estudo de indicadores de qualidade hospitalar com base em ... - ANS

ESTUDO DE INDICADORES DE QUALIDADE HOSPITALAR COMBASE EM DADOS ADMINISTRATIVOS EM HOSPITAISSELECIONADOS DO ESTADO DE SÃO PAULORESUMOHá poucos estudos avaliando qualidade hospitalar da saúde suplementar no Brasil,diferentemente da prática em países da OCDE. Foram utilizados 22 indicadores,validados pela AHRQ, baseados nas informações administrativas (AIH, CIH) de240.000 internações em 40 hospitais selecionados no estado de SP (11exclusivamente SUS) em 2006 e 2007. Foi encontrada grande variabilidade entreos hospitais, com desempenho global inferior ao padrão norte-americano e maisdesfavorável a pacientes do SUS. Conclui-se que adotar painel de indicadoreshospitalares é viável e relevante para gestão e regulação públicas.Palavras-Chave: Avaliação de qualidade, indicadores de desempenho, sistemas deinformação, dados administrativos.IntroduçãoPrestadores de serviços de saúde, consumidores, formuladores de políticas públicase outros atores comprometidos com a melhoria da qualidade da atenção hospitalarprecisam de indicadores objetivos, robustos, facilmente mensuráveis e sensíveispara expressar variações e disparidades na situação de saúdes entre regiões,grupos populacionais e unidades hospitalares 1 .Alguns estudos no Brasil destacam que os hospitais “são exemplos clássicos deorganizações que apresentam problemas gerenciais complexos, nos quais ossistemas de avaliação e de incentivos têm papéis primordiais”². Nesse sentido, aanálise de desempenho torna-se uma prática fundamental para o monitoramento ecomparação da eficiência dessas unidades e a utilização de bancos de dados deabrangência nacional deve ser vista como uma importante fonte de informações³.A busca pela qualidade da atenção dos serviços de saúde deixou de ser uma atitudeisolada e tornou-se hoje um imperativo técnico e social. A prática assistencial deveser apoiada por sistemas de informações clínica adequados, completos edisponíveis que garantam a segurança do paciente, através do suporte à tomada dedecisão diagnóstica e terapêutica durante o tratamento de pacientes individuais, como objetivo de prevenir eventos e desfechos adversos, corrigir rumos e melhorarcontinuamente a qualidade da assistência e a obtenção de dados e indicadores quepermitam medir, avaliar e comparar o grau da qualidade assistencial oferecida àpopulação–alvo 4 .Os principais objetivos deste estudo são: Definir e descrever um conjunto de indicadores de resultados que tenham porfonte de informação os dados administrativos constantes na Autorização deInternação Hospitalar (SIH/SUS) e na Comunicação de Internação Hospitalar/81

(SISCIH) e como característica essencial se preste a condição de sentinela daqualidade assistencial, conforme a definição da AHRQ; Desenvolver modelo para análise comparada de indicadores de resultados naassistência no SUS e na saúde suplementar e de São Paulo com EstadosUnidos da América.JustificativaUma vez que a dimensão da qualidade do cuidado em saúde não pode sermensurada diretamente, diversos indicadores são comumente utilizados paracaracterizá-la. Ao longo das últimas décadas é possível observar um aumento douso de dados administrativos também para avaliar a qualidade da atençãohospitalar, seja para avaliar os processos de trabalho envolvidos na assistência sejana mensuração dos resultados e do impacto das intervenções em saúde 5 .Indicadores de performance do hospital como taxas de mortalidade, tempo depermanência e taxa de readmissão para várias doenças cardiovasculares sãoamplamente utilizados no Canadá, nos EUA e no Reino Unido.Um dos maiores desafios neste campo da avaliação da qualidade dos serviços desaúde é a mensuração do desempenho com base em múltiplas medidas e anecessidade de sumarizar todos os indicadores utilizados num índice composto.Esta medida composta deve ser capaz de permitir uma comparação objetiva daqualidade dos serviços hospitalares e/ou ambulatoriais 6 . Para isto, a AHRQ (Agencyfor Health Care Research and