Epidemiologia e Medidas de Prevenção do Dengue

IESUSEpidemiologia e Medidas de Prevenção do DengueEpidemiology and Preventive Measures of DengueMaria da Glória TeixeiraUniversidade Federal da BahiaMaurício Lima BarretoUniversidade Federal da BahiaZouraide GuerraFundação Nacional de SaúdeResumoO dengue apresenta-se nos grandes centros urbanos de várias regiões do mundo, inclusivedo Brasil, sob a forma de epidemias de grande magnitude, e sob a forma hiperendêmica,nos lugares onde um ou mais sorotipos circularam anteriormente. Mesmo considerandoseas lacunas dos conhecimentos disponíveis para prever, sob firmes bases científicas,as futuras ocorrências de epidemias das formas graves desta enfermidade,a atual situaçãoepidemiológica e entomológica de extensas áreas de vários continentes evidencia grandespossibilidades para agravamento do cenário atual, pois os fatores que determinam areemergência destas infecções são difíceis de serem eliminados. O acompanhamento daatual situação de circulação dos quatro sorotipos dos vírus do dengue e o conhecimentodas dificuldades que estão sendo enfrentadas para impedir a ocorrência destas infecçõese do risco potencial do reflexo destes acontecimentos para a população são fundamentaispara que dirigentes e profissionais da rede de serviços do SUS possam discutir, posicionarsee orientar suas estratégias de intervenção neste campo. Este artigo tem como objetivofazer uma revisão dos fatores determinantes destas infecções, assim como apresentar ediscutir as medidas de prevenção disponíveis, apontando algumas reflexões úteis parao debate.Palavras-ChaveDengue; Fatores Determinantes; Epidemiologia; Prevenção.SummaryIn the past years dengue has been present in epidemic or endemic form in a largenumber of urban centers worldwide. The epidemiologic and entomological situationfound in those centers, the technical difficulties or the lack of political determinationto change the situation as well as the gaps in the knowledge to predict on scientificalbasis new epidemics of the severe form of dengue, are evidences of the potential toincrease the occurence of dengue and, in special, the hemorragic dengue fever in thenear future. The surveillance of the occurrence and spread of each of the four serotypesof the dengue virus, the problems related with its control and the potential risks to thepopulation are fundamental to generate informations to increase the competence ofprofessionals and managers of the health network of the Unified Health System (SUS)to discuss and take positions towards the strategies of intervention to tackle thisproblem. The aim of this article is present a commented review of the determinantfactors of those infections and to discuss the available preventive measures callingattention to some useful reflections for debate.Key WordsDengue; Determinants Factors; Epidemiology; Prevention.Endereço para correspondência: Instituto de Saúde Coletiva/UFBA - Rua Padre Feijó, 29 - Canela, Salvador/BA - CEP: 40.110-170E-mail: magloria@ufba.brInforme Epidemiológico do SUS 1999, 8(4):5-33.5

IESUSEpidemiologia e Medidas de Prevenção do DengueEstima-se quecerca de 3 milhõesde casos de febrehemorrágica dodengue e síndromedo choque dodengue, e 58 milmortes já foramregistradas nosúltimos quarentaanos. 1IntroduçãoO processo dinâmico e progressivode seleção adaptativa para a sobrevivênciadas espécies, que ocorre cotidianamentena natureza, envolve importantesfenômenos que interferem no estado desaúde das populações humanas. Isto podeser bem evidenciado na força dareemergência das infecções causadaspelos vírus do dengue, pois as agressõesdos quatro sorotipos destes agentes àspopulações humanas vêm crescendo emmagnitude e extensão geográfica, desdemeados do século XX, 1 em função davelocidade de circulação e replicaçãoviral, facilitada pela extraordináriacapacidade de adaptação das populaçõesde mosquitos que lhes servem comotransmissores, e pela incapacidade dohomem, neste momento, de se protegercontra estas infecções.Por questões econômicas, sociais epolíticas, os países das Américas queerradicaram o Aedes aegypti, principaltransmissor do vírus do dengue, nasdécadas de cinqüenta e sessenta, emvirtude da necessidade de eliminar a febreamarela urbana, não utilizaramoportunamente e com o rigor necessário,os conhecimentos técnicos e científicosadquiridos durante a execução daquelacampanha, quando detectaram nos anossetenta a reinfestação de algumas áreas,por este vetor. Como o ambiente doscentros urbanos favorece sobremaneiraa dispersão e a elevação da densidade daspopulações desse mosquito, e há falhasnas estratégias de combate, a circulaçãodos vírus do dengue se estabeleceu e seexpandiu, passando a constituir um graveproblema de saúde pública neste final deséculo.Estima-se que cerca de 3 milhõesde casos de febre hemorrágica do denguee síndrome do choque do dengue e 58mil mortes já foram registradas nosúltimos quarenta anos. 1 Os mecanismosque definem a ocorrência das formasgraves destas infecções ainda não estãoreconhecidos integralmente, e estudospopulacionais e individuais devem serconduzidos para que se possa esclareceros pontos obscuros. Neste sentido, temseque buscar aliar esforços deepidemiologistas, virologistas e clínicosna perspectiva de trabalhos interdisciplinarescapazes de contribuir para oavanço do conhecimento dos mecanismosenvolvidos na circulação viral naspopulações humanas, visando identificaros fatores que influenciam nestadinâmica, e que modulam a transição entreo aparecimento do dengue clássico e febrehemorrágica do dengue.Mesmo considerando-se as lacunasdos conhecimentos disponíveis parapredizer sob firmes bases científicas asfuturas ocorrências de epidemias dasformas hemorrágicas do dengue, a atualsituação epidemiológica e entomológica deextensas áreas de vários continentesevidencia maiores possibilidades para umagravamento deste cenário, pois osfatores que determinaram a reemergênciadestas infecções são difíceis de seremeliminados. A Organização Mundial daSaúde, desde 1984, colocou em sua pautade prioridades o apoio às pesquisasdirecionadas para a produção deimunobiológicos capazes de conferirproteção contra os quatro sorotipos dosvírus do dengue, como parte do seuprograma para desenvolvimento devacinas, mas, apesar de alguns avanços,ainda não se tem disponível nenhumimunoprotetor para uso em populações. 2Tendo em vista a magnitude erelevância deste problema, este artigo temcomo propósito fazer uma breve revisãocomentada dos fatores identificados comodeterminantes destas infecções, dadistribuição da doença no mundo comespecial destaque para as Américas eBrasil, assim como apresentar e discutiros instrumentos e estratégias de controledisponíveis, apontando algumas reflexõespara debate.O Vírus e seus TransmissoresOs agentes etiológicos da febreamarela e do dengue foram os primeirosmicroorganismos a serem denominadosvírus, em 1902 e 1907, respectivamente,descritos como agentes filtráveis esubmicroscópicos. Somente 36 anosInforme Epidemiológicodo SUS6

Maria da Glória Teixeira e cols.IESUSseja fundamental do ponto de vistacientífico e para a adoção das estratégiasde controle.Condicionantes da circulaçãoviralOs principais fatores que têm sidoapontados como condicionantes dasapresentações epidemiológicas e clínicasdo dengue são relacionados na Figura 1.No modelo explicativo de produção dasinfecções que apresentamos (Figura 2)além dos fatores listados, incluem-se comdestaque e consideram-se comofundamental na determinação dacirculação dos vírus, a forma em que seorganiza o espaço geográfico dos centrosurbanos, o modo de vida de suaspopulações e os seus reflexos noambiente, que criam as condições para aproliferação dos vetores. 18,19 O espaçosocial organizado influencia na interaçãosinérgica dos três elementos (vetor,homem e vírus) da cadeia biológica eepidemiológica. Entretanto, o denguedistingue-se das outras doençasinfecciosas e parasitárias, porque aocorrência da maioria delas estáestreitamente relacionada com as máscondições sociais e econômicas daspopulações, produzindo diferenciais nasua freqüência e distribuição, refletindoas desigualdades de cada sociedade. 20,21Já a distribuição e a freqüência dasinfecções pelos vírus do dengue estãointrinsecamente relacionadas com aplasticidade e poder de adaptação do Ae.aegypti ao ambiente habitado pelohomem, principalmente, e aos espaçoscom grandes adensamentos populacionaiscomo os encontrados nas metrópolesmodernas, pois a transmissão e acirculação destes vírus são condicionadaspela densidade e dispersão destemosquito. Cada sorotipo específico dosvírus do dengue, quando introduzido emgrandes cidades indenes, com elevadadensidade vetorial, transmite-serapidamente provocando epidemiasexplosivas. De acordo com Rodhain &Rosen, 4 a persistência destas infecçõesnas populações humanas só ocorre nosespaços urbanos que mantêm elevadosíndices de infestação de Ae. aegypti egrandes adensamentos populacionais, oque, aliado às taxas de nascimentos, vairepondo o estoque de indivíduossusceptíveis à infecção. Isto porque aprincipal ou talvez única fonte de infecçãodo vetor é o homem e a viremia humanapersiste por apenas sete dias na faseaguda da infecção e nunca foidemonstrada viremia recorrente com omesmo sorotipo.Estas condições descritas acima sãopropiciadas pela forma de organizaçãosocial do espaço, pois são inerentes a estescentros urbanos a grande densidadepopulacional. O modo de vida de suaspopulações gera, em escala exponencial,os habitats para a oviposição econseqüente proliferação do Ae.aegypti, 18,22 tanto em locais onde ascondições sanitárias são deficientes,quanto em outros, onde se considera queexiste adequada infra-estrutura desaneamento ambiental. Nas áreas maispobres, que correspondem àquelasdeficientes em estrutura urbana, oscriadouros potenciais mais encontradossão vasilhames destinados aoarmazenamento de água para consumo,devido à freqüente intermitência ou mesmoinexistência dos sistemas deabastecimento, e recipientes que sãodescartados mas permanecem expostosao ar livre no peridomicílio, por não sedispor de coleta de lixo adequada. Oshábitos culturais das populações de classemais elevada também mantêm no ambientedoméstico, ou próximo a este, muitoscriadouros do Ae. aegypti, mas que têmdiferentes utilidades, pois, em geral, sãodestinados à ornamentação (vasos deplantas com água) ou tanques paraarmazenamento de água tratada semtampas. Por outro lado, o processo deapropriação do espaço destas metrópolesfavorece a proximidade espacial daspopulações de diferentes classes sociais,seja pela favelização de áreas situadasdentro de bairros nobres, seja pela ocupaçãode prédios antigos onde se instalammoradias sob a forma de cortiços. 239volume 8, nº 4outubro/dezembro 1999

