Aspectos neuropsicológicos dos transtornos de ansiedade na ...

_______________________________________________________________Anexos 100ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTOHOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINADA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSPMODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO_______________________________________________________________________DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL1. NOME: .:............................................................................. ...........................................................DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M □ F □DATA NASCIMENTO: ......../......../......ENDEREÇ.......................................................................... Nº ........................... APTO: ..................BAIRRO............................................................... CIDADE .............................................................CEP:............................. TELEFONE: DDD (............) ......................................................................2.RESPONSÁVEL LEGAL .................................................................................................................NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) .....................................................................DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M □ F □DATA NASCIMENTO.: ....../......./......ENDEREÇO: ................................................................. Nº ................... APTO: .............................BAIRRO: ................................................ CIDADE: ......................................................................CEP: ......................................... TELEFONE: DDD (............)...................................................._____________________________________________________________________________DADOS SOBRE A PESQUISA1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Aspectos Neuropsicológicos dos Transtornos deAnsiedade na infância e na Adolescência: um estudo comparativo entre as fases de pré e pós-tratamentomedicamentoso.PESQUISADOR: Camila Luisi RodriguesCARGO/FUNÇÃO: Pesquisadora executante/ Psicóloga INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº06/69150UNIDADE DO HCFMUSP: Instituto de Psiquiatria