RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL - Abia

Folhas Informativas+InfoRed SIDA Nuevo México1AnexoRECOMENDAÇÕES PARATERAPIA ANTI-RETROVIRALEM ADULTOS E ADOLESCENTESINFECTADOS PELO HIV• 2002/2003 • Ministério da Saúde •

Folhas Informativas Anexo 1IntroduçãoEm outubro de 2002, a Coordenação Nacional deDoenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e Aids doMinistério da Saúde reuniu o Comitê Assessor paraTerapia Anti-retroviral de Adultos e Adolescentes, como objetivo de discutir os recentes avanços na área eassistir a Coordenação na revisão das estratégias para otratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiênciahumana (HIV) em adultos e adolescentes.A compreensão progressiva sobre a dinâmica virale celular, e o melhor conhecimento dos mecanismos deação farmacológica dos medicamentos anti-retroviraise de resistência viral a estas drogas têm permitidosubstanciais avanços no controle clínico daimunodeficiência causada pelo HIV.Entretanto, a terapia anti-retroviral é um campoextremamente complexo e dinâmico. A elaboração derecomendações para o seu uso implica em constantesreavaliações que levem em conta os progressoscientíficos e os aspectos operacionais ligados ao seuuso em larga escala, de maneira a propiciar, em termosindividuais, eficácia máxima e, do ponto de vista desaúde pública, resultados condizentes com o enormeinvestimento humano e material envolvidos.Nesta revisão, foram considerados todos osmedicamentos anti-retrovirais registrados e disponíveispara uso clínico no País, até a data da última reuniãodo comitê.Objetivos do documento derecomendações para terapiaanti-retroviral e o papel docomitê assessorEstabelecer recomendações técnicas consensuaispara utilização de medicamentos anti-retrovirais, pormeio de comitês assessores, é uma importanteestratégia da Política de Medicamentos de Aids doMinistério da Saúde, que tem garantido o acessouniversal e gratuito ao tratamento anti-retroviral noSistema Único de Saúde. De acordo com a Lei 9.313/96, é da responsabilidade do Governo a disponibilizaçãodo tratamento mais adequado aos pacientes infectadospelo HIV, dentro de parâmetros técnicos e científicosdefinidos pelo Ministério da Saúde, por intermédio daCoordenação Nacional de DST e Aids. Dentro destaregulamentação, o Ministério da Saúde instituiu oComitê Assessor para Terapia Anti-retroviral de Adultose Adolescentes, para tratar de forma técnica e comqualidade a questão do tratamento dos pacientesinfectados pelo HIV.Os principais objetivos da elaboração dodocumento de recomendações para terapia antiretroviralsão: 1) definir as condutas clínicas eterapêuticas consideradas seguras e eficazes à luz doconhecimento médico-científico atual, baseado emresultados de estudos clínicos metodologicamenteválidos, publicados em revistas científicas ouapresentados em congressos; 2) definir condutas poucoavaliadas ou danosas ao paciente e que não devem serutilizadas; 3) facilitar a logística de programação,aquisição, distribuição, dispensação e controle dosmedicamentos, de forma a garantir que não hajainterrupção do tratamento dos pacientes. Além disso,trata-se de um documento dinâmico que é revisadoperiodicamente, conforme a ocorrência de avançossignificativos no conhecimento médico-científico sobrea doença e seu tratamento.O processo de seleção e aquisição demedicamentos e suas indicações de uso seguem recomendaçõestécnico-científicas baseadas em estudosreconhecidos nacional e internacionalmente, os quaissão avaliados e discutidos por renomados especialistasbrasileiros integrantes desse comitê. Além disso, foramconvidados representantes de organizações nãogovernamentaispara as reuniões do comitê garantindoa participação da sociedade civil nesse processo.Recomendações terapêuticasA abordagem clínica da infecção pelo HIV e suascomplicações têm se tornado cada vez mais complexasnos últimos anos. Com o advento da terapia antiretroviralpotente, as manifestações clínicas dainfecção pelo HIV tornaram-se menos freqüentes ehouve melhora substancial do prognóstico e daqualidade de vida dos indivíduos infectados.Entretanto, a resistência viral, a toxicidade das drogase a necessidade de alta adesão ao tratamento aindapermanecem como importantes problemas, tornandonecessária a avaliação cuidadosa de riscos e benefíciosda terapia anti-retroviral no momento de sua indicação.Esse aumento progressivo da complexidade da terapiaanti-retroviral vem exigindo do médico assistentecontínua atualização. Além disso, o cuidado deexcelência em HIV/Aids requer a aplicação cotidianade princípios de cuidado primário, medicina de famíliae abordagem de doenças crônicas, além deconhecimento básico em múltiplas especialidades parao manejo das possíveis complicações freqüentementeassociadas à infecção pelo HIV. Recomenda-se, sempreque possível, que o tratamento seja conduzido pormédico experiente no manejo de pacientes infectadospelo HIV, preferencialmente integrado em equipemultidisciplinar, para permitir cuidado mais adequado.O principal objetivo da terapia anti-retroviral éretardar a progressão da imunodeficiência e/ourestaurar, tanto quanto possível, a imunidade,aumentando o tempo e a qualidade de vida da pessoainfectada. Entretanto, a evolução natural da infecçãopelo HIV caracteriza-se por intensa e contínuareplicação viral em diversos compartimentos celularese anatômicos, que resulta, principalmente, nadestruição e/ou disfunção de linfócitos T queexpressam o antígeno de membrana CD4 (linfócitos3

Folhas Informativas Anexo 16Em situações excepcionais, na impossibilidade derealização do exame de contagem de linfócitos T-CD4+,a introdução de terapia anti-retroviral (e dequimioprofilaxias para infecções oportunistas) deve serconsiderada para pacientes assintomáticos com menosde 1.000 linfócitos totais/mm3 no hemograma,especialmente se a dosagem de hemoglobina estiverabaixo de 13 g/dl, pela grande probabilidade de acontagem de linfócitos T-CD4+ estar abaixo de 200células/mm3.A terapia não deve ser iniciada até que osobjetivos e a necessidade de adesão ao tratamentosejam entendidos e aceitos pelo paciente. Entre osfatores que podem levar à baixa adesão estão aocorrência de efeitos colaterais, esquemas composologias incompatíveis com as atividades diárias dopaciente, número elevado de comprimidos/cápsulas,necessidade de restrição alimentar, falta decompreensão da prescrição e falta de informação sobreas conseqüências da não-adesão.Os Quadros I e III definem os critérios para inícioda terapia em pacientes infectados pelo HIV.Que combinação de drogas utilizarpara o início do tratamento?A decisão quanto ao esquema a ser utilizado naterapia inicial deverá ser feita de forma individualizada,baseada nos parâmetros clínicos e laboratoriais dopaciente e farmacológicos das drogas anti-retroviraisdisponíveis.A terapia inicial geralmente é composta por dois ITRNassociados a um ITRNN. Nos pacientes com imunodeficiênciamais grave (linfócitos-T CD4+ abaixo de 200/mm3),sintomáticos ou assintomáticos, o ITRNN deve serpreferencialmente o efavirenz, e existe a alternativa de, aoinvés de um ITRNN, se utilizar um IP associado aos dois ITRN.Em situações especiais, já citadas anteriormente,poderá ser empregado o esquema de três ITRN, comzidovudina (AZT), lamivudina (3TC) e abacavir (ABC).Recorde-se, no entanto, que essa última droga estáassociada a um risco de reações graves dehipersensibilidade, potencialmente fatais.Sempre que houver suspeita dessas reações, oesquema anti-retroviral deve ser imediatamente suspenso efica formalmente contra-indicada a reintrodução do ABC.Em indivíduos com intolerância ou toxicidade graves ao AZTconsiderar sua substituição por d4T também no esquemade três ITRN.Na escolha da combinação de ITRN para comporo esquema anti-retroviral inicial com ITRNN ou IP, estãorecomendadas preferencialmente as associações AZT/3TC e d4T/3TC. As associações AZT/ddI (com maiornúmero de comprimidos), ddI/3TC (menos avaliada emestudos clínicos) e ddI/d4T (com maior potencial detoxicidade) permanecem como opções de segundaescolha.Quanto aos esquemas triplos com ITRNN ou comIP, inexistem, para a maioria das associações, dadoscomparativos que favoreçam um ou outro esquema.No passado, alguns especialistas sugeriam utilizaçãopreferencial dos esquemas com IP para terapia inicialde pacientes com doença mais avançada. Hoje,entretanto, estão disponíveis dados suficientes parademonstrar ser o efavirenz droga igualmente eficientenesse tipo de situação. Já a nevirapina, emborapermaneça como útil alternativa para pacientesassintomáticos com contagem de células T-CD4+ acimade 200/mm3 é menos potente e deve ser evitada noscasos de imunodeficiência avançada, a não ser quehaja contra-indicação para uso de efavirenz e de IP.Quanto aos IP atualmente disponíveis, o Comitê Assessoravaliou o perfil de toxicidade e o potencial de adesãoe indicou o nelfinavir e a associação lopinavir/ritonavircomo drogas de primeira escolha em relação ao indinavir(com ou sem ritonavir) e a associação saquinavir/ritonavir.O uso do ritonavir (RTV) em doses baixas comoadjuvante farmacológico do APV, IDV, LPV ou SQV, alterao perfil farmacocinético do IP combinado, permitindoa redução da quantidade diária de cápsulas e aampliação do intervalo entre as doses, aumentando apotência e favorecendo melhor adesão ao tratamento.No caso do indinavir, a associação do ritonavir tambémtorna desnecessário o jejum, embora a necessidadede hidratação vigorosa seja mantida e até mesmoenfatizada.Esquemas com ITRNN são menos freqüentementeassociados com ocorrência de lipodistrofia e outrosefeitos colaterais de longo prazo associados aos IP,embora tanto a lipodistrofia como a dislipidemia játenham sido documentadas com EFV.Assim sendo, considerando-se as circunstânciasacima citadas, a escolha do esquema anti-retroviraldependerá da análise pelo médico das vantagens edesvantagens de cada associação para aquele pacienteem particular, conforme seus hábitos de vida, sua maiorou menor facilidade de adesão, a presença de co-morbidadese o uso concomitante de outros medicamentos.A terapia anti-retroviral inicial com apenas umaou duas drogas é considerada inadequada e não deveser utilizada. O uso isolado do AZT é aceitável apenaspara quimioprofilaxia da transmissão vertical, quandonão houver indicação de tratamento anti-retroviral paraa mulher, em algumas situações. Para mais detalhessobre o uso de anti-retrovirais na gestante, ver odocumento “Recomendações para Profilaxia daTransmissão Materno-Infantil do HIV e Terapia Antiretroviralem Gestantes, 2002”, do Ministério da Saúde.O uso de esquemas anti-retrovirais potentes estárecomendado para todos os pacientes em início detratamento. Esquemas duplos (associação isolada dedois análogos de nucleosídeos) não estão maisindicados para início da terapia anti-retroviral.As drogas que compõem o esquema anti-retroviralescolhido devem ser iniciadas ao mesmo tempo e emdoses completas. O aumento progressivo ou escalonadode doses pode ser feito apenas para a NVP e o RTV(quando único IP do esquema), para diminuir apossibilidade de ocorrência de efeitos adversos (verQuadro VI).No que se refere às interações medicamentosas,é importante que o paciente seja questionado sobre ouso de outros medicamentos (prescritos ou não, inclusivefitoterápicos e outras substâncias “alternativas”)e orientado sobre os riscos, principalmente quando seconsidera que a automedicação é muito freqüente noBrasil.