IESUSEpidemiologia e Medidas de Prevenção do DengueAssim, os contrastes que resultamda organização social dos espaçosurbanos modernos favorecem aproliferação dos mosquitostransmissores do dengue, tanto porfatores ligados ao conforto, bem-estar,e suposta segurança, como por outrosassociados às suas mazelas, expressosem grandes adensamentos populacionais,violência, precariedade de infra-estruturade saneamento, produção desenfreada edisposição no meio ambiente derecipientes descartáveis e pneus, dentreoutros. Assim, pode-se observar emnível macro que os depósitospredominantes de Ae. aegypti na RegiãoNordeste, a mais pobre do país, sãoaqueles que se destinam aoarmazenamento de água no domicílio,enquanto na mais rica, Região Sudeste,são vasos de planta (Figura 3).Alguns inquéritos soroepidemiológicosnacionais que utilizaramamostras populacionais evidenciaram quea distribuição das infecções dos víruscirculantes em grandes capitais não poupouos bairros nobres, 24,25,26 entretanto, emboraestes achados não sejam concordantes comoutros que utilizaram inquéritos de alunosde escolas públicas 27,28 ou taxas deincidência dos dados oficiais do sistemade notificação compulsória. 29 Entende-seque estas discrepâncias se devem ao fatode que alunos da rede pública de ensino eem parte os indivíduos com registros denotificação compulsória de doença,residem nas áreas mais pobres dascidades, o que pode propiciar distorçõesnas análises de freqüência da distribuiçãoespacial.Condicionantes das formashemorrágicasAlgumas teorias têm sidodesenvolvidas para explicar a ocorrênciadas formas hemorrágicas do dengue. Aprimeira, denominada teoria imunológicade Halstead, 30,31,32 associa a ocorrênciadestas formas a duas infecçõesseqüenciais, por diferentes sorotipos,após ter transcorrido um tempo mínimoentre elas de, aproximadamente, trêsanos, quando, então, a respostaimunológica do indivíduo sensibilizadoseria amplificada pela segunda infecção,em função da existência prévia deanticorpo heterotípico (Antibodydependent enhancement-ADE). Asegunda, defendida por Rosen, 33,34relaciona as formas graves a uma maiorvirulência de determinadas cepas dosvírus. Watts e cols. 35 em estudo devigilância das características clínicas esorológicas de casos de dengue no Peru,que tiveram como agente etiológico ogenotipo americano do vírus DEN-2,concluem que, possivelmente esta cepanão detém as propriedades necessáriaspara causar formas severas da doença,o que, em parte, reforça o pensamentode Rosen. A terceira teoria reconheceque as duas primeiras não explicam deforma isolada os eventos epidemiológicosque vêm ocorrendo no mundo e propõeuma teoria integral de multicausalidade,segundo a qual se aliam vários fatoresde risco: individuais - idade, sexo, raça,estado nutricional, pré-existência deenfermidades crônicas, presença deanticorpos, intensidade da respostaimunológica a infecções anteriores(ADE)-; fatores virais - virulência dacepa circulante, sorotipo(s) viral(is)envolvido(s) em cada eventoepidemiológico; e os fatoresepidemiológicos - imunidade de grupo,competência vetorial, densidade vetorial,intervalo de tempo entre as infecções pordiferentes sorotipos e intensidade dacirculação viral. 3,36,37 Esta última teoria éuma tentativa de explicação maistotalizadora, ao reconhecer que o resultadodas apresentações epidemiológicas eclínicas no indivíduo e nas populaçõesdepende de todos os elos e fatoresinterligados, aproximando e considerandoa complexidade dos fenômenos envolvidosna determinação destas infecções. Oesquema explicativo proposto (Figura 2)adota esta como referencial teórico, porser mais abrangente e articular as trêsespécies de seres vivos envolvidos noprocesso de transmissão, ao tempo emque coloca em maior evidência o papel daorganização social do espaço.Informe Epidemiológicodo SUS12

Maria da Glória Teixeira e cols.IESUSTodavia, as investigaçõesepidemiológicas e/ou biológicas, porfragmentar o processo de estudo,buscando associações lineares e, emvirtude dos limites metodológicos eEpidemiologiaA descrição das epidemiasatribuídas ao dengue, ocorridas antes daidentificação dos microrganismoscausadores da doença, dá margem aFigura 3 - Tipos de criadouros predominantes de Aedes Aegypti por município. Brasil, 1999.técnicos disponíveis, não fornecemsubsídios suficientes para acompreensão das condições em que sedá o aparecimento das formas graves dadoença, mesmo quando se adota comoreferencial a terceira teoria. Discussõescontinuam acerca do potencialexplicativo de cada uma destas trêsteorias com relação ao aparecimento deepidemias de dengue hemorrágico. Osconhecimentos biológicos eepidemiológicos são insuficientes para oestabelecimento de previsões, sob firmesbases científicas, qualquer que seja ateoria que nos referencie.dúvidas quanto ao fato de todas teremos vírus do dengue como agentes, e seforam causadas pelo mesmo sorotipo oupela mesma cepa. Relatos clínicos eepidemiológicos potencialmentecompatíveis com dengue sãoencontrados em uma enciclopédia chinesadatada de 610 DC, não havendo precisãoquanto ao ano exato desta ocorrência.São descritos, também, surtos de umadoença febril aguda no oeste da ÍndiaFrancesa, em 1635, e no Panamá, em1699, não existindo consenso quanto aterem sido febre do dengue ouChikungunya. 12 Os eventos de melhor13volume 8, nº 4outubro/dezembro 1999

