30. tratamento da má oclusão de classe ii utilizando aeb conjugado ...

Universidade Federal da ParaíbaCentro de Ciências da SaúdeCurso de Graduação em OdontologiaPATRÍCIA PEREIRA MACIELTRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II UTILIZANDO AEBCONJUGADO: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURAJoão Pessoa2010

1PATRÍCIA PEREIRA MACIELTRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II UTILIZANDO AEBCONJUGADO: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURATrabalho de Conclusão de Cursoapresentado ao Curso de Graduaçãoem Odontologia, da UniversidadeFederal da Paraíba em cumprimentoàs exigências para conclusão.Orientadora: Karina Jerônimo Rodrigues Santiago de LimaProfessora Adjunto I da disciplina de Ortodontia da Universidade Federal da Paraíba- Departamento de Clínica e Odontologia Social da UFPBJoão Pessoa2010

2M152tMaciel, Patrícia Pereira.Tratamento da má oclusão de classe II utilizando AEB conjugado : Revisãosistemática da literatura / Patrícia Pereira Maciel. – João Pessoa : [s.n.], 2010.81 f. : il.Orientadora: Karina Jerônimo Rodrigues Santiago de Lima.Monografia (Graduação) – UFPB/CCS.1. Má oclusão de Angle Classe II. 2. Aparelhos de traçãoextrabucal. 3. Ortodontia corretiva.

4DEDICATÓRIAA minha mãe, a grande mestra da minha vida, Geralda, pela incondicionaldedicação e apoio em todos os momentos e decisões, pelo amor, cuidado,educação, incentivo, podendo contar com você em todas as horas, sempre meincentivando a lutar pelos meus ideais. A quem devo tudo.Aos meus irmãos tão amados, Priscilla, Pânmella e Antonio Filho, que estãopresentes em todos os momentos da minha vida, e mesmo não estando sempreperto, posso sentir o carinho e o apoio de cada um, sempre torcendo por mim. Amovocês.Dedico esse Trabalho

5AGRADECIMENTOSA Deus por ter me concedido sabedoria e dedicação para realização deste trabalho.A Profa. Dra. Karina Jerônimo Rodrigues Santiago de Lima, pela orientação dotrabalho e por acreditar na minha capacidade, pela confiança e pela paciência;agradeço não só pelos conhecimentos científicos que me proporcionou, mastambém pelos ensinamentos de vida, fundamentais para meu crescimentoprofissional e como pessoa.As minhas amigas Pâmela, Janaina e Nayanka, as quais devo tantas risadas, peloapoio nos momentos difíceis e pela agradável companhia que me proporcionam.Vocês são muito especiais para mim.As minhas tias Fátima e Rosa, por serem mais que isso. Obrigado por teremacreditado em mim e me dado inquestionável apoio. Amo-as muito.A meu namorado Salme, por seu amor e dedicação.A turma especial, Thiago Isidro, Anne, Marcelo, Julyana, Yuri, Priscilla, Laís,vocês estarão sempre em meu coração.A todos os professores do curso de Odontologia da UFPB, mestres da vida, portodo conhecimento e ensinamentos proporcionados durante esses anos.

6EPÍGRAFE“A mente que se abre a uma nova ideia, jamais retorna ao seu tamanho original”.(Albert Einstein)

7RESUMOO aparelho extra-bucal conjugado (AEB Conjugado) demonstra efeitosortopédico e ortodôntico, estando indicado quando a má oclusão Classe II, 1ª divisãode Angle é determinada predominantemente pela protrusão maxilar. Seu uso resultaem melhora da relação molar alterada, restrição do crescimento anterior da maxila econtrole vertical do crescimento facial.Este trabalho analisou através de pesquisascientíficas, as vantagens dotratamento precoce da má oclusão Classe II,1 a divisãode Angle, com protrusão maxilar utilizando o aparelho removível combinado aancoragem extrabucal (AEB conjugado). Para este estudo foram selecionados,através de descritores pré-definidos, artigos originais de pesquisas entre 1995 e2010, nas bases de dados Medline, Lilacs,Scielo e BBO que trataram a má oclusãode Classe II, 1ª divisão com o AEB conjugado, assim como a época ideal de suautilização. Foram incluídos estudos coorte, caso controle, descritivos e série decasos. O processo de análise dos estudos envolveu leitura de títulos, resumos etextos completos. Após a classificação dos artigos realizou-se a análise descritivados dados obtidos. Foram extraídos dados como tipo de estudo, tipo de tratamento,o método utilizado, a idade inicial dos pacientes, conclusões do autor sobre apesquisa e observações. Através da revisão sistemática da literatura pôde-severificar que o tratamento precoce da má oclusão Classe II, 1ª divisão com o AEBconjugado produz efeitos ortodônticos e ortopédicos, principalmente no componentemaxilar, sendo vantajoso seu uso pelo fato do próprio crescimento promover acorreção e assim, obter um relacionamento mais harmonioso já nesse período, alémde reduzir a necessidade de compensações dentárias quando cessado ocrescimento. Concluindo-se que a interceptação com o AEB conjugado, quandoutilizado na fase de dentadura mista tardia , além de corrigir a relação molaralterada, demonstra efeitos ortopédicos por corrigir a protrusão maxilar e controlar ocrescimento vertical do paciente.Palavras-chave: Má Oclusão de Angle Classe II; Aparelhos de Tração Extrabucal;Ortodontia Corretiva

8ABSTRACTThe modified maxillary splint demonstrates orthodontic and orthopedic effects, beingindicated when the Class II, Division 1, Angle is determined mainly by the maxillaryprotrusion. Its use results in improvement in molar relationship changed, restrictingthe growth of the maxilla and vertical control of facial growth.This study examinedthrough scientific research, the benefits of treatment of malocclusion Angle Class II,Division 1, with maxillary protrusion using the modified maxillary splint and the idealtiming for its use. For this study were selected using descriptors pre-defined, originalarticles on research between 1995 and 2010 in Medline, Lilacs, SciELO and BBOwho treated malocclusion Class II, division 1 with modified maxillary splint. Weincluded cohort studies, case control, descriptive and case series. The process ofanalysis of the studies involved reading titles, abstracts and full texts. After theclassification of articles held a descriptive analysis of data obtained. Data extractedwere type of study, type of treatment, the method used, the initial age of the patients,the author's conclusions about the research and observations.Through systematicreview could be seen that early treatment of Class II division 1 with the headgearcombined effect orthodontic and orthopedic, especially in component jaw, beingadvantageous its use because of the growth promoting correction and thus get amore harmonious relationship since that time, and reduce the need for dentalcompensations when growth ceased. Concluding that the interception with the AEBconjugate, when used in the late mixed dentition stage, and correct the molarrelationship changed, demonstrates orthopedic effects of maxillary protrusion fixesand controls the vertical growth of the patient.Keywords: Malocclusion, Angle Class II; Extraoral Traction Appliances; Orthodontics,Corrective

9LISTA DE FIGURASFigura 1- Traçado cefalométrico esquemático da má oclusão Classe II, comprotrusão maxilar. Observar a relação distal do primeiro molar inferior em relaçãoao molar superior. (FONTE: LIMA FILHO, 2003)Figura 2- Má oclusão Classe II, 1ª divisão. Vestibularização dos incisivossuperiores causando uma sobressaliência acentuada. (FONTE: FREITAS et al.,2008)Figura 3 – “Splint” Maxilar Modificado projetodo por Henriques et al., em 1991.(FONTE: HENRIQUES et al., 1991)Figura 4 – Aspecto intra-oral do AEB conjugado. 1: placa em resina acrílica. 2:placa de levantamento oclusal. 3: parafuso expansor. 4: arco vestibular. 5: arcoextrabucal. (FONTE: Cortesia da Dra. Karina Jerônimo R. Santiago de Lima)Figura 5 – Localização em crânio seco do centro de resistência da maxila, vistoexternamente, mostrando as suturas que unem a maxila ao crânio e que estãodiretamente relacionadas a ação do AEB conjugado. FONTE: SHIMIZU et al.,2004)Figura 6 – Direção do vetor de força, em ângulo de 45º empregado com a traçãoalta, direcionada para o centro de resistência da maxila. (FONTE: GARBUI et al.,2010)Figura 7 - Descrição geral sobre o processo de revisão sistemática da literatura(FONTE: SAMPAIO; MANCINI 2007)Figura 8: Hierarquia da evidência: investigações com localização superior nahierarquia indicam maior força da evidência. (FONTE: SAMPAIO; MANCINI 2007)1718252628294850LISTA DE TABELASTabela 1: Relação entre a categoria e o tipo de estudo primário(FONTE: AMATUZZI; AMATUZZI; LEME, 2003)49Tabela 2: Critérios de inclusão da pesquisa. 51Tabela 3: Número de estudos encontrados, pré-selecionados, descartados eincluídos, segundo as bases de dados eletrônicas.56LISTA DE QUADROSQuadro 1: Critérios para classificação dos artigos incluídos nos periódicos 52selecionados (PEREIRA, 2000; FREIRE; PATUSSI, 2001; COULTER, 2003).Quadro 2: Estudos incluídos para revisão sistemática, segundo dados de publicação. 57Quadro 3: Descrição dos estudos selecionados de açodo com os critérios de analise 58pré-definidos.

10LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLASAEB – Aparelho extrabucalANB – Ângulo Formado pelos pontos A,N e B, na análise cefalométricaECA – Estudo Clínico AleatórioECRs– Estudos Clínicos RandomizadosF – FemininoIMI – Idade média inicialM – MasculinoNAP -- Ângulo formado entre os pontos cefalométricosN, A e Pn-- NúmeroNperp-A – Medida linear entre os pontos cefalométricos N perpendicular a AS-Go – Medida cefalométrica entre os pontos S e GônioSNA – ângulo formado entre os pontos cefalométricos S, N e ASNB – Ângulo formado entre os pontos cefalométricos S, N e BSN. GOMe – Ângulo formado entre as linhas SN e GoMe

11SUMÁRIO1. INTRODUÇÃO 122. REFERENCIAL TEÓRICO 152.1 Má Oclusão Classe II de Angle 162.2 Fatores associados a má oclusão Classe II de Angle 212.3 Aparelho Extrabucal Conjugado 232.3.1 Componentes do AEB Conjugado 252.3.2 Magnitude da força 292.3.3 Ativação do AEB Conjugado 302.4 Resultados da terapia com o AEB Conjugado 312.4.1 Efeitos esqueléticos na maxila 312.4.2 Efeitos sobre a protrusão maxilar 322.4.3 Efeitos esqueléticos na mandíbula 322.4.4 Efeitos maxilomandibulares 332.4.5 Efeitos sobre a dimensão vertical 332.4.6 Efeitos dentoalveolares do AEB Conjugado 342.4.7 Efeitos sobre o perfil tegumentar 362.5 Época ideal de utilização e resposta do paciente 372.6 Vantagens da Utilização do AEB Conjugado 423. PROPOSIÇÃO 444. METODOLOGIA 464.1 Tipo de estudo 474.2 Formulação da pergunta 484.3 Seleção dos artigos da pesquisa 514.4 Avaliação crítica dos estudos 535. RESULTADOS 556. DISCUSSÃO 627. CONSIDERAÇÕES FINAIS 698. CONCLUSÕES 71REFERÊNCIAS 73ANEXOS 80

12INTRODUÇÃO

131. INTRODUÇÃOA posição harmoniosa entre as bases ósseas em relação ao crânio não éresponsável somente por uma oclusão funcional, como também por uma estéticaagradável (CANÇADO et al., 2009). Por isso que, uma vez conhecido ascaracterísticas de uma oclusão ideal, estudadas por Andrews em 1972, a máoclusão pode ser diagnosticada e tratada adequadamente, sabendo que ela é oresultado de um desequilíbrio entre os componentes dentário, esquelético emuscular (GIMENEZ et al., 2007; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; SHIMIZU et al.,2004).A má oclusão de Classe II de Angle tem etiologia multifatorial porque, além docomponente esqueletico-dentário envolvido, que está, em certo grau, relacionado àcarga genética individual (FREITAS et al., 2005; GIMENEZ et al., 2007; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; SILVA FILHO, FERRARI JÚNIOR, OZAWA, 2009,HENRIQUES et al., 2007; SHIMIZU et al., 2004) está, na maioria das vezes,associada a outros problemas, como atresia de maxila, mordida aberta, respiraçãobucal, resultantes de aspectos funcionais, posturais e de tônus dos órgãosfonoarticulatórios, situações que contribuem para a instalação ou agravando a máoclusão (MEZZOMO, et al., 2010; SILVA FILHO et al., 2009; SIES; FARIAS;VIEIRA, 2007).A má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle se destaca na prática por ser amais solicitada para o tratamento, provavelmente devido seu grande prejuízoestético e falta de auto-correção (CALHEIROS et al., 2008; GIMENEZ et al., 2007;ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; FREITAS et al., 2005). No entanto o grande númerode pacientes a procura de tratamento não é fator suficientemente determinante paraque o tratamento mais eficaz seja estabelecido de forma unânime, uma vez que otema ainda é alvo de intenso debate, não apenas sobre a possibilidade deredirecionar o padrão desfavorável de crescimento, como também em relação àépoca de sua obtenção com maior facilidade (ONER; YUCEL-EROGLU, 1996;MALTAGLIATI et al., 1999; GIMENEZ et al., 2007; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005;HENRIQUES et al., 2008).A utilização do Aparelho Extrabucal (AEB) conjugado como intervençãoprecoce torna-se notável porque o padrão esquelético da Classe II, 1ª divisão se

14estabelece precocemente e se mantém até a puberdade, se não submetido àintervenção ortodôntica (SILVA FILHO et al., 2009; HENRIQUES et al., 2007;FREITAS et al., 2005; MALTAGLIATI et al., 1999; ONER; YUCEL-EROGLU, 1996).Desse modo, a utilização do AEB conjugado está indicada quando a má oclusão écausada predominantemente pela protrusão maxilar (HENRIQUES et al., 1995;SHIMIZU et al., 2004), podendo modificar favoravelmente o crescimento, diminuindoou eliminando, a necessidade de um tratamento corretivo posterior, proporcionar ummelhor resultado final quando comparado ao tratamento pós crescimento, diminuir aincidência de traumatismos em dentes anteriores, além de reduzir a necessidade deextrações dentárias (CALHEIROS et al., 2008; ALMEIDA et al., 1999).Portanto, o AEB conjugado, quando bem indicado em relação àscaracterísticas faciais do paciente e ao seu nível de colaboração, é visto na literaturacomo um método efetivo para correção da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, comprotrusão maxilar por melhorar a relação maxilomandibular e garantir o controle docrescimento vertical, sendo capaz de eliminar a necessidade de uma fasesubseqüente de Ortodontia corretiva ou reduzir sua complexidade (HENRIQUES etal., 1991; GIMENEZ et al., 2007; GARBUI et al., 2010; HENRIQUES et al., 2007;ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; SHIMIZU et al., 2004; MALTAGLIATI et al., 2004).Diante do exposto e ciente de todas as vantagens da utilização do AEBconjugado em pacientes em fase de crescimento, faz-se necessário uma revisãosistemática da literatura para avaliação dos critérios de utilização deste aparelho nacorreção da má oclusão Casse II, 1ª divisão de Angle com protrusão maxilar,verificando-se o estágio atual de conhecimento científico sobre essa alternativa detratamento.