Folhas Informativas Anexo 1Os Quadros IIa e IIb apresentam as combinaçõesrecomendadas para início de tratamento anti-retroviral.O Quadro IV lista associações e esquemas detratamento não-aceitáveis, visto que podem serantagônicas, potencializar toxicidades ou gerar interaçõesmedicamentosas indesejáveis, enquanto que osQuadros VI e VII descrevem as apresentaçõesfarmacêuticas, posologias, interações e efeitos adversosdos anti-retrovirais. O Quadro IX fornece informaçõessobre conservação e estabilidade dos medicamentosanti-retrovirais.Avaliação da resposta aotratamentoA avaliação da resposta ao tratamento utiliza comoparâmetros a redução da carga viral e o aumento (ou,pelo menos, a interrupção da queda) do número delinfócitos T-CD4+.Em relação à queda da carga viral, sua velocidadegeralmente varia de acordo com a carga viral inicial, onúmero de linfócitos T-CD4+, a exposição prévia a antiretrovirais,a potência do esquema, a adesão aotratamento e a ocorrência prévia de infecçõesoportunistas.Embora um dos principais objetivos da terapia antiretroviralseja a obtenção de carga viral indetectável(abaixo de 50 ou 80 cópias/ml, dependendo do métodolaboratorial) dentro de um período de seis meses, deveseconsiderar como resultado positivo uma granderedução nos seus valores (maior que um log ou 90% dacarga viral inicial nas primeiras quatro a seis semanas;ou maior que dois log ou 99%, após 12 a 16 semanas),seguida de manutenção em níveis baixos (abaixo de10.000 cópias/ml).Entretanto, em pacientes com carga viralindetectável, não é rara a ocorrência de episódiosocasionais de viremia detectável transitória em baixosvalores (geralmente menor que 1.000-2.000 cópias/ml)com subseqüente supressão. Essa situação nãocaracteriza falha terapêutica, mas sugere-se que sejainvestigada e que eventuais problemas com a adesãoterapêutica sejam corrigidos.Com o tratamento, a contagem dos linfócitos T-CD4+ geralmente tem recuperação de modo mais lentoque a redução da carga viral, mas espera-se que ocorraa interrupção de sua queda com o início de terapiaanti-retroviral eficaz.Caracterização dafalha terapêuticaA falha de um esquema anti-retroviral é definidacomo a ocorrência de deterioração clínica e/ou piorados parâmetros laboratoriais imunológicos e/ouvirológicos. Entretanto, a própria definição desseconceito é complexa e deve ser analisada levando-seem consideração diversos fatores associados eeventuais exceções.A ocorrência de infecção oportunista é, na maiorparte das vezes, indicador de falha terapêutica.Entretanto, quando o tratamento é iniciado jána vigência de um quadro de imunodeficiência avançada,o aparecimento de infecção oportunista podenão estar associado à falha terapêutica, pois a imunodeficiênciapode persistir mesmo com carga viral abaixodos níveis de detecção. Por outro lado, o início daterapia anti-retroviral potente pode propiciar reconstituiçãoimunológica parcial em pacientes com doençaavançada, com resposta inflamatória a infecçõesoportunistas anteriormente subclínicas, como doençalocalizada por Mycobacterium avium, herpes zoster,hepatite crônica por vírus B e citomegalovirose. É possíveltambém que essa recuperação imunológica leveao desenvolvimento de apresentações atípicas de algumasinfecções oportunistas, tais como: virite por citomegalovírus,reação paradoxal na tuberculose e adenitecriptocócica. Esses quadros não devem ser interpretadoscomo falha de tratamento, principalmente seocorrerem até três a quatro meses após o início daterapia anti-retroviral. Portanto, nessas situações,deve-se tratar a infecção da maneira habitual, semalterar o esquema anti-retroviral.Do ponto de vista laboratorial, os principaisparâmetros que sugerem falha terapêutica são a elevaçãoda carga viral (maior que 0,5 log ou três vezes ovalor inicial) e/ou redução significativa da contagemde linfócitos T-CD4+ (diminuição maior que 25% no valorabsoluto e/ou no valor percentual). Variações entredois resultados de carga viral menores do que 0,5 log(ou do que três vezes o número de cópias/ml) não sãoconsideradas significativas do ponto de vista clínico,uma vez que essa é a faixa de variabilidade normal intertestes.Alguns autores consideram que variações nopercentual dos linfócitos T-CD4+ são parâmetros maisestáveis que variações na contagem absoluta e sugeremque a análise para tomada de conduta considere ambos.Não se deve modificar o esquema terapêutico com baseem um único exame que tenha mostrado queda dacontagem absoluta ou do percentual de linfócitos T-CD4+. No caso de pacientes assintomáticos, devem serconsiderados pelo menos dois exames de contagemde linfócitos T-CD4+ e de carga viral, de forma aconfirmar a tendência dos resultados obtidos e minimizara variabilidade intertestes. Em pacientes sem nenhumaocorrência infecciosa relevante ou história deimunização recente, a contagem de linfócitos T CD4+pode ser confirmada após um intervalo mínimo de umasemana.Não é rara a ocorrência de resposta discordanteentre contagem de linfócitos T-CD4+ e determinaçãoda carga viral, ou seja, diminuição da carga viral e delinfócitos T-CD4+, ou elevação da carga viral e delinfócitos T-CD4+. Nesses casos, o tratamento deve sermantido para que se possa observar melhor a evoluçãodesses parâmetros, antes que se decida realizarmudanças no esquema terapêutico. Alguns estudosmostraram que, nessas situações, a contagem delinfócitos T-CD4+ é o melhor indicador da resposta terapêutica,devendo, preferencialmente, ser monitoradacom intervalo de tempo menor que quatro meses paraeventual modificação do esquema. Entretanto, pacientescom carga viral indetectável, porém sem elevaçãosignificativa da contagem de células T-CD4+, a troca doesquema terapêutico em geral não se associa comaumento da linfometria CD4 (exceto se a não elevaçãodesse parâmetro laboratorial estiver relacionada comtoxicidade medular induzida pela zidovudina).7

Folhas Informativas Anexo 18A falha de resposta a esquema terapêutico podeocorrer por diferentes motivos, incluindo resistênciaviral prévia a um ou mais agentes, absorçãogastrintestinal alterada, resistência celular, interaçõesmedicamentosas e não-adesão do paciente aotratamento. Quando possível, a causa da falha deveser identificada e corrigida. A adesão inadequada é acausa mais freqüente de falha do tratamento, pois ouso dos medicamentos em doses subótimas ou de formairregular acelera o processo de seleção de cepas viraisresistentes. Por esse motivo, antes de se concluir,definitivamente, que houve falha terapêutica porresistência viral e prosseguir para a mudança doesquema terapêutico, é importante certificar se opaciente está, realmente, fazendo uso dosmedicamentos na posologia adequada.Problemas de adesão motivados por aspectosrelacionados aos hábitos de vida, toxicidade e/ouinterações medicamentosas podem interferir namanutenção de níveis adequados das drogas anti-retroviraisno sangue e em outros compartimentoscorporais. Caso algum desses problemas seja identificado,sugere-se sua correção e nova avaliação clínicolaboratorialapós algumas semanas, antes de sermodificado o esquema terapêutico. Deve-se lembrarque as opções terapêuticas ainda são limitadas, e quea decisão de modificar o esquema de tratamento,invariavelmente, restringirá as opções futuras. Alémdisso, qualquer esquema administrado a pacientes nãovirgensde terapia está associado a uma menor taxa deresposta virológica que a esperada com os esquemasinaugurais.Conduta nas situações de falhaou de intolerância ao tratamentoNa escolha do novo esquema terapêutico éimportante diferenciar a necessidade de troca porfalha de tratamento daquela por intolerância outoxicidade aos medicamentos.No caso de intolerância ou toxicidade, éapropriado substituir a droga suspeita de estar causandoo problema por outra com potência semelhantee, se possível, da mesma classe. A mudança do medicamento,no entanto, só deve ser feita após seremesgotados todos os recursos para viabilizar suautilização. Antes de indicar a substituição de uma oumais drogas por intolerância, deve-se considerar queos sintomas mais freqüentes, tais como cefaléia,náuseas, vômitos e dor abdominal, geralmente são leves,respondem a medicamentos e desaparecem após asprimeiras semanas de terapia. Outro aspecto importantea ser considerado é o peso corporal do pacientee a presença de disfunção hepática ou renal, bemcomo interações medicamentosas que possam estarinterferindo com as concentrações plasmáticas domedicamento (ver Quadros VI e VII). Em adolescentesnas fases iniciais da puberdade (classificação Tanner Ie II), deve-se seguir as doses e outras recomendaçõesterapêuticas estabelecidas para crianças (verdocumento “Guia de Tratamento Clínico da Infecçãopelo HIV em Crianças, 2002”, do Ministério da Saúde).Uma vez caracterizada a falha terapêutica, aescolha do novo esquema deve considerar osmedicamentos já utilizados, a possível resistênciacruzada entre os anti-retrovirais e a chance de opaciente aderir ao novo esquema. É importante que opaciente seja adequadamente orientado sobre asimplicações das modificações no tratamento, comoefeitos colaterais, interações medicamentosas,restrições alimentares, entre outras.Na falha de tratamento, o ideal é a troca completado esquema, incluindo-se, sempre que possível, o usode drogas ARV pertencentes a classes terapêuticas aindanão utilizadas pelo paciente.Caso essa conduta não seja possível, o novoesquema deve ser composto por, pelo menos, duasdrogas não utilizadas anteriormente. A resistência viralcruzada é um fenômeno esperado durante o tratamentoe comum a todas as classes de anti-retroviraisatualmente disponíveis. Com exceção da lamivudina,os ITRN apresentam maior barreira genética àresistência viral, sendo que esta se desenvolve maislentamente e a ocorrência de resistência cruzada érelativamente mais limitada. Em relação aos IP, evidênciasclínicas e laboratoriais sugerem que as cepas virais quese tornam resistentes a um deles terão redução desusceptibilidade, em grau variável, à maior parte dosoutros IP. Já com os ITRNN, que apresentam barreiragenética pequena, a resistência cruzada entre as drogasé comum e pode se desenvolver rapidamente,freqüentemente com única mutação no genoma viral,implicando quase sempre em elevada resistência àsoutras drogas da mesma classe. Dessa forma, apossibilidade de sucesso com um segundo esquematerapêutico contendo outro ITRNN, mesmo trocandosetodas as outras drogas, é limitada. Por outro lado,diversos estudos demonstraram que os ITRNN sãoimportantes componentes para aumentar a eficácia dosesquemas de resgate de pacientes com experiênciaprévia a IP. A substituição precoce do esquema em casoscomprovados de falha virológica para reduzir a chancede acúmulo progressivo de mutações e o uso de testesde resistência para melhor guiar as modificaçõesterapêuticas são as melhores estratégias para minimizaro impacto dessa situação clínica.Em pacientes com uma ou duas falhas terapêuticas,o objetivo do tratamento é novamente suprimira viremia a níveis indetectáveis com o novo esquemaanti-retroviral. Entretanto, em pacientes com múltiplasfalhas terapêuticas e/ou evidências de resistência amúltiplas drogas, esse objetivo é difícil de ser alcançadocom as opções terapêuticas atualmente disponíveis.Nesses pacientes, o objetivo da terapia deve ser amanutenção dos níveis de viremia relativamente estáveiscom o novo esquema para prevenir/minimizar oagravamento do dano imune e/ou progressão clínicada imunodeficiência, até que novas combinações demedicamentos estejam disponíveis.O Quadro V apresenta os possíveis esquemas deresgate recomendados para situações de falha terapêutica.No Quadro VII, estão listadas as principais interaçõesmedicamentosas, envolvendo as drogas anti-retroviraisdisponíveis.O Quadro XI discute o manejo dosprincipais efeitos adversos associados aos antiretrovirais.

Folhas Informativas Anexo 1Utilidade da genotipagemdo HIV para a avaliação deresistência aos anti-retroviraisTestes laboratoriais para a identificação genotípicada resistência do HIV aos anti-retrovirais continuamsendo avaliados em diversos ensaios clínicos, natentativa de facilitar a indicação do melhor esquema parainício do tratamento ou para resgate. Entretanto, apesarde a maioria desses estudos mostrarem benefícios naredução da carga viral com o uso do teste degenotipagem na seleção de esquemas anti-retroviraisde resgate (particularmente quando associado àavaliação dos dados clínicos e da história de terapiaanti-retroviral por um especialista), e alguns dessestestes estarem aprovados para uso clínico, os dadosdisponíveis até o momento não permitem a definiçãode seu real papel na seleção dos esquemas terapêuticosanti-retrovirais.A Coordenação Nacional de DST e Aids doMinistério da Saúde implantou uma Rede Nacional paraexecutar e interpretar testes de genotipagem,conhecida como Rede Nacional de Genotipagem(RENAGENO), com o objetivo de detectar a ocorrênciade resistência genotípica do HIV-1 aos anti-retroviraise selecionar a terapia de resgate mais adequada aospacientes atendidos no Sistema Único de Saúde. Essarede foi implantada como uma “pesquisa operacional”,cujos critérios de inclusão, avaliação eacompanhamento foram estabelecidos por comitêtécnico, e conta com laboratórios capacitados emédicos treinados para orientar na interpretação doteste de genotipagem (Médicos de Referência emGenotipagem). Para realização da genotipagem pelaRENAGENO, os pacientes deverão apresentarevidências de falha terapêutica por critérios virológicosdefinidos (ver “Caracterização da Falha Terapêutica”),com as seguintes características:1- primeira falha com terapia dupla ou2- primeira falha com terapia tripla contendoITRNN ou3- primeira ou segunda falha com IP.Considerações sobre interrupçãoe modificações do tratamentoEm pacientes estáveis clinicamente, que evoluemcom aumento da carga viral e que já fizeram uso dosanti-retrovirais disponíveis, recomenda-se manter oesquema terapêutico na expectativa da disponibilidadede novos medicamentos. Vários estudos clínicos têmverificado que os pacientes continuam a se beneficiardo uso de esquemas anti-retrovirais potentes, mesmoquando ocorre o rebote da carga viral, principalmentena vigência de aumento do número de linfócitos T-CD4+ e estabilidade clínica.A interrupção programada e periódica (“estruturada”)do tratamento em pacientes com bom controleclínico-laboratorial como estratégia terapêutica aindase encontra em investigação clínica, com resultadosconflitantes e não há, portanto, base científica paraapoiar tal conduta fora de ensaios clínicos.A interrupção periódica do tratamento empacientes em falha e sem opção terapêutica com aexpectativa de “reverter” o perfil de resistência dacepa predominante (drug holiday) não é recomendada.Nesses pacientes, que freqüentemente apresentamcontagens mais baixas de linfócitos TCD4+, tem-severificado que a interrupção do tratamento pode levarà queda expressiva do número de linfócitos-T CD4+,que representa, muitas vezes, elevado risco deinfecções oportunistas.Diante da necessidade de se interrompertemporariamente o uso de um ou mais medicamentosintegrantes do esquema terapêutico, deve-se sempresuspender todos os medicamentos ao mesmo tempo ereiniciá-los em conjunto, posteriormente, para se evitaro desenvolvimento de resistência. Pacientes comdoença sintomática avançada, se possível, devem mantera terapia anti-retroviral durante o tratamento dasdoenças oportunistas. Em casos graves (ex: pacientesem unidades de terapia intensiva), é importante avaliarriscos de reações paradoxais, toxicidade e interaçõesfarmacológicas na prescrição das drogas ARV. No casode desenvolvimento de toxicidade ou de introduçãode drogas com interações medicamentosas (ex:rifampicina para paciente em uso de indinavir ounelfinavir), o esquema anti-retroviral deve ser modificadoe não interrompido.Pacientes que atingem bom controle clínico elaboratorial após início do tratamento, particularmenteaqueles cujo esquema inaugural envolve inibidores daprotease e/ou um grande número de comprimidos/cápsulas ao dia, podem ter seu esquema anti-retroviralmodificado para associações menos complexas e/oucom perfil de toxicidade de longo prazo mais favorável,sem perda da efetividade virológica ou imunológica,para favorecer melhor adesão terapêutica.Recomendações terapêuticas emsituações especiaisInfecção agudaA infecção aguda pelo HIV geralmente manifestasealgumas semanas após o contato infeccioso, na formade quadro inespecífico, autolimitado e muitas vezesoligossintomático. Entretanto, uma síndrome clínica maisexuberante pode se manifestar, caracterizada por febre,astenia, exantema cutâneo máculo-papular, linfadenopatia,fotofobia e odinofagia. Embora, em muitasocasiões, o paciente procure assistência médicadurante o quadro agudo, o diagnóstico raramente éfeito, pois é, freqüentemente, confundido commononucleose ou outras doenças virais.Do ponto de vista imunopatogênico, essa fase dainfecção pelo HIV caracteriza-se pela taxa dereplicação viral elevada, com níveis plasmáticos podendoalcançar valores elevados e com população viralrelativamente homogênea do ponto de vista genotípico.Com o desenvolvimento da resposta imunológica, apósalgumas semanas de infecção, a quantidade departículas virais circulantes diminui de forma expressiva,atingindo patamar bastante variável de paciente parapaciente. Esse patamar (set point), após o período de9

