Amantino Camilo Machado Filho - uea - pós graduação

iiiDEDICATÓRIAPara Amantino Camilo Machado, meu pai, a quem Deus me privou de seuconvívio ainda na minha infância.Para Zulma Machado, minha mãe que, apesar de jamais ter sentado numbanco escolar, não mediu esforços para iniciar e manter seus filhos junto à atividadeestudantil.Para meus irmãos Osvaldo, Tânia, Gerson e Jerry, e para minha sobrinhaBárbara. Que possam estar vislumbrando a imagem do Criador.Para meus irmãos Olivia e Tânio; para meus sobrinhos José Otávio, Mariana,Fernanda, Fábia, Rafael, Camila, Caroline, Amantino Neto, Tauílo, Tânio Filho,William e Ana Paula; para meus cunhados Batista e Sérgio; para minhas cunhadasMara, Vanir e Nadir: por valorizarem o significado da palavra família.Para minha esposa Flávia, meus filhos Matheus e Amanda, e meu enteadoVitor, pela compreensão da minha ausência nos momentos em que, na busca daconcretização deste ideal, não pude participar de suas vidas.

viABSTRACTPurpose: to estimate the prevalence infection of HIV, HTLV, HBV, Chlamydiatrachomatis and Syphilis in pregnant women, as well as risk factors associated theseinfections, in the Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM). Methods:a cross-sectional study was carried including 674 pregnant women consecutivelyattended of the spontaneous demand of FMTAM between March and September2008. Demographic, epidemiologic, socioeconomic, clinical and obstetric informationhave been collected through specific questionnaires. Patients had blood samplecollected by peripheral venous for accomplishment of serological tests of HIV, HTLV,hepatitis B and syphilis. Cervical secretion sample has been collected for Chlamydiatrachomatis antigens detection test. The Odds Ratio has been used to evaluate riskfactors associated to infections. Statistical analysis has been done with the t-Student,χ2 and Fisher’s exact tests. Results: the average age was of 23.9 years old (SD 6.3).The observed prevalence was 0.6% to infection by HIV; 0.7% by HBsAg; 1.0% ofsyphilis and 2.7% by Chlamydia trachomatis. All the samples went negatives toHTLV. There were no variables associated with infection by HIV, HBV and syphilis.Significative statistically association was observed between pregnant woman withage under 20 years and of first pregnancy with Chlamydia trachomatis infection.Conclusions: the study evidenced that the prevalence infection by HIV in pregnantwomen assisted in FMTAM it is similar to the values described in the Brazilianliterature, while the prevalence by HTLV, HBV, syphilis and Chlamydia trachomatis inthe studied population are below found by other authors. The main risk factor for theinfection by Chlamydia trachomatis was been to be under 20 years old.Keywords: Pregnancy, Prevalence, STD, HIV, HBV.

viiLISTA DE FIGURASFigura 1 - Prevalência mundial de HIV em adultos, 2007...................................... 04Figura 2 - Prevalência de HIV em adultos na América Latina, 2007..................... 04Figura 3 - Esquema de uma partícula de HIV........................................................ 05Figura 4 - Esquema do genoma do HIV................................................................ 06Figura 5 - Esquema do mecanismo de entrada do HIV na célula......................... 08Figura 6 - Fluxograma de diagnóstico para a infecção pelo HIV........................... 12Figura 7 - Prevalência de HTLV no mundo........................................................... 15Figura 8 - Esquema da estrutura do HTLV. .......................................................... 17Figura 9 - Prevalência mundial da infecção pelo vírus da hepatite B.................... 21Figura 10 - Prevalência da hepatite B na América Latina...................................... 22Figura 11 - Distribuição geográfica dos genótipos e subgenótipos do VHB ........ 25Figura 12 - Curso sorológico da infecção aguda pelo VHB................................... 28Figura 13 - Curso sorológico da infecção crônica pelo VHB................................. 29Figura 14 - História natural da sífilis adquirida e risco de transmissão vertical..... 34Figura 15 – Freqüência do número de consultas pré-natais, no momento datriagem, em gestantes testadas durante o controle pré-natal numa unidadeterciária para atendimento de doenças infecciosas na Amazônia ocidentalbrasileira, Manaus – AM, no período de março a setembro de 2008, (n=667)...... 54Figura 16 – Freqüência, segundo doença crônica de base, em gestantestestadas durante o controle pré-natal numa unidade terciária para atendimentode doenças infecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus – AM, noperíodo de março a setembro de 2008, (n = 674)................................................. 54Figura 17 – Freqüência, segundo história de doença familiar, em gestantestestadas durante o controle pré-natal numa unidade terciária para atendimentode doenças infecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus – AM, noperíodo de março a setembro de 2008, (n = 674)................................................. 55Figura 18 – Freqüência, segundo uso de drogas ilícitas, em gestantes testadasdurante o controle pré-natal numa unidade terciária para atendimento dedoenças infecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus – AM, noperíodo de março a setembro de 2008, (n = 674)................................................. 55Figura 19 – Freqüência, segundo uso de medicamentos durante a gestação,em gestantes testadas durante o controle pré-natal numa unidade terciária paraatendimento de doenças infecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus

viii– AM, no período de março a setembro de 2008, (n = 674).................................. 56Figura 20 – Freqüência, segundo a taxa de hemoglobina, em gestantestestadas durante o controle pré-natal numa unidade terciária para atendimentode doenças infecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus-AM, noperíodo de março a setembro de 2008, (n = 674)................................................. 56

ixLISTA DE TABELASTabela 1 – Características clínicas em gestantes testadas durante o controlepré-natal numa unidade terciária para atendimento de doenças infecciosas naAmazônia ocidental brasileira, Manaus-AM, no período de março a setembro,2008 (n = 674)......................................................................................................... 52Tabela 2 – Características sociais e comportamentais em gestantes testadasdurante o controle pré-natal numa unidade terciária para atendimento dedoenças infecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus-AM, no períodode março a setembro, 2008 (n = 674)..................................................................... 53Tabela 3 – Prevalência de infecção pelo HIV, HTLV, VHB e de Sífilis e Clamídiaem gestantes testadas durante o controle pré-natal numa unidade terciária paraatendimento de doenças infecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus-AM, no período de março a setembro, 2008.......................................................... 57Tabela 4 – Fatores de risco para infecção pelo HIV em gestantes testadasdurante o controle pré-natal numa unidade terciária para atendimento dedoenças infecciosas na Amazônia ocidental brasileira, no período de março asetembro de 2008, (n = 674)................................................................................... 58Tabela 5 – Fatores de risco para infecção pelo VHB em gestantes testadasdurante o controle pré-natal numa unidade terciária para atendimento dedoenças infecciosas na Amazônia ocidental brasileira, no período de março asetembro de 2008, (n = 674)................................................................................... 59Tabela 6 – Fatores de risco para infecção por Chlamydia trachomatis emgestantes testadas durante o controle pré-natal numa unidade terciária paraatendimento de doenças infecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus-AM, no período de março a setembro, 2008 (n=521)............................................. 60

xLISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDAAids - síndrome da imunodeficiência adquiridaATP – trifosfato de adenosinaATT/L - leucemia/linfoma de células T do adultoAZT - zidovudinaALT (TGP) - alanina amino transferaseAnti-HBc - anticorpo contra o antígeno do core do VHBAnti-HBe - anticorpo contra o antígeno “e” do vírus da hepatite BAnti-HBs - anticorpo contra o antígeno de superfície do VHBARC - complexo relacionado à AidsAST (TGO) - aspartato amino transferaseCDC – Centers for Disease Control and PreventionC. trachomatis - Chlamydia trachomatisDNA - ácido desoxirribonucléicoDST - doença sexualmente transmissívelEIE - ensaio imunoenzimáticoEB - corpo elementarELISA - Enzyme Linked Immunosorbant AssayFMTAM - Fundação de Medicina Tropical do AmazonasFTA-Abs - Fluorescent treponemal antibody absorptiongp - glicoproteínaHARRT - terapia anti-retroviral de alta potênciaHAM - mielopatia associada ao HTLV-IHBcAg - antígeno do core do vírus da hepatite BHBeAg - antígeno “e “ do vírus da hepatite BHBsAg - antígeno de superfície do vírus da hepatite BHIV - vírus da imunodeficiência humanaHTLV - vírus linfotrópicos de células T humanasIgG - imunoglobulina da classe GIGHAB – imunoglobulina humana anti-hepatite tipo BIgM - imunoglobulina da classe MIFD - imunofluorescência direta

xiIFI - imunofluorescência indiretaLTCD4+ - linfócito T CD4+LTCD8+ - linfócito T CD8+LIP - pneumonia intersticial linfocíticaLPS - lipossacarídeoMHA-TP - microhemaglutinação de anticorpos para Treponema pallidumMOMP - major outer membrane proteinMS - Ministério da Saúdenm - nanômetroRNA - ácido ribonucléicoUI/L - unidades internacionais por litroVHB - vírus da hepatite BORF - open reading framesOMS - Organização Mundial de SaúdePACTG - Pediatric Aids Clinical Trial GroupPCR - reação em cadeia da polimeraseRB - corpo reticularRPR - Rapid Plasma ReaginrRNA - RNA ribossomalTARV - terapia anti-retroviralTSP - paraparesia espastica tropicalTPHA - hemaglutinação de anticorpos para Treponema pallidumT. pallidum - Treponema pallidumVDRL - Venereal Diseases Research LaboratoryWHO - World Health OrganizationWB - Western Blot

11 INTRODUÇÃOAlguns estudos mostram que as doenças sexualmente transmissíveis (DST)ocupam um importante espaço no desenvolvimento de doenças no ciclo gravídicopuerperal,podendo causar gravidez ectópica, abortos, natimortos e prematuridade,além de infecções congênitas, perinatais e puerperais (1;2). Se essas doenças sãodiagnosticadas e tratadas precoce e adequadamente, as conseqüências das DSTpara a mãe e para o concepto podem ser minimizadas (3).No campo da assistência a mulheres portadoras do vírus da imunodeficiênciahumana (HIV), desde 1997, tem sido considerada prioritária a prevenção datransmissão desse vírus da mãe para o bebê, na medida em que a detecção do HIVdurante o pré-natal, particularmente no transcurso do segundo trimestre da gravidez,permite a adoção de medidas profiláticas com antiretrovirais que diminuem o riscode transmissão vertical ao reduzir a replicação viral na mãe, considerado o fatorprotetor mais importante (4-6).Por outro lado, estudos de prevalência de outras retroviroses, tais como ascausadas pelos vírus linfotrópicos de células T humanas (HTLV I e II), são poucoconhecidos, sendo melhor estimadas entre os doadores de sangue (7).O conhecimento da prevalência de hepatite B durante a gestação é defundamental importância para a implementação de ações que visem a evitar atransmissão vertical, pois, enquanto 5 a 10% dos que adquirem a infecção na idadeadulta evoluem para a forma crônica, em neonatos filhos de mães portadoras dessevírus, esse risco aumenta para aproximadamente 90% (8;9).No contexto das DST, a sífilis ainda se constitui numa doença com sériasimplicações para a mulher grávida e sua prole, fato evidenciado em estudo realizadoem 2004, numa amostra representativa de parturientes de todas as regiões do país,na qual se observou uma taxa de prevalência de 1,6%(9).A infecção por Chlamydia trachomatis (C. Trachomatis) está associada comcomplicações como gravidez ectópica, obstrução da tuba uterina e sepse neonatal.Na maioria dessas mulheres a infecção causada por esse microorganismo éassintomática ou com sintomas mínimos. Dessa forma, uma rotina de rastreamentoe tratamento de mulheres infectadas é essencial para prevenir doença inflamatóriapélvica, infertilidade, gravidez ectópica e infecções perinatais (10).

2Embora existam diversos estudos sobre prevalência das DST na gestação,desenvolvidos em outras regiões do país (2), há poucos relatos sobre a realidade daRegião Norte, existindo lacunas do conhecimento, particularmente no estado doAmazonas. Dessa forma, justifica-se o interesse principal desse trabalho que éestudar a prevalência de infecção materna pelo HIV, HTLV, vírus da hepatite B(VHB), Treponema pallidum e C. trachomatis, bem como os fatores de risco ligadosa essas infecções, objetivando subsidiar a tomada de decisão em saúde pública, demaneira a diminuir a transmissão vertical dessas doenças.

32 REVISÃO DA LITERATURA2.1 Vírus da imunodeficiência humana2.1.1 HistóricoOs primeiros casos de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)em adultos foram descritos em 1981 nos Estados Unidos (11) e o primeiro casopediátrico em 1983 (12). No Brasil, os primeiros casos em adultos datam de 1982 eo primeiro caso na população pediátrica foi relatado em 1984 (13).A partir das descrições iniciais, a infecção passou a ser denominada desíndrome da imunodeficiência adquirida (Aids). A primeira indicação de que a Aidsseria causada por um retrovírus aconteceu em 1983, quando foi isolado um víruscom atividade de transcriptase reversa, a partir de um linfonodo de um paciente comlinfoadenopatia persistente (14). Essa descoberta inicial foi realizada no InstitutoPasteur, na França, por Françoise Barré-Sinoussi e Luc Montagnier, os quaisreceberam, pelo citado feito, o prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia em 2008 (15).2.1.2 EpidemiologiaDados da Organização Mundial de Saúde (OMS)(16) estimam que em 2007cerca de 33 milhões de pessoas viviam com HIV em todo o mundo, sendo que asmulheres representavam cerca de metade dos casos. Desse total, aproximadamente60% viviam na África subsaariana. O mesmo estudo estimou que 370 mil criançasmenores de 15 anos estavam infectadas naquele ano. O mesmo relatório da OMSevidenciava que, globalmente, houve um aumento de 1,6 para 2,0 milhões de casosde Aids pediátrica. Desse total de crianças, cerca de 90% viviam na áfricasubsaariana(16).A Figura 1 evidencia as taxas de prevalência do HIV em pacientes adultos nomundo.

4Figura 1: Prevalência mundial de HIV em adultos, 2007.Fonte: WHO, 2008 (16).Estima-se que mais de 90% das crianças que vivem com HIV no mundotenham adquirido a infecção durante a gestação, nascimento ou amamentação,formas de transmissão que podem ser prevenidas (16;17).Aproximadamente um terço de todas as pessoas que vivem com HIV naAmerica Latina vivem no Brasil. A prevalência nacional tem se mantido em torno de0,5%. A transmissão materno-infantil diminuiu drasticamente desde uma estimativade 16% a nível nacional em 1997 para menos de 4% em 2002 (18). A Figura 2mostra a prevalência da infecção pelo HIV na America Latina.Figura 2: Prevalência de HIV em adultos na América Latina, 2007.Fonte: WHO, 2008 (16).Segundo o Estudo Sentinela-Parturientes, do ano 2004, a prevalência de HIVem gestantes tem se mantido menor que 1% em todo o território nacional,

5apresentando variações entre as regiões brasileiras. Na Região Norte foi observadauma prevalência de 0,152%, na Região Nordeste de 0,225%, na Região Centro-Oeste de 0,425%, na Região Sul de 0,510%, e na Região Sudeste de 0,537%. Parao Brasil essa estimativa foi de 0,4 % (19).Num estudo realizado em Manaus, envolvendo 1.229 pacientes de umhospital terciário, encontrou-se uma prevalência de 0,81% (20). Ainda numa outrapesquisa, também na cidade de Manaus, Silva e col. (21) encontraram umaprevalência de 1,78% entre 2.298 gestantes testadas na Fundação de MedicinaTropical do Amazonas.2.1.3 Estrutura do vírusO HIV é um retrovírus, pertencente ao gênero Lentivirus. Apresenta doissubtipos: HIV-1 e HIV-2. Possui aproximadamente 100 nanômetros (nm) dediâmetro, é envelopado e apresenta em sua superfície uma membrana lipídicaoriunda da membrana externa da célula hospedeira e duas glicoproteínas, a gp41 egp120. Internamente a essa membrana encontra-se a matriz protéica, formada pelaproteína p17 e o capsídeo viral de forma cônica composto pela proteína p24. Omaterial genético, uma fita de RNA, a integrase e a transcriptase reversa,necessárias para os primeiros eventos da replicação viral, encontram-se dentro docapsídeo viral (22). Um esquema de uma partícula de HIV é mostrado na Figura 3.Figura 3: Esquema de uma partícula de HIV.Fonte: Adaptado de Hoffmann, 2007 (22).

