Reflexões sobre a ceratite fúngica por meio dos achados <strong>de</strong> exames histopatológicos93on<strong>de</strong> v<strong>em</strong>os a alta incidência <strong>de</strong> alterações <strong>da</strong> cama<strong>da</strong> <strong>de</strong> Desc<strong>em</strong>etque favoreceria a passag<strong>em</strong> do fungo. No entanto, elasjustificariam a manifestação <strong>de</strong> ed<strong>em</strong>a corneano. V<strong>em</strong>os naceratite fúngica, <strong>de</strong>sepitelização ou ulceração, que facilita aofungo partir <strong>da</strong> superfície para o estroma. A penetração atravésdo estroma po<strong>de</strong>rá ser feita por termotaxia ou quimiotaxia,associa<strong>da</strong>s às proteases fungais que pod<strong>em</strong> contribuir para a<strong>de</strong>struição <strong>da</strong> matriz extracelular, <strong>de</strong>tecta<strong>da</strong>s por Hua et al. (28) .A importância <strong>da</strong><strong>da</strong> à cama<strong>da</strong> <strong>de</strong> Desc<strong>em</strong>et como sendouma barreira à penetração no interior do olho pelo fungo po<strong>de</strong>ser seriamente posta <strong>em</strong> dúvi<strong>da</strong> pela fotografia mostra<strong>da</strong>. Nãodá para avaliar qual o grau <strong>de</strong> dificul<strong>da</strong><strong>de</strong> que ela impõe, quandov<strong>em</strong>os o fungo penetrando na cama<strong>da</strong> <strong>de</strong> Desc<strong>em</strong>et no lugar <strong>de</strong>aproveitar a facili<strong>da</strong><strong>de</strong> do ponto <strong>em</strong> que ela está rota. De acordo,ain<strong>da</strong> com os autores supracitados, exist<strong>em</strong> cepas que, inocula<strong>da</strong>sexperimentalmente invad<strong>em</strong> a córnea <strong>em</strong> 24 horas, sendoque outros avançam rapi<strong>da</strong>mente nos primeiros três dias, ficamlentas até o quinto dia; Há cepas que não têm penetração <strong>de</strong>hifas, acrescentaram ain<strong>da</strong> que a a<strong>de</strong>rência conidial, a germinação<strong>de</strong> esporos e as hifas com extensões aju<strong>da</strong>m na invasão. Apresença <strong>de</strong> esporos dos fungos no corpo <strong>da</strong> Desc<strong>em</strong>et mostraalta capaci<strong>da</strong><strong>de</strong> invasiva do fungo e justifica o <strong>em</strong>prego <strong>de</strong> tratamentosistêmico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> o início.A presença <strong>de</strong> esporos dos fungos no corpo <strong>da</strong> Desc<strong>em</strong>etmostra alta capaci<strong>da</strong><strong>de</strong> invasiva do fungo e justifica o <strong>em</strong>prego<strong>de</strong> tratamento sistêmico.Embora uma revisão bibliográfica mostrasse que aendoftalmite se manifestasse <strong>em</strong> pacientes com vulnerabili<strong>da</strong><strong>de</strong><strong>da</strong> sua saú<strong>de</strong> geral (29) , ao ver o artigo <strong>de</strong> Godoy et al. (30) mostrandocaso <strong>de</strong> endoftalmite após ceratoplastia penetrante, sabendo <strong>da</strong>penetração dos fungos e <strong>da</strong>s alterações <strong>da</strong> cama<strong>da</strong> <strong>de</strong> Desc<strong>em</strong>etque facilitavam a invasão intraocular e não tendo nenhumretorno sobre casos submetidos a transplantes, <strong>em</strong> que po<strong>de</strong> terhavido casos <strong>de</strong> endoftalmite fúngica, na nossa amostra s<strong>em</strong> quetivéss<strong>em</strong>os conhecimento. Acrescento ain<strong>da</strong> a afirmação <strong>de</strong> Unoque o Fusarium e o Aspergillus pod<strong>em</strong> atingir rapi<strong>da</strong>mente oespaço intraocular (23) .Retornando a <strong>da</strong>dos dos resultados que mostram que 2/3dos nossos casos tinham morfologia leveduriforme. Não t<strong>em</strong>osuma explicação mecânica para o fato, <strong>em</strong>bora possamos usar oargumento <strong>de</strong> que a medi<strong>da</strong> que o fungo penetra ele vaipassando <strong>de</strong> filamentoso para leveduriforme como a leitura <strong>de</strong>McGee et al. nos leva a pensar (26) . Para confrontar este argumentoa figura 2A mostra hifa perpendicular à superfície na parte maisinterna do terço interno do estroma corneano. As hifas ficam,quase s<strong>em</strong>pre, paralelas à superfície corneana, a sua posiçãoperpendicular foi encontra<strong>da</strong> <strong>em</strong> pesquisas