IESUSEpidemiologia e Medidas de Prevenção do Denguedocumentação na literatura, neste períodoanterior à identificação dos agentes, sãoas da ilha de Java, em Jacarta, e as doEgito, ambas em 1779, além da deFiladélfia, USA, no ano seguinte. 3Ao longo dos três últimos séculos,tem-se registrado a ocorrência do dengueem várias partes do mundo, compandemias e epidemias isoladas, atingindoas Américas, a África, a Ásia, a Europae a Austrália. De acordo com Howe, 38ocorreram no mundo oito pandemias,com duração de três a sete anos, noperíodo compreendido entre 1779 e 1916.Um inquérito sorológicoretrospectivo indicou que o sorotipoDEN-1 predominou nas Filipinas, nadécada de vinte e durante uma intensacirculação nas regiões do Pacífico Sul ena Ásia, iniciada nos anos trinta e queperdurou por todo o período da SegundaGuerra. Existem algumas evidências deque no século XIX e primeiras décadasdo século XX, quando os meios detransporte ainda não eram tão rápidos, umsorotipo único persistia circulando emdeterminadas regiões, por alguns anos,causando surtos epidêmicos periódicos,devido a alterações na coorte desusceptíveis. 12Por um longo período essa virosefoi considerada doença benigna e,somente após a Segunda Guerra Mundial,que favoreceu a circulação de váriossorotipos em uma mesma áreageográfica, ocorreram surtos de umafebre hemorrágica severa que,posteriormente, seria identificada comouma forma do dengue. O primeiro desteseventos é descrito nas Filipinas, em 1953,sendo confundido com a febre amarelae com outras arboviroses do grupo B e,só depois, em 1958, com a epidemia deBangcoc, Tailândia, a febre hemorrágicaé associada ao dengue. 3 De acordo comGubler, 12 esta forma clínica já ocorriaantes do século XX, pois, desde 1780,há relatos esporádicos de doençahemorrágica associada a severasepidemias de dengue. Na Grécia, em1927/1928, por meio de diagnósticoretrospectivo, identificou-se a ocorrênciade uma grave epidemia de denguehemorrágico de incidência alarmante ealta letalidade. A investigação de soros desobreviventes indicou a circulação dosvírus DEN-1 e DEN-2. 39Progressivamente, outros países doSudeste Asiático foram apresentandosurtos de dengue hemorrágico: Vietnã doSul (1960), Singapura (1962), Malásia(1963), Indonésia (1969) e Birmânia(1970). Nesta região, nos anos oitenta,a situação agrava-se e a doença expandesepara a Índia, Sri Lanka, Maldivas eleste da China. Atualmente, sob a formade epidemia ou endemia, milhares decasos e de óbitos vêm ocorrendo a cadaano, predominantemente em crianças. 12Em 1964, após 20 anos sem registroda doença, um pequeno surto de DEN-3é diagnosticado no Taiti, ilha do PacíficoSul, que não se dissemina para as outrasilhas próximas. Cinco anos após, umnovo episódio causado pelo mesmo vírusevidencia que este permaneceu circulandono local, sob a forma endêmica. Nos anosseguintes, epidemias de DEN-2ocorreram em várias ilhas do Pacífico e,em 1975, o DEN-1 foi introduzido nestaRegião. Na Austrália, registros de denguevêm sendo feitos desde 1800, commúltiplas epidemias ocorrendo até 1955.Em 1981, a virose reaparece provocandoseveras epidemias em várias cidades. Acirculação dos vírus DEN-1 e DEN-2vem-se mantendo até o momento atual. 12Dengue nas AméricasNas Américas, o vírus do denguecircula desde o século passado até asprimeiras décadas do século XX, quandoentão há um silêncio epidemiológico,registrando-se nos anos sessenta areintrodução dos sorotipos 2 e 3,associada à ocorrência de váriasepidemias de dengue clássico. Em 1963,detectam-se os primeiros casos naJamaica relacionados ao DEN-3, quedepois se disseminam para a Martinica,Curaçau, Antigua, Saint Kitts, Sanguilla,e Porto Rico. Logo após, atinge o norteda América do Sul, Venezuela e Colômbia,e são notificados nos Estados UnidosInforme Epidemiológicodo SUS14

Maria da Glória Teixeira e cols.IESUScasos importados 15 . Entre 1968 e 1970,epidemias com os vírus 2 e 3 sãoregistradas no Caribe, na GuianaFrancesa e na Venezuela.Na década de setenta, da mesmaforma, ocorrem epidemias na Colômbia,em Porto Rico e em Saint Thomas, comisolamento dos mesmos vírus. Em 1977,o sorotipo 1 é introduzido na Jamaica,disseminando-se por todas as ilhas doCaribe e na América Tropical. No inícioda década de oitenta, é isolado o vírusDEN-4, mas este período se destaca pelaintensa circulação dos vírus nocontinente americano e os países quemais notificaram casos foram: Brasil,Colômbia, Guatemala, Honduras, México,Nicarágua, Paraguai, Porto Rico eVenezuela. 40O acontecimento epidemiológicomais relevante na história do dengue nasAméricas é a epidemia de denguehemorrágico e síndrome de choque dodengue (DH/SCD) que ocorre em Cuba,no ano de 1981, quando são notificados344.203 casos, com 116.143hospitalizações. Dentre os 10.312 casosconsiderados graves, 158 resultaram emóbitos e, destes, 101 foram em crianças.O vírus DEN-2 é associado a estaepidemia, que foi precedida por outra,causada pelo vírus DEN-1, em 1977. 14Esse país implantou um programa deerradicação do Ae. aegypti a partir de1982 e manteve índices de infestaçãopróximos a zero, até os primeiros anosda década de noventa. Em 1997, umanova epidemia explode em Santiago deCuba, quando se confirmam 2.946 casos,com 102 de febre hemorrágica dodengue, e 12 óbitos. Observou-se que oscasos hemorrágicos foram em adultos emquase sua totalidade, sendo a menor idade17 anos, em um único indivíduo. O víruscirculante foi o DEN-2, e os casoshemorrágicos apresentavam anticorpospara duas infecções. A análise destasinformações associadas à história dasduas epidemias anteriores permitiuconcluir que os casos hemorrágicosocorreram em indivíduos que foraminfectados em 1977, pelo vírus 1. 41 Oestudo desta epidemia revelou que ofenômeno da imunoamplificação pode semanter durante muitos anos ou talvezpor toda a vida, 41 e não de seis mesesaté cinco anos, como se pensavaanteriormente, em função do padrãode intervalo das epidemias de denguehemorrágico no Sudeste Asiático. 30Em outubro de 1989, eclode naVenezuela um surto de DH /SCD com umtotal de 8.619 casos e 117 óbitos, comisolamento dos vírus DEN-1, DEN-2 eDEN-4. Dois terços dos casos ocorremem crianças menores de 14 anos, sendoconsiderado o segundo episódio maisgrave nas Américas. 40Nos anos 90, o quadroepidemiológico das Américas e doCaribe agravou-se e epidemias dedengue clássico são freqüentementeobservadas em vários centros urbanos,muitas delas associadas a ocorrência decasos de dengue hemorrágico.Atualmente, os quatro sorotipos estãocirculando neste continente e só não háregistro de casos no Chile, Uruguai eCanadá (Figura 4), com ocorrênciasistemática de casos de denguehemorrágico. Até 1998, houve 54.248casos, com 689 óbitos, o quecorresponde a uma letalidade média de1,3%. Os países que mais vêmcontribuindo para este quantitativo sãoVenezuela, com 28.479 casos, México,com 12.422, Cuba, com 10.517,Colômbia com 8.236, Nicarágua, com2.709, e o Brasil, com 821. 42Em 1998, 17 países notificaramcasos de dengue nas Américas (Tabela1), com proporção muito variável decasos hemorrágicos (de 0,02% a15,2%). Estas variações podem serimputadas a múltiplos fatores,destacando-se o número de sorotipose o tempo em que estão circulando emcada espaço; à magnitude das epidemiasde dengue clássico anteriores e atuaisque determinam o estado imunológicodas populações expostas a novasinfecções; às diferenças genéticas entreas cepas; aos atributos pessoais comoidade e raça dos indivíduos; àsdiferenças nos critérios de classificaçãodiagnóstica das formas de dengue, oNos anos 90, oquadroepidemiológico dasAméricas e doCaribe agravou-se,e epidemias dedengue clássico sãofreqüentementeobservadas emvários centrosurbanos, muitasdelas associadas aocorrência de casosde denguehemorrágico.15volume 8, nº 4outubro/dezembro 1999

IESUSEpidemiologia e Medidas de Prevenção do Dengueque confere maior ou menorsensibilidade ao sistema de detecção decasos, bem como à qualidade e coberturados sistemas de saúde de cada país.Dengue no BrasilAlgumas evidências apontam para aocorrência de epidemias de dengue noBrasil desde 1846, nas cidades de SãoEstados Unidos *1 2 3 4RepúblicaDominicana12 4México1HaitiBelice3Cuba141 2223 4Jamaica1 24IlhasVirgenes1Honduras 1 2Guatem ala1 2 3 43 4 Puerto Rico2 4Guadalupe1S. Vicente yGranadinas1El Salvador1Barbados 121 2 4Montserrat 1VenezuelaTrinidad Tobago 1 2DominicaNicarágua1 3Costa Rica1 31234GuyanaSuriname1 2 41 22Colôm bia1 24Panamá14Guyana Francesa1 321 2 4Equador142Peru1 2Brasil1 2Bolívia1 2Paraguay1Figura 4 - Sorotipos circulantes dos vírus de Dengue nas Américas.Informe Epidemiológicodo SUS16

