UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO ... - IESC/UFRJ

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIROCENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEINSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVAMESTRADO EM SAÚDE COLETIVAJUREMA SALLES FONSECAOFERTA DE SERVIÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE DE MENOR PREÇO: uma análise darede credenciada de empresas no município do Rio de JaneiroRIO DE JANEIRO2011

Jurema Salles FonsecaOFERTA DE SERVIÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE DE MENOR PREÇO: uma análise darede credenciada de empresas no município do Rio de JaneiroDissertação de Mestrado apresentada aoPrograma de Pós-Graduação em SaúdeColetiva, Instituto de Estudos em SaúdeColetiva, Universidade Federal do Rio deJaneiro, como requisito à obtenção dotítulo de Mestre em Saúde Coletiva.Orientador: Profª Drª Ligia BahiaCo-orientador: Profª Drª Leyla Gomes SanchoRio de Janeiro2011

iiF676oFonseca, Jurema Salles.Oferta de serviços dos planos de saúde de menor preço: umaanálise da rede credenciada de empresas no município do Rio deJaneiro / Jurema Salles Fonseca. – Rio de Janeiro: UFRJ/Instituto deEstudos em Saúde Coletiva, 2011.70f.; 30cm.Orientador: Ligia Bahia.Co-orientadaor: Leyla Gomes SanchoDissertação (mestrado): UFRJ/Instituto de Estudos em SaúdeColetiva, 2011.Inclui bibliografia.1. Planos de pré-pagamento em saúde. 2. Saúde suplementar. 3.Sistemas de saúde – Brasil. 4. Anos de vida ajustados por qualidade devida. I. Bahia, Ligia. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro,Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título.CDD 368.382

iiiJurema Salles FonsecaOFERTA DE SERVIÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE DE MENOR PREÇO: uma análise darede credenciada de empresas no município do Rio de JaneiroDissertação de Mestrado apresentada aoPrograma de Pós-Graduação em SaúdeColetiva, Instituto de Estudos em SaúdeColetiva, Universidade Federal do Rio deJaneiro, como requisito à obtenção dotítulo de Mestre em Saúde ColetivaAprovada em________________________Ligia BahiaProf. Dra. Universidade Federal do Rio de Janeiro________________________Maria Lúcia Teixeira Werneck ViannaProf. Dra. Universidade Federal do Rio de Janeiro________________________Mário SchefferProf. Dr. Universidade Federal de São Paulo

ivDedico este trabalho às muitaspessoas importantes de minha vida.

vAGRADECIMENTOSFaço de pronto um parêntese para registrar que facilmente eu tornaria essa parte aprincipal. Muitos não serão nominados, ainda assim, TODOS estão aqui homenageados.À força maior e a todos que a compõe.À minha mãe (in memorian), minha eterna e mais ampla LIÇÃO.À minha irmã Janaína, companheira de toda vida. Indispensável, imprescindível,insubstituível...Ao meu inseparável, apaixonante e companheiro cachorrinho ― Tom. Que suportouatrasos no banho, dias sem passeio, horas a fios sem brincadeiras... tudo, porque sua “mãe”escrevia.Ao meu pai, de cuja a presença é necessária, preenche, dá segurança e faz falta.À minha família (materna e paterna) como um todo. A vocês que foram meus pais,meu abrigo, minha alegria, que tanto comigo compartilharam... Me permitam nomear doisrepresentantes: minha incansável tia Má e o pai de todos avô Vivaldo.À você Bia, mais que amiga, indescritível, essencial, a família que pude escolher, afamília que me escolheu, que esteve em muitos momentos alegres, fundamentais nosmomentos difíceis...Aos meus amigos, meus alicerces. Daqui sai um pergaminho. De longas datas, de cadacaminho que percorri... A vocês que me fizeram acreditar que minha TV era em cores quandosó existiam programas em preto e branco; a vocês que sempre me deram força para seguir emfrente; a vocês que compreenderam minha ausência... A vocês Ana, Théia e Silvinha.À minha Orientadora, Ligia. Aqui outro parêntese. O meu especial obrigado. Por essaimensa oportunidade, por ter tido o desprendimento de abrir as portas para alguém que nadasabia, por todo apoio, pela humildade em compartilhar seus conhecimentos, por seuentusiasmo contagiante...À querida Rosy, amiga, consultora, conselheira, braço direito e esquerdo, assessora (deque? R.: outra lista), indispensável nessa jornada.À minha inigualável turma de mestrado. A você Flávia, que passou como um cometa edeixou sua marca; a você Natasha, que sem falar ouvimos seu recado; a você Sérgio, quecompartilhou sua determinação conosco; a você Lu Spessoto, que demorou, mas se entregou ese integrou; e a vocês – Carol, Jaque e Lu Castaneda - por quem meu querer foi gratuito.Carol, por sua simplicidade, tranqüilidade, inteligência. Jaque por estarmos em momentosparecidos, falando línguas parecidas, por sua alegria, perseverança, otimismo. Lu, por suasabedoria, irreverência e poder de superação.Aos meus professores. Cleide Formiga, responsável por eu ter conhecido a Ligia;Antonio Carlos, por seguir me ensinando até hoje; Elaine Brandão, por suas pontuações emsala; Diana Maul, por sua lucidez nos assuntos ministrados; Maria Lucia, por suasimplicidade diante de tanto saber. E, em especial, o meu obrigado aos professores da minhalinha de pesquisa, àqueles que atuaram diretamente em minha construção, àqueles com quemeu tanto aprendi, recebi incentivo, apoio... – Lourdinha, Pauline, Ronnir e Zeca.À equipe de apoio do IESC: Carla, Diego e Ivisson (secretaria); Diego e Geraldo(informática); Priscila (biblioteca)E a todos que de alguma forma contribuíram para essa etapa de minha formação.

viRESUMOEste trabalho enfoca a emergência de uma segmentação do mercado de planosprivados de saúde no Brasil: a comercialização de produtos com preços abaixo do valor médiovigente nas últimas décadas do século passado e no inicio do atual. Considerando que aredução relativa dos preços associa-se com a conformação de demandas oriundas desegmentos populacionais cujo poder de vocalização é matizado pelo ingresso a um status decobertura assistencial diferenciado, mas de menor quilate, diversas empresas de planos desaúde passaram a comercializar produtos que facultam acesso e utilização de serviçosmediante a oferta nominal de uma reduzida relação de profissionais e estabelecimentoscredenciados ou próprios.Nesse novo nicho de mercado preponderam empresas de pequeno porte,consequentemente, com escala inadequada para gerir riscos de maior magnitude incluindoaqueles apontados pelos estudos de carga de doença, voltados a sinalizar as perspectivas deorganização de sistemas custo-efetivos. As conseqüências de tais limitações constituem maisum vetor de ineficiência no sistema de saúde brasileiro ao desorganizarem os fluxos deentrada nos serviços de Sistema Único de Saúde, em função das pressões para o atendimentode casos de negação de cobertura dos planos de menor preço.A análise do tema divide-se em duas vertentes, ambas distintamente transformadas emartigos. O primeiro estudo contempla as particularidades destas empresas: os bairros ondeatuam, as formas de divulgação de seus planos, as características de sua cobertura e suasadequações à legislação. Enquanto o segundo examina a compatibilidade das redescredenciadas com as necessidades de saúde parametrizada pela carga de doença observada noBrasil. Palavras-chaves: Planos de pré-pagamento em saúde. Saúde suplementar. Sistemasde saúde – Brasil. Anos de Vida Ajustados por Qualidade de Vida.

viiABSTRACTThis work focuses on the emergence of a market segmentation private health plans inBrazil: the marketing of products priced below the average prevailing in the last decades oflast century and the beginning of the current. Whereas reducing relative price is associatedwith the conformation of claims arising from population groups where power of vocalizationsis tinted by the entrance to a different health care coverage status, but of lesser caliber, severalhealth insurance companies began marketing products that provide access to and use ofservices by offering a reduced nominal relationships between professionals and merchants, orown.In this new market niche small businesses predominate, consequently, inadequate tomanage the scale of magnitude greater risks including those appointed by the burden ofdisease studies, aimed to signal the prospects of organizing systems cost-effective. Theconsequences of these limitations are more a vector of inefficiency in the Brazilian healthsystem to disrupt the inflows in the services of the Unified Health System, depending on thepressure to attend to cases of denial of coverage for lower-price plans.The analysis of the subject is divided into two parts, both distinctly turned into articles.The first study focuses on the particularities of these companies: the neighborhoods wherethey operate, the forms of disclosure of their plans, the characteristics of their coverage andtheir adjustments to the legislation. While the second examines the compatibility of networkswith accredited health needs parameterized by the burden of disease observed in Brazil. Keywords: Prepaid Health Plans Supplemental Health, Health System - Brazil, Quality-AdjustedLife Years.

viiiLISTA DE TABELAS E QUADROSQuadro 1 – Situação atual das empresas que não atenderam aos critérios de inclusão. 27Quadro 2 - Empresas elegíveis, porém não contratadas. 29Quadro 3 - Empresas Contratadas. 30Quadro 4 – Panorama atual das empresas contratadas. 32Quadro 5 – Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação daadequação da cobertura assistencial. 49Quadro 5a – Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação daadequação da cobertura assistencial. 52Quadro 6 – Proporção de leitos hospitalares. 55

ixLISTA DE ABREVIATURAS E SIGLASAMA American Medical AssociationAMB – Associação Médica BrasileiraANS – Agência Nacional de Saúde SuplementarCID-10 - Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, DécimarevisãoCLT – Consolidação das Leis do TrabalhoCNES – Cadastro Nacional de Estabelecimento de SaúdeCNPQ - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e TecnológicoDALY – Disability Adjusted Life Year (Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade)Diops - Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de SaúdeENSP – Escola Nacional de SaúdeHIV - Human immunodeficiency virus (Vírus da Imunodeficiência Humana)Idec – Instituto Brasileiro de Defesa do ConsumidorIDSS – Índice de desenvolvimento de Saúde SuplementarLEPS – Laboratório de Economia Política da SaúdeLILACS – Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências de SaúdeMEDLINE – Literatura Internacional em Ciências da SaúdeOMS – Organização Mundial de SaúdePNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de DomicíliosRH – Recursos HumanosRN – Resolução NormativaScielo Saúde pública- Biblioteca On Line de revistas Científicas em Saúde PúblicaSiops - Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em SaúdeSUS – Sistema Único de SaúdeTCAC – Termo de compromisso de Ajuste de condutaUFRJ – Universidade Federal do Rio de JaneiroUSP – Universidade de São PauloUTI – Unidade de Tratamento IntensivoYLD – Year Life Lost (Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura)YLL – Year Life lost (Anos de Vida Vividos com Incapacidade)

xSUMÁRIOAGRADECIMENTOSvRESUMOviABSTRACTviiLISTA DE TABELAS E QUADROSviiiLISTA DE ABREVIATURAS E SIGLASix1 Introdução 111.1 Sistema de saúde brasileiro: considerações sobre o surgimento dos planosprivados de saúde e suas atuais características 121.2 Contexto da criação da ANS e aspectos da legislação em vigor 141.2.1 Programa de Qualificação - Aspectos da nova perspectiva de regulação dasoperadoras de planos de saúde 151.3 Relação entre oferta de serviço de saúde e as doenças que mais impactam osistema de saúde brasileiro 162 Justificativa 173 Objetivos 183.1 Objetivo Geral 183.2 Objetivos Específico2 184 Procedimentos Metodológicos 184.1 Considerações Éticas 185 Artigo I - Coberturas de Planos de Saúde: Entre as Normas Legais e aComercialização de Esquemas Assistências para os Segmentos C e D 206 Artigo II - Carga de Doença e a Rede Credenciada de Empresas de Planos deSaúde: Uma Análise de Casos Selecionados 407 Discussão 608 Considerações Finais 609 Referências Bibliográficas 61ANEXO 1 – Levantamento de empresas 65

111 IntroduçãoAs relações entre o público e o privado, no Sistema de Saúde Brasileiro, vêmocupando espaço significativo na agenda de debates governamental, entidades de defesa doconsumidor e associações de profissionais de saúde. Diversos estudos apontam o uso deserviços públicos por clientes de planos de saúde e suas implicações como um dos principaisproblemas. E ponderam que as limitações de cobertura regidas por contratos são asresponsáveis pelas tensões geradas pela procura de serviços e negação ou postergação deacesso aos serviços de saúde (OCKÉ-REIS, 2006).A expansão do mercado de planos e seguros de saúde tende a agravar esses conflitosuma vez que a partir de meados de 2010 diversas empresas lançaram novos planos visandoatender clientes recém ingressados nos segmentos de média renda. A variação de preço é umdos meios de se manter na disputa de mercado e, na saúde suplementar, o preço determina aabrangência de cobertura: número de hospitais, clínicas, laboratório e médicos credenciados,bem como o padrão de qualidade. Ainda que a fixação do preço mínimo de um plano receba oaval da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por ocasião do seu registro, aspossibilidades de negação de direitos assistenciais bem como das dificuldades dos clientes deatuarem no controle da qualidade dos serviços prestados conforma contratos que fragilizam osconsumidores. É a rede própria ou credenciada bem como a existência de barreiras de acessoque definem o tipo de plano (NITÃO, 2004).Assim, as empresas de planos de saúde de pequeno porte e/ou aquelas quecomercializam planos de menor preço constituem-se como vetores de expansão do mercado.Todavia, não possuem escala para gerir riscos de maior magnitude incluindo aquelesapontados pelos estudos de carga de doença voltados a sinalizar as perspectivas deorganização de sistemas custo-efetivos.Esses planos de saúde que negam ou postergam o acesso e a utilização de serviços desaúde para seus clientes comprometendo a qualidade assistencial e estimulando processosjudiciais introduzem um elemento de ineficiência no sistema de saúde brasileiro.O mercado da saúde suplementar foi artificialmente expandido e aindaengloba dezenas de empresas sem as mínimas condições de oferecer sequer ascoberturas asseguradas pela legislação. É possível supor que uma grande fatia destemercado sobreviva a custa de restrições praticadas e conseqüente subsídio doSistema Único de Saúde, que arca com as despesas dos atendimentos negados pelosplanos de saúde (SCHEFFER, 2006)Ainda que se tenha padronizado e ampliado, via Lei9656/98, o rol de procedimentos aserem observados por planos e seguros de saúde, o cenário atual do mercado, possuilimitações, seja pela própria existência de contratos, seja por restrições inerentes ao corponormativo que o regulamenta, favorecendo, então, a judicialização, sobretudo, por conta dasnegações de coberturas.Essas evidências de reconfiguração do mercado privado de saúde, via emergência deempresas de planos de saúde com política de preços menores do que o médio antes praticados,