15REFERENCIAL TEÓRICO

162. REFERENCIAL TEÓRICOA oclusão ideal, destacada pelas seis chaves de oclusão de Andrews(ANDREWS, 1972) é tida como modelo de comparação, para que se chegue o maispróximo possível dele ao fim do tratamento ortodôntico/ortopédico, uma vez que afuncionalidade estabelecida na relação interoclusal é um fator de extrema relevânciapara a oclusão ao possibilitar a distribuição equilibrada de forças durante a execuçãodos movimentos mandibulares (ANDREWS, 1972; MALTAGLIATI et al., 2006).2.1 MÁ OCLUSÃO DE ANGLE CLASSE IINa tentativa de simplificar a identificação das alterações ocorridas nasestruturas dentoesqueléticas dos indivíduos, Angle em 1899 buscou agrupar osindivíduos com características semelhantes em uma mesma classe ou padrão,definindo pela primeira vez os três tipos distintos de má oclusão. Para tanto, Angledeterminou que o primeiro molar superior fosse imutável em relação ao molarinferior, basendo-se essencialmente nas posições dentoclusais. (ANGLE, 1899;HENRIQUES et al., 2007; FERREIRA, 2008).A definição da má oclusão pelo posicionamento do molar inferior é defendidapartindo-se do preceito que o primeiro molar superior constitui um ponto maisestável da dentadura, ocupando uma relação definida com a anatomia craniana. Poresta razão, a classificação das más oclusões baseava-se na posição assumida pelamandíbula (HENRIQUES et al., 2007; GIMENEZ et al., 2007; SANTOS;HENRIQUES, 2000).Angle considerou que a relação correta dos arcos, denominada por ele de máoclusão Classe I, seria aquela em que a cúspide mésio-vestibular do primeiro molarsuperior estaria posicionada no sulco mésio-vestibular do molar inferior ao passoque variações do posicionamento do molar inferior para distal e para mesial seriamclassificadas como má oclusão Classe II e Classe III respectivamente (ANGLE,1899; HENRIQUES et al., 2007; MEZZOMO et al., 2010; MALTAGLIATI et al., 2006).Portanto, o diagnóstico da má oclusão de Classe II foi definido de modo que o

17primeiro molar inferior se posicionasse distalmente em relação ao primeiro molarsuperior (ANGLE, 1899; HENRIQUES et al., 2007).A classificação de Angle tornou-se a mais conhecida e utilizada no mundo atéa atualidade. Porém, embora seja considerada de fácil aplicação, ela não consideraas discrepâncias nos sentidos vertical, horizontal e transversal, e nem as relacionacom as estruturas esqueléticas adjacentes (HENRIQUES et al., 2007).Hoje se sabe que a má-oclusão de Classe II não possui morfologia única,devido a interação dentaria, esquelética e de tecidos mole existente (HENRIQUES etal., 2007; BISHARA, 1998) tendo envolvimento das bases ósseas no sentido sagital,vertical e/ou transversal, caracterizada morfologicamente por uma discrepânciamaxilomandibular e por um relacionamento incorreto dos arcos dentários superior einferior, com todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal, o que produzuma desarmonia acentuada na região dos incisivos e nas linhas faciais(HENRIQUES et al., 2007; MEZZOMO et al., 2010; MALTAGLIATI et al., 2006). Emambos os casos, o sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior encontra-sedistalizado em relação à cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior (Figura1) (MALTAGLIATI et al., 2006; FREITAS et al., 2005).Figura 1- Traçado cefalométrico esquemático da má oclusão Classe II, com protrusão maxilar.Observar a relação distal do primeiro molar inferior em relação ao molar superior. (FONTE: LIMAFILHO, 2003).

18Outro sistema de classificação foi adicionado ao de Angle quando se querreferenciar ao posicionamento dos incisivos superiores. Quando estes elementosestão projetados para vestibular denomina-se de 1ª divisão (Figura 2), porém,quando os mesmos estão inclinados para palatina, refere-se como 2ª divisão na máoclusão Classe II, 1ª divisão de Angle o arco superior apresenta-se geralmenteatrésico e os incisivos superiores protruídos (FREITAS et al., 2005; FERREIRA,2008).Figura 2- Má oclusão Classe II, 1ª divisão. Vestibularização dos incisivos superiores causando umasobressaliência acentuada. (FONTE: FREITAS et al., 2008)O posicionamento distal da mandíbula em relação à maxila e/ou do processoalveolar mandibular em relação ao maxilar traz consigo alterações esqueléticas eoclusais (HENRIQUES et al., 2008). Em um estudo cefalométrico de 50telerradiografias de brasileiros entre 11 anos e 9 meses e 16 anos e 2 meses,Acquaro et al. (2007) observaram como características da má oclusão Classe II, 1ªdivisão de Angle um bom posicionamento sagital da maxila. Em grande parte daamostra, a mandíbula apresentou-se com dimensões normais. Os incisivossuperiores apresentaram uma tendência excessiva para protrusão, enquanto que osincisivos inferiores estavam em igual proporção bem posicionados ou protruídos emrelação à sua base óssea. Além disso, o padrão de crescimento facial apresentou-sepredominantemente vertical.O envolvimento do componente esquelético resulta em um perfil facialconvexo, demonstrado pela relação intermaxilar desfavorável (ACQUARO et al.,

192007; BISHARA, 1998) e se apresenta de quatro formas diferentes: o paciente podeser retrognata, situação quando a maxila está normal e mandíbula recuada emrelação à base craniana. A maxila também pode está avançada e a mandíbulanormal em relação à base craniana. As duas bases ósseas podem estar alteradas,quando a maxila está avançada e mandíbula recuada ou quando a mandíbula emaxila estão recuadas em relação à base craniana (MEZZOMO et al., 2010;GIMENEZ et al., 2007; HENRIQUES et al., 2007; MALTAGLIATI et al., 2006;FREITAS et al., 2005; MACHADO et al. 2005; SANTOS; HENRIQUES, 2000).A má oclusão de Classe II é considerada dentária quando apresenta apenasalterações dentoalveolares. Esse resultado é visto clinicamente como alteração norelacionamento dentário, quando os dentes inferiores estarão posicionadosdistalmente aos superiores. Porém, a situação mais comumente encontrada é aassociação do componente esquelético e dentário (GIMENEZ et al., 2007;HENRIQUES et al., 2007; FERREIRA, 2008). A presença de tais alterações causagrande prejuízo estético ao paciente, sendo provavelmente por essa razão o elevadoíndice de procura por tratamento (CALHEIROS et al., 2008; GIMENEZ et al., 2007;ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; FREITAS et al., 2005).Ao investigar as características da má oclusão Classe II, Freitas et al. 2005,encontraram que o arco inferior posiciona-se distalmente ao superior, incisivossuperiores e inferiores com inclinação vestibular, sendo os últimos inclinados emrelação a sua base ósseo, por um mecanismo de adaptação para compensação dadiscrepância óssea/dentária presente na Classe II, além de uma tendência verticalde crescimento.Como a má oclusão Classe II refere-se a um erro sagital entre os arcosdentários, pode manifestar-se em faces normais (Padrão esquelético I) e em facescom deficiência mandibular (Padrão esquelético II) (SILVA FILHO, FERRARIJÚNIOR; OZAWA, 2009;SILVA FILHO et al., 2009). Embora durante odesenvolvimento normal dos maxilares, nos períodos de surto de crescimento, amandíbula cresça relativamente mais e por um maior período que a maxila, isso nãoé suficiente para a compensação da relação distal da mandíbula e/ou molar inferior(YOU et al., 2001; SILVA FILHO et al., 2009; FREITAS et al., 2005; CALHEIROS etal., 2008; GIMENEZ et al., 2007; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005). Estudoslongitudinais têm demonstrado que o envolvimento do arco dentário superior na máoclusão Classe II tem sido constatado desde a dentadura decídua sem auto

20correção posterior até a dentadura permanente. (SILVA FILHO, FERRARI JÚNIOR,OZAWA, 2009; FREITAS et al., 2005).De acordo com o estudo feito por Youet al. (2001) o crescimento diferencialentre maxila e mandíbula durante a fase ativa de crescimento ocorre provavelmentepor um processo adaptativo do complexo maxilomandibular, que devido àintercuspidação entre os elementos superiores e inferiores não permite acompensação para mesial da mandíbula e/ou molares inferiores. Os mesmosautores afirmam que a desarticulação da oclusão minimiza os efeitos adaptativos docomplexo dentoalveolar, facilitando enormemente o tratamento da má oclusão deClasse II de pacientes em crescimento, pela liberação do crescimento mandibular.Uma característica marcante e comumente encontrada na má oclusão ClasseII de Angle é o comportamento das bases ósseas no sentido vertical (HENRIQUESet al., 2007; HENRIQUES; FREITAS; PIZAN, 1995; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005;ACQUARO et al., 2007). Observa-se um excesso vertical de maxila, uma rotaçãohorária da mandíbula e concomitantemente um aumento da altura facial ânteroinferior.Essa morfologia agrava a discrepância ântero-posterior, daí a necessidadedo controle vertical do crescimento durante o tratamento (HENRIQUES et al., 2007;ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; BISHARA, 1998). Freitas et al. 2005, quandoestudaram através de análise cefalométrica as características esqueléticas deindivíduos brasileiros com má oclusão Classe II, 1ª divisão de Angle, observaramuma tendência vertical de crescimento, resultados semelhantes foram encontradosno estudo de Acquaroet al. (2007) e Henriques, Freitas e Pizan, (1995) .As características tegumentares de indivíduos com má-oclusão Classe II, 1ªdivisão de Angle apresenta-se com enorme variância devido a diversos fatoresinerentes a cada individuo como alterações da musculatura peribucal, postura dalíngua, sobressaliência, sobremordida e presença de hábitos (MEZZOMO et al.,2010; VIRKKULA et al., 2009). No estudo feito por Santos e Ruellas (2009), quandocompararam cefalometricamente as características tegumentares de portadores demá oclusão Classe I e Classe II, 1ª divisão de Angle, pôde-se constatar uma maiorexpressividade no grau de eversão do lábio inferior para o grupo com má oclusãoClasse II, 1ª divisão devido a uma maior protrusão e projeção dos incisivossuperiores para esse grupo. Esses autores também propuseram uma tendência decorrelação entre a menor espessura labial e a má-oclusão Classe II, 1ª divisão deAngle, relacionada à protrusão e projeção dos incisivo superiores.

21Quando há presença de fatores externos como respiração bucal, hábitosprolongados de sucção, postura e função inadequadas de língua há possibilidade deadaptação transversal dos arcos dentários, contribuindo para o aparecimento ouagravamento da má oclusão, concomitante com a protrusão maxilar, principalmentequando esses fatores se encontram atrelados à atresia do arco dentário superior(SILVA FILHO, FERRARI JÚNIOR, OZAWA, 2009; ALMEIDA; SILVA; SERPA, 2009;SIES; FARIAS; VIEIRA, 2007; HENRIQUES et al., 2008).2.2 FATORES ASSOCIADOS À MÁ OCLUSÃO CLASSE II DE ANGLETodos os desvios da normalidade acarretam alterações miofuncionais. Odistanciamento vestíbulo-lingual entre os incisivos superiores e inferiores, sãoresponsáveis por alterações funcionais orais que irão interferir no crescimento,desenvolvimento ou funcionamento das estruturas e funções orofaciais pertencentesao sistema estomatognático, podendo provocar desequilíbrio da musculatura facial emaior tendência de perfil facial convexo (MALTAGLIATI et al., 2006; FREITAS et al.,2005). Esses fatores podem ser a causa do agravamento do problema, pois a máoclusãode Classe II pode ainda estar combinada com uma função anormal doslábios e de alguma forma de obstrução nasal e respiração bucal, fato que torna otratamento mais complicado pela sua necessidade multiprofissional (MEZZOMO etal., 2010; ALMEIDA; SILVA; SERPA, 2009; MALTAGLIATI et al., 2006).As alterações do crescimento crâniofacial podem ocasionar más oclusões dotipo Classe II que se relacionam e, muitas vezes, são agravadas por alteraçõesfuncionais orais, como a respiração, a mastigação, hábitos parafuncionais,posicionamento anormal da língua e a fala (ALMEIDA; SILVA; SERPA, 2009;MEZZOMO et al., 2010; SIES; FARIAS; VIEIRA, 2007). Em casos de Classe II, 1ªdivisão, o arco superior geralmente apresenta-se constrito ou em forma de V,associado à sobremordida profunda, podendo resultar em força de deslocamentoposterior na mandíbula (MEZZOMO et al., 2010; SIES; FARIAS; VIEIRA, 2007).Considerada de fundamental importância para o crescimento edesenvolvimento craniofacial, a respiração nasal serve de estímulo para açãomuscular sobre os ossos, principalmente do terço médio da face. Quando processosfisiológicos são alterados, patologias diversas ou ainda hábitos viciosos podem levar