Maria da Glória Teixeira e cols.IESUSTabela 1 - Número de casos de dengue e febre hemorrágica do dengue nas Américas por país, 1998.País Casos de Dengue Casos DH/SCD* %Brasil559.285Colômbia63.182Venezuela37.586México23.639Honduras22.218Porto Rico17.241Nicarágua13.592Rep. Dominicana3.049Trinidad3.120Jamaica1.551Guatemala4.655El Salvador1.688Outros 1 4.411* Dengue Hemorrágico e Síndrome de Choque do Dengue.1Panamá, Belice, Guiana Francesa, H. Lucia, Suriname.1055.1715.723372181734321761364222150,028,215,21,60,081,03,25,84,42,70,040,120,34Paulo e Rio de Janeiro. Outros surtosrelacionados a esta virose em São Paulo,no período compreendido entre 1851 e1853, também estão referidos. 43Entretanto, as primeiras referências acasos de dengue na literatura médicadatam de 1916, naquela cidade, e de1923, em Niterói 44 . Neste último ano, umnavio francês, com casos suspeitos,aportou em Salvador, Bahia, mas nãoforam registrados casos autóctones nestacidade. 45Um inquérito sorológico realizado naAmazônia em 1953/1954, encontrousoropositividade para dengue, sugerindoque houve circulação viral na região. 46Entretanto, a primeira epidemia de denguecom confirmação laboratorial aconteceem 1982, na cidade de Boa Vista, capitaldo Estado de Roraima, com a ocorrênciade 11 mil casos segundo estimativas, oque correspondeu a aproximadamenteuma incidência de 22,6%, e foramisolados dois sorotipos dos vírus no cursodo evento: DEN-1 e o DEN-4. 47 Estesagentes estavam circulando em diversospaíses do Caribe e no norte da Américado Sul e sua introdução, possivelmente,se deu por via terrestre, pela fronteira daVenezuela. 15 A propagação viral para oresto do país não se dá a partir desseepisódio pelo fato de o mesmo ter sidorapidamente controlado e porque o Ae.aegypti não estava ainda disperso noterritório brasileiro.O dengue só reaparece no Brasilcinco anos depois, na cidade de NovaIguaçu, Estado do Rio de Janeiro, comidentificação do sorotipo DEN-1. A partirdaí, a virose dissemina-se para outrascidades vizinhas, inclusive Niterói e Riode Janeiro, notificando-se 33.568 casosem 1986 e 60.342 em 1987, com taxasde incidência de 276,4 e 491,1 por 100mil habitantes, respectivamente. Tambémem 1986, registram-se casos de dengueem Alagoas e em 1987 no Ceará, comelevadas taxas de incidência de,respectivamente, 411,2 e 138,1 por 100mil habitantes. Ainda em 1987, ocorreepidemia em Pernambuco, com 31,2casos por 100 mil habitantes, e surtoslocalizados em pequenas cidades de SãoPaulo, Bahia, e Minas Gerais.Após essas primeiras epidemias dedengue clássico, observa-se um período17volume 8, nº 4outubro/dezembro 1999

IESUSEpidemiologia e Medidas de Prevenção do Denguede dois anos que se caracteriza pelabaixa endemicidade. Em 1990, ocorre umrecrudescimento de grandes proporções,conseqüente ao aumento da circulaçãodo DEN-1 e da introdução do DEN-2no Rio de Janeiro, onde a incidênciaatinge 165,7 por 100 mil habitantes,naquele ano, e, em 1991, 613,8 casospor 100 mil habitantes. É neste períodoque surgem os primeiros registros dedengue hemorrágico, com 1.316notificações, 462 confirmaçõesdiagnósticas e oito óbitos. 48Nos dois primeiros anos da décadade noventa a incidência da doençamanteve-se quase que inteiramenterestrita aos estados citadosanteriormente, acrescentando-se poucasnotificações oriundas de Mato Grosso ede Mato Grosso do Sul. Nos anossubseqüentes, a circulação viral (DEN-1 e DEN-2) se expande rapidamente paraoutras áreas do território brasileiro(Figura 5). Cabe destacar a gravidade daepidemia de 1994 no Ceará, com 47.221notificações e uma taxa de incidência de711,88 por 100 mil habitantes. Sãoregistrados 185 casos suspeitos dedengue hemorrágico, com 25confirmações e 12 óbitos. 49Na Tabela 2 observa-se que atransmissão já se estabeleceu em 2.756municípios situados em 23 estados, eexiste circulação simultânea dossorotipos DEN-1 e DEN-2 em 19 das 27unidades federadas brasileiras. SantaCatarina e Rio Grande do Sul sónotificaram casos importados e apenaso Acre e o Amapá não têm nenhumregistro de dengue. O número denotificações acumuladas no período de1981 a 1998 ultrapassa mais de ummilhão e meio de indivíduos. Todos osestados têm municípios infestados,perfazendo um total de 2.910. Asepidemias de maior magnitude estiveramconcentradas nos grandes centrosurbanos e a intensidade da circulaçãoviral coloca sob risco milhões debrasileiros a adquirirem as formas maisgraves da doença. 50Entre 1990 e 1999 foramdiagnosticados 888 casos de denguehemorrágico, com 39 óbitos, letalidademédia de aproximadamente 4,4% (Figura6). Esta incidência relativamente baixaquando comparada à de dengue clássicoe o fato de haver circulação de doissorotipos no país há mais de oito anos,tem levado a considerar-se que os rígidos600500Por 100.000 hab.400300200100085 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99*BRASIL NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTEFonte: CENEPI/FUNASA/MS* Dados preliminares até outubro de 1999Figura 5 - Taxa de incidência de dengue por ano de ocorrência. Brasil, 1986 - 1999.Informe Epidemiológicodo SUS18

Maria da Glória Teixeira e cols.IESUScritérios diagnósticos estabelecidospara confirmação de caso podemestar subestimando a incidência dasformas graves da doença.Possivelmente, alguns casos de DH/SCD estão passando despercebidos,mas infere-se que a incidência nãodeve ser de grande magnitude, vistonão haver registro de óbitos comquadro clínico compatível comdengue hemorrágico. A elevadaletalidade esperada para esta forma dadoença, na ausência de diagnóstico etratamento adequado, certamentechamaria a atenção da população e dasautoridades sanitárias. Possivelmente,a cepa de DEN-2 que está circulandono Brasil também não exibe ascondições necessárias para produzirgrande quantidade de casos de doençahemorrágica, 35 mesmo na vigência deinfecções seqüenciais.Tabela 2 - Número de municípios com Aedes aegypti e com transmissão de dengue, sorotipos circulantes enúmero acumulado de casos notificados por Unidade Federada.Região/UFBrasilNorteROACAMRRPAAOTONordesteMAPICERNPBPEALSEBASudesteMGESRJSPSulPRSC(*)RS(*)Centro-OesteMSMTGODFFonte: MS/FUNASA/CCDTV/GT-FAD(*) Casos importados.(1) Total acumulado de 1982 a 1998.N o de municípioscom Aedes aegypti2.910151141113352851.1469553921471741309068297899323507045635632162935877921881N o de municípios comtransmissão dedengue2.6751551421351661.173578611012119517887612788563154565431171171--32067941581SorotiposcirculantesDEN-1DEN-1DEN-2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-1 e 2DEN-2DEN-1 e 2DEN-1 e 2N o de casos notificadose acumuladosde dengue (1)1.672.88382.168891-32.7464.32933.547-10.655848.77529.93128.823135.24165.195137.063188.55936.77351.456175.734627.617179.09460.920296.25491.34913.16712.848174145101.15631.72835.29630.0064.12619volume 8, nº 4outubro/dezembro 1999

IESUSEpidemiologia e Medidas de Prevenção do DengueCasos(888)RJ659CE 28Óbitos(39)PE 71RJ15CE33RN11MG48ESBA 2PE1RN81GOMA 2MG 92 PI 41SEFonte: CRs/FNS e SES.MSFonte: FUNASA/Coordenações Regionais e SES.Figura 6 - Número de casos e óbitos de dengue hemorrágico por estado. Brasil, 1990-1999.Os padrões epidemiológicos noBrasilO vírus do dengue altera seupotencial epidêmico e as suasapresentações clínicas quando se moveentre as populações, 12 o que faz com queas apresentações epidemiológicas dasinfecções se expressem de modo muitovariado. Assim, as epidemias podem serexplosivas, evoluindo em curto períodode tempo, seguidas de circulaçãoendêmica, outras delineiam dois picosepidêmicos em anos consecutivos e sódepois é que se estabelece um períodode baixa endemicidade, também de maiorou menor duração. Estas distintasapresentações dependem da interaçãoentre os fatores relacionados nas Figuras1 e 2 . Contudo, alguns padrões podemse repetir, particularmente quando setrata da introdução de um sorotipo dovírus em populações virgens deexposição, em locais com grandesdensidades populacionais e com índiceselevados de infestação pelo Ae.aegypti.Nestas situações, tem-se observado quedurante algumas semanas a epidemia seanuncia com o aparecimento de algunscasos, próximos entre si, para logodepois configurar uma epidemiaexplosiva de duração variável. 51No Brasil, no período compreendidoentre 1986 e 1993, as epidemias atingemmais os grandes centros urbanos, e emalguns estados (Rio de Janeiro, Ceará eAlagoas) delineiam-se duas ondasepidêmicas, em anos consecutivos, comintervalos de alguns meses entre elas. 15Em seguida, observava-se um período dedois anos com baixa incidência da doença.A partir de 1994 esta tendência deelevação bienal se alterasignificativamente.Na Figura 7, observa-se que,excluindo-se o episódio isolado de 1982ocorrido em Boa Vista, três ondasepidêmicas foram delineadas nos últimos13 anos. A primeira, biênio 86/87,corresponde à introdução do vírus DEN-1 em grandes centros urbanos, dos quaisse destacaram as cidades que compõema grande região metropolitana do Rio deJaneiro (incluindo Niterói), Fortaleza eMaceió. A incidência para o país comoInforme Epidemiológicodo SUS20

