Pneumonia comunitaria atualização de tratamento.pdf - Academia ...
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<strong>Pneumonia</strong> Comunitáriano AdultoAtualização TerapêuticaCarlos Alberto <strong>de</strong> Barros FrancoProfessor Titular <strong>de</strong> Pneumologiada Escola Médica <strong>de</strong> PósGraduaçãoda PUC-RioMembro Titular da Aca<strong>de</strong>mia Nacional <strong>de</strong>MedicinaChefe do Serviço <strong>de</strong> Pneumologia,Endoscopia Respiratória e Distúrbios doSono da Casa <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> São José - RJ
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaDefinição e Epi<strong>de</strong>miologia•PAC é aquela adquirida fora do ambiente hospitalar ou nas48 horas após a internação hospitalar.• Causa mais frequente <strong>de</strong> internação por Doença Respiratóriano Brasil .• Principal causa <strong>de</strong> morte por Doença Respiratória no Brasil.( 26.394 óbitos no ano <strong>de</strong> 1996 – dados DATASUS ) .• Estima-se uma incidência mundial <strong>de</strong> 12 casos/1000 pessoas.• 80 % dos casos são tratados ambulatorialmente no mundo.• 50 % dos casos são tratados ambulatorialmente no Brasil.• 3 a 18 % dos pacientes com sintomas <strong>de</strong> infecção respiratóriaapresentam <strong>Pneumonia</strong>.Barros Franco
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaEtiologiaI<strong>de</strong>ntificada em cerca <strong>de</strong> 50 % dos casosAgentes Incidência %S. pneumoniae 6 – 43M.pneumoniae 1 – 33C. <strong>Pneumonia</strong>e 1 – 25H. Influenzae 1 – 19Legionella sp 2 – 15Virus 4 – 21BGN 1 – 9S. Aureus 1 – 6Aspiração 3 – 9Mista 3 - 12Desconhecida 23 -5822 estudos entre 1990 – 1999, incluindo 8116 pct .
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaMeios <strong>de</strong> Diagnóstico• Diagnóstico clínico-radiológico<strong>tratamento</strong> empírico• Diagnóstico microbiológico não invasivoExame <strong>de</strong> escarroHemoculturasDetecção <strong>de</strong> antígenos urináriosTestes sorológicosExame <strong>de</strong> liquido pleural•Métodos invasivos –BroncofibroscopiaPunção por agulhaBiópsia cirúrgica
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaDefinição do local do Tratamento• Ambulatorial – i<strong>de</strong>almente em torno <strong>de</strong> 80 %• Hospitalar• Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Terapia IntensivaBarros Franco
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaCritérios para <strong>de</strong>finir local do <strong>tratamento</strong>Hospitalar- Ida<strong>de</strong> avançada, presença <strong>de</strong> co-morbida<strong>de</strong>s( Diabetes, ICC, I. Renal, DPOC, Doençaneoplásica,Doençaneurológica, Deficit imunológico,Insuficiênciahepatocelular)- Fatores sociais- Fatores cognitivos- Fatores financeirosUnida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Terapia Intensiva( casos <strong>de</strong> <strong>Pneumonia</strong> Comunitária Grave )- Confusão mental, FC >125 bpm, FR > 30 irpm, PA < 90 mmHg, necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> ventilação mecânica, cianose, envolvimentomultilobar.Barros Franco
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaTratamento Empírico- sem i<strong>de</strong>ntificação bacteriológiaca -Casos com critérios para <strong>tratamento</strong>AMBULATORIAL antibiótico oral• Macrolí<strong>de</strong>os ou Quinolona respiratória ou Amoxacilina.Casos com critérios para <strong>tratamento</strong>HOSPITALAR antibiótico venoso• Quinolona respiratória ouCefalosporina <strong>de</strong> terceira geração + Macrolí<strong>de</strong>o.* Jornal <strong>de</strong> Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril <strong>de</strong> 2001Barros Franco
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaTratamento Empírico - Condições EspeciaisSuspeita <strong>de</strong> <strong>Pneumonia</strong> associada aspiração• Amoxacilina+Clavulanato associada a macrolí<strong>de</strong>o ?• Quinolona respiratória associada a ClindamicinaAdquiridas em casas <strong>de</strong> repouso• Quinolona respiratória ou Amoxacilina-Clavulanato + macrolí<strong>de</strong>oou cefalosporina <strong>de</strong> segunda ou terceira geração+ macrolí<strong>de</strong>o.* Jornal <strong>de</strong> Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril <strong>de</strong> 2001Barros Franco
