Pneumonia comunitaria atualização de tratamento.pdf - Academia ...

Pneumonia Comunitáriano AdultoAtualização TerapêuticaCarlos Alberto de Barros FrancoProfessor Titular de Pneumologiada Escola Médica de PósGraduaçãoda PUC-RioMembro Titular da Academia Nacional deMedicinaChefe do Serviço de Pneumologia,Endoscopia Respiratória e Distúrbios doSono da Casa de Saúde São José - RJ

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaDefinição e Epidemiologia•PAC é aquela adquirida fora do ambiente hospitalar ou nas48 horas após a internação hospitalar.• Causa mais frequente de internação por Doença Respiratóriano Brasil .• Principal causa de morte por Doença Respiratória no Brasil.( 26.394 óbitos no ano de 1996 – dados DATASUS ) .• Estima-se uma incidência mundial de 12 casos/1000 pessoas.• 80 % dos casos são tratados ambulatorialmente no mundo.• 50 % dos casos são tratados ambulatorialmente no Brasil.• 3 a 18 % dos pacientes com sintomas de infecção respiratóriaapresentam Pneumonia.Barros Franco

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaEtiologiaIdentificada em cerca de 50 % dos casosAgentes Incidência %S. pneumoniae 6 – 43M.pneumoniae 1 – 33C. Pneumoniae 1 – 25H. Influenzae 1 – 19Legionella sp 2 – 15Virus 4 – 21BGN 1 – 9S. Aureus 1 – 6Aspiração 3 – 9Mista 3 - 12Desconhecida 23 -5822 estudos entre 1990 – 1999, incluindo 8116 pct .

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaMeios de Diagnóstico• Diagnóstico clínico-radiológicotratamento empírico• Diagnóstico microbiológico não invasivoExame de escarroHemoculturasDetecção de antígenos urináriosTestes sorológicosExame de liquido pleural•Métodos invasivos –BroncofibroscopiaPunção por agulhaBiópsia cirúrgica

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaDefinição do local do Tratamento• Ambulatorial – idealmente em torno de 80 %• Hospitalar• Unidade de Terapia IntensivaBarros Franco

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaCritérios para definir local do tratamentoHospitalar- Idade avançada, presença de co-morbidades( Diabetes, ICC, I. Renal, DPOC, Doençaneoplásica,Doençaneurológica, Deficit imunológico,Insuficiênciahepatocelular)- Fatores sociais- Fatores cognitivos- Fatores financeirosUnidade de Terapia Intensiva( casos de Pneumonia Comunitária Grave )- Confusão mental, FC >125 bpm, FR > 30 irpm, PA < 90 mmHg, necessidade de ventilação mecânica, cianose, envolvimentomultilobar.Barros Franco

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaTratamento Empírico- sem identificação bacteriológiaca -Casos com critérios para tratamentoAMBULATORIAL antibiótico oral• Macrolídeos ou Quinolona respiratória ou Amoxacilina.Casos com critérios para tratamentoHOSPITALAR antibiótico venoso• Quinolona respiratória ouCefalosporina de terceira geração + Macrolídeo.* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001Barros Franco

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaTratamento Empírico - Condições EspeciaisSuspeita de Pneumonia associada aspiração• Amoxacilina+Clavulanato associada a macrolídeo ?• Quinolona respiratória associada a ClindamicinaAdquiridas em casas de repouso• Quinolona respiratória ou Amoxacilina-Clavulanato + macrolídeoou cefalosporina de segunda ou terceira geração+ macrolídeo.* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001Barros Franco

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaCondições Especiais – Suspeita de Broncoaspiração• Amoxacilina+Clavulanato associada a macrolídeo• Quinolona respiratória associada a Clindamicina* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001Barros Franco

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaTratamento Empírico - Condições EspeciaisRisco da presença de Pseudomonas ( uso de esteróide, usorecente e repetido de antibióticos, doença estrutural brônquica, DPOC grave ou multitrado com antibióticos ) .• Ciprofloxacina ou betalactâmico antipseudomonas + aminoglicosídeo.• Piperacilina ou Carbapenêmico ou Ceftazidime+ aminoglicosídeo+Macrolídeo* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001Barros Franco

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaRisco da Presença de Pseudomonas• Ciprofloxacina ou betalactâmicoantipseudomonas + aminoglicosídeo.• Piperacilina ou Carbapenêmico ou Ceftazidime+aminoglicosídeo+ Macrolídeo* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001Barros Franco