Maria da Glória Teixeira e cols.IESUSum todo atinge um pico de 65,1 casospor 100 mil habitantes. Com orecrudescimento da circulação do DEN-1 e a introdução do vírus DEN-2, umasegunda alça foi registrada em 1990 e1991, com níveis epidêmicossemelhantes à anterior, e registros decasos nas cidades citadas anteriormente,acrescido de outras nos Estados dePernambuco, Minas Gerais e São Paulo.Nota-se que, logo após dois anos dealtas incidências, estas se reduzembruscamente a menos de cinco casos por100 mil habitantes.Diferentemente, a terceira ondaepidêmica do Brasil, iniciada em 1994, vaise elevando nos anos subseqüentes, semapresentar o declínio das anteriores. Osvírus DEN-1 e DEN-2 vão rapidamentesendo introduzidos e circulam em muitasoutras cidades intensamente infestadaspelo Ae. Aegypti e, seqüencialmente, asepidemias vão se sucedendo. A circulaçãoestabelece-se não só por contiguidade,como, também, pela introdução de casosíndices importados em áreas indenes,distantes dos centros onde os vírus foramisolados anteriormente. Este crescimentoe expansão acompanha a dispersão do Ae.aegypti, que progrediu de modo tambémexponencial, como pode ser notado nasuperposição da curva de tendênciatemporal da doença à progressão donúmero de municípios infestados(Figura 7).Em 1998, algumas unidadesfederadas registram taxas de incidênciasuperiores a 1000 por 100 mil habitantes,sendo mais elevada na Paraíba, com1807,4 por 100 mil habitantes. A RegiãoNordeste (Figura 5) é a que apresenta omaior risco de adoecer desde 1996, eneste ano atinge 556 por 100 milhabitantes, mais de 60% acima da médianacional (341 por 100 mil habitantes).Em 1999, vem-se observando(Figura 5) um declínio significativo naincidência do dengue no país (121,6 por100 mil habitantes até 20/10) quepossivelmente se deve ao esgotamento desusceptíveis nas áreas onde a circulaçãoviral foi muito intensa nos últimos anos, ea algum efeito na redução nos índices deinfestação do vetor, conseqüente aocombate que vem sendo implementado emmuitos municípios.A sazonalidade das infecções(Figura 8) pelos vírus do dengue é bem400T x. Inc./100.000Nº de Munic. Infest.3500!30003002500200100!!! !!!! !!!!!086 87 88 89 90 91 92 93* 94 95 96 97 98Tx. Inc. 35,18 65,12 0,14 3,75 28,08 66,1 2,15 4,68 36,83 82,54 116,38 159,73 350,88!Nº Munic. Infest. 258 348 384 456 454 640 767 868 969 1791 2771 2780 29102000150010005000Fonte: GT-Dengue e Febre Amarela/CENEPI/FNS//MS* Número de municípios com Aedes aegypti em 1993 = média de 1992 e 1994.Figura 7 - Incidência de dengue e número de municípios com Aedes aegypti. Brasil, 1986 -1998.21volume 8, nº 4outubro/dezembro 1999

IESUSEpidemiologia e Medidas de Prevenção do Dengueevidente no Brasil, na maioria dos estados.A sua incidência se elevasignificativamente nos primeiros mesesdo ano, alcançando maior magnitude demarço a maio, seguida de redução bruscadestas taxas a partir de junho. Este padrãosazonal, que nem sempre é observado emoutros países, tem sido explicado peloaumento na densidade das populações doAe aegypti, em virtude do aumento datemperatura e umidade, que sãoregistradas em grandes extensões denosso território, durante o verão eoutono.virose benigna, o que nem sempre impõea busca de atenção médica. Deste modo,os dados oriundos das notificaçõesoficiais são muito subestimados e nãorevelam a força da circulação viral,embora apontem a tendência deincidência da doença.Para se estimar esta magnitude, sãorealizados inquéritos sorológicos quedeterminam a soroprevalência deanticorpos para os vírus do dengue. NoBrasil, vários inquéritos foram realizadose os principais, nas grandes cidades,revelam soroprevalência média muito10080Por 100.000 habAnos94959697986040200Jan Fev M ar Abr M ai Jun Jul Ago Set Out Nov DezMesesFonte: FUNASA/Coordenações Regionais/CENEPI e SESFigura 8 - Incidência mensal de casos notificados de dengue. Brasil, 1984 - 1998.Magnitude dos eventosepidêmicosSão muito freqüentes as infecçõesoligossintomáticas e inaparentescausadas pelos vírus do dengue. Emconseqüência, a subnotificação decasos é muito expressiva, mesmoquando o indivíduo apresenta a formaclássica sintomática da doença, emvirtude de o quadro clínico serconfundido com muitas viroses febrise/ou exantemáticas, ou por serconsiderada pela população como umaelevada como Rio de Janeiro (44,5%), 27Niterói (66%), 28 Salvador (67%) ,26Fortaleza (44%) 24 e São Luís (41,4%) ,25indicando que centenas de milhares deindivíduos foram infectados em cada umdestes centros, o que evidencia que asepidemias foram de magnitudesurpreendente e que, para cada casonotificado, dezenas de infecçõesdeixaram de ser conhecidas. Chama aatenção a taxa reduzida encontrada emRibeirão Preto (5,4%), 52 cidade de médioporte, o que pode decorrer de medidasInforme Epidemiológicodo SUS22

Maria da Glória Teixeira e cols.IESUSde combate vetorial mais efetivas que jávinham sendo implementadas antes edurante a epidemia.PrevençãoPor não se dispor de vacina, aprevenção primária do dengue só poderealmente ser efetivada nas áreas sobrisco quando a vigilância entomológica ouo combate ao vetor antecede a introduçãodo vírus. Quando a circulação de um oumais sorotipos em uma região já estáestabelecida, as medidas de combate aovetor e a vigilância epidemiológica dadoença têm baixa efetividade e os órgãosresponsáveis pela prevenção do dengueenfrentam uma série de dificuldadestécnico-científicas e operacionais,relacionadas à complexidadeepidemiológica dessa doença.Combate ao Aedes aegyptiAs ações de combate ao Ae. aegypti,único elo vulnerável da cadeiaepidemiológica do dengue, estãocentradas em duas estratégias, controleou erradicação, que se diferenciamquanto às suas metas, o que implicadistintas extensões de cobertura,estrutura e organização operacional.Entretanto, ambas incluem trêscomponentes básicos: saneamento domeio ambiente; ações de educação,comunicação e informação (IEC); ecombate direto ao vetor (químico, físicoe biológico). 51,53,54,55,56O componente de saneamento visareduzir os criadouros potenciais domosquito mediante: aporte adequado deágua para evitar o seu armazenamento emrecipientes que servirão para oviposição;proteção (cobertura) de recipientes úteis;reciclagem ou destruição de recipientesinservíveis; e tratamento ou eliminaçãode criadouros naturais. Dependendo daestratégia e meta do programa, estecomponente pode ser restrito àsatividades específicas que sãodesenvolvidas pelos recursos humanos dopróprio programa por meio deorientações aos moradores de cadaresidência para promoção de saneamentointra e peridomiciliar, ou mesmo limitadoapenas a estas últimas, ou ser mais amplo,com envolvimento dos órgãos setoriaisde saneamento responsáveis pelamelhoria do sistema de abastecimento deágua e coleta de resíduos sólidos. 55,57Da mesma forma, o segundocomponente varia conforme as definiçõesestratégicas e a importância que é dadaàs ações de educação, comunicação einformação, que podem ser confinadasapenas à atuação dos agentes de saúdeem cada residência, associada ou não aalgumas campanhas pontuais deeducação e/ou comunicação de massa,ou ser bem mais abrangente comparticipação efetiva de setores sociais egovernamentais; e à busca daparticipação das comunidades noprocesso de prevenção, implementaçãode metodologias pedagógicas capazes deproporcionar mudanças decomportamento no que diz respeito aoscuidados individuais e coletivos com asaúde, com ênfase na necessidade deredução e eliminação dos criadourospotenciais do mosquito transmissor dadengue. 55,57O combate físico e químico ao vetorinclui: a) tratamento focal, que é aeliminação das formas imaturas do Ae.aegypti, por meio de aplicação delarvicidas nos recipientes de usodoméstico que não podem ser destruídos,eliminados, ou tratados por outras formase a flambagem da parede de recipientesnão elimináveis que contêm ovos destevetor, em pontos estratégicos; b)tratamento perifocal, que é polêmicoquanto a sua eficácia, por utilizaraspersão de inseticidas em torno do foco,sem ação residual e sujeita às intempéries.A justificativa para seu uso é a eclosãodo inseto adulto e seu pouso nasimediações do foco. Este procedimento,é feito mediante rociadores manuais oua motor, nas paredes internas e externasdos recipientes preferenciais paraovoposição das fêmeas do vetor, e no seuentorno; c) aplicação espacial deinseticidas a ultrabaixo volume (UBV),para redução das formas aladas do Ae.aegypti. Esta técnica, só indicada emsituações epidêmicas, pode ser feita poraplicação no intra e peridomicílio,23volume 8, nº 4outubro/dezembro 1999