experimentais <strong>em</strong>coelhos submetidos ao uso acentuado <strong>de</strong> corticói<strong>de</strong> (31) .A figura 3A que mostra um micetoma no local <strong>da</strong> incisãofeita para um transplante realizado anteriormente, serve para confirmara hipótese <strong>de</strong> Garg et al. <strong>da</strong> contaminação do túnel <strong>de</strong> incisão<strong>da</strong> cirurgia <strong>da</strong> catarata com incisão autocolante s<strong>em</strong> sutura (32) .A conduta <strong>de</strong> Xie et al. aconselhando a ceratoplastia penetrantepara a úlcera fúngica rebel<strong>de</strong> (25) t<strong>em</strong> a sua razoabili<strong>da</strong><strong>de</strong>,pois, tiv<strong>em</strong>os a cura comprova<strong>da</strong> <strong>em</strong> quatro pacientes após osegundo transplante, mas <strong>em</strong> dois outros não houve cura <strong>da</strong>ceratite comprova<strong>da</strong>, <strong>em</strong>bora não tenham se submetido a outrostransplantes e comprovamos recidiva <strong>em</strong> três casos que não ficaramexplícitos por ter sido usa<strong>da</strong> a mesma cor na recidiva comopo<strong>de</strong> ser visto na Tábua <strong>de</strong> Observação. O êxito maior <strong>de</strong>ssesautores <strong>de</strong>ve-se à associação <strong>de</strong> antifúngicos tópico e sistêmico,por até 2 meses após o transplante, à ciclosporina e eventualmentecorticói<strong>de</strong> quando já tinha reação inflamatória gran<strong>de</strong>antes do transplante.Através do que foi discutido pod<strong>em</strong>os aconselhar que <strong>de</strong>veser procurado fazer o diagnóstico etiológico <strong>da</strong>s ceratites, incluindoa pesquisa <strong>de</strong> fungos. Caso não tenha sido toma<strong>da</strong> essa providênciapo<strong>de</strong>rá ser feito a coleta do material sobre a zona ulcera<strong>da</strong>,<strong>de</strong>vido à significativa probabili<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> recuperar o diagnósticoque <strong>de</strong>veria ser feito antes do início do tratamento. Devidoo gran<strong>de</strong> lapso <strong>de</strong> t<strong>em</strong>po, levando <strong>em</strong> conta a urgência <strong>da</strong>situação, seria necessário uma microscopia confocal in vivo, paraque pu<strong>de</strong>sse ser orientado mais precoc<strong>em</strong>ente o tratamento (25-33).CONCLUSÃONo presente trabalho, colocamos a reali<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> uma amostra,que <strong>em</strong> muitos <strong>da</strong>dos, não correspond<strong>em</strong> aos achados comunspara a doença. Faz<strong>em</strong>os uma exposição <strong>de</strong> achados, partindo<strong>de</strong> inferências que nos levaram a <strong>de</strong>duções, motivo que noslimitamos concluir com sugestões para pesquisas experimentaisque possam esclarecer alguns dos achados.O fato <strong>de</strong> ser encontra<strong>da</strong> a predominância <strong>de</strong> formasleveduriformes, contrariando tanto os achados nacionais e internacionais,pod<strong>em</strong> ser atribuí<strong>da</strong>s a que os estudos mostravam apesquisa <strong>de</strong> agente etiológico através <strong>da</strong> microbiologia e o materialque nos foi <strong>da</strong>do a estu<strong>da</strong>r pertenciam a botões corneanosobtidos através <strong>de</strong> ceratoplastias perfurantes. Abre-se um campo<strong>de</strong> pesquisa para saber se o fungo filamentoso ten<strong>de</strong> a setornar leveduriforme logo que as hifas penetram nos tecidos epara verificar se elas respon<strong>de</strong>riam à medicação leveduriforme.O quadro <strong>da</strong> infecção mostra uma preocupante capaci<strong>da</strong><strong>de</strong><strong>de</strong> penetração do fungo cuja possibili<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> penetrar no meiointraocular é facilita<strong>da</strong> pelo ed<strong>em</strong>a corneano e as alterações quetraz para a cama<strong>da</strong> <strong>de</strong> Desc<strong>em</strong>et tornando imperativo o usosistêmico <strong>de</strong> medicamento <strong>de</strong>s<strong>de</strong> o início do tratamento.Aconselhamos, finalmente, a pesquisa etiológica nos casos<strong>de</strong> ceratite, incluindo a microscopia confocal.REFERÊNCIAS1. Leber T. Keratomycosis aspergillina als Ursache vonHypopyonkeratitis. 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