22ao desenvolvimento de um modo alternativo e menos fisiológico de respiração: aoral e/ou mista, provocando modificações no esqueleto facial, pela obstrução dapassagem do ar pelo nariz (MEZZOMO et al., 2010; ALMEIDA; SILVA; SERPA,2009).Causas diversas estão relacionadas, como o aumento das tonsilas palatinasou faríngeas, o desvio de septo, rinites ou sinusites, provocando uma reabsorçãoóssea deficiente na parte interna das fossas nasais e a deposição óssea na parteexterna. Sendo que o distanciamento dos arcos da órbita fica prejudicado, assimcomo faces nasais e orais do palato, arco maxilar, seios paranasais e arcoszigomáticos, fazendo com que as discrepâncias ocorram (MEZZOMO et al., 2010).Vários autores demonstram uma estreita relação entre esse tipo de má oclusão e ohábito de respiração oral. (MEZZOMO et al., 2010; ALMEIDA; SILVA; SERPA,2009; SIES; FARIAS; VIEIRA, 2007)As alterações da mastigação na Classe II de Angle se caracterizam pela máposição habitual da língua, onde seu dorso encontra-se alto e a ponta baixa. Alémdisso, alterações da deglutição também contribuem para a ocorrência oumanutenção deste tipo de má oclusão, uma vez que a interposição lingual durante oato de deglutir favorece a sobressaliência acentuada do paciente, sendo este hábitocomumente encontrado em pacientes com mordida aberta anterior ou lateral(MEZZOMO et al., 2010; ALMEIDA; SILVA; SERPA, 2009).A deglutição com interposição do lábio inferior e contração do músculomentual também constitui sinais de alterações nesta função, visto que ocorrem paragarantir o selamento durante a deglutição, podendo resultar em sobressaliênciadevido ao grande distanciamento ântero-posterior entre a maxila e mandíbula,acentuando a má oclusão classe II, 1ª divisão de Angle, pela protrusão maxilar.(MEZZOMO et al., 2010; FERREIRA, 2008)

232.3 APARELHO EXTRABUCAL CONJUGADOSão vários os aparelhos utilizados para interceptação e/ou correção da máoclusão Classe II de Angle, com o intuito de obter uma oclusão funcional eesteticamente satisfatória (SIQUEIRA et al., 2007). Os recursos ortopédicos sãoutilizados para a correção das displasias ântero-posteriores das bases ósseas demodo a proporcionar uma alteração dimensional na morfologia dos maxilares, comoguia de redirecionamento no seu desenvolvimento, gerando uma situação de maiorestabilidade e harmonia facial. (HENRIQUES et al. 2008; GIMENEZ et al., 2007).A eficiência deste método está relacionada com o estágio dedesenvolvimento que o individuo se encontra, com a direção de crescimento dasestruturas faciais, com seu gênero, com o vetor de força empregada, definido peladireção, duração e intensidade, adicionado, ao grau de cooperação do paciente(AQUARO et al., 2007; GIMENEZ et al., 2007; BISHARA, 1998).O aparelho extrabucal equipara-se a um método biológico e seguro detratamento, por restringir o crescimento anterior da maxila, liberar o crescimento damandíbula, redirecionando o crescimento da face. Está indicado no final dadentadura mista ou início da permanente, quando a má oclusão é determinadapredominantemente por uma protrusão maxilar (SHIMIZU et al., 2004; SIQUEIRA, etal., 2007; HENRIQUES et al., 1997; HENRIQUES et al., 1995). Porém, para que otratamento da má oclusão Classe II seja realizado com sucesso, é imprescindívelque se conheça todos os componentes e as variações programáveis durante autilização do aparelho extrabucal. Além disso, têm que se conhecer particularmenteas características específicas dos pacientes, para que o AEB Conjugado esteja bemindicado (SHIMIZU et al., 2004).Várias adaptações foram feitas no arco extrabucal ao longo dos anos para seconseguir resultados mais favoráveis ao se tratar a má oclusão Classe II, 1ª divisãode Angle. O uso da tração extrabucal com pontos de aplicação de forças somenteem tubos nos molares superiores além de acarretar inclinação vestibular ou lingual,dependendo do tipo de tração utilizada, tinha efeito predominantemente dentário(HENRIQUES et al. 2008; GIMENEZ et al., 2007).Então, Thurow (1975), projetou um aparelho que acoplava o aparelhoextrabucal a uma placa de acrílico com cobertura das superfícies oclusais de todosos dentes superiores, ao qual deu o nome de “splint” maxilar. Esse aparelho

24assemelha-se a um arco facial convencional diferindo na cobertura dos dentessuperiores pela placa de acrílico, envolvendo também as superfícies vestibulares elinguais. Sua vantagem seria distribuir a força extrabucal por toda a maxila, como umsó bloco, evitando a sobrecarga dos molares individualmente e aumentando ocontrole dos componentes horizontal e vertical da força. Como resultado de seu usoobservou distalização dos dentes posteriores e controle da inclinação dos dentesanteriores com movimentação lingual e inclinação distal dos caninos. Observouainda a restrição do deslocamento ântero-posterior do complexo maxilar.Depois de Thurow (1975), diversos autores pesquisaram este aparelho,sugerindo modificações e validando os resultados já observados por, uma vez quecom a introdução da tração extrabucal conjugada a aparelhos removíveis, tornou-sepossível a aplicação da força extrabucal distribuída por todo o arco maxilar, comcontrole tanto do componente horizontal da força, como do vertical (HENRIQUES etal., 1991; THUROW, 1975).Apesar de Thurow (1975) ter obtido resultados favoráveis, como excelentemeio de controle e direcionamento do crescimento dentoalveolar, esse aparelhoutilizando a região cervical como ponto de apoio freqüentemente causa extrusão dosmolares superiores, provocando rotação no sentido horário da espinha nasal anteriore rotação para baixo e para trás dos planos palatino e mandibular. Desse modo,levava a um aumento da altura ântero-inferior, além de neutralizarem, parcialmente,o desejado deslocamento anterior do pogônio (GIMENEZ et al., 2007; SHIMIZU etal., 2004; HENRIQUES et al., 1997).Em 1991 Henriques e colaboradores propuseram um aparelho semelhante aoque Thurow idealizou na década de 70, porém com ponto de tração extrabucal alta eincorporação do arco vestibular e do parafuso expansor, devido à maior facilidade econtrole de ativação que denominou de “Splint” maxilar modificado ou AEBconjugado (Figura 3). Esse aparelho, além de restringir o crescimento maxilaranterior e melhorar a relação maxilomandibular também restringia a extrusão dosmolares permanentes superiores e, conseqüentemente, o deslocamento vertical damaxila (HENRIQUES et al., 1991; HENRIQUES et al., 1995; HENRIQUES et al.,1997; MALTAGLIATI et al., 1999; MARTINS et al., 2008; HENRIQUES et al., 2008;ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; SHIMIZU et al., 2004).

25Figura 3 – “Splint” Maxilar projetodo por Henriques et al., em 1991. (FONTE: HENRIQUES et al.,1991)Com a utilização da tração alta ou parietal pôde ser observado a restrição docrescimento vertical indesejável, não aumentando a altura facial anterior, além depoder intruir os molares superiores (HENRIQUES et al., 1991; HENRIQUES;FREITAS; PIZAN, 1995; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; MARTINS et al., 2008;GARBUI et al., 2010).Segundo Almeida-Pedrinet et al., (2005) o objetivo do tratamento com essedispositivo é o reposicionamento ântero-posterior das bases ósseas, redução dasobressaliência e levar a uma relação molar correta. Atualmente sabe-se que osprincipais efeitos do aparelho extrabucal conjugado são distalização de molaressuperiores, restrição do avanço maxilar e redução do trespasse horizontal. A forçaexercida pela tração extrabucal influencia o crescimento facial, podendo seus efeitosser previstos e programados pelo clínico (HENRIQUES; FREITAS; PIZAN, 1995;ONER e YUCEL-EROGLU, 1996; MALTAGLIATI et al., 1999; ALMEIDA-PEDRIN etal., 2005; MARTINS et al., 2008; GARBUI et al., 2010)2.3.1 COMPONENTES DO AEB CONJUGADONos casos de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com protrusão maxilar enecessidade de controle vertical, como recurso ortopédico indica-se, atualmente, autilização AEB conjugado descrito por Henriques et al. em 1991. Esse aparelho écomposto por uma placa de acrílico superior, com plano de levantamento oclusal,

26um parafuso expansor, um arco vestibular, o arco extrabucal e casquete com traçãoalta (Figura 4). Para a retenção da placa são construídos grampos de retenção tipoAdams nos molares e um arco vestibular usado para a verticalização dos incisivos,se necessário, ou para prevenir a sua vestibularização (HENRIQUES et al., 1991;GIMENEZ et al., 2007; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005)451332Figura 4 – Aspecto intra-oral do AEB conjugado. 1: placa em resina acrílica. 2: placa de levantamentooclusal. 3: parafuso expansor. 4: arco vestibular. 5: arco extrabucal. (FONTE: Cortesia da Dra. KarinaJerônimo R. Santiago de Lima)A placa de acrílico recobre o palato duro e estende-se, lateralmente, até ascúspides vestibulares dos dentes posteriores e, anteriormente, até a face palatinados incisivos. O acrílico deve ser delgado para evitar translação dos côndilos ouaumento da altura facial inferior. A face de contato com os dentes inferiores nãodeve interferir no crescimento mandibular (HENRIQUES et al., 1991; ONER;YUCEL-EROGLU, 1996; SHIMIZU et al., 2004). Em caso de erupção de elementosdentários, indica-se o desgaste no acrílico para que este não interfira no processonatural de erupção (HENRIQUES et al., 1991; ONER; YUCEL-EROGLU, 1996).O parafuso expansor é posicionado na altura do segundo molar decíduo ousegundo pré-molar permanente. Sua ativação permite o ajuste dos segmentoslaterais posteriores, para que este crescimento ocorra de forma passiva, semrestrição externa devido a utilização da placa oclusal, prevenindo assim, o

27desenvolvimento de uma mordida cruzada (HENRIQUES et al., 1991; ONER;YUCEL-EROGLU, 1996; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; GIMENEZ et al., 2007).O arco vestibular deve estar em suave contato com os dentes anteriores. Seum incisivo apresenta-se um pouco mais vestibularizado do que os outros, indica-sedesgaste do acrílico na região de contato, para que essa inclinação sejanormalizada. No entanto, se todos os dentes anteriores estiverem nessa situação, oarco vestibular deve contatá-los e o desgaste no acrílico é necessário em toda aextensão anterior. Os grampos de retenção do tipo Adams devem contornar oprimeiro molar permanente auxiliando na estabilização do aparelho e na distribuiçãode forças através do complexo maxilar, com o maior componente de forçadirecionado à região dentoalveolar (HENRIQUES et al., 1991;ALMEIDA-PEDRIN etal., 2005; GIMENEZ et al., 2007).O arco extrabucal é incluído no acrílico, percorrendo a distal dos molaresdecíduos ou entre os pré-molares. Esse dispositivo se estende, anteriormente, atéos incisivos laterais e depois se curva para trás até a borda posterior dos primeirosmolares permanentes ao nível do canto externo do olho, cerca de 2 cm após aterminação da placa acrílica. Neste local são inseridos elásticos de ½ polegada dediâmetro acoplados ao casquete de tração alta com arco externo com inclinação de45° graus acima do plano oclusal (HENRIQUES et al., 1991;ALMEIDA-PEDRIN etal., 2005; GIMENEZ et al., 2007). A estabilidade do casquete na parte posteriordetermina o sentido da força empregada. No entanto, a definição do direcionamentoe a localização do centro de resistência da maxila são critérios subjetivos, portanto aeliminação desta limitação clínica é adotado o padrão de inclinação de 45° acima doplano oclusal do arco externo (ONER; YUCEL-EROGLU, 1996) de forma a minimizara rotação horária do complexo nasomaxilar (HENRIQUES et al, 1991; HENRIQUES;GIMENEZ et al., 2007; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005).O direcionamento da força para o centro de resistência da maxila resulta emuma força de compressão que agirá perpendicular às suturas primárias maxilares(Frontomaxilar, Zigomaticomaxilar e Pterigopalatina), permitindo uma restrição tantodo deslocamento anterior da maxila quanto da extrusão dos molares superiores,melhorando o relacionamento maxilomandibular, além de permitir a retenção doaparelho (Figuras 5 e 6). Quando o arco externo está inclinado para cima, osmovimentos dentários são menores, mas não há tanta inclinação e se obtém maiorrestrição do crescimento ântero-posterior da maxila (HENRIQUES et al., 1991;

28HENRIQUES; FREITAS; PIZAN, 1995; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005;HENRIQUES et al., 2007; GIMENEZ et al., 2007; SHIMIZU et al., 2004;HENRIQUES et al., 1997).Figura 5 – Localização em crânio seco do centro de resistência da maxila, visto externamente,mostrando as suturas que unem a maxila ao crânio e que estão diretamente relacionadas a ação doAEB conjugado. FONTE:SHIMIZU et al., 2004)Deve-se ressaltar que a direção correta, o ponto de aplicação e a quantidadede força aplicada são fatores críticos para o sucesso do tratamento com o AEBconjugado (GIMENEZ et al., 2007; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; ONER; YUCEL-EROGLU, 1996).