Quality), instituição responsável pelo desenvolvimentode indicadores de qualidade multidimensionais nos EUA, e que os utiliza desde2003, para o universo de hospitais norte-americanos, elaborou um conjunto deindicadores de avaliação 1 .Os dados administrativos e epidemiológicos dos hospitais oferecem váriaspossibilidades de análise do cuidado médico. Esse tipo de informação, quecomumente é coletada de forma rotineira dentro dos hospitais para que a prestaçãodo serviço ocorra, oferece informações sobre diagnósticos, procedimentos, idade,sexo, forma de admissão no hospital e motivo da alta. Deste modo os indicadores dequalidade propostos pela AHRQ (IQIs) representam um importante instrumental nouso dos dados hospitalares no Brasil e são o que há de mais robusto atualmentepara avaliação da qualidade da atenção baseada em dados administrativos de altahospitalar 1 .MétodosForam utilizados 22 indicadores do grupo “in patient” da AHRQ em 35 hospitais deensino do estado de São Paulo, certificados pelos Ministérios da Saúde e Educação,excluídos os que se restringem ao tratamento de crianças. Foram incluídos cincohospitais não classificados como de ensino, cujo movimento assistencial é muitosignificativo para alguns procedimentos envolvidos na avaliação. Não serãodivulgados os nomes ou qualquer outra forma de identificação dos hospitaisenvolvidos no trabalho./82

Os indicadores hospitalares seguiram a classificação da AHRQ: volume, mortalidade(por condição clínica e por procedimento cirúrgico) e utilização.Os vinte e dois indicadores estão listados abaixo:Indicadores de Volume• IQI 1 Volume de Cirurgias de Ressecção Esofagiana• IQI 2 Volume de Cirurgias de Ressecção Pancreática• IQI 4 Volume de Cirurgias de Reparo de Aneurisma De Aorta Abdominal• IQI 5 Volume de Cirurgias de Revascularização Miocárdica• IQI 6 Volume de Angioplastias Coronarianas Transluminais Percutâneas• IQI 7 Volume de Cirurgias de Endarterectomia de CarótidaTaxa de Mortalidade por Condição Clínica• IQI 15 Taxa de Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio• IQI 16 Taxa de Mortalidade por Insuficiênçcia Cardíaca Congestiva• IQI 17 Taxa de Mortalidade por Acidente Vascular Encefálico• IQI 18 Taxa de Mortalidade por Hemorragia Digestiva• IQI 19 Taxa de Mortalidade por Fratura de Quadril• IQI 20 Taxa de Mortalidade por PneumoniaTaxa de Mortalidade por Procedimento Cirúrgico• IQI 8 Taxa de Mortalidade por Ressecção Esofagica• IQI 9 Taxa de Mortalidade por Ressecção Pancreática• IQI 11 Taxa de Mortalidade por Reparação de Aneurisma de Aorta Abdominal• IQI 12 Taxa de Mortalidade por Revascularização Miocárdica• IQI 30 Taxa de Mortalidade por Angioplastia Coronariana Transluminal Percutânea• IQI 31 Taxa de Mortalidade por Endarterectomia de Carrotida• IQI 13 Taxa de Mortalidade por Craniotomia• IQI 14 Taxa de Mortalidade em Cirurgia de Prótese de QuadrilIndicadores de Utilização• IQI 21 Taxa de Parto Cesáreo• IQI 23 Taxa de Colecistectomia LaparoscópicaForam usados como fontes de dados o Sistema de Informações Hospitalares(SIH/SUS), que contém informações de faturamento dos serviços hospitalaresprestados pelo SUS através da captação de dados das Autorizações de InternaçãoHospitalar – AIH, e a Comunicação de Internação Hospitalar (CIH) do Ministério daSaúde, que é utilizada para acompanhar, planejar e monitorar as internações emtodas as unidades hospitalares do país, públicas e privadas, integrantes ou não doSUS, em âmbito nacional e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, paramonitorar a rede assistencial informada pelas Operadoras de Plano de Saúde.Vinte e nove dos quarenta hospitais selecionados atendem tanto ao SUS quanto aosistema suplementar e terão dados apurados a partir do Sistema de InternaçãoHospitalar (SIH/AIH) e do CIH (Comunicação de Internação Hospitalar). Os demaisserão avaliados por um ou outro sistema de informação, conforme ligadosexclusivamente ao sistema público (10 hospitais) ou privado (01 hospital). Foramanalisadas as informações administrativas, constantes nas AIHs e CIHs, de 240.000internações, nos referidos hospitais, ocorridas no período entre janeiro de 2006 edezembro de 2007. 7/83