IESUSEpidemiologia e Medidas de Prevenção do DengueO principal objetivoda vigilânciaepidemiológica deuma doença é adetecção precocede casos paraindicar a adoçãodas medidas decontrole capazesde impedir novasocorrências.empregando-se equipamentos portáteis,ou nas ruas, com máquinaspulverizadoras mais pesadas montadasem veículos. A efetividade desta últimaforma de combate é bastante questionada,mesmo quando são observadoscuidadosamente todos os critériostécnicos preconizados, por se constatarpouco efeito na redução da população dasformas adultas. 51 As normas eprocedimentos técnicos e operacionaisdas atividades de combate químico, nosdiversos países, têm fundamentoscomuns, e as variações observadas,atendem à realidade de cada área, ou àseleção de técnica ou rotina específicacom a qual se tem maior experiência. 55,56O controle biológico é baseado nouso de organismos vivos capazes decompetir, eliminar ou parasitar as larvasou formas aladas do vetor, e ainda não setem experiência de aplicação em largaescala. O Bacillus thuringhiensis H-14(BTI) e peixes larvicidas das espéciesGambusia afinis e Poecilia spp têm sidoos mais utilizados e preconiza-se o seuuso mais amplo nos programas decombate. Ensaios com larvas de outrosmosquitos (Toxorhynchites) e algumaspulgas d’água (Mesoscyclops;Macrocyclops), também vêm sendoexperimentados. 55Atualmente, tanto nas estratégias deerradicação como nas de controle, temsido orientado o uso integrado das váriastécnicas de combate ao Ae. aegyptidisponíveis, associadas aos outros doiscomponentes descritos (saneamento eIEC). O que as diferencia é que naprimeira tem-se uma meta estabelecida aser alcançada (índice de infestação zero),a implantação é planejada para serexecutada em quatro fases bem definidas(ataque, consolidação, manutenção evigilância entomológica) e preconiza-seque os componentes de saneamento eeducação, comunicação e informaçãosejam os mais amplos possíveis eantecedam o início da fase de ataque,permanecendo em todas as outras fases,para não criar condições mais propíciasà reinfestação. Além disso, algunsprincípios técnicos científicosfundamentam a organização dosprogramas de erradicação, que são o dauniversalidade da implantação dasatividades em cada território; o desincronicidade de ações dos trêscomponentes; e a continuidadeprogramática para que não hajadesperdícios de recursos e/ou atraso naconsecução da meta. Distintamente, osprogramas de controle, além de nãodefinirem qual a meta a ser alcançada,indicando apenas que se deve reduzir emanter as populações de vetores a “níveisaceitáveis”, não são obrigatoriamenteorganizados dentro dos princípios efundamentos acima referidos. 55Vigilância EpidemiológicaO principal objetivo da vigilânciaepidemiológica de uma doença é adetecção precoce de casos para indicara adoção das medidas de controlecapazes de impedir novas ocorrências.A única forma de prevenção do dengueé a drástica redução da população domosquito transmissor (a zero, ou níveismuito próximos de zero) e, desse modo,as vigilâncias entomológica eepidemiológica devem ser indissociáveise, idealmente, aliadas às ações decombate ao vetor do dengue. Portanto,estas atividades devem se constituir emum programa global em cada território,sob responsabilidade de uma únicainstituição, mesmo que operacionalizadopor profissionais com distintos perfis decapacitação.Como são bastante variadas assituações entomológicas e de ocorrênciade casos e/ou circulação viral em cadalocal, particularmente no Brasil, paraefeito de orientação das condutas deinvestigação epidemiológica e adoção demedidas de controle, após a notificaçãode caso(s) suspeitos e/ou confirmadosde dengue, consideram-se as diferençasentre áreas: não infestadas; infestadasporém sem transmissão; no curso deepidemia; com transmissão endêmica;infestada com ou sem transmissão mascom maior risco de urbanização da febreamarela. 58 Os propósitos da vigilânciaInforme Epidemiológicodo SUS24

Maria da Glória Teixeira e cols.IESUSepidemiológica e dos programas decontrole são definidos de acordo comesta estratificação e vão, desde oimpedimento de introdução de circulaçãodos vírus do dengue em áreas indenes,até a simples redução do número de casosem áreas epidêmicas e endêmicas. Alémdisso, institui-se o acompanhamento dosvírus circulantes e monitoramento dasformas clínicas graves.Esta diversidade de situações, aliadaao pleomorfismo das apresentaçõesepidemiológicas e clínicas do dengue,impõe uma vigilância ativa da doença emvirtude da baixa sensibilidade da vigilânciapassiva. Várias são as maneiras de seimplementar uma vigilância ativa sendoquatro os componentes fundamentais:notificação, busca ativa e investigação decasos; vigilância laboratorial; vigilânciadas formas clínicas; e vigilânciaentomológica. As dificuldades davigilância iniciam-se desde a suspeita e/ou diagnóstico clínico - epidemiológicojá que a forma clássica da doença podeser clinicamente confundida com muitasdoenças febris, exantemáticas ou não, eas formas hemorrágicas graves são aindapouco conhecidas, para a maioria dosprofissionais de saúde dos paísesamericanos, o que leva à subnotificaçãoe/ou diagnóstico de casos graves, só apóso aparecimento de óbitos. Por outro lado,a não existência de terapia específica fazcom que muitos pacientes não busquematenção médica, principalmente, quandoapresentam quadros leves. Deste modo,epidemias explosivas assim como adetecção dos sorotipos circulantes, emmuitas situações só são diagnosticadastardiamente. 54,55,58,59Neste sentido, o apoio laboratorial,tanto sorológico como o isolamento viral,é considerado pedra angular da vigilânciaativa do dengue, em virtude danecessidade de confirmação diagnóstica,particularmente logo aos primeiros casossuspeitos em uma área indene, e, tambémpara a determinação da extensãogeográfica da circulação e identificaçãodos sorotipos presentes; e informar sobrea possibilidade de ocorrência de formasseveras de acordo com os sorotiposcirculantes. 59 A coleta de material paraisolamento viral e exames sorológicosdeve ser feita de todos casos suspeitosde área indene, e em amostra deindivíduos com manifestações clínicascompatíveis com dengue, nas áreas ondejá se estabeleceu a circulação. 58Além desta vigilância ativa que visaconferir maior sensibilidade ao sistema,tem-se buscado incluir estratégiasalternativas que visam superar asdeficiências dos sistemas. A vigilânciaespecial de formas clínicas graves,particularmente nas áreas de circulaçãode mais de um sorotipo dos vírus, temcomo propósito a emissão de “sinais dealerta”, logo aos primeiros casossuspeitos, para instituição de terapêuticaadequada e conseqüente redução daletalidade. Para facilitar a detecção dasformas severas tem-se indicado a eleiçãode unidades de saúde sentinelas (básicase hospitalares) ou redes de profissionaissentinelas, que são selecionados deacordo com o perfil de enfermidades queatendem (clínica geral, infecciosas,hematológicas, emergências, etc.), basegeográfica, conveniência ecooperatividade. 54 Para a detecçãoprecoce de aumento de incidência emáreas endêmicas e introdução de um novosorotipo, principalmente, em locais ondeo sistema de notificação é deficiente, asunidades de saúde e/ou os profissionaissentinelas devem ser sensibilizados parasolicitar os exames laboratoriais de umquantitativo de pacientes queapresentarem doenças febris. Paraotimizar os recursos da rede dediagnóstico, recomenda-se articulaçãocom os programas de eliminação dedoenças febris exantemáticas,acrescentando-se ao rol de exameslaboratoriais os de dengue, de acordocom rotina e critérios pré-definidos. 54 Emáreas populosas onde a transmissão já seestabeleceu e a doença está semanifestando com baixa endemicidade,a estratégia de delimitação de “áreassentinelas” para instituição de sistemade monitoramento especial de doenças25volume 8, nº 4outubro/dezembro 1999

