125 DISCUSSÃOCerca <strong>de</strong> 25% dos pacientes com história <strong>de</strong> AVE apresentaram algum grau <strong>de</strong>sintomatologia <strong>de</strong>pressiva mo<strong>de</strong>rada a grave, isto é, alcançaram uma pontuação no BDI-13acima <strong>de</strong> 10. Comparando esse número com os presentes na literatura recente, observamosque está <strong>de</strong>ntro do esperado, uma vez que Robinson <strong>em</strong> sua revisão encontrou uma<strong>prevalência</strong> <strong>de</strong> 21 a 47% <strong>de</strong> <strong>de</strong>pressão ou <strong>sintomas</strong> <strong>de</strong>pressivos entre pacientes internados porAVE. 21 Dois estudos utilizando o BDI encontraram valores <strong>de</strong> <strong>prevalência</strong> próximos donosso. Em 1999, Kellermann et al. realizaram um trabalho <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> <strong>sintomas</strong><strong>de</strong>pressivos <strong>em</strong> pacientes com história <strong>de</strong> AVE ocorrido há menos <strong>de</strong> 1 s<strong>em</strong>ana. Nessecontexto, utilizando os 13 primeiros itens do BDI, cerca <strong>de</strong> 20% dos pacientes apresentaramBDI>10 e 5%, acima <strong>de</strong> 15. Ainda, observaram que o BDI era mais alto naqueles pacientesincapacitados para andar e nos afásicos. 17Do mesmo modo, <strong>em</strong> 2003, Berg et al. ao fazer o seguimento <strong>de</strong> 100 pacientes após oprimeiro episódio <strong>de</strong> AVE isquêmico, viram que a <strong>prevalência</strong> <strong>de</strong> <strong>sintomas</strong> <strong>de</strong>pressivosmedidos através do BDI variou da seguinte maneira: 27% na fase aguda, 29% aos 2 meses,23% aos 6 meses, 24% aos 12 meses e 24% aos 18 meses. Vale l<strong>em</strong>brar que da amostrainicial, foram excluídos aqueles com ida<strong>de</strong> acima <strong>de</strong> 70 anos, história <strong>de</strong> abuso <strong>de</strong> álcool,<strong>de</strong>mência, psicose, terapia anti<strong>de</strong>pressiva atual ou doença severa concomitante, o que po<strong>de</strong>interferir significativamente nos resultados alcançados. 25Por sua vez, Kim et al. utilizando também o BDI viram que dos 148 pacientes,avaliados num período que variou <strong>de</strong> 2 a 4 meses após o AVE, apenas 15% apresentavamsintomatologia <strong>de</strong>pressiva significativa (BDI-21>14). 4 Esse baixo percentual po<strong>de</strong> seratribuído ao fato <strong>de</strong> que foram excluídos <strong>de</strong>ssa amostra pacientes com história prévia <strong>de</strong><strong>de</strong>pressão, uma vez que, história positiva para esse distúrbio do humor t<strong>em</strong> sido relacionada a6, 13um risco 2,3 vezes maior <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver <strong>de</strong>pressão pós-AVE.Quando avaliados através <strong>de</strong> outros instrumentos, a presença ou não <strong>de</strong> <strong>sintomas</strong><strong>de</strong>pressivos po<strong>de</strong> ter valores um pouco diferentes do que o nosso. Por ex<strong>em</strong>plo, <strong>em</strong> 2000,Singh et al. analisaram pacientes internados com AVE na fase aguda e encontraram umíndice <strong>de</strong> aproximadamente 36%. Porém, foi utilizado neste estudo a combinação <strong>de</strong> duasescalas: uma <strong>de</strong> avaliação objetiva, o Montgomery-Asberg Depression Rating Scale