12estimularam a análise das coberturas de planos de saúde de empresas selecionadas voltadosaos denominados segmentos C e D. Pressupondo que o surgimento de novas empresasespecializadas na comercialização de planos de saúde conecta-se com a venda de planos demenor preço visando segmentos denominados C e D com restrição da oferta de serviços eprocedimentos (GERSCHMAN et al, 2007) de pequeno porte (carteira com menos de 20.000clientes) e limitadas a bairros da periferia. Adotou-se o Critério Brasil como referência declassificação econômica e, especificamente a categoria C2 (ABEP, 2010), constituindo ademanda para os referidos planos.Para tanto, foi realizado um levantamento no Rio de Janeiro da comercialização dessesplanos bem como uma investigação nas cidades do Rio de Janeiro e São Paulo das coberturascontratuais previstas por planos selecionados. Assim, buscou-se evidências do desempenho daassistência à saúde e do equilíbrio financeiro destas instituições, inclusive das classificadascomo grande porte (superior a 100 mil clientes) e médio (de 20 mil a 100 mil clientes), aolongo dos anos de 2009 e 2010, utilizando-se a análise da qualidade das operadoras jácomprovadamente sensível para tal diagnóstico (SOARES, 2006), realizada pela ANS,expressa pelo Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) de cada operadora, bemcomo o índice de reclamação, a situação de cadastro e temas recorrentes nos processos defiscalização.Segundo Brasil (2009) o valor médio dos planos comercializados em 2008 foi R$109,00. No Rio de Janeiro, os planos de menor preço foram detectados inicialmente a partirde panfletos, outdoors, lista telefônica e sitos da internet. Posteriormente, realizaram-se visitasa diversos corretores para verificação de preços, coberturas anunciadas e percepção doscorretores sobre eventuais divergências entre as garantias divulgadas e as efetivas. A pesquisarealizada em São Paulo e no Rio de Janeiro com empresas e planos de saúde selecionadospermitiu o acesso aos contratos dos planos já que várias restrições ao acesso e utilização deserviços não são explicitadas durante a etapa de comercialização.O conjunto das empresas de ambos os estudos localizadas na cidade do Rio de Janeiroserviu de base para o presente estudo que utiliza dois marcadores de abrangência: índice dedesenvolvimento da saúde suplementar (IDSS) e processos judiciais para inferir relações entrecoberturas e suas possíveis conseqüências para a garantia da assistência.1.1 Sistema de saúde brasileiro: considerações sobre o surgimento dos planos privadosde saúde e suas atuais características.O Sistema de Saúde Brasileiro é universal, todo e qualquer cidadão possui direito deacesso aos serviços de saúde providos e financiados pelo Estado. Pari passu ao sistemapúblico a vinculação a planos privados de saúde é efetivada mediante a aquisição de contratosindividuais ou familiares ou por oferta de terceiros (seu empregador, por exemplo) adquirirum plano privado de saúde, caracterizando o sistema de saúde como híbrido. (ANDRADE,2004). Faveret e Oliveira (1990) detectaram essa contradição ponderando que as lacunas nauniversalização do sistema público de saúde “distanciaram a classe média devido a filas,queda na qualidade dos serviços, etc”. Seguindo o mesmo raciocínio Castro e Montone(2004) afirmam que, paradoxalmente, a garantia da assistência a saúde gratuita e de seuacesso indiscriminado serviu de pano de fundo para a expansão do mercado de planos

13privados. Entretanto, no entendimento de Bahia (1999) citada por Costa e Castro (2004),“(...)a classe média transitou para o subsistema privado por meio dos esquemas definanciamentos dos planos e seguros de saúde, com forte apoio dos empregadores públicos eprivados(...)”. E, independentemente, da justificativa da ineficiência dos serviços públicos, omomento era propício para a expansão dos planos de saúde, uma vez que as indústriaspassaram a tê-los como aliados.(...) no aumento da produtividade por meio da manutenção e recuperação daforça de trabalho e em tempos de plena vigência da Consolidação das Leis doTrabalho (CLT), tecnificação do ato médico e elevação dos custos assistenciais (...).(BAHIA, 2005)Ainda que apresente dificuldades para absorver as demandas, como as constantementeexploradas pela mídia: filas imensas, emergências lotadas, serviços fechados, entre outros; é oSUS que permanece atendendo a maioria da população – mais de 140 milhões de pessoas nãopossuem alternativa assistencial. É também o SUS que garante a assistência integral nos casosde procedimentos como para os portadores de HIV, renais crônicos e pacientes com câncer.Realiza a maioria das cirurgias cardíacas e das internações psiquiátricas, os atendimentos aospolitraumatizados decorrentes de acidentes em vias públicas, ou seja, é o sistema público desaúde quem absorve os procedimentos mais caros (SALAZAR e SCHEFFER, 2007).O presente trabalho não tem como objetivo avaliar o SUS e/ou o sistema público desaúde. No entanto, o SUS constitui o pano de fundo do estudo, uma vez que suas alegadasinsuficiências servem como justificativa para o apoio de políticas públicas a um sub-sistemade saúde privado, que também posterga ou nega coberturas. Embora, essas últimas sejammenos problematizadas em pesquisas acadêmicas e ainda pouco divulgadas pela mídia.Iniciativas, na década de 1960, de empresas do setor industrial introduziram asatividades de saúde suplementar no Brasil. Primeiro via caixas de assistências a entidadespatronais ou planos administrados por departamentos de Recursos Humanos (RH) e depoisvia convênios-empresa, num molde muito próximo aos vistos hoje (PEREIRA FILHO, 2004).A história dos planos de saúde não se confunde com o nascimento da assistênciamédica privada. Esta última é bem anterior e sempre esteve presente no sistema de saúdebrasileiro: vide as Santas Casas de Misericórdia em funcionamento desde o século XVI(SALM, 2005). A reprodução dos planos de saúde se deu por empreendedorismo dosmédicos, que se associaram visando a comercialização de seus serviços. Além da iniciativaprivada(...) ter surgido à margem de qualquer intenção do planejamentogovernamental, surgiu em um período glorioso tudo o que era ofertado encontravacompradores e esse produto, em específico, era sinônimo de identidade – deprofissional especializado, integrante de uma categoria específica (...) (SALM,2005).De acordo com Derengowski, (2004) e Salm, (2005), nos anos 70, as cooperativasmédicas e empresas de medicina de grupo expandiram-se graças aos incentivos daPrevidência Social, especialmente através de convênios-empresas, por apoiarem odesdobramento natural dos serviços próprios de saúde das empresas – uma terceirização como

14diríamos hoje. Martins (2005) realizou uma síntese das idéias apresentadas, entre outros, porCordeiro 1984, a respeito da relação da Previdência Social com a medicina privada aoacentuar que a legislação previdenciária estimulou objetivamente, mediante subsídios parainvestimentos na rede assistencial privado e financiamento para a vinculação a planosprivados o crescimento das empresas de planos de saúde.A AMB (Associação Médica Brasileira), empenhada em manter a tradição da naturezaliberal da profissão médica, opôs-se ao empresariamento que introduziu um terceiro-pagadorprivado no sistema de saúde. O “convênio-empresa” foi estigmatizado como uma forma de“mercantilização” da saúde. Tanto a AMB quanto a AMA (American Medical Association)identificavam algo mais danoso ainda: o “tráfico” da força de trabalho médica.Entretanto, as empresas de planos de saúde, especialmente na forma de convênioempresajustificaram-se como redutoras de custo da mão-de-obra, ao diminuir o tempo denão-trabalho devido à doença (SALM, 2005). No contexto dos anos 60, um dos argumentospara expansão da assistência médica privada no Brasil foi o combate à universalização dodireito à saúde na Inglaterra. Bahia (2005) relata que, temendo que esse fato pudesse alterar osrumos das políticas de saúde entre nós, empresários influentes defenderam seu mercadodifundindo a idéia de que a socialização total da assistência à saúde tratava-se de uma soluçãoequivocada.Contra as pressões da Associação Médica Brasileira, o mercado de planos de saúde seconsolidou. No final dos anos 70 do século passado as Unimed’s (cooperativas de trabalhomédico) já constituíam a principal forma de intermediação dos planos de pré-pagamento nopaís. Logo depois, as oportunidades de altas taxas de retorno no contexto das altas taxas deinflação da década de 80 e abertura do mercado securitário ao capital estrangeiro atraíram asseguradoras privadas à atuação na saúde. Mais tarde, a entrada do segmento financeiro,carregando consigo a comercialização de planos individuais com padrões de coberturadiferenciados introduziu mudanças significativas no mercado de planos de saúde. Os padrõesde competição entre as empresas alteraram-se em função da necessidade da oferta de planoscom diferentes patamares de cobertura. Cada empresa passou a dispor um “cardápio” deprodutos voltados ao atendimento de segmentos diferenciados por status sócio-ocupacional(executivo, para os dirigentes de empresas; especial, para os empregados especializados;básico, para os trabalhadores não especializados). Atualmente, essa pretérita estratificaçãoparece insuficiente para absorver as demandas dos segmentos populacionais C e D. Assim, osplanos de menor preço constituíram-se como um vetor de reorganização de um mercado emexpansão.1.2 Contexto da criação da ANS e aspectos da legislação em vigor.Por, pelo menos, trinta anos, as empresas de planos privados de saúde, exceto asseguradoras, auto-regularam suas atividades. Não havia uma legislação para proteção dosclientes em relação aos contratos firmados. No final dos 80, os questionamentos sobrenegações de cobertura e reajustes de preço tornaram o setor palco de tensões entreempresários, médicos e consumidores.

15Antes da regulamentação as operadoras tinham livre atuação: sua legislaçãoera do tipo societário, arbitrava sobre a definição de sua cobertura assistencial,operava com seleção de risco, praticava rompimento unilateral do contrato com osusuários de planos individuais, determinava, sem qualquer sujeição, suas carências ereajustes (MONTONE, 2004).A regulamentação do setor começa a tomar forma e a se tornar inadiável a partir dosdireitos assegurados na Constituição de 1988. E em 1997 o Congresso, através da Câmara dosDeputados, aprovou a primeira versão de lei de regulamentação dos planos de saúde. A Lei9656/98 e a crescente necessidade de regulamentação fundamentaram a criação da AgênciaNacional de Saúde Suplementar (ANS). Mais do que regular e fiscalizar uma atividade,intencionou-se a garantir a atenção integral à saúde, tanto do ponto de vista do beneficiárioquanto da coletividade (MONTONE, 2004). Com a ANS, passou a se exigir das empresas: acobertura para todas as doenças e agravos relacionadas no Código Internacional de Doenças(CID), que é objetivada por um rol de procedimentos obrigatórios, atualizados anualmentedesde 2004; demonstração de capacidade econômico-financeira das empresas para garantir aassistência de seus clientes; a oferta do plano-referência, que garante cobertura paraassistência ambulatorial, hospitalar e parto.A implantação da ANS teve de superar a ausência de informações estruturadas sobre osetor. A fiscalização é sua ação central e pode ocorrer tanto em decorrência de denúnciasapuradas quanto por diligências nas operadoras. As penalidades vão de multa até a liquidaçãoextrajudicial da operadora. A ANS utiliza a fiscalização, entre outras funções, como recursode incentivo ao ajuste das operadoras com evidências de problemas. Assim dispõe deinstrumentos Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC), Plano de Recuperação eDireção Fiscal, que simultaneamente sinaliza às operadoras sua situação e confere à ANS apossibilidade de monitoramento do aspecto assistencial, econômico-financeiro e cadastral dasempresas. (MONTONE, 2004)As críticas à legislação concentram-se em torno da separação entre a regulação do subsistemaprivado e público. Temas como o uso comum da rede de serviços, dupla militânciados profissionais, preços de procedimentos e a participação popular e o controle socialconsiderados como elementos indispensáveis à regulação e tomada de decisões no campo dasaúde constituem lacunas na regulamentação. Como afirmam (COSTA E CASTRO, 2004) “Aregulação do setor de saúde suplementar produziu parte considerável dos efeitos desejados(...), porém, ainda há desafios.”1.2.1 Programa de Qualificação - Aspectos da nova perspectiva de regulação dasoperadoras de planos de saúde.Em 2004 a ANS lançou o Programa de Qualificação cujos objetivos visavam:(...) abrir possibilidades para que essas instituições acresçam qualidade asuas atividades, de maneira a se responsabilizarem pela oferta de serviços de saúde,que de fato contribuam para elevar os níveis de saúde dos brasileiros cobertos porplanos privados de saúde (BRASIL, 2009).

16A avaliação se dá via cinco dimensões a saber: assistencial, econômica, estrutura eoperação e a satisfação dos beneficiários. Tais dimensões interferem de forma diferenciada nanota final, visto que lhes são atribuídos pesos diferentes. A dimensão assistencial é, sozinha, aresponsável por 50% do desempenho da empresa (SANTOS, MALTA e MERHY, 2008).Para estabelecer parâmetros de avaliação de qualidade foram aprovados 31 indicadores no anode 2008 e 30 no ano de 2009, ampliando e tornando mais sensível tal avaliação quandocomparada a sua primeira fase, em 2003/2004. (BRASIL, 2010)Tais indicadores originam um somatório que permite o “ranqueamento” das empresase, portanto, a definição de limites (máximo e mínimo). Esses índices não foram idealizdospara punir aquelas que não alcançaram patamares medianos de performance. No entanto,podem sinalizar, quando muito inferiores aos das empresas líderes do setor, problemas graves,levando à intervenção da ANS.O resultado do IDSS é divulgado utilizando cinco faixas: 0,00 a 0,19; 0,20 a 0,39; 0,40a 0,59; 0,60 a 0,79; 0,80 a 1,00. O percentual de distribuição de empresas por faixa, no ano de2009, foi respectivamente 21,6%, 18,0%, 35,2%, 22,9% e 2,3%. (BRASIL, 2010)Para fins do presente trabalho o IDSS é tomado como um referencial para verificar oconhecimento da ANS sobre o desempenho de empresas que comercializam planos de menorpreço, bem como para questionar os parâmetros de registro (barreiras à entrada) deorganizações que não apresentem condições de propiciar as coberturas previstas pelalegislação.1.3 Relação entre oferta de serviço de saúde e as doenças que mais impactam o sistemade saúde brasileiro.A elaboração de um rol de procedimentos mínimos obrigatório foi uma das marcas doo esforço da ANS para dirimir os conflitos entre as necessidades de saúde e interessesmercadológicos. No entanto, a negação de cobertura ou a inexistência de serviços essenciais àmanutenção da vida no escopo da assistência de empresas privadas de saúde, denuncia opredomínio da visão comercial, em razão das mesmas concentrarem-se nas barreiras de acessoaos serviços de alto custo e complexidade. (SCHEFFER, 2006). Essas práticas vêm sendorechaçadas, inclusive por críticos aos sistemas universais de saúde. Conforme Medici (2001),“(...) as necessidades de saúde devem considerar as doenças e as condições de saúde para osquais existam intervenções ― prevenção ou tratamento (...)”.Mas, a definição de necessidades de saúde é extremamente complexa e varia segundocaracterísticas da oferta de serviços, padrões de intervenção dos profissionais de saúde e perfildemográfico e epidemiológico das populações. Uma aproximação das necessidades de saúde,que, para Chorny (2008), é ,na verdade, uma programação em saúde, pode ser obtida pelosestudos de carga de doenças (que visam medir o impacto da perda de anos de vida eincapacidades evitáveis com o intuito de fornecer subsídios para a definição de prioridadesnos sistemas de saúde) (WHO, 2009) Assim, a demanda gerada pelas doenças mais relevantesno Brasil, segundo medidas de estudos de carga de doença, facultam associar mudançasepidemiológicas com variáveis econômicas, indicadores clínico-epidemiológicos, entre

17outros. (GADELHA et al, 2002). E pelo fato desses estudos irem além dos indicadores demortalidade, contemplando as morbidades decorrentes das doenças físicas e psicológicas,mapeando as incapacidades e suas limitações, permitem pressupor e/ou avaliar a oferta deserviços. (SCHRAMM et al, 1998)Falar de necessidade de saúde hoje, no Brasil, é atentar para a coexistência de doençasprópria de sociedades primitivas e das conseqüências de novos hábitos de vida pósindustrialização.É atentar para a concepção de uma oferta de serviços e procedimentos desaúde que considere tanto as doenças infecto-contagiosas quanto as doenças crônicodegenerativase as causas externas. (SCHRAMM et al, 2004)As doenças crônico-degenerativas as principais causas de morbidades e mortalidadeno mundo contemporâneo. São, em sua maioria, incuráveis, entretanto controláveis.Demandam maior número de acesso aos serviços de saúde, multidisciplinaridade, longosperíodos de tratamento e internação, logo procedimentos de alta complexidade, constituindoevidências de aumento de custo do cuidado com a saúde (MEDICI, 2001).Tais reflexões e evidências são essenciais à analise das coberturas dos planos de saúde,uma vez que o processo de diagnóstico precoce, o tratamento oportuno e a continuidade bemcomo integralidade do cuidado não pode ser parcelado ou ofertado segundo a conveniênciadas empresas em função de critérios contábeis. O fato de as empresas negarem coberturaspara pacientes portadores de patologias graves impacta negativamente os indicadores de saúdee impõe ao país uma carga de doenças mais elevada do que aquela que resultaria da garantiade atenção abrangente e integral aos clientes de planos privados de saúde.2 JustificativaContamos com inúmeros estudos sobre a assistência suplementar no Brasil, sobretudoaqueles referentes a regulamentação, seus avanços e desafios. Na busca de adequação formalà legislação vigente empresas privadas de planos de saúde utilizam estratégias que a burlamna prática. Passam a oferecer produtos com preços inferiores a média, suscitandoquestionamentos quanto à garantia de adequada oferta de serviços de saúde.O processo de precificação dos planos privados de assistência à saúde, em teoria, seapóia no cálculo atuarial. Tal fundamentação, baseada em premissas probabilísticas visasugerir um preço de comercialização de apólices de seguros de vida e saúde integrandoinúmeras e distintas variáveis instáveis que interferem na dinâmica da demanda e oferta dasatividades securitárias, para minimizar riscos de perdas financeiras das empresas e preservar opoder de compra dos clientes. A estrutura física minimamente necessária, incluindoequipamentos e insumos farmacêuticos, a quantidade e especialidades dos recursos humanos eos padrões de morbidade da população (riscos, agravos e doenças incidentes e prevalentes)são variáveis associadas com a satisfação de necessidades de saúde, custos e preços. Por suavez, os custos e preços remetem desafios para a incorporação e disseminação de tecnologiasdiagnósticas e terapêuticas bem como para o financiamento de sistemas de saúde.