IESUSEpidemiologia e Medidas de Prevenção do DengueA produção de umavacina contra osquatro sorotiposdo dengue, queseja segura eefetiva, tem sidoapontada pelaOrganizaçãoMundial de Saúde(OMS) comoprioridade em faceda gravidade dasituaçãoepidemiológica e abaixa efetividadeda maioria dosprogramas decombate ao Ae.Aegypti.febris agudas, com implantação dediagnóstico laboratorial, pode ser útil noacompanhamento das alterações defreqüência. Estes espaços servirão como“áreas de alerta” de modificações dasituação epidemiológica do dengue. 26,60Nos países indenes, principalmente ondejá se detectou a presença de vetorespotenciais, têm sido implantadosprogramas de vigilância de viajantes queapresentam enfermidades febris, 54 visandoà adoção de medidas que impeçam oestabelecimento da circulação viral.Inquéritos soroepidemiológicospodem ser realizados no curso ou apósas epidemias, com técnicas de detecçãode IgM e/ou IgG. O desenho amostraldeve ser feito de acordo com os objetivosdo estudo, considerando-se a situaçãoepidemiológica da área, no momento dacoleta de material. Estes inquéritosfornecem informações mais acuradas deincidência (quando se usa teste paradetecção de IgM) e de soroprevalência(IgG) que os dados de notificação dedemanda espontânea, ou mesmo de buscaativa de casos; quantifica a ocorrência dasinfeçcões nos indivíduos na vigência decirculação de mais de um sorotipo dosvírus; identifica as áreas de maiorintensidade de circulação, possibilitandoo estudo dos fatores de risco associadosàs taxas de infeçcão. A determinação dastaxas de soroprevalência das populaçõesdimensionam a imunidade de grupo que,associadas a outros indicadores, podemser utilizadas como parâmetro deavaliação da efetividade das atividades decontrole desenvolvidas em cadaregião. 25,26VacinasA produção de uma vacina contraos quatro sorotipos do dengue, que sejasegura e efetiva, tem sido apontada pelaOMS como prioridade em face dagravidade da situação epidemiológica e abaixa efetividade da maioria dosprogramas de combate ao Ae. Aegypti.Em 1984, foi criado um comitêespecífico com o objetivo de facilitar asinvestigações para o desenvolvimento devacinas contra o dengue e a encefalitejaponesa. 2 Importantes fatores sãolimitantes deste objetivo, dentre os quaispodem-se destacar: a existência de quatrodiferentes sorotipos e o fenômeno daimunoamplificação viral, implicando anecessidade de se obter um imunógenoefetivo para todos os vírussimultaneamente; a presença deanticorpos nas populações onde um oumais sorotipos já circulou; baixasproduções de partículas virais após apassagem do agente em diferentessistemas celulares; possibilidade deinversão da virulência quando se usavírus atenuado; não se dispor de ummodelo animal experimental quedesenvolva as formas graves da doença,o que implica necessidade de se incorrerem riscos ao se utilizar voluntárioshumanos para a verificação definitiva deatenuação da cepa. 2Atualmente, existem vacinascandidatas convencionais ou de primeirageração, atenuadas ou inativadas; desegunda geração que incluem aexpressão de proteínas recombinantesem diferentes sistemas; e as de terceirageração, que são as de DNA. 61 Noprimeiro grupo têm-se monovalente devírus vivo atenuado e tetravalente. Estasegunda está sendo considerada bastantepromissora por: conter os quatrosorotipos dos vírus do dengue; já ter sidotestada em ratos apresentando baixaneurovirulência, e em macacos Rhesusproduzindo baixa viremia, comdesenvolvimento de anticorposneutralizantes sorotipos específicos;conferir imunidade por mais de cincoanos; ter níveis de viremia pós-vacinalbaixos; apresentar soroconversão emhumanos em torno de 95%; e manter osmarcadores de atenuação depois depassar pelo homem e mosquito. 62,63 Asvacinas de proteína recombinanteutilizam como modelo animal macacoscynomolgus (Macaca fascicularis) e éespecífica contra o DEN-2, cepaJamaica 1409, preparada em Aedespseudoscutellaris (AP61). Os estudosvêm demonstrando que esta vacina tempotencial, por induzir resposta humorale celular. Embora ela só tenha sidoInforme Epidemiológicodo SUS26

Maria da Glória Teixeira e cols.IESUStestada em seis macacos, os dadosapresentados mostram que este animalpode constituir um modelo experimentaladequado. 64 As de terceira geração sãode material genético purificado e infereseque seja possível a imunização comuma mescla de seqüências de DNA. 65As vacinas candidatas estão emdiferentes estágios de desenvolvimento.Apesar das investigações serem bastantepromissoras ainda não se tem nenhumavacina disponível para uso empopulações. Entretanto, a tetravalente devírus vivo atenuado já está em faseavançada e deverá, em breve, entrar emfase III, o que abre alguma perspectivade nos próximos anos dispor-se de umavacina eficaz.Efetividade das IntervençõesQuando o combate ao vetor éinstituído após a introdução primária deum ou mais sorotipos do vírus do dengue,em grandes e populosos centros urbanos,as chances de se conseguir a interrupçãoda transmissão tornam-se reduzidasquando há elevada densidade demosquitos, e as características climáticasfavorecem a sua proliferação. Estadificuldade ocorre ainda que se disponhade uma vigilância ativa da doença e odiagnóstico de casos seja feitoprecocemente. Mesmo que se reforcemas atividades de combate ao vetor, otempo que decorre até a redução daspopulações de mosquito é muito maiorque a velocidade de circulação viral, poisnestas situações a população dehospedeiros encontra-se quase queuniversalmente susceptível. 66Por outro lado, não procede aconcepção de que a simples redução dapopulação do Ae. aegypti pode impedir aocorrência de casos, pois, tem-seobservado que mesmo na vigência debaixa densidade vetorial (1 ou 2% deÍndice de Infestação Predial), atransmissão dos vírus continua seprocessando se a população não forimune ao(s) sorotipo(s) circulante(s).Muitas das vezes, a redução da incidênciaem uma área tropical epidêmica ocorre“naturalmente”, mais em função daimunidade de grupo que vai seestabelecendo do que pelos resultadosobtidos com as ações de controleestabelecidas. 51Ou seja, quando aepidemia se instala, ela segue seu cursoe as ações de combate vetorial mostrampouca ou nenhuma efetividade. 66 Destaforma, a vigilância epidemiológica,mesmo quando ativa, não temconseguido subsidiar as ações de controlepara impedir a ocorrência e disseminaçãoda doença. Exerce apenas as funções decoleta de informações para estimativa damagnitude e gravidade do evento e deorganização da rede de serviços de saúde,para evitar a ocorrência de óbitos navigência de casos de denguehemorrágico.A vigilância epidemiológica é maisefetiva e necessária nas áreas livres decirculação viral, ou que estão em fasesinterepidêmicas, pois nestas últimas,onde o risco de ocorrência de formasgraves é muito alto, quando da introduçãode um novo sorotipo, ações contínuasde combate visando à eliminação do vetore à vigilância ativa da doença, não podemser negligenciadas.Desafios e PerspectivasA prevenção das infecções causadaspelos vírus do dengue ainda é um desafiovisto ser centrada na atuação sobre oúnico elo vulnerável da cadeiaepidemiológica que é a eliminação do seuprincipal transmissor, o Ae. aegypti Estaenvolve agressão ao meio ambiente pelouso de inseticidas; investimentossubstanciais em saneamento ambiental;necessidade de participação dascomunidades com indução demodificações comportamentais;permissão da população para otratamento químico de depósitos de águaintra e peridomiciliares não elimináveis;atividades programáticas contínuas até acompleta eliminação desta espécie demosquito; manutenção de vigilânciaentomológica; e problemas inerentes àbiologia do próprio vetor.Mesmo com todas estas27volume 8, nº 4outubro/dezembro 1999

IESUSEpidemiologia e Medidas de Prevenção do DengueExistem grandesevidências de queas condiçõesatuais e asperspectivasfuturas dasAméricas eparticularmente doBrasil favorecem aexpansão eagravamento doseventosrelacionados como dengue, vistoestar seestabelecendo umasituação dehiperendemicidade,e a circulação devários sorotiposaumenta aprobabilidade deimunoamplificação. 53dificuldades, experiências vitoriosas deerradicação do Ae. aegypti foramconduzidas neste século, em vários paísesamericanos em função das epidemias defebre amarela urbana, o que contribuiusignificativamente para diminuir, oumesmo impedir, a circulação dos vírusdo dengue neste continente até a décadade sessenta. Entretanto, a reinfestaçãode muitos destes países nos anos setentanão foi combatida com eficiência e, comoas condições ambientais dos centrosurbanos estavam mais favoráveis àproliferação do vetor, rapidamenteocorreu a sua dispersão por extensasáreas territoriais. A grande preocupação,até a década de sessenta, era apenas coma febre amarela urbana, que passou adispor de uma potente vacina, pois,equivocadamente, o dengue eraconsiderado uma doença benigna. Com aerradicação da febre amarela urbana, osprogramas de prevenção da sua formasilvestre centraram suas atividades navacinação das populações residentes emáreas de risco, onde havia circulação viral,ou próximas a estas.A vigilância entomológica do Ae.aegypti deixou de ser prioridade, aestrutura do programa de erradicação foisendo paulatinamente desmontada, e asreinfestações das grandes cidadescoincidiram com um momento de grandesrestrições dos recursos destinados aosprogramas de Saúde Pública, tanto noBrasil como em grande parte dos paíseslatino americanos. Esta limitação e acrença na benignidade do dengue fizeramcom que a estratégia de erradicação dosprogramas de combate vetorial fossesubstituída, em 1985, pela de controle. 55De acordo com a Organização Pan-America da Saúde (OPAS), 55oreconhecimento da impossibilidade de quetodos os países adotassem uma estratégiade erradicação, e passassem a organizarprogramas de controle, constituía umavanço na política de prevenção dodengue. Entretanto, considera-seincorreta a concepção de que a reduçãoda densidade vetorial, pressuposto básicodos programas de controle, diminui aincidência do dengue. 51,66 Evidências destamá concepção podem ser constatadas nassucessivas epidemias dos paísesamericanos que mantêm programas decontrole. Também em Singapura, cidadeonde o programa de controle éconsiderado muito eficiente e vinhamantendo índices de infestação do Ae.aegypti abaixo de 3%, com o declínio daimunidade de grupo, epidemias de denguevoltaram a ocorrer. 66,67 Fatos semelhantesa este têm sido registrado em cidadesbrasileiras. 15Mesmo os países que adotaram aestratégia de erradicação tiveramproblemas nos últimos anos, sendo oexemplo mais marcante o de Cuba, queinstituiu um forte programa deerradicação do vetor desde 1981,mantendo índices de infestação próximosa zero e livre de circulação viral por 15anos. Em 1997, este país registrou umaepidemia em um centro urbano, logo apósuma elevação da densidade populacionaldo Aedes aegypti. 41Assim, torna-seevidente a importância de seestabelecerem metas de redução dapopulação vetorial, que devem serpermanentemente zero ou próxima a zero,para evitar a transmissão do dengue, poisíndices superiores criam as condiçõesnecessárias à ocorrência de epidemiasonde as populações não apresentamelevada imunidade de grupo para o vírusintroduzido.Existem grandes evidências de queas condições atuais e as perspectivasfuturas das Américas e particularmentedo Brasil favorecem a expansão eagravamento dos eventos relacionadoscom o dengue, visto estar seestabelecendo uma situação dehiperendemicidade, e a circulação devários sorotipos aumenta a probabilidadede imunoamplificação. 53Grandescontingentes populacionais residentes emdezenas de centros urbanos brasileiros jápossuem anticorpos contra os vírusDEN-1 e/ou DEN-2, e os índices deinfestação pelo Ae. aegypti se mantêmelevados. Outros centros, onde ainda nãose estabeleceu a circulação viral, estãoInforme Epidemiológicodo SUS28