2945°Figura 6 – Direção do vetor de força, em ângulo de 45º empregado com a tração alta, direcionadapara o centro de resistência da maxila. (FONTE: GARBUI et al., 2010)2.3.2 MAGNITUDE DA FORÇAO AEB conjugado é capaz de produzir efeitos ortodônticos e ortopédicos.Para que a movimentação ortodôntica ocorra, utiliza-se forças leves ou ideais e paragerar alterações ortopédicas, utiliza-se forças pesadas. As forças leves, variam emtorno de 150 a 250 gramas de cada lado, gerando pressão de um lado do ligamentoperiodontal e tensão do outro, o que produz, respectivamente, reabsorção eaposição óssea. O resultado disto é a movimentação fisiológica do dente (SHIMIZUet al., 2004).Quando uma força leve e prolongada é aplicada sobre o dente ocorre àdiminuição do fluxo sangüíneo logo após o fluido ser eliminado do espaçoperiodontal e o dente se move dentro do alvéolo em poucos segundos. Em poucashoras a atividade química estará modificada no ligamento periodontal e após 4 horasiniciam-se diferenciações celulares. Como conseqüência produzirão o movimentodentário em aproximadamente 2 dias com a remodelação óssea da parede alveolarpor osteoclastos e osteoblastos, chamada de reabsorção óssea direta. Por este

30motivo, os aparelhos removíveis não terão resultado nenhum se utilizados pormenos de 4 horas seguidas (SHIMIZU et al., 2004).Com a atuação de uma força pesada se desenvolve um efeito ortopédico nocomplexo nasomaxilar. Ocorre pressão do dente contra a lâmina cortical do alvéolono lado oposto à aplicação da força, causando isquemias que induzem à reabsorçãoóssea minante. Quanto mais intensa for a pressão aplicada, maior será a redução nofluxo sanguíneo nas áreas comprimidas do ligamento periodontal, até o ponto emque os vasos se tornam totalmente colapsados e sem fluxo sangüíneo. E, se estaforça pesada se mantém presente por algumas horas, ocorre morte celular, sepersistir por 3 a 5 dias, a reabsorção minante se inicia. E, no período de 7 a 14 dias,a reabsorção minante remove a lâmina dura adjacente à área comprimida noligamento periodontal, ocorrendo, assim, o movimento dentário (BAUMRIND et al.,1983; SHIMIZU et al., 2004). A mudança da posição do complexo nasomaxilar emrelação à base craniana anterior, resultante da ação ortopédica, torna-se visível pelaredução do prognatismo maxilar (SHIMIZU et al., 2004). Segundo Oner e Yucel-Eroglu (1996) forças excessivamente pesadas tendem a deslocar os dentes nointerior do osso enquanto a força mais leve tende a deslocar a matriz óssea comoum todo, resultados semelhantes foram relatados por Baumrindet al. (1983) ainda nadécada de 80.2.3.3 ATIVAÇÃO DO AEB CONJUGADOPela tendência de crescimento vertical encontrada em indivíduos com máoclusão Classe II de Angle, cuidado especial deve ser dado a esse controle(ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; HENRIQUES et al., 2007; SHIMIZU et al., 2004;AQUARO et al., 2007; FREITAS et al., 2005; ONER; YUCEL-EROGLU, 1996). Porconseguinte, a utilização da tração alta deve ser feita aplicando-se uma força 300 a600 gramas e com elásticos 1/2’’, trocados a cada 4 ou 5 dias (HENRIQUES et al.,1991; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; ONER; YUCEL-EROGLU, 1996; GARBUI etal., 2010). Vários autores, obtiveram bons resultados utilizando uma força 450g decada lado (MARTINS et al., 2008; SIQUEIRA et al. 2007; HENRIQUES et al., 2007;MALTAGLIATTI, 1999) Os pacientes tratados com esse aparelho devem sermonitorados até o final do surto de crescimento, embora seja recomendado que o

31uso do aparelho continue como contenção noturna por um período igual à metadedo tempo de duração do tratamento ativo. Nesta fase, os elásticos devem sertrocados a cada 15 dias e, depois, o aparelho deve ser removido gradualmente apósesse período (HENRIQUES et al., 1991).2.4 RESULTADOS DA TERAPIA COM O AEB CONJUGADOO tratamento com qualquer aparelho ortodôntico/ortopédico cujo mecanismoseja o desenvolvimento natural das bases ósseas, eliminando-se as interferênciasestá, em maior grau, na dependência da cooperação do paciente em relação àadesão ao tempo de uso do aparelho do que do ortodontista propriamente.2.4.1 EFEITOS ESQUELÉTICOS NA MAXILAO AEB conjugado tem seu efeito mais significativo na restrição docrescimento maxilar, identificada por uma diminuição significativa do ângulo SNA.Esse aparelho causa uma significativa melhora na relação maxilomandibular e naconvexidade facial, devido à restrição da maxila em relação ao deslocamentoântero-posterior e em seu comprimento efetivo. (HENRIQUES et al., 2007;HENRIQUES et al., 2007; HENRIQUES et al., 2008; HENRIQUE et al., 1991;DOLCE et al., 2007; MALTAGLIATI et al., 1999; HENRIQUES et al., 1997;SIQUEIRA et al., 2007). Em seu estudo, Almeida-Pedrinet al. (2005) verificaram queo ângulo SNA e a medida linear Nperp-A, que definem a posição da maxila emrelação à base do crânio diminuem com o uso do AEB conjugado, concluindo-se,portanto, que o AEB conjugado restringe o desenvolvimento maxilar no sentidoântero-posterior. Resultados semelhantes foram encontrados por Henriques et al.(2007), Henriques et al. (2008) e por Oner e Yucel-Eroglu (1996) . Por outro lado,Almeida-Pedrinet al. (2005) observaram que este aparelho não causa efeitosrestritivos sobre o desenvolvimento da maxila no sentido sagital.

322.4.2 EFEITOS SOBRE A PROTRUSÃO MAXILARComo efeito resultante da restrição do crescimento maxilar anteriorconcomitantemente ao desenvolvimento potencial da mandíbula, associada àlingualização dos incisivos superiores, a protrusão maxilar é acentuadamentereduzida (ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; MARTINS et al., 2008;ONER; YUCEL-EROGLU, 1996; HENRIQUES; FREITAS; PIZAN, 1995; HENRIQUES et al.,1991;HENRIQUES et al., 2007; HENRIQUES et al., 1997; HENRIQUES et al., 2008;MARSAN, 2007; DOLCE et al., 2007). Porém, de acordo com Oner e Yucel-Eroglu(1996), quando se direciona a força para anterior no uso do AEB conjugado, não seobtêm uma correção tão satisfatória da sobressaliência maxilar, embora essacorreção seja ainda mais significante de que um grupo não tratado.No estudo comparando-se um grupo de pacientes em fase de crescimentocom má oclusão Classe II, 1ª divisão de Angle com mordida profunda, Oner e Yucel-Eroglu (1996) constataram que o prognatismo maxilar foi reduzido no grupo tratado,mas aumentou no grupo controle, confirmando a necessidade de intervençãoprecoce.2.4.3 EFEITOS ESQUELÉTICOS NA MANDÍBULAQuando comparados a indivíduos sem tratamento, pacientes com má oclusãoClasse II, 1ª divisão de Angle que fizeram uso do AEB conjugado demonstraram umavanço significativo da mandíbula e um aumento no seu comprimento efetivo(ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; ONER; YUCEL-EROGLU, 1996; HENRIQUES etal., 1991 ). Porém, esse efeito ainda é muito discutido na literatura porque algunsautores defendem que o ângulo SNB não é alterado e, portanto, não há efeito sobrea mandíbula (HENRIQUES et al., 2007; RITTER; ALMEIDA, 2002).A melhora na relação sagital da mandíbula pode ser atribuída em parte devidoao retardamento do desenvolvimento sagital da maxila, e parte pelodesenvolvimento sagital inesperado da mandíbula, como conseqüência do controlevertical do desenvolvimento dentoalveolar maxilar e mandibular, restrição dodesenvolvimento sutural vertical da maxila, redirecionamento do crescimento

33condilar e conseqüentemente rotação anterior relativa da mandíbula (ONER;YUCEL-EROGLU, 1996).2.4.4 EFEITOS ESQUELÉTICOS MAXILOMANDIBULARESO ajuste sagital entre as bases ósseas ocorre, normalmente, pelo crescimentodiferencial entre a maxila e a mandíbula. Observa-se uma redução da conexidadefacial, resultando em uma face mais harmônica, desde que os vetores decrescimento se processem em equilíbrio na direção ântero-inferior (MARTINS et al.,2008; MARSAN, 2007;HENRIQUES et al., 2007; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005;RITTER; ALMEIDA, 2002; MALTAGLIATI et al., 1999; ONER; YUCEL-EROGLU,1996; HENRIQUES et al., 1991). Segundo Almeida-Pedrinet al. (2005) o uso desteaparelho resulta em uma relação sagital entre as bases ósseas e a convexidadefacial significantemente melhoradas, constatado através da redução dos ângulosANB e NAP, possibilitando no relacionamento maxilomandibular mais harmônico .Segundo Oner e Yucel-Eroglu (1996) verificou-se também redução completada sobremordida e melhora na relação do lábio superior e incisivos em todos oscasos com mordida profunda excessiva.Alguns aspectos, como época do início do tratamento, boa colaboração dopaciente, uso do aparelho extra-bucal com arco externo longo e angulado para cima,com forças de elevada magnitude até o término do tratamento, e arco internoexpandido lateralmente podem contribuir para redução do ângulo ANB (LIMA FILHO;LIMA; RUELLAS, 2003).2.4.5 EFEITOS SOBRE A DIMENSÃO VERTICALOs estudos de Henriques, Freitas e Pizan (1995), Oner; Yucel-Eroglu (1999) eAlmeida-Pedrin (2005) afirmaram que pacientes com a má oclusão de Classe II, 1ªdivisão geralmente apresentam uma tendência de crescimento vertical. Oagravamento dessa discrepância ântero-inferior está associado, na maioria dasvezes, a um excesso vertical de maxila, uma rotação horária da mandíbula e,conseqüentemente, um aumento da altura facial ântero-inferior.

34Um dos objetivos do tratamento precoce da má oclusão de Classe II,principalmente quando se utiliza o AEB conjugado, é reduzir ou manter a dimensãovertical, a fim de corrigir a discrepância esquelética sagital e melhorar a estabilidadepós-tratamento (GARBUI et al., 2010; MARTINS et al., 2008; ONER; YUCEL-EROGLU, 1996; HENRIQUES et al., 1991). Dessa forma, considera-se que o uso doAEB conjugado, diferentemente dos efeitos decorrentes do uso isolado do AEBconvencional, controla o crescimento da face no sentido vertical (GARBUI et al.,2010; MARTINS et al., 2008; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; HENRIQUES et al.,2007; ONER e YUCEL-EROGLU, 1996; SIQUEIRA et al., 2007).Em indivíduos com padrão de crescimento vertical, a extrusão dos molaresprovocada pela tração cervical do AEB isolado causa maior inclinação do planomandibular, acentua o padrão de crescimento vertical e favorece a abertura damordida. Como a extrusão é provocada pelo uso da tração baixa, fica esta contraindiciadapara indivíduos dolicofaciais (SHIMIZU et al., 2004; LIMA FILHO, LIMA;RUELLAS, 2003).Isto sugere que, mesmo diante de uma má oclusão de Classe II, 1ª divisão,com um padrão de crescimento desfavorável, pode-se esperar resultadossatisfatórios ao utilizar o AEB conjugado já que o controle do desenvolvimentovertical da maxila, faz com que a tendência de rotação horária da mandíbuladiminua, auxiliando na melhora do perfil facial do paciente e no relacionamento dosmolares. (GARBUI et al., 2010; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; HENRIQUES et al.,2007; MALTAGLIATIet al., 2004; MALTAGLIATI et al., 1999; HENRIQUES;FREITAS; PIZAN, 1995; ONER; YUCEL-EROGLU, 1996).Segundo Garbuiet al. (2010) e Almeida-Pedrinet al. (2005), não houvediferença estatisticamente significante entre os pacientes tratados com o AEBConjugado e pacientes não tratados no que diz respeito a alterações do padrão decrescimento e no demasiado aumento da altura facial, denotada pelas grandezas S-Go e altura facial ântero-inferior, que variaram uniformemente entre os dois grupos.2.4.6 EFEITOS DENTOALVEOLARES DO AEB CONJUGADODe acordo com Maltagliatiet al. (1999) o AEB Conjugado promove efeitossignificantes sobre o posicionamento dos dentes superiores. Anteriormente ao

35tratamento, geralmente os incisivos superiores apresentam-se vestibularizados eprotruídos, ao passo que após a interceptação do aparelho adquirem umposicionamento mais retruído e lingualizado (ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005;MARTINS et al., 2008;MARSAN, 2007; ONER; YUCEL-EROGLU, 1996;HENRIQUES et al., 1991). Esse resultado está diretamente relacionado aoposicionamento do arco vestibular do AEB conjugado tocar ativamente a superfícievestibular destes dentes (ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005).A posição verticalizada dos incisivos superiores pode ser altamente favorávelnos casos de um trespasse horizontal acentuado com os incisivos inclinados paravestibular, características estas, freqüentemente observada na má oclusão deClasse II, 1ª divisão, com protrusão maxilar, aferindo que essa terapia reduzsignificativamente a sobressaliência(MARSAN, 2007; ALMEIDA-PEDRIN et al.,2005; MARTINS et al., 2008). No entanto, uma lingualização em excesso destesdentes pode limitar o deslocamento anterior da mandíbula (ALMEIDA-PEDRIN et al.,2005), portanto esta deve ser controlada.Quanto aos incisivos inferiores, estes também adquirem um posicionamentolingualizado e retruído (ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; MARTINS et al., 2008;MARSAN, 2007; ONER; YUCEL-EROGLU, 1996). De acordo com os achados deOner e Yucel-Eroglu (1996) os incisivos inferiores foram significativamentelingualizados em relação à base craniana anterior, mas lingualizaram muito poucoem relação à mandíbula, resultando em um posicionamento favorável para correçãoda má oclusão e harmonia estética final do paciente (ONER; YUCEL-EROGLU,1996; MARSAN, 2007; MALTAGLIATI et al., 2004). Dois fatores contribuem paraque essa modificação de posicionamento ocorra: a considerável lingualização dosseus antagonistas e a ação do lábio inferior sobre esses dentes, uma vez que o AEBconjugado promove a desoclusão, abrindo a mordida e aumentando a pressão labialnesta área (ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005).Em relação ao posicionamento vertical dos primeiros molares superiores, nãohá significativa alteração, o que é um fator importante para a manutenção da alturafacial do paciente, sendo também relatado que, algumas vezes há a possibilidade deintruí-los, caso o padrão de crescimento seja excessivamente desfavorável(HENRIQUES et al., 2007; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; MALTAGLIATI et al.,1999). A possibilidade de controle da extrusão excessiva dos molares superiores édesejável uma vez que esse acontecimento, além de aumentar a dimensão vertical

36do paciente, poderá girar a mandíbula no sentido horário e agravar a má oclusão(HENRIQUES et al., 2007; MALTAGLIATI et al., 2004).No sentido ântero-posterior, ocorre uma migração para distal desses dentes,contribuindo para consolidação de uma relação molar normal. Os primeiros molaresinferiores, no sentido vertical demonstram certa extrusão enquanto que no sentidohorizontal de deslocamento esses dentes demonstram uma considerávelmesialização, o que é considerado favorável para correção da relação molar(HENRIQUES; FREITAS; PIZAN, 1995;HENRIQUES et al., 2007; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; MARTINS et al., 2008; MALTAGLIATI et al., 1999;ONER eYUCEL-EROGLU, 1996).Em um estudo para identificar os efeitos do “Splint” Maxilar, Ritter e Almeida(2002) concluíram que esse aparelho promoveu movimento distal significativo detoda arco dentária superior, resultando em melhora na relação intermolares einterincisivos, sem, no entanto provocar alterações no arco inferior.Shimizu et al., (2004) afirmaram que com efeito decorrente do uso do AEBconjugado, surge espaço entre os dentes ântero-superiores, denotando a eficiênciado aparelho extra-bucal não só no deslocamento distal dos molares superiores, mastambém no aumento da distancia intercaninos, sendo esse espaço entre os dentesanteriores pode ser útil em casos de apinhamento anterior.2.4.7 EFEITO SOBRE O PERFIL TEGUMENTAROs incisivos superiores e inferiores são responsáveis pelo suporte labial e seuposicionamento, sendo o equilíbrio facial afetado diretamente pela protrusãoacentuada desses elementos (SANTOS et al., 2009; MALTAGLIATI et al., 2004).Quando da utilização do AEB conjugado, o lábio superior exibe uma significativaredução em sua protrusão inicial, acompanhando a redução da protrusão maxilar, ostecidos do mento demonstram maior espessura e há redução da convexidade dostecidos moles, resultando em um perfil tegumentar mais harmônico (HENRIQUESetal., 1995; ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; SANTOS et al., 2009; VIRKKULA et al.,2009; MARSAN, 2007; HENRIQUES et al., 1991). Henriques et al. (2007) afirmaramnão haver diferença no ângulo nasolabial entre o grupo tratado com aparelhoextrabucal e o grupo sem tratamento. Já o lábio inferior não mostrou modificação