18Assim, sob uma perspectiva dos gastos totais com saúde, as inobservâncias dosdireitos de cobertura dos clientes de planos de saúde ao lado do não cumprimento doressarcimento ao SUS, representam uma grave negligência à atenção à saúde e geramdespesas para o país. São esses os pressupostos que justificam a opção pelo enfoque do estudode empresas privadas que na contramão das tendências mundiais de expansão do acesso eutilização de serviços de saúde comercializam planos de assistência à saúde com valoresmenores do que os preços médios anteriormente existentes.3. Objetivos3.1 – Objetivo GeralRelacionar as coberturas de planos de saúde de menor preço com as necessidades de acesso eutilização de serviços, considerando os estudos sobre carga de doenças.3.2 Objetivos Específicosa)detalhar a relação existente entre preço do plano e a extensão e especialidade da oferta deserviços de saúde;b) verificar a compatibilidade das redes credenciadas dos planos de saúde com asnecessidades de saúde parametrizada pela carga de doença observada no Brasil.4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOSA fundamentação desta dissertação se apóia na revisão bibliográfica, narrativa detrabalhos publicados em periódicos e livros nacionais. As bases empíricas foram obtidasmediante levantamentos de empresas que comercializaram planos de saúde de menor preço noRio de Janeiro e em São Paulo nos anos 2008 e 2009. Mediante a aplicação de critérios debusca de empresas obteve-se assim uma seleção de empresas não representativas, masrelevantes, em termos do potencial de vendas de planos de saúde. A seguir a relação deempresas selecionadas foi cotejada com o IDSS e demandas judiciais. Para um subconjuntodessas empresas realizou-se ainda uma avaliação da compatibilidade da rede credenciada comos estudos de carga de doença no Brasil. O primeiro artigo apresentado refere-se aodesempenho das empresas avaliado mediante o IDSS e demandas judiciais. O segundo artigoconcentra-se na avaliação da rede credenciada das empresas.4.1 Considerações ÉticasParte dos documentos, dados e materiais utilizados no artigo que compõe estadissertação integra o projeto de pesquisa “Dinâmica e Tendências do Mercado de Saúde

Suplementar no Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profissionalização daGestão”, realizado pelo Laboratório de Economia Política da Saúde / UFRJ – (LEPS) emparceria com Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), vinculado ao CNPQ,conforme processo número 410630/2006-3.19

5 Artigo I - Coberturas de Planos de Saúde: Entre as Normas Legais e aComercialização de Esquemas Assistências para os Segmentos C e D20

21IntroduçãoOs limites contratuais e efetivos de cobertura dos planos privados de saúde é um temarecorrente. Nos EUA, onde os planos privados representam o principal meio de acesso eutilização de serviços de saúde, o debate, a legislação e, mais recentemente, o AffordableCare Act aprovado em 2010 34 explicitam os problemas de elegibilidade para portadores deproblemas de saúde pré-existentes.No Brasil, a coexistência entre sistemas públicos e privados 3 estabeleceu umacomplexa complementaridade, também visto como suplementariedade 27 , entre planos deSaúde e o Sistema Único de Saúde (SUS) e uma duplicidade 17, 27 incompleta entre ambos ossub-sistemas. Em função das possibilidades de recorrer ao sistema público, distinções entre asnormas formais e as efetivas ― e mesmo as exclusões e limites de utilização admitidos pelalegislação brasileira ― as negações de cobertura dos planos de saúde podem ser categorizadasem dois sub-conjuntos: 1) previstas pela Lei 9656/98 e seus sucedâneos tais como transplantede fígado, medicamentos de uso ambulatorial, tratamento prolongado para transtornosmentais, procedimentos não incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de SaúdeSuplementar (ANS) entre outras; 2) inexistência ou exigüidade da rede própria ou credenciadada empresa de plano de saúde.Embora a suficiência e qualidade da rede credenciada pela empresa de planos ouseguros saúde seja um critério essencial e previsto pela legislação 26 para o registro deempresas e produtos (planos de saúde) observa-se que a declaração nominal da oferta daatenção à saúde segundo estabelecimentos e profissionais de saúde agrupados porespecialidades médicas não se traduz no acesso e uso de serviços para clientes dedeterminados planos de saúde 28 .Não é por outra razão que a agenda da política de saúde de diferentes países concentraseem torno dos elevados e crescentes custos da saúde e medidas que possam contê-lo.12, 19, 23,24, 32 . No Brasil, a própria regulação do setor suplementar, estabelecendo uma coberturamínima e obrigatória ― viabilizada mediante atualizações periódicas do Rol deprocedimentos ― 1 , implicaria aumento dos custos.Entretanto, o surgimento da comercialização de planos de saúde com preços abaixo damédia praticada no setor representam uma aposta na direção contrária às pressõesinflacionárias da saúde. Até empresas tradicionais como a Amil, criadora da Dix, garantiramuma fatia desse nicho: permitiram acesso reduzido à sua rede já existente em troca de umproduto mais barato.O aparato técnico-científico empregado na saúde é cada vez mais abrangente,detalhista e caro. Em geral, as doenças ou lesões podem ser comprovadas, refutadas ouidentificadas por exames mais específico ou sensível do tipo laboratorial, por imagem,invasivos ou não, simples, complexos, feito por um profissional ou com a exigência de umaequipe. O mesmo ocorre com descoberta de medicamentos e inovação nos tratamentos 16, 24 .

22Outro fenômeno que explica o alto custo da saúde é demonstrado pelo estudo de cargade doença. O envelhecimento populacional é fato e entre suas conseqüências situam-se ascondições denominadas crônico-degenerativas. Doenças estas que demandam equipesmultiprofissionais envolvidas no acolhimento, diagnóstico e tratamento; exigem revisõessistemáticas de consultas médicas e de outros profissionais e aumentam o risco do usoprocedimentos de alta complexidade e, em sua maioria tais agravos e patologias não têm cura.Assim, os recursos assistências são mais necessários nas fases finais da vida. 29No entanto, no Brasil as tendências de aumento dos custos e as oportunidades deexpansão da comercialização de planos de saúde afloraram no contexto de crescimentoeconômico e aumento da formalização do emprego. O deslocamento de milhões de brasileirospara os segmentos C e D 4 trouxe consigo potenciais consumidores de serviços privados eplanos de saúde. A inclusão desses trabalhadores e seus familiares no consumo privado deatividades privadas, como educação e saúde, ocorre mediante adequação e criação de redes deescolas e de saúde localizadas nas periferias e zonas menos nobres das cidades.Tendo em vista a necessidade de trazer subsídios à compreensão do fenômeno daexpansão do mercado de planos de saúde optou-se por tematizar a comercialização dos planosde saúde para os segmentos C e D a partir da identificação e seleção de um subconjunto deempresas envolvidas diretamente com a adesão de novas clientelas ao segmento suplementar.O presente artigo é um estudo exploratório que descreve e compara informações sobreas empresas coletadas em 2008 e 2009 com indicadores desempenho 31 , intervenções da ANSnas empresas e reclamações de seus clientes. A análise desses parâmetros permite verificar seessas empresas estão adequadas às exigências da Lei 9656/98 em relação a cobertura deserviços de saúde e questionar a viabilidade do custeio do conjunto de ações da assistência àsaúde previstas na legislação e o preço dos planos direcionados aos segmentos C e D.Procedimentos MetodológicosCom base na percepção sobre o surgimento de novas empresas e planos de saúdeprivado foi realizado um levantamento nos municípios do Rio de Janeiro e São Paulo,buscando catalogar aquelas que veiculavam a venda de produtos com evidente diferença depreços por referência àqueles produtos comercializados pelas empresas tradicionais. Embora,os estudos tenham abrangido empresas localizadas em ambas as cidades, este artigo restringeseao subconjunto de empresas que comercializaram planos de saúde com preços abaixo dovalor médio, localizadas na cidade do Rio de Janeiro, no segundo semestre de 2008.Tendo sido o valor médio obtido através da divisão do total da receita decontraprestação das operadoras médico-hospitalares (R$ 57.116.430.816) em 2008 pelo totalde beneficiários (43.382.466) do mesmo período. Chegando-se ao valor de R$ 109,71. Dadosextraídos do caderno ANS Informação 2009.A observação de diferentes tipos de mídia de divulgação desses produtos foi oprimeiro passo para identificar tais empresas. Verificou-se, inicialmente, os anúnciosexistentes na lista telefônica e em sítios eletrônicos diversos. Em seguida, foram realizadas

23visitas aos bairros na busca de identificação de pontos de venda (stands e corretoras). E porúltimo foi realizada a consulta ao sítio eletrônico da ANS para levantar empresas localizadasno município do Rio de Janeiro com menos de 20.000 clientes. Foram localizadas 105empresas no total (Anexo I). Desse total, 64 figuravam apenas no sítio eletrônico da ANS, ouseja, não apareceram nas outras formas de divulgação.As buscas realizadas na internet e na lista telefônica foram conduzidas por meio dasexpressões “plano de saúde”, “seguro saúde” e “convênio saúde”. O levantamento na internetfoi orientado por buscadores tradicionais. E a lista telefônica utilizada foi a distribuídagratuitamente pela empresa, na época, intitulada Telemar, hoje Oi, uma vez que, o simplesfato de ter uma linha telefônica confere o direito de figurar na mesma.Com as buscas realizadas na internet e na lista telefônica foi possível listar não sóplanos de saúde, como também um número expressivo de corretoras de planos de saúde ―empresas com credenciamento para comercializar planos de diferentes empresas ao mesmotempo. Conforme a concentração sugerida na lista telefônica, a identificação de propagandasem outdoors; a busca e recolhimento de panfletos; a aquisição de jornais de bairro, de grandee pequena circulação e a visita a stands e corretoras; procedeu-se no centro do Rio de Janeiro,em Madureira, no Méier, na Tijuca e em São Cristóvão para averiguar a situação das vendasdos planos anunciados.Nas corretoras e nos stands ― biombos utilizados por um corretor independente, emgeral ― foram obtidos panfletos, jornais informativos, contratos e redes referenciadas dealguns produtos. Os relatos e percepções de corretores sobre os planos foram anotados. Ascorretoras tinham como prática afixar as logos de todos os produtos ali comercializados emsuas portas e paredes, levando à identificação de novos.Este levantamento integrou a pesquisa Dinâmica e Tendências do mercado de SaúdeSuplementar no Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profissionalização daGestão. A pesquisa, por sua vez, foi financiada pelo CNPQ e realizada pelo Laboratório deEconomia Política da Saúde ― LEPS ― da UFRJ em parceria com o Instituto Brasileiro deDefesa do Consumidor ― Idec.Considerando a fragilidade, insuficiência ou possibilidade de distorção dos dados ―nem todas as empresas possuíam sítios eletrônicos; propagandas ressaltam apenas poucascaracterísticas (e apenas atrativas do produto); relatos de corretores são passíveis decontestação; e a prática não estava, necessariamente, em acordo com as efetivas contratuais ―a referida procurou validar a documentação referente as garantias contratuais. Para tantoprocedeu-se a contratação de um sub-conjunto de planos de saúde de menor preço.Os critérios para aquisição de contratos dos planos foram: 1) ter registro junto a ANS;2) não apresentar restrições junto à agência reguladora no período; 3) abranger a cidade doRio de Janeiro em sua cobertura geográfica ― local que apresenta a segunda maiorconcentração de clientes e de operadoras de planos e seguros saúde do Brasil; 4) ter o númerode clientes disponibilizados no sítio eletrônico da ANS; 5) possuir mais de mil clientes; e 6)ter produtos destinados à pessoa física.