A padronização das taxas foi realizada para idade e sexo. A intensidade (número egravidade) das doenças coexistentes constitui importante preditor de complicações ede resultados desfavoráveis. Os métodos de ajuste de risco que se baseiam napresença de comorbidade podem ser aplicados quando se dispõe apenas de dadosde bases administrativos, pois, apesar de não conterem outras informações clínicas,sempre fornecem informação diagnóstica. Contudo, sua utilidade depende dacompletude e precisão dessas informações. Neste trabalho não foi incluído o ajustede risco por comorbidade, devido a inconsistência e a ausência dos dadosinformados nas guias de alta utilizadas (AIH, CIH). 5Para verificar se as diferenças encontradas entre os dados de AIH (internaçõesocorridas no SUS) e CIH (internações particulares) são estatisticamentesignificativas, assim como para comparar os resultados dos hospitais selecionadosem São Paulo com os resultados dos hospitais americanos, avaliados pela AHRQ,foi utilizado o teste estatístico Qui-Quadrado. As limitações metodológicasencontradas são a inconstância no envio dos dados da CIH por alguns hospitais quenão cumprem a periodicidade esperada, volumes reduzidos pela falta de informaçãonos bancos de dados e a falta de informações sobre comorbidades que impede arealização de um ajuste mais adequado para comparação entre hospitais.ResultadosNos resultados dos indicadores de volume (IQI 1, IQI 2, IQI 4, IQI 5, IQI 6, IQI 7)observa-se, em primeira análise, a dispersão dos procedimentos por hospitais , ouseja , vários hospitais realizam o mesmo procedimento com um volume muito baixo,o que não favorece bons resultados, já que por definição, em relação à qualidade,altos volumes estão associados a melhores resultados .Estes achados devemchamar a atenção dos gestores e agentes reguladores em saúde, no sentido de umamelhor organização e distribuição da rede assistencial.Indicadores de mortalidade tanto para condições clínicas, como para procedimentoscirúrgicos incluem situações para as quais a mortalidade tem variadosubstancialmente entre instituições e para as quais a evidência sugere que altastaxas podem estar associadas a deficiências na qualidade do cuidado¹.Nos resultados dos indicadores de performance, nas taxas de mortalidade porcondição clínica pode-se observar em todos eles (IQI 15, IQI 16, IQI 17, IQI 18, IQI20), exceto mortalidade por fratura de quadril (IQI 19), um desempenho global doshospitais do Estado de São Paulo, muito inferior ao dos hospitais norte-americanos,quando comparados aos resultados dos mesmos indicadores divulgados pelaARHQ² (tabela I). O que deve chamar a atenção dos gestores locais para umaavaliação cuidadosa desta discrepância, pois demonstra uma qualidade assistencialmuito aquém da esperada. Vários fatores podem contribuir para este resultado comodespreparo dos profissionais da área de saúde, falta de estrutura das unidadeshospitalares, dificuldade de acesso da população aos serviços de saúde da redeprimária, levando a uma maior hospitalização e conseqüentemente uma piorcondição no estado de saúde. Estas análises preliminares necessitam de maioresestudos, levando-se em conta os ajustes de risco para comorbidades,/84

disponibilidade dos dados administrativos mais completos, com melhorpreenchimento das guias hospitalares de alta. Outra discrepância que deve sersalientada nos resultados dos indicadores de performance por condições clínicas é adiferença no desempenho hospitalar segundo a fonte pagadora (SUS/AIH versusnão SUS/CIH) (tabela II).Nos resultados das taxas de mortalidade por procedimentos cirúrgicos observou-seas mesmas discrepâncias nos resultados encontrados nos indicadores clínicos,quando comparado o desempenho global dos hospitais do estado de São Paulo eos hospitais norte-americanos e entre o desempenho no SUS e da saúdesuplementar. Acrescentando apenas o fato de que os procedimentos