37estatisticamente significante em sua posição. Marsan (2007) obteve um aumento daconvexidade do perfil tegumentar quando tratou a má oclusão de classe II, 1ª divisãode Angle com o AEB conjugado combinado ao ativador.Por considerar a melhora da relação do tecido mole essencial não somentepara o interesse dos pacientes, mas também para assegurar a estabilidade póstratamento,Oner e Yucel-Eroglu (1996) utilizaram um “splint” maxilar com traçãoalta, com um vetor de força empregada numa posição mais anterior a fim de reduziro trespasse vertical e/ou sorriso gengival, limitando e direcionando o crescimentodentoalveolar e/ou esquelético vertical excessivo da maxila na região anterior bemcomo posterior. Esses autores obtiveram redução completa da mordida e melhorana relação do lábio superior e os incisivos em todos os casos com mordida profundaexcessiva, além de redução da gengiva exposta durante o sorriso em pacientes comsorriso gengival.A fim de aumentar a atividade muscular, eliminar a hipotonia e flacidez damusculatura peribucal e aumentar o efeito do “splint” na direção vertical, Oner eYucel-Eroglu (1996) instruíram o grupo tratado em seu estudo a manter a bocafechada durante o dia e pressionar os lábios contra a parte anterior do arco facial,obtendo os resultados requeridos.2.5 ÉPOCA IDEAL DE UTILIZAÇÃO E RESPOSTA DO PACIENTEUm diagnóstico precoce e preciso das características da má oclusãodetermina a abordagem terapêutica, principalmente quando o paciente se encontraainda em fase de crescimento, já que nestes casos, na escolha da mecânica, ocrescimento mandibular pode ser aproveitado, evitando tratamentos padronizadosque incluam apenas distalização de molares e retração do segmento anterior doarco superior (ACQUARO et al., 2007).A má oclusão de Angle Classe II, 1ª divisão se estabelece precocemente,principalmente quando demonstra comprometimento esquelético, padrão II, cujapresença é característica desde a dentadura decídua (SILVA FILHO et al., 2009;ONER e YUCEL-EROGLU, 1996). Por isso que a intervenção em fase decrescimento torna-se notável, uma vez que a morfologia facial definida em fase

38precoce é mantida, configurando o determinismo genético na estabilização doarcabouço esquelético (HENRIQUES et al., 2007;FREITAS et al., 2005).A atresia do arco dentário superior, característica transversal da má Oclusãode Classe II também está presente nas dentaduras decídua e mista, perpetuando-secom o crescimento do individuo. É consenso na literatura afirmar que todas ascaracterísticas que acompanham a má oclusão Classe II não se auto-corrigem como crescimento do paciente (SILVA FILHO et al., 2009; HENRIQUES et al.,2007;FREITAS et al., 2005; BACCETTI, FRANCHI, STAHL, 2009; ONER e YUCEL-EROGLU, 1996; HENRIQUES; FREITAS; PIZAN, 1995). Embora a má oclusãoClasse II não mude significativamente com o tempo, parece razoável admitir quealterações delicadas e individuais na condição oclusal são passíveis de ocorrer, sejano sentido de acentuar ou amenizar a má oclusão (SILVA FILHO et al., 2009).A única forma de se obter máximas alterações morfológicas, decorrentes doefeito ortopédico é quando o paciente ainda demonstra potencial de crescimento dasestruturas craniofaciais (HENRIQUES et al., 2007; BACCETTI, FRANCHI, STAHL,2009; LIMA FILHO; LIMA; RUELLAS, 2003). Por isso, se aceita que a correçãoprecoce das discrepâncias esqueléticas através de aparelhos biomecânicos e/oufuncionais seja indicada para prevenir os efeitos prejudiciais do desvio funcional nodesenvolvimento craniofacial, alterando de forma favorável o padrão de crescimentoe o mecanismo de compensação dentoalveolar (BACCETTI, FRANCHI, STAHL,2009; KRUSINSKIENE et al. 2008; ONER e YUCEL-EROGLU, 1996).Desse modo, os principais objetivos da intervenção ortodôntica/ortopédicaresidem no restabelecimento de uma oclusão ideal em idades precoces porpreconizar que o próprio crescimento seja utilizado para criar um relacionamentomais harmonioso, ao melhorar a estética do paciente, bem como estabelecer oequilíbrio muscular, garantindo estabilidade. (GIMENEZ et al., 2007; HENRIQUES etal., 2007; LIMA FILHO; LIMA; RUELLAS, 2003; SANTOS e HENRIQUES, 2000).Nesse sentido, deseja-se obter a melhora do relacionamento maxilomandibular, dotrespasse horizontal, e ainda o controle do crescimento vertical (HENRIQUES et al.,2007).O crescimento do individuo durante a vida se dá por quatro alterações navelocidade de crescimento: uma rápida desaceleração do crescimento durante osprimeiros anos de vida; uma aceleração gradual do crescimento no início da infânciae uma estabilização em um platô; um período pré-pubescente de desaceleração do

39crescimento, e início de um surto adolescente, sendo este o período de importânciapara a instituição do tratamento (SANTOS; HENRIQUES, 2000).No estudo feito por Baccetti; Franchi; Kimb (2009) o tratamento da Classe II,antes ou durante o pico de crescimento puberal induziu significativas mudanças doscomponentes esqueletico e dentário, como restrição do avanço de maxila empacientes pré-púbescente, valorização do crescimento mandibular, crescimento empacientes em pleno pico de crescimento, além de predominantes modificaçõesdentoalveolares. Os pacientes tratados após o crescimento pubescente sofreramapenas alterações dentoalveolares, o que demosntra a importancia do tratamentoprecoce.A idade esquelética do paciente é de extrema relevância para a excelência dacorreção da má oclusão Classe II de Angle, pois o tratamento durante a fase dosurto de crescimento pubescente permite, na maioria das vezes, a harmonização dadiscrepância esquelética, a diminuição da necessidade de extrações e também aredução do tempo de tratamento. Além disso, o tratamento nesta fase oferece menorprobabilidade de recidiva em longo prazo. É consenso entre os autores que em fasede crescimento facial ativo os dentes e as bases ósseas podem ser efetivamentemovimentados e reposicionados com aparelhos ortopédicos, com a finalidade decorrigir ou amenizar a discrepância dentoesquelética (SHIMIZU et al., 2004;HENRIQUES et al., 2007).É importante destacar que jovens de gênero masculino têm seu pico decrescimento em média dois anos mais tarde que o feminino, fato que deve serlevado em consideração durante o planejamento, para que o tratamento tenha iniciono período mais propício (SANTOS; HENRIQUES, 2000). Embora Maltagliattiet al.(1999) tenham encontrado resultados semelhantes para ambos os sexos em umamesma faixa de idade.De modo geral, existem duas linhas de abordagens para o tratamento da máoclusão de Classe II, 1ª divisão em pacientes com crescimento. O tratamento emduas fases é executado, a princípio, no paciente pré-adolescente (fase prépubescente),tendo como principal objetivo a correção da discrepância esquelética eda relação de molar, a melhora dos trespasses horizontal e vertical, e, em algunscasos, o alinhamento de incisivos. Utilizando inicialmente aparelhos ortopédicos oufuncionais, esse tipo de tratamento é complementado em uma segunda etapa, como paciente já na fase da dentição permanente, empregando o aparelho fixo para

40obter-se o aprimoramento da oclusão (CALHEIROS et al., 2008; CANÇADO et al.,2009; HENRIQUES et al., 2008).O outro tipo de abordagem seria o tratamento em apenas uma fase, em que oprofissional só iniciaria o procedimento já com aparelhagem fixa, apenas quandotodos os dentes permanentes estivessem presentes na cavidade bucal, na qual ascorreções esqueléticas e dentárias seriam realizadas concomitantemente(CALHEIROS et al., 2008; CANÇADO et al., 2009). De acordo com esse protocolo,a fase ortopédica com aparelhos funcionais é eliminada, uma vez que a melhoria dopadrão esquelético do paciente também é conseguida com a utilização de aparelhosextrabucais (CANÇADO et al., 2009).Alguns autores relatam que melhores resultados terapêuticos e uma maiorestabilidade são obtidos quando o tratamento da Classe II é realizado em duasfases. Para estes autores na abordagem precoce, o tratamento em duas fasespoderia trazer vantagens, como: modificar favoravelmente o crescimento, diminuindoconseqüentemente a duração e a complexidade da segunda fase do tratamento;possibilitar um melhor resultado final quando comparado ao tratamento em apenasuma fase; melhorar a auto-estima do paciente; diminuir a incidência de traumatismosem dentes anteriores; ser executada na pré-adolescência, fase em que uma boacolaboração seria mais facilmente obtida (CALHEIROS et al., 2008).Outra vantagem amplamente propalada é reduzir a necessidade de extraçõesdentárias, visto que, com maiores modificações esqueléticas haveria menornecessidade de compensações dentárias (CALHEIROS et al., 2008). Brant eSiqueira (2006) afirmaram que o tratamento sem extrações demonstra umadiminuição significativa de tempo quando comparado ao tratamento com extrações.Isso pode anular a desvantagem alegada por muitos autores do tratamento em duasfases ser mais demorado.Por outro lado, os defensores do tratamento da má oclusão de Classe II, 1ªdivisão em fase única advogam que a pouca atividade de crescimento antes da fasedo surto pubescente aumentaria a duração e o custo de tratamento, reduzindo, emconseqüência, o nível de cooperação dos pacientes. Argumentam, ainda, inexistirevidências científicas que sustentem a possível superioridade dos resultados finaisobtidos com esta intervenção (CANÇADO et al., 2009; CALHEIROS et al., 2008;DOLCE et al., 2007).

41Com esse protocolo, o tratamento com o AEB seria associado à Ortodontiacorretiva no início do surto de crescimento. Deve ser ressaltado que a discrepânciaesquelética não pode ser muito severa, para que a correção dessa displasia sejarealizada adequada e simultaneamente com o tratamento ortodôntico corretivo.Esses procedimentos diminuem o tempo total de tratamento, bem como reduzem aspossibilidades de extrações dentárias para a resolução da má oclusão quandocessado o crescimento. (SHIMIZU et al., 2004).Quando o emprego das forças extrabucais for iniciado de 6 meses a 1 anoantes do início do surto de crescimento pubescente, para que o restabelecimentoparcial ou total da harmonia esquelética maxilomandibular preceda o tratamentoortodôntico corretivo, pode-se esperar bons resultados ao final do tratamento(SHIMIZU et al., 2004).O ideal seria que o tratamento fosse realizado na época de maior efetividadee eficiência, avaliando-se para tanto o paciente em relação às característicasclínicas e cefalométricas, a fim de eleger qual abordagem lhe traria mais benefícios(CALHEIROS et al., 2008; CANÇADO et al., 2009; SHIMIZU et al., 2004).Nesse intento, um fator a ser considerado para a determinação do momentoideal de tratamento é a idade esquelética que indica o surto de crescimentopubescente. Para se determinar a idade esquelética, podem-se utilizar radiografiasde mão e punho (SHIMIZU et al., 2004). Geralmente esse período corresponde aofim da dentadura mista, aproximadamente um ano antes da erupção dos caninossuperiores. Clinicamente, essa fase ocorre quando os caninos inferiores começam aerupcionar e os primeiros molares decíduos a apresentar mobilidade (LIMA FILHO;LIMA; RUELLAS, 2003).Em um estudo feito através de questionários enviados a professores doscursos pós-graduação em ortodontia do Brasil, Miguel et al. (2005) constataram quea maioria indica a intervenção precoce para correção da má oclusão Classe II, 1ªdivisão de Angle, argumentando como principais vantagens levantar a auto-estimado paciente e maior satisfação da família, redução do risco de fratura de dentesanteriores e tornar a terapia ortodôntica durante a segunda fase do tratamentomenos extensa. Porém, alegaram como principais desvantagens a saturação daadesão do paciente e o aumento do custo do tratamento.Portanto, entende-se que o aparelho removível conjugado a ancoragemextrabucal deve ser utilizado na fase da dentadura mista tardia, no intuito de

42normalizar a relação entre as bases ósseas e obter estabilidade esquelética,dentária e facial no final do tratamento (HENRIQUES et al., 2008).2.6 VANTAGENS DA UTILIZAÇÃO DO AEB CONJUGADOEmbora o ortodontista tenha dificuldades em prever o rumo do processo decrescimento e desenvolvimento craniofacial, quando o tratamento é iniciadoprecocemente, pode-se conseguir a simplificação deste pela correção dasdeformidades dentoesqueléticas (BRANT; SIQUEIRA, 2006). A abordagemortopédica precoce atenua a complexidade da correção ortodôntica das másoclusões, uma vez que na dentadura permanente, a boa relação entre as basesapicais, maxila e mandíbula, favorecerá o correto posicionamento dentário e aestética facial resultante. Desse modo, se a segunda fase do tratamento ortodônticofor necessária, consumirá um menor período de tempo, devido à limitada quantidadede movimentação dentária requerida (MIGUEL et al., 2005; ALMEIDA et al., 1999).Na dentadura permanente, o tratamento compensatório de discrepânciassagitais entre as bases apicais, na maioria das vezes requer extração de prémolarespara possibilitar a normalização da relação interarcos e do trespassehorizontal e vertical entre os incisivos (BRANT; SIQUEIRA, 2006; ALMEIDA et al.,1999). Obviamente, a intervenção ortopédica precoce, por corrigir a relação ânteroposterioralterada entre os maxilares, restringirá a necessidade de extraçõesdentárias (ALMEIDA et al., 1999; GIMENEZ et al., 2007). Além disso, o estudo deKrusinskieneet al. 2008, demonstrou que o tratamento ortodôntico com extraçõesdentárias pode recidivar em algum grau a longo prazo.Henriques et al. (1997) afirmaram que o tratamento com o AEB conjugado nafase do pico de crescimento pubescente evita a necessidade de extrações queseriam inevitáveis para a correção da relação dentária, caso o aparelho ortopédiconão fosse utilizado (MIGUEL et al., 2005; HENRIQUES et al.,1997). Esse tipo detratamento é bem vantajoso porque o tratamento com extrações demoraconsideravelmente mais quando comparado ao sem extrações. Além disso, o AEBconjugado oferece um maior controle da dimensão facial que os aparelhosfuncionais, como o Ativador e um menor tempo de tratamento efetivo que o Bionator(CANÇADO et al, 2009).