6O genoma do HIV contém nove genes, que podem ser divididos em doisgrupos: os que codificam as proteínas estruturais (gag, pol, env) e os que codificamproteínas não estruturais (tat, rev, nef, vif, vpu e vpr). O gene gag codifica a matrizprotéica (p17), o capsídeo viral (p24) e as proteínas nucleares (p6 e p7). O gene polcodifica a transcriptase reversa (p51), a protease (p10) e a integrase (p32). O geneenv codifica a proteína de superfície, a gp120 (14). Um esquema da organização dogenoma do HIV pode ser visibilizado na Figura 4.Figura 4: Esquema do genoma do HIV.Fonte: Adaptado de Hoffmann, 2007 (22).2.1.4 TransmissãoA transmissão do HIV pode ocorrer através de relações sexuaisdesprotegidas, utilização de seringas contaminadas, transfusão de sangue ehemoderivados contaminados, acidente com material biológico e por transmissãovertical (23;24).Os padrões de disseminação da infecção pelo HIV mudaram, devido aopredomínio da forma de transmissão heterossexual, sendo decisivos para o aumentoda incidência de casos de Aids em mulheres (25). Por sua vez, o crescimento decasos de Aids entre mulheres teve, como conseqüência, o aumento da transmissãovertical da infecção pelo HIV, com elevação do número de casos de Aids emcrianças, em todo o mundo. No Brasil, cerca de 84% dos casos de Aids pediátrica,ou seja, em crianças com até 13 anos de idade, são decorrentes de transmissãovertical (26).

7Os principais fatores maternos associados ao aumento da transmissãovertical do HIV incluem infecção primária pelo vírus, doença clínica avançada,contagem baixa de linfócitos T CD4+ (LTCD4+), alta carga viral, primeiro recémnascidode parto gemelar e fatores obstétricos como parto vaginal, ruptura demembranas por mais de quatro horas e corioamnionite (26-29).Quando as mães têm seu diagnóstico de infecção pelo HIV previamente aomomento do parto, seus filhos apresentam melhor sobrevida e prognóstico,provavelmente devido a maiores oportunidades para tratamento apropriado eprofilaxia para infecções oportunistas nessas crianças (30).A probabilidade de transmissão vertical da infecção pelo HIV foi largamentemostrada por vários estudos. A maioria dos casos de transmissão, cerca de 65%,ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito e os 35% restantesocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas de gestação (17;29;31).Além disso, o aleitamento materno representa risco adicional de transmissão de 7%a 22% (26;29;32).2.1.5 PatogêneseA infecção pelo HIV inicia-se com a entrada do vírus na célula, por meio daligação da proteína de superfície gp120 com o receptor da célula (receptor CD4+). Oreceptor CD4+ está expresso principalmente nas células do sistema imunológico(linfócitos T). A entrada ocorre através da fusão do vírus com a membrana da célula,sendo essa reação mediada pela gp41. Posteriormente descobriu-se que asmoléculas CXCR4 e CCR5 eram co-receptores do HIV e que tinham a função deauxiliar na estabilização da ligação da gp120 com o receptor CD4+. Indivíduos comdeleção do gene CCR5 são resistentes a infecção e os indivíduos heterozigotosevoluem de forma mais lenta (22).Após entrar na célula, o RNA viral é convertido a DNA pela enzimatranscriptase reversa. Essa reação ocorre no citoplasma da célula nas primeiras seishoras de infecção. A dupla fita de DNA formada é integrada ao genoma dohospedeiro através da enzima integrase, onde passa a replicar-se e posteriormenteé liberado para a corrente sanguínea, por mecanismo de brotamento, indo infectaroutras células (14). A Figura 5 demonstra, esquematicamente, o mecanismo deentrada do HIV no interior da célula hospedeira.

8Figura 5: Esquema do mecanismo de entrada do HIV na célula.Fonte: Adaptado de Hoffmann, 2007 (22).A patogênese da transmissão vertical do HIV está relacionada a múltiplosfatores. Destacam-se: a) fatores virais, tais como a carga viral, genótipo e fenótipoviral; b) fatores maternos, incluindo estado clínico e imunológico, presença de DST eoutras co-infecções, o estado nutricional da mulher, e o tempo de uso de antiretroviraisna gestação; c) fatores comportamentais, como o uso de drogas e práticasexual desprotegida; d) fatores obstétricos, tais como a duração da ruptura dasmembranas amnióticas, a via de parto e a presença de hemorragia intraparto; e)fatores inerentes ao recém-nascido, tais como prematuridade e baixo peso aonascer; e f) fatores relacionados ao aleitamento materno. A carga viral elevada e aruptura prolongada das membranas amnióticas são reconhecidas como os principaisfatores associados à transmissão vertical do HIV (5;29;31).2.1.6 Manifestações clínicas2.1.6.1 Infecção agudaEsta fase da doença é também chamada de síndrome da infecção retroviralaguda ou infecção primária, manifestando-se clinicamente em cerca de 50% a 90%dos pacientes. O diagnóstico desta fase é pouco realizado, em vista do baixo índicede suspeição, sendo, em sua maioria, retrospectivo. A infecção aguda caracteriza-setanto por viremia elevada quanto por resposta imune intensa e rápida queda na

9contagem de linfócitos T CD4+ de caráter transitório. Existem evidências de que,nessa fase de infecção, a imunidade celular desempenha papel fundamental nocontrole da viremia (24).Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunológica.As manifestações clínicas podem variar desde um quadro gripal até uma síndromesimilar à mononucleose. Os pacientes podem apresentar sintomas de infecção viralcomo febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapulareritematoso; ulcerações mucocutâneas, envolvendo mucosa oral, esôfago egenitália; hiporexia, adinamia, cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda depeso, náuseas e vômitos. Alguns podem ainda apresentar candidíase oral,neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de Guillain-Barré. Ossintomas duram, em média, 14 dias, sendo o quadro clínico autolimitado (33).2.1.6.2 Fase assintomáticaA infecção precoce pelo HIV, também conhecida como fase assintomática,pode durar de alguns meses a alguns anos e seus sintomas clínicos são mínimos ouinexistentes. Os exames sorológicos para o HIV são reagentes e a contagem delinfócitos T CD4+ pode estar estável ou em declínio. Alguns pacientes podemapresentar linfoadenopatia generalizada, persistente e indolor (23).2.1.6.3 Fase sintomática inicialNessa fase, o portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais esintomas inespecíficos de intensidade variável, além de processos oportunísticos demenor gravidade, que por definição não são definidores de Aids, conhecidos comoARC (complexo relacionado à Aids). São indicativos de ARC: candidíase oral; testesde hipersensibilidade tardia negativos e a presença de mais de um dos seguintessinais e sintomas, com duração superior a 1 mês, sem causa identificada:linfadenopatia generalizada, diarréia, febre, astenia, sudorese noturna e perda depeso superior a 10%. Há uma elevação da carga viral e a contagem de linfócitos TCD4+ já se encontra abaixo de 500 cel/mm3 (24).

102.1.6.4 Síndrome da imunodeficiência adquiridaUma vez agravada a imunodepressão, o portador da infecção pelo HIVapresenta infecções oportunísticas causadas por microrganismos não consideradosusualmente patogênicos, ou seja, incapazes de desencadear a doença em pessoascom sistema imune normal. No entanto, microrganismos normalmente patogênicostambém podem, eventualmente, ser causadores dessas infecções. Nessa situação,para serem consideradas oportunísticas, as infecções necessariamente assumemcaráter de maior gravidade ou agressividade (23).As doenças oportunísticas associadas à Aids são várias, podendo sercausadas por vírus, bactérias, fungos, protozoários e certas neoplasias. Entre osvírus destacam-se: citomegalovirose, herpes simples, leucoencefalopatia multifocalprogressiva; entre as bactérias: micobacterioses (tuberculose e complexoMycobacterium avium-intracellulare), pneumonias (Streptococcus pneumoniae),salmonelose; entre os fungos: pneumocistose, candidíase, criptococose,histoplasmose; entre os protozoários: toxoplasmose, criptosporidiose, isosporiose(24).Os tumores mais freqüentemente associados são sarcoma de Kaposi,linfomas não-Hodgkin e neoplasias intra-epiteliais anal e cervical. É importanteassinalar que o câncer de colo do útero compõe o elenco de doenças indicativas deAids em mulher(23).Além da ação primária sobre linfócitos e macrófagos, o HIV apresenta umneurotropismo bastante acentuado, levando, freqüentemente, ao aparecimento desíndromes neurológicas específicas, particularmente nas fases mais avançadas dainfecção. As manifestações neurológicas mais freqüentes são as neuropatiasperiféricas, a mielopatia vacuolar e um quadro de atrofia cerebral e demênciaprogressiva, todas relacionadas com a ação do HIV e do próprio sistema imune notecido nervoso central e periférico (24).2.1.6.5 Apresentação clínica na criançaA apresentação clínica inicial da infecção pelo HIV em crianças tem um amploespectro de manifestações (34). Alguns pacientes apresentam imunodeficiência

11grave, enquanto outros têm achados inespecíficos tais como hepatoesplenomegalia,parotidite, atraso do crescimento, febre persistente e diarréia crônica. Durante oprimeiro ano de vida, linfadenopatia, esplenomegalia e hepatomegalia sãoobservadas em mais de 50% das crianças infectadas pelo HIV; outros sinais,incluindo atraso do crescimento, febre, diarréia e infecções secundárias definidorasde Aids, são freqüentemente observados, mas podem também estar presentes maistardiamente (35).As infecções bacterianas graves, citomegalovirose, pneumonia intersticiallinfocítica (LIP), pneumocistose e encefalopatia são mais comuns nas crianças quenos adultos infectados pelo HIV. Ao contrário, as crianças raramente desenvolvemsarcoma de Kaposi e outros tumores associados ao HIV (36).A idade de aquisição do HIV é o principal determinante do curso clínicosubseqüente da doença em crianças. Portanto, o momento da transmissão do HIVtem implicações prognósticas para a progressão clínica da doença, sendo ascrianças infectadas mais precocemente intra-útero aquelas de pior prognóstico, comprogressão clínica mais rápida. Tal fato se deve à imaturidade dos sistemas imune enervoso e à infecção precoce das células tímicas (37).2.1.7 DiagnósticoNo Brasil o diagnóstico da infecção pelo HIV está padronizado através daPortaria Ministerial 059/MS, de 28 de janeiro de 2003 (38), onde as amostraspositivas no primeiro ensaio por Enzyme Linked Immunosorbant Assay (ELISA) sãotestadas por um segundo ELISA de metodologia diferente. Confirmando-se apositividade do primeiro teste a amostra é testada por método deimunofluorescência indireta (IFI), com lâminas produzidas e distribuídas por Bio-Manguinhos ou Western Blot. Uma nova amostra de sangue é solicitada dopaciente para que seja realizado um novo exame por ELISA, para a confirmação dapositividade da primeira amostra, fechando assim o diagnóstico(38).A Figura 6 sintetiza os procedimentos adotados pelo Ministério da Saúde doBrasil para o diagnóstico de infecção pelo HIV em maiores de 18 meses.

12Figura 6: Fluxograma de diagnóstico para a infecção pelo HIV.Fonte: MS, 2008 (24).Em crianças menores de 18 meses, o diagnóstico definitivo de exclusão deinfecção pelo HIV é baseado no resultado de dois testes virológicos negativos,sendo um obtido com um mês de idade e o outro no quarto mês de vida, ou atravésde dois resultados de testes negativos que utilizem a pesquisa de anticorpos,obtidos de amostras separadas aos seis meses de idade (39).2.1.8 Estratégias para a prevenção de transmissão verticalObserva-se que o padrão da epidemia da infecção pelo HIV entre crianças semodificou substancialmente nos últimos anos, com declínio no número de novasinfecções na população pediátrica após a implementação em 1994 do protocoloPACTG (Pediatric AIDS Clinical Trial Group) 076, com recomendação paraadministração de zidovudina (AZT) à gestante durante a gravidez e no momento doparto e ao recém-nascido por seis semanas, para reduzir a transmissão perinatal doHIV (40).

142.2 Vírus linfotrópicos de células T humanas2.2.1 HistóricoO vírus linfotrópico de células T humanas Tipo I (HTLV-I) foi descoberto porPoiesz et al. em 1980 em um paciente com linfoma cutâneo (48). Posteriormente,estudos moleculares identificaram outro retrovírus, com algumas característicasdiferentes do HTLV-I, a partir de células esplênicas de uma paciente com leucemia,que veio a ser chamado de HTLV- II (49).2.2.2 EpidemiologiaA infecção pelos HTLV-I/II tem sido descrita em áreas geograficamentedefinidas no mundo, com significativas variações de soroprevalência e maiorfreqüência em mulheres após os 40 anos. O HTLV-I é endêmico nas regiõesSudeste do Japão, África, Austrália, Alasca, América do Sul e Ilhas do Caribe eapresenta elevada prevalência em algumas ilhas Japonesas e na Melanésia (50;51).Estima-se que mais de 20 milhões de pessoas estejam infectadas pelo HTLV-I/II no mundo (52). No Japão, 18% da população adulta têm anticorpos circulantesanti-HTLV-I; nos Estados Unidos da América do Norte encontra-se umasoroprevalência de 3,9% e no Caribe e América do Sul 5% (48). A Figura 7evidencia a prevalência mundial de HTLV.

15Figura 7: Prevalência de HTLV no mundo.Fonte: Adaptado de Verdonck, 2007 (53).A infecção pelos vírus HTLV-I/II encontra-se presente em todas as regiõesbrasileiras, mas as prevalências variam de um estado para outro, sendo maiselevadas na Bahia, Pernambuco e Pará. Estudos realizados entre doadores desangue de várias cidades do Brasil mostraram que a taxa de prevalência em Manause Florianópolis foi de 0,1%, no Rio de Janeiro e Recife de 0,3%, São Paulo 0,4%,Salvador 1,4% e Mato Grosso do Sul de 0,2% (50).Em Belém, entre 78.080 doadores de sangue do período de 1996-1998,observaram-se 0,15% de anticorpos para HTLV-I/II. Entretanto, a prevalência é altana população indígena da Amazônia (0,7% de positividade para HTLV- I e 7,8% paraHTLV-II em índios Kayapó, 3,6% de anticorpos entre índios Tiryió, 12,2% entreMekranoiti e até 13,9% entre os Xikrin) (44).