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaCondições Especiais – Suspeita <strong>de</strong> Broncoaspiração• Amoxacilina+Clavulanato associada a macrolí<strong>de</strong>o• Quinolona respiratória associada a Clindamicina* Jornal <strong>de</strong> Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril <strong>de</strong> 2001Barros Franco
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaTratamento Empírico - Condições EspeciaisRisco da presença <strong>de</strong> Pseudomonas ( uso <strong>de</strong> esterói<strong>de</strong>, usorecente e repetido <strong>de</strong> antibióticos, doença estrutural brônquica, DPOC grave ou multitrado com antibióticos ) .• Ciprofloxacina ou betalactâmico antipseudomonas + aminoglicosí<strong>de</strong>o.• Piperacilina ou Carbapenêmico ou Ceftazidime+ aminoglicosí<strong>de</strong>o+Macrolí<strong>de</strong>o* Jornal <strong>de</strong> Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril <strong>de</strong> 2001Barros Franco
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaRisco da Presença <strong>de</strong> Pseudomonas• Ciprofloxacina ou betalactâmicoantipseudomonas + aminoglicosí<strong>de</strong>o.• Piperacilina ou Carbapenêmico ou Ceftazidime+aminoglicosí<strong>de</strong>o+ Macrolí<strong>de</strong>o* Jornal <strong>de</strong> Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril <strong>de</strong> 2001Barros Franco
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização Terapêutica<strong>Pneumonia</strong> Grave eFatores Prognósticos• Estado geral do paciente• Inicio <strong>de</strong> <strong>tratamento</strong> a<strong>de</strong>quado• Presença <strong>de</strong> bacteremia• Insuficiência respiratória• Severa sepsis• Hipotensão e/ou choque• Extensão <strong>de</strong> infiltrado pulmonar• Jornal <strong>de</strong> Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril <strong>de</strong> 2001.• Semin Resp Infect 1999; 14: 113-114.• Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.Barros Franco
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização Terapêutica<strong>Pneumonia</strong> Grave eConduta inical• Exames <strong>de</strong> imagem, exames <strong>de</strong> escarro ou aspiradotraqueal para bactérias e atípicos, hemoculturas,antigenos urinário para legionela e pneumococos,sorologias, bioquímica e hemoculturas.• Inicio precoce <strong>de</strong> antibioticoterapia empírica baseado emdados epi<strong>de</strong>miológicos conhecidos• Procedimentos invasivos em casos com suspeita <strong>de</strong> etiologianão infecciosa e naqueles que não evoluam bem• Jornal <strong>de</strong> Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril <strong>de</strong> 2001.• Semin Resp Infect 1999; 14: 113-114.• Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.Barros Franco
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização Terapêutica<strong>Pneumonia</strong> Grave eTratamento empírico inicial• Cefalosporina <strong>de</strong> 3 geraçãos + macrolí<strong>de</strong>oOU• Imipenem + macrolí<strong>de</strong>oOU• Quinolona respiratória• Consi<strong>de</strong>rar variações <strong>de</strong>sses esquema nos casoscom alto risco <strong>de</strong> Pseudomonas aeruginosa e noscasos com risco <strong>de</strong> broncoaspiração.• Jornal <strong>de</strong> Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril <strong>de</strong> 2001.• Semin Resp Infect 1999; 14: 113-114.• Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.Barros Franco
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária Comunitária GraveAtualização TerapêuticaUso <strong>de</strong> corticosterói<strong>de</strong>Objetivo : atenuar o componente inflamatório local e sistêmico<strong>de</strong>terminado por citocinas circulantes principalmenteIL-6 encontrada em niveis elevados nos casos <strong>de</strong> mal prognóstico.Protocolo : estudo contra placebo <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> bolus <strong>de</strong> 200 mg<strong>de</strong> hidrocortisona seguido <strong>de</strong> 10mg/hora por 7 diasResultado ao oitavo dia : grupo tratado apresentouPaO2/FIO2< Mortalida<strong>de</strong> Escore <strong>de</strong> melhora radiológica < Permanência hospitalar< PCR-t< incidência <strong>de</strong> choque sépticoAm J Resp Crit Care Med vol 171.pp 242-248,2005. Meduri H. et al.