24Entre as 105 empresas relacionadas, 5 não possuíam registro junto à ANS; em seguida,foram excluídas: mais 4 por terem apresentado algum tipo de restrição junto a ANS, 6 por seencontrem com o registro cancelado, 32 por não atenderem na cidade do Rio de Janeiro, 17por possuírem menos de 1000 clientes, 9 por só comercializarem planos coletivos, 2 por teremvendido suas carteiras de clientes, 1 por não ser plano de saúde e 3 que pertencem ao grupoMemorial e foram incluídas na matriz Contabilizou-se 26 empresas elegíveis. Entretanto osplanos de apenas 15, intencionalmente escolhidos, foram contratados em virtude dasrestrições de recursos da pesquisa.Os planos contratados foram os mais baratos, desde que apresentados como planoreferência.De acordo com a agência reguladora, tal produto tem de abranger coberturaambulatorial e hospitalar, com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Na empresa que nãodispôs de plano-referência, contratou-se o produto mais barato de seu portfólio. A modalidadeeleita para contratação, obedecendo a classificação da ANS, foi a modalidade individual –contrato assinado entre um indivíduo (pessoa física) e a operadora – por tornar o cliente maisfrágil na relação, por ser o tipo de contrato que mais gera processo judicial, por tender arestringir mais o rol de coberturas 28 e, por sua tendência a expansão 7 .Os planos foram contratados por um mês e cancelados, segundo a orientação de cadaempresa, prazo previsto no orçamento da pesquisa e suficiente para que as operadorasrealizassem a entrega dos materiais.Os planos foram contratados em diferentes canais de comercialização. Os dasempresas Real Life e Sind Saúde foram adquiridos mediante a compra em corretoresindicados pelas referidas empresas que advertiram às voluntárias de que não estavam fazendouma boa escolha. Os corretores sugeriram a adesão aos planos da Dix e da Assim. A AlvoradaSaúde realizou a venda em sua clínica-sede, onde mantém um corretor, funcionário daempresa GLE Representações Ltda, em seu estabelecimento. Alegando vantagem para ocliente ¯ menor preço e mais serviços ―, este corretor busca convencer o cliente a aderir àmodalidade coletiva, em que o cliente faria parte da carteira da GLE Representações. Não foipossível levantar os motivos desta recomendação e manteve-se a aquisição do contratoindividual. O contrato do plano da empresa C.M.M ― (Clínica Médica Madureira), cujopreço era mais barato dentre as quinze analisadas, com o valor de R$ 15,00 (quinze reais)também foi efetuado em sua sede. No ato da contratação, a recepcionista incentivava a clienteiniciar um tratamento de escleroterapia, sem sequer interrogar sobre a ocorrência doproblema.A contratação do plano da empresa Memorial Saúde, também s fez intermediada porcorretores indicados. Esta operadora apresentou diversos registros vinculados a sua marca: a“clínica-plano” Memorial da Ilha do Governador não possui o mesmo registro da “clínicaplano”Memorial de Del Castilho, ou seja, a numeração muda conforme o bairro e foramencontrados estabelecimentos em Botafogo, Jacarepaguá, Penha e Tijuca ratificando estaafirmativa.Junta-se aos exemplos de registros ANS colhidos ― 340162, 37301-0, 40888-3,41333-0, 414735 e 41225-2 ― o fato de que esta mesma instituição faz o cliente assinar umadeclaração de recusa do plano-referência. Sendo que a Memorial não dispõem de tal plano,

25oferecendo apenas o serviço ambulatorial. E seus funcionários, até por telefone, informam queesta manobra é feita a fim de manter a licença junto a ANS.Os documentos utilizados na pesquisa foram colhidos no período de julho/2008 amarço/2009.Além da análise dos contratos dos 15 planos, as informações sobre as empresas,obtidas em documentos oficiais do sítio eletrônico da ANS constituem a base empírica dotrabalho. No sitio da ANS foram acessados os itens 1) Materiais para pesquisas e seusubcampo ANS Informação 2009 2) Qualificação e 3) Consulta e seus subcampos“Operadoras e planos de saúde com registro na ANS”, “Índice de Reclamação”, “Decisõesde Processos de Fiscalização – 1ª Instância” e “Comprovante de Situação Cadastral deOperadoras”. Tais informações foram obtidas em junho e julho de 2008; janeiro de 2009; ejaneiro de 2011, entretanto a última atualização do sítio eletrônico havia sido realizada emnovembro de 2010.O IDSS condensa quatro dimensões ― Atenção à Saúde, Econômico-Financeira,Estrutura e Operação, Satisfação dos Beneficiários ― medidas por um grupo de indicadores.Por sua vez, estas dimensões representam, respectivamente, 50%, 30%, 10% e 10% nacomposição do índice. 6Este índice varia entre zero e um, onde um expressa conformidade ao estabelecidopela ANS, e, o distanciamento desta nota, indício de falhas. A nota zero significa não envio deum dos sistemas de informação essenciais ao cálculo do IDSS; e/ou inconsistência dos dadosem qualquer uma das dimensões; e/ou, na dimensão Atenção à Saúde, não ter enviado osdados do SIP referentes a um ou mais trimestres; e/ou, na dimensão Econômico-financeira,não ter apresentado no mínimo 90% das garantias financeiras (RN nº 160, de 04 de Julho de2007); e/ou, ainda, ou não ter enviado os dados do Diops referentes ao quarto trimestre de2008. 6 O resultado da avaliação é divulgado por meio de cinco (05) faixas a saber 0,00 a 0,19;0,20 a 0,39; 0,40 a 0,59; 0,60 a 0,79; 0,80 a 1,00. Essa avaliação é utilizada para impor àsempresas de planos e seguros a instituição em regime especial, que implica a intervenção daANS na administração das empresas. Isso ocorre quando a ANS identifica insuficiência dasgarantias do equilíbrio financeiro, anormalidades econômico-financeiras ou administrativasgraves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde. 6Já o índice de reclamação é calculado considerando o total de reclamações e declientes de todas as operadoras registradas na ANS no mês, considerando-se as operadorascom registro ativo no período, que tenham mais de 100 clientes. E por ser um índiceponderado os valores são comparáveis entre si. 5Tratar-se-á, neste artigo, todos os planos independente da natureza jurídicainstitucionaldas empresas (medicina de grupo, cooperativa, autogestão...) como se igualfossem por entender que a modalidade dessas empresas não altera a análise aqui proposta. E,apesar do termo beneficiário ser definido pela norma que regula o mercado da saúde

26suplementar e empregado pela ANS 1 será adotada a nomenclatura cliente visto que significaaquele que compra, bem como pode designar o doente em relação ao médico. 14A revisão bibliográfica que fundamenta o trabalho inventariou trabalhos relacionadosao tema com as seguintes palavras-chave: “plano de saúde”, “saúde suplementar”, “coberturade serviços privado de saúde”; “planos de pré-pagamento em saúde”, “economia da saúde” e“carga de doença”. As bases bibliográficas consultadas foram: a) banco de teses e dissertaçõesda ENSP ― Escola Nacional de Saúde Pública (9 referências); b) banco de teses e dissertaçãoda USP ― Universidade de São Paulo (4 referências); c) LILACS ― Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (7 referências); d) MEDLINE ― LiteraturaInternacional em Ciências da Saúde (4 referências); e) Scielo Saúde Pública ― BibliotecaEletrônica On Line de Revistas Científicas em Saúde Pública (11 referências).ResultadosEntre as empresas inicialmente elencadas, mas que não atenderam os critérios deinclusão para a contratação de planos identificaram-se: 1) organizações que se intitulavamplanos de saúde, mesmo sem registro junto à ANS (Alpha Saúde Assistência Médica,Assistência Médica, Boldrim Assistência Médica e GLC Assistência Familiar). Essasirregularidades já haviam sido assinaladas. 15 Destaca-se ainda a última empresa citada jáhavia sido autuada pela ANS e continuava comercializando planos de saúde. Os preços dessesub-grupo de empresas são ainda menores.A GLC Assistência Familiar, por exemplo admitia clientes mediante a cobrança deuma taxa de adesão de R$ 10,00 e mensalidade ao titular e aos dependentes, respectivamente,de R$ 7.90 (sete reais e noventa centavos) e R$ 9.90 (nove reais e noventa centavos). E,previa a cobrança de co-participação nas consultas de R$ 15,00 para o titular e R$ 19,90 paraos dependentes. Trata-se de um arranjo assistencial baseado apenas no uso de serviçosambulatoriais e sem garantias explicitas de coberturas.Outras empresas similares a GLC assistência Familiar, entretanto regularizadas, quetomaram forma a partir da fidelização de clientes de seu entorno, foram identificadas nasvisitas realizadas a determinados bairros da cidade. Esse fenômeno, que escapa a definiçãoestrita de plano de saúde, mas constitui um sistema de pré-pagamento pode ser percebido,sobretudo no Méier e em Madureira. Destacaram-se neste grupo os planos Alvorada Saúde,Dona Saúde, Vida&Vida, CMM e World Med ― que surgiram a partir da venda de pacotesde serviços de “clínicas-plano”. A divulgação dos planos dessas empresas se resumia emdistribuição de panfletos no entorno de sua clínica (e também sede), com exceção da WorldMed, que foi identificada apenas no sítio eletrônico da ANS, na listagem das operadoras depequeno porte.Nos anúncios encontrados na internet foi rara a ocorrência de propaganda de empresasde pequeno porte, constatou-se apenas as empresas Salutar (1.158 clientes) e Sind Saúde(1.837 clientes). Já a lista telefônica trazia um panorama mais próximo do encontrado nosbairros visitados, contendo empresas tradicionais deste mercado de planos de saúde ― Assim

27e Dix ―, empresas de abrangência geográfica limitada, como a World Med, e empresas semautorização de funcionamento.Com base no levantamento feito, 66 empresas tinham o município do Rio de Janeirocomo pelo menos um dos locais de cobertura. Dentre estas, catorze não foram analisadas oupor não se tratar de plano de saúde ou por ter sido vendido ou por comercializarem apenascontratos coletivos ou por pertencerem ao grupo Memorial. Em 2011, aproximadamente 20%dos planos analisados apresentaram situações irreversíveis: carteira de clientes vendida eregistro cancelado. As duas empresas que não possuíam registro junto à ANS assimpermaneceram, entretanto não se tem mais evidências de que ainda estão em atividade. E aoperadora que estava sob intervenção da agência reguladora foi cancelada (All Life).Quadro 1 – Situação atual das empresas que não atenderam aos critérios de inclusão.

29A situação em 2011 das 17 empresas não elegíveis em função do número reduzido declientes ou por ausência desta informação evidencia o dinamismo da comercialização dosplanos de menor preço. A Clínica Médica Promac teve o registro cancelado a seu pedido e 5empresas cresceram significativamente: a Mayer Saúde multiplicou 50 vezes seu quadro declientes; a Centro Médico Fátima aumentou oito vezes; Sociedade Italiana de Beneficência eMutuo Socorro triplicou; CLIM SERV e a Styllu dobrara suas clientelas. A Horizontes Planosde Saúde também ampliou consideravelmente seus clientes, mas foi objeto de intervenção daANS. Apesar do crescimento, quase metade destas empresas apresentaram restrição paraemissão de comprovante de situação cadastral por endereço inválido. E dentre as empresas ematividade (16), 2 estavam em regime especial, 9 tiveram IDSS zerado e apenas a Styllu não sórecebeu nota nesse índice como atingiu a segunda maior faixa da avaliação de qualidade feitapela ANS.Quadro 2 - Empresas elegíveis, porém não contratadas.

30No sub-conjunto das empresas cujos planos não foram contratados, mas atenderam aoscritérios de inclusão, foram identificados 2 cancelamentos de registro e 1 restrição paraemissão de comprovante de cadastro, com exceção da empresa Garantia Saúde, suas áreas deatuação permaneceram estritamente restritas ao seu entorno e, quando muito, atendem aobairro como um todo. Com relação ao quantitativo de clientes não se fez possível obterinformações sobre o desenvolvimento da empresa Uni Saúde; a Clínica de Assistência MédicaNossa Senhora Natividade manteve seu quadro; o Instituto Clínico Nossa Senhora de Fátimaapresentou uma redução de pouco mais de 15%; e a SEB Saúde perdeu quase a metade. Entreas que tiveram sucesso no aumento de clientes situa-se a Evercross com 10% de acréscimo; aSB Saúde com quase 15%; e a CAMIM, com o crescimento mais expressivo, de 60%aproximadamente. Mas, em 2011, a Evercross estava sob Regime especial; a CLIMESA, aClínica de Assistência Médica Nossa Senhora Natividade, o Instituto Clínico Nossa Senhorade Fátima e SEB Saúde estão com o IDSS zerado; e a CAMIM, a Garantia Saúde e a SBSaúde enquadraram-se na mesma faixa de avaliação (0,40 a 0,59).Quadro 3 - Empresas Contratadas.

Os contratos do subconjunto de empresas contratadas demonstraram que atransformação das clínicas em planos trouxe graves conseqüências assistenciais. As empresas― Alvorada Saúde, CMM, Dona Saúde, Memorial Saúde, Vida & Vida e World Med ― nãodispunham de planos que cobrissem qualquer tipo de internação. As restrições das redescredenciadas para o atendimento ambulatorial também eram notórias. A World Med tinhacom uma rede de apenas 25 clínicas que não possuíam capacidade instalada compatível paraprestar assistência a serviços previstos no rol de procedimentos da ANS. A rede da Alvorada,não contemplava, por exemplo, sessões de psicologia e acesso a DIU.31

32Quanto ao preço dos planos, as empresas, de pequeno porte, praticavam preçossimilares e sensivelmente inferiores aos médios 16 , variando de R$ 35.00 (trinta e cinco reais) aR$ 54.70 (cinquenta e quatro renais e setenta centavos), sendo a CMM a única que destoavado grupo (R$ 15.00). Já as operadoras que estavam em conformidade com o artigo da Lei9656/1998, no tocante à obrigação de oferecer plano-referência, tinham portes variados, masos preços de seus produtos eram similares. Nesse último grupo encontravam-se a Cemeru,Dix, Life Saúde, Real Life, Salutar, SAMOC, Sind Saúde e UH. A variação dos preços dosplanos dessas empresas foi de R$ 85.22 (oitenta e cinco reais e vinte e dois centavos) a R$106.50 (cento e seis reais e cinqüenta centavos). Já a SAMOC, a exemplo da CMM do grupoanterior, apresentou um preço bem inferior R$ 50.00 (cinqüenta reais).Quanto a entrega de materiais no ato da contratação, as empresas Assim, Dix e DonaSaúde utilizaram uma proposta de adesão no ato da contratação e não entregaram o contrato.A Life Saúde não entregou o contrato e nem a carteirinha de identificação. A UH nãoentregou a carteira de identificação. A Memorial Saúde tinha como norma propor ao cliente aaquisição de sua rede referenciada em sua sede, no prazo médio de 7 dias a contar dacontratação, e não dispunha do material à época. No que diz respeito a rede credenciada osplanos da Alvorada Saúde, Cemeru, CMM, Life Saúde e World Med apresentaram aparenteinsuficiência no quesito oferta de serviços.Quadro 4 – Panorama atual das empresas contratadas.

33A situação de registro de parte dessas empresas é precária. Tempo de licença não égarantia de registro definitivo. World Med, Samoc e Alvorada Saúde, credenciadas desde1998; Cemeru, CMM, Life Saúde, Real life, Sind Saúde e Vida&Vida, com licenças recebidasem 1999; e UH em 2001, têm registros provisórios até hoje. E, segundo O Globo (2009) 25 ,não estão sozinhas, 55% das empresas existentes permanecem com o registro provisório sejapela não entrega de um documento seja por problemas financeiros.Possuir registro definitivo significa estar em dia com a normatização vigente, e, emsua maioria, as empresas que chegaram a essa condição foram cadastradas recentemente naagência reguladora. É o caso da Memorial Saúde em 2010; Dona Saúde em 2009; Salutar eAssim em 2007. Apenas Dix obteve o documento em 1998.Fazendo um balanço atual do crescimento das empresas cujos planos foramcontratados observa-se que, com exceção da CMM que manteve inalterado seu número declientes, metade das empresas teve seu quadro ampliado e a outra metade reduzido. AlvoradaSaúde, Samoc e Sind Saúde estão entre as que apresentaram crescimento, assim como a Dix, amaior entre todas, que no período aproximou-se da marca de um milhão de clientes. Asempresas Assim, Life Saúde e UH, ao contrário, têm, hoje, um contingente menor.Significativa redução tiveram as empresas Dona Saúde, World Med, perdendo metade de seusclientes, a Vida&Vida, que conseguiu manter somente menos de um terço dos contratos, e,principalmente, a Real Life, que ficou com apenas 0,5% de toda sua carteira.Quanto ao desempenho das empresas estimado pelo IDSS, nenhuma operadora atingiua faixa de plena conformidade com o estabelecido pela ANS que é de 0,80 a 1,00. A empresacom o melhor desempenho dentre as estudadas foi a que possuía o produto mais caro: a Dix,ocupando a penúltima (faixa 0.60 a 0.79). Em seguida vêm a Assim e a Memorial Saúde (0.40a 0.59). E, fechando o ranking, Dona Saúde e Salutar (0,20 a 0,39). Alvorada Saúde, C.M.M.,Samoc, Sind Saúde, UH, Vida&Vida e World Med obtiveram a nota zero. A Cemeru, LifeSaúde e Real Life estavam sob o regime de direção fiscal.No que se refere ao índice de reclamações a Real Life não teve seu índice calculadopor ter uma carteira com um quantitativo inferior a 100 clientes. As instituições AlvoradaSaúde e C.M.M. tiveram índice zero, por não registrarem reclamações. A empresa SindSaúde, em 2009, (115,40) e Life Saúde, em 2010, (44,60) obtiveram os maiores índices dereclamação. Dix, Life Saúde, Samoc, UH, Vida&Vida e World Med, obtiveram um índicemaior de um ano para o outro (de 2009 para 2010). Enquanto Dona Saúde e Memorial Saúdepraticamente mantiveram seus parâmetros; e Assim, Cemeru, Salutar e Sind Saúde, comdestaque para o resultado da última, o reduziram.Todas as insuficiências de cobertura mencionadas são conhecidas pela ANS. Osprincipais processos são relacionados com negação de cobertura (alegando carência, por nãooferecer os serviços assegurados pela legislação ou por não ofertar serviços informados nopróprio contrato e rescisão unilateral de contrato. Outras irregularidades como o nãofornecimento ou atraso na entrega de informações a ANS; reajustes indevidos;comercialização de produtos não registrados ou diferentes do que havia sido registrado;redução ou alteração da rede referenciada sem autorização da ANS; não fornecimento decópia de contrato, carteira de identificação e livro de rede referenciada; e não fornecimento deplano-referência sinalizam as debilidades das empresas.