16No amazonas, num estudo conduzido por Lins (54) numa população indígenado sul do estado, incluindo 399 participantes, de ambos os sexos e idades variadas,não se encontrou positividade para nenhuma amostra testada.Com base em inquéritos sorológicos estima-se em cerca de 2,5 milhões depessoas infectadas pelo HTLV-1 no Brasil, que torna o país o maior em númeroabsoluto de portadores do vírus (55).No Brasil, diversos estudos conduzidos em gestantes obtiveramsoroprevalência de HTLV. Em Salvador a prevalência foi de 0,8% (55), 1,0% norecôncavo baiano (56) e a mesma prevalência de 0,1% em Mato Grosso do Sul, numestudo envolvendo 116.689 gestantes (57), Botucatu (58) e Goiânia (59), este últimoincluindo 15.485 grávidas.2.2.3 Estrutura do vírusOs vírus HTLV-I/II são retrovírus, com cerca de 100 nm de diâmetro,apresentando aproximadamente 9.000 nucleotídeos, as enzimas transcriptasereversa, integrase e protease, além das proteínas da matriz viral e do capsídeoprotéico (48).Pertencem à família Retroviridae, subfamília Oncornaviridae e fazem parte dogrupo de retrovírus em que se incluem os primeiros vírus conhecidos pela suaassociação com doenças malignas, desordens neurológicas e imunodeficiências,ocasionando viremia de longo tempo(44). A Figura 8 demonstra um modeloesquemático da estrutura do HTLV.

17Figure 8: Esquema da estrutura do HTLV.Fonte: Verdonck, 2007 (53).2.2.4 TransmissãoO principal modo de transmissão é sexual, de homem para mulher, vialinfócitos infectados do sêmen, no qual a concentração é maior. Como outras DST, apresença de úlceras genitais aumenta o risco de infecção. Outras formas detransmissão são a sanguínea, e utilização de drogas injetáveis comcompartilhamento de agulhas e seringas contaminadas. Produtos sangüíneoscontaminados por HTLV-I, como concentrado de hemácias, plaquetas e leucócitossão importantes na transmissão e no perfil epidemiológico da infecção (57).A transmissão ainda pode ocorrer de forma vertical por passagemtransplacentária ou pela amamentação. Foram detectados linfócitos infectados emabundância no leite materno de mães soropositivas para HTLV. Ensaios deintervenção feitos no Japão, onde o aleitamento artificial é comum, mostraram que atransmissão ocorre em 1 a 2 % das crianças amamentadas artificialmente, emcontrapartida de 20% daquelas submetidas ao aleitamento materno (48).

182.2.5 PatogêneseO HTLV–I apresenta citotropismo pelo LTCD4+ e o HTLV-II pelo linfócitoTCD8+ (LTCD8+). Admite-se que a infecção pelos vírus HTLV tenha início atravésda interação das glicoproteínas do envelope viral com receptores situados namembrana plasmática das células-alvo. Após a introdução do material genético viralno citoplasma da célula eucariótica ocorre a transcrição reversa do RNA viral, dandoorigem ao DNA, que depois migra para o núcleo, integrando-se ao genoma damesma (48).Ao contrário do que se observa com o HIV, não se detectam partículas viraislivres de HTLV-I/II no sangue ou em outros fluidos biológicos de indivíduosinfectados, estando as partículas virais exclusivamente associadas aos linfócitosinfectados. Este fato justifica a menor infectividade do HTLV quando comparada aoHIV (48).2.2.6 Manifestações clínicasEmbora a maior parte dos indivíduos infectados por HTLV-I ou HTLV-IIpermaneça assintomática por toda a sua vida, sabe-se que o HTLV-I é o agentecausal de pelo menos duas síndromes clínicas humanas bem reconhecidas: aleucemia/linfoma de células T do adulto (ATL/L) e uma mielopatia crônica, conhecidacomo paraparesia espastica tropical ou mielopatia associada ao HTLV-I(HAM/TSP)(48).A ATL/L foi reconhecida como um evento clínico associado com HTLV-I emquase 100% dos casos (60). Entretanto, supõe-se que, em regiões endêmicas, adoença se desenvolve em apenas 2% a 4% dos indivíduos com HTLV-I, após umperíodo de latência que pode durar de 10 a 60 anos (44;52;54).A ATL/L apresenta-se de duas formas: aguda, caracterizada por adenopatiageneralizada, hepatoesplenomegalia, lesões osteolíticas, hipercalcemia e elevadonúmero de linfócitos atípicos; crônica, que se caracteriza por linfoadenopatia ehepatoesplenomegalia, acompanhadas de leucocitose, linfocitose atípica e calcemiahabitualmente normal (48).O HTLV-I é considerado o causador de mielopatia e paraparesia espásticatropical (44;52). A HAM/TSP apresenta-se clinicamente como uma paresia

19espastica, principalmente de membros inferiores, lentamente progressiva e comliberação piramidal. Incide geralmente em mulheres de 40 a 50 anos. O quadroclínico pode se acompanhar de distúrbios esfincterianos, como retenção urináriae/ou fecal (48).A patogenicidade do HTLV-I parece ser maior que a do HTLV-II. Entretanto,esse último tem sido isolado ou detectado em pacientes com leucemia linfocíticacrônica com neutropenia, leucemia prolinfocítica, linfoma cutâneo, síndrome deSézary, dermatite esfoliativa, síndrome da fadiga crônica e distúrbiosneurodegenerativos súbitos. Todavia, não se sabe porque alguns indivíduosdesenvolvem as doenças e outros não (44).2.2.7 DiagnósticoA acentuada homologia genética observada nos genomas do HTLV-I e HTLV-II determinam elevada sororeatividade cruzada nos testes sorológicosconvencionalmente usados em nosso meio. Assim, freqüentemente se identificam osindivíduos como soropositivos para HTLV I e II, porém não se pode caracterizar qualtipo de HTLV é responsável pela infecção (48). Entretanto, esta distinção éfundamental para o correto aconselhamento clínico dos portadores, tendo em vistaque a história natural das duas infecções é diferente. Na análise da sororeatividadeao Western-bloot consideram-se soropositivo a presença de anticorpos contra oantígeno do core (p24) e contra a glicoproteína do envelope (r21, gD21, gp46).Testes mais modernos são capazes de diferenciar esses dois tipos de vírus. Oscasos indeterminados devem ser avaliados por técnicas de diagnóstico de reaçãoem cadeia da polimerase (48).2.2.8 Estratégias para a prevenção de transmissão verticalA principal estratégia de prevenção inclui o rastreamento para o HTLVdurante a gestação e a profilaxia da transmissão vertical através do nãoaconselhamento de aleitamento materno, por parte de mães infectadas(44).

202.3 Vírus da hepatite B2.3.1 HistóricoO primeiro relato de hepatite de transmissão parenteral data de 1885, mas aintrodução do termo hepatite B para caracterizar a transmissão através do sorodeu-se apenas a partir de 1944, por MacCallum e Baauer, conforme descrito porGonçales Junior (61), termo este que foi adotado posteriormente pela OrganizaçãoMundial de Saúde.A descoberta do “antígeno Austrália” em 1963, por Baruch Blumberg, no sorode um aborígine australiano que reagia ao entrar em contato com soro dehemofílicos e de leucêmicos, foi fundamental para a caracterização da etiologia dahepatite (62).Em 1970, Dane et al.(63), visibilizaram pela primeira vez a partícula viralíntegra, que foi denominada “partícula de Dane” e a identificaram como agenteetiológico da hepatite B. No ano seguinte, Almeida et al.(64), caracterizaram oantígeno Austrália como componente da superfície do vírus dando origem a suadenominação atual – antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg).Posteriormente, em 1972, Magnius e Espmark (65) descreveram o antígeno“e” do vírus da hepatite B (HBeAg), o anticorpo específico (anti-HBe) e a suaassociação com a replicação e a infectividade do vírus.A partir do desenvolvimento das técnicas de biologia molecular Kaplan etal.(66), bem como Robinson (67), conseguiram identificar o material genômico doVHB. Já em 1986, Harrison et al.(68), empregando técnicas recombinantes,identificaram e caracterizaram os genótipos do VHB no fígado e no soro.Posteriormente, Carman et al.(69), ao identificarem vírus mutantes que nãosintetizavam o HBeAg, e que não interferiam no ciclo replicativo do vírus, deramorigem ao termo mutação pré-core.2.3.2 EpidemiologiaA hepatite B é uma infecção viral potencialmente grave e contagiosa,existindo, segundo informações da OMS (70), cerca de 350 milhões de portadorescrônicos do VHB no mundo, o que corresponde a aproximadamente 5% da

21população mundial, ocorrendo um a dois milhões de mortes por ano, mesmoexistindo uma vacina eficaz para sua prevenção.O padrão epidemiológico de prevalência da infecção crônica pelo VHB deuma região tende a ser definido pela prevalência dos marcadores sorológicosHBsAg, anti-HBc e anti-HBs, considerando-se áreas de alta endemicidade, aquelascom prevalência acima de 8,0% de infecção crônica ou acima de 60,0% dapopulação com evidência sorológica de infecção prévia. São áreas deendemicidade moderada aquelas com prevalência de infecção crônica entre 2,0% e7,0% ou 20,0% a 60,0% da população com evidência sorológica de infecção prévia.Áreas com baixa endemicidade são as regiões com prevalência de infecção crônicamenor que 2,0% ou menos de 20,0% da população com infecção préviasorologicamente evidenciada, conforme descrito por Gonçales Junior (61).Um padrão de distribuição descrito pelo CDC (71) pode ser observado naFigura 9, onde se observa que a grande maioria dos infectados está concentradaprincipalmente no sudeste Asiático, China, Filipinas, Indonésia, África Central,extremo norte do continente americano e região amazônica, regiões onde aprevalência global de marcadores sorológicos do vírus da hepatite B varia entre10,0% a 95,0%.Figura 9: Prevalência mundial da infecção pelo vírus da hepatite B.Fonte: CDC, 2008 (71).

22Segundo dados da OMS, na América Latina e Caribe, aproximadamente 400mil novas infecções pelo vírus da hepatite B são relatadas a cada ano (72). Umdistribuição da prevalência do VHB na América Latina pode ser observada na Figura10.Figura 10: Prevalência da hepatite B na América Latina.Fonte: Zunino, 2002 (73).No Brasil, são encontrados três padrões de endemicidade, os quais, deacordo com informações do Ministério da Saúde (74) aumentam no sentido sulnorte,com baixa endemicidade nas regiões sul e sudeste, média endemicidade nasregiões centro-oeste e nordeste e alta endemicidade na região amazônica, EspíritoSanto e oeste de Santa Catarina.Na Amazônia Legal, a endemicidade pelo VHB não é uniforme. Bensabath eLeão (75) em seu estudo relataram que existem áreas de elevada endemicidade nosvales dos rios Juruá, Purus e Madeira na Amazônia ocidental e no vale do rioTapajós na Amazônia oriental, e áreas de baixa e média endemicidade nos valesdos rios Xingu, Trombetas e Tocantins e nas capitais dos estados do Amazonas ePará.Na Amazônia brasileira, desde a década de 1950, vem sendo descrita umaforma incomum e grave de hepatite, originalmente observada na região de Lábrea,no rio Purus, estado do Amazonas, e que recebeu a denominação de “Hepatite deLábrea” ou “Febre Negra de Lábrea”. Estudos desenvolvidos por Bensabath e Dias

23(76) e Fonseca et al.(77), mostraram que a doença caracterizava-se por atingircrianças e adultos jovens, principalmente do sexo masculino e freqüentementegrupos familiares, de curso rápido, progredindo de uma hepatite aguda típica parauma encefalopatia, com hemorragias e morte entre uma a duas semanas.Entretanto, este padrão vem se modificando com a política de vacinaçãocontra o VHB, iniciada sob a forma de campanha, em 1989, no estado doAmazonas, e de rotina a partir de 1991. Estudos mostram que na região de Lábrea,Amazonas, houve uma queda na taxa de portadores do VHB de 15,3% em 1988,para 3,7% em 1998 (74).Em gestantes, a prevalência do vírus da hepatite B segue o mesmo padrão deendemicidade da infecção na região e na população estudada (78). Nos EstadosUnidos há uma estimativa de que aproximadamente 20 mil recém-nascidos sãofilhos de mulheres HBsAg positivas a cada ano (79).As prevalências de VHB em gestantes relatadas na literatura nacional,excetuando-se a região amazônica, variam de 0,3% a 1,7% (2;80;81). Na regiãoamazônica, num estudo realizado numa maternidade de Rio Branco (Acre),encontrou-se uma prevalência de 2,1% para HBsAg (82). No Amazonas, numapesquisa incluindo nove sub-regiões do estado, Kiesslich e col.(83) encontraramuma prevalência de 3,2% de HBsAg entre 1.460 gestantes. Já em Manaus, doisestudos realizados na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, encontraramprevalências de 1,9%, entre 362 gestantes pesquisadas para HBsAg (84), e 2,5%,entre 2.531 grávidas testadas (85).2.3.3 Estrutura do vírusO vírus da hepatite B pertence a família Hepadnaviridae. Possui partículasvirais envelopadas, nucleocapsídeo icosaédrico e um genoma formado por DNA fitadupla incompleta com sua própria DNA polimerase (61).Três tipos de partículas relacionadas ao VHB podem estar presentes nosindivíduos infectados: a) partículas filamentosas, b) partículas esféricas e c)partículas completas ou partículas de Dane. As partículas filamentosas e asesféricas medem entre 20 a 22 nm de diâmetro, são formadas por envelopelipoprotéico, não são infecciosas, estão presentes em grande quantidade no soro esão representadas pelo antígeno de superfície do VHB, conforme relatado por

24Ganem, em 1996. Enquanto que, as partículas de Dane medem de 42 a 45 nm, sãoinfectantes e representam toda a estrutura viral (63).Segundo Ganem (86), a partícula de Dane é constituída por um envoltóriolipídico externo, que contém o principal determinante antigênico de superfície, oHBsAg; um core ou nucleocapsídeo de simetria icosaédrica, medindo de 25 a 27 nm,constituído pelo antígeno do core do vírus da hepatite B, o HBcAg; pelo antígeno “e”do VHB, o HBeAg, e pelo genoma viral e sua própria DNA polimerase.2.3.3.1 O genoma viralO genoma do VHB possui aproximadamente 3.200 nucleotídeos. É compostode uma molécula de DNA circular de dupla fita incompleta, com uma cadeia curta depolaridade positiva e outra longa de polaridade negativa, apresentando quatro fasesde leitura abertas (open reading frames, ORF) designadas de Pré-S1/Pré-S2/S, quecodificam as proteínas que formam o HBsAg e as proteínas L (large), M (middle) e S(small); de Pré-C/C, responsáveis pela síntese do HBcAg e do HBeAg; de P, quecodifica a DNA polimerase e X, responsável pela síntese da proteína X, quesegundo Grob (87) e Liang (88), parece exercer funções regulatórias.Apresentando uma diversidade viral complexa, o VHB apresenta diferentessubtipos e genótipos. Diferenças antigênicas no HBsAg estabelecem quatrosubtipos: adw, ayw, adr e ayr. Correntemente o VHB é dividido em oito genótipos (A,B, C, D, E, F, G, H), que são associados com diferentes mutações nas regiões dosgenes pré-core e promoter core basal durante a soroconversão do HBeAg para anti-HBe (89). Estudos recentes sugerem que os genótipos do VHB possam influir nagravidade da doença e na resposta ao tratamento (90).Esses genótipos e subgenotipos apresentam uma distribuição geográficamais ou menos definida, conforme evidenciado na Figura 11.