realizados commenor volume (IQI 8 e IQI 9) , dificultam os cálculos das taxas de mortalidade.Indicadores de utilização examinam procedimentos cuja realização variasignificativamente entre instituições e para os quais há questionamento a respeito desuper, sub e má utilização². A taxa de utilização dos partos cesáreos foi muito maiornos hospitais de São Paulo, do que nos hospitais norte-americanos, e também maiorna saúde suplementar do que no SUS, o que sugere uma superutilização desteprocedimento no estado de São Paulo, refletindo o que ocorre em outros estados doBrasil. Destaca-se que quando a fonte pagadora é particular, as taxas são aindamais altas, o que deve chamar a atenção dos gestores e agentes reguladores paraesta discrepância, que pode significar oferta de cuidado ineficiente ou inapropriada,como, por exemplo, a falta de maternidades com plantões de 24 horas e distorçõesna remuneração por procedimento. Em relação às taxas de colecistectomiavideolaparoscópica, observa-se uma baixa utilização desta técnica nos hospitais deSão Paulo, em relação aos norte-americanos e, menor utilização no SUS do que nasaúde suplementar, o que fala a favor de uma menor disponibilidade da tecnologia ede profissionais qualificados para realização do procedimento onde este é menosutilizado.TABELA I – ANÁLISE COMPARADA DOS RESULTADOS DOS INDICADORES DE QUALIDADEDE 40 HOSPITAIS DO ESTADO DE SÃO PAULO COM OS DADOS HOSPITALARES NORTE-AMERICANOS - BRASIL, 2007Min Máx Mediana Média ARCH*INDICADORES DE VOLUMEVolume de Cirurgias de Ressecção Esofagiana 1 28 3 7 4Volume de Cirurgias de Ressecção Pancreática 1 45 5 8 8Volume de Cirurgias de Reparo de Aneurisma de Aorta 1 74 8 14 39VolumeAbdominalde Cirurgias de Revascularização Miocárdica 13 3796 123 364 308Volume de Angioplastias Coronarianas Transluminais 1 1833 244 450 790PercutâneasVolume de Cirurgias de Endarterectomia de Carótida 1 47 9 14 128TAXA DE MORTALIDADE - CLÍNICOTx de Mortalidade por Enfarto Agudo do Miocárdio 0 57,14 13,06 15,71 8,44Tx de Mortalidade por Insuficiênçcia Cardíaca Congestiva 0 25 13,29 13,85 4,13Tx de Mortalidade por Acidente Vascular Encefálico 0 66,67 17,06 21,09 11,18Tx de Mortalidade por Hemorragia Digestiva 0 50 8,95 10,69 2,75Tx de Mortalidade por Fratura de Quadril 0 15,38 3,46 4,33 3,01Tx de Mortalidade por Pneumonia 0 40 18,3 17,64 5,49/85

TAXA DE MORTALIDADE - PROCEDIMENTOTx de Mortalidade por Ressecção Esofagica 0 100 0 19,35 8,38Tx de Mortalidade por Ressecção Pancreática 0 100 7,92 19,69 5,36Tx de Mortalidade por Reparação de Aneurisma de Aorta 0 100 18,6 30,14 6,19TxAbdominalde Mortalidade por Revascularização Miocárdica 0 19,66 6,46 8 3,07Tx de Mortalidade por Angioplastia Coronariana 0 4,38 2,14 1,9 1,21Tx de Mortalidade por Endarterectomia de Carótida 0 20 0 2,03 0,66Tx de Mortalidade por Craniotomia 0 100 12,12 20,69 7,5Tx de Mortalidade em Cirurgia de Prótese de Quadril 0 25 0 2,32 0,23INDICADORES DE UTILIZAÇÃOTx de Parto Cesáreo 25,81 89,47 41,87 45,81 26,56Tx de Colecistectomia Laparoscópica 0 92,59 25,81 29,61 77,41Fonte: Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Comunicação de AutorizaçãoHospitalar (CIH/MS) e *Nationwide Inpatient Sample (2004) –Taxas por 100 pacientes.TABELA II – ANÁLISE COMPARADA DOS RESULTADOS DOS INDICADORES DE QUALIDADEDE 40 HOSPITAIS DO ESTADO DE SÃO PAULO DE ACORDO COM A FONTE PAGADORABRASIL, 2007Dados de 2007 - AIH + CIH - taxas brutas AIH CIHMin Máx Mediana Média Min Máx Mediana MédiaINDICADORES DE VOLUMEVolume de Cirurgias de Ressecção Esofagiana 1 28 3 7 1 4 1 2Volume de Cirurgias de Ressecção Pancreática 1 45 5 8 1 12 1 2Volume de Cirurgias de Reparo de Aneurisma de Aorta 1 74 9 14 1 23 2 5Volume de Cirurgias de Revascularização Miocárdica 35 3340 109 332 1 456 15 60Volume de Angioplastias Coronarianas 84 1524 270 451 1 373 11 55Volume de Cirurgias de Endarterectomia de Carótida 1 47 9 12 1 15 3 5TAXA DE MORTALIDADE - CLÍNICOTx de Mortalidade por Enfarto Agudo do Miocárdio 0,00 57,14 13,44 12,21 0,00 28,57 7,50 8,63Tx de Mortalidade por Insuficiênçcia