13(MADRS), e uma <strong>de</strong> avaliação subjetiva dos <strong>sintomas</strong> <strong>de</strong>pressivos, o Zung Self-RatedDepression Scale (SDS). 8Ao analisar separadamente cada it<strong>em</strong> do BDI-13, observou-se que as queixas maisprevalentes foram relacionadas a dificulda<strong>de</strong> <strong>em</strong> tomar <strong>de</strong>cisões, irritabilida<strong>de</strong>, choro fácil,auto-punição e falta <strong>de</strong> prazer nas coisas. Este último it<strong>em</strong>, correspon<strong>de</strong>nte à anedonia, éconsi<strong>de</strong>rada um forte preditor para doença <strong>de</strong>pressiva, tanto que é consi<strong>de</strong>rado um critériomaior para diagnóstico <strong>de</strong> transtorno <strong>de</strong>pressivo pelo Manual <strong>de</strong> diagnóstico e estatística <strong>de</strong>doenças mentais (DSM-IV). 26 Dos 24 pacientes entrevistados, 25% <strong>de</strong>les tinham respostapositiva para esse it<strong>em</strong>, número que coinci<strong>de</strong> com o <strong>de</strong> pacientes com BDI-13>10.Curiosamente, nenhum paciente referiu i<strong>de</strong>ação suicida, talvez pelo aspecto cultural que esset<strong>em</strong>a carrega.No presente trabalho, algumas limitações <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser mencionadas, principalmenteàquelas relacionadas com a seleção dos pacientes avaliados: 1) A história prévia <strong>de</strong> AVE foiconsi<strong>de</strong>rada positiva nos pacientes que tinham tal fato mencionado no prontuário ou quetivess<strong>em</strong> história clínica positiva para AVE, diferente <strong>de</strong> outros estudos, que <strong>de</strong>finiam oscasos <strong>de</strong> AVE através <strong>de</strong> exames <strong>de</strong> imag<strong>em</strong>. Contudo, os pacientes só foram consi<strong>de</strong>radoscomo tendo história <strong>de</strong> AVE após ser feitos julgamento clínico com os dados obtidos; 2)Neste estudo, o t<strong>em</strong>po <strong>de</strong>corrente do AVE não foi controlado, variando sobr<strong>em</strong>aneira.Apesar do estudo <strong>de</strong> Berg et al. mostrar que a <strong>prevalência</strong> <strong>de</strong> <strong>sintomas</strong> <strong>de</strong>pressivos varioupouco nos 18 meses <strong>de</strong> seguimento 25 , a revisão realizada por Terroni et al., mostrou que essenúmero varia significativamente <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do período pós-AVE. 6 Como a maior parte <strong>de</strong>nossos pacientes tinham menos <strong>de</strong> 1 ano <strong>de</strong> AVE, saber a <strong>prevalência</strong> nesse é muitoimportante para que sejam impl<strong>em</strong>entadas medidas precoces e, assim, evitar a cronificaçã<strong>oda</strong> <strong>de</strong>pressão; 3) A amostra foi composta por pacientes internados <strong>em</strong> enfermarias <strong>de</strong> ClínicaMédica, <strong>em</strong> sua primeira s<strong>em</strong>ana <strong>de</strong> ingresso no hospital. Alguns itens do BDI, comoalterações no padrão do sono, do apetite ou do peso, po<strong>de</strong>riam confundir com <strong>sintomas</strong> dadoença <strong>de</strong> base ou mesmo estar<strong>em</strong> presentes na fase <strong>de</strong> adaptação do paciente às rotinas dohospital. Por isso, assim como Kellermann, 17 <strong>em</strong> seu trabalho já citado, <strong>de</strong>mos ênfase aos 13primeiros itens da escala, que correspon<strong>de</strong>m a <strong>sintomas</strong> cognitivo-afetiva, excluindo portantoos <strong>sintomas</strong> somáticos (8 últimos itens). Se utilizada a escala completa, incluindo os <strong>sintomas</strong>somáticos, a <strong>prevalência</strong> encontrada foi <strong>de</strong> 45,8%, um número muito mais elevado que os25% encontrado ao usar o BDI-13; 4) Os critérios <strong>de</strong> exclusão utilizados po<strong>de</strong> ter alterado areal <strong>prevalência</strong> <strong>de</strong> <strong>sintomas</strong> <strong>de</strong>pressivos nos pacientes pós-AVE, já que não entraram naamostra pacientes afásicos, que <strong>em</strong> outro estudo mostrou ter uma <strong>prevalência</strong> <strong>de</strong> <strong>sintomas</strong><strong>de</strong>pressivos maiores que nos não-afásicos. 17 Por isso, ressaltamos que os pacientes afásicos