25Figura 11: Distribuição geográfica dos genótipos e subgenótipos do VHB.Fonte: Schaeffer, 2007 (91).2.3.4 TransmissãoA transmissão do vírus da hepatite B se faz por via parenteral, e, sobretudo,pela via sexual, sendo considerada uma doença sexualmente transmissível. Dessaforma, a hepatite B pode ser transmitida por solução de continuidade (pele emucosa), relações sexuais desprotegidas e por via parenteral (compartilhamento deagulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos odontológicos ou cirúrgicosetc.). Outros líquidos orgânicos, como sêmen, secreção vaginal e leite materno,também podem conter o vírus e constituir-se fonte de infecção. A transmissãovertical também é causa freqüente de disseminação do VHB em regiões de altaendemicidade (92).Na exposição perinatal, a transmissão mãe filho pode se fazer durante oparto, pela exposição do recém-nascido a sangue ou líquido amniótico, durante apassagem pelo canal vaginal, pela amamentação e, mais raramente, portransmissão transplacentária (93).

26Essa via de transmissão é importante na epidemiologia da doença, pois,enquanto apenas 5 a 10% dos que adquirem a doença em idade mais avançadaevoluem para a forma crônica, nos recém-nascidos de mães portadoras da hepatiteB, o risco de cronificação da infecção pode chegar a 90% (81).2.3.5 PatogêneseAcredita-se que o VHB não é um vírus citopático direto, segundo descrito porLee (94) e Grob (87). A resposta imune seria a responsável pelas manifestaçõesclínicas e pelas modificações histopatológicas, as quais vão desde uma hepatitecrônica mínima à inflamação hepática intensa, cirrose e hepatocarcinoma. Oresultado da infecção pelo VHB depende basicamente da defesa do hospedeirofrente à agressão viral, onde uma resposta imune normal levará a uma hepatiteaguda autolimitada. Na presença de uma resposta imune deficiente surgem quadrosde cronicidade e uma resposta imune exacerbada leva a casos de hepatitefulminante (61).2.3.5.1 História naturalDo total das crianças acima de cinco anos de idade e adultos infectados peloVHB, 90% a 95% evoluirão naturalmente para a cura; menos de 1% poderádesenvolver quadro fulminante e 5% a 10% permanecerão HBsAg detectáveldepois de decorridos seis meses do quadro agudo – são os portadores crônicos dovírus, os quais evoluirão como portadores assintomáticos ou como hepatite crônicacom HBV-DNA e HBeAg positivos, conforme descrito por Webster et al.(95). Destes,10,0% evoluirão para cirrose hepática e 3,0% a 5,0% dos cirróticos desenvolverãocarcinoma hepatocelular, como evidenciado nos estudos de Sherlock e Dooley (96).Entre as crianças infectadas pelo VHB verticalmente, cerca de 90,0% a 95,0%tornar-se-ão portadoras crônicas do vírus, devido à imaturidade do seu sistemaimunológico. Portanto, quanto mais cedo ocorrer a infecção menor será asintomatologia e maior o risco de evoluir para a cronicidade, conforme observado porFerreira (97), Papaevangelou et al.(98), Candotti (99) e Bhat (100).

272.3.6 Manifestações clínicasDe maneira semelhante às outras hepatites, as infecções causadas pelo VHBsão habitualmente anictéricas. Apenas 30% dos indivíduos apresentam a formaictérica da doença, reconhecida clinicamente (92).Os quadros clínicos agudos das hepatites virais são muito diversificados,variando desde formas subclínicas ou oligossintomáticas até formas de insuficiênciahepática aguda grave. A maioria dos casos cursa com predominância de fadiga,anorexia, náuseas, mal-estar geral e adinamia. Nos pacientes sintomáticos, operíodo de doença aguda pode se caracterizar pela presença de colúria, hipocoliafecal e icterícia (92).2.3.7 DiagnósticoAs aminotransferases (ALT/TGP e AST/TGO) são marcadores sensíveis delesão do parênquima hepático, porém não são específicas para nenhum tipo dehepatite. A elevação da ALT/TGP geralmente é maior que da AST/TGO e já éencontrada durante o período prodrômico. Níveis mais elevados de ALT/TGPquando presentes não guardam correlação direta com a gravidade da doença. Asaminotransferases, na fase mais aguda da doença, podem elevar-se dez vezesacima do limite superior da normalidade. Também são encontradas outrasalterações inespecíficas, como elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina e discretalinfocitose(92).O diagnóstico laboratorial específico da infecção pelo VHB pode ser realizadopor: a) testes sorológicos que pesquisam no soro os antígenos HBsAg e HBeAg eanticorpos anti-HBs, anti-HBc IgM, anti-HBc total e anti-HBe; b) testes molecularesque pesquisam quantitativa e qualitativamente o HBV-DNA. O HBcAg, por se tratarde um antígeno intracelular insolúvel, não pode ser detectado no soro, podendo serpesquisado no tecido hepático por imunohistoquímica, conforme descrito por Howarde Zuckerman (101).Os ensaios moleculares são empregados geralmente para avaliação prétratamento,para a monitorizarão da terapia antiviral e para identificação de genomasmutantes do VHB (92;102).

28A interpretação dos resultados sorológicos para a hepatite B pode serobservada no Quadro 1.Quadro 1 - Hepatite B: Interpretação dos resultados sorológicosFonte: MS, 2008 (92).As Figuras 12 e 13 mostram o curso dos diversos marcadores sorológicospara a hepatite B aguda.Figura 12: Curso sorológico da infecção aguda pelo VHB.Fonte: MS, 2008 (92).

29Figura 13: Curso sorológico da infecção crônica pelo HVB.Fonte: MS, 2008 (92).2.3.8 Estratégias para a prevenção de transmissão verticalMais de 90% das infecções perinatais podem ser prevenidas com aidentificação de gestantes HBsAg positivas e desde que seus recém-nascidosrecebam vacina e gamaglobulina hiperimune contra hepatite B logo após onascimento (98;103;104).A vacina contra hepatite B deve ser aplicada preferencialmente nas primeiras12 horas após o parto. A imunização contra a hepatite B é realizada em três doses,com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre aprimeira e a terceira dose (0,1 e 6 meses). A imunoglobulina humana anti-hepatitetipo B (IGHAB), é indicada para recém-nascidos de mãe sabidamente portadora doVHB(44;71).2.4 Sífilis2.4.2 HistóricoA sífilis é uma doença infecciosa crônica que tem desafiado a humanidadepor séculos. Ela afeta praticamente todos os órgãos e sistemas e, a despeito de

30existir tratamento eficaz e de baixo custo, continua a ser um problema de saúdepública ainda hoje (105).Segundo Talhari (106), a doença teria sido levada do Novo para o VelhoMundo por marinheiros da esquadra de Cristóvão Colombo. Outra teoria diz que adoença já existia na Europa pré-colombiana, diagnosticada erroneamente comohanseníase.A denominação sífilis surgiu a partir do Poema de Girolano Fracastoro,Syphilis sive morbus gallicus (sífilis ou mal gálico). O poema descreve um rico ebonito pastor, Syphillus, que adquiriu doença repulsiva como punição por terblasfemado contra o deus Sol. No poema a enfermidade é chamada de sífilis (106).O agente etiológico da sífilis foi descoberto por Fritz Richard Schaudinn ePaul Erich Hoffman em 1905 (106;107). Por não ser facilmente corado pelastécnicas em uso à época, a espiroqueta causadora da doença foi denominadaSpirochaeta pallida (107). O achado foi confirmado por Karl Landsteiner, quevisibilizou o microrganismo pela técnica de microscopia de campo escuro, por eledesenvolvida em 1906 (108).2.4.1 EpidemiologiaA sífilis permanece um problema global, com uma estimativa de 12 milhõesde pessoas infectadas a cada ano. A sífilis congênita, uma conseqüência dainfecção durante a gravidez, resulta em sérios resultados adversos em cerca de 80%dos casos e afeta cerca de 1 milhão de gestantes anualmente (109).A OMS estima que, em todo o mundo, a sífilis materna é responsável porcerca de 460.000 natimortos ou abortos, 270.000 casos de sífilis congênita e270.000 casos de recém nascidos prematuros ou com baixo peso(110).A maioria dos casos ocorre em países em desenvolvimento. Um estudoconduzido em quatro países (Argentina, Cuba , Arábia Saudita e Tailândia)encontrou uma prevalência de 0,9%, com a taxa variando de 0,1% a 2,2% nosquatro países(111). Na África, a prevalência de sífilis em gestantes varia de 3% a17% (112-114). Na China, um estudo envolvendo cerca de 500.000 gestantes,encontrou uma prevalência de 0,5%(115).

31No Brasil, estima-se que cerca de 50 mil parturientes tenham o diagnóstico desífilis com uma prevalência de 1,6%, o que resulta em aproximadamente 12 milnascidos vivos com sífilis congênita, considerando-se uma taxa de transmissãovertical de 25%, embora sejam notificados apenas cerca de 4 mil novos casos aoano (9). Em Manaus, em recente estudo desenvolvido na Fundação Alfredo daMatta, como parte de uma pesquisa multicêntrica nacional, envolvendo 600gestantes, a prevalência encontrada foi de 3,2% (116).2.4.3 Estrutura da bactériaO agente etiológico da sífilis é uma bactéria Gram-negativa, um espiroqueta(106) denominado de Treponema pallidum (T. pallidum), do gênero Treponema, dafamília Treponemataceae, que também inclui os gêneros Leptospira e Borrelia (105).O T. pallidum tem forma de espiral com cerca de 5-20 micrômeros decomprimento e 0,1 a 0,2 micrômeros de espessura. Não possui membrana celular eé protegido por um envelope externo com três camadas ricas em moléculas de ácidoN-acetil murâmico e N-acetil glucosamina. Apresenta flagelos que se iniciam naextremidade distal da bactéria e encontram-se junto à camada externa ao longo doeixo longitudinal. Move-se por rotação do corpo em volta desses filamentos(117;118).2.4.4 TransmissãoA transmissão da sífilis adquirida ocorre pelo contato direto com lesõesinfectadas, geralmente através do contato sexual. Menos freqüentemente através detransfusão sanguínea e de inoculação acidental (106).A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do T.pallidum, da gestante infectada não-tratada ou inadequadamente tratada para o seuconcepto, por via transplacentária ou através do canal do parto pelo contato dorecém-nascido com lesões da genitália materna. Sabe-se que a transmissão verticaldo T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico dadoença materna. A amamentação não resulta em transmissão da sífilis, a menosque uma lesão infecciosa esteja presente na mama (119;120).

32Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão verticaldo T. pallidum são o estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto noútero. A taxa de infecção da transmissão vertical do T. pallidum em mulheres nãotratadas é de 70 a 100%, nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-separa aproximadamente 30% nas fases tardias da infecção materna (sífilis latentetardia e terciária) (120).2.4.5 PatogêneseO período de incubação da sífilis é de 10 a 90 dias, com 3 semanas emmédia (106;121). Após esse período surge uma úlcera no local da inoculação(cancro duro), que regride espontaneamente em cerca de 30 dias (105;106).As lesões secundárias surgem 4 a 10 semanas depois do desaparecimentodo cancro, ocorrendo como resultado de reação de sensibilidade tardia. A faselatente surge cerca de 6 meses após o aparecimento da fase secundária. Nessafase, os pacientes apresentam sorologia positiva, porém sem manifestações clínicas,podendo persistir por toda a vida. Em outros pacientes, a fase latente da sífilis podeevoluir para sífilis terciária, surgindo lesões gomosas, manifestaçõescardiovasculares e/ou neurológicas (106).2.4.6 Manifestações clínicasClinicamente, a sífilis tem sido classificada em fases. A fase recente temduração aproximada de um ano e compreende a sífilis primária e secundária e oinício da fase latente. A fase tardia compreende a fase latente e a sífilis terciária. Em15 a 30% dos casos o paciente não percebe o cancro ou ele é atípico, simulandoherpes genital, cancro mole, piodermites e úlceras traumáticas (106).Geralmente ocorre linfonodomegalia inguinal, homolateral a lesão e indolor.A fase secundária caracteriza-se pela erupção macular, de coloração rósea (roséolasifilítica) que posteriormente evolui para lesões papulosas e papulo-escamosas. Asuperfície palmo - plantar é freqüentemente acometida (122).Quando a mulher adquire sífilis durante a gravidez, poderá haver infecçãoassintomática ou sintomática nos recém-nascidos. Mais de 50% das crianças

33infectadas são assintomáticas ao nascimento, com surgimento dos primeirossintomas, geralmente, nos primeiros três meses de vida (106;120;123).As manifestações clínicas da sífilis congênita se dividem em precoces,quando ocorrem até os dois anos de idade, e tardias, quando aparecem após esseperíodo. A sífilis congênita precoce deve ser diagnosticada por meio de umaavaliação epidemiológica criteriosa da situação materna e de avaliações clínica,laboratorial e de estudos de imagem na criança (124).O diagnóstico na criança representa um processo complexo, pois cerca dametade das crianças são assintomáticas ao nascimento e, naquelas com expressãoclínica, os sinais podem ser discretos ou pouco específicos, não existindo umaavaliação complementar para determinar com precisão o diagnóstico da infecção nacriança(120). Nessa perspectiva, ressalta-se que a associação de critériosepidemiológicos, clínicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnóstico da sífilisna criança (123).Ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente40% das crianças infectadas a partir de mães não-tratadas (122;125;126). Além daprematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais características dessasíndrome são hepatomegalia, esplenomegalia, lesões cutâneas (condiloma plano),periostite ou osteíte ou osteocondrite (com alterações características ao estudoradiológico), pseudoparalisia dos membros, rinite sero-sanguinolenta, icterícia,anemia e linfadenopatia generalizada (119;127).A sífilis congênita tardia surge após o 2º ano de vida (106). Da mesma formaque a sífilis congênita precoce, o diagnóstico deve ser estabelecido por meio daassociação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. Além disso, deve-seestar atento na investigação para a possibilidade da criança ter sido exposta ao T.pallidum por meio de exposição sexual (120;123).A sífilis congênita tardia se caracteriza por manifestações ósseas variadas,como fronte olímpica e tíbia em lâmina de sabre, pelos chamados dentes deHutchinson, nariz em sela, rágades (cicatrizes lineares periorais), paresia juvenil,ceratite intersticial, surdez por lesão do 8º nervo craniano e articulações de Clutton(derrames articulares indolores). Estas manifestações de sífilis congênita tornaramseraras após o uso da penicilina para o controle da doença (106;120;123;128-130).A Figura 14 evidencia a história natural da sífilis adquirida e o risco detransmissão vertical.

34vertical.Figura 14 - História natural da sífilis adquirida e risco de transmissãoFonte: Adaptado de CDC, 2003 (131).2.4.7 DiagnósticoO diagnóstico da sífilis em qualquer de suas fases é baseado na históriaclínica e epidemiológica sugestiva e na avaliação clínica com a identificação desinais e/ou sintomas característicos da infecção. A partir da suspeita clínica eepidemiológica são solicitados exames complementares, de acordo com a fase dadoença (123).O diagnóstico laboratorial da sífilis e a escolha do teste mais apropriadodeve levar em consideração a fase evolucionária da doença. Na sífilis primária e emalgumas lesões da fase secundária, o diagnóstico pode ser direto, pelademonstração da presença do Treponema (105).No Brasil são utilizados para o diagnóstico da sífilis a pesquisa do T. pallidume a pesquisa de anticorpos, esta última através de testes sorológicos nãotreponêmicos e treponêmicos (123).