Folhas Informativas Anexo 110infecção aguda, parece ter grande valor prognósticoquanto ao risco de evolução para doença sintomáticafutura, o que tem motivado alguns pesquisadores apreconizarem o tratamento já nesta fase, para reduzireste nível atingido após a infecção primária e diminuiro risco de adoecimento no futuro. Todavia, estudossugerem que a erradicação do HIV não parece serpossível com os medicamentos disponíveis, mesmo seutilizados precocemente, e ainda não permitem concluirse o benefício em longo prazo justificaria o tratamentonesta fase da infecção pelo HIV. Portanto, arecomendação do Ministério da Saúde, até o presentemomento, é não indicar a terapia anti-retroviral nestafase da infecção.Terapia anti-retroviral e tuberculoseA co-infecção HIV/tuberculose altera de formaexpressiva o comportamento clínico e a história naturalde ambas as doenças. Quando ocorre o adoecimentopela tuberculose, observa-se queda significativa dacontagem de linfócitos T-CD4+ e aumento da replicaçãodo HIV. Portanto, a quimioprofilaxia, o diagnóstico e otratamento precoces são fundamentais para o controleda tuberculose em pacientes co-infectados.A rifampicina é componente fundamental para otratamento da tuberculose. Esquemas que utilizam essadroga apresentam taxa de sucesso terapêutico de 90%a 95% quando adequadamente utilizados. Entretanto,na utilização concomitante da rifampicina com certosITRNN e/ou IP ocorre interação farmacológica entreessas drogas no sistema microssomal hepático, que podereduzir significativamente os níveis séricos desses antiretroviraise, conseqüentemente, aumentar o risco dedesenvolvimento de resistência do HIV. Esquemas alternativospara tratamento de tuberculose sem rifampicinatêm eficácia terapêutica reduzida, implicam no uso dedrogas menos ativas, freqüentemente são mais complexos,demandam administração injetável e duraçãomais prolongada de tratamento. Nas situações expostas,o paciente co-infectado pode ser prejudicado, tantopela não utilização do IP e/ou ITRNN indicados paraseu tratamento, como pela não utilização da rifampicina.A rifampicina pode ser utilizada com qualquerITRN, pois não existem interações significativas comessas drogas. Dados farmacocinéticos recentes indicamque o efavirenz ou o ritonavir associado ao saquinavirtambém pode ser utilizado, sem ajuste de doses, porpacientes em uso de rifampicina. O uso de nevirapina,apesar do risco teórico de hepatotoxicidade quandoem uso concomitante com drogas antituberculose,pode ser considerado em pacientes co-infectados semoutra opção terapêutica. O ritonavir como único IPdo esquema e na dose convencional (1.200 mg/dia) podeser uma opção, mas está associado a maior risco dehepatotoxicidade e intolerância. Devido às incertezasquanto à real importância das interações farmacológicasna utilização concomitante de rifampicina com IP ouITRNN, recomenda-se que o uso dessas associaçõesseja feito criteriosamente.Deve-se ter especial atenção para a possibilidadede falha no tratamento da tuberculose ou notratamento anti-retroviral e para efeitos colaterais e/ou tóxicos.A ocorrência de tuberculose com padrão clínicoradiológicotípico (acometimento pulmonar apical) nãocaracteriza necessariamente comprometimentosignificativo da imunidade ou falha da terapia antiretroviral.Portanto, não sendo caracterizada a falhaterapêutica, o esquema anti-retroviral deverá sermodificado apenas para evitar interações indesejáveiscom a rifampicina.O adoecimento por tuberculose freqüentementepromove o fenômeno de transativação heteróloga doHIV. Isso provoca elevação da carga viral e diminuiçãoda contagem de linfócitos TCD4+, dificultando ainterpretação desses parâmetros para início e/ouseleção do esquema anti-retroviral.Estudos recentes sugerem ainda que o tratamentoisolado da tuberculose em pacientes co-infectadoscom o HIV, sem a utilização de anti-retrovirais, reduz,por si só, a carga viral plasmática do HIV. Assim, considerando-seque a terapia anti-retroviral não é umaemergência médica, sugere-se aguardar a estabilizaçãodo quadro clínico após o início do tratamentoantituberculose (cerca de 30 a 60 dias), para entãorealizar a avaliação da contagem de linfócitos T-CD4+ eda quantificação de carga viral e, eventualmente, aindicação da terapia anti-retroviral. Para a escolha doesquema anti-retroviral, deve-se também avaliar o riscode intolerância e toxicidade, além da capacidade deadesão do paciente ao tratamento, considerando apossibilidade de utilizar esquemas menos complexosou mesmo adiar o início da terapia anti-retroviralnaqueles com quadro de imunodeficiência menos grave.Em pacientes com imunodeficiência mais grave(contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200/mm3 )e/ou carga viral mais elevada (acima de 100.000 cópias/ml), deve-se usar preferencialmente esquemas antiretroviraismais potentes, contendo ITRNN ou IPcompatíveis.Pacientes que não possam utilizar um dosesquemas anti-retrovirais compatíveis com rifampicina,deverão ser tratados com o esquema alternativo parapacientes intolerantes a rifampicina recomendado pelaCoordenação Nacional de Pneumologia Sanitária/Ministério da Saúde.É importante considerar que a adesão adequadaaos esquemas antituberculose e anti-retroviraisconcomitantes é um grande desafio para o pacientedevido à elevada quantidade de comprimidos e aocorrência de efeitos colaterais, particularmente nasprimeiras semanas de tratamento. Portanto, deve-seconsiderar, sempre que possível, a possibilidade de seradiado o início de tratamento anti-retroviral empacientes com co-infecção HIV-tuberculose,principalmente naqueles que apresentam quadros deimunodeficiência menos avançados.O Quadro VIII apresenta as recomendaçõesterapêuticas para ambas as infecções conforme asituação clínico-laboratorial do paciente. Para maisdetalhes, ver o documento “Atualização dasRecomendações para Tratamento da Co-Infecção HIV-Tuberculose em Adultos e Adolescentes, 2001”, doMinistério da Saúde.

Folhas Informativas Anexo 1Interrupção da profilaxia parainfecções oportunistas apósreconstituição imune parcialcausada pela terapia antiretroviralpotenteO uso da terapia anti-retroviral potente reduziudrasticamente a ocorrência de processos oportunistas,por causa da recuperação parcial da funçãoimunológica após supressão da viremia, redução dadestruição celular causada pelo HIV e, possivelmente,ao efeito antiapoptose de algumas drogas,particularmente dos IP. Assim, após alguns meses deterapia efetiva, observa-se elevação progressiva dacontagem de linfócitos T-CD4+ e melhoria de diversosparâmetros imunológicos qualitativos. Ocorrendo areconstrução imunológica, é possível a suspensão dasprofilaxias primárias e secundárias das infecçõesoportunistas, quando a contagem de linfócitos T-CD4+permanece acima de 200/mm3 por um período de cercade seis meses para a maioria das infecções.Diversos estudos controlados demonstraram quea profilaxia primária e secundária para pneumocistosee toxoplasmose pode ser interrompida em indivíduosinfectados pelo HIV em terapia anti-retroviral potentequando a contagem de linfócitos de T-CD4+ se mantémde forma sustentada acima de 200/mm3 (e acima de15% em valores percentuais) por um período de três aseis meses. Para pacientes em uso de profilaxia paramicobacteriose do complexo avium-intracellulare,criptococose e citomegalovirose, a mesma pode sersuspensa com segurança se a contagem de linfócitosde T-CD4+ estiver acima de 100/mm3 pelo período de3-6 meses. Entretanto, caso o paciente apresenteredução dos valores de linfócitos de T-CD4+ até níveisabaixo dos valores estipulados, deve-se reiniciar aprofilaxia e mantê-la até nova recuperação segundoos mesmos parâmetros. Para outras infecçõesoportunistas, não se recomenda a interrupção daprofilaxia até que estudos conclusivos sejam realizados(ver Quadro X).Exposição ocupacionalAinda não existe qualquer tipo de quimioprofilaxiaabsolutamente segura em caso de exposição ao HIV, oque reforça a necessidade do rigoroso estabelecimentode normas universais de biossegurança para diminuir orisco dessa exposição. A exposição ocupacional ao HIVdeve ser tratada como emergência médica, uma vezque a quimioprofilaxia deve ser iniciada o maisrapidamente possível, idealmente até duas horas apóso acidente e no máximo até 72 horas. A indicação daquimioprofilaxia para a exposição ocupacional deve seravaliada com cuidado, considerando-se o risco dopaciente-fonte estar ou não infectado pelo HIV, agravidade da exposição e o potencial benefício damedicação anti-retroviral. O teste rápido anti-HIV dopaciente-fonte deve ser realizado sempre que a fontefor conhecida, a fim de facilitar a decisão de indicarou não a quimioprofilaxia. As recomendações para aquimioprofilaxia após exposição ocupacional ao HIVencontram-se no Fluxograma 1. Quando indicada, aduração da quimioprofilaxia é de quatro semanas. Oprofissional exposto deve ser submetido a sorologiaanti-HIV o mais breve possível para verificar sua condiçãosorológica. Em caso negativo, deve-se repetir após seise doze semanas e após seis meses. Não há indicaçãopara a realização do teste rápido no profissionalexposto.Recomenda-se, em situações de menor risco, detransmissão o uso de duas drogas anti-retrovirais ITRN,preferencialmente a associação de zidovudina comlamivudina, se possível combinadas na mesma formulação.Em situações de maior risco, recomenda-se ouso de esquemas potentes, com a adição de um IP(nelfinavir, indinavir ou indinavir associado ao ritonavircomo adjuvante farmacológico). O uso de ITRNN,particularmente da nevirapina, não é recomendado emesquemas de profilaxia pós-exposição ocupacional,devido aos relatos de reações adversas graves com omedicamento nessa situação. Em caso de exposiçãocom risco elevado de resistência a uma ou mais drogasanti-retrovirais normalmente indicadas para quimioprofilaxia,deve-se considerar a possibilidade de utilizaresquemas alternativos. Tendo em vista a alta taxa deabandono observada em alguns estudos, é fundamentalo monitoramento da toxicidade e da adesão à terapia,independentemente do esquema escolhido. Emacidentes envolvendo fonte desconhecida ou pacientecom sorologia ignorada, geralmente não se recomendaquimioprofilaxia, exceto em situações epidemiológicasde maior risco.Para mais informações, consultar o “Manual deCondutas em Exposição Ocupacional a MaterialBiológico: Hepatites e HIV”, do Ministério da Saúde.A realização do teste anti-HIV no paciente-fontedeve ser feita sempre que possível, mesmo após o inícioda quimioprofilaxia, com o objetivo de suspender amedicação anti-retroviral caso a sorologia seja negativa.Estupro e outras formas deexposição sexualO uso de profilaxia anti-retroviral em situaçõesde exposição sexual tem sido investigado em diversosprotocolos clínicos, mas a sua real eficácia ainda nãoestá determinada. As circunstâncias em que seu usodeve ser recomendado ainda não estão inteiramenteestabelecidas. Entretanto, em situações de exposiçãosexual que envolvam violência, como estupro e outrasformas de agressão sexual, ou aquelas em queacidentalmente um indivíduo sabidamente infectadopelo HIV potencialmente expõe o(a) parceiro(a) nãoinfectado(a),a quimioprofilaxia com anti-retroviraispode ser considerada.Para estas situações, o Ministério da Saúde vemconstituindo uma Rede de Serviços qualificados ecredenciados. A dispensação de anti-retrovirais paraessa finalidade será realizada exclusivamente nestesserviços. Para mais detalhes, consultar o documento“Norma Técnica de Prevenção e Tratamento dosAgravos Decorrentes de Violência Sexual contraMulheres e Adolescentes”, do Ministério da Saúde.Nas situações de violência sexual em que asorologia do agressor é desconhecida, a quimioprofilaxiadeve ser muito bem avaliada, medindo-se riscose benefícios de sua indicação, conforme o tipo de11