43Além disso, algumas discrepâncias esqueléticas severas têm na cirurgiaortognática a única opção de tratamento satisfatório. No entanto, a abordagemortopédica em Classe II, por deficiência maxilar e de atresias esqueléticas da maxila,pode descartar a necessidade de cirurgia corretiva. Dentre as vantagens existentesestão os aspectos financeiros e relacionados aos riscos da própria cirurgia, alémdisso, evita-se que os pacientes atravessem a fase da adolescência portando severadeformidade facial, a espera da maturidade esquelética para se realizar a cirurgiaortognática, afetando o psicológico do jovem (ALMEIDA et al., 1999).O tratamento ortodôntico realizado na dentadura permanente causa um custobiológico maior quando exige maiores quantidades de movimentação dentária e ummaior tempo de tratamento corretivo. Estes fatores estão intimamente relacionadoscom a ocorrência de reabsorções radiculares. Além disso, os movimentosortodônticos compensatórios tendem a transportar os dentes para além dos limitesdo osso alveolar, aumentando as chances de ocorrer fenestrações ósseas erecessões gengivais (ALMEIDA et al., 1999).O paciente que apresenta má oclusão Classe II, 1ª divisão de Angle, mantêma protrusão maxilar durante toda infância, aumentando a chance de traumatismosdentários em acidentes. Além disso, na infância ou adolescência os pacientes sãomais colaboradores, principalmente quanto ao uso de aparelho extrabucais, o que éum fator determinante para o sucesso do tratamento (ALMEIDA et al., 1999;MIGUEL et al., 2005).Por fim, Henriques, Freitas e Pizan (1995), concluíram que para a má oclusãoClasse II, 1ª divisão, o controle da dimensão vertical é um importante fator quandoda escolha de um tratamento, pois esses pacientes apresentam uma tendência decrescimento vertical. Portanto, o AEB conjugado está bem indicado, pois além dacorreção da relação molar alterada e o ajuste da discrepância maxilomandibular, seuuso resulta em excelente controle do crescimento facial ântero-inferior.

44PROPOSIÇÃO

453. PROPOSIÇÃO3.1 OBJETIVO GERALAvaliar, por meio de revisão sistemática da literatura, os efeitos do tratamentoda má oclusão de Classe II, 1 a divisão de Angle utilizando o AEB conjugado.3.2OBJETIVO ESPECÍFICODeterminar, por meio dessa revisão sistemática, as indicações, vantagens eépoca ideal de tratamento da Classe II, 1ª divisão utilizando o AEB conjugado.

46METODOLOGIA

474. METODOLOGIA4.1 TIPO DE ESTUDOEste estudo visa à realização de uma revisão sistemática da literatura semincluir metanálise, considerando que permite ao pesquisador, de uma maneiraefetiva, identificar as indicações e vantagens do tratamento precoce da má oclusãoCasse II, 1ª divisão de Angle utilizando o aparelho removível conjugado àancoragem extrabucal (AEB conjugado), sendo um ponto de referênciacientificamente fundamentado no intuito de se estabelecer um diagnóstico maispreciso e a melhor escolha quanto ao tratamento ortodôntico.A revisão sistemática da literatura utiliza métodos sistemáticos paraidentificar, selecionar e avaliar criticamente estudos relevantes sobre uma questãoclaramente formulada, superando os resultados cientificamente inconclusivosobtidos na revisão realizada sem sistematização, devido à forma narrativa discursivaque não é reprodutível, pela limitação de sua fundamentação científica. O objetivoda sistematização é reduzir possíveis vieses que ocorreriam em uma revisão nãosistemática,tanto quanto aos observados na forma de revisão da literatura e naseleção dos artigos quanto aqueles detectados pela avaliação crítica de cadaestudo.A metanálise pode estar presente ou não na revisão sistemática, sendo queela consiste na análise estatística dos resultados, onde vários estudosindependentes são combinados e sintetizados por meio de procedimentosestatísticos, de modo a produzir uma única estimativa ou índice que caracterize oefeito de (uma) determinada intervenção (SAMPAIO; MANCINI, 2007). O presenteestudo não contou com a metanálise, uma vez que não se utilizou da análiseestatística entre os estudos selecionados.O procedimento geral para realização desta revisão sistemática seguiu oprotocolo mencionado por Sampaio e Mancini (2007), representado na figura abaixo(Figura 7).

48Figura 7 - Descrição geral sobre o processo de revisão sistemática da literatura (FONTE: SAMPAIO;MANCINI 2007)4.2 FORMULAÇÃO DA PERGUNTADe acordo com Sampaio e Mancini (2007), uma revisão sistemática requeruma pergunta clara, a definição de uma estratégia de busca, o estabelecimento decritérios de inclusão e exclusão dos artigos e, acima de tudo, uma análise criteriosada qualidade da literatura selecionada. Segundo os mesmos autores, a perguntadeve englobar a descrição da doença ou condição de interesse, a população, ocontexto, a intervenção e o desfecho.A Pergunta orienta todo o processo da pesquisa e vai indicar o melhordesenho da resposta. Feita a pergunta, o trabalho, deve ser classificado quanto aoseu tipo: etiologia, diagnóstico, tratamento, prognóstico, profilaxia ou custo-benefício.

49A correlação entre o melhor tipo de trabalho científico para se estudardeterminada categoria está expresso na Tabela 1 (AMATUZZI; AMATUZZI; LEME,2003).Tabela 1: Relação entre a categoria e o tipo de estudo primário (FONTE:AMATUZZI; AMATUZZI; LEME, 2003)Tipo de PerguntaTipo de estudoDiagnósticoEstudo de acuráciaTratamentoEnsaio clínico randomizadoPrognósticoEstudo coorteProfilaxiaEnsaio clínico randomizadoIsto não implica dizer que não podem ser utilizados outros tipos de estudos,apenas que os tipos de estudos indicados na tabela 1, são os que possuem apropriedade de apresentar um resultado com menor possibilidade de erro (CASTRO,2001). Ao se procurar evidências sobre a eficácia de intervenção ou tratamento,estudos de revisão sistemática que incluem ensaio clinico aleatório (ECA) e estudosexperimentais, tendem geralmente a disponibilizar evidência mais forte, ou seja, sãoestudos mais adequados para responder a perguntas sobre a eficácia de umaintervenção (SAMPAIO; MANCINI, 2007).Os estudos têm diferentes potenciais de influenciar as práticas profissionais.Devem ser considerados de acordo com a “força de evidência” que representam,uma vez que os estudos podem ser organizados dentro de uma hierarquia baseadaem aspectos metodológicos do seu delineamento (Figura 8).

50Figura 8: Hierarquia da evidência: investigações com localização superior na hierarquia indicam maiorforça da evidência. (FONTE: SAMPAIO; MANCINI 2007)Desse modo, organizou-se o presente estudo da seguinte forma:TEMA: Aparelho Extrabucal Conjugado. Categoria: Tratamento. Componentes básicos: Situação clínica: Cenário clínico (pacientes com má oclusão Clsse II, 1ªdivisão de Angle, com protrusão maxilar). Procedimentos: (busca dos efeitos e época ideal para o início do tratamento). Desfechos clínicos: (eficácia do tratamento com AEB conjugado).• Tipos de estudo: séries de casos, estudos descritivos, estudos caso controlee estudos coorte.Ao final deste processo pode-se chegar à formulação da pergunta orientadada revisão sistemática da literatura.PERGUNTA:Quais os efeitos e a época ideal de tratamento da má oclusão de Classe II, 1ªdivisão de Angle utilizando o AEB conjugado?

514.3 SELEÇÃO DOS ARTIGOS DA PESQUISAPara selecionar os artigos da pesquisa utilizaram-se as bases de dadoseletrônicas Medline (via PubMed) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Lilacs(www.bireme.br) e Scielo (http://www.scielo.org/php/index.php), BBO, bem como nalista de referências dos artigos identificados. As referências que preencheram aoscritérios de inclusão foram avaliadas, independentemente do periódico. A seleçãodos descritores utilizados no processo de revisão foi efetuada mediante consulta aoDECs (descritores de assunto em ciências da saúde da BIREME). Nas buscas, osseguintes descritores, em língua portuguesa e inglesa, foram considerados: MáOclusão de Angle Classe II, Aparelhos de Tração Extrabucal; Ortodontia Corretiva;Malocclusion, Angle Class II; Extraoral Traction Appliances; Orthodontics, Corrective.Através deste procedimento de busca, foram identificadas, inicialmente aspublicações potencialmente elegíveis para inclusão nesta revisão. Em seguida,foram identificados os artigos que atenderam aos critérios de inclusão. Optou-se pornão incluir teses, dissertações e monografias, visto que a realização de uma buscasistemática das mesmas seria inviável logisticamente. Após a primeira análise, comavaliação dos títulos, seguiu-se para segunda fase desta revisão, que consistiu daleitura dos resumos. Após avaliação dos resumos, os estudos que parecerampreencher aos critérios de inclusão (Tabela 2) foram lidos na íntegra. A partir destemomento cada artigo foi avaliado por dois examinadores independentes,previamente treinados e de forma cega. Havendo discordância na classificação deum artigo, esta foi definida por consenso entre os avaliadores.Tabela 2: Critérios de inclusão da pesquisa.Critérios de inclusãoArtigos de 1995 a 2010.Bases de dados: Medline, Lilacs e Scielo e BBOTema: Aparelho Extrabucal conjugado.Tipos de estudo: séries de casos, estudos descritivos, estudos caso controle eestudos coorte.

52Os critérios de classificação do tipo de estudo foram definidos segundo o quadro 1.Quadro 1: Critérios para classificação dos artigos incluídos nos periódicosselecionados (PEREIRA, 2000; FREIRE; PATUSSI, 2001; COULTER, 2003).Tipo de estudoEstudos CoorteEstudos casocontroleEstudosDescritivos(transversal e deprevalência)Série de casosCritérios para classificação• Acompanhamento de grupo de indivíduosexpostos ou não a um fator de interesse emdiferentes pontos do tempo;• Parte-se da “causa” em direção ao “efeito”;• Estudo observacional, não havendo alocaçãoaleatória da exposição.• Grupo de indivíduos com uma característicaclínica de interesse (doentes) são comparadoscom grupo de pessoas que não a possuem;• Parte-se do “efeito” em direção à “causa”;• Estudo observacional com finalidade depesquisa etiológica retrospectiva.• A relação exposição-doença é avaliada numapopulação num determinado momento;• Empregado para detectar frequencias dedoenças ou fatores de risco com o objetivo deidentificar grupos mais afetados ou menosafetados numa população.• Avaliação de um grupo de pacientes comcaracterísticas semelhantes;• Ausência de grupo controle impede acomparação com pacientes com as mesmascaracterísticas, porém submetidos a outrostratamentos ou ausência de intervenção;• Pode ser empregado para avaliar possíveisfatores de exposição relacionadas com oaparecimento da doença.

53Os artigos que não se enquadravam nos critérios de inclusão foramclassificados como “descartados”. Após a classificação dos artigos foi feita a análisedescritiva dos dados obtidos. E para tanto foram extraídos dados como tipo deestudo, tipo de tratamento, metodologia empregada, idade inicial do tratamento,conclusões do autor sobre a pesquisa e observações sobre algo relevante a sermencionado (ANEXO).4.4 AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS ESTUDOSSegundo Amatuzzi, Amatuzzi e Leme (2003) na Revisão Sistemática daliteratura é indispensável a seleção rigorosa dos artigos citados, que serãoconsiderados pela sua importância e aplicabilidade ao tema, é a chamada AvaliaçãoCrítica da Literatura.Nos trabalhos sobre tratamento, a seleção dos estudos deve obedecer acritérios, como a alocação aleatória dos pacientes, os grupos controle deverão serclaramente identificados com semelhanças a respeito das característicasimportantes do desfecho e os pacientes incluídos no estudo adequadamentevalidados na sua conclusão, quanto aos desfechos e destino final (AMATUZZI;AMATUZZI; LEME, 2003)A classificação da qualidade dos Estudos Clínicos Randomizados (ECRs),pode seguir 4 linhas de análise, que se completam (SOUZA, 2009):1) Randomizaçãoa) Adequada: um dos métodos a seguir foi descritopelo artigo: númerosgerados por computador ou tabela de números aleatórios, cara ou coroa, sorteios decartas ou jogo de dados.b) Não descrita;c) Inadequada: seqüência gerada por meio de número de prontuário, data denascimento ou números alternados.2) Alocação Ocultaa) Adequada: alocação gerada centralmente ou por meio de envelopesopacos, selados e numerados seqüencialmente.