35A pesquisa do T. pallidum é realizada em material das lesões primárias esecundárias suspeitas, através da microscopia de campo escuro e de outrastécnicas tais como a Imunofluorescência direta e a coloração pela prata. Aidentificação do T. pallidum por meio de pesquisa direta não é um método de rotina,considerando-se que a maioria das pessoas com sífilis não apresenta sinais ousintomas (123).Mais recentemente, testes para amplificação de ácidos nucléicos, como aPCR, vêm sendo desenvolvidos e avaliados, com resultados que indicam umaumento da sensibilidade (91%) para o diagnóstico da infecção pelo T. pallidum.Entretanto, esses testes, além do elevado custo e da complexidade de realização,ainda não estão disponíveis comercialmente, estando limitados a centros depesquisa (123).De uma forma geral, a utilização de testes sorológicos permanece comosendo a principal forma de se estabelecer o diagnóstico da sífilis. São divididos emtestes não treponêmicos (VDRL, RPR) e treponêmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA). Oideal para melhorar a qualidade dos serviços e a eficácia dos testes é que sejarealizado de rotina o teste confirmatório treponêmico, a partir de todo teste nãotreponêmico reagente(109).O VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR (Rapid PlasmaReagin) são os testes utilizados para a triagem sorológica da sífilis, tendo em vista asua elevada sensibilidade (RPR – 86 a 100% e VDRL – 78 a 100%) e apossibilidade de titulação, o que permite a avaliação da resposta ao tratamento.Além da elevada sensibilidade, esses testes são de realização técnica simples,rápida e de baixo custo(109;120).Os anticorpos detectados pelos testes não treponêmicos podem aumentar demaneira inespecífica, gerando resultados falso-positivos, no curso da gravidez e emoutras situações, como idade avançada, uso de drogas ilícitas, neoplasias,desordens auto-imunes e doenças causadas por vírus, por protozoários e porMycoplasma spp(106;109;132).O VDRL também pode apresentar resultados falso-negativos, quando ostítulos são muito altos, não ocorrendo a floculação da reação nas diluições iniciais,fenômeno conhecido como efeito prozona, que ocorre na sífilis primária e nasecundária. É recomendada a realização do VDRL em diluições do soro (1:4) no prénatal,para evitar a ocorrência desse fenômeno(133).

36Os testes não treponêmicos podem ser titulados e por isso são importantesno controle da cura. A persistência de baixos títulos em pacientes tratadoscorretamente é denominada cicatriz sorológica e pode permanecer por muitos anos(117;134).Para a confirmação do diagnóstico, utilizam-se testes treponêmicos, como oFTA-Abs (Fluorescent treponemal antibody absorption), o MHA-TP(microhemaglutinação de anticorpos para Treponema pallidum), o TPHA(hemaglutinação de anticorpos para Treponema pallidum), o teste imuno-enzimático(ELISA) e o teste rápido Determine TP®, todos com resultados qualitativos. Essesexames tornam-se positivos antes dos seus equivalentes não treponêmicos. Ostestes treponêmicos tendem a se manter positivos por toda a vida do indivíduo, nãopermitindo sua utilização em controle de cura (109;135).A aplicação de testes sorológicos para o diagnóstico da sífilis congênita deveser avaliada cuidadosamente, tendo em vista que o diagnóstico da infecção pelo T.pallidum, por meio da presença de anticorpos na criança, pode ser confundido com apassagem passiva por via transplacentária de anticorpos IgG maternos (120).Na sífilis congênita, a utilidade do VDRL é realizar triagem dos recémnascidospossivelmente infectados, filhos de mães com teste não-treponêmicoreagente na gravidez ou parto, para que sejam investigados com examescomplementares; permitir o seguimento do recém-nascido com suspeita de infecção;comparar os títulos com o da mãe (se o título for maior do que o da mãe é uma forteevidência de infecção congênita por sífilis) e conduzir o seguimento de recémnascidotratado. Os títulos deverão diminuir até a negativação, que pode ocorrer atéo fim do segundo ano nos infectados (120).2.4.8 Estratégias para a prevenção de transmissão verticalA sífilis congênita é prevenível se a infecção materna for diagnosticada etratada adequadamente (111). A tríade vigilância, assistência e prevenção, base damaioria dos programas de Saúde Pública, concorre para reforçar a tese de que avigilância da sífilis na gravidez é uma das possibilidades de solução desse problema.As intervenções, caracterizadas pela triagem laboratorial e tratamento, permitem aprevenção do caso de sífilis congênita, durante a assistência pré-natal (136).

37O tratamento da gestante infectada pelo T. pallidum deve ser realizado compenicilina G benzatina, droga que é capaz de atingir níveis séricos bactericidas nofeto. Qualquer outro tratamento ou o tratamento instituído nos trinta dias queantecedem o parto é considerado inadequado para a prevenção da sífilis congênita(123;137).Uma gestante, identificada como portadora de sífilis e tratada durante o prénatal,pode sofrer uma re-infecção por contágio sexual com seu parceiro no curso dagravidez, se o parceiro não for tratado também. As ações que viabilizem ocomparecimento do parceiro ao serviço de saúde para testagem e tratamento devemser perseguidas à exaustão. Pela definição de caso em vigor, o parceiro não tratadoimplica em que o recém-nascido seja considerado um caso de sífilis congênita e, detal forma, investigado e tratado (136).2.5 Chlamydia trachomatis2.5.1 EpidemiologiaInfecções por Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) apresentam altas taxasde prevalência no mundo e 70 a 80% dos casos são assintomáticos, sendofreqüentemente não diagnosticados (138).A infecção por C. trachomatis é uma grande problema de saúde pública,sendo considerada a maior causa de morbidade em indivíduos sexualmente ativos,com uma estimativa de 89 milhões de novos casos ocorrendo atualmente em todo omundo, sendo que indivíduos não tratados constituem reservatório para atransmissão da infecção aos parceiros sexuais (139).Estudos epidemiológicos têm evidenciado uma prevalência de infecção porclamídia de 5,0% em pacientes sem queixas ginecológicas, na população geral.Todavia, esse percentual pode atingir 20 a 40% de positividade, em pacientes comsuspeita de alguma doença sexualmente transmissível (140).Num estudo realizado nos estados Unidos da America do Norte, envolvendouma amostra de 33.619 mulheres, encontrou-se uma prevalência de 5,9% (141). Emoutro estudo mais recente, a prevalência observada entre 324 mulheres testadas emuma clinica de DST, utilizando-se a técnica da PCR, encontrou 11,1% de

38prevalência (142). Entre gestantes, Renton et al.(143) referiram uma prevalência de8,5% entre 793 mulheres, numa clínica de aborto legalizado. Num estudorealizado na Austrália, Chen et al. encontraram uma prevalência de infecção porclamídia de 3,2%, em uma amostra de 987 gestantes testadas pela técnica da PCR(144). No Equador, examinando 158 mulheres grávidas, a prevalência encontradapor Medina foi de 8,2 % (145).Em nosso país, estudos de prevalência vêm sendo conduzidos empopulações especificas. Em porto alegre, Ramos e cols. realizaram um estudo debase populacional em residentes de uma vila popular, a qual revelou prevalência de0,6% (146). Na região nordeste do Brasil, um estudo conduzido por Lima Soares ecols.(147) envolvendo 341 mulheres de uma comunidade rural, encontrou umaprevalência de clamídia de 6%. Numa pesquisa realizada em Vitória, envolvendo464 adolescentes do sexo feminino, encontrou-se uma prevalência de 12,2% (148).Na cidade de Manaus, a prevalência observada num grupo de 121 mulheres,de uma clínica de DST, foi de 20,7% (149). Ainda na cidade de Manaus, outroestudo envolvendo 100 pacientes gestantes de terceiro trimestre, em umamaternidade escola, e utilizando-se a técnica da PCR, encontrou uma prevalênciade 11%(150).Num estudo multicêntrico realizado em seis cidades brasileiras (Manaus,Fortaleza, Goiânia, Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre), amostras cervicovaginaisforam obtidas de 3.003 gestantes e submetidas a exame pela técnica decaptura híbrida. Nessa pesquisa, os autores encontraram uma prevalência média de1,5% e como principal fator de risco associado a essa infecção idade inferior a 20anos(151).A infecção por C. trachomatis geralmente incide em mulheres sexualmenteativas e com idade inferior a 20 anos. A prevalência nesse grupo de pacientes podeatingir até 40% em clínicas de DST. Um dos fatores que explicam essa elevadaprevalência nessa população são as diferenças anatômicas na cérvice uterina demulheres jovens, que favorecem a exposição das células endocervicais à C.trachomatis. Outros fatores associados à infecção por clamídia são a nuliparidade,ser solteira, raça negra e baixa condição sócio econômica, assim como a nãoutilização de preservativos nas relações sexuais (152).

392.5.2 Estrutura da bactériaClamídias são bactérias patogênicas intracelulares, com parede celularsemelhante a das bactérias Gram-negativas, amplamente distribuídas no ReinoAnimal. Pertencem a família Chlamydiacea e todas as espécies patogênicaspetencem ao gênero Chlamydia psittaci, Chlamydia trachoamtis e Chlamydiapneumoniae(153;154).As clamídias multiplicam-se dentro de inclusões citoplasmáticas, um vacúoloespecializado de células eucarióticas. Possuem restrições metabólicas e sãoincapazes de sintetizar ATP, necessitando de fonte de energia da célula hospedeira(155).Devido a apresentar ciclo biológico intracelular obrigatório, o gênero clamídiafoi considerado por muito tempo um vírus (155). Entretanto, diferentemente dosvírus, apresenta RNA, DNA e ribossomo típico de organismos procarióticos. Exibemsemelhanças morfológicas e estruturais a uma bactéria Gram–negativa, incluindouma membrana que contém lipopolissacarídeos (156).A espécie C. trachomatis está dividida em 15 sorotipos agrupados em 3biótipos com base em diferenças biológicas. Os sorotipos A, B, Ba e C sãoassociados ao tracoma endêmico. Já os sorotipos L1, L2 e L3 estão associados aolinfogranuloma venéreo. Os sorotipos D - K são responsáveis pela uretrite nãogonocócica e epididimite em homens, podendo levar a Síndrome de Reiter, proctite econjuntivite, tanto em mulheres quanto em homens. Ainda, em mulheres, estessorotipos podem causar cervicite, uretrite, endometrite, salpingite e peri-hepatite(140;153).O genoma da C. trachomatis é formado por um cromossomo circular e por umplasmídio. Esse genoma é extremamente pequeno e contém RNA ribossomal(rRNA) de 23S, 16S e 5S (157).A C. trachomatis se apresenta de duas formas, uma infecciosa, extracelular, ocorpo elementar (EB) de 350 nm de diâmetro, que entra na célula hospedeiraatravés de fagocitose e pinocitose, mediada por receptores na superfície da célulaepitelial suscetível a infecção; e uma forma replicativa metabólica não infecciosa, ocorpo reticular (RB), de 800 a 1000 nm de diâmetro. O ciclo biológico é completadodentro do endossoma e se organiza na forma de corpo reticular, maior em tamanhoe mais rico em RNA (153).

40Após aproximadamente 8 horas, o corpo reticular começa a se dividir e emcerca de 24 horas, retorna a forma de corpo elementar que é lançado para o meioextracelular, podendo iniciar um novo ciclo de infecção (140). A C. trachomatis temuma complexa antigenicidade. Entretanto são poucos os antígenos importantes parao diagnóstico e patogênese da infecção: os antígenos lipossacarídeos (LPS),constituídos principalmente por ácido cetodeoxietanóico, e o antígeno da major outermembrane protein (MOMP), que são utilizados para a sorotipagem de espécie esubespécie, através de painel de anticorpos monoclonais (140).2.5.3 TransmissãoAtualmente estão descritos diversos sorotipos para a clamídia. As cepas(sorotipos A, B, Ba e C) têm transmissão de forma direta. Sua ״oculares״prevalência é mais pronunciada em climas quentes e secos e em populações comhigiene precária. As cepas ״genitais״ (sorotipos D – K) geralmente são transmitidaspela via sexual (138;153).2.5.4 PatogêneseO sítio inicial da infecção é geralmente a endocervice, mas pode ocorrer nauretra e no reto. O epitélio colunar da endocervice, geralmente encontra-se expostona adolescência e em pacientes que fazem uso de anticoncepcional hormonal,além da gestação. A eversão da junção escamo-colunar nessas situações favorecea infecção por C. trachomatis (153).A doença inflamatória pélvica resulta de infecção ascendente e é responsávelpor elevada morbidade. Mesmo assintomática, pode causar grave lesão tubária. Asalpingite latente e não tratada é a maior causa de infertilidade. Diversos estudosassociam a infecção tanto sintomática quanto assintomática a gravidez ectópica(158-160).A transmissão mãe-feto ocorre por contaminação direta, após a ruptura demembranas, não existindo até o momento evidência de passagem da bactériaatravés da placenta (153).

412.5.5 Manifestações clínicasA C. trachomatis pode acometer vários órgãos e tecidos do organismo, entreeles o aparelho geniturinário, a faringe, a conjuntiva, os pulmões, o fígado e asarticulações(153).A infecção por clamídia é a mais comum doença sexualmente transmissível,sendo geralmente assintomática (161). Quando ocorre durante a gravidez pode sera razão de um aumento de risco de ruptura prematura de membranas e de parto prétermo.Pode também ser responsável pela presença de restrição de crescimentointra-uterino, corioaminionite e endometrite pós-parto (162-164).As crianças nascidas de mães infectadas têm risco de 18 a 40% deapresentarem conjuntivite neonatal e 40% de desenvolver pneumonia (126;138;163).A bactéria é geralmente adquirida por transmissão durante o parto. Desde que ainfecção da conjuntiva tem sido observada em crianças que receberam profilaxiacom nitrato de prata (método de Credê) tem se verificado que este métodopreventivo não evita a infecção ocular por C. trachomatis e que para tal profilaxiadevem ser utilizados antibióticos ativos contra a bactéria (153).2.5.6 DiagnósticoA clamídia pode ser detectada através da pesquisa direta de antígenos, dadeterminação de anticorpos e da pesquisa de ácidos nucléicos (165). Em qualquermétodo que se utilize, a coleta adequada é essencial e se relaciona diretamente asensibilidade e a especificidade do teste diagnóstico(166).Até recentemente, a cultura foi considerada o padrão ouro para o diagnósticode clamídia devido a sua elevada especificidade. Entretanto, a sensibilidade dacultura é limitada. Testes de amplificação de ácidos nucléicos têm elevadasensibilidade e são tão específicos quanto a cultura(165;167). Esses estudos são osmelhores a serem utilizados para rastreamento. Testes de enzima imunoensaio(EIE),que identificam antígenos, são consideravelmente menos sensíveis eespecíficos, resultando em baixo valor preditivo, especialmente quando populaçõesde baixa prevalência para a doença são estudadas (165).

42As clamídias podem ser cultivadas em células eucarióticas sendo utilizadasas linhagens celulares MacCoy. Após a semeadura do material suspeito, incuba-sepor 72 horas e utiliza-se como revelador a coloração de Giemsa, o iodo ouanticorpos específicos ligados a fluoresceína. Os dois primeiros são lidos nomicroscópio óptico e o segundo no microscópio de fluoresceína. Observa-se apresença de corpúsculos intracitoplasmáticos corados (153).A vantagem da cultura é que esta técnica permite menor potencial decontaminação e preserva o microorganismo para estudos adicionais, como teste desensibilidade à terapia antimicrobiana. Entre as desvantagens da cultura esta a faltade padronização entre os laboratórios, o que diminui a sensibilidade para 80%,embora com especificidade de 100%(168).O Centro para o Controle e Prevenção de Doenças de Atlanta (CDC), nosEstádios Unidos da América do Norte, tem ampliado a definição de resultadopositivo para infecção por clamídia, baseando-se na combinação de dois testes, o decultura da bactéria e outro não baseado no cultivo da bactéria(168). De acordo como CDC, um diagnóstico é definitivo quando a cultura é positiva ou um teste nãobaseado em cultura é confirmado por um segundo teste diferente da cultura domicroorganismo(169).A pesquisa direta do antígeno da clamídia pode ser realizada utilizandocorante a base de iodo, Giemsa e imunofluorescência direta (IFD). A IFD é o únicoteste que avalia simultaneamente a adequação da amostra (peno menos uma célulacolunar epitelial) e a presença dos antígenos MOMP e LPS, utilizando anticorposmonoclonais fluorescentes. Apresenta uma especificidade de 98% a 99% em relaçãoà cultura quando ambas são realizadas em condições ótimas (153). A desvantagemdo método é a necessidade de pessoal treinado para preparar e interpretar osresultados (168). Além disso, essa técnica não permite distinguir organismos mortosde organismos vivos.A detecção direta do antígeno pode ser realizada por teste de enzima imunoensaio(EIE), os quais se apresentam de formas variadas quando ao tipo de fasesólida (microplacas, tubos, pérolas), no qual se liga o anticorpo. O teste pode sermanual ou automatizado e a enzima pode produzir cor ao reagir com seu substratoou emitir fluorescência, entre outras formas de sinalizar o sinal. Os EIEs têm umasensibilidade menor do que a cultura (153).