Folhas Informativas Anexo 1exposição e risco potencial da contaminação. Devemser considerados os fatores clínico-epidemiológicosenvolvidos e a motivação do indivíduo exposto paratomar a medicação. Recomenda-se que a quimioprofilaxiacom anti-retrovirais seja iniciada em um prazomáximo de 72 horas, preferencialmente dentro dasprimeiras horas após o contato sexual de risco. A pessoaexposta deve ser informada sobre a falta de garantiade eficácia dessa conduta, além de ser orientada sobreos possíveis efeitos colaterais e sobre a necessidadede adesão estrita ao esquema. Deve-se esclarecer quea proteção conferida pela profilaxia não é absolutanem mesmo com início precoce e adesão completa aoesquema.Embora não exista nenhum esquema antiretroviraldevidamente avaliado nessas situações,recomenda-se que seja potente do ponto de vistavirológico, com baixo potencial de toxicidade e comboa capacidade de adesão. São recomendados esquemascom três drogas, preferivelmente zidovudina,lamivudina e nelfinavir ou zidovudina, lamivudina eindinavir (associado ou não ao ritonavir comocoadjuvante farmacológico) nas posologiasconvencionais. Todas as possíveis interações medicamentosasdevem ser previamente avaliadas, tanto emrelação a medicamentos de uso regular pelo exposto comoem relação às outras profilaxias (contracepção deemergência e profilaxia de doenças sexualmentetransmissíveis não-virais e hepatite B).Em diversos estudos tem sido observada altafreqüência de abandono, devido principalmente àocorrência de efeitos colaterais. O aconselhamento ea acolhida no primeiro momento são os principaisresponsáveis pela adesão e retorno para o acompanhamentoadequado. Adicionalmente, pode-seempregar o tratamento supervisionado, com acompanhamentoclínico-psicológico e a dispensação dos medicamentosem caráter semanal. Serviços especializadosno atendimento às vítimas de violência sexual estãoparticularmente capacitados para isto, envolvendoainda outras profilaxias igualmente importantes.O uso de anti-retrovirais para a quimioprofilaxiada infecção pelo HIV é apenas uma entre as diversasações a serem consideradas no atendimento às vítimasde violência sexual. Assim, para a sua adequadaabordagem é fundamental que as pessoas expostassejam encaminhadas para serviços de referência. Adisponibilização de anti-retrovirais para esse fim, bemcomo a indicação de quimioprofilaxias para outras DSTnão-virais, hepatite B, contracepção hormonal deemergência e a abordagem clínica e psicossocialdevem ser feitas exclusivamente por profissionaisqualificados, conforme protocolo operacional paraatendimento às vítimas de violência sexual,estabelecido em serviços de referência credenciadospelo Ministério da Saúde.Quadro I: RECOMENDAÇÕES PARA INÍCIO DA TERAPIA ANTI-RETROVIRALAssintomáticos sem contagem de linfócitos T-CD4+ Não tratar (1)disponívelAssintomáticos com CD4 > 350 células/mm3Não tratarAssintomáticos com CD4 entre 200 e 350 células/mm3 Considerar tratamento (2,3)Assintomáticos com CD4 100.000 cópias/ml), maisforte será a indicação para início da terapia antiretroviral.(4) IO = infecções oportunistas; neste caso,Pneumonia por P. carinii e toxoplasmose.(5) Ver definição no Quadro II.

Folhas Informativas Anexo 1Quadro II: TERAPIA INICIALQuadro IIa. Esquemas preferenciais de acordo com o estágio da infecção pelo HIVASSINTOMÁTICO COM CD4 < 200/mm3ouSINTOMÁTICOASSINTOMÁTICO COM CD4 ENTRE200-350/mm3ASSINTOMÁTICO CD4 > 350/mm32 ITRN + ITRNNou2 ITRN + IP(1, 2)2 ITRN + ITRNN (3)ou3 ITRN (4)NÃO TRATARQuadro IIb. Drogas e combinações preferenciaisGRUPO FARMACOLÓGICO 1 a ESCOLHA 2 a ESCOLHA2 ITRN AZT+3TC ou d4T+3TC ddI+3TC OU ddI+d4Tou AZT+ddIITRNN EFV NVPIP (5) NFV ou LPV/r SQV/r ou IDV/rAbreviaturasITRN = inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeoAZT = zidovudina; ddI = didanosina; d4T = estavudina; 3TC = lamivudina; ABC = abacavirITRNN = inibidor da transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeoEFV = efavirenz; NVP = nevirapinaIP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacológico; IDV = indinavirNFV = nelfinavir; RTV = ritonavir; SQV = saquinavir; APV = amprenavir; LPV = lopinavir(1) Em pacientes com linfócitos T-CD4 < 200/mm3ou sintomáticos, o EFV deve ser prescritopreferencialmente a NVP.(2) AZT (ou d4T) + 3TC+ ABC podem ser indicadospara pacientes em uso de rifampicina que nãotolerem ITRNN ou em portadores de hepatopatiagrave.(3) Pacientes que apresentarem intolerância aoITRNN podem utilizar IP.(4) Pacientes com linfócitos T-CD4>200/ mm3 ecarga viral abaixo de 100.000 cópias/ml têm aopção de usar três ITRN, especialmente seapresentarem intolerância a ITRNN. Entretanto, emcaso de falha com este esquema, há risco deresistência a múltiplos ITRN.(5) Utilizar somente em pacientes sintomáticos ouassintomáticos com linfócitos-T CD4 < 200/mm3.13

Folhas Informativas Anexo 1Quadro III: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS QUE CARACTERIZAMIMUNODEFICIÊNCIA MODERADA A GRAVE EM PACIENTESCOM DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO PELO HIV COMPROVADOLABORATORIALMENTEIMUNODEFICIÊNCIA MODERADA· Perda de peso > 10% do peso corporal· Diarréia crônica sem etiologia definida, com duração de mais de um mês· Febre (intermitente ou constante), sem etiologia definida, por mais de um mês· Candidíase oral· Candidíase vaginal recorrente· Leucoplasia pilosa oral· Tuberculose pulmonar atípica (*)· Herpes zoster· Infecções recorrentes do trato respiratório (pneumonia, sinusite).IMUNODEFICIÊNCIA GRAVE· Pneumonia por Pneumocystis carinii· Toxoplasmose cerebral· Criptosporidíase com diarréia persistente, por mais de um mês· Isosporíase com diarréia persistente, por mais de um mês· Doença por citomegalovírus de um órgão que não seja o fígado, o baço ou os linfonodos· Infecção pelo vírus herpes simples, com acometimento mucocutâneo, por mais de um mês,ou visceral de qualquer duração· Leucoencefalopatia multifocal progressiva· Histoplasmose extrapulmonar ou disseminada· Candidíase do esôfago, traquéia, brônquios ou pulmões· Micobacteriose atípica disseminada· Sepse recorrente por salmonela (não-tifóide)· Tuberculose extrapulmonar ou disseminada (*)· Linfoma primário do cérebro· Outros linfomas não-Hodgkin de células B· Sarcoma de Kaposi· Criptococose extrapulmonar.(*) Apesar de ser considerada uma doença oportunista, freqüentemente resultando dereativação endógena, a ocorrência de tuberculose com padrão clinico-radiológico típico(acometimento pulmonar apical) não caracteriza necessariamente comprometimentosignificativo da imunidade ou falha da terapia anti-retroviral.14

Folhas Informativas Anexo 1Quadro IV: ASSOCIAÇÕES E ESQUEMAS DE TRATAMENTO INACEITÁVEISMonoterapias (1)Qualquer terapia dupla inicial, exceto em quimioprofilaxia após acidente ocupacionalAZT + d4TIndinavir + saquinavirSaquinavir + nevirapina, exceto combinados com ritonavirSaquinavir + efavirenz, exceto combinados com ritonavirAmprenavir não associado ao ritonavir (2)Dois ou mais inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeoTrês ou mais inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos, exceto AZT+3TC+ABC (3)Três ou mais inibidores da protease (exceto em esquemas de regate com IP, nos quais o RTV éutilizado como adjuvante farmacológico)Cinco ou mais anti-retrovirais, exceto quando dois ITRN + ITRNN associados a SQV/RTV, SQV/r,APV/r, IDV/r ou LPV/r.AbreviaturasITRN = inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeoAZT = zidovudina; ddI = didanosina; d4T = estavudina; 3TC = lamivudina; ABC = abacavirITRNN = inibidor da transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeoEFV = efavirenz; NVP = nevirapinaIP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacológico; IDV = indinavirNFV = nelfinavir; RTV = ritonavir; SQV = saquinavir; APV = amprenavir; LPV = lopinavir(1) Exceto na quimioprofilaxia da transmissão vertical com AZT, em alguns casos.(2) Exceto para pacientes com insuficiência hepática.(3) Em indivíduos que apresentem intolerância ao AZT, o uso do esquema D4T + 3TC+ABC pode serconsiderado.15

Folhas Informativas Anexo 1Quadro V: ESQUEMAS DE TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL PARA PACIENTESEM FALHA TERAPÊUTICATRATAMENTO ANTERIOR2 ITRNouAZT + 3TC + ABCESQUEMA DE TRATAMENTO RECOMENDADO(a ordem das opções listadas não refletequalquer preferência ou hierarquia)2 ITRN (idealmente 2 novos) + 1 ITRNN (1)ou2 ITRN (idealmente 2 novos) + 1 IP (SQV/r (2) ou NFV ou LPV/r ou IDV/r (3)ou AMP/r (4) )ou2 ITRN (idealmente 2 novos) + 1 ITRNN (1) + 1 IP(SQV/r (2) ou NFV ou LPVrou IDV/r (3) ou AMP/r (4) )2 ITRN + ITRNN2 ITRNassociados a:INDINAVIRNELFINAVIRRITONAVIRSAQUINAVIRLOPINAVIR/r2 ITRN (idealmente 2 novos) + IP (SQV/r (2) ou NFV ou LPV/r ou IDV/r (3)ou AMP/r (4) )2 ITRN (idealmente 2 novos) associados a:(1, 5)1 ITRNNou1 IP (APV/r (4) ou LPV/r)ou1 ITRNN (1, 5) + IP (APV/r (4) ou LPV/r ou SQV/r (2,6) ou IDV/r (3, 6) )(1, 5)1 ITRNNou1 IP (APV/r (4) ou LPV/r)ou1 ITRNN (1, 5) + IP (APV/r (4) ou LPV/r ou SQV/r (2, 6) ou IDV/r (3, 6) )(1, 5)1 ITRNNou1 IP (APV/r (4) ou LPV/r)ou1 ITRNN (1, 5) + IP (APV/r (4) ou LPV/r ou SQV/r (2, 6) ou IDV/r (3, 6) )(1, 5)1 ITRNNou1 IP (APV/r (4) ou LPV/r)ou1 ITRNN (1, 5) + IP (APV/r (4) ou LPV/r ou IDV/r (3, 6) )(1, 5)1 ITRNNou1 ITRNN (1, 5) + APV/r (4) (2, 6)ou SQV/rITRN = inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeoAZT = zidovudina; ddI = didanosina; d4T = estavudina; 3TC = lamivudina; ABC = abacavirITRNN = inibidor da transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeoEFV = efavirenz; NVP = nevirapinaIP = inibidor da protease ; r = ritonavir como adjuvante farmacológico; IDV = indinavirNFV = nelfinavir; RTV = ritonavir; SQV = saquinavir; APV = amprenavir; LPV = lopinavir16(1) Em pacientes com linfócitos T-CD4