34DiscussãoOs avanços e falhas ainda coexistem, em igual proporção, no cenário da regulação. Deum lado o incentivo, pela primeira vez visto, ao processo contínuo de qualificação daassistência à saúde 12,22 . E do outro, registros provisórios vigorando até hoje, empresas quesequer deveriam ser registradas e praticando diversas formas de negação de cobertura. Aassociação positiva entre serviços precários de assistência à saúde e preço e/ou público declasse socioeconômica baixa foi demonstrada 15 . Outros autores afirmam que “cobertura édisparado o tema mais incidente em ações tramitantes na Justiça” 28 , alcançando a marca de55.6% em um dos estudos 2 . Nota-se assim que sequer os trâmites mais elementares de registrosão observados. É flagrante a descaracterização da comercialização dos produtos da operadoraSind Saúde, que mesmo sendo autogestão vende indiscriminadamente seus planos. 11Há evidências de que as operadoras não se preocupam com qualidade da atençãoprestada via estudo dos contratos firmados 33 e aqui as evidências de baixa qualidade daassistência à saúde são claras, principalmente, quando observada a inexistência de serviços dealta complexidade 35 em grande parte das empresas.Filas e longos tempos de espera não são mais cenários restritos aos SUS 9 . Entretanto,filas e coberturas não são, necessariamente, vistos como impedimento para a aquisição destesprodutos 13 . Existe o imaginário de que o setor privado é melhor do que o SUS 2 , permiteinteração interpessoal 15 ; oferece sensação de segurança 20 e possibilidade de escolha dosprofissionais 18 e; conforto e acesso ao serviço a qualquer instante.Isso traz à tona vulnerabilidade dos clientes, visto que, “a cobertura influencia ospercursos trilhados na busca de cuidados” 8 e “a relação quantitativa entre oferta e demanda écentral” 13 . Não obstante, as classes C e D tendem a não reclamar ou reclamar junto aatendentes 15 , logo, os respectivos índices e processos podem estar, aqui, subestimados.A condição econômica dos clientes sozinha, não determina a escolha do produto 13 ,mas o número de adeptos aos planos cresce progressivamente 36 , sobretudo em númerosabsolutos de acordo com a PNAD 2009, então convém manter o monitoramento do acesso eutilização dos serviços de saúde 21 . Inclusive, há demonstrações de parâmetros que podem serincorporados ao indicador utilizado pela ANS 12, 30 aprimorando tal ferramenta.Entre 2000 e 2006, 810 empresas tiveram seus registros cancelados, provavelmente,por exigências econômico-financeiras e de prestação de serviço 1 . Contudo, o não envio deinformações, conforme demonstrado pelos IDSSs e os demais relatos, apontam a fragilidadeda regulação na barreira às empresas mais débeis 10 . Ainda assim os dirigentes afirmam que aANS vem tornando-se muito burocrática 25 , que o cliente é o foco e que há incentivo à sobreutilizaçãodos serviços 19 .Este trabalho apresenta limitações. O prazo em que se mantiveram os planos de saúdecontratados, levando a aproximação da oferta de serviços e procedimentos de saúde a ser feita

35via rede referenciada e avaliações de qualidade feita pela ANS. Outra limitação é de não tersido levantado, à época, os preços praticados pelas empresas tradicionais.Considerações FinaisAdquirir um plano regido pelo novo contrato, firmado após janeiro de 1999 1 , não égarantia de estar assistido pelas normas do setor de saúde suplementar, sobretudo quandodestinados para classes sócio-econômicas mais baixas. Pelo menos, mais dois estudospreencheria algumas lacunas abertas por este artigo: descrição do perfil destes clientes; ecomparação com empresas tradicionais.Referências Bibliográficas1. ALBUQUERQUE, Ceres et al. A situação atual do mercado da saúde suplementar noBrasil e apontamentos para o futuro. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p.1421-1430, 2008. Disponível em: Acesso em: 05 de jun. 2009.2. ALVES, Danielle Conte; BAHIA, Ligia e BARROSO, André Feijó. O papel da Justiça nosplanos e seguros de saúde no Brasil. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.25, n.2, p.279-290, 2009. Disponível em: Acesso em: 19 de abr. de 2010.3. ANDRADE, M. V., Financiamento do Setor de Saúde Suplementar no Brasil: investigaçãoempírica a partir dos dados da PNAD/98. In: CASTRO e MONTONE (org). Regulação eSaúde: Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003, Rio deJaneiro: ANS, 2004.4. Associação Brasileira de Empresa de Pesquisas (ABEP). Critério de ClassificaçãoEconômica Brasil 2010: base levantamento sócio econômico 2008. São Paulo, 2010.Disponível em . Acesso em: 02de fev de 2011.5. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Consulta sobreÍndice de Reclamação. Disponível em:Acesso em 25 de Jan de 2011.

366. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Consultasobre Qualificação das Operadoras. Rio de Janeiro, 2010. Disponível em: Acesso em: 25 de Jan de 2011.7. BAHIA, Ligia et al. O mercado de planos e seguros de saúde no Brasil: uma abordagemexploratória sobre a estratificação das demandas segundo a PNAD 2003. Ciência SaúdeColetiva, Rio de Janeiro, v.11, n.4, p. 951-965, 2006. Disponível em: Acesso em: 05 de jun. de 2009.8. CONILL, Eleonor Minho et al. O mix público-privado na utilização de serviços de saúde:um estudo dos itinerários terapêuticos de beneficiários do segmento de saúde suplementarbrasileiro. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p. 1501-1510, 2008. Disponívelem: Acesso em: 19 de abr. de 2010.9. COSTA, Célia; AMORA, Dimmi. A Fila dos que têm plano. O Globo 08 Fev de 2009;p.14. Caderno Rio.10. COSTA, Nilson do Rosário. O regime regulatório e o mercado de planos de saúde noBrasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p. 1453-1462, 2008. Disponível em:Acesso em: 19 de abr. de 2010.11. CRUZ, Hélio Jayme Martins Fróes. “Autorização de Funcionamento: importância para omercado de saúde suplementar”. 2004. 108f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) ―Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.Disponível em: Acessoem: 19 de abr. de 2010.12. ESCRIVAO JUNIOR, Álvaro and KOYAMA, Marcos Fumio. O relacionamento entrehospitais e operadoras de planos de saúde no âmbito do Programa de Qualificação da SaúdeSuplementar da ANS. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n.4, p. 903-914, 2007.jul/ago Disponível em: Acesso em: 05 de jun. de 2009.13. FARIAS, Luís Otávio. Estratégias individuais de proteção à saúde: um estudo da adesãoao sistema de saúde suplementar. Ciência Saúde Coletiva, São Paulo, v.6, n.2, p. 405-416,2001. Disponível em: Acesso em: 19 de abr. de 2010.

3714. FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda. Minidicionário: o minidicionário da línguaportuguesa; coordenação de edição Margarida dos Anjos, Maria Baird Ferreira; equipe delexicografia Margarida dos Anjos... [et al.]. ― 6. ed. rev. atualiz. ― Curitiba : Positivo, 896p., 2004.15. GERSCHMAN, Silvia et al. Estudo de satisfação dos beneficiários de planos de saúde dehospitais filantrópicos. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n.2, p. 487-500, 2007.Disponível em: Acesso em: 05 de jun. de 2009.16. KANAMURA, Alberto Hideki e VIANA, Ana Luiza D'Ávila. Gastos elevados em planoprivado de saúde: com quem e em quê. Revista Saúde Pública, São Paulo, v.41, n.5, p. 814-820, 2007. Disponível em: Acesso em: 19 de abr. de 2010.17. MENICUCCI, T. M. G. Publico e privado na política de assistência à saúde no Brasil:atores, processos e trajetória. 2003. 402 p. Tese (Doutorado em Sociologia e Política) ―Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas, Universidade Federal de Minas Gerais, BeloHorizonte, 2003. Disponível em Acesso em: 10 de fev de 2011.18. MERIGHI, Miriam Aparecida Barbosa; RODRIGUES, Renata Tavares Franco;DOMINGOS, Selisvane Ribeiro da Fonseca. Care needs of pregnant women with a privatehealth insurance: a comprehensive social phenomenology approach. Revista Latino-Americana de Enfermagem, São Paulo, v.5, n.5, p. 914-921, 2007. Disponível em: Acesso em: 10 de fev. de 2011.19. PICCHIAI, Djair. Estratégia e estrutura: uma operadora de plano de assistência à saúde.Revista de Administração da UNIMEP, Piracicaba, v.8, n.1, p. 38-61, 2010. Disponível em: Acesso em: 19de abr. de 2004.20. PIETROBON, Louise et al. Planos de assistência à saúde: interfaces entre o público e oprivado no setor odontológico. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, vol.13, n.5, pp. 1589-1599, 2008. Disponível em: Acesso em: 19 de abr. de 2010.21. PINTO, Luiz Felipe; SORANZ, Daniel Ricardo. Planos privados de assistência à saúde:cobertura populacional no Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.9, n.1, p. 85-98,2004. Disponível em: Acesso em 05 de jun. de 2009.

3822. PORTELA, Margareth Crisóstomo et al. Diretrizes clínicas e outras práticas voltadas paraa melhoria da qualidade assistencial em operadoras de planos de saúde sob a perspectiva dosseus dirigentes, no Brasil. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.24, n.2, p. 253-266,2008. Disponível em: Acesso em: 05 de jun. 2009.23. REIS, Mary Lopes; PUSCHEL, Vilanice Alves de Araújo. Estratégia de Saúde da Famíliano Sistema de Saúde Suplementar: convergências e contradições. Revista da Escola deEnfermagem da USP. São Paulo. v.43, n.spe2, p. 1308-1313, 2009. Disponível em:Acesso em: 19 de abr. de 2010.24. RIBEIRO, José Mendes et al. Procedimentos e percepções de profissionais e gruposatuantes em mercados de planos de saúde no Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro,v.13, n.5, p. 1477-1487, 2008. Disponível em:Acesso em: 19 de abr. de 2010.25. SALLOWICZ, Mariana. Mais de 15 milhões têm planos de saúde sem registro definitivoANS. O Globo. 10 de Fev de 2009. Disponível em:Acesso em: 10 de fev. de 2009. 7226. SANTOS, Fausto Pereira dos; MALTA, Deborah Carvalho; MERHY, Emerson Elias. Aregulação na saúde suplementar: uma análise dos principais resultados alcançados. Ciência eSaúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n.5, p. 1463-1475, 2008. Disponível em: Acesso em: 05 de jun. de 2009.27. SANTOS, Isabela Soares; UGA, Maria Alicia Dominguez; PORTO, Silvia Marta. O mixpúblico-privado no Sistema de Saúde Brasileiro: financiamento, oferta e utilização de serviçosde saúde. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p. 1431-1440, 2008. Disponívelem: Acesso em: 05 de jun. de 2009.28. SCHEFFER, M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciaismovidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assistenciaisno Estado de São Paulo. 2006. 212f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) ―Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,São Paulo 2006 Disponível em: Acesso em: 05 de jun. de 2009.

3929. SCHRAMM, Joyce Mendes de Andrade et al. Transição epidemiológica e o estudo decarga de doença no Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.9, n.4, p. 897-908, 2004.Disponível em: Acesso em: 05 de jun. de 2009.30. SILVA JUNIOR, A. G. da et al. Experiências de avaliação do setor suplementar de saúde:contribuições da integralidade. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p. 1489-1500, 2008. Disponível em: Acesso em: 19 de abr. de 2010.31. SOARES, M. A. Análise de indicadores para avaliação de desempenho econômicofinanceirode operadoras de planos de saúde brasileiras: uma aplicação da análise fatorial.2006. 122f. Dissertação (Mestrado em Ciências Contábeis) ― Departamento deContabilidade e Atuária, Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade,Universidade de São Paulo, São Paulo, 2006. Disponível em:Acesso em: 19 de abr. de 2010.32. TEIXEIRA Aloísio. Mercado e imperfeições de mercado. Caderno de Saúde Suplementar,Rio de Janeiro, Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2001. II Ciclo de Oficinas.Disponível em: Acesso em:05 de jun. de 2009.33. UGA, M. A. Domínguez et al. Mecanismos de microrregulação aplicados por operadorasde planos de saúde sobre hospitais privados. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v.43, n.5,p. 832-838, 18 de setembro de 2009.34. US Department of Health and Human Services. Affordable Care Act Disponível em: Acesso em: 10 de fev. 2011.35. VIACAVA, Francisco; BAHIA, Ligia. Oferta de servicos de saude: uma analise dapesquisa assistencia medico-sanitaria (AMS) de 1999. Brasília: IPEA; 2002. (texto paradiscussão, v. 915) Disponível em: Acesso em: 05 de jun. de2009.36. VIACAVA, Francisco; SOUZA-JUNIOR, Paulo Roberto Borges de; SZWARCWALD,Célia Landmann. Coverage of the Brazilian population 18 years and older by private healthplans: an analysis of data from the World Health Survey. Caderno de Saúde Pública, Rio deJaneiro, v.21, suppl.1, p. S119-S128, 2005. Disponível em:Acesso em: 19 de abr. de 2010.

6 Artigo II – Carga de Doença e a Rede Credenciada de Empresas de Planos de Saúde:Uma Análise de Casos Selecionados40

41INTRODUÇÃOAs empresas de planos e seguros de saúde são regulamentadas , 11, 12, 16, 20, 22 . Entre asnormas legais inclui-se o rol mínimo de procedimentos e eventos em saúde a seremoferecidos 23 , que foi recentemente ampliado (RN 211/2010) 8 e estabeleceu um mecanismo degestão da atenção à saúde 23 . Estudos demonstram um gradiente de correlação entre qualidadeassistencial e, porte e abrangência do plano de saúde 21 .Em geral, o planejamento em saúde, no Brasil, é realizado baseado em indicadores demortalidade, o que vem sendo apontado como insuficiente por alguns autores 10 . Afinal, taisindicadores não dão conta de traduzir as mudanças epidemiológicas. Atualmente as doençascrônicas predominam e o registro de óbitos não capta as incapacidades de origemneurocomportamental, por exemplo.Nesse sentido, outra metodologia para medir problemas de saúde ― a carga dedoença ― vem sendo desenvolvida e aplicada mundialmente, inclusive pela OrganizaçãoMundial da Saúde (OMS) 17 , para o diagnóstico da saúde e conseqüentemente, para oestabelecimento de prioridades e dimensionamento do serviço de saúde 9 .O indicador fim dessa metodologia, o DALY (Disability Adjusted LifeYear), mede simultaneamente os efeitos da mortalidade (YLL ― Year Life Lost) edos problemas de saúde que afetam a qualidade de vida dos indivíduos, a morbidade(YLD ― Year Life Disability) 28 .O estudo da carga de doença não tem por objetivo individualizar o diagnóstico dasituação da saúde. Ao contrário, traz indicadores sumários, com críticas e limitaçõescaracterísticas de indicadores resumos. Entretanto, nos revela o cenário das patologias quemais impactam os sistemas de saúde, que afetam a economia e o desenvolvimento dos países,que mais trazem implicações sociais.A denominada tripla carga de doenças no Brasil, representada por um perfil de morbimortalidade,caracterizado pela presença de doenças crônicas, transmissíveis e violênciasrepresenta um enorme desafio para a organização do sistema de saúde. O provimento de açõese procedimentos destinados a atender doenças e agravos cujos processos de determinação eintervenção são distintos requer a oferta de serviços de variados graus de intensidadetecnológica.No entanto, as redes regionalizadas, hierarquizadas e integradas previstas pelaConstituição de 1988 ainda não foram plenamente constituídas. E para suprir algumas dasnecessidades de assistência à saúde surgiram, recentemente, planos privados de saúde comescopo de cobertura ainda mais restrito que aqueles que se consolidaram entre 1970 até osprimeira década do século XXI. Com base nessas considerações, o presente trabalho objetivaexaminar se as empresas que comercializam planos de saúde com menores preços ofertamserviços e procedimentos que atendem à demanda de saúde, expressa pela carga de doença deseus clientes.

42PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOSPara verificar a adequação da rede de assistência das empresas que comercializamplanos de saúde com menores preços procedeu-se um levantamento destas empresas nosmunicípios do Rio de Janeiro e São Paulo. Posteriormente realizou-se a contratação de planosde um grupo selecionado de empresas. A seguir foram identificadas duas condições –depressão e infarto agudo do miocárdio – que respondem por parte significativa da carga dedoença no Brasil. Com base nos contratos das empresas averiguou-se a compatibilidade darede de serviços com os procedimentos necessários para o atendimento da depressão e infartoagudo do miocárdio. O número total de leitos da rede de cada empresa também foicontabilizado para a construção de proxies de indicadores de cobertura.Constituição do grupo de 15 empresasFoi realizado um levantamento nos municípios do Rio de Janeiro e São Paulo, duranteo qual catalogaram-se planos de saúde com menores preços por referência àqueles deempresas tradicionais. Ressalta-se que o universo de observação deste estudo exploratóriorestringiu-se ao subconjunto de empresas que comercializaram planos de saúde com preçosabaixo do valor médio na cidade do Rio de Janeiro, no segundo semestre de 2008.Tendo sido o valor médio obtido através da divisão do total da receita decontraprestação das operadoras médico-hospitalares (R$ 57.116.430.816) em 2008 pelo totalde beneficiários (43.382.466) do mesmo período. Chegando-se ao valor de R$ 109,71. Dadosextraídos do caderno ANS Informação 2009.Tal levantamento recorreu à observação de diferentes tipos de mídia (jornais,“outdoors”, panfletos, lista telefônica...), a visitas a bairros e à consulta ao sítio eletrônico daANS. As buscas realizadas na internet e na lista telefônica foram conduzidas por meio dasexpressões “plano de saúde”, “seguro saúde” e “convênio saúde”. O levantamento na internetfoi orientado por buscadores tradicionais. A lista telefônica utilizada foi aquela distribuídagratuitamente pela empresa, na época, intitulada Telemar, hoje Oi, uma vez que, o simplesfato de ter uma linha telefônica confere o direito de figurar na mesma.Conforme a concentração sugerida na lista telefônica, a identificação de propagandasem outdoors; a busca e recolhimento de panfletos; a aquisição de jornais de bairro, de grandee pequena circulação; e a visita a stands e corretoras ocorreu no centro do Rio de Janeiro, emMadureira, no Méier, na Tijuca e em São Cristóvão.Este levantamento integrou a pesquisa Dinâmica e Tendências do mercado de SaúdeSuplementar no Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profissionalização daGestão. A pesquisa, por sua vez, foi financiada pelo CNPQ e realizada pelo Laboratório deEconomia Política da Saúde ― LEPS ― da UFRJ em parceria com o Instituto Brasileiro deDefesa do Consumidor ― Idec.

43Essa pesquisa possibilitou a contratação de um sub-conjunto de planos de saúde,assegurando a confiabilidade dos documentos coletados. Os critérios para a contrataçãoforam: 1) ter registro junto a ANS; 2) não apresentar restrições junto à ANS no período; 3)abranger a cidade do Rio de Janeiro em sua cobertura geográfica ― local que apresenta asegunda maior concentração de clientes e de operadoras de planos e seguros saúde do Brasil;4) ter o número de clientes registrados no sítio eletrônico da ANS; 5) possuir mais de milclientes; e 6) comercializar produtos destinados à pessoa física.Dentre as 105 empresas encontradas, 5 não possuíam registro junto à ANS; 4apresentavam algum tipo de restrição, 6 tiveram o registro cancelado, 32 não atendiam acidade do Rio de Janeiro, 17 não apresentaram a informação do número de clientes ou tinhammenos de 1000 clientes, 9 só comercializavam planos coletivos, 2 vendera suas carteiras decliente, 1 não era plano de saúde e 3 pertenciam ao grupo Memorial e foram analisadas viamatriz- Del Castilho. Assim, restaram 26 empresas. Dessas, 15 foram intencionalmenteescolhidas. Os planos contratados desse sub-conjunto de empresas foram o produto maisbarato, respeitando a condição de ser o denominado plano-referência. De acordo com a ANS,tal produto tem de abranger cobertura ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia eacomodação em enfermaria. Caso a empresa não dispusesse de plano-referência, contratar-seiao produto mais barato de sua carteira. Uma vez sem implicações, não houve restriçãoquanto a segmentos (seguros, autogestão, cooperativas e etc).A modalidade eleita para contratação, obedecendo a classificação da ANS, foi amodalidade individual – contrato assinado entre um indivíduo (pessoa física) e a operadora –por tornar o cliente mais frágil na relação, por ser o tipo de contrato que mais gera processojudicial e por tender a restringir mais o rol de coberturas 24 . Todos os produtos selecionadosforam contratados e cancelados, segundo a orientação de cada empresa.Participaram, voluntariamente, mulheres pertencentes à faixa etária dos 29 aos 33anos, visto que, do ponto de vista do gênero, a proporção de pessoas que possuem plano desaúde é mais elevada entre as mulheres que do sexo masculino. Principalmente, as mulheresem idade fértil (13% a 48%) 2 . Os documentos utilizados na pesquisa foram colhidos noperíodo de julho/2008 a março/2009.Identificação dos serviços de saúdePara a identificação dos serviços foram utilizados:a) Contratos de prestação de assistência à saúde – Por informa os serviços cobertos esuas regras de utilização;b) Redes referenciadas entregues no ato da contratação – Por relacionar osprofissionais, consultórios, laboratórios/exames, clínicas e hospitais disponíveis esua localização;c) Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) – Por conter registrossobre a capacidade instalada dos estabelecimentos credenciados.

44No CNES foi consultado o campo “Consulta” seguido de seu subitem“Estabelecimentos” e, por fim “Por CNES-Nome-CPF-CNPJ”. Dentro do cadastro decada empresa Foram consultados tantos outros campos: módulo Básico, seguido deseu sub-módulo Nível de atenção, a fim de certificar do serviço hospitalar; o móduloConjunto e seus sub-módulos informações gerais, para conferir a disponibilidade deserviço de emergência e equipamento, para a identificação do eletrocardiógrafo; omódulo Hospitalar para averiguar a quantidade de leitos e a existência de UTI; e omódulo Profissionais que contém as especialidades e respectivos especialistasvinculados;d) Rol de procedimentos – Por detalhar os procedimentos e serviços cobertos pelalegislação que regulamenta as empresas de planos e seguros de saúde.Para efeito da análise foram aceitos como existentes os serviços respaldados peloCNES e em atendimento às normas do rol de procedimento de 2008, conforme RN no167/2008. Ainda que constassem na rede referenciada ou CNES, não foram contabilizados osserviços e procedimentos claramente informados como excluídos em algum trecho docontrato.O cálculo do número de leitos inclui por exemplo leitos pediátricos uma vez que oindicador clientes/leitos não admitiria desagregação por faixa etária.As informações sobre as redes credenciadas das empresas Dona Saúde, Life Saúde,Real Life e SAMOC não foram obtidas plenamente em função de não entrega dadocumentação completa no ato da contratação dos planos.Os documentos coletados para a realização da investigação estão preservados edisponíveis para consulta no Laboratório de Economia Política de Saúde da UFRJ.Seleção das doenças via estudo de carga global de doença no estado do Rio de JaneiroA ANS utilizou a décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doençase Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), parao estabelecimento do rol de procedimentos em questão 23 . Referência ao rol de procedimentosinstituído via RN 167/2008 7 .Ainda assim este artigo se baseará no estudo de carga global de doença no estado doRio de Janeiro para desenvolver a análise pretendida, uma vez que o mesmo vai além de umalistagem de doenças, traz o panorama da ocorrência de doenças que mais impactam o sistemade saúde. Logo, aponta a direção para a qual os serviços de saúde deveriam estarestruturados. 5Com base no estudo de carga global de doença no estado do Rio de Janeiro 15 , análisefeita a partir do estudo nível Brasil, realizado em 1998, tendo sido recalculado os dados dopróprio ano de 1998 e do ano de 2005 25 , extraiu-se a doença com maior DALY para o sexo

45masculino ― Infarto Agudo do Miocárdio ― e a de maior DALY para o sexo feminino ―Depressão ― a fim de identificar se tais planos de saúde apresentam linhas de cuidados desaúde em congruência com a realidade da saúde.O critério de seleção de apenas uma condição por sexo se deveu ao prazo paraencerramento do curso de mestrado. Optou-se pela estratificação por sexo, e não a utilizaçãodas duas doenças de impacto global, no sexo masculino, pela oportunidade de analisar umadoença com mais peso dos indicadores de mortalidade e outra com mais dados de morbidade.Portanto, foi selecionada a primeira causa para o sexo feminino e a segunda doença maisimpactante para o sexo masculino, uma vez que a primeira ― causas externas ―, seria maispertinente em estudos do Sistema Único de Saúde (SUS), pois tais pacientes são comumentedirecionados aos hospitais do governo, sobretudo quando socorridos em vias públicas.Aspectos da metodologia do cálculo da carga global de doençaO indicador DALY é calculado como a soma dos anos de vida perdidos devidos àmorte prematura (YLL – “Years of Life Lost” – Anos de Vida Perdidos) e anos de vidaperdidos devidos a incapacitação (YLD – “Years Lived with Disability” – Anos Vividos comIncapacitação). Um DALY significa 1 ano de vida sadia perdido. 18O componente que mede o efeito da mortalidade, o YLL, é calculado a partir daexpectativa de vida obtida na tábua de vida do Modelo Oeste de Coale e Demeny, nível 26.Onde o resultado da subtração da idade referência (IR) e da idade que o indivíduo possuía aomorrer (IM) traduz sua expressão. 13YLL = IR – IME ainda com base neste autor, a morbidade – YLD – é obtida a partir da ponderação daincapacidade. Ou seja, Estima-se a quantidade de anos que o indivíduo viveria com aquelaincapacidade (IM’), subtrai- se esta previsão de idade ao morrer (IM’) da idade referência(IR); e soma-se a este resultado a quantidade de anos que o indivíduo viveria comincapacidade (IM’) multiplicado pelo peso de sua incapacidade (P).YLD = (IR – IM’) + (IM’ x P)As equações e as variáveis aqui utilizadas não são as aplicadas na metodologiaoriginal, mas sim, meras ilustrações na tentativa de aproximar o leitor dos meios de obtençãodesses resultados. Liberdade tomada visto que este artigo apenas se apropria de dados jáconstruídos.Classificação das doenças segundo a metodologia carga de doença.(...) os agravos são agrupados em três grandes grupos: Grupo I – DoençasInfecciosas e Parasitárias, Causas Perinatais, Causas Maternas e DoençasEndócrinas; Grupo II – Doenças Não-Transmissíveis; Grupo III – Causas Externas. 26

46Estes grupos, por sua vez, se subdividem em 5, 14 e 2 subgrupos respectivamente. Háainda uma terceira subdivisão, perfazendo um total de 107 doenças relacionadas. 28Elementos da diretriz de tratamento para as doenças selecionadasEmbasar-se em diretrizes é aceitar limitações inerentes ao processo de padronização.Mas também, é trabalhar com maior margem de segurança, conferida por consensos. 191) Para o infarto agudo do miocárdio segundo a Sociedade Brasileira de CardiologiaA maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas demanifestação da doença (...). (...) Assim, a maior parte das mortes porIAM acontece fora do ambiente hospitalar, geralmente desassistidaspelos médicos. 27Entretanto, não será considerada a fase pré-hospitalar, assegurando a pertinência dolevantamento da oferta de serviços e procedimentos junto às operadoras.Trata-se de um evento tempo-dependente, que demanda procedimentos de altacomplexidade como recursos iniciais de intervenção. Além do que, sendo o trombo a principalcausa de infarto agudo do miocárdio, a revascularização precoce se faz imprescindível namanutenção da vida desses pacientes.E, embora seja cada vez menos frequente a necessidade de se recorrer àrevascularização cirúrgica do miocárdio, manteve tal procedimento como elemento a serpesquisado visto que se configura essencial verificar se as empresas estudadas demonstraramcapacidade absorver perturbações orgânicas graves e caras.Significa dizer que este acometimento demanda a existência e a cobertura:a) de serviço de emergência de regime hospitalar – acolhimento, diagnóstico eprimeiras abordagens;b) de eletrocardiógrafo – orientador da tomada de decisão quanto a estratégiaterapêutica;c) cobertura de, ao menos, um tipo de revascularização cirúrgica do miocárdio;d) de centro cirúrgico – local da realização da revascularização;e) de cirurgião cardiovascular – para a realização da revascularização;

47f) de unidade de tratamento intensivo (UTI) – local de permanência do pós-cirúrgicoimediato;g) de cardiologista – acompanhamento do paciente.Considerando as diretrizes para o atendimento do Infarto Agudo do Miocárdio, osserviços, procedimentos, profissionais, setores e equipamentos supracitados foramestabelecidos como marcadores na verificação da adequação da rede credenciada2) Para a depressão segundo Associação Médica BrasileiraA depressão é uma condição relativamente comum, de cursocrônico e recorrente. Está freqüentemente associada comincapacitação funcional e comprometimento da saúde física. Ospacientes deprimidos apresentam limitação da sua atividade e bemestar,além de uma maior utilização de serviços de saúde. 13Os estudos sobre depressão apontam o aumento da prevalência em decorrência de comorbidades,como por exemplo, o infarto (de 3 a 11% para 33%) e convergem com asanálises de carga de doença ao destacarem a diferença de gênero em relação à freqüência deacometimento, dado que as mulheres são as que mais manifestam o problema. Afirmam aindaque, em média, a necessidade de acompanhamento dos pacientes é de 16 a 20 semanas porcrise ou até mesmo por toda a vida (12%). Mas, que ainda assim, estratégias adequadas detratamento, reduzem em até 70% a os malefícios da doença.A psiquiatria (e seus profissionais) é a especialidade adequada e essencial, secomparada às demais, no diagnóstico da doença. Sobretudo pela ineficiência comprovada, dotreinamento dos médicos não psiquiatras.Ao psiquiatra também se confere a prescrição dos fármacos, neste caso, osantidepressivos. Outro profissional indispensável no escopo do tratamento da depressão é opsicólogo. A eficácia de algumas formas de psicoterapia é comparável, se assemelha, àquantidade positiva da interferência gerada pelos antidepressivos.É preconizado que os pacientes permaneçam em tratamento, além do período agudo,por quatro a seis meses ― tratamento de continuação ― reduzindo as possibilidades derecaídas à metade ou, no mínimo, prolongando o período de ocorrência dos novos episódios.Os hospitais psiquiátricos não foram mencionados em nenhum trecho da atual diretriz,entretanto constituem um exemplo de procedimento de alta complexidade e de alto custo paraesta enfermidade e, por isso, foram contemplados na análise das redes credenciadas dasempresas de planos de saúde. Tais pacientes podem desenvolver episódios agudos e anecessidade de tratamentos intensivos 3 . Ressalve-se que as internações, não são o recursoterapêutico principal 4 . A Política Nacional de Saúde Mental de 2008, com a Reforma