43As pesquisas de anticorpos detectam anticorpos gênero específicos, contraantígenos LPS presentes nos corpos elementares ou reticulares. O título deanticorpos de imunoglobulinas IgG determinado em uma única amostra nãodiscrimina infecção prévia de infecção aguda, além da possibilidade de reaçõescruzadas com outras clamídias como a Chlamydia pneumoniae. A pesquisa deanticorpos IgM como marcador de infecção aguda é pouco confiável e, geralmente,não é detectado quando a infecção é recorrente(155).A partir de 1980 a tecnologia de detecção de ácidos nucléicos encontrouampla aplicação no diagnóstico de infecção por clamídia, por ser mais rápido esensível(168). Os métodos de detecção de ácidos nucléicos tem por alvo seqüênciasgenômicas da MOMP, do plasmídio ou do rRNA de C. trachomatis (168). As técnicasde amplificação favorecem a detecção de pequenas quantidades de ácidosnucléicos em amostras clínicas com rapidez. A amplificação de DNA ou RNAconsiste na obtenção de milhares de copias de DNA a partir de primers (iniciadores)de uma seqüência de DNA alvo (153).Os testes de amplificação de DNA para o diagnóstico da infecção por clamídiatêm sensibilidade em torno de 20,0% maior que os testes mais utilizados noslaboratórios de patologia clínica, demonstrando que a prevalência da infecção émaior do que o suposto(153). Uma desvantagem da técnica de amplificação deácidos nucléicos é a possibilidade de resultados falso-positivos, devido acontaminação (170).2.5.7 Estratégias para a prevenção de transmissão verticalAlém da prevenção e tratamento de infecções por C. trachomatis, tambémsão necessárias mudanças comportamentais, que reduzem o risco de adquirir ainfecção, bem como outras doenças sexualmente transmissíveis, e a identificação etratamento de parceiros com infecção genital antes que possam transmitir o agentepatogênico. Mudanças comportamentais como o adiamento da primeira relaçãosexual, diminuição do número de parceiros sexuais e o uso de preservativos sãofundamentais para evitar ou minimizar a infecção por C. trachomatis (169).

443 OBJETIVOS3.1 GeralRealizar levantamento clínico-epidemiológico sobre a prevalência de infecçãopelo HIV, HTLV, VHB e de sífilis e Chlamydia trachomatis em gestantes testadasdurante o controle pré-natal na FMTAM.3.2 Específicos3.2.1 Estimar a prevalência de infecção pelo HIV, HTLV, VHB e de sífilis eChlamydia trachomatis em gestantes da demanda espontânea da FMTAM durante ocontrole pré-natal.3.2.2 Identificar possíveis fatores de risco ligados à infecção pelo HIV, HTLV, VHB ede sífilis e Chlamydia trachomatis em gestantes da demanda espontânea da FMTAMdurante o controle pré-natal.

454 MATERIAL E MÉTODOS4.1 Modelo de estudoFoi conduzido um estudo transversal na Fundação de Medicina Tropical doAmazonas (FMTAM).4.2 Tamanho da amostraA amostra foi calculada tendo por base uma população de 57.452 gestantes,conforme dados do DATASUS (171), com uma prevalência de DST de 2% e piorerro esperado de 1%, mais 30% para reposição das perdas, estimando-se umnúmero mínimo de 500 gestantes para serem incluídas no estudo.4.3 Universo de estudo4.3.1 População de referênciaO estudo teve como alvo a população que habita a cidade de Manaus, capitaldo Estado do Amazonas. A cidade está situada à margem esquerda do Rio Negro,cujo município abrange uma área de 11.648 Km 2 .A pesquisa foi conduzida na FMTAM, centro de referência para doençasinfecciosas no município de Manaus, este com população estimada em 1,6 milhõesde habitantes (171), mas também para outros municípios do estado do Amazonas eda Amazônia ocidental. A FMTAM, embora seja uma unidade de saúde terciáriapara doenças infecciosas, atua como unidade primária de saúde no que concerne arealização de sorologias durante a gestação, atendendo uma populaçãoheterogênea, procedente de diversos bairros da zona urbana de Manaus.4.3.2 População de estudoA população de estudo foi composta de gestantes da demanda espontâneada FMTAM testadas durante o controle pré-natal.

464.3.3 ParticipantesForam selecionadas 690 gestantes da demanda espontânea da FMTAMsubmetidas à triagem pré-natal no período de março a setembro 2008. A seleção daamostra foi consecutiva, iniciada a partir de um dia pré-determinado ao acaso, juntoao laboratório de análises clínicas da FMTAM, onde as pacientes eram abordadas econvidadas a participar do estudo.4.4 ProcedimentosApós a inclusão da paciente como sujeito da pesquisa foi realizada entrevistacom a aplicação de um questionário (Anexo 1) elaborado especificamente para essefim, por profissionais de saúde previamente treinados. Esse questionário eracomposto de perguntas sobre dados clínicos, epidemiológicos e sócio-econômicos,priorizando informações sobre a idade, ocupação profissional, estado civil,escolaridade, uso de métodos contraceptivos, número de gestações, idadegestacional, número de consultas pré-natais, uso de drogas ilícitas e de álcool, entreoutros. As perguntas foram conduzidas e as respostas anotadas pelo entrevistador,em ambiente reservado, sem a presença de terceiros.De cada paciente coletou-se amostra de 10 mililitros de sangue por punçãode veia cubital, em tubo de coleta a vácuo, sem anticoagulante, para a realizaçãodos exames sorológicos para HIV, HTLV, hepatite B e sífilis. Para a pesquisa deantígenos da C. trachomatis foi coletada uma amostra de secreção endocervical comswab estéril, realizada por ginecologista-obstetra.Todos os exames laboratoriais foram realizados na Gerência de Diagnósticoda FMTAM.4.4.1 Diagnóstico do HIVO exame diagnóstico para infecção pelo HIV foi realizado pelo métodoEnzyme Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA), em equipamento automatizado,modelo Eti-Max (Diasorin ® , São Paulo), utilizando-se kit comercial da mesmaempresa. Foi seguido o fluxograma de diagnóstico conforme Portaria Ministerial

47059/MS, de 28 de janeiro de 2003(38), onde as amostras positivas no primeiroensaio por ELISA foram testadas por um segundo ELISA de metodologia diferente.Confirmada a positividade, a amostra foi testada por método deimunofluorescência indireta, com lâminas produzidas e distribuídas por Bio-Manguinhos. Uma nova amostra de sangue foi solicitada da paciente, com a qual serealizou mais um exame por ELISA, para confirmação da positividade da primeiraamostra, fechando assim o diagnóstico.4.4.2 Diagnóstico do HTLV I e IIO diagnóstico sorológico para o HTLV I e II foi realizado através de testesELISA, em equipamento automatizado modelo Eti-Max, (Diasorin ® , São Paulo),utilizando-se kit comercial Murex HTLV I+II (Abbott ® , São Paulo) para a pesquisa deanticorpos anti-HTLV I e II. Os testes positivos no ELISA foram confirmados pelareação em cadeia da polimerase (PCR), com kit comercial Amplicor (Roche ® , SãoPaulo).4.4.3 Diagnóstico do VHBA triagem sorológica para a infecção pelo VHB foi realizada medianteidentificação do antígeno de superfície desse vírus (HBsAg), em equipamentoautomatizado, modelo Eti-Max (Diasorin ® , São Paulo) e utilizando-se kit comercialde ELISA da mesma empresa. As pacientes com sorologia positiva para o HBsAgforam testadas também para o antígeno “e” desse vírus (HBeAg) utilizando-se amesma metodologia usada para a pesquisa do HBsAg.4.4.4 Diagnóstico da SífilisPara a triagem sorológica da sífilis foi utilizado teste não-treponêmico do tipoVenereal Disease Research Laboratory (VDRL) com determinação quantitativa(título). Para a confirmação dos exames VDRL positivos foi utilizado o testetreponêmico por quimioluminescência Treponema screen (Diasorin ® , São Paulo).

484.4.5 Diagnóstico da Chlamydia trachomatisO teste diagnóstico para a infecção por C. trachomatis foi realizado porbioquímico, imediatamente após a coleta, através de teste rápido de detecçãoantigênica, em imunocromatografia de placa (BioEasy ® , Belo Horizonte), conformeas instruções do fabricante.4. 5 Critérios de inclusão e de exclusão4.5.1 Critérios de inclusãoAs pacientes elegíveis para o estudo foram todas aquelas que, acreditandoestar grávidas, procuraram a FMTAM para as sorologias de rotina de início docontrole pré-natal.As pacientes objeto de análise no presente estudo foram aquelas queassinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e que tiveram gestaçãoconfirmada por método clínico, hormonal ou ultrassonográfico, independentementeda idade materna e do período gestacional.4.5.2 Critérios de exclusãoAs mulheres cujo status sorológico positivo para alguma das doençastestadas era conhecido não foram analisadas no presente estudo, assim como aspacientes em uso de antibióticos ou de qualquer substância química intravaginal nasduas semanas que antecederam a coleta da amostra. Das 690 gestantes elegíveis,nove foram excluídas por não desejarem participar do estudo e outras sete porquetinham conhecimento prévio da condição de portadora de infecção pelo HIV.4.6 Operacionalização da coleta de dados e variáveis estudadas4.6.1 Coleta de dadosAs informações referentes aos dados demográficos foram obtidas por meiode entrevistas e de consulta ao cartão de acompanhamento pré-natal.

49Os dados foram coletados num formulário (Anexo 1) contendo campos para aobtenção de informações das variáveis de interesse em relação a:a) Caracterização da população de estudo;b) Resultados dos exames sorológicos.4.6.2 Variáveis estudadasa) Idade materna;b) Nível de instrução;c) Profissão;d) Estado civil;e) Paridade;f) Número de abortos;g) Idade gestacional no momento da triagem;h) Número de consultas pré-natais;i) Uso de cigarro;j) Uso de bebida alcoólica;k) Uso de drogas ilícitas;l) Uso de método anticoncepcional;m) Uso de medicamentos;n) Doença crônica de base;o) Doença familiar;p) Quantificação do hematócrito;q) Quantificação da hemoglobina;r) Resultado de HIV 1 e 2;s) Resultado de HTLV-I/II;t) Resultado de VDRL positivo;u) Resultado de sífilis (treponema screen);v) Resultado de HBsAg;w) Resultado de HBeAg;x) Resultado de anti-HBcTotal;y) Resultado de Chlamydia trachomatis .Definiu-se como uso de álcool etílico durante a gravidez a ingestão de pelomenos 30 g dessa substância por semana. Considerou-se como uso de droga ilícita

50durante a gestação o uso de qualquer quantidade dessas substâncias durante agravidez, tais como cocaína, heroína e maconha.4.7 Análise dos resultadosOs dados obtidos no questionário, bem como os oriundos dos resultados dosexames laboratoriais, foram registrados num banco de dados no software Epi Info6.04 (Centers of Disease Control and Prevention, EUA) (172) e a análise estatísticafoi realizada no mesmo programa. Para a aceitação das hipóteses alternativas foiconsiderado um intervalo de confiança de 95% com nível de significância estatísticade p < 0,05. Foram verificadas as prevalências de infecção pelo HIV, HTLV, VHB, C.trachomatis e de sífilis, bem como a associação dessas infecções com a freqüênciados fatores de risco: idade materna, estado civil, escolaridade, paridade, uso deálcool, uso de drogas ilícitas, uso de método anticoncepcional e número deconsultas pré-natais.Em relação à análise estatística, as prevalências foram estimadas tendo comonumerador as gestantes com sorologia positiva para cada um dos testesdiagnósticos realizados sobre o número total de mulheres gestantes testadas paraos mesmos.Para a comparação da distribuição das variáveis idade, idade gestacional,número de gestações, anos de instrução e número de consultas pré-natais, foiutilizado o teste t de Student, com os resultados expressos em média e desviopadrão. Para as variáveis profissão, estado civil, ingestão de bebida alcoólica, hábitode tabagismo, uso de drogas ilícitas e história prévia de aborto utilizou-se proporçãosimples com valores expressos em porcentagem. Para a análise foram utilizados oteste do qui-quadrado (χ 2 ) e o teste exato de Fischer.O Odds Ratio foi utilizado para avaliar a força de associação entre variáveis,comparando-se a freqüência de idade materna, estado civil, escolaridade, paridade,uso de álcool, uso de drogas ilícitas, uso de método anticoncepcional e número deconsultas pré-natais em mulheres gestantes que foram detectadas como positivaspara doenças sexualmente transmissíveis objeto deste estudo, com as gestantesque tiveram sorologias negativas.

514.8 Aspectos éticosO estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação deMedicina Tropical do Amazonas sob número 1767/2006 (Apêndice). Todas asgestantes que aceitaram participar do estudo assinaram o Termo de ConsentimentoLivre e Esclarecido (Anexo 2), conforme Resolução n° 196 do Conselho Nacional deSaúde.4.9 Tratamento e acompanhamento de pacientesAs gestantes que apresentarem positividade para qualquer uma das reaçõessorológicas objetos do estudo foram tratadas e acompanhadas por infectologista noambulatório de DST/Aids para gestantes da FMTAM e, simultaneamente, foramencaminhadas para acompanhamento no pré-natal de alto risco do HospitalUniversitário Dona Francisca Mendes.

