elder yanaze oda prevalência de sintomas depressivos em ... - UFSC
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20FICHA DE COLETA DE DADOS01- Nome:.............................................................................................…………………………………….. Pront.:..............End: .........................................................................................................................................N º. ......Apto:..............…Cida<strong>de</strong>:...............................................................UF:..........CEP:.....................Tel:........................Cel:..........................02- Sexo: □Masc □F<strong>em</strong> Ida<strong>de</strong>:........................ Data do Nasc.: ....../...../................03- Raça: □Branca □Parda □Negra □Amarela □Outras ............................04- Estado Civil: □Solteiro □Casado/Amasiado □Viúvo □Separado/Divorciado05- Escolarida<strong>de</strong>: .......anos Profissão:.............................................................. Aposentado? □não □sim06- Renda Familiar: ..................07- Quando teve o AVE: ...../....../.............123456789101112131415161718192021TOTALBDI