54b) Não descrita;c) Inadequada: houve alocação aberta e se os participantes ou pesquisadorespoderiam prever a alocação.3) CegamentoSe houve cegamento (ou não) para as seguintes partes:a) Participantes (sim/ não / não descrito / não se aplica);b) Pesquisador (sim/ não / não descrito / não se aplica);c) avaliador de desfechor (sim/ não / não descrito/ não se aplica);d) analista dos dados (sim/ não / não descrito / não se aplica).4) Manejo de perdas e desistênciasa) Sim: se há uma descrição clara sobre as diferenças entre dois ou maisgrupos testados durante o acompanhamento;b) Não descrito;c) Não;

55RESULTADOS

565. RESULTADOSTabela 3: Número de estudos encontrados, pré-selecionados, descartados eincluídos, segundo as bases de dados eletrônicas.BASE DE DADOSN 0 DE ESTUDOSMEDLINE SCIELO LILACS BBOEncontrados 237 32 13 13Pré-selecionados 55 15 2 1Descartados 50 14 1 1Incluídos 5 1 1 0

57Quadro 2: Estudos incluídos para revisão sistemática, segundo dados de publicação.Autor (es) Título Fonte Origem AnoHENRIQUES, J. F. C.; FREITAS, M. R.; PINZAN, A.Estudo cefalométrico comparativo, de dois tipos deancoragem extrabucal, (cervical e associado comaparelho, removível), em pacientes com Classe II, 1ªdivisão.Ortodontia BRASIL 1995UNER, O; YOCEL-EROGLU, EEffects of a modified maxillary orthopaedic splint: acephalometric evaluation.European Journal ofOrthodonticsINGLATERRA 1996MALTAGLIATI, L. A.; HENRIQUES, J. F. C.;ALMEIDA, R. R.; FREITAS, M. R.; PINZAN, A.Estudo comparativo das alteraçöesdentoesqueléticas da má-oclusäo de Classe II, 1ªdivisäo de Angle, nos jovens sem tratamento e nossubmetidos a dois tipos de aparelhos ortodônticosRevista Odontológica daUniversidade de SãoPauloBRASIL1999ALMEIDA-PEDRIN, R. R.; PINZAN, A, ALMEIDA, R.R.; ALMEIDA, M. R, HENRIQUES, J. F. CEfeitos do AEB conjugado e do Bionator notratamento da Classe II, 1ª divisão.R Dental PressOrtodonOrtop FacialBRASIL2005MARTINS, R. P.; MARTINS, J. C. R.; MARTINS, L.P. M.; BUSCHANG, P. H. B.BACCETTI, T.; FRANCHI, L.; KIMB, L H.GARBUI, I. U.; NOUER, P. R. A. NOUER, D. F.;MAGNANI, M. B. A.; PEREIRA NETO, J. S.Skeletal and dental components of Class II correctionwith the bionator and removable headgear splintappliancesEffect of timing on the outcomes of 1-phasenonextraction therapy of Class II malocclusionCephalometric assessment of vertical control in thetreatment of class II malocclusion with a combinedmaxillary splintAmerican Journal ofOrthodontics andDentofacial OrthopedicsOrthodDentofacialOrthop EUABraz Oral ResEUA 2008BRASIL20092010

58Quadro 3: Descrição dos estudos selecionados de açodo com os critérios de analise pré-definidos.Autor (es)Tipo de estudo(metodologia)Tipo detratamentoQuantidade depacientes e idadeConsiderações finais do autorObservaçõesHENRIQUES;FREITAS;PINZAN, 1995UNER; YOCEL-EROGLU, 1996Série de casos;Observacional;LongitudinalProspectivo;Não-RandomizadoSérie de casos;Observacional;Longitudinal;Retrospectivo;Randomizado;AEBConjugado eAncoragemextrabucalcervical• AEBConjugado=(n=25,13M, 12F) IMI=9anos e 9 meses (7 a12 anos)• AEBcervical(n=25,13M,12F)IMI=9 anos e 6meses (7,8 anos a11,2 anos)AEB conjugado • Controle (n=13,16M, 7F)IMI=10.76±1.33(cronológica) e9.28±1.15(esquelética).• AEBconjugado(n=13,16M, 7F)IMI=10.39±1.22(cronológica) e9.51±1.05(esquelética).Para o AEB conjugado concluiu-se quenão ocorreram alterações no padrão decrescimento. A maxila mostrou restriçãosignificante. A mandíbula apresentoucrescimento discreto. O ângulo nasolabialnão foi alterado significantemente, porémo ângulo de convexidade facial mostrousesignificantemente diminuído. Osincisivos superiores apresentaram umainclinação significante para palatino e osinferiores não sofreram alteraçãosignificante de suas posições originais.Os molares superiores distalizaram e nãodemonstraram extrusão.Considera que o AEB conjugadoapresenta maior efetividade no tratamentodos casos selecionados na dentaduramista e pode ser utilizado para os casosClasse II com retrognatismo mandibularpronunciado e/ou prognatismo maxilarmenos severos mas com mordidaprofunda dentária excessiva com ou semdiscrepânciaesquelética vertical moderada da face,não sendo muito aumentada oudiminuída, fazendo algumasmodificações.Quanto ao resultado da força direcionadapara anterior, a variação nos resultadosPara a má oclusão Classe II, 1ªdivisão, o controle dadimensão vertical é umimportante fator quando daescolha de um tratamento, poisesses pacientes apresentamuma tendência de crescimentovertical. Embora o autor nãotenha comparado o grupotratado a um grupo controle,pode-se verificar que o AEBconjugado, diferentemente daancoragem extrabucal comtração cervical, impede oaumento da altura facialântero-inferior.Embora os autores tenhamutilizado o AEB conjugadodirecionando a força aplicadapara anterior, os resultadosforam analisados tendo ocuidado de incluir no estudoapenas aqueles que o autoratribuiu ao uso convencionaldo AEB conjugado. Resultadoscujo autor atribuiu amodificação utilizada, oumesmo aqueles ambíguos nãoforam incluídos.

59do tratamento foi atribuída na maioria dasvezes a uma variação individual nãoprevisível na resposta ao tratamento,sugerindo mais estudos a respeito.MALTAGLIATIetal., 1999ALMEIDA-PEDRINet al.,2005Série de casos;Observacional;LongitudinalRetrospectivo;Randomizado.Série de casos;Observacional;LongitudinalRetrospectivo;Randomizado.AEB conjugadoeAEB conjugadoe o Bionator• Controle (n=25,13M, 12F)IMI=9,35 anos• AEB conjugado(n=25, 13M, 12F)IMI= 9,83 anos.• Aparelho fixo eAEB cervical(n=25, 13M,12F)IMI=12,08 anos• Controle (n=30,15M,15F)IMI=10,02anos• AEBconjugado=(n=30,15M, 15F) IMI= 10,02anos• Bionator (n=30,15M, 15F) IMI=Os autores concluíram que houvesignificativa restrição no crescimentomaxilar, mas não houve interferência nocrescimento mandibular. O grupo semtratamento não apresentou melhorasignificante da má oclusão e os molarese incisivos inferioresapresentarammesialização, extrusão eaumento de inclinação mesial evestibular respectivamente enquanto quea relação maxilomandibular foisignificativamente melhorada com aterapia. Para o grupo tratado com AEBconjugado foi observado restrição docrescimento maxilar inclinação distal paramolares superiores e lingual para osincisivos superiores. Inclinação paramesial dos molares inferiores elingualização tanto da coroa como da raizpara os incisivos inferiores.O uso do AEB conjugado resultou emrestrição do crescimento maxilar,liberação do crescimento mandibular,melhora no relacionamentomaxilomandibular, não influenciou ocrescimento vertical, verificado pelaausência de extrusão e manutenção daposição vertical dos molares superiores,inclinação lingual e retrusão dos incisivossuperiores, distalização dos molaressuperiores e mesialização dos molaresOs autores consideraram que ogrupo sem tratamentoatravessou a fase de pico decrescimento sem melhorasignificativa da má oclusão, ouseja, essa má oclusãonãoapresentouauto-correção, oque determina a necessidadede tratamento. Observaramtambém que não houvediferença quanto aocrescimento mandibular entrepacientes tratados e nãotratados.Os autores obtiveram umaumento na protrusãomandibular, comparado aogruo controle de 4 vezes,demonstrando que a melhorada discrepância das basesósseas também é atribuídapelo efeito mandibular. Elesacreditaram que o crescimentoe desenvolvimento mandibularfoi resultado da utilização da

60MARTINS et al.,2008BACCETTI ;FRANCHI; KIMB,2009Série de casos,Observacional;Longitudinal;Retrospectivo;Randomizado.Série de casos;Observacional;Longitudinal;Prospectivo;Não-Randomizado.AEB associadoa aparelho fixonas fases pré,durante e póspico decrescimentopubescente.10,35 anos inferiores, além de extrusão destesdentes.• Controle (n=17,8M, 9F)• AEB conjugado(n=17, 4M, 13F)• Bionator (n=17,8M, 9F)Todos tratados antesdo surto decrescimento.Tratados:Pré-pico (n=23;9F,14M) IMI=11,3anosDurante pico (n=24;13F,11 M) IMI=11.8Pós-pico (n=13; 7F,6M)Controle:Pré-pico (n=17; 6F,O AEB conjugado foi bem-sucedido nacorreção da relação molar e trespassehorizontal de pacientes Classe IIcomparados com os controles. A correçãofoi devido quase que inteiramente àsmudanças dentoalveolares. Houve umamaior distalização molar superior nogrupo que fez uso do AEB conjugado,quando comparado ao grupo do Bionator.O Tratamento da Classe II, antes oudurante o o pico de crescimentopubescente induz mudanças esqueleticasfavoráveis, como restrição do avanço demaxila em pacientes pré-pico evalorização do crescimento mandibulardurante o pico, além das modificaçõesdentoalveolares ocorreidas. Os pacientestratados após o pico de crescimentopubescente demonstram apenasalterações dentoalveolares.placa de levantamento oclusaldo aparelho, que deslocou amandíbula para anterior, o quepromoveu sua liberação,fazendo com que o potencialde crescimento mandibularfosse desenvolvido.Esse estudo demonstrou queos efeitos do AEB conjugadoforam essencialmentedentoalveolares. Porém, nãoforamcitados pelos autores asidades iniciais dos pacientestratados, constando apenasque o tratamento foi iniciadoantes do surto de crescimento.Porém, não se pode sabercomo essa classificação foifeita. Além disso, ele utilizouuma força de tração entre 300-400g de cada lado.Os autoresnão parearam os gruposquanto a idade e ao gênero,por isso os resultados podemser passíveis de erro.Confirmou os achados detodos os estudos por terdemonstrado que o tratamentosó obteve efeitos ortopédicosquando foi utilizado durante ocrescimento maxilofacial ativodo paciente.

61GARBUIet al.,2010Serie de casos;Obsevacional;Longitudinal;Retrospectivo;Não-Randomizado.11M)IMI=10.2Durante pico (n=17;6F, 11M)IMI=12.1Pós-pico (n=13; 6F,7M)IMI=14.3AEB conjugado AEB conjugado(n=30, 15M, 15F)Fase de dentaduramista tardia (antes dopico pubescente)A maior quantidade de correção dadentoesqueléticas a má oclusão ocorreem pacientes tratados durante o pico decrescimento pubescente.Obteve-se que o AEB conjugado foi bemsucedido,uma vez que houve o controlevertical da cefalometria, mostrado pelaausência de mudanças significativas nosvalores do plano oclusal e para SN.GoMe, e por uma redução no os valoresdo eixo Y, ângulos FMA e PP.GoMe.Os resultados indicaram que não houveaumento na convexidade facial econfirmou a eficácia do AEB conjugadona correção da má oclusão avaliada emuma fase de tratamento.Embora o grupo tratado nãotenha sido comparado a umgrupo sem tratamento, a linhametodologia dos autoresparece ter sidocuidadosamente desenhada.

62DISCUSSÃO

636. DISCUSSÃOA revisão sistemática da literatura é um trabalho científico que segue umaestratégia de busca definida previamente, pretendendo responder uma pergunta e éparticularmente útil para integrar as informações de um conjunto de estudosrealizados separadamente sobre determinada terapêutica/intervenção, analisandorigorosamente métodos, classificação e categorização dos trabalhos publicados. Asíntese e análise dos resultados servem como evidência para auxiliar nas decisões,bem como identificar temas que necessitam de evidência, auxiliando na orientaçãopara investigações futuras (SAMPAIO; MANCINI, 2007; AMATUZZI; AMATUZZI;LEME, 2003).Embora os pacientes com má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle sejamos que aparecem com maior freqüência buscando tratamento, a literatura aindamostra-se problemática ao se comparar os resultados das diferentes terapias paraesse tipo de má oclusão, dificultando a escolha do tratamento mais indicado e aépoca de sua utilização (ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; MARTINS et al., 2008).Pela existência de divergências sobre esses conceitos, observou-se a necessidadede pesquisar sistematicamente no que diz respeito às indicações e efeitos dotratamento da má oclusão Classe II utilizando o AEB conjugado a fim de obter ummelhor esclarecimento a cerca do tratamento deste tipo de má oclusão.A proposta de buscar evidências através de artigos científicos, sobre otratamento da má oclusão Classe II, 1ª divisão de Angle, com protrusão maxilarutilizando o Aparelho Extrabucal Conjugado (AEB Conjugado), teve a finalidade degarantir uma maior segurança no diagnóstico e no plano de tratamento, além defacilitar a tomada de decisão dos ortodontistas quanto à escolha da terapia maisindicada, bem como da época ideal de tratamento.Os recursos ortopédicos são utilizados por se preconizar que o própriocrescimento deve ser utilizado para melhorar o relacionamento entre os maxilaresnesse período (ALMEIDA-PEDRIN et al., 2005; MALTAGLIATI et al., 1999). Osestudos de Henriques, Freitas e Pizan (1995) e Maltagliatiet al., (1999) observaramque esse tipo de má oclusão se estabelece precocemente, ainda na fase dedentadura mista e permanece ao longo da vida caso não haja intervenção.

64Os estudos de Henriques, Freitas e Pizan (1995), Oner e Yucel-Eroglu (1996),Maltagliatiet al., (1999) e Almeida-Pedrinet al. (2005) observaram que durante osurto de crescimento pubescente a mandíbula demonstra uma maior quantidade decrescimento ântero-posterior que a maxila, porém esse crescimento diferencial não écapaz de eliminar a discrepância existente entre essas bases ósseas, a fim de sanara relação molar alterada. Desse modo, a má oclusão de Classe II, 1ª divisão nãodemonstra auto-correção, sendo a intervenção inevitável.Cessado o crescimento maxilomandibular, a intervenção corretiva ocorre porcompensações ósseas, utilizando-se de estratégias como extrações dentárias, porexemplo. No entanto, Maltagliatiet al. (1999), Almeida-Pedrinet al. (2005) e Baccetti,Franchi e Kimb (2009) afirmaram que discrepâncias esqueléticas nas estruturasfaciais só poderão ser corrigidas se as intervenções ortopédicas ocorrerem enquantoo paciente apresentar potencial de crescimento, pois o tratamento pode ser efetuadoutilizando-se o próprio crescimento para o redirecionamento das bases ósseas auma condição de normalidade. Além disso, os autores afirmaram que o tratamentoortodôntico posterior é mais simples quando a relação molar está ajustada.Foi nesse sentido que os autores Baccetti, Franchi e Kimb (2009), concluíramque o tratamento precoce é mandatória para o restabelecimento do posicionamentointerarcos, através de um redirecionamento do crescimento das estruturasmaxilomandibulares. Seu estudo utilizando ancoragem extrabucal demonstrou que otratamento da má oclusão Classe II com protocolo durante o pico pubescente decrescimento induz significativa e favoravelmente alterações dentoesqueléticas, comuma alta taxa de sucesso ao nível oclusal, correção do trespasse vertical e totalrestabelecimento da relação molar, quando comparado a resultados inferioresobtidos com a mesma terapia pós pico-pubescente, que demonstrou efeitos apenasdentários.Baccetti, Franchi e Kimb (2009) demonstraram ainda que quando aintervenção ocorre antes do pico de crescimento pubescente há a possibilidade demodificar favoravelmente o crescimento das bases ósseas, podendo restringir ocrescimento maxilar e estimular o crescimento mandibular. Enquanto que otratamento após o estirão pubescente não pode produzir mudanças significativas noesqueleto, seja na maxila ou na mandíbula, resultando apenas em alteraçõesdentoalveolares.