525 RESULTADOSTodas as 674 gestantes selecionadas para o estudo fizeram exames desorologia para o HIV, hepatite B e sífilis. Desse total, 91,7% (618/674) realizaramexame para diagnóstico de HTLV. Setenta e sete por cento (521/674) das pacientesforam submetidas a exame diagnóstico para infecção por C. trachomatis.A idade das gestantes variou entre 13 e 43 anos, com média de 23,9 ± 6,3anos, A média de gestações foi de 2,4 ± 1,6, sendo que 44,2% da amostra eramprimigestas. Observou-se que 25,7% das pacientes apresentaram história prévia deaborto. A média de idade gestacional foi de 19,2 ± 8,1 semanas, sendo 31,2% no 1ºtrimestre e apenas 2,1% testadas durante as primeiras quatro semanas deamenorréia (Tabela 1).Tabela 1 – Características clínicas em gestantes testadas durante o controle prénatalnuma unidade terciária para atendimento de doenças infecciosas na Amazôniaocidental brasileira, Manaus-AM, no período de março a setembro, 2008 (n = 674).Variável nº %Idade13 - 19 anos20 – 29 anos30 – 43 anos17031518925,246,728,1Número de gestaçõesPrimigesta>1 gestaçãoHistória de abortoAusente1 episódio2 episódios3 episódiosIdade gestacional na triagem1º trimestre2º trimestre3º trimestre298376501137251121035311144,255,874,320,43,71,631,152,416,5Oitenta por cento declararam ser casadas ou viver em união estável. A médiade anos de instrução foi 6,8 ± 1,4 e 9,1% referiram ser analfabetas. Em relação à

53profissão, 47,5% relataram ser dona-de-casa. Seis por cento referiram ingerirbebida alcoólica e 4,1% referiram usar fumo durante a gestação (Tabela 2).Tabela 2 – Características sociais e comportamentais em gestantes testadas duranteo controle pré-natal numa unidade terciária para atendimento de doençasinfecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus-AM, no período de março asetembro, 2008 (n = 674).Variável nº %Estado CivilCasada/união estávelSolteiraSeparada/divorciadaViúva5401285180,119,00,70,2EscolaridadeAnalfabeta1– 4 anos5 – 8 anos9 – 11 anos>11 anosProfissãoDo larEstudanteOutrasUso de bebida alcoólicaAusenteUso prévio a gestaçãoUso durante a gestaçãoHábito de tabagismoAusenteUso prévio a gestaçãoUso durante a gestação61186293125932015220242720542512134289,127,643,518,61,347,522,629,963,430,46,276,019,94,1

54Em relação ao número de consultas pré-natais, 99,0% (n=667) das gestantes jáhaviam iniciado o pré-natal. Destas 58,2% (n=388) referiram ter sido submetidas auma única avaliação, até o momento da entrada no estudo (Figura 15).> 1 consulta;279; 41,8%1 consulta;388; 58,2%Figura 15 – Freqüência do número de consultas pré-natais, no momento da triagem, emgestantes testadas durante o controle pré-natal numa unidade terciária para atendimento dedoenças infecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus – AM, no período de março asetembro de 2008, (n=667).Em relação à doença crônica de base, 6,7% (45/674) das pacientes referiramapresentar pelo menos uma afecção, sendo a asma brônquica, a hipertensãoarterial sistêmica e o diabetes mellitus as mais freqüentes (Figura 16).Asma; 13;1,9%Outras; 19;2,8%Ausente; 629;93,3%Diabetes; 4;0,6%HAS; 9;1,4%Figura 16 – Freqüência, segundo doença crônica de base, em gestantes testadas durante ocontrole pré-natal numa unidade terciária para atendimento de doenças infecciosas naAmazônia ocidental brasileira, Manaus – AM, no período de março a setembro de 2008, (n =674).

55Quanto à história de doença familiar, 57,4% (387/674) das gestantes referirampelo menos uma ocorrência, sendo as mais prevalentes a hipertensão arterialsistêmica e o diabetes mellitus (Figura 17).Ausente; 287;42,6%Presente; 387;57,4%Figura 17 – Freqüência, segundo história de doença familiar, em gestantes testadasdurante o controle pré-natal numa unidade terciária para atendimento de doençasinfecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus – AM, no período de março asetembro de 2008, (n = 674).Em relação ao uso de drogas ilícitas, 4,6% (31/674) das gestantesmencionaram sua utilização, sendo a maconha a mais freqüente (Figura 18).Não; 643;95,4%Sim; 31; 4,6%Figura 18 – Freqüência, segundo uso de drogas ilícitas, em gestantes testadasdurante o controle pré-natal numa unidade terciária para atendimento de doençasinfecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus – AM, no período de março asetembro de 2008, (n = 674).

56Em relação ao uso de medicamentos durante a gravidez, 59,9% (404/674) daspacientes relataram sua utilização. O fármaco mais utilizado foi para tratamento deanemia (Figura 19).Nenhuma;271;40,1%ITU; 30;4,4%HAS; 8;1,2%Figura 19 – Freqüência, segundo uso de medicamentos durante a gestação, emgestantes testadas durante o controle pré-natal numa unidade terciária paraatendimento de doenças infecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus –AM, no período de março a setembro de 2008, (n = 674).A média de hematócrito foi de 36,2 ± 3,5, com variação de 18,7 % a 45,1 %. Jáa média de hemoglobina foi de 11,9 ± 1,2, com variação de 6g % a 15,4 g%. Do totalde gestantes, 19,7% (133/674) apresentaram hemoglobina menor que 11g%,caracterizando anemia (Figura 20).Outras; 19;2,8%Anemia;347; 51,4%Hemoglobina< 11 g%(anemia);133; 19,7%Hemoglobina> ou = 11g%;541; 80,3%Figura 20 – Freqüência, segundo a taxa de hemoglobina, em gestantes testadasdurante o controle pré-natal numa unidade terciária para atendimento de doençasinfecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus-AM, no período de março asetembro de 2008, (n = 674)

57As taxas de prevalência encontradas foram de 0,6% para a infecção pelo HIV;de 0,7% para o HBsAg e de 0,5% para o HBeAg. Em relação à sífilis, 1,2 % dasamostras foram positivas para o VDRL, mas apenas 1,0% foram confirmadas porteste treponêmico. Encontrou-se uma prevalência de 2,7% para infecção por C.trachomatis. Uma amostra testada para HTLV ( 1/618) foi positiva no teste de ELISA,porém não foi confirmada (Tabela 3).Tabela 3 – Prevalência de infecção pelo HIV, HTLV, VHB e de Sífilis e Clamídia emgestantes testadas durante o controle pré-natal numa unidade terciária paraatendimento de doenças infecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus-AM,no período de março a setembro, 2008.INFECÇÕESGESTANTESnº % IC95%HIV 4 / 667 0,6 0,02 – 1,18HTLV 0 / 618 - -Hepatite BAnti-HBsAnti-HBc totalHBsAgHBeAg172 / 67487 / 6745 / 6743 / 67425,512,90,70,522,21 - 28,7910,37 - 28,330,07 – 1,330,03 – 1,03SífilisVDRLTreponema screen8 / 6747 / 6741,21,00,38 – 2,020,25 – 1,75Chlamydia trachomatis 14 / 521 2,7 1,30 – 4,10IC: intervalo de confiançaNão houve associação entre os fatores de risco pesquisados e a infecção peloHIV, VHB e Treponema pallidum (Tabelas 4, 5). Observou-se associaçãosignificativa entre idade inferior a 20 anos (OR=5,7; IC=1,7-22,1; p=0,002) e deprimigestas (OR=4,0; IC=1,1-15,3; p=0,02) com infecção por C. trachomatis (Tabela6).

58Tabela 4 – Fatores de risco para infecção pelo HIV em gestantes testadas durante ocontrole pré-natal numa unidade terciária para atendimento de doenças infecciosasna Amazônia ocidental brasileira, no período de março a setembro de 2008, (n =667).ExpostoscominfecçãoExpostosseminfecçãoNãoexpostoscominfecçãoNãoexpostosseminfecçãoORpIdade < 19 anos 1 176 3 487 0,92 0,71Solteira 2 121 2 542 4,48 015Analfabeta 1 59 3 604 3,41 0,31Primigesta 1 240 3 423 0,59 0,54Diagnóstico de sífilis 0 7 4 656 - -Uso de álcool 0 42 4 621 - -Uso de drogasilícitasUso deanticoncepcionalConsulta pré-natal< 21 34 3 629 6,17 0,192 109 2 554 5,08 0,131 405 3 258 0,21 0,16

59Tabela 5 – Fatores de risco para infecção pelo VHB em gestantes testadas durante ocontrole pré-natal numa unidade terciária para atendimento de doenças infecciosasna Amazônia ocidental brasileira, no período de março a setembro de 2008, (n =674).ExpostoscominfecçãoExpostosseminfecçãoNãoexpostoscominfecçãoNãoexpostosseminfecçãoORPIdade < 19 anos 0 172 5 497 - -Solteira 1 122 4 547 1,12 0,63Analfabeta 1 59 4 610 2,58 0,93Primigesta 3 244 2 425 2,61 0,53Diagnóstico de sífilis 0 7 5 662 - -Uso de álcool 0 254 5 415 - -Uso de drogasilícitasUso deanticoncepcionalConsulta pré-natal< 20 34 5 635 - -4 557 1 112 0,80 0,682 408 3 261 0,43 0,61

60Tabela 6 – Fatores de risco para infecção por Chlamydia trachomatis em gestantestestadas durante o controle pré-natal numa unidade terciária para atendimento dedoenças infecciosas na Amazônia ocidental brasileira, Manaus-AM, no período demarço a setembro, 2008 (n=521).ExpostoscominfecçãoExpostosseminfecçãoNãoexpostoscominfecçãoNãoexpostos seminfecçãoORPIdade < 19 anos 9 121 5 386 5,74 0,002*Solteira 4 93 10 414 1,78 0,53Analfabeta 0 49 14 458 - -Primigesta 10 195 4 312 4,00 0,02**Diagnóstico desífilis0 7 14 500 - -Uso de álcool 1 155 13 352 0,17 0,11Uso de drogasilícitasUso deanticoncepcionalConsulta prénatal< 20 30 14 477 - -13 406 1 101 3,23 0,406 318 8 189 0,45 0,21* IC (1,72 – 22,1) ** IC (1,14 – 15,35)

616 DISCUSSÃOA média de idade encontrada entre as gestantes deste estudo (23,9 +/- 6,3anos) é similar aos achados encontrados por Calvet (26,9 +/-6,1) num estudoenvolvendo 622 gestantes (173), e por Massuchetti (174) entre 360 grávidas. Esteúltimo estudo não encontrou nenhuma gestante com idade inferior a 20 anos, dadodissonante de nossos achados que revelam que 25% das pacientes eramadolescentes. Este fato é preocupante do ponto de vista de saúde pública, namedida em que essa faixa etária da população pode ser mais suscetível acomplicações obstétricas.Em relação à paridade, a média de gestações encontrada em nosso estudo(2,4 ± 1,6) foi inferior a observada em outra pesquisa ( 3,4 ± 2,1) (173). Já quanto àvariável história prévia de aborto nossos achados (25,5%) foram similares aoencontrados por Calvet (24,4%) (173).A média de idade gestacional encontrada em nosso estudo no momento datriagem foi elevada (19,2 ± 8,1), sendo que apenas um terço das gestantes (31,2%)estavam no 1º trimestre. Esse dado é preocupante, pois se sabe que o início tardiodo pré-natal pode acarretar conseqüências sérias para a mãe e o concepto.Entretanto, nosso achado não é diferente de outras realidades brasileiras (173).No Brasil, o nível de instrução é considerado o melhor indicador de statussocial, tendo sido sugerida uma associação desta variável com a percepção sobre orisco de infectar-se pelo HIV e por outras DST (173). Nossos achados em relaçãoao número de anos de instrução (6,8 ± 1,4) foram similares aos encontrados porCalvet (7,0 +/- 3,4) (173) e por Massuchetti, no qual 60,5 % de 360 gestantestinham menos de 8 anos de estudo (174).Em relação ao estado civil, Cardoso et al. (175) referiu 85,5% de gestantescasadas. Outro estudo encontrou 71,4% (173), dados similares aos encontrados emnossa casuística (80,1%).Em relação ao hábito de tabagismo e uso de álcool durante a gestação,Calvet (173) encontrou 10,1% e 19,5%, respectivamente, dados superiores aosencontrados em nossa amostra (4,1% e 6,2%, respectivamente). Entretanto, emrelação ao uso de drogas ilícitas durante a gravidez, nossos achados (4,6%) foramsimilares aos encontrados por aquele autor (4,9%).

62A anemia durante a gestação pode induzir conseqüências sérias na mãe eno feto (174). Num estudo realizado em Florianópolis encontrou-se uma prevalênciade 21,4% de anemia (174). Esse dado é semelhante ao observado em nossacasuística (19,8%).Em relação ao uso de medicamentos durante a gestação, nossos achadosrevelam que cerca de 60% das pacientes fizeram uso de algum medicamento.Dessas, metade usaram fármaco para tratamento e/ou prevenção de anemia, dadocompatível com o achado referente a prevalência de anemia em nossa amostra.No presente trabalho a prevalência de infecção pelo HIV em gestantes foi de0,6%, achado semelhante à média nacional (176). Na região amazônica, um estudoencontrou uma prevalência de 1,8% entre 2.298 grávidas testadas para HIV naFMTAM(21). Entretanto, este estudo não excluiu as pacientes sabidamenteportadoras de HIV.No Brasil, estima-se em 0,4 % a prevalência do HIV em gestantes, sendo queaté junho de 2005 haviam sido registrados 11.901 casos de crianças que adquiriramo vírus através da mãe (176). Em Londrina, a freqüência de infecção pelo HIVencontrada em gestantes foi de 0,6%(2), em Campinas de 0,3%(177), e em MatoGrosso do Sul de 0,2%(80). Nestes estudos, partiu-se de populações atendidas emserviços secundários e terciários, exceto o realizado no Mato Grosso do Sul.Em nosso estudo, 36,4% (4/11) das pacientes desconheciam a condição deportadora do vírus, dado semelhante ao encontrado na Argentina(178).Em estudo realizado na Nigéria(179), os autores obtiveram 2,4% deprevalência de sorologia positiva para HIV, partindo de pesquisa em mulheresgrávidas voluntárias. Na Espanha(1), encontrou-se uma prevalência de 0,2%, sendoque 15% destas pacientes desconheciam sua condição de portadoras. Estesestudos corroboram a importância de realizar estudos soroepidemiológicos dedoenças infecciosas transmissíveis verticalmente de forma rotineira durante o prénatal(1;2).Em nosso estudo, nenhuma paciente apresentou sorologia positiva paraHTLV. Esse achado deve ser interpretado com reservas, haja vista o tamanho daamostra testada. No amazonas não encontramos estudos de prevalência de HTLVentre gestantes. No Brasil, considerada região não-endêmica, obteve-se dados desoroprevalência em gestantes de Salvador de 0,8%(55), 1,0% no recôncavo

63baiano(56) e a mesma prevalência de 0,1% em Mato Grosso do Sul(57;80),Botucatu(58) e Goiânia(59), este último incluindo 15.485 gestantes.A prevalência do HTLV em gestantes varia nos diversos estudos, sendo de3,7% no Japão (180), 2,1% no Gabão(181) , e entre 2,8% e 8,3%, conforme faixaetária,na Guiana Francesa(182), regiões endêmicas para infecção pelo HTLV. NaEspanha, em estudo abrangendo 20.366 gestantes, e utilizando a técnica da PCR,observou-se uma prevalência de 0,1% de infecção pelo HTLV (183). Nosso achadosugere que a prevalência de HTLV pode ser baixa para a população testada, masnão pode ser interpretado como ausência de risco nas gestantes.Em nossa casuística, encontramos uma prevalência de 0,7% para o HBsAg,achado compatível com alguns estudos referenciados na literatura (2;184), masinferior aos encontrados na Amazônia(84).Num estudo incluindo nove sub-regiões do estado do Amazonas, Kiesslich ecol.(83) encontraram uma prevalência de 3,2% de HBsAg entre 1.460 gestantes. Jáem Manaus, dois estudos realizados na FMTAM, encontraram prevalências de 1,9%,entre 362 gestantes pesquisadas para HBsAg (84), e 2,5%, entre 2.531 grávidastestadas(85). Numa pesquisa realizada na região amazônica, numa maternidade deRio Branco (Acre), encontrou-se uma prevalência de 2,1% para HBsAg (82).A faixa de positividade para o HBsAg em gestantes encontrada em estudosnacionais, fora da região amazônica, varia de 0,3 a 1,7% (2;80;81;184), dadossimilares aos encontrados em outros países. No México, um estudo conduzido emcinco cidades diferentes, obteve uma prevalência média de 1,7%(185), enquantoque um trabalho realizado nos Estados Unidos da América do Norte, num estudoincluindo 2.021 gestantes, a prevalência encontrada foi de 0,2%(186) e naEspanha(1) observou-se a presença de 0,4% de HBsAg em gestantes, sendo que54% destas desconheciam sua condição sorológica previamente ao pré-natal.No Afeganistão, uma pesquisa envolvendo 4.452 gestantes encontrou umaprevalência de 1,5% (187) . Na Grécia, num outro estudo incluindo 3.760 gestantes,a prevalência foi de 2,9%, predominando em imigrantes albanesas(98). Já na Ásia eÁfrica estudos indicam uma alta prevalência nestas regiões. Em Taiwam, estudandose10.327 gestantes encontrou-se 15,5% (188) e na África 16,0% de prevalênciapara o HBsAg, esta última avaliando 1.368 pacientes(99).A baixa prevalência encontrada nas gestantes pode estar associada a fatoresprotetores como uso de vacinas e menor número de parceiros sexuais, dentre