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaCausas <strong>de</strong> Falha terapêutica:• Falha precoce quando não existe melhora ou existe pioraapós 72 hs <strong>de</strong> <strong>tratamento</strong>• Falha tardia quando após resposta inicial o pacientevolta a piorar ao término <strong>de</strong> 72 hs.• Resistência ao antibiótico usado• Complicações ( empiema, endocardite, meningite.abcessohepático, meningite etc.)• Agentes não infeccioso ( pneumonia agudas ou não especifica,COP, lesão por drogas, e<strong>de</strong>ma pulmonar cardiogênico )• Agentes incomuns ( tuberculose, histoplasmose, criptococoseetc.)
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaMeios <strong>de</strong> Diagnóstico• Diagnóstico microbiológico não invasivoExame <strong>de</strong> escarroHemoculturasDetecção <strong>de</strong> antígenos urináriosTestes sorológicosExame <strong>de</strong> liquido pleural•Métodos invasivos –BroncofibroscopiaPunção por agulhaBiópsia cirúrgica
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaPONTOS CHAVES DA APRESENTAÇÃO1)O <strong>tratamento</strong> da PAC é geralmente empírico e baseado emaspectos clínicos, ida<strong>de</strong>, comorbida<strong>de</strong>s e aspectos socioeconômicos.2) O <strong>tratamento</strong> será feito AMBULATORIALMENTE , em HOSPITALou em UTI em função da gravida<strong>de</strong> ou co-morbida<strong>de</strong>s.3) Nos casos tratados ambulatorialmente os antibióticosrecomendados são os MACROLÍDEOS, QUINOLONASRESPIRATÓRIAS ou AMOXACILINAS .4) Nos casos tratados em hospital os antibióticos recomendadossão QUINOLONAS RESPIRATÓRIAS ou associação <strong>de</strong>CEFALOSPORINAS DE 3ª Geração + MACROLÍDEOuso inicial venoso.5) Nos caso <strong>de</strong> PCG o <strong>tratamento</strong> <strong>de</strong>ve ser feito em UTI comCEFALOSPORINAS DE 3ª GERAÇÃO + MACROLÍDEO OUQUINOLONA RESPIRATÓRIA.
<strong>Pneumonia</strong> Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaPONTOS CHAVES DA APRESENTAÇÃO6) Nos casos com probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> broncoaspiração o <strong>tratamento</strong><strong>de</strong>ve ser feito com AMOXACILINA/ACIDO CLAVULÂNICO +MACROLÍDEO ou QUINOLONA RESPIRATÓRIA + CLINDAMICINA.7) Nos casos com probabilida<strong>de</strong> da presença <strong>de</strong> P.aeruginosa o<strong>tratamento</strong> <strong>de</strong>ve ser feito com CIPROFLOXACINA + BETALACTÂMICO ANTIPSEUDOMONAS ouPIPERACILINA/TAZOBACTAN+ AMINOGLICOSÍDEOassociados a : MACROLÍDEO8) Nos casos atípicos ou que não evoluam bem a conduta empirica<strong>de</strong>ve ser abandonada e a pesquisa etiológica <strong>de</strong>ve serperseguida através <strong>de</strong> hemoculturas, broncofibroscopia ebiópsia pulmonar
Curso <strong>de</strong>PneumologiadaEscola Médica<strong>de</strong> Pós-Graduaçãoda PUC-RioOBRIGADO