65Por isso que Henriques, Freitas e Pizan (1995), Maltagliatiet al. (1999),Almeida-Pedrinet al. (2005), Baccetti, Franchi e Kimb (2009) indicaram a intervençãoortopédica em fase de dentadura mista tardia, período imediatamente antes do picode crescimento pubescente, para que resultados efetivos sejam obtidos. A diferençaentre as idades em que os pacientes iniciaram o tratamento, não demonstrougrandes variações, sendo importante ressaltar que todos iniciaram ainda nadentadura mista. No estudo de Henriques, Freitas e Pizan (1995) a idade média doinicio do tratamento foi de 9 anos e 9 meses (7 anos a 12 anos), no estudo de Onere Yucel-Eroglu (1996) foi de 10,76 anos (±1,33), no estudo de Maltagliatiet al. (1999)foi de 9,38 anos, no estudo de Almeida-Pedrinet al. (2005) de 10,02 anos. Martins etal. (2008) e Garbuiet al. (2010) não citaram as idades de início do tratamento,embora tenham classificado essas manobras como intervenção precoce.A duração média do tratamento para o AEB conjugado foi de 10,92 meses deacordo com o estudo de Henriques, Freitas e Pizan (1995) e de 1,25 anos quandoutilizado por Oner e Yucel-Eroglu (1996). O período total de acompanhamento noestudo de Almeida-Pedrinet al. (2005) foi de 1,78 anos. Logo, pode-se consideraressa terapia rápida, mesmo quando uma segunda fase com aparelho fixo preciseser instituída, por evitar, na maioria das vezes extrações dentárias, que tornariam otratamento mais longo (HENRIQUES; FREITAS; PIZAN, 1995).Segundo Henriques, Freitas e Pizan (1995), Oner e Yucel-Eroglu (1996) eAlmeida-Pedrinet al. (2005) o aparelho removível combinado a ancoragemextrabucal (AEB conjugado) está bem indicado para correção da má oclusão ClasseII, 1ª divisão, com protrusão maxilar, demonstrando resultados satisfatórios. Nessescasos a relação maxilomandibular apresentava-se alterada, porém a mandíbula bemposicionada em relação à base do crânio.Pode-se verificar no estudo de Maltagliatiet al.(1999) a ausência dedimorfismo de gêneros entre os pacientes tratados com AEB conjugado,evidenciando que, os resultados obtidos pelo tratamento da má oclusão de Classe IInão sofreram interferência do gênero. Henriques, Freitas e Pizan (1995), Oner eYucel-Eroglu (1996), Almeida-Pedrinet al. (2005), Martins et al. (2008) e Garbuiet al.(2010) não compararam a diferença dentre os efeitos deste aparelho quanto aogênero do paciente.Em concordância, Henriques, Freitas e Pizan (1995), Oner e Yucel-Eroglu(1996), Maltagliatiet al. (1999) e Almeida-Pedrinet al. (2005) afirmaram que o AEB

66conjugado, quando bem indicado, promove efeitos ortodônticos e ortopédicossignificantes, ocorrendo uma melhora da discrepância esquelética proporcionadapela má oclusão, principalmente, pelo redirecionamento do crescimento, porprovocar restrição ao crescimento maxilar e permitir o potencial desenvolvimento damandíbula. Apenas Martins et al. (2008) não constataram um efeito ortopédicosignificante ao comparar pacientes tratados com AEB conjugado e o grupo semtratamento, embora esse fato possa ter sido atribuído a idade inicial que ospacientes foram submetidos ao tratamento, informação esta que não consta em seutrabalho.De acordo com os resultados de seus trabalhos Henriques, Freitas e Pizan(1995), Oner e Yucel-Eroglu (1996), Maltagliatiet al. (1999), Almeida-Pedrinet al.(2005), Martins et al. (2008) e Garbuiet al. (2010) afirmaram que os efeitos dotratamento com o AEB conjugado estão representados por restrição do crescimentomaxilar ântero-posterior e redução do ângulo ANB, contribuindo para redução dadiscrepância maxilomandibular, com significativa redução da convexidade facial.Pode ser observado também modificações dentárias em relação à base do crânio,vistas como redução da vestibularização dos incisivos superiores, devido ainclinação para lingual e retrusão destes elementos, lingualização dos incisivosinferiores, contribuindo para redução do trespasse horizontal. Distalização dosmolares superiores, sem, no entanto, alteração destes elementos no sentido verticale mesialização e extrusão dos molares inferiores, que em conjunto resulta nacorreção da relação molar e controle do crescimento ântero-inferior da face. ApenasHenriques, Freitas e Pizan (1995) discordam destes efeitos quanto aos incisivosinferiores, mostrando que esses elementos não foram influenciados pelo tratamento.Embora Maltagliatiet al. (1999) tenham afirmado que o AEB conjugado nãoinfluencia o crescimento mandibular, Henriques, Freitas e Pizan (1995), Oner eYucel-Eroglu (1996), Almeida-Pedrinet al. (2005), Martins et al. (2008) e Garbuiet al.(2010) constataram que efeitos indiretos na mandíbula também podem ser vistos.Segundo os autores Oner e Yucel-Eroglu (1996) e Almeida-Pedrinet al. (2005), o usodo AEB conjugado demonstrou um avanço significativo da mandíbula e um aumentono seu comprimento efetivo. Henriques, Freitas e Pizan (1995) também estão deacordo, quando afirmaram que o tratamento com o AEB conjugado facilita odeslocamento uniforme da mandíbula, para frente e para baixo. Acredita-se que ocrescimento e desenvolvimento mandibular demonstrado com o uso deste aparelho

67seja resultado da utilização da placa de levantamento oclusal, deslocando amandíbula para anterior, o que promove sua liberação, fazendo com que sedesenvolva seu potencial de crescimento (HENRIQUES; FREITAS; PIZAN, 1995;ALMEIDA-PEDRIN, et al. 2005; GARBUI et al., 2010).Segundo Almeida-Pedrinet al. (2005) fatores como a lingualização dosincisivos superiores e a ação do lábio inferior sobre os incisivos inferiores contribuempara que estes dentes sofram lingualização em relação a base do crânio, uma vezque o AEB conjugado promove a desoclusão, abrindo a mordida e aumentando apressão labial nesta área. Em contrapartida, Maltagliati et al. (1999) não observaramdiferença no crescimento mandibular em relação a base do crânio quando comparouo jovens tratados com AEB conjugado e o grupo controle.Alterações no perfil tegumentar também são vistas, uma vez que Henriques,Freitas e Pizan (1995), Oner e Yucel-Eroglu (1996) e Almeida-Pedrin et al. (2005)obtiveram como resultado da terapia com o AEB conjugado retrusão do lábiosuperior, ocorrendo, segundo Henriques, Freitas e Pizan (1995) o fechamento doslábios, restabelecendo a função, e conseqüentemente, a respiração normal.Em seus trabalhos, Henriques, Freitas e Pizan (1995), Maltagliati et al. (1999)e Almeida-Pedrin et al. (2005) demonstraram que embora exista uma tendênciavertical de crescimento em pacientes com má oclusão Casse II, 1ª divisão de Angle,o padrão de crescimento não é alterado pela intervenção com o AEB conjugado.Porém, o uso do casquete de tração alta age restringindo a extrusão dos molarespermanentes superiores e, por conseqüência, o deslocamento vertical da maxila.Isso evita a rotação no sentido horário da espinha nasal anterior e dos planospalatino e mandibular, obtendo o controle da altura facial ântero-inferior.Embora Henriques, Freitas e Pizan (1995), Maltagliatiet al. (1999) e Almeida-Pedrin et al. (2005) tenham observado um aumento da altura facial ântero-posterior,não notaram diferença significante entre grupos tratados e controle. Pela ausênciade interferência deste aparelho na tendência de crescimento vertical na má oclusãode Classe II, 1ª divisão, espera-se um aumento de todas as grandezascefalométricas avaliadas para o componente vertical, à semelhança do grupocontrole. Portanto, os autores Henriques, Freitas e Pizan (1995), Maltagliati et al.(1999), Almeida-Pedrin et al. (2005) e Garbuiet al. (2010) concluíram que ainterceptação desta má oclusão com o AEB conjugado não aumentaramdemasiadamente as alturas faciais, sugerindo que mesmo diante de uma má

68oclusão de Classe II, 1ª divisão, com um padrão de crescimento desfavorável(vertical), pode-se utilizar este aparelho esperando resultados satisfatórios.Para que a interceptação com AEB conjugado demonstre resultadossatisfatórios a direção correta, o ponto de aplicação e a quantidade de força aplicadasão fatores determinantes (ONER; YUCEL-EROGLU, 1996; ALMEIDA-PEDRIN etal., 2005; GARBUI et al., 2010). Para obtenção dos resultados citados Oner e Yucel-Eroglu (1996) utilizaram uma força de magnitude de 450-550g em cada lado, numperíodo de 14 a 16 horas por dia, já Garbui et al. (2010) utilizaram uma força entre250-300g por 14 horas ao dia e todos obtiveram resultados satisfatórios. Em contapartida, Martins et al. (2008) fizeram uso deste tratamento indicando a utilização de16 a 18 horas com uma força de 300-400g, mas obtiveram efeitos apenasdentoalveolares. Embora esses autores citem que o tratamento foi iniciado antes dosurto de crescimento, os pacientes não foram pareados quanto a idade paraobtenção de similaridade inter e intra-grupos, fato que pode explicar esse resultadocaso parte da amostra não apresentasse mais crescimento ativo.Nos estudos de Henriques, Freitas e Pizan (1995), Maltagliati et al, (1999),Almeida-Pedrinet al. (2005), Martins et al. (2008) e Garbuiet al. (2010) a linha deaplicação da força é direcionada para uma angulação de 45º acima do planohorizontal, ou seja, em direção ao centro de resistência da maxila, agindo de formaperpendicular às suturas primárias frontomaxilar, zigomaticomaxilar epterigopalatina, permitindo uma restrição tanto do deslocamento anterior da maxilaquanto da extrusão dos molares superiores, resultando nos principais efeitosrequeridos pela terapia além da correção da relação molar, que seria a redução daprotrusão maxilar e o controle do crescimento vertical, daí a importância do casquetede tração alta.Pela análise criteriosa dos estudos, pode-se constatar que o AEB conjugado,além de corrigir a relação molar alterada, tem como vantagens o redirecionamentocrescimento, principalmente da maxila, interceptando a protrusão maxilar ao mesmotempo em que controla o crescimento vertical da face, sendo esses resultadosobtidos de forma fisiológica, proporcionado pela intervenção precoce. Além disso,esse aparelho é de baixo custo e fácil confecção. Porém, mais estudos controladosverificando a eficácia deste tratamento devem ser encorajados, tendo em vista queum número reduzido de estudos eleitos para essa revisão sistemática foiencontrado.

69CONSIDERAÇÕES FINAIS

707. CONSIDERAÇÕES FINAIS• Diante do exposto, cabe aos profissionais da área de odontologia se embasarem evidências para uma prática segura, avaliando a qualidade dos estudos esua aplicabilidade;• Uma vez que a má oclusão Classe II, 1ª divisão de Angle se estabeleceprecocemente e não demonstra auto-correção com o crescimento, aintervenção precoce deve ser encorajada para que se obtenha um melhorrelacionamento maxilomandibular e reduza a necessidade de compensaçõesdentárias quando cessado o crescimento.• O tratamento no período do pico pubescente de crescimento induzsignificativamente alterações dentoesqueléticas, com total restabelecimentoda relação molar, enquanto que o tratamento pós-pico pubescente produzresultados inferiores.• Para obtenção de resultados satisfatórios deve ser observada a corretaindicação, o período ideal de início do tratamento com AEB conjugado, aquantidade e a direção da força aplicada.• O AEB conjugado está bem indicado para interceptação da má oclusãoClasse II, 1ª divisão de Angle, com protrusão maxilar em fase de dentaduramista tardia, resultando em correção da relação molar alterada, restrição docrescimento maxilar e liberação do crescimento mandibular, redução daconvexidade facial e da vestibularização dos incisivos superiores e controleda dimensão vertical.

71CONCLUSÕES

729. CONCLUSÕESAtravés da análise criteriosa dos estudos eleitos para essa revisão sistemática daliteratura pode-se concluir que:• A utilização do AEB conjugado produziu efeitos ortopédicos e ortodônticos empacientes com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, tais como: correção daprotrusão maxilar, melhora da relação maxilomandibular, controle docrescimento vertical, correção da relação molar e redução do trespassehorizontal.• A principal indicação para o uso deste aparelho é para pacientes com máoclusão de Classe II, 1ª divisão com protrusão maxilar, em fase decrescimento. Assim, a correção precoce, na fase de dentadura mista tardia,apresenta como vantagens a obtenção dos efeitos supracitados, aproveitandoo próprio crescimento do paciente, minimizando tratamentos complexos apósesta fase.

73REFERÊNCIAS

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80ANEXOS

81ANEXOFormulário de extração dos dadosTÍTULO DO ARTIGO________________________________________________________IDENTIFICAÇÃO________________________________________________________TIPO DE TRATAMENTO________________________________________________________MÉTODO________________________________________________________NÚMERO DE EXAMINADOS(sexo, fase de desenvolvimento dentário e idade)________________________________________________________CONSIDERAÇÕES FINAIS________________________________________________________NOTAS (OBSERVAÇÕES)________________________________________________________