48psiquiátrica brasileira, que embasada na Lei Nº 10.216 de 6 de abril de 2001, visa sua reduçãoe, principalmente, a redução de sua indicação indiscriminada. 6Considerando as diretrizes para o atendimento da depressão foram estabelecidos osseguintes marcadores para verificar a adequação da rede credenciada:a) do consultório de psiquiatria/psiquiatra;b) da psicologia/psicólogo;c) da psicanálise/psicanalista;d) do hospital psiquiátricoAspectos gerais do procedimento metodológicoEste artigo considerou todas as modalidades empresariais de planos (cooperativa,seguradora, autogestão...) indistintamente por entender que a natureza jurídica dessasempresas não alterou a análise proposta. E, apesar do termo beneficiário ser definido pelanorma que regula o mercado da saúde suplementar e empregado pela ANS 1 será adotada anomenclatura cliente visto que significa aquele que compra, bem como pode designar odoente em relação ao médico. 12A revisão bibliográfica deste trabalho se deu ao longo dos anos de 2009, 2010 e 2011via expressões “plano de saúde”, “saúde suplementar”, “cobertura de serviços privado desaúde”; “planos de pré-pagamento em saúde”, “economia da saúde”, “carga de doença”,“diretrizes”, “guidelines” (tendo como tipo de estudo guia de práticas clínicas e assuntoprincipal infarto do miocárdio e transtorno depressivo), diretrizes e infarto”, “diretrizes edepressão”, “diretrizes e saúde mental” nas bases de dados a saber: a) banco de teses edissertações da ENSP ― Escola Nacional de Saúde Pública (9 referências); b) banco de tesese dissertação da USP ― Universidade de São Paulo (4 referências); c) LILACS ― LiteraturaLatino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (11 referências); d) MEDLINE ―Literatura Internacional em Ciências da Saúde (10 referências); e) Scielo Saúde Pública ―Biblioteca Eletrônica On Line de Revistas Científicas em Saúde Pública (11 referências).Entretanto, 16 artigos e 1 dissertações respaldaram o estudo.RESULTADOAs lacunas de cobertura estão evidenciadas no quadro 5.

Quadro 5 – Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação daadequação da cobertura assistencial.49

50Alvorada SaúdeO documento fornecido cai é impreciso quanto ao serviço de psiquiatria. No contrato,cláusula quinta, item 5.3 consta a cobertura dos transtornos psiquiátricos em regimeambulatorial e, de fato há psiquiatras vinculados aos estabelecimentos; em contrapartida, nodocumento intitulado “Proposta de plano de saúde ambulatorial” a especialidade psiquiatrianão está listada.A psicoterapia está prevista em contrato, mas também não aparece no documentoanteriormente citado. A psicologia não está coberta (cláusula sexta, item 6.1.23), mas osprofissionais que a representa figuram no CNES.A cardiologia e o eletrocardiograma estão respaldados em todos os documentos e noCNES. O serviço de emergência é oferecido em regime ambulatorial, restrito às 12 primeirashoras. O serviço de UTI, o centro cardiológico e o cirurgião cardiovascular estão vinculadosaos estabelecimentos, segundo dados do CNES, mas não são previstos por este plano. Osdemais serviços não estão assegurados.Sua rede credenciada proporciona a relação de 76 clientes para cada leito.ASSIMA rede referenciada ASSIM Saúde traz uma seção denominada InformaçõesImportantes, que não substitui o contrato (não entregue), mas contém dados como o item 7(sete), que lista os serviços sem cobertura contratual, estando entre eles a psicologia. Aindaassim, há psicólogos vinculados aos estabelecimentos credenciados.Todos os outros itens pesquisados constam na rede referenciada e figuram no CNES,mas também sem a possibilidade de afirmações quanto ao respaldo contratual. Foiidentificada a relação de 138 clientes para cada leito.CemeruForam encontrados em sua “rede referenciada-jornal” os serviços de cardiologia eeletrocardiograma. Bem como, os serviços de psiquiatria e psicologia. Entretanto, conforme acláusula oitava, itens 6 e 6.1, os transtornos psiquiátricos têm cobertura quando caracterizados

51emergência, implicando risco de vida ou dano físico ao contratante; e a psicologia está dentreas cláusulas de exclusão ― cláusula 12ª, item 6.Apesar da psiquiatria estar prevista como emergência, não há hospitais psiquiátricoscredenciados e/ou leitos vinculados a tal especialidade. A existência do procedimentoreperfusão cirúrgica foi considerada pelo fato de constar neste jornal o serviço de cirurgiatorácica e no contrato a orientação de carência para o cateterismo cardíaco, entretanto não foiidentificado o profissional que a realiza ― cirurgião cardiovascular.A disponibilidade, nesta empresa, é de 366 clientes por leito.CMMO produto comercializado por esta empresa é exclusivamente ambulatorial. Assim, osserviços de terapia de reperfusão cirúrgica e emergência além das primeiras doze horas nãofazem parte de seu escopo.Psiquiatras e Cardiologistas encontravam-se vinculados aos estabelecimentos listados,conforme dados do CNES, entretanto o contrato não é claro quanto às coberturas ao informarque se tem direito a consultas médicas em diversas especialidades sem as relacionar.Com relação aos psicólogos o que há é a concessão de um desconto (não detalhado)conforme contrato; e o eletrocardiograma é assegurado em contrato, ambos tiveram suadisponibilidade confirmada no CNES.Os demais serviços não são oferecidos pela empresa e nenhum leito foi identificado.DIXA Dix não forneceu contrato de prestação de serviço, portanto, as afirmações serãofeitas quanto a existência dos serviços apenas e, não quanto a sua cobertura. Sua redereferenciada traz alguns tópicos especiais, o que não substitui o valor de documento de umcontrato, mas contém dados onde o eletrocardiograma figura na lista dos exames básicos; aangioplastia coronária com stent (exemplo de terapia de reperfusão cirúrgica) aparece dentreprocedimentos especiais eletivos; e a psiquiatria e a psicoterapia constam como asseguradasna seção saúde mental.Todos os serviços, procedimentos e profissionais foram encontrados na redereferenciada e constatados no CNES. Esta empresa traz uma relação de 255 pacientes porleito.Dona Saúde

52Aparentemente, como esperado de planos exclusivamente ambulatorial, não cobre osprocedimentos de terapia de reperfusão cirúrgica e emergência após as doze primeiras horas.A cardiologia e a psiquiatria estão relacionadas como coberto no material entregue e osprofissionais da classe foram identificados no CNES, bem como o psicólogo e oeletrocardiógrafo. O psicanalista, oserviço de emergência, o centro cirúrgico e a UTI tambémaparecem vinculados aos estabelecimentos de acordo com o CNES, porem não figuram comocobertos. A psicoterapia aparece como disponível mediante co-participação.Life SaúdeNão há como fazer afirmações quanto a cobertura, visto que o contrato não foientregue. Junto ao CNES, a partir dos estabelecimentos informados, em aditivo de contrato,foram encontrados serviço de urgência e emergência, centro cirúrgico, cardiologista eeletrocardiógrafoMemorial SaúdeÉ mais uma empresa restrita ao âmbito ambulatorial. Como não forneceu redereferenciada a pesquisa se deu via contrato e “ficha-resumo” com as coberturas e suasrespectivas carências, entregue no ato da contratação.A cláusula terceira do capítulo três traz em seu item a cobertura de consultaspsiquiátricas. Já a cláusula quarta indica o serviço de Cardiologia e a cláusula sexta contemplao serviço de eletrocardiograma. A cláusula 11ª assegura psicoterapia de crise.Apesar de constar a psicoterapia, a cláusula 13ª do capítulo cinco, que fala dasexclusões, em seus itens 13.15/13.22, 13.28 e 13.30 torna explícita a não cobertura doseventos Psicologia, Internações hospitalares de qualquer natureza e cateterismo e quaisquerprocedimentos em hemodinâmica, respectivamente.Quadro 5a – Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação daadequação da cobertura assistencial.

53Real LifeO contrato de prestação de assistência à saúde, em sua cláusula segunda, item 2.4.1,assegura o atendimento de emergências em pronto-socorro. A cláusula quinta trata dacobertura de custeio das consultas em clínicas básicas ou especializadas, o que leva a crer quea consulta de cardiologia é prevista. Sua cláusula sétima, item 7.2.9 atesta a cobertura doeletrocardiograma; e a cláusula nona, item 9.1.b e c abrange, respectivamente, Psicoterapia decrise e Consultas psiquiátricas.Na plataforma CNES foram encontrados serviço de emergência, cirurgiãocardiovascular, cardiologista, centro cirúrgico e UTI. O serviço de psiquiatria é coberto porémnão foi possível identificar profissionais desta categoria.SalutarTodos os serviços pesquisados foram identificados na rede referenciada, no CNES, eestavam garantidos em contrato. A proporção de pacientes por leito foi de 13:1.

54SAMOCO contrato de prestação de assistência médica e hospitalar constitui sua única fonte depesquisa. Onde o capítulo três, cláusula 3.1.1 assegura as consultas médicas e especializadas;a cláusula 3.1.2 contempla a cobertura de serviços para auxílio de diagnóstico, tratamentos eprocedimentos ambulatoriais; a de número 3.1.4 trata da oferta de psicoterapia breve de crise;a 3.5 garante os serviços de urgência e emergência; a 3.3.7 trata das internações psiquiátricaslimitadas a 30 dias ao ano e, por fim, a3.3.8 que confere ao cliente a terapêutica emhemodinânica.Consta nesse contrato os dados do hospital base (Casa de Saúde São João de Deus)desta empresa, porém tal estabelecimento não figura no CNES. Consta apenas no sítioeletrônico da empresa, fonte de dados inválida para este trabalho. Assim, não se faz possível averificação da congruência dos serviços.Sind SaúdeTodos os serviços pesquisados foram identificados na rede referenciada, no contratode assistência à saúde e no CNES com exceção de hospitais psiquiátricos e seus respectivosleitos, todavia, na pesquisa do contrato de serviço, cláusula décima, alínea 19, está prevista ainternação hospitalar em unidades psiquiátricas. Foram encontrados três pacientes para cadaleito.UHTodos os serviços pesquisados foram identificados tanto no CNES quanto na redereferenciada e assegurado via contrato. A proporção de leitos encontrada foi de dezesseteclientes por leito.Vida e VidaTrata-se de uma empresa que além de ser exclusivamente ambulatorial não forneceu arede referenciada. Ademais da inviabilidade de se calcular a proporção de leitos oferecidas, aidentificação das coberturas ficou restrita ao contrato de prestação de assistência médica e nãohouve a confirmação de profissionais, serviços e procedimentos no CNES.Seu contrato assegura: no capítulo IV, cláusula sétima, item 7.1, consultas médicas emtodas as especialidades; item 7.4, o eletrocardiograma; 7.5 a psicoterapia breve de criselimitada a doze sessões/ano; no capítulo V, cláusula oitava, urgências e emergências nívelambulatorial até às doze primeiras horas ― sujeito a remoção para o SUS, em havendoevolução para internação.Vale ressaltar que apesar da cobertura da psicoterapia breve, que no entendimentodesta empresa pode ser aplicado por qualquer profissional da área de saúde mental, o serviçode psicologia encontra-se no capítulo que trata das exclusões ― 10, item 14.8 ―, e emseguida, tal exclusão que era total e absoluta, passa a ser válida para todos os transtornos

55psiquiátricos. Optou-se por não considerar a psicoterapia visto que nem toda a depressão temesta relação.World MedDispõem de um único hospital em sua rede, o que ainda assim, lhe confere aproporção de oito clientes por leito. Por ser um plano exclusivamente ambulatorial, tais leitosseriam ser utilizados neste regime, mesmo em casos de urgência e emergência e até às dozeprimeiras horas. Mas, seu contrato dá a ciência apenas da liberação de alguns exameslaboratoriais de rotina (urina, grupo sangüíneo e colesterol, por exemplo) e ínfimosprocedimentos ambulatoriais (aplicação de injeção, atestado médico e eletrocardiograma).Dentre as dezoito clínicas disponibilizadas no município do Rio de janeiro, somentequatro foram localizadas. Sendo o cardiologista o único profissional a elas vinculados. Opsiquiatra, psicólogo e cirurgião cardiovascular pertencem ao hospital credenciado, todaviasem cobertura. O mesmo se aplica ao serviço de emergência e à UTI. Hospitalpsiquiátrico/leito psiquiátrico e a revascularização cirúrgica do miocárdio não fazem parte doescopo deste plano.Via CNES, não se fez possível identificar a existência de unidade coronariana paranenhuma das empresas , assim como, não se mostrou um serviço independentemente expostonas redes referenciadas.Quadro 6 – Proporção de leitos hospitalares.

56DISCUSSÃO e COMENTÁRIOS FINAISA metodologia carga de doença permanece em aprimoramento. Os pesquisadores doassunto reconhecem suas limitações, a começar por sua função de síntese. A mensuração deincapacidades por si só confere complexidade ao índice. Nem toda incapacidade leva oindivíduo a acessar os serviços de saúde (ou por ser suportável ou por desconhecimento danecessidade de cuidado ou por simples escolha...), introduzindo o subregistro; asincapacidades não têm faixas de gravidade própria, tais delimitações são arbitradas, abrindomargem a questionamentos; e a atribuição de peso, da mesma forma, perpassa por pontos desubjetividades 28 .Observando o resultado do estudo de carga de doença para o Rio de Janeiro 15percebemos que o sistema de saúde deve se preparar para prevenir e tratar doenças própriasdo desenvolvimento, do período pós industrialização 26 e do envelhecimento populacional 17 , omesmo direcionamento é verdade nível Brasil 14 . O fato das duas doenças aqui pesquisadaspertencerem ao grupo II – doenças não transmissíveis ―, ratifica a constatação.Em relação às unidades coronarianas foi possível afirmar se estava coberto e sefigurava na respectiva rede referenciada. O CNES não contempla um campo que demonstreeste setor. Quanto ao serviço de psicanálise e, consequentemente, o psicanalista não estãoprevistos nas diretrizes encontradas e não integram o rol de procedimentos do período, apenasa empresa Sind Saúde menciona a psicanálise, restrita à situação de crise, em seu contrato.Nem os serviços ambulatoriais que, no geral, abrangem os procedimentos de menorcusto, se comparado ao regime hospitalar, se mostraram mais consistentes; principalmentequando relacionados a saúde mental. Ter produto de regime hospitalar, com exceção daempresa Cemeru, significou apresentar melhor desempenho no todo. Entretanto, ao considerara proporção de leitos oferecidos pelas empresas de maior porte, ASSIM e DIX, tal supremaciaperdeu seu valor.O resultado desta análise coloca em questão as barreiras de entrada destas empresas. Épouco ou nada compreensível que empresas como a Alvorada, a Cemeru, a CMM, a DonaSaúde, a Memorial Saúde, a Vida & Vida e a World Med se façam presente neste mercado.No tocante às limitações, tamanha insuficiência da cobertura assistencial das empresasteria sido melhor explicitada caso o estudo comportasse tantos outros serviços eprocedimentos, bem como suas proporções em relação ao número de clientes. Fica assim,evidente a importância do desdobramento deste trabalho, ampliando seu espectro, inclusive,para as empresas tradicionais do mercado de planos privados de saúde.Referências Bibliográficas1. ALBUQUERQUE, Ceres et al. A situação atual do mercado da saúde suplementar noBrasil e apontamentos para o futuro. Ciência Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.13, n.5, p.1421-1430, 2008. Disponível em:

57 Acesso em: 05 de jun. de 2009.2.ANDRADE, M. V. Financiamento do Setor de Saúde Suplementar no Brasil: investigaçãoempírica a partir dos dados da PNAD/98. In: CASTRO e MONTONE (org). Regulação eSaúde: Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003, Rio deJaneiro, Rio de Janeiro: ANS, 2004.3. Associação Brasileira e Psiquiatria (ABP). Diretrizes para um modelo de assistênciaintegral em saúde mental no Brasil, 2006. Disponível em: Acesso em:10 de mai de 2011.4. BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar Diretrizes Assistenciais para a SaúdeMental na Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2008. 75 p. Disponível em:Acesso em: 12 de mai. de 2011.5. BRASIL, Agência Nacional de Saúde Suplementar/Ministério da Saúde. Exposição deMotivos da Revisão do Rol de Procedimentos da ANS, Rio de Janeiro, 2007.6. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Saúde Mental. 2008. Disponível em:.Acesso em: 12 de mai. de 2011.7. BRASIL. Resolução Normativa no 167/2008, de 10 de janeiro de 2008. Atualiza o Rol deProcedimentos e Eventos em Saúde. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, nº 7,Seção 1, pág. 348, Poder Executivo, Brasília, DF, de 10 de janeiro de 2008.8. BRASIL. Resolução Normativa no 211/2010, de 11 de janeiro de 2010. Atualiza o Rol deProcedimentos e Eventos em Saúde. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, PoderExecutivo, Brasília, DF, 12 de janeiro de 2010.9. CHAGAS, Magda. Carga Global de Doença: componentes de mortalidade no Rio deJaneiro - 1998 a 2005. Rio de Janeiro: Centro de Estudos da Escola Nacional de SaúdePublica, 2008. Palestra proferida durante atividade do Centro de Estudos da ENSP, em 12 denovembro de 2008. Disponível em:. Acesso em: 09 de abr. de 2011.10. CHORNY, Adolfo. Carga Global de Doença: componentes de mortalidade no Rio deJaneiro - 1998 a 2005. Rio de Janeiro: Centro de Estudos da Escola Nacional de Saúde

58Publica, 2008. Palestra proferida durante atividade do Centro de Estudos da ENSP, em 12 denovembro de 2008. Disponível em:. Acesso em: 09 de abr. de 2011.11. COSTA, Nilson do Rosário. O regime regulatório e o mercado de planos de saúde noBrasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p. 1453-1462, 2008. Disponível em:.Acesso em: 19 de abr de 2010.12. FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda. Minidicionário: o minidicionário da línguaportuguesa; coordenação de edição Margarida dos Anjos, Maria Baird Ferreira; equipe delexicografia Margarida dos Anjos... [et al.]. ― 6. ed. rev. atualiz. ― Curitiba : Positivo, 896p., 2004.13. FLECK, Marcelo P. et al. Revisão das diretrizes da Associação Médica Brasileira para otratamento da depressão (Versão integral). Revista Brasileira de Psiquiatria., São Paulo, v.31,suppl.1, p. S7-S17, 2009. Disponível em: Acesso em: 12 de mai. de 2011.14. GADELHA AMJ et al. 2002. Relatório Final do Projeto Estimativa da Carga de Doençado Brasil – 1998. ENSP/ Fiocruz-FENSPTEC, Rio de Janeiro.15. LEITE et al. Estudo da Carga Global de Doença Rio de Janeiro, 2008. Disponível em: Acesso em: 10 de mai. de2011.16. LIMA, Sheyla Maria Lemos et al. Hospitais filantrópicos e a operação de planos de saúdepróprios no Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v.41, n.1, p. 116-123, 2007.Disponível em: Acesso: em 05 de jun. de 2009.517. MEDICI, A. C. How age influences the demand for health care in Latin America. In:COTLEAR, D. Population aging: is Latin America Ready? – (Directions in development).Washington DC: The World Bank, 2001. Disponível em: Acesso em: 10 de mai. de2011.18. MURRAY, C.J.L. et al. The Global Burden of Disease 2000 project: aims, methods anddata sources. Cambridge: World Health Organization, 2001

5919. OLIVEIRA, Irismar Reis de; LIMA, Pedro Antônio Prado. Utilidades e limitações do usode diretrizes no tratamento da depressão. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v.25,n.2, p. 66-67, 2003. Disponível em: Acesso em: 19 de abr. de 2010.20. PIETROBON, Louise et al. Planos de assistência à saúde: interfaces entre o público e oprivado no setor odontológico. Ciência Saúde Coletiva, Rio de janeiro, v.13, n.5, p. 1589-1599, 2008. Disponível em Acesso em: 19 de abr. de 2010.21. PORTELA, Margareth Crisóstomo et al. Fatores associados ao uso de diretrizes clínicasem operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços hospitalares no campo da SaúdeSuplementar no Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de janeiro, v.13, n.5, p. 1553-1565, 2008.Disponível em: Acesso em: 19 de abr. de 2010.22. RIBEIRO, José Mendes et al. Procedimentos e percepções de profissionais e gruposatuantes em mercados de planos de saúde no Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro,v.13, n.5, p. 1477-1487, 2008. Disponível em:Acesso em: 19 de abr. de 2010.23. SANTOS, Fausto Pereira dos; MALTA, Deborah Carvalho e MERHY, Emerson Elias. Aregulação na saúde suplementar: uma análise dos principais resultados alcançados. CiênciaSaúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p. 1463-1475, 2008. Disponível em: Acesso em: 05 de jun. de 2009.24. SCHEFFER, M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciaismovidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assistenciaisno Estado de São Paulo. 2006. 212f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) ―Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,São Paulo, 2006 Disponível em: Acesso em: 05 de jun. de 2009.25. SCHRAMM, Joyce. Carga Global de Doença: componentes de mortalidade no Rio deJaneiro: debates. Rio de Janeiro: Centro de Estudos da Escola Nacional de Saúde Publica,2008. Palestra proferida durante atividade do Centro de Estudos da ENSP, em 12 denovembro de 2008. Disponível em: Acesso em: 09 de abr. de 2011.

6026. SCHRAMM, Joyce Mendes de Andrade et al. Transição epidemiológica e o estudo decarga de doença no Brasil. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.9, n.4, p. 897-908, 2004.Disponível em: Acesso em: 05 de jun. de 2009.27. Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). IV Diretriz da Sociedade Brasileira deCardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível doSegmento ST. Arquivos Brasileiro de Cardiologia, São Paulo, v.93, n.6, suppl.2, p. e179-e264, 2009. Disponível em: Acesso em: 10 de mai. de 2011.28. VALENTE, Joaquim Gonçalves. Carga Global de Doença: componentes de mortalidadeno Rio de Janeiro: debates. Rio de Janeiro: Centro de Estudos da Escola Nacional de SaúdePublica, 2008. Palestra proferida durante atividade do Centro de Estudos da ENSP, em 12 denovembro de 2008. Disponível em: Acesso em: 09 de abr.2011.7 DISCUSSÃOA regulamentação da saúde suplementar não é objeto deste trabalho, porém osassuntos tratados (cobertura assistencial e sua organização, por exemplo) perpassam por taltema. Os autores reconhecem os avanços da regulamentação e o movimento da ANS na buscade melhorias; vide o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar e sua avaliação dedesempenho das operadoras.Entretanto, os desafios presentes ainda possuem grande magnitude, como o caso dasempresas que comercializam produtos com preços abaixo do valor médio vigente, que cujagestão assistencial não tem a situação de saúde vigente como eixo (demonstrado via estudo decarga de doença). Inclusive, vem a inserir uma nova forma de desigualdade no sistema desaúde brasileiro, estendendo o acesso às redes de saúde privada ao público das classes C e Dvia política de preço, em detrimento de uma qualidade de ofertas de serviços precária. Essaclientela acredita ter comprado saúde e segurança, quando muitas das vezes, comprou umacesso privilegiado ao SUS.8 CONSIDERAÇÕES FINAISAinda que este desenho de estudo não permita comprovações, as evidências aquiproduzidas sugerem que qualidade e extensão da cobertura assistencial são diretamenteproporcionais ao preço do plano de saúde. E que os procedimentos e oferta de serviços,principalmente quando observada a carga de doença, não estão organizados em função danecessidade de saúde corrente da população.

61Bem como evidências de atalhos escusos utilizados pelas empresas de planos de saúdede baixo preço na adaptação à legislação vigente foram fartamente identificadas em todas asetapas do levantamento de dados. As condições de acesso, utilização e oferta de serviços desaúde se mostraram os aspectos mais comprometidos.9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASANDRADE, M. V., Financiamento do Setor de Saúde Suplementar no Brasil: investigaçãoempírica a partir dos dados da PNAD/98. In: CASTRO e MONTONE (org). Regulação eSaúde: Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003. Rio deJaneiro: ANS, 2004.Associação Brasileira de Empresa de Pesquisas (ABEP). Critério de ClassificaçãoEconômica Brasil 2010: base levantamento sócio econômico 2008. São Paulo, 2010.Disponível em . Acesso em: 02de fev de 2011.BAHIA, L. Mudanças e padrões das relações público-privado: seguros e planos de saúde noBrasil. 1999. 380f. Tese (Doutorado em Saúde Pública) ― Escola Nacional de Saúde Pública,Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1999. Disponível em: Acesso em: 09 de set. de 2008.__________. (coord.). Planos de Saúde no Brasil: Origens e Trajetórias. Origens eInstitucionalização das Empresas de Planos de Saúde no Brasil. RJ: Laboratório de Economiae Política da Saúde (LEPS), 2005.BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Qualificação da Saúde Suplementar:nova perspectiva no processo de regulação. Rio de Janeiro: ANS, 2009. Resultados daAvaliação de Desempenho das Operadoras referentes ao ano de 2008 Programa deQualificação da Saúde Suplementar Qualificação das Operadoras, agosto de 2009Disponível em:Acesso em: 30 de jul. de 2010.______. Qualificação da Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2010. -Programa deQualificação da Saúde Suplementar -Qualificação das Operadoras - Resultados daAvaliação de Desempenho das Operadoras referentes ao ano de 2009, agosto de 2010.Disponível em: Acesso em: 30 de jul. de 2010.

62CASTRO, A. J. W.; MONTONE, J., Regulação e Saúde: Documentos técnicos de apoio aoFórum de Saúde Suplementar de 2003. Rio de Janeiro: ANS, 2004.CHORNY, Adolfo. Carga Global de Doença: componentes de mortalidade no Rio de Janeiro- 1998 a 2005. Rio de Janeiro: Centro de Estudos da Escola Nacional de Saúde Publica, 2008.Palestra proferida durante atividade do Centro de Estudos da ENSP, em 12 de novembro de2008. Disponível em: . Acesso em: 09 de abr. de 2011.Cordeiro, Hésio – As empresas médicas. Rio de Janeiro: Editora Graal. 1984.COSTA, N. R.; CASTRO, A. J. W. O Regime Regulatório e a Estrutura do mercado dePlanos de Assistência à saúde no Brasil. In: CASTRO e MONTONE (org). Regulação eSaúde: Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003. Rio deJaneiro: ANS, 2004.DERENGOWSKI, M. G., Nota Introdutória sobre Estrutura do Mercado Concentração eMercados Relevantes. In: CASTRO e MONTONE (org). Regulação e Saúde: Documentostécnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003. Rio de Janeiro: ANS, 2004.FAVERET Filho, P.; P. J. de OLIVEIRA. A universalização excludente: reflexões sobre astendências do sistema de saúde. In: Planejamento e políticas públicas, Brasília, n.03, jun.1990, p.139-161.GADELHA, A. M. J. et al. 2002, Relatório Final do Projeto Estimativa da Carga de Doençado Brasil – 1998. Rio de Janeiro: ENSP: Fiocruz: FENSPTEC, 2002.GERSCHMAN, Silvia et al. Estudo de satisfação dos beneficiários de planos de saúde dehospitais filantrópicos. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n.2, p. 487-500, 2007.Disponível em: Acesso em: 05 de jun. de 2009.MARTINS, W. S. N. A Previdência Social e as empresas de planos de saúde no Brasil. In:BAHIA, L. (coord.). Planos de Saúde no Brasil: Origens e Trajetórias. RJ: Laboratório deEconomia e Política da Saúde (LEPS), 2005.MEDICI, A. C. How age influences the demand for health care in Latin America. In:COTLEAR, D. Population aging: is Latin America Ready? – (Directions in development).Washington DC: The World Bank, 2001. Disponível em: Acesso em: 10 de mai. de2011.

63MONTONE, J. Evolução e Desafios da Regulação do Setor de Saúde Suplementar. In:CASTRO e Montone (org). Regulação e Saúde: Documentos técnicos de apoio ao Fórum deSaúde Suplementar de 2003. Rio de Janeiro: ANS, 2004.NITÃO, S. R. V. Saúde suplementar no Brasil: um estudo da dinâmica industrial pósregulamentação.2004. 130 f. Dissertação (Mestrado em Ciências na área de Saúde Pública)― Departamento de Ciência Sociais, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Riode Janeiro, 2004. Disponível em: Acesso em:05 de jun. de 2009.OCKÉ-REIS, C. O. Sistemas de saúde comparados: gasto, acesso e desempenho. Texto paradiscussão, IPEA, 2006. Disponível em: Acesso em: 05 de jun. de 2009.PEREIRA FILHO, C. E. F. O Marco Regulatório no Setor de Saúde Suplementar:contextualização e perspectivas. In: CASTRO e MONTONE (org). Regulação e Saúde:Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003. Rio de Janeiro:ANS, 2004.SALAZAR, A. L.; SCHEFFER, M., Seu plano de saúde: conheça os abusos e armadilhas,São Paulo: Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, 2007. Disponível em: Acesso em: 09 de set. de 2008.SALM, C., Introdução. In: BAHIA, L. (coord.). Planos de Saúde no Brasil: Origens eTrajetórias. RJ: Laboratório de Economia e Política da Saúde (LEPS), 2005.SANTOS, Fausto Pereira dos; MALTA, Deborah Carvalho e MERHY, Emerson Elias. Aregulação na saúde suplementar: uma análise dos principais resultados alcançados. CiênciaSaúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.5, p. 1463-1475, 2008. Disponível em: Acesso em: 05 de jun. de 2009.SCHEFFER, M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidaspor clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assistenciais no Estadode São Paulo. 2006. 212f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) ― Departamento deMedicina Preventiva, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo 2006Disponível em Acesso em: 05 de jun. de 2009.SCHRAMM, J. M. A. et al. Perfil epidemiológico segundo os resultados do estudo de cargade doença no Brasil. Rio de Janeiro: ENSP: Fiocruz, 1998. Disponível em:

64Acesso em: 05 de jun de 2009._________ Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Rio deJaneiro: ENSP: Fiocruz, 2004. Disponível em: Acesso em: 05 de jun. de 2009.SOARES, M. A. Análise de indicadores para avaliação de desempenho econômico-financeirode operadoras de planos de saúde brasileiras: uma aplicação da análise fatorial. 2006. 122f.Dissertação (Mestrado em Ciências Contábeis) ― Departamento de Contabilidade e Atuária,Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, Universidade de São Paulo, SãoPaulo, 2006. Disponível em: Acesso em: 19 de abr. de 2010.WHO. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected majorrisks. Genebra: World Health Organization, 2009. Disponível em: Acesso em: 08de junho de 2011.

ANEXO I – Levantamento de empresas65