Folhas Informativas Anexo 1Quadro VI-a. - ANTI-RETROVIRAIS: APRESENTAÇÃO, POSOLOGIA E INTERAÇÃOCOM ALIMENTOSINIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEONome genérico Sigla Apresentação Posologia Meia-vidaplasmáticaPosologia nainsuficiênciarenal ouhepática(Experiência limitada.Mesmo quando não háindicação de ajuste dedose, recomenda-seuso cauteloso)Interaçãocom alimentoABACAVIR ABC Comprimido 300 mg 1,5h Não necessita Administrar com300mg2x/diade ajusteou semna posologia alimentos.DIDANOSINAddIComprimidostamponados 25 e100mg≥ 60kg:200mg 2x/diaou 400mg 1x/dia< 60kg: 125mg 2x/dia ou250-300mg1x/dia1,6hCl Creatinina(ml/min):10-50: 200mg/d< 10: 100mg/dAdministrar ≥30minutos antes ou≥ 2 horas apósalimentação.Deve ser diluídoem água oumastigado.Comprimidosrevestidos paraliberação entérica(EC = “entericcoated”) de 250 e400 mg≥ 60kg:400mg 1x/dia ou< 60kg: 2501x/dia ou125mg2x/dia1,6hCl Creatinina(ml/min):10-50: 200mg/d< 10: 100mg/dAdministrar ≥ 30minutos antes ou≥ 2 horas apósalimentação. Nãoprecisa serdiluído nemmastigado.ESTAVUDINA d4T Cápsula 30 e40mg ≥ 60kg:40mg 2x/dia< 60kg: 30mg2x/dia≥ 60kg: 40mg2x/dia< 60kg: 30mg2x/dia1,4hCl Creatinina (ml/min):10-50: 15-20mg2x/d

Folhas Informativas Anexo 1Quadro VI-b: ANTI-RETROVIRAIS: APRESENTAÇÃO, POSOLOGIA E INTERAÇÃOCOM ALIMENTOSINIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO-ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEONome genérico Sigla Apresentação Posologia Meia-vidaplasmáticaPosologia nainsuficiênciarenal ouhepática(Experiência limitada.Mesmo quando não háindicação de ajuste dedose, recomenda-seuso cauteloso)Interaçãocom alimentoDELAVIRDINA DLV Comprimido 400 mg 5,8h Não necessita100mg3x/diaajuste(não dialisável)Administrar comou semalimentos.EFAVIRENZEFVCápsulas de200mg e600 mg600mg1x/dia40 – 55hNão necessitaajuste(não dialisável)Administrar comousem alimentos,evitando somenterefeições muitogordurosas.NEVIRAPINA NVP Comprimido200mg200mg2x/diaIniciar com200mg/diadurante 14dias, e, naausência deexantema,↑ para dosetotal.Interrupção >7 dias,reiniciar com200mg/dia.25 – 30hNão necessitaajuste(não dialisável)Administrar comousem alimentos.18

Folhas Informativas Anexo 1Quadro VI-c: ANTI-RETROVIRAIS: APRESENTAÇÃO, POSOLOGIA E INTERAÇÃOCOM ALIMENTOSINIBIDORES DA PROTEASENome genérico Sigla Apresentação Posologia Meia-vidaplasmáticaPosologia nainsuficiênciarenal ouhepática(Experiência limitada.Mesmo quando não háindicação de ajuste dedose, recomenda-seuso cauteloso)InteraçãocomalimentoAMPRENAVIR APV Cápsula 150 mg600mg 2x/dia+ RTV100mg 2x/dia7 – 10,5hInsuficiência renal:Não necessitaajuste(não dialisável)Insuficiênciahepática: 300-450mg 2x/d(não associar aoRTV)Administrar comou sem alimentos,evitando somenterefeições muitogordurosas.INDINAVIR IDV Cápsula 400mg 800mg 8/8hAssociado comRTV:IDV 800mg 2x/dia+RTV 100-200mg2x/dia1,5 – 2hInsuficiência renal:Não necessitaajusteInsuficiênciahepática: 600 mg3x/dia(não associar aoRTV)Administrar ≥ 1hantes ou ≥ 2 h apósalimentação. Alternativamente,o IDVpode seradministrado comalimentos de baixoteor de gordura/proteína. Associadoao RTV: administrarcom ou sem alimento.LOPINAVIR/r LPV/r Cápsula133,3/33,3mg400/100mg (3 cápsulas)2x/dia. Associado com EFVou NVP: ajustar a dose para533/133mg (4 cápsulas)2x/dia5 – 6hNão necessitaajuste(não dialisável).Administrar comalimentos.NELFINAVIR NFV Comprimido250mg1250mg 2x/dia ou750mg 3x/dia3,5 – 5hNão necessitaajuste(não dialisável)Administrar comalimentos.Associado com SQV:RTV 400mg 2x/dia +SQV 400mg 2x/diaouRTV 100mg 2x/dia +SQV 1000mg 2x/diaAssociado com IDV:RTV 100-200mg 2x/dia + IDV 800mg2x/diaAssociado com APV:RTV 100 mg 2x/dia +APV 600 mg 2x/dia3 – 5hInsuficiênciarenal:Não necessitaajuste(não dialisável).Insuficiênciahepática:evitar uso.Administrar,preferencialmente,com alimento paramelhorar atolerância.ATENÇÃO:RTV 600mg 2x/dia:Iniciar com dose de 300mg 2x/dia e100mg 2x/dia, a cada 3 ou 4 dias, atéatingir a dose usual, no máximo, em14 diasRTV 400mg 2x/dia:Iniciar com dose de 300mg 2x/diapor 2 dias e no 3º dia aumentar para400mg 2x/diaRTV 100-200mg 2x/dia: semnecessidade de escalonamento dedosesSAQUINAVIR SQV Cápsula 200mgAssociado com RTV:SQV (cápsula mole ou dura)400mg 2x/dia +RTV 400mg 2x/diaouSQV (cápsula mole ou dura)1.000mg 2x/dia +RTV 100mg 2x/dia1 – 2hNão necessitaajuste(não dialisável)Quando associadoao RTV, não énecessárioadministrar comalimentosgordurosos.Uso de ARV na gestação: Estudos experimentais demonstraram efeitos teratogênicos e/ou embriotóxicos graves associadosao efavirenz e hidroxiuréia. Portanto, esses anti-retrovirais devem ser evitados durante a gravidez e utilizados comprecaução nas mulheres em idade fértil, garantindo-lhes o acesso a métodos contraceptivos seguros. Não existem estudosconclusivos para contra-indicação absoluta do amprenavir (na forma de cápsula), delavirdina e abacavir.19

Folhas Informativas Anexo 1Quadro VII a: EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQÜENTES E INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS MAIS IMPORTANTES DOS INIBIDORES DATRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEOABACAVIREfeitos adversos Interações com ARV Outras interaçõesReação de hipersensibilidade comsintomas sistêmicos respiratóriose/ou gastrointestinais, em geralcom febre e sem acometimentode mucosas. Apresentação inicialpode ser confundida com “virose”.Após reexposição, pode ser grave(três casos fatais foram descritos).Nenhuma descrita.Etanol aumenta em 41% níveisséricos de ABC (significadoclínico desconhecido).DIDANOSINAEfeitos adversos Interações com ARV Outras interaçõesIntolerância gastrintestinal(náuseas e diarréia), neuropatiaperiférica, pancreatite, acidemiaassintomática, lipoatrofia.Raro: acidose lática, comesteatose hepática (grave, podeser fatal).Inibidores da protease edelavirdina:↓ da absorção da DLV. Administrarcom intervalo mínimo de 1 hora.Zalcitabina: ↑ risco de neuropatiaperiférica e pancreatite. Evitaruso concomitante.Estavudina: embora hajaevidências de que a combinaçãocom d4T aumente o risco deneurotoxicidade, pancreatite,acidose láctica e lipoatrofia, acombinação não é contraindicada.Entretanto, deve serevitada em gestantes.Medicamentos cuja absorção sejadependente da acidificaçãogástrica, tais como dapsona,cetoconazol, itraconazol,tetraciclinas e fluoroquinolonas,devem ser administrados 1 a 2 horasantes ou depois da formulaçãotamponada do ddI.Essa interação não existe com aforma de revestimento entérico.Medicamentos associados compancreatite, tais como pentamidina,devem ser evitados ou administradoscom precaução.Álcool ( ↑ toxicidade). Medicamentosassociados com neuropatiaperiférica, tais como etambutol,etionamida, fenitoína, hidralazina,glutetimida, isoniazida, vincristina ecisplatina, devem ser evitados ouadministrados com precaução.Metadona (↓ ddI). Consideraraumento de dose de ddI. Ganciclovire ribavirina (↑ ddI). Monitorartoxicidade do ddI.ESTAVUDINAEfeitos adversos Interações com ARV Outras interações20Neuropatia periférica,pancreatite, acidemiaassintomática, lipoatrofia.Raro: acidose lática, comesteatose hepática (grave, podeser fatal).Zidovudina: potencial redução daatividade anti-retroviral porantagonismo. Contra-indicado usoconcomitante.Zalcitabina: ↑ risco de toxicidade.Evitar uso concomitante.Didanosina: embora hajaevidências de que a combinaçãocom ddI aumente o risco deneurotoxicidade, pancreatite,acidose láctica e lipoatrofia, acombinação não é contraindicada.Entretanto, deve serevitada em gestantes.Medicamentos associados comneuropatia periférica, tais comoisoniazida, etambutol, etionamida,fenitoína, hidralazina, glutetimida,vincristina e cisplatina, devem serevitados ou administrados comprecaução.Metadona (↓ d4T). Não hánecessidade de ajuste de dose.

Folhas Informativas Anexo 1Quadro VII b: EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQÜENTES E INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS MAIS IMPORTANTES DOS INIBIDORES DATRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEOLAMIVUDINAEfeitos adversos Interações com ARV Outras interaçõesRaramente associado a efeitosadversos. Embora, como todosos ITRN, possa potencialmentecausar acidose lática, comesteatose hepática, pareceestar entre os mais segurosquanto a esses efeitos.Zalcitabina: potencialantagonismo. Evitar usoconcomitante.SMX-TMP (↑ 3TC). Não hánecessidade de ajuste de dose.ZALCITABINAEfeitos adversos Interações com ARV Outras interaçõesNeuropatia periférica,estomatite, ulceraçõesesofagianas.Raro: acidose lática, comesteatose hepática (grave,pode ser fatal).Didanosina: ↑ risco de neuropatiaperiférica e pancreatite. Evitar usoconcomitante.Estavudina: ↑ risco de toxicidade.Evitar uso concomitante.Lamivudina: potencial antagonismo.Evitar uso concomitante.Medicamentos associados comneuropatia periférica, tais comoisoniazida, etambutol,etionamida, fenitoína,hidralazina, glutetimida,vincristina e cisplatina, devemser evitados ou administradoscom precaução.Isoniazida: ↑ risco de toxicidadee ↓ AUC de INH. Evitar o usoconcomitante ou administrarcom precaução e com pelomenos 1 hora de intervalo.Álcool (↑ toxicidade).Medicamentos associados compancreatite, tais como etambutole pentamidina, devem serevitados ou administrados comprecaução.ZIDOVUDINAEfeitos adversos Interações com ARV Outras interaçõesMielossupressão,particularmente anemia eneutropenia. Náuseas, vômitos.Astenia, mal-estar geral,cefaléia, insônia.Hiperpigmentação cutânea,ungueal e de mucosas.Raro: acidose lática, comesteatose hepática (grave,pode ser fatal).Estavudina: potencial reduçãoda atividade anti-retroviral porantagonismo. Contra-indicadouso concomitante.Ganciclovir, anfotericina B,flucitosina, SMX-TMP, dapsona,pirimetamina, citostáticos,sulfadiazina e interferon (↑ riscode toxicidade hematológica).Monitorar anemia e neutropenia.Probenecida, fluconazol,paracetamol, metadona,atovaquona, ácido valpróico(↑AZT). Monitorar toxicidade doAZT.21