Cardíaca Congestiva 0,00 50,00 13,73 15,19 0,00 16,67 6,40 4,94Tx de Mortalidade por Acidente Vascular Encefálico 0,00 66,67 19,28 18,77 0,00 50,00 7,14 10,37Tx de Mortalidade por Hemorragia Digestiva 0,00 100,0 9,28 9,57 0,00 10,71 0,00 5,02Tx de Mortalidade por Fratura de Quadril 0,00 15,38 2,91 3,25 0,00 66,67 0,00 6,71Tx de Mortalidade por Pneumonia 0,00 40,00 18,54 19,65 0,00 33,33 8,85 11,07TAXA DE MORTALIDADE - PROCEDIMENTOTx de Mortalidade por Ressecção Esofagica 0,00 100,0 0,00 20,59 0,00 0,00 0,00 0,00Tx de Mortalidade por Ressecção Pancreática 0,00 66,67 7,08 11,56 0,00 100,0 100,0 25,00Tx de Mortalidade por Reparação de Aneurisma de Aorta 0,00 100,0 21,92 24,33 0,00 33,33 0,00 22,22Tx de Mortalidade por Revascularização Miocárdica 2,38 20,18 7,35 6,28 0,00 100,0 0,94 4,24Tx de Mortalidade por Angioplastia Coronariana 0,00 4,44 2,22 2,14 0,00 5,56 0,00 1,18Tx de Mortalidade por Endarterectomia de CarótidaTx de Mortalidade por Craniotomia 0,00 100,0 6,02 7,54 0,00 100,0 0,00 11,36Tx de Mortalidade em Cirurgia de Prótese de Quadril 0,00 25,00 0,00 2,15 0,00 0,00 0,00 0,00INDICADORES DE UTILIZAÇÃOTx de Parto Cesáreo 25,43 66,02 39,41 39,80 25,00 100,0 87,40 89,03Tx de Colecistectomia Laparoscópica 0,00 81,56 13,31 35,09 0,00 100,0 25,12 45,39Fonte: Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) e Comunicação de AutorizaçãoHospitalar (CIH/MS)/86

ConclusãoGrandes bancos de dados administrativos vêm sendo cada vez mais empregados naavaliação do desempenho dos serviços de saúde. Esses bancos possuemvantagens e desvantagens, sendo a reduzida disponibilidade de dados clínicos dospacientes uma das importantes desvantagens, na medida em que restringe onúmero de variáveis de risco a serem computadas para o ajuste de medidas dedesempenho 8 .Variações nos resultados obtidos por diferentes hospitais em indicadores dedesempenho não devem ser analisados isoladamente, mas devem sim serexplicados por um conjunto de elementos que envolvem desde a variação daqualidade do dado, diferenças nas características dos pacientes a variações reais naqualidade do cuidado provido pelo prestador. Para os indicadores de resultadobaseados em diagnósticos específicos serem úteis na comparação da qualidade daassistência hospitalar, as variações observadas entre as unidades hospitalarespodem ser divididas entre aquelas devidas a variação sistemática (refletindovariações reais da qualidade da atenção) e aquelas devidas ao efeito do perfil decasos atendidos, erros na mensuração dos indicadores ou uso de métodosestatísticos inapropriados 9 .Apesar de as informações baseadas em dados administrativos não seremdefinitivas, o exemplo norte-americano nos mostra que as mesmas podem serusadas para sinalizar problemas potenciais de qualidade, permitindo a revisão doprocesso de trabalho e o estudo da efetividade das intervenções.As diferenças encontradas nos resultados dos indicadores entre os hospitais, entreos pacientes divididos por fonte de pagamento (SUS X Saúde Suplementar) e entreo desempenho global dos hospitais representando o Estado de São Paulo e odesempenho global norte-americano apontam para uma diferença estatisticamentesignificativa na qualidade da assistência entre estes, o que chama a atenção para osgestores e os órgãos reguladores e devem influenciar nas futuras intervenções noâmbito do sistema de saúde.1.AHRQ. Agency for Healthcare Research and Quality. Guide to Inpatient Quality Indicators:Quality of Care in Hospitals. Volume, Mortality, and Utilization. Department of Health andHuman Services. Disponível em: http://www.qualityindicators.ahrq.gov (acesso em11/09/2008).2.Marinho A. Hospitais Universitários: indicadores de utilização e análise de eficiência. Textopara Discussão/IPEA. Rio de Janeiro, n. 833, 2001.3.Lobo MSC, Bloch KV, Fiszman R, Oliveira MR, Ribeiro VJP. Sistema de Informações dosHospitais Universitários (SIHUF/MEC): um banco de dados administrativo. Cadernos deSaúde Coletiva 2006, 14 (1): 149 – 162./87

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