64outros. Entretanto, a baixa prevalência observada em nossa pesquisa não deveinviabilizar o rastreamento durante o pré-natal, haja vista que a Amazônia éconsiderada área de endemicidade elevada, podendo ser graves as conseqüênciaspara o concepto, decorrentes do não diagnóstico durante a gestação.A prevalência de sífilis encontrada no nosso estudo foi de 1,0%, percentualabaixo dos encontrados em Manaus (116) e no Brasil (9). Na cidade de Manaus,em recente estudo desenvolvido na Fundação Alfredo da Matta, como parte de umapesquisa multicêntrica nacional, envolvendo 600 gestantes, a prevalênciaencontrada foi de 3,2% (116). Num estudo realizado em 2004, numa amostrarepresentativa de parturientes de todas as regiões do Brasil, observou-se uma taxade prevalência de 1,6%(9).Estudos conduzidos na África encontraram 1,6% de prevalência entre 1.296gestantes na Tanzânia(189) e de 1,7% na Nigéria (179). No Chile, entre 2.741grávidas pesquisadas, encontrou-se uma prevalência de 1,3%(190). No Peru aprevalência é de 1% e no Paraguai de 6,2 %(191). Na Itália observou-se umaprevalência de 0,49% entre 20.053 gestantes (192).A baixa prevalência encontrada em nosso estudo não pode ser explicada peloefeito prozona, uma vez que os soros testados sofreram diluição adequada paraevitar esse fenômeno. Entretanto, resultados falso-negativos podem ter ocorrido poroutras razões e podem não ter sido detectados, pois o teste treponêmico só foirealizado nas amostras que foram VDRL reagentes. Nesse contexto, uma estratégiapossível para dirimir dúvidas quanto à prevalência de sífilis em nosso meio, deveconsiderar a avaliação simultânea da amostra por teste treponêmico e nãotreponêmico.O estudo demonstrou prevalência de 2,7% de infecção por C. trachomatis. Afaixa de positividade para a clamídia encontrada em estudos realizados emgestantes no Brasil é variável. Segundo dados da literatura, dependendo dapopulação estudada e do método utilizado para o diagnóstico, a prevalência podevariar de 2 a 37% (193;194). No Rio Grande do Sul encontrou-se 9% depositividade (195) e em Pernambuco 7,3% (196). Num estudo multicêntrico realizadoem seis cidades brasileiras (Manaus, Fortaleza, Goiânia, Rio de Janeiro, São Pauloe Porto Alegre), amostras cervico-vaginais foram obtidas de 3.003 gestantes e

65submetidas a exame pela técnica de captura híbrida. Nessa pesquisa, os autoresencontraram uma prevalência média de 9,4% e como principal fator de riscoassociado a essa infecção idade inferior a 20 anos (151).O exame pela PCR parece ser mais sensível na detecção de infecção por C.thachomatis do que outros métodos. Em Manaus, um estudo realizado em umamaternidade escola, envolvendo 100 gestantes no terceiro trimestre, encontrou umaprevalência de 11% em amostras endocervicais testadas pela PCR(150). NosEstados Unidos da América do Norte, encontrou-se uma prevalência de 11,4% entre1.974 gestantes testadas (197). Em estudo realizado na Austrália, incluindo 365gestantes, observou-se uma prevalência de 13,7%(198). Em Londres, entre 806grávidas, a prevalência foi de 2,2%(199). No Equador encontrou-se uma prevalênciade 8,8% de amostras endocervicais positivas, também testadas pela PCR(145). Abaixa prevalência encontrada entre as gestantes pesquisadas em nosso estudopode se dever ao teste utilizado para a detecção da C. trachomatis, haja vista que astécnicas que utilizam a PCR apresentam maior sensibilidade(165).Em nosso estudo, não se evidenciaram variáveis associadas com a infecçãopelo HIV, HTLV, vírus da hepatite B e T. pallidum. Entretanto, observamosassociação entre idade inferior a 20 anos (OR = 5,76 e p = 0,002) e de primigestas(OR = 4,00 e p = 0,02) com infecção por C. trachomatis.A literatura tem referido associação entre adolescentes grávidas e o aumentode chances de apresentar infecção por clamídia. No Brasil, alguns estudos enfatizamque o grupo demográfico mais acometido por essa infecção tem menos de 20 anosde idade (151;152).Em uma pesquisa realizada em Londres, 35% das gestantes infectadas porclamídia eram adolescentes (200). Na Austrália, observou-se 13,7% de prevalênciade infecção por clamídia entre gestantes com idade inferior a 20 anos, sendo aadolescência considerada o principal fator de risco para a aquisição dessainfecção(198).Em relação ao aumento de chances de infecção por clamídia em primigestas,nosso estudo é compatível com os achados encontrados no Brasil (152) e no ReinoUnido, no qual 69% das pacientes que apresentaram infecção por clamídia eramnulíparas (201).

66O presente estudo evidenciou que a prevalência de infecção pelo HIV nasgestantes atendidas na FMTAM é semelhante aos valores descritos na literatura,enquanto que as prevalências de HTLV, hepatite B, sífilis e clamídia na populaçãoestudada encontram-se abaixo das encontradas por diversos autores.Limitações desta pesquisa incluem o tamanho da amostra e o delineamento doestudo, haja vista que os estudos transversais não são os mais adequados para seinvestigar fatores de risco.Outro aspecto a ser considerado diz respeito à exatidão das respostas obtidasno questionário aplicado, uma vez que as respondentes podem ter omitido dadoscomportamentais em função de constrangimento.Entretanto, ressalvadas as possibilidades da introdução de viés de resposta nopresente estudo, nossos achados reforçam a necessidade de se enfatizar e de seestimular um rastreamento para essas infecções no curso da gestação.Por outro lado, não basta oferecer acesso às diversas sorologias diagnósticasdurante o pré-natal. Faz-se necessário, também, garantir que essas pacientestenham acesso ao resultado desses exames em tempo hábil, de modo a possibilitaruma intervenção adequada, visando minimizar a morbidade e a mortalidade maternae do produto da gestação, atribuídas a essas infecções quando adquiridas no cursoda gravidez.

677 CONCLUSÃOA prevalência de infecção pelo HIV nas gestantes atendidas na FMTAM ésemelhante a média encontrada para a população de gestantes brasileiras.A prevalência de HTLV entre grávidas da cidade de Manaus é provavelmentemuito baixa.As prevalências de HBsAg, sífilis e Chlamydia trachomatis na populaçãoestudada encontram-se abaixo das encontradas por diversos autores, inclusive nacidade de Manaus.As gestantes com idade inferior a 20 anos e as primigestas apresentam maiorchance de infecção por Chlamydia trachomatis.

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84ANEXO 1INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOSFUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONASPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICALMESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSASPROJETO: PREVALÊNCIA DE INFECÇÃO PELO HIV, HTLV, VHB E DE SÍFILIS ECLAMÍDIA EM GESTANTES TESTADAS DURANTE O CONTROLE PRÉ-NATALNA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS(PESQUISADORA: DRA FLOR ERNESTINA MARTINEZ-ESPINOSA/AMANTINO CAMILO MACHADO FILHO)FICHA Nº: 000DATA DA ENTREVISTA: 00/00/00I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO1. NOME:........................................................................................................................2. DATA DE NASCIMENTO: 00/00/003. NATURALIDADE:.......................................................................................................4. PROCEDÊNCIA.........................................................................................................6. RAÇA: BRANCA( ) , NEGRA( ), PARDA( ), AMARELA ( ), OUTRA:........7. ESTADO CIVIL: CASADA( ), UNIÃO ESTÁVEL( ), SOLTEIRA( ), VIÚVA( )DIVORCIADA( ), OUTRO......................................8. ENDEREÇO:..............................................................................................................PONTO DE REFERÊNCIA.........................................................................................9.TELEFONE: CELULAR:0000-0000, RESIDÊNCIAL:0000-0000,CONTATO:0000-0000(NOME:.............................................................)10.RELIGIÃO: CATÓLICA ( ); PROTESTANTE ( ); ATEU ( ); OUTRA:...................11.ESCOLARIDADE: ANALFABETA( ); 1 A 4 ANOS ( ); 5 A 8 ANOS ( );9 A 11 ANOS ( ); 12 ANOS OU + ( ).12.RENDA FAMILIAR: ATÉ 1 SM ( ); 2 A 3 SM ( ); 4 A 6 SM ( ); 7 A 9 SM ( );+ DE 10 SM ( ).II- ANTECEDENTES MÉDICOS13.DOENÇA CRÔNICA DE BASE: não ( ) sim ( ).Quais:.............................................................................................................................14.DOENÇA FAMILIAR: não ( ) sim ( ).Quais:.............................................................................................................................15. USO DE ÁLCOOL: nunca( ); no passado( );atualmente( ) diário( ) semanal( ) mensal( ) ocasional( );duração:..............................................; quantidade:......................; tipo:.................;Abstinência: sim ( ); não ( ).16. USO DE CIGARRO: nunca( ); no passado( );atualmente( ) diário( ) semanal( ) mensal( ) ocasional( );duração:.....................; quantidade:......................; tipo:.................;

85Abstinência: sim( ); não ( ).17. FAZ USO DE MEDICAMENTO: não( ); sim( ): quais...........................................III – ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS18. MENARCA:................................... CICLOS:............... ; QTDE DIAS:......................19. NÚMERO DE GESTAÇÕES:..........................20. NÚMERO DE PARTOS: ............................. FILHOS VIVOS:..................................21. DATA DO PRIMEIRO PARTO:................................................................................22. NÚMERO DE FILHOS QUE NASCERAM VIVOS:..................................................23. NATIMORTOS:.........................................................................................................24. DUM:00/00/00; AMENORRÉIA DE: ...............SEMANAS25. DPP:00/00/0026. NÚMERO DE CONSULTAS PRÉ-NATAIS:.............................................................27. VIDA SEXUAL ATIVA: sim( ); não( ).28. MÉTODO ANTICONCEPCIONAL: não ( ); sim( ): qual:.......................................IV – EXAMES LABORATORIAIS29. SOROLOGIAA. HIV: ELISA 1ª AMOSTRA: NEGATIVA ( ); POSITIVA( ); INDETERMINADA( ).HIV ELISA 2ª AMOSTRA: NEGATIVA( ); POSITIVA( ); INDETERMINADA( ).NÃO É O CASO ( );HIV IFI: NEGATIVO( ); POSITIVO( ); NÃO É O CASO( ).B. VDRL: NEGATIVO ( ); POSITIVO( ): TÍTULO: .....................................................TREPONEMA SCREEN: NEGATIVO( ); POSITIVO( ); NÃO É O CASO( ).C. HBs Ag: POSITIVO( ); NEGATIVO( );HBe Ag: POSITIVO( ); NEGATIVO( );Anti-HBc total: POSITIVO( ); NEGATIVO( );HBsAg: POSITIVO ( ); NEGATIVO ( )Anti-HBs: POSITIVO( ): ............. UI; NEGATIVO( );Anti-HBe: POSITIVO( ); NEGATIVO( );NÃO É O CASO( ).D. HTLV - 1 ELISA: NEGATIVA( ); POSITIVO( );PCR: NEGATIVA( ); POSITIVA( ); NÃO É O CASO( ).HTLV - 2 ELISA: NEGATIVA( ); POSITIVO( );PCR: NEGATIVA( ); POSITIVA( ); NÃO É O CASO( ).E. CLAMÍDIA ELISA: IMUNOCROMATOGRAFIA: NEGATIVA( ); POSITIVA( );30. HEMATÓCRITO: .............% 31. HEMOGLOBINA:...............(g/%)

86ANEXO 2TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOFUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS (FMTAM)TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOInvestigador responsável: Dra Flor Ernestina Martinez-EspinosaInstituição: Fundação de Medicina Tropical do AmazonasTelefone: (92) 32381711. Ramal 219, cel: 92-3228-5748TítuloESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV, HTLV,SÍFILIS, HEPATITE B E CLAMÍDIA EM GESTANTES QUE REALIZAM EXAMESSOROLÓGICOS DE ROTINA NA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS,EM MANAUS, AMAZONAS.Descrição e objetivo do estudoProcurei a FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS (FMTAM) para realizarexames de sorologia de rotina do meu pré-natal. Tomei conhecimento que algumasinfecções podem passar de mim para o meu bebê afetando a ele de diferentes maneiras,mas que isto tem a possibilidade de ser evitado se eu for diagnosticada e recebertratamento adequado o mais rapidamente possível durante minha gravidez.Fui informada de que precisarei ser submetida a retirada de uma amostra de sangue para arealização dos exames sorológicos durante a gravidez. As vezes poderá ser preciso mais deuma amostra para confirmação de algum exame(sorologia). Essas coletas de sangue serãorealizadas em veias, podendo ocorrer uma pequena mancha arroxeada no local daintrodução da agulha.Se algum dos meus exames der positivo, receberei tratamento no ambulatório de DoençasSexualmenteTransmissíveis / aids na FMTAM e serei encaminhada para controle pré-natalde alto risco no HOSPITAL UNIVERSITÁRIO FRANCISCA MENDES. Quando entrar emtrabalho de parto, serei atendida na maternidade NAZIRA DAOU e meu filho seráacompanhado por médico de crianças especialista em infecções da FMTAM.Recebi explicação que estes exames são importantes para o diagnóstico e prevenção dadoença no meu bebê e que não representará despesas para mim ou minha família.Riscos associados ao estudoNão há riscos extras ao se participar do estudo.

87BenefíciosParticipando desta pesquisa, eu terei o benefício de fazer exames, diagnosticar e tratardoenças, diminuindo os riscos de infecção. Além de estar colaborando para que um estudomais profundo na nossa população seja realizado, permitindo elaboração de planejamentos(protocolos) que possam diminuir a mortalidade infantil e materna.Confidencialidade e avaliação dos registrosA minha participação neste estudo será confidencial e os registros ou resultados obtidosdurante a pesquisa, se prestarão apenas a atender os objetivos deste trabalho. A minhaidentidade permanecerá sempre em confidencialidade.Direito a retirada do estudoEu tenho o direito de fazer qualquer pergunta referente aos riscos potenciais ou conhecidospara mim durante o estudo; assim como sair deste estudo a qualquer momento.Participação voluntáriaA minha participação é voluntária. Se eu me recusar, não haverá nenhum tipo de retaliaçãoou perda de benefícios a que tenha direito nestas instituições.Consentimento pós-informaçãoE por estar devidamente informado e esclarecido sobre o conteúdo deste termo, livrementeexpresso meu consentimento para minha inclusão como sujeito do estudo.________________________________________MÃE OU RESPONSÁVEL______________________DATA________________________________________PESQUISADOR RESPONSÁVEL______________________DATA

APÊNDICE88