simone de oliveira alves sífilis congênita na maternidade do ... - UFSC
simone de oliveira alves sífilis congênita na maternidade do ... - UFSC
simone de oliveira alves sífilis congênita na maternidade do ... - UFSC
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
32APÊNDICEFormulário para coleta <strong>de</strong> da<strong>do</strong>s nos prontuários <strong>do</strong>s recém-<strong>na</strong>sci<strong>do</strong>s com <strong>sífilis</strong><strong>congênita</strong> e <strong>de</strong> suas mãesDADOS DA MÃENº:I<strong>de</strong>ntificação (iniciais):Domicílio: ( ) Florianópolis ( ) Outro:Ida<strong>de</strong>:Esta<strong>do</strong> civil: ( ) Solteira ( ) Casada ( ) Divorciada ( ) União estável ( ) Ignora<strong>do</strong>N° Gestações: Cor/Raça: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indíge<strong>na</strong> ( ) Ignora<strong>do</strong>Escolarida<strong>de</strong> (anos <strong>de</strong> estu<strong>do</strong>): ( )Nenhuma ( )De 1 a 3 ( )De 4 a 7 ( )De 8 a 11 ( )De 12 e mais()Ignora<strong>do</strong>Profissão:N° Consultas no pré-<strong>na</strong>tal (PN):Início <strong>do</strong> PN: ( ) 1º Trimestre ( ) 2° Trimestre ( ) 3º TrimestreOn<strong>de</strong> fez PN: ( ) HU ( ) Unida<strong>de</strong> Local <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> () Outro:Sorologia para Sífilis <strong>na</strong> Gestação:( ) 1° trimestre: VDRL:____ Título: 1: ____ FTA-Abs:___( ) 2° trimestre: VDRL:____ Título: 1: ____ FTA-Abs:___( ) 3° trimestre: VDRL:____ Título: 1: ____ FTA-Abs: ___( ) Admissão Parto: VDRL: ____ Título:____ FTA-Abs:___Tratamento: ( ) I<strong>na</strong><strong>de</strong>qua<strong>do</strong> ( ) Não Realiza<strong>do</strong> ( ) Ignora<strong>do</strong>HIV:Hepatite:Outros: ____________
Change language