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaPneumonia Grave eFatores Prognósticos• Estado geral do paciente• Inicio de tratamento adequado• Presença de bacteremia• Insuficiência respiratória• Severa sepsis• Hipotensão e/ou choque• Extensão de infiltrado pulmonar• Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001.• Semin Resp Infect 1999; 14: 113-114.• Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.Barros Franco

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaPneumonia Grave eConduta inical• Exames de imagem, exames de escarro ou aspiradotraqueal para bactérias e atípicos, hemoculturas,antigenos urinário para legionela e pneumococos,sorologias, bioquímica e hemoculturas.• Inicio precoce de antibioticoterapia empírica baseado emdados epidemiológicos conhecidos• Procedimentos invasivos em casos com suspeita de etiologianão infecciosa e naqueles que não evoluam bem• Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001.• Semin Resp Infect 1999; 14: 113-114.• Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.Barros Franco

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaPneumonia Grave eTratamento empírico inicial• Cefalosporina de 3 geraçãos + macrolídeoOU• Imipenem + macrolídeoOU• Quinolona respiratória• Considerar variações desses esquema nos casoscom alto risco de Pseudomonas aeruginosa e noscasos com risco de broncoaspiração.• Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001.• Semin Resp Infect 1999; 14: 113-114.• Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.Barros Franco

Pneumonia Comunitária Comunitária GraveAtualização TerapêuticaUso de corticosteróideObjetivo : atenuar o componente inflamatório local e sistêmicodeterminado por citocinas circulantes principalmenteIL-6 encontrada em niveis elevados nos casos de mal prognóstico.Protocolo : estudo contra placebo de uso de bolus de 200 mgde hidrocortisona seguido de 10mg/hora por 7 diasResultado ao oitavo dia : grupo tratado apresentouPaO2/FIO2< Mortalidade Escore de melhora radiológica < Permanência hospitalar< PCR-t< incidência de choque sépticoAm J Resp Crit Care Med vol 171.pp 242-248,2005. Meduri H. et al.

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaCausas de Falha terapêutica:• Falha precoce quando não existe melhora ou existe pioraapós 72 hs de tratamento• Falha tardia quando após resposta inicial o pacientevolta a piorar ao término de 72 hs.• Resistência ao antibiótico usado• Complicações ( empiema, endocardite, meningite.abcessohepático, meningite etc.)• Agentes não infeccioso ( pneumonia agudas ou não especifica,COP, lesão por drogas, edema pulmonar cardiogênico )• Agentes incomuns ( tuberculose, histoplasmose, criptococoseetc.)

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaMeios de Diagnóstico• Diagnóstico microbiológico não invasivoExame de escarroHemoculturasDetecção de antígenos urináriosTestes sorológicosExame de liquido pleural•Métodos invasivos –BroncofibroscopiaPunção por agulhaBiópsia cirúrgica

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaPONTOS CHAVES DA APRESENTAÇÃO1)O tratamento da PAC é geralmente empírico e baseado emaspectos clínicos, idade, comorbidades e aspectos socioeconômicos.2) O tratamento será feito AMBULATORIALMENTE , em HOSPITALou em UTI em função da gravidade ou co-morbidades.3) Nos casos tratados ambulatorialmente os antibióticosrecomendados são os MACROLÍDEOS, QUINOLONASRESPIRATÓRIAS ou AMOXACILINAS .4) Nos casos tratados em hospital os antibióticos recomendadossão QUINOLONAS RESPIRATÓRIAS ou associação deCEFALOSPORINAS DE 3ª Geração + MACROLÍDEOuso inicial venoso.5) Nos caso de PCG o tratamento deve ser feito em UTI comCEFALOSPORINAS DE 3ª GERAÇÃO + MACROLÍDEO OUQUINOLONA RESPIRATÓRIA.

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização TerapêuticaPONTOS CHAVES DA APRESENTAÇÃO6) Nos casos com probabilidade de broncoaspiração o tratamentodeve ser feito com AMOXACILINA/ACIDO CLAVULÂNICO +MACROLÍDEO ou QUINOLONA RESPIRATÓRIA + CLINDAMICINA.7) Nos casos com probabilidade da presença de P.aeruginosa otratamento deve ser feito com CIPROFLOXACINA + BETALACTÂMICO ANTIPSEUDOMONAS ouPIPERACILINA/TAZOBACTAN+ AMINOGLICOSÍDEOassociados a : MACROLÍDEO8) Nos casos atípicos ou que não evoluam bem a conduta empiricadeve ser abandonada e a pesquisa etiológica deve serperseguida através de hemoculturas, broncofibroscopia ebiópsia pulmonar

Curso dePneumologiadaEscola Médicade Pós-Graduaçãoda PUC-RioOBRIGADO