Folhas Informativas Anexo 1Quadro VII c: EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQÜENTES E INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS MAIS IMPORTANTES DOS INIBIDORES DA TRANSCRIPTASEREVERSA NÃO-ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEODELAVIRDINAEfeitos adversos Interações com ARV Outras interaçõesExantema, cefaléia, elevaçãodas transaminases.Didanosina: ↓ absorção da DLV.Administrar com intervalo mínimo de 1hora.Indinavir: ↑ IDV. Reduzir a dose deIDV para 600mg 8/8h.Outros IP: ↑IP. Não deve ser coadministradacom amprenavir,lopinavir/r, nelfinavir, ritonavir esaquinavir.ITRNN: potencial interação, contraindicadaa associação.EFAVIRENZA delavirdina não deve ser co-administradacom rifampicina, rifabutina, sinvastatina,lovastatina, derivados do ergot, terfenadina,astemizol, cisaprida, antagonistas-H2,inibidores da bomba de prótons, anfetaminas,nifedipina, midazolam, alprazolam outriazolam, fenobarbital, carbamazepina,fenitoína.Considerar alternativas terapêuticas. Adelavirdina ↑ potencial de toxicidade declaritromicina, dapsona, quinidina ewarfarina.Antiácidos (↓ absorção de DLV).Administrar com intervalo mínimo de 1 hora.Sildenafil (↑ sildenafil). Não exceder a dose de25mg/48horas.Efeitos adversos Interações com ARV Outras interaçõesExantema, Síndrome de Stevens-Johnson. Sintomasneuropsiquiátricos: distúrbios dosono (sono agitado, insônia,sonolência, pesadelos, sonhosbizarros), tonturas, vertigem,irritabilidade, agitação,depressão, euforia, dificuldadede concentração, sensação deestranhamento, alterações depensamento, dificuldade deconcentração, amnésia,alucinações.Elevação das transaminases.Dislipidemia.Teratogenicidade (em macacos).Amprenavir: ↓ APV. Quando associadoao RTV, a dose do APV deve ser mantidaem 600 mg 2x/dia.Indinavir: ↓ IDV. Aumentar a dose deIDV para 1000mg 8/8h.Lopinavir/r: ↓ LPV. Aumentar a dose deLPV/r para 533mg /133mg 2x/dia.Nelfinavir: ↑ NFV. Não há necessidadede ajuste de doses.Ritonavir: ↑ RTV e EFV. Em caso deintolerância, considerar redução dadose de RTV para 500mg 2x/dia.Saquinavir: ↓ SQV e EFV. Administrarsomente associado com RTV.ITRNN: potencial interação, contraindicadaa associação.O efavirenz não deve ser co-administrado com:astemizol, terfenadina, midazolam, triazolam,cisaprida, derivados do ergot e claritromicina.Rifampicina (↓ EFV). Apesar de alguns estudossugerirem o aumento da dose de EFV para800mg/dia, não se recomenda o ajuste de dosecomo rotina.Rifabutina (↓ rifabutina). Ajustar a dose derifabutina para 450mg/dia.Fenobarbital, fenitoína e carbamazepina(potencial para ↓ dos níveis séricos de EFV edos anticonvulsivantes).Considerar alternativas terapêuticas.Metadona (↓ metadona). Considerar ajuste nadose de metadona.Evitar o uso concomitante de Hypericumperforatum (Erva de São João, Hipérico,Milfurada) e suplementos a base de alho(↓ EFV).O efavirenz ­ níveis séricos do etinilestradiol,porém as implicações desse fato não são claras.NEVIRAPINAEfeitos adversos Interações com ARV Outras interações22Exantema, Síndrome deStevens-Johnson. Elevação dastransaminases, hepatite (tóxicaou no contexto de reação dehipersensibilidade grave).Indinavir: ↓ IDV. Considerar ajuste dadose de IDV para 1.000mg 8/8h.Lopinavir/r: ↓ LPV. Aumentar a dose deLPV/r para 533/133mg 2x/dia.Nelfinavir: ↑ NFV. Não há necessidadede ajuste de doses.Ritonavir: ↓ RTV. Não há necessidade deajuste de doses.Saquinavir: ↓ SQV. Administrar somenteassociado com RTV.Amprenavir ou outros ITRNN: contraindicadaa co-administração.A nevirapina não deve ser co-administradacom: rifampicina, cetoconazol e Hypericumperforatum (Erva de São João, Hipérico,Milfurada).Metadona (↓ metadona). Considerar ajustena dose de metadonaAtenção: A NVP ↓ etinilestradiol. Usar métodocontraceptivo alternativo ou adicional.

Folhas Informativas Anexo 1Quadro VII d: EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQÜENTES E INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS MAIS IMPORTANTES DOS INIBIDORES DA PROTEASEAMPRENAVIREfeitos adversos Interações com ARV Outras interaçõesIntolerância gastrointestinal(diarréia, náusea, vômitos,flatulência). Parestesia oral,exantema, aumento dastransaminases, dislipidemia,lipodistrofia, hiperglicemia,diabetes.Possível aumento desangramentos em hemofílicos.Acidose láctica em gestantes ecrianças abaixo de dois anosinduzida por proplienoglicol(solução oral).Didanosina: ↓ absorção de APV.Administrar com intervalo mínimode 1 hora.Efavirenz: ↓ APV. Quandoassociado ao RTV, a dose do APVdeve ser mantida em 600 mg 2x/dia.Ritonavir: ↑ APV. Utilizar 100 mg RTVcom 600 mg APV.O amprenavir não deve ser coadministradocom rifampicina,sinvastatina, lovastatina, astemizol,terfenadina, cisaprida, derivados doergot, bepridil, midazolam, triazolam,Hypericum perforatum (Erva deSão João, Hipérico, Milfurada) evitamina E.Rifabutina (↓ APV e ↑ rifabutina).Ajustar dose de rifabutina.Amiodarona, clozapina, lidocaína,fenobarbital, fenitoína,carbamazepina, quinidina,metronidazol, dissulfiram,antidepressivos tricíclicos ewarfarina. Administrar comprecaução.Sildenafil (↑ sildenafil). Não exceder adose de 25mg/dia.Atenção: Etinilestradiol (↓ potencialdos níveis séricos de etinilestradiol).Usar método contraceptivoalternativo ou adicional.INDINAVIREfeitos adversos Interações com ARV Outras interaçõesIntolerância gastrointestinal(náusea, vômitos, distúrbios dopaladar, dor abdominal),nefrolítiase (hematúria, piúriaestéril, cólica nefrética),astenia, fadiga, alopécia,alteração dos pêlos e unhas,xerodermia, xerostomia,hiperbilirrubinemiaindireta (sem conseqüênciasclínicas).Possível aumento desangramentos em hemofílicos.Aumento das transaminases,dislipidemia, lipodistrofia,hiperglicemia, diabetes.Didanosina: ↓ absorção de IDV.Administrar com intervalo mínimode 1 hora.Delavirdina: ↑ IDV. Reduzir a dosede IDV para 600mg 8/8h (2) .Efavirenz ou nevirapina: ↓ IDV.Considerar ajuste da dose de IDVpara 1.000mg 8/8h.Ritonavir: ↑ IDV.Ajustar as doses para: IDV 800mg2x/dia+ RTV 100-200mg 2x/dia.Saquinavir: evitar co-admistração.O indinavir não deve ser coadministradocom rifampicina,astemizol, terfenadina, cisaprida,sinvastatina, lovastatina, derivadosdo ergot, midazolam, triazolam eHypericum perforatum (Erva deSão João, Hipérico, Milfurada).Rifabutina (↓ IDV e ↑ rifabutina).Ajustar dose de rifabutina.Cetoconazol e itraconazol (↑ IDV).Considerar a redução da dose doIDV para 600mg 8/8h (2) .Aciclovir (maior risco denefrolitíase).Fenobarbital, fenitoína ecarbamazepina (↓ IDV). Consideraralternativas terapêuticas.Sildenafil (↑ sildenafil). Não excedera dose de 25mg/dia.23

Folhas Informativas Anexo 1Quadro VII e: EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQÜENTES E INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS MAIS IMPORTANTES DOS INIBIDORES DA PROTEASELOPINAVIR/rEfeitos adversos Interações com ARV Outras interaçõesIntolerância gastrointestinal(diarréia, náuseas e vômitos).Parestesias (peri-oral e deextremidades).Possível aumento desangramentosespontâneos em hemofílicos.Aumento das transaminases,dislipidemia, pancreatite,lipodistrofia, hiperglicemia,diabetes.Didanosina: ↓ absorção.Administrar com intervalo mínimode 1 hora.Efavirenz ou nevirapina: ↓ LPV.Aumentar a dose de LPV/r para533 mg/133mg 2x/dia.Delavirdina, nelfinavir ouritonavir adicional: evitar coadministração.NELFINAVIRO LPV/r não deve ser coadministradocom: rifampicina,flecainida, propafenona, astemizol,terfenadina, cisaprida, derivados doergot, pimozida, midazolam,triazolam, lovastatina, sinvastatinaou Hypericum perforatum (Erva deSão João, Hipérico, Milfurada).Carbamazepina, fenitoína,fenobarbital ou dexametasona(↓ LPV). Usar com precaução.Atorvastatina ou cerivastatina(↑ inibidores da HMG-coA redutase).Considerar uso de drogas alternativasRifabutina (↑ rifabutina). Reduzirdose de rifabutina a 75% da doseusual recomendada.Medicamentos com potencialinteração que requer estreitomonitoramento ou ajuste de dose:amiodarona, bepridil, lidocaína(sistêmica), quinidina, iclosporina,rapamicina, felodipina, nifedipina,nicardipina, metadona, cetoconazol,itraconazol.Sildenafil (↑ sildenafil). Não exceder adose de 25mg/48horas.Atenção: Etinilestradiol (↓ potencialdos níveis séricos de etinilestradiol).Usar método contraceptivoalternativo ou adicional.Efeitos adversos Interações com ARV Outras interações24Diarréia (freqüente) e outrossintomas de intolerânciagastrointestinal (mais raros).Possível aumento desangramentos em hemofílicos.Aumento das transaminases,dislipidemia, lipodistrofia,hiperglicemia, diabetes.Didanosina: ↓ absorção da NFV.Administrar com intervalomínimo de 1 hora.Efavirenz ou nevirapina: ↑ NFV.Não há necessidade deajuste de doses.Saquinavir: ↑ SQV e NFV.Quando associado ao RTV,manter posologia convencional.Delavirdina, amprenavir oulopinavir/r: contra-indicada a coadministração.O nelfinavir não deve ser coadministradocom: rifampicina,fenobarbital, fenitoína,carbamazepina, sinvastatina,lovastatina, derivados do ergot,astemizol, terfenadina, cisaprida,midazolam, triazolam e Hypericumperforatum (Erva de SãoJoão,Hipérico, Milfurada).Rifabutina (↓ NFV e ↑ rifabutina).Ajustar dose de rifabutina.(Bloqueadores de cálciopossibilidade de aumento dos níveisséricos dos bloqueadores).Monitorar toxicidade.Fenobarbital, fenitoína ecarbamazepina (↓ NFV). Consideraralternativas terapêuticas.Sildenafil (↑ sildenafil). Não excedera dose de 25mg/dia.Atenção: Etinilestradiol enoretindrona(↓ níveis séricos dos hormônios).Usar método contraceptivoalternativo ou adicional.

Folhas Informativas Anexo 1Quadro VII f: EFEITOS ADVERSOS MAIS FREQÜENTES E INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS MAIS IMPORTANTES DOS INIBIDORES DA PROTEASERITONAVIREfeitos adversos Interações com ARV Outras interaçõesIntolerância gastrointestinal(diarréia, náuseas e vômitos,flatulência, alteração dopaladar, anorexia).Parestesias (peri-oral e deextremidades).Cefaléia, astenia, tonturas,insônia,parestesias (peri-oral e deextremidades).Elevação de CPK e ácido úrico.Possível aumento desangramentos em hemofílicos.Aumento das transaminases,hepatite clínica.Dislipidemia, lipodistrofia,hiperglicemia, diabetes.Didanosina: ↓ absorção de RTV.Administrar com intervalo mínimode 1 hora.Efavirenz: ↑ RTV e EFV. Emcaso de intolerância, considerarredução de dose de RTV para500mg 2x/dia.Nevirapina: ↓ RTV. Não hánecessidade de ajuste de doses.Amprenavir: ↑ APV. UtilizarRTV na dose de 100-200mg 2x/dia.Indinavir: ↑ IDV.Ajustar as doses para: IDV 800mg2x/dia + RTV 100-200mg 2x/diaSaquinavir: ↑ SQV. Ajustar asdoses para: SQV (cápsula dura oucápsula gel) 400mg 2x/dia + RTV400mg 2x/dia ou SQV (cápsuladura ou cápsula gel) 1.000 mg2x/dia + RTV 100 mg 2x/dia.Delavirdina ou lopinavir/r:contra-indicada co-administração.O ritonavir não deve ser co-administradocom: meperidina, piroxicam,propoxifeno, amiodarona, encainida,flecainida, propafenona, quinidina,beperidil, derivados do ergot,sinvastatina, lovastatina, astemizol,terfenadina, cisaprida, bupropriona,clozapina, pimozida, clorazepato,alprazolam, diazepam, estazolam,flurazepam, midazolam, triazolam,zolpidem, Hypericum perforatum (Ervade São João, Hipérico, Milfurada).Rifampicina (↓ RTV). Não há necessidadede ajuste de dose Rifabutina(↑ rifabutina). Ajustardose de rifabutina.Cetoconazol (↑ cetoconazol). Não excedera dose de cetoconazol de 200mg/dia.Desipramina (↑ desipramina).Considerar a redução da dose dedesipramina.Teofilina (↓ teofilina). Monitorar teofilinaMetadona (↓ metadona). Consideraraumento de dose da metadona.Fenobarbital, fenitoína e carbamazepina(possíveis alterações da AUC das drogas).Monitorar os anticonvulsivantesMetronidazol, tinidazol, secnidazol edissulfiram (efeito antabuse com oconteúdo de álcool da preparação deritonavir).Suplementos a base de alho aumentamtoxicidade do RTV. Evitar uso.Sildenafil (↑ sildenafil). Não exceder adose de 25mg/48horas.Atenção: Etinilestradiol (↓etinilestradiol). Usar métodocontraceptivo alternativo ouadicional.SAQUINAVIREfeitos adversos Interações com ARV Outras interaçõesIntolerância gastrintestinal(diarréia, náuseas, dor abdominal),mais intensa com a formulação decápsulas moles.Cefaléia.Possível aumento de sangramentosem hemofílicos.Aumento das transaminases,dislipidemia, lipodistrofia,hiperglicemia, diabetes.Didanosina: ↓ absorção de SQV.Administrar com intervalo mínimode 1 hora.Efavirenz: SQV e EFV.Administrar somente associadocom RTV.Nevirapina: ↓ SQV. Administrarsomente associado com RTV.Nelfinavir: ↑ SQV e NFV.Considerar ajuste da dose de SQV(cápsula mole) para 800mg 3x/diaou 1200mg 2x/dia.Ritonavir: ↑ SQV. Ajustar asdoses para: SQV (cápsula dura oucápsula gel) 400mg 2x/dia + RTV400mg 2x/dia ou SQV (cápsuladura ou cápsula gel) 1.000 mg2x/dia + RTV 100 mg 2x/dia.Delavirdina, amprenavir ouindinavir: contra-indicadaco-administração.O saquinavir não deve serco-administrado comsinvastatina, lovastatina,derivados do ergot,rifabutina, astemizol,terfenadina, cisaprida,midazolam, triazolam eHypericum perforatum (Erva deSão João, Hipérico, Milfurada).Fenobarbital, fenitoína,dexametasona e carbamazepina(↓ SQV). Considerar alternativasterapêuticas.Rifampicina (↓ SQV). Administrarsomente associado com RTVSildenafil (↑ sildenafil). Nãoexceder a dose de 25mg/dia.Suplementos a base de alho(↓ SQV). Evitar uso.25