Maria da Glória Teixeira e cols.IESUSexpostos a infecções massivas em funçãodas situações entomológicas que exibem.Por outro lado, o processo deglobalização com os intercâmbiosinternacionais torna iminente a introduçãodos outros dois sorotipos, que já estãocirculando em países americanos. Ouseja, as condições epidemiológicas eentomológicas são muito favoráveis paraa ocorrência das formas hemorrágicasdestas infecções, mesmo considerandosea baixa virulência da cepa do sorotipoDEN-2, que circula nas Américas. 35Como em outras regiões, a atualestratégia de combate ao vetor, no Brasil,não tem se demonstrado efetiva namaioria das áreas onde vem sendoimplementada, e além disso muitosmunicípios infestados não estão sendocontemplados com recursos para ocombate vetorial. Por outro lado, nascidades onde os vírus circularamintensamente, está se recompondo acoorte de indivíduos susceptíveis, o quesignifica que as populações de lactentesestão expostas tanto às formas clínicasbenignas, pela circulação endêmica dosvírus presentes, quanto às mais graves,em virtude da transmissão vertical deanticorpos contra um ou mais sorotiposdos vírus do dengue, o que favorece ofenômeno da imunoamplificação (ADE),na vigência de introdução de outrosorotipo ou de cepas mais virulentas dasque já circulam.A possibilidade do Ae. albopictus setornar um transmissor destes vírus nocontinente americano, como o é noSudeste Asiático, agrava a situaçãocontinental pela sua presença em amplasfaixas territoriais de países indenes elivres do Ae. aegypti. O desenvolvimentoe testagem de vacinas tetravalentesconsiderada por muitos como únicoinstrumento capaz de modificar o gravecurso da circulação dos vírus do dengue,apesar dos avanços das vacinascandidatas, ainda levará alguns anos paraexibirem os requisitos para uso massivo.Deste modo, tem-se que se debruçarna única alternativa de prevençãodisponível que é o combate vetorial. Adefinição de estratégias técnicas eoperacionais efetivas para sua utilizaçãodeve constituir prioridade dos governosdos países infestados. Tem-se que tercomo pressuposto que ações de controlemal conduzidas devem ser abandonadas,por não produzir nenhum impactoepidemiológico, desperdiçar recursos,promover o desenvolvimento deresistência aos inseticidas, poluir o meioambiente sem qualquer benefício para apopulação, além de abalar a credibilidadedos serviços de Saúde Pública.O reduzido impacto das ações doprograma de combate ao Ae. aegypti quevem sendo implementado desde asegunda metade da década de oitenta,nos países americanos e particularmenteno nosso, evidenciado pela evolução daincidência da doença e mais ainda pelosresultados dos inquéritos sorológicosrealizados em várias capitais brasileiras,indica a necessidade de os dirigentes dosórgãos governamentais refletirem sobrea pertinência da sua manutenção. Osrecursos públicos que vêm sendoalocados para este combate, emborasejam insuficientes para odesenvolvimento de todas as atividadesnecessárias à erradicação, são de grandevulto, quando se considera o total domontante destinado aos programas deSaúde Pública. Os dados entomológicosapresentados e o curso e percurso dasepidemias indicam o agravamento dasituação (Figuras 5 e 8) e que, optandosepor manutenção desta estratégia, nãose vislumbra qualquer perspectiva decontrole das infecções, o que não justificaos dispêndios para este tipo de combatevetorial.Embora seja objeto de grandescontrovérsias a possibilidade deerradicação do Ae. aegypti, 51,57acomunidade científica brasileira, porconvocação do Conselho Nacional deSaúde 57 e um comitê de especialistas daOPAS, 68 discutiu esta questão,considerando-a factível. As basestécnicas e científicas foram apresentadas29volume 8, nº 4outubro/dezembro 1999

IESUSEpidemiologia e Medidas de Prevenção do Dengueculminando na elaboração do PlanoDiretor de Erradicação do Ae. aegypti(PEA), para o Brasil. 57 Este plano não vemsendo executado e, em substituição, foiimplementada outra proposta, 69denominado PEAa, baseada naestratificação de risco dos municípios,que privilegia o repasse de recursos ondeas condições epidemiológicas são maisgraves, desconsiderando princípios epressupostos básicos ao combate vetorialque são: a universalidade, a sincronicidadee a continuidade das ações. 70 Além disso,não incorporou os três pilares propostosno plano de erradicação elaborado para oBrasil (saneamento ambiental, educação,informação e comunicação), estandocentrado apenas no combate químico eeliminação de alguns criadouros dosmosquitos (saneamento domiciliar). Ocomponente de educação, informação ecomunicação também foi bastanterestringido.Na impossibilidade de implantar natotalidade as ações definidas no plano deerradicação de 1996, a revisão das basesda atual estratégia se impõe, comestabelecimento de metas regionaismínimas, que se aproximem da eliminaçãodo vetor, respeitando-se os princípios dasquatro fases de programas de combatevetorial e implantação de vigilânciaentomológica ativa em áreas geográficaslivres do Ae.aegypti. Desta forma,utilizar-se-ão os conhecimentos técnicos- científicos que já estão bemestabelecidos e das experiênciasvitoriosas, atuais e passadas, tanto doBrasil como dos outros países.Referências Bibliográficas1. Halstead SB. Epidemiology of dengueand dengue hemorrhagic fever. In:Gubler DJ, Kuno G, Editors. Dengueand dengue hemorragic fever. NewYork: CAB International; 1997. p.23-44.2. World Health Organization–WHO.Global Programme for Vacines andImunization Vaccine. Research &Development. 1996.3. Martinez-Torres ME. Denguehemorrágico em crianças: editorial.Havana: José Marti; 1990. 180 p.4. Rodhain F, Rosen L. Mosquitovectors and dengue virus-vectorrelations ships. In: Gubler, DJ, Kuno,G. Editors. Dengue and denguehemorragic fever. New York: CABInternational; 1997. p. 45-60.5. Silva AM, Dittus WPJ, AmerasinghePH, Amerasinghe FP. Serologicevidence for an epizootic denguevirus infecting toque macaques(Macaca Sinica) at Polonnaruwa, SriLanka. American Journal TropicalMedicine Hygiene 1999; 60 (2):300-306.6. Dye C. The analysis of parasitetransmission by bloodsucckinginsects. Annual ReviewEntomology 1992; 37:1-19.7. Herrera-Basto IE, Prevots DR,Zarate ML, Silva JL. First reportedoutbreak of classical dengue feverat 1700 meters above sea level inGuerrero State, Mexico, June, 1998.The American Society of TropicalMedicine and Hygiene 1992; 46(6):649-653.8. Scott WT, Clark GG, Lorenz LH,Amerasinghe PH, Reiter P, Edman J.Detection of multiple blood feedingin Aedes aegypti (Diptera: culicidae)during a single gonotrophic cycleusing a histologique technique.Journal Medical Entomology1993; 30 (1):94-99.9. Jumali S, Gubler DJ, Nalim S, EramS, Sulianti S. Epidemic denguehemorragic fever in rural Indonésia.III. Entomological studies.American Journal of TropicalMedicine and Hygiene 1979;28:717-724.10. Metselaar D, Grainger CR, Oei KG,Reynalds DG, Pudlney M, Leake CJe cols. An outbreak of type 2 denguefever in the seychelles, probalytransmited by Aedes albopictus(Skuse). Bulletin of theWorldHealth Organization 1980; 58:937-943.Informe Epidemiológicodo SUS30

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