da ictericia catarrhal, enuncia KEHRtambém a sua convicção de que a ictericia, geralmenteconsiderada até agora como catarrhal, não é, namaioria dos casos, mais do que uma pancreatite ligeira.«Se todos estes resultados revelam a frequencia dasdeterminações pancreaticas na cholelithiase, importaporém accentuar que é especialmente frequente a cholecysto-pancreatitechronica, sendo as formas agudas relativamentemais raras*.Tal é a minuciosa descripção das mais importantesestatísticas sobre a frequencia da cholecysto-pancreatiteque, 110 seu trabalho, nos dá o SR. DR. ALVARO DEMATTOS.Infecções geraes, affecções dos orgãos vizinhos dopancreas, perturbações g astro-intestinaes e lithiase biliar(1), taes são os factores etiologicos que intervêemna producção das pancreatites.(1) Por vezes a lithiase biliar, longe de ser um dos factoresetiologicos das pancreatites, é, pelo contrario, provocada pela

Parteclinica11Qual é a via seguida pelos germens na sua migraçãopara o pancreas ?Os autores descrevem geralmente como possíveis asvias sanguínea, directa, canalicular e lymphatica.A via sanguínea parece ser a escolhida pelos germensnos casos de pancreatites consecutivas a infecçõesgeraes.Em dois casos citados por NOCTZEL e GUINARD, delesões de pancreatite consecutivas a infecções puerperaes,tratava-se evidentemente duma propagação porvia sanguínea. Os germens, provenientes do útero,attingiram os vasos sanguíneos que irrigam o pancrease foram fixar-se em diversos pontos da glandula.affeeção pancreatica. «O pancreas pôde, com effeito, ser interessado,em casos raros, por infecções geraes, sem que hajauma cholelithiase concomitante. Pôde também ser o únicoattingido por uma infecção duodenal ascendente, tanto maisque o dueto de WIRSUNG e o choledoco podem lançar-se noduodeno por orifícios distinctos, o que, segundo OPIE, SUCcedeem 10 °/o dos casos, e 22 vezes numa serie de 47 observaçõesde CHARPY e SCHIRMER. Oomprehende-se/pois, anatomicamente,como o facto se pode dar. Converge para a mesmaconclusão o reconhecimento clinico de symptomas inicialmentepancreáticos, sob a reserva porém de que a cholelithiase semantém muitas vezes em latência. Se as formas agudas nãopoderiam geralmente influir neste sentido sobre a pathologiabiliar, poderiam algumas pancreatites ehronicas primitivasdeterminar uma cholelithiase por compressão do choledocoe pela retenção dahi resultante, com as infecções biliares quesemelhantes condições promovem.Mas na grande maioria dos casos é a cholelithiase que seproduz em primeiro logar, e que, influindo sobre o pancreas,occasiona a cholecysto-pancreatite». (ALVARO DE MATTOS, Lithiasebiliar, 2.° volume, pag. 144).

GO pancreas eia cirurgiaMas não é somente nas affecções geraes que se observaa propagação por via sanguínea. Casos ha delithiase biliar em que ella se poderá também observar.É o que o SR. DR. ALVARO DE MATTOS affirmaquando diz que «é possível que um certo grau de toxemia,contemporânea da lithiase, influa sobre o pancreas,produzindo a infecção sanguínea lesões pancreaticasmais ou menos accentuadas á semelhança doque succede nas determinações pancreaticas das doençasinfecciosas».Tal meclianismo deve, todavia, ser considerado comoabsolutamente excepcional.KLEBS, GUINARD e outros admittem como frequentea propagação da infecção á glandula pancreatica porvia clirecta ou peritoneal.Tal modo de propagação, por vezes absolutamenteincontestável, (cancros e ulceras do estomago e do duodeno,kistos do pancreas, cholecistites suppuradas,etc.), deve ser todavia considerado como excepcional.É esta também a opinião do SR. DR. ALVARO DEMATTOS quando diz (pag. 145 do 2.° volume do seutrabalho): «Não é frequente a propagação do processoinfeccioso por via peritoneal, embora a existencia defortes adherencias perivesiculares suggerisse immediatamenteeste modo de infecção. Comprehende-seque assim seja, porque o pancreas, orgão retro-peritoneal,e profundamente situado na cavidade abdominal,está até certo ponto ao abrigo da propagaçãoduma cholecistite por contiguidade peritoneal. Emtodo o caso a pericholecistite pode alcançar o peritoneoperi-pancreatico, o tecido cellular, sub-peritoneale attingir o pancreas».

Parte clinica11A via canalicular, considerada como a mais frequentepela quasi totalidade dos autores, observa-se nos casosde pancreatites consecutivas a perturbações gastrointestinaese á lithiase biliar.Os germens que normalmente habitam o intestino,augmentando de virulência no decurso das perturbaçõesgastro-intestinaes, penetram nos canaes de Wirsung ede Santorini e vão infectar a glandula pancreatica.Tal é o mecanismo invocado por VIDAL, ARNOZAN,DESJARDINS e CARNOT, para explicar o apparecimentodas pancreatites 110 decurso das perturbações gastrointestinaes.Tal explicação é, todavia, rejeitada actualmente pelaquasi totalidade dos autores que, fundando-se nas propriedadesbactericidas do succo pancreatico e 11a frequentecoexistência das pancreatites com a lithiasebiliar, affirmam que a via geralmente seguida pelosgermens nos casos de perturbações gastro-intestinaesé differente da invocada por aquelles autores.Os microbios intestinaes, longe de penetrarem directamentenos canaes pancreáticos, attingem geralmenteos ramos de origem da veia porta, dirigem-se para ofigado e vão infectar a vesícula.A lithiase vesicular assim constituída e frequentementeacompanhada de lithiase do choledoco, daráentão origem, por via descendente e canalicular, áslesões pancreaticas.Umas vezes são os cálculos encravados na porçãopancreatica do choledoco, que, comprimindo o tecidopancreatico, dão origem a lesões de esclerose.Outras vezes, nos casos em que o canal de Wirsungé attingido pela compressão exercida pelo calculo, pro-

GO pancreas eia cirurgiaduzir-se-ha a estagnação do succo pancreatico, a dilataçãoretrograda dos eanaes excretores do pancreas,o augmento de virulência dos germens que normalmentehabitam a porção duodenal dos canaes pancreáticose, consequentemente, as alterações mechanicas e ainfecção glandular.Por ultimo ainda, quando o calculo estiver encravadona empola de Vater, e occasionar portanto umobstáculo ao escoamento normal da bilis, haverá passagemdirecta de bilis e de germens virulentos docanal choledoco para o canal de Wirsung e, conseguintemonte,producção de lesões pancreaticas diversas.Taes são os mecanismos que, segundo a opiniãoclassica, intervêem na producção da maior parte daspancreatites (1).(1) Tem sido também defendida a eventualidade dumatransmissão infecciosa por contiguidade das vias biliares. Aeste proposito diz o SR. DR. ALVARO DE MATTOS (Lithiase biliar,vol. 2.", pag. 151): «E especialmente quando os cálculosbiliares occupam a porção supra-pancreatica do choledoco, ocístico ou a vesicula, que alguns autores invocam, nestas situaçõesextra-pancreaticas, inflamações do choledoco transmittindo-sepor contiguidade para a cabeça do pancreas.«Mas, dum modo geral, qualquer que seja a situação docalculo, está semelhante propagação directa, por contiguidadedo choledoco, em desaccordo com os dados anatomo-pathologicos;com effeito, se por vezes tem sido reconhecida umacliolcdocite intensa, com ulceração das paredes do canal ousem processos ulcerativos, e noutros casos sub-agudos infiltraçãodos ganglios intra-pancreaticos da vizinhança do choledoco,— observações excepcionaes em que a theoria da contiguidadese justifica, — não se encontram geralmente lesõesdo choledoco que sirvam de base a semelhante propagação

Parteclinica11Para THIROLOIX e MAUGERET, ao contrario do queaffirmam todos aquelles que sustentam a theoria classica,a infecção pancreatica no decurso duma lithiasebiliar faz-se geralmente por via lymphatica (1).No seu trabalho sobre lithiase biliar (2.° vol., pag.147) expõe o SR. DR. ALVARO DE MATTOS as razões quelevaram THIROLOIX e MAUGERET a apresentar a suatheoria da propagação da infecção pelos lymphaticos.«A cholelithiase tem por base determinações infecciosasdas vias biliares e especialmente da vesicula.«Constituídos os cálculos, accentua-se a infecção, quegeralmente se localiza nas suas determinações anainfecciosa,sendo portanto muito duvidosa, nestas condições,a infecção por contiguidade.«Por outro lado suggere a theoria pathogenica da contiguidadeuma outra objecção importante. Com effeito, nos casosde pancreatite com calculo do choledoco, o desapparecimentodo calculo não é sufficiente para a cura da pancreatite; a suppressãoda supposta causa não determina a suppressão doeffeito, quer se trate duma ablação cirúrgica, quer se produzauma eliminação espontanea pelas vias naturaes. MAUGERETcita casos de CHACFFARD e DIEULAFOY em que os symptomaspancreáticos persistiram apesar do desapparecimento do calculo.Se a ablação do calculo é na maioria dos casos seguidade cura, deveria o facto resultar de que esse acto operatoriose combina em geral com outro em que se promove a desinfecçãodas vias biliares, fazendo-se deste modo um tratamentocausal».O SK. DR. ALVARO DE MATTOS considera, portanto, e a meuver com justa razão, a propagação directa por contiguidadedo choledoco como absolutamente excepcional.(1) Numa das theses apresentadas á Faculdade de Medicinapara o Acto de Conclusões Magnas, sustentei a mesma opinião.

GO pancreas eia cirurgiatomo-pathologicas sobre a vesícula biliar, podendotambém propagar-se ás vias biliares superiores realizando-seuma angiocholite mais ou menos diffusa.«A infecção vesicular póde-se propagar em qualquerdos casos pelas vias lymphaticas, attingindo o pancreas,que se inflama portanto em consequência dasrelações entre os lymphaticos das vias biliares e dopancreas.«Os lymphaticos vesiculares, que emanam da submucosae das differentes camadas da vesícula, combinam-seem canaes collectores que todos convergempara o hilo do figado. Dahi partem novos troncoslymphaticos, que recebem os dos canaes biliares excretores,e que formam troncos mais consideráveis,dirigindo-se ao nivel da cabeça do pancreas para osgrupos ganglionares retro e sub-piloricos. Mas, poroutro lado, terminam nestes grupos, passando pelasarcadas pancreatico-duodenaes anteriores e posteriores,os ganglios da totalidade da cabeça do pancrease também, por intermedio da cadeia esplenica, umagrande parte dos lymphaticos do resto da glandula.É nestas condições que se estabelecem relações deanastomose entre os lymphaticos biliares e os lymphaticospancreáticos.«Como conclusão anatómica temos, pois, que os lymphaticosdo pancreas e os das vias biliares convergemquasi todos para uma mesma região, a da cabeça dopancreas, ao nivel da qual se anastomosam largamente.A região do pancreas, e especialmente a da sua partecephalica, constitue portanto um verdadeiro centrolymphatico, onde afluem, pelos ganglios do hilo, oslymphaticos da vesícula, das vias biliares, a maioriados do figado, e uma grande parte dos do proprio

Parte clinica11pancreas, e pelos ganglios da cadeia esplenica, a grandemaioria dos restantes lymphaticos do pancreas.«Semelhante disposição anatómica justifica um certonumero de factos pathologicos. Supponhamos uma infecçãodas vias biliares, hypothese que a cholelithiasesempre realiza. A infecção pode evidentemente attingiros ganglios da cabeça do pancreas.«No systema lymphatico muito desenvolvido da região,dá-se uma primeira paragem, oppondo-se os numerososganglios á corrente lymphatica, carregada de productossépticos. Mas esta barreira ganglionar pôde serultrapassada, sendo attingido pela infecção o pancreas,sobre o qual muitos destes ganglios se adaptam directamente,e cuja rede lymphatica peripherica facilitaesta penetração, também favorecida pela falta dumacapsula fibrosa capaz de se oppor até certo ponto ápropagação dum processo séptico, como succede porexemplo com o figado.«Os elementos infecciosos ou tóxicos transmittidos,por via lymphatica, das vias biliares para o pancreas,podem assim produzir as lesões inflamatóriasessencialmente chronicas, das pancreatites biliares,sendo também possíveis as pancreatites agudas, queTHIROLOIX e MAUGERET attribuem a um augmentode virulência dos productos lymphaticos de origembiliar.«As lesões pancreaticas, geralmente cirrhoticas, umavez constituídas, podem na maioria dos casos occasionaruma compressão do choledoco. Dahi uma estasebiliar mais ou menos accentuada, e portanto uma exacerbaçãonos processos infecciosos das vias biliares,que, por sua vez, fazem augmentar a infecção pancreatica.Estabelece-se portanto um circulo vicioso,

42exagerando-se as lesões pancreaticas e biliares reciprocamente.«A simples cholecistite, com ou sem calculose, podeassim influir na producção duma pancreatite. É esseaté um dos aspectos que os autores deste conceitopathogenico invocam em defesa da sua interessantetheoria. Ficaria explicada a frequente producção dapancreatite no decurso da lithiase das vias biliaresaccessorias.«Explicar-se-hia também por este conceito pathogenico,como é que as lesões das pancreatites chronicaspredominam electivamente na cabeça da glandula, ecomo também se podem estabelecer na totalidade doorgão.«No ponto de vista anatomo-pathologico justifica-seesta theoria da propagação lymphatica pelas adenopathiasjuxta pancreaticas, que alguns autores têemdescripto em autopsias e em intervenções cirúrgicas».Por ultimo, o SR. DR. ALVARO DE MATTOS refere-seainda ás razões therapeuticas (desinfecçãojou suppressãoda vesícula) e experimentaes (producção de pancreatitespor simples injecção de formol na vesícula)invocadas pelos autores em defesa do seu conceito pathogenico.A analyse imparcial das razões que THIROLOIX eMAUGERET invocam para defender a sua theoria, levanecessariamente á conclusão de que as pancreatitesdependentes de cholelithiase se estabelecem fundamentalmentepor via lymphatica.

Parte clinica11** *A divisão anatomo-pathologica classica das pancreatitescorresponde a typos morbidos que nem semprepossuem uma nitida individualização nosographica.Entre as differentes variedades nosologicas que constituemo quadro destas affecções pancreaticas, existemlesões intermediarias, communs a vários typos,que tornam arbitrarias as lesões estabelecidas pelosclássicos.Todavia, embora considere a divisão anatomo-pathologicadas pancreatites como artificial e destituídaportanto do valor nosologico que alguns lhe attribuem,nem por isso deixarei, por commodidade de descripção,de enumerar separadamente as características anatomopathologicasdos differentes typos geralmente descriptos.Descreverei portanto isoladamente as lesões macroscópicasque se encontram nas pancreatites hemorrágicas,suppuradas, gangrenosas e chronicas.As lesões microscópicas, menos interessantes para ocirurgião pelo facto de não poderem ser reconhecidasno decurso da intervenção cirúrgica, não serão mencionadas.A pancreatite hcmorragica é caracterizada por umaugmento de volume do pancreas e pela existencia defocos hemorrágicos, tanto mais volumosos quanto maisagudo fôr o processo morbido, e mais importantes osvasos sanguíneos interessados.

GO pancreas eia cirurgiaPor vezes existe inn unieo foco hemorrágico; masna maior parte dos casos observam-se focos múltiplos,situados em diversos pontos da glandula, e que traduzema existencia de numerosas e independentes rupturasvasculares.Algumas vezes, estes focos sanguíneos, nitidamentelimitados, formam verdadeiros kistos — kistos apopleticosdo pancreas. Mas, em regra, o sangue introduz-setambém nos espaços intersticiaes e, attingindo a peripheriada glandula, o espaço sub-peritoneal e o tecidoperi-pancreatico, produz um verdadeiro hematomadiffuso, onde só uma analyse minuciosa conseguirádescobrir o parenchima glandular.A infiltração hemorragica nem sempre fica localizadaao tecido pancreatico. Por vezes, — hematomadiffuso retro-peritoneal, — depois de ter transformadoo parenchyma glandular num verdadeiro coágulo, penetrano tecido retro-peritoneal e attinge o rim e acamada adiposa peri-renal. Outras vezes, — hematomada cavidade posterior dos epiploons, — a infiltração hemorragicaattinge a face anterior da glandula, rompeo folheto peritoneal e penetra na cavidade posteriordos epiploons.Ao lado destas differentes formas, em que a partedominante do processo morbido é indiscutivelmentea hemorragia, observam-se também outras, mais discretase que são simplesmente caracterizadas por ligeirasmanchas hemorrágicas ou por uma pequeníssimainfiltração sanguínea.São exemplos nítidos desta forma de pancreatite oscasos observados por CHAUFFARD, RAVAUT e CARNOTno decurso da febre typhoide e da intoxicação morphinica.

Parte clinica11Qualquer que seja o aspecto sob que se apresentaa pancreatite hemorragica, quer se trate de simpleskistos apopleticos ou duma pequena infiltração sanguinea,quer se trate, pelo contrario, dum verdadeirohematoma intra ou extra-pancreatico, as lesões dopancreas acompanham-se geralmente de manifestasalterações dos orgãos vizinhos.No mesenterio, no meso-colon transverso, na capsulaadiposa dos rins, no grande epiploon, no peritoneoparietal e no figado observam-se frequentemente hemorragiasdisseminadas, pequenas manchas echimoticas,geralmente associadas a placas brancas ou amarelladasde esteato-necrose.Nas pancreatites suppuradas descrevem-se geralmenteduas formas anatomo-pathologicas : a pancreatitesuppurada enkistada e a pancreatite suppuradaditfusa.A primeira é essencialmente caracterizada pela existenciade abcessos kisticos.Por vezes, —pancreatite com grandes abcessos kisticos,— as lesões pancreaticas reduzem-se a uma ou duasgrandes collecções purulentas que occupam indifferentementequalquer região da glandula.Nos casos citados por KLOB, SCHMITT, MOARE eROLLESTON existia um grande abcesso que occupavaa cabeça da glandula; na observação referida porFRISON menciona-se uma colleção purulenta situada nacauda.Outras vezes, porém, —pancreatite com pequenosabcessos kisticos, — o pancreas, congestionado e volumoso,contém centenas de pequenos abcessos kisticossituados na cabeça, no corpo e na cauda.

GO pancreas eia cirurgiaQuando a suppuração pancreatica é consequência dainfecção canalicular, ás formas kisticas já descriptasjunta-se, por vezes, um typo anatomo-pathologico interessante.Os canaes excretores do pancreas dilatam-se, enchem-sede pús, e constituem verdadeiros kistos purulentos.A existencia desta forma angiectasica tem sidoverificada por LEVEN, GILBERT, GARNIER e mais recentementepor ETIENNE e NICOLAS.Na pancreatite suppurada diffusa, o pancreas, consideravelmenteaugmentado de volume, é sede duma infiltraçãopurulenta que, estendendo-se ao longo doscanaes excretores e dos vasos sanguineos, constitueum verdadeiro phleigmão diffuso dissecante.Passado algum tempo, esta infiltração primitiva dálogar, pela destruição progressiva de tecido pancreatico,a enormes cavernas, cujo conteúdo, constituídopor pús e fragmentos da glandula, penetra por vezesnos orgãos vizinhos, (casos de KLOB, DRASCHE, FLET-CHER, KILGOUR, etc.).Por vezes, (observação de PAGE), O pancreas estátransformado numa verdadeira esponja purulenta,constituída por numerosas cavidades de volume variavel,communicando entre si por pequenos canaes sinuosos.Embora a suppuração pancreatica produza em tornoda glandula adlierencias peritoniticas protectoras, écerto, todavia, que num grande numero de casos o púspenetra nos espaços peri-pancreaticos, dando assim logará formação de verdadeiros abcessos.Umas vezes, — abcessos peri-panweaticos, — a suppuraçãoinvade a cavidade posterior dos epiploons e,comprimindo o duodeno e o choledoco, produz phe-

Parte clinica11nomenos de retenção biliar e de estenose intestinal(1).Outras vezes, — abcessos retro-pancreaticos, — o pús,penetrando no tecido cellular que occupa a face posteriordo pancreas, dirige-se para a região lombar, —abcesso lombar (2) — para a parte superior da cavidadeabdominal, — abcesso sub-phrenico, — ou invade a camadacellulo-adiposa peri-nephritica, — abcesso perinephritico.Neste ultimo caso, o pús desce frequentemente aolongo do colon descendente, attinge o estreito superiorda bacia, e penetra no recto, na vagina, ou dissecao tecido cellular retro-peritoneal e constitue umaenorme collecção purulenta situada dum e doutro ladoda columna vertebral (caso de BALSER) (3).Estas differentes lesões que constituem o typo anatomo-pathologicodenominado pancreatite suppurada,(1) Nos casos referidos por KILGOUR, FLETCIIER, CHIARI,SANGERHANS, WHELLON, e outros, o pús tinha penetrado noestomago, no duodeno e no colon transverso.Nas observações publicadas por MUSTER, LUBARSCH, FRIE-DREICII e KONEY, a ruptura da parede do abcesso tinha occasionadoa penetração do pús na cavidade peritoneal e a producçãoduma peritonite generalizada.(2) Estes abcessos lombares consecutivos a pancreatitespurulentas são extremamente raros. DESJARDINS suppõe quea sua pouca frequencia deve ser devida á existencia da laminade Treitz, que constitue um verdadeiro obstáculo á propagaçãodo processo morbido para a região lombar.(3) Tem-se também assignalado a existencia de lesões metastaticasdiversas. SMITH e FITZ citam casos de abcessos dofigado e do baço. FAIVRE d'ÂRCIER refere observações depleuresia, de pericardite e de meningite consecutivas a pancreatitessuppuradas.

GO pancreas eia cirurgiaacompanham-se por vezes, á semelhança do que acontececom as lesões da pancreatite hemorragica, deplacas de esteato-necrose que attingem o pancreas, otecido cellular sub-peritoneal, o grande epiploon, omesenterio, o meso-colon, o figado e o peritoneo parietal(1).A pancreatite gangrenosa, geralmente associada ápancreatite suppurada, é caracterizada pela existenciade zonas de necrose que attingem indifferentementeas differentes regiões da glandula.Por vezes nitidamente limitada, a gangrena attingefrequentemente enormes proporções, constituindo placasextensas sem limites precisos.Num caso referido por KÕRTE, a necrose tinha transformadoo pancreas numa pequena massa escura, fixaao duodeno, e cujos caracteres histologicos eram inteiramentedifferentes dos caracteres do pancreas normal.WHITHNEY e HARRIS referem-se também a um casode gangrena com destruição completa do corpo e dacauda da glandula. Análogo é o caso referido porFRAENKEL.Numa observação publicada por CHIARI, o pancreasgangrenado fluctuava livremente numa enorme collecçãopurulenta, que occupava a cavidade posterior dosepiploons e representava o vestígio dum intenso processoinflamatório anterior.LANGERHANS cita também um caso de necrose pancreaticaem que a cabeça da glandula, completamente(1) A esteato-necrose é muito mais frequente nas pancreatitesliemorrliagicas do que nas pancreatites suppuradas.

Parte clinica11gangrenada e transformada numa verdadeira escara,tinha penetrado numa cavidade repleta de pús emcommunicação com o estomago, com o jejuno e com oduodeno.O processo gangrenoso raríssimas vezes fica limitadoao pancreas.A maior parte das vezes o tecido peri-pancreatico étambém attingido. Produzem-se então lesões variaveis,cuja extensão e gravidade dependem essencialmenteda intensidade do processo morbido.As pancreatites chronicas são caracterizadas, na primeirapliase da sua evolução, pela existencia de lesõesde esclerose hypertrophica, que attingem as differentesregiões da glandula e a transformam num orgão duroe volumoso (1).Na maioria dos casos a esclerose localiza-se na extremidadedireita do pancreas, constituindo o typoanatomo-patliologico denominado induração chronicada cabcça do pancreas.Por vezes também, as lesões de esclerose attingem atotalidade ou a quasi totalidade do pancreas. Sãoexemplos nitidos uma observação do SR. PROF. CABEÇA,na qual se via a cabeça e o corpo do pancreas com-(1) MAYO PIOBSON considera estas lesões dos pancreatiteschronicas como diffusas e pouco nodulares, facto que permittirádistinguil-as das lesões dos tumores malignos. Estaaffirmação de MAYO ROBSON parece não ter o valor que o autorlhe deseja attribuir, porque todos os anatomo-pathologistasconcordam em que a própria inspecção e palpação daglandula pancreatica não permittem distinguir a pancreatitechronica do cancro do pancreas.i

GO pancreas eia cirurgiaplotamente invadidos polo processo morbido, e tambémos casos referidos por VILLAR, CARXOT e outros.Numa pliase mais adeantada da affecção, esta formahypertrophica parece ser substituída por lesões atrophicas,que transformam a glandula num cordão duro,irregular e delgado, com um volume e um peso incomparavelmentemenores do que o volume e o peso normaes(1).Estas alterações pancreaticas exercem uma manifestainfluencia nos orgãos vizinhos. O duodeno é geralmentecomprimido, quer pela hypertrophia glandu-(1) Tem-se tentado estabelecer uma relação entre a disposiçãotopographica da esclerose e a sua origem vascular, lymphatica,canalicular ou peritoneal.A esclerose de origem vascular parece occupar principalmenteas regiões correspondentes aos vasos sanguíneos. Aslesões são inicialmente periphericas e só mais tarde é queattingem o interior da glandula. A deminuição do calibre dosvasos, o augmento de espessura da túnica interna e a disposiçãoda esclerose em torno das arteriolas dão, na opinião deCARNOT, um aspecto característico Á esclerose vascular.As escleroses canalicular e lymphatica occupam geralmentea cabeça do pancreas.A esclerose de origem peritoneal desenvolve-se á superfíciedo pancreas, nas regiões vizinhas do processo morbidoque lhe deu origem (ulceras e cancros do estomago, do duodeno,etc.).Embora, com effeito, no inicio das lesões pancreaticas,a disposição topographica da esclerose varie com a via deintroducção dos germens, não tarda todavia que os typosnnatomicos primitivamente existentes se alterem completamente,a ponto de se tornar impossível saber por onde e comocomeçaram as lesões. A relação, portanto, que alguns desejamestabelecer entre as lesões e a via de infecção é, em regra,duma inutilidade pratica absoluta.

Parte clinica 6311lar, quer por núcleos de degenerescencia fibrosa deforma atrophica. A compressão dos canaes pancreáticosdá logar á formação de kistos, cujo volume variacom a importancia do canal comprimido.Mas é principalmente nas vias biliares que as pancreatiteschronicas exercem a sua influencia. O choledoco,geralmente comprimido, distende-se e adquirepor vezes um volume considerável. A vesícula biliarapresenta-se umas vezes distendida outras vezes retraliida.Esta influencia das pancreatites chronicas sobrea vesícula biliar é minuciosamente descripta peloSR. DR. REYNALDO DOS SANTOS, quando diz na sua dissertaçãopublicada em 1906 (1) :«Examinando pormenorizadamente 77 observaçõesclinicas, em que ha indicações sobre o estado da vesícula,eu poude classifica-las em 3 grupos.

G64 O pancreas cm cirurgiavesiculares associadas á pancreatite chronica, notemosem primeiro logar, como a distensão (32 vezes) e aretracção (30 vezes) do cholecisto apparecem numapercentagem proximamente igual.«Mas, dos 32 casos em que a pancreatite se acompanhavade dilatação da vesícula, apenas 7 eram cholelithiasicos,emquanto que, dos 30 com vesícula retraliida,em 24 a pancreatite acompanhava-se de cálculosnas vias biliares.«Por outras palavras: em 31 casos de pancreatitechronica cholelithiasica, havia 24 vezes (77,4 °/ 0 ) vesícularetrahida, emquanto que em idêntico numero decasos sem cholelithiase, onde a pancreatite chronicaera a única causa de obstrucção do choledoco, 25 vezes(80,3 %) se encontrou a vesícula distendida ».E mais adeante: «Taes são os factos; vejamos a interpretação:«Quando a passagem da bilis para o duodeno éimpedida por obstrucção interior ou por compressãoexterior, ella accumula-se nos duetos e na vesícula,se esta está permeável e susceptível de se distender.«Se porém um calculo do cístico ou a esclerose docholecisto impedem esta distensão, ao lado do syndromaictérico por obstrucção, ter-se-ha vesícula nãopalpavel pela exploração clinica e retrahida ao exameanatomo-pathologico.«Ora as circumstaneias em que esta esclerose se observasão aquellas em que uma cholecistite anterior,ou a irritação prolongada de cálculos, trouxe comoconsequência retracções cicatriciaes da mucosa e atropinadas fibras musculares da parede vesicular, tudomais ou menos acompanhado dum processo de peri-

53cholecistite, que acaba por envolver a vesícula nummagma de adherencias, onde quasi sempre é difficillimodistinguir o que quer que seja.«É por isso que as obstrucções do choledoco que foramprecedidas duma velha historia de cholelithiase,ou pelo menos de cholecistite, são quasi sempre acompanhadasde retracção da vesícula, e a natureza dessaobstrucção é ella própria calculosa, emquanto que assem passado vesicular são fortemente suspeitas depancreatites (neoplasicas ou não), vaterianas ou portumôr do proprio choledoco, e acompanham-se de fortedilatação da vesícula.«O que determina, pois, a distensão cholecistica, nãoé a natureza do obstáculo, mas o estado das suas paredes,atrophiadas ou não, mais ou menos esclerosadas,susceptíveis de se distenderem, ou rodeadas efixadas por adherencias.«Por isso, também, não são raros os casos de obstrucçãocalculosa do choledoco com distensão davesicula, como ainda se comprehende a possibilidadedum tumor comprimir as vias biliares, sem que a vesiculase dilate.«No caso, pois, de pancreatite precedida ou acompanhadade cholelithiase, a vesicula em geral estaráatrophiada, esclerosada, rodeada de adherencias e portantoretrahida.«Nos casos, porém, em que a pancreatite comprimeo choledoco, mas não está associada á infecção das viasbiliares, ou pelo menos não foi precedida de pousséesde chole e pericholecistite, a vesicula biliar dilata-secomo se dilatam o hepático e o choledoco acima daobstrucção».Tal é a descripção que o SR. DR. REYNALDO DOS

54 O pancreas cm cirurgiaSANTOS faz da influencia das pancreatites sobre a vesículabiliar.Não desejo terminar o estudo anatomo-pathologicodas pancreatites sem descrever, embora muito superficialmente,o que seja a chamada necrose do tecidoadiposo ou esteato-nccrosc (Fettnekrose dos autores allemães)— lesão especial, já por mim citada, que acompanhafrequentemente as lesões pancreaticas e quedesempenha um papel considerável 110 diagnostico dasaffecções do pancreas.Descripta pela primeira vez por BALSER em 1882, aesteato-necrose é caracterizada pela existencia de placasopacas, brancas ou ligeiramente amarelladas, porvezes cercadas por uma ligeira orla hemorragica, situadano tecido adiposo peri- e intra-pancreatico (necrosismino?' de Williams), no mesenterio, no mesocolon,no grande epiploon e, mais raramente, 110 tecido adipososub-pericardico, na camada cellulosa sub-pleurale no tecido cellular sub-cutaneo.Embora CIIIARI (1883) tivesse já suspeitado da existenciaduma relação entre a necrose do tecido adiposoe as affecções pancreaticas, foi todavia FITZ (1889)quem primeiro affirmou, baseado em observações diversas,a existencia duma intima ligação entre a esteato-necrosee as doenças do pancreas.No mesmo anuo LANGERIIANS demonstrou que «anecrose do tecido adiposo começava pela decomposiçãodas gorduras neutras contidas dentro das cellulas,eliminando-se os componentes líquidos e persistindo osácidos gordos solidos. Estes últimos combinam-se como cálcio para formarem sabões de cálcio. O lobulo in-

55teiro ou vários lobulos vizinhos, formam uma massanecrosada, separada dos tecidos vivos por uma zonainflamatória de demarcação».Baseado na possibilidade de produzir experimentalmentea necrose gordurosa pela simples acção do succopancreatico fresco sobre o tecido adiposo, creou LAN-GERHANS em 1891 a chamada theoria digestiva daesteato-necrose, mais tarde confirmada pelos trabalhospublicados.De todos estes trabalhos conclue-se que a esteatonecroseé proveniente da diffusão do succo pancreatico,reforçado pela acção de diversas causas, parafóra do pancreas e da digestão do tecido adiposo pelofermento lipolytico deste succo.Assim occasionada, a esteato-necrose, cuja existenciaconstitue um symptoma da maior importancia clinicapara o diagnostico das affecções do pancreas, temsob o ponto de vista prognostico um valor inteiramentedifferente conforme a sua séde e a sua extensão.Com effeito, ao passo que as lesões pouco extensase pouco agudas do pancreas se acompanham simplesmentede necrose do tecido adiposo pancreatico (necrosisminor de Williams), as affecções graves, com perturbaçõesfunccionaes intensas, provocam geralmenteuma esteato-necrose disseminada por diversas regiõesda cavidade abdominal.Casos ha, todavia, em que parece não haver umaintima relação entre a quantidade do esteato-necrosee a gravidade das lesões pancreaticas : lesões mínimasacompanliam-se, por vezes, de extensas zonas de necrose.Foi o que aconteceu num caso referido pelo SR.DR. REYNALDO DOS SANTOS e em que, segundo o autor,

56 O pancreas cm cirurgiaa existencia de zonas numerosas e extensas de esteatonecrosedeve ter sido devida á acção favorecedora dabilis.Qualquer que seja a modalidade anatomo-pathologica,as pancreatites podem-se apresentar clinicamentesob uma de tres formas : aguda, subaguda e chronica.A forma aguda, também chamada apoplexia do pancreas,que se inicia por vezes por prodromos gastrointestinaes,sobrevem na maioria dos casos dum modoinesperado, no meio duma refeição copiosa ou indigesta.O symptoma inicial é geralmente uma dôr espontânea,súbita, contínua, paroxystica, exacerbada pelapressão, na maioria dos casos generalizada a todo oabdómen superior, outras vezes localizada a uma limitadaregião situada um pouco acima e fora da cicatrizumbilical.Passado pouco tempo, surgem vomitos violentos, incoercíveis,inicialmente mucosos, mais tarde biliosos esanguíneos, que provocam violentas exacerbações dolorosas.Na maioria dos casos ha prisão de ventre — factoque, addicionado aos outros elementos que constituemo cortejo symptomatico habitual das pancreatites agudas,faz suspeitar da existencia duma occlusão intestinal.

Parte clinica 57Por vezes, todavia, uma simples enteroclyse ê sufficientepara provocar uma evacuação, ou até mesmo,se a vida do doente se prolonga, evacuações diarrheicasrepetidas.Geralmente manifesta-se a icterícia, tanto mais pronunciada,quanto menos rapida fôr a evolução dadoença.O abdómen, distendido, tympanico, duma extremasensibilidade á palpação, é geralmente tumefeito naregião epigastrica.O aspecto do doente é o dum peritonitico: fáciescaracterístico, olhos encovados, lingua sêcca, respiraçãocostal superior superficial e difficil, pulso pequeno,depressivel e frequente, hypertermia na maiorparte dos casos, hypotermia em alguns casos hyperagudos.Todos estes symptomas traduzem a existencia dumaforma aguda, cuja terminação fatal sobrevêm subitamente(caso de YOUNG), ou passadas poucas horas(caso de SEITZ), ou ao fim de dois dias (casos de KEN-NAN e de FRANCK) OU ao fim de tres ou mais dias(casos de IIOVENDEN e de ROLLESTON).Semelhante, por vezes, na gravidade dos symptomasiniciaes á forma precedente, a pancreatite subagudaestabelece-se geralmente dum modo mais lento.Na maior parte dos casos a anamnése revela nitidamentea existencia de perturbações gastro-intestinaese biliares. São por vezes simples ataques espasmódicosacompanhados ou não de icterícia, outras vozes sãoos signaes que traduzem a existencia duma angiocholiteinfecciosa (arrepios, febre intermittente, icterícia,etc.).

58 O pancreas cm cirurgiaPassados alguns dias, esta symptomatologia,'geralmentepouco característica e accentuada, é substituídapor signaes que revelam a existencia da affecção pancreatica.O symptoma inicial é a dor, localizada na parte superiordo abdómen, mas incomparavelmente menosintensa do que a dòr da pancreatite aguda.Os vomitos, menos frequentes também do que nafórma aguda, desapparecem passados alguns dias.A prisão de ventre, que inicialmente se observa, ésubstituída, passados 3 ou quatro dias, por evacuaçõesdiarrheicas abundantes e frequentes, contendo gordurae fibras musculares por digerir.A temperatura, por vezes quasi normal, apresentafrequentemente o typo vesperal, com elevações de 40°e 40°,5.O numero de pulsações oscilla entre 70 e 110.A estes symptomas, geralmente acompanhados dumemmagrecimento excessivo (1) e duma manifesta asthenia,junta-se frequentemente a icterícia, devida porvezes á lithiase biliar que, em regra, causa a pancreatite,outras vezes a uma angiocholite concomitante.Algumas vezes também, embora mais raramente,existe glycosuria (casos de FRISON, ISRAEL, ATKINSON,NICOLAS, KÓRTE, BRENTANO, etc.).Num certo numero de casos tem-se também observadoalbuminuria.Quando, durante a evolução das pancreatites, seproduz um abcesso do pancreas, — facto que frequente-(1) Uma doente observada por ATKINSON, perdeu 20 kilosem algumas semanas.

Parte clinica 59mente se observa, — póde-se facilmente verificar aexistencia duma tumefacção lisa, elastica, geralmenteimmovel, que occupa, na maioria dos casos, a regiãoepigastrica.Situada entre o estomago e o colon transverso, maisraramente entre o estomago e o figado, e applicadadirectamente contra a parede anterior do abdómen,tal tumefacção traduz-se exteriormente por uma zonade bacidez rodeada pela sonoridade gastro-colica —abcesso inter-g astro-colico — ou simplesmente limitadaem baixo pela sonoridade gastrica, continuando-se emcima com a bacidez hepatica — abcesso inter-hepatogástrico(1).Por vezes, mais raramente é certo, a tumefacçãoestá situada na região lombar, immediatamente abaixodo diaphragma — abcesso sub-diaphragmatico — ou nasproximidades do rim — abcesso peri-nephritico.Casos lia também em que o pús, seguindo o músculopsoas, vae constituir um abcesso do ligamento largo.Qualquer que seja o typo clinico a que pertence,quer se trate dum abcesso de forma abdominal anterior,quer dum abcesso lombar, o pús pode irromperpara o estomago ou para o intestino, dando logar aevacuações purulentas repetidas e abundantes.Analogamente ao que acontece com um certo numerodo pancreatites agudas o subagudas, as pancrcatitcschronicas são geralmente precedidas de phenome-(1) Em alguns casos a tumefacção fica situada por detrásdo estomago; a bacidez é então encoberta pela sonoridadegastrica.

60 O pancreas cm cirurgianos prodomicos biliares e gastro-intestinaes : dôr hepatica,ictericia, anorexia, gastralgia, etc.Dos symptomas que traduzem clinicamente a existenciadas pancreatites chronicas, a dôr é, em regra,o que primeiro se observa.Contrariamente ao que se dá nas pancreatites agudase subagudas em que o symptoma dôr é geralmenteO SR. DR. ALVARO DE MATTOS faz, todavia, notar, ea meu ver com justa razão, que distando a região abdominalque corresponde ao ponto doloroso pancreaticoapenas alguns centímetros da região que correspondeem cima ao ponto doloroso da cholecistite eem baixo e para fóra ao ponto de Mac Burney, e nãosendo estes differentes pontos immutaveis na sua localização,mas podendo os pontos dolorosos das cholecistitesdescendentes e das appendicites ascendentesapproximar-se da região pancreatica, póde-se facill"oiit«sdolorosos abdominaos.—pp,ponlo pancreatico deDESJARI)I>S; v bil, ponlo vesicular;a p p, ponto appendicular (CARNOT).diffuso, generalizado áparte superior do abdómen,a dôr nas pancreatiteschronicas é, numgrande numero de casos,nitidamente localizada nochamado ponto pancreatico,situado 4 ou 5 centímetrospara fóra e paracima da cicatriz umbilical.Para DESJARDINS estalocalização da dôr noponto pancreatico é umsignal de grande valorpara o diagnostico daspancreatites chronicas.

Parte clinica 61mente commetter um erro de diagnostico, tomandopor symptoma doloroso das pancreatites chronicasuma dôr de cholecistite ou de appendicite.É necessário portanto não attribuir ao ponto pancreaticoo valor que deseja DESJARDINS.A dôr nem sempre fica localizada ao abdómen.Observam-se geralmente irradiações dolorosas para odorso (região inter-escapular), ou para a espadua esquerda,— facto a que MAYO ROBSON liga considerávelimportancia como signal distinctivo entre a dôr pancreaticae a dôr da cholelithiase.Quer nitidamente localizada no ponto pancreatico,quer generalizada á parto superior do abdómen, a dôrda pancreatite chronica é, em regra, muito menos intensado que a dôr das pancreatites agudas e subagudas.Casos ha, todavia, sobretudo quando a escleroseoccupa o corpo do pancreas, em que o symptoma dôré muito pronunciado, arrancando ao doente gritos dedesespero (casos de BARTH e REYNES).A icterícia constitue um symptoma importante e frequentedas pancreatites chronicas.Por vezes muito pouco pronunciada, manifestando-sesimplesmente por um ligeiro tom ictérico difficilmenteperceptível, é outras vezes extremamente accentuada,dando ao doente um aspecto perfeitamente caracteristico.A este respeito diz o SR. DR. ALVARO DE MATTOS (1)que «a icterícia é frequentemente muito accentuada napancreatite chronica, devido á obstrucção do choledocopor um calculo biliar, assim como também naquelles(1) ALVARO DE MATTOS, Lithiase biliar. 2 ° vol, pag. 87.

62 O pancreas cm cirurgiacasos em que o canal commum passando através, oupor um sulco, da cabeça do pancreas, é comprimidopela glandula tumefeita.«Quando porém o choledoco passa por detrás dopancreas, o que succede em 38 °/ 0 dos indivíduos, pôdeo diâmetro do canal não ser muito modificado, faltandoportanto a icterícia ou revelando-se muito ligeira».A maior parte das vezes observam-se também, durantea evolução das pancreatites chronicas, intensasmodificações da vesicula biliar. Conforme o estado anteriordas vias biliares, — facto que já foi estudadoquando me referi á anatomia pathologica das pancreatites,— assim a vesicula se encontrará dilatada ou retraliida.Nalguns casos tem-se também reconhecido por simplespalpação abdominal a existencia duma tumefacçãodura e dolorosa, que traduz o augmento de volume dacabeça do pancreas.Insuflando o estomago, quer directamente, quer pormeio de misturas effervescentes, a tumefacção desapparecee a zona de bacidez correspondente é substituídapelo tympanismo gástrico.Na maioria dos casos, todavia, as pancreatites chronicassão inaccessiveis á palpação, — facto devido ásituação profunda do pancreas. O proprio KEHR, cujapratica de cirurgia pancreatica é reconhecida por todos,só uma vez conseguiu reconhecer por palpação acabeça do pancreas.Além dos symptomas precedentemente descriptostem-se ainda observado, durante a evolução das pancreatiteschronicas, signaes de estenosepilorica— factodevido á compressão do pyloro ou do duodeno pelacabeça do pancreas; ascite—resultante da compressão

Parte clinica 63da veia porta (casos de ANSPERGER e de ROBSON) ; hemorragiasdiversas (epistaxis, hematemeses, melena,etc.); diarrheia, esteatorrheia e azotorrlieia—devidasa perturbações digestivas ; temperatura elevada — resultanteda existencia duma angiocholite infecciosa,poisque a temperatura nas pancreatites chronicas é,em regra, muito pouco elevada; vomitos — devidosumas vezes á compressão do pyloro e do duodeno,attribuiveis outras vezes a simples phenomenos reflexos(caso de BARTH) ; e emmagrecimento rapiclo e excessivo—resultante de perturbações metabólicas, ouda simples perda do apetite, de vomitos, e da faltade absorpção devida á ausência de bilis e de succopancreatico no intestino.** *Não ha signaes ou symptomas pathognomonicos daspancreatites.Tal facto, que certamente deverá ter sido notadopelo leitor que attenciosamente tenha analysado asymptomatologia destas affecções pancreaticas, é acausa do grande embaraço em que se encontram médicose cirurgiões ao tentar fazer o diagnostico dumapancreatite.Todavia, embora a evolução de taes affecções pancreaticasse não revele por symptomas característicos,ha por vezes um conjuncto de signaes que, apresentandouma physionomia clinica especial, e constituindoo que se poderá chamar um syndroma pancreatico,

64 O pancreas cm cirurgiatornam, como vamos vêr, o diagnostico possível e atépor vezes relativamente fácil.As pancreatites agudas podem-se confundir com umaobstrucção intestinal, com uma perforação visceral espontânea(ulcera perforante do estomago ou do duodeno,ruptura da vesícula ou das vias biliares), comuma cholecistite, com uma appendicite, com certos envenenamentose com algumas affecções utero-cinnexiaes.O diagnostico differencial entre obstrucção intestinale pancreatite aguda é extremamente difficil, por vezesaté impossivel de fazer.É que, com effeito, a physionomia clinica da obstrucçãoé, em muitos casos, analoga á symptomatologiadas pancreatites.Todavia, em regra geral, as pancreatites acompanham-sede algumas evacuações ou, pelo menos, daexpulsão de gases — signaes que raras vezes se observamna obstrucção intestinal.A tumefacção epigastrica que, em alguns casos seobserva no decurso das pancreatites, é também menosgeneralizada do que a tumefacção da obstrucção intestinal.As perforações visceraes espontâneos são geralmenteimpossíveis de differenciar da pancreatite aguda. Todaviaos antecedentes morbidos do doente podem, emalguns casos, fazer pender o diagnostico para um oupara outro lado.O diagnostico differencial entre cholecistite e pancreatiteaguda é também, em regra, de uma extremadifficuldade.Tem-se invocado, como signal differencial de grandevalor, a séde da dôr que seria, na cholecistite, situada

esimmediatamente abaixo do rebordo costal direito. Todavia,como já ficou dito quando estudamos a svmptomatologiadas pancreatites, a dôr da cholelithiasepôde estar situada na região correspondente ao pontodoloroso pancreatico. Sendo assim, o symptoma dôrnão pôde ser considerado como signal de grande valor.As noções actuaes sobre a existencia das cholecistopancreatites,o papel etiologico e pathogenico que alithiase biliar desempenha na producção das affecçõespancreaticas, são factores que difficultam o diagnosticoe impossibilitam, por vezes, o medico ou o cirurgiãode saber se um determinado cortejo symptomaticocorresponde a uma cholecistite ou a uma cholecistopancreatite.A persistência e a intensidade da dôr, e o apparecimentode phenomenos extremamente graves deverãotodavia fazer suspeitar da existencia duma pancreatiteaguda.Menos difficil é, certamente, o diagnostico differencialentre appendicite e pancreatite aguda.A localização da dôr no ponto de Mac Burney e asede da tumefacção na fossa iliaca direita são elementos,em regra, sufficientes para estabelecer o diagnosticode appendicite.Todavia, as chamadas appendicites ascendentes podem-seacompanhar de dôr e até de tumefacção situadasna vizinhança do ponto pancreatico, do mesmomodo que a dôr de algumas pancreatites agudas pôdeirradiar para a fossa iliaca direita (casos de CIIANTE-MESSE e de GIUFFON).Sendo assim, comprehende-se que o diagnosticose possa tornar extremamente difficil.Os envenenamentos apresentam, por vezes, um cor-

66 O pancreas cm cirurgiatejo symptomatico perfeitamente analogo ao da pancreatiteaguda: dôr epigastrica intensa, vomitos, contracturados musculos abdominaes, alteração do fácies,collapso cardíaco, etc., eto.Tal analogia de S3 r mptomas tem como resultantenecessaria a impossibilidade de, em muitos casos, seconseguir fazer um diagnostico differencial.É necessário então recorrer á anamnése que, nahypothese duma pancreatite aguda, poderá revelar aexistencia de antecedentes gastro-intestinaes ou biliares.Guiado por taes symptomas, o medico poderá, emcertos casos, estabelecer o diagnostico-.É ainda a anamnése que permitte também fazer odiagnostico differencial entre as pancreatites agudase algumas affecções utero-annexiaes (torsão dum kistodo ovário, ruptura dum hematocello ou duma gravideztubar, etc.).Desta rapida exposição sobre o diagnostico differencialentre a pancreatite aguda e as affecções abdominaesque a podem simular, não será difficil prever asgrandes difficuldades com que médicos e cirurgiõesteem por vezes de luctar.Exceptuados os raríssimos casos em que uma symptomatologiatypica poderá demonstrar á evidencia aexistencia duma pancreatite aguda, o diagnostico serásempre incerto, a existencia duma lesão do pancreasficará sempre problemática.A laparotomia exploradora será então o meio praticoa que se deverá recorrer na maior parte doscasos.O exame minucioso do pancreas e a existencia deesteato-necrose, disseminada ou simplesmente localizadana glandula pancreatica, poderão então permittir

Parte clinica 67confirmar o diagnostico de pancreatite de que primitivamentese suspeitava.A evolução lenta e progressiva da pancreatite subaguda,o apparecimento de novos signaes que se nãoobservam nas formas agudas, tornam o diagnosticodesta affecção menos difficil do que o diagnostico daforma precedente.Na phase inicial, a pancreatite subaguda póde-se confundircom as affecções abdominaes já mencionadascomo susceptíveis de simular a pancreatite aguda(obstrucção intestinal, perforação visceral espontanea,cholecistite, appendicite, envenenamento e affecçõesutero-annexiaos).Todavia, a dôr frequentemente localizada no pontopancreatico, — facto mais raramente observado naforma aguda — , o apparecimento de evacuações diarrheicasfrequentes e abundantes em seguida a um períodode prisão de ventre, e o emmagrecimento rápidoe excessivo, são outros tantos factores que facilitamo diagnostico.Quando a evolução do processo morbido se terminapela formação dum abcesso do pancreas,—-facto quefrequentemente se observa, — o diagnostico torna-seincomparavelmente mais simples.Á dôr, á diarrheia, ao emmagrecimento e a tantosoutros signaes que acompanham a evolução das pancreatites,juntar-se-ha ainda a tumefacção epigastricaque, pelos caracteres já descriptos, permittirá, porvezes, fazer o diagnostico.Já ficou todavia demonstrado que o abcesso pancreatico,em vez de attingir a região epigastrica, pôde,pelo contrario, dirigir-se para a região lombar, para

68 O pancreas cm cirurgiao territorio sub-diaphragmatico, para a fossa iliacaesquerda ou para a bacia.O diagnostico é, em taes casos, incomparavelmentemais difficil, e a pancreatite subaguda poderá confundir-secom processos morbidos diversos que tenhamprovocado a formação de collecções purulentas naquellasregiões (abcesso perirenal, abcesso ossifluente,abcesso esplenico, cholecistite suppurada, salpingitespurulentas, hematocellos, plilegnião do ligamentolargo, etc.).A anamnése addicionada aos symptomas actuaespoderá então, em alguns casos, facilitar o diagnostico.Nos casos de diagnostico duvidoso, que serão certamentefrequentes, é á laparotomia exploradora que sedeverá recorrer; mas é necessário que essa laparotomiaseja executada a tempo para que se possa tornaruma operação util, permittindo actuar directamentesobre lesões que, abandonadas, terão como consequênciafatal a morte.A marcha lenta da pancreatite chronica, permittindoobservar e analysar minuciosamente os differentessymptomas que constituem o seu cortejo habitual,torna o diagnostico desta affecção pancreatica maissimples do que o diagnostico das formas precedentes.Habitualmente localizadas na cabeça do pancreas,as lesões de esclerose dão logar a uma symptomatologiasensivelmente analoga á observada no cancro dacabeça do pancreas, 110 cancro do choledoco, 110 cancrodo figado, na cholelithiase, 110 catarrho chronico dasvias biliares, 11a estenose pylorica, nas affecções gastricase nas adherencias peri-pancrcaticas.O diagnostico differencial entre a pancreatite chro-

69nica e o cancro da cabeça do pancreas é, em regra,extremamente difficil.«Encontram-se nestes dois processos morbidos, dizo SR. DR. REYNALDO DOS SANTOS (1), a mesma icteríciachronica, com fezes descoradas e urina com pigmentosbiliares, os mesmos signaes que acompanhama cholemia: comichões, fraqueza geral, bradycardia eemmagrecimento; o mesmo tumor no epigastro, ordinariamentecom vesícula distendida, o figado nãoaugmentado, ás vezes esteatorrheia e azotorrheia, eaté mesmo a séde das dôres, umas vezes na linha media,outras á esquerda.«A própria cachexia, o emmagrecimento rápido e aperda de peso, as hemorragias e o tumor immoveljunto á columna, por detrás do estomago, tudo pôdeapparecer no cancro e na pancreatite da cabeça».Todavia, nem sempre assim acontece; ao lado doscasos de diagnostico extremamente difficil ou atémesmo insolúvel, outros ha, raros é certo, em que,pelo conjuncto de determinados symptomas, se podedistinguir uma pancreatite chronica dum cancro dopancreas.A anamnése fornece por vezes valiosos elementospara o diagnostico. Com effeito, ao passo que as pancreatiteschronicas são, em regra, precedidas de perturbaçõesgastro-intestinaes ou biliares de longa data,no cancro do pancreas, de evolução muito mais rapida,estas perturbações não têem um passado longínquo.Dos signaes que constituem o cortejo habitual dasduas affecções, citam-se, como podendo servir para(1) REYNALDO DOS SANTOS, Aspecto cirúrgico das pancreatiteschronicas. pag. 96.

70 O pancreas cm cirurgiaestabelecer o diagnostico differencial, a dôr, a icterícia,a dilatação vesicular, a ascite e os edemas.A dôr é mais intensa na pancreatite do que no cancro,que se desenvolve, por vezes, silenciosamente.Ao contrario do que se observa nas pancreatiteschronicas, a icterícia é, 110 cancro, progressiva, absoluta,invariavel.No cancro, a vesicula biliar encontra-se quasi sempredistendida; nas pancreatites, em regra dependentesde ciiolelithiase, a distensão vesicular pode, em muitoscasos, ser substituída pela retracção.A ascite e os edemas dos membros inferiores, poucofrequentes nas pancreatites, encontram-se com maisfrequencia no cancro.Mas, o único signal que por vezes tem permittidoaffirmar com alguma segurança o diagnostico, é, indubitavelmente,a existencia de metastases visceraes,por vezes reconhecíveis pela simples palpação, queoccupam a maior parte das vezes a glandula hepatica,e que caracterizam a evolução do cancro do pancreas.Desta rapida exposição sobre o diagnostico differencialentre a pancreatite chronica e o cancro dopancreas dever-se-ha necessariamente concluir que, 11amaioria dos casos, não ha signaes caracteristicos quepermittam distinguir as duas affecções.É então, á semelhança do que acontece com tantasoutras affecções pancreaticas, á laparotomia exploradoraque se deverá recorrer.E ainda assim o diagnostico exacto nem sempre épossível. Se é certo que, em alguns casos, a existenciade numerosas adherencias peri-pancreaticas e, por vezes,peri-vesiculares, traduzindo a existencia dum processoinflamatório, impõem o diagnostico de pancrea-

Parte clinica 71tite, casos ha, todavia, em que a simples inspecção dopancreas e da região peri-pancreatica é insufficientepara resolver o problema.É necessário recorrer então á analyse histologica dotecido pancreatico.Vê-se pois como o diagnostico differencial entre aspancreatites chronicas e o cancro do pancreas é cheiode difficuldades e de perigos.O cancro cio choledoco, extremamente raro, é, emregra, impossível de distinguir da pancreatite chronica.Em alguns casos, todavia, quando o cancro ésupra-papillar, a ausência de emmagrecimento rápidoe excessivo pôde permittir, com certa probabilidade,fazer o diagnostico.O cancro do figado, traduzindo-se exteriormente pornumerosas nodosidades, não se acompanha de dôr paroxismicanem de febre.A frequente associação das pancreatites chronicascom a cholelithiase difficulta immenso o diagnosticodifferencial entre estas duas affecções.Todavia, a existencia de um certo numero de caracteresdistinctivos torna, por vezes, o diagnostico possível.Na cholelithiase a dôr está geralmente situada immediatamenteabaixo do rebordo costal direito; a dôrda pancreatite chronica occupa, em regra, o pontopancreatico.A irradiação da dôr é, na cholelithiase, para a regiãoinfra-escapular, e, na pancreatite, para a esquerdaou para a região inter-escapular.A dilatação vesicular, muito frequente nas pancreatites,não se observa, em regra, na cholelithiase.O apparecimento tardio da icterícia e a existencia

72 O pancreas cm cirurgiade accessos semelhantes aos do sezonismo, — signaesque caracterisam a lithiase biliar —', são factores quepoderosamente concorrem para estabelecer o diagnostico.O pancreas annular tem uma symptomatologia perfeitamenteanaloga á pancreatite chronica. O diagnosticoentre as duas affecções é impossível.Ao contrario do que acontece com as pancreatiteschronicas, as affecções cio estomago (ulceras e cancros)acompanham-se raramente de ictericia.O apparecimento de hematemeses e a existencia dumtumor cuja bacidez se conserva, em regra, inalteravelmesmo depois da distensão do estomago, são signaesque fazem pender o diagnostico para o lado das affecçõesgastricas.As adherencias peri-pancreaticas, resultantes porvezes da existencia duma peri-gastrite ou duma perihepatiteanterior, determinam, semelhantemente aoque acontece com as pancreatites, estenose intestinal,ictericia e dilatação vesicular. Todavia, a anamnéseconjunctamente com outros signaes que constituem ocortejo symptomatico das pancreatites pode, por vezes,permittir fazer o diagnostico differencial.O catarrho chronico das vias biliares, caracterizadopela existencia de ictericia e dum emmagrecimentoaccentuado, evoluciona sem febre e sem dôr. A ausênciad'estes dois últimos symptomas e os bons effeitosdum simples tratamento medico, distinguem-o das pancreatites.O diagnostico differencial entre a estenose pyloricae as pancreatites chronicas que se acompanham decompressão do duodeno, é extremamente difficil.Se a compressão duodenal provocada pela pancrea-

Parte clinica 73tite é supra-papillar, é impossível fazer o diagnostico.A este proposito diz o SR. DR. REYNALDO DOS SAN-TOS (1): «Para que a semelhança seja ainda maior, hacasos de estenose supra-papillar de origem pancreaticaem que nem as hematemeses, nem a melena, nem umahistoria anterior de hyperchlorydria falta, para tornarainda mais provável o diagnostico de estenose consecutivaa ulcera».Nos casos de estenose infra-papillar de origem pancreatica,a existencia de massas biliares no estomagotorna o diagnostico possível.Conhecida a difficuldade em diagnosticar as pancreatitespela falta duma symptomatologia característica,autores houve que tentaram procurar no estudoda physiopathologia pancreatica os symptomas que asimples observação clinica não revelava.Descobriram-se então numerosos meios tendentes aavaliar com rigorosa precisão o estado das funcçõespancreaticas.Infelizmente, porém, a critica não tardou a demonstrara pouca ou nenhuma utilidade da maioria dosprocessos empregados'; e se, a despeito de ataques vigorosose successivos, alguns desses processos devemser considerados como podendo em alguns casos facilitaro diagnostico, é certo todavia que não possuem,como vamos vêr, o valor que alguns lhes attribuem.Como meio de exploração da digestão pancreatica(1) REYNALDO DOS SANTOS, Aspecto cirúrgico das pancreatiteschronicas, pag. 100.

74propôs SAHLI a administração de iodoformio encerradoem capsulas de gelatina endurecida pela formalina, que, difficilmente digeridas pelo succo gástrico,seriam rapidamente dissolvidas pelo succo pancreatico.Se a digestão pancreatica se executasse normalmente,a analyse de urinas effectuada 4 a 8 horas depois daadministração do iodoformio revelaria a existencia deiodo.A ausência de eliminação do iodo ou o seu apparecimentotardio indicariam uma manifesta insufficienciada digestão pancreatica.A administração de capsulas gelatinadas de salolque, transformando-se pela acção do succo pancreaticoem phenol e acido salicj-lico, se eliminaria sob a fórmade acido salicylurico, daria, segundo SAHLI, resultadossensivelmente analogos.CARNOT aconselha de preferencia a administração deiodeto de potássio, de salicylato de soda ou de azul demethylena, contidos num envolucro duplo de albuminae cêra, que só será dissolvido pela acção do succo pancreatico.Se a secreção pancreatica externa fosse insufficiente,os corpos empregados não seriam eliminadospela urina.Os autores que recorrem a estes differentes meiospretendem diagnosticar a ausência ou a insufficienciado succo pancreatico.Taes pi-ocessos de exploração não têem, todavia, ovalor que alguns ainda hoje lhes attríbuem, porque oresultado pode ser falseado por um certo numero defactores, independentes do estado da glandula pancreatica(estenose pylorica, perturbações gastricas, dissoluçãodas capsulas no estomago pela acção de fermentos

Parte clinica 75leucoeytarios proteolyticos, travessia intestinal rapida,alterações da permeabilidade renal, etc.).Por outro lado ainda, a digestão pancreatica dascapsulas empregadas póde-se executar normalmente,embora o pancreas esteja gravemente attingido. Comeffeito, desde que os canaes deWirsung e de Santorininão estejam comprimidos, o succo pancreatico segregadopelas zonas normaes da glandula continuará aser vasado no duodeno, e a exercer as suas propriedadesdigestivas sobre as substancias ingeridas.Vê-se pois que existem numerosas razões que poderosamentedepõem contra a affirmação dos que consideramos metliodos de SAHLI e de CARNOT como signaesimportantes para o diagnostico das pancreatites.Para evitar o inconveniente dos metliodos expostos,SCIILECHT aconselha um novo processo cuja descripçãotranscrevo do trabalho doTOS (1).SR. DR. ALVARO DE MAT-«Neste methodo não se empregam as capsulas de gelatinade SAIILI com iodoformio ou salol, mas as chamadascapsulae geloduratae de RUMPEL. Estas capsulasde gelatina são endurecidas num soluto alcoolico deformalina por forma que apenas a trypsina pancreaticaas pôde dissolver rapidamente. O grau de durezaé calculado de maneira que as capsulas se dissolvemem solutos com trypsina activa em cerca de meia hora,ao passo que se mantêem insolúveis durante vinte equatro a quarenta e oito horas em excreções animaessem tripsina. As capsulas assim endurecidas, e que se(1) ALVARO DE MATTOS, Lithiase biliar, 2.° vol.,pag. 75-

76 O pancreas cm cirurgiaconservam muito bem num frasco rolhado, empregam-seem tres decigrammas de carvão vegetal reduzidoa pó fino.«Quanto á technica deste methodo de SAHLI modificado,prepara-se o doente para se obter uma evacuaçãoliquida do intestino delgado; para esse effeito recorre-seá enteroclyse, e em seguida a 0,2 gr. ou 0,3 gr.de calomelanos ou a 0,5 gr. de Purgen, ou ainda ácombinação de ambos os medicamentos em dose menor(0,2 gr. de calomelanos com 0,2 gr. a 0,3 gr. de Purgen).«Deitam-se cerca de 10 a 15 centímetros cúbicos daevacuação tão fluida quanto possível num pequenovidro, que deve ser suficientemente largo para queas capsulas depois se não adaptem ás paredes e possamfluctuar livremente.«Para evitar a decomposição por bactérias, convémaddicionar um pouco de chloroformio, ou alguns crystaesde thymol, ou um pouco de soluto saturado dethymol (1:1000).«A amostra de fezes para analysar não deve ser filtrada: é sufficiente desfazer alguns fragmentos maiores.Se a reacção não fôr alcalina, importa addicionarsoluto de soda até que o papel vermelho de tornesolse torne ligeiramente azul. Deita-se a capsula de gelatinano vidro com as fezes em analyse. A dissoluçãoda capsula realiza-se electivamente a 37°; mas não éabsolutamente indispensável manter em rigor esta temperaturaquando se fizer apenas a investigação qualitativada trypsina. Em caso de necessidade pôde ovidro estar num quarto quente ou perto do fogão,contanto que se não exceda muito a temperatura de37°, por poder dar-se nessas condições a dissolução

77espontanea da capsula de gelatina. O momento da dissoluçãoda capsula que fluctua na amostra em analyserevela-se também pela coloração negra que o pó decarvão, sahindo capsula, imprime ao liquido».Com este processo de digestão artificial conseguiu,com effeito, SCHLECHT evitar um certo numero de factores,independentes do estado da glandula pancreatica,e que nos methodos propostos por SAHLI e CAR-NOT falseavam os resultados.Todavia, tal facto não é sufficiente para que se considereo methodo de SCHLECHT como signal de valordiagnostico pois que, como já tive occasião de fazernotar, a secreção pancreatica externa póde-se conservarsensivelmente normal embora t> pancreas estejaprofundamente lesado.O methodo de SCHLECHT pouca mais confiança merece,portanto, do que os processos de SAHLI e deCARNOT.Os meios de exploração das funcções pancreaticasque mais teem prendido a attenção dos autores são oexame cias fezes e a analyse das urinas.Já nos primeiros trabalhos publicados sobre as doençasdo pancreas os autores consideravam o exame dasfezes como signal importante para o diagnostico.Foram, todavia, MULLER, SCHMIDT, LYNCH, GAUL-TIER e outros, que, pela comparação rigorosa dos elementosingeridos com os resíduos excretados, tentaramcalcular com precisão o coefficiente de utilisaçãodas differentes substancias e, consequentemente, apreciaro valor da secreção externa do pancreas.Não tardou que analyses minuciosas e successivasviessem demonstrar a existencia dum certo numero de

78 O pancreas cm cirurgiasubstancias que, segundo os autores, deveriam ser característicasdas affecções pancreaticas.Actualmente investigam-se nas fezes dos indivíduossuspeitos de doenças do pancreas, a esteatorheia, aa azotorrheia e a trypsina.A esteatorrheia é considerada pela quasi totalidadedos autores como signal de grande valor para o diagnosticodas pancreatites.Na realidade, sendo o succo pancreatico um poderosoagente da digestão das gorduras, a sua ausênciaou a sua insufficiencia, — factos que se observam porvezes nas affecções pancreaticas, — terão como consequêncianecessaria o apparecimento de fezes gordas(1).Infelizmente porém, nem só o succo pancreatico intervémna digestão das gorduras; a bilis é tambémum poderoso auxiliar da absorpção e da digestão dassubstancias gordas.Sendo assim, a presença de gordura nas fezes deixade ter o valor diagnostico que alguns lhe attribuem,poisque pode também ser devida a simples perturbaçõesna excreção biliar.MAYO ROBSON, concordando em que a esteatorrheianem sempre é um symptoma de affecção pancreaticasuppõe todavia que a qualidade das gorduras excretadastem um certo valor diagnostico: nas affecçõespancreaticas haveria um excesso de gorduras neutras;nas affecções biliares predominariam os ácidos gordos.MULLER affirma também que nas affecções pancrea-(1) Nas fezes normaes também existe gordura. A ausênciade secreção pancreatica tem, todavia, como consequência oaugmento considerável de substancias gordas excretadas.

Parte clinica 79ticas a proporção de sabões excretados é consideravelmentereduzida (1). .Parece portanto haver • caracteres que permittemdistinguir a esteatorrheia pancreatica da esteatorrheiabiliar.Se investigações posteriores confirmarem as affirmaçõesde MAYO ROBSON e de MULLER, a analyse qualitativadas gorduras excretadas poderá então ser umsignal importante para o diagnostico.Infelizmente nem todas as pancreatites se acompanhamde esteatorrheia, pois que nem todas têem comoconsequência a ausência ou insufficiencia da excreçãopancreatica (2).A azotorrheia, resultante da digestão deficiente dassubstancias albuminóides, revela-se pela existencia defibras musculares não digeridas nas fezes.Por vezes observam-se grandes resíduos de feixesmusculares, conservando ainda as suas estrias transversaese longitudinaes; outras vezes, porém, sãopequenos fragmentos de tecido connectivo irregula-(1) Ha ainda outro caracter que, segundo MAYO ROBSONe CAMMIDGE, poderá servir para o diagnostico differencialentre a esteatorrheia do origem pancreatica e a de origem biliar:na primeira, as fezes teem uma reacção acida; na segunda,a reacção é alcalina.(2i A esteatorrheia póde-se também observar nos casos dealterações da mucosa intestinal, dos vasos chyliferos, dos gangliosmesentericos, etc.Trata-se então, como se poderá verificar pela analyse chimicadas fezes, duma falta de absorpção e não, como acontecena esteatorrheia biliar ou pancreatica, duma ausência de desdobramentodas gorduras pela insufficiencia dos succos digestivos.

80 O pancreas cm cirurgiares, amarellados, sem estrias e sem elementos nucleares.Qualquer que seja o aspecto, a presença de detritosmusculares nas fezes constitue, para a maioria dosautores, um signal importante para o diagnostico daspancreatites.É necessário, todavia, não exaggerar o valor de talsymptoma, poisque ha um certo numero de factoresque, a despeito duma completa ausência de lesões pancreaticas,podem ter como resultante o apparecimentode fibras musculares nas fezes.É o que acontece quando a travessia intestinal dosalimentos se faz rapidamente, evitando assim o contactoprolongado com o succo pancreatico necessáriopara a completa digestão dos albuminóides, ou aindaquando existem perturbações gastricas ou intestinaesque têem como resultante uma deficiencia digestiva.Mas, embora haja factores independentes da glandulapancreatica que possam provocar o apparecimentode fibras musculares nas fezes, é certo todaviaque a presença de azotorrheia, acompanhada de gordurae de icterícia, permitte suspeitar da existenciaduma affecção pancreatica.Nestes últimos tempos tem-se tentado também fazera investigação directa da trypsina nas fezes. Para talfim recorre-se geralmente ao chamado methodo dascaixas de Petri com sôro.Provocando-se uma evacuação diarrheica do intestinodelgado onde a acção fermentativa proteolytica émais energica, — e lançando-se pequenas gottas dessaevacuação sobre o sôro coagulado, a trypsina provocaráo apparecimento de pequenas depressões.Se o succo pancreatico não tiver penetrado no in-

81testino,—facto, como já vimos, possível em algumasaffecções do pancreas — ,a acção das gottas da evacuaçãodiarrlieica sobre o sôro será nulla (1).Tal é o principio em que se baseia o methodo dasplacas com sôro, cuja technica transcrevo do trabalhodo SR. DR. ALVARO DE MATTOS (2).«1. Pela manhã cedo, em jejum, enteroclyse ou clysterde glycerina para evacuar o segmento inferior dointestino.«2. Depois da evacuação, dar uma refeição de prova(150 gr. de carne e 150 gr. de batata).«3. Cerca de '/i hora depois, administração dumpurgante (0,2 gr. a 0,3 gr. de calomelanos, ou 0,5 gr.de Purgen, ou conjunctamente 0,2 gr. de calomelanoscom 0,2 gr. ou 0,3 gr. de Purgen).«4. Desfazer com cuidado quaesquer fragmentos daevacuação liquida e, sendo necessário, alcaliniza-lacom soda; tomar precauções especiaes quando hajapús, sangue ou gordura nas fezes, o que poderia falseara apreciação. Preparar diluições addicionando 5,10, 20, 50, 100, 200 vezes o seu volume de agua glycerinadaa 10°/o.«5. Divisão da caixa de Petri em 8 sectores numerados,e disposição das amostras por forma que o campo 1corresponda ás fezes sem diluição, distribuindo-se peloscampos 2 a 7 as successivas diluições, e no ultimosector gottas dum soluto de trypsina activa.«6. Manter as caixas assim dispostas numa estufa a(1) As fezes contendo fermentos leucocytarios podem teruma acção sobre o sôro analoga á trypsina.(2) ALVARO DE MATTOS, Lithiase biliar, 2.° vol., pag. 80.C

82 O pancreas cm cirurgia50 , -60' ) (em caso de necessidade a 37° depois de addicionarchloroformio ou soluto de thymol).«7. Ultima leitura dos resultados só depois de vintee quatro horas, porque o resultado negativo só entãoé demonstrativo; um resultado positivo já é possívelao fim de meia hora».Esta investigação da trypsina nas fezes não tem, infelizmente,o valor que alguns lhe attribuem.Com effeito, pode a trypsina encontrar-se normalmentenas fezes, embora o pancreas esteja profundamentelesado ; basta para isso que os canaes de Wirsunge de Santorini conservem a sua permeabilidadee que existam zonas pancreaticas que continuem a segregar.A ausência de trypsina nas fezes pôde ser devida aimpermeabilidade dos duetos pancreáticos, independentementede qualquer affecção do pancreas (compressãoexercida por um neoplasma visinho, etc.) (1).A analgse das urinas é geralmente considerada comoelemento indispensável para o diagnostico das affecçõesdo pancreas.Pondo completamente de parte a indicanuria, a lipuria,a pentosuria e a maltosuria, cuja presença nasurinas não tem o mais insignificante valor diagnostico,descrevem-se como factores de certa importancia a glycosuriae sobretudo a presença de crystaes de Cammidge.Ao contrario do que seria de suppôr, a glycosuria(1) Alguns autores teem tentado fazer a investigação nasfezes da lipase e da amilase Dos estudos até agora feitos nadase pôde deduzir praticamente para o diagnostico das affecçõespancreaticas.

Parte clinica95é um symptoma raríssimo das affecções do pancreas,só observado nos casos extremamente graves. O seuvalor diagnostico é, portanto, insignificante.Mais valor tem certamente a glycosuria alimentar.É que, com effeito, a resecção ou a destruição parcialda glandula pancreatica, embora não tenha comoconsequência o apparecimento da glycose, provocatodavia uma manifesta inferioridade funccional quese traduz pelo apparecimento de glycose, quando asdoses de assucar ingeridas forem elevadas.Todavia é necessário não exagerar o valor de talsymptoma em semeologia pancreatica, poisque ellepôde ser a resultante de factores estranhos ao pancres(alcoolismo, papeira exophtalmica, etc.).Admittindo como causa da esteatonecrose, que tãofrequentemente se observa no decurso das pancreatites,o desdobramento das gorduras neutras em glycerinae ácidos gordos pela acção fermentativa dasecreção pancreatica, CAMMIDGE descobriu uma reacçãoespecial tendente a revelar na urina a presença daglycerina assim libertada.Tal reacção compunha-se de dois processos respectivamentedenominados reacção A e reacção B.A reacção A consistia essencialmente na formaçãode crystaes especiaes obtidos pela acção do chlorhydratode phenylhydrazina e do acetato de sodio sobrea urina dum pancreatico, tratada pelo acido chlorhydrico,neutralizada pelo carbonato de chumbo e previamentedesembaraçada de albumina e de assucar.A reacção B differia da reacção A unicamente emque a urina era primitivamente tratada por um solutosaturado de sublimado corrosivo.

84Taes processos, inicialmente considerados pelo seuautor como elementos de enorme valor não só paradiagnosticar as doenças do pancreas, mas até para determinara natureza da lesão pancreatica, não conseguiramresistir aos profundíssimos golpes vibrados portodos os que os ensaiaram como meio de diagnostico.O proprio CAMMIDGE, convencido do nullo valor dasua reacção, pelas múltiplas causas de erro que falseavamo resultado e pelo apparecimento frequentedos crystaes característicos independentemente daexistencia de lesões pancreaticas, modificou a technicaprimitiva e creou então uma terceira reacção — reacçãoC — que na sua opinião e na de muitos outrosconstitue actualmente um poderoso elemento para odiagnostico das affecções do pancreas.O SR. DR. ALVARO DE MATTOS (1) descreve assimesta reacção :«1.° Medem-se 20 centímetros cúbicos de urina filtradae límpida, e junta-se-llies 1 centímetro cubico deacido chlorhydrico forte de densidade 1,18.«2." Leva-se a mistura lentamente á ebullição, embanho de areia, num pequeno balão com um funil queserve de condensador.«3." Depois de dez minutos de ebullição, arrefece-sebem sob uma corrente d'agua fria, e restabelece-se ovolume do liquido a 20 centímetros cúbicos.«4.° Neutraliza-se em seguida o excesso de acidopela addição lenta de 4 grammas de carbonato dechumbo, e, continuando o arrefecimento, deixa-se repousardurante alguns minutos, a fim de que a reacçãopossa terminar.(1) ALVARO DE MATTOS, Lithiase biliar, 2.° vol., pag. 95.

Parte clinica 85«5.° Filtra-se por papel de filtro espesso e bem molhadoaté que se obtenha um liquido absolutamenteclaro.«6.° O producto da filtração é em seguida bem agitadocom 4 grammas de acetato de chumbo tribasicopulverizado (sub-acetato de chumbo), e o precipitadoque se forma eliminado por filtração. O liquido passamuitas vezes turvo, de modo que as filtrações devemser repetidas, até que o liquido attinja uma limpidezperfeita.«7.° Este liquido contem uma grande quantidade dechumbo em solução que poderia perturbar a experiencia; elimina-se pois este chumbo pelo hydrogenio sulfurado,ou mais simplesmente pelo sulfato de sodioque dá um precipitado branco de sulfato de chumboinsolúvel. Neste ultimo caso, agita-se o liquido com2 grammas do sulfato de sodio finamente pulverizado,aquece-se a mistura até á ebullição, e depois arrefece-senuma corrente d'agua fria.«8.° Filtra-se para separar o sulfato de chumbo formado.

86 O pancreas cm cirurgiade ensaio com uma divisão a 15 centímetros cúbicos;quando o liquido filtrado não attinge a divisão, addiciona-seagua quente até prefazer 15 centímetros cúbicos.«Nos casos bem accentuados de inflamação pancreaticaforma-se um precipitado aos flocos, amarelloclaro, que apparece ao fim de poucas horas, mas que,em casos menos característicos, pôde levar toda anoite a depositar-se.

87KRIENITZ obteve também reacção positiva nos seguintescasos: 1 caso de cancro do esophago (a reacçãofoi positiva tres vezes), 1 caso de cancro do estomago,3 casos de apepsia, etc.CARTIER cita, entre os casos de reacção positiva, osseguintes: 1 caso de pneumonia, 1 caso de tabes, 1caso de rheumatismo articular agudo, 2 casos de cirrhoseatrophica de LAENEC, 1 caso de ulcera do estomago(a reacção foi positiva tres vezes).Reunindo 92 casos de reacção positiva, publicadospor diversos autores, CARTIER encontrou simplesmente37 em que existiam lesões pancreaticas.É certo, todavia, que em alguns casos, embora aexistencia de lesões pancreaticas não tivesse sido nitidamentedemonstrada, era muito provável que o pancreasnão estivesse indemne. Mas, ainda assim, o numerode casos em que a reacção falhou é muitíssimoelevado.Ao lado dos casos citados em que a reacção de CAM-MIDGE foi positiva, não obstante a ausência de lesõespancreaticas, outros ha também de reacção negativacom manifestas lesões do pancreas.São exemplos nítidos os casos referidos por KRIE-NITZ, GOODMAN e outros.O conhecimento de taes estatísticas contrarias á hypothesede CAMMIDGE, levou alguns autores á conclusãode que a reacção pancreatica da urina não era devidaa perturbações do pancreas.GRIMBERT e BERNIER, por exemplo, affirmavam emcommunicação recentemente feita á sociedade de Biologia,que a reacção de CAMMIDGE se podia obter emtodas as urinas; os crystaes descriptos por CAMMIDGEeram, para estes autores, elementos normaes da urina.

88O mesmo affirmava FILIPPO em artigo publicado emdezembro de 1910 (1).SCHUMM e HEGLER, considerando a reacção de CAM-MIDGE como uma simples reacção muito sensível daglycose, mostram «como condições inherentes aos propriosreagentes a podem tornar positiva independentementede qualquer lesão pancreatica».Mas, seja qual fôr a interpretação que se deva darda reacção pancreatica, quer os crystaes de CAJIMIDGEsejam simples elementos normaes, quer sejam elementospathologicos, é certo que as estatísticas publicadaspor numerosos autores depõem poderosamente contrao valor de tal reacção como meio diagnostico dasaffecções do pancreas.Ao contrario, pois, do que alguns autores affirmam,a reacção pancreatica da urina não tem, a meu ver,valor algum em semeologia do pancreas (2).(1) Transcrevo do trabalho de FILIPPO (Nederlanclsch Tydschriftvoor Genceskunde, 10 dez. 1910) as seguintes conclusões:«) em todas as urinas normaes pôde haver uma reacção deCAMMIDGE positiva;b) a administração de alguns medicamentos (acido salicylico,salicylato de soda, aspirina, menthol, thymol, lysol, phenol,opio, etc.) torna a reacção mais accentuada;e) parece ser a presença de acido glycosurico que occasionao apparecimento da reacção.(2) Sustentei a mesma opinião numa das theses apresentadasá Faculdade de Medicina para o Acto de Conclusões Magnas.

Parte clinica 89Tuberculose do pancreasSobrevindo geralmente durante a evolução dumatuberculose generalizada, mais raramente no decursoduma simples tuberculose pulmonar, intestinal ou peritoneal(1), as lesões bacillares do pancreas, extremamenteraras, podem apresentar-se sob aspectos anatómicosdiversos.Descrevem-se geralmente a forma granulica, a fórmacom tubérculos ordinários, a fórma cavitaria e a esclerosepancreatica.A fórma granulica é constituída por simples tubérculosmiliares disseminados por toda a glandula eattingindo também os orgãos vizinhos (figado, baço,etc.).A fórma com tubérculos ordinários, mais rara do quea granulica, é caracterizada pela existencia de verdadeirostubérculos de volume, de consistência e de aspectovariaveis conforme o estado de caseificação emque se encontram e frequentemente rodeados por pequenaszonas de esclerose.A fórma cavitaria, resultante da fusão e do amollecimentodos tubérculos ordinários, é bastante rara.LOHÉAC cita, na sua these inaugural, um caso de(1) São raríssimos os casos de tuberculose primitiva dopancreas. A maior parte das vezes trata-sc de lesões secundariassobrevindo no decurso duma infecção tuberculosa generalizadaou limitada a um ou outro orgão.

90 O pancreas cm cirurgiatuberculose pancreatica com uma enorme caverna situadana cabeça da glandula. Num caso referido porARAN existia uma volumosa caverna na cauda do pancreas.A esclerose pancreatica tuberculosa pôde ser atrophicaou hypertrophica.Na forma atrophica o parenchyma glandular desapparecequasi por completo e o pancreas fica simplesmenteconstituído por um cordão delgado e duro.Na fórma hypertrophica, geralmente acompanhadaduma ligeira infiltração leucocytaria, o pancreas estáconsideravelmente augmentado de volume.Qualquer que seja a forma anatomo-pathologica, aesclerose pancreatica de origem tuberculosa — modo determinação habitual da reacção da glandula contra ainfecção bacillar — é geralmente precedida de um estadoinflamatório agudo com infiltração leucocytaria,augmento de cellulas fixas e formação de fibras conjunctivase elasticas.Á semelhança do que acontece com as pancreatitesnão tuberculosas, a infecção bacillar do pancreas podefazer-se por via sanguínea, directa, canalicular oulymphatica.A infecção por via sanguínea, consecutiva á tuberculosegranulica, tem geralmente como consequênciaa invasão total da glandula. A infecção por via directa,canalicular ou lymphatica, origina lesões limitadas auma ou outra região da glandula.A tuberculose do pancreas é, em regra, impossivelde distinguir das simples pancreatites chronicas, poisque a sua symptomatologia é perfeitamente analoga á

Parte clinica 91destas ultimas affecções. Todavia, a coexistência dumaaffecção do pancreas com lesões tuberculosas pulmonares,intestinaes ou visceraes, fará pender o diagnosticopara o lado da pancreatite tuberculosaCálculos pancreatico*Assignalada pela primeira vez por GRAAF, em 1667,a lithiase pancreatica tem sido ultimamente objecto denumerosos trabalhos successivamente publicados porNIMIER (1894), GUIDICEANDREA (1896), LAZARUS (1903)e outros.Associados a diversas lesões pancreaticas (esclerose,angio-pancreatite, dilatação dos canaes excretores,abcessos, necrose gordurosa, etc.), os cálculos do pancreasestão geralmente situados na extremidade duodenaldo canal de Wirsung, mais raramente nos aciniou nos canaes secundários.O seu volume é extremamente variavel: por vezessão pequenas concreções que não chegam a attingir asdimensões duma ervilha; outras vezes (casos de SOT-TAS, CURNAW e LANCERAUX), ultrapassam o volumeduma noz (1).Qualquer que seja o volume, os cálculos são geralmentebrancos ou ligeiramente amarellados, de superfícielisa ou com pequenas rugosidades.(1) Num caso referido por SCIIUPMANN existia um calculopancreatico com 200 grammas de peso.

92 O pancreas cm cirurgiaO seu numero é também variavel: ao lado dos casosem que existe um único calculo, outros ha em que oscanaes excretores estão completamente obstruídos porcentenas de concreções.A patliogenia da lithiase pancreatica é ainda muitodiscutida.Segundo PENDE, a simples retenção do succo pancreaticoé sufficiente para provocar a formação decálculos.Tal opinião não está de accordo com os conhecimentosactuaes sobre a constituição chimica das concreçõespancreaticas. Com effeito, sendo os cálculos constituídospor carbonato, phosphato e oxalato de cálcio, —substancias que não entram na composição do succopancreatico — não é de crer que a simples estase sejasufficiente para produzir a lithiase (1).Mais racional é certamente a theoria microbiana,defendida actualmente pela quasi totalidade dos autores.Os germens duodenaes, quer directamente, quer seguindoo trajecto já descripto como habitual na producçãodas pancreatites (veia porta, vasos hepáticose canaes biliares) attingirão os duetos excretores dopancreas e, modificando a secreção pancreatica, darãologar á formação dos elementos cálcicos que entramna constituição dos cálculos pancreáticos.Em dois casos referidos por GUIDICEANDREA, a li-(1) Contra esta theoria da estase lia ainda o facto, verificadopor diversos autores, da simples laqueação do canal deWirsung não produzir a lithiase.

Parte clinica 93thiase parece ter sido devida á existencia de germensanalogos ao colibacillo.Trata-se portanto dum mecanismo analogo ao quepreside á formação dos cálculos salivares e biliares.A symptomatologia da lithiase pancreatica confunde-segeralmente com o cortejo symptomatico das lesõesque a acompanham (esclerose pancreatica, angiopancreatite,abcessos, etc.).É pois extremamente difficil fazer o diagnostico decálculos do pancreas.Todavia, a existencia de cólicas pancreaticas com asua irradiação para o hypocondrio esquerdo, para abase do thorax e para a espadua esquerda, e a presençade cálculos panweaticos nas fezes, tornam, porvezes, o diagnostico possivel.MAYO ROBSON recorre frequentemente á radiographiacomo meio diagnostico entre os cálculos pancreáticose biliares ; os primeiros são nitidamente visíveis,ao contrario do que acontece com os segundos que sãodifficilmente perceptíveis.Tumores «lo pancreasOs tumores do pancreas dividem-se em dois grandesgrupos :tumores líquidos ou kistos e tumores solidos.a) KistosSob a denominação de kistos panci-eaticos descrevemos autores collecções liquidas diversas, que podem

94reduzir-se a cinco grandes grupos : kistos sanguíneosou hematomas, pseudo-kistos traumaticos, kistos apopleticos,kistos hydciticos e kistos glandulares.Os kistos apopleticos — pequenas collecções sanguíneasconsecutivas á apoplexia do pancreas — e os kistoshydaticos são extremamente raros e, portanto, duminteresse cirúrgico muito limitado.Já o mesmo não acontece com os kistos glandularesque, pela sua maior frequencia,constituem a variedademais importante no ponto devista cirúrgico.É pois exclusivamente aoseu estudo que dedico as paginasque vão seguir-se.Os hematomas e os pseudokistos,resultantes da rupturados vasos sanguíneos ou dosAspecto do abdómen num casode kisto glandular do pancreas(BULI).creas sob a acção directa dumcanaes excretores do pan-traumatismo violento, fôramjá estudados quando me referi ás lesões traumaticasdo pancreas.Qualquer que seja a natureza dos kistos glandulares,quer se trate de kistos neoplasicos, verdadeiros cistoepitheliomassusceptíveis de generalização e de recidiva,quer se trate de simples kistos de retenção, asua séde habitual é a cauda ou o corpo da glandulapancreatica, mais raramente a extremidade direita oucabeça.Por vezes muito pouco volumosos e simplesmenteresultantes da evolução teratologica da mucosa canali-

Parte clinica 95cular, attingem, na maioria dos casos, enormes proporções.O seu conteúdo, claro e seroso, mais frequentementeespesso, viscoso,verde ou ligeiramente rosado, attingeem alguns casos 10 ou mais litros.As paredes tcem um aspecto differente conformea variedade a que pertence o kisto: nos simpleskistos de retenção — kistos glandulares benignos —são lisas; nos kistos neoplasicos — kistos glandularesmalignos—são, pelo contrario, irregulares, vegetantes.Na superfície externa dos kistos ramificam-se numerososvasos sanguíneos provenientes do pancreas eque, tendo penetrado no pedículokistico, asseguram a nutriçãodo tumor.Possuindo inicialmente asmesmas relações anatómicasque a glandula pancreatica, okisto não tarda a occupar nacavidade abdominal uma situaçãointeiramente differente.Por vezes — kistos inter-gastro-colicos— insinua-se entre oestomago e o colon transverso,e, distendendo o grande epiploon,vae collocar-se em contactocom a parede anterior doabdómen.KÍM(O iutcr-gnstro-colico—Zonade bacidez situadaentre o estomago e ocolontransverso.a. kisto ; b, ligado ; c, estomago;

96Por ultimo — kistos intw-hepato-gastricos—casos ha,embora raros, em que o kisto occupa o espaço situadoentre o estomago e o figado (l).Qualquer que seja a sua situação definitiva, o kistoKÍHIO »uli-h

Parte clinica 97testino delgado, etc.), constituem um poderoso e porvezes invencível obstáculo á intervenção cirúrgica.Os tumores kisticos do pancreas traduzem-se clinicamentepor um certo numero de symptomas funccionaese de signaes physicos.Os symptomas funccionaes mais frequentemente observadossão as nevralgias epig as tricas, as perturbaçõesdigestivas e o emmagrecimento excessivo.As nevralgias epigastricas—nevralgias celíacas deFriedreich — , sobrevindo geralmente por accessos, simulampor vezes a cólica hepatica, de que se distinguemtodavia pela sua irradiação para o hypocondrioesquerdo e para a espadua esquerda.Como perturbações digestivas frequentes, assignalam-sea diarrheia, a esteatorrheia e os vomitos.O emmagrecimento rápido e excessivo tem como consequênciaa producção duma verdadeira cachexiapancreatica.Os signaes physicos, observados quando o tumortem adquirido um certo volume, são muito mais característicosdo que os symptomas funccionaes.Pela simples inspecção reconhece-se uma tumefacçãoepigastrica, redonda ou ligeiramente alongada no sentidotransversa], e que, pelas suas dimensões, por vezesexcessivas, dá ao abdómen um aspecto característico.A palpação demonstra a existencia dum tumor arredondado,liso, immovel, de consistência elastica e porvezes nitidamente fluctuante. Nos kistos pediculadospode observar-se uma certa mobilidade (GOULD).A percussão fornece geralmente indicações muitomais importantes.7

98No período inicial, quando o tumor pancreaticoainda pouco volumoso está situado atrás do estomagoe do colon transverso, pôde já verificar-se a existenciadum som ligeiramente baço em parte encoberto pelasonoridade gastro-colica.Mas os signaes fornecidos pela percussão são sobretudonitidos no periodo de completo desenvolvimentodo tumor; nos kistos inter-gastro-colicos haverá umazona de bacidez limitada em cima pela sonoridade gastricae em baixo pela sonoridade cólica; nos kistossub-liepato-gastro-colicos a zona de bacidez é rodeadapela sonoridade do colon transverso e do intestino delgado; nos kistos inter-hepato-gastricos a zona de bacidez,limitada em baixo pela sonoridade gastrica, confunde-seem cima com a bacidez hepatica.A simples insuflação do estomago ou a sua distensãopor uma substancia gasogenea terá como consequênciaimmediata a substituição da zona de bacidezpor uma zona sonora.Taes são os preciosos signaes que nos fornece a percussãoda região epigastrica nos casos de kistos pancreáticos.O diagnostico dos kistos do pancreas é, no periodoinicial do seu desenvolvimento, impossível de fazer.Com effeito, os symptomas funccionaes já descriptos,embora se observem com bastante frequencia, são todaviainsufficientes para estabelecer o diagnostico.Quando, porém, aos symptomas do periodo inicialse juntam os signaes physicos resultantes dum completodesenvolvimento do tumor, o diagnostico torna-seentão não só possível, mas até, por vezes, relativamentefácil.

Parte clinica111As relações do kisto com a parede anterior do abdómenpermittem eliminar completamente a hypothesedum simples tumor parietal. Com effeito, ao contrariodo que acontece com os kistos pancreáticos, os tumoresda parede anterior do abdómen, geralmente moveis,adquirem uma grande fixidez pela simples contracçãodos musculos abdominaes.A existencia de fluctuação frequentemente observada,e a ausência de phenomenos inflamatórios permittemtambém excluir desde logo a hypothese dumtumor solido ou duma collecção purulenta da cavidadeabdominal.Ficamos portanto reduzidos a fazer o diagnosticodifferencial entre os kistos pancreáticos e os outrostumores líquidos da cavidade abdominal que apresentampor vezes uma symptomatologia semelhante.Os tumores que mais frequentemente simulam oskistos pancreáticos são os kistos hydaticos do fígado,os kistos do ovário, os kistos dos rins e das capsulassupra-renaes, a hydronephrose, os kistos do epiploon,os kistos do baço e os kistos do mesenterio.O diagnostico differencial entre os kistos pancreáticose os kistos hydaticos do fígado é, em regra, extremamentedifficil.Cita-se geralmente como elemento de grande valordiagnostico o facto de nos kistos hydaticos do figado,ao contrario do que geralmente se observa nos kistosdo pancreas, a zona de bacidez correspondente aotumor se continuar em cima com a bacidez liepatica.Todavia, casos ha, e não raros, em que entre azona de bacidez correspondente ao kisto hydatico ea zona de bacidez hepatica se interpõe uma zona de

100 O pancreas cm cirurgiasonoridade analoga á que existe nos kistos pancreáticos.É o que frequentemente se observa nos kistoshydaticos pediculados.Os signaes fornecidos pela percussão estão portantolonge de ter aqui o valor que alguns lhe attribuem.São então a tosse hepatica, as irradiações dolorosaspara a espadua direita e a existencia de erupções diversas— symptomas frequentes dos kistos hydaticos —que permittem fazer o diagnostico.Os grandes kistos do pancreas têem sido, por vezes,confundidos com os kistos do ovário.Ha, todavia, symptomas diversos que permittem, namaioria dos casos, estabelecer o diagnostico differencialentre estas duas affecções.O desenvolvimento ascendente do tumor, o desviolateral do útero, a existencia de connexões do kistocom os orgãos pélvicos e a ausência dos signaes obtidospela percussão nos casos de tumores pancreáticos,farão pender o diagnostico para o lado dos kistosdo ovário.O diagnostico será mais difficil nos casos de kistosovaricos com grande pedículo, pois que os signaesphysicos observados podem ser então absolutamenteanalogos aos symptomas dos kistos do pancreas.HARTMANN aconselha então como meio para estabelecero diagnostico, o emprego do plano inclinado : ostumores do pancreas, pela elevação da bacia, deslocam-separa a parte superior do abdómen; os kistosdo ovário conservam a sua posição primitiva.Os kistos do rim, os kistos das capsulas suprarenaese a hijdronephrose podem acompanhar-se desymptomas semelhantes aos que traduzem a evoluçãodos kistos do pancreas.

Parte clinica 101Todavia, a existencia de antecedentes urinários, asituação nitidamente lateral do tumor e, por vezes, abilateralidade das lesões são factores que permittemsuspeitar da existencia duma affecção renal.Os kistos do epiploon traduzem-se exteriormente poruma zona de bacidez, cujos limites, ao contrario doque acontece nos tumores pancreáticos, não são modificadospela insuflação do estomago.Os kistos do baço, estremamente raros, estão situadosum pouco mais para a esquerda do que os kistosdo pancreas. O diagnostico differencial é, todavia, namaioria dos casos, impossível de fazer.A symptomatologia dos kistos do mesenterio é perfeitamenteanaloga ao cortejo symptomatico dos kistospancreáticos. Não ha signaes que permitiam estabelecero diagnostico entre as duas affecções.A difficuldade em estabelecer o diagnostico differencialentre os kistos pancreáticos e algumas das affecçõesabdominaes que acabei de citar, levou algunscirurgiões a recorrer á puncção exploradora, convencidosde que a analyse do liquido extraindo iria resolvero problema.Tal processo deve ser completamente abandonado,não só porque o liquido contido nos kistos do pancreasnão tem caracteres chimicos ou physicos especiaes quepermittam fazer o diagnostico, mas também porque apuncção exploradora pôde produzir a ruptura de vasossanguíneos, a perforação do estomago, ou, se oconteúdo do kisto fôr séptico, dar logar a uma peritoniterapidamente mortal.Para fazer um diagnostico exacto dever-se-ha recorrerá laparotomia exploradora — meio cirúrgico

102 O pancreas cm cirurgiaque não apresenta os inconvenientes da simples puncçãoe que constituirá, em regra, o primeiro tempo daoperação curativa.b) Tumores solidosOs tumores solidos do pancreas dividem-se em doisgrandes grupos : tumores benignos e tumores malignos.Os tumores benignos são muito raros. Citam-se unicamentealguns casos de adenomas, cuja existencia, namaioria dos casos, só foi reconhecida na autopsia.Os tumores malignos são constituídos por duas variedadeshistológicas: os sarcomas e os carcinomas.Os sarcomas são extremamente raros. Conhecem-seunicamente algumas observações publicadas por MAYOROBSON, CHIARI, LITTEN, NIMIER e poucos mais.Já o mesmo não acontece com os carcinomas que,pela sua frequencia, constituem a variedade mais importanteno ponto de vista cirúrgico.É portanto exclusivamente á sua descripção que dedicoas paginas que se vão seguir.## *O carcinoma do pancreas resulta, por vezes, datransmissão á glandula pancreatica dum cancro dosorgãos vizinhos.O cortejo symptomatico desta invasão cancerosa se-

Parte clinica 103cundaria do pancreas é então encoberto pela symptomatologiado cancro que lhe deu origem.Mais frequente e também mais interessante no pontode vista cirúrgico é o cancro primitivo cio pancreas,que pode attingir a cauda, o corpo ou a cabeça daglandula.O cancro da cauda é muito pouco frequente e, apesarda destruição extensa de tecido pancreatico queprovoca e da invasão frequente dos orgãos vizinhos(baço, lobulo esquerdo do figado, etc.), não se acompanhade symptomas que permittam fazer o diagnostico.O cancro do corpo, mais raro ainda do que o precedente,é também impossível de diagnosticar.O cancro da cabeça é, pela sua maior frequencia epela physionomia anatomo-clinica característica queapresenta, aquelle que mais tem prendido a attençãodos autores.Originado nas camadas superficiaes do tecido pancreatico— cancro superficial — , nas camadas profundas— cancro profundo —, ou nas proximidades da empolade Vater — cancro vateriano —, o tumor não tardaa invadir a totalidade da cabeça da glandula, transformando-ageralmente num orgão duro, branco ouligeiramente amarellado.Por vezes a massa neoplasica é molle e repleta depequenas cavidades kisticas ; a cabeça do pancreas tementão uma consistência analoga á do cancro encephaloide.A cauda e o corpo da glandula, geralmente esclerozadose atrophicos, são por vezes séde de lesõesepitheliomatosas volumosas ou simplesmente reconhecíveispelo exame microscopico.

104 O pancreas cm cirurgiaO canal de Wirsung é geralmente comprimido peloneoplasma. Por vezes mesmo, a massa neoplasica invade-oe produz a destruição das suas paredes e a suacompleta obliteração.Acima da região comprimida, o canal principal e oscanaes accessorios, consideravelmente augmentados devolume, encerram numerosos cálculos e um liquidopurulento — vestígios nítidos dum processo inflamatóriode origem duodenal ou biliar.O canal choledoco, geralmente comprimido, é tambémfrequentemente invadido pelo tecido neoplasico ;as suas paredes, congestionadas e espessas, são porvezes sede de ulcerações que se estendem, em algunscasos, até á empola de Vater.O tecido neoplasico attinge também esta empola epenetra até na cavidade duodenal.Estas modificações provocadas pelo neoplasma têemcomo consequência a estase biliar, a dilatação do canalcholedoco, do canal cístico, do canal hepático e da vesículabiliar.O figado é também manifestamente alterado. Inicialmentevolumoso e esverdeado, — modificações resultantesda retenção biliar —, não tarda a apresentarlesões extensas de esclerose atrophica. Por vezes mesmo,o tumor invade o tecido hepático e ás lesõesprimitivamente existentes juntam-se então nodulos carcinomatososbrancos ou ligeiramente amarellados, semelhantesás manchas de esteato-necrose.Num caso referido por HANOT e GII.BEUT OS noduloscarcinomatosos do figado attingiam um volume considerável.O duodeno é também frequentemente attingido peloneoplasma. Por vezes simplesmente comprimido, apre-

Parte clinica 105senta em alguns casos verdadeiras ulcerações, resultantesda invasão neoplasica das suas paredes. Omesmo acontece com o pyloro e mais raramente como estomago.Os ganglios peri-pancreaticos são também profundamentealterados.Nos tumores volumosos observa-se frequentementea compressão da veia porta, da veia cava, da aorta eda mesenterica superior, dando respectivamente logará producção de ascite, de edemas dos membros inferiorese de hemorragias intestinaes.A compressão do plexo celiaco e a sua possível invasãocancerosa provocam dores intensíssimas, comirradiações diversas.Estas differentes modificações nos orgãos vizinhosdo pancreas acompanham-se por vezes dum processode peritonite circumscripta que dá logar á formação deadherencias extensas ligando o tumor ao peritoneo, aoepiploon, ao diaphragma, ao estomago, ao intestino,ao figado, á vesícula biliar, etc.O cancro da cabeça do pancreas traduz-se por umcerto numero de signaes clínicos resultantes da alteraçãodas funeções glandulares e do desenvolvimento doneoplasma,Nos casos de cancro originado nas camadas superficiaesdo tecido pancreatico, estes signaes são geralmentepouco nítidos pela ausência de compressão doscanaes excretores do pancreas e do canal choledoco.Só mais tarde, quando o tumor tiver attingido as camadasprofundas da glandula, é que os symptomaspancreáticos se manifestam com toda a sua intensidade.

106 O pancreas cm cirurgiaPelo contrario, nos casos de tumores profundos ouvaterianos, as perturbações resultantes da compressãoe da invasão cancerosa do canal de Wirsung e do canalcholedoco manifestam-se desde o inicio e dão aoneoplasma uma physionomia clinica, por vezes característica.Ha pois dois typos clínicos de cancro da cabeça dopancreas: cancro de evolução inicialmente silenciosa ecancro com perturbações intensas durante todo o seudesenvo Ivim en to.É este segundo typo, mais frequente do que o primeiro,que servirá de base para o estudo da symptomatologia.Os symptomas que primeiro dispertam a attençãosão, por vezes, as perturbações digestivas.A ausência ou a insufficiencia de succo pancreaticoe de bilis têem como resultante o apparecimento defibras musculares e de gordura nas fezes. Estas sãogeralmente abundantes, brancas, diarrheicas e extremamentefétidas; excepcionalmente pôde existir umatenaz prisão de ventre.Em alguns casos referidos por CARNOT existiam vómitosgordurosos devidos talvez á compressão duodenalou pylorica provocada pelo neoplasma.Frequentemente observa-se também como symptomainicial a dôr.Reduzidos primitivamente a simples cólicas abdominaespouco intensas, localizadas na região epigastricae provocadas pela ingestão de alimentos, os phenomenosdolorosos não tardam a adquirir uma extraordinariaviolência.As crises dolorosas iniciaes, passageiras e pouco

Parte clinica 107frequentes, succede-se, pela compressão e invasão neoplasicado plexo celiaco e dos filetes nervosos intra- eextra-pancreaticos emanados deste plexo, um dôr continua,profunda, paroxistica, com o máximo de intensidadena região umbilical ou epigastrica e com irradiaçõespara as ultimas vertebras dorsaes, para asprimeiras lombares, para os liypocondrios, para osmembros inferiores, mais raramente para o thorax epara as espaduas.Por vezes, embora raramente, os phenomenos dolorosossimulam uma angina de peito, e acompanham-sede vomitos alimentares e biliosos (MONDIÈRE).Ás perturbações digestivas e aos phenomenos dolorososjunta-se geralmente a icterícia, que frequentesvezes constitue o symptoma inicial do cancro do pancreas.Embora por vezes possa surgir bruscamente e acompanhadade dôres e perturbações gastricas intensas,simulando assim uma cólica hepatica, é certo todaviaque, na quasi totalidade dos casos, a icterícia tem umamarcha insidiosa, lenta, continua e progressiva.No primeiro periodo da doença, em que a obstrucçãodo choledoco é geralmente incompleta e simplesmentede origem congestiva ou edematosa, a icteríciaé pouco accentuada e attinge unicamente as mucosas.A medida que o neoplasma progride e, portanto,que a obstrucção do choledoco se vae completando, acôr ligeiramente amarellada vae sendo substituída poruma côr verde, depois bronzeada, e por ultimo quasipreta.A icterícia generaliza-se : já não são só attingidasas mucosas; é também a região palmar, é a face internados membros, é todo o organismo.

108 O pancreas cm cirurgiaAo contrario do que geralmente acontece com a lithiasebiliar, a ictericia que acompanha o cancro dopancreas é continua e progressiva. É que á simplescompressão inicial do choledoco junta-se, num periodomais avançado da doença, a invasão cancerosa e, portanto,a obstrucção completa e irreductivel do seucalibre. Não poderá pois haver periodos de regressãomanifestamente caracterizados por uma diminuição decoloração dos tegumentos.A marcha da ictericia é pois inalteravel; inicialmentepouco intensa e simplesmente localizada em determinadasregiões, vae lenta mas progressivamenteattingindo todo o organismo.Nos casos de cancros originados nas camadas superficiaesdo tecido pancreatico, a ictericia não existe,pois que o choledoco não é comprimido. Só mais tarde,se o neoplasma invadir as camadas profundas, é quese começará a observar o apparecimento da côr ictérica(1).Casos ha também em que a ictericia não é devida ácompressão ou á invasão neoplasica do choledoco. Assim,por exemplo, num caso referido por MONOD, asperturbações biliares eram devidas a uma angiocholiteconcomitante, e num outro, assignalado por CAR-NOT, resultavam da invasão cancerosa das vias biliaresintra-liepaticas.Conjunctamente com a ictericia observam-se symptomascutâneos diversos significativos duma intensacholemia (prurido, xantelasma, xantopsia, etc.).(1) Num caso citado por RAMEY, a ausência da ictericia eradevida ao facto do choledoco não atravessar a cabeça do pancreas.

Parte clinica 109Como consequência da obstrucção do choledoco observam-segeralmente, além da icterícia, modificaçõesde volume do fígado e da vesícula biliar.Nos primeiros períodos da evolução da doença ofigado é geralmente hypertrophiado ; o seu bordo inferior,molle e espesso, ultrapassa de alguns centímetrosas falsas costellas. Mais tarde, porém, a esta phasehypertrophica succede uma phase de esclerose atrophica,em que o orgão soffre uma retracção por vezesconsiderável.Taes são, segundo MIRALLIÉ, as duas phases successivaspor que passa a glandula hepatica durante a evoluçãodo cancro do pancreas.O augmento de volume da vesícula biliar constitueum signal clinico frequentemente observado durantea evolução do carcinoma do pancreas. A dilataçãovesicular, conhecida pelo nome de signal de COURVOI-SIER-TERRIER, traduz-se exteriormente por uma tumefacçãolisa, renitente, raramente fluctuante, situadaimmediatamente abaixo do bordo inferior do figado eum pouco fóra do bordo externo do musculo granderecto.Além dos signaes physicos obtidos pelas modificaçõesde volume do figado e pela dilatação da vesículabiliar, encontra-se, por vezes, na região epigastrica,uma massa dura, irregular, pouco movei, alongada nosentido transversal e muito difficil de limitar.Pela percussão observa-se geralmente a existenciaduma zona sonora devida á interposição entre o tumore a parede abdominal do estomago ou de ansas intestinaes.Casos lia, todavia, em que o tumor adquirindo umvolume considerável, penetra 110 espaço situado entre

110o estomago e o colon ou entre o colon e o intestinodelgado e vae collocar-se em contacto directo com aparede anterior do abdómen.A zona sonora primitivamente existente será entãosubstituída por uma zona de bacidez limitada em baixopela sonoridade gastrica ou rodeada pela sonoridadegastro-colica ou colico-jejunal.A glycosuria constitue também, segundo alguns autores,um symptoma importante.Divergem, porém, as opiniões no que respeita á frequênciacom que tal symptoma se observa : emquantoque BAR, PIC, CARON, PARISET e muitos outros considerama glycosuria como extremamente rara, LACH-MANN e LITTEN julgam-na, pelo contrario, muito frequente.Suppõe MIRALLIÉ, e a meu vêr com justa razão, queesta divergencia de opiniões provem de a analyse daurina não ter sido feita em todos os casos no mesmoperíodo evolutivo da doença.Se o exame urologico fôr effectuado na phase inicialdo desenvolvimento do tumôr, verificar-se-ha, combastante frequencia, a existencia de glycosuria ; masse, pelo contrario, só num período avançado da doençase fizer este exame, a glycosuria será extremamenterara.Ha pois, durante a evolução do cancro do pancreasuma phase glyeosurica frequente seguida duma phasenão glyeosurica.Qual é a razão do desapparecimento da glycosuriano período terminal da doença ?Para COURJIONT e BRET ha na ultima phase de evoluçãodo cancro do pancreas uma profunda destruição,por metastases cancerosas, da cellula liepatica. A fun-

Parte clinica 111cção glycogenica será pois abolida e não haverá portantoeliminação de glycose.É possível que a destruição da cellula hepatiea contribuarealmente para o desapparecimento da glycosurianos últimos períodos da doença. Parece-me porémque a razão primordial da existencia duma phase terminalaglycosurica deverá ser differente da invocadapor COURMONT e BRET.No período inicial da doença o apetite é conservado,por vezes até, consideravelmente augmentado; as lesõesdo pancreas, provocando perturbações da secreçãopancreatica interna, podem então ter como consequênciarelativamente frequente a producção duma glycosuriaalimentar. Mais tarde porém, na phase cacheticada doença, o appetite desapparece por completo e aalimentação é, por assim dizer, nulla ou extremamentereduzida.Como consequência immediata da falta de alimentaçãosurgirá naturalmente a ausência de glycosuria alimentar.Parece-me ser esta a razão da existencia da phaseaglycosurica.Mas, seja como fôr, o que é certo é que a glycosuria,embora inconstante, constitue, indiscutivelmente, umsignal de grande valor para a localização pancreaticadum tumor abdominal.Além dos symptomas descriptos podem também observar-se,durante a evolução do carcinoma do pancreas,a ascite — resultante da compressão da veiaporta —, o edema dos membros inferiores — devido ácompressão da veia cava —, signaes de occlusão intestinal— provocados pela compressão do pyloro, do duodenoou do colon transverso, — hemorragias intestinaes

112 O pancreas cm cirurgia— produzidas pela compressão da artéria mesentericasuperior —, e hydronephroses — causadas pela compressãodos ureteres pelo tumor ou pelas adherenciasque ligam o pancreas aos orgãos vizinhos.Por ultimo cita-se ainda o emmagrecimento rápidoe excessivo como symptoma frequente e de grandevalor diagnostico.O diagnostico do cancro do pancreas é, por vezes,extremamente difficil.Nos casos de cancro superficial em que não ha compressãodo choledoco nem do canal de Wirsung e emque faltam portanto a ictericia e os signaes que traduzema ausência ou a insufficiencia da digestão pancreatica,o tumor pôde confundir-se com todos ou quasitodos os neoplasmas abdominaes situados nas proximidadesda região epigastrica.Quando o cancro attinge as camadas profundas dotecido pancreatico e que comprime e invade portantoos canaes excretores e o canal choledoco, os signaesfunccionaes que então se observam, juntamente com ossignaes physicos resultantes do desenvolvimento dotumor, tornam o diagnostico não só possivel, mas até,por vezes, relativamente fácil.Ha todavia um certo numero de affecções com queo cancro se pode confundir e cujo diagnostico differencialirei rapidamente analysar.Citam-se, como podendo simular o cancro do pancreas,a lithiase biliar, o cancro do figado, o cancro davesícula biliar, o cancro (lo canal cístico, o cancro docanal hepático, o cancro do choledoco, o cancro da empolade Vater, as adherencias peri-pancreaticas, o cancrodo estomago e as pancreatites chronicas.

Parte therapeutica 113Nos casos typicos, o diagnostico differencial entre alithiase biliar e o cancro do pancreas é relativamentesimples. Com effeito, na lithiase observam-se frequentementecrises de cólicas hepaticas intensas com irradiaçõespara a espadua direita. A icterícia apparecesubitamente pela obstrucção brusca das vias biliarespor um calculo e apresenta períodos successivos deintensidade differente.No cancro do pancreas, a dôr primitivamente localizadana região epigastrica, apresenta irradiações diversaspara os hypocondrios, para os membros inferiorese mais raramente para as espaduas. A icteríciaao contrario do que se observa na lithiase biliar, temuma marcha lenta, continua e progressiva e acompanha-sedum rápido e excessivo emmagrecimento.Mas, ao lado destes casos typicos, de diagnosticobastante simples, outros ha, e em muito maior numero,cuja differenciação é extremamente difficil. É que,com effeito, a dôr e a icterícia — signaes de grandevalor diagnostico—podem ter, nas duas affecções, caracteressensivelmente analogos.Dever-se-ha então procurar noutros symptomas oselementos para estabelecer o diagnostico differencial.CARNOT e com elle a maioria dos autores, consideraa dilatação vesicular, —signal de Courvoisier-Terrier—,frequentemente observada no cancro do pancreas,como um signal clinico importante.Já vimos todavia que tal symptoma não pôde serconsiderado como elemento do grande valor, poisquese encontra também algumas vezes na lithiasebiliar.De muito maior importancia clinica são, a meu ver,os signaes physicos resultantes do desenvolvimento do8

114tumor. A existencia duma tumefacção epigastrica,traduzindo-se á percussão por uma zona de bacidez,geralmente rodeada pela sonoridade gastro-colica oucolico-jejunal, ou limitada inferiormente pela sonoridadegastrica, e o desapparecimento dessa zona debacidez pela simples insuflação do estomago, — symptomasfrequentes do cancro do pancreas, — permittem,em muitos casos, estabelecer o diagnostico.Infelizmente taes symptomas nem sempre se observam,poisque o tumor pancreatico não attinge, emmuitos casos, o desenvolvimento necessário para o apparecimentodestes signaes physicos.O diagnostico tornar-se-ha então muito difficil ouaté mesmo impossível e só a laparotomia exploradorapermittirá resolver o problema.- O cancro do figado não é, em regra, difficil de distinguirdo cancro do pancreas.O augmento considerável de volume da glandulahepatica, a existencia de volumosos nodulos cancerososhepáticos facilmente reconhecíveis por simples palpação,a ausência frequente de retenção biliar e de signaesphysicos descriptos como proprios do cancro dopancreas, permittirão, na maioria dos casos, excluir ahypothese desta ultima affecção.Os cancros da vesicula biliar e do canal cístico rarasvezes se acompanham de retenção biliar.No cancro do canal hepático ha retenção biliar analogaá observada no cancro do pancreas, mas a vesiculaestá geralmente retrahida.Mais difficeis de distinguir do carcinoma do pancreassão o cancro do canal choledoco, o cancro daempola de Vater e as adherencias peri-pancreaticas. Namaioria dos casos só a laparotomia exploradora e o

Parte clinicaexame anatomo-pathologico ulterior poderão estabelecero diagnostico.A analyse minuciosa dos symptomas descriptos comotraduzindo a existencia do cancro do pancreas, permittiráfazer, com relativa facilidade, o diagnosticodifferencial entre esta affecção e o cancro do estomago.Os signaes que pennittem distinguir o cancro dopancreas das pancreatites clironicas já foram estudadosquando descrevi estas ultimas affecções.Fistulas pancreaticasEmbora não constituam uma entidade mórbida esejam unicamente a consequência de certas lesões oude intervenções cirúrgicas, as fistulas pancreaticasmerecem todavia, pelos inconvenientes a que podemdar logar, uma menção especial.Não me refiro, é claro, ás fistulas internas (fistulaspancreatico-duodenaes, etc.), assignaladas por algunsautores e que, constituindo uma terminação geralmentefeliz da doença pancreatica, curam em regra expontaneamente;mas unicamente ás fistulas externas oucutaneas, mais frequentes do que as internas, e cujotratamento deverá ser exclusivamente cirúrgico.Situadas geralmente na parede anterior do abdómen,as fistulas pancreaticas podem também observar-se naregião lombar ou no tliorax.Pelo trajecto fistuloso escoâ-se succo pancreaticopuro ou misturado com pús, cujas propriedades digestivasprovocam, em torno do orifício externo da fistula,ulcerações extensas e profundas que reclamam aintervenção cirúrgica.

PARTE THERAPEUTICATratamento cirúrgico das affecções do pancreasO tratamento cirúrgico das affecções do pancreastem sido, nestes últimos annos, objecto de numerosostrabalhos.Não obstante, porém, as frequentes experiencias effectuadascom o fim de investigar quaes as operaçõesa applicar ás differentes affecções pancreaticas, os cirurgiõesestão ainda longe de chegar a um accordosobre quaes sejam as mais lógicas intervenções e recorrem,para a mesma doença, a processos cirúrgicosdiversos.É á descripção desses differentes processos empregadoscomo meio de tratamento cirúrgico das affecçõesdo pancreas e á escolha dos que julgo mais racionaesque dedico este capituloAs divergências começam na escolha da via que sedeverá seguir para attingir o pancreas: uns recorremá via transpleural ou á via lombar, outros preferem avia abdominal anterior ou a via abdomino-lateral extra-peritoneal.

118 O pancreas em cirurgiaÁ via transpleural teem recorridoGUINARD e BREN-TANO em differentes casos de suppurações sub-diaphragmaticasde origem pancreatica.VILLAR resume assim a technica seguida porGUI-NARD: incisão de 10 centímetros de comprimento, começandona linha axillar e dirigindo-se obliquamentepara traz e para cima sobre a face externa da nonacostella; resecção desta costella numa extensão de 7a 8 centímetros; incisão da pleura parietal; perforaçãodo diaphragma; evacuação da collecção purulenta edrenagem.Na sua these inaugural publicada em 1898, PAGEconsidera esta via transpleural como o processo deescolha nos casos de collecções pancreaticas purulentas,serosas ou hemorrágicas situadas na região subdiaphragmatica.VILLAR faz todavia notar, e a meu ver com justarazão, que embora as collecções sub-diaphragmaticasde origem pancreatica sejam facilmente accessiveispor via transpleural, as frequentes lesões pulmonarestraumaticas que o emprego desta via occasiona e aimpossibilidade absoluta de estabelecer uma drenagemsufficiente devem faze-la rejeitar por completo.A via lombar, defendida desde 1866 por SENN, temsido varias vezes seguida por KÕRTE, por KLEEF e sobretudopor SIRAUD.MAYO ROBSON considera-a como um excellente meiode diagnostico das lesões pancreaticas, a que se deverárecorrer sempre que os metliodos ordinários deexploração clinica não permittam resolver o problema.Num trabalho recentemente publicado, affirma BER-

Parte therapeutica 119TRAND que a situação profunda do pancreas, o desenvolvimentoposterior e a sede definitiva retro-pancreaticade alguns kistos são motivos mais do quesufficientes para que se dê preferencia á via lombar.Sem ter o exclusivismo de BERTRAND, que parecepreferir esta via para a quasi totalidade dos casos,julgo todavia, com SIRAUD, que a via lombar apresenta,por vezes, algumas vantagens. Com effeito, nãosó é menos grave do que a via abdominal anterior,pelo facto de ser extra-peritoneal, mas permitte tambémque se faça uma drenagem perfeita da regiãopancreatica.Todavia, a grande distancia a que fica situado opancreas quando se opera por via lombar tem, alémdo gravíssimo inconveniente de não permittir que sefaça uma completa exploração das partes lesadas, adesvantagem de dar frequentemente origem a graveslesões traumaticas dos orgãos retro-pancreaticos.Tanto basta para que esta via deva unicamente applicar-seaos casos de collecções purulentas, serosas ouhemorrágicas que, pelo seu desenvolvimento, façamsaliência na parede abdominal posterior.Começar-se-ha então por fazer uma incisão obliquaque, partindo da extremidade posterior da decima segundacostella esquerda, vá terminar na espinha iliacaantero-superior do mesmo lado. Segue-se o bordo externodo psôas e completa-se a secção dos tecidos atéatingir o rim esquerdo. Passando então um pouco fórado polo superior do rim e tendo o cuidado de pouparos vasos e os nervos da região, attinge-se a collecçãoretro-peritoneal que será punccionada, eliminada oumarsupializada.

120 O pancreas em cirurgiaTal é a technica habitualmente seguida nas operaçõespancreaticas por via lombar.Alguns autores teem frequentemente recorrido aesta via lombar como simples meio de drenagem daregião pancreatica. A technica a seguir será tambéma que acabei de descrever (1).A via abdomino-lateral extra-peritoneal, seguida porRUGGI e por outros, deve ser, pela difficuldade de execuçãoe pela impossibilidade de explorar minuciosamentea região pancreatica, completamente abandonada.A technica descripta por RUGGI pôde assim resu-(1) A drenagem da região pancreatica tem sido objecto dealguns trabalhos, entre os quaes sobresae a communicaçãofeita em 1902 por MAUCLAIIIE ao Congresso de Cirurgia deParis.Entre os differentes processos de drenagem empregados,descreve o autor a drenagem anterior, a drenagem posteriore a drenagem antero-posterior.A drenagem anterior faz-se através do ligamento gastrohepatico,do folheto posterior do mesocolon transverso e, maisgeralmente, através do epiploon gastro-colico.A drenagem posterior, praticada, por vezes, por via transpleural,executa-se geralmente por via lombar.A drenagem antero-posterior é a combinação duma drenagemanterior, praticada geralmente através do epiploongastro-colico, com uma drenagem lombar.A drenagem anterior é indicada, segundo VILLAR, nos casosde collecções de origem pancreatica volumosas com desenvolvimentoanterior; a drenagem posterior ou antero-posteriordeve empregar-se sempre que existam collecções pancreaticascom desenvolvimento retro-peritoneal.

Parte therapeutica 121mir-se: incisão obliquaestendendo-se da linhapara-esternal á linhaaxillar posterior; descollamentodo peritoneoparietal até attingir aregião pancreatica.A via abdominal anterioré aquella a quegeralmente se deverárecorrer, porque permittefazer, com maiorfacilidade do que as outrasvias, a exploraçãominuciosa e completado pancreas e da regiãoperi-pancreatica.E se o diagnosticoprovisorio fôr errado,se em logar duma affecçãopancreatica existiruma lesão das vias biliares,do figado, do estomagoou do duodeno,— facto que frequentementese observa —, alaparotomia executadaserá então, não a via deaccesso da região pancreatica,mas o primeirotempo duma operaçãobiliar, hepatica, gastri-

122 O pancreas em cirurgiaca ou duodenal. Tanto basta para que ella seja a viade escolha.O doente deve estar em decúbito dorsal, com a regiãolombar apoiada sobre uma almofada volumosaque, impellindo os orgãos abdominaes para deante,tornará mais fácil o accesso do pancreas.O operador ficará collocado á direita do doente paraassim poder explorar com mais facilidade as vias biliarestão frequentemente attingidas no decurso dasaffecções pancreaticas, o duodeno e a face posteriorda cabeça do pancreas.As incisões a que mais frequentemente se recorre sãoa obliqua, a vertical lateral e a vertical mediana (1).A incisão obliqua parte da cartilagem xyphoide e,dirigindo-se para baixo e para a esquerda, vae terminarnum ponto situado a egual distancia da cicatrizumbilical e do rebordo costal. Ficam assim seccionadastransversalmente as fibras que constituem os musculosda parede anterior do abdómen. Tal facto é razão maisdo que sufficiente para que se deva rejeitar esta incisão.A incisão vertical lateral pôde fazer-se através das(1) Com o fim de obter uma mais ampla abertura algunsautores combinam estas incisões simples com outras feitasem diversos sentidos.ROSENBACII, por exemplo, junta uma incisão transversalá incisão vertical mediana. MONPROFIT addiciona frequentementeá incisão vertical lateral uma outra que, partindo dasua extremidade superior ou da sua parte media, se dirigepara a linha mediana; por vezes, a segunda incisão em logarde se dirigir da parte media da incisão vertical lateral para alinlia mediana, estende-se para o lado externo. KEHR recorreá chamada incisão em bayoneta.

123fibras do grande recto do abdómen ou ao longo doseu bordo externo, ou ainda, como aconselha DESJAR-DINS, a dois centímetros fóra deste bordo, sobre umavertical tirada da nona articulação chondro-costal.Esta ultima incisão tem a vantagem de não seccionaros nervos que se distribuem ao musculo recto.O seu comprimento habitual deve oscillar entre 15e 20 centímetros,Incisão lateral vertical (1)I:SJARDI>S).Esta incisão vertical lateral, permittindo a exploraçãominuciosa e completa da região pancreato-biliar,deverá ser a preferida sempre que se tenha de intervirna cabeça do pancreas ou que haja symptomas de perturbaçõesbiliares.

124 O pancreas em cirurgiaA incisão vertical mediana estende-se desde a cartilagemxyphoide até á cicatriz umbilical. É a incisãode escolha nos casos de kistos pancreáticos ou de lesõesdo corpo e da cauda, desde que não haja symptomasde perturbações biliares.Aberta a cavidade abdominal qual é a via que sedeverá seguir para attingir o pancreas?No estudo anatomo-pathologico dos tumores do pancreasreferi-me ás differentes situações que elles podemoccupar quando adquirem um desenvolvimento considerável.Umas vezes situados entre o estomago e o figadoou entre o colon e as ansas intestinaes, occupamgeralmente o espaço gastro-colico.Do conhecimento destas differentes situações do tumornasceu a ideia de attingir as lesões pancreaticas por viagastro-hepcitica, colico-jejunal ou gastro-colica (1).(1) Alguns autores têem attingido o pancreas, passandoatravés do estomago. VILLAR cita dois casos em que se seguiuesta via.Num caso de kisto pancreatico coberto pelo estomago,BESEL-IIAGEN fez uma incisão de 5 centímetros de comprimentosobre a parede gastrica anterior e outra, de egual comprimento,sobre a parede gastrica posterior. Retirou o liquidokistico por puncção, suturou as incisões gastricas e, reseccandoas ultimas costellas, fixou as paredes do kisto á paredeanterior do abdómen.Num outro caso tratava-se dum kisto pancreatico punccionadopor ISRAEL através do estomago.Os dois doentes a que se referem estas observações curarampassado algum tempo depois da intervenção. Mas, nãoobstante o optimo resultado obtido nestes dois casos, tal via,de execução extremamente difficil, deverá ser completamenteabandonada.

Parte therapeuticaA via gastro-hepatica, seguida por SENDLER numcaso de tumor do pancreas, deve ser unicamente empregadaquando o neoplasma se tenha insinuado entreo estomago e o figado.A via colico-jejunal ou transmeso cólica dá frequentementeorigem á ruptura dos vasos do colon e, consequentemente,á gangrena deste orgão (caso referidopor KRÕNLEIN). Deverá ser portanto unicamente seguidanos casos em que o tumor, situado abaixo docolon, tenha adquirido fortes adherencias que tornemimpossível o seu deslocamento para cima; se esse deslocamentofôr possível recorrer-se-ha então á via gastro-cólica.Esta via gastro-colica, mais simples e mais directado que qualquer outra, deverá ser a preferida sempreque a situação do tumor a torne possível. É a ella quese deverá também recorrer nos casos de pequenas lesõespancreaticas a custo perceptíveis por simples palpação,ou sempre que se queira fazer uma minuciosaexploração do pancreas e da região pancreatica.A technica seguida para attingir o pancreas serápois a seguinte: incisão dos differentes planos queconstituem a parede anterior do abdómen; secção doperitoneo parietal anterior; secção do epiploon gastrohepatico(via gastro-hepatica), do mesocolon transverso(via transmesocolica), ou do grande epiploon (via gastro-colica)e incisão do folheto peritoneal parietal posterior.Analysemos agora os differentes metliodos de tratamentocirúrgico das affecções do pancreas. A ordem

126 O pancreas em cirurgiaa seguir será analoga á adoptada no capitulo precedente.Tratamento «lo pancreas annularVILLAR propõe, como methodos de tratamento dopancreas annular, a resecção parcial cia cabeça dopancreas e a gastro-enterostomia.A resecção parcial da cabeça do pancreas tem, comeffeito, como consequência o desapparecimento dasperturbações resultantes da compressão do duodenopela cabeça da glandula.Todavia, a possibilidade de traumatizar o duodenono decurso da operação e os graves inconvenientesresultantes desse traumatismo devem fazer rejeitaresta intervenção.A gastro-enterostomia foi praticada por VIDAL numcaso de pancreas annular com estenose da primeiraporção do duodeno. Os phenomenos de occlusão intestinalque tinham levado o autor a intervir, desapparecerampor completo e o doente curou passados algunsdias.Esta observação de VIDAL, única que supponho tersido publicada sobre o tratamento cirúrgico do pancreasannular, mostra-nos bein a benefica influenciada gastro-enterostomia sobre as perturbações resultantesda existencia desta anomalia pancreatica.Indubitavelmente mais simples do que a resecçãoparcial da cabeça do pancreas, a gastro-enterostomiaserá pois a operação da escolha no tratamento dopancreas annular.Nos casos em que, além da compressão do duodeno,existir também estenose do choledoco, addicionar-se-ha

Parte therapeutica 127á gastro-enterostomia a choledoco-enterostomia, ou acholecisto-enterostomia ou a simples drenagem dasvias biliares.Tratamento «los deslocamento* pancreáticosNão conheço observação alguma de deslocamento dopancreas em que tenha havido intervenção cirúrgica.Todavia, é fácil calcular qual a operação a que deveremosrecorrer se um dia depararmos com um deslocamentopancreatico diagnosticavel.Nos casos de hérnia umbilical pancreatica começa-sepor fazer uma laparotomia mediana; reduzem-se, emseguida, os orgãos herniados para a cavidade abdominal,tendo todavia o cuidado de reseccar algumasporções de tecido que estejam necrosadas; pratica-seentão a pancreatopexia gastrica ou gastro-hepatica(fixação do pancreas ao estomago ou ao ligamentogastro-liepatico).Nas hérnias diaphragrnaticas do pancreas aconselhaVIDAL o processo de POSTEMPSKY, que consiste emreduzir a hérnia, attingindo o diaphragma por viatranspleural. A technica a seguir é sensivelmente analogaá que ficou descripta quando me occupei das viasde accesso da região pancreatica.Attingida a hérnia, tentar-se-ha reduzir o pancreaspara a cavidade abdominal; sendo necessário augmentar-se-ha,para isso, a ruptura do diaphragma comduas incisões longitudinaes. Pratica-se então a pancreatopexiae termina-se a operação suturando a soluçãode continuidade diaphragmatica.Nas hérnias intestinaes do pancreas praticar-se-ha

128 O pancreas em cirurgiasuccessivamente a reducção, a pancreatopexia e a suturada solução de continuidade intestinal.Nos deslocamentos pancreáticos em que não existehérnia da glandula, a operação a que se deverá recorrerserá uma simples pancreatopexia. Se, porém,a causa do deslocamento tiver sido a tracção exercidasobre o pancreas por um tumor dum dos orgãos visinhosou pelo baço movei (caso de ALONSO), á pancreatopexiadeverá juntar-se a extirpação do neoplasmaou a esplenopexia.Tratamento das lesões traumaticas «lo pancreasDesde que, em seguida a um traumatismo violentodo abdómen, se suspeite da existencia de lesões internas,dever-se-ha praticar immediatamente uma laparotomiaexploradora.No exame minucioso da cavidade abdominal, a queentão se procederá, não se deverá esquecer o pancreasque, como vimos, pode apresentar lesões traumaticasdiversas: contusões e rupturas, feridas, hematomas,pseudo-kistos e hérnias.Nos casos de contusões ou de rupturas pancreaticasa technica a seguir dependerá da gravidade e da extensãodas lesões.Se a lesão estiver limitada a uma pequena regiãodo pancreas, começar-se-ha por fazer a hemostase, laqueandoos vasos sanguíneos. Ha quem tenha recorridoao thermocauterio como meio hemostatico. Talmethodo deve ser porém completamente abandonado,pois que pôde dar logar, pela irradiação de calor que

Partetkerapeuticaoccasiona, a graves alterações anatómicas dos orgãosvizinhos.Effectuadas as laqueações vasculares, sutura-se asolução de continuidade pancreatica e termina-se aoperação pela applicação dum dreno que se deveráconservar durante alguns dias.Em casos de lesões acompanhadas de hemorragiasgraves, e em que, pela situação profunda dos vasosseccionados, seja impossível effectuar uma hemostaseperfeita, recorrer-se-ha então á applicação de umtampão.Se as contusões e rupturas att.ingem uma grandeextensão da glandula, praticar-se-ha a pancreatectomiaparcial. A pancreatectomia total, por mais extensase profundas que sejam as lesões, deverá ser rejeitada.Conservar-se-ha sempre uma porção de glandula,embora pequena, que tenha escapado á acção do traumatismo.No quadro seguinte dou alguns exemplos de contusõese de rupturas pancreaticas em que se praticou aintervenção cirúrgica.9

Contusões e rupturas

WALTHEReGDILLEMAIN.Congrls françaisde chi-abdómen.Contusão dorurg., Paris,1905, p. 641.1905. 1 L/J horas Laparotomia.Applicaçâodum simplestampão. Drenagem.Dupla parotidite.Peritonitelocalizada.Cura. Ruptura completado pancreas. Secçãoda artériacoronaria estomachica.Hemorragiaabundante.AUVRAY. Congrès françaisde chi-abdomen.He-Contusão dorurg., Paris, morragia interna.1905, p. 6421905. 12 horas. Laparotomia.A p p1i caçãodum tampão.Morte. Ruptura do epiploongastro-colico.Esmagamentodo baço edo pancreas.(1) Este quadro e os que se seguem são extrahidos do livro de VILLAU sobre cirurgia do pancreas. Unicamente lhesaccrescentei algumas observações que colhi na litteratura medica publicada pobre o assumpto.

132 O pancreas em cirurgiaVILLAR cita também uma estatística deMIKULICZRADECKI referente ALI casos de rupturas pancreaticastratados cirurgicamente, 7 dos quaes foram seguidosde cura.As feridas do pancreas são tratadas por processosanalogos aos applicados ás contusões e ás rupturas:laqueação dos vasos seccionados, regularização e suturada solução de continuidade, applicação de umtampão e drenagem.Nos casos de feridas causadas por armas de fogo énecessário fazer, por vezes, um exame minucioso dopancreas para conseguir extrahir o projéctil.

Feridas do pancreasIAutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnosticoDatadaoperaçãoData da operaçãoem relação Intervenção realizadaao accidenteConsequênciasimmediatasConsequênciasaflastadasObservaçõesKUTTNER.B.zMin.Chir.,1901, p. 244-Ferida perforantedo abdómen.250.He-morragia interna.1901. 1 quartode hora.Laparotomia.Sutura dasolução decontinuidadepancreatica.Drenagem.Collapso. Cura. Ferida da partemedia do pancreas.BRAMAKK. Langeiíb. Archiv,Bd. LX rante do ab-Ferida perfo-(caso 64). dómen, porarma de fo-go-BRAMAKK. Lanyerib. Archiv,Bd. LX(caso 66).Ferida perforantedo abdómen,porarma de fo-1892. 9 horas. Laparotomia.Extracção dabala alojadano pancreas.A pplicaçãodum tampão.Drenagem.BRAMAKK. Lanr/eiil. >4)-- Ferida perforantedo ab-chiv, Bd. LX(caso 65) dómen, porarma de fogo.1893. 8 horas. Laparotomia.Extracção dabala. Applicaçãodumtampão. Drenagem.1894. 20 horas. Laparotomia.Drenagem.Cura. Ferida do pancreasc do estomago.Esta ultitimafoi suturada.Cura. Ferida do pancrease do estomago.Sutura destaultima.Morte. Ferida do fígadoe do pancreas.Bala alojada nosrins,

AutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnosticoDatadaoperaçãoData da operaçãoem relação Intervenção realizadaao accidenteConseqnenciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesgo. Hemorragiainterna.WLESINGER. Munch. med. Ferida perforanteWoch., do ab-1898,n.° G, p. 169. dómen, porarma de fogo.Hemorragiainterna.1898. Laparotomia.Drenagem.Morte. Perforação dopancreas; necrosepancreatica.HAHS. Deut. Z. f.Chirurgie,1901, Bd.LVJII." 1899. Meiahora. Laparotomia.Drenagem.Cura. Ferida do figadoe do pancreas.NLNNI. Arte medica,1901, n.« 24,C. fr. Cltir.,1901, n." 41.p. 1024.Ferida perforantedo abdómen.1901. Laparotomia.Sutura dopancreas.Cura. Ferida do corpodo pancreas.In Journalpolitique.M. KINLEY,Med. liecord,1901, Bd. II,p. G01.» 1901. 1 hora Laparotomia.Drenagem.Morte 8 diasdepois.Ferida do estomagoe necrosedo pancreas.KÒKTE. Verh. d. PreChir. Verein,Bd.XIIl,p.87» 1901. 8 horas. Laparotomia. Morte 8 diasdepois— Ferida do intestino.Necrose dopancreas.

BoRCIIARDT. Berliner ldin.WochIV04,n. 0 ' 3 e 4, p.53.4 horas.Laparotomia.Sutura dopancreas elaqueação daesplenica.Tamponnageme drenagem.Cura.Ferida do pancrease rupturada esplenica. Hemorragiaabundante.IMULLER.SLAVSKY.MAUCLAIRE.BECKER(A.),Brit. J. lclin.Chir., 1904,n.° 3, p. 748.Rvss. Vratcli,St-Pét., 1904,p. 1065.Congresfranjaisde Chir1902, p. 514.1 hora.Laparotomia.Drenagem.Laparotomia.Nephrectomia.Morte 4 diasSutura depoisdo pancrease do estomago.Drenagemda cavidadeposteriordosepiploonsatravés doepiploon gastro-hepáticoe do epiploongastro-colico.Cura.Cura.Ferida do pancreas.Hemorragiaglandularparenchymatosa.Ferida da caudado pancreas, doestomago e dorim esquerdo.KINDT.Munch. med.Uoch.,7 março,ltíOõ, p.457.9 horas emeiaLaparotomia.Drenagem.Morte 2 diasdepoisFerida da caudado pancreas. Necrosegordurosadisseminada.

136 O pancreas em cirurgiaNo tratamento cirúrgico dos hematomas e dos pseudokistosdo pancreas tem-se recorrido a methodos diversos.Uns empregam a simples puncção, seguida, porvezes, d'uma injecção modificadora; outros recorremá extirpação total do kisto; por ultimo ainda, autoresha que praticam a pancreatokistotomia (incisão dokisto pancreatico) seguida ou não de marsupialização.Como me terei ainda de referir a estes differentesprocessos quando me occupar do tratamento dos kistosglandulares do pancreas, reservo para então a exposiçãoda technica que se deverá seguir e a discussãosobre qual dos methodos deverá ser o preferido. Poremquanto limitar-me-hei a apresentar, no quadro seguinte,alguns casos de hematomas e de pseudo-kistostratados cirurgicamente.

Hematomas e pseudo-kistosAutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnostico Data Intervenção eflecluadaConseqnenciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesDUPLAY. These CUYBOKParis, 1877.Traumatismodo hypocondriodireito.Kisto traumático(?).1877 Laparotomia.Puncção dokisto. Lavagemda cavidadekisticacom agua esterilizadaeinjecção detintura deiodo.Cura.Kisto traumatico dopancreas.KULEN.KAMPFF.Berl. Klin. W., Traumatismo13 fev. 1882, do abdómen.n.° 7.Tumor (?).1881 Incisão ein 2tempos. Drenagem.Fistula.Cura 6 semanasdepois.aSEHN. The surg. treat.of cyst ofthe pancreas.Am. J. of med.Sc., 1885, p.5.» 1884 Laparotomialateral. Incisão(1 tempo).Marsupialização.Drenagem.— Cura em 4 semanas.»

AutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnostico Data Intervenção ellerluadaConsequênciasimmedfatasConsequênciasafastadasObservaçõesSCHWARTZ(Paris).MERIGOT DF, Kisto peritonealou tumorTRKIGNY, Bui.Soe. anatom., kistico do rim.Paris, outubrode 1885, ploratória.Puncção ex-421-429.1885 Laparotomia(via gastrocolica).Puncção,incisão,marsupialização.Morte 2 diasdepois.Kisto traumatico dopâncreas.LE DENTU. These TULAS-XK, 1899, Paris,p. 89.Kisto traumaticodo mesocolon.1886 Laparotomia.Puncção, incisão,marsupialização.Drenagem.Cura em 75dias.»KIISTER. Deutsch. wed. TraumatismoWoch.. 1887. do abdómen.n." 10 e 11,p. 189.1886 Laparotomia Albuminuria.med. Incisão Polyuria.(1 tempo).Marsupialização.Drenagem.Cura em 6 semanas.»FENGEH. Med. Journ. a. T raumatismoE.ram., fevereirode 1888. Tumordo abdómen.(?).1888 Marsupializaçãoem doistempos com8 dias de intervallo.Cura em 23dias.»BERG.Broch., Stockholm(1888),Congres desM 1888 Laparotomia.Incisão, marsupializaçào.— Cura em 5 semanae.»

chir. clu Kord,1895; Gazetteheòd., 2 jan.,1896.LLOYD.(caso I)Iirit. med. J.,12 nov. 1892,p. 1051. Ni-MJEH, 1"93, p.629.1888Laparotomia.Incisão.Morte algumashorasdepois.Hematoma enkistado.Peritonite.CHEW e CATH- Edimb.med.J.,CAKT. 1890,1,17-25.Kisto traumáticodo pancreas.1889Laparotomiaexploradora.Incisão. Drenagem.Eczema.Cura rapida.Kisto traumatico dopancreas.LI.OYD(caso II)tírit med. •/., Traum atismo12 nov. 1892, do abdómen.p. 1051. Tumor.1891Laparotomia.Incisão. Drenagem.marsupialização.Cura em 6 semanas.Pseudo-kistooukistotraumatico dopancreas.SUTHERLAND.Lancei, 10 dez. Peritonite1892, p. 1327. traumatica.1892Puncção dokisto.Cura.Kisto traumatico dopancreas.LLTTLEWOOD.Soe. de med. Traumatismode Lnndres, do abdómen.de 1892; Lancei,16 abrilTumor1892, p. 871;Sem. médic.,1892, p. 138;B. M..J.,lb92,I, p. 875.1892Laparotomia.Incisão. Marsupialização.Drenagem(via gastrocolica).Fistula.Cura em 2 meses.

AutoresIndicaçõesbibliojrapliicasDiagnostico Data IntenençSo elftcluadaConsequênciasimmedialasConsequênciasafastadasObservaçõesBROWN(W.-H.).Lancet, 1894,I, p. 21.Traum atismodo abdómen.Tumor.1893 Laparotomia.Incisão. Drenagem.Marsupialização.— Cura. Kisto traumatico dopancreas.SOUBBOTITCH. Cong. intern.de mcd., sect.chir. génér.,.1900, p. 216.MIKHAILOV. Vratch, 1895,n." 41 (TheseBAS, 37).1894 Laparotomia. Morte 2 diasM arsupialização.Pun-depois.cção. Drenanagem.» 1895 Puncçào eevacuação doconteúdo kistico.Hematoma traumaticodo pancreas.Morte de enteritetuber-Kisto pancreatico.culosa.EVE. Surg. of thePancreas, C.fr. chir., 1896,n.° 31.» 1896 Extirpação aokisto.Cura,Kisto traumatico dopancreas.IIADRA. N. Y. M. Rec.,1896.1, 77-80,n." 3.» 1896 Laparotomia.Incisão. Marsupializaçào.D »CDSHING(H.-W.).Trans. Am S. Traumatismo.Assoe., 1898, Tumor pulsátildo 215-233; An.abdo-1897 » Parotidite;abcesso subphrenico.Fistula pancreatica.Cura.»

ofSurff., 1898.men.Drenagem.GROSS.These MICHEL TraumatismoNancy, 1898, do abdomei}.p. 1.Tumor.1897Laparotomia.Marsupialização.Drenagem.Viagastro-colicaCura.HENLE.TAKAYASU,Dissert. inaugur.,Breslau,1898. GHAN-ZPB. VON ML-KULICZ, t. xr.1898Incisão lombar.Suturado kisto áparede abdominal.SCHWARTZ.DEZMAN, C. f. Traumatismo. 1899 (?)chir., 21 abril Kisto pancreatico(?).1900. TH BERtrand, Lyon,1901, p. 83.Laparotomia. Recahida; 2."Incisão do operação nokisto. Marsupialização.dia 30 de dezembro.MICHAUX.Cong. inlern. Kisto hematicode origemde méd. sect.chir., 1900, p. traumatica (?)213.1900Laparotomia.Enucleaçãodo kisto.Morte rapida.CUSTOM.abdo-Ann. Surg., Tumor1893, p. 226; minal.J. de chir. deBrux., 1903,p.l.1900Laparotomia.Marsupialização.Drenagem.Hemorragiapost-operatoria.Fistula.Cura.

iuloresIndicaçõesliibliographicasDiagnostico Data lnterrenção eíTpctuattaConsequênciasimmediatasConsequênciasafastadasObserraçõesSCHWARTZ.In GUY. TheseParis, 1902, p.28.U 1901 Laparotomia(via gast.rocolica).Puncção.Drenageme suturaA parede.Cura.Kisto traumatico dopancreas.o•easoJEASNEL. Arch. médec.de Toulouse,1903, 15 p.Kisto do pancreas.1902 Laparotomia,M arsupializaçào.Drenagem.— 0 0abdo-LAZARUS. Zeit f. klin. TumorMed., 1903, p. minal.222 (caso iv).1903 Laparotomia.Marsupializaçào.» Kisto do corpo dopancreas.LAZARUS. Zeit. f. klin.Med., 1983, p.222 (caso v).» 1903 » — » Kisto gastro-colico.BRAUN.Réun. libre dechir. de Berlin,1904, 13juin, Zeits f.Chir., 1904,n.° 32.» 1904 Laparotomia.Marsupialisação.Drenagem.Fistula. » Kisto traumatico dopancreas.' atJ.

Parte therapeutica 143O tratamento cirúrgico das hérnias traumaticas dopancreas varia com a época em que se faz a intervenção.VIDAL divide, sob este ponto de vista, as hérniaspancreaticas em dois grandes grupos: hérnias traumaticasrecentes e hérnias traumaticas antigas.Nas hérnias traumaticas recentes, não infectadas,dever-se-ha praticar a simples reducção da porçãoherniada. Nas hérnias recentes infectadas pratica-sea resecção da parte infectada, sutura-se a solução decontinuidade resultante, e termina-se a operação reduzindoo resto da hérnia.Nas hérnias antigas tem-se praticado a chamada ligaduralenta e também a resecção da parte herniada.O primeiro processo (secção lenta do pedículo dahérnia pela applicação d'uma ligadura), embora tenhadado alguns resultados satisfatórios, deve ser, todavia,completamente abandonado.A resecção, pelo contrario, é o processo racional aque se deverá sempre recorrer.

Hérnias traumaticas\AutoresIndicaçõesliibliographicasDiagnostico Data Intervenção realizadaConsequênciasimmediatasConsequênciasabastadasObservaçõesCALDWELL. Trans. J. ofMed,., 1828.Ferida perforantedo Abdómen.Hérnia.1816. Incisão dahérnia.— Cura. Hérnia do pancreas.OTIS. Med. a. s. Hist.war.oftheBeb.,t. II, p. '2, 158.» 1864. Secção lentado pediculocom fio dede prata.Cura. »ODEVAINE.Ind. med. Gaz.,p. 183, 329.» 1866. Secção lentado pediculo.— Cura. »KLEBERG. Arch.f.kl. Chir.,1868, p. 523-527.DARGAN. Phil. med. a.surg. Eep., 22agosto, 1874.» 1868. v — Cura. »» 1874. Reducção. — Cura. »ALLEN(B. B.).Am. med. Weclcly,1876, V,p.305-306. 1877,VI, p. 56.» 1876. Secção lentado pediculo.Cura. »

EARL.Am. med. Weck.,1877,VI,p. 106.|Secção lentaIdo pedículo.Cura.PEREIRAGUIMARÃES.Progrlsmed.,1896, 3 s., IV,p. 2S6.Reducção.Cura.FOHTOYNONT.Arch. prov. deChir., 1902, p.539-541.Reducçâo.Cura.ft-2IC3

146 O pancreas em cirurgiaTratamento das pancreatitesO tratamento cirúrgico das pancreatites varia como typo clinico e anatomo-pathologico da infecção pancreatica.Ás formas agudas e subagudas, caracterizadasno ponto de vista anatomo-pathologico pela existenciade lesões hemorrágicas, suppuradas ou gangrenosas,applicam-se processos cirúrgicos inteiramente differentesdos empregados nas formas chronicas.a) Pancreatites agudas e subagudasEmbora a quasi totalidade dos autores tenha a opiniãode que o diagnostico duma pancreatite aguda ousubaguda reclama uma intervenção cirúrgica immedlata,ha quem julgue preferível recorrer ao tratamentomedico (immobilidade absoluta, dieta rigorosa,administração de opio e applicações de gelo) na phaseinicial da affecção.Os que assim pensam, fundamentam a sua opiniãona analogia existente entre as pancreatites agudas ea appendicite — affecção frequentemente curada pelosimples tratamento medico.Tal comparação é, todavia, absolutamente errónea,pois que embora o inicio das duas affecções seja sensivelmenteanalogo, ha comtudo na sua evolução futurauma differença capital. Emquanto que a appendiciteé geralmente caracterizada pela simples existenciadum processo suppurativo, a pancreatite, pelo contrario,é frequentemente a resultante dum processo suppurativoe gangrenoso que terá, na quasi totalidadedos casos, como consequência fatal a morte do doente.

Parte therapeutica 147Se em alguns casos de appendicite o simples tratamentomedico basta para fazer desapparecer os symptomasalarmantes e para curar a affecção, o mesmonão acontece pois com as pancreatites agudas e subagudas.Nestas impõe-se, desde logo, o tratamento cirúrgico.Aos typos clínicos denominados pancreatites agudase subagudas correspondem, no ponto de vista anatomopathologico,as formas hemorrágicas, suppuradas egangrenosas.Tal divisão, puramente eschematica, não correspondea formas com uma nitida individualização nosologica.Todavia, para comniodidade de descripção,adopta-la-hei e descreverei portanto separadamente otratamento cirúrgico das pancreatites hemorrágicas,snppuradcis e gangrenosas.*HIRSCHBERG (1887) foi quem primeiro interveio cirurgicamentenum caso de pancreatite hemorragica.Limitou-se, porém, a praticar uma laparotomia exploradorae o doente morreu passados alguns dias.Desde então até hoje numerosos têem sido os processosempregados no tratamento cirúrgico desta affecção.Uns têem praticado a simples puncção das collecçõessanguíneas peri-pancreaticas e a drenagem noscasos de focos hemorrágicos intra-panticos; outros,menos timidos, preconisam, no primeiro caso, a marsupializaçãodos hematomas e, no segundo caso, a pancreatotomia(incisão do pancreas hemorrágico); porultimo ainda, autores ha, que juntam, á intervenção

148 O pancreas em cirurgiapancreatica, operações diversas sobre as vias biliares.Em artigo publicado na Revista de Gynecologia eCirurgia abdominal de 1909, LERICHE e ARNAUD, depoisd'uma rapida descripção dos differentes processosempregados, descrevem a technica que julgam maisracional.Depois de aberta a cavidade abdominal e de seccionadoo epiploon gastro-colico, examina-se minuciosamenteo pancreas através do folheto peritoneal que ocobre.As collecções sanguíneas peri-pancreaticas (hematomas),tão frequentes no decurso das pancreatites hemorrágicas,serão punccionadas através deste folheto.O orificio resultante da puncção será então augmentadocom uma larga incisão vertical que permittiráfazer o exame directo do pancreas.Se a pancreatite hemorragica fôr pouco accentuada,applica-se um simples tampão hemostatico e termina-sea operação por uma drenagem. Se, porém, existiremzonas hemorrágicas extensas e profundas, constituindoum verdadeiro phleigmão hemorrágico diffuso do pancreas,é necessário recorrer á laceração do tecido pancreatico.Os tecidos necrosados serão destruídos e eliminados,as cavernas serão abertas e evacuadas assecreções toxicas nellas contidas.Termina-se a operação pela applicaçâo dum tampãoe pela drenagem.Nos casos de esteato-necrose disseminada tem-seaconselhado a lavagem da cavidade abdominal comsôro physiologico, com o fim de diluir o succo pancreaticoextravasado e de tornar portanto menos activasas suas propriedades digestivas.

Parte therapeutica 149Nos casos em que o grande epiploon é sede de numerosasplacas de esteato-necrose, LERICHE e ARNAUDpropõem a sua resecção.As intervenções sobre as vias biliares, que algunsjuntam á intervenção pancreatica com o fim de eliminaras causas infecciosas que provocaram a pancreatite,devem ser completamente rejeitadas. A situaçãodo doente é extremamente grave e não permitte outrasintervenções que não sejam as que urgente e directamentevão actuar sobre a lesão.Mais tarde, se a intervenção pancreatica fôr seguidade cura e se existirem symptomas cholelithiasicos, dever-se-haentão actuar sobre as vias biliares. Evitarse-haassim o apparecimento de recidivas pancreaticasque, pela sua extrema gravidade, terão como consequênciafrequente a morte do doente.

Pancreatites liemorragicasAutoresIndicaçõesbibliograpbicasDiagnosticoDataIntervençãorealizadaConseqnenciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesSOCIN.Hagenbach,Thèse, 1887,Bâle.Occlu9ão intestinal.1887.Laparotomia.Puncção dokisto.Morte.Hematoma da cabeçado pancreas.HLRSCHBERO.Berl.ldin.Woch., Obstrucção intestinal.1887, n.° 34, p.•287. (NIMIER,1893, p. 627.1887.Laparotomia.Morte.Apoplexia agudado pancreas.R. PLTZ.The medicai Obstrucção intestinal.Hec., N.-Y.,1889, 9 março,p 261. (NIMIER,1893, p. 628).1889.Laparotomia. Morte rapida.lie-Pancreatitemorragica.RICIIELOT.Dubut, Thèse Kisto hydaticoParis, 1889-90, : do figado (?)p. 40.1890.Laparotomia.Puncção.Marsupializaçãodoh ematoma.Drenagem.Morte 2 diasdepois.Hematoma da cavidadeposteriordos epiploons.ZAIIN.Virchow'sArchiv,1891,CXXIV, p.238-253. (Ni-Obstrucçâo intestinal.1891.Laparotomia.Anus artificial.Morte.he-Pancreatitemorrágica.

MIER, 1593, p.628).ROLLESTON(II. D.).Lancet, 1892,22outubro, p.9i2.(NIMIER, 1893,p. 628).Obstrucçào intestinal.imme-Laparotomia. Mortediata.pan-Hemorragiacreatica.SARFURT.Deut. Z.f. Chir., Obstrucção intestinal.1895, XLII. p.125.Laparotomia. Morte immediata.Pancreatite hemorrágicaaguda.ALUNA.Wien. Iclin. W'ocli.,Obstrucçào in-1896, li." testinal.45, Trih. méd.,1897, p. 25.Laparotomia.Dreiíagein.Morte 24 horasdepois.Apoplexia do pancreas.IÍERMES-SARFERT(caso I).ouin-Peizer, Deut. PeritoniteZeit. f. Chir., occlusào1902, p. 317. testinal.Laparotomia. Morte immediata.he-Pancreatitemorrágica.HERMES-SARFERT(caso II).Peizer, Deut. Peritonite porZeit. f. Chir., perforação ou1902, p. 316. appendicite.Laparotomia.Morte 2 diasdepois.Peritonite generalizada.Pancreatiteaguda.PAUCUET.Gazette des hôpitavx,1902, p.21, 9 janeiro.Tumor retroperitoneal.Laparotomia.Incisão doh ematom a.Sutura doepiploongastro-colico.Cura.Hematoma do pancreas.HAHN.Deut.Z.f.Chir.,1900, p! 12 (casoIII).Laparotomia.Drenagem.(.'ura.Pancreatite agudahemorragica.

—AutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnosticoDataIntervençãorealizadaConsequenciasimmediatasConsequmeiasafastadasObservaçõesRICHARDSON.MCNRO(caso I).Bost. med. a.

nagemdeMi-KULICZ. Suturado epiploongastro-colicoe da paredeabdominal.LAZARUSZeit.f.1903, p. 220(caso I).klin.med., Tumorfluctuantedo abdómen.1903.Laparotomia.Marsupialização.Morte 2 diasdepois.Hematoma encapsuladogastrocolico.Peritonite.Pleurisia.RASUMOWSKY.LAZARUS,Zeit.f. klin. med.,l'J03, p. 221.1903.Laparotomia.Incisão dokisto.Cura.Hemorragia pancreaticaenkistada.KOHLER.Soe. Ali. Cliir.,1903.1903.Laparotomia.Cura.Pancreatite agudahemorragica.NASH(W. Gr.).Am. Praet. a.News., 1903,XXXV, p. 107.Cholelithiase.Glycosuria.1903.Cholecystoto-Cura.agu-Pancreatiteda.NEUMANN(caso I)Réunion libre Pane reatitedes chir. de. aguda.Berlin, 1904,13 junho. C. f.Ch., 1904, n.°32.1904.Laparotomia.Morte.agu-Pancreatiteda.NEUMANN(caso II)Pancreatiteaguda.1904.Laparotomia.Morte.Pancreatite agudahemorragica.NEUMANN(caso 111)P a n cr eatiteaguda.1904.Laparotomia.Morte.Pancreatite agudahemorragica.

AutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnosticoDataIntervençãorenlizadaConseqnenciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesMAYO ROBSON. Lancct; 1904, p. Pancreatite.850.Hemorragiapancreatica.Peritonite.1904. Laparotomia.Drenagem.Morte. — Pancreatite hemorrágica.BAHDENUEUER(caso II).33' Congres Soe. Pancreatiteali. de Chir., aguda.1904. Eevue dechintr., 1904,p.696.1904. Gastro-enterostomia.Cura. Pancreatite aguda.1BARDENHEUER(caso II).t Tumor pancreatico.1904. Laparotomia. Fistula. Cura. Pancreatite agudahemorragica.Incisão entreo estomago eo colon. Tumorliquidoretro-peritoneal.Drenagem.

155Em 1845 WANDESLEHEN praticou a primeira intervençãocirúrgica num caso de pancreatite suppurada.Desde então até hoje, graças aos trabalhos de KÕRTE,NIMIER, MAYO ROBSON e muitos outros, o tratamentocirúrgico das pancreatites suppuradas tem entrado napratica corrente e os seus methodos têem sido successivamenteaperfeiçoados.Os cirurgiões estão, todavia, ainda longe de chegara um accordo sobre qual seja o processo cirúrgicomais racional. Uns optam pela simples puncção dascollecções purulentas, seguida ou não de drenagem;outros preferem a incisão; outros ainda votam pelaincisão e pela marsupialização.Parece-me que o processo cirúrgico a empregardeverá depender essencialmente do typo anatomo-pathologicoque a pancreatite reveste.Se as lesões suppuradas estiverem limitadas ao pancreas,praticar-se-ha uma simples drenagem precedidade uma pancreatotomia nos casos em que existam collecçõespurulentas intra-pancreaticas. Alguns autorestêem aconselhado a extirpação destes focos suppuradosintra-glandulares. Tal pratica parece-me todavia absolutamentedesnecessária, pois que a simples incisãotem fornecido optimos resultados.Nos casos de lesões suppuradas peri-pancreaticas (abcessosperi-pancreaticos), praticar-se-ha a incisão, a evacuaçãoe a drenagem da collecção purulenta. Se esta fôrmuito volumosa, deverá recorrer-se á marsupialização.Se o abcesso de origem pancreatica occupar as proximidadesda região renal, da fossa iliaca interna oudo ligamento largo, praticar-se-ha uma incisão lombar,iliaca ou vaginal.

Pancreatites suppuradasiAutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnostico Data Intervenção realizadaConsequênciasiinmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesWANDELEBEN(STKOMBECK)Casp. Wochens- Abcesso do^.,1845^. 729. pancreas deLAZARUS, Zeit. origem traumatica.f. klin. Med.,1903. KÕRTE,1898, p. 102.1845 (?). Incisão do abcesso.Cura.Morte de tuberculoscreas.Abcesso do pan-pulmonar 6mezes depois.SAVILL. Lancet, 19 setembro,1891.1845 (?). Laparotomiaexploradora.Peritonite aguda.Morte immediata.— Peritonite. Suppuraçãodiffusado pancreas.PEARCEGOULD.Lancet, 1891, 8 Kisto do pancreas.agosto.1891. Laparotomia.Puncção atravésdo mesocolontransverso.Drenagemlombar.Cura. »TRÈVES. SAWIL, Lancet, Peritonite aguda.Icterícia.1891, 19 setembro.1891. Laparotomia. Morte rápida. — Abcesso do pancreas.Peritonite.KÕRTE. Congres de chir. Abcesso da regiãoali., 1894.lombar.1891. Incisão lombar.Drenagem.Hemorragiapela ferida.Morte. Pancreatite suppurada.

KÕRTE.Soe. de chir. ali., Abcesso da região1894. Congreslombarde chir. ali., esquerda.1895.Incisão lombarextraperitoneal.Fistula.Cura.sup-Pancreatitepurada.KÕRTE.Congrbs de chir. Abcesso da regiãolombaralí., 1894.esquerda. Incisãoe puncção.Phenomenosde peritonite.Laparotomia. Morte immediata.Incisão doabcesso. Drenagem.sup-Pancreatitepurada.WALSH.Med. News, 30dezembro,1893,p. 737.Marsuapialização.Curetagem.Cura.W. PAUI,.Tr. clin. Soe.Lond., 1895,t. XXVII.Laparotomia.Pancreatoto-Cura.Abcesso e necroseconcomitante dopancreas.ELLIOT.Bost. med. a. s.J., 1895, p. 351.Cura.RICHARDSON.Bost. Soe.f.med. Abcesso do abdómen.Improv., 1895.Bost. med. a.sur

AutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnostico Data Intervenção realizadaConseqnenciasimmediatasConseqnenciasafastadasObservaçõesFINOYET HALSTED.THAYER, Ann. f.•J. med. sc. Pliila„1895, t. X,n ° 5.Pancreatitesuppuradaaguda.1895. Laparotomia.Incisão edrenagem.— Cura. Pancreatite suppurada.FOWLEK(G.-K.).BROOK, M. J.,1896, X,p. 223.— 1896. Laparotomia. — — Pancreatite suppurada.Abcessoparapancreatico.GUSSENBAUER. LAZARITS, Zeit. f.kl.me.dic., 1903,p. 238.Kisto do pancreas.1896. Laparotomia.Drenagem.Morte.Abcesso pancrea-:tico resultante daperforação dumaulcera duodenal.SIMON Lancet, 1897, p. Occlusão intestinal.ET D. STANLEY. 1325.1897. Laparotomia. Morte immediata.— Abcesso do pancreas.GA LLAUDET.,D»i?i.

toneal.MIORAN.Munch. med. Cholelithiase.Woch., 1899, p.345.Laparotomia.Morte.Abcesso do pancreas.DAUGLITON.abdo-Clin. Soe. of TumorLondon., 1S98, minal.dezembro.Laparotomia.Puncção; drenagem.Cura.Abcesso do pancreas.NEWTON PJTTET JACOBSONClin. Soe. ofLondon, 189b,9 dezembro.Abcesso pancreatico.Laparotomia.Drenagem.Morte.Abcesso do pancreas.KBONLEINI.Corr. Bl.f. chir. Peritonite porJErzte, 1898. perforação (?)Laparotomia.Morte.sup-Pancreatiterada.KRÕNLEINII.Corr. BI. f. chir. Occlusão intestinal.JErzle, 1898.Laparotomia.Morte.sup-Pancreatiterada.KRÕNLEINIII.Corr. Bl.f. chir. Occlnsão intestinal.sKrzte, 1898.Laparotomia.Morte.sup-Pancreatiterada.PREWITT.LAZARUS, Xe.it. f.klin.Med.,1903.lom-Incisãobar.Abcesso pancreatico.Cálculos.KÍÍNIG.LAZARUS, Zeit. f.klin.Med., 1903.FAURE.Congres franc. Appendicite oude chir, 1902. hematocelloL. JORON, Thèse,1903, p 48-50.Laparotomia. Fistula.Incisão; drensigem.Cura.sup-Pancreatitepurada.IIAIIN.!I!(eckel (1991).Laparotomia.Morte.f!

AutoresIndicaçõesbibliogra]iliicasDiagnostico Data Intervenção realizadaConsequeuciasimmcdiatasConsequênciasafastadasObservaçõesI HAHN. BCECKEL (1901). — 1899. Laparotomia. Morte. Pancreatite suprada.BRENTANO. Union des chir. Abcessode Bertin, 1899,13 novembro.i IIAHN. Union des chir.de Bertin, 1899,13 novembro.Tumor do epigastro(?)subdiaphragmatico.1899. Laparotomialateral anteriortranspleuralIncisão;drenagem.1899. Laparotomia.IncisãoFistula. Cura. Abcesso e necrosedo pancreas.Fistula. Cura. Necrose e abcessodo pancreas.ISRAEL. Union des chir.de Bertin, 1899,13 novembro.Abcesso do figado.GIORDANO. Clinica chir., Occlusão intestinal.1900, p. 242.1899. Laparotomia.Incisão.1899. Laparotomia.Drenagemlombar.Morte. — Pancreatite suppurada.— Cura. Abcesso do pancreas.CZERNY. Mvnch. med.Woch., 1901, p.11.— 1900. Laparotomia. Fistula. Cura. Abcesso do pancreas.HAHN (E.). Deut. Zeit. f. Necrosechir. 1901, p. 5-7 (caso n.° IV).dopancreas. Occlusãointesti-1900. Laparatomia.Evacuação.Drenagem.— Cura. Pancreatite suppuradae necrosedo pancreas.

liai ou peritonite.Deut. Zeit. f.Chir., 1902, p.302.Kisto do pancreas.Laparotomia.Marsupializaçào.Drenagem.Fistula.Cura.sup-Pancreatitepurada.Gazeta Botina, Tumor abdominalfevereiro, 1900. (?).Laparotomia.Morte.Abcesso e necro-, se do pancreas.Munch.med.Woch., 1900, p.128.Peritonite; tumorabdominal.Laparotomia.Incisão. Drenagem.Cura.Abcesso e necrosedo pancreas.M. ROBSON, T.ancet,l l Jl)4, 26 de uinbilical.Col-Tumor supra-março, p. 851 lapso.A. DESJARDINS,thèse. 1905, p.151-153.Gastro-enterostomiaposterior.Cura.Abcesso do pancreas.Bost. med. a. s. Abcesso intraJ, 1901, 7 de abdominal (?).março, p. 235.Laparotomia.Drenagem.Cura.Abcesso do pan-Bost,. med. a. s.J., 1901, 7 demarço, p. 235.IicECKEI. (1901).Gaz. míd. deStrasbourg.Strasbourg.Peripancreatite.Abcesso pancreatico.BICKEL (1901). Peritonite enkistada.Gaz. miíd. deLaparotomia.Laparotomia.Incisão doabcesso.Laparotomia.Drenagem.Cura.Cura.Cura.Abcesso do pancreasc hemorragia.Abcessodo pan-Abcesso do pancreas.ilI

AutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnosticolia taIntervençãorealizadaConsequênciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesFAURE. Conr/r. franç. Neoplasma dochir'., 1902. L. estomago.JUROS, thèse,1903, p. 50-52.MURRAY(F.-W.).Ann. Surf/., Pancreatite1902, p. 495. suppurada.1901. Laparotomia.Incisão doabcesso.Drenagem.1901. Laparotomia.Drenagem.— Cura Abcesso do pancreas.Fistula. — Abcesso do pancreas.| SCHNEIDER. Bénn.libreChir. Cholelithiase. 1902. Laparotomia.Berlim, li)04,14Extirpaçãode novembro.do tecidoZ.f.chir., 1904,pancreaticon." 51, p. 1470.invadido pelasuppuração.— Cura. Abcesso do pan-|creas.TAKAYASU.REMEDI(caso I)REMEDI(caso II)PEISER, Deut. z.f. chir., 1902,p. 302.Ar eh.intern.th ir. de Willems,1905, vol.II. fase. 2, p.108.aLesão pancreaticatuberculosa(?).Arch. intern Processo inflamatóriodoChir. de Willems,1905, vol. pancreas.II, fase. 2, p.171.1902.1902.1903.»Laparotomia.Puncção.Drenagem.Incisão lombar.Drenagem.—Cura.Cura.Cura.Abcesso do pau-:creas.Abcesso do pancreas.Abcesso pancreatico.j

M. ROBSON(caso II).peri-Lancet, 1904, 26 Abcessode março, p. renal.851.1904. Incisão porvia lombar.Drenagem.Cura.Abcesso do pancreas.M. ROBSON(caso III).Lancet, 1904, 26de março, p.850.1904. Laparotomia.Evacuaçãodum abcessosub - phreni -co. Drenagem.Morte. Pancreatite suppuradaaguda.M. ROBSON(caso IV).Lancet, 1904, 26de março, p.851.1904. Laparotomia.Drenagem.Abcesso da fossailiaca esquerda.Morte súbitaalgumas semanasdepois.Abcesso de origempancreatica.M. ROBSON(caso V).Lancei, 1904, 26de março, p.851.Abcesso perigastrico.1904. Laparotomia.Drenagem.Morte. — Abcesso de origempancreatica.PAUCHET. Gaz. mé.d. dePieardie,novem-pancreas.Abcessobro, 1904.do1904. Laparotomia.M arsupializaçào.Drenagem.Cura. Absesso do pancreas.ScHI-ESSINGER Lea indic. desj (II.) ET EwAI.D. int. c/i ir. dansles mal. int.(trad. franç.),LICHWITZ ETISABKAZKS, Paris,1905, t. 11,p. U.8.in-doProcessoflamatóriopancreas.1905. Laparotomia.Drenagem.Cura. Abcesso do pancreas.1

164 O pancreas em cirurgiaO tratamento cirúrgico das pancreatites gangrenosasé analogo ao das pancreatites suppuradas: laparotomiamediana umbilico-xyphoideia ou vertical lateral, incisãoe evacuação do foco gangrenoso, eliminação dostecidos necrosados, marsupialização e drenagem abdominalou abdomino-lombar.A mortalidade nas intervenções cirúrgicas por pancreatitesgangrenosas é, todavia, como se poderá verno quadro seguinte, muito maior do que a mortalidadenas pancreatites suppuradas.

Pancreatites gangrenosasAutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnostico Dala Intervenção cffeduadaConsequênciasimmediatasConseqncnciasafastadasObservaçõesROSENBACH. C.f. Chir., 1882,1893, p. «45.in-Occlusãotestinal.1882. L aparotomiaMarsupialização.Drenagem.Morte. — Pancreatite gangrenosa.Abcessopancreatico.KHOKLEIN. Virchow'8 Archiv,1886, p.310.in-Occlusãotestinal.1886. Laparotomia. Morte. Pancreatite gangrenosa.Esteato-nccrose.EHRICH. Bf.it. z. kl. Chir.,1890, XX.FBIP et BHY-ANT.Beit. z. lâin.Chir., 1890,XX.— 1890. Laparotomia. — — Pancreatite gangrenosa.— 1890. Laparotomia. — — Pancreatite gangrenosa.Esteato-necrose.CASPERHORN(d'Alton).Hausen, thèseKiel, 1893.Ulcera do estomago.Peritonite (?).1892. Laparotomia. Morte. Cura. Pancreatite gangrenosa.Osl.ER. Fitz Bost. m. a.s. 1892, 15 déc.Prat.1893.in-Occlusãotestinal.ofMedic.,1892.(?)Laparotomia. — Cura. »

AutoresIndicaçõesbibliographicasDí.ignnslii-o ILALA Intervenção realizadaConsequênciasimmrdialasConsequênciasafastadasObservaçõesELLIOT. Bost. m. a. s../., Pancreatite. 1894. Laparotomia.1895,11 abril.Evacuação.Drenagem.Morte. — Necrose total dopancreasROSENDACH. Jung, thèse,Goettingue,1895.in-Occlusãotestinal.1895. Laparotomia. Morte. —Necrose centraldo pancreas.PARRY-DUM.N. PlTT.in-Lancet, 1897, 2 Occlusãojaneiro. testinal.1895. Laparotomia. Morte. — Necrose do pancreas.FRANKEL. Miinch. m. Wocli,189G, p.813.Kisto hydatieodo fígado oudo pancreas.189G. Laparotomia.Marsupialização.Drenagem.Morte. — Necrose do corpodo pancreas.MORIAN. Prag. med. Woch.,1899, n.° 1.Miinch.med.Woch., 1899, p.348.Cholelithiase. 1898. C oleei stostomia.Morte.LDND et MONROj (caso I).Bost. m. a. s.

LUND et MUNBO(caso II).Bost. m. a. s. J.,1900, p. 544,(cas I).CholelithiaseLaparotomia.Drenagemlombar.Cura.Pancreatite gangrenosa.Esteato-necrose.MAUGES.Phil. med. J.,1898, p. 724-728.Laparotomia,Cura.gan-Pancreatitegrenosa.LUND etMuNRO(caso III).Bost. m. a. s.

• .Peritonite ouobstrucção intestinal.1902. Laparotomia.Drenagem.Morte. — Pancreatite gangrenosae hemorrágica.MUNRO(caso II).J. Am. Med. Assoc,.,XXXIX,1902, p. 809.— 1902. Laparotomia.Drenagem.Morte. — Pancreatite gangrenosa.MUNRO(caso III et IV.J. Am. Med. Assoe.,Chicago,XXXIX, 1902,p. 809.2 casos. 1902. 2 laparotomias.2 curas. Pancreatites gangrenosas.MUNRO(caso V, VIet VII).J. Am. Med. Assoe..Chicago,XXXIX, 1902,p. 809.i3 casos. 1902. 3 laparotomias.3 mortes. Pancreatites gangrenosas.

BATCHELOR(caso II).J. Am. Med. Agsoe., Chicago,XXXIX, 1902,pag. 810.Obstrucçào intestinal.1902.Laparotomiae drenagem.Fistula.Cura.Pancreatite gangrenosae hemorrágica.RLXFORD(caso I).J. Am. Med. Assoe.,Chicago,XXXIX, p.809-810, 1902,(cas I).1902.LaparatomiaMorte.gan-Pancreatitegreriosa.RIXFORD(caso II).J. Am. Med. Assoe.,Chicago,XXXIX, p.809-810, 1902(cas II).1902.LaparotomiaCura.Necrose e pancreatitechronica.RIXFORD{caso III).J. Am. Med. Assoe,Chicago,p. 809, 1902(cas III).Obstrucção intestinalou peritonite.1902.Laparotomia.Gastro-enterostomiaulterior.Morte.gan-Pancreatitegrenosa.BROWN (F.-T )Ann. S K >'(/.,1903, p. 942.Peritonite aguda.1902.Laparotomia.Drenagem.Cura.gan-Pancreatitegrenosa.ICÕNIG.Deut. Z. f.Chir., 1903, p.183-203.Peritonite aguda.1902.Laparotomia.Drenagem.Cura.gan-Pancreatitegrenosa.BRENTANO Zeit. f. Klin.(caso I e II). Medic., 1903.2 casos.1903.ROTTER.Zeit. f. Klin.Medic., 1903.1903.

AutoresindicaçõesbibliographicasDiagnostico Dala Intervenção realizadaConsequênciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesROSE. Zeit. /. Klin.Medic., 11)03.— 1903. — — - - —WOOLSEY(caso I).Ann. Surg.,1903, nov.— 1903. Laparotomia.Drenagem.— — Pancreatite gangrenosae hemorrágica.WOOLSEY(caso IL).Ann. Surg.,1903, nov.— 1903. Laparotomia.Drenagem.— Cura. Pancreatite gangreuosa.WOOLSEY(caso III).Ann. Surg.,1903, nov.— 1903. Laparotomia.Drenagem.— Cura. Pancreatite gangrenosa.Cu.-D.1'KATTMus-Brit. Med. Journal,5 fev., p. tinal.Occlusão intes-304.1903. Laparotomia.Drenagem.— Cura. Pancreatite gangrenosa.MILKULICZ. Lancet, 1904, I,p. «50.— 1904. Laparotomia.Pancreato tomia.— Cura. Pancreatite gangrenosa.BROWN(W.-H.). Lancet, 1904, II,p. 448.— 1904. Laparotomia.Drenagem.Morte. — Pancreatite gangrenosa.Kisto dopancreas.

M. ROBSON Lancet, 1904, I, Lithiase bi-(caso I). mar. p. 850. liar.1904. Laparotomia.Drenagempancreaticae vesiculardepois daextracção decálculos.Cura.Pancreatite gan •grenosa e lithiasebiliar.M. ROBSON(caso II).Lancet, 1904, I,20 mar., p. 850.Necrosepancreas.do1904. Laparotomia. — Cura. Pancreatite gangreaosa.WLESSINGER(caso 1 e II).Deut. med. Woch.,1901, 25out.2 casos de necrosedo pancreas.1904. 2 laparotomias.—• 2 curas. Pancreatites gangrenosas.Iloflner.Miinch.med.Woch., 1904,n.° s. 1473.Perforaçãogastrica devidaa uma ulceraantiga.1904. Laparatomia. Morte. — Pancreatite gangrenosa.

172 O pancreas em cirurgiab) Pancreatites chronicasO tratamento cirúrgico das pancreatites chronicastem sido objecto de numerosos trabalhos successivamentepublicados por RIEDEL, MARTYNOFF, KÕRTE,KEHR, MAYO ROBSON,TERRIER, DESJARDINS, DR. REY-NALDO DOS SANTOS e outros.São variados os processos empregados e as opiniõesdivergem sobre qual deva ser ò preferido.Num trabalho publicado em 1906, o SR. DR. REY-NALDO DOS SANTOS cita, entre outras, as seguintes intervençõescirúrgicas empregadas como meio de tratamentodas pancreatites chronicas: laparotomia exploradora,choledocotomia e cistectomia sem drenagem,choledocotomia, duodeno-choledocotomia, choledocotomiae omentopexia, drenagem da vesicula, drenagemda vesicula e do choledoco, drenagem do hepático,cistectomia parcial e drenagem do resto da vesicula,cistectomia total e drenagem do choledoco ou do hepático,choledocotomia e drenagem da vesicula ou docistico ou do choledoco, cisto-enterostomia, cisto-enterostomiae gastro-enterostomia, cisto-gastrostomia,etc., etc.Alguns autores têem também recorrido á resecçãoparcial do pancreas, nos casos de lesões de escleroseatrophica muito pronunciadas.Quaes destes differentes processos deverão ser ospreferidos?As pancreatites chronicas resultam frequentementeda transmissão ao pancreas duma infecção primitivadas vias biliares. Tal foi a conclusão a que chegámosno estudo pathogenico das infecções pancreaticas.

Parte therapeutica 173Sendo assim, a therapeutica ideal das pancreatitesserá aquella que actue directamente sobre a infecçãobiliar. Destruída esta infecção, as lesões pancreaticaspor ella originadas não tardarão também, na maioriados casos, a desapparecer por completo.A intervenção racional dirigida contra a infecçãodas vias biliares deve preencher um duplo fim: extrairos cálculos e estabelecer uma drenagem perfeita.Para fazer a extracção dos cálculos deve proceder-sea uma exploração minuciosa das vias biliares. Esteexame, extremamente simples nas vias biliares superiores,é bastante difficil na porção intra-pancreaticado choledoco.São tres os processos propostos para explorar estesegmento pancreatico do choledoco: catheterismo retrogrado,catheterismo ascendente e descollamcnto pancreatico.O catheterismo retrogrado, em regra muito difficil,executa-se introduzindo uma sonda numa pequena incisãofeita na porção supra-duodenal do choledoco ouna vesicula e fazendo-a penetrar 110 canal biliar atéattingir a empola de Vater.No catheterismo ascendente, mais simples do que oprecedente, a sonda penetra no choledoco por uma pequenaincisão vertical ou transversal do duodeno, feitanas proximidades da empola de Vater.O descollamcnto duocleno-pancreatico, proposto porVAUTRIN, parece-me ser o processo preferível.Começa-se por fazer uma incisão na gotteira serosacomprehendida entre o folheto peritoneal posterior eo duodeno e que deverá contornar o angulo duodenal.Introduzindo então os dedos entre os bordos da solu-

174ção de continuidade, procede-se ao descollamento lentoe progressivo do duodeno e da cabeça do pancreas.Desviando então estes dois orgãos para deante e paraa esquerda, examina-se minuciosamente a face posteriorda cabeça da glandula pancreatica e o segmentoterminal do choledoco. Se existem cálculos biliares,executa-se a choledocotomia e, pela abertura effectuada,introduz-se uma sonda que irá explorar a permeabilidadedo choledoco. Termina-se a operação poruma drenagem, ou pela simples sutura da solução decontinuidade do canal biliar.Tal é, em resumo, a technica do descollamento duodeno-pancreaticodescripta por VAUTRIN.Além de permittir uma exploração minuciosa daporção pancreatica do choledoco — facto que os outrosmethodos difficilmente realizam — este processo temainda a vantagem de facilitar o exame da face posteriordo pancreas e do fornecer indicações precisas sobrea extensão das lesões retro-pancreaticas.A drenagem das vias biliares pôde obter-se por doisprocessos: fistula biliar interna e fistula biliar externa.A fistula biliar interna obtem-se pela anastomosedas vias biliares com o intestino ou com o estomago.As anastomoses das vias biliares com o intestino sãoas que mais frequentemente têem sido empregadas.Uns praticam a cholecisto-enterostomia; outros recorremá hepatico-enterostomia; por ultimo ainda, autoresha que preconizam a choledoco-enterostomia.O segmento intestinal com que geralmente se faz aanastomose é o duodeno, mas tem-se também recorridoao jejuno, ao ileon e ao colon.As anastomoses duodenaes parecem-me preferíveis

Parte therapeutica 175não só pela maior proximidade do duodeno em relaçãoás vias biliares e pela sua relativa immobilidade —facto que evita as tracções sobre a sutura intestinobiliar—,mas também pela razão physiologica de reproduziremas condições normaes de escoamento dabilis tão necessarias ao bom funccionamento orgânico.Recorrer-se-ha pois á cholecisto-duodenostomia, áliepatico-duodenostomia ou á choledoco-duodenostomia.A cholecisto-duodenostomia, adoptada ultimamentepela quasi totalidade dos cirurgiões no tratamento docancro do pancreas, é, por vezes, difficil de executarnas pancreatites chronicas; pois que a vesicula, geralmentepequena, esclerozada e envolvida por adherencias,só difficilmente se poderá approximar do duodeno.Este inconveniente pôde, é certo, ser facilmenteremovido pelo descollamento retroduodenal que conseguiráapproximar o duodeno da vesicula biliar.Todavia, embora cirurgicamente possível, a anastomosecholecisto-duodenal é physiologicamente condemnavel,pois que força a bilis a percorrer um trajectosinuoso que favorecerá as infecções biliares ascendentes.Num artigo recentemente publicado na Revistade Cirurgia, VAUTRIN refere um caso em que a cholecisto-duodenostomiafoi seguida de signaes nítidosduma infecção biliar.VAUTRIN preconiza, como processo de escolha, a liepatico-duodenostomia.Em vez do trajecto sinuoso eaccidentado imposto pela cholecisto-duodenostomia aofluxo biliar, ter-se-ha então um trajecto directo e curtoque, pela óptima drenagem que realiza, evitará a infecçãoascendente de origem intestinal.Ha quem tenha também recorrido á clioledoco-duo-

176denostomia. Tal intervenção tem a vantagem de evitaro descollamento retro-duodenal necessário para praticara hepatico-duodenostomia ou a choledoco-duodenostomiaquando a vesicula está adherente. É pois, detodas as anastomoses intestinaes, a preferível. A ellase deverá recorrer sempre que as dimensões e o estadoanatomico do choledoco o permitiam.As anastomoses das vias biliares com o estomago,praticadas pela primeira vez em 1892 por WICKOFF eANGELBERG, têem sido pouco empregadas.O SR. DR. REYNALDO DOS SANTOS (1), que parece teruma predilecção especial pela cholecisto-gastrostomia,publicou recentemente uma observação em que, depoisde considerações varias sobre a technica seguida esobre as suas consequências, diz: «Este caso, bastanteinteressante a meu ver, mostra mais uma vez os bellosresultados da cholecisto-gastrostomia que eu prefiropor muitas razões á cholecisto-jejunostomia, e entreellas basta-me insistir em que é muito mais simples;dispensa a segunda anastomose que MIKULICZ preconizavanas anastomoses com o jejuno, sem os inconvenientesde tracção que a ansa jejunal exerce sobre assuturas e que obriga a novas fixações, nem os perigosde compressão ou estrangulamento do colon pela cordajejunal. Além disso é mais physiologica, porque perturbamenos o chimismo da digestão lançar conteúdogástrico já misturado com a bilis para o duodeno, doque obrigar a uma digestão duodenal sem bilis, perdendoassim, toda a acção muito importante que este(1) REYNALDO DOS SANTOS, Medicina contemporânea. 8 deagosto de 1909.

Parte therapeutica 177succo tem não só na alcalinização do chymo gástrico,como ainda no reforço da acção do succo pancreatico,preparando o meio duodenal para uma boa digestão.«Certamente que a anastomose cholecisto-duodenal étheoricamente ainda preferível, mas além de ser sempremais difficil, e outras vezes impossível, não é afinalnos seus resultados práticos superior, como de restonão só a experiencia clinica mas mesmo pesquizas experimentaeso têem demonstrado».Sempre que as anastomoses biliares com o duodenosejam, pela existencia de adherencias anormaes extensase irreductiveis, cirurgicamente irrealisaveis, épois á cholecisto-gastrostomia que se deverá recorrer.Se a vesícula, pelo seu estado anatomico, não offerecergarantias seguras duma boa anastomose, recorrer-se-haá hepatico-gastrostomia ou á choledoco-gastrostomia.A fistula biliar externa pôde obter-se por differentesprocessos. Uns praticam a choleeistostomia; outros recorremá drenagem das vias biliares prineipaes (hepáticoe choledoco).A choleeistostomia, empregada frequentemente porMAYO ROBSON, é duma execução relativamente simples.A drenagem obtida por este processo é todavia inferiorá realizada com as intervenções sobre o hepáticoou sobre o choledoco.Quando o canal cístico estiver impermeável, a choleeistostomiaó uma operação absolutamente inútil.A drenagem das vias biliares prineipaes é, indubitavelmente,o processo de escolha. Quer se pratique adrenagem do hepático, quer se recorra á drenagem docholedoco, a operação é relativamente simples e tem12

178 O pancreas em cirurgiacomo consequência rapida e frequente o desapparecimentoda infecção biliar.I.uilia de incisão do peritoneo duodenal (DESJARDIIVS).A esta drenagem das vias biliares principaes tem-sefrequentemente addicionado a cholecistectomia.É que, com effeito, sendo a vesícula biliar sede frequentede alterações anatómicas graves, resultantesdum processo inflamatório intenso, a sua permanencia

179no abdómen é uma ameaça, um perigo constante quedeverá evitar-se pela extirpação total.biliaresDescollumehto ilo duodnio — Explorarão da ralicra ilo pancreas r dos canaes(DESMRM.NS).Não sou daquelles que julgam a cholecistectomia indicadaem todos os casos de lithiase biliar, mas pensoque desde que existam lesões vesiculares que impeçama restitutio ad integrum, o dever do cirurgião é addi-

180 O pancreas em cirurgiacionar á drenagem das vias biliares a extirpação davesicula.Cliulecistectomi > ^I)EÍJABUI.\S).A technica a seguir para executar esta dupla intervençãofoi admiravelmente exposta por DESJARDINS.Depois de aberta a cavidade abdominal, secciona-seo epiploon gastro-colico e o folheto peritoneal posteriorque cobre o duodeno e o pancreas. Descolla-se o

181duodeno pelo processo já indicado e, desviando-o juntamentecom a cabeça do pancreas, para deante e para_ , „ - .. ^ r é ^ - á UDrenagem cia? \ias biliares prineipaes (I)K?JARI>I>S).a esquerda, procede-se ao exame minucioso das viasbiliares.Secciona-se o canal cistico nas proximidades da suajuneção com o hepático, laqueia-se a pequena artériacistica e, libertando a vesícula das adherencias comos orgãos vizinhos, pratica-se a cholecistectomia.

182Pelo orifício resultante da secção do canal císticoiutroduz-se no hepático uni pequeno tubo de drenagem.Operai Tio 1'rniinaila (I>KSJ A it>s.Faz-se em torno do orifício em que foi introduzido odreno uma epiplooplastia por meio do epiploon gastro-hepatico,do grande epiploon e do peritoneo parietal.Sutura-se o peritoneo parietal posterior, tendoo cuidado de deixar uma pequena abertura que permitiaa passagem do dreno.

Parte therapeutica 183Passados alguns dias, desde que os signaes de infecçãobiliar tenliam desapparecido e que o escoamento duodenalda bilis se tenha normalizado, retira-se o dreno.Ao fim de tres semanas ou dum mez, se não surgiremcomplicações, a solução de continuidade quedeu passagem ao drono estará cicatrizada.Mencionadas as differentes intervenções que, tendosido propostas contra a infecção biliar, constituemtambém o tratamento ideal das pancreatites chronicas,vejamos quaes deverão ser as suas indicações.A extracção dos cálculos deverá praticar-se sempreque, no decurso duma pancreatite chronica, se reconheçaa existencia de cálculos biliares.A fistula biliar interna é indicada nos casos de degenerescenciafibrosa irreductivel do parenchyma glandular.A simples drenagem das vias biliares é entãoinefficaz e perigosa. A consequência de tal intervençãoseria a producção duma fistula biliar cutanea permanentecom os inconvenientes resultantes da ausênciaintestinal de bilis.Alguns autores juntam, á anastomose entero- ou gastro-biliar,a extirpação das zonas de esclerose pancreatica.Esta pancreatectomia parcial é sobretudoindicada nos casos em que a esclerose attinge o corpoou a cauda da glandula.Nos casos em que se hesite entre o diagnostico depancreatite e o de cancro será ainda á fistula biliarinterna que se deverá recorrer, poisque a drenagemexterna dos canaes biliares tem, no caso de cancro,um valor palliativo muito menor.A cholecistostomia deve ser, pela relativa facilidadede execução, empregada nos casos graves em que o

184estado do doente não permitta uma intervenção demorada.A drenagem externa dos canaes biliares, acompanhadaou não de cholecistectomia, é o processo indicadoem todos os outros casos.Se as lesões pancreaticas tiverem provocado a estenosedo pyloro ou do duodeno, ás intervenções sobreas vias biliares deve juntar-se a gastro-enterostomia.Nos casos de pancreatites não cholelithiasicas, asoperações biliares serão substituídas por uma therapeuticaque vá actuar directamente sobre o pancreas(laparotomia e drenagem ou pancreatectomia parcialse as lesões de esclerose forem muito accentuadas) esobre a causa da infecção pancreatica (gastrectomianos casos de ulcera do estomago, drenagem nos casosde peri-gastrite, pylorectomia ou gastro-enterostomianos casos de lesões do pyloro, etc).Para ser efficaz, o tratamento cirúrgico das pancreatiteschronicas deve ser executado na phase inicialda doença.No periodo pré cirrhotico, anatomicamente caracterizadopela tumefacção e pela hypertrophia do parenchymaglandular, as intervenções cirúrgicas descriptasterão como consequência frequente a cura radical. Maistarde, porém, quando a glandula fôr sede de extensaslesões de esclerose atrophica acompanhadas, por vezes,de múltiplos focos suppurados, gangrenosos e hemorrágicose de numerosas adherencias peri-pancreaticas,a therapeutica cirúrgica é geralmente inefficaz.Desde que se faça, portanto, o diagnostico de pancreatitechronica dever-se-ha recorrer á intervençãocirúrgica. Esta será tanto mais simples quanto maiscedo fôr praticada.

Pancreatite* chronica*AutoresIndicaçõesbililiographicasDiagnostico Data Intervenção ellerluadaConsequenaiasiminedialasConsequênciasafastadasObservaçõesMAYO ROBSON(caso I).Lancet, 1904,26 Tumor do pancreas.março, p. 852.1890. Laparotomia.Destruiçãode adherenciasperi -pancreaticas.Cura.Pancrentite chronica.MAYO ROBSON(caso II).Lancet, 1904, 2Hmarço, p. 852.bi-Calculoseliar.1891. Chol ecistostomia.— Cura. Pancreatite chronica.MAYO ROBSON(caso III).Lancet, 1904, 26março, p. 852.bi-Calculoseliar.1892. Laparotomia. Morte. — Pancreatite chronica.KÕRTE(caso I).Die Chir. Krankh.Pancreatiteu. d. Verl. chronica.d. Pancreas.1892. Cholecistocnterostomia.Morte. — Pancreatite chronica.SENDLER Deut. Zeit. f.Chir., 1896, p.338.Carcinomaestomago.do1892. Laparotomia.Drenagem.— Cura. Pancreatite chronica.RIEDEL.(caso I)Berl. Klin. Woch.,1896, n.° 1,p.2.Tumor do pancreas.Lithiase biliar.1894. Cholecistectomia.Choledocotomia.— Cura. Pancreatite chronica.

AutoresIndicaçõesbihliographicasdiagnostico Bala Intervenção eflecluadaConsequênciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesRIEDEL(caso II).Berl. Klin. Woch.,18%, n.° 1, creas. Chole-Tumor do pan-p. 3.lithiase (?).1895. Laparotomia. Morte. — Pancreatite chronica.MAYO ROBSON(caso IV).Lancet, 1904,20 Cholelithiase. 1895. Chol e cisto -março, p. 853.enterostomia.— Cura. Pancreatite clironica.RIEDEL(caso III).Berl. Klin. Woch,1890, n.» 1,p.2.Tumor do pancreas(?) Cholelithiase.1895. Choledocotomia,choleciato-duode-uostomia.Cura.Pancreatite chronica.MAYO ROBSON(caso V).Lancet, 1904, 26 Cholelithiase. 1895. Chotecistoenterostomia.março, p. 853.— Cura. Pancreatite chronica.KÕRTE(caso II).Die Chir. Krankh.Kisto do pan-undd. Verl. creas (?).des Pancreas,1898, in-8, p.205.1896. C holeci stoenterostomia.Morte.Pancreatite clironicac degeneres- jcencia kistica dopancreas. !MAYO ROBSON(caso VI).Lancet, 1904, 26 Cholelithiase. 1896. Chol ecistoenterostomia.março, p. 853.Cura.Pancreatite chronica.MAYO ROBSON(caso VII).Lancet, 1904, 26 Cholelithiase. 1897. Cholecistoenterostomia.março, p. 853.- Cura. Pancreatite chronica.

GIORDANO.Contributo alia Cholelithiase.chir. dei fegatoet delia viebiliari, thèsePerrin, Lyon.1902.1897.Cholecistogastrostomia.Morte.Pancreatite chronica.MAYO ROBSON(caso VIII).Lance!, 1904, 26março, p. 853.Cholelithiase.1898.Cholecistoenterostomia.Cura.Pancreatite chronica.MAYO ROBSON(caso IX).Lancet, 1904,26março, p. 853.Cholelithiase.1898.Choleeistostomia.Cura.Pancreatite chronica.JABOOLAY.Lyon médical, Tumor da cabeçado pan-1898, p. 345.creas.1898.Cholecistoenterostomia.Pancreatite chronica.MAYO ROBSON(caso X).Lancet. 1900, II, Lithiase biliar.p. 278 (casoIII).1898.Choleeistostomia.Cura.Pancreatite chronica.MAYO ROBSON(caso XI)Lancet. 1900, II, Lithiase biliar.p. 238 (casoII): Lancet,1904,26 março,p. 853 (casoIX).1898.Choleeistostomia.Cura.Pancreatite chronica.BOI.ROFK.Kirurgia, Moscou,1899, n."28, p. 349.1899.LaparotomiaCura.Pancreatite chronica.MAYO ROBSON(caso XII).Lancet, 1900, II,p. 239 (casoVI).Lithiase biliar.1899.Choleeistostomia.Cura.Pancreatite chronica.

AutoresIndicaçõesblbliograpliieasDiagnostico Data Intervenção realizadaConsequênciasimmediatasConsequênciasafastadasObservações, MAYO ROBSON; (caso XIII).MAYO ROBSON(caso XIV).Lancet, 1900,11, Lithiase biliar. 1899. Cholecistostoinia.p. 239 (casoIV).Lanceai900, II. Lithiase biliar. 1899. Cholecistoenterostomia.p.233-240(casoVII).— Cura. Pancreatite chronica.Calculosebiliar.Recidiva. Morte. Pancreatite chronica.Cálculos docholedoco.MAYO ROBSON(caso XV).KEUK(caso I).Lancet, 1900, II, Lithiase biliar. 1899. Ch oleei stendyse.p. 239 (caso V).A. Desjardins,thèse. Paris.1905, p. 181.Lithiase biliar. 1899. Cholecistectomia.— Cura. Pancreatite chronica.— Cura. Pancreatite chronicacom cálculosbiliares.KEHII(caso II).A. Desjardins,thèse, Paris.1905, p. 181.Cholecistiteaguda.1900. Cisticotomia.Cholecistostoinia.— Cura. Pancreatite chronica.KEHU(caso III).A. Dtsjardins,thèse, Paris,1905, p. 183.Cholecistite rccidivnute.1900. Ch olecistectomia.Drenagemdo hepático.— Cura. Pancreatite chronicacom cálculosda vesícula.KEHII(caso IV).A. Desjardins,thèse, Paris,1905, p. 184.Lithiase biliar. 1900. C li o 1 e e i s t e-ctomia. Drenagemdo hepático.— Cura. Pancreatite chronicacom cálculos1do choledoco.1

MAYO ROBSON(caso XVI).A. Desjardin^thèse, Paris,1905, p. 169.Cálculos biliares.Pancreatite chronica.Cholecistostomia.Extracçãode caleidos bilia-Morte.Pancreatite chronica.MAYO ROBSON(caso XVII).A. Desjardins,thèse, Paris,1905, p. 178.Pancreatitechronica (?).C holecistostomia.Fistula persistente.Cholccistoenterostomiapara curar afistula. Cura.Pancreatite chronica.OWEN.(caso I).Brit. Med. Journal,1902,11, p1310 (caso II).Lithiase biliarLaparotomia.Drenagem.Cura.Pancreatite chronica.MAYO ROBSON(caso XVIII).A. Desjardins,thèse, Paris,1905, p. 179.Pa ncreati techronica.Chol ecist o-enterostoinia.Cura.Pancreatite chronica.PAUI. DELBET.Congresfrançaisde Chir..1902, p. 520.Obstrucção cálculos»do choledoco.Laparotomia.Maçagem davesicula.Cura.Pancreatite cliro-OWEN(caso II).Brit. Med. Journal..1902, 11,p. 1310(casol).Drenagem.( ura.Pancreatite chronica.MAYO ROBSON(caso 1 a IV)..7. Am. Med. Assoe., 1902, p807-809.4 casos.4 cholecistostomias.4 curas.Pancreatites chronicas.MAYO ROBSON(caBO V).J. Am. Med. Assoe.,1902, p.807.C h o 1 e c i s toduodenostomia.Cura.Pancreatite chronica.

AutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnosticoDataIntervençãorealizadaf.onsei|uenciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesMAYO ROBSON(caso VIe VII).•J. Am. Med. Assoe.,1902, p.807.2 casos. 1902. 2 eliolecistocolosto mi astransversaes.— 2 curas. Pancreatites chronicas.REYNES. VII.I.AR, Chir. du Tumor pancreatico(?).;pancreas, 1906,p. 242.1902. Pancreatectomiamedia.— Cura. Pancreatite chronica.1ESTES(W.)../. Am. Med. Aisoe.,1902, p. 807.Lithiase biliar. 1902. Choleeistostomia.MAHCY. J. Am. Med. Assoe.,Lithiase biliar. 1902. Cholecistosto-1902, p.toiuia.807.— Cura. Pancreatite chronica.— Cura. Pancreatite chronicacom cálculosbiliares.GRIFFITHS(T. D.).Brit. Med. Journal,1902, II,p. 1312.Lithiase biliar. 1902. Choleeistostomia.Fistula. ( ura. Pancreatite chronica.WALTHEB(caso I).A. Desjardins,thèse, Paris,1905, p. 156.Calculo do pancreas.1902. Choleeistostomia.— Cura. Pancreatite chronica.MOYNIHAN Lancet, 1903, 6 Cálculos biliares.junho, p. 1576.1903. Chol ocistostomia.— Cura. Pancreatite chronica.P. TEBRIEII. A. Desjardins,thèse, Paris,1905, p. 153.Cholecisti tecalculosa.1903. Chol e cistostomia.Morte.Pancreatite chronica.•

WALTHER.(caso II).A. Desjardins, Lithiase biliarthèse, Paris,1905, p. 159.1903. Cholecisto s-totnia.Morte.Pancreatite chronica.TIETZE Assoe, sites. p.(caso 1 e II)). av. sc, 1904.Presse médicate,1904,31 dez.,p. 830.2 casos de pancreatiteclll'0-1904. 2 cholecistoenterostomias2 mortes. 2 curas.Pancreatites chronicas.GOSSKT.A. Desjardins,théee, Paris,1905, p. 163.Calculo do choledoco.1904.Cholecistectomia.Pancrcatectomiaparcial.Cura.Pancreatite chronica.BAKTH.X X X I I P ConyrhsLithiase biliarde la &'o-ciété aliem,Pan creatotomia.Morte.Pancreatite chronica.chir., 1904.Prof. CUSTODIOCABEÇA.DR. REYNALDO Tumor do pancreas.DOS SANTOS, As•pectocirúrgico1904.LaparotomiaPancreatite chronica.daspancreatiteschronicas,1906, p. 198.DR. REYNAI.DODOS SANTOS.Aspectocirúrgicodas pancreatiteschronicas,Lisboa, 1906,p. 276.Estcnose pyloricaou duodenalcom ulceração.1906. Gastro-ent eros tom iatrang • meso -cólica posterior.Dyspneia,tosse, etc.Morte.Pancreatite chronica com estenoseduodenal.

AutoresIndicaçõesbibliograpliicasDiagnosticoDataInlertençãoeITeclUadaCnnsequeneiasimmedialaiConsequênciasa HastadasOli seriaçõesProf. FRANCISCOGENTIL.Dit. ALVABO DEMATTOS, Lithiasebiliar.Coimbra, 1910,vol. I, p. 94.Lithiase biliar. 1906. Cistostom ia -cisticostomia.Drenagem dohepático.Morte. — Pancreatite chronica.Cholecistitechronica e angio •cholite.Prof. CUSTODIOCABEÇA.I)K. ALVAKO DE EscleroseMATTOS, Lithiasebiliar, pancreas.cabeçavol. I, p. 96.dado1907. Cholecistostomiae drenagi-m.Cura.

Parte therapeutica 193Tratamento tia tuberculose «1o pancreasO tratamento cirúrgico da tuberculose pancreaticararas vezes poderá ser applicado, poisque, na maioriados casos, se trata de doentes attingidos de tuberculosepulmonar, intestinal ou peritoneal já adeantadae que nada lucrariam com uma intervenção cirúrgicasobre o pancreas.Nos casos raros, porém, de tuberculose primitivado pancreas, ou de tubex-culose secundaria e originadapor lesões de pequena gravidade, dever-se-harecorrer á intervenção cirúrgica.O processo a applicar depende essencialmente dafórma e da séde das lesões. As cavernas e os abcessosserão tratados pela evacuação e pela drenagem. Seestiverem localizados na cauda ou no corpo da glandula,poder-se-lia recorrer á pancreatectomia parcial.Os tuberculomas (caso de SENDLER) serão tratadospela extirpação.Tratamento «los cálculos «Io pancreasCedendo, por vezes, ao simples tratamento medico,os cálculos do pancreas reclamam geralmente, pelasintensas perturbações que occasionam (febre, dôr epigastrica,phenomenos pancreáticos), uma intervençãocirúrgica immediata.Os processos operatorios a que se tem recorrido sãoa pancreaticotomia, a pancreciticostomia e a pa?icreatico-enterostomiciou panereatico-gastrostomia.13

194 O pancreas em cirurgiaHa duas variedades de pancreatieotomia: a pancreaticotomiasimples e a pancreaticotomia transduodenal.A pancreatieotomia simples, executada pela primeiravez em 1898 por PREVITT, tem sido posteriormentepraticada por MAYO ROBSON, KEHR, SISANTI e outros.Desde que, por uma exploração minuciosa do pancreas,se tenha reconhecido a presença dum calculonum dos canaes excretores, pratica-se uma incisãolongitudinal sobre a parede canalicular até attingir aconcreção pancreatica (1). Procede-se então á extracçãodo calculo e termina-se a operação por uma pancreaticorraphia(sutura da solução de continuidade docanal pancreatico).Alguns autores aconselham a que se faça a incisãona porção do canal immediatamente situada acima ouabaixo do calculo. Outros preferem a incisão feita naporçío correspondente ao calculo.Os fios de sutura não devem penetrar na face internada parede canalicular.Depois de extrair o calculo é conveniente praticaro catheterismo pancreatico. Poder-se ha verificar assima existencia de novos cálculos que tenham passadodespercebidos á simples palpação.A pancreatieotomia transduodenal, applicada aoscálculos pancreáticos situados nas proximidades daempola de VATER, tem sido executada por PEARCEGOULD, DALZIEL, MOYNIHAN, MAYO ROBSON e muitosoutros.(1) Antes de fazer a incisão convém, para evitar o deslocamentodo calculo, fixá-lo com a pinça de MONPROFIT.

195A technica operatoria resume-se no seguinte: incisãolongitudinal da parede anterior do duodeno (Ko-CHER prefere a incisão transversal), incisão da empolade VATER (papillotomia duodenal), dilatação do espliinctervateriano, extracção do calculo e sutura da soluçãode continuidade intestinal.Nos casos de cálculos inaccessiveis ou impossíveisde extrair poder-se-ha recorrer á pancreaticostomia(fistula pancreatica externa) ou á pancreatico-enterostomiaou pcmcrecitico-gastrostomia (fistula pancreaticainterna).A pancreaticostomia, que julgo não ter sido aindaexecutada (1), é uma operação que deverá ser rejeitadaou a que só se deverá recorrer nos casos em queseja impossível estabelecer uma fistula pancreaticainterna.Mais racional é certamente a pancreatico-enterostomia,já executada com verdadeiro successo por diversosautores.êVILLAR descreve dois processos de pancreatico-enterostoinia:reunião e sutura ou puncção e drenagem ciocanal pancreatico e do intestino.O primeiro processo, a que mais frequentemente sedeverá recorrer, pôde assim resumir-se: destruiçãodas adherencias peri-pancreaticas e peri-intestinaes;exploração minuciosa do canal pancreatico e incisãoda sua parede na região immediatamente situada acimado calculo; anastomose latero-lateral ou termino-late-(1) A pancreaticostomia é o processo a que frequentementese recorre nos laboratorios para as analyses do succo pancreatico.

196 O pancreas em cirurgiaral pancreatico-duodenal — pancreatico-duodenostomia— ou pancreatico-jejunal — pancreatico-jejunostomia.Quando o intestino estiver completamente envolvidopor adherencias irreductiveis, poder-se-ha fazer aanastomose do canal pancreatico com o estomago —pancreatico-gastrostomia.O segundo processo —puncção e drenagem pancreatico-intestinal— foi preconizado por NIMIER.A sua technica é relativamente simples. Faz-se umaincisão na parede anterior do duodeno e, pela aberturaassim constituida, puncciona-se a glandula pancreaticana região correspondente ã dilatação canalicular;termina-se a operação collocando um drenona solução de continuidade pancreatico-intestinal eque irá assegurar o escoamento do succo glandular.

Cálculos pancreáticos| AutoresIndicaçõesbibliograpbirasDiagnostico Data Intervenção realizadaConsequênciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesL. CAPPARELLI. 11 Policlínico,1896, p. 42Phlegmão d:iparede abdominal.1876. Incisão dophleginão abdominal.Extracçãodevários cálculoscontidosna collecçãopurulenta.Cura.Cálculos pancreáticosI?). Plilegmãoda parede.F. WEIR. Med. Jíccord, 23dezembro 1893,p. 803.T umefa c c ã oepigastrica.1888. Laparotomia.Incisão dumkisto pancreatico.Drenagem.Cura.Kisto pancreaticoresultante da obstrucçãocalculosado W l H S U S G .Numerosos cálculospancivaticos.KUMMELL.KÕRTF..C. /. Chir., Lithiase biliar. 1896. Laparotomia. Morte. — Pancreatite chronica.Cálculos1896, p. 985,n.° 42.pancreáticos.C. f. Chir., Lithiase biliar. 1896. Laparotomia. Morte. — Cálculos do canal1896, p. 986,pancreatico.n." 42.

AutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnosticoDataIntervençãorealizadaConsequênciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesabdo-PREVITT. J. of the Amer. TumorMed. Assoe., minal.1898, 7 inaio,p. 1108.1898. Laparotomia.Pancreaticotomia.Extracçãodumcalculo.Fistula. Cura. Cálculos do pancreas.PEARCE GOULD. Clin. Soe. ofLondon, 1298,9 dezembro.Lithiase biliar. 1898. Laparotomia.Paucreaticoduodenotomia.Extracçãodum calculoda porçãoterminaldo Wirsung.Morte.Cálculos do pancreas.Cholecistite.Kisto hydaticodo figado.DALZIEL. Brit. med. Journal,1902, II,p. 1312.1902. Pan ore ari cotomiatransduodenal.E x t r a cçàodum calculopancreatico.Cura.Cálculos do canalpancreatico.LISANTI. Zeit. f. klin.Med.,'\

MOYNJHAK.1903.Ze.it. f. klin. Cálculos biliares.Med., 1903.Pan creatico -tomia transduodenal.Cura.Cálculos do canalpancreatico.ALUEN.Ann. of Surg.,1903, p. 741.1903?Extracção dedois cálculoscontidos nointerior dumkisto hepatogastrico.Morte.Cálculos do pancreas.MATO ROISSON.Lancet, 1904, 2abril, p. 913.1903.Extracção deum calculodo canal deSANTOKINI porsimples incisãocanalicular.Extraçãode dois cálculosdo canalde WIR-SUNG por incisãoduodenale papillotomia;extracçãodumoutro calculodo WIRSUNGpor simplespancreaticotomia.Cura.Cálculos do canalpancreatico.a-iIa-COco

;—•"———"" >200 O pancreas em cirurgiaTratamento «los tumores «lo pancreasAdoptando uma orientação analoga á do estudoclinico dos tumores do pancreas, descreverei separadamenteo tratamento dos kistos e dos tumoressolidos.a) Tratamento dos kistosO diagnostico de kisto do pancreas impõe uma intervençãocirúrgica immediata. Com effeito, a gravidadedas complicações que frequentemente se observamdurante a sua evolução e que resultam da formaçãode adherencias, do desenvolvimento excessivodo tumor, de possíveis modificações anatomo-pathologicas(hemorragia intra-kistica, suppuração, gangrena,etc.) e da suppressão das funcções pancreaticas,são razões que poderosamente depõem em favorduma intervenção cirúrgica urgente.Os processos cirúrgicos a que se tem recorrido, noscasos de kistos glandulares, são a puncção, a extirpaçãototal e a marsupialização.A puncção, ou seja simples ou seguida de aspiração,deve ser completamente abandonada, porque podeoccasionar a ruptura de vasos sanguíneos que irrigamo tumor, a perforação do estomago ou do intestino,ou, se o conteúdo do kisto fôr séptico, uma peritoniteaguda rapidamente mortal.A extirpação total é, indubitavelmente, o processocirúrgico ideal, porque supprime completamente otumor e evita as complicações que possam resultar da

Parte therapeutica 201persistência duma fistula — facto que frequentes vezesse observa na marsupialização—ou da transformaçãoepitheliomatoza do kisto.Depois de abrir a cavidade abdominal quer na linhamedia quer um pouco fóra do bordo externo dogrande recto, secciona-se o epiploon gastro-colico ougastro-hepatico e attinge-se o tumor que está cobertopelo folheto peritoneal parietal posterior. Secciona-seeste folheto e, lentamente, progressivamente, dissecaseo kisto, descollando as adherencias que o ligamaos orgãos vizinhos.Evacua-se, por puncção, o conteúdo kistico e termina-sea operação seccionando o pedículo que estágeralmente implantado na cauda do pancreas e suturandoo folheto peritoneal parietal posterior e asolução de continuidade da parede anterior do abdómen.Tal é, em resumo, a technica a seguir para fazera extirpação total dos kistos pancreáticos.Infelizmente, porém, tal processo de tratamento nemsempre é praticavel, poisque o tumor pode estar intimamenteligado aos orgãos vizinhos por adherenciasextensas e irreductiveis.Nestes casos recorrer-se-ha então á marsupializaçãoque, não tendo as vantagens da extirpação total, temdado todavia excellentes resultados.THIERSCH, KULESKAMPFF, BULL e outros teem recorridoá marsupialização em dois tempos: fixação dokisto á parede anterior do abdómen e abertura dacavidade kistica alguns dias depois.Este processo, hoje completamente abandonado, foisubstituído pela marsupialização em um tempo, cujatechnica pôde assim resumir-se: laparotomia anterior

202 O pancreas em cirurgiaou lateral; secção do epiploon e do peritoneo parietalposterior; pancreato-kistostomia (incisão do kisto pancreatico); sutura da solução de continuidade da parededo kisto á parede anterior do abdómen; drenagem.Nos casos de kistos muito volumosos deverá juntar-seá marsupialização a resecção parcial da bolsakistica.

Kistos glandularesOperação em 2 temposjAutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnostico Data Intervenção efTectuadaConsequênciasimmediatasConseqnenciasafastadasObservaçõesTHIERSCH. Berl.klin. Woch., Abcesso da parede1881, abdomi-XVIII,n.° 40, p. 591. nal.ANNANDAT.E. Brit. med. J., Kisto do mesenterio,daLondres, 8 jun.1889,1,p. 1291. cavidade posteriordos epiploonsou dopancreas.1879 Laparotomia.Incisão em 2tempos.1886 Laparotomia;sutura do kistoá paredeabdoin inal.Incisão dokisto um diadepois.Fistula. Cura (?). Kisto da cauda dopancreas.» Cura. Kisto do pancTeas.STEELE. The Chicago Kisto do peritoneo.med. J. andExam., abril,1888 ; Archivegén. méd., 1888.SUBBOTICH. Wien. allg. med.Zeit, 1887, n.°23 et 24,XXXII,p. 279. .Kisto do pancreas.1886 Laparotomia;sutura do kistoá paredeabdomin al.Incisão dokisto algunsdias depois.1887 Laparotomia.Marsupialização.» »» »

AutoresIndicaçõesbililiognpbicasDiagnostico Data Intervenção efectuadaConsequênciasinimedialasConseqnenciasafastadasObservaçõesBULL. New York med.,.Tourn., 1887, p.376-378.» 1887 Laparotomia;suturadokistoá paredeabdominal.Incisão setedias depois.Fistula. Morte. Kisto do pancreas.ALBERT.SCHRODKB ,DÍSS., Kisto do abdómen.Breslau, 1892.1888 Laparotomia;suturado kistoa paredeabdominal.Incisão quatrodias depois.» Cura. nALBERT. ScHRCÍnER, Diss., FibromyomaBreslau, 1892. uterino.1888 Laparotomia.Incisão tresdias depois.a » »BRAMAN. HINRICHS, Diss. Kisto do baço. 1888 » — » »inaug., Berlim,1889.NICOLADONI. FIHOTTI, Wien.klin. Woeh.,1896, n.° 15.Tumor do abdómen.1892 Laparotomia.Incisão cincodias depois.Fistula. » »KRASKE. TILTON, Diss., Kisto do pancreas.Freib., 1893.1893 » — » »

HALSTED. KÕRTE, Die Chir.Kranlch. u. d.Verl. d. Pancreas,1898, p.116 (n.° 103).» 1893 Laparotom i alateral. Incisão24 liorasdepois.Cura com fistula.»RUPPHECHT. D R E Y X EII N E R , Tumor do rimArch. f. klin. ou kisto doChir., 1895, Bd. pancreas.70, p. '261.1894 Laparotom i alateral. Incisãooito diasdepois.Cura.UFINOTTI. 1 Yien. klin. Tumor periumbilical.H oc/i.,1896, n.°15.1895 Laparotomia.Incisão seisdias depois.Cura com fistula.»Operação em um tempoROKITANSKY. ZXKOWSKY, Wien.med. Presse,1881, n.° 45.GUSSENHAUER. Arch. f. klin. Kisto do pancreasChir.. ou das1883,XXIX, p. 335. capsulas supra-renaes.Kisto do ovário.1881 Laparotomia.Resecçãoparei a 1 d okisto. Marsupialização.1882 Laparotomia.Incisão dokisto. Drenagem.Morte. — Kisto da cauda dopancreas. Peritonite.Eczema. Cura. Kisto do pancreas.OGSTON(d'Aberdem).KÕRTE,LHEChir.Krankh. u. dieVerl. d. Pancreas,1898, p.118 (n.° 9).1884 Laparotomia.Incisão dokisto. Marsupialização.Drenagem.Morte.o

AutoresIndicaçõesbibliograpbicasDiagnostico Data Intervenção efectuadaConsequênciasimmedfatasConsequênciasafastadasObsenaçõesTKEIBUBG. Chir. 1 Vesln., Kisto hydatico1888, p. 539. do fígado.1885 Laparotomia.Incisão dokisto. Drenagem.Eczema. Cura. Kisto do pancreas.AHLFELD. KOATZ, Oper. Kisto do ovário.Pankr. Cyst.I)is$. Marhurg.,1886, TheseTulasne, 1899.HAHN. KRAMER, C- f. Kisto hydaticoCliir., 1886, p. do fígado.23.LINDNER. Zeit. klin. Rundschau,1889,n.° 8, in Henricius.Kisto do pancreas.1886 » Morte. Kisto da cauda dopancreas. Peritonite.1886 » Fistula. Cura. Kisto do pancreas.1886 S » »HELFERICH.ZLF. LSTORFF.Tliese, Greifswald,1887.me-Kisto dosenterio.1886 » — » »WLTZEL. C.f.Chir., 1887, Kisto do pancreas.n.° 1. LUDOLPH,These, Bonn,1890.1887 Laparotomia.Marsupializaçào.Fistula. O »

WÕLFLEK.Zeit. /. Heilk.,1888, n.° 9, p119.1887Laparootmia.Incisão. Drenagem.PEABCKGOULD(caso I).Lancet, 1891,11,p. 290. TheseTulasne.1887Laparotomia.Marsupiali •zação. Drenagemlombar.Fistula.Cura com fistula.SPRINGSFELD.LUDOLPH. Diss. Kisto do pancreas.inavg., Bonn.,1890.1887LaparotomiaMarsupialização.Drenagem.Cura.IVOCHER.LARDY, Cnrrp f.schw. jiírzte,1888, p. 279.1887LaparotomiaIncisão. Drenagem.MADELUNO.DlECKH0FF,Bei

AutoresIndicaçõesbibliographicasJDiagnostico Data Intervenção elTectuadaConsequênciasimmediatasConseqnenciasafastadasObservaçõesTRÈVES. T.ancet, 1890,11,p. 665.OsCHNER. PARKES, Arch. f.klin.Chir., 1889BA. 39, p, 446.— 1888 Laparotomia.Incisão. Drenagem.1888 Laparotomialateral. Incisão.Drenagem.Fistula. Cura. Kisto do pancreas.a »PAOENSTECIIER! (Elberfeld).KORTE,Die Chir.Krankh. v. dieVerl. d. Pancreas,1898, p.p. 118 (n." 92).Kisto do pancreas.1888 Laparotomia.Marsupiali -zação. Drenagem.Fistula. » »SCHÕNBORM.P ETRYK O W S KL.Diss. inavg.,Wurzburg,1889.— 1889 Laparotomia.M arsupiali -zação.— » BKARESKL(caso 1)*Dent.med.Woch. Kisto do pancreas.n. o s 46-47,1890.1889 Laparotomialateral. Fixaçãodo kistoá parede anteriordo abdómen.Incisão.Drena-1 gem.Eczema. » »

PITT eJACOBSON.Medico-chir.Trans., 1891,vol. 124, p. 454.Laparotomia.M arsupiali •zaçào.Collapso.ZAWADZI (J.).Trans. from.,Gaz. Lok., Marszawa,1890,in Lancet, 189121 abril, p. 948,(Nimier, 1893).Laparotomia.Kcsecçãoparcial dokisto. Drenagem.IIAHS(Berlim)(CHSO 1)KÕRTE. /He Chir.Kravkheit. unddie Verl. derPancreas, 1898,p. Ill», n." 83.Laparotomia.Marsupialização.Drenagem.Fu-irrow.Chir. Westn., janeiro.1890, St.Pet .Med. Woch,1890, n.° 9.Laparotomia.Iiesecçàoparcial d okisto. Drenagem.Fistula.IÍAhKSKI(caso II).Deut.med. Woch.1H90, n." 46 e47.Laparotomia Eczema.lateral. Incisão.Sutura.RIECNKR.Berl. klin. Woch.1890, n.» 42.Laparotomia.Fixação dokisto á paredeabdominal.Incisão.Drenagem. |

JuloresIndicaçõesbililid||raphit>sDiagnostico Dala Intervenção efíecluadaConsequênciasimmedialasConsequmciasafastadasOli serraçõesMAI.THECLIRISTIANIA(caso I)KORTE,Die Chir.Krankh. u. d.Verl. d. Pancreas,1898, p.117, n." 112.— 1890 Laparotomia.Marsupiali -zação. Drenagemlombar.— Cura. Kisto do pancreas.HARTMANN. Congrbs francde Chir., 1891,p. 618.abdo-Tumorminal.1890 Laparotomia.Incisão. Sutura.Drenagem.Morte.Kisto do pancreas.Núcleos cancerososno fígado.RICHARDSON. Bost. med. a.surg. Journal,1891, vol. 124.p. 111.Kisto do pancreas.1890 » Fistula. Morte por occlusãoKisto do pr.ncreas.intes-tinal.D. HAYESAGNESW.Univ. med. Magaz.,maio de1890, p. 169.— 1891 Laparotomia.Incisão. Sutura.— Cura. »PEARCEGOULD(caso II)Lancet, 1891,11. Tumor do pancreasp. 290.(?).1891 Laparotomia.Marsupialização.— »RYDYOIKII(Cracovie).KORTE.Die chir.Krankh. u. dV. d. Pancreas,1898, p. 118,n.° 93.Kisto do pancreasou dome8enterio.1891 » Fistula. »

11 »•SCHWARTZ. Sem.méd., 1893, Kisto retroperitonealou7 junho, p. 281.pancreatico.1891 Laparotomia.Incisão. Sutura.Drenagem.» »• .LLNDT(caso J)Hygiea, 1892. *— 1891 Laparotomia.M arsupialização.» » »*THOREN(caso 1).Eira, 1893, p.99.Kisto do pancreas.1891 Laparotomia,Marsupialização.Drenagem.•êbIIUKO.RlCHARDSONc. M I;NFOP.D.STAFFER. T)iss..Bonn, 1892.Bost. Med a. s.TRKKDEI.EN-Journ., 1892,vol. 126, p. 87.These? TUI.AS-NE, p. 136.VON IIACKKR. HERSCHE,Wien.Klin. Woeh.,1892, n." 51, p.727-730.—Kisto do ovário.18911891Laparotomia.Marsupialização.Laparotomia.Marsupialização.Drenagem.1891 Laparotomia.Marsupialização.Fistula. *»DD» » »ÇF«çs.S»«11 CSSi S- •A»SllIMTZI.KIt. Int. klin. Itundsch.,1893, n.° ploon.Kisto do epi-5.1891 Laparotomia.Resecçãoparcial dokisto. Marsupialização.» * »to

AutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnostico Data Intervenção eflecluadaConsequenciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesVONESSEI.SBERQ.LAZARUS, Zeit. f.klin.Med.,p. 161.Kisto do pancreas.19Ó31891 Laparotomia.M a rsupialização.Drenagem.— Cura. Kisto dopancreas.abdo-HULKE. Lancet, 3 dez., Tumor1892, p. 1273, minal.Tliese TULASNEp. 134!1892 Laparotomia.Al a rsupialização.Morte.THOMBETTA. Are//, ed. atti d Kisto do baço. 1892 Laparotomia.Sanita ital. deResecçãochir., 1892.parcial dokisto. Drenagem.Fistula. Cura. »SwAIN.V.DURAND, Tliese,1895, p. 98.Brit. med., 7,1893, I, p. 456.1892 Laparotomia.M ars upialização.Drenagem.» »ALBERT. Wien. Med.Pi eus., 21 nov.1892. (NIMIER,1893).1892 Laparotomialateral. Resecçãoparcialdo kisto.Drenagem.Fistula. » »KÕRTE(caso I).Die chir.Krankli. Kisto do pancreaB.u. Verl. d.d.1892 Laparotomia.Marsupiali-» » »

Pancreas,1898,p. 114 (caso I).zação.eMARTINMOKISONen-Edimb. med. ./., Peritonite1894, vol. 37, kistada.p. 35.Laparotomia.Marsupialização.Drenagem.LINDT.(caso II)Hygiea, 1892.Occlusão intestinal.Fistula.RLCHAKDTION.These BAS, Lyon,1897, p. 49.Laparotomia.Marsupialização.Morte.KOKTEWEG(Amsterdam)KÕKTE, lJie chir. Hérnia estrangulada(?).Krankh., d.Pancr., 1898, p.117 (n.« 85).Laparotomia.Marsupializaçào.Drenagem.Fistula.Cura.SCIIMID(Stettin)FLAISCHEN.KÍÍRTE(caso II).EMMF.T.Zeit. f. Geb. undGyneck., 1893,Bd.XXVlI,H.I, p. 93.DiechirKrankh.u. d. pancreas,1898, p. 115(caso II).GIFFEK,Med.Nevs., 1893,LXII, p. 626.SCFIAI.A, Dissert. Kisto do pancreas.Greipn., 1892.Hydronephroseou kisto dopancreas.Kisto do pancreas.Laparotomia.Incisão. Drenagem.

AutoresIndicaçõesbiblioyraphicasDiagnostico Data Intervenção realizadaConsequênciasim mediatasConsequênciasa ITastidasObserrarõpsMAYO. New York, Med.Record, 10 fev.1891.Kisto do pancreas.1893 Laparotomia,marsupializaçào.— Cura. Kisto do pancreas.CIICKTON. Tr. Clin. Soe.Lond.. 1893-94XXVII, 245-252.» 1893 Laparotomia.Incisão. Drenagem.» »abdo-RAVE. Ann., of Surg., Tumor1893.minal.1893 Laparotomia.M arsupializaçào.— B »DURANTE. Ital. chir. Cong.Rome, 1893.» 1893 » Morte. — »THICOMI. Buli. delia clin..Milano, 1894.XI, p. 45.Kisto do pancreas.1893 » Fistula. Cura. »ASIIHORST. Med. Neirs,1894, Kisto hydaticovol. 64, p. 377. do figado.1893 Laparotomia.M arsupializaçào.Drenagem.» »GUSSENBAUER. Prag.med. Wocli. Kisto do pancreas.1894, n.» 2.1893 Laparotomia.Incisão. Drenagem.— » »

W E I R(caso II).Medicai Becord, Cholelithiase.23 dez. 1893, p.801.LaparotomiaCholecistotomia.Incisão.Drenagem.Morte.Kisto do pancreasCarcinoma da empolade Vater.GUSSENBAUER.abdo-Prag.med. Woch. Tumor18 jan. 1894, p. minal.27.LaparotomiaIncisão. Drenagem.Kisto do pancreas.LANSDOWN.FISCHER, Brit.m «/., 15 dez.1894.Cura.RICHARDSON.Bost. med. a.turg. Journ., 21março 1895.Kisto do pancreas.Laparotomia.Marsupialização.Drenagem.Fistula.KELLY.abdo-RAMSAY. Ann. of TumorSurg. dez.1895, minal.XXII, 771-776.HERMANN.Deut.milit. Zeits. Kisto do figado1895, H. 1. C,f. chir., 1895,n." 8.Eczema. Fistula.TOBINMed. Bress andCircular, 1895,17 julho.Occlusào intestinal.Laparotomia.Resecçãoparcial dokisto. Drenagem.f

—•taAutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnostico Data lnterienção efectuadaConsequênciasiumiediatasConsequênciasafastadasObservações ]MALTHE(caso II).Congrèsdes chir.du Nord, 1895(2 casos).HERCZEL. Pest. méd. chir.Presse, 1894, p.473. Urvostitlitolop.,1895, n.°37.Kisto do paneieas.RICHARD. Presse. Médicale Kisto hydatico1895, p. 254. do baço.1895 Laparotomia.Incisão. Drenagem.— Cura. Kisto do pancreas.1895 » »1895 Laparotomia.M arsupializaçâo.TURNER. 1 IOLMES, Brit. Occlusào intestinal.med. ./,, 1895,p. 68.1895 Laparotomia.Marsupialização. Drenagem.Fistula. » »» »O'aacusCà(O

MIKILICZ(caso II).TILLAUX.THOREN(A. V.)(caso II).TAKAYASUÍM.).Inaug. Dias.,Breslau, 1898.ITULASNE, These, Kisto hydaticoParis, 1899, do figado (?)TraiU de chir.,\ t. II, n.° 171.IHygiea, l k 96,LVIII, p. 315.18951895 (?)1896Laparotomia.Kesscçàoparcial dokisto. Drenagem.Fistula.MIKILICZ(caso III).TAKAYASU (M.). Tumor retroperitoneai.Diss. Inaug.,Breslau, 1898.1896Laparotomia.Resecçâoparcial dokisto. Marsupialização.Fistula.Cura.HILKE.Uugar. med. Kisto do pancreas.Presse, 1897, IIp. 1047.1897Laparotomia.Incisão.ALBAN,DOHAN.abdo-Brit. Med. ./., Tumor18 dez. 1897, minal.II, p. 1779.1897Laparotomia.Incisão. Drenagem.»VALLASCADE et JOUR- Tumor da paredeabdomi-DA.NET, Prov.médica! e, 1898, nal.p. 129.1897Laparotomia.Marsupializaçào.Morte.

AutoresIndicaçõeslilliliugra|ihicasDiagnostico Data Intervenção realizadaConsequênciasMediatasConsequênciasafastadasObservaçõesEAGLESON! (J.-B.).J. Am. Mexi. As. Tumor do rim. 1897 Laparotomia.1899, p. 1588-Marsupializaçào.1589.Dre-nagem.— Cura. Kisto do pancreas.RANDALL. Lancet, Lond.,1898, II, p.170-2.— 1898 Laparotomia.Incisão. Drenagem.— » »JABOULAV. PAI.ASSK, IAJOUMéd., 1903, p.296.Kisto do pancreas(?).1898 Laparotomia.Marsupialização.— » 0MIKCI.ICZ(caso IV).Kisto do pancreas.TAKAYASII, Diss.lnaug., 1898.1898 Laparotomia.Incisão.— » »PAYR (E.). Wiener Klin.Wocli., 1898,XI, 629-634.» »» 1898 Laparotomia.Marsupializaçào.Cholelithiase. 1898 Laparatomia.KNIATKOWSKI. LAZARUS, Zeitf.klin.med., 1903,Marsupializaçâo.p. 162.Dre-nagem.Fistula. » »GANGOLPBE(caso I).BERTRAND, theseLyon, 1901, p.68-70.Kisto do baço. 1898 Laparotomialateral. Marsupializaçao.» » 1>

MORESTIN.TULASNE, theseParis, 1899, p.53.Kisto hydaticodo figado.1898Laparotomia.Marsupialização.Drenagem.GANGOLPHE(caso II).BERTRAND, theseLyon, 1901. p.67-68.Hydronephrose.1899LaparotomiaMarsupialização.BKRARD(caso I).Soe. des Sc. méd. Kisto do [pâncreas.de Lyon, 1899,20 dez. J.yonmedicai, 191)0,p. 94.1899POLLARD(casos I, II,III).Brit. Med. J., i casos.1899, I, 594-596.18993 laparotomiasseguidasde marsupialização.VN.r.AR Arcli. prov. de(de Bordeaux) chirurg., Paris,1904, p. 428.Kisto do pancreasou kistohydatico do ligado.1899Laparotomia.Marsupialização.Drenagem.Cura.DELAGENIÈRF.(H.).Buli. et mém. Kisto do pancreas.Soe. de chir.,Paris, 1900, p.227-232; Ar eh.prov. d;> Chir.,1900, n." 7.1899Fistula.to«o

AutoresIndicaçõesliibliograpliicasDiagnosticoDalaIntervençãorealizadaConsequênciasimmedialasConsequênciasafastadasObservaçõesBESSEL-HAOEN.Verli. d. deut. Kisto do pancreas.Gesell. f. chir.,1900, 683-695.1900 Laparotomia.Incisão atravésdo estomago.Marsupialização.Drenagem.Cura.Kisto do pancreas.MICHAUX. Conyres intern.de méd. sect.chir., 1900, p.214.1900 Cholecistectomia.Incisãodo kisto.> »abdo-IsBAEI.. Deut med.Woch. Tumor1900, n.° 22. minal.BERTRAND, theseLyon. 1901,p. 71.1900 Laparotomia.Marsupialização.Fistula. u »RICHARD. Soe. chir., Paris,1902, p. 102.— Resecção parcialdo kisto.Marsupialização.» Morte algunsannos depoispor generalização.»RICHELOT. Soe. chir., Paris, Kisto do pancreas.1902, p. 101.1900 Laparotomia.Incisão transmesocolica.Drenagem.— Cura. »

LABRÉ. Soe. chir., Paris.1902, p. 102.BEUTRAND, theseLyon, 1901, p.78.6H ICE LAMI LA,Spitalul, 1901,p. 108-112.Clin. chir., 1903.p. 800.Soe. chir., Paris,29 jan. 1902,p. 98.Soe. chir., Paris,1902, p. 102.Ann. gyn. a ped.Bost.,1902,237-341.Am. gyn. a. ped.Bost., 1903, p.14.Hy dronephroseou kisto dacauda do pancreas.Kisto do rimou do figado.Kisto do pancreas.Kisto da cabeçado pancreas.Kisto do pancreas.Laparotomia.Resecçãoparcial dokisto. Marsupialização.Laparotomia.Marsupialização.Drenagem.Laparotomia.Marsupialização.Laparotomia.Resecçãoparcial dokisto. Marsupialização.Laparotomia.Marsupialização.uLaparotomia.Incisão. Drenagem.Laparotomia.M arsupialização.Drenagem.Fistula. 'Fistula.Fistula.

Au LoresIndicaçõesbililiojiraphicasDiagnostico Data Intervenção efectuadaConsequenaiasiRiniediatasConsequênciasafastadasObservaçõesJEANNEL. Arcli. mid. de Hydronephrose.Toulouse, 1903.1902 L aparotomia.Marsupialização.Drenagem.— Cura. Kisto do pancreas.LAZARUS(caso 1)Zeit. f. klin. Tumor do abdómen.Med., 1903, p.220 (caso II).1903 Laparotomia.Drenagem.Morte. — »LAZARUS(caso 11).Cura. »LAZARUS(caso 111).LAZARUS(caso IV).LAZARUS(caso V).LAZARUS(caso VI).Id. (caso VI). » 1903 » Morte. — »Id. (caso III). » 1903 Laparatomia.M arsupializaçâo.Drenagem.Id. (caso VIII). Tumor retroperitoneal.Id. (caso IX).Id. (caso X). Tumor retroperitoneal.BROWN. Lancet, Lond., Kisto pancreatico.1904, II, p. 449.1903 Laparotomia.Drenagem.Tumor do abdómen.1903 Laparotomia.Marsupialização.Drenagem.— Cura. »1903 Laparotomia.Incisão. Drenagem.Ictericia.Cholecisto-enterostomia.» »D »1903 n — » »

j NEUMANN. Réun. libre chir.Bertia, 13 jun.11)04.Pyonephrose. 1904 Laparotomia.Marsupializaçào.Drenagemlombar.» »KN OTT(V.-B.).Lancet clinic,Cine., 1904, n.s, p. 627-630,Presse mr.dic.,1904, p. 773, 3dez.1904 Laparotomia.Hesecçãoparcial dokisto. Drenagem.» »KNOTT(V-B.).abdo-Lancet, clinic, Tumor1904, p. 627. minal.Presse médic.,1904, p. 773.1904 » Ui MIKLT.ICZ(casos V, VI,1 VII, VIII).SCHLESINGE R, 4 easos, 4 kistosdo pan-Les indic. dosinterv. chirnrg. creas.1905, t. II, p.119. LICHWITZetSABRAZKS.1905 4 laparotomiascommarsupialização.D »ExtirpaçãototalBOZEMANN. N.Y. med. liec.,1882, XXII, 14jan. p. 46.Kisto do ovário.1881 Extirpação dokisto.— Cura. Kisto da cauda dopancreas.BILLROTH. SAI.ZER, Zeitsf. Heilk., 1886,VII, p. 11.» 1885 » Morte. — Kisto do corpo eda cauda do pancreas.

AutoresIndicaçõesliitiliograpliicasDiagnostico Data Interrenção efectuadaConsequênciasimmedfatasConsequênciasafastadasOli serraçõesKisto do ovário.RIEDEL. Ar eh. f. ldin.Chir., ' 1885,XXXII, p. 994.1885 Extirpação dokisto.Morte. — Kisto do pancreas.A. MARTIN. Virchow'» Archivf. palhAnat., lid. 120,1890. TheseTULASNE, p.124.» 1889 » Cura. aKOSINSKI. Lancet, 1891, 25 Kisto do pancreas.abril, p. 948.1891 » — D »ALBERT. SCHNITZLER, Int.klin. Kvndsch.,1893, n." 5.» 1891 » — » »MIKULICZtcaso 1)ScHRCEDER, Dis.Breslau, 1892(NIMIKR, 1893,p. 773).» 1891 Extirpação dokisto.»VAN KLEEF. DEWILOT Wech Hydronephrose.v. h. Nederl.Fijad. v. Gencesk.,1892, n.5.1892 Extirpaçãopor via lombar.» U

Parte therapeutica 25a a a a a a

totoos.AutoresIndicaçõesbibling raphicasDiagnostico Data Intervenção efectuadaConsequênciasim mediatasConsequênciasafastadasOlisenaçõesCovg. des chir. Kisto do pancreas.1895 E x tirpaçào— Cura. lvisto do pancreas.MAI.THE(CHSO II). du Nord, 1895.total.o » » »1898 — MALCOLM. Lancet, 1, 1898.p. 279.KEII.BER. Wien.»» 1999 u — »ALBERT.lclin. Woeh.,1899, n. 29.aaso-ia«L3abdo-ISRAEL. Deut. med. Woeh Tumor1900. n.» 22, minal.BERTRAND, theseLyon, 1901,p. 70.1900 u »! CARTHEDGE. Ann.Gyn.el Ped. Kisto do pancreas.1903, p. 14.1902 li — u »MALCOLM. Lancet, 1902, 1,p. 588.MARIANI. Clin. chir., 1903,p. 810.» 1902 » — » »m 1903 » — » »

DUMING(L.-H.).Am. J. of Obst.,1905, p. 101.SABIUZÉS e Li-Hydronephrose.LAZARUS.Zeit.f. klin.med Tumor kistico1903, p. 220 do abdómen.(caso VII).MIKULICZ(caso II).^itation in Sch.Les ind. d. inter.chir., tr. fr.CHTWITZ, 1905,t. II, p. 119.Kisto do pancreas.ats»to

228 O pancreas em cirurgiaOs kistos hydaticos do pancreas podem ser tratadospelos processos applicados aos kistos glandulares.Poder-se-ha todavia recorrer também ás injecçõesde formol aconselhadas por QUÉNU no tratamento doskistos hydaticos do figado.A technica a seguir será então a seguinte : laparotomialateral ou mediana; puncção e evacuação dokisto; injecção intra-kistica de formol a V incisãoda parede do kisto; extirpação da membrana fértil,sutura e drenagem.

Kistos bydaticos do pancreasAutoresIndicaçõeshihliograptiicasDiagnosticaDatalntenençãorealizadaConsequênciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesPKAN. Leçons de cliniquecliirurgica-do inesenterio.Tumor liquidole, Paris, 1886,p. 11,5.RICARD. Soe. Chir., Paris,29 janeiro,1902, p. 1021883 Resecçàoparciai do kisto.Marsupialização.1883. Resecçãoparcialdo kisto.Marsupialização.Fistula. Cura. Kisto hydatico dopancreas.Cura. »VILLAR(Bordeaux).Journal de méd Kisto liydaticode Bordeaux, do baço.1903, n.°" 10 e11,8-15 março.1902. Esplenectomia.Puncçãodo kisto. Sutura.Cura.DMOKROWSKY.Rune,ilíed.Rendal.Berlin, do pancreas.Kisto hydatico1904, p. 655-060.1904. Incisão dokisto. Sutura.»JONNKSCO(Bucarest).abdo-Soch. chir., Bucarest,17 nov., minal.Tumor1904, Zeit. ./.Chir., n.° 19,1905, p. 536.1904. Incisão dokisto. Sutura.Icterícia. Cura. »

AutoresIndicaçõesbibliographicasDiagnostico Dali Intervenção realizadaConsequênciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesHILDEBRAND.Correspond. TumorBlattf.Scliweiz. minai.Aerzte. 1904,Aug. 15, n." 16,abdo1904. Extirpação dokisto.Kisto hydatico dopancreas.p. 539, th. LA-ZARSASOVER,Bucarest, 1905.

Parte therapeutica 231b) Tratamento dos tumores solidosO tratamento cirúrgico dos tumores solidos do pancreaspôde ser radical ou palliativo.Os methodos operatorios radicaes a que se temrecorrido são a pancreatectomia parcial, a pancreatectomiatotal e a duodeno-pancreatectomia.A pancreatectomia parcial, applicada aos tumoresbenignos ou aos tumores malignos que não invadem atotalidade da glandula, foi executada pela primeiravez por TRENDELENBURG (1882) num caso de sarcomada cauda do pancreas.De execução relativamente simples quando se applicaaos tumores localizados na cauda ou no corpo daglandula — pancreatectomia caudal ou media—, éextremamente difficil quando o tumor attinge a cabeça— pancreatectomia ccphalica.A pancreatectomia caudal realiza-se fazendo, successivamente,a laparotomia mediana, a secção do epiploongastro-colico e do peritoneo parietal posterior,a destruição das adherencias que ligam o tumor aosorgãos vizinhos, a dissecção cuidadosa das artériasesplenica e pancreatica inferior (1), a secção da glandulana região correspondente á união do corpo com(1) São as artérias esplenica e pancreatica inferior queasseguram a vitalidade do baço. A sua conservação é pois detoda a utilidade. Mas, se a existencia de adherencias peri-pancreaticasextensas e irreductiveis tornar a sua dissecção impossível,não se deverá hesitar em as laquear; a circulaçãoesplenica far-se ha então pelas anastoinoses dos vasos curtoscom a coronaria estoniachica e a vitalidade do baço não serágrandemente prejudicada.

232 O pancreas em cirurgiaa cauda (1), a secção do ligamento pancreatico-esplenico,a sutura da solução de continuidade pancreatica,do folheto peritoneal parietal posterior e da paredeabdominal e, por ultimo, a drenagem.A technica da pancreatectomia media é sensivelmenteanaloga á da pancreatectomia caudal. Á secçãoda região pancreatica situada entre o corpo e a caudajuntar-se ha unicamente a secção do isthmo. É necessáriotodavia ter cuidado em não ferir a aorta ou oplexo solar que estão em relação directa com a faceposterior do corpo da glandnla.A pa?icreatecto?nia cephalica é, pela situação profundada cabeça do pancreas e pelas intimas relaçõesque a ligam ao choledoco, á veia porta, á aorta, aosvasos colicos e ao plexo celiaco, incomparavelmentemais difficil de executar do que as pancreatectomiascaudal e media.VILLAR descreve duas variedades de pancreatectomiacephalica : a pancreatectomia cephalica parcial,applicavel aos tumores benignos facilmente enucleaveis; e a pancreatectomia cephalica total, recommendadanos casos de tumores malignos ou de tumores benignosoccupando a totalidade da cabeça da glandula.Na pancrcatcctomia cephalica parcial faz-se a simplesenucleação do tumor e do tecido pancreatico que oenvolve, tendo o cuidado de poupar o canal de WIR-SUNG e o canal choledoco.(1) Se o tumor for benigno e nitidamente limitado, poderse-hatentar a simples enucleação, poupando assim o tecidopancreatico. Se porém se tratar dum tumor maligno é necessárioextirpar também o tecido pancreatico situado em tornodo tumor.

233Se um destes canaes for seccionado, praticar-se-hauma simples sutura se a secção tiver sido incompleta,e uma anastomose bilio-intestinal ou pancreatico-intestinalse a secção tiver sido completa.A pancreatectomia cephalica total é, pelas intimasrelações existentes entre a cabeça do pancreas e oduodeno, praticamente irrealisavel. A extirpação totalda cabeça da glandula pancreatica tem como consequêncianecessaria a secção das artérias pancreaticoduodenaese gastro-epiploica direita. A nutrição doduodeno ficará portanto compromettida e o resultadofatal será a gangrena.O descollamento pancreato-duodenal, necessário paraa extirpação da cabeça da glandula, dará tambémlogar a lesões traumaticas graves do duodeno.A pancreatectomia cephalica total é pois impraticável,a não ser que se faça também a extirpação doduodeno.Esta duodeno-pancreatectomia cephalica, aconselhadapor SAUVÉ, tem ainda a justificá-la o facto do cancroda cabeça do pancreas invadir, na maioria doscasos, o duodeno e os ganglios peri-duodenaes.Desde que se pense portanto em praticar uma operaçãoradical, completa, é necessário não hesitar emfazer uma duodeno pancreatectomia, poisque só ellapoderá evitar os inconvenientes resultantes da faltade nutrição, dos traumatismos do duodeno e da reproducçãodo neoplasma.Um dos maiores argumentos que se tem apresentadocontra esta operação é o facto de supprimir o escoamentoduodenal do succo glandular e, portanto, deprivar o organismo da digestão pancreatica.Tal facto não me parece todavia sufficiente para

234 O pancreas em cirurgiarejeitar a duodeno-pancreatectomia, poisque a falta dedigestão pancreatica não occasiona perturbações organicasirremediáveis.A pt} r alina, os fermentos intestinaes proteolyticos ea lipase gastrica substituem, com effeito, até certoponto, os fermentos pancreáticos. A digestão dos albuminóides,das gorduras e das substancias amilaceasserá incompleta, é certo, mas entre uma digestãoincompleta ou defeituosa compatível com a vida dodoente e uma reproducção do neoplasma não deveráhaver hesitações.É pois á duodeno-pancreatectomia cephalica que sedeverá recorrer sempre que se deseje fazer o tratamentoradical do cancro da cabeça do pancreas.Em artigo publicado em 1908, SAUVÉ descreve minuciosamentea technica desta operação.Depois de abrir a cavidade abdominal por uma incisãomediana ou lateral, explora-se a região pancreatoduodenal.Laqueiam-se as artérias pylorica e gastroduodenal;secciona-se em seguida o pyloro e sutura-sea solução de continuidade superior resultante destasecção.Faz-se, no peritoneo parietal posterior, uma incisãoparallela ao bordo externo da segunda porção doduodeno e que, partindo da região correspondente aopequeno epiploon vá terminar na inserção do mesocolontransverso. Introduz-se a mão pela solução de continuidadeperitoneal assim constituída e, seguindo alamina de TREITZ, descolla-se completamente o duodenoe a cabeça do pancreas dos orgãos retro-peritoneaes.Separa-se então a face anterior do duodeno e dopancreas do peritoneo parietal posterior. Laqueiam-se

Parte therapeutica 235os dois ramos da artéria pancreatico-duodenal esquerdae secciona-se a terceira porção do duodeno, na regiãocorrespondente aos vasos mesentericos superiores;sutura-se a solução de continuidade do topo intestinalesquerdo resultante desta secção e descolla-se o pancreasdos vasos mesentericos.Secciona-se o pancreas na região correspondente aoisthmo e termina-se a operação pela enucleação doduodeno-pancreas já completamente libertado das suasadherencias normaes, pela secção da extremidade inferiordo choledoco e pela anastomose choledoco-intestinalou choledoco-gastrica.Se o calibre do choledoco não permittir a choledoenterostomiaou a choledoco-gastrostomia, praticar-sehaentão a cholecisto-enterostomia ou a cholecistogastrostomia.Para restabelecer o curso das substancias alimentaresdever-se-ha também praticar uma gastro-enterostomia.SAUVÉ executa esta operação alguns diasantes da duodeno-pancreatectomia.A extirpação total do pancreas —pancreatectomiatotal —, indicada quando os tumores attingem a totalidadeda glandula, é physiologicamente impraticável,poisque a perda completa de secreção pancreaticainterna produz perturbações rapidamente mortaes.Basta, todavia, deixar na cavidade abdominal umapequena porção de tecido pancreatico para que aregeneração glandular ulterior evite o apparecimentode taes perturbações. Foi o que certamente aconteceucom o caso referido por BILLROTH e em que a extirpaçãodo pancreas foi seguida de cura completa.Á semelhança do que acontece com a pancreatectomiacephalica total, a pancreatectomia total deve

236 O pancreas em cirurgiaacompanhar-se de duodenectomia. Evitar-se-hão assimos inconvenientes que possam resultar dos traumatismosoperatorios do duodeno e da falta de circulaçãoduodenal.A technica a seguir pode assim resumir-se: laparotomiamediana ou lateral; secção do peritoneo parietalposterior; secção do pyloro e sutura do topo superior; descollamento completo do duodeno-pancreas;secção do ligamento pancreato-esplenico; laqueaçãodas artérias esplenica, pancreatica inferior e pancreatico-duodenaes;secção da terceira porção do duodenoe sutura do topo intestinal esquerdo; secção do choledoco; enucleação do duodeno-pancreas; gastro-enterostomiae choledoco-enterostomia ou cholecisto-enterostomia.Quando se julgarem impraticáveis as intervençõesradicaes, recorrer-se-ha ás operações palliativas.Se o tumor tiver occasionado uma estenose intestinalaccentuada praticar-se-ha uma gcistro-enterosto7nia.Se existir estase biliar é á choledoco-enterostomia ouá cholecisto-entcrostomia que se deverá recorrer.A estase pancreatica poderá tratar-se por umaj9«?iereatico-enterostomia.Estes differentes processos teem, em regra, comoconsequência immediata uma melhora considerável dodoente. Infelizmente, porém, os progressos incessantesdo neoplasma não tardarão a destruir por completoos benefícios resultantes da intervenção realizada.

Tumores solido*a) panoreatectomias paroiaesAutoresIndicaçõesbibliograpbicasDiagnostico Data Intervenção realizadaConsequênciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesA. PETIT. Maladies du cceur,Lyon, 1800,p. 307, cité parCLAF.SSEN,KÕR-TE (1898), CEC-CHERELLI(190J).Hérnia do estomagoe docolon, com tumordo pancreas(?).1806. Extirpação dotumor.BURG.TRENDELEN-WITZEL, Deut. Tumor retroperitoneal.Zeit. f. Chir.,1886, Bd. 24,p. 326.1882. Laparotomi alateral. Extirpaçãodoneoplasina.— Morte alguns Sarcoma da caudamezes depois. do pancreas.RUGGI. Giorn. int. dei. Sarcoma retroperitoneal.Sc. med., Napoli,exii,1890, p. 81-90.1889. Extirpação dotumor.— Cura. Sarcoma da cabeçado pancreas.BRIGSS. St-Louis med. Sarcom aa. surg. Journ..1890,'t. LV1II,p. 154-155.dacauda do pancreas.1890. Extirpação. — Cura. —

AutoresIndicaçõesbibliograpbicasDiagnosticoDataIntervençãorealizadaConsequênciasiinniediatasConsequênciasafastadasObservaçõesROUTIER. Hull. Soe. Chir.Paris, 1892, 22junho, p. 4U2.— 1892. Enucleaçãopor viatransmesocoliea.Morte. — Lympho - sarcomada cauda do pancreas.TERRIER. NIMIER, Chir. dupancréas, ltev.de Chir., 1893,p. 106.Kisto do pancreas.1892. Extirpação. Morte. — Epithelioma kistico da cabeçado pancreas.BIONDI. Clinica Cliirurgica,1896,131-145.Tumor do pan •ereas.1894. Extirpação dacabeça dopancreas.— Cura. Fibro-adenoma dacabeça do pancreas.KHONLEIN. Beitz. z. Chir.,1895, XIV, 4,3.Berl. klin. Woeh.,1895, p.489.Cancro do estomago.1894. Extirpação. Morte. — Sarcoma da cabeçado pancreas.MALTIIE. GADE, Heit. a.Scrift f. Steberg,Kristiania,1895.Cancro do pancreas.1894. Pancreatectomiacaudal.— Cura. Carcinoma dacauda do pancreas.

1SENDLER. Dent. Ze i t-schriftfilrChir., 1896,Bd. Xf, p. 3.Cancro do pancreas.TRICOMI. Itiforma medica,1898, p. 4, creas.Cancro do pan-p 433-437.1896. Extirpação dotumor.Cura.Tumor lymphaticoda cabeça dopancreas.1898. Extirpação. Morte. Adeno-carcinomada cabeça e docorpo do pancreas.MALCOLM.(J.-D.).Lancet. 1902, I, Cancro do pancreas.586-588.1898. Extirpação dotumor.Morte. — Fibro-sarcoma dacauda do pancreas.FRANKE(caso 1).Arcli.f.kl. Chir.,Berlin, 1901, p.364-392.Cancro do pancreas.1901. Pancreatectomiaparcial.Morte. — Cancro do pan-;creas.FRANKE(caso 11).Arch. f.kl. Chir.,Berlin, 1901, p.364-392.Cancro do cardia.MAVO KOBSON. Lancet, 1904, p.916. V1910. Pancreatectomiaparcial.? Pancreatectomiaparcial.Morte. — Cancro do pancreas.|Morte. — Sarcoma da caudado pancreas.

) Panoreatectomias parciaes accessoriasAutoresIndicaçõesbibliograpbicasDiagnosticoDataInlcncnçioefectuadaConsei[UrneiasimmedialasConsequênciasafastadasObservaçõesEstenose pylorica.BERNS. Walb. vau hetNederl. Tydsch.v Geneslcunde,1881, n° 21.Thèse MURRIÉ,Paris, 1883.Pyloreetomiae pancreatectomiacephalicaemedia.Morte.Cancro do pyloro.JlIRlÉ. Wiener med.Woch., 1881,u. 0 23. ThèseMURRIÉ, Paris.1883.1881. Pyloreetomiae pancreatectomiacephalicaparcial.Morte.Cancro do pyloio.Tumor epigastrico.LUCKE. L E D D E R H O S E .Deut. Zeit. furChir., '1'. 16,fase. 3-4, 1882.Thèse MURRIÉ.Paris, 1883.1881. Pyloreetomiac pancreatectomiaparcial.Morte.Cancro do pyloro.Estenose pylorica.RYDYGIER. Berl. klin.Woch, 1883,n.° 3.•1881. Pyloreetomiae pancreatectomiaparcial.LANQENBEK. Congrèa de — . — Pytorectomm Morte.Cura. Ulcera pyloricacom invasão inflamatoria, da cabeçddo pancreas.* I

GCSSENBAUER. C ongris deChir., Berlin,1882.Pylorectomiae pancreatectomia parcial.Tumor esplenicoPOSTEM PSKI. Buli. de V Acad.royale méd. (?).deHome, 1893,fase. I, p. 534.ScHWYZER. NORTIIW, Lancet, Cancro do pancreas.junho, 1899.RLUAKI). Soe. de Chir., Cancro do pancreas.Paris, junho,1899.Chir., Berlin, e pancreate-1882. ctomia parcial.1893. Extirpação dotumor e pancreatectoiniacaudal.1899. Resecção docolon e pancreatectomi»parcial.1899. Gastreetoiniatotal e pancreateetomiaparcial.Morte.Cura.Esplenite chronica,com invasãoda cauda do pancreas.Cancro do colon e;do pancreas.Cura. Cancro do pan- !creas e do estomago.BU.LROTH. SEHN, The sur- Cancro do esto- 1899. Pylorectomia — Cura. Cancro do pyloro.gery of pan- mago. e pancreatecreas,p. 119. ctomia c e -phalica parcial.BII.I.ROTIÍ. SKNN, The surgeryof pancreas,p. 119.Tumor do baço.1899. Esp 1 enectomiae pancreatectomiacaudal.MONPHOFIT. Gazette mé.dica- Tumor abdo- 1904. Espl enecto- Cura. Kisto do corpo dele. Paris, 1904, minal. mia e pan ••\Volft.13s.,IV,p. 121- ereatectomia :123. parcial.|Cura.

c) Panoreatectomias totaesAutoresindicaçõesliililiographicasDiagnostico Data tntervençài ellectuadaConsequênciasimmediatasConsequênciasafastadasObservaçõesCancro do pancreas.Congres inter.it/iíd.,sect.chir.,1900.BII.LROTH. MAYO ROBSON,— Pancreatectomiatotal.— Cura. —FBANKE. Arcli. f. kl. Chir.,Berlin, 1901, p.364-392.Cancro do pancreas.1901. Pancreatectomiatotal.Cura.Morte 5 mezes depoispor generalizaçãodo tumor.d) Duodeno-pancreatectomiasCoDIVILLA. Rend. stat. vez. Cancro do pancreas.Chir. osp. d.Imala, 1898.1898. Duodeno-pancreatectomiacephalica.Gastro-entero 8 tom i a .Cholecistoenterostomia.Morte. Cancro do pancreascom invasãoduodenal.

e) Operações palliativasOperadores Indicações bibliographicas Diagnostico Data lutervenção efectuada ConsequênciasTERRIEB. Revuede Cirurgie,1896,p. 185.Cancro do pancreascom obstrucção docholedoco.18.15. Cholecisto-gastrostomia.Morte passados 10mezes.C'H. MONOD. Buli. de Soe. de Chir.,Paris, 1896, p. 546.LEJARS. Thèse PERRIN, LyoD,1902.» 1896. Cholecisto- gastrostomiacom o botão deMURPHY.» 1896. Cholecisto- gastrostomia.Morte passados 2dias.Morte passados 7dias.QUÉNU.Thèse LOISELET, Paris,i>-99.» 1897. Cholecisto- gastrostomia.Morte passados 3mezes.JABOVLAY. Thèse PERRIN, Lyon.1902.DICHAMP. Loire médieale, 15 dejunho, 1899.JABOULAY. Thèse PERRIN, Lyon,1902.LEJARS. Thèse PERRIN, Lyon,1902.u 1898. Cholecisto-gastrostomia.» 1899. Cholecisto- gastrostomia.» 1899. Cholecisto-gastrostomia.» 1900. Cholecisto- gastrostomia.Morte passados 14mezes.Morte passados 13mezes.Morte passados 4mezes.Morte passadas 24horas.

Operadoros Indicações liililiographicas Diagnostico Da ti InleiTenção etTectuaila Consequências!JABOULAY.Thèse PERRIN, Lvon, Cancro do pancreas1902.com obstrucçào docholedoco.1900. Cholecisto- gastrostomiacom o botão deJABOULAY.Morte passados 4mezes.KBCMM. Miinch. medicin. Woch.,21 de maio, 1901.JABOULAY. Thèse PERRIN, Lyon,19(2.» 1900. Cholecisto- gastrostomia.1900. Cholecisto-gastrostomia com o botão deJABOULAY.Morte passadas 7semanas.Morte passados 2|dias.

Parte therapeutica 245Tratamento das fistulas pancreaticasAs fistulas pancreaticas externas, únicas de que meoccupo, curam por vezes espontaneamente. Casos hatodavia que reclamam uma intervencção cirúrgica (1).Alguns autores aconselham a cauterização do trajectofistuloso feita com o thermocauterio ou cominjecções intra-fistulares de líquidos cáusticos.KEHR recorreu, num caso, á resecção total do trajectofistuloso.WEIR preconisa a anastomose da fistula com o intestino.LERICHE e ARNAUD aconselham a cholecisto-jejunostomiaque, diminuindo a actividade secretora do pancreaspela suppressão do principal reflexo que presideá excreção do succo pancreatico — a presença de bilisno duodeno — auxiliará poderosamente a cura da fistula.(1) Fundando-se no facto da secreção pancreatica externaser tanto mais activa quanto maior fôr o grau de acidez comque o chymo penetra no intestino, WOIILGEMUTH aconselhaa administração de grandes doses de substancias alcalinas.Tal processo, a que se poderá sempre recorrer, tem dadotodavia insignificantes resultados.17

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Í N D I C Epartçn n n j o m c nAnatomia do pancreasPag.Cabeça do pancreas 1Corpo do pancreas 4Cauda do pancreas 6Canaes excretores do pancreas 7Vasos do pancreas 9Nervos do pancreas 11PFÍRTe CLIMICftAffecções cirúrgicas do pancreasPancreas annular 14Deslocamentos pancreáticos 17Traumatismos do pancreas 19Contusões e rupturas »Feridas 21Hematomas 23Kistos traumaticos 26Hérnias traumaticas 27Pancreatites 29Tuberculose do pancreas 89Cálculos pancreáticos 91Tumores do pancreas 93a) Kistos »b) Tumores solidos 102Fistulas pancreaticas 115

252 O pancréas em cirurgiaP H R T Ç T I I E R N P E U N C N .Tratamento cirúrgico das affecções do pancréasPag.Tratamento do pancréas annular .. 126Tratamento dos deslocamentos pancreáticos 127Tratamento das lesões traumaticas do pancréas 128Tratamento das pancreatites 146a) Pancreatites agudas e subagudas »b) Pancreatites chronicas 172Tratamento da tuberculose do pancréas 193Tratamento dos cálculos do pancréas »Tratamento dos tumores do pancréas 200a) Tratamento dos kistos »b) Tratamento dos tumores solidos 231Tratamento das fistulas pancreaticas 245Bibliographia 247