Folhas Informativas Anexo 1Quadro VIII a: RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA PACIENTES HIV+COM TUBERCULOSECARACTERÍSTICA DA SITUAÇÃOPaciente HIV+, virgem de tratamento paratuberculose, com contagem de célulasT-CD4+ e carga viral não disponíveis.Paciente HIV+, virgem de tratamento paratuberculose, com contagem de célulasT-CD4+ acima de 350 células/mm3 (apósestabilização do quadro clínico detuberculose (2) ).Paciente HIV+, virgem detratamento para tuberculose,com contagem de célulasT-CD4+ entre 200 e 350células/mm3 e carga viral para HIV

Folhas Informativas Anexo 1(3.) Nessa situação, alguns autores consideram a possibilidade de se iniciar tratamento anti-retroviral, pois há riscode progressão mais rápida da imunodeficiência causada pelo HIV, devendo ser avaliados os parâmetros clínicos elaboratoriais específicos (contagem de células T-CD4+ e carga viral) com maior freqüência. Quanto mais próxima de200 células/mm3 for a contagem de linfócitos T-CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente se acima de 100.000cópias/ml), mais forte será a indicação para início da terapia anti-retroviral. É importante considerar a motivaçãodo paciente e a probabilidade de adesão, antes de iniciar o tratamento.(4.) Pacientes com tuberculose e indicação de uso do esquema I (E-1), mas que não possam utilizar algum dos esquemasanti-retrovirais compatíveis com rifampicina, deverão ser tratados para tuberculose durante 12 meses com esquemapara pacientes com intolerância ou contra-indicação para uso de rifampicina recomendado pelo Ministério da Saúde(dois meses iniciais com H+Z+S+E, seguidos de 10 meses com H+E [2HEZS/10HE]).(5.) A experiência clínica com o uso do abacavir em indivíduos infectados pelo HIV com tuberculose é limitada. Parapacientes sintomáticos ou assintomáticos com imunodeficiência mais grave (contagem de células T-CD4+ abaixo de200 células/mm3) e/ou carga viral elevada (acima de 100.000 cópias/ml), alguns especialistas recomendam utilizarpreferencialmente esquemas anti-retrovirais mais potentes, contendo ITRNN ou IP. O uso concomitante de abacavire outros ITRN com RMP não estão contra-indicados, pois não existe nenhuma interação farmacológica com osmedicamentos antituberculose descrita até o momento.(6.) Nessas situações, não há dados que permitam escolher entre esquemas com ITRNN ou IP. Entretanto, o uso deritonavir associado a drogas antituberculose utilizadas no esquema I (E-1) acarreta risco aumentado dehepatotoxicidade. Sugere-se monitorar cuidadosamente as transaminases e outras provas de função hepáticadurante o tratamento. Caso os níveis basais de transaminases estejam três vezes ou mais acima dos valores dereferência, recomenda-se não utilizar o ritonavir concomitantemente ao esquema I.(7.) Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de sete meses com R+H (2RHZ/7RH). Observar que doses mais elevadasde rifampicina e isoniazida são recomendadas nessa situação.(8.) Efavirenz é contra-indicado durante a gestação. Não há dados conclusivos sobre a segurança do abacavir nagravidez.(9.) Dois meses iniciais com R+H+Z+E, seguidos de quatro meses com R+H+E (2RHZE/4RHE).(10.) Recomenda-se monitorar rigorosamente a adesão (tratamento supervisionado) e coletar material para teste desensibilidade aos medicamentos antituberculose.(11.) Três meses iniciais com S+Et+E+Z, seguidos de nove meses com Et+E (3SEtEZ/9EtE).Quadro VIII b: DOSES DAS DROGAS ANTITUBERCULOSE UTILIZADASNO TRATAMENTO DE TUBERCULOSE EM PACIENTES ADULTOS EADOLESCENTES HIV+MEDICAMENTODOSERECOMENDADA(mg/kg/dia)DOSE MÁXIMA POR PESODO PACIENTE (mg/dia)< 45kg > 45kgRIFAMPICINA (1) 10 450 600ISONIAZIDA (1) 10 300 400PIRAZINAMIDA (2) 25 – 35 1.500 2.000ESTREPTOMICINA 20 1.000 1.000ETAMBUTOL 25 800 1.200ETIONAMIDA 12 500 750(1) Pacientes com meningoencefalite tuberculosa deverão utilizar doses mais elevadas de rifampicina(20mg/kg, com dose máxima de 600mg/dia) e isoniazida (20mg/kg, com dose máxima de 400mg/dia),mesmo com peso corporal abaixo de 45kg.(2) Devido ao uso freqüente e concomitante de outras drogas potencialmente hepatotóxicas (ex:sulfamídicos, imidazólicos, inibidores de protease etc.), a dose de pirazinamida poderá ser reduzida empacientes infectados pelo HIV até o limite mínimo de 25 mg/kg/dia, respeitando-se os limites máximosde dose diária estabelecidos para o peso corporal do paciente.· ABREVIATURAS UTILIZADAS PARA MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSE: RMP (R) = Rifampicina; INH (H)=Isoniazida; PZA (Z) = Pirazinamida; EMB (E) = Etambutol; SM (S) = Estreptomicina; ETH (Et) = Etionamida27

Folhas Informativas Anexo 1Quadro IX: ESTABILIDADE E CONSERVAÇÃO DE ANTI-RETROVIRAISARVApresentaçãoConservaçãoEstabilidadeAbacavirComprimidoSolução oral15 a 30º C, protegido da luz e umidade.15 a 25 ºC, protegido da luz e umidade.——————AmprenavirCápsulasSolução oral15 a 25 ºC, protegido da luz e umidade.15 a 25 ºC, protegido da luz e umidade.——————DelavirdinaComprimido15 a 30 ºC, protegido da luz e umidade.A solução obtida com oscomprimidos deve ser usadaimediatamente.DidanosinaComprimido15 a 30 ºC, protegido da luz e umidade.Comprimidos suspensos naágua são estáveis por 1h àtemperatura ambiente.Pó p/solução oral15 a 30 ºC, protegido da luz e umidade.A solução reconstituída deve ser conservada sobrefrigeração (2 a 8ºC), protegida da luz.Solução pediátrica (apósa preparação): estávelpor 30 dias sobrefrigeração.EfavirenzCápsula15 a 30 ºC, protegido da luz e umidade.———EstavudinaCápsulas15 a 30 ºC, protegido da luz e umidade.———Pó p/solução oral15 a 30 ºC, protegido da luz e umidade.A solução reconstituída deve ser conservada sobrefrigeração (2 a 8ºC), protegida da luz.Solução pediátrica (apósa preparação): estávelpor 30 dias sobrefrigeração.IndinavirCápsula15 a 30 ºC, protegido da luz e umidade.Conservar o dessecante no frasco durante suautilização.———LamivudinaComprimido15 a 30 ºC, protegido da luz e umidade.———Solução oral15 a 30 ºC, protegido da luz e umidade.———Lopinavir/rCápsulaSolução oral2 a 8 ºC, evitar congelamento e luz direta.2 a 8 ºC, evitar congelamento e luz direta.Quando não for possívelmanter sob refrigeração:2 meses à temperaturaambiente (

Folhas Informativas Anexo 1Quadro X: SUSPENSÃO DAS PROFILAXIAS DE INFECÇÕES OPORTUNISTASAPÓS RECONSTITUIÇÃO IMUNOLÓGICADoença oportunista Critério de interrupção Critério de reinícioPneumonia por P. cariniiToxoplasmoseMicobacteriose atípica(Mycobacterium aviumintracellulare)CriptococoseHistoplasmoseCitomegaloviroseCD4 > 200/ mm3 por pelo menos3 meses(profilaxia primária e secundária)CD4 > 200/ mm3 por pelo menos3 meses (profilaxia primária)CD4 > 200/ mm3 por pelo menos6 meses após o fim dotratamento, na ausência desintomas (profilaxia secundária)CD4 > 100/ mm3 por pelo menos3 meses (profilaxia primária)CD4 > 100/ mm3 por pelo menos6 meses após o final dotratamento de um ano, naausência de sintomas (profilaxiasecundária)CD4 >100-200/ mm3 por pelomenos 6 meses após o final dotratamento, na ausência desintomasNão é recomendada ainterrupçãoCD4 >100-150/ mm3 por pelomenos 6 meses, na ausênciade atividade.Recomendam-se avaliaçõesoftalmológicasregularesCD4 < 200/ mm3CD4 < 100-200/ mm3(profilaxia primária)CD4 < 200/ mm3 (profilaxiasecundária)CD4 < 100-200/ mm3CD4 < 100 – 200/ mm3———CD4 < 100/ mm3Abreviatura: CD4 = contagem absoluta de linfócitos-T CD4+/mm329

Folhas Informativas Anexo 1Quadro XI: ABORDAGEM DE EFEITOS ADVERSOS DOS ANTI-RETROVIRAISEfeito adverso ARV Condutas e observaçõesAcidose láctica (esteatosehepática com hiperlactatemia)Neuropatia periféricaITRN (especialmented4T e ddI)d4T, ddC, ddISuspensão da TARV. Tratamento desuporte, com reposição de vitaminas e coenzimas.Após resolução, reiniciar TARV,substituindo o ITRN causador. Os ITRNdisponíveis com menor potencial para estatoxicidade são ABC e 3TC.Dependendo da gravidade e das opçôesterapêuticas de ARV, considerarsubstituição por ITRN sem toxicidadeneuropática (ABC, ZDV ou 3TC).Tratamento sintomático e com suportevitamínico.Pancreatite agudaAlterações neuropsiquiátricas(distúrbios do sono, alteraçõesde comportamento,capacidade de concentração epersonalidade)d4T, ddIEFVInterromper TARV. Tratamento de suportee monitorização laboratorial. ReiniciarTARV com ITRN sem toxicidadepancreática (ABC, ZDV ou 3TC).Geralmente autolimitadas, semnecessidade de interrupção da TARV.Tratamento sintomático, se necessário.Risco maior de reação mais grave, sedistúrbio psiquiátrico prévio. Efeitospodem ser potenciados com uso de álcool eoutras drogas psicoativas.Citopenias (particularmenteanemia e leucopenia)AZTSe grave (Hb750-1000 mg% e/ou colesterol LDL > 130-160 mg%. Hipoglicemiantes, se glicemia dejejum > 140 mg%. (Consultar “Manual deAbordagem da Síndrome de Lipodistrofiaassociada ao HIV”, do Ministério da Saúde,2003).(cont.)30

Folhas Informativas Anexo 1(cont.) Quadro XI: ABORDAGEM DE EFEITOS ADVERSOS DOS ANTI-RETROVIRAISEfeito adverso ARV Condutas e observaçõesLipoatrofia e lipodistrofiaNefrolitíase (hematúria,piúria, cólica nefrética,atrofia renal)Farmacodermia (leve a grave,inclusive Síndrome deStevens-Johnson ou necroseepidérmica tóxica)Todos os ITRN(principalmente d4T)e IP (papel relativodas drogas dessaclasse não definido)IDVNVP, EFVConsiderar tratamento estético eexercícios físicos. Substituição do(s) ARV(s)suspeito(s) (d4T por outro ITRN e IP porITRNN): resultados inconclusivos.Interromper IDV temporariamente.Hidratação, monitoramento laboratorial etratamento sintomático (taxa derecorrência de 50%). Considerar substituiçãodo IDV.Nos casos muito leves, anti-histamínicos eobservação estrita, pode haver regressãosem necessidade de alteração terapêutica.Se exantema leve/moderado, nãoprogressivo e sem acometimento demucosas ou sinais sistêmicos, considerarsimples troca de ITRNN (ex: NVP por EFV).Nos casos moderados e graves, suspenderTARV e proceder com tratamento desuporte. Após resolução, reiniciar TARVcom 3 ITRN ou 2 TRN + IP.Reação dehipersensibilidadecom sintomas sistêmicosrespiratórios e/ougastrintestinais, em geralcom febre e semacometimento demucosas. Apresentaçãoinicial pode ser confundidacom “virose”ABCInterromper definitivamente ABC.Tratamento sintomático. A reexposição podelevar a quadro grave, inclusive fatal.ITRN = inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeoAZT = zidovudina; ddI = didanosina; d4T = estavudina; 3TC = lamivudina; ABC = abacavirITRNN = inibidor da transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeoEFV = efavirenz; NVP = nevirapinaIP = inibidor da protease ; r = ritonavir como adjuvante farmacológico; IDV = indinavirNFV = nelfinavir; RTV = ritonavir; SQV = saquinavir; APV = amprenavir; LPV = lopinavir31

Folhas Informativas Anexo 1BIBLIOGRAFIA CONSULTADAAVIOUX C et al. Salvage therapy with amprenavir andritonavir: prospective study with 17 heavily pretreatedpatients. HIV Clin. Trials, 3(2): 125-32, 2002BARREIRO P et al. Different degree of immune recoveryusing regimens with protease inhibitors or nonnuclosides.AIDS, 16: 245-9, 2002.BARTLETT J. Protease inhibitors for HIV infection. AnnIntern Med, v.124, p.1039-50, 1996.BARTLETT J. Drugs: Guide to Information. In: MedicalManagement of HIV Infection 2001-2002.Johns Hopkins University AIDS Service Home Page(www.hopkins-aids.edu).BARTLETT J. et al. Overview of the effectiveness oftriple therapy in antiretroviral-naïve HIV-1 infectedadults. AIDS, 15:1369-77, 2001.BARTLETT JA et al. Abacavir/lamivudine (ABC/3TC) incombination with efavirenz (NNRTI), amprenavir/ritonavir (PI) or stavudine (NRTI): ESS40001 (CLASS) preliminary48 week results. In: Program and abstracts ofthe XIV International AIDS Conference; July 7-12, 2002;Barcelona, Spain. Abstract TuOrB1189.BENEDEK IH et al. Pharmacokinetic interaction betweenefavirenz and rifampin in healthy volunteers [Abstract].In: Program and abstracts of the 12th World AIDS Conference,Geneva, Switzerland,1998.BHIVA WRITING COMMITTEE ON BEHALF OF THE BHIVAEXECUTIVE COMMITTEE. British HIV Association (BHIVA)Guidelines for the treatment of HIV-infected adults withantiretroviral therapy. July 2001. HIV Med. v.2, p. 276-313, 2001( http://www.aidsmap.com ).CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Clinicalupdate – impact of HIV protease inhibitors on thetreatment of HIV infected tuberculosis patients withrifampin. MMWR, v.45, p.921-5, 1996.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. 1998Guidelines for treatment of sexually transmited diseases.MMWR, v. 47, n. RR-1, p.111, 1998.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. 1998Public health service task force recommendations forthe use of antiretroviral drugs in pregnant women infectedwith HIV-1 for maternal health and for reducingperinatal HIV-1 transmition in the United States.MMWR, v. 47:, n. RR-2, p. 1-30, 1998.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Updatedpublic Health Service guidelines for managementof occupational exposure to HBV, HCV, and HIV, and recommendationsfor postexposure prophylaxis. MMWR,v. 50, n. RR-11, p. 1-52, 2001.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Noticeto Readers: Updated Guidelines for the use ofrifabutin or rifampin for the treatment and preventionof tuberculosis among HIVinfected patients takingprotease inhibitors or nonucleside reverse transcriptaseinhibitors. MMWR, v .49; n.09, p 185-9, 2000.CONNOR EM et al. Reduction of maternal-infant transmissionof human immunodeficiency virus type 1 withzidovudine treatment. N Eng J Med, v.331, p. 1173-80,1994.DAHAN V et al. Once daily adminstration of ddI incombination with d4T among naive HIV infectedpatients. AIDS, v.12 (suppl 4): abstract P129, 1998.DEEKS, S. Optimizing antiretroviral therapy. Medscape-HIV/AIDS (www.hiv.medscape.com). .DELFRAISSY JP et al. Prise en charge therapeutiquedes personnes infected par le VIH – Recommandationsdu groupe d´experts. Rapport 2002. Ministère de LaSanté, de la Famille et des Personnes Handicápes.France, 384 p. (www.sante.gouv.fr).DICKOVER RE et al. Identification of levels of maternalHIV-1 RNA associated with risk of vertical transmissionof human immunodeficiency virus type I. JAMA,V. 275, N. 8, p.599-605, 1996.EGGER M et al. Prognosis of HIV-1 infected patientsstarting highly active antiretroviral therapy: collaborativeanalysis of prospective studies. Lancet v. 360: p119-29, 2002.ERB P et al. Effect of antiretroviral therapy on viralload, CD4 cell count and progression to acquiredimmunodeficiency syndrome in a community humanimmunodeficiency virus –infected cohort. Arch. Intern.Med, n. 160, p. 1134-40, 2000.FELLAY J et al. Prevalence of adverse events associatedwith potent antiretrviral treatment: Swiss HIVCohort Study. Lancet, v. 358 p. 1322-7, 2001.FINCH CK et al. Rifampin and rifabutin drug interactions.Arch. Int Med. V. 162 p.985-92, 2002.FRIEDL AC et al. response to first protease inhibitorand efavirenz-containing antiretroviral combinationtherapy. The Swiss Cohort Study. AIDS, N. 15, p. 1793-1800, 2001.GALLANT JE. Antiretroviral therapy: starting, continuingand fixing. Medscape HIV/AIDS: Annual Update 2001.(www.medscape.com/Medscape/HIV/AnnualUpdate/2001/mha04.gall/mha04.gall-01.html).GOLDSCHMIDT RH , BETTY JD. Treatment of AIDS andHIV-related conditions: 2001. J Am Board Fam Pract14(4):283-309, 2001.32

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Folhas Informativas Anexo 1of 3rd International Workshop on Clinical Pharmacologyof HIV, April 11-13, 2002, Washington, USA, 11-13Abstract 2.4.SULKOVSKI, M. Hepatitis C virus infection in HIV-infectedpatients. Current Infectious Diseases Reports,3:469-76, 2001.THE UNITED STATES PHARMACOPEIAL. USPDI Advice forthe Patient. Drug Information in Lay Language. TheUnited States Pharmacopeial Convention, Inc.,Rockville, MD, 1999.TORRE D; TAMBINI R. Antiretroviral drug resistance testingin patients with HIV infection: A metaanalysis study.HIV Clin Trials 3(1):1-8 , 2002.TURAL C et al. Clinical utility of HIV genotyping andexpert advice: The Havana trial. AIDS, 16: 209- 18, 2002.TUSET, M.; MIRÓ, J. M.; CODINA,C. et al. Interaccionesentre los antirretrovirales y los fármacos utilizados entratamiento de la tuberculosis. EnfermidadesEmergentes, v. 02, n. 01, p16-32, 2000.US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES.Guidelines for use of antiretroviral agents in HIV-infectedadults and adolescents. Washington DC, February2002. HIV/AIDS Treatment Information Service(www.hivatis.org ).US PUBLIC HEALTH SERVICES AND INFECTIOUS DISEASESOCIETY OF AMERICA WORKING GROUP. 2001 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of OpportunisticInfections (OIs) in Persons Infected with Human ImmunodeficiencyVirus. HIV/AIDS Treatment InformationService Home Page. (www.hivatis.org/guidelines/OIGuidelinesJuly2001.pdf).VELDKAMP AI et al. Ritonavir enables combined therapywith rifampin and saquinavir. Clin Inf Dis. v. 29, p.1586,1999.WALMSAY S et al. Lopinavir-ritonavir versus nelfinavirfor initial treatment of HIV infection. N Eng Med. 346:2039-46, 2002.YENI PG et al .Antiretroviral therapy in adults. UpdatedRecommendations of the International AIDS Society—USA Panel. JAMA, v.288, p.222-35, 2002.DOCUMENTO ELABORADO POR:COMITÊ ASSESSOR PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRALEM ADULTOS E ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV:· Adauto Castelo Filho – Escola Paulista de Medicina/SP;· Alberto Beltrame – Secretaria de Assistência à Saúde/Ministério da Saúde/DF;· Alberto José da Silva Duarte – Faculdade de Medicina daUSP/SP;· Anastácio de Queiroz Souza – Secretaria Estadual deSaúde/CE;· André Villela Lomar – Instituto de Infectologia EmílioRibas/SP;· Arthur Olhovetchi Kalichman – Coordenação Estadual deDST e Aids/SP;· Beatriz Grinsztejn – Hospital Evandro Chagas – FIOCRUZ/RJ;· Betina Durovni – Coordenação Municipal de DST e Aids/RJ;· Breno Riegel Santos – Hospital Nossa Senhora daConceição/RS;· Celso Ferreira Ramos Filho – Faculdade de Medicina daUFRJ/RJ;· Davi Everson Uip – Faculdade de Medicina da USP/SP;· Dirceu Bartolomeu Greco – Faculdade de Medicina daUFMG/MG;· Fernando Ernesto Cárdenas – Secretaria Executiva/Ministério da Saúde/DF· Frederico Rangel Araújo – Fundação de Saúde AmauryMedeiros/PE;· Guido Carlos Levi – Hospital do Servidor Público Estadualde São Paulo/SP;· João Silva de Mendonça – Hospital do Servidor PúblicoEstadual de São Paulo/SP;· José Luiz Andrade Neto – Universidade Federal doParaná/PR;· Márcia Cristina Rachid de Lacerda – Secretaria Estadual deSaúde/RJ;· Mauro Schechter – Faculdade de Medicina da UFRJ/RJ;· Paulo Feijó Barroso – Faculdade de Medicina da UFRJ/RJ;· Roberto Badaró – Universidade Federal da Bahia/BA;· Rosana Del Bianco – Instituto Emílio Ribas/SP;· Silas Paulo Resende Gouveia - Agência Nacional deVigilância Sanitária /Ministério da Saúde/DF;· Valdiléa Gonçalves Veloso dos Santos – CoordenaçãoEstadual de DST/AIDS/RJ e FIOCRUZ/RJ;· Vicente Amato Neto – Comissão Nacional de Aids.SECRETÁRIA EXECUTIVA:· Mônica Jacques - Universidade de Campinas/UNICAMP/SPREPRESENTANTES DA SOCIEDADE CIVIL (NA QUALIDADE DEOBSERVADORES)· Célia Ruthes – Grupo de Apoio à Prevenção da Aids do RioGrande do Sul/RS· José Carlos Pereira da Silva - Grupo de Apoio à Prevençãoda AIDS de São Paulo/SPCOORDENAÇÃO NACIONAL DE DST e AIDS – MINISTÉRIODA SAÚDE· Paulo Roberto Teixeira· Josué Nazareno de Lima· Denise Arakaki· Karim Midori Sakita· Marco Antônio de Ávila Vitória34

↑↑↑↑Folhas Informativas Anexo 1Fluxograma 1: PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIVSITUAÇÃO DO PACIENTE-FONTE↑↑↑↑HIV+ assintomático oucarga viral baixa (1)HIV+ sintomático, Aidsou carga viral elevada (1)Fonte desconhecida oupaciente-fonte conhecidocom sorologia anti-HIVdesconhecidaHIV negativo↑ ↑↑ ↑+ grave 3 drogas *+ grave 3 drogas- grave 2 drogas * - grave 3 drogasGrandevolumePequenovolume↑ ↑↑ ↑2 drogasConsiderar **2 drogas↑↑↑↑GrandevolumePequenovolume↑ ↑ ↑ ↑3 drogas2 drogas↑↑Em geral não serecomenda ( 2)Em geral não serecomenda ( 2)↑ ↑Não se recomendaNão se recomendaExposição percutâneaExposição de membranamucosa e pele não íntegra+ GRAVE agulhas com lúmen/grosso calibre, lesão profunda, sangue visível no dispositivo usado ou agulha usada recentementeem artéria ou veia do paciente- GRAVE lesão superficial, agulha sem lúmenPEQUENO VOLUMEpoucas gotas de material biológico de risco, curta duraçãoGRANDE VOLUMEcontato prolongado ou grande quantidade de material biológico de risco(1) Estudos em exposição sexual e transmissão vertical sugerem que indivíduos com carga viral < 1.500 cópias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmissão do HIV.(2) Quando a condição sorológica do paciente-fonte não é conhecida, o uso de QP deve ser decidido em função da possibilidade da transmissão do HIV que depende da gravidade do acidentee da probabilidade de infecção pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalência de indivíduos HIV+ ou história epidemiológica para HIV e outras DST). Quando indicada, a QP deve seriniciada e reavaliada a sua manutenção de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.* 2 drogas = 2 inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (geralmente AZT+3TC). 3 drogas = esquema de 2 drogas + inclusão 1 IP (geralmente NFV ou IND/r).** Considerar – indica que a QP é opcional e deve ser baseada na análise individualizada da exposição e decisão entre o